Restauracin atraumtica para el control de la caries dental: historia, caractersticas y aportes de la tcnica RESUMEN Este trabajo presenta informacin

de relevancia cientfica sobre la historia, caractersticas y aportes de la tcnica de restauracin atraumtica en la prevencin y el control de la caries dental. Dentro del mbito de la salud pblica bucodental, la tcnica de restauracin atraumtica ha sido desde hace muchos aos una medida econmica y eficaz para la prevencin y el control de la caries en poblaciones vulnerables. Permite, entre otras cosas, reducir el estrs y la ansiedad que generan los mtodos convencionales de restauracin. Vistas las limitaciones de su aplicacin en cavidades dentales de dos o ms superficies, se recomienda promover ms la investigacin sobre esta tcnica, que promete grandes beneficios en los pases latinoamericanos, con el propsito de mejorar su eficacia a partir de sus propias caractersticas, indicaciones y fundamentos tcnicos. Palabras clave: Odontologa en salud pblica, odontologa comunitaria, odontologa preventiva, caries dental, cementos de ionmero vtreo, restauracin dentaria provisoria. La caries dental es la enfermedad bacteriana que histricamente ha afectado con mayor constancia a la cavidad bucal en las poblaciones humanas y, aunque su prevalencia ha disminuido (1), sigue siendo el mayor problema de salud bucodental en la mayor parte de los pases industrializados. Por lo dems, afecta a una proporcin de incluso 60 a 90% de la poblacin escolar y adulta de todo el mundo (28). En la actualidad, la distribucin y gravedad de la caries vara de una regin a otra y su frecuencia muestra una firme relacin con factores socioculturales, econmicos, del ambiente y del comportamiento (9). En Colombia, la caries es la enfermedad bucal de mayor prevalencia y sus efectos se intensifican en proporcin con la edad (10, 11). Segn datos del III Estudio Nacional de Salud Bucal realizado en este pas, el ndice COP-D (suma de dientes [D] con caries [C]; dientes con obturacin [O] permanente y dientes perdidos [P] por caries, dividida entre el total de individuos examinados) alcanza valores de 2,3 en nios de 12 aos y de 5,2 en adolescentes de 15 a 19 aos (10).Si a los datos anteriores se aaden los efectos psicosociales de la caries (12) y su impacto en trminos de morbilidad, prdida de dientes y costo de los tratamientos de tipo operatorio y de rehabilitacin bucal (13), adems de la frecuente dificultad de acceso a los servicios odontolgicos (14), resulta evidente la necesidad de adoptar tcnicas clnicas que puedan llegar a toda la poblacin, a fin de lograr una mejor prevencin de este importante trastorno bucal. En palabras del Director General de Sanidad de Estados Unidos (15), la desatencin de los problemas bucodentales se traduce en dolor y sufrimiento innecesarios, complicaciones devastadoras para el bienestar general de la persona y costos econmicos y sociales que rebajan considerablemente la calidad de vida de las sociedades.En su informe sobre salud bucal de 1997 (16), la Organizacin Panamericana de la Salud recalc que la salud bucal es un aspecto fundamental de las condiciones generales de salud en las Amricas, debido al peso especfico que aade a la carga global de morbilidad, a los altos costos de su tratamiento y a la posibilidad, aun no aprovechada plenamente, de realizar intervenciones eficaces para la prevencin de la caries dental.A lo largo de la historia se han probado diversas intervenciones para el tratamiento de la caries, con el propsito natural de disminuir la prdida de piezas dentarias. En tiempos recientes, en Noruega, por ejemplo, durante los aos 40 y 50 la caries rampante se eliminaba de los dientes deciduos realizando abrasin de la estructura dental con discos de carburo (especialmente en las zonas interproximales), despus de lo cual las lesiones se trataban con nitrato de plata.Con la finalidad tambin de reducir la incidencia de caries, en los aos 50 fue prctica usual en Escandinavia realizar exodoncia temprana de los primeros molares permanentes, a fin de crear en la denticin permanente, diastemas que permitieran una mejor higiene bucal (17). Entre los diversos recursos empleados a travs de la historia para el control de la caries destaca la tcnica de restauracin atraumtica (TRA), que a mediados de los aos 80 fue probada en frica y en el decenio de 1990 se incorpor de manera definitiva, con el aval de la Organizacin Mundial de la Salud y con el apoyo del gobierno holands, en los programas de salud dental de Tailandia, China y pases de frica (17). ORIGEN Y CLASIFICACIN DE LA TCNICA La tcnica de restauracin atraumtica se desarroll dentro del marco del programa de atencin primaria de la salud bucal de la Escuela Dental de Dar es Salaam, en la Repblica de Tanzania, frica, en respuesta a la necesidad de encontrar un mtodo para preservar los dientes cariados en personas de todas las edades que viven en pases en desarrollo y en comunidades menos favorecidas. La duracin lograda se ha estimado en cinco aos, segn los estudios publicados (18). Intervenciones similares se emprendieron luego en Tailandia (sureste asitico) en 1991, Zimbabwe (frica) en 1993 y Pakistn (sur de Asia Central) en 1995 y en China en el ao 2001 (19); de igual manera, se han llevado a cabo proyectos de intervencin en los que se ha aplicado la tcnica de restauracin atraumtica en pases latinoamericanos como Per y Ecuador.En la tcnica de restauracin atraumtica, los tejidos cariados se retiran con instrumentos manuales y luego la cavidad resultante, as como las fosetas y fisuras adyacentes, se restauran y sellan con un material adhesivo, por lo general ionmero de vidrio (2022).

En el proceso de sellado, a manera de extensin de la tcnica de restauracin atraumtica, los dientes con fosetas y fisuras profundas, as como aquellos con caries incipientes (en el esmalte), se sellan con ionmero de vidrio de alta densidad (20, 21).A diferencia de los mtodos convencionales, la tcnica de restauracin atraumtica es indolora en la mayor parte de los casos, no requiere el uso de equipo odontolgico elctrico y ofrece eficacia a bajo costo (23). EXPERIENCIA EN LA APLICACIN DE LA TCNICA La tcnica de restauracin atraumtica se ha empleado particularmente en comunidades de bajos recursos, grupos especiales con incapacidad mental o fsica, escuelas, centros de salud con carencias de equipo odontolgico y poblaciones asentadas en regiones remotas (24). El empleo creciente de esta tcnica de restauracin ha permitido conocer con mayor claridad sus ventajas, indicaciones y contraindicaciones (cuadros 1 y 2

MATERIAL EMPLEADO EN LA TCNICA: IONMERO DE VIDRIO Generalidades El ionmero de vidrio, parte fundamental de la tcnica de restauracin atraumtica, fue sintetizado por los ingleses A.D. Wilson y B.E. Kent en 1969 (25). De acuerdo con Sueo Saito, citado por Carrillo (2000), la palabra ionmero (del griego ion, tomo o partcula con carga y meros, miembro de una clase especfica ) designa un polmero que forma enlaces covalentes dentro de las cadenas largas, y enlaces inicos entre ellas. Son esas caractersticas las que confieren a este material su gran poder de adhesin.Para el uso clnico, la preparacin del cemento de ionmero de vidrio consiste en la mezcla de dos componentes, uno en polvo y otro lquido. El polvo es un vidrio especial, compuesto bsicamente de flor, aluminio y silicio, que debe sus propiedades opalescentes a la presencia de fluoruro de calcio. El lquido, que es una solucin electroltica de copolmeros con radicales carboxilo, recibe el nombre qumico de cido polialquenoico (26).La reaccin del vidrio con el cido polialquenoico produce el desplazamiento de iones positivos de Ca+Al+ (cationes elctricamente positivos) y de iones con carga negativa, como el fluoruro (25). De estas polisales del vidrio, la de calcio se forma primeramente, como un gel de consistencia firme, que puede tallarse. Luego, la formacin de policarboxilato de aluminio confiere a este material restaurativo una consistencia dura, de roca (25, 26).La reaccin descrita, que se encuadra en el concepto qumico de las reacciones acidobsicas, incluye la liberacin de un subproducto, el ion fluoruro, al cual se debe el efecto anticariognico que ofrece este tipo de cemento (27) Caractersticas clnicas del ionmero de vidrio Las principales ventajas y desventajas (26, 28, 29) del ionmero de vidrio en su aplicacin clnica se resumen en los cuadros 3 y 4.

TCNICA CLNICA Se coloca al paciente en posicin supina sobre una mesa, escritorio o cama. El operador elimina el tejido reblandecido por medio de excavacin con instrumento manual. Una vez retirado el tejido cariado y aislado con algodn el campo operatorio , se aplica el ionmero de vidrio para obturar la cavidad y para sellar las fosetas y fisuras adyacentes. Ya que en esta tcnica no se utilizan instrumentos rotatorios, es necesario ajustar el contorno del diente y la oclusin antes de que se complete la polimerizacin del material restaurativo (18). Cabe puntualizar aqu que el xito de las restauraciones elaboradas con la tcnica de restauracin

atraumtica depende fundamentalmente de una buena capacitacin y de la estandarizacin de criterios entre el personal que la aplique. APORTES DE LA TCNICA AL CONTROL Y LA PREVENCIN DE LA CARIES DENTAL Adems de las ventajas tcnicas que representan su rpida aplicacin, la buena humectacin y su adhesin qumica al tejido dental duro, el ionmero de vidrio, como todo material biocompatible que libere flor, favorece la remineralizacin de las estructuras dentarias obturadas y de las que se encuentran adyacentes (30, 31).De igual manera, estudios in vitro han demostrado una menor colonizacin y adhesin microbiana en las zonas restauradas con este material, en comparacin con otros como la amalgama y la resina compuesta. Estas caractersticas implican la inhibicin del proceso carioso, en la medida en que impiden la formacin y acumulacin de placa bacteriana, con el consecuente debilitamiento del material restaurador (32).La literatura recopila investigaciones (21, 33) que se han propuesto evaluar la durabilidad de los tratamientos basados en la tcnica de restauracin atraumtica. Estudios que abarcan un tiempo breve (p. ej., un ao) sealan cifras de buenos resultados de 80 a 95% en la restauracin de cavidades de una sola superficie en las clases I y V, de 55 a 75% en la clase II, y de 32 a 55% en las clases III y IV. En un metaanlisis que recopil la informacin publicada hasta septiembre de 2003, Frencken, Amerongen y Holmgren (2004) dividieron la literatura en dos perodos (publicaciones de 1987 a 1992 y de 1995 en adelante). El anlisis concluy que en el primer perodo las restauraciones de una superficie realizadas con amalgama presentaron mayor durabilidad que las realizadas con la tcnica de restauracin atraumtica, despus de uno, dos y tres aos de seguimiento. Sin embargo, en el segundo perodo evaluado no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los dos mtodos de restauracin (34). Holmgren y Lo (2001) sealaron que el xito de la tcnica, a dos aos y medio de haberse aplicado en una poblacin preescolar china, fue de 75% en cavidades con clasificacin de Black (35) I y V y de 27,5% en aquellas con ms de una superficie o compuestas (36). De igual manera, estudios realizados a dos aos (18) en la poblacin adulta sealaron que hasta 7% de las restauraciones haban fracasado principalmente por caries recurrente o por desgaste o fractura del ionmero de vidrio, que fue el material empleado en las restauraciones. Al mismo tiempo, 34,5% de los sellos aplicados haban fracasado.En estudios que abarcaron plazos de tres aos (23, 37, 38), la eficacia de las restauraciones de una superficie y la de las restauraciones compuestas y de ms de una superficie se estim en 82,5 y 48,7%, respectivamente. Al comparar este mtodo con la tcnica convencional de restauracin con amalgama, se encontraron diferencias estadsticamente significativas en eficacia: 82,5% con la tcnica atraumtica y 79,6% con la tcnica convencional. Implicaciones psicolgicas y fisiolgicas En comparacin con el adulto, la perspectiva de un tratamiento odontolgico suscita en el nio un grado bastante mayor de inquietud y temor. De esa manera, para lograr la cooperacin del paciente infantil el profesional de la salud bucal debe acudir a tcnicas de control del comportamiento (3942), ya sean psicolgicas (como el modelado, decir-mostrar-hacer, el control por voz) o farmacolgicas (como la sedacin o la anestesia general). Luego, para mantener esa cooperacin es fundamental que los procedimientos clnicos sean rpidos y confortables, lo cual se consigue con el uso de materiales de restauracin que: a) requieran preparacin mnima de la cavidad y b) sean fciles de aplicar, al tiempo que c) muestren un grado aceptable de adherencia a la estructura dentaria, d) no se desprendan fcilmente y e) ofrezcan propiedades adecuadas de resistencia y desgaste (43). En la tcnica de restauracin atraumtica se utiliza el ionmero de vidrio reforzado porque este, adems de cumplir con los requisitos sealados en el prrafo anterior, es un material restaurativo de autocurado (se endurece solo) que posee propiedades preventivas. Por ser precisamente atraumtica para el paciente, esta tcnica de restauracin evita en gran medida la ansiedad que se asocia con los procedimientos clnicos invasores, los cuales requieren el uso de la fresa (de la pieza de mano) y de inyecciones (de anestsico), que son los principales factores determinantes del miedo en la poblacin.2 Schuller y colaboradores (44) demostraron que los pacientes con puntuaciones altas de miedo por los tratamientos odontolgicos (en la escala Corah Dental Anxiety) presentan un mayor nmero de dientes y superficies cariadas y el antecedente de un menor nmero de visitas al odontlogo, en comparacin con aquellos que obtuvieron puntaciones bajas. La tcnica es atraumtica tanto para el paciente (al procurar comodidad y bienestar durante el procedimiento) como para la pieza dentaria que se restaura, en la medida en que posibilita una amplia conservacin del tejido sano adyacente a la caries y respeta el tejido pulpar. En una investigacin de 359 pacientes de 6 a 16 aos de edad, Amerongen y Rahimtoola (45) obtuvieron informes de menor incomodidad y dolor cuando la caries se elimin con la tcnica de restauracin atraumtica que cuando se retir con la tcnica convencional con instrumentos rotatorios. La profundidad de las preparaciones realizadas con instrumentos manuales fue comparativamente menor.

De igual manera, Schiriks y Amerongen (2003) evaluaron el grado de incomodidad, en trminos del dolor, la ansiedad y el comportamiento registrados, entre 403 nios de seis y siete aos de edad, durante procedimientos restaurativos realizados con instrumentos rotatorios y con la tcnica de restauracin atraumtica. Durante todo el tratamiento los nios del grupo que se trat con la tcnica atraumtica tuvieron una puntuacin ms baja en la escala de Venham, lo que significa mayor comodidad y relajacin durante el procedimiento. Aun as, resulta de inters que al comparar la frecuencia cardaca entre los dos grupos no se advirtieron diferencias estadsticamente significativas (46). CONCLUSIONES Por sus caractersticas clnicas y por el tipo de materiales empleados, la tcnica de restauracin atraumtica resulta ser un mtodo muy viable para la prevencin y detencin del proceso carioso fuera del mbito de las clnicas tradicionales. En comparacin con los mtodos convencionales, la tcnica de restauracin atraumtica encuentra mayor aceptacin entre la poblacin infantil y adolescente, por cuanto genera menos estrs y ansiedad, gracias a que evita el uso de la pieza de mano y a que la eliminacin del tejido cariado no suele requerir anestesia. Dada la eficacia de esta tcnica, parece muy recomendable su aplicacin en poblaciones de escasos recursos que habitan en zonas con acceso limitado a los servicios de salud, y en personas o poblaciones que no estn protegidas por los sistemas de seguridad social o de salud pblica. N Tcnicas actuales utilizadas en el tratamiento de la caries dental Dra. Johany Duque de Estrada Rivern,1 Dra. Iliana Hidalgo-Gato Fuentes2 y Dr. Jos Alberto Prez Quionez2 Resumen A pesar de ser la caries dental una de las enfermedades ms prevalentes en el ser humano, la Odontologa no ha sido capaz todava de establecer unos estndares para su diagnstico y tratamiento; la decisin de cundo y cmo obturar un diente afectado por caries dental est sujeta a una gran variabilidad. Se realiza una revisin bibliogrfica con el objetivo fundamental de profundizar en los conocimientos tericos y prcticos sobre tratamientos preventivos, curativos no invasivos e invasivos utilizados contra esta enfermedad. Se concluye que se deben potenciar los factores remineralizantes y solo cuando una lesin es activa, debe ser obturada, y que las nuevas tcnicas de Biologa Molecular pueden acelerar las conquistas de vacunas sintticas. Palabras clave: caries dental, factores remineralizantes, biologa molecular. Desde los tiempos ms remotos, el hombre ha tenido una incesante preocupacin por las enfermedades del aparato dentario y su reparacin, para permitirle prestar el servicio constante y fundamental a que est destinado. Se afirma con verdad, que las lesiones dentarias son tan antiguas como la vida del hombre sobre el planeta. (Freitas SF Torres de. Una histria da crie dentara. Ro de Janeiro; 1995. Peres SH de Carvalho Sales. Perfil epidemiolgico de crie dentaria, em cidades fluoretadas e nao fluoretadas, na regiao centrooeste do estado de Sao Paulo. Bauru; 2001.). Muchos intelectuales han estado interesados en resolver el problema caries dental. Qu es esta enfermedad? Se considera a la caries dental como un proceso patolgico complejo de origen infeccioso y transmisible que afecta a las estructuras dentarias y se caracteriza por un desequilibrio bioqumico; de no ser revertido a favor de los factores de resistencia, conduce a cavitacin y alteraciones del complejo dentino-pulpar. En Cuba, la salud bucal constituye una de las estrategias priorizadas del MINSAP. De un total de 26 434 231 consultas en el ao 2000, 51,4 % correspondieron a atencin primaria y 54,2 % a menores de 18 aos. La tendencia de la enfermedad en la poblacin menor de 15 aos ha seguido un comportamiento similar al descrito para otros pases, y se observa que se produce un incremento notable a medida que se incrementa la edad de las personas.1,2 El problema fundamental en el diagnstico y tratamiento de la caries dental sigue siendo la decisin de cundo y cmo obturar un diente afectado por caries, por lo que nos sentimos motivados a estudiar las diferentes tcnicas utilizadas en la actualidad para el tratamiento de esta enfermedad, con el objetivo fundamental de ampliar las posibilidades teraputicas y profundizar en los conocimientos tericos y prcticos sobre los tratamientos preventivos, curativos no invasivos e invasivos utilizados contra la caries dental. Discusin A pesar de ser la caries dental una de las enfermedades ms prevalentes en el ser humano, la Odontologa no ha sido capaz todava de establecer unos estndares para su diagnstico y tratamiento, que sean ampliamente aceptados por los estomatlogos.3,4 La decisin de cundo y cmo obturar un diente afectado por caries dental est sujeta a una gran variabilidad. El consenso sobre cmo y cundo tratar una lesin, debe comenzar por la unificacin de criterios respecto a su diagnstico. El quid de la cuestin sigue siendo no tanto el determinar si existe la lesin , sino el saber si esta es activa. Para determinar si la lesin existe, 3 han sido los sistemas tradicionalmente empleados: la inspeccin visual, exploracin tctil (mediante

la sonda dental), y exploracin radiogrfica.5-7 En la actualidad, el segundo de ellos est siendo ampliamente cuestionado debido a la alta probabilidad de dar falsos positivos. En los ltimos aos se estn desarrollando sistemas elctricos de inmunofluorescencia y mediante tecnologa lser, para la deteccin objetiva de lesiones de caries,8-10 as como tambin se estn probando la utilizacin de radiografas digitalizadas y la transiluminacin con fibra ptica (TIFO). (Meneghin M de Castro. Comparative research among four differents examinations methods for the dental caries diagnosis in 12 years-old school children. Aracatuba; 1996).11,12 Sin embargo, para determinar si una lesin es activa, el nico mtodo disponible actualmente en clnica, es el control en el tiempo, valorando si la lesin progresa. Otras de las paradojas de esta enfermedad tan comn es que a pesar de estar definida como una infeccin, su tratamiento sigue siendo todava hoy mayoritariamente quirrgico y no mdico. Las obturaciones no curan una boca afectada de caries, simplemente restablecen la funcin del diente lesionado. El tratamiento de la caries dental debe de hacerse desde un enfoque mdico en una primera instancia, y solo deben ser susceptibles de tratamiento quirrgico-restaurador las lesiones de caries activa que han penetrado ms all del tercio exterior de la dentina; las dems lesiones tienen variadas posibilidades teraputicas antes de recurrir al tratamiento quirrgico. La decisin de obturar un diente debe ser retrasada lo ms posible, siempre que no se ponga en peligro su integridad y vitalidad. Cuanto ms tarde reciba un diente una obturacin, ms tarde se incorporar al ciclo de retratamiento y, por lo tanto, mejor ser su pronstico de vida. Ha sido ampliamente demostrado que las lesiones de caries avanzan a ritmo lento, salvo en los pacientes con factores de alto riesgo.13 As pues, se deben potenciar todos los factores remineralizantes, y solo cuando una lesin es activa y se comprueba su progresin en dentina, debe ser obturada. La mayor parte de las lesiones de caries no terminan en cavidad. Para una fcil categorizacin de decisiones teraputicas, se hace til adoptar el modelo propuesto por Pitts y Longbotton, que clasifican las lesiones en 2 grupos, segn sea la decisin a adoptar: lesiones que necesitan tratamiento preventivo (NTP) y lesiones que necesitan tratamiento restaurador (NTR). Cada una de ellas presenta diferentes posibilidades teraputicas. Todo paciente afectado de caries dental debe ser sometido a controles sucesivos, cuya periodicidad depender de su nivel de riesgo y de la actividad de las lesiones.14 Tratamientos preventivos El tratamiento preventivo de la caries dental, tiene como objetivo general reducir la incidencia, prevalencia y gravedad de la caries dental. Los objetivos especficos son: identificar los riesgos, controlar los riesgos y disminuir la prdida dentaria. Entre los productos, sustancias o medicamentos de accin preventiva a la caries dental se encuentran: Flor Es un mineral electronegativo, aumenta la resistencia del esmalte e inhibe el proceso de caries por disminucin de la produccin de cido de los microorganismos fermentadores, reduccin de la tasa de disolucin cida, reduccin de la desmineralizacin e incremento de la remineralizacin. Flor sistmico La accin del flor sistmico consiste en mejorar la resistencia del tejido dentario ante el ataque cido y cambiar la morfologa dentaria hacindola menos susceptible a caries. El flor ha sido aadido a varias soluciones y productos para su uso sistmico, y ha sido la fluoracin del agua y la sal de cocina, los que han logrado mayores reducciones de caries (Perin PC Pereira. Water fluoretation of public supply influence in the prevail of dental caries and malocclusion. Aracatuba; 1997).15,16 Algunos investigadores han realizado estudios utilizando como mtodo preventivo contra la caries dental la adicin de flor al azcar, basndose en el alto consumo de este alimento en las poblaciones.17 En los lugares donde el agua contiene una cantidad de flor igual o mayor a 0,7 ppm, no est indicado administrar suplementos de flor sistmico por el riego de fluorosis y sobredosis; tampoco se debe aplicar de forma arbitraria el flor tpico, pues una parte de este se absorbe sistmicamente. Una vasta evidencia cientfica ha demostrado que los fluoruros, si se utilizan correctamente y en concentraciones apropiadas, son seguros y efectivos para prevenir la caries dental, incluso se les ha empleado con xito en el tratamiento de la osteoporosis. No obstante, algunos investigadores han planteado la pregunta relativa a la capacidad colateral de daar la salud y en particular de aumentar el riesgo de cncer. La revisin de la literatura muestra escasas investigaciones que plantean que los fluoruros tienen efectos genotxicos y cancerognicos; los artculos que lo han sostenido han sido fuertemente criticados por la comunidad cientfica especializada y considerados de limitado alcance por presentar serias dificultades metodolgicas. El grueso de la informacin experimental y epidemiolgica disponible evidencia que a la luz de los conocimientos contemporneos, no existen datos que demuestren que las concentraciones de fluoruros recomendadas para la prevencin estomatolgica aumentan el riesgo de

cualquier enfermedad. Siempre que se controlen cuidadosamente los niveles de consumo de fluoruro, este elemento est considerado como una de las medidas de salud pblica ms importantes para mantener la salud oral.18 Clorhexidina Es un antimicrobiano catinico de amplio espectro. Su accin est dada por la reduccin de la formacin de la pelcula adquirida y reduccin de la adhesin microbiana a la superficie dental, ya que previene la transmisin de microorganismos cariognicos.19 Xylitol Es un polialcohol, poco metabolizado por los microorganismos bucales. Su accin consiste en inhibir la desmineralizacin, media la remineralizacin, estimula el flujo gingival, disminuye los efectos del Estreptococo mutans y estabiliza la caries rampante.20 Sellantes de fosas y fisuras Existen 2 tipos, los compuestos por bisphenol glicidil metacrilato (Bis-GMA) y los compuestos por ionmeros de vidrio. Su actuacin consiste en sellar las fosas y fisuras para evitar o prevenir la caries. Indicaciones: Alto o moderado riesgo a caries. Molares con fosas o fisuras retentivas con hasta 2 aos de brotados (primeros molares permanentes: nios de 6 y 7 aos; segundos molares permanentes: nios de 11 a 13 aos, segundos molares temporales: nios de 2 a 4 aos). Lesiones incipientes del esmalte sin cavitacin (manchas blancas) que no respondan a otras medidas preventivas. Fosas y fisuras con restauraciones de extensin limitada. Fosas y fisuras retentivas en molares cuyo contralateral est cariado o restaurado.251-23 Inmunizacin contra la caries dental Una vacuna es una sustancia o elemento que al ser introducido al organismo induce una respuesta inmune altamente especfica y de memoria que confiere especial atencin contra enfermedades de origen infeccioso. Por lo general, encuadra en lo que se conoce como inmunidad activa adquirida. El valor real de las vacunas radica en los efectos preventivos que se consiguen, pues teraputicamente tienen escaso alcance. Las nuevas tcnicas en biologa molecular pueden acelerar la conquista de vacunas sintticas, que sin duda tendrn una gran importancia en el futuro. Todas las miradas de la investigacin alrededor de una vacuna contra la caries estn apuntando hacia el ataque de los factores involucrados en la adhesin y acumulacin bacteriana. Estos blancos son: PAc: es una protena de la pared celular del Estreptococo mutans que tiene carcter antignico, cuyo peso molecular es de 190 kDa. Tambin ha sido denominada antgeno I/II, B, IF, P1, MSL-1. Parece que es indispensable en los fenmenos iniciales de adherencia y agregacin del microorganismo sobre la superficie dental, tomando como sustrato las protenas de la pelcula adquirida. Glucosiltransferasas (GTFs): son reconocidas como factores de virulencia en la caries dental, lo cual fue inicialmente postulado despus de observaciones de lesiones cariosas en experimentos con animales cuando se incluy sacarosa en su dieta. Esto fue confirmado con mutantes deficientes de GTFs, los cuales fueron reduciendo su cariogenicidad en modelos animales con ratas al ser comparadas con sus progenitoras no mutantes. Protenas fijadoras de glucanos (GBPs): el Estreptococo mutans sintetiza al menos 2 GBPs, una con un peso molecular de 74 KDa (GBP74) y otra de 59 KDa (GBP59). Estas protenas fijan los glucanos libres en el medio, actuando como nexo de unin entre bacterias, y se forman as las acumulaciones que quedan adheridas a las superficies dentales. Anticuerpos contra GBPs pueden interferir en la patognesis del Estreptococo mutans, induciendo la inmunidad protectora de la caries en modelos con ratas. Con base en estas protenas, se han venido planteando diferentes estrategias para el desarrollo de la vacuna, con la que se busca aumentar los niveles de anticuerpos, especialmente de tipo IgA e IgG, tanto en saliva

como en suero, en un proceso comandado por la inmunidad adquirida celular mediada por los linfocitos T. Para ello, se han hecho intentos de lograr una inmunizacin activa utilizando protenas completas independientes, combinaciones de porciones de protenas y pptidos sintticos (secuencias cortas de aminocidos); stos son reconocidos por los linfocitos T y B en modelos animales con ratas gnotobiticas (libres de grmenes) y monos, con resultados muy alentadores. Sin embargo, aunque en la mayora de los trabajos se reportan resultados que muestran una disminucin significativa de la colonizacin y actividad enzimtica del Estreptococo mutans, reflejadas en ndices ms bajos de caries dental, no se ha alcanzado hasta ahora niveles protectores de anticuerpos que permitan hablar de una vacuna desarrollada contra la enfermedad. Es evidente que los esfuerzos actuales estn encaminados a optimizar la capacidad inmunognica de cada una de estas protenas, utilizando vehculos como otras bacterias no patgenas (Estreptococo lactis) y/o adyuvantes, como la toxina colrica, que aumentan considerablemente la respuesta inmune, especialmente en los tejidos mucosos como la cavidad oral.24 Inmunizacin pasiva Se conoce como inmunidad pasiva aquella que se da como resultado de la transferencia de anticuerpos, ya sea transplacentarios o por inyeccin de anticuerpos obtenidos de un donador previamente inmunizado. Su efectividad es relativamente baja, debido a la vida media de los anticuerpos y a que el receptor puede crear anticuerpos contra ellos, destruyndolos. En el caso de la caries, varios autores han intentado por este mtodo controlar la proliferacin y colonizacin de Estreptococo mutans sobre las superficies dentales. Se ensay con leche bovina y clara de huevo como vehculos, y se encontr una reduccin de la caries en los animales de experimentacin. De otra forma, se han utilizado anticuerpos monoclonales, tipo IgA e IgG, provenientes de ratas y monos, utilizando como antgenos las PAc y GTFs, que previniene la colonizacin de dientes previamente desinfectados del microorganismo. Incluso se han logrado anticuerpos contra PAc en plantas de tabaco que proveen proteccin en animales hasta 4 meses. La permanencia de estos anticuerpos aplicados en forma local es muy limitada, lo que restringe su actividad protectora real.25 Seguramente, con el esfuerzo constante y prolongado de la comunidad cientfica mundial por encontrar una vacuna contra esta enfermedad, no debe extraarnos que en un futuro no muy lejano los profesionales de la Estomatologa, nos dediquemos a pensar en la prevencin y control de otras patologas diferentes de la caries dental. Vitaminas: con los avances en la ciencia ortomolecular se le han dado a las vitaminas, sales minerales, aminocidos y otros nutrientes, un papel importante en el control de la placa bacteriana. En algunas investigaciones se ha planteado que estos disminuyen la incidencia de la caries dental, problemas periodontales y la incidencia de cncer bucal. (Menezes, Valdenice Aparecida de. Influence of the association of thiamine, pyridoxine and pantothenic acid and the nicotinic acid, on the incidence of dental caries in rats: rattus norvegicus, albinos. Bauru; 1983).26 Tratamientos curativos no invasivos Remineralizacin Consiste en la incorporacin de minerales a una zona dental desmineralizada para su reparacin. Se indica en caries de esmalte sin cavitacin (lesin incipiente o mancha blanca) y se utiliza para ello soluciones o geles remineralizantes a base de calcio, fosfatos y flor, flor tpico, xylitol o xylitol mas flor y flor tpico, mas aplicacin de laserterapia.27-29 Cariostticos Son agentes que inhiben la progresin de la caries dental, disminuyen la sensibilidad dentinaria y remineralizan la dentina cariada. En este sentido, han sido evaluados el nitrato de plata, el nitrato de plata amoniacal, el fluoruro estaoso y el fluoruro diamino de plata, estos 2 ltimos muy utilizados actualmente independientes o en combinacin. La aplicacin del nitrato de plata sin flor, provoca liberacin de calcio, lo que es contrario al propsito de prevenir las caries. En algunas investigaciones se han utilizado resinas compuestas que liberan flor para medir su accin cariosttica, pero en ninguna de ellas, estos compuestos han presentado el potencial cariosttico esperado.30-32 Los cariostticos son productos muy custicos y txicos, adems generan pigmentaciones pardo-negruzcas, por lo tanto, debe vigilarse la cantidad del producto que se emplea, para evitar el escurrimiento. Si el producto entrara en contacto con las mucosas bucales, lavar inmediatamente con solucin salina.33 Microabrasin Este mtodo utiliza micropartculas (xido de aluminio) mezclado con aire para remover reas infectadas del diente, parecido al aire abrasivo que remueve xidos de acero, elimina la vibracin y el ruido comparado con

las perforadoras regulares. Una vez que el tejido infectado ha sido removido, el diente es obturado con nuevas generaciones de composites.34 La tcnica de microabrasin puede ser considerada un tratamiento alternativo, o por lo menos coadyuvante, en el tratamiento de la caries dental; puede ser utilizada en casos de fluorosis, hipoplasia de esmalte o manchas blancas de caries inactivas.35 Esta tcnica presenta resultados estticos excelentes, adems de ser muy fcil su aplicacin. Se ha demostrado que es bien tolerada por los pacientes peditricos.36,37 Sistemas qumico-mecnicos (Caridex y Carisolv) Caridex: gel que elimina la caries dental y reduce la utilizacin de anestesia local. Sus detractores argumentan que este mtodo no reduce el tiempo de trabajo y que se necesita gran cantidad de solucin para eliminar la caries. Carisolv : gel que elimina el material deteriorado de los dientes, constituye un nuevo avance que conduce hacia la odontologa indolora, ya que reduce la sensacin de dolor en el paciente. Este gel elimina la caries sin necesidad de taladro ni anestesia. La tcnica Carisolv consiste en aplicar el gel a la caries, que acta slo sobre la superficie daada. Y as el material deteriorado de los dientes se remplaza rellenndolo con obturaciones tradicionales. Carisolv est hecho de aminocidos; est diseado para no daar las encas ni el material sano; para su utilizacin no es necesario gran equipamiento, ya que el mtodo es de fcil aplicacin, tan solo unos instrumentos especialmente diseados que no tienen bordes cortantes.38,39 Tratamientos curativos invasivos Operatoria dental mnimamente invasiva (lser) El lser es una luz de gran intensidad y concentracin puntual, capaz de remover selectivamente el tejido dentario afectado sin afectar al tejido sano. La absorcin de la radiacin lser depender de una ecuacin denominada SPA (selective photon absorption), la cual estar determinada bsicamente por la composicin histolgica del tejido a irradiar (cromforos) y por la longitud de honda del lser elegido para operar. El lser de eleccin para trabajar en la ablacin de tejidos duros dentarios es aquel que basa su emisin en el erbio como medio activo, el cual puede estar contaminando un cristal YAG (Erbio: YAG-2940 nm) o combinado con cromo, dopando un cristal de granate de ytrio, escandio y galio (Er Cr: YSGG-2780 nm). Ambos son capaces de ser absorbidos por los tejidos dentarios y por lo tanto, aptos para su utilizacin en la remocin selectiva de estos tejidos.40,41 El lser de erbio, dentro de las distintas clasificaciones, es un lser quirrgico, infrarrojo, no ionizante, cuyo medio activo es slido y clase IV de acuerdo con su nivel de riesgo. La pregunta que surge de inmediato es si son capaces de ablacionar esmalte, dentina y caries, por qu su accin es selectiva y conservadora; y la respuesta es muy simple. La potencia energtica emitida es constante, las diferencias histolgicas hacen que la dentina cariada sea el tejido con mayor porcentaje acuoso y menor porcentaje mineral, producto de su desmineralizacin, de modo que ser el primero en absorber la radiacin y ser vaporizado, manteniendo intacta la porcin sana de la pieza dentaria por requerir esta mayor densidad de potencia par su eliminacin. Esto depender tambin de otros factores como el tiempo de irradiacin y frecuencia de pulsos.42,43 La energa lser se utiliza tanto en la prevencin como en el diagnstico y tratamiento de la caries dental.44 El lser puede aumentar la resistencia del esmalte al avance del proceso de la caries, puede diagnosticar incipientes prdidas de sustancia inorgnica en la superficie del esmalte y con l se pueden preparar cavidades con destino a la operatoria adhesiva, sin dolor y sin anestesia en la mayora de los casos. Tambin algunos nos permiten realizar exitosos procedimientos quirrgicos en los tejidos blandos o tratamientos con efectos antiinflamatorios, analgsicos, antiedematosos o cicatrizantes.45 Tcnica restaurativa atraumtica Es un proceder basado en la remocin del tejido dental cariado en la denticin temporal empleando instrumentos manuales y la restauracin posterior con ionmeros de vidrio (Souza MI de Castro. Evaluation in vitro, in situ and in vivo of the glass ionomers cements used in atraumatic restorative treatment. Ro de Janeiro; 2000).46,47 Esta tcnica est indicada cuando existe caries activa de dentina accesible a instrumentos manuales, en dientes de la denticin temporal y en caries rampante, y est contraindicada cuando existen problemas pulpares y periapicales, caries inaccesible a instrumentos manuales, caries estrictamente en superficies proximales con diente contiguo, sin acceso por oclusal.48 Preparaciones cavitarias para restauraciones con amalgama La amalgama de plata ha sido empleada como material restaurador desde hace ms de 100 aos.

A pesar de su antigedad, sigue siendo motivo de estudio, y ms aun en la actualidad, en que otros materiales ms recientes pretenden desplazarla. La amalgama utilizada para las restauraciones dentales, es la combinacin del mercurio con 4 metales, que por su volumen aparecen de la forma siguiente: plata, estao, cobre y zinc. Recientemente se ha publicado que algunas pequeas cantidades del mercurio de la amalgama pueden desprenderse e ingerirse con la saliva, y pueden resultar perjudiciales al tratarse de un metal pesado muy txico. No obstante, parece que las cantidades son demasiados pequeas para producir patologas significativas. En la actualidad se ha propuesto considerar la tcnica de la amalgama adhesiva como una alternativa restauradora en Odontopediatra. En este procedimiento se unen las propiedades de la amalgama y del cemento ionmero de vidrio, con lo que se logra que la tcnica brinde resultados ptimos en casos de nios con alto riesgo a caries dental.49 Preparaciones cavitarias para restauraciones con compuestos adhesivos Resinas compuestas: el advenimiento de las resinas compuestas y la tcnica de grabado a finales de la dcada de los 60, represent una verdadera revolucin en la Estomatologa. Las resinas compuestas son materiales para restauraciones estticas, cuya matriz est compuesta por polmeros orgnicos, y su principal componente es el bisfhenol glicidil metacrilato (BIS-GMA), con cargas o rellenos de diferentes sustancias inorgnicas. Existen para dientes anteriores y posteriores y segn su activador qumico son auto o fotopolimerizables. Se clasifican por su presentacin, formas de polimerizacin y usos. Entre las principales caractersticas de las resinas compuestas, se encuentra su gran adhesividad a la superficie dentaria, superficie lisa y muy resistente a la abrasin, consistencia ptima, manipulacin fcil, gran gama de colores. No es admisible utilizar ningn material que contenga eugenol, ni deben sellarse temporalmente con xido de zinc y eugenol dientes en los que posteriormente vamos a utilizar resinas compuestas.50,51 Ionmero de vidrio: los cementos de ionmero de vidrio fueron introducidos en el mercado odontoestomatolgico durante la dcada de los 70. Desde entonces, tanto su empleo como sus variaciones, mejoras e indicaciones, han ido aumentando ao tras ao. En un principio, estos cementos fueron propuestos como obturantes alternativos a las resinas compuestas, adems, de otros usos mltiples, pero su verdadero auge se produjo a partir del planteamiento no competitivo, sino complementario con los compuestos adhesivos, ya que poseen propiedades nicas que los distinguen; de stas las significativas son: Son biolgicamente ms compatibles y activos que las resinas compuestas y mantienen un permanente intercambio de flor con el diente, hacindolo menos proclive a las caries secundarias. Su capacidad de adhesividad al cemento, la dentina y el esmalte, as como a elementos metlicos. Al ser grabados, se producen en su superficie micro-retenciones similares a las que se producen en el esmalte. No provoca reacciones pulpares significativas. Poseen baja acidez y solubilidad a los fluidos bucales. (Martins LR Marcodens. Fluoride release from restorations with glass-ionomer cements and its incorporation in human dental enamel submitted to cycles of demineralization and remineralization. Bauru ; 1991).52 Composicin: estn compuestos fundamentalmente por xido de silicio, xido de aluminio, fluoruros de calcio, aluminio y sodio, mas fosfato de aluminio, mientras que el lquido es una solucin acuosa de cido poliacrlico itacnico y cido tartrico. Su estructura guarda similitud con los cementos de silicato, pues al mezclarlos se produce una reaccin de gelificacin, estructurndose una matriz en forma de gel donde se mantienen las partculas unidas sin reaccionar. Mecanismo de adhesividad: sobre este mecanismo se han emitido diversas teoras; de estas la ms reconocida es la bio-fsico-qumica, que plantea la unin qumica de los radicales carboxilos con los iones de calcio existentes en el esmalte, dentina y cemento, y que al igual que las resinas compuestas, la infiltracin del material en las micro-retenciones producidas se debe a la accin de un acondicionador en la superficie del esmalte y la dentina, con la particularidad de que la dentina no debemos resecarla, pues las bandas de colgeno que forman parte de dicho tejido y conforman la pared de los canalculos dentinales, se colapsan y los bloquean.

Esto es de vital importancia, pues como la dentina posee el 25 % de agua dentro de sus componentes, y los ionmeros son hidrfilos, la conservacin del tenor normal de humedad en el tejido facilita su infiltracin a planos ms profundos de la capa superficial de la dentina. Algunos fabricantes presentan una versin donde todos los componentes se encuentran en el polvo, al que se le adiciona agua, lo que no vara su estructura, sino solamente su forma, y se mantienen inalterables la concentracin y proporciones de sus componentes. En las versiones del producto donde hay que suministrar agua, se debe utilizar agua destilada estril, nunca suero fisiolgico. Compmeros: es un material hbrido resina-ionmero de vidrio. Asocia las principales ventajas de los ionmeros de vidrio como la adhesin al tejido dental, la liberacin de iones flor, la excelente biocompatibilidad, a las ventajas de las resinas actuales: esttica, manipulacin y cualidades mecnicas como buena resistencia al desgaste y la compresin. Son fotopolimerizables. Indicaciones: Restauraciones cervicales y proximales de dientes anteriores. Restauraciones provisionales en cavidades oclusales y prximo-oclusales de dientes posteriores permanentes. Restauraciones de todo tipo en dientes temporales. Contraindicaciones: Restauraciones de cavidades oclusales y prximo-oclusales de dientes posteriores permanentes.53 Preparaciones cavitarias para restauraciones con coronas Coronas de acero inoxidable: las coronas de acero-cromo se utilizan en dientes que no sean posibles de restaurar por los procedimientos convencionales. No son sustitutos de otros materiales, pero son importantes como medio para brindar una atencin estomatolgica completa, pues constituyen un gran progreso por la ventaja de restaurar muchos dientes que hubieran sido extrados o reconstruidos con procedimientos laboriosos y extensos. Coronas preformadas de policarboxilato: las coronas preformadas de policarboxilato se usan para restaurar los dientes anteriores muy destruidos por las caries y que no permiten retener las resinas adecuadamente. Se debe advertir a los padres y al nio que estas coronas no son muy fuertes, por lo que deben evitar los alimentos duros o pegajosos.50,54 Con este trabajo arribamos a las conclusiones siguientes:

Se deben potenciar todos los factores remineralizantes, y solo cuando una lesin es activa debe ser obturada. Todo paciente afectado por caries dental debe ser sometido a controles sucesivos, cuya periodicidad depender de su nivel de riesgo y de la actividad de las lesiones. Las nuevas tcnicas de biologa molecular pueden acelerar las conquistas de vacunas sintticas que sin duda tendrn una gran importancia en el futuro, donde quizs los profesionales de la Estomatologa nos dediquemos a pensar en la prevencin y controlde otras patologas diferentes de la caries dental.