PRESTACIONES AUTOMVILES

Mapfre Familiar Compaa de Seguros y Reaseguros, S.A. Inscrita en el Registro Mercantil de Madrid, tomo 487 Folio 166, Hoja M-9333 Inscripcin 121. CIF A28141935

REFERENCIA SINIESTRO REFERENCIA SINIESTRO Fecha Ocurrencia 07/01/10 Matrcula V/A B 03110UT Pliza 1401200552 Expediente 461128324

RESPONSABILIDAD CIVIL

RECIBO DE INDEMNIZACION

D/Da. MOTSERRAT LLOBET PAL con N.I.F. nmero 039310932E, mayor de edad, profesin PROFESORA, domiciliado en VILADORDIS, 80 2, de MANRESA, en mi propio nombre y derecho

DECLARO:

Que acepto y recibo de MAPFRE FAMILIAR la cantidad de CINCO MIL CUATROCIENTOS CUARENTA Y DOS Euros y NUEVE cntimos, como importe total y final de la indemnizacin por los daos sufridos a consecuencia del siniestro de referencia.

Que con la citada cantidad me considero debidamente indemnizado por todos los daos y perjuicios sufridos y, por ello, FORMULO EXPRESA RENUNCIA a cuantas acciones y derechos pudieran corresponderme, incluido los gastos mdicos, frente al conductor, al propietario del vehculo asegurado y a MAPFRE FAMILIAR, comprometindome formalmente a hacerlo as constar ante la presencia judicial, si a ello fuera requerido.

En BARCELONA a 22 de Junio de 2010

Fdo.: MOTSERRAT LLOBET PAL

Son //5.442,09// Euros

(El firmante debe hacer constar de su puo y letra las palabras "LEIDO Y CONFORME" antes de estampar su firma).

AL Juzgado de Manresa

D/Da. MOTSERRAT LLOBET PAL, cuyas circunstancias constan en el procedimiento nmero , seguido por ese Juzgado, en su propio nombre y derecho,

MANIFIESTA:

Que he sido debidamente indemnizado por los daos y perjuicios sufridos a consecuencia del accidente de circulacin ocurrido el pasado da 07/01/10 en PL DRET de MANRESA, por cuyo hecho se tramita el procedimiento indicado.

Que, por ello, formula EXPRESA RENUNCIA a las acciones civiles y penales que pudieran corresponderme por el citado hecho frente al conductor, al propietario del vehculo B 03110UT y frente a su aseguradora MAPFRE FAMILIAR

Que me comprometo formalmente a ratificar estas manifestaciones ante la presencia judicial.

En BARCELONA a 22 de Junio de 2010

Fdo. : MOTSERRAT LLOBET PAL