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Anatomie chirurgicale du clon

D. Gallot
Le clon, ou gros intestin, sinterpose entre grle et rectum. Pour le chirurgien, il comporte principalement deux portions : le clon droit vascularis par les branches de lartre msentrique suprieure, et le clon gauche vascularis par lartre msentrique infrieure. Il dessine un cadre dans la cavit abdominale et, dans ses diffrents segments, entre ainsi successivement en rapport avec la presque totalit des viscres intra-abdominaux. On doit distinguer les segments coliques accols (ascendant et descendant) des segments mobiles (transverse et sigmode) amarrs par un long mso libre. Le msoclon transverse spare la cavit abdominale en deux tages distincts, sus- et sous-msocolique. Le msosigmode isole le petit bassin. La vascularisation colique est dcrite en tenant compte de limportance pratique des arcades artrielles (coloplasties) et du drainage lymphatique (chirurgie carcinologique).
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Clon ; Vascularisation du clon ; Innervation du clon

Plan
Introduction Disposition gnrale et morphologie du clon Morphologie externe Pritoine colique. Accolements. Grand piploon Exploration et exposition du clon Description et rapports topographiques Clon droit Clon gauche Vascularisation Vaisseaux du clon droit Vaisseaux du clon gauche Rpartition des artres coliques. Arcade paracolique Innervation 1 1 2 3 4 5 5 6 7 7 7 7 8

Disposition gnrale et morphologie du clon

On peut distinguer anatomiquement huit parties successives : le ccum, le clon ascendant, langle droit, le clon transverse, langle gauche, le clon descendant, le clon iliaque et le clon sigmode ou pelvien. Lensemble de ces segments coliques se dispose en cadre dans la cavit abdominale (Fig. 1). Le clon droit comporte (Fig. 2) le ccum, segment initial du clon situ en dessous de labouchement ilal ; le clon ascendant, relativement superficiel, qui remonte dans le flanc droit pour sinflchir au niveau de langle droit (angle hpatique). Le clon transverse barre labdomen que son mso partage en deux tages. La portion droite du clon transverse se positionne presque horizontalement le long de la grande courbure gastrique. Le clon transverse gauche senfonce en se dirigeant en haut dans lhypocondre gauche. Langle gauche (angle splnique) est profondment situ. Le clon se recourbe alors vers le bas pour descendre dans le flanc gauche (clon descendant). En regard de laile iliaque, il prend une direction oblique en dedans pour rejoindre le bord interne du muscle psoas (clon iliaque). Il croise ainsi la fosse iliaque gauche. La portion terminale, pelvienne, du clon gauche (anse sigmode) va, en dcrivant une boucle concavit infrieure, des vaisseaux iliaques gauches la face antrieure de la troisime pice sacre. Pour le chirurgien, il est surtout utile de distinguer le clon droit dont la vascularisation dpend de lartre msentrique suprieure, et le clon gauche dpendant de lartre msentrique infrieure. La jonction entre clon droit et clon gauche se situe en regard de lartre colique moyenne, lorsquelle existe. Ce point correspond en pratique lunion tiers moyen-tiers gauche du transverse, cest--dire, en situation opratoire, au point de croisement avec le rebord chondral gauche. Clon droit et clon gauche sont des entits anatomiques distinctes,

Introduction
Le clon, ou gros intestin, est la portion de tube digestif comprise entre la valvule iloccale et le rectum. Si sa limite damont est toujours vidente, sa limite daval est moins facile reconnatre. La charnire rectosigmodienne ou courbure rectosigmodienne rpond pour les anatomistes au segment intestinal situ devant la partie la plus basse de la racine verticale mdiane (racine primitive) du msoclon sigmode, en regard de la troisime pice sacre, au niveau o disparaissent les bandelettes coliques, l o se divise lartre rectale suprieure. Ces repres ne sont pas toujours simples prendre dans les conditions opratoires, clioscopiques ou ouvertes. En pratique pour le chirurgien, la jonction plein canal du clon et du rectum est presque toujours marque par un discret rtrcissement de calibre qui, lorsque lon prsente lintestin tendu, se positionne devant le promontoire.
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lon a sous la main ds que lon a incis le flanc droit , soppose au clon descendant long et mince ruban tendu du fond de lhypocondre gauche au dtroit suprieur, contract, pas plus gros que le doigt, quil faut chercher pour le dcouvrir et le suivre . Ces diffrences sont toutefois souvent trs attnues par les conditions opratoires.

Morphologie externe
Le clon se diffrencie en principe aisment de lintestin grle par son calibre plus important, son apparence bossele et sa coloration plus ple, gris bleut. Les bosselures ou haustrations sont spares par des tranglements qui font saillie dans la lumire sous la forme de plis semi-lunaires. La surface colique est en outre parcourue par des bandelettes blanchtres, condensation de la couche musculaire externe longitudinale denviron 1 cm de large, qui le segmentent longitudinalement. Ces bandelettes sont au nombre de trois du ccum au sigmode, lune antrieure (sur le bord libre), les deux autres postrolatrales. Au niveau du sigmode, les bandelettes se rduisent deux, une antrieure, lautre postrieure, pour disparatre un peu au-dessus de la jonction colorectale. [2] Ces bandelettes coliques sont souvent, pour le chirurgien, la zone lective dune colotomie : la paroi paissie et fibreuse leur niveau est plus aise saisir et elle prsente plus de rsistance. Lorsque lon incise le clon sur une bandelette, il faut le faire en son milieu afin dviter une rtraction asymtrique de la paroi. Au niveau des haustrations, la paroi colique est plus mince, la musculeuse sy trouvant rduite la seule couche circulaire. Outre le grand piploon, des amas graisseux, les franges piploques, sinsrent sur les portions droites et surtout gauches du clon, de part et dautre des bandelettes. Elles peuvent tre particulirement volumineuses et gnantes chez lobse. Lorsquelles doivent tre rsques, il faut les sectionner aprs les avoir lies au fil fin, petite distance de la paroi car un diverticule muqueux peut sy inclure.

Figure 1.

Situation gnrale du cadre colique.

avec leur vascularisation artrielle et veineuse propre, leur drainage lymphatique indpendant et une innervation spare. [1] Selon Loygue, le clon droit, et plus particulirement le clon ascendant gros et court, sorte de sac distendu par les gaz, que

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A
Figure 2. A. Morphologie gnrale du clon, transverse et piploon relevs. 1. Ccum ; 2. clon ascendant ; 3. angle droit ou angle hpatique ; 4. clon transverse ; 5. angle gauche ou angle splnique ; 6. clon descendant ; 7. clon iliaque. B, C. Apparence radiologique. Le sommet dune anse sigmode longue, en rpltion, peut se situer dans la fosse iliaque droite.

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Figure 3.

Msoclon. De larcade bordante partent les vaisseaux droits.

Pritoine colique. Accolements. Grand piploon

Le clon est, sur toutes ses faces, entour par la sreuse pritonale qui le relie au pritoine praortique en entourant une lame porte-vaisseaux : le msoclon (Fig. 3).

Fascias daccolement : segments coliques xes

Le msoclon des segments coliques droits (ccum, clon ascendant et angle droit) et gauches (angle gauche, clon descendant et iliaque), aprs stre plac dans un plan frontal du fait de la rotation de lanse colique primitive (Fig. 4), sest ensuite plaqu lors du dveloppement embryonnaire contre la paroi abdominale : sa fusion avec le pritoine parital postrieur primitif constitue les fascias daccolement (fascia de Toldt) droit et gauche, qui fixent en arrire les segments coliques verticaux droits et gauches (Fig. 5) Le nom de fascia de Gerota est donn au fascia prrnal, rsistant et indpendant du fascia de Toldt, devant lequel passe la dissection carcinologique du msoclon. Cest tort que le fascia dcrit en arrire du rein par Zuckerkandl est parfois aussi appel fascia de Gerota. [3] Les zones daccolement droite et gauche dfinissent les segments fixes du clon qui sopposent pour le chirurgien aux segments libres ou mobiles, extriorisables en principe aisment et sans dcollement pralable (Fig. 6).

Figure 5. Aprs rotation et accolement des deux fascias de Toldt, lallongement du clon se poursuit gauche.

Msoclons ottants : segments coliques mobiles

Le msoclon transverse, plus ou moins long et infiltr de graisse, est libre et flottant. Sa longueur crot de droite gauche,

mais le transverse gauche nest pas plus facilement extriorisable que le droit car il est plus profond. La racine du msoclon transverse marque la limite suprieure de laccolement et le repli du feuillet pritonal sur la paroi postrieure. Elle croise par en avant le deuxime duodnum et la face antrieure de la tte pancratique, puis elle longe le bord infrieur du pancras (Fig. 7). Pour le chirurgien, la dsinsertion de cette racine est toujours possible en respectant larcade vasculaire de Riolan ; la section de lartre colique moyenne est ncessaire lorsquelle existe, elle est sans consquence. La libration du clon transverse est la cl de toute mobilisation colique large. Le msoclon pelvien est galement libre. La limite infrieure du fascia de Toldt gauche, oblique en bas et en dehors, constitue la racine secondaire du msosigmode, la racine primitive,

Figure 4. A, B, C, D. Dveloppement et rotation de lanse intestinale primitive.

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Figure 8. Figure 6. Les zones xes (clon accol) (3) sopposent aux zones mobiles (clon ottant) (1). Des zones charnires (angles coliques et clon iliaque) (2) les sparent.

La fosse sigmode vue aprs relvement de lanse.

un V renvers qui limite vers le haut la fosse sigmode (Fig. 8). Dautant plus long que lanse sigmode est longue, il a une morphologie variable avec le degr dinfiltration graisseuse : il peut tre pellucide et long, et le sigmode est alors facilement manipulable, ou court et pais fixant pratiquement le clon dans la fosse iliaque.

Grand piploon
Au niveau du transverse, le clon donne attache au grand piploon (grand omentum). Celui-ci a la forme dun tablier appendu lestomac et tal dans la cavit abdominale devant la masse des anses grles. Il passe au-devant du clon transverse et est fix latralement au diaphragme par des replis infiltrs de graisse : les ligaments phrnicocoliques. Son aspect varie avec lge et lobsit. Il est form dun repli du pritoine du msogastre postrieur qui se dtache de la grande courbure gastrique, descend devant le clon puis remonte pour adhrer la face suprieure du msoclon transverse avant de rejoindre le pritoine parital postrieur, limitant ainsi larrire-cavit des piploons ou bourse omentale. Entre grande courbure gastrique et clon, fusionn avec le feuillet suprieur du msoclon transverse, il prend le nom de ligament gastrocolique. Celui-ci peut tre cliv (dcollement colopiploque) sans toucher la vascularisation colique. Un plan avasculaire (Fig. 9) entre feuillet piploque et feuillet msocolique est plus ou moins ais trouver selon ladiposit du mso : le chirurgien peut tre aid par la diffrence entre la structure fine du mso et le caractre granuleux de lpiploon. En pratique, ce dcollement colopiploque est rarement totalement avasculaire et il est plus ais gauche qu droite de la ligne mdiane, sans doute en raison du repli que forment les veines dorigine du tronc gastrocolique.

Exploration et exposition du clon

Figure 7. La racine du msoclon transverse croise de droite gauche et de bas en haut le duodnopancras, puis elle longe le bord infrieur du corps et de la queue du pancras. Au-dessous, la racine du msentre est oblique vers le bas et la droite. La racine du msosigmode dessine un V invers au-dessus des vaisseaux iliaques gauches.

verticale, amarrant de court la portion terminale du sigmode et la jonction rectosigmodienne. Sa ligne dinsertion dessine donc

Lexploration de la totalit du cadre colique ncessite en chirurgie ouverte une voie dabord large : longue mdiane ou transversale. La voie dabord clioscopique peut tre utilise : elle permet de suivre la morphologie externe des segments coliques mobiles mais sauf pour leur face superficielle, les segments fixes, tout comme en chirurgie ouverte, ne pourront tre explors quaprs dcollement coloparital. La voie clioscopique ne permet pas de palper une ventuelle lsion : lassociation dune endoscopie peropratoire peut tre un
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Figure 9. Dcollement colopiploque : le plan avasculaire (che rouge) permet daccder larrire-cavit des piploons (bourse rtrogastrique).

appoint utile. Quelle que soit la voie dabord, la rgion la plus malaise explorer de faon fiable est la rgion angulaire gauche. Lexposition opratoire du clon est plus ou moins aise selon la morphologie du sujet : elle peut tre laborieuse chez lobse, aux msos courts, pais et fragiles et lpiploon lipomateux . Elle se fait aprs avoir relev le tablier piploque, et en lextriorisant sur la base du thorax, en cartant la masse des anses grles qui basculent, droite ou gauche, sur la charnire msentrique. Plutt que dviscrer le grle, mieux vaut essayer de le refouler dans lhypocondre ou la fosse iliaque, selon le temps opratoire. Labord du clon droit ou du clon gauche peut se faire par une voie dabord relativement courte : mdiane ou transversale. Les exrses droites peuvent ainsi se faire, soit par une transversale horizontale transrectale faite immdiatement au-dessus de lombilic, soit par une courte mdiane sus- et sous-ombilicale. Labord et la mobilisation de langle droit peuvent se faire partir dune incision sous-ombilicale. Il en est peu prs de mme gauche : si la voie dabord la plus utilise est la mdiane sous-ombilicale plus ou moins prolonge au-dessus de lombilic, il peut tre possible, par une voie uniquement sous-ombilicale, dexposer et de mobiliser langle gauche : cette voie, ventuellement transversale chez le sujet maigre, peut dans certains cas tre une incision de type Pfannenstiel. Dune manire gnrale, un geste limit un segment colique mobile pourra se faire par une voie lective et/ou relativement courte, alors quun geste intressant un segment fixe ncessite un abord large, moins que le premier temps opratoire ne puisse tre sa mobilisation complte.

Figure 10. Clon droit. Les nuds (ganglions) lymphatiques se disposent le long des axes vasculaires, branches du systme msentrique suprieur.

les branches nerveuses qui descendent sur sa face antrieure : nerf crural (fmoral), nerf gnitocrural et nerf fmorocutan (cutan latral de la cuisse). Labouchement du grle sur sa face interne se fait au niveau de la valvule iloccale (ostium ilal). Cet orifice, terminolatral, est muni dune valve qui, pour le chirurgien, se palpe sous la forme dun paississement circonfrentiel, denviron 0,5 cm. Limportance de laccolement ccal est variable : il peut exister, entre deux replis paritocoliques, une fossette (rcessus) rtroccale parfois occupe par lappendice. Le ccum peut tre totalement libre, mobile et expos au risque de volvulus, surtout si labsence daccolement intresse aussi le clon ascendant. La situation du ccum est trs variable : en situation haute, il rpond la partie haute de la fosse iliaque droite ou mme parfois la rgion sous-hpatique. En situation basse, il se situe sous les vaisseaux iliaques droits, dans le pelvis. Dans quelques cas, il peut tre bascul dans la fosse iliaque gauche. De faon pratique, ces anomalies de dveloppement ou daccolement expliquent la difficult diagnostique de certaines pathologies ccoappendiculaires et peuvent justifier une exploration premire par abord clioscopique.

Clon ascendant et angle droit

De calibre moins large que le ccum, relativement court (10 15 cm), le clon ascendant a un trajet vertical, vers la face infrieure du foie droit. Il est lgrement oblique vers larrire, langle droit tant plus profond que le ccum. En avant, il est en rapport avec les anses grles, lpiploon et la paroi abdominale antrieure. Au bord interne, en haut, se poursuit souvent lattache du grand piploon. Il est fix en arrire dans le flanc droit par le fascia de Toldt droit. Par lintermdiaire de celui-ci, il est en rapport avec la paroi musculaire postrieure (muscles psoas, carr des lombes), avec le plexus lombaire (lombal), le rein et luretre, les vaisseaux gnitaux. Pour le chirurgien, les rapports essentiels de langle droit sont postrieurs. Il est en effet fix devant le bloc duodnopancratique et, par lintermdiaire du fascia, il rpond la moiti infrieure du deuxime duodnum et de la partie droite de la tte pancratique. Au contact de la face infrieure du foie, le clon se coude angle aigu, en avant et en bas. La fixit de cet angle colique est assure par laccolement postrieur et les replis pritonaux qui forment le ligament phrnicocolique droit. Ces replis pritonaux sont plus ou moins marqus et le plus souvent trs infiltrs de graisse et parcourus de petits vaisseaux. Ils peuvent

Description et rapports topographiques

Clon droit
Ccum
La portion initiale du clon constitue une sorte de ballon bossel, normalement accol par sa face postrieure dans la fosse iliaque droite. Le grle terminal auquel il fait suite sabouche sur sa face interne (mdiale) au-dessus de limplantation de lappendice situe au point de convergence des trois bandelettes ccales. La morphologie du ccum est variable ; les anatomistes en distinguent quatre types, cette distinction tant sans intrt pratique. La paroi antrieure dun ccum en position normale, iliaque droite, rpond aux muscles larges de labdomen, par lintermdiaire le plus souvent du grand piploon et parfois des anses grles. Par lintermdiaire du fascia daccolement postrieur, le ccum est en rapport avec le muscle psoas iliaque, luretre et
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(Fig. 10)

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Figure 11. Clon gauche. Les nuds (ganglions) lymphatiques se disposent le long de lartre msentrique infrieure et de ses branches.

Figure 12. Langle gauche, profondment situ dans lhypocondre, est masqu par le transverse gauche recouvert de lpiploon. Il est spar de la rate par le ligament phrnicocolique (ligament suspenseur de la rate).

se poursuivre en haut et en dedans vers la face infrieure du foie, la vsicule et le duodnum (ligament cysticoduodno-colique).

Clon transverse
Participant pour ses deux tiers initiaux du clon droit, le clon transverse est trs variable dans sa longueur et sa topographie, dun individu lautre, et chez le mme individu selon sa position. Dcrivant une courbe concavit suprieure plus ou moins longue, il va de lhypocondre droit lhypocondre gauche en suivant la grande courbure gastrique, langle gauche tant toujours plus haut et plus profond que le droit. Le clon transverse est trs mobile, ses deux seuls points fixes tant les angles coliques, lun et lautre fixs au sommet des fascias daccolement. Il rpond droite, en avant la vsicule biliaire et au foie, puis la paroi abdominale antrieure par lintermdiaire du grand piploon. En arrire, il est en rapport avec le genu inferius, le troisime duodnum et le pancras, dont il sloigne avec lallongement rapide du msoclon libre. Il va alors, en arrire, rpondre langle duodnojjunal, puis sur ses deux tiers gauches, la masse des anses jjunales. En haut, le transverse gauche rpond la grande courbure gastrique puis au ple infrieur de la rate dont il est spar par le repli pritonal du ligament phrnicocolique (ligament suspenseur de la rate). Des expansions piploques unissent frquemment, en particulier chez lobse, cette condensation cellulograisseuse, la corne gauche du grand piploon, la partie initiale du clon descendant et surtout la rate. Ces dernires, cause possible de dcapsulations hmorragiques, doivent tre recherches et sectionnes avant toute manuvre. Ainsi, le transverse gauche et langle colique gauche sont-ils trs souvent masqus et difficiles voir.

arrire de la fin du transverse. Comme le tiers gauche du transverse, langle gauche est donc situ profondment dans lhypocondre gauche : la grande courbure gastrique est en avant. En haut, il rpond la rate par lintermdiaire du ligament phrnicocolique gauche, plus ou moins pais selon la morphologie. En arrire, la queue du pancras peut tre trs proche, au-dessus du rein gauche, seulement spare par le fascia daccolement. En pratique, et surtout chez un sujet maigre, la convexit de la branche postrieure (descendante) de langle est au contact du bord infrieur du pancras.

Clon descendant et clon iliaque

Le clon descendant va de lhypocondre gauche la crte iliaque. Il est de calibre plus petit que le clon droit et le plus souvent porteur de nombreuses franges piploques. Profondment appliqu sur la paroi abdominale postrieure, il descend verticalement en suivant le bord externe du rein puis celui du psoas. Au niveau de la crte iliaque, le clon change de direction et se dirige en dedans pour rejoindre le dtroit suprieur au bord interne du psoas : cest le segment iliaque du clon toujours accol la paroi postrolatrale. Comme droite, les rapports postrieurs de ces segments accols se font par lintermdiaire du fascia et sont musculaires (paroi postrieure), nerveux (plexus lombaire, crural) et gnitourinaires (uretre et vaisseaux gnitaux). En avant et en dedans, le clon est au contact des anses grles. En dehors, il rpond directement aux muscles larges de la paroi.

Clon sigmode
Le clon sigmode, ou clon pelvien, forme une anse de longueur, de morphologie, de situation et donc de rapports trs variables, presque toujours parseme de franges piploques. Habituellement mobile et long dune quarantaine de centimtres chez ladulte, il peut tre court et presque fix (indpendamment de tout phnomne pathologique), plaqu sur la paroi postrolatrale gauche du pelvis. Sa portion initiale est toujours fixe de court au niveau du promontoire devant les vaisseaux iliaques gauches, proximit de luretre, qui est en arrire, des vaisseaux gnitaux et du sympathique pelvien. Lanse sigmode dcrit ensuite habituellement une large boucle dans le pelvis, descendant plus ou moins bas dans le cul-de-sac de Douglas entre, chez lhomme, rectum et vessie, sur laquelle
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Clon gauche
Angle gauche

(Fig. 11)

Haut situ, langle gauche (Fig. 12) est au niveau de la huitime cte. La courbure intestinale, trs aigu, se fait dans un plan sagittal : la partie initiale du clon descendant est en

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elle stale plus ou moins, ou rectum et organes gnitaux chez la femme. Elle atteint ainsi la paroi latrale droite du pelvis. Elle peut parfois avoir un trajet pelviabdominal et aller jusqu la fosse iliaque droite. Elle est toujours en rapport direct en haut avec les anses intestinales.

Vascularisation
Vaisseaux du clon droit
Les artres viennent de lartre msentrique suprieure. On distingue ainsi : lartre colique ascendante, branche de lartre ilocolique, qui vascularise la portion initiale du clon ascendant, lappendice et le ccum par ses branches appendiculaires, ccales antrieures et postrieures ; lartre colique droite, ou artre de langle droit, qui remonte vers langle droit la partie haute du fascia daccolement ; une artre intermdiaire (inconstante) qui peut aller de la msentrique suprieure vers la partie moyenne du clon ascendant. Elle ne serait prsente que dans 10 % des cas ; [4] lartre colique ascendante et lartre colique moyenne peuvent natre dun court tronc commun dans 40 % des cas selon Nelson ; [5] lartre colique moyenne (colica media) qui nat haut, directement de la msentrique suprieure au bord infrieur du pancras. Elle est courte et se dirige dans le msoclon transverse vers lunion tiers moyen-tiers gauche du clon transverse : cette artre est trs variable dans son calibre, son trajet et son mode de division. Une origine partir de lartre splnique a t dcrite. [6] Elle est inconstante, prsente dans environ 80 % des cas mais elle peut, paradoxalement, tre exceptionnellement prdominante. [7] Les veines coliques droites suivent les axes artriels en les croisant par en avant pour se jeter dans la veine msentrique suprieure son bord droit. La veine colique droite peut sunir la veine gastropiploque droite et la veine pancraticoduodnale suprieure et antrieure pour former le tronc veineux gastrocolique (tronc de Henle). Pour le chirurgien, ce tronc veineux relativement court chemine dans une condensation cellulograisseuse la partie haute du fascia daccolement colique, vers le bord droit du msentre, juste sous la racine du msoclon transverse : il peut tre didentification et de contrle malaiss lors de la ligature premire des vaisseaux coliques droits dans les colectomies rgles pour cancer. Les lymphatiques coliques suivent les pdicules artrioveineux. Les ganglions (nuds) lymphatiques se rpartissent en cinq groupes : groupe picolique, au contact de la paroi intestinale ; groupe paracolique, au contact de larcade bordante ; groupe intermdiaire, le long des pdicules ; groupe principal lorigine des branches coliques sur lartre msentrique ; groupe central, priaorticocave, la face postrieure de la tte pancratique (confluent rtroportal). Le curage lymphatique, lorsquil est ncessaire, implique toujours le sacrifice des pdicules vasculaires correspondants. [8] Le groupe central nest pas accessible lexrse.

La disposition la plus habituelle serait, dans 66 % des cas, un tronc commun donnant une artre colique gauche et une artre sigmodienne associe une seconde artre sigmodienne, la vascularisation du sigmode pouvant se faire partir dune artre unique (10 %), de deux artres (58 %), de trois (28 %), ou de quatre (4 %). Les veines coliques gauches suivent, comme droite, les axes artriels correspondants. Le confluent des veines sigmodiennes constitue lorigine de la veine msentrique infrieure. Celle-ci, en haut, se dtache du tronc de lartre msentrique infrieure pour rejoindre lartre colique gauche (formant ainsi larc vasculaire du msoclon gauche ou arc de Treitz). Elle sen spare pour, derrire le pancras, se jeter dans la veine splnique et constituer le tronc splnomsaraque. Les lymphatiques ont galement la mme topographie qu droite. Le groupe central msentrique infrieur se situe lorigine de lartre, autour de laorte sous-msocolique. Son extirpation implique la ligature sur laorte de lartre msentrique infrieure aprs libration et bascule du quatrime duodnum. Le drainage lymphatique du clon transverse pose un problme au chirurgien car il seffectue, soit vers les collecteurs droits, soit vers les collecteurs gauches, soit, lorsquil existe, le long du pdicule colique moyen (colica media), cest--dire directement vers les collecteurs priaortiques rtropancratiques qui sont inaccessibles lexrse.

Rpartition des artres coliques. Arcade paracolique

2 ou 3 cm du bord interne du clon, chaque artre colique se divise en T et sanastomose avec les branches correspondantes des artres sus- et sous-jacentes. Ainsi se forme tout le long du cadre colique, du ccum la jonction rectosigmodienne, une arcade marginale, parfois ddouble, notamment au niveau de langle droit ou du transverse. Cette arcade vasculaire paracolique ou arcade de Riolan (Drummond marginal artery pour les anatomistes anglo-saxons) relie les territoires msentriques suprieur et infrieur et permet une supplance artrielle suffisante sur tout le cadre colique en cas dinterruption dun de ses piliers. Cette arcade nest pas normalement visible sur une artriographie : elle napparat quen cas danomalie circulatoire. [10] De ce fait, le point critique au niveau de langle gauche (point de Griffith) est de signification discute. [11] Larcade bordante serait absente dans 5 % des cas au niveau du clon droit, lanastomose clon droit/clon gauche tant constante. [5] De larcade naissent les vaisseaux droits qui gagnent le bord interne du clon. La vascularisation paritale colique a des axes essentiellement transversaux : les colotomies transversales sont moins hmorragiques que les incisions longitudinales.

Consquences pratiques
Lors de la ligature de lartre msentrique infrieure, le chirurgien devra prendre garde respecter les branches nerveuses qui sont proches de son origine : les rameaux prganglionnaires sympathiques vont former le plexus hypogastrique suprieur devant laorte abdominale, entre lorigine de lartre msentrique infrieure et la bifurcation aortique. Si le plexus est en dehors et en arrire du plan du fascia, ses lments restent proches du plan de dissection carcinologique. Il est donc conseill de mnager les tissus celluloganglionnaires qui entourent le premier centimtre de lartre. [12] Louverture du plan daccolement postrieur (qui prolonge en haut le plan du fascia recti) permet ensuite le dcollement atraumatique du msosigmode. Sauf intervention antrieure ou pathologie artrielle associe, la ligature lorigine des pdicules artriels droits ou gauches en cas dexrse carcinologique rgle ne met pas en jeu la vascularisation du clon restant. La mobilisation complte du clon gauche et du transverse, pdiculiss aprs rsection rectale sur les vaisseaux coliques droits, permet ainsi des anastomoses colonales avec suffisamment de longueur pour y associer la ralisation dun court rservoir colique.

Vaisseaux du clon gauche

Les artres coliques gauches viennent de la msentrique infrieure ; elles comprennent dans la description classique : lartre colique gauche (artre de langle gauche) qui nat de la msentrique infrieure 2 ou 3 cm de son origine aortique, derrire le duodnopancras. Elle gagne langle gauche par un trajet rcurrent proche de la racine du msoclon transverse gauche ; les artres sigmodiennes, au nombre de trois, qui peuvent natre dun tronc commun, branche de la msentrique, ou isolment partir de celle-ci. Une origine commune artre colique gauche/tronc des sigmodes a t dcrite. [9] Cette disposition classique ne serait pas la plus frquente ; selon Nelson, [5] elle ne concernerait que 16 % 30 % des cas.
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Points forts

Innervation
Linnervation autonome du clon provient dun rseau praortique complexe, form partir de la chane prvertbrale abdominale qui reoit des fibres parasympathiques du nerf pneumogastrique droit par lintermdiaire des ganglions cliaques, et des fibres sympathiques (orthosympathiques) du tronc latrovertbral (nerfs petits splanchniques). Les ganglions forment deux plexus : le plexus msentrique crnial (suprieur), destin linnervation du clon droit, est autour de lorigine de lartre msentrique suprieure. Ses fibres suivent les axes artriels. Les ganglions du plexus msentrique infrieur, destin au clon gauche, sont groups autour de lorigine de lartre msentrique infrieure. Entre les deux plexus se situe un riche rseau anastomotique : le plexus intermsentrique. La reconnaissance de ces lments nerveux et de leur systmatisation na pas dutilit pratique pour le chirurgien.
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Pour le chirurgien, le clon comprend deux parties : le clon droit vascularis par des branches de lartre msentrique suprieure, le clon gauche vascularis par lartre msentrique infrieure. La limite entre ces deux parties se situe lunion tiers moyen/tiers gauche du clon transverse. Les segments latraux, verticaux du clon (clons ascendant et descendant) sont xs en arrire par les accolements des fascias de Toldt. Les segments mdians (transverse et sigmode) sont mobiles avec un msoclon libre et ottant. Encadrant la cavit abdominopelvienne, le clon est en rapport direct ou indirect avec pratiquement tous les viscres. Les angles sont les segments chirurgicaux sensibles du fait de leur xit et de la proximit, droite du bloc duodnopancratique, gauche de la rate. En labsence dartriopathie, larcade bordante de Riolan (marginal artery de Drummond) est une voie de supplance toujours suffisante. La ligature lorigine de lartre msentrique infrieure expose au risque de blessure du plexus sympathique hypogastrique suprieur.

Rfrences
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En cas dantcdents vasculaires, plus quune opacification propratoire, cest lobservation du clon aprs clampage prolong des vaisseaux qui permettra de juger du retentissement du geste envisag, et dadapter ventuellement la tactique opratoire. Le problme dune vascularisation colique suffisante aprs ligatures vasculaires multiples se pose avant tout pour le chirurgien digestif lors des plasties de remplacement aprs sophagectomie. En pratique, en labsence dartriopathie, lapport artriel par larcade de Riolan est toujours suffisant pour permettre de librer un long segment colique susceptible par exemple de monter au cou : le plus souvent aujourdhui la plastie utilise (Belsey) est pdiculise sur lartre colique gauche qui est libre jusquau bord gauche du quatrime duodnum aprs dcollement coloparital complet. La section de la racine du msoclon transverse et la recoupe colique au niveau de langle droit permettent ainsi linterposition isopristaltique du clon. Une telle plastie serait possible dans 80 % des cas. [13] En cas dimpossibilit, liloclon droit peut tre pdiculis sur lartre colique droite (artre de langle droit). [14] Aprs section du tronc ilo-cco-appendiculaire, les 10 derniers centimtres de lilon sont correctement vasculariss partir de la branche rcurrente ilale qui sanastomose avec larcade marginale colique. Ce type de plastie est galement isopristaltique.

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D. Gallot, Professeur des Universits, chirurgien des hpitaux de Paris (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Service de chirurgie colorectale, hpital Beaujon, 100, avenue du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gallot D. Anatomie chirurgicale du clon. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-535, 2006.

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