I. Pengkajian A. Biodata Pasien 1.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan No.Registrasi Diagnosa Medic Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Alamat

: : : : : : : : : : : : :

2. Identitas Penangung jawab Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pendidikan : Pekerjaan : Hubungan dengan pasien : Alamat B. Keluhan Utama y Merupakan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien pada saat pengkajian y Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-kata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya dengan tanda petik ( Brunner & Suddarth, 2001:84 ) C. Riwayat Kesehatan sekarang y Merupakan deskripsi riwayat penyakit sekarang y Dituangkan dalam formula PQRST D. Riwayat Kesehatan Dahulu y Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien y Apakah pernah dirawat di RS? y Obat-obatan yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah E. Riwayat Kesehatan Keluarga y Deskripsi : apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan y Apabila ada disertai genogram minimal 3 keturunan ke atas II. Pemeriksaan Fisik ( Kozier, 1983:324 ) A. Keadaan Umum 1. Tingkat kesadaran 2. Tanda-tanda Vital 1) Tekanan darah : ..mmHg 2) Nadi : ..x/menit 3) Pernafasan : ..x/menit 4) Suhu : ..0C 3. Berat badan dan tinggi badan

1) Berat badan 2) Tinggi badan 4. Kulit, Rambut dan Kuku 1) Kulit y Inspeksi y Palpasi 2) Rambut y Inspeksi y Palpasi 3) Kuku y Inspeksi

: .Kg : .Cm

: warna dan apakah ada lesi? : kelembaban, warna kulit dan turgor : warna dan apakah ada lesi? : tekstur rambut ( kasar/lembut ) : bentuk dan kebersihan Normal jika convex cueve sudut antara kuku dengan dasar kuku1600 : tekstur kuku ( kasar/halus ), warna setelah ditekan

y Palpasi 5. Kepala, Muka dan Leher 1) Kepala y Inspeksi Ukuran, bentuk, kesimetrisan y Palpasi Nodules/massa dengan menggunakan ujung jari:gerakan rotasi 2) Muka y Inspeksi Ekspresi wajah, warna kulit, struktur muka ( mata,hidung, mulut, telinga) apakah simetris? y Palpasi Sinus wajah. 3) Leher y Inspeksi Otot leher (sternocloidomastoid dan trapezius) apakah ada bengkak, lymph nodes, larynk dan trakea, kelenjar tiroid apakah terlihat membesar? y Palpasi apakah ada masa? Lymph nodes, larynk dan trakea, letak trakea? (N: ditengah) Kelenjar tyroid, apakah kelenjar tyroid teraba? Vena jugularis dan arteri karotis 6. Mata dan Penglihatan 1) Alis mata y Inspeksi : apakah simetris? apakah berambut? 2) Bulu mata : ektropion atau entropion? 3) Bola mata : apakah eksoptalmus atau tidak? 4) Aparatus lakrimalis : apakah tersumbat atau tidak? 5) Konjungtiva : warna? 6) Sclera : warna? 7) Pupil : reflek pupil? Miosis atau midriasis? 8) Kemampuan untuk membedakan warna? 9) Ketajaman penglihatan 10) Lapang pandang 11) Gerakan ekstraokuler

7. Telinga dan Pendengaran 1) Daun telinga y Inspeksi Warna, kesimetrisan, posisi y Palpasi Tekstur, ada lesi? 2) Liang telinga dan membrane y Inspeksi Apakah ada serumen? 3) Fungsi pendengaran y Apakah mampu mendengar detik arloji? y Gesekan tangan pada telinga pasien sama kuat pada kedua telinga, apakah bisa mendengar? y Test rinne y Test webber y Test schwabach 8. Hidung dan Penciuman y Inspeksi Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna, ada secret? y Palpasi Apakah ada nyeri? y Fungsi penciuman 9. Mulut dan Pharynk y Inspeksi Gigi : lengkap, tanggal, lubang, gigi palsu, caries gigi. Mukosa mulut : bau, gingivitis? Lidah : warna, apakah ada lesi, perdarahan, dan pergerakan? Palatum : warna, kesimetrisan, lesi? Tonsil : pembesaran, peradangan? y Palpasi Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya. 10. Thorax, Paru-Paru, Jantung dan Buah Dada 1) Thorax dan Paru-Paru y Inspeksi : bentuk thorax simetris? y Palpasi thorax : apakah ada lesi, nyeri? y Palpasi vocal fremitus diselruh permukaan dada (kiri, kanan, depan, belakang) y Perkusi y Auskultasi Normal : Vesicular : inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi. Terdengar diseluruh lapangan paru normal kecuali diatas atau dekat jalan nafas utama. Broncho vesicular : inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, lebih kasar daripada vesicular. Terdengar didaerah percabangan bronkus dan trakea. Bronchial : inspirasi lebih pendek dibanding ekspirasi.

11.

12.

13.

14. 15.

16.

Normal : Terdengar didaerah trakea dan supra sternal Abnormal : Bila ditempat lain (pneumonia, pleura effusion, tumor atelektasis) Bunyi abnormal : Ronchi, wheezing, dan rales. 2) Payudara y Inspeksi Ukuran, bentuk, kesimetrisan, apakah ada lesi, warna areola, bentuk putting susu. y Palpasi Apakah ada benjolan, statis atau mobile? Jantung dan Pembuluh Darah Perifer y Inspeksi Normal: Pergerakan hanya terlihat pada area katup mitral y Palpasi Lakukan pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi (thrill) atau pulsasi. y Auskultasi : bunyi jantung Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan peripheral vascular disease pada ekstremitas: nyeri, kram, varises, warna. Abdomen y Inspeksi Warna, kesimetrisan, bentuk, (scaphoid, datar atau ada oedema) apakah ada striae? y Palpasi Tempat: di 4 kuadran Organ : liver, ginjal, usus, perirektal. Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas? Apakah ada massa? y Auskultasi : Frekuensi bunyi usus permenit? (N: 5-35 kali permenit) y Perkusi Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-organ setelah dipalpasi tidak normal dan untuk menggambarkan karakteristik massa dibawah kulit. Genital y Wanita Kebersihan, apakah ada secret, oedema, radang dan nyeri? y Laki-laki Kebersihan, testis lengkap, apakah ada hernia inguinalis? Apakah ada nyeri? Rectum Kebersihan? Apakah ada hemoroid? Ekstremitas atas y Bentuk simetris? apakah ada deformitas, bengkak? y Apakah ada sensasi : halus, tajam, panas, dingin? y Gerakan ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi. y Kekuatan otot : deltoid, bisep, trisep, brachioradialis dan jari-jari tangan. y Reflek bisep, trisep, brachioradialis Ekstremitas bawah y Bentuk simetris? apakah ada deformitas? y Apakah ada pembengkakan lipat paha? y Apakah ada sensasi : halus, tajam, panas, dingin?

y y y y

Gerakan ROM : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksim rotasi. Kekuatan otot : paha-paha, abduksi, paha adduksi, pergelangan kaki. Reflek patella, achiles dan babinski. Apakah ada nyeri daerah betis? (tanda homman)

III.