IUGR

Posted: Maret 31, 2010 in makalah Tag:askeb, askeb ibu hamil dengan riwayat iugr, iugr, KMK, landasan teori iugr, penatalaksanaan, pertumbuhan janin terganggu, PJT, SGA, Small for date

4 BAB I PENDAHULUAN Banyak istilah yang digunakan untuk menunjukkan bahwa bayi KMK ini menderita gangguan pertumbuhan di dalam uterus (IUGR) seperti Pseudopremature, Small for Dates, dysmature, Fetal Malnutrition Syndrome, Chronic Fetal Distress, IUGR dan Small for Gestational Age (SGA). Batasan yang diajukan oleh Lubchenco (1963) adalah bahwa setiap bayi yang berat lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari 10th percentile oleh masa kehamilan pada Denver Intra uterine Growth Curves adalah bayi SGA. Gambaran kliniknya tergantung daripada lamanya, intensitas dan timbulnya gangguan pertumbuhan yang mempengaruhi bayi tersebut. Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat PJT. Pada umumnya 75% janin dengan PJT memiliki proporsi tubuh yang kecil, 15-25% terjadi karena insufisiensi uteroplasenta, 5-10% terjadi karena infeksi selama kehamilan atau kecacatan bawaan. Meskipun sekitar 50% dari pertumbuhan janin terhambat belum diketahui penyebabnya namun ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkannya, yaitu pertumbuhan maternal yang kurang, infeksi janin, malformasi kongenital, kelainan kromosom, penyakit vaskuler, penyakit ginjal kronis, anemia, abnormalitas plasenta dan tali pusat, janin multipel(kembar). BAB II LANDASAN TEORI 1. A. Definisi Pertumbuhan janin terhambat (PJT) ditegakkan apabila pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) perkiraan berat badan janin berada di bawah persentil 10 dibawah usia kehamilan atau lebih kecil dari yang seharusnya (sesuai grafik). Terminologi kecil untuk masa kehamilan adalah berat badan bayi yang tidak sesuai dengan masa kehamilan dan dapat muncul pada bayi cukup bulan atau prematur. Pada umumnya janin tersebut memiliki tubuh yang kecil dan risiko kecacatan atau kematian bayi kecil akan lebih besar baik pada saat dilahirkan ataupun setelah melahirkan. PJT terbagi atas dua, yaitu: 1. Pertumbuhan janin terhambat tipe I : simetris atau proporsional (kronis)

Memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang tidak simetris, semua organ mengecil secara proporsional. Faktor yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents <Coxsackie virus, Listeria), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex/Hepatitis B/HIV, Syphilis), kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil, dan wanita hamil yang merokok 1. Pertumbuhan janin terhambat tipe II : Asimetris atau disproportional (akut) Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris. Beberapa organ lebih terpengaruh dibandingkan yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan, lingkar kepala dan diameter biparietal juga berkurang. Faktor yang mempengaruhi adalah insufisiensi (tidak efisiennya) plasenta yang terjadi karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam kehamilan Ada dua betuk IUGR menurut Renfield (1975), yaitu : 1. Proportionate IUGR Janin yang menderita distres yang lama dimana gangguan pertumbuhan terjadi berminggumingu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkaran kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih dibawah masa gestasi yang sebenarnya. Bayi ini tidak menunjukkan adanya wasted oleh karena retardasi pada janin ini terjadi sebelum terbentuknya adipose tissue. 1. Dispropotionate IUGR Terjadi akibat distress. Gangguan yang terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkaran kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak wasted dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang. 1. B. Penyebab 1. Fisik ibu yang kecil dan kenaikan berat badan yang tidak adekuat 1. Penyebab ibu Faktor keturunan dari ibu dapat mempengaruhi berat badan janin. Kenaikan berat tidak adekuat selama kehamilan dapat menyebabkan PJT. Kenaikan berat badan ibu selama kehamilan sebaiknya 9-16 kg. apabila wanita dengan berat badan kurang harus ditingkatkan sampai berat badan ideal ditambah dengan 10-12 kg 1. Penyakit ibu kronik Kondisi ibu yang memiliki hipertensi kronik, penyakit jantung sianotik, diabetes, serta penyakit vaskular kolagen dapat menyebabkan PJT. Semua penyakit ini dapat menyebabkan pre-eklampsia yang dapat membawa ke PJT. Hipertensi dan penyakit ginjal yang kronik,

perokok, penderita DM yang berat, toksemia, hipoksia ibu, gizi buruk, drug abuse, peminum alkohol. 1. Kebiasaan seperti merokok, minum alkohol, dan narkotik 1. Penyebab janin a. Infeksi selama kehamilan

Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT b. Kelainan bawaan dan kelainan kromosom

Kelaianan kromosom seperti trisomi atau triploidi dan kelainan jantung bawaan yang berat sering berkaitan dengan PJT. Trisomi 18 berkaitan dengan PJT simetris serta polihidramnion (cairan ketuban berlebih). Trisomi 13 dan sindroma Turner juga berkaitan dengan PJT c. Pajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin)

Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan PJT 1. Penyebab plasenta (ari-ari) a. Kelainan plasenta sehingga menyebabkan plasenta tidak dapat menyediakan nutrisi yang baik bagi janin seperti, abruptio plasenta, infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma, dan plasenta previa b. Kehamilan kembar

c. Twin-to-twin transfusion syndrome 1. C. Problematik Bayi IUGR Bayi IUGR harus diwaspadai akan terjadinya beberapa komplikasi yang harus ditanggulangi dengan baik. 2. Aspirasi mekonium yang sering diikuti pneumotoraks 3. Usher (1970) melaporkan bahwa 50% bayi IUGR mempunyai HB yang tinggi mungkin karena hipoksia kronik di dalam uterus. 4. Hipoglikemi terutama bila pemberian minum terlambat. 5. Keadaan ini yang mungkin terjadi : asfiksia, perdarahan paru yang masif, hipotermi, cacat bawaan akibat kelainan kromosom dan infeksi intrauterin. 1. D. Perkembangan PJT Intrauterin : Peningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein 1. Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut 1. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas. 1. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversible 1. E. Tanda dan Gejala PJT dicurigai apabila terdapat riwayat PJT sebelumnya dan ibu dengan penyakit kronik. Selain itu peningkatan berat badan yang tidak adekuat juga dapat mengarah ke PJT. Dokter dapat menemukan ukuran rahim yang lebih kecil dari yang seharusnya. 1. F. Prognosis Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, misalnya masa gestasi, asfiksia/iskemia otak, sindroma gangguan pencernaan dll. Juga tergantung pada sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat hamil, persalinan dan postnatal. 1. G. Pengamatan Langsung Bila bayi ini dapat mengatasi problem yang dideritanya, maka perlu diamati selanjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor SSP dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus, cerebral palsy dan sebagainya. 1. H. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan ultrasonografi (USG) diperlukan untuk mengukur pertumbuhan janin. Selain itu USG juga dapat digunakan untuk melihat kelainan organ yang terjadi. Pengukuran lingkar kepala, panjang tulang paha, dan lingkar perut dapat dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin melalui USG. Penggunaan ultrasound doppler dapat digunakan untuk melihat aliran dari pembuluh darah arteri umbilikalis. 1. I. Penatalaksanaan Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, tetapi karena bayi ini mempunyai problem yang agak berbeda maka perlu diperhatikan hal-hal berikut : 1. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intra uterin. 2. Memeriksa kadar gula darah dengan dextrostix jika hipoglikemi harus segera

diatasi. 3. Pemeriksaan hematokrit dan mengobati hiperviskositasnya. 4. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibanding dengan bayi SMK 5. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium. 1. J. Terapi Kecacatan dan kematian janin meningkat sampai 2-6 kali pada janin dengan PJT. Tatalaksana untuk kehamilan dengan PJT bertujuan, karena tidak ada terapi yang paling efektif sejauh ini, adalah untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah : 1. PJT pada saat dekat waktu melahirkan. Yang harus dilakukan adalah segera dilahirkan 2. PJT jauh sebelum waktu melahirkan. Kelainan organ harus dicari pada janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis (pemeriksaan cairan ketuban) atau pengambilan sampel plasenta, dan pemeriksaan darah janin dianjurkan a. Tatalaksana umum : setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi yang baik. Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka harus segera dirawat di rumah sakit. Pengawasan pada janin termasuk diantaranya adalah melihat pergerakan janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-4minggu b. Tatalaksana khusus : pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya terapi suportif yang dapat dilakukan. Apabila penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat, penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan c. Proses melahirkan : pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur. Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi setelah melahirkan. Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada PJT karena umumnya PJT banyak disebabkan oleh insufisiensi plasenta yang diperparah dengan proses melahirkan 1. Kondisi bayi. Janin dengan PJT memiliki risiko untuk hipoksia perinatal (kekurangan oksigen setelah melahirkan) dan aspirasi mekonium (terhisap cairan mekonium). PJT yang parah dapat mengakibatkan hipotermia (suhu tubuh turun) dan hipoglikemia (gula darah berkurang). Pada umumnya PJT simetris dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan pertumbuhan bayi yang terlambat setelah dilahirkan, dimana janin dengan PJT asimetris lebih dapat catch-up pertumbuhan setelah dilahirkan. 1. K. Pencegahan Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga, faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress; berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein,

vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik. BAB III ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny. A 27 Tahun G2 P1 Ab0 Ah1 dengan umur kehamilan 30 minggu dengan riwayat IUGR NO REGISTER MASUK RS TANGGAL, JAM DI RAWAT DI RUANG Biodata Nama Umur Agama IBU : Ny. Agnes : 27 tahun : Katholik : 09058 : 13 Mei 2009 JAM 08.00 WIB : RB Mangkuyudan SUAMI Tn. Andreas 30 tahun Katholik Jawa / Indonesia S1 Direktur Jl. Raya III/305 Yk (0274) 550170

Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia Pendidikan Pekerjaan Alamat No Tel./ HP : SMA : Pemilik salon : Jl. Raya III/35 Yk : (0274) 550170

DATA SUBYEKTIF 1. Keluhan Utama Ibu mengatakan bahwa gerakan bayi kurang begitu aktif. 1. Riwayat kehamilan ini 1. Riwayat ANC ANC sejak umur kehamilan 5 minggu. ANC di RSUD Wirosaban Frekuensi Trimester II 1 kali. Trimester III belum. : Trimester I 1 kali.

1. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 16 minggu Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 10 kali. 1. Pola nutrisi Frekuensi Macam Jumlah Keluhan Pola Aktivitas Kegiatan sehari-hari : Ibu mengatakan ia mengerjakan pekerjaan Makan 3 kali sehari nasi, sayur, lauk, buah 1 piring/makan tidak ada Minum 5-7 kali sehari air putih, susu, jus buah 5-7 gelas sehari tidak ada

di salon dibantu 10 asisten 1. Imunisasi TT1 tanggal sebelum menikah TT2 1 bulan setelah TT1 TT3 tanggal tahun 2003 1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G2 P1 Ab0 Ah1 Hamil Persalinan ke Tgl UK lahir 1 Tahun 37 2006 2 Hamil ini Nifas Laktasi Komplikasi TT4 tanggal tahun 2004 TT5 tanggal belum

Jenis Penolong Komplikasi persalinan Ibu bayi Vakum Dr IUGR ekstraksi Obsgyn

JK

BB lahir Laki- 2450gr 2 th laki

1. Riwayat kesehatan 1. Penyakit yang / sedang diderita Ibu mengatakan dirinya tidak menderita penyakit menurun seperti jantung, DM, asma, atau hipertensi. 1. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga

Ibu mengatakan bahwa dari keluarga ada riwayat penyakit DM dari ayah mertua dan jantung dari ibu. 1. Riwayat keturunan kembar Ada riwayat keturunan kembar dari ibu mertua. 1. Kebiasaan-kebiasaan Merokok : suami merokok, lingkungan kerja ada yg merokok Minum jamu-jamuan : ibu tidak minum jamu Minum-minuman keras : ibu dan suami tidak minum minuman keras Makanan / minuman pantang / alergi : ibu tidak mempunyai makanan/minuman /alergi Perubahan pola nafsu makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun dll) : nafsu makan ibu tidak bermasalah. Hewan peliharaan : Ibu dan keluarga memelihara hewan peliharaan berupa kucing. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum 2. Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu 1. 2. 3. 4. 5. : baik Kesadaran : compos mentis

: 130/80 mmHg : 90 kali/ menit : 22 kali/ menit : 37,3 0 C

TB : 159 cm BB : sebelum hamil 48 kg ; BB sekarang: 52 kg IMT : 19,04 LLA : 23 cm Abdomen (Palpasi Leopold)

Leopold I : TFU 2 jari di atas pusat, teraba bagian lunak, kurang bulat, kurang melenting (bokong) Leopold II : bagian kiri teraba bagian luas rata tahanan kuat (punggung), kanan teraba bagian sempit, berbenjol-benjol, tahanan kurang kuat (ekstremitas)

Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting, bias digoyang-goyang (kepala belum masuk panggul) Leopold IV ASSESMENT 1. Diagnosis kebidanan Seorang sekundigravida , 27 th, UK30 minggu, intra uterin, janin tunggal, hidup, letak memanjang, presentasi kepala belum masuk panggul, punggung sebelah kiri dengan riwayat IUGR. 1. Masalah Ibu mengalami kekhawatiran janinnya kurang sehat karena gerakan janin kurang aktif. 1. Kebutuhan Konseling tentang menghindari kebiasaan buruk. 1. Diagnosis potensial Riwayat IUGR pada kehamilan sebelumnya dapat menimbulkan IUGR pada kehamilan berikutnya. 1. Masalah potensial IUGR pada janin dapat menyebabkan hipoksia perinatal , aspirasi mekonium, hipotermia dan hipoglikemia, bahkan kematian. 1. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien 1. Mandiri KIE terhadap pasien untuk menghindari zat teratogen seperti rokok. 1. Kolaborasi Kolaborasi dengan dr. Erlina SpPOG untuk melakukan USG pada ibu hamil. 1. Merujuk Untuk saat ini tidak dilakukan. PLANNING ( termasuk pendokumentasian implementasi dan evaluasi) Tanggal 13 Mei 2009 jam 08.00 WIB 1. Memberi tahu Ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya dalam kondisi normal. : posisi tangan konvergen

2. Memberikan konseling kepada ibu agar menghindari kebiasaan-kebiasaan buruk, seperti menghindari asap rokok dari suami dan meminta ibu agar mendiskusikan pada suami untuk mencoba mengurangi kebiasaan merokok. 3. Memberikan konseling kepada ibu bahwa ibu memiliki potensi untuk mengalami kehamilan dengan IUGR karena ibu memiliki factor predisposisi antara lain : riwayat IUGR, kenaikan BB kurang adekuat, dan memiliki riwayat keluarga menderita penyakit sistemik dan merokok. 4. Meminta kepada ibu bahwa untuk mengetahui secara pasti kondisi kehamilannya saat ini, yaitu dengan melakukan pemeriksaan USG di tempat dr. Erlina SpPOG atau pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas USG. 5. Mengingatkan ibu untuk dating control ulang 1 minggu lagi tanggal 20 Mei 2009 atau jika ada keluhan. Evaluasi Tanggal 13 Mei 2009 jam 08.00 1. 2. 3. 4. 5. (Paraf) Ibu senang mendengar kondisi dirinya dan bayinya sehat Ibu setuju menghindari asap rokok dan bersedia untuk berbicara dengan suami Ibu dan suami mengerti penjelasan bidan Ibu dan suami mengerti penjelasan bidan dan bersedia melaksanakan nasehat bidan Ibu bersedia untuk control ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan