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SOMMAIRE

ONCOLOGIE
Pr-requis aux chimiothrapies Aplasies courtes Adaptation des doses de Vancomycine Quand prescrire les agents stimulant lrythropoise - ase ? Les occlusions digestives en cancrologie Les diarrhres chimio induites Les mucites chimio induites Nauses et vomissements chimio induits Prise en charge de ltat nutritionnel du patient p7 p9 p12 p 14 p 18 p 21 p 23 p 26 p 32

HMATOLOGIE
Prise en charge des neutropnies fbriles en urgence p 37 p41 Thrombopnies Guide pratique de la scurit transfusionnelle p46 en Hmatologie / Oncologie

ORL
Principales urgences ORL - Conduite tenir Traitement prventif du syndrome de sevrage alcoolique p 55 p 58

RADIOLOGIE
Conduite tenir devant un patient allergique avant un examen radiologique ncessitant une injection intraveineuse dun produit de contraste p 63 Demandes dexamens radiologiques non programms / urgents p 65

CHIRURGIE
Surveillance de lopr abdominal p 69

URGENCES / RANIMATION
Prise en charge des hmorragies digestives Insuffisance respiratoire aigu Embolie pulmonaire Syndrome cave suprieur Infarctus du myocarde. Insuffisance coronaire aigu Arrt cardio-respiratoire - ACR Gestion des anticoagulants en pri-opratoire Choc anaphylactique Choc cardiognique Choc hypovolmique Choc septique Dermo-hypodermites infectieuses Insuffisance rnale aigu Syndrome de lyse tumorale Hypercalcmie aigu Hyponatrmie Urgences neurologiques Compression mdullaire p 75 p 76 p 78 p 81 p 83 p 86 p 89 p 94 p 97 p 99 p 100 p 103 p 104 p 106 p 107 p 110 p 113 p 115

VOIES VEINEUSES CENTRALES


Informations patients pour la mise en place dun cathter veineux central ou dune chambre cathter implantable p 119 Dsobstruction des Voies Veineuses Centrales p 125 Actosolv (Urokinase 100 000 UI) Conduite tenir devant une suspicion dinfection de Chambre Cathter Implantable (CCI) ou dun cathter central (KT) p 129 Conduite tenir devant une extravasation de chimiothrapies p 136 3

PHARMACIE
Conduite tenir face la ralisation dune prescription p 145 Conduite tenir face un vnement indsirable p 147 mdicamenteux (EIM)

SOINS DE SUPPORT
Les soins de support : gnralits Annoncer le diagnostic et les rponses thrapeutiques Problmes frquents chez les malades cancreux Lvaluation de la douleur Le traitement de la douleur Prise en charge des autres symptmes : Dyspne, Toux,
Problmes de bouche, Dysphagie, Nauses et vomissements, Constipation, Diarrhe, Carcinoses pritonales, Fatigue, Cachexie, Lymphdme, Prurit, Transpiration

p 151 p 154 p 156 p 159 p 163

Strodes en soins de support Conduite tenir devant un syndrome confusionnel Clinique de lanxit et de la dpression - Apport de la Psycho-oncologie : les traitements Conduite tenir devant des troubles anxieux Conduite tenir devant des troubles dpressifs Annexes :
Questionnaire dvaluation des symptmes (MD Anderson) Questionnaire H.A.D (Hospital Anxiety Depression scale) Questionnaire DN4 (Douleurs neuropathiques) Questionnaire concis des douleurs : Brief Pain Inventory (BPI) QDSA (Questionnaire Douleur Saint Antoine)

p 175 p 186 p 187 p 192 p 197 p 199


p 202 p 204 p 205 p 206 p 208

INFORMATIONS PRATIQUES
La vie quotidienne au CRH N de tlphones utiles p 211 p 219

ONCOLOGIE
Pr-requis aux chimiothrapies
Dr Maya Gutierrez

p 7 p 9 p 12

Aplasies courtes
Dr Maya Gutierrez

Adaptation des doses de Vancomycine


Dr Aline Albi

Quand prescrire les agents stimulant lrythropoise - ase ?


Dr Okba Bensaoula

p 14 p 18 p 21 p 23 p 26

Les occlusions digestives en cancrologie


Dr Frdrique Cvitkovic

Les diarrhres chimio induites


Dr Anne Bethune-Volters

Les mucites chimio induites


Dr Anne Bethune-Volters

Nauses et vomissements chimio induits


Dr Anne Bethune-Volters

Prise en charge de ltat nutritionnel du patient


Dr Barbara Dieumegard

p 32

PR - REQUIS AUX CHIMIOTHRAPIES


Dr Maya Gutierrez

Avant la premire cure de chimiothrapie


Poids, taille. Femmes en ges de procrer, vrifier labsence de grossesse, dallaitement et la mise en place dune contraception efficace adapte. CECOS pour les hommes notamment jeunes, sils nont pas denfants, maladie curable (cancers du testicule +++). Noter les co-morbidits, allergies. Ttt mdicaux du patient : Attention contre indication alimentaires et AINS. Biologie rcente (moins de 1 mois ?) comprenant NFS, ionogramme plasmatique, ure, cratinine, ASAT, ALAT, Gamma GT, PA, Bilirubine totale et conjugue, calcmie, hmostase.

Avant chaque cure de chimiothrapie


Interrogatoire intercure : Absence de : Toxicit hmatologique ou extrahmatologique grade III ou grade IVselon CTCAE. Neuropathie grade III ou IV sous taxanes ou alcaloides de la pervenche. Neutropnie grade III ou IV fbrile. En cas de toxicit hmatologique ou extrahmatologique grade III ou grade IV selon CTCAE : voir le dossier avec un mdecin snior. Examen clinique, Absence de : Tout point dappel infectieux. Fivre (temprature < 38 ?). Vrifier le protocole : Anthracyclines non liposomales : Absence de contre indications cardiaques. Scintigraphie myocardique ou chographie cardiaque avant de dbuter le traitement et tous les 3 cycles si 6 cycles prvue et la fin du traitement. ECG Respecter les doses maximum cumule de : 550 mg/m2 pour ladriamycine, 900 mg/m2 pour lpirubicine. Ncessit dun cardioprotecteur ? Cardioxane la dose de 10 fois la dose totale de lpirubicine et 20 fois la dose totale de ladriamycine.
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Prvoir Anti-metiques niveaux III. Bains de bouches. NFS hebdo (FEC 100). Taxotre : Prmdication par corticoides per os : prmdication dbuter la veille et poursuivre pendant 3 jours par exemple. Sinon faire solumdrol 120 mg ? Pour lET 743 : CPK . Bilan biologique mitomycine comprenant rticulocytes, recherche de schizocytes, haptoglobine, fibrinogne. Ncessit dune hyperhydration (CDDP Holoxan, endoxan fortes doses) , Vitaminothrapie : alimta, rescue lacide folinique : mthotrexate.

Bilan et surveillance spcifiques : Cardiaque : FEVG isotopique ou par chographie cardiaque avant antracyclines et tous les cycles ; pour lherceptine ou le tyverb avant de dbuter le traitement puis tous les 3 mois. Si FEVG < limite infrieure de la normale ou baisse > 10 % ECG avant premire cure anthracycline ou herceptine ? Pulmonaire : EFR avec mesure DLCO pour la bleomycine. Bilan biologique mitomycine comprenant rticulocytes, recherche de schizocytes, haptoglobine, fibrinogne. BU et prise TA avant chaque injection par avastin. Audiogramme : CDDP Si le protocole et / ou le patient ncessite : Ethyol, uroprotecteur (Holoxan, endoxan fortes doses). G CSF, EPO, prmdication anti allergique, corticothrapie, transfusion de culots globulaire si Hb < 8 g/dl ou 10 g/dl patients gs coronariens. Vrifier le poids , la cratinine (pour le carboplatine). PNN > 1500 /mm3 (entre 1000 et 1500 mm3) : Avis du mdecin senior Plaquettes > 100 000 /mm3 Prvoir transfusion de culots globulaire si Hb < 8 g/dl ou 10 g/dl patients gs coronariens. Pour les molcules mtabolisme hpatique. Bilan hpatique : Transaminases < 2,5 N, Bilirubinemie conjugue < 1,5 N Clearance de la cratinine > 60 ml/mn selon cockroft pour les molcules mtabolisme rnale (CCCP Holoxan, endoxan fortes doses, biphosphonates IV). ,

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APLASIES COURTES
Dr Maya Gutierrez

Traitement ambulatoire si :
Patient ambulatoire au moment de la survenue de la fivre, Entourage familial, tlphone, Consultation du mdecin traitant 24, 48 et 72 heures, Age < 65 ans, PS 0-1, PNN > 100 et dure prvisible neutropnie grade 4 < 7 jours, En labsence de : Comorbidit, Problme dobservance ou de comprhension, Prophylaxie primaire par fluoroquinolones, Signes de gravit clinique, Nauses vomissements gnant la prise dun traitement per os, Troubles du transit, notamment pas de diarrhes, Pneumopathie, Mucite grade 3-4, Signes infectieux au niveau de la chambre implantable, Dinsuffisance rnale (clearance crat < 30 ml/mn) ou hpatique sur le bilan biologique, Transaminases, Gamma GT < 3 N.

TTT ambulatoire par : Augmentin Ciflox Si allergie aux bta lactamines : Ciflox clindamycine ? Oroken ? Rocphine IM ?

En hospitalisation :
Antibiothrapie probabiliste, tenir compte de : 1. Terrain / comorbidits (diabte), 2. Insuffisance rnale ou hpatique, 3. Facteurs de risques : Cocci-Gram + : Staph : KT central, diabte ? Strepto : ttt prophylactique prventif par Fluovoquinolone ou bactrim, mucite, anti-scrtoires et / ou anti acides, Pneumocoque : ATCD de splnectomie, Enterocoque : lsions muqueuses intestinales. BGN : Age > 45 ans, administration rcente de beta-lactamines, frissons, signes urinaires.
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4. Patient porteur BMR, SAMR 5. Allergies : Allergie bta lactamine : Ciflox + vanco ou aminoside. 6. Antibiothrapies dj reues par le patient 7. Chimiothrapie : Eviter au maximum aminosides si chimiothrapie nphrotoxique (CDDP +++) 8. Signes fonctionnels : Signes cliniques (signes de choc +++) Points dappel infectieux : a. Digestif : Mucite, couvrir anarobies : flagyl ? augmentin ? sophagite ? Sinusite : anaerobies ? augmentin ? Diarrhes : flagyl (anaerobies / clostridium difficile) Douleurs prianales : enterocoque vanco ? b. Cutan : Cellulite, infection au niveau dune cicatrice, lsions cutanes type de papules diffuses : vancomycine Ecthyma gangrenosum : anti pyocyanique : fortum Erysiple : ? c. Pulmonaire : A revoir avec les pneumo Syndrome interstitiel : couvrir bactries atypique : Azithromycine ou fluoroquinolones Vanco si ? d. Urinaire : C3G ? Cibler enterocoque ? + FQ ? e. Neurologiques : Devant des signes neurologiques centraux : scanner ou IRM encphalique, PL Si suspiscion de mningite : cefepime ou ceftazidime + vanco + ampicilline (listria), Si encphalite : acyclovir 12 mg / kg X 3 / jour. Indication glycopeptides (essentiellement la vancomycine) demble :
Choc, Suspiscion dinfection sur KT, Mucite svre, Infection des tissus mous, Bactrie gram positive en attendant abgramme, Patient colonis pneumocoque rsistant la pnicilline et aux C3G ou staph methi R, Prophylaxie par FQ, Splenectomie ?
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Indication aminosides demble : Choc, Patient colonis pneumocoque rsistant la pnicilline et aux C3G ou staph methi R, Bactrie gram positive en attendant ABgramme, Suspiscion dinfection sur KT, Taux lev dinfections streptocoqie viridans rsistant la penicilline ou staph methi R dans le centre. En pratique :
Pas de point dappel, pas de signes de gravit, pas de facteurs de risque : C3G monothrapie Si allergie : FQ + ? Signes de gravit (en attendant un transfert en ra ou USC ventuel) : Vanco + aminoside + C3G ? Fortum ? Point dappel ou facteur de risque : CGP : vanco ? BGN ? C3G + ? Pyo ? fortum + ? Anaerobies ?

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ADAPTATION DES DOSES DE VANCOMYCINE


Dr Aline Albi
Les doses de vancomycine doivent tre adaptes en fonction du poids, de la fonction rnale, de la svrit de linfection et chez le patient neutropnique pour obtenir des taux sriques efficaces et non toxiques (rein et audition). IMPORTANT : Il nest pas ncessaire de mettre en place une voie veineuse centrale pour les perfusions de vancomycine en continu.

Posologie de la vancomycine par clairance de cratinine estime


CLcr (min/ml)
> 50 20 49 10 19 < 10 Hmodialyse Dialyse pritonale CVVH (Hmofiltration veino-veineuse continue) 1g toutes les 24 48 heures Taux rsiduel 15 mg / l maintenir

Dose et Intervalle
15 mg / kg i.v. toutes les 12 heures 15 mg / kg i.v. toutes les 24 heures 15 mg / kg i.v. toutes les 36 48 heures Dose de charge de 15 20 mg / kg Re-doser avec 15 mg / kg ds que taux < 15 mg / l

Le tableau suivant peut servir dterminer la posologie de la vancomycine chez des patients avec une insuffisance rnale. Chez le patient neutropnique Il y a une augmentation du volume de distribution, une augmentation de la clairance de distribution et dlimination. La dose recommande est de 40 mg/kg/jour avec dosage srique.

Vancomycine dose intermittente


Mode demploi de ladministration de la vancomycine dose intermittente 1 g IV en infusion lente pour viter lhypotension et le red man syndrome : 1 g dilu dans 100 ml de NaCl 0.9 % infuser au moins en 60 min.
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Monitorage de la vancomycine dose intermittente Les doses : 15 mg/kg en 1-2 heures 2 fois par jour. Des taux pics (taux aprs) ne sont plus recommands. Le monitorage des taux nest pas ncessaire pour un traitement court terme (< 5 jours) chez des patients avec une fonction rnale normale et en labsence de neutropnie. Un taux rsiduel pr-dose (= taux minimal) est effectuer 5 minutes avant la 4me dose. Taux rsiduels rpter 1x / semaine si dosage et fonction rnale stable, plus frquemment si changement dans la fonction rnale. Taux rsiduel cibl 1520 mg/l est recommand. Des taux rsiduels plus levs (jusqu 20 mg/l) sont fortement recommands dans certains cas (par ex. mningite, pneumonie, ostite). Dans ces cas, une perfusion de vancomycine en continu est prfrable.

Vancomycine en continu
Cette option utilise une perfusion continue de vancomycine (habituellement : loading dose de 15 mg / kg en 1 heure puis 30 mg / kg / jour) pour maintenir un taux plus lev (taux steady-state cibl entre 2030 mg / l) afin doptimiser leffet bactricide de cet antibiotique dont leffet est temps-dpendant. Cette modalit semble avoir davantage de succs thrapeutique en cas dinfections compliques et semble mieux tolre par les patients prsentant une insuffisance rnale.

Monitorage de la vancomycine en continu


La vancomycinmie doit tre contrle 48 heures aprs linitiation. Un taux de 2030 mg/l est dsir.

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QUAND PRESCRIRE LES AGENTS STIMULANT LRYTHROPOSE - ASE


Dr Okba Bensaoula
Lanmie (taux dhmoglobine < 12 g/dl) est frquente chez les patients cancreux. Dans ltude ECAS (European Cancer Anemia Survey), 72 % des patients avec hmopathie maligne et 66 % de ceux avec une tumeur solide ont une anmie.

Prise en charge de lanmie chez les patients atteints dun cancer


Deux options thrapeutiques La transfusion de globules rouges : en cas danmie svre (Hb < 8 g/dl) ou patient g. HB< 10 g/dl si mal tolre, patient g ou coronarien. Les agents stimulants lrythropose reprsents par lrythropotine et la darbepotine.

Recommandations dutilisation de lErythropoitine (EPO) - Indications et posologie


Erythropotine bta (Norecormon)
Traitement de lanmie symptomatique des patients adultes atteints de tumeurs solides et traits par chimiothrapie. Traitement de lanmie symptomatique des patients atteints de mylome multiple, de LNH de bas grade ou de LLC qui ont un dficit relatif en rythropotine et sont sous thrapie anti-tumorale. Posologie 450 UI / kg / semaine Administre en 1 ou 3 injections Norecormon : La dose initiale recommande est de 30 000 UI / semaine en sous-cutane (S/C).

Erythropotine Alpha (EPREX) Traitement de lanmie et rduction des besoins transfusionnels chez les patients adultes traits par chimiothrapie pour des tumeurs solides, des lymphomes malins ou des mylomes multiples et risque de transfusion en raison de leur tat gnral.
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Posologie 450 UI / kg / semaine en S/C EPREX 40 000 UI / semaine en S/C

Darbepotine Alpha (ARANESP) (seul disponible au CRH) Traitement de lanmie symptomatique chez des patients adultes atteints de pathologies malignes non mylode et recevant une chimiothrapie. Posologie 6,75 mg / kg, injection en S/C toutes les 3 semaines, ou 2,25 mg / kg, injection en S/C une fois par semaine.

Contre-indications lutilisation des Erythropoitines


HTA mal contrle Hypersensibilit connue la substance active ou lun des excipients
Un traitement par EPO nest jamais anodin. Pour des patients atteints de tumeurs des voies aro-digestives suprieures, cancer du sein et du poumon non petites cellules, 3 tudes de bonne qualit mthodologique et ce en dpit dune htrognit de recrutement (Henke et Al. 2006 et 2003), suggrent que ladministration dEPO pourrait avoir un impact dltre (augmentation des risques de dcs et de progression loco-rgionale). En particulier si le taux dhmoglobine est > 12 g / dl. Il convient dtre prudent pour lutilisation dEPO en phase adjuvante et no-adjuvante.

Adaptation des doses des EPO et modalits darrt


Chez un patient anmi symptomatique la posologie initiale recommande : Pour le Norecormon 30000 ui / semaine Pour lEprex 40000 ui/ semaine Pour lAranesp 500 microgrammes toutes les 3 semaines La variabilit du taux dhmoglobine doit tre prise en charge par une adaptation des posologies destine maintenir le taux cible dhmoglobine compris entre 10 et 12 g/dl.

Pour le Norecormon : lintervalle cible dhmoglobine et de 10 12g/dl.


Evaluation 4 semaines du traitement : Si il il ya une augmentation du taux dhmoglobine suprieure ou gale 1 g/dl poursuivre la mme dose. Si laugmentation du taux dhmoglobine est suprieure 2 g/dl rduire la dose de 25 50 %. Si laugmentation du taux dhmoglobine est infrieure 1 g/dl doubler la dose de norecormon. Une valuation 8 semaines de traitement sera faite : Si il ya une augmentation dhmoglobine suprieure ou gale 1 g/dl poursuivre la mme dose. Si laugmentation est infrieure 1 g/dl arrter le traitement.
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Pour lEprex : lintervalle cible dhmoglobine et de 10 12 g/dl Si le taux dhmoglobine dpasse 12 g /dl ou augmente plus de 2g/dl par mois rduire la dose de 25 %. Si le taux dhmoglobine dpasse13g/dl, arrt de LEPO jusqu que le taux baisse au dessous de 13g/dl puis reprendre une dose infrieure de la prcdente de 25 %. Pour lAranesp : lintervalle cible de lhmoglobine et de 10 12g/dl. La dose initiale recommande et de 500 microgrammes toutes les 3 semaines. Si laugmentation du taux dHB et infrieur 1 g/dl aprs 9 semaines de traitement arrt de laranesp. Si laugmentation du taux dHB est suprieure 2 g/dl sur une priode de 4 semaines rduire la dose de 25 50 %. Le traitement par aranesp doit tre interrompu environ 4 semaines aprs la fin de la chimiothrapie.

BIBLIOGRAPHIE
Recommandations 2007 : Indication des agents stimulant lrythropose (ASE : potine alpha, potine bta et darbepotine) dans la prise en charge de lanmie en cancrologie. Le nouveau cancrologue (Dcembre 2008).

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Recommandation de lEORTC Algorithme de traitement

Schma : Dr Bensaoula
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Dr Frdrique Cvitkovic

Diagnostic
Signes cliniques : au moins 3 pour Dg : Douleurs abdominales Vomissements de stase Arrt de matires (3 j) et des gaz (12 h) Mtorisme abdominal faire touchers pelviens. Les cas cliniques OIA haute : ventre plat et vomissements +++, douleurs prsentes dintensit varaible, pas darrt franc des matires et des gaz OIA basse : mtorisme prdomine avec coliques abdominales, arrt franc du transit, nauses, vomissement tardifs Subocclusion chronique, la plus frquente en cancrologie, avec dnutrition par restriction alimentaire, symptmes docclusion minima et syndrome de Koening, installs sur plusieurs mois, fausse diarrhe entretenue par spasmolytiques et douleurs abdominales attnues par morphiniques. ASP debout de face et couch : Niveaux Hydroariques (multiples, + larges que haut et centraux si grliques), absence dair en aval. Scanner abdomino-pelvien Lavement aux hydrosolubles puis transit du grle si option chirurgicale

Causes dobstruction intestinale


Occlusion sur bride avec tableau dOIA, liminer Carcinose pritonale (TDM, stnoses multiples, paississement piploque, ascite), la cause la plus frquente en cancrologie Occlusions sur lsion radique Occlusions sur tumeur primitive /K charnire rectosigmoidienne Constipation svre avec fcalome (TR) + troubles motricit Troubles de la motricit intestinale avec ilus fonctionnel : Par infiltration msentre, du plexus cliaque, Ascite sans carcinose,
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Par hypoKalimie ou hypercalcmie, acidose, Hypothyrodie, hyperparathyrodie, Par neuropathie / Chimiothrapie / Oncovin, Navelbine Par opiacs, psychotropes, scopolamine, Sepsis abdominal.

Situations cliniques
Cancers en gnral au stade terminal , essentiellement ovarien, par carcinose 2 cas sur 3 Mdiane de survie 6 mois.

Stratgie thrapeutique mdicamenteuse


Etape 1 : dure 3 jours Sonde naso gastrique si nauses vomissements abondants, Rhydratation parentrale, Alimentation parentrale ?? cf + bas, Antimtiques : Largactil 25 puis 50 mg / 8 h IVSE plutt qu Haldol 1 5 mg / 8 h S/C ou IV, pas de Primperan ni de 5 antiHT3 ! Anti scrtoire antispasmodique : Scoburen 20 40 mg/8h S/C ou ivb ou ivse (+ bains de bouche), Corticodes : Solumedrol 1 4 mg / kg / j iv1h X 5 j + inhibiteurs pompe protons hautes doses, Antalgiques palier 1 3 OMS.

Etape 2 : dure 6 jours Soit leve docclusion : Arrt progressif des corticodes et anti scrtoires. Soit chec : - Arrt rapide des corticodes et anti scrtoires, - Mise sous Sandostatine 600 mcg / j J1 J2, 900 mcg / j J3 J4, 1200 J5 J6 (en IV continue ou en S/C / 8 h) (de plus en plus des tapes 1). Etape 3 : Soit arrt des vomissements, recherche posologie minimale de sandostatine et relais par la forme LP de 20 30 mg / 4 semaines, Soit chec, penser gastrostomie au mieux endoscopique percutane, endoprothse gastroduodenojjunale ou rectosigmoidienne souvent mal tolre. Alimentation parentrale : A discuter au cas par cas, Rserver aux patients : - Toujours candidats un traitement spcifique chir ou chimiothrapie, - Ou en bon tat gnral (PS < 2) aprs rhydratation et dont la dure de vie prvisible est suprieure 3 mois, - Ou ayant faim ! (=1000 cal / j).
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Chirurgie
Accessible 1 chirurgie dans 15 30 %

Critres dinoprabilit : Etat gnral OMS > 2, dnutrition et/ou ge > 65 ans , Stnose longue et/ou multiple, Ascite, masse abdominale palpable, Carcinose tendue visible au scanner, Avis contraire patient et entourage. Pas de geste curatif sauf CHIP?? Quand ne pas oprer : Age, tat gnral, dnutrition, Carcinose pritonale diffuse, ascite, multiples obstacles grliques, Radiothrapie abdominale ou pelvienne, Urgence ! Tumeur primitive gastrique, pancratico-biliaire. Exemples de prescription mdicale /patient de 70 Kg sans Insuffisance rnale Etape 1 Bilan sanguin, NFS, Iono sang, Calcium, Phosphore ; Mg, BH, Hmostase ; RAI et groupe si chirurgie possible Pose de sonde naso-gastrique en aspiration 30 cm H0 Compenser volume volume au dessus de 500 ml par Ringer lactate Base IV Bio G5 % 2000 ml/j

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LES DIARRHES CHIMIO INDUITES Dr Anne Bethune-Volters


La diarrhe est un effet secondaire connu de certaines chimiothrapies et doit tre gre. Une diarrhe svre modifiera la compliance au traitement en provoquant un retard de traitement ou une rduction des doses. Le risque de diarrhe chimio induite est surtout plus important avec les drogues comme les fluoropyrimidines (5 FU) et lirinotcan (CAMPTO) ou CPT11. Lincidence des diarrhes associes au 5 FU et au CAMPTO est de 50 % 80 %.

Physiopathologie de la diarrhe chimio induite


Elle est mal comprise et serait conscutive des facteurs multiples rsultant dun dsquilibre entre labsorption et la scrtion au niveau de lintestin grle. Des tudes histologiques ont montr que certaines drogues abmeraient la muqueuse intestinale entranant une modification de lpithlium intestinal, une ncrose superficielle et une inflammation. Par exemple, les fluoropyrimidines (5 FU) induisent un arrt des mitoses au niveau des cellules cryptiques intestinales avec une augmentation des cellules cryptiques immatures par rapport aux entrocytes matures. Ce dsquilibre entre le nombre de cellules absorbantes et scrtoires entrane une absorption et scrtion anormale des lectrolytes et la production dun volume excessif en liquides et lectrolytes au niveau de lintestin grle qui dpasse la capacit dabsorption du clon et donne donc une diarrhe. Des infections opportunistes peuvent aussi se greffer sur ces muqueuses endommages et ainsi compliquer la diarrhe. Ce mcanisme physiopathologique, responsable de la svrit de la diarrhe chimio induite, diffre entre le CAMPTO et le 5 FU. La diarrhe induite par le CAMPTO est due une accumulation de son mtabolite actif, le SN-38. Le SN-38 subit une glucorono-conjugaison au niveau du foie mais peut tre dconjugu au niveau des intestins par lenzyme bta-glucoronidase prsent au niveau des bactries intestinales. Une corrlation directe a t dmontre entre lactivit de la bta-glucoronidase et le degr de destruction de la muqueuse intestinale induite par le CAMPTO. Ces rsultats suggrent que la diarrhe tardive due au CAMPTO est induite par le SN-38 form par la dconjugaison du SN-38 glucoronide des bactries intestinales. La perte de liquides et dlectrolytes entrane une dshydratation, une insuffisance rnale et un dsquilibre lectrolytique. Les fluctuations du volume intra-vasculaire dues une diarrhe svre peuvent avoir des consquences au niveau cardio-vasculaire qui aggravent la morbidit et mortalit lie une diarrhe chimio induite.
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Traitements et examens
Traitements
Il ny a pas de traitement standard de la diarrhe chimio induite. Celle-ci a t grade en 4 stades bass sur le nombre de selles par jour, le degr de crampes abdominales, et la prsence de sang dans les selles. Le traitement de la diarrhe est surtout symptmatique cest--dire rduction du nombre de selles, traitement des crampes, des problmes muqueux et prvention de la dshydratation pour viter une hospitalisation : Le Loperamide et les Opiodes sont les plus couramment utiliss.Ils rduisent le pristaltisme intestinal au niveau de lintestin grle et du clon et contrlent trs bien les diarrhes aigus et chroniques. LActhorphan (TIORFAN) agit sur la phase scrtoire de la diarrhe en inhibant lactivit des entrokinases. Lassociation de ces deux thrapies augmente encore lactivit anti-diarrhque. Il existe galement dautres traitements anti-diarrhques rduisant la scrtion et induisant labsorption de sel et eau : ce sont les agonistes rcepteurs adrnergiques alpha2 (CLONIDINE), les AINS, les corticodes, les antagonistes de srotonine qui ont une action dans les carcinomes bronchiques, linflammation intestinale et le syndrme carcinode. Loctrotide contrle la diarrhe associe un syndrme carcinode o la tumeur scrte le VIP (vasoactive intestinale peptide). Il est important galement dassocier un rgime alimentaire pauvre en lactose, rsidus, alcool et pices ces mdicaments et dassurer une bonne hydratation.

Examens Lexamen clinique : Il est ncessaire afin dvaluer ltat dhydratation , il faut examiner labdomen la recherche dune douleur ou dune masse.
Analyse du sang et des selles : Il faut galement exclure une cause infectieuse la diarrhe en incluant une analyse de sang et des selles, la recherche de germes pathognes tels que clostridium difficile, clostridium perfringens, bacilus cerus, giardia lamblia, cryptosporidium spp, salmonella spp, shigella spp, campylobacter spp, ainsi que les rotavirus. Si on retrouve une tiologie infectieuse la diarrhe ou sil y a une surinfection, une antibiothrapie approprie sera instaure. Les diarrhes svres (NCI grade 3 et 4) ncessitent souvent une hospitalisation avec un traitement antidiarrhque plus forte dose (par exemple, lopramide dose de 16 mg/j au lieu de 8 mg/j) associ une rhydratation parentrale et une antibiothrapie adapte si ncessaire. Loctrodite peut avoir ici son indication la dose de 100 150 g en sous-cutan 3 fois par jour jusqu ce que la diarrhe disparaisse. Ces doses peuvent tre augmentes en cas de diarrhe rebelle par paliers de 50 g. Des doses de 2000 g/j ont dj t utilises lors de diarrhe svre au 5 FU.
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LES MUCITES CHIMIO INDUITES Dr Anne Bethune-Volters


Les complications buccales de la chimiothrapies sont de deux types : Directes : dues la toxicit de lanti mitotique sur lpithlium buccal, elles sont sources de mucites plus ou moins invalidantes. Indirectes : dues lhmatotoxicit. Elles sont le point de dpart de complications infectieuses ou hmorragiques.

Incidence des mucites chimio induites


Lincidence des mucites varie avec le traitement anticancreux utilis. Sa frquence est estime 40 % avec une chimiothrapie conventionnelle et plus de 60 % avec une chimiothrapie haute dose. Des atteintes extra-orales peuvent exister et concerner le pharynx et lsophage. Elles sont lorigine dune dysphagie qui dbute avant la mucite. Le premier stade est caractris par un amincissement des muqueuses avec aspect anmique et/ou rythmateux qui peut voluer vers des rosions et des ulcrations douloureuses avec parfois des aspects hypertrophiques. La toxicit muqueuse des agents anticancreux se traduit par une atrophie conscutive une atteinte des cellules basales. Les antimitotiques qui donnent le plus de complications muqueuses sont les antibiotiques antitumoraux comme la Doxorubicine ou la Daunorubicine, les antimtabolites comme le 5 FU et le Methotrexate. Sa frquence est estime 40 % avec une chimiothrapie conventionnelle et de 60 % avec une chimiothrapie haute dose. La mucite est, avec laplasie, un facteur doselimitant. Leffet systmique des drogues ainsi que leur toxicit mdullaire accrot encore la svrit des mucites. La mucite survient souvent 8 jours aprs ladministration de la drogue. Non traite, la mucite gurira spontanment dans les 2 3 semaines sil ny a pas dimmunosuppression. La svrit dune mucite aura une incidence sur le respect du traitement, sur le contrle tumoral et donc sur la survie du patient. Son intensit est classe en grades par lOMS : Grade 1 : douleur + rythme Grade 2 : rythme, ulcration, alimentation solide possible Grade 3 : ulcration + alimentation liquide possible Grade 4 : alimentation impossible
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Avant toute chimiothrapie


Il est ncessaire de vrifier lintgrit dentaire et parodontale. Une mauvaise hygine buccale majorera les complications qui sont dautant plus importantes que la chimiothrapie sera intensive et aplasiante. Malgr cela, il nest pas toujours possible de prdire avec certitude quels patients auront des effets secondaires bucco-dentaires. La prvention des infections des muqueuses repose sur une minimisation des traumatismes et sur le maintien dune flore buccale normale et quilibre. Les aliments pics au trop durs sont viter ainsi que lalcool et le tabac.

Le traitement des mucites


Lutilisation des bains de bouche et le maintien dune hygine buccale modifient favorablement le milieu buccal et prservent lintgrit tissulaire. Humidifier la bouche par bains de bouche gel humectant (de bicarbonate de sodium 1,4 % + bioXtra) ou un spray buccal contenant des triesters de glycrol oxyd (Aequasyal) ou teinture mre de Jaborandi (une forme homopathique de pilocarpine 24 gouttes 2 fois par jour) ou pilocarpine sous forme orale (Salagen, 1 cp 3 fois par jour) ou la forme collyre per os (4 5 gouttes 4 fois par jour). Bains de bouche dsinfectants base de Bicarbonate de sodium 14/ associ un antiseptique (chlorhexidine) et un antifongique auxquels, on peut ajouter, si ncessaire, un anesthsique local (Xylocane 5 %) si la dysphagie est forte. Une solution base de chlorure de ZN 10 % est efficace sur les aphtes. Lutilisation dantalgiques puissants peut galement tre ncessaire car la douleur des ulcrations buccales est trs intense et trs invalidante. Un traitement antibiotique doit tre mis en route ds que se dveloppe une infection de la muqueuse ou parodontale. Certaines infections ncessitent parfois un dbridement local condition davoir un taux de PN > 1000 et de PL > 80.000 sinon une antibiothrapie large spectre doit tre entreprise jusquau retour de valeurs sanguines correctes. Le recours aux antifongiques locaux et par voie gnrale est prconis pour les mycoses, frquentes sur une muqueuse abme. Les antiviraux
Les infections virales herps ou cytomgalovirus sont trs frquentes en hmatologie. Les lsions disparaissent sous traitement mais sont trs douloureuses et sont surinfectes par les candida. Lapplication dAciclovir sur les lsions 6 7 fois / j donne de bons rsultats. Il nest pas recommand dutiliser des antiviraux de manire prophylactique, sauf des patients sropositifs au VIH.
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Des tudes ont t faites avec des bains de bouche base dautres produits tels que la Vitamine E qui agit comme antioxydant, lAcide tout Trans Rtinoque (vitamine A) qui a un pouvoir antiinflammatoire, stimule la cicatrisation et favorise la croissance cellulaire en agissant sur leur diffrenciation ; la camomille ou la Mezalasine (acide 5 amino salicylique) qui ont un pouvoir anti-inflammatoire ; le GM CSF, le T G Fs (Transforming Growth Factor ) et EGF (Epidermal Growth Factor) qui agissent sur la rgnration de lpithlium buccal. Le KGF (Palifermine), un facteur de croissance des kratinocytes recombin, est utilis en hmatologie et fait lobjet dessais dans les tumeurs solides.

ll existe galement des mthodes non pharmacologique La cryothrapie par laquelle on cre une vasoconstriction afin de limiter laccs de la drogue au niveau des muqueuses, en faisant sucer de la glace, par exemple, pendant une perfusion courte (30 minutes) de 5 FU. Le laser Hlium-Non qui a un effet analgsique et cicatrisant (peu utilis en France).
Il y a une longue liste de solutions, drogues et mthodes prconises dans la prophylaxie et le traitement des mucites. Cette longue liste reflte le besoin quil y a encore de trouver des mthodes plus efficaces.

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NAUSES ET VOMISSEMENTS CHIMIO INDUITS (NVCI)


Dr Anne Bethune-Volters
Les nauses et vomissements correspondent un mcanisme de dfense, initialement physiologique, face une agression toxique exogne. Cest le centre du vomissement situ dans le bulbe crbral qui dclenche les vomissements. Ce centre est lui-mme stimul par les voies nerveuses suivantes : Affrences vagales digestives, La zone chimorceptrice situe la base du IVme ventricule dans larea postrema, Les centres corticaux suprieurs (mmoire) et le systme limbique (centre des motions). Il existe 3 types de nauses vomissements induits par la chimiothrapie cytotoxique qui se diffrencient de par leurs mcanismes neurophysiologiques et leur moment de sevrage : Les nauses vomissements anticips, Les nauses vomissements aigus (24 premires heures), Les nauses vomissements retards.

Les nauses vomissements anticips


Ne sont pas directement provoqus par la chimiothrapie mais apparaissent selon un conditionnement de type Pavlov chez un patient qui a dj vomi lors dune chimiothrapie prcdente, do lintrt de contrler les nauses vomissements ds la premire cure de chimiothrapie.

Les nauses vomissements aigus


Sont directement lis au pouvoir mtisant de la chimiothrapie administre, avec des facteurs individuels qui varient dune personne lautre. Les facteurs individuels sont : Lge, le sexe, lanxit, les antcdents de nauses vomissements (grossesse, mal des transports, cure prcdante), notion dalcoolisme, avec une majoration des effets chez les femmes jeunes angoisses qui ont des antcdents de nauses vomissements. Mcanismes : Les nauses - vomissements surviennent 30 minutes quelques heures aprs le dbut de ladministration des cytotoxiques et se manifestent pendant les 24 premires heures faisant intervenir des mcanismes srotoninergiques. Une prvention efficace des nauses vomissements aigus retentit favorablement sur le contrle des nauses vomissements retards ou anticips. Il est donc important de contrler cette phase aigu.
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Le mcanisme dactivit des cytotoxiques se fait dabord sur les cellules entro chromaffines digestives qui librent une grande quantit de srotonine. Cette srotonine va se fixer sur les rcepteurs 5HT3 des affrences vagales du tube digestif, stimuler le nerf vague et activer le centre du vomissement, directement ou via larea postrema. La srotonine stimule sa propre libration par une action de rtrocontrle positif sur les rcepteurs 5 HT3 des cellules entro chromaffines. Les anti-vomitifs actifs sur cette phase aigu des nauses vomissements sont les strons qui se fixent sur les rcepteurs 5HT3 des terminaisons vagales et, par un antagonisme irrversible, ils empchent la fixation de la srotonine et bloquent ainsi le message mtique induit par la chimiothrapie. De plus, en se fixant sur les rcepteurs 5HT3 des cellules entro chromaffines, les setrons rduisent la quantit de srotonine libre par ces cellules. Les anti NK1 (antagonistes des neurokines de type 1) ciblent un nouveau type de rcepteurs centraux impliqus surtout dans la gense des nauses vomissements retards. Ces rcepteurs sont activs par la substance P LAprpitant, par voie orale (Emend) . et sa forme injectable, le fosaprpitant (Ivemend). Quatre tudes de phase III ont montr que lassociation de laprpitant aux antimtiques conventionnels (stron et corticode) amliorait le contrle global des NVCI dans les chimiothrapies moyennement et hautement mtisantes, aussi bien la phase aigu que retarde. Il existe une interaction avec le cyclophosphamide et une forte suspicion dinteraction avec lIfosfamide, avec un risque augment de toxicit neurologique. Il est donc recommand dans ce cas dutiliser, ds J1, la posologie de 80 mg daprpitant (au lieu de 125 mg).Il existe une interaction avec la Warfarine et avec les corticodes dont les concentratrions plasmatiques sont augmentes. Cest pourquoi la posologie des corticodes vise antimtique doit tre diminue de 40 % en cas dassociation avec laprpitant.

Les nauses vomissements retards


Surviennent au-del des 24 premires heures et durent en moyenne 3 4 jours, parfois une semaine. La physiopathologie de ces nauses vomissements retards est mal connue.

Plusieurs mcanismes principaux sont voqus : Des troubles de la motricit digestive lis labsorption des cytotoxiques comme une gastroparsie ou une hypokinsie intestinale, pouvant tre contrls par des prokintiques, tel le mtoclopramide, lalizapride, dompridone, mtopimazine avec une efficacit inconstante, en association ou non des corticodes Une augmentation des produits de dgradation cellulaire par la destruction de cellules digestives dont laction toxique sur lorganisme peut tre limite par les corticodes qui agiraient en rduisant la permabilit capillaire et donc le passage dendotoxines qui sont mtisantes dans le flux sanguin. Un dme crbral modr (Cisplatine) explique leffet bnfique des corticodes.
Une mta-analyse des tudes cliniques des anti-HT3 a montr labsence de bnfice, la phase retarde, de lajout dun stron aux corticodes dans la prvention des NVCI retards.
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Le pouvoir mtisant dune chimiothrapie est li aux types de cytotoxiques utiliss, leurs doses, leurs modalits dutilisation et parfois certains facteurs denvironnement. Les cytotoxiques sont classes en 4 catgories selon le risque dmsis quils comportent (de trs faiblement hautement mtogne). Tableau 1: Emtognicit des mdicaments antitumoraux, en labsence de prophylaxie antimtique
Trs faiblement Risque de NVCI < 10 %
Alemtuzumab Interfron alpha L- asparaginase Bvacizumab Blomycine Bortzomib Busulfan Ctuximab Chlorambucil Cladribine Dasatinib Dcitabine Denileukin diftitox Erlotinib Fludarabine i.v. Gefitinib Gemtuzumab ozogamycine Hydroxyure Lapatinib Lnalidomide Melphalan per os Mthotrexate < 50 mg / m2a Nlarabine

Faiblement Risque de NVCI entre 10 et 30 %


Bexarotne Capcitabine Cytarabine 100-200 mg/ m2a Doctaxel Doxorubicine liposomale toposide i.v. Fludarabine per os 5-fluorouracile Gemcitabine Ixabpilone Mthotrexate 50-250 mg/ m2a Mitomycine C Mitoxantrone Niloitinib Paclitaxel Pemtrexed

Moyennement Risque de NVCI entre 31 et 90 %


Aldesleukine > 12-15 MU b/ m2a Azacitidine Bendamustine Busulfan > 4 mg / j Carboplatine

Hautement Risque de NVCI > 90 %


Altrtamine Carmustine > 250 mg/ m2a Cisplatine > 50 mg/ m2a Cyclophosphamide > 1,5g / m2a Dacarbazine

Carmustine Mchlorthamine < 250 mg / m2a Cisplatine Procarbazine < 50 mg / m2a Cyclophosphamide Streptozocine < 1,5g/ m2a Cyclophosphamide per os Cytarabine > 1 g / m2a Dactinomycine Daunorubicine Doxorubicine pirubicine toposide per os Idarubicine i.v. et per os

Topotcan i.v. et per os Ifosfamide Vorinostat Irinotcan Imatinib Lomustine Melphalan i.v. > 50 mg / m2a Mthotrexate 250-1 000 mg / m2a Oxaliplatine > 75 mg / m2a 28

Trs faiblement Risque de NVCI < 10 %


Panitumumab Pentostatine Rituximab Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Thalidomide Thioguanine Trastuzumab Vinblastine Vincristine Vinrelbine i.v.

Faiblement Risque de NVCI entre 10 et 30 %

Moyennement Risque de NVCI entre 31 et 90 %


Tmozolomide Trioxyde darsenic Vinorelbine per os

Hautement Risque de NVCI > 90 %

NVCI : nauses et vomissements chimio-induits ; i.v. : intraveineux a : mtre carr de surface corporelle ; b : millions dunits

Chaque protocole de chimiothrapie associant plusieurs cytotoxiques a un niveau mtogne dtermin par le mdicament le plus mtisant. Tableau 2 : Emtognicit des principaux protocoles de chimiothrapie, en labsence de prophylaxie antimtique
Trs faiblement Risque de NVCI < 10 %
Avastin Erbitux Blomycine Melphalanprednisone Navelbine i.v. Nexavar Sutent Torisel Vectibix

Faiblement Risque de NVCI entre 10 et 30 %

Moyennement Risque de NVCI entre 31 et 90 %

Hautement Risque de NVCI > 90 %

Tous les 21 ou 28 jours ACVBP 5-FU-streptozotocine Alimta AI standard & intensifi ABVD CYTA-BOM Alimta-loxatine API-AI Hycamtin Muphoran Mitoxantrone Paclitaxel Taxol-avastin Taxotre Taxotre-navelbine Tous les 7 ou 14 jours Schmas de 5-FU 5-FU-navelbine Herceptin Gemzar Campto Campto-loxatine CAPOX-erbitux Carboplatine AUC 6 & 7 Carboplatine-toposide Carboplatine-gemzar Carboplatine-LV5FU2 Carboplatine-navelbine Carboplatine-paclitaxel Carboplatine-taxotre CHOP ou R-CHOP CMF 29 BEACOPP BEAM BEP BEP-paclitaxel CBV Schmas de cisplatine Cisplatine-toposide Cisplatine-gemzar Cisplatine-LV5FU2 Cisplatine-5-FUtaxotre Cisplatine-navelbine Cisplatine-alimta

Trs faiblement Risque de NVCI < 10 %

Faiblement Risque de NVCI entre 10 et 30 %


Gemzar-navelbine Gemzar-taxotre LV5FU2 LV5FU-navelbine Mthotrexate Navelbine-xeloda Paclitaxel hebdo Taxotre hebdo Xeloda Xeloda-avastin

Moyennement Risque de NVCI entre 31 et 90 %


COP COPADEM EC ou AC Eloxatine-endoxan Eloxatine-paclitaxel EOX toposide-holoxan FEC ou FAC FOLFIRI FOLFIRINOX FOLFOX GEMOX Holoxan Mthotrexate

Hautement Risque de NVCI > 90 %


Cisplatine-paclitaxel Cisplatine-taxotre Cisplatine-xeloda Dticne DHAP Doxorubicine hautes doses Doxorubicine -streptozotocine ECF ECX EP Holoxan hautes doses ICE IVAP-IVA Mthotrexate hautes doses

NavelbineVIP doxorubicine NAVOX Taxotre-doxorubicine TEC ou TAC TOPOX VAD XELOX i.v. : intraveineux ; hebdo : hebdomadaire

Prophylaxie primaire des nauses - vomissements chimio induits


Chimiothrapie hautement mtisante
Phase aigu, avant la CT : Association dun anti-5-HT3, corticode et aprpitant ou fosaprpitant. Si chec, ajouter la perfusion suivante une benzodiazpine 1 h avant la CT ou un anti-D2 en perfusion de 10 15 minutes pendant la CT (mtoclopramide - 30 mg ou alizapride - 300 mg) renouvelable deux fois. Phase retarde : Association dun corticode de J2 J4 et daprpitant J2J3. Si insuffisant, ajouter un anti-D2 et une benzodiazpine matin et soir J1 J4. On peut ajouter un stron 12 h aprs la premire prise de stron.
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Chimiothrapie moyennement mtisante


Phase aigu, avant la CT : Association dun anti 5-HT3, dun corticode et daprpitant ou fosaprpitant. Si chec, ajouter la perfusion suivante une benzodiazpine 1 h avant la CT ou un anti-D2 en perfusion continue pendant la CT (mtoclopramide60 mg ou alizapride -600 mg). Phase retarde : Aprpitant J2J3. Si insuffisant, ajouter un corticode J2 et J3 puis un anti-D2 si ncessaire.

Chimiothrapie faiblement mtisante


Phase aigu, avant la CT : corticode seul. Si chec, stron PO 1 h avant la perfusion. Phase retarde : rien.

Chimiothrapie trs faiblement mtisante


Phase aigu : rien. Si chec, un anti-D2 PO 1 h avant la CT (primpran 30 40 mg). Phase retarde : rien. Concernant les protocoles de CT continues sur plusieurs jours, il faut adapter le protocole anti-mtique lassociation administre ce jour-l. Si la prophylaxie comprend de laprpitant, la posologie de la premire prise est de 125 mg puis, les jours suivants, de 80 mg par prise, poursuivre 2 jours aprs la fin de la CT. Concernant les protocoles de CT sur plusieurs semaines, souvent faiblement mtisantes, il ne semble pas possible dadministrer un corticode au long cours. Un traitement systmatique par anti-D2 est recommand (mtoclopramide 30 mg PO 1 h avant la prise de lanti-tumoral). Si chec, un cp de stron 1 h avant.

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PRISE EN CHARGE DE LTAT NUTRIONNEL DU PATIENT


Dr Barbara Dieumegard,
relecture Dr Alain Boudinet et service dittique

La dnutrition est trs frquente chez les patients en oncologie. Elle doit tre systmatiquement recherche et quantifie, pour tre prise en charge et tre ensuite code (dnutrition modre ou svre). Ne pas hsiter demander une consultation de dittique.

Apprciation de ltat nutritionnel


Avoir dans le dossier le poids habituel = poids de forme, le poids actuel, la taille. Calculer lIMC (Indice de Masse Corporel) : Poids actuel / (Taille X 2) IMC normal entre 19 et 25 Dnutrition lgre si IMC <18 Dnutrition svre si IMC <16 Attention, on peut tre dnutri avec un IMC normal. Perte de poids : ((poids de forme poids actuel) / poids de forme) x 100 Dnutrition svre : si perte de poids > ou gale 10 % en 1 mois ou si perte de poids > ou gale 15 % en 6 mois. Dnutrition modre : si perte de poids entre 5 et 10 % en 1 mois ou si perte de poids entre 10 et 15 % en 6 mois. Bilan biologique Avoir dans le dossier au moins un dosage de lalbumine : dnutrition si albumine plasmatique < 30 g / l. On peut demander aussi pr-albuminmie (si < 100 mg / l dnutrition svre) et CRP . Evaluation des ingesta : avis dittique (en consultation ou en hospitalisation) On rappelle quil faut environ 30 35 Kcal / kg poids actuel / jour avec des besoins protiques > 1g / kg poids actuel / jour. Cette rgle ne sapplique pas aux sujets obses. En cas de dnutrition, mme modre, il faut proposer une prise en charge. Privilgier toujours la nutrition entrale la nutrition parentrale. Si le tube digestif fonctionne : nutrition orale avec supplments ; Si insuffisant ou inefficace : proposer une nutrition entrale ;
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Si insuffisant ou intolrance : proposer une nutrition parentrale. Si la voie digestive est inutilisable ou si mise au repos du tube digestif : proposer la nutrition parentrale. Indication de la nutrition parentrale : malabsorption svre anatomique ou fonctionnelle (grle court, entrite radique) ; obstruction intestinale aige ou chronique (carcinose avec syndrome occlusif) ; chec dune nutrition ntrale bien conduite ; complications digestives post-opratoires (abcs, fistules).

Modalit de la nutrition entrale


Par sonde naso-gastrique si courte dure , sinon gastrostomie per-endoscopique (GPE) Les solutions de nutrition entrale sont quilibres en glucides, lipides, protines, electrolytes et vitamines + oligo-lments ; les poches sont iso ou hyper-caloriques, avec ou sans fibres.

Modalit de la nutrition parentrale


Sur voie priphrique (pri-kabiven 1200 Kcal) ou sur voie centrale (Kabiven 1200 ou 1600 Kcal). Ces solutions de nutrition parentrale sont quilibres en azote, glucides et lipides en mulsion avec prsence dlectrolytes. Par contre, ces poches ne contiennent ni vitamines ni oligo-lments. Il faut donc les rajouter quotidiennement (1 ampoule Cernevit contenant 9 vitamines hydrosolubles et 3 liposolubles et 1 ampoule de Decan contenant diffrents oligo-lments). Attention : Le structo-Kabiven ne contient ni oligo-lments ni electrolytes. Les poches de nutrition parentrale sont tri-compartementes reconstituer au moment de lutilisation ; nutrition passer en 12 24 heures. On peut passer un peu de srum physiologique (500cc/24 heures) en cas dhyponatrmie : surveillance du ionogramme sanguin, calcium, phosphore, magnesium rgulirement.

Documents consultables sur Internet CRH, Apta, fiche 10 et 11

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HMATOLOGIE
Prise en charge des neutropnies fbriles en urgence au CRH
Dr Maud Janvier

p 37

Thrombopnies
Dr Sylvie Glaisner

p 41

Guide pratique de la scurit transfusionnelle en Hmatologie / Oncologie


Dr Hind Bennani, Dr Sylvie Glaisner, Dr Brigitte Day (EFS versailles)

p 46

PRISE EN CHARGE DES NEUTROPNIES FBRILES EN URGENCE AU CRH


Dr Maud Janvier
La survenue dun pisode fbrile chez un patient dOnco-hmatologie neutropnique constitue une urgence thrapeutique. Lvaluation diagnostique dans cette situation doit comporter : Au minimum un examen clinique complet et pour les patients hospitaliss1 hmoculture couple sur cathter ou PAC et en priphrie, 1 ECBU Des examens complmentaires, en fonction des donnes de lexamen clinique (coproculture, prlvement de gorge, cutan). Schmatiquement on peut distinguer 2 situations, en fonction de la dure prvisible de la neutropnie : les aplasies courtes et les aplasies prolonges, dont la prise en charge peut tre diffrente.

Aplasies courtes
Dfinitions Neutropnie : < 0.5 g / l prsume < 7 jours. Cest-le cas aprs la plupart des chimiothrapies pour tumeur solides et la plupart des lymphomes. Fbrile : Temprature 38,3C 1 fois ou >38C 2 reprises sur 1 intervalle de 1h ou < 36,5C ou frissons. Conduite tenir Lattitude recommande reste lhospitalisation pour mettre en place lantibiothrapie aprs examen clinique et prlvements bactriologiques
On peut discuter le maintien domicile en respectant certains critres : - Patient inform, bien entour, - Mdecin traitant inform et daccord pour la prise en charge domicile, - Pas de signes de gravit, - Possibilit de prendre des antibiotiques per os (absence de mucite), - Pas de co-morbidit associe, selon une chelle publie en 2000. Score clinique du MASCC : Un score 21 identifie les malades faible risque.
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Masse tumorale faible 5 Pas d hypotension 5 Pas de BPCO 4 Tu solide ou absence dIF pralable 4 Pas de dshydratation 3 Masse tumorale modre 3 Infection communautaire 3 Age < 60 ans 2 Ces critres peuvent tre difficiles appliquer en clinique courante. On retiendra principalement lge < 60 ans, labsence dhypotension, la faible masse tumorale. Lhospitalisation est ncessaire en cas daggravation clinique ou en labsence dapyrexie aprs 48 heures.

Choix des antibiotiques Per os : Augmentin 1 g x 3 / j - Ciflox 500 mg x 2 / j IV : Rocphine 2 g / j Dure de lantibiothrapie En labsence de documentation bactriologique, arrt possible 48 heures aprs lapyrexie si PN > 0,5 giga / l. En cas de documentation bactriologique, les antibiotiques seront interrompus comme chez un sujet normal, en fonction du germe et de la localisation ds que PN > 0,5 giga / l.

Aplasies longues
Dfinition PN < 0.5 g/l, pendant plus de 7 jours. Cest le cas aprs chimiothrapie pour leucmies aigus, certains lymphomes et les traitements intensifs avec autogreffe. Temprature > 38,3C 1 fois ou > 38 2 reprises sur 1 intervalle de 1 heures, ou < 36,5C ou frissons. Conduite tenir : Hospitalisation imprative. Choix des antibiotiques en 1re ligne Tazocilline 16 g / 24 h En cas dallergie aux pnicillines : Azactam + Vancomycine Amiklin En cas dallergie aux bta-lactamines : Ciflox + Vancomycine Amiklin Fortum Amiklin, si une infection pseudomonas aeruginosa est fortement suspecte. Sil existe des signes de gravit, un tat de choc, adjoindre lAmiklin la Tazocilline. Aprs rsultat bactriologique, adapter lantibiothrapie aux germes ventuellement identifis, mais conserver une antibiothrapie large spectre.
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En 2me intention, valuation aprs 72-96 heures et discussion de lintroduction dun anti-fongique et dexplorations complmentaires (TdM +++) : Cancidas empirique, si une aspergillose est suspecte : 70 mg/j J1, puis 50 mg/j. Fluconazole, si une infection Candida albicans est suspecte 800 mg/j J1, puis 400 mg/j. En cas de diarrhe, penser au Pyocyanique Fortum. Si la fivre est bien supporte, ne rien changer.

Modalits dadministration des principaux antibiotiques IV, utiliss en hmatologie et en oncologie mdicale
Augmentin : Privilgier la voie orale lorsquelle est possible Per os 1 g x 3/j IV 1 g x 3/j Ciflox : Privilgier la voie orale lorsquelle est possible Per os 500 mg x 2/j IV 400 mg x 2/j Tazocilline Rocphine
IV IV 4 g x 3 (ou 4) /j 2 g /j, en 1 injection,

15 mg / kg en 1 heure, puis 30 mg / kg / j Vancomycine : IVC Objectif au plateau (aprs 48 h) : 20-25 mg / l Dosage de la rsiduelle prvoir 48 heures aprs le dbut. Posologies adapter la fonction rnale et aux autres mdicaments nphrotoxiques.

Teicoplanine : Dose de charge : 6 mg / kg / 12h, pendant 3 jours IV puis 6 mg / kg / j en 1 injection Dosage de la rsiduelle prvoir 48 heures aprs le dbut. Fortum : Soit discontinu 2 g x 3 /j IV Soit continu avec - 2 g bolus IV - puis 60 mg/kg/j IVC Amiklin : 15 mg / kg / j, en 30 mn en 1 dose Dosage raliser aprs 48 heures. Posologie adapter la fonction rnale et autres mdicaments nphrotoxiques. Aztronam Tinam
IV IV 1 g x 3 / j, en 30 mn 30 mg / kg / j en 3 fois

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Schma thrapeutique devant une aplasie fbrile

Schma : Dr Janvier, Dr Glaisner - Juillet 2008


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THROMBOPNIES
Dr Sylvie Glaisner

Connatre la fausse thrombopnie lEDTA


Une thrombopnie (< 150 giga/l), mme profonde, sans purpura, peut tre un rsultat faux li lagglutination des plaquettes en prsence de lEDTA du tube numration. En labsence de signe clinique, il faut donc : Vrifier la cohrence du chiffre des plaquettes sur le frottis (en regardant notamment sil y a des amas). Contrler la numration sur citrate (voire au bout du doigt en micro mthode).

Dfinition et facteurs de risque hmorragique


Dfinition La thrombopnie est dfinie si les plaquettes sont < 150 giga/l. Facteurs de rique Il ny a pas de risque hmorragique spontan tant que les plaquettes sont > 50 giga/l sauf thrombopathie associe.
Lhmorragie spontane due une thrombopnie priphrique est grave (mortalit denviron 5 %). Le risque augmente sil existe : Une thrombopathie associe : aspirine, syndrome myloprolifratif, AINS, insuffisance rnale. Un traitement anticoagulant. Un purpura extensif ou muqueux (bulles buccales), surtout sil prend un aspect en carte de gographie (vocateur dune CIVD), ou saccompagne de saignements viscraux. Des hmorragies au fond dil (++ si < 20 giga/l). Des plaquettes < 20 giga/l. Une thrombopnie dorigine centrale. Une CIVD associe (mme biologique). Un facteur anatomique de saignement : pathologie sous-jacente potentiellement hmorragique. Un geste vulnrant (chirurgie, biopsie) en dessous de 50 giga/l ncessite des prcautions particulires. NB : dans certaines situations (antiphospholipides, thrombopnie lhparine), le risque est plus thrombotique quhmorragique !
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Mylogramme
Le mylogramme, en prsence dune thrombopnie, permet dorienter vers : Lorigine centrale (mgacaryocytes absents ou dysmorphiques, voire prsence de cellules anormales dans la mlle osseuse), Ou priphrique (mlle riche en mgacaryocytes normaux, pas de cellule anormale dans la mlle osseuse).

Principaux mcanismes des thrombopnies


Les thrombopnies vraies peuvent tre : Soit centrales par absence de production : insuffisance mdullaire quantitative ou envahissement par des cellules anormales Soit priphriques : par destruction (thrombopnies immunes), par consommation (CIVD), par squestration (hypersplnisme).

Etiologies des thrombopnies priphriques


Les principales causes des thrombopnies priphriques sont la destruction, la consommation ou la squestration.

Destruction, immune, virale ou mdicamenteuse : Immune : Soit la thrombopnie participe un mcanisme large (anticorps antinuclaires du lupus, facteur rhumatode, hpatite chronique active) soit elle est isole (anticorps anti-glycoprotine plaquettaire dont la prescription relve du spcialiste). Infectieuse : Surtout virale HIV, EBV, CMV, hpatite B et C mais aussi si la clinique est compatible rubole, rougeole. Mdicamenteuse : Suspecter tout mdicament nouvellement introduit et lHparine. Par squestration : hypersplnisme des rates congestives. Consommation : CIVD, infection bactrienne, microangiopathie thrombotique.

Gestes viter devant une thrombopnie


Thrombopnie est infrieure 50 giga /l : Injection intramusculaire, Biopsies percutanes, Toute intervention chirurgicale. Thrombopnie est infrieure 20 giga /l : Ponction lombaire, Ponction pleurale ou pricardique, Sports traumatisants.
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7 8

Attitude transfusionnelle

cf. chapitre transfusion p 37

Thrombopnie induite par lHparine (TIH)


Il en existe 2 types. La thrombopnie de type 1 a un mcanisme non immunologique, li leffet pro agrgant direct de lhparine sur les plaquettes. La thrombopnie est modre (100 G / l), dinstallation rapide ( < 5j de traitement) et souvent revient la normale malgr la poursuite du traitement. Elle est frquente, sans consquence clinique en gnral. Il ny a pas de test pour les dtecter. La thrombopnie de type 2 met en jeu des phnomnes immunologiques avec des consquences cliniques graves se traduisant paradoxalement par des phnomnes thrombmboliques.

Physiopathologie Les plaquettes contiennent dans leurs granules du facteur 4 plaquettaire (PF4) [petite protine dont la fonction biologique nest pas clairement dfinie]. Quand la PLT est active le PF4 est libr et une partie se lie en surface. Du fait de charges opposes lhparine et dautres protoglycans se lient au PF4, qui subit une modification conformationnelle exposant des dterminants immunognes. Certains patients dveloppent des Ac de type IgG contre le complexe PF4-hparine. LIgG forme se lie aux complexes PF4 hparine et forme des complexes immuns qui se lient aux PLT par les FcRII (CD32) de la surface plaquettaire. Ceci induit une libration de microparticules procoagulantes partir de protrusions de la membrane plaquettaire. Les complexes Ag-Ac peuvent galement activer la cascade de coagulation, aboutissant la gnration de thrombine. Les interactions PLT-PLT, PLT leucocytes, les complexes Ag-Ac interagissant avec les cellules endothliales gnrant la thrombine font diffuser le phnomne thrombotique. On ne connat pas pourquoi certains patients dveloppent une TIH, mais il semble que certaines circonstances soient favorisantes, comme la chirurgie cardiaque qui est plus associe aux TIH que la chirurgie orthopdique (Blood 2000, 96 : 1703).

Le problme majeur est li aux complications thrombotiques veineuses et artrielles Le risque de CIVD est important. Cest sans doute la complication iatrogne la plus frquente en clinique. Elle serait prsente dans 3-5 % des traitements avec hparine non fractionne et 1 % de ceux avec HBPM. Elle survient habituellement aprs 7-10 j de traitement, plus prcocement chez les patients qui ont dj reu un traitement hparinique dans les 3 -12 mois prcdents. Pour les patients qui nont pas t traits depuis au moins 3-6 mois, un traitement court (moins de 5 jours) est envisageable. On entre ici dans les dlais de la rponse anamnestique.
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Traitement Larrt de lhparinothrapie doit tre immdiat, en sachant que la gnration de thrombine continue. La mise en place dune anticoagulation efficace est doublement ncessaire : pour lutter contre cette gnration de thrombine mais aussi parce que ltat des patients ncessite primitivement une anticoagulation. Le relais par une HBPM nest pas licite. Actuellement 2 molcules sont proposes : lOrgaran ou danaparode, qui est un mlange de glycosaminoglycans activit anti Xa, et lHirudine qui est un extrait de venin de serpent activit antithrombine (indpendante de lAT III et du cofacteur II de lhparine, non neutralis par le PF4) (ou une forme recombinate : polypeptide synthtique de 20 AA : lpirudine ou Refludan). Pour lOrgaran, la surveillance se fait par mesure de lactivit anti-Xa, et pour lHirudine par le TCA (ou un test plus particulier, le test lcarine ; ce venin de serpent est un activateur direct de la prothrombine, qui la clive en formant une meizothrombine qui transforme le fibrinogne en fibrine ; lhirudine a une forte affinit pour cette meizothrombine et sa prsence dans le plasma inhibe la formation du caillot de faon proportionnelle sa concentration). Des molcules action antithrombine sont proposes dans dautres pays (argatroban). Diagnostic biologique : pas ais car la technique de rfrence est trs dlicate Toujours raliser au pralable un bilan de CIVD pour rechercher une CIVD compliquant la TIH (TCA, TP fibrinogne, D-Dimres). , Techniques dagrgomtrie : On met en contact : PLT de donneur + srum du patient + hparine, et on apprcie limportance de lagrgation. La sensibilit est faible (35 85 %) avec des faux positifs (notamment les acute phase proteins en taux lev, surtout le fibrinogne). En utilisant des PLT laves la sensibilit est meilleure, mais une variabilit persiste, fonction de la nature des PLT de donneurs. Il existe divers autres tests comme la mesure par chmiluminescence de la quantit dADP libre par les PLT actives, ou le test HIPA (Heparin Induced Platelet Activation test) correspondant une agrgomtrie sur plaque. On peut galement mesurer non plus lagrgation mais la gnration de microparticules, apprcie par divers protocoles de cytomtrie de flux. Techniques recherchant les anticorps (immuno essais) : Technique ELISA utilisant un support solide recouvert de complexes hparine PF4 que lon recouvre de srum tester ; on rvle les Ac sriques ventuellement fixs avec un Ac anti Ig humaines coupl la peroxydase (asserachrom Stago) : bonne mthode, mais qui rvle les IgG, A, et M, alors que seules les IgG sont spcifiques des TIH. Il existe des techniques en phase liquide (EIA) qui sont de meilleure sensibilit car ne dtectent que les IgG. Test de rfrence : test de libration de srotonine marque au 14 C. Des PLT tmoin sont incubes avec de la srotonine radio marque, puis laves. On les met ensuite en contact avec le srum tester et diverses concentrations dhparine : si prsence dAc spcifiques (IgG), les PLT sont actives et relarguent de la srotonine marque (mesure de radioactivit du surnageant). Sensibilit et spcificit sont > 90 %.
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Un score de probabilit clinicobiologique a t propos (Pouplard et coll, Br J Haematol 1997, 99 : 273) qui classe la thrombopnie observe comme probablement, possiblement, ou au contraire non lie au traitement hparinique. Ce score tient compte de la numration PLT et de ses variations, de lexistence de thromboses (artrielles ou veineuses), dune rcidive aprs radministration de lhparine, et de lexclusion dautres causes de thrombopnies.

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GUIDE PRATIQUE DE LA SCURIT TRANSFUSIONNELLE EN HMATOLOGIE / ONCOLOGIE Dr Hind Bennani, Dr Sylvie Glaisner,
Dr Brigitte Day (EFS Versailles)

Principes gnraux
Le dpt de PSL est situ au SIH Dailly, il dispose dune activit de dpt durgence et de dpt relais 24h sur 24. Il est ddi la gestion, la conservation, la traabilit, la dlivrance en urgence vitale et la mise disposition des PSL prescrits par les services et dlivrs par lEFS-Versailles. Les examens immuno-hmatologiques sont effectus sur place. Les RAI positives, les preuves de compatibilit, les confirmations de groupes difficiles ainsi que les phnotypes tendus sont envoys lEFS-Versailles. Les examens leuco-plaquettaires de type : Anticorps anti-HLA, Phenotype-HLA, sont raliss sur le site EFS-Henri Mondor. La recherche des anticorps anti-plaquettes est ralise lINTS. La prise en charge dun patient pour un support transfusionnel ncessite : La recherche des antcdents transfusionnels et le transfert du (des) dossier(s) transfusionnel(s) antrieur(s). Un contact avec le mdecin responsable conseil du site EFS-Versailles pour convenir du protocole transfusionnel adopter (type de produit, qualification et transformations ventuelles) pour un patient. Linformation du patient qui va tre transfus sur les bnfices et les risques lis la transfusion. Cette information doit tre ralise au cours dun entretien mdical et il faut remettre au patient un support crit en rapport avec cette information.

Bilan immuno-hmatologique initial Tout patient devant tre transfus dans le cadre dune maladie hmatologique ou dune tumeur solide doit bnficier, en plus du bilan tiologique de lanmie, du bilan immuno- hmatologique et srologique initial suivant : NFS + plaquettes de moins de 24H ? Groupe ABO : 2 dterminations et Phnotype Rh Kell sur 2 prlvements diffrents (selon les directives de larrt du 26 avril 2002), Phnotype tendu (concerne surtout le systme Duffy, Kidd et Ss) particulirement intressant dans les hmoglobinopathies, les mylodysplasies et les leucmie aigues. RAI : La validit de la RAI est de 3 jours.
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Phnotype HLA chez les patients avec projet dautogreffe ou allogreffe, les mylodysplasies, les leucmie aigues et les patients poly transfuss risque dimmunisation. Cross-match (preuve directe de compatibilit) consiste tester les srum du patient transfuser vis--vis des hmaties contenues dans la tubulure du CGR transfuser. Obligatoire en cas de RAI positive.

Nature des PSL transfuser


Les Concentrs de Globules Rouges (CGR) seront phnotyps dans le systme Rh Kell. Ils seront compatibiliss chez les porteurs dallo-anticorps, chez les drpanocytaires du fait du risque danticorps anti-privs. Le phnotype tendu aux antignes Duffy, Kidd et Ss peut ventuellement tre propos titre prventif chez les patients dpendant long terme de transfusions de CGR (leucmies aigues, mylodysplasies, drpanocytaires...). Les Concentrs Plaquettaires dAphrse issus dun seul donneur (CPA) et les Mlanges de Concentrs Plaquettaires issus du fractionnement de plusieurs dons de sang total (MCP) sont identiques sur le plan fonctionnel. Aucune tude na dmontr de diffrence significative au niveau de lallo immunisation HLA ou au niveau des ractions fbriles non hmolytiques et des incidents bactriens posttransfusionnels entre les CPA et MCP . Les CPA seront prfrs chez les patients jeunes et chez les patients immuniss dans le systme HLA et /ou plaquettaire dans la mesure o les CPA sont les seuls produits pouvant tre prpars partir de donneurs HLA et / ou HPA phnotyps. Les MCP peuvent tre utiliss en grande quantit fractionne en cas dimmunisation anti-HLA polyspcifique. Les principales prparations disponibles de Plasma Frais Congel (PFC) : PVA-SD (Plasma Viro-Attnu par Solvant dtergent), il est prpar partir dun mlange de plasmas (100 dons au maximum) de mme groupe ; PVA-BM (Plasma Viro-attnu par Bleu de Mthylne) partir de don unitaire.

Transformations et qualifications applicables tous les PSL


PSL Dleucocyts Obligatoire en France depuis le 1er avril 1998, la dleucocytation est applique tous les produits sanguins labiles. La dleucocytation permet de rduire lalloimmunisation anti-HLA et la prvention de la transmission des virus intra leucocytaires (CMV, HTLV). PSL Irradis Ce sont des PSL ayant t exposs une source de rayons ionisants de 25 45Gy, afin de prvenir la survenue dune GVH (raction du greffon contre lhte) posttransfusionnelle chez les patients immunodprims. Lindication de produits irradis sera porte chez les patients suivants : Patients porteurs d'un dficit immunitaire congnital cellulaire.
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Avant et pendant un prlvement de cellules souches hmatopotiques autologues, mdullaires ou sanguines. Patients traits par greffe de cellules souches hmatopotiques autologues ou allogniques, ds que la dcision dintensification sera prise et pendant au moins 1 an aprs autogreffe, et vie aprs allogreffe. Transfusion de PSL issus d'un don dirig intra familial (le don dirig nest plus autoris en France depuis la loi du 4 janvier 1993 relative la scurit en matire de transfusion sanguine et de mdicament). Le principe danonymat ne peut tre drog en pratique que pour les transfusions de globules rouges de groupes sanguins rares, dans certains cas dallo-immunisation anti-HPA ou dans certaines situations complexes dallo-immunisation anti-HLA. Certaines polychimiothrapies anticancreuses intensives (intensification pr-greffe). Patients traits par des analogues des purines tels que la fludarabine ; Mabcampath (alentuzumab). Serum anti-lymphocytaire. PSL Dplasmatiss Cest llimination de la presque totalit du plasma pour que les PSL contiennent moins de 0.5 g de protines extra-cellulaires et aient un contenu trs rduit en plaquettes. Ils ont une dure de vie de 6 h. La dplasmatisation des PSL entrane une diminution du principe actif et exige donc priori un ajustement des doses des posologies prescrites. Indications (Accord professionnel) : Sujets intolrants aux protines plasmatiques : antcdents de ractions transfusionnelles anaphylactiques majeures. Dans ce cas il est prfrable dutiliser des CP T-Sol (plaquettes suspendues en solution additive de conservation la place de 60 80 % du plasma). Dficit en IgA sriques avec prsence d'anticorps anti-IgA dans le plasma du receveur. Antcdent de purpura post transfusionnel (la dplasmatisation assure la dplaquettisation). PSL CMV ngatif Receveur CMV ngatif de cellules souches hmatopotiques dun donneur CMV ngatif. Receveur de greffe de poumon, quel que soit son statut srologique vis--vis du CMV (Accord professionnel). Femme enceinte CMV ngative (Accord professionnel). PSL compatibiliss Les CGR seront compatibiliss chez les patients drpanocytaires, chez les sujets allo-immuniss (RAI positive) ds lapparition du premier allo-anticorps ou ayant des antcdents dallo-anticorps.
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Compatibilit des CP : Il est recommand, autant que possible, de transfuser des CP ABO compatibles et RH1 (Rh D) compatible. Chez un receveur RH1 (Rh D) ngatif, de sexe fminin, en ge de procrer, lorsque la transfusion de plaquettes RH1 (Rh D) positif est invitable, la prvention de l'immunisation anti-D par injection dans les 72 heures de 200 g dimmunoglobulines anti-D doit tre effectue (Accord professionnel). Pour les autres patients la prescription de la prvention de limmunisation est fonction du degr de limmunosuppression du patient. Il est admis quune dose dIg anti-D peut protger le receveur pour 10 CPA sur une priode maximale de 3 semaines. Indications (Accord professionnel) : En cas d'tat rfractaire avec allo-immunisation anti-HLA ou anti-HPA.

Transfusion de PSL en Hmatologie et en Oncologie


Transfusion de CGR Le seuil transfusionnel Le seuil transfusionnel du taux dhmoglobine sera classiquement 8 g / dl (recommandation AFSSAPS des bonnes pratiques de transfusion); nanmoins, celui-ci sera ajust en fonction de la tolrance cardiovasculaire 9 g voire 10 g chez les patients coronariens et ventuellement abaiss 7 voire 6 ou 5 g chez les patients jeunes tolrant lanmie ou prsentant un troisime secteur (splnomgalie). La posologie En pratique chez ladulte, en dehors dun syndrome hmorragique et de la prsence dun auto-anticorps, la transfusion de 4ml / Kg de CGR permet daugmenter en moyenne lHb de 1g / dl. La vitesse de correction La vitesse de transfusion doit tre lente pendant les 15 premires minutes ( 3 mL.min-1), puis peut tre augmente (jusqu 5 mL/min) en labsence de signes cliniques dintolrance. En cas de surcharge volmique, notamment chez linsuffisant cardiaque, elle reste lente durant toute la transfusion ( 3mL/min) ; la position demi-assise et lemploi de diurtiques peuvent alors tre indiqus. Une numration 24 48 heures aprs la transfusion permet de vrifier le rendement transfusionnel. Un non rendement transfusionnel doit faire suspecter une hmolyse en dehors dun syndrome hmorragique et doit faire lobjet dun bilan dhmolyse. Transfusion de CP Le seuil transfusionnel Une attitude transfusionnelle prophylactique est recommande. Elle a pour objectif dviter la survenue dun syndrome hmorragique, en maintenant un taux de plaquettes au dessus dun certain seuil. Elle sadresse aux malades avec projet curatif et chez qui on peut esprer que la dure de la thrombopnie sera relativement limite.
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Lattitude curative a pour objectif de ne raliser une transfusion de plaquettes quen cas dhmorragie. Elle est propose aux patients prsentant une pathologie non curable ou dont lesprance de vie est limite ou chez les patients svrement allo-immuniss, pour lesquels le nombre de plaquettes HLA compatibles disponibles ne permet pas dobserver une attitude prophylactique. La prophylaxie primaire systmatique des incidents dintolrence par antihistaminiques ou corticodes nest recommande quen cas dantcdents de ractions allergiques. Le seuil de transfusion prophylactique doit tre modul en fonction des facteurs de risque suivants : Aucun facteur de risque : 10 G.L -1 ; nanmoins lindication peut-tre pose pour un seuil suprieur en fonction de la cintique de dcroissance des plaquettes, des ATCD hmorragiques du patient. Fivre = 38,5C, infection, hypertension artrielle, mucite de grade = 2, lsion potentiel hmorragique 4 , chute brutale de la NP en 72 heures : 20 G.L -1. Traitement anticoagulant, coagulopathie (CIVD-fibrinolyse) : 50 G.L -1. Geste invasif (ponction lombaire, biopsie mdullaire, cathter central), endoscopie digestive + biopsie, endoscopie bronchique + lavage broncho-alvolaire ou brosse, ponction biopsie hpatique, ponction transbronchique, avulsions dentaires : 50 G.L 1. Tumeur crbrale : 50 G.L -1 La posologie La posologie minimale prconise chez ladulte, en premire intention, est de 0,7.10 11 plaquettes pour 10 kg (Accord professionnel). Le poids du malade et la numration plaquettaire (NP) doivent figurer rglementairement sur lordonnance. Ils permettent de choisir au mieux un CP apportant une quantit suffisante de plaquettes. Lefficacit dune transfusion plaquettaire doit tre apprcie par une NP effectue dans les 24 heures. Une inefficacit transfusionnelle plaquettaire constate aprs deux transfusions successives dfinit un tat rfractaire. Il y a inefficacit transfusionnelle plaquettaire quand 1 24 heures aprs une 2me transfusion dun nombre de CP adapt au poids du patient, ABO compatible, conservs depuis moins de 48 h, le Rendement Transfusionnel Plaquettaire (RTP)* est infrieur 0.2, ou le Corrected Count Increment (CCI)* est infrieur 7 (recommandations AFSSaPS).
* Rendement Transfusionnel Plaquettaire (RTP) ou Pourcentage de Rcupration = (NP aprs transfusion NP avant transfusion] x poids (kg) x 0,075) Nombre de plaquettes transfuses (x 10 11) * Corrected Count Increment (CCI) = [NP aprs transfusion NP avant transfusion] x surface corporelle (m2) x 100 Nombre de plaquettes transfuses (x 10 11 ) 50

En dehors dun facteur connu pouvant faire baisser le rendement, un non rendement 24 heures aprs la transfusion de plaquettes doit faire rechercher : Une allo-immunisation anti-HLA et anti-HPA. La transfusion de plaquettes en cas de thrombopnie rfractaire doit tre phnotype voire compatibilise. En prsence dun tat rfractaire persistant : en cas d'urgence hmorragique, dactes invasifs ou chirurgicaux urgents, des transfusions de CPA ou de MCP en grandes quantits (> 1.10 11 / 10 kg) fractionnes dans le nycthmre sont recommandes (Accord professionnel).

Rappel : La transfusion de plaquettes doit tre ralise le plus distance possible (au moins 2 heures) de la perfusion damphotricine B. Par ailleurs, il est recommand dviter toute administration dantibiotique ou de chimiothrapie potentiellement allergisante pendant une transfusion de PSL. De mme il est recommand de limiter aux strictes urgences les transfusions nocturnes.
Contre indications de la transfusion de plaquettes : Thrombopnie lhparine, Syndrome hmolytique et urmique, MAT, PTI, Purpura post transfusionnel.

Transfusion de plasma
Indications : Coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation. Hmorragies aigus avec dficit global de facteurs de coagulation. Dficits complexes rares en facteurs de coagulation lorsque les fractions coagulantes spcifiques ne sont pas disponibles. Microangiopathies thrombotiques (purpura thrombotique thrombocytopnique, syndrome hmolytique et urmique de ladulte. Volumes transfuser : Habituellement 10 15 mL / kg. Sauf microangiopathies thrombotiques de ladulte : 30 60 mL / Kg (perfusion ou change).

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OtoRhinoLar yngologie
Principales urgences ORL Conduite tenir
Dr Alain Banal

p 55

Traitement prventif du syndrome de sevrage alcoolique


Dr Barbara Dieumegard

p 58

PRINCIPALES URGENCES ORL - CONDUITE TENIR


Dr Alain Banal

Dtresse respiratoire
Diagnostic Dyspne inspiratoire avec ralentissement du rythme respiratoire, Cornage (bruit inspiratoire), Tirage (sus sterno-claviculaire++). Causes Patient trachotomis : Canule dplace, Obstruction par bouchon muqueux. Patient sans trachotomie, obstruction de la filire larynge : Patient en cours de radiothrapie (dme), Tumeur volue obstruant le larynx, Aprs chirurgie ORL (dme + mcanique). Signes de gravit Saturomtre : Hypoxie +++, +/- obstruction Sueurs avec polypne, Hypercapnie +++ Angoisse. Somnolence, elle annonce larrt cardiaque. Attitude Patient trachotomis :
Canule dplace : Si pas de signes de gravit, appeler lORL de garde. Si grande dtresse respiratoire, ouvrir le plateau de trachotomie, prendre une aspiration, mettre le miroir de Clarr, enlever la canule et introduire une pince de Kocher dans lorifice de trachotomie. Au fond de lorifice, on visualise lespace entre les deux anneaux trachaux, on introduit la pince et on carte, et on remet la canule. Obstruction par bouchon muqueux : Arosols en continu avec Mucomyst, aspiration aprs avoir instill dans la trache quelques cc de srum bicarbonat. Si canule acrylique, retirer la chemise interne de la canule et la nettoyer. Echec : Appeler lORL de garde.
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Patient non trachotomis : Solumedrol IV 120 mg en bolus voire rpter Arosol Solumedrol 80 mg / Adrnaline 1mg Oxygne au masque Appeler lORL de garde Sur les indications de lORL de garde faire prvenir anesthsistes et panseuses par la loge.

Accidents hmorragiques
Hmorragies non extriorises : Les hmatomes compressifs cervicaux Diagnostic : Surviennent dans les heures ou les premiers jours aprs lintervention, Types dintervention : thyrodectomie, curage ganglionnaire cervical, Symptmes : douleur, gonflement cervical, flacon de Redon qui se remplit de sang rouge, agitation, tachycardie.
Signes de gravit : Chute de TA, pouls > 100, Soif, pleur intense, Dysphonie, Dyspne inspiratoire par compression ++++ Attitude : Prendre une voie veineuse, O2, Monitoring, dont saturomtre. Bilan bio (NFS plaquettes, hmostase), Appel ORL de garde et sur ses indications faire prvenir anesthsistes et panseuses par la loge en vue dune intervention dvacuation de lhmatome.

Hmorragies extriorises : Hmorragies dorigine buccale ou pharynge (sauf pistaxis)


Diagnostic : Hmorragie extriorise par la bouche ou par la trachotomie dans un contexte tumoral (phase terminale par exemple) ou post chirurgical, Tout peut se voir depuis le simple suintement lhmorragie cataclysmique par rupture carotidienne. Attitude : Avant tout se renseigner sur la situation clinique en particulier sil sagit dune situation palliative. Dans ce cas vrifier sil ny a pas des consignes crites dans le dossier de non ranimation.
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Hmorragie cataclysmique : Compression digitale de la rgion cervicale du cot suppos de lhmorragie, Si le patient est trachotomis, mettre une canule ballonnet et le gonfler, O2, voie veineuse, Sdation avec morphine : titration, bolus de 3 mg rpter toutes les 10 mn en faisant une valuation aprs 10 mg, NFS, hmostase, RAI, Prvenir lORL de garde + panseuse et anesthsiste sur ses indications. Hmorragie de faible abondance : Calmer le patient par un anxiolytique, NFS, Appeler lORL de garde pour avis si les symptmes persistent.

Epistaxis : Apprcier labondance et les signes de gravit, Vrifier NFS plaquettes, hmostase, Faire vacuer le caillot en demandant au patient de souffler, Mcher avec hmostatique ou tulle gras, Traiter la cause (thrombopnie, dosage des AC)

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TRAITEMENT PRVENTIF DU SYNDROME DE SEVRAGE ALCOOLIQUE


Dr Barbara Dieumegard

larrive dans le service


Penser la frquence de lalcoolodpendance Evaluer le patient : Facteurs de risque : ATCD de crise convulsive gnralise ou de dlirium tremens (DT) (ncessit de dbuter immdiatement un traitement) Index de sevrage (cf. score de Cushman) Interrogatoire et examen clinique systmatiques + valuation des contre-indications des divers traitements employer.

Conduite tenir
Dans tous les cas :
Traitement de base : - Hydratation : - Voie orale si possible : 3 6 litres / jour pendant 3 4 jours. Alimentation : bouillons sals et boisson. - Si ncessaire : voie intraveineuse. Voie orale possible si score > 15. 3 6 litres / jour. Commencer par srum pjysiologique 1 litre puis ajouter BioG5% (1 2 litres / 24 h). - Correction du ionogramme sanguin : magnsium, phosphore, calcium et autres electrolytes. - Vitaminothrapie : B1 1000 mg/j + B6 500 mg/j + PP 500 mg/j) (par voie orale sauf en cas de signes de Gayet-Wernicke) pendant 21 jours. - Installation au calme et rassurance : lumire douce et indirecte, au calme. - Surveillance : rvaluer le score toutes les 6 heures afin dadapter la prise en charge lvolution. Tolrance de lhydratation (insuffisant cardiaque).

Dans le cas dATCD de crise convulsive gnralise ou de DT et si le score est < 8 : Traitement dentretien : 1- Traitement de base : Systmatique (hydratation + vitamines + installation au calme + surveillance)
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2- DIAZEPAM (Valium) 10 mg per os : - J0 : 1 cp toutes les 4 heures - J1 : 1 cp toutes les 6 heures - J2 : 1 cp toutes les 8 heures

- J3 : 1 cp toutes les 12 heures - J4 : 1 cp le soir - J5 : Arrt

3 Surveillance : Score de sevrage toutes les 4 heures.

En cas de score > ou gal 8 larrive ou pendant lvolution : Traitement de charge :


1- Traitement de base : Systmatique (hydratation + vitamines + installation au calme + surveillance). 2- Valium 10 mg per os : 60 mg en 6 heures - H0 1 cp - H4 1 cp (sauf si endormissement) - H1 1 cp (sauf si endormissement) - H5 1 cp (sauf si endormissement) - H2 1 cp (sauf si endormissement) - H6 1 cp (sauf si endormissement) - H3 1 cp (sauf si endormissement) 3 - Rvaluation H6 et adapter le traitement lvolution : Le score est < 8 : Traitement dentretien systmatique (Valium 10 mg per os (cf. traitement dentretien) et surveillance du score toutes les 6 heures). Le score demeure > ou gal 8 : Traitement dentretien + corticoides : Soludcadron, 4 mg IV toutes les 12 heures pendant 72 heures + Valium traitement dentretien + surveillance du score toutes les heures. (NB : Il est parfois possible de proposer un traitement bloquants afin de rduire le syndrome adrnergique (sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension) : Propanolol 160 mg LP : 1 gel / j pendant 7 jours en labsence de contreindication).

En cas de score de sevrage > ou gal 15 : Transfert en ranimation Score de Cushman :


0 Pouls PA systolique Frquence respiratoire Tremblements Sueurs Agitation Troubles sensoriels < 80 < 135 < 16 0 0 0 0 1 81 - 100 136 - 145 16 - 25 De la main en extension Paumes Discrte Gne par bruit ou lumire, prurit 2 101 - 120 146 - 155 26 - 35 Tout le MS Paumes et front Gnralise / contrlable Hallucinations critiques 3 > 120 > 155 > 35 Gnraliss Gnralises Gnralise / incontrlable Hallucinations non critiques

Scores :
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Score 0 7 : Intensit minime Score 8 14 : Intensit moyenne Score 15 21 : Intensit svre Attention : Rajouter 2 points chez les patients traits par ou bloquants Si le patient ne peut pas prendre son comprim per os, on peut mettre le Valium en IV lente 10 minutes sous surveillance de la frquence respiratoire et de la saturation.

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Radiologie
Conduite tenir devant un patient allergique avant un examen radiologique ncessitant une injection intraveineuse dun produit p 63 de contraste
Dr Pascal Chrel

Demandes dexamens radiologiques non programms / urgents


Dr Pascal Chrel

p 65

1 CONDUITE TENIR DEVANT

UN PATIENT ALLERGIQUE
avant un examen radiologique ncessitant une injection intraveineuse dun produit de contraste
Dr Pascal Chrel

Types dexamens radiologiques


Radiologie conventionnelle avec injection IV dun Produit de Contraste Iod (PCI) Examen TDM avec injection IV dun produit de contraste iod Examen IRM avec injection IV de Gadolinium

Types de ractions aux PCI


Les manifestations allergiques sont lies aux complexes molculaires supportant latome diode et non celui-ci. Le terme allergie liode devrait donc tre abandonn.

Ractions immdiates ou anaphylactodes : Eruptions cutanes ( rash ) Urticaire +/- angio-dme Bronchospasme Collapsus A diffrencier des sensations de chaleur, nauses, vomissements qui ne sont pas des ractions allergiques. Ractions retardes : Manifestations cutanes (exanthme maculo-papuleux, eczma, urticaire, plus rarement de syndrome de Lyell, rythme pigment fixe, de vasculite), Autres manifestations (vomissements, gne respiratoire, bronchospasme, dme laryng, hypotension, malaise, fivre).
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Interrogatoire du patient la recherche de facteurs de risques


Notion de raction antrieure un Produit de Contraste. Terrain asthmatique mme quilibr. Terrain atopique (rhinites allergiques, allergies alimentaires). Lallergie aux poissons et crustacs nest pas un facteur de risque. Facteurs de risques de raction plus svre : Cardiopathie, Traitement par Bloquants ou Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine. Facteurs de risques des ractions retardes : Antcdent de raction retarde aux PCI. La prise rcente dInterleukine, un terrain allergique, les pathologies cardiaques, rnales, hpatiques et le diabte ont t signales.

Traitement prventif
Pour les ractions immdiates (pas deffet prouv sur les ractions retardes). L intrt du traitement prventif est de diminuer les risques de survenue dune raction allergique ou du moins leur intensit. Il sassocie lutilisation de produits de contraste iods non ioniques. Chez les patients identifis comme tant risques. Prmdication prescrire : XYZALL (1 cp / jour, 3 jours avant et 2 jours aprs lexamen). Cette prmdication est complte par celle ralise au scanner, avant lexamen, savoir : Injection IV de Clestne 4 mg / 1 ml (deux ampoules) + Polaramine 5 mg / 1ml (deux ampoules). En cas dantcdents allergiques svres et / ou durgence : Evaluer la possibilit dune alternative lexploration radiologique classique (examen sans injection de PCI, IRM ou chographie). Cette alternative est discuter avec le radiologue qui, par ailleurs, est celui qui dcide en dernier recours de linjection ou non dun PCI. A confronter au traitement en cours du patient : prise de corticodes par exemple. En cas de ncessit absolue dinjection de PCI, prvoir la prsence dun anesthsiste-ranimateur. En cas de raction allergique svre, une consultation en allergologie spcialise en allergie mdicamenteuse peut tre propose six semaines aprs la raction.

Allergie et IRM avec injection IV de Produit de Contraste (Gadolinium)


Les ractions allergiques sont extrmement rares. En cas de terrain allergique (cf. facteurs de risques ci-dessus) Prmdication prescrire : XYZALL (1 cp / jour, 3 jours avant et 2 jours aprs lexamen)
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DEMANDES DEXAMENS RADIOLOGIQUES NON PROGRAMMS / URGENTS Dr Pascal Chrel


Pendant les plages douverture du service
(du lundi au vendredi)
Toute demande dexamen dImagerie doit faire lobjet dune demande crite par le mdecin prescripteur. Dlai de prise en charge : Dans la journe, au plus tard dans la journe en fonction du degr durgence et des planning. Prvoir un dlai pour la prise en charge effective du patient (brancardage, temps dexamen) par rapport aux horaires douverture indiqus ci-dessous.

Pour les examens de radiologie conventionnelle (8 h 17 h 45) : Demande dexamen acheminer par le service prescripteur au manipulateur de radiologie en chambre claire. Si besoin, demande tlphonique possible (postes 3318, 3317). En cas dexamens ncessitant la prsence dun radiologue, le manipulateur demandera laccord du radiologue en poste (poste 3359). Dlai de prise en charge : 30 mn. Pour une mammographie, un reprage propratoire ou une relecture dossier de ville non programm (8 h 18 h) : Demande dexamen acheminer en mammographie. Accord de la mammographie (chambre claire 3473 ; Mme Lamy : 7156 ; Mme Massar : 3358 ) qui pourra juger des capacits daccueil du patient. Dlai de prise en charge : 45 mn. Les examens dchographie gnrale (8 h 30 17 h 30), de TDM, (8 h 17 h), dIRM (8 h 18 h) : Entretien tlphonique du mdecin prescripteur avec le radiologue de vacation (Echographie : 3331 ; TDM : 3320/3316 ; IRM : 3577/3577). Demande dexamen acheminer dans le poste concern. Tout examen urgent est intercal pendant la vacation en cours, en fonction du degr de lurgence. Les compte-rendus dexamens sont tablis et valids pendant la vacation avec un dlai fonction de lurgence. Si besoin, les rsultats sont communiqus par tlphone, dans un premier temps au mdecin prescripteur, au mdecin rfrent ou linterne garde (poste 3490). Dlai de prise en charge : 30 mn pour lchographie et la TDM, 60 mn pour lIRM.
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En dehors des plages douverture du service


Toute demande dexamen dImagerie doit faire lobjet dune demande crite par le mdecin prescripteur. Seuls les examens de radiologie conventionnelle et dchographie gnrale sont raliss en dehors des plages douverture du service (limagerie du sein, la TDM et lIRM tant fermes). En cas de besoin, la TDM, ventuellement lIRM doivent faire lobjet dune demande externe lHpital Ren Huguenin.

Pour les examens de radiologie conventionnelle : Le samedi matin : Un manipulateur(trice) de lHRH est prsent de 8 h 30 14 h 30 pour assurer les clichs standards quils soient raliss au lit ou en poste dans le service de radiologie (niveau -1). Les demandes dexamen manant uniquement des services dhospitalisation sont adresses directement au manipulateur(trice) en chambre claire (poste 3318 ou 3317). En cas dexamen ncessitant la prsence dun radiologue, le radiologue dastreinte est contact par le manipulateur(trice).
En dehors du samedi matin (en semaine de 17 h 45 au lendemain matin 8 heures, le week-end du samedi 14 h 30 au lundi matin 8 heures ainsi que les jours fris depuis 17 h 45 la veille au soir au lendemain matin 8 heures) : En semaine de 17 h 45 au lendemain matin 8 h, le week-end du samedi 14 h 30 au lundi matin 8 h ainsi que les jours fris depuis 17 h 45 la veille au soir au lendemain matin 8 heures. Pour les clichs thoraciques faits au lit du patient : Le service dhospitalisation appelle le manipulateur(trice) de garde du CH4V (convention entre lHRH et le CH4V) qui effectuera les clichs au lit du patient avec dveloppement des clichs dans le service de radio du CH4V. Pour tous les autres examens radiologiques non ralisables au lit du patient, le mdecin prescripteur se met directement en rapport avec le radiologue dastreinte qui effectuera lui-mme les examens dans les postes du service de radiodiagnostic
(liste mensuelle dastreintes tablie mensuellement, mise en ligne dans le classeur Excel astreinte).

Pour les chographies gnrales : Le mdecin prescripteur se met directement en rapport avec le radiologue dastreinte
(liste mensuelle dastreintes tablie mensuellement, mise en ligne dans le classeur Excel astreinte).

En labsence de secrtaire, les comptes rendu sont dicts et saisis sur le dossier informatique du patient lors du jour ouvrable suivant. Par contre, les rsultats sont communiqus immdiatement par tlphone dans un premier temps au mdecin prescripteur, linterne de garde (poste 3490 de 9 18 h), au senior de garde de garde
(poste 3710 de 18h 8h).

N.B. : Les examens de radiologie vasculaires, les chographies dopplers ne sont pas raliss par le service de radiodiagnostic. En cas de besoin, faire une prescription externe.
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Deux fentre pour accder aux examens radiologiques sur le PACS Web :

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Chirurgie

Surveillance de lopr abdominal


Dr Alain Boudinet

p 69

SURVEILLANCE DE LOPR ABDOMINAL


Dr Alain Boudinet
Aprs chirurgie abdominale digestive ou gyncologique, les complications peuvent se regrouper en quatre grands chapitres : Les complications paritales : viscration, abcs, hmatome Les complications hmorragiques : hmo-pritoine de la grande cavit, hmatome intra-abdominal localis, saignement par un drain, hmorragie vaginale posthystrectomie. Les complications infectieuses : pritonite, abcs, fistule digestive, choc septique. Les complications extra-abdominales (embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque) ou bien traduisant la gravit dune complication abdominale (dfaillance uni ou poly-viscrale, dtresse respiratoire, insuffisance rnale, choc. Les raisons de lappel sont le plus souvent : Des douleurs, De la fivre, Des vomissements, Ecoulement par la cicatrice, Variation tensionnelle, dsaturation, tachycardie, agitation La lecture du compte-rendu opratoire doit tre le premier rflexe, pas seulement pour le type dintervention, mais aussi pour les mentions particulires qui y figurent (emplacement des drains, difficults rencontres).

Appel pour douleurs


Cest une des plus frquentes causes dappel en urgence.

Principes La douleur post-opratoire ne peut pas tre analyse comme la douleur chronique, donc avant de traiter la douleur il faut tenter de comprendre son origine (par exemple : ne pas administrer de morphiniques ou danti-spasmodiques pour des crampes abdominales lies la reprise du transit). Deux grands piges : Le globe vsical chez un patient non sond mais aussi une sonde urinaire bouch. La dilatation gastrique, dautant plus que lon ne met presque plus de sonde gastrique en chirurgie abdominale. Le diagnostic repose sur la voussure pigastrique tympanique. Il suffit alors de mettre une sonde gastrique pour rsoudre cette parsie gastrique, ventuellement un ASP peut tre fait.
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Lexamen Le pouls, la tension, la temprature, la saturation en O2, lintensit de la douleur, son sige, sa fixit, son type. Le transit a-t-il repris ? La reprise du transit gazeux chez lopr abdominal est le plus souvent corrl labsence de complications intra-abdominales mais ATTENTION il faut un vrai transit avec des gaz. La diarrhe nest pas un transit ; au contraire la diarrhe peut tre un signe dirritation pritonale, traduisant une infection pritonale.
Ds lors trs schmatiquement deux tableaux sont possibles : En labsence dlment inquitant : Reconsidrer le traitement antalgique, Programmer un bilan biologique avec numration, iono, cratinine, pro-calcitonine et demander ventuellement un ASP ou une chographie abdominale. Transmettre linformation au chirurgien et lanesthsiste. Douleurs accompagnes de fivre, frissons, agitation : Informer le chirurgien, faire en urgence bilan biologique avec pro-calcitonine, hmocultures, radiographie pulmonaire et ASP sondage urinaire, perfusion si ce , nest pas fait, prvoir un TDM.

Appel pour fivre


Les grandes causes de fivre en post-opratoire sont : Les infections profondes, particulirement en chirurgie contamine (chirurgie rectale), Les abcs de paroi sont rares et les signes locaux sont souvent vidents partir du 4 - 5me jour, Les infections urinaires ou pulmonaires, La fivre lie la voie veineuse : Priphrique avec une veinite avec un cordon indur, Cathter central, voquer en cas de fivre brutale leve avec frissons sans aucun signe abdominal alors que les suites abdominales ont t particulirement simples.

Les piges possibles sont : Le Paractamol qui peut masquer partiellement un syndrome fbrile, Une hypothermie dans les infections BGN le plus souvent. Conduite tenir : Noter laspect des drainages sil y en a, bilan biologique avec pro-calcitonine et hmocultures, radiographie pulmonaire pouvant dcouvrir un foyer parenchymateux, un panchement pleural traduisant un abcs sous-phrnique. Pas dantibiothrapie avant davoir prvenu le chirurgien et lanesthsiste et bien sr avant les prlvements bactrios, les hmocultures, les drains et lECBU. Prvoir une cho ou un TDM abdominal.
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Appel pour nauses et vomissements


Frquents en postopratoire, ils peuvent tre dus aux mdicaments (anesthsie, morphiniques) ou dorigine mcanique (pas de reprise du transit). Les traitements antimtiques sont surtout efficaces pour les effets secondaires des antalgiques. Malgr tout, ils peuvent tre utiliss en toute scurit parce quils ont peu deffets secondaires (protocole infirmier). Nous faisons beaucoup deffort pour viter la pose de sonde gastrique systmatique en post-op et tenter de ralimenter prcocment les patients. De ce fait, vers le 3me ou 4me jour il nest pas rare de constater des vomissements.

Devant des vomissements il faut : Rechercher si le transit a vraiment repris (gaz +++) cela ncessite un interrogatoire trs soigneux, trs prcis avant une conclusion qui peut tre trop rapide. Il faut utiliser des mots simples et demander au patient sil pte. Les autres formulations donnent souvent lieu confusion. Rechercher une dilatation gastrique cliniquement, ventuellement par ASP se mfier , dun arrt secondaire du transit cest dire un transit qui a vraiment repris et qui sarrte ensuite, avoir recours facile lASP Enfin il est inutile dattendre une nuit . de vomissements pour poser une sonde gastrique.

Appel pour coulement par la cicatrice


Le grand pige est de sous-estimer limportance de la survenue dun coulement sro-hmatique par la cicatrice, dune abondance variable, paraissant peu inquitant, mais qui peut tre le premier signe dune viscration surtout chez un sujet g, dnutri, dautant plus que le traitement antalgique est efficace, ce qui peut tre le cas dune pridurale. Il faut dans ce cas faire un pansement de contention allant dun flanc lautre avec de lHypafix sans comprimer labdomen et prvenir le chirurgien. Lvacuation dun hmatome ne donne pas du tout le mme tableau, il sagit de sang gele de groseille ou bien rouge et caillot. Les hmorragies secondaires peuvent aussi provenir dautres sutures internes : Anastomose colique basse rectale ou colo-anale, Cicatrice vaginale aprs hystrectomie. Penser suspendre le traitement anti-coagulant post-opratoire, en liaison avec lanesthsiste. Appel du chirurgien avant toute tentative de geste local (mchage, etc.). Les abcs de paroi avec les signes accompagnateurs : Ecoulement par un drain ou un orifice de drainage : faire une bactrio si le liquide est un peu trouble, rechercher de la fivre, des signes de collection, rougeur, douleurs
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Ecoulement de pus ou de liquide digestif, il sagit rarement dun tableau isol, cela traduit une fistule. Faire un bilan avec biologie, hmocultures et prvenir le chirurgien si le phnomne est rcent.

Appel pour tachycardie, variation tensionnelle, chute de la SaO2, agitation


La dmarche est identique, avec une mention toute particulire pour lagitation qui en chirurgie abdominale peut tre le signe dune complication grave. Il ne faut jamais sous-estimer une agitation chez lopr abdominal et toujours rechercher une complication. Le diagnostic de dlirium est souvent pos par excs.

En conclusion...
Le diagnostic des complications post-opratoires en chirurgie abdominale est un exercice difficile. Les piges sont multiples, les signes peuvent tre temporairement masqus par lantibiothrapie, le traitement antalgique. Une pritonite post-opratoire grave peut se faire sur un mode totalement asthnique avec peu de signes dcelables avant sa dcompensation brutale. Pour toutes ces raisons, il ne faut jamais hsiter joindre loprateur et / ou lanesthsiste, aprs lecture attentive du compte-rendu opratoire. Au moindre doute : laisser le patient jeun. Si saignement : reconsidrer le traitement anti-coagulant, contrler lhmostase et la NFS.

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Urgences / Ranimation
Prise en charge des hmorragies digestives
Dr Barbara Dieumegard

p 75 p 76 p 78 p 81

Insuffisance respiratoire aigu


Dr Aline Albi

Embolie pulmonaire
Dr Aline Albi

Syndrome cave suprieur


Dr Louis Brasseur

Infarctus du myocarde Insuffisance coronaire aigu


Dr Aline Albi

p 83 p 86

Arrt cardio-respiratoire - ACR


Dr Aline Albi

Gestion des anticoagulants en pri-opratoire p 89


Dr Aline Albi

Choc anaphylactique
Dr Bruno Guignard

p 94 p 97

Choc cardiognique
Dr Bruno Guignard

Choc hypovolmique
Dr Bruno Guignard

p 99 p 100 p 103 p 104 p 106 p 107

Choc septique
Dr Bruno Guignard

Dermo-hypodermites infectieuses
Dr Louis Brasseur

Insuffisance rnale aigu


Dr Bruno Guignard

Syndrome de lyse tumorale


Dr Bruno Guignard

Hypercalcmie aigu
Dr Frdrique Cvitkovic

Hyponatrmie
Dr Bruno Guignard

p 110 p 113 p 115

Urgences neurologiques
Dr Bruno Guignard

Compression mdullaire
Dr Louis Brasseur

PRISE EN CHARGE DES HMORRAGIES DIGESTIVES


Dr Barbara Dieumegard,
relecture Dr Alain Boudinet

Quelles soient de faible, moyenne ou grande abondance, elles tmoignent dune lsion quil faut identifier et traiter rapidement.

Hmodynamique instable ou hmorragie active


Cas de lhmodynamique instable (TA systolique < 10 ou pouls > 100 / min) ou hmorragie active (hmatmse constate ou sang rouge dans la sonde gastrique, rectorragie active).
Demander un bilan biologique : Groupe, rhsus , RAI, NFS, TP TCA, Ionogramme , sanguin avec ure et cratinmie. Perfuser le patient avec remplissage si besoin et transfusion (objectif : avoir un taux dhmoglobine 8 g / dl). Laisser le patient jeun. Mettre une sonde gastrique. Si sang dans la sonde gastrique, la laisser en place et faire des lavages leau. Surveillance du patient en unit de soins continus. Prvenir le gastro-entrologue (Dr B Dieumegard poste 3635 ou Dr Corcos le mardi au secrtariat de chirurgie 3678). Dbuter un traitement par IPP 80 mg en dose de charge puis 8 mg / h en IV continue. Si hypertension portale, dbuter un traitement par octrotide (Sandostatine : 50 ug en dose de charge, puis 25 50 ug / h perfusion IV continue). Si cirrhose connue, mettre sous antibiotique IV (Augmentin ou Oflocet). Organisation de lendoscopie avec le gastro-entrologue : passer 250 mg drythromycine IV en 30 min, avant lendoscopie afin davoir une vidange gastrique.

Hmodynamique stable et pas dhmorragie active


Cas de lhmodynamique stable et pas dhmorragie active : Prvenir le gastro-entrologue (Dr Dieumegard poste 3635 ou Dr Corcos le mardi au secrtariat de chirurgie 3678). Demander un bilan biologique : Groupe, rhsus , RAI, NFS, TP TCA, Ionogramme , sanguin avec ure et cratinmie.
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INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGU


Dr Aline Albi

Bilan
De principe en cas dinsuffisance respiratoire aigu : Radio du thorax, Gaz du sang, NFS, C-ractine protine. A discuter en fonction des examens prcdents : Scanner et surtout angioscanner, Fibroscopie bronchique en cas de suspicion de lymphangite carcinomateuse ou dinfection.

Etiologies
Certaines causes dinsuffisance respiratoire aigu sont classiques chez le patient porteur dun cancer.

Infection pulmonaire Il peut sagir dinfections germes typiques ou atypiques. On distinguera la pneumopathie focale lobaire, plus volontiers germes usuels et la pneumopathie interstitielle. La survenue dune aspergillose et dune pneumocystose sont des vnements frquents. Les patients peuvent galement prsenter des infections virales (CMV, herps...) et des lgionelloses. La ralisation dune fibroscopie bronchique +/- lavage broncho-alvolaire +/- biopsie est ncessaire demble en cas de mauvaise tolrance, dimmunosuppression svre, de pneumopathie intersticielle diffuse ou en cas de persistance de signes infectieux avec une antibiothrapie adapte lors dune pneumopathie lobaire. Ne pas oublier quune fibroscopie et surtout un lavement peuvent aggraver ltat du patient et devront parfois tre raliss en ranimation. En cas de forte suspicion de pneumocystose, un examen de lexpectoration est possible. De mme, penser demander une antignurie lgionelle en cas de suspicion de lgionellose. La ponction dun panchement pleural et la ralisation dhmocultures peuvent permettre une documentation microbiologique. Le traitement doit tre dbut de faon empirique en urgence : -lactamines en cas de suspicion de pneumocystose, Quinolones ou macrolides en cas de suspicion de germes intracellulaires.
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Infiltration tumorale Une tumeur peut tre responsable dune insuffisance respiratoire par plusieurs mcanismes : Syndrome cave suprieur (lymphome, cancers bronchiques), Compression trachale (cancers bronchiques), Mtastases (tumeurs germinales), Lymphangite carcinomateuse (cancer su sein), Pleursie mtastatique, Tamponnade, Leucose pulmonaire (leucmie), Dtresse respiratoire dorigine neurologique centrale. La prsence dun lcher de ballon est rarement responsable dune insuffisance respiratoire aigu surtout lorsquil nexiste pas daugmentation rapide de la,taille des lsions : rechercher dans ce cas dautres causes, notamment une embolie pulmonaire. Toxicit pulmonaire des traitements anticancreux La radiothrapie peut tre responsable de pneumopathie aigu post-radique (risque de surinfection) et de fibrose tardive. Certaines chimiothrapies ont galement une toxicit pulmonaire directe : blomycine, mthotrexate, agents alkylants, taxanes, gemcitabine, aracytine, erlotinib... Ces pneumopathies sont en gnral traites par corticodes aprs limination dune pneumopathies infectieuse. Embolie pulmonaire Trs frquente chez le patient atteint de cancer, lembolie pulmonaire, en rapport avec les troubles de lhmostase prsents chez ces patients, doit tre voque de principe, mme en prsence dimages radiologiques. Ralisation dun angiscanner +++ ou dune scintigraphie de ventilation / perfusion (une scintigraphie de perfusion seule a peu dintrt chez le patient porteur de lsions pulmonaires). Trs frquente chez le patient atteint de cancer, rechercher une thrombose veineuse profonde.

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3
1

EMBOLIE PULMONAIRE
Dr Aline Albi

Rappels
Urgence diagnostique et thrapeutique : EP non traite : 30 % de mortalit, EP traite : 3 % Deux piges : Ne pas diagnostiquer une EP et diagnostiquer par excs avec investigations inutiles voir dangereuses. 1re tape : Dterminer la probabilit clinique laide du test rvis de Genve. Score rvis de Genve :
VARIABLES PRDICTIVES POINTS
+1 +2 +3 +2 +3 +2 +3 +5 +4

Donnes dmographiques : Age > 65 ans Antcdents


Thrombose veineuse ou embolie pulmonaire Chirurgie ou immobilisation pour fracture dans le mois Cancer volutif ou en rmission depuis moins dun an

Symptmes
Douleur unilatrale dun membre infrieur Hmoptysie

Signes cliniques
Frquence cardiaque entre 75 et 94 battements par min Frquence cardiaque suprieure 94 battements par min Douleur la palpation profonde et dme dun mollet

Faible probabilit si score infrieure ou gal 3 : Prvalence 6 10 % Intermdiaire si score entre 4 et 10 inclus : Prvalence de 30 % Forte probabilit si score suprieur ou gal 11 : prvalence de 70 % Site Internet pour le calcul en ligne du score de gravit : http://www.medhyg.ch/scoredoc/scores_diagnostiques/pneumologie/embolie_pulmonaire/ score_diagnostique_pour_l_embolie_pulmonaire_geneve_modifie

Diagnostic clinique
Recherche de signes de gravit : tat de choc, hypotension, insuffisance cardiaque droite une TAS < 90 mm Hg est associe une mortalit leve. Douleur latrothoracique de type pleural Douleur projete (paule, hypochondre) Fivre (souvent modre) Hmoptysie Dyspne isole (brutale mais parfois progressive voir hypertension pulmonaire post embolique).
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Examens complmentaires
Aucun examen na une spcificit et une sensibilit de 100 %. Examens de base systmatiques mais souvent inutiles car peu spcifiques (valeur diagnostique individuelle faible) : Gaz du sang : hypoxmie, hypocapnie (des valeurs normales nexcluent pas lE.P) RX thorax : normale, panchement pleural, atlectasie ECG : normal, tachycardie sinusale, S1Q3, onde T ngative en V1-V2 NFS, TP TCA, Ure Cratininmie. En labsence de signe de gravit (probabilit faible ou intermdiaire) : Doser les D-dimres (fragments issus de la dgradation de la fibrine par la plasmine); si ngatif (<500 g / l) : embolie pulmonaire trs peu probable (< 1 %). Dosage inutile si forte probabilit clinique ou signe de choc. En post-opratoire et chez les patients atteints de cancer, les D-dimres sont trs souvent levs. Angioscanner (CI : allergie aux PDI et insuffisance rnale) en fonction de la clinique permet dexclure une EP . Exploration du rseau veineux des MI : la mise en vidence dune TVP confirme lEP , la ngativit nexclu rien. Echocardiographie (cur pulmonaire aigu) : en cas de choc, si haut risque de dcs et angioscanner difficilement ralisable.

Prise en charge
Urgence thrapeutique. Si signes de gravit, appeler le senior de garde de lUSC.

Embolie pulmonaire non massive (< 50 % dobturation vasculaire, sans signes cliniques de gravit) : Repos au lit 48 heures puis lever avec bas de contention. HBPM : Enoxaparine Lovenox 100 UI / Kg / 12 h S/C (surveillance plaquettes 2 x /semaine) ou Fondaparinux Arixtra 7,5 mg / 24 h S/C si 50 kg < poids <100 kg (surveillance plaquettes 1 x /semaine). Prfrer les modes dadministration une seule injection. Embolie pulmonaire avec signes de gravit : Patient transfr en USC Oxygnothrapie 4 6 L/min Hparine Non Fractionne (HNF) : Hparine en IV 5.000 U en bolus puis 500 U / kg / 24 h Hparinmie H6 objectif : 0.3-0.6 Plaquettes x 2/ semaine Repos au lit 72 heures ; lever avec bas de contention. Etat de choc : Indication dune thrombolyse Contre-indications absolues lhparine : hmorragie; AVC hmorragique rcent (< 2 sem); intervention neurochirurgicale ou oculaire rcente (< 3 sem); thrombopnie non corrige (< 50.000 / mm3); allergie lhparine; trouble svre de lhmostase. En cas de CI lhparine : filtre cave (aprs phlbographie). Relais par les anticoagulants oraux : ds le 2me jour dhparine pour une dure totale dau moins 6 mois voir vie tant que le facteur de risque cancer existe. Interruption cave (filtre cave percutan) : En cas de contre-indication formelle tout traitement antithrombotique curatif ou lors de la survenue d'une embolie pulmonaire sous traitement antithrombotique. Embolectomie chirurgicale : En cas dchec ou de contre-indication la thrombolyse ou aprs arrt cardiaque.

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SYNDROME CAVE SUPRIEUR


Dfinition

Dr Louis Brasseur

Il sagit dune obstruction complte ou partielle de la veine cave suprieure. Lorigine est extrinsque, le plus souvent par une tumeur. Il sen suit une stase veineuse de lhmicorps suprieur. Le dbut est souvent brutal, puis lvolution est plus progressive. Une obstruction brutale peut entraner un dme crbral, une thrombose veineuse intracrnienne, voire un dcs brutal. Les tumeurs responsables de ce syndrome clinique sont, en gnral, les cancers bronchiques, les lymphomes, mais galement les tumeurs germinales et les thymomes Eviter la prescription abusive de corticodes en labsence dhistologie notamment dans lhypothse dun lymphome. Prvoir immdiatement un prlvement vise diagnostique qui pourra tre une mdiastinoscopie en labsence dune autre lsion accessible (ganglion priphrique, blastes circulants ou dans la mlle).

Signes cliniques
Plusieurs manifestations : Stase veineuse : dme et tumfaction du visage, du tronc, des membres suprieurs, dme en plerine Erythrose ou cyanose faciale Cphales Dilatation veineuse thoracique et cervicale Troubles de la vue, dme conjonctival Manifestations cardiaques et respiratoires : Dyspne deffort Turgescence jugulaire Cyanose des membres suprieurs Dysphonie Toux, Wheezing Douleur thoracique Dysphagie Claude Bernard Horner (ptsis, myosis, nophtalmie) Trouble de la conscience
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En fait, le syndrome cave suprieur est au dpart fruste et se traduit essentiellement par des dmes des creux sus-claviculaires et des membres suprieurs. Attention, il sagit souvent dun mode de rvlation de la maladie.

3 4

Diagnostic
TDM

Traitements
Evaluer la gravit (gaz du sang, signes cliniques, ure, cratinine) et la vitesse dinstallation, Appeler un ranimateur en cas de doute, Raliser de principe un chodoppler et mettre le patient sous anticoagulant dose efficace, Dbuter au plus vite un traitement tiologique (corticodes, chimiothrapie, radiothrapie) aprs ralisation des prlvements histologiques, Discuter la pose dune endoprothse notamment en cas de maladie peu radio ou chimiosensible.

Les risques du syndrome cave sont multiples : Hypoxmie, Embolie pulmonaire, Thrombophlbite crbrale, Bas dbit du territoire cave infrieur.

Attention, viter les cathters sus-claviculaires en cas de syndrome cave suprieur. Eviter de prescrire du cisplatine chez un patient en bas dbit rnal et porteur dune tumeur peu chimiosensible (cancer bronchique non petites cellules par exemple).

Pour en savoir plus Deux rfrences incontournables : Urgences mdicales, Axel Ellrodt, Edition Estem 2002-2003 Ranimation en onco-hmatologie, Blot F et Conti G, Elsevier, Paris 2004.

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INFARCTUS DU MYOCARDE INSUFFISANCE CORONAIRE AIGU


Dr Aline Albi

Rappels
50 % de mortalit la premire heure rapidit de prise en charge Thrombolyse ralise dans les 6 premires heures rduit la mortalit de 30 %. Diagnostic avant tout clinique Douleur thoracique prolonge > 20 minutes rsistante au test des drivs nitrs. Noter lheure de dbut de la douleur +++ Douleur typique, dallure angineuse, dbut brutal, intense, rtro sternale, constrictive en barre, sensation de mort imminente, rsistante aux drivs nitrs (> 5 minutes). Piges : troubles digestifs, malaise gnral, sueurs, pleur, lipothymies. Douleur absente (5 10 % des cas) : sujet g et sujet diabtique.

Diagnostic lectrique
ECG 17 drivations avant et aprs TNT. Segment ST : sus dcalage ST > 1 2 mm (30 % seulement) dans deux drivations contigus. 50 % des ECG ne permettent pas de faire le diagnostic. Un authentique infarctus est souvent prcd d'un courant de lsion sous-picardique, voire d'un ECG normal (ritrer l'examen lectrique 15 min d'intervalle).

Diagnostic biologique
A raliser toutes les 4 6 heures. Troponine : marqueur le plus spcifique de la ncrose myocardique mme pour la ncrose minima. Ascension CPK CPK-MB Troponine 6-8h 3-4h 3-12 h
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Pic 24 - 30 h 18 - 24 h 24 h

Normalisation J3-4 48 h J 5 - 10

Prise en charge
Drivs nitrs : Natispray 2 bouffes en sublingual. Oxygnothrapie 3 l / min si signes de dcompensation cardiaque ou saturation artrielle < 95 %. Analgsie systmatique : morphine titre aprs valuation de la douleur par EVA (2 mg en IVD tant que lEVA > 4) puis relais par seringue lectrique de 1 2 mg / h. +/ anxiolytiques. Aspirine (250 mg) en IV ou PO traitement de base de la maladie coronaire aigu HBPM (prudence > 75 ans, insuffisant rnal !!!) : Lovenox 0,1 mg / 10 kg de poids X 2 / 24 h Ex : poids 70 kg = 0,7 mg en S/C. Clopigel Plavix 4 cp en une prise (CI : insuffisance hpatique , syndrome hmorragique, AVK, grossesse, AVC rcent). bloquants indiqus ds le dbut de la prise en charge : Atnolol Tnormine 5 mg en IV en 10 min renouveler si besoin jusqu obtention dune FC 60 / min si pas de CI (choc, bradycardie, troubles conductifs svres). Trinitrine IV 0.5 2 mg / h (CI : TAS <10, hypovolmie, IDM droit) si ST< 0. Si ST > 0, envisager en urgence langioplastie ou la thrombolyse. Appel SAMU en vue dune hospitalisation en USIC pour thrombolyse ou angioplastie.

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Prise en charge de linfarctus du myocarde


Suspicion dIDM
Douleur typique, intense, rtrosternale > 20 min Piges : douleurs Atypiques : tr digestifs, sueurs, pleur, lipothymie

Test drivs nitrs (DN) :


2 bouffes Natispray douleur rsistante > 5 min

Faire ECG avant et aprs test aux DN

ECG
Sus dcalage de ST > 2 mm Refaire 15 min si ECG normal

Sus dcalage dans 2 drivations contigus. 70 % normal

Troponines
CPK MB en urgence

A refaire toutes les 6 heures. + ds la 3me heure

Oxygnothrapie :
3 l / min si SaO2 < 95 %

Analgsie systmatique :
Morphine titration puis IVSE Aspirine (250 mg) Lovenox 0,1 mg / 10 kg X 2 Plavix 4 cp Tnormine 5 mg IV en 10 min Si ST <0 : Trinitrine IV 0.5 2 mg / h

Transfrer le plus rapidement possible vers USIC via le SAMU pour thrombolyse ou angioplastie si sus dcalage ST +

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ARRT CARDIORESPIRATOIRE (ACR)


Dr Aline Albi

Rappels
Mort cellulaire en 4 6 minutes dans les organes les plus sensibles (cerveau) 21 % FV/TV, le reste en asystole Le pronostic (vital et fonctionnel) est troitement dpendant de la rapidit de prise en charge et du dlai qui aura t ncessaire pour rtablir une circulation spontane efficace 80 % des survivants ont bnfici de gestes de survie dans les 3 minutes Signes dalerte les plus frquents : dtresse respiratoire, douleur thoracique, hypotension artrielle, bradycardie, troubles de la conscience, saignement.

Diagnostic en 10 secondes !
lments simples et fiables : Conscience : appel du nom Ventilation : mouvements du thorax Circulation : recherche du pouls artriel (pouls carotidien, fmoral) : pas plus de 10 sec. Risque derreur (faux positif).

Diagnostic tiologique
Cardiaques : insuffisance coronaire aigu, troubles du rythme, troubles conductifs haut degr, insuffisance cardiaque rfractaire. Respiratoires : insuffisance respiratoire aigu, asphyxie (corps tranger, noyade, pendaison). Autres : embolie pulmonaire, hypovolmie aigu svre, tamponnade, traumatismes, arrt circulatoire rflexe.

Prise en charge
Appel ranimateur 3288 : 8 h-18 h, appel SAMU aprs 18h Message simple et clair : arrt cardiaque service tage chambre Noter lheure. Chariot durgence et dfibrillateur rcuprer au service F 2me tage .
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Airways : Libration des voies ariennes, Heimlich ou subluxation du maxillaire. Breathing : Oxygne le plus rapidement possible.

Respiration par 2 insufflations 400 600 mL au masque. Circulation : Ne jamais interrompre le massage : Patient sur le sol. Priorit absolue mme en labsence dinsufflation. Dpression de 3 4 cm tiers infrieur sternum. Frquence de 100 /minute. Survie gale avec ou sans ventilation. MASSER!!!!! en attendant le dfibrillateur. Drugs : Remplissage vasculaire (non systmatique) avec srum . Pas de glucos. Volume limit, dbit acclr pour les drogues.

Le dfibrillateur
Indique et enregistre la qualit du rythme cardiaque. Utilisable par des non mdecins. Interprtation automatique du rythme cardiaque. Electrodes places selon schma avec du gel (sinon risque de brulres +++).

Arrt de la ranimation
Aprs 30 de ranimation spcialise correcte chez un patient en asystole aprs limination dune cause curable il ny a aucune chance de survie. Il est alors lgitime darrter la ranimation.
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Arbre dcisionnel devant une suspicion dACR


Suspicion ACR Vrifier la ractivit

Demander de laide. Chariot durgence avec dfibrillateur service F

Librer les voies ariennes suprieures

Extension tte / subluxation maxillaire

Ventilation ?

Non : ventilation au masque

Circulation ?

Recherche signes de circulation (< 10 secondes)

Ranimation cardio-respiratoire : RCP 30 compressions thoraciques / 2 insufflations

Contrle toutes les 2 minutes du pouls. Mise en place dfibrillateur

Analyse du rythme par dfibrillateur


Pendant la RCP Abord veineux Adrnaline 1 mg toutes les 2 (si pas dabord veineux : intratrachal 3mg dans 10 ml deau) si FV/TV : Adrnaline (toutes les 4) en alternance avec Cordarone 300 mg dans 20 ml de srum puis 150 mg / 4

Choc conseill

Choc non conseill

Choc 200-300-360 J

Reprendre RCP 30/2

Reprendre RCP 30/2

NE JAMAIS ARRTER LE MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE !


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GESTION DES ANTICOAGULANTS EN PRI-OPRATOIRE


Dr Aline Albi

Patient sous Anti Vitamine K (AVK)


Poursuite des AVK (INR entre 2 et 3) autorise pour certains actes : Extractions dentaires, biopsies cutanes, lsions superficielles ou gestes peu invasifs.

Relais dun traitement au long cours par AVK Cas gnral : Arrt 3 5 jours avant le bloc selon la demi-vie des AVK.
Arrt 3 jours Demi-vie courte (demi-vie plasmatique exprime en heure) Sintrom (8-9) Pindione (5-10) Arrt 5 jours Demi-vie longue (demi-vie plasmatique exprime en heure) Prviscan (30) Coumadine (35-45) Apegmone (24) Marcoumar (72-240)

Relais par HBPM en S/C aprs vrification des plaquettes et de la fonction rnale : 1 injection / jour 0,1 ml / 10 kg de poids de Fraxodi ou 2 injections de Lovenox 0,1 ml / 10 kg. Dbuter le surlendemain de larrt des AVK (H36) le matin. La dernire injection doit avoir lieu 12 ou 24 h avant le bloc selon les HBPM (cf. tableau page 11). Bilan dhmostase ladmission avec INR (qui doit tre proche de 1), anti Xa et NFS. Chez un patient ayant une clairance de la cratinine < 60 ml / min Clcr = (140-ge) x poids / (0,814 x cratininmie)), les HBPM sont CI donc utiliser de la Calciparine 500 UI / kg / J en 2 ou 3 injections en S/C (300 si sujet g) (12500 UI = 0.5mL ; 7500UI = 0.3mL ; 5000 UI = 0.2mL) Cas particulier (cf. tableau ci-joint Gestion des anticoagulants en pri-opratoire tableau rcapitulatif p. 72)
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Reprise des anticoagulants dose efficace aprs chirurgie


Cas gnral : Reprendre HBPM (Lovenox) en deux injections / 24 h en S/C : 65 UI/kg/injection x 2 /J soit 0,065 ml/ 10 kg de poids x 2 /J dbuter 12 heures aprs la fin de la chirurgie si le risque hmorragique est faible. En cas de risque hmorragique majeur, dbuter HBPM dose prophylactique 12 h aprs la fin de la chirurgie et pendant les 4 premiers jours post-opratoires. Si CI aux HBPM : reprendre Calciparine 300 UI/kg/J en 2 ou 3 injections S/C / J et adapter lactivit anti Xa (HNF) prleve 4 h aprs linjection (cf. tableau page 11). Augmenter ensuite au bout de 48 h les HBPM progressivement pour atteindre la dose efficace 100 UI/kg : 1 injection en deux fois/jour soit 0,1 ml/10 kg de poids 2 fois/J. Contrle activit anti Xa (HBPM) tous les jours partir de J1, raliser 4 h aprs linjection puis espacer partir de J4. Viser une activit 0.5 < anti Xa 1. Contrle plaquettes x 2/ semaine pendant 1 mois puis 1 fois / semaine en cas de traitement prolong. Contrler la fonction rnale surtout si sujet g. Reprendre AVK partir de J3 au soir si chirurgie priphrique, et aprs ablation de tous les drains. Contrle INR aprs 2 prises puis tous les jours : maintenir lHBPM la mme dose jusqu ce que lINR soit 2, deux jours conscutifs. Cas particuliers (cf. tableau ci-joint Gestion des anticoagulants en pri-opratoire tableau rcapitulatif) Reprendre HNF comme indiqu tableau Gestion des anticoagulants en priopratoire en dbutant 12 heures aprs la fin de la chirurgie. Activit anti Xa (HNF) 4 heures aprs le dbut de la reprise avec adaptation comme indiqu. Contrle rgulier de NFS ainsi que les pertes sanguines par redons. Si les pertes sanguines sont > 100 ml / 4 heures : arrt HNF et appeler lanesthsiste sur place ou linterne de garde. Les AVK sont rtablis le plus vite possible et lHNF interrompue quand lINR est > 2 aprs 2 contrles conscutifs.

Patient sous sous Anti Agrgants Plaquettaires (AAP)


Chez les patients ayant une pathologie crbro-vasculaire ou coronaire, un traitement par aspirine est recommand et ne peut tre arrt en priode pri-opratoire que lorsque le risque hmorragique spcifique la chirurgie parat nettement suprieur au risque cardiovasculaire li larrt par rapport au bnfice. Lorsque linterruption est juge indispensable, la dure de larrt est de 10 jours en pratique courante pour laspirine. Le ticlopidine et le clopigel ncessitent un arrt obligatoire de 10 jours.
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Aucun traitement substitutif (HBPM, HNF, AINS) na t valid. Le flurbiprofne (Cbutid 50 mg deux fois par jour) est un traitement substitutif (AINS). Le traitement dbute larrt des AAP et la dernire dose est donne 24 heures avant la chirurgie.

Surveillance dun patient sous HBPM


NFS plaquettes x 2 / semaine pendant le 1er mois puis 1 / semaine Activit antiXa (HBPM ou HNF) si insuffisance rnale lgre modre, poids extrmes, hmorragie inexplique.

En cas dapparition dune thrombopnie Le dlai de survenue de la thrombopnie est typiquement de 5 8 jours, aprs le dbut de lhparinothrapie. Le diagnostic doit tre voqu devant une numration plaquettaire < 100 G / l-1 et / ou une diminution de la numration plaquettaire initiale > 40 %. Lexistence daccidents thrombotiques veineux et/ou artriels est trs vocatrice. La confirmation de la thrombopnie est indispensable, urgente, et exige un prlvement sur tube citrat et / ou par prlvement capillaire et un contrle sur lame. Deux types de tests permettent de mettre en vidence les anticorps associs aux TIH : les tests immunoenzymatiques (ELISA) et le test dactivation plaquettaire : Les tests ELISA dtectent des anticorps (IgG, IgM, IgA) dirigs contre le F4P en prsence dhparine ; ils sont simples et ont une sensibilit de lordre de 95 %. Les anticorps anti-F4P-hparine peuvent apparatre sans tre associs une TIH notamment au dcours dune CEC. Dans de rares cas, le test ELISA F4P-hparine est ngatif car le F4 P nest pas la cible antignique des anticorps. Le test dactivation plaquettaire est complmentaire et permet damliorer le diagnostic de TIH. Une CIVD doit tre recherche systmatiquement. La dcision darrter lhparine et de la remplacer par un autre antithrombotique daction immdiate (par exemple Orgaran) doit tre prise ds suspicion de la TIH.

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Gestion des anticoagulants en pri opratoire Tableau rcapitulatif

Annexe au tableau : Patient ayant des facteurs de risque trs levs de thrombose : Valves cardiaques mcaniques multiples, valves cardiaques mcaniques non bicuspides cage avec bille (Starr-Edwards) ou monodisque (Bjork-Shiley, Medtronic Hall), valves mcaniques mitrale bicuspide (double ailette (St Jude, Carbomedics, Edwards Duromedics) avec AC/FA ou insuffisance cardiaque ou ATCD dembolie. Arrt des AVK 3 5 jours avant le bloc.
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Hospitalisation du patient le lendemain de larrt avec relais par hparine non fractionne (HNF) en IV la seringue lectrique : commencer 300 UI / kg / jour (150 UI / kg / jour si sujet g). Dbuter lorsque lINR est < 2. Activit anti Xa (HNF) prlever 4 heures aprs le dbut du traitement. Adapter selon schma suivant :
Hparinmie (antiXa) Arrt perfusion (min) Adaptation Rptition hparinmie

< 0,1 0,1 0,3 0,3 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 >0,8

0 0 0 0 60 minutes 120 minutes

de 3600 UI / jour de 2400 UI / jour 0 de 2400 UI / jour de 3600 UI / jour de 4800 UI / jour

4 heures aprs 4 heures aprs Lendemain 4 heures aprs 4 heures aprs 4 heures aprs

Arrt de lHNF 4 6 heures avant le dpart au bloc. Pas de biologie sauf si surdosage pralable. Noter heure prcise de larrt sur la feuille de prmdication. Reprise de lHNF comme indiqu dans le tableau ci-dessus en commenant 12 heures aprs la chirurgie. Activit anti Xa 4 heures aprs le dbut du traitement.

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1

CHOC ANAPHYLACTIQUE
Dr Bruno Guignard

Gnralits
Diagnostic avant tout clinique : Signes gnraux au dcours de la rintroduction dun allergne (hypersensibilit de type I : raction IgE dpendante), ou de laction directe dune substance sur les mastocytes (raction anaphylactode, ou raction dhypersensibilit non allergique). Principaux allergnes hospitaliers : Latex (gants, sondes, garrots), produits anesthsiques (curares++, propofol, thiopental, procane), chimiothrapie (blomycine, taxanes (paclitaxel), doctaxel (TAXOTERE), asparaginase (KIDROLASE), antibiotiques (pnicillines, bta lactamines), glatines (PLASMION, GELOFUSINE), aspirine, produits de contrastes radiologiques, vaccins. Dlai dapparition : Le plus souvent immediat, mais la survenue distance (qq h qq jours) est possible (notamment pour les produits de contrastes et les allergnes alimentaires). Facteurs de gravit : Bta bloquants. Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, Antagonistes de langiotensine II. Comorbidits.

Diagnostic clinique
Contexte vocateur : Administration dun mdicament, dun produit de contraste, exposition au latex, aliments (arachide, fruits de mer, ufs, poisson, soja, protines de lait de vache, noix). Signes cliniques : GRADE I - Signes cutanomuqueux gnraliss : rythme, urticaire avec ou sans dme angioneurotique. GRADE II - Atteinte multiviscrale modre avec signes cutanomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperreactivit bronchique (toux, difficult ventilatoire). GRADE III - Atteinte multiviscrale svre menaant la vie et imposant un traitement spcifique ; collapsus, tachycardie (rarement bradycardie), troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes cutans peuvent tre absents ou napparatre quaprs la remonte tensionnelle. GRADE IV - Arrt circulatoire et / ou respiratoire. Labsence de tachycardie, de signes cutans, nexclut pas le diagnostic dune raction anaphylactode.
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Diagnosctic diffrentiel : Malaise vagal : pleur, sueurs, bradycardie, hypotension, notamment aprs injection IV dun mdicament (anesthsiques locaux notamment).

Diagnostic biologique
A raliser pour confirmer postriori le diagnostic : Quoi ? Dosage histamine plasmatique, tryptase srique et IgE spcifiques (curares, latex, thiopental, antibiotiques, mdicaments) Quand ? 2 prlvements 20-30 minutes aprs la raction, et 3-4 h aprs. Comment ? 1 tube sec (7 mL) et 1 tube EDTA (7 mL) et envoi au laboratoire local dans les 2 heures ou stockage rfrigrateur 4 C pendant 12 h maximum A distance (3 6 semaines) : Consultation spcialise en allergologie Ralisation de Prick test et/ou Intradermoractions pour incriminer lallergne. Institut Pasteur 209-211, rue de Vaugirard - 75015 Paris Consultation dallergologie clinique +33 (0)1 40 61 38 62

Prise en charge
Arrt de tout mdicament et perfusion en cours. Mise en dcubitus dorsal, les jambes surleves. Oxygnothrapie par masque haute concentration si possible. Appel aide urgente ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 2 min, en fonction du grade (cf. supra). Grade I : pas dadrnaline Grade II : bolus de 10 20 g Grade III : bolus de 100 200 g. La tachycardie ne contre-indique pas lutilisation dadrnaline Grade IV : arrt circulatoire Massage cardiaque externe. ADRENALINE BOLUS de 1 mg toutes les 1 2 minutes puis 5 mg partir de la 3me injection, renouveler. Mesures habituelles de ranimation dune inefficacit cardiocirculatoire. Les doses dadrnaline doivent tre augmentes rapidement, relayes par ladrnaline en perfusion continue : (0,05 0,1 g / kg-1/ min-1) Remplissage vasculaire concomitant : cristallodes isotoniques (30 mL / kg-1) puis amidons (30 mL/ kg-1). Corticothrapie : 125 mg Solumdrol I.V. (indispensable en cas ddme laryng). Surveillance en ranimation pendant au moins 12 h (risque de rcidive).
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Cas particuliers
Bronchospasme Salbutamol (Ventoline) avec nbulisateur si rsistance au traitement ou si forme demble svre. Salbutamol IV (Salbutamol) en bolus 100 et 200 g en perfusion continue (5 25 g / min-1) Formes les plus graves : perfusion continue dadrnaline. Les corticodes ne reprsentent pas le traitement de premire intention. Patient trait par -bloquants Augmenter la posologie dadrnaline. Si inefficacit de ladrnaline : Glucagon (Glucagen) (1 2 mg IVD) renouveler toutes les 5 minutes. Collapsus cardiovasculaire rfractaire ladrnaline : Noradrnaline (0,1 g / kg-1/ min-1).

Allergie liode
TERME A PROSCRIRE DE LA TERMINOLOGIE MDICALE Il nexiste pas dallergie la molcule diode ou liode en solution (teinture diode, solution de Lugol). Ce qui est rapport dans la littrature : Lallergie aux produits de contrastes iods nest pas croise avec lallergie la polyvinylpirrolidone (PVP-I) donc ne contre-indique pas son utilisation. La survenue dune hypersensibilit retarde de type IV (qq jours) est connatre avec ces produits. Les tests cutans raliss distance peuvent orienter vers lutilisation dautres produits de contrastes pour les examens ultrieurs. Lallergie la polyvinylpirrolidone iode (PVP-I) (Btadine par ex.). Il nexiste que 4 cas publis dallergie cutane de type I (immdiate) la PVP-I. Il existe aussi de faon plus frquente une allergie retarde de type IV. Elle est due principalement aux excipients (povidone et nonoxynol 9) et survient surtout aprs multiexpositions sur peaux lses. Elle ne contre-indique pas lutilisation des produits de contrastes radiologiques. Lallergie aux produits de la mer nest pas croise avec les deux prcdentes, la plus frquente est lallergie aux poissons qui existe chez 3 5 % de la population, et aux crevettes (2 3 % de la population). Il convient donc de nommer ces trois grands types dallergies par leur nom et non par le terme gnrique allergie liode.

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CHOC CARDIOGNIQUE
Dr Bruno Guignard

Gnralits
Dfinition Dfaillance primaire de la pompe cardiaque, le plus souvent au cours dun infarctus. Conduisant une insuffisance circulatoire avec hypoperfusion tissulaire gnralise. HypoTA dfinie par une pression artrielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse dau moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu.

Diagnostic clinique
Hypotension avec diffrentielle pince. Signes lis lhypoperfusion tissulaire : marbrures, extrmits froides et cyanoses, oligurie, somnolence ou agitation, troubles psychiques, polypne. Signes dinsuffisance ventriculaire gauche, (dme aigu pulmonaire, galop gauche...) et / ou droite (turgescence des jugulaires, reflux hpato-jugulaire).

Diagnosctic diffrentiel : Choc hypovolmique, choc septique.

Diagnostic tiologique
Les pathologies cardiaques les plus frquemment en cause sont les cardiopathies coronariennes (principalement linfarctus du myocarde), valvulaires (rtrcissement aortique, au dcours dune endocardite par insuffisance valvulaire aigu), les troubles du rythme ou de la conduction sur cardiopathie. Plus rarement, on peut retrouver : Une embolie pulmonaire, Une tamponnade, Une cardiomyopathie dilate, Une dissection aortique, Une myocardite, Une dysfonction de prothse valvulaire cardiaque (thrombose, dsinsertion), dans le cadre du Bribri, dune maladie de Paget, dune hyperthyrodie, dun shunt droit-gauche, Une cause toxique : les antidpresseurs tricycliques, les bta-bloquants, les digitaliques, la nivaquine, les carbamates...
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Examens paracliniques
Le diagnostic dtat de choc tant avant tout clinique, les examens paracliniques permettront surtout : dapprcier le retentissement du choc et lefficacit du traitement, de dpister les complications (dfaillance dorganes), et de confirmer les hypothses diagnostiques. Ils ne doivent pas ralentir le transfert en ranimation si ncessaire.

Biologie Gaz du sang : acidose mtabolique (alcalose respiratoire possible la phase prcoce), Lactates corrls la gravit du choc, Ionogrammes sanguin et urinaire : insuffisance rnale fonctionnelle ou organique (ncrose tubulaire) en rapport avec un rein de choc, BNP : signe la dysfonction cardiaque gauche ou droite ; cytolyse, cholestase hpatique dans le cadre dun foie de choc, NFS-plaquettes : anmie (hmorragie, hmolyse), hyperleucocytose, neutropnie ou thrombopnie (septique, allergique), TP-INR, TCA, fibrinogne : recherche dune CIVD associe, Enzymes cardiaques (CPK, Myoglobine, Troponine), Dosage de la CRP Procalcitonine et prlvements bactriologiques (hmocultures ralises rapidement au rythme de 2 ou 3 une heure dintervalle, ECBU, prlvements locaux). ECG et RP systmatiques

Prise en charge
Traitement symptomatique L'augmentation de la contraction du muscle cardiaque est obtenue par lutilisation de mdicaments inotropes positifs en intra-veineuse, dobutamine 5 10 g / kg / min. En cas de pression artrielle trop basse, un traitement vasopresseur permet une vasoconstriction des artres priphriques, mais peut par ce biais augmenter le bas dbit. Avis cardiologique Coronarographie +/- angioplastie. Avis ranimateur Ventilation assiste. Traitement de la cause Lors dun infarctus du myocarde, la dsobstruction prcoce de lartre coronaire occluse, responsable de linfarctus, permet de prvenir efficacement la survenue dun choc cardiognique. Traitement dun trouble du rythme ou de conduction.
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10 CHOC HYPOVOLMIQUE
Dr Bruno Guignard

Gnralits
Dfinition Etat de choc o le volume contenu dans le compartiment intravasculaire n'assure pas une perfusion tissulaire adquate. HypoTA dfinie par une pression artrielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse dau moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu.

Diagnostic clinique
Hypotension artrielle Tachycardie, pouls filant Lipothymie, apathie, agitation Pleur, froideur, moiteur Marbrures cutanes, cyanose Oligurie, anurie Confusion, agitation, obnubilation

Diagnostic tiologique
Par pertes externes de liquide Pertes de sang : hmorragies externes Pertes de plasma : brlures, lsions exsudatives Pertes hydro-lectrolytiques Pertes digestives : vomissements, diarrhes Pertes cutanes : dshydratation (fivre) Pertes rnales : diabte sucr, diabte insipide, diurtiques, crise addisonienne, hypercalcmie

Par squestration interne de liquide Hmorragies internes : fractures, digestives (ulcre, varices sophagiennes...), hmothorax, hmopritoine, hmatome retropritonal, anvrysme dissquant de laorte, pancratite hmorragique... 3me secteur : ascite, occlusion intestinale, panchement pleural

Prise en charge
Etiologique Remplissage : expanseurs (voluvem) adapter au type de liquide perdu ou squestr (ex. : transfusion de concentrs erythrcytaires si hmorragie, de cristallodes si dshydratation).
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11 CHOC SEPTIQUE
Dr Bruno Guignard

Gnralits
Dfinition Etat de choc o le volume contenu dans le compartiment intravasculaire n'assure pas une perfusion tissulaire adquate. Infection svre entranant un choc : hypoTA dfinie par une pression artrielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse dau moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu.

Diagnostic clinique
Signes de choc Hypotension artrielle Tachycardie, pouls filant Lipothymie, apathie, agitation Pleur, froideur, moiteur (sauf la phase prcoce o les extrmits peuvent tre chaudes) Marbrures cutanes, cyanose Oligurie, anurie Confusion, agitation, obnubilation.

Signes dinfection Hyper ou hypothermie >38,5 , < 36,5 C Hyperleucocytose ou leucopnie (< 5000 , > 10000 / mm3) Foyer infectieux.

Dmarche diagnostique
Recherche de foyer infectieux Pulmonaire, digestif, rnal, cutan, voies centrales, Hmocultures avant mise sous antibiotiques Prlvement de toute porte dentre clinique : prlvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanes, abcs, coproculture, etc. Recherche des dfaillances viscrales associes : Cur, poumon, rein, foie et coagulation Atteinte crbrale fonctionnelle : encphalopathie. Insuffisance respiratoire aigu : polypne, dyspne, sueurs, balancement thoracoabdominal, hypoxie - hypocapnie (rarement hypercapnie), dme lsionnel radiologique (opacits radiologiques alvolaires bilatrales) panchement pleural.
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Insuffisance rnale aigu : fonctionnelle ou organique.


FONCTIONNELLE URE URINAIRE URE URINAIRE / PLASMA RAPPORT Nau / Ku DIURSE ORGANIQUE

Eleve > 10 < 1 (Nau < 20 meq.l-1) Oligurie (< 500 ml/24 h)

Basse < 10 > 1 (Nau>20 meq.l-1) Conserve ou non

Acidose mtabolique : Gaz du sang (fmorale, radiale) : pH < 7,40 Ionogramme sanguin : indoss anioniques (IA) levs > 20 30 IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3) Atteinte hpatique : ictre bilirubine mixte. La cytolyse signe une hypoperfusion hpatique, linsuffisance hpatique est rare. Atteinte digestive : ulcrations de stress et cholcystite alithiasique. Troubles de lhmostase : Thrombopnie (< 100.000 / mm3) CIVD (Diminution du fibrinogne (< 2g / l), baisse du TP et du facteur V (< 50 % ), D-dimres positifs (peu de valeur en postopratoire). Atteinte cardiaque : Premire phase : tat hyperkintique et vasoplgique (choc chaud) Puis secondairement hypokintique (choc froid).

Examens paracliniques
Le diagnostic d'tat de choc tant avant tout clinique, les examens paracliniques permettront surtout d'apprcier le retentissement du choc et l'efficacit du traitement, de dpister les complications (dfaillance d'organes) et de confirmer les hypothses diagnostiques. Ils ne doivent pas ralentir le transfert en ranimation si ncessaire.

Biologie Gaz du sang : acidose mtabolique (alcalose respiratoire possible la phase prcoce) Lactactes (> 2 mmol/l), Ionogrammes sanguin et urinaire : insuffisance rnale fonctionnelle ou organique (ncrose tubulaire) en rapport avec un rein de choc, BNP : signe la dysfonction cardiaque gauche ou droite, cytolyse, cholestase hpatique dans le cadre dun foie de choc, NFS-plaquettes : anmie (hmolyse), hyperleucocytose, neutropnie ou thrombopnie (septique, allergique), TP-INR, TCA, fibrinogne : recherche dune CIVD Enzymes cardiaques (CPK, Myoglobine, Troponine), Dosage de la CRP Procalcitonine et prlvements bactriologiques (hmocultures ralises rapidement 3en une seule fois, ECBU, prlvements locaux). ECG et RP systmatiques
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Traitement
Transfert en Ranimation Traitement de la cause Porte dentre, antibiotiques Remplissage vasculaire Macromolcules

Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale. DOPAMINE delta + 1 + 1 + de 3 20 g / kg / min NORADRENALINE 1 + pur entre 1 et 30 mg / h DOBUTAMINE 1 + entre 5 et 30 g / kg / min ADRENALINE 1 + 1 + 2 + entre 1 et 30 mg / h

Traitement des dfaillances associes Dfaillance cardiaque, respiratoire, rnale, hmatologique

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12 DERMO-HYPODERMITES

INFECTIEUSES (RYSIPLE)
Dr Louis Brasseur

Dfinition
Membre qui augmente brutalement (< 48 heures) de volume, avec un placard rythmateux assez bien dlimit, souvent extensif, avec dme et signes infectieux. Le malade dcrit une sensation de tension et de brulure localement, un prurit. Les signes gnraux peuvent tre plus ou moins prononcs (hyperthermie (39), frissons, syndrome confusionnel, tachypne, tachycardie, oligurie, hypotension, pleur) ; ils sont associs des signes locaux (douleur rsistante aux antalgiques classiques, dme important, bulles hmorragiques, signes de ncrose cutane, troubles de la sensibilit, prsence demphysme sous cutan). Des facteurs favorisant sont facilement retrouvs : lymphdme, intertrigo entre 2 orteils, notion de plaie accidentelle, ulcre variqueux de jambe. Dans certaines formes, les signes gnraux peuvent tre discrets.

Bilan
Infectieux (prlvements bactriologiques au niveau des lsions, des portes dentre possible, NFS, CRP etc). , Vrification de ltat veineux (cho-doppler, D-dimres).

Germes Streptocoques hmolytiques (groupe A+++, B, C ou G). Dautres germes peuvent tre rencontrs : staphylocoques aureus, pseudomonas aruginosa ou dautres germes retrouvs dans des eaux souills.
Dans la fascite ncrosante, le tableau est beaucoup plus brutal, suraigu. Il faut rechercher des signes de rhabdomyolyse ionogramme, cratinmie, GDS la recherche dune acidose, troubles de la coagulation.

Prise en charge
Hospitalisation Voie veineuse et remplissage -lactamines : Pnicilline G 10 20 millions dunits par jour en 4 ou 6 perfusion, et cela jusqu lobtention de lapyrexie, puis relai par forme po. Si allergie la pnicilline, on prescrira de la pristinamycine, un macrolide ou la clindamycine. Anticoagulation que si facteurs de risque. Antalgiques La fascite ncrosante doit tre traite en soins intensifs.
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13 INSUFFISANCE RNALE

AIGU
1 Dmarche diagnostique

Dr Bruno Guignard

Le premier rflexe est de savoir sil existe une indication de dialyse en urgence : hyperkalimie, acidose mtabolique, OAP hmorragie, troubles de la conscience. , En prsence de lun de ces signes, lavis dun ranimateur est ncessaire. Ensuite dterminer, le type dinsuffisance rnale en cause : Echographie indispensable pour rechercher une dilatation des cavits pylocalicielles ou une attente macro vasculaire (thrombose des veines ou artres rnales). La diffrence entre une insuffisance rnale fonctionnelle et organique repose essentiellement sur des arguments biologiques et cliniques, les lments suivants tant en faveur dune origine fonctionnelle : hypotension, dshydratation extracellulaire, rapport Na/K urinaire < 1, rapport urmie/cratininmie > 10, ure U/P > 8, rapport cratinine urine /plasma > 40

Ethiologies
Les tiologies les plus courantes sont les suivantes : Post-rnale : Obstruction par des adnopathies ou bien la masse tumorale. Attention la pylonphrite. Pige : La dilatation peut manquer dans les premires heures. Pr-rnales : Toutes les causes de bas dbit rnal : dshydratation extracellulaire (vomissements massifs, occlusion, hypercalcmie, carcinose pritonale), insuffisance cardiaque, syndrome hpatornal, hypo-albuminmie de dnutrition, choc septique ou hmorragique Ne pas oublier linsuffisance surrnalienne. Rnales Ncrose tubulaire : iode, cisplatine, mthotrexate, hmolyse intravasculaire, rhabdomyolyse, aminosides, amphothricine B, Ncrose post-bas dbit rnal, Atteintes microcirstallines : hyperuricmie, hypercalcmies, prcipitations phosphocalciques (lyse tumorale), Prcipitation de chaines lgres dimmunoglobulines (mylome), Infiltration tumorale (lymphomes, leucmie aigu) Glomrulopathie extra-membranaire paranoplasique,
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Vasculaires : voquer surtout les micro-angiopathies thrombothiques devant une anmie hmolytique, une thrombopnie et une insuffisance rnale notamment chez le patient recevant de la mitomycine C, de linterfron, Evoquer galement les thromboses veineuses et artrielles.

Erreurs classiques
Donner systmatiquement du furosmide en cas danurie (ce qui risque daggraver les insuffisances rnales fonctionnelles). Ignorer quune des causes les plus frquentes danurie est le globe vsical.

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14 SYNDROME DE LYSE

TUMORALE
Dr Bruno Guignard
Le risque existe dans les leucmies aigus, les lymphomes de Burkitt, et les lymphomes non hodgkiniens.

Diagnostic
Hyperkalimie, Hyperuricmie, Hyperphosphormie, Hypocalcmie, Augmentation des LDH, Insuffisance rnale aigu.

Traitements prventif et curatif


Hyper hydratation au moment de la chimiothrapie, Pas de potassium dans les perfusions, Traitements hypo-uricmaints, Eviter les alcalinisations abusivent qui favorisent les prcipitations phospho-calciques, Lpuration extra rnale doit tre envisage, en cas de trouble mtabolique menaant (hyperkalimie, hyperphosphormie, insuffisance rnale), Eviter les apports de calcium qui favaorisent les prcipitations phospho-calciques et linsuffisance rnale.

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15 HYPER CALCMIE AIGU


Dr Frdrique Cvitkovic

Dfinition biologique de lhypercalcmie


Calcmie srique normale : Entre 2,2 et 2,6 mmol/l. Lhypercalcmie est dfinie par un calcium total suprieur 2,6 mmol/l. Calcium total corrig par le taux de lalbuminmie : calcium mesur (mmol/l) + [(40 albumine)] / 40
A confirmer par 2me prlvement rapide.

Signes cliniques
URGENCE MDICALE dont le degr est fonction de la gravit du retentissement clinique. Les signes cliniques sont trompeurs et polymorphes, dautant plus svres que lhypercalcmie est dinstallation rapide et/ou que son taux est lev.

Les signes digestifs : Anorexie, nauses, vomissements, constipation, douleurs abdominales parfois pseudochirurgicales. Les signes neurologiques et psychiatriques : Cphales, asthnie physique ou psychique, confusion mentale, somnolence et coma, symptme pseudo-polynvritique, symptme pseudo-myopathique (hypotonie), symptme psychiatrique (agitation ou syndrome dpressif). Manifestations rnales : Syndrome polyuropolydypsique, insuffisance rnale, hypertension artrielle. Sil existe une hypercalcmie chronique : nphropathies obstructives ou nphrocalcinose. Manifestations cardio-vasculaires : ECG (raccourcissement du segment ST et intervalle QT < 270 ms dans 90 % des cas), troubles du rythme (tachycardie, extra-systole ventriculaire, fibrillation ventriculaire) ou troubles de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire), hypertension artrielle. Signes gnraux : Amaigrissement avec dshydratation extra-cellulaire, fivre. * Si Hypercalcmie majeure : > 3,5 mmol / l : Une dshydratation extra-cellulaire (hyperprotidmie, lvation de lhmatocrite), une alcalose mtabolique ( lexception de linsuffisance rnale chronique ou de lhyperparathyrodie), une hypochlormie et une hypokalimie.
A confirmer par 2me prlvement rapide.
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Le traitement durgence
Arrt des traitements potentialisateurs : Digitaliques, alcalins, calcium et vitamine D, diurtiques et hypokalimiants. Perfusion intra-veineuse pour quilibration hydro lectrolytique : Srum sal isotonique Na Cl 0,9 %, 3 6 litres / 24 h (adapt la dshydratation et en surveillant troitement la diurse), Pas de Furosmide (40 60 mg/j) sauf aprs rhydratation et en labsence de protines monoclonales urinaires (risque de tubulopathie), et si insuffisance cardiaque associe. Blocage de la rsorption osseuse par : Premire administration IV immdiate dun bisphosphonate (Zoldronate en premire intention, pamidronate, zoldronate, clodronate). La dose est adapte la fonction rnale et la calcmie. Laction est plus lente que celle de la calcitonine mais plus durable. Par ex ZOMETA (zoledronate 4 mg en 15 mn ou AREDIA (pamidronate) 90 mg sur 4 h dans 500ml de NaCl pour 1000.
Clairance la cratinine initiale (ml/min) > 60 50 60 40 49 60 39 Dose recommande de Zometa 4,0 mg 3,5 mg 3,3 mg 3,0 mg

En cas dchec des biphosphonates, Cibacalcine 0,5 mg / 6 h en S/C plutt quen IV lente aprs rhydratation dans les 24 premires heures, puis en adaptant la dose la valeur de la calcmie. Leffet est rapide en quelques heures mais la tolrance est souvent mdiocre. Corticithrapie : 60 mg Methylpreednisolone (SOLUMEROL) si Mylome.

REA si signes vitaux, modification ECG.

Para clinique effectuer devant une hypercalcmie


Bilan phosphocalcique sanguin et urinaire (calcmie, phosphormie, phosphatases alcalines, calciurie, phosphaturie, cratininurie des 24 h), Hmogramme et plaquettes, CRP , Bilan lectrolytique et cratininmie, Electrophorse des protides sriques, immunolectrophorse des protides urinaires, Parathormone et 25 0H D3, Radiographie de thorax, ECG surtout si hypercalcmie majeure ou traitement potentialisateur.
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Etiologie des hypercalcmies


Toute hypercalcmie (mme de dcouverte fortuite) doit tre explore. Les 2 tiologies les plus frquentes, hypercalcmie maligne et lhyperparathyrodie. Affections noplasiques (50 %) par mtastase osseuse ou paranoplasique / PTHrp. Hyperparathyrodie primitive (40 %) : Hypercalcmie fluctuante, souvent modre mais voluant depuis plusieurs mois ou annes, asymptomatique ; hypercalciurie moins importante que ne le voudrait la calcmie ; hypophosphormie (dans 2/3 des cas) ; diminution du taux de rabsorption du phosphore ; acidose mtabolique avec hyperchlormie ; PTH augmente (dans 90 % des cas) ou bien un taux de PTH inappropri en regard de la valeur de la calcmie. Manifestations osseuses rares, manifestations extra-osseuses /lithiase rnale bilatrale avec nphrocalcinose ; ulcre gastro-duodnal ; pancratite calcifiante aigu ; hypertension artrielle ; chondrocalcinose articulaire. tiologie de lhyperparathyrodie primitive (30/100 000 cas !!!) Un adnome parathyrodien (environ 90 % des cas), hyperplasie 10 %, K < 5 %). Diagnostic diffrentiel de lhyperparathyrodie primitive : Hyperparathyrodie secondaire, ostomalacie par carence en vitamine D, insuffisance rnale chronique donc PTH effondre. Autres tiologies (< 10 %) et rarement svres : Mdicamenteuses : intoxication par la vitamine D (hypervitaminose D), rtinodes, prise de lithium ou de diurtiques thiazidiques. Hypercalcmies endocriniennes, neuroendocrinopathies multiples. Hyperthyrodie, surtout chez le malade g. Insuffisance surrnalienne aigu. Phochromocytome isol ou acromgalie. Insuffisance rnale chronique par hyperparathyrodie tertiaire, immobilisation prolonge.

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16 HYPONAMTRIE
Dr Bruno Guignard

Points importants
Dfinition : Na <136 mmol / l Pas de traitement spcifique si Na > 130 mmol / l : surveillance simple. Ldme crbral est la complication la plus grave de lhyponatrmie. Le dlai dinstallation est le facteur principal expliquant les complications neurologiques, et non la valeur absolue de la natrmie. Une hyponatrmie chronique se corrige lentement pour viter le risque de myelinolyse centropontine.

Diagnostic
Calcul de losmolalit plasmatique = (2 x Na) + (glucose / 18) +( ure / 2,8) Normale (280 295 mosmol / kg) : Hyponatrmie en rapport avec : hyperprotidmie, hyperlipidmie, dysglobulinmies (pseudohyponatrmies) Eleve (> 295 mosmol / kg) : Hyperglycmie, mannitol : hyponatrmie de transfert ou de redistribution du compartiment intracellulaire vers le compartiment extracellulaire. Basse (< 280 mosmol / kg) : Hyponatrmie hypoosmotique, vraie hyponatrmie Cas le plus frquent : hyperhydratation intracellulaire.

Arbre dcisionnel devant une hyponamtrie


cf. page suivante

Traitement de lhyponatrmie avec signes neurologiques


(obnubilation, cphales, nauses, vomissements, convulsions, coma)
1 2 3 4 - Perfusion de Nacl 3 % hypertonique : 50 100 ml / h (1ml / kg / h). - Iono sg toutes les 2 h. - Arrter la perfusion ds la fin des symptmes. - Ne pas dpasser 10 mmol / l de correction les premires 5 h, 15-20 mmol / l les premires 48 h. 5 - Ne pas corriger au dessus de 130 mmol / l.
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Arbre dcisionnel devant une hyponamtrie

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Indications de la Dmclocycline (Alkonatrem)


Traitement du syndrome de scrtion inapproprie dhormone antidiurtique (SIADH) plus particulirement dorigine paranoplasique avec : Hyponatrmie chronique < 125 mEq / l associe une natriurse augmente ; Et / ou signes cliniques lis l'hyponatrmie, et rsistant la restriction hydrique. Posologie : Traitement dattaque : 900 1200 mg par jour (6 8 cp 150 mg) associs une restriction hydrique modre. Dure : 8 10 jours. Traitement dentretien : 600 mg par jour (sans restriction hydrique). Sujet g : commencer d'emble le traitement avec 600 mg par jour, sans restriction hydrique (risque de dshydratation). Dans tous les cas, surveiller la natrmie, lure sanguine et la cratininmie. LINR chez les patients sous antivitamines K.

La Mylinolyse Centropontine (MCP)


La MCP correspond des lsions symtriques du centre de la protubrance crbrale. La symptomatologie est souvent retarde : Aprs un intervalle libre de 1 6 jours, ltat neurologique se raggrave, avec apparition de dysarthrie, atonie, somnolence, quadriparsie spastique et une paralysie pseudobulbaire (locked in syndrome).

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17 URGENCES

NEUROLOGIQUES
Dr Bruno Guignard

Etiologies
Les urgences neurologiques sont de deux ordres : Hypertension intracrnienne, Compression mdullaire. Dautres troubles neurologiques peuvent sobserver frquemment chez le patient atteint de cancer : Epilepsie en rapport avec une mtastase, Hmorragie intracrnienne, Encphalopathie mdicamenteuse (aracytine forte dose +++), Syndrome confusionnel en rapport avec des troubles mtaboliques [hypercalcmie +++, mais aussi hyponatrmie (penser au syndrome de scrtion inappropri dADH et linsuffisance surrnalienne aigu, hypoglycmie...)], Neuropathie priphrique paranoplasique, Mningites et encphalites de limmunodprim et toxoplasmose crbrale.

Hypertension intracrnienne dorigine mtastatique


Signes cliniques Les signes cliniques sont ceux de toute hypertension crnienne : Cphales, vomissements, dme papillaire, Puis surviennent troubles confusionnels et visuels et enfin lengagement crbral. Diagnostic TDM en urgence qui identifie lorigine mtastatique, value ldme et le risque dengagement. Traitements Corticodes IV fortes doses en urgence, Si prsence de signes de gravit, mannitol IV (vrifier que le patient a une diurse), Le dbut de la radiothrapie doit tre discut avec un senior et un radiothrapeute, compte-tenu du risque daggravation transitoire de ldme crbral en dbut de traitement.
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Compression mdullaire et syndrome de la queue de chaval


Signes cliniques Dficit neurologique priphrique, Troubles sphinctriens, Dficit sensitif, Hyper ou arflexie en fonction de la localisation, Signes de Babinski pour les compressions mdullaires. Lintrt de dterminer cliniquement le niveau est daider le radiologue pour la ralisation de lIRM. Diagnostic IRM en urgence (faire prciser sil sagit dune atteinte pidurale ou dun tassement vertbral ave recul du mur postrieur car le traitement peu tre diffrent). Traitements En attendant la dcompression, prescrire des corticodes en bolus (sauf en labsence de diagnostic tiologique et si une dcompression urgente peut tre ralise). Le traitement est chirurgical et / ou radiothrapique en fonction de ltiologie (recul du mur postrieur ou pidurite), de la ncessit davoir une histologie et dventuels troubles de lhmostase associs... A discuter avec un senior.

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18 COMPRESSION MDULL AIRE


Dr Louis Brasseur

Dfinitions
Compression de la molle ou des dernires racines rachidiennes formant la queue de cheval (on rappelle que la molle sarrte en L1-L2, les dernires racine ie L2 L5 et racines sacres formant la queue de cheval).

La compression mdullaire dbutante Elle est domine par des douleurs rachidiennes tenaces, rebelles aux antalgiques avec raideur segmentaire rachidienne, majors par la toux et laugmentation de la pression abdominale (comme leffort de dfquer). Elle sassocie trs prcocement des troubles moteurs aux membres infrieurs (gne pour les tches quotidiennes). Des troubles sphinctriens et des troubles sensitifs peuvent arriver progressivement. Le syndrome radiculaire lsionnel Douleur radiculaire correspondant un dermatome prcis, typiquement neuropathique, impulsive la toux, plus prsente la nuit. Dficit radiculaire (hypoesthsie en bande, des rflexes, voire une de la force musculaire). Au niveau cervical, bien se mfier de lexistence dune nvralgie cervico-brachiale. Le syndrome sous-lsionnel, avec Atteinte motrice dintensit variable (au dbut simple fatiguabilit), Des troubles sensitifs (sensation dtau, fourmillements, brlure, dcharges lectriques, douleur neuropathique), Des troubles sphinctriens (dysurie, mictions imprieuses , constipation, impuissance. Le syndrome rachidien Avec une douleur intense, Difficile contrler par les antalgiques usuels, Associ une raideur, contracture des muscles en rapport, Voire dformation du segment. En fonction du niveau de latteinte, le tableau prendra des aspects spcifiques comme une ttraplgie quand atteinte C1-C4, nvralgie cervico-brachiale quand atteinte C5-D1.

Examens
LIRM avec injection de gadolinium simpose en urgence.
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Prise en charge
Strodes : Fortes doses pour des lsions trs volues. Radiothrapie : Tumeur radio-sensible Lsion de nombreux niveaux Mauvais tat gnral rendant difficile une anesthsie gnrale et/ou une chirurgie Volont du patient. Chirurgie : laminectomie (suivie dune radiothrapie) ou abord antrieure. Problme de la stabilit Localisation vertbrale unique Problme des lsions cervicales.
CAT devant une suspicion de compression mdullaire
Dorsalgies, Troubles neurologiques, Signes radiologiques

Douleur seule

Plexopathie

Radiculopathie

Mylopathie

Lsion osseuse, Tassement vertbral, Lsion pdiculaire

Douleur violente, Majore par Valsava, Signe de Lhermitte

Lsion paraspinale au scanner ou lIRM

Majoration rapide des signes

Stable

Obtenir rapidement une IRM

Dexamthasone 100 mg iv et IRM en urgence

Dexamthasone 16 mg po et IRM en urgence

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Voies veineuses Centrales


Informations aux patients pour la mise en place dun cathter veineux central ou dune chambre cathter implantable
Dr Christian Jayr

p 119

Dsobstruction des Voies Veineuses Centrales p 125 Actosolv (Urokinase 100 000 UI)
Dr Christian Jayr

Conduite tenir devant une suspicion dinfection de Chambre Cathter Implantable p 129 (CCI) ou dun cathter central (KT)
Dr Christian Jayr

Conduite tenir devant une extravasation de chimiothrapies


Dr Laurence Gardillou, Dr Christian Jayr

p 136

INFORMATION AUX PATIENTS POUR LA MISE EN PLACE DUN CATHTER VEINEUX CENTRAL OU DUNE CHAMBRE CATHTER IMPLANTABLE
Dr Christian Jayr

Un cathter est un tube fin flexible biocompatible de 1 2 millimtres de diamtre et d'une trentaine de centimtres de long qui permet l'administration intraveineuse de mdicaments parfois irritants pour les veines superficielles du bras. Aprs ponction sous anesthsie locale d'une veine de la base du cou (jugulaire) ou du sommet du thorax (sous-clavire), le cathter est introduit dans une grosse veine de l'organisme (veine cave suprieure) et se termine dans une rgion o le dbit sanguin est important. Il existe plusieurs types de cathters : les cathters mergence cutane pourvus dun raccord sur la peau, et les cathters totalement implants sous la peau (cathter avec chambre) qui ncessitent une petite intervention sous anesthsie locale pour leur mise en place.

Les cathters mergence cutane. Il en existe deux sortes.


Le cathter tunnellis simple Avant lentre dans la veine, le cathter fait un court trajet sous la peau (tunnellisation). Il se termine par un raccord externe sur lequel se branchent les perfusions. Le cathter et le raccord sont fixs solidement la peau pour viter tout risque de dplacement secondaire. Le cathter manchon Il sagit du mme type de cathter que le cathter tunnellis simple, cependant le cathter manchon est muni dune gaine en matire synthtique (Dacron) appel manchon situ dans la tunnellisation. En quelques jours le manchon adhre la peau, ce qui permet une fixation solide du cathter, vitant ainsi tout dplacement accidentel.
119

En raison de leur mergence cutane, ces deux modles de cathters doivent tre protgs par un pansement. Les douches sont ventuellement possibles sous rserve de prcautions particulires du pansement (demander une infirmire dans le service).

Le cathter totalement implant sous la peau ou cathter chambre implantable


Il sagit dun cathter dont lextrmit proximale est raccorde un petit botier (chambre : 2-3 cm de diamtre) plac sous la peau. Cette chambre comporte un site dinjection sous-cutan qui permet les perfusions et les prlvements sanguins. A chaque utilisation, il faut piquer la peau avec une aiguille de Hubert pour accder la chambre. (Une crme anesthsiante EMLA peut vous tre propose si vous redoutez les piqres. Elle doit tre applique une heure avant.) Ce type de cathter ne ncessite pas de pansement ; les bains et les douches sont autoriss aprs cicatrisation complte.

1 Chambre Cathter Implantable situe sous


la peau.

Cathter passant sous la peau.

3 Cathter rentrant dans la veine pour arriver

dans la veine cave suprieure lentre du cur. La position est contrle par une radiographie.

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Sur le dessin ci-contre, une aiguille de Hubert est positionne dans la chambre, travers la peau et une membrane de silicone, pour injecter des mdicaments dans la veine.

Le choix du type de cathter dpend de la nature des traitements dont vous allez bnficier. Le choix dfinitif du dispositif sera effectu par le mdecin poseur en fonction de la demande de votre mdecin, de vos besoins et de vos antcdents.

Prcautions particulires avant lintervention


En cas de sdation profonde ou danesthsie gnrale (exceptionnelle), il faut tre jeun 6 heures avant lintervention (boisson liquide claire, 3 heures) et avoir eu une consultation danesthsie rcemment. La sdation impose aussi dtre accompagn pour le retour domicile aprs repos de quelques heures lhpital. Les effets secondaires sont ceux de lanesthsie. Sauf prescription particulire, aucun anticoagulant (Prviscan, Sintrom etc..) ou antiagrgant (Plavix, Ticlid) ne doit tre pris 8 10 jours avant lintervention. Si vous prenez un anticoagulant, un relais par un anticoagulant injectable (hparine) sera peut-tre ncessaire et dcid par votre mdecin ou le mdecin anesthsiste. Arrtez laspirine 8 jours avant, SAUF si vous prenez une dose infrieure 160 mg/jour pour un problme cardiaque ou vasculaire. En cas de traitement anti-hypertenseur, anti-diabtique oral, antalgique, antibiotique etc., informez les membres de l'quipe soignante qui vous indiqueront la conduite tenir. Signaler galement toute allergie connue (iode, mdicament, aliments).

La veille au soir Prenez une douche avec un antiseptique (Btadine, ou Hisbiscrub en cas dallergie la Btadine) en insistant sous les aisselles et le haut du thorax. Surtout nappliquez aucun lait corporel. Le jour mme Si vous navez pas de sdation ou danesthsie gnrale prvue, il est inutile dtre jeun : toutefois si vous avez dautres examens le mme jour, renseignez-vous auprs de lquipe qui vous soigne. Prenez une douche avec un antiseptique (Btadine, ou Hisbiscrub en cas dallergie la Btadine) en insistant sous les aisselles et le haut du thorax et mettez des vtements propres. 88

Apportez les examens raliss en ville : prise de sang, radio pulmonaire et, le cas chant, scanner thoracique.

Comment se droule lintervention ?


La mise en place du cathter est ralise par un mdecin anesthsiste ranimateur entran ces techniques. Elle seffectue, le plus souvent, sous anesthsie locale plus ou moins associe un mlange gazeux oxygne / protoxyde dazote (kalinox) parfois sous sdation. Lintervention se droule au bloc opratoire dans des conditions dasepsie chirurgicale. Un reprage chographique de la veine est dabord effectu. Aprs anesthsie locale de la peau, une ponction dune veine de la base du cou (jugulaire) ou du thorax (sous-clavire) est ralise pour introduire le cathter dans la veine choisie. La sortie du cathter (lmergence) sera place distance du point dintroduction du cathter dans la veine : cest la tunnellisation sous-cutane. La dure de pose pour un cathter est de 20 30 minutes et pour une chambre cathter implantable de 30 60 minutes. Une radio de contrle est faite systmatiquement aprs la mise en place, afin de vrifier la position exacte de lextrmit du cathter et labsence de complications immdiates.
Dessin1 : Aspect des cicatrices juste aprs la pose de la Chambre Cathter Implantable. Une petite incision au cou pour ponctionner la veine jugulaire et une incision de 3-4 cm sur le thorax pour enfouir la chambre sous la peau.

Dessin 2 : Aspect des cicatrices quelques semaines aprs la pose de la Chambre Cathter Implantable.

Dessin 3 : Aspect des cicatrices plusieurs mois aprs la pose de la Chambre Cathter Implantable.

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Dessin 4 : Parfois chez les patientes maigres, la Chambre Cathter Implantable est lgrement visible sous la peau.

Prcautions particulires aprs lintervention


Le bon fonctionnement de votre cathter dpend de la qualit de son entretien. Il est ncessaire de respecter rigoureusement les rgles dhygine et dasepsie trs stricte.

Aprs la pose Evitez de conduire et prvoyez quelquun pour vous accompagner au retour. En cas de douleur, vous pouvez prendre 1 gramme de paractamol (Dafalgan). Une ordonnance vous sera remise. PAS DASPIRINE !!! SAUF si vous prenez une dose infrieure 160 mg/jour pour un problme cardiaque ou vasculaire. En cas de gne respiratoire importante ou de douleur dans le dos lors de linspiration, contactez lhpital pour rechercher une ventuelle complication (voir les complications).

Conseils destins aux patients aprs la mise en place


Malgr lentranement des quipes et les prcautions prises lors de la mise en place de ce type de matriel, des incidents et accidents peuvent survenir au cours ou distance de l'intervention.

Les pansements et la toilette Trois modes de fermeture de la peau sont utiliss.


La colle : Pellicule transparente qui maintient votre plaie ferme jusqu sa cicatrisation. Evite le pansement et permet les douches sans protection de la plaie mais sans la mouiller trop longtemps . Ne pas frotter, ni gratter la colle, elle se dtachera peu peu, par petits morceaux, pour disparatre totalement entre 10 et 20 jours. Lorsque vous vous savonnez faitesle dlicatement. Pour vous scher, tamponner lgrement, sans frotter, avec une serviette douce.
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Les fils non rsorbables : Laisser le pansement en place sans le mouiller pendant 1 2 jours. Enlever le pansement en laissant les sutures adhsives (stri-strips) sur la cicatrice. Aprs retrait du pansement, vous pouvez vous doucher en mouillant la plaie puis en la schant dlicatement. Vous pouvez aussi scher la plaie avec un sche cheveux temprature modre. Les fils seront retirs par une infirmire sur prescription mdicale au bout de 8 10 jours (ne pas oublier le fil du cou).

Les fils rsorbables : Laisser le pansement en place sans le mouiller pendant 1 2 jours. Enlever le pansement, y compris les sutures adhsives, les fils disparatront au bout dune dizaine de jours. Aprs retrait du pansement, vous pouvez vous doucher en mouillant la plaie puis en la schant dlicatement. Vous pouvez aussi scher la plaie avec un sche cheveux temprature modre.

La vie avec une chambre cathter implantable


La chambre cathter implantable ne vous gnera pas (totalement sous la peau). Lexistence et le mode de vie seront inchangs (activit physique, douche, baignades). Certains sports risquant de dplacer le site (boxe, karat) sont dconseills : demandez lavis du mdecin qui pose la chambre cathter implantable. La ceinture de scurit reste indispensable lors de la conduite.

La douleur Une gne au niveau du cou peut tre ressentie pendant 24 48 heures aprs la mise en place du cathter. Bougez rgulirement la tte dans toutes les positions afin dviter un torticolis.
En cas de douleur, vous pouvez prendre des antalgiques selon lordonnance (paractamol : Dafalgan ou Efferalgan). Ne pas prendre DASPIRINE !!! (risque dhmatome) SAUF si vous prenez une dose infrieure 160 mg/jour pour un problme cardiaque ou vasculaire. La mise en place de laiguille dans la chambre peut tre douloureuse, penser appliquer un patch dEmla 1 2 heures avant la ponction (sur prescription mdicale).

Les incidents mineurs Douleur de la rgion cervicale et/ou sur le trajet sous-cutan du cathter, gne la dglutition ; ces effets dsagrables peuvent persister pendant 24 48 h aprs lintervention et seront traits par des mdicaments antalgiques. Ecchymose ou hmatome au niveau du cou et/ou sur le trajet sous-cutan du cathter qui disparatront en quelques jours Echec de pose, ncessitant une nouvelle tentative quelques jours plus tard.
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Complications survenant au moment de la mise en place du cathter Raction allergique un des produits utiliss, Mauvaise position du cathter, Constitution dun hmatome important, Pneumothorax : ponction de la plvre avec introduction dair sous la plvre, Embolie gazeuse : lair passe dans la circulation sanguine, Lsion nerveuse. Ces complications sont exceptionnelles; si elles survenaient, elles seraient immdiatement traites avec hospitalisation si besoin. Complications tardives Des complications tardives peuvent tre observes pendant toute la dure du maintien du cathter en place. Ce sont : Lobstruction de la lumire du cathter ou de la chambre, La survenue dune thrombose de la veine dans laquelle se trouve le cathter, La survenue dune infection locale ou gnrale lie au cathter, La dsunion de la cicatrice (en cas de chambre implantable sous-cutane). Rupture dune partie du cathter, Perfusion sous-cutane accidentelle de chimiothrapie (extra-vasation) si laiguille de Hubert nest pas en place dans le site.
Ces complications sont exceptionnelles ; cependant, en cas de fivre inexplique, de douleurs ou de gonflements au niveau du cou ou de lpaule du ct du cathter, vous devez prendre contact avec votre mdecin et lquipe soignante. En cas de problme aprs votre sortie vous pouvez contacter : LUnit Ambulatoire Interventionnelle au 01 47 11 15 15 poste 3625 du lundi au vendredi jusqu 17 h, Linterne de garde aprs 17 h au 01 47 11 15 15, Pour la prise de rendez-vous de pose de cathter ou chambre ; Tlphone : 01 47 11 15 19 ou 01 47 11 15 15 poste 3281. Vous pouvez tout moment vous prsenter lhpital o un avis mdical vous sera donn.

Ablation dune chambre cathter implantable ou dun cathter veineux central


La chambre cathter implantable et le cathter mergence cutane sont destins rester en place pendant la dure de votre traitement. Il est recommand de les retirer ds lors quils ne sont plus utiliss. La dpose est un acte plus simple et plus rapide, qui peut tre pratiqu ds que le mdecin oncologue le recommande.
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A linverse, la dure de vie dune chambre cathter implantable ne parat pas limite. Le retrait de la chambre cathter implantable ou du cathter manchon seffectue en hospitalisation de jour, sur rendez-vous, au bloc opratoire. Cest une petite intervention (15-20 minutes), avec la mme prparation que pour la pose, reprenant la mme cicatrice sous anesthsie locale, qui est pratique par un mdecin entran cette technique. Le retrait du cathter tunnellis simple est ralis par une infirmire sur prescription mdicale en consultation ou dans votre service dhospitalisation. Dans quelques cas exceptionnels, complications (infection locale), une anesthsie gnrale de courte dure peut-tre ncessaire. Linfirmire de votre service vous apportera toutes les informations complmentaires que vous souhaitez.

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DSOBSTRUCTION DES VOIES VEINEUSES CENTRALES (VVC) ACTOSOLV (UROKINASE 100 000 UI)
SOLUTION POUR LA RESTAURATION DE LA PERMABILIT DES V V C
Dr Christian Jayr

Pas de reflux sanguin, un dbit ralenti ou pas de dbit de perfusion


Plusieurs questions doivent se poser : 1 Aiguille : Est-elle bien positionne A-t-elle travers le septum ? Est-elle perpendiculaire au septum ? Le trou de laiguille est-il orient vers la sortie de la chambre ? La repositionner au moindre doute La ligne de perfusion nest pas coude 2 Le problme est-il dj connu ? Les contrles ont dj t faits ? Une dcision avait dj t prise ? La CCI peut-elle tre utilise ? A considrer comme une dcouverte 3 Plusieurs cas de dcouverte rcente : voir les schmas 1 et 2 Reflux prsent mais intermittent et injection difficile Reflux absent Obstruction complte 4 Le mdecin de lunit regarde la dernire radiographie de thorax : lextrmit du cathter doit tre suffisamment loin [sous la bifurcation bronchique, la jonction Oreillette Droite (OD), Veine Cave Suprieure (VCS)]. Les cathters trop courts ne doivent pas tre utiliss pour chimiothrapie ou solutions irritantes.

125

5 Le mdecin de lunit sassure de labsence de signes de thrombose veineuse (douleur, gros bras, circulation collatrale, emptement sus-claviculaire). 6 Si le cathter est correctement positionn (extrmit la jonction OD-VCS ou dans lOD) : essayer damliorer le fonctionnement en faisant plusieurs rinages au srum physiologique (hparine inutile) et en tournant laiguille de Huber. 7 En cas dchec ou si le cathter est totalement bouch : faire un protocole Actosolv sur prescription mdicale (voir plus bas). 8 Si le fonctionnement reste mdiocre, il est possible de demander un clich avec opacification pour vrifier labsence de toute anomalie le long du cathter. Il est inutile de le demander si la VVC est bouche. Il ne sera pas obligatoire de le rpter les sances suivantes.

Protocole Actosolv (Urokinase 100 000 UI)


Ne jamais tenter une dsobstruction sous pression avec une seringue infrieure 10 mL car risque de fissure de la VVC, de rupture ou / et de migration dans les cavits cardiaques droites. Reconstruction initiale : 2 ml deau pour injection dans 1 ampoule de 100.000 U.I. Diluer cette solution dans 8 ml de chlorure de sodium 0,9 %. Volume de 10 ml avec une concentration finale de 10.000 U.I./ml - Produit conserver au rfrigrateur ! Aprs avoir tent daspirer 2 mL, injecter uniquement avec une seringue de 10 mL, sans forcer, travers une aiguille de Huber et son prolongateur. Essayer dinjecter 1 2 mL (selon le prolongateur). Fermer le robinet et laisser agir pendant 30 minutes. R-aspirer avec une seringue vide de 10 mL. Si reflux : jeter les 5 premiers ml de sang. En cas dchec, recommencer lopration (jusqu 4 fois). Lorsque la permabilit est rtablie, rincer avec 20 ml de srum physiologique. En cas de nouvel chec, on peut laisser agir la solution pendant 12 24 heures.

Avantages
Efficacit > 92 % Augmentation de la dure de vie du cathter existant. Pas de ractions allergiques.

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Conduite tenir devant un flux anormal

Schma 1

127

Schma 2

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3 CONDUITE TENIR DEVANT

UNE SUSPICION DINFECTION DE CHAMBRE CATHTER IMPLANTABLE (CCI) OU DUN CATHTER CENTRAL (KT)
Dr Christian Jayr

Signes cliniques dune infection de Voie Veineuse Centrale (VVC = CCI ou KT)
La plupart des signes cliniques (en particulier fivre et rythme) a une spcificit mdiocre pour le diagnostic dinfection lie une VVC. La surveillance systmatique du point d'insertion cutan n'a aucune indication en routine, du fait de sa faible valeur prdictive ngative en labsence de point dappel infectieux. Signes cliniques trs vocateurs dune infection de VVC : Signes inflammatoires locaux : rythme, palpation dun cordon indur, douleur, chaleur, tumfaction et lymphangite au niveau de la loge de CCI. Dcharges septicmiques : frissons, hypotension artrielle, marbrures, surtout si ces manifestations surviennent lors du branchement de la perfusion sur la VVC. Fivre inexplique chez un patient porteur de CCI. Bactrimie germes cutans : Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Bacillus spp, Propionibacterium spp, ou Candida. Embol septique : thrombophlbite septique, endocardite, ostomylite. Des signes locaux francs (pus, tunnelite, cellulite) ou un sepsis grave inexpliqu imposent le retrait immdiat du cathter avec mise en culture, et linstauration urgente dune antibiothrapie.

Prlvements bactriologiques
La ngativit de la culture du point dinsertion cutan dun KT permet pratiquement dliminer linfection, en particulier pour des KT de courte dure. Les hmocultures : Prlever simultanment une hmoculture sur une veine priphrique (VP) et une sur la VVC, 3 sries dhmocultures en 1 fois avant toute antibiothrapie +++. Il faut : respecter un dlai de prlvement des hmocultures VVP/CCI infrieur 10 minutes. Prlever la mme quantit de sang dans les 2 hmocultures. Purger la VVC avant de prlever le sang pour lhmoculture.
129

Analyse du couple dhmocultures (VP / VVC) : La mesure du dlai diffrentiel de positivation (DDP) des hmocultures standard prleves simultanment sur VVC et VP est susceptible de remplacer avantageusement (cot, simplicit) les hmocultures quantitatives. Si lhmoculture VVC pousse 2 heures plus tt que la VP la VVC est hautement suspecte dtre responsable de , la bactrimie (spcificit et sensibilit > 90 %). Ne pas raliser de pr-incubation des flacons dhmoculture pour la mesure de la DDP . Interprtation des hmocultures VP / VVC : Infection confirme : Positivit dun seul prlvement avec Staphylococcus aureus, Candida albicans, Escherichia coli, Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia]. Positivit dau moins 2 hmocultures en moins de 48 h avec Staphylococcus epidermidis ou autre Staphylocoque coagulase ngative, Bacillus spp, Corynebacterium spp. Contamination des hmocultures : Si isolement de microorganismes de la flore cutane : Staphylococcus epidermidis, Bacillus spp, Corynebacterium spp, voquer systmatiquement la possibilit dune contamination de lhmoculture par la flore cutane. Une authentique infection ces germes reste cependant possible.

Tableau 1 : Interprtation des hmocultures VP/VVC


Hmoc VP Hmoc VVC INTERPRTATION Le problme est de rapporter la bactrimie une infection de la CCI. DDP > 2h : VVC infecte DDP < 2h : Antibiothrapie avec recherche dun autre foyer La CCI est colonise. Traitement antibiotique et ablation de la CCI envisager selon la situation et le germe en cause (cf. infra). La CCI nest pas en cause. Renouveler les prlvements. Rechercher une porte dentre infectieuse autre, non bactrimique, ou une cause non infectieuse la fivre. Hmocultures dissocies : situation rare. Vrifier tiquetage des flacons. Ne pas hsiter refaire les prlvements.

+ +

+ +

130

Schma 1 : Conduite tenir devant une suspicion dinfection de VVC

131

Attitude thrapeutique
EN CAS DINFECTION DE LA VVC, SON ABLATION RESTE LA RGLE (cf. tableau 2) Lablation rapide de la VVC prsume infect simpose dans les situations suivantes : Signes inflammatoires locaux francs Signes de gravit clinique (choc ++) sans autre foyer infectieux vident Localisation infectieuse secondaire : thrombophlbite septique, endocardite Bactrimie chez un patient porteur dune prothse endovasculaire ou de valve cardiaque Bactrimie dont la porte dentre a t rapporte la VVC avec lun des germes suivants : Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, et BGN non fermentanants (Corynebacterium, S. maltophilia,, Burkholderia, Ralstonia, Comamonas, Acidovorax , Brevundimonas, Stenotrophomonas, Sphingomonas, Shewanella, Methylobacterium, Roseomonas, Alcaligenes, Ochrobactrum, Chryseobacterium, Sphingobacterium, Myroides, Bergeyella et Agrobacterium), Acinetobacter baumanii, Bacillus spp, entroctries multirsistantes, infection plurimicrobienne, Candida. Attitude conservatrice si le site est propre, la fivre isole et bien tolre. Les prlvements sont renouveler (bactrio + myco) et lorientation thrapeutique rediscuter. En labsence damlioration clinique dans les 48 h, alors que le site reste la seule porte dentre infectieuse possible. La mthode du verrou antibiotique peut tre tente en situation de sauvetage du site, si les conditions suivantes sont toutes respectes : absence de signes de gravit noncs en dbut de chapitre, infection staphylocoque coagulase ngative ou entrobactries multisensibles. Elle permet de sauvegarder environ 1/3 des sites infects ces germes, mais cette technique est prconise surtout pour les cathters centraux, et il ny a pas de donnes fiables pour les CCI. La survenue de dcharges septicmiques type de frissons, hypotension artrielle, marbrures lors du branchement de la perfusion sur la CCI sont trs vocateurs dinfection de la CCI. Cela impose : larrt immdiat de la perfusion sur VVC la ralisation dhmocultures sur VVC et VP le dbut dune antibiothrapie probabiliste sur VP lablation ou non de la VVC est guide par les recommandations (cf. tableau 2).

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Tableau 2 : Stratgies thrapeutiques en fonction des germes incrimins

Microorganisme
Staphylocoques coagulase ngative

Retrait obligatoire de VVC


NON

Traitement anti-infectieux
Orbenine ou vancomycine Orbenine, cefazoline, vancomycine ou teicoplanine (+gentamicine si bactrimie) Adapt

Dur de traitement Aprs retrait Maintien de de VVC VVC


AB x 5-7 jours Verrou x 14 jours + AB x 10-14 jours

S.aureus

OUI

AB x 10 jours (4 - 6 semaines si endocardite)

Bactries Gram ngatif (sauf BGN non fermentants*)

NON

Si probabiliste inclure le pseudomonas : Bithrapie 3 jours puis monothraVerrou x 14 jours AB x 10-14 jours pie. + AB x 7-14 jours Ex. : TazocillineAmiklin puis Tazocilline seule. Si neutropnie ajouter Vancomycine. Adapt AB x 10-14 jours

BGN non fermantants* Pseudomonas Bacillus sp. Corynebactrie Mycobactrie

OUI

OUI

Adapt

Levures

OUI

Fluconazole (sauf C.krusi, C.glabrata, M.furfur)

14 - 21 jours aprs la dernire hmoculture positive

AB : antibiothrapie. BGN : bactrie Gram ngatif. Si neutropnie, antibiothrapie jusqu la sortie daplasie. 133

*Les bacilles Gram ngatif non fermentants le glucose reprsentent un vaste groupe de bactries rparties dans plusieurs familles autour du Pseudomonas : S. maltophilia,, Burkholderia , Ralstonia, Comamonas, Acidovorax, Brevundimonas, Stenotrophomonas, Sphingomonas, Shewanella, Methylobacterium, Roseomonas, Alcaligenes, Ochrobactrum, Chryseobacterium, Sphingobacterium, Myroides, Bergeyella et Agrobacterium.

Tableau 3 : Comment faire un verrou ?


Peut-on conserver la VVC ? Voir algorithme et tableau 2. Prlvements bactriologiques VP/VVC 1. Sepsis grave. 2. Signes locaux francs, infection de la partie souscutane du dispositif (tunnel ou loge de la chambre). 3. Germes risque lev de complications et dchec. 4. Prsence dune valve cardiaque prothtique ou dune prothse endovasculaire. 5. Complications distance : endocardite, embols septiques. 6. Thrombose du vaisseau. 7. Cathter non utile. 8. Cathter pos depuis moins de 15 jours (probable infection extraluminale). 9. Infection sans rponse au traitement conservateur dans les 72 heures (aprs exclusion dun autre foyer). 1.Premire intention amikacine ou gentamicine 2.Remplac par vancomycine en cas de suspicion dinfection cocci + (Staph. pidermidis mti-S ou -R) 3.Puis adapt selon lantibiogramme 1. Aspirer 5 ml de liquide (contenant lancien verrou) qui est jet a. Si cest le jour dune hmoculture : - Prlever les hmocultures - Rincer avec 10 ml de srum physiologique - Injecter les 3 ml de lantibiotique - Fermer la VVC (avec le robinet 3 voies, un bouchon, etc.) b. Sinon : - Rincer avec 10 ml de srum physiologique - Injecter directement les 3 ml de lantibiotique - Fermer la VVC Devant la complexit de la prise en charge, il est parfois prfrable denlever la CCI et den reposer une 2-3 semaines plus tard.
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Contre indications au verrou Ablation recommande

Choix de lantibiotique

En pratique

Alternative

Tableau 3 suite : Comment faire un verrou ?


Antibiotiques Vancomycine, ceftazidime, amikacine, gentamicine Teicoplanine si allergie vanco Cefazoline Ciprofloxacine Volume injecter Concentration de lantibiotique dans du srum physiologique 5 mg / mL 4 mg / mL 10 mg / mL 0.125 mg / mL 1. Cathter : 2 mL 2. CCI : 3 mL 1. Premier verrou pendant 48 heures continues sans utiliser la VVC. 2. Puis le verrou est chang tous les jours. 3. Aprs les premires 48 heures, possibilit dutiliser la VVC au maximum 12 h / jour avec verrou les autres 12 heures. 4. Dure totale 14 jours. 1. Hmocultures chaque verrou les premiers jours. 2. Hmocultures si signes cliniques (VVP). 3. Aprs 3 5 jours, si inefficacit clinique ou biologique : ablation VVC. Culture de la chambre, du cathter en 2 pots diffrents. 1. Fin dutilisation et / ou ablation proches : - Fin de traitement - Fin de vie. 2. VVC indispensable et dont le remplacement est difficile - Pdiatrie - Haut risque dhmorragie (thrombopnie, troubles de la coagulation) - Haut risque de complications opratoires en raison de co-morbidits - Problme anatomique (thrombose, invasion tumorale, etc.) Devant la complexit de la prise en charge, il est parfois prfrable denlever la CCI et den reposer une 2-3 semaines plus tard

Dure du traitement

Inefficacit du traitement

Ablation de VVC

Cas ou la VVC peut tre conserve

Alternative

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4 CONDUITE TENIR DEVANT

UNE EXTRAVASATION DE CHIMIOTHRAPIES


Dr Laurence Gardillou, Dr Christian Jayr

Dfinition
Perfusion extra-vasculaire dun principe actif (+/- corrosif) vers les tissus environnants avec pour consquences un effet au minimum non irritant, irritant voire vsicant selon le mdicament concern. Classification des chimiothrapies (Cf Table : Classification des chimiothrapies selon leur effet non-irritant, irritant, vsicant) : Non-irritant ou Non-vsicant : absence de ractions svres. Irritants : douleur, inflammation. Vsicants : responsables de ncroses, ulcres, atteintes des tendons, de los. Principe : considrer comme vsicante toute molcule pour laquelle on retrouve un cas rapport de ncrose dans la littrature.

Prvention
Avant toute injection par voie priphrique, choisir une veine bien droite, de longueur suffisante en fonction de la longueur du cathter court, en vitant la proximit des articulations. Pour les voies veineuses centrales, adapter la longueur de laiguille de Huber en fonction de la morphologie du patient et de la prsence ou non ddme (utiliser une aiguille courte de 20 mm ou longue de 25 mm). Poser un pansement occlusif transparent (pour surveiller le point de ponction et labsence de dsunion du systme mis en place). Rechercher le flux sanguin en aspirant une petite quantit de sang au niveau du cathter court ou du robinet dinjection de la tubulure afin de vrifier le bon positionnement de laiguille et labsence de fuites ; au moindre doute repiquer un autre endroit (Cf. Chapitre obstruction de voie veineuse). Avant toute injection de cytotoxiques, injecter environ 20-30 mL de solution isotonique (NaCl 0,9 % ou glucos 5 %) compatible avec le cytotoxique. Fixer la tubulure la peau du patient plusieurs niveaux pour prvenir les tiraillements sur la tubulure. Surveiller le patient et sa voie dabord pendant la perfusion. Aprs chaque injection, rincer avec 10 20 mL de solution isotonique (NaCl 0,9 % ou glucos 5 %) compatible avec le cytotoxique. Informer et duquer le patient, afin quil signale immdiatement toute raction anormale du territoire perfus.
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Reconnaissance
Une extravasation doit tre suspecte en cas de : Brlures, picotements, douleurs au point dinjection, Induration ou dme au point dinjection, Absence de retour sanguin aprs aspiration par la seringue. Ces ractions locales peuvent voluer vers une simple raction inflammatoire jusqu la ncrose dermohypodermique ou un placard sclreux pouvant atteindre les tendons et les os. La raction ncrotique survient dans la premire semaine et peut voluer sur 3 6 semaines.

Mesures gnrales immdiates (quel que soit le mdicament)


1 Arrter la perfusion. 2 Laisser le dispositif dinjection IV (CCI) en place. 3 Mettre 1 masque visire, 1 blouse et 2 paires de gants striles aprs friction avec PHA. 4 Aspirer 3 5 ml de sang par la CCI pour retirer le maximum de mdicament. 5 Prvenir 1 mdecin du service. 6 Noter la date et lheure darrt de ladministration - Evaluer le volume extravas (en fonction du volume restant administrer) - Identifier la toxicit du produit Dlimiter le contour du territoire extravas au crayon dermographique indlbile. 7 Avec une aiguille courte, aspirer par voie SC le maximum de liquide infiltr, en utilisant ventuellement un anesthsique local. 8 Envisager le retrait de la CCI.

Kit durgence
1 masque visire, 1 blouse, 2 paires de gants striles, 1 crayon dermographique indlbile, 9 pansements froids usage unique : ICE PACK, 9 pansements chauds usage unique : HOT PACK, 1 tube dHemoclar, 1 tube de Cold Cream, 1 flacon NaCl 0.9 % 10 ml, Des compresses ou pansements absorbants.

Traitements
Chaud/froid Application de froid ou chaud selon les chimiothrapies pendant 15-30 min. Toutes les 8 heures pendant 24-48 heures.
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Attention : Eviter dexercer une pression sur la zone extravase. Attention le chaud ou le froid peuvent tre dltres selon les chimiothtarpies. Froid : Amsacrine anthracyclines cisplatine dactinomycine, amsacrine, anthracyclines, cisplatine, mitomycine C, mitoxantrone, etc. Chaud : Vinca alcalodes Ni chaud ni froid : Oxaliplatine.

DMSO 50 % (Dimethyl sulfoxide)


Mcanisme daction : Entrane une vasodilatation et une pntration rapide dans les tissus, et permet de disperser lagent vsicant. Il y a une captation des radicaux libres (anthracycline) avec une lgre activit anti-inflammatoire. Pour : Amsacrine, Cisplatine, Dactinomycin, Mitomycin C, Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin, Idarubicin, Mitoxantrone avec application de froid Comment : Appliquer localement une solution de DMSO 50 % (prpar par la pharmacie) : 15 ml sur une compresse ou 1 pansement absorbant sur une rgion 2 fois plus grande que la zone extravase pendant 15 minutes, laisser scher lair : ne pas couvrir, 3-4 fois / jour poursuivre pendant 2-14 jours. Les effets secondaires sont : Une haleine ftide et un got dail, brlure, rythme, urticaire, cloques. Appliquer des pansements froids en alternance.

Dexrazoxane (DEX), Savene


Pour les extravasations des Anthracyclines. Mcanisme daction : Produit driv du chlateur EDTA. La chlation des ions ferriques inhibe la formation du complexe anthracycline-fer, prvenant par ce biais la formation de radicaux libres responsables des lsions tissulaires. En fait, le mcanisme daction est mal connu : inhibiteur des topo-isomrases II ou chlateur du fer ? Il est aussi utilis dans les toxicits cardiaques aux anthracyclines. Comment : Dans les 6 heures aprs lextravasation, en intra-veineux sur 1 2 heures dans le bras oppos celui de lextravasation. Posologie : J1 1000 mg/m2 J2 1000 mg/m2 J3 500 mg/m2 Prcautions : L injection est douloureuse. Lapplication de DMSO ou de strodes est contre-indiqu, le DMSO diminue lefficacit du DEX. Le Dexrazoxane est cytotoxique et peut accentuer lhmatotoxicit de la chimiothrapie. Il a une influence sur la fonction hpatique et son limination peut tre ralentie en cas dinsuffisance rnale. Il na pas t tudi chez les patients souffrants dune insuffisance hpatique ou rnale significative, ni chez les personne ges. Le traitement ncessite une hospitalisation et son cot est trs lev. Prix libre hors T2A : 9750 versus 1040 si utilisation du Cardioxane (mme posologie que le Savene) qui est aussi hors T2A et na pas lAMM dans le traitement des extravasations.
138

Les autres mdicaments corticodes, bicarbonate de sodium et thiosulfate (nest plus commercialis) sont discuts et non recommands par certains. Traitement chirurgical
Appel du chirurgien dans les 6 premires heures. Chirurgiens plastiques : Docteurs Lemasurier et Guihard. Lavage au srum physiologique NaCl 0.9 %. Les techniques de rinage au srum physiologique et / ou liposuccion offrent un traitement alternatif qui te le produit extravas tout en conservant la peau. Lipoaspiration / Liposuccion : Aspiration chirurgicale par une petite incision le long de la zone extravase, de la graisse sous-cutane superficielle ou profonde. Surveillance 24 h, 48 h puis 1 fois par semaine pendant 6 semaines. Effectuer la dclaration la pharmacie et la cellule qualit (FEI en ligne). Laisser la zone lair libre. Attention leffet Recall.

Classification des chimiothrapies


DCI Alemtuzumab Amsacrine Asparaginase Azacitidine Bevacizumab Blomycine Bortezomib Busulfan Carboplatine Carmustine Ctuximab Chlormtine Cisplatine Cladribine Cyclophosphamide Cytarabine SPCIALIT Mabcampath Amsalyo Kidrolase, Erwiniase Vidaza Avastin Blomycine Velcade Busilvex Carboplatine Bicnu Erbitux Caryolysine Cisplatine Litak Endoxan Aracytine EFFET Non irritant Vesicant Non irritant Non irritant Non irritant Non irritant Irritant Irritant Irritant Irritant Non irritant Vsicant Vsicant Non irritant Irritant Non irritant 139

DCI Dacarbazine Dactinomycine Daunorubicine Docetaxel Doxorubicine Doxorubicine liposomale Epirubicine Etoposide Fludarabine Fluorouracile Fotmustine Gemcitabine Idarubicine Ifosfamide Irinotcan Methotrexate Melphalan Mitomycine Mitoguazone Mitoxantrone Nlarabine Oxaliplatine Paclitaxel Panitumumab Pemetrexed Pentostatine Raltitrexed Streptozocine Temsirolimus Thiotpa Topotcan Trastuzumab Trabectdine Vinblastine Vincristine Vindsine Vinorelbine

SPCIALIT Dticne Cosmegen Crubidine Taxotre Doxorubicine

EFFET Irritant Vsicant Vsicant Irritant Vsicant

Myocet, Caelix Vsicant Epirubicine Etoposide, Etopophos Fludarabine Fluorouracile Muphoran Gemzar Zavedos Holoxan Campto Methotrexate Alkran Amtycine MethylGAG Novantrone Atriance Eloxatine Paclitaxel Vectibix Alimta Nipent Tomudex Zanosar Torisel Thiotpa Hycantin Herceptine Yondlis Velbe Vincristine Eldisine Vinorelbine Vsicant Non irritant Non irritant Non irritant Irritant Non irritant Vsicant Irritant Non irritant Non irritant Irritant Vsicant Non irritant Vsicant Non irritant Irritant Irritant Non irritant Non irritant Irritant Non irritant Irritant Inconnu Irritant Non irritant Non irritant Irritant Vsicant Vsicant Vsicant Vsicant 140

Schmas de prise en charge


Schma N1

Extravasation (Signes de brlures, picotements, douleur, induration ou dme au point dinjection)

Dlimiter les contours du territoire extravas par un crayon dermographique indlbile

Avec une aiguille courte, aspirer par voie SC le maximum de liquide infiltr, en utilisant ventuellement un anesthsique local

CCI ou KT en place envisager le retrait

Essayer daspirer 5-10 mL de liquide ou sang par la Voie Veineuse Centrale pour rcuprer du produit toxique. Application de DMSO contre-indiqu avec Savene

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Schma N2 : Traitement spcifique

SUR AVIS MDICAL

NON

Le produit est-il vsicant ?

OUI

SUR AVIS CHIRURGICAL : wash-out

Retirer le dispositif dinjection (Sauf CCI : surveillance en vue dun ventuel retrait)

AUTRES VSICANTS

ANTHRACYCLINES

VINCAALCALODES Application CHAUD

Application FROID
15 min aprs, injecter 1000 mg / m2 de Dexrazoxane* J1, J2, et 500 mg / m2 J3 Pas de DMSO *Seul Savene a lAMM

lever si possible le territoire extravas au dessus du niveau du cur Appliquer toutes les 2 h une pommade calmante (HEMOCLAR ou COLD CREAM, corticodes non obligatoires) Surveillance clinique 24 et 48h, puis chaque semaine pendant 3 semaines. Si douleur persistante, demander un avis chirurgical en vue dun dbridement
142

Pharmacie
Conduite tenir face la ralisation dune prescription au CRH
Dr Laurence Gardillou

p 145

Conduite tenir face vnement indsirable mdicamenteux (EIM)


Dr Laurence Gardillou

p 147

1 CONDUITE TENIR

FACE LA RALISATION DUNE PRESCRIPTION AU CRH


Dr Laurence Gardillou

Rgles techniques
Les rgles de prescriptions sont dfinies par larrt du 31-03-1999 relatif la prescription, dispensation et administration des mdicaments en tablissement de sant. Pour prescrire, il faut tre habilit par le directeur (liste semestrielle des mdecins habilits), identifi la pharmacie (fiche didentification remplie larrive) et avoir obtenu dlgation auprs du chef de service (fiche dlgation avec la liste des mdicaments autoriss, avec ou sans contre-signature du senior, transmise la pharmacie). Toute prescription doit tre nominative, crite, lisible et comporter la totalit des mdicaments pris par le patient. Elle doit en outre comporter : Nom, qualit et signature du prescripteur, Date et heure de la prescription, Dnomination du mdicament (DCI prfrable pour les prescriptions de sortie), Posologie : dosage unitaire et forme, Voie dadministration, Dure du traitement, Identification du patient. Pour les prescriptions de sortie, il faut identifier ltablissement (nom, adresse et N Finess) et faire figurer le tampon du chef dunit. Pour les prescriptions internes, il faut lidentification de lunit de soins.

Supports
La rgle exige un support unique de prescription et dadministration avec la totalit du traitement. Les supports de prescription au CRH sont multiples.

En interne : 4 supports Feuille autocopiante de prescription nominative, rdaction manuelle (1 pour les injectables et 1 pour les autres formes) pour la majorit des mdicaments (dure maximale de traitement = 7 jours). Prescription informatise des mdicaments anticancreux + traitements support adjoints la chimio (logiciel CHIMIO). Prescription manuelle des mdicaments drivs du sang (MDS) 3 volets.
145

Pour la sortie : 3 supports Ordonnance bi-zone (remboursement 100 % / autres mdicaments) pour la majorit des mdicaments. Ordonnance scurise pour les stupfiants (rgles de prescriptions spcifiques). Ordonnance pour mdicaments dexception : Strons, Emend, EPO.

Recherche mdicament / Vrification disponibilit


Lors de la ralisation dune prescription au CRH, il faut en 1er lieu vrifier la disponibilit du traitement au sein de ltablissement. Seuls les mdicaments admis au livret thrapeutique, valid par la COMEDIMS sont disponibles dans ltablissement. Toute demande de mdicament hors livret doit tre agre par un pharmacien et un mdecin senior. Le livret thrapeutique est consultable par crit dans les classeurs Mdicaments dans les bureaux mdicaux et les postes de soins des services dhospitalisation et par voie informatique (mise jour en temps rel) sur le logiciel PHARMA (cf. procdure daccs dans classeur mdicament). Les dcisions de modification du livret thrapeutique sont valides en COMEDIMS dont les comptes-rendus sont systmatiquement envoys tous les prescripteurs via messagerie interne. Chaque service a une dotation en mdicament pour besoins urgents (liste de toutes les dotations dans le classeur mdicament) et tous les mdicaments dlivrs nominativement et absents des dotations sont dans larmoire durgence (liste dans le classeur mdicament). Seuls les mdicaments anticancreux ne sont pas disponibles en dehors des ouvertures de la pharmacie. Lors de leur prescription, les mdecins doivent prendre en compte les mdicaments dits personnels du patient (les noter sur la prescription). En aucun cas, un mdicament ne doit tre command ailleurs qu la pharmacie de ltablissement (merci de chercher des quivalences dans le livret thrapeutique). Lutilisation de certains mdicaments est protocolise et doit tre respecte (protocoles dans le classeur mdicament).

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2 CONDUITE TENIR FACE

UN VNEMENT INDSIRABLE MDICAMENTEUX (EIM)


Dr Laurence Gardillou

Dfinition
Lvnement indsirable mdicamenteux ou vnement iatrogne mdicamenteux (EIM) peut provenir dun effet indsirable (EI) ou dune erreur mdicamenteuse (EM). Un effet indsirable est une raction nocive et non voulue un mdicament, se produisant aux posologies normalement utilises chez lhomme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement dune maladie ou pour le rtablissement, la rectification ou la modification dune fonction physiologique (effet secondaire nfaste invitable). Une erreur mdicamenteuse (EM) est un vnement mdicamenteux vitable, rsultant dun dysfonctionnement non intentionnel dans lorganisation de la prise en charge mdicamenteuse du patient.

EI grave ou inconnu : Pharmacovigilance


Tout vnement indsirable grave (dcs, mise en jeu du pronostic vital, hospitalisation ou prolongation dhospitalisation, invalidit, incapacit, malformation congnitale) ou non dcrit dans RCP doit tre dclar sans dlai aux autorits (Bonnes pratiques de pharmacovigilance arrt 04-05). Une fiche de dclaration cerfa (Intranet document pharmacie cerfa pharmacovigilance) doit tre remplie par le mdecin ayant constat lEI et transmise au pharmacien responsable de la pharmacovigilance (L. Dumas) qui assurera la dclaration au centre rgional de pharmacovigilance.

Erreur mdicamenteuse
Une erreur mdicamenteuse est un EI vitable li la non conformit de la prise en charge thrapeutique. Elle savre souvent secondaire aux actions ou situations suivantes : la prescription, la communication des ordonnances, ltiquetage des mdicaments, leur emballage et leur dnomination, leur prparation, leur dlivrance et leur dispensation, leur administration par un professionnel de sant, linformation et lducation du patient, le suivi thrapeutique ainsi que les modalits dutilisation.
147

Ces erreurs peuvent tre latentes (dfaillance dans lorganisation, dysfonctionnements, dfauts des produits de sant) ou avres avec ou sans administration. Elles peuvent ou non entraner un dommage au patient. Afin damliorer le processus de prise en charge mdicamenteuse au CRH, une revue des erreurs mdicamenteuses a t mise en place afin de trouver des actions correctrices pour viter quelles se reproduisent. Ainsi il est obligatoire de dclarer toute erreur mdicamenteuse via la fiche dvnement indsirable (FEI) sur Intranet dossier Qualit / FEI remplissable en ligne, envoyer en tant que pice jointe Galle Le Gallais.

148

Soins de support
Les soins de support : gnralits
Dr Louis Brasseur

p 151

Annonce du diagnostic et des traitements p 154


Dr Gilles Marx

Problmes frquents chez les malades cancreux


Dr Louis Brasseur

p 156

Lvaluation de la douleur
Dr Louis Brasseur

p 159

Le traitement de la douleur

p 163

Dr Louis Brasseur, Dr Laurence Gardillou, Dr Marie-Ange Pratili

Prise en charge des autres symptmes


Dyspne, Toux, Problmes de bouche, Dysphagie, Nauses et vomissements, Constipation, Diarrhe, Carcinoses pritonales, Fatigue, Cachexie, Lymphdme, Prurit, Transpiration Dr Louis Brasseur, Dr Alain Pecking

p 175

Strodes en soins de support


Dr Louis Brasseur

p 186

Conduite tenir devant un syndrome confusionnel


Dr Gilles Marx partir des recommandations labores par M. Reich

p 187

Clinique de lanxit et de la dpression. Apport de la Psycho-oncologie : les traitements


Dr Gilles Marx

p192

Conduite tenir devant des troubles anxieux


Dr Gilles Marx partir des recommandations labores par lUPO de lInstitut Curie : A. Brdart - S. Dolbeault - E. Seigneur

p197

Conduite tenir devant des troubles dpressifs


Dr Gilles Marx partir des recommandations labores par lUPO de lInstitut Curie : A. Brdart - S. Dolbeault - E. Seigneur

p 199

Annexes

p 202

Questionnaire dvaluation des symptmes - MD Anderson Questionnaire H.A.D Hospital Anxiety Depression scale Questionnaire DN4 (Douleurs neuropathiques) Brief Pain Inventory Questionnaire concis des douleurs (BPI) QDSA Questionnaire Douleur Saint Antoine

LES SOINS DE SUPPORT : GNRALITS


Dr Louis Brasseur

Prambule
Dfinition des Soins de support En 2001, Krakowski (1) a propos pour les patients cancreux un modle de soins intgrant la mise en place prcoce des soins de support et dtaillant comment les soins curatifs et les soins palliatifs peuvent tre intriqus. Selon ce modle, la priode curative est comprise entre la date du diagnostic et la date dapparition dune volution locale incurable ou dune mtastase. Pendant cette priode, la place des traitements anticancreux spcifiques est prpondrante, mais les traitements non spcifiques ou soins de support doivent dj tre mis en place. La priode dite palliative, qui va suivre, peut elle-mme se subdiviser en deux : La premire priode qui va de la date de la rechute au moment de lentre en phase terminale o lon espre une rmission, voire un prolongement de la vie, et la seconde priode, cest dire la phase terminale o le confort est le seul objectif. Dans cette phase palliative, la place des traitements anticancreux spcifiques diminue progressivement jusqu disparatre lentre en phase terminale et la place des traitements non spcifiques augmente progressivement pour devenir exclusive en phase terminale.
(1) Krakowski I, Chardot C, Bey P Guillemin F, Philip T. Organisation coordonne de la prise en charge des ,

symptmes et du soutien toutes les phases de la maladie cancreuse : vers la mise en place de structures pluridisciplinaires de soins oncologiques de support. Bull Cancer 2001;88(3):321-8

Esprance de vie et gestion des informations difficles entendre / donner


Esprance de vie(2) : Malgr ce que lon pourrait penser la lecture de certains mdias, la mort nest toujours pas optionnelle. La discussion laquelle on peut tre pouss par le malade et/ou son entourage doit donc plutt tre combien de temps ?. La discussion nest pas aise dautant que les donnes concernant ce point sont extrmement controverses. En soins palliatifs de cancrologie, dautant plus que le patient est plus g et porteur de comorbidits, la notion de pronostic est trs dlicate : Les donnes gnrales classiques (dure pour la rcurrence, taille de la tumeur, grade, importance des localisations distance, marqueurs tumoraux, etc.) doivent tre croises avec des facteurs gnraux : Cardiaques (ge, fonction djection du ventricule gauche < 20 >%, arythmie svre, cardiomyopathie congestive, hypotension systolique, globalement malades NYHA de classe IV),
151

Pulmonaire (ge, FEV1 < 30 >%, HTAP avec IVD, dyspne de repos), Neurologique (marche difficile, impossibilit dglutir, difficult tenir une conversation sense, Labsence damlioration avec le temps, Les complications frquentes infections urinaires, ulcres de dcubitus, etc). En pratique, il est utile dessayer de connatre : - Ce que le patient veut rellement savoir (donner trop dinformations sophistiques peut tre sans grand intrt pour un malade de niveau socioculturel faible, par exemple) ; souvent on aura pu glaner des informations auprs du personnel soignant qui le malade pourra stre confi plus spontanment. - Comment le malade intgre les notions donnes ? - Comment peut-on amliorer la communication avec le malade, avec son entourage, avec les deux. - Ce que les autres intervenants ont dit ou cru dire. Il faut tre spcialement attentif si le malade est victime dune complication thrapeutique.
(2) Chow E. et al. How Accurate are Physicians Clinical Predictions of Survival and the Available Prognostic Tools in Estimating Survival Times in Terminally Ill Cancer Patients ? A Systematic Review. Clinical Oncology 2001; 13: 209-18

Gestion des informations difficiles entendre / donner Il ne faut pas tre ni trop alarmiste, ni trop confiant, mais rester coll avec la ralit du patient (donc avoir appris le connatre). Savoir contrler les dsirs et lanxit de lentourage avec diplomatie. Sassurer quil nexiste pas un problme de langue : dfaut, il faudra sassurer quune traduction correcte puisse tre donne au malade. Quand un problme important est voqu, sassurer que lon ne sera interrompu (cf. tlphone teint), que lon est dans un endroit calme. On doit avoir un canevas prt dans la tte pour la conduite de la discussion, que lon orientera bien sur en fonction de la discussion. Ceci ncessite de connatre un minimum le dossier du patient. tre physiquement au niveau du patient, regard dans regard. Sassurer que ce que lon croit acquis lest. Essayer de voir jusquo le patient veut aller dans linformation (Vous tes le genre de personne qui aime tout savoir ?). Toujours laisser la place un complment dinformation, si ncessaire, un autre moment. Re-utiliser les mots du patients ; viter le jargon mdical. Les souhaits du malade peuvent tre diffrents de ceux des soignants viter des phrases classiques comme Vous allez bien ? : par nature, ce moment de lhistoire dun malade, on ne va pas bien. Plutt Vous vous sentez comment aujourdhui ?. Savoir dbuter (cf. Malheureusement il me faut vous dire que les derniers rsultats ne sont pas aussi bons quesprs). tre ouvert aux questions du malade.
152

Une bonne communication est la cl de beaucoup de problmes. Donner une information trop dtaille peut tre aussi mauvais que de nen pas donner : il faut avancer progressivement en entendant les questions que le malade finit par poser. En deux mots, la forme peut tre aussi importante que le fond, et permet souvent la plus grande efficacit dans lchange. Mentir ou prendre les patients pour des gens dnus dintelligence est rarement productif ! Ceci doit comprendre quelques points suivants : Le patient doit tre inform (que la famille le soit est important, mais le malade doit tre au courant des problmes qui le concernent). Ne pas hsiter rpter avec des mots diffrents les points cls ou les faire rpter par le malade, dans la mesure o il le souhaite. Peser le pour et le contre, dans loptique de dfinir ce qui est bien pour le malade, et viter ce qui peut aggraver sa situation (discussion plusieurs le cas chant) : Ne rien faire qui puisse correspondre de lacharnement ni loppos qui puisse tre jug comme cherchant acclrer le cours des choses. tre quitable entre ce qui est bien pour le malade et bien pour la Socit. Schma dun entretien : Bien connatre le dossier du malade avant de dbuter lentretien, Demander au patient ce quil sait, Aborder la gravit de la nouvelle situation et sassurer que, malgr lmotion, celui-ci a compris les points voqus, Donner des prcisions, si le patient le demande, Prendre du temps pour couter ce que lannonce des mauvaises nouvelles provoque, voquer ce qui peut tre fait pour optimiser la situation, Faire un bref rcapitulatif, Se montrer disponible (personnellement ou via la mdiation dun autre professionnel de sant).

153

ANNONCER LE DIAGNOSTIC ET LES RPONSES THRAPEUTIQUES Dr Gilles Marx


Ceci peut tre source de difficults, prouves certes par le patient et ses proches, mais aussi par les soignants. La question alors pose ne serait elle pas plutt : qui doit, o et quand, et surtout comment, annoncer la maladie et les traitements ?

Le dispositif dannonce
Le Plan Cancer I pose le cadre dun Dispositif dannonce construit autour de quatre temps : Temps mdical, Temps daccompagnement soignant, Accs possible aux soins de support dont la psycho-oncologie est lune des composantes essentielles, Temps darticulation avec la mdecine de ville. Il importe de souligner la ncessit dinscrire demble, dans les modalits dannonce et de prise en charge, le caractre primordial de la globalit et de la continuit des soins. Ceci doit conduire une rflexion portant sur linformation, processus complexe qui dpasse le temps o elle est communique, et pose la question du droit de savoir ou de ne pas savoir. Car esprer nest pas savoir. (T. Monod) Il convient danalyser les composantes de linformation : le contenu, les mots pour le dire, les reprsentations de chacun(e) de ce quest le cancer, les mcanismes de dfense et le vcu motionnel de chacun(e) qui influent sur la communication et la comprhension de linformation dlivre. Qui, o, quand, comment annoncer le diagnostic, jusqu'o mais aussi pourquoi? Autrement dit, se poser demble la question des objectifs et des enjeux de lannonce du diagnostic et des stratgies thrapeutiques adoptes qui en seront le corollaire, ce qui implique la prise en compte de la singularit de chaque patient, de chaque situation clinique : nest ce pas l ce qui sous-tend le programme personnalis de soins (PPS) ? Des modalits dannonce appropries constituent en effet le pralable lintroduction du PPS, et rpondent aux quatre critres dapproche du service mdical rendu en favorisant l'information du patient et la compliance aux soins ; ceci influant sur le rsultat clinique des soins prodigus, mais aussi sur le confort psychique et / ou physique du patient, ainsi que sur lorganisation interne et / ou externe de la prise en charge ainsi mieux structure.
154

Comment informer ?
Il importe de : Prter attention aux conditions de lannonce, Dlivrer une information simple et progressive, Laisser sexprimer l'motion, Elaborer demble un projet de soins qui va donner la possibilit de dessiner des perspectives et de se projeter dans le futur, Laisser une dimension de matrise au patient, Proposer une aide pour informer les proches, en particulier les enfants, Prciser demble la relation venir avec le mdecin traitant rfrent - gnraliste ou spcialiste - dont le rle est absolument primordial, car la logique des soins et de la surveillance ultrieure va au del de lhpital et sinscrira dans le temps, Et danticiper la reprise de l'information dlivre, et les annonces venir, car cest de ce que le patient sait, ou dit savoir, quil faudra repartir. Informer mais aussi communiquer, soigner mais aussi prendre soin posent ainsi la question de la responsabilit thique en mdecine clinique et plaident en faveur dune thique de la communication en cancrologie. Lessentiel pour instaurer un tel espace est de retrouver le sens premier de la relation clinique, soit lveil la responsabilit thique du thrapeute face la souffrance dautrui. (P Guex) .

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PROBLMES FRQUENTS CHEZ LES MALADES CANCREUX Dr Louis Brasseur


Check-list de problmes pouvant tre frquemment rencontrs
Cancer du sein Douleur neuropathique (post chirurgicale, post chimiothrapique, compression plexus brachial, mningite) (cf. 4-1) Compression mdullaire (5-11-4) Fractures pathologiques Hypercalcmie (5-11-1) Lymphdme (5-11) Extension pleuro-pulmonaire (dyspne, etc.) (5-1) Transpiration profuse (cf. traitement hormonal) (5-13) Troubles sexuels Difficults psycho-sociales Cancers colo-rectaux Douleurs (4-1) : - Pelvi-prinales, souvent avec une composante neuropathique (par exemple tnesme) (volution de la maladie, ou iatrognique) - Mtastases hpatiques (+ compression de lestomac ) - Osseuses Obstruction du tube digestif (5-6) Fistules Saignement digestif Ascite Anorexie Compression des gros vaisseaux du MI Cancer du poumon Douleurs (4-1) : - Pleurale - Syndrome de Pancoast - Localisations osseuses
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Dyspne, dorigines diverses (5-1) Hmoptysie Toux (5-2) Hypercalcmie (5-11-1) Localisations crbrales Hyponatrmie Anorexie Syndrome cave suprieur (5-11-3)

Cancer de la prostate Douleurs (4-1) : - Fracture pathologique - Compression mdullaire (5-11-4) - Localisation osseuse - Douleur neuropathique Anmie (localisation mdullaire) Lymphdme (5-11) Rtention durine Problmes lis aux traitements : - Impuissance, diminution de la libido - Flushes (5-9-2) - Ostoporose Diminution de la concentration Diminution de lnergie Cancer gyncologique Douleurs (4-1) : - Pelvi-pritonales (composante neuropathique trs frquente) Lymphdme Ascite Obstruction digestive (5-6) Atteinte rnale Saignement prinal Troubles locaux (infections, mauvaises odeurs, etc) Fistules recto-vaginales Cancer de lappareil digestif suprieur Dysphagie (5-4) Douleur (4-1) : - Thoracique - Hpatique - Pancratique (envahissement du plexus solaire) Dyspepsie Nauses - Vomissements (5-5) Perte de poids Anorexie Hmatmse
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Cancer de la vessie Spasmes vsicaux Douleurs pelviennes (4-1) (comprend habituellement une composante neuropathique) Hmaturie Incontinence urinaire Lymphdme (5-11) Fistule Insuffisance rnale Infections urinaires Tumeur du systme nerveux Cphales pilepsie Symptmes neurologiques divers

Leucmies et mylomes Douleurs osseuses (4-1) Fractures pathologiques Compression mdullaire (5-11-4) Insuffisance mdullaire Fivre, transpiration Hypercalcmie (5-11-1)

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LVALUATION DE L A DOULEUR
Dr Louis Brasseur
Pour traiter un symptme ou un problme psycho-social, il faut connatre son existence. Ceci peut tre fait de faon globale (ex : MDASI) ou, pour certains symptmes, de faon spcifique (ex. pour lanxit / dpression avec lHAD). En annexe p 202, un exemple de questionnaire permettant dapprcier lexistence de symptmes physiques frquemment rencontrs en cancrologie (MD Anderson Symptom Inventory). En annexe p 204, un exemple de questionnaire permettant dapprcier lexistence et limportance de lanxit et de la dpression (Hospital Anxiety Depression scale).

La douleur : dfinitions, causes et consquences


La douleur est frquemment rencontre en cancrologie : elle est prsente dans environ 1/3 des cas la phase initiale, dans plus de 2/3 des cas dans les phases avances. Dans certains cas, elle peut tre le signe dappel dun lment plus complexe qui est la souffrance. Un malade cancreux peut avoir des douleurs nayant aucun lien avec le cancer. Si la douleur est lie au cancer, celle-ci peut tre lie la maladie elle-mme ou une complication de son traitement. Dans ce dernier cas, son existence est plus ou moins bien comprise et/ou accepte par le malade, dautant quil a pu ne pas tre mis au courant de la possibilit de son apparition. Il existe plusieurs composantes une douleur, avant tout : Nociceptive, lie la stimulation directe des fibres nerveuses, Neuropathique lie une atteinte directe des fibres nerveuses priphriques et/ou centrale. Ces dernires ont souvent une smiologie particulire et peuvent tre voques par une approche particulire (cf. Annexe 3, questionnaire DN4). Certaines douleurs sont mixtes, y compris certaines douleurs osseuses. La diffrentiation nest pas quintellectuelle dans la mesure o les traitements ne sont pas obligatoirement les mmes. Lvocation dune composante psychologique voire psychiatrique comme mcanisme unique de a douleur doit toujours tre rejete a priori. Nanmoins, la composante est loin dtre ngligeable. La douleur est module par de nombreux facteurs (lhumeur, le moral, la signification de cette douleur, les troubles du sommeil, etc). Vu la nature trs particulire du cancer, certains traits psychologiques peuvent lui donner un aspect trs particulier (notion de Catastrophisme3, par exemple - tat o lon se focalise exclusivement sur les aspects aversifs de lexprience douloureuse).
159

Il est habituel quun malade ait simultanment plusieurs localisations douloureuses (voir types de douleur). Un malade peut tre victime dune douleur de fond mais aussi de paroxysmes quil faut identifier pour y apporter une solution. Dans certains cas, ces derniers sont ce qui perturbe le plus la qualit de vie. Une douleur aigue qui persiste ou une douleur chronique doivent tre abordes sur un mode biopsychosocial plutt qu travers une approche mdicale classique. Certaines douleurs sont provoques par laltration de ltat gnral (escarres, etc.).

Quelques rappels de dfinitions


Douleur nociceptive Douleur neuropathique Allodynie Dysesthsie Hyperalgsie Hyperpathie Douleur centrale Hyperesthsie Nvralgie Syndrome rgional douloureux complexe type 1 (ex algodystrophie) et type 2 (causalgie) Douleur transmise par un systme nerveux intact (habituellement sensible aux opiodes). Douleur transmise par un systme nerveux endommag (habituellement peu sensible aux opiodes). Douleur engendre par un stimulus non douloureux. Sensation anormale dplaisante qui peut tre spontane ou provoque. Majoration de la rponse un stimulus qui est normalement douloureux. Syndrome douloureux qui est caractris par une majoration de la raction 1 stimulus, en particulier quand celui-ci est rpt. Douleur lie une lsion du systme nerveux central (par opposition au systme nerveux priphrique). Majoration de la sensibilit une stimulation. Douleur dans un territoire nerveux donn. Syndrome douloureux ( type de brlure), +/-1 allodynie, 1 hyperpathie, +/- des troubles vasomoteurs et des troubles trophiques. Dans la causalgie, il existe 1 lsion nerveuse non identifie dans lautre type.

3.Turner JA, Aaron LA. Pain-Related Catastrophizing : What Is It? The Clinical Journal of Pain 2001;17: 65-71.

Les causes habituelles Lies au cancer : - Os - Compression / infiltration nerveuse - Infiltration des tissus mous - Viscrale - Spasmes musculaires - Lymphdme - HIC
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Lies aux traitements : - Lsion chirurgicale (souvent neuropathique) - Radiothrapie - Chimiothrapie (neuropathie) Mlanges de facteurs : - Constipation - Escarres - Douleurs musculo-squelettiques - Atteinte zostrienne Non lies au cancer ou ses traitements (arthrose, etc.).

Consquences classiques de la douleur Anxit / Dpression Impact social (familial, professionnel, etc.)

Troubles du sommeil Isolement.

Evaluation de la douleur
Cest un temps primordial. On pense classiquement en apprcier lintensit.

Lchelle visuelle analogique (EVA).


On y fait souvent rfrence mais beaucoup de malades ont du mal lutiliser (par ailleurs beaucoup de mdecins nont pas de rglettes prsenter aux malades).

Lchelle numrique est souvent mieux comprise


0 aucune douleur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

douleur maximale imaginable

Il est souvent important, dans les premiers contacts, de bien faire prciser la nature des scores (si le patient coche 10, lui demander si la douleur est si intense quelle lui donne lenvie de se suicider, par exemple). L impact sur la qualit de vie et lvaluation globale sont souvent plus importantes : des outils comme le Brief Pain Inventory Questionnaire concis des douleurs (BPI) sont trs utiles, permettent dapprcier lvolution dans le temps, et sont remplis facilement par le malade aprs un petit temps dinitiation, cf. Annexe 4. Se souvenir quil existe des variations temporelles de lintensit de la douleur quil est capital didentifier : Si la douleur peut se rvler relativement stable, avec peu de variations sur une ligne de base, souvent lintensit varie normment dans le temps (spontanment ou en relation avec le mouvement, la toux, etc.) voire, la douleur dun patient peut ntre quune succession de paroxysmes (certaines atteintes neuropathiques centrales par exemple). Ces variations temporelles sont frquemment voques sous le nom de breakthrough pain dans la littrature anglo-saxonne. Cette composante doit tre recherche et traite spcifiquement : la douleur sintensifie brutalement de faon imprvisible, souvent pendant un temps bref (quelques minutes). Pour les soulager, on fait habituelle 161

ment appel ce que lon appelle les doses de secours : Encore faut-il que les mdicaments soient choisis de faon adapte (la morphine orale immdiate a un pic daction entre 30 et 45 minutes, et nest donc pas trs adapte). Rcemment plusieurs produits sont proposs (Actiq, Abstral) ou vont ltre (Effentora, Instanyl) pour aider contrler ces phnomnes (cf. infra). Les techniques anesthsiques utilisant des anesthsiques locaux peuvent galement tre efficaces sur ces recrudescences soudaines. Comme on la vu, il est important de connatre la nature (mcanisme) de la douleur, en particulier la composante neuropathique : des outils peuvent aider lapprocher (Questionnaire DN4), utilisant lidentification de certains descripteurs (dcharge, brlure par exemple) (Annexe 2). Dautres outils existent (cf. Questionnaire des douleurs de Saint Antoine (QDSA) Annexe 5) qui permettent de prciser la description de la douleur perue. La douleur osseuse associe souvent un fond douloureux et des paroxysmes, habituellement lis la mobilisation ; elle se manifeste frquemment par des irradiations distance. Comme elle est habituellement en rapport avec des localisations axiales, elle se majore en charge. A lexamen clinique, il existe habituellement une sensation pnible la pression locale. Une tumeur vasculaire (cancer rnal) permet dentendre un bruit lauscultation.

valuer na dintrt que si lon rvalue ! Entre autres : Lintensit, Lamlioration de la fonction, Les effets secondaires, Le degr de soulagement apport, Lamlioration de la qualit de vie, Le degr de satisfaction.

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LE TRAITEMENT DE L A DOULEUR
Dr Louis Brasseur, Dr Laurence Gardillou, Dr Marie-Ange Pratili
Le principe Sil existe un schma de traitement connu, valid, de la douleur en cancrologie, cest bien celui propos par lO.M.S., faisant appel, en fonction de lintensit de la douleur de fond, 3 types de produits :
Douleur = ou < 4 Douleur = ou >4 et < 6 Douleur = ou > 6 AINS, Aspirine ou Paractamol Tramadol, Dihydrocodeine ou Codeine, associs ou non au Paractamol ou un AINS Opiodes majeurs (Morphine, Oxycodone, Fentanyl, Hydromorphone, Mthadone) associs ou non au Paractamol ou un AINS

Pour les douleurs non-nociceptives, il tait recommand des drogues adjuvantes comme la Carbamazpine (Tgrtol) dans les douleurs neurognes. Ces traitements sont toujours recommands, chaque fois que possible, par voie orale, heure fixe, en tenant compte des proprits pharmacologiques propres aux diffrents mdicaments. Ce schma, sil a le mrite dexister, prsente des lacunes, en particulier : Il nvoque pas les variations temporelles de(s) la douleur(s), Il nvoque que de faon approximative la nature de celle(s)-ci.

Les produits - Voies dadministration non invasives (per os, transdermiques)


Au CRH, sont prescrire que les mdicaments admis, indiqus spcifiquement. Ce sont voies dadministration simples, efficaces dans la mesure o lon respecte les heures de prises, elles mme fonction des proprits galniques des produits !

Niveau 1 AINS : De nombreux produits sont disponibles, dont peu ont t valus dans la douleur du cancer. Ils ont la rputation dtre utiles dans la douleur des localisations osseuses. Leur toxicit doit tre pese versus leur effet antalgique. En cancrologie, il na pas t montr lavantage dune molcule par rapport une autre. Les inhibiteurs des Cox2, objets de polmiques rcemment, auraient des proprits intressantes sur la croissance tumorale : aujourdhui demeure le Clbrex (posologie : 100 200 mg X 2 fois / jour), dont la prescription se conoit chez le malade allergique lAspirine ou aux AINS, lors dune co-prescription de strodes, ou chez les patients ayant eu des antcdents digestifs. La co-prescription dun opiode a un effet antalgique additif.
163

Au CRH, on recommande : Biprofnid, 150 mg X 2 / jour. Paractamol : a galement un effet antipyrtique. Toxicit hpatique dose unitaire importante. Existe sous orale (Doliprane) ou injectable (Perfalgan : 1 g X 4/jour). Au CRH, on utilise : Dafagan cp 1 g / Efferalgan effervescent 1 g. Aspirine : a des proprits similaires au Paractamol, mais une toxicit plus marque (digestive, hmatologique).

Niveau 2 Dihydrocodine (Dicodin) : ce mdicament nexiste que sous forme retard. La posologie est de 60 mg toutes les 12 heures ; au del, les effets secondaires sont souvent gnants. Codine : propos en association au Paractamol. Efficace pendant 4 6 heures, donc rserve aux recrudescences douloureuses ou aux douleurs intermittentes. Responsable dune constipation importante : peut donc tre utilise avec bnfice dans les syndromes diarrhiques; antitussif des doses faibles (~ 8 mg). Existe dans le commerce sous de nombreuses appellations (Propofan, Klipal). Au CRH, on a choisi : Dafalgan Codeine, 1 2 comprims X 4 / jour (4 h entre 2 prises). Tramadol : existe dans de nombreuses prparations, seul, sous forme immdiate ou retard (Contramal, Topalgic, Zamudol) - ou en association au Paractamol (dans ce cas, il sagit de mdicaments - Zaldiar, Ixprim - dont la dure daction nexcde pas 4 6 heures et sont donc rservs aux recrudescences douloureuses ou aux douleurs intermittentes dintensit modre). Un des intrts de la molcule est de pouvoir attnuer la douleur composante neuropathique. Il est hautement souhaitable de dbuter un traitement par les posologies les plus faibles possible, et daugmenter progressivement, en fonction de lefficacit et des effets secondaires. La dose quotidienne ne doit pas excder 400 mg. La forme Zamudol LP 50 peut tre adapte linitiation du traitement voire au traitement seul, en particulier chez les personnes ges. Il est souhaitable que ce produit puisse tre considr lavenir comme lalternative au Diantalvic, dans la mesure o il peut avoir une efficacit galement sur les douleurs composante neuropathique. Au CRH, on recommande : Topalgic LP, 100 mg X 2 / jour (maximum 400 mg / jour) Zaldiar, Ixprim : 1 2 glules toutes les 4 6 heures, fonction de la douleur La poudre dopium, Lamaline Niveau 3 : Morphine : produit de rfrence agissant sur le rcepteur . Sa biodisponibilit pa voie orale varie entre 15 et 90 % (moyenne 30 %). Les mtabolites, qui participent notablement laction antalgique (Morphine-6-Glucuronide) ont une excrtion rnale : la prescription systmatique du mdicament doit tre prudente au del dune cratinmie > 120 mol/l. Ladministration peut tre poursuivie alors quexiste une insuffisance hpatique (mtabolisme perturb partir dun TP ~ 10 %).
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Lapparition deffets secondaires dans un traitement au long cours doit faire voquer une atteinte rnale. Existe sous forme per os immdiat (Svrdol comprims 10 ou 20 mg, Actisknan comprims 5, 10, 20 ou 30 mg, Oramorph Solution buvable 10 mg / 5 ml) et retard (Moscontin LP comprims 10, 30, 60, 100 ou 200 mg, Sknan LP comprims 10, 30, 60, 100 ou 200 mg). Au CRH, on a choisi Sknan LP et Actisknan. Oxycodone : driv semi-synttique de la thbaine qui prsente une bonne biodisponibilt (60 %), actif sur les rcepteurs et . Sa pharmacocintique est peu modifie par linsuffisance rnale ou hpatique, ou lge. Une formulation associant Oxycodone et Naloxone (Targin) doit prochainement tre commercialise, permettant de rduire la constipation induite par loxycodone. Il existe une forme immdiate (Oxynorm comprims 5, 10 ou 20 mg) et une forme retard (Oxycontin LP comprims 5, 10, 20, 40 ou 80 mg). Au CRH, on utilise Oxycontin et Oxynorm. Hydromorphone : ce produit intermdiaire, moins hydrophile que la morphine mais moins lipophyle que le Fentanyl, nexiste que sous forme retard en France (Sophidone). Sa biodisponibilit est voisine de 50 %. Conversion de morphine en Hydromorphone : dose / 7,5. Il existe des comprims 4, 8, 16 et 24 mg. Utilis habituellement dans le cadre dune rotation des opiodes. Fentanyl : agoniste du rcepteur , molcule trs lipophile, ce qui permet son utilisation : Par voie transdermique pour le contrle des douleurs stables (Durogsic, Matrifen) patchs 12, 25, 50, 75, 100 g/h). Cette voie est trs inerte quand on applique un patch, il faut au moins une douzaine dheure pour avoir un passage plasmatique ( linverse quand on retire un patch, le fentanyl continue circuler pendant autant dheure). Cette voie ne permet pas de faire de titration facile, ce qui implique le plus habituellement de dbuter par un autre opiode puis de faire une conversion. La dure daction est habituellement de 3 jours. Un patch de 12 g/h correspond une dose gale ou infrieure 30 mg/24 h per os. Au CRH, le choix sest port sur Durogsic. Tableau de conversion propos par rapport la morphine (produit de rfrence). Il ne correspond pas toujours avec les rsultats retrouvs en pratique.
Morphine orale en mg/j < 90 90 150 150 210 210 270 270 330 330 390 Durogsic en mg / h Patch 25 Patch 50 Patch 75 Patch 100 Patch 125 Patch 150 Morphine orale en mg / j 390 450 450 510 510 570 570 630 630 690 > 600 Durogsic en mg / h Patch 175 Patch 200 Patch 225 Patch 250 Patch 275 Patch 300

Il existe une possibilit de raction allergique cutan au dispositif.


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Par voie nasale : Instanyl, non disponible actuellement. Ou transoromuqueuse : Actiq btonnets 200, 400, 600, 800, 1200 ou 1600 g. Abstral comprims sublinguaux 100, 200, 300, 400, 600 et 800 g, actuellement commercialiss. Effentora non disponible actuellement pour soulager des douleurs dapparition soudaine, violentes (breakthrough pain = paroxysme douloureux). Ces prsentations galniques permettent un dbut daction trs rapide, de lordre de 10 minutes. Au CRH, le choix sest port sur Abstral. La difficult rside dans la dtermination de la dose initiale choisir. Mthadone : bien connu dans la prise en charge de la dpendance aux opiodes (o il a t artificiellement maintenu, alors que, par exemple, il sagit dun mdicament synthtique, donc trs peu onreux). Ce produit a donc une action au niveau des rcepteurs morphiniques mais galement au niveau du rcepteur N-Methyl-D-Asparte (NMDA) o il agit comme un antagoniste. Ceci lui donne des proprits particulires qui peuvent tre intressantes dans des situations cliniques comme les douleurs neuropathiques). Elle na pas de mtabolites actifs et peut tre utilise chez linsuffisant rnal.
En pratique : Arrt de lopiode antrieur, Administration du 1/10 de la dose en quivalent morphine orale des 24 heures prcdentes, sans dpasser 30 mg (FORME SIROP). Aprs une premire dose, une seconde peut ltre dans lheure qui suit en cas de douleur rsiduelle, sans dpasser 6 prises / jour, valuation quotidienne : si le patient a pris plus de 3 doses sur les 24 dernires heures, la dose est augmente de 30 %, A partir du 6me jour, possibilit de passer 2 prises quotidienne en cas de doses stables depuis 48 heures. La surveillance et lvaluation est importante lors de la premire semaine : au del, celle-ci peut tre plus souple (cf. tat dquilibre tardif, entre 4 et 6 jours). Effets secondaires similaires ceux des opiodes plus manifestations cardiaques rares (flush, palpitations, hypotension, ventuellement allongement de QT et torsades de pontes). Prescription pour 14 jours mais dlivrance sur 7 jours. En cas de passage de la mthadone un autre morphinique, il existe un ratio de conversion de 1/1 par rapport la morphine iv ou sc de la dose des 24 heures.

Conversion des opiodes entre eux


Dnomination communeFacteur de conversion
CODINE MORPHINE ORALE HYDROMORPHONE OXYCODONE 1/6 1 7,5 1,5 2

Equivalence versus la morphine orale


Codeine 60 mg = Morphine 10 mg Hydromorphone 4 mg = Morphine 30 mh Oxycodone 5 mg = Morphine 7,5 mg

166

La titration per os est possible, y compris avec les formes retard mais la voie iv est toujours prfrable chaque fois que lon souhaite un rsultat rapide (intrt +++ de la PCA iv sur le mode bolus isol) (cf.infra).

Douleurs neuropathiques
Il est recommand* : Certains anti-pileptiques : Gabapentine (Neurontin, Gabapentine) et Prgabaline (Lyrica). Il est recommand de dbuter par de faibles posologies et de les augmenter progressivement. Carmabazpine (Tgrtol), Il na t pas t publi de bnfices antalgiques du Clonazpam (Rivotril) : ce mdicament a cependant des proprits hypnotiques, anxiolytiques intressantes. Au CRH, on utilise : Neurontin : 100 / 100 / 300 mg/jour initialement, puis progressivement (tous les jours tous les 3 jours) 200 / 200 / 400 mg/jour puis 300 / 300 / 600 mg/jour. On peut tre amen prescrire des posologies allant jusqu 3600 mg/jour. Lyrica : 25 / 50 mg/jour puis progressivement (tous les jours tous les 3 jours) 50 / 100 mg/jour puis 100 / 200 mg/jour puis 150 / 300 mg/jour 200 / 400 mg/jour.

Certains anti-dpresseurs : leur bnfice se fait sentir progressivement au bout dune dizaine de jour (prvenir le malade de ce point). ATD Tricycliques, Amitriptyline (Laroxyl), chlomipramine (Anafranil). Du fait dun effet sdatif notable, il est prfrable de prescrire les mdicaments avant tout le soir, trs progressivement surtout chez les personnes ges. La forme goutte du Laroxyl permet une titration efficace. Au CRH, on utilise : Laroxyl 4% : dbuter par 5 10 gouttes le soir, et augmenter progressivement, en fonction des effets secondaires et de lefficacit, de 2 5 gouttes tous les soirs (les doses pouvant aller jusqu 150 mg/jour, on peut tre amen passer la forme comprim rapidement). Au CRH , Laroxyl cp 25 mg. Anafranil : 10 mg le soir, et augmenter progressivement (posologies pouvant aller jusqu 150 mg/jour). Au CRH, comprims 10 et 25 mg. Ces mdicaments ont des effets secondaires qui peuvent tre difficiles accepter par un malade.
ATD inhibiteur de la recapture de la srotinine et de la noradrnaline/adrnaline [Duloxtine (Cymbalta), Venlafaxine (Effexor)]. Au CRH, on utilise : - Effexor LP : 37, 5 mg pendant 5 jours puis 75 mg initialement ; laugmentation se fait progressivement en fonction des effets secondaires. - Cymbalta : 30 mg le matin puis 30 mg matin et soir. Patchs de Lidocaine (Versatis : 1 2 patchs / jour), pour attnuer la composante allodynique. A obtenir auprs de la pharmacie de ltablissement (ordonnance bi-zone). A appliquer localement au niveau de la zone dallodynie. Au CRH, une application sur 12 heures/jour. *Dworkin RH et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence based recommendations.
Pain 2007, 132 : 237-251

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Douleurs osseuses
La prise en charge varie beaucoup bien sur dun malade lautre, et en fonction de(s) localisation(s). Les radiographies standard et le scanner sont souvent les plus performantes pour affirmer les lsions corticales. Globalement, elle sarticule sur : Le traitement du cancer sous jacent (radiothrapie, radionuclides), De la prsentation spcifique (biphosphonate, geste ou chirurgie orthopdique comme une fixation dune fracture ou une immobilisation par attelle), Dun traitement symptomatique (AINS, opiodes +/- antipileptique), Et de la gestion des variations de lintensit (cf. mdicaments des douleurs paroxystiques, blocs nerveux). Schma 1 : Prise en charge des douleurs osseuses
Douleur
Traitement symptomatique (AINS et Opiodes)

Fracture pathologique
ou risque important limagerie

Orthopdie

Exclusion dune cause non cancreuse de douleur


i.e. Paget, arthrose

Affirmer la nature cancreuse

Douleur localise

Douleur dissmine

Hormono-sensible

Chimio-sensible

Radiothrapie

Hormonothrapie

Chimiothrapie

Radiothrapie hmicorporelle

Isotopes

Biphosphonates

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Douleurs viscrales
Diffrences entre douleur viscrale et douleur somatique Facteurs Irradiation Caractre Somatique : bien localise Le long dun nerf Aigue, bien prcise Viscrale : mal localise Diffuse Sourde, diffuse (peu prendre diffrents aspects comme une colique, une crampe, une compression, etc.) Peut irradier vers dautres zones (douleur rfre) Souvent pisodique (parfois constante) Nauses frquentes, vomissements, malaise

Lien avec le stimulus Aspects temporels Signes associs

Douleur l o est appliqu le stimulus Souvent permanente (parfois pisodique) Nauses rarement (si atteinte profonde osseuse)

Dans les douleurs abdominales qui se prsentent souvent avec un aspect spastique, des nauses, les produits suivants peuvent tre envisags : Anti-nauseux : Mtoclopramide (Primpran) 10 20 mg X 3 4 fois par jour ou Dompridone 10 20 mg 3 4 fois par jour. Au CRH, Mtopimazine (Vogalne, lyoc, 2 4 cp / j ou suppositoires 3 6 / j en 3 prises). Dxamthasone 8 12 mg par jour Halopridol 3 mg/jour. Au CRH, Haldol 1 3 mg / jour. 5 HT3 antagonistes (Zophren) Atropiniques : Hyoscine buthylbromide (Scoburen) 60 120 mg/jour ou Hyoscine Hydrobromide (Scopoderm), 1 patch/3 jours Octrotide (Sandostatine) 300 1200 mg/jour sc. Retenu au CRH dans les douleurs associes aux obstacles digestifs (cf. chapitre).

Gestion des effets secondaires des opiodes


Limmense difficult dun traitement opiode, outre le fait quil ne peut contrler tous les types de douleur, tient la possibilit forte deffets secondaires, lie au fait que des rcepteurs opiodes sont dissmins dans tout le corps. Certains effets secondaires sont plus frquents : la constipation, les nauses / vomissements, la somnolence. Devant un (des) effet (s) secondaire(s) gnant(s), une approche consiste changer lopiode incrimin pour un autre (notion de rotation des opiodes*). *Standards, Options et Recommandations 2002 pour les traitements antalgiques mdicamenteux des douleurs cancreuses par excs de nociception chez ladulte, mise jour : place des opiodes forts (morphine orale exclue) et reotation des opiodes. Bulletin du Cancer. Volume 90, Numro 8, 795-806, Aot 2003, Standards, Options et Recommandations
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Effets secondaires habituellement rencontrs lors dun traitement opiode : Nauses et vomissements Constipation Sdation Dpression respiratoire Confusion et dlire Rtention durine Myoclonies, crises convulsives Prurit, histaminolibration, allergie Tolrance Dpendance physique, dpendance psychique.

Nauses vomissements Mcanismes - Action sur le centre du vomissement par stimulation de la Chemoreceptive Trigger Zone (CTZ) - Augmentation de la sensibilit vestibulaire - Ralentissement de la vidange gastrique Une tolrance seffectue habituellement aprs quelques jours. Traitements Au CRH, on a choisi : - Mcanisme central : Halopridol (0,125 0,25 mg po rpter 3 4 fois / jour) ou Dropridol (0,5 mg iv) - Vidange gastrique : Mtoclopramide (Primpran 5 10 mg x 3 fois / jour) ou Dompridone (Motilium, Dompridone 1 2 cp x 3 fois / jour). Au CRH, Mtopimazine (Vogalne lyoc 2 4 cp / j ou suppositoires 3 6 / j en 3 prises). - Vestibule : Scopolamine (Scopoderm TTS : 1 patch / 3 jours), - ventuellement Antagoniste 5-HT3 (Zophren 8mg iv lent, ou 8 mg X 2 / jour po) Constipation* Sintgre dans le contexte plus vaste de la constipation en cancrologie. Mcanismes Divers mcanismes lis laction opiode expliquent cette situation clinique : Diminution du pristaltisme Diminution de laction scrtoire Majoration du tonus sphincter Traitements 1re intention Eliminer un fcalome Rgles hygino-dittiques (activit, absorbtion de fibres)
*Recommandations pour la prvention et le traitement de la constipation induite par les opiodes chez
le patient relevant de soins palliatifs. Mdecine Palliative, janvier 2009, vol 8, sup 1

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Traitements laxatifs : Laxatifs osmotiques Au CRH, on a choisi dutiliser : Macrogol (Transipeg) : 1 4 sachets / jour ou Macrogol + lectrolytes (Movicol) : 1 8 sachets / jour. Laxatifs stimulants : Au CRH, on a choisi : Bisacodyl (Dulcolax) : 1 2 cp ou suppositoires / jour Pristaltogne intestinal (si absence dobstacles digestifs - autres CI : ischmie, arythmie, asthme, Parkinson), alternative aux laxatifs stimulants lorsquils sont mal tolrs ou insuffisants. Au CRH, on a choisi : Pyridostigmine (Mestinon) : 1 2 cp / jour. Osmotiques + Stimulants (cf. plus haut). 2me intention Laxatifs par voie rectale : Au CRH, on recommande : Normacol, sol. rectale. Antagonistes morphiniques priphriques : Mthylnaltrexone (Rlistor) injection sc.

Sdation* Habituellement, une tolrance sinstalle aprs quelques jours. Dans un premier temps, il est souhaitable de changer lopiode impliqu pour un autre (notion de rotation dopiode) : par exemple, morphine pour oxycodone. Le recours la voie spinale peut permettre damliorer cette situation, si cette approche se justifie. Si changer dopiode se rvle inefficace, 2 possibilits sont envisager : - Mthylphnidate (Ritaline) : 5 10 mg le matin Au CRH, on a choisi : Modafinil (Modiodal) : 100 300 mg le matin. * Lundorff L., Jonsson, B. and al. Madafinil for attentiional and psychomotor dysfunction in advanced
cancer : a double blind cross over trail. ,Pall. Med., 2009, July 31.

Dpression respiratoire La dpression respiratoire nest un problme que chez les patients risque (bronchopathe chronique, par exemple) ou chez ceux chez qui un geste ou un traitement supprime de faon relativement rapide la cause de la douleur, ramenant le malade vers le statut de sujet naf. En urgence (FR < 8 / min +/- SaO2 < 90 % = difficult rveiller) : La Naloxone (Narcan) a une demie-vie courte (5 20 min) : diluer 1 ampoule (0,4 mg dans 4 ml de Nacl et injecter ml/ml toutes les 2 minutes jusqu reprise dune ventilation et rveil ; ce moment la mme dose est injecte en sous cutan). Confusion et dlire Outre une rhydratation, il est habituel de proposer une rotation dopiode. Un antipsychotique peut tre une alternative (Halopridol (Haldol) : 3 5 mg la nuit ou en continue au pousse seringue).
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Rtention durine Ce problme est plus frquent chez les hommes (en particulier si existe un adnome de la prostate) et lorsque lopiode est inject par voie spinale. On peut tre amen sonder le patient, dautant que la rtention durine peut tre indolore (il faut la rechercher de faon systmatique). Myoclonies, crises convulsives
voquer une insuffisance rnale (elle mme susceptible de provoquer des myoclonies + accumulation de mtabolites responsables de leffet secondaire) Hydratation Mdicaments pouvant majorer les myoclonies (Antidpresseurs, Tramadol) Changer dopiode Clonazpam (Rivotril) 2 4 mg /jour Gabapentine (Gabapentine, Neurontin) 600 1200 mg / jour (se rappeler que le Neurontin et le Lyrica peuvent tre source de clonies !).

Prurit, histaminolibration, allergie Le prurit est beaucoup plus frquent aprs administration spinale quaprs administration orale ou iv. Si ceci est possible, envisager un autre opiode. Alternative : antagoniste 5-HT3 (Ondanstron aux doses antimtiques cf. Zophren 8 mg 2 ou 3 fois / jour) voire Mthylnaltrexone (Rlistor), non retenus au CRH. Hyperalgsie et allodynie gnralise Ce problme, sil est souvent voqu dans la littrature mdicale rcente, nest que rarement un problme en pratique chez les malades cancreux traits de faon chronique (sauf chez ceux recevant des posologies massives), lexception de ceux recevant des opiodes par voie spinale. Changer dopiode peut amliorer la situation. Tolrance Elle correspond une diminution de leffet lors de ladministration dun opiode. En cancrologie, la ncessit daugmenter les posologies est plus li la progression de la maladie. La solution est donc habituellement daugmenter les posologies. Dpendance physique, dpendance psychique La dpendance physique se dfinit par lapparition dun syndrome de manque larrt brutal dun opiode (ou si un antagoniste est administr brutalement ). Il est donc important de toujours diminuer les doses progressivement. La dpendance psychique (toxicomanie) est dfinie par un comportement anormal avec une recherche anormale dun opode pour tout autre chose que lanalgsie. Problme rarement rencontr en oncologie.

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Voies dadministration simples impossibles ou insuffisantes


La voie intra-musculaire est peu recommande. La voie sous-cutane. Elle peut senvisager, avant tout pour une perfusion continue (laisser une aiguille type butterfly en place sous un pansemant op-site et la changer tous les 5 jours environ). La voie i.v. (parfois s.c.) se conoit demble quand : La voie orale est difficilement envisageable (vomissements, troubles O.R.L., etc.) Ou lorsque la douleur est intense. Il est indispensable de faire une titration rapide : - Si pas de pompe PCA disponible : injection i.v. de 2 5 mg de Morphine (ou dOxycodone si fonction rnale incertaine) toutes les 5 7 minutes jusqu lobtention dune analgsie satisfaisante (chelle Numrique < 3). valuer paralllement la sdation +/- la frquence respiratoire. Si Pompe dAnalgsie Auto-contrle disponible (PCA i.v.) : Malade ne prenant pas dopiode auparavant : aprs un bolus de charge ralis par le mdecin ou sur prescription, on laisse le malade sautoadministrer les doses de lopiode. Il est classique de proposer des bolus de 1 3 mg avec des priodes de 5 minutes. Au bout de 2 heures, si lon constate que les besoins sont importants en quantit et que le nombre de bolus rellement effectu est lev, on ajoute un dbit de base (de lordre de 0,5 2 mg / heure). Malade auparavant sous opiodes : Aprs conversion de la dose dopiode en quivalent quotidien en morphine, diviser cette dose orale pr-existante par 2 et ladministrer comme dbit de base. Programmer des bolus du 1/10 de la dose totale quotidienne avec une priode rfractaire de 10 minutes. Contrler initialement toutes les 2 heures la consommation faite ainsi que le bnfice antalgique. Modifier les dbits de base en fonction des prises itratives ou garder le mode PCA en vigueur si la nature de la douleur est avant tout paroxystique. On rappellera que pour la morphine, il existe des ampoules fortement concentres (par exemple 100 mg / 10 ml). Chez un malade prenant des opiodes par voie orale, ou recevant du Fentanyl transdermique (Durogsic), la pompe PCA sera dabord branch en mode bolus seul, avant que de brancher le mode basal/bolus aprs 12 heures de mode bolus seul. Des feuilles de prescription spcifiques valids par le CLUD de ltablissement sont disponible dans les postes de soins infirmiers.

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Indications de lanalgsie PCA i.v. Titration des besoins en opioide Impossibilit la voie orale Limites de la voie transdermique (nombre important de patchs, circulation superficielle compromise, hypersudation) Douleur instable, ncessitant de frquents ajustements Effets secondaires importants avec les opioides par voie orale et par voie transdermique.

Contre-indications Troubles cognitifs Locus of control limit Patient non coopratif.

Douleurs ne rpondant pas aux opiodes et/ou aux traitements classiques


Malgr des traitements bien mens par voie classique, on estime 10 % le nombre des patients qui sont mal ou pas soulags. Cest ce moment que peuvent se discuter les techniques invasives, anesthsiques, radiologiques ou neuro-chirurgicales. Bien entendu des techniques complmentaires comme les approches psychologiques et kinsithrapeutiques ont toujours ici leur place, mais ne peuvent tre discuts dans le cadre troit dune livre de protocole.

Techniques anesthsiques Blocs nerveux loco-rgional utilisant ou non la mise en place dun cathter (bloc du plexus cervical, bloc nerveux tronculaire, etc.) (douleur dans le territoire dun plexus ou dun territoire nerveux), Bloc spinal (pridural ou intrathcal) laide dun cathter extrioris, dun site implantable ou dune pompe implante, utilisant diffrentes molcules en fonction de la nature de la douleur (morphine il existe des ampoules de morphine de 1 mg / 1 ml sans conservateur anesthsiques locaux, Ziconotide, Clonidine). Techniques radiologiques Embolisation, radiofrquence, cimentoplastie, etc. Techniques neuro-chirurgicales DREZ lsion, cordotomie, etc. Techniques orthopdiques Immobilisation dune articulation, fixation dune fracture pathologique.

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LES AUTRES SYMPTMES


Dr Louis Brasseur, Dr Alain Pecking
De nombreux symptmes coexistent avec la douleur. Symptmes respiratoires : - Dyspne - Toux - Hmoptysie Problmes psychologiques et/ou psychiatriques (cf. chapitre Dr Marx) Problmes gastro-entrologiques : - Problmes de bouche - Dysphagie - Nauses / vomissements - Constipation / diarrhe - Carcinoses pritonales Fatigue, anorexie, cachexie Lymphdme Problmes cutans : - Prurit - Transpiration

Dyspne
Dfinition : respiration difficile et inconfortable Frquent : ~ 50 % des patients oncologiques (Dudgeon DJ et al. JPSM 2001, 21 : 95-102). Va en augmentant avec la progression de la maladie. Causes :
Causes cardio-pulmonaires
Lies directement au cancer - Atteinte pulmonaire : - cancer du poumon, - mtastase - Atteinte pleurale : - pleursie, - tumeur (msothliome) - Atteinte pricardique : - pricardite - Obstruction des VAS Lies indirectement au cancer - Pneumothorax - Pneumonie : - inhalation, - fistule oeso-trachale - Embolie pulmonaire - Lies au traitement : - chirurgie : pneumorectomie, Lobectomie Non lies au cancer

Causes systmiques
Lies directement ou indirectement au cancer

- Asthme, - Atteinte des muscles bronchite chronique respiratoires : - cachexie, - Maladie restrictive : - atteinte intersticielle, - syndrome paranoplasique, - dformation de - myopathie strode la cage thoracique - Maladie de lartre - Atteinte hmatopulmonaire : logique : - malformation - anmie

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Causes cardio-pulmonaires
Lies directement au cancer Lies indirectement au cancer Non lies au cancer

Causes systmiques
Lies directement ou indirectement au cancer

- Atteinte des vaisseaux : - Lies au traitement : - Atteinte cardiaque: - syndrome cave - chimiothrapie : - insuffisance suprieur toxicit pulmonaire, cardiaque - embol tumoral toxicit cardiaque congestive, - Atteinte lymphatique : - radiothrapie : - insuffisance fibrose pulmonaire, - lymphangite cardiaque pricardite radique carcinomateuse ischmique pneumonie - Paralysie phrnique

- Atteinte diaphragmatique : - paralysie, - ascite, - hpatomgalie

Lanxit peut avoir un rle non ngligeable (cf. hyperventilation).

Investigations : Biologie (NFS...) Pulse-oxymtrie ECG Rx thorax Echographie cardiaque Scanner, angio-scanner, scintigraphie. Prise en charge : Expliquer au malade et son entourage. Maintenir un environnement adquat (ventilateur, ouvrir les fentres, etc). Oxygne, mais celle-ci peut-tre discute, car il est parfois difficile de sevrer Opiodes +/- Anxiolytiques. Les morphiniques sont trs efficaces dans le contrle de la dyspne (diminution de la sensibilit des centres, diminution de la frquence respiratoire mais majoration de volume courant, diminution de la pr- et de la postcharge cardiaque). Une anxit tant souvent associe, les anxiolytiques benzodiaz piniques sont souvent utiles (+/- activit myorelaxante ?); la buspirone (Buspar) peut galement tre bnfique (dose initiale 5 mg 2 3 fois par jour) (non disponible au CRH). Substances nbulises : Broncho-dilatateurs (Salbutamol (Bricanyl), Ipratropium bromure (Atrovent) sil existe une cause rversible de lobstruction, Lidocane (Xylocaine) qui peut tre associe dans un liquide de nbulisation. Traiter une cause pulmonaire, cardiaque, infectieuse nglige. Anticoagulants (embolie pulmonaire). Syndrome cave suprieur (chimiothrapie, radiothrapie, stents, thrombolyse). Obstruction tumorale de lairway : Expliquer au malade les mcanismes Strodes (Dexamthasone 12-16 mg)
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Chimiothrapie anticancreuse / Radiothrapie? Kinsithrapie (expectorer, mobiliser ses capacits respiratoires, etc) Traitement dune obstruction (radiothrapie, laser) Stent Lymphangite carcinomateuse : Corticodes panchement pleural (+/- pricardique) : Drainage(s) : Itratif laiguille, Cathter, Port-A-Cath (Drainaport) Talc et autres substances sclrosantes (ventuellement via 1 cathter, chirurgical).

Toux
Dfinition : Volontaire ou rponse rflexe une stimulation des rcepteurs mcaniques ou chimiques dans les voies ariennes transmise au centre de la toux et retour par les n. phrniques, intercostaux et laryngs infrieurs. Prsentations : Productive (infection?) vs non productive (stimulation tumorale?). Des expectorations apparues rcemment, jaunes ou vertes, voquent une infection des parties distales, alors quune toux sche, irritative, une stimulation des rcepteurs de la filire par la tumeur (t. bronchique mais aussi du larynx). Toux nocturne voque plutt un asthme, une atteinte cardiaque ou une inhalation bas bruit. Rle des mdicaments inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine. Prise en charge : valuation de la cause putative (radiographie etc.) Obstruction : - Chimiothrapie, radiothrapie, Laser - Strodes (Dxamthasone 4 8 mg/jour) Faciliter lexpectoration : - Fluidifiants - Bronchodilatateurs Diminuer les scrtions : - Mdicaments anticholinergiques Antitussifs : - Au CRH, on utilise : Toplexil sirop. Oxomemazine (Toplexil) : 10 ml X 4 / jour. - Antihistaminiques - Lidocane nbulise Opiodes : - Action sur les rcepteurs 2 et k
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- Codine si aucun morphinique au pralable, des doses souvent faibles (8 15 mg) - Le problme du malade dj sous opiodes ? Augmenter les posologies est sans doute la meilleure approche.

Problmes de bouche
Dfinition : Bouche sche : responsable dinfection, dinfection dentaire, de perte dapptit, de dysphagie, de difficults dlocution. Salive : 1 1,5 l/j Stimulation parasympathique : salive + liquide. Stimulation sympathique : diminution du volume, augmentation de la viscosit et augmentation du contenu organique. VIP (vasoactive intestinal peptide) aurait galement un rle important (rgulation). Causes :
TYPES Baisse de la scrtion salivaire CAUSES - Radiothrapie (tte & cou) - Mdicaments : Anticholinergiques, Tricycliques, Antihistaminiques, b-bloquants, Diurtiques, Opiodes - Cancer - Chimiothrapies - Infections (Herps, Candida) Dshydratation

Lsions buccales Dshydratation

Prise en charge : Hygine buccale Hydratation (eau glifie, etc.) Revisiter les mdicaments Salives artificielles ou chewing-gums sans sucre Gels oraux Pilocarpine (5 mg X 3 / jour) Candidose : - Trs frquente (~ 90 % en phase terminale) - Facteurs de risque : Sujets gs tat de la dnutrition Diabte Strodes Antibiotiques Radiothrapie tte & cou Immunodficience
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- Traitement : Nystatine Fluconazole, Itraconazole Amphotricine Infections herptiques : - Douleur, vsicules - Acyclovir Infections bactriennes : - Cf. immunosuppression, bouche sche, dshydratation (parotidite) - Germes gram ngatif - Antibiotiques, hygine buccale. Au CRH, protocole en cours de validation.

4 5

Anxit, dpression, dlire et confusion cf. p Dysphagie


Dfinition : difficult pour faire passer liquides et solides de la bouche vers lestomac. Causes Mucites : Post-radiothrapie / post-chimiothrapies (bouche, sophage) Sepsis, bouche sche. Tumorale : Tumeur de la tte et du cou, de lsophage et de lestomac, mdiastinale (dans la lumire de la cavit, dans la paroi, ou extrinsque) Obstacle alimentaire sur un stent sophagien. Problmes neurologiques : Dficit nerveux Neuropathie (syndrome paranoplasique), myopathie Infiltration tumorale du X ou du systme sympathique. Prises en charge Identification du problme : Douleur, difficult mastiquer, aspirer , rgurgitation Atteinte neurologique : Liquides avant les solides Phase oropharynge dabord Atteinte mcanique : Solides avant liquides Phase sophagienne dabord Confirmer le problme Traitement : Bouche sche Laser
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Tubes Conseils alimentaires : lubrifiant (sauces) si obstacles mcaniques vs paississement si cause neurologique Tube nasogastrique ou gastrostomie.

Nauses - vomissements
Prvalence : environ 40 % ( > K gyncologique ou K partie suprieure de lappareil digestif). Physiopathologie : phnomne complexe.

Chemoreceptive Trigger zones

Centre du vomissement

Thalamus et Hypothalamus
Coeur
X

Cortex systme limbique

Cervelet

Noyau du Tractus solitaire


IX, X

Tube digestif

Pharynx Got

Systme vestibulaire

VII

Causes habituelles
Gastro-intestinales : Gastrites (alcool, AINS) Obstruction gnant la vidange gastrique (tumeur, fibrose, cause fonctionnelle) Ralentissement de la vidange gastrique (mdicaments) Compression gastrique (hpatalgie, etc.) Obstruction intestinale Constipation Mdicamenteuses : Opiodes Cytotoxiques Digoxine Thophylline Mtaboliques : Insuffisance rnale Hypercalcmie Hyponatrmie
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Neurologiques : Augmentation de la pression intracrnienne Tumeurs de la fosse postrieures Mningites carcinomateuses Mtastases de la base du crne Humeur : Anxit Vomissement anticipatoire dune chimiothrapie Autres : Douleur Coliques Radiothrapie

Prise en charge Spcifiques : Hypercalcmie Obstruction digestive Anxit Pharmacologiques : Antimtiques Peu dtudes trs concluantes sur le bnfice spcifique de telle ou telle catgorie
Traitements pharmacologiques des nauses / vomissements en cancrologie Mdicaments Mtoclopromide Dompridone Cyclizine Hyoscine hydrobromide Odanstron / Granistron, etc. Halopridol Corticodes Aprepitant Octropide / Lanrotide Voies dadministration Doses PO, iv, sc, im 10 - 20 mg / 3-4 / j PO, rectal 10 - 20 mg / 3-4 / j Po, iv, sc, im 50 mg / 4 / j Sublingual, sc, im, iv 0,2 - 0,4 / j Po, iv, sc Po, sc, im 0,5 - 1,5 mg / 3 / j Po, iv Dexamthasone 4 - 8 mg / j Po sc (continuous), im
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Rcepteurs D2 >> 5HT4 D2 >> 5HT4 Antihistamine / Antimuscarinique Antimuscarinique Antagoniste 5Ht3 Antagoniste D2 Cortex et tube digestif Antagoniste NK1 Analogue somatostatine

Constipation
Dfinition : Existence dau moins 2 symptmes survenues pendant au moins 12 semaines sur les 12 derniers mois : Efforts de pousse lors de la dfcation pour au moins 1/4 des dfcations Selles petites et/ou dures au moins pour au moins 1/4 des dfcations Sensation dvacuation incomplte pour au moins 1/4 du temps Sensation de blocage ou dobstacle anorectal pour au moins 1/4 des dfcations Manuvres pour faciliter la dfcation pour au moins 1/4 des dfcations (2 selles ou moins par semaine) Frquence 10 % de la population gnrale / 50 % des malades cancreux en phase avance 63 % en labsence de prise dopiodes / 87 % si prise dopiodes Rle des opiodes : Pristaltisme () Action scrtoire () Action au niveau des sphincters () Conduite tenir liminer une obstruction maligne Se mfier des fausses diarrhes Examen clinique Prise en charge Mesures prventives (activit, apport hydrique, dittique) Laxatifs Antagonistes opiodes priphriques

Diarrhe
Causes Lie la diffrence entre la quantit de liquide passant par le tube digestif (~ 9-10 litres) et la quantit rsorbe > 100 ml. Nombreux mcanismes impliqus : plexus myentrique, sels biliaires, acides gras, chimiothrapies, etc. Prise en charge Description prcise Investigations (bactriologie) liminer lexcs de laxatifs Traitement symptomatique +++ (Loperamide, Hyoscine butylbromide, Octreotide) Traitements spcifiques : Insuffisance pancratique : enzymes pancratiques (Cron, 25000 I / glule, 300 mg X 4 fois/jour) Lsion post-radiothrapie : Colestyramine (Questran, 4 12 g/jour)
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Carcinoses pritonales
Complication des cancers digestifs ou gyncologiques en phases avances. Prise en charge Chirurgie Stents (estomac, intestin proximal, colon) Mdicaments : Antisecrtoires [Hyoscine (Scoburen, 40 120 mg / jour iv), Octrotide (Sandostatine,100 g / ml 0,2 0,9 mg / jour)], Analgsiques (Fentanyl transdermique) Strodes (Dexamthasone 6 16 mg / jour) Anti-mtiques [Vogalne lyoc +/_ Dxamthasone, Halopridol (Haldol 5 15 mg / jour)] Aspiration gastrique / Gastrostomie percutane.

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Fatigue
Dfinition Sensation physique (puisement, de la capacit travailler), sensation affective ( de la motivation, humeur, nergie), sensation cognitive ( concentration, agilit mentale). Frquence Trs frquente (~ 40 % en phase avance) Causes traitables Anmie, Anomalies mtaboliques (diabtes, hypothyrodie, hypocorticisme) Dpression Effets secondaires de nombreux mdicaments Prise en charge Programme dexercice Analogue de lrythropoietine Psychostimulants [Modafinil (Modiodal, 100 300 mg le matin)] Ac. Gras Omga 3

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Cachexie
Associe : Perte de poids (5 10 % / 6 mois) Fatigue Anorexie Faiblesse Nause chronique Problmes de bouche Dyspne
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Rpercussions psychologiques Hypertriglycridmie, hypoalbuminmie, hypoprotinmie, intolrance au glucose, anmie, acidose lactique

Frquent pour les malades atteints de cancer de : sophage Estomac Pancras Carcinome bronchique petite cellule

Evolution Va en se majorant avec la maladie Mauvais pronostic


Mcanismes Modification du mtabolisme (protines, glucides, lipides) Hormones anaboliques Mcanismes neurohormonal (effets sur lapptit via le tube digestif et lhypothalamus) Rle de linflammation (cytokines) ? Rle de facteurs tumoraux spcifiques (lipid-mobilizing factors, etc) Prise en charge Traitement de la cause sous jacente (causes lies au cancer vs causes non lies cf. I. cardiaque, HIV...) Amliorer la nause et les autres symptmes liminer une dpression Soins de bouche Programme dexercices Complment alimentaires (bnfice sur la survie ? Sauf drives dhuile de poisson et supplment contenant des acides amins branchs); alimentation entrale / parentrale. Strodes (stimulent lapptit) [Dexamthasone 3-6 mg/j, Methylprednisolone 30-125 mh/j] mais autres inconvnients (QS). Drivs du cannabis (Dronabinol 2,5 mg X 3 fois / jour) aprs demande dATV, Progestognes [Mgestrol (Megace), Mdroxyprogestrone (Farlutal)] mais effets II (thromboses veineuses). Dautres approches sont possibles (cf. rfrence ci-dessus). Soutien au malade et lenvironnement.

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Lymphdme
Dficit de drainage lymphatique (membres ++) Chirurgie, radiothrapie, mtastases ganglionnaires Diffrencier dune thrombose veineuse ou de linsuffisance cardiaque Si li la maladie : chimiothrapie (Taxotre aggrave le lymphdme) ou radiothrapie viter tout traumatisme Techniques physiques : drainage lymphatiques, bandages, pompes compressives
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Liste des masseurs - kinsithrapeutes ayant reu une formation pour les drainages lymphatiques sur www.aktl.org, Atelier de lymphologie La Maison des Patients anim par une kinsithrapeute enseignante bnvole avec documentation l'usage des patients sur le lymphdme et ses contraintes de vie.

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Prurit
Causes 5 % des malades en phase avance (> Hodgkin) Cholestase, opiodes (10 - 90 % opiodes en intrathcal) Mdi par fibres C ; central ou priphrique Libration dhistamine Stimulation direct par opiodes, cytokines eicosanodes Prurit neurologique Local vs gnralis

Traitements De nombreux traitements ont t valus, ce qui signifie quaucun ne simpose : Soins locaux (viter les solutions irritantes) Dsobstruction biliaire ou rnale Contre-irritants (menthol) Strodes, en application locale ou po Rotation des opiodes Anti-histamines [Hydroxyzine (Atarax)] Antidpresseurs [Amitriptyline (Laroxyl), Paroxtine (Droxat)] Ultraviolets (mtastases cutanes)

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Transpiration
Causes Lymphome, leucmies, mtastases hpatiques +++ Bouffes de chaleur lies au traitement du cancer du sein (cf. Tamoxifne) +/- Fivre, infection

Traitement Bouffes de chaleur dans les traitements des cancers du sein: Venlafaxine (Effexor 37,5 mg puis 75 mg/jour) Clonidine (Catapressan), Vitamine E, en seconde intention Bouffes de chaleur dans les traitements du cancer de la prostate : Venlafaxine (Effexor 37,5 mg puis 75 mg/jour) Faibles doses de Megestrol (Megace ) Fivres tumorales et infectieuses : AINS (Naproxne : Apranax 550 , Naprozyne) non disponible au CRH. Biprofenid
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1

STRODES EN SOINS DE SUPPORT Dr Louis Brasseur


Dexamthasone
La dexamthasone est souvent prfre en soins palliatifs (moins deffets minralocorticodes).

Effets secondaires classiques Majoration : De la glycmie, Du risque infectieux, Dune rtention hydro-sode, Digestif (surtout si associ des AINS). Risque dinsomnie et dagitation Traitement prolong : risque dostoporose et de myopathie proximale. Diminution des posologies A faire chaque fois que possible Doses < quivalent dexamthasone 4 mg, peut tre interrompu brutalement si traitement infrieur 3 semaines Doses > 2 mg / jour : de 2 mg tous les 5 7 jours Doses < 2 mg / jour : de 0,5 mg tous les 5 7 jours. Doubler les doses quand co-prescription de Phnytoine, Carbamazpine ou Phnobarbital. Donner de prfrence le matin. Mesure de protection de la muqueuse gastrique.

Equivalent de posologies pour les strodes


STRODES Prednisolone Hydrocortisone Methylprednisolone Dexamthasone Actate de cortisone Bthamtasone Triamcinolone POSOLOGIES 5 mg 20 mg 4 mg 750 mcg 25 mg 750 mcg 4 mg
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CONDUITE TENIR DEVANT UN SYNDROME CONFUSIONNEL


Dr Gilles Marx partir des recommandations labores par M. Reich
URGENCE neuropsychiatrique le plus souvent dorigine multifactorielle do ncessit de : Penser raliser un examen neurologique Rechercher toute modification rcente des traitements : dossier mdical + infirmier

Poser le diagnostic devant :


Prodromes : Troubles du sommeil : agitation nocturne, insomnie Troubles de lattention et de la vigilance : obnubilation dbutante Troubles du caractre et du comportement, mais aussi de lhumeur : irritabilit, irascibilit, voire agressivit, labilit motionnelle et thymique Perplexit anxieuse Tendance au repli sur soi voire rticence l'gard de lquipe soignante Priode dtat : Troubles de la conscience : obnubilation, perplexit anxieuse Troubles des cognitions : mmoire altre, propos incohrents, dsorientation temporo-spatiale Troubles des perceptions : vcu onirique ou hallucinatoire, ides dlirantes, fausses reconnaissances, attitudes interprtatives avec tonalit perscutive Troubles du comportement avec agitation ou ralentissement psychomoteur Inversion du cycle nycthmral : alternance veille / sommeil avec somnolence diurne et agitation nocturne Si activit dlirante, vcu terrifiant face une ralit perue comme tant menaante, lequel peut tre lorigine d'un comportement agressif si adhsion une thmatique dlirante perscutive. A souligner le caractre fluctuant des symptmes avec souvent accentuation en fin de journe et bauche de critique des troubles lors des brefs moments daccalmie.

Rechercher les possibles facteurs dclenchants


Iatrognicit Irradiation crbrale Corticothrapie, analgsiques morphiniques, benzodiazpines Facteurs anticholinergiques centraux, dopaminergiques, antihistaminiques Sevrage brutal ou surdosage : psychotropes, opiacs, alcool Agents antifongiques et antiulcreux : mtronidazole, fluconazole, cimtidine
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Antibiotiques : famille des quinolones Agents cytotoxiques : sels de platine, mthotrexate, ifosfamide Cytokines : interfron, interleukine

Causes iatrogniques non mdicamenteuses Hospitalisation en USC, contexte post-opratoire rcent, a fortiori si sujet g Dorigine psychogne : annonce rcente dune mauvaise nouvelle Causes mdicales Douleurs non contrles voire contexte hyperalgique ; dshydratation, troubles hydro-lectrolytiques et mtaboliques (calcmie, natrmie, kalimie) ; rtention aigu d'urines ; foyer infectieux ; traumatisme crnien : HSD, HED ; troubles nutritionnels ; troubles hmatologiques ; hmorragies digestives ; mtastases encphaliques ou tumeur primitive du SNC ; mningite carcinomateuse ; hypoxie persistante ; insuffisance hpatique ou rnale ; collapsus cardio-vasculaire ; syndrome paranoplasique.

Evaluer les complications et risques mdico-lgaux


Passage lacte suicidaire, fugues Htro-agressivit (soignants et/ou famille) ; auto-agressivit (dfenestration, risques de : chutes, fractures, hmatome crbral) Mauvaise ou non compliance aux traitements : perfusions, sonde ou cathter arrachs, refus d'hydratation et / ou de nutrition.

Evaluer le vcu psychologique distance de lpisode confusionnel


Risque de survenue dun syndrome de stress post confusion.

Prise en charge dun syndrome confusionnel


Recommandations Arrt de tous les traitements psychotropes non indispensables. Hydratation. Modification des antalgiques morphiniques (rotation des opiodes) ou de leurs posologies. Recours des neuroleptiques antipsychotiques si besoin est. Traitement symptomatique
Si agitation + activit dlirante : neuroleptiques LOXAPAC, HALDOL, LARGACTIL, TERCIAN, CLOPIXOL : en fonction de la prgnance de lactivit dlirante, de l'anxit, des troubles du comportement, du risque de passage lacte Si agitation clastique avec risque de fugue : LOXAPAC 50 mg : 1 2 ampoules en IM jusqu 300 mg maximum par jour : surveiller TA : risque dhypotension : il sagit l du mdicament durgence agissant trs rapidement.
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ou LARGACTIL ampoule de 25 mg : 2 ampoules en IM rpter si besoin sans dpasser 150 mg par jour. L aussi, surveillance TA et bilan hpatique. Si dyskinsie aigu, donner un correcteur : LEPTICUR 10 mg PO ou IM. Si agitation avec anxit majeure : TERCIAN gouttes : 25 matin, 25 midi et 50 soir en dose de charge puis diminuer progressivement de 10 gouttes tous les 2 jours. ou TIAPRIDAL : ampoule 100 mg : 2 ampoules passer en IV sur 30 mn rpter 2 3 fois par jour (soit 200 mg matin, midi et soir) avec diminution ensuite 100 mg trois fois par jour puis 50 mg trois fois par jour et relais PO : TIAPRIDAL cp 100 : 50 matin, 50 soir 2 jours puis 50 mg 1 jour puis arrt. Si agitation avec dlire, surtout si thmatique perscutive : en premire intention Les neuroleptiques cits plus haut, dont les posologies seront fonction du contexte somatique et iatrogne, et aprs recueil dun avis psychiatrique. Si agitation persistante, donner une benzodiazpine : soit SERESTA 50 : jusqu 3 cps / jour soit du TEMESTA 2,5 mg : 1 cp matin, midi et soir. en deuxime intention RISPERDAL 1 mg : 2 cp matin, 2cp soir J1 puis 2 mg matin, 1 mg midi et 2 mg soir J2 puis 2 mg matin, 2 mg midi et 2 mg soir J3 ; plus si besoin adjoindre ds J1 SERESTA 50 : 25 mg matin, 25 mg midi et 50 mg soir puis prvoir une diminution progressive de 25 mg tous les 3 jours. Si utilisation des benzodiazpines : viter si possible le TRANXENE : risque de dsinhibition d'o effet paradoxal et aggravant lagitation. Autres mesures symptomatiques : Assurer hydratation, vitaminothrapie et nutrition PO ou parentrale. Assurer le maintien du confort du patient : Analgsiques pour contrler les douleurs Laxatifs et lavement pour soulager la constipation Sondage urinaire si rtention urinaire. Renforcer les moyens dorientation du patient et repres habituels : Calendrier, montre ou horloge, objets familiers Prsence de la famille Mme quipe soignante. Assurer la scurit du patient, de son entourage et des soignants. viter toute intervention inutile : Rveil nocturne pour vrifier les constantes mdicales (si non indispensable) Donner une mdication per os si patient est calme Contention physique limiter si possible Limiter si possible : perfusion, sonde
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Traitement tiologique Recommandation : La recherche tiologique doit tre en cohrence avec les objectifs thrapeutiques : Plus approfondie si une seule cause est lorigine du tableau clinique et si les rponses thrapeutiques apportes sont supposes tre efficaces et /ou peu invasives voire agressives pour le patient. A minima en phase terminale ou si prsence de multiples causes possibles en phase avance de la maladie cancreuse. Cas particuliers : Confusion induite par la morphine Diminuer les doses de morphiniques de 25 % si la douleur du patient est contrle. Rotation des opiodes (changement de molcule) si persistance de douleurs. Adjonction de neuroleptiques antipsychotiques (halopridol) : efficace sur les hallucinations. Confusion dans le cadre dun dlirium tremens Hydratation Vitaminothrapie B1 B6 Anxiolyse par valium ou seresta Haldol si hallucinations visuelles : zoopsies Confusion survenant chez un patient en phase palliative Focalisation sur les causes curables ne ncessitant pas de recherche (investigations complmentaires) ou de thrapeutique invasives : Iatrognie et sevrage : arrt ou rintroduction du produit responsable. Mtabolique : rquilibration hydro-lectrolytique. Infectieux : antibiothrapie laveugle. Confusion survenant chez un patient en fin de vie Assurer lhydratation. Ne pas rechercher dtiologie. Brancher HYPNOVEL.

Traitement environnemental Mettre en place un environnement calme et scurisant, dans chambre simple Encourager la prsence prolonge dun seul proche Limiter le nombre des intervenants soignants et des proches Assurer des soins infirmiers attentifs et cohrents Etablir une relation cadrante et structurante Maintenir un clairage modr la tombe de la nuit Eviter les sources dhyperstimulation sonores et lumineuses Eviter lhypostimulation Laisser ou faire venir les effets personnels : objets familiers, photographies des proches Prserver ou mettre en place des repres temporels : horloge, calendrier Assurer la prsence de lunettes et / ou appareil auditif si dficit identifi Eloigner tout objet potentiellement dangereux
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Traitement "supportif " Soutien psychologique au lit du malade Maintenir la communication Attnuer lanxit lors des phases de lucidit, avec rassurance Ecouter les proccupations et les peurs du patient Expliquer au patient toutes les interventions effectues par lquipe soignante Assurer la scurit du patient et de lentourage familial et soignant Limiter les visites aux seuls proches Eviter toute source dhyperstimulation intempestive Mettre en place un cadre calme, clair Ecarter tout objet contendant Eviter si possible contention physique, celle-ci tant parfois incontournable

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CLINIQUE DE LANXIT ET DE L A DPRESSION


Apport de la Psycho-Oncologie : Les traitements
Dr Gilles Marx
Les soins de support sont dfinis comme tant : lensemble des soins et soutiens ncessaires aux personnes malades tout au long de la maladie, conjointement aux traitements oncologiques ou onco-hmatologiques spcifiques, sil y en a. Les soins de support rpondent des besoins qui concernent principalement la prise en compte de : la douleur, la souffrance psychique, les difficults sociales, la fatigue, les problmes nutritionnels, les troubles moteurs et les handicaps, (), et l'accompagnement de fin de vie.
Circulaire n DHOS/SDO/2005/101 du 22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie : Annexe 4 : les soins de support en cancrologie : mesure 42 du Plan Cancer.

Lvolution des traitements du cancer et leur impact psychosocial


Les progrs thrapeutiques accomplis dans le champ de loncologie ont certes transform le pronostic. Le cancer reprsente dsormais une affection somatique susceptible dtre curable, mais son volution chronique laisse planer le risque dune rcidive et/ou dune extension mtastatique possibles, ainsi que celui dun terme imprvisible : syndrome de Damocls. Les cancers, et les stratgies adoptes qui en rsultent, reprsentent des stress itratifs auxquels les patients, leur entourage, mais aussi leurs soignants, auront faire face. Dans ce contexte, outre la prise en compte de la possible douleur physique, lobjectivation et la prise en charge de la souffrance psychique deviennent un enjeu majeur qui concerne tous les partenaires du soin. J.C.Holland (Handbook of Psycho-Oncology) dfinit celle-ci comme tant : une exprience motionnelle dsagrable, de nature psychologique (motionnelle, cognitive, comportementale), sociale, et spirituelle, qui influe sur la capacit faire face de faon efficace au cancer et ses traitements () celle-ci sinscrit sur un continuum, allant des sentiments normaux de vulnrabilit, tristesse, craintes, jusqu des difficults pouvant devenir invalidantes, telles que lanxit, la dpression, lisolement social, et la crise spirituelle. Ainsi, cette approche admet lexistence dun continuum allant du normal au pathologique
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Ladaptation psychologique au cancer et aux rponses thrapeutiques apportes


La clinique des troubles anxio-dpressifs en cancrologie est un exemple de l'analyse des relations existant entre pathologie somatique et stratgies dadaptation psychologique. Les patients vont devoir dvelopper des efforts dadaptation qui sont lexpression dun travail psychique ayant pour objet de prserver lintgrit psychique et corporelle, rcuprer ce qui est rversible et compenser ce qui est irrversible, mais aussi et surtout attnuer autant que possible la dimension de souffrance psychique et de douleur physique : ce que les auteurs anglo-saxons dsignent sous les termes de stratgies de coping . On peut qualifier de normales les ractions de nature motionnelle, cognitive, comportementale, auxquelles ces efforts dadaptation vont donner lieu, dans la mesure o celles-ci conduiront lobtention du niveau de dtresse psychologique le moins lev possible. Mais lchec de tels efforts, conduira les patients prouver des difficults, voire extrioriser des troubles de ladaptation - adjustment disorders - : ceux-ci sont dcrits comme tant souvent transitoires, situationnels, fluctuants, et dintensit variable. Les cancers mais aussi les stratgies thrapeutiques adoptes qui en sont le corollaire, impliquent une adaptation permanente aux stress itratifs que reprsentent les tapes successives de la maladie cancreuse ; do la distinction, essentielle dans un contexte somatique tel que la cancrologie, introduite par le D.S.M. IV entre acute (survenant moins de six mois aprs le stress) et chronic (survenant plus de six mois aprs le stress), en termes de troubles de ladaptation (J. Strain, Handbook of Psycho-Oncology, 1998). Quels sont alors les critres diagnostiques de troubles authentiquement dpressifs depressive disorders -, en particulier lorsque la permanence plutt que lintensit des symptmes attnue la probabilit de leur rsolution spontane et pose le problme du passage la chronicit ? Une analyse smiologique rigoureuse implique le fait dtablir une distinction entre : reprer les symptmes anxieux et/ou dpressifs, objectiver un authentique syndrome anxieux et/ou dpressif, poser la question dune dpression.

Lobjectivation clinique des troubles anxiodpressifs en cancrologie


Lapproche clinique est essentielle, et repose sur des questions simples. Les recommandations labores partir des travaux de lA.N.A.E.S., proposent le recours un entretien structur recherchant les neuf symptmes susceptibles de sinscrire dans le cadre dun pisode dpressif majeur D.S.M. IV : Au moins 5 des symptmes suivants doivent avoir t prsents pendant une mme priode de deux semaines et avoir reprsent un changement par rapport au fonctionnement antrieur : Humeur dpressive prsente pratiquement toute la journe. Diminution marque de lintrt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activits.
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Perte ou gain de poids significatif ou diminution ou augmentation de l'apptit. Insomnie ou hypersomnie. Agitation ou ralentissement psychomoteur. Fatigue ou perte dnergie. Sentiment de dvalorisation ou de culpabilit excessive ou inapproprie. Diminution de laptitude penser ou se concentrer. Penses de mort rcurrentes ou ides suicidaires.

Altrations du fonctionnement social, professionnel, familial Absence d'explication telle qu'une hypothyrodie ou un deuil
En pratique, lvaluation de la dimension dpressive sinscrivant dans le contexte dune pathologie somatique, il est souvent difficile de diffrencier les symptmes dpressifs de ceux pouvant tre lis lvolution de la maladie cancreuse et aux effets secondaires des stratgies thrapeutiques adoptes. Do le fait quil a t propos des critres de substitution (Endicott) visant remplacer des symptmes somatiques ambigus par des items psychologiques jugs plus spcifiques dans ce contexte dorganicit : Perte ou gain de poids significatif angoisse ou apparence dpressive du visage ou du corps - posture, Insomnie ou hypersomnie retrait social, Fatigue ou perte dnergie rumination, apitoiement sur soi, ou pessimisme, Diminution de laptitude penser ou se concentrer ne pouvoir reprendre courage. Do limportance de toujours mettre laccent (M. J. Massie, J. C. Holland) sur les symptmes psychologiques plutt que somatiques : Humeur dpressive, Sentiments dimpuissance et de dsespoir +++++ ( helplessness, hopelessness ), Perte de lestime de soi, Sentiments dinutilit et de culpabilit, Perte de llan vital, Ides de mort souhaite voire de suicide. Lapproche clinique repose en pratique sur les questions qui ont t voques. Mais dans le contexte hospitalier, il existe un risque de non-reconnaissance du diagnostic, li la courte dure des sjours, la rticence des patients voquer leur dtresse, et la crainte des soignants dentendre celle-ci sexprimer.

Les outils vise de dpistage les plus souvent utiliss


On peut alors avoir recours des outils vise de dpistage, les plus souvent utiliss en cancrologie tant deux chelles d'autovaluation :
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LH.A.D.S. (Hospital Anxiety and Depression Rating Scale) a pour objet de dpister chez les patients hospitaliss en mdecine les troubles anxieux et dpressifs, et den valuer la svrit. Cette chelle est constitue de 14 items (cots de 0 3) rpartis en deux souschelles, chacune comportant 7 items : lune pour lanxit, lautre pour la dpression. LH.A.D.S. ne comporte pas d'items somatiques. Le G.H.Q. (General Health Questionnaire) est un auto-questionnaire utilis pour le dpistage des troubles psychopathologiques en mdecine gnrale dont il existe plusieurs versions. Le G.H.Q.-28 comporte 4 facteurs de 7 items chacun, valuant respectivement : les symptmes somatiques, l'anxit et l'insomnie, le dysfonctionnement social, la dpression svre. La forme abrge, constitue de 12 items, ne comporte pas ditems somatiques. Mais surtout doit tre pose la question de l'acceptabilit, par les patients, de participer cette autovaluation. En fait, la reconnaissance de la dtresse psychologique en oncologie dpasse le reprage et lvaluation de la dimension dpressive : les outils de mesure de l'anxit et/ou de la dpression objectivent une ralit qui apparat trs en de de la souffrance psychique dont le cancer et ses implications thrapeutiques sont lorigine.

Lapport de la psycho-oncologie, du point de vue de la prise en charge spcialise


La question pose est celle de l'institution d'un traitement psychotrope et / ou du bien-fond d'une approche psychothrapique. En termes psychotropes, il convient de rechercher le meilleur compromis efficacit / tolrance, en dautres termes bnfices / risques, en prtant attention aux possibles interactions et potentialisations mdicamenteuses. Les anxiolytiques et les hypnotiques sont lobjet d'une utilisation trs large, concernant plus de la moiti des patients, en rponse lanxit et aux troubles du sommeil souvent observs. Les antidpresseurs sont prescrits lorsque des symptmes dpressifs sont objectivs, avec tendance choisir les molcules plus rcentes (srotoninergiques) dont la tolrance serait meilleure, compare celle des antidpresseurs tricycliques. Des rgles d'habitude ont t nonces : dbut de traitement faibles doses, augmentation trs progressive des posologies, hypothse dune rponse thrapeutique doses infrieures celles requises classiquement, ainsi que celle dune plus grande sensibilit aux effets secondaires : en fait, ces modalits empiriques de prescription mriteraient dtre explores dans le cadre d'tudes randomises. Si l'pisode dpressif majeur chez le patient atteint de cancer implique le recours consensuel aux antidpresseurs, il n'en est pas de mme pour les troubles de l'adaptation avec symptmes dpressifs, dont la prise en charge donne toujours lieu une prescription plus empirique des antidpresseurs.
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Les approches vise psychothrapique sont de diverses natures : Les approches psycho-ducationnelles Celles-ci privilgient l'information, l'ducation aux soins, le counselling, c'est dire : clarification de l'information donne sur le plan mdical, formulation et explicitation des ractions motionnelles et cognitives du patient confront la maladie et aux stratgies thrapeutiques adoptes, conseils portant sur les ramnagements effectuer au quotidien. Les approches psychothrapiques Celles-ci vont du soutien l'orientation psychodynamique, donnant la possibilit au patient d'extrioriser sa tristesse, ses motions, ses craintes, son agressivit souvent lie son anxit ; elles ont aussi pour objet d'voquer les pertes inhrentes au cancer et aux traitements : altration de l'intgrit corporelle, de l'estime de soi, incertitude pesant sur le devenir, mise mal du support familial, implications socio-professionnelles. Dans ce contexte, l'coute se doit d'tre empathique et interactive. Les approches cognitivo-comportementales Celles-ci ncessitent motivation et coopration actives du patient, qui recouvre ainsi un sentiment de contrle sur son corps et de matrise sur sa maladie ; axes sur des traitements courts, elles visent contrler un symptme particulier, jug invalidant. Elles peuvent comporter des techniques de relaxation corporelle, de visualisation ou d'imagerie mentale. Ces approches, dcrites sur le mode individuel, peuvent aussi tre ralises sous forme de groupe. Les approches corporelles : relaxation, sophrologie

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10 CONDUITE TENIR

DEVANT DES TROUBLES ANXIEUX


Dr Gilles Marx partir des recommandations labores par lUPO de lInstitut Curie : A. Brdart - S. Dolbeault - E. Seigneur

Approche clinique
Dfinir le cadre dans lequel ceux-ci sinscrivent : Troubles de ladaptation avec humeur / raction anxieuse : cf. Clinique de lanxit et de la dpression - Apport de la Psycho-Oncologie Anxit gnralise Trouble panique Troubles anxio-phobiques ou obsessionnels-compulsifs (TOC) Stress post-traumatique.

Recommandations
Rechercher une organicit Rechercher une iatrogenicit Diagnostic diffrentiel avec syndrome confusionnel (perplexit anxieuse ) Prise en charge antalgique (valuation, traitement) Rechercher antcdents psychiatriques personnels et / ou familiaux Prciser prescription antrieure ou en cours de traitements psychotropes Evaluer la nature - cf. supra - et lintensit des troubles anxieux Prciser lexistence ou non dune pathologie psychiatrique associe (participation dpressive, volution psychotique)

Il est important : De souligner la recherche dune organicit et la prise en charge dun possible contexte algique. De privilgier lchange en donnant au patient la possibilit dextrioriser ses peurs et ses craintes ; et en adoptant une attitude de rassurance / soutien. De dbuter sans dlai un traitement anxiolytique, a fortiori dans les situations cliniques o le pralable (1) a t respect, sans attendre lvaluation et la prescription psychiatriques. Davoir recours celles-ci, en particulier lorsquune pathologie psychiatrique associe (participation dpressive, volution psychotique) a t mise en vidence.
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Approche mdicamenteuse
Trois prcautions : Choisir les benzodiazpines de demi-vie courte : lexomil = bromazepam, xanax = alprazolam. Eviter les posologies leves, a fortiori si risque de dpression respiratoire ; prter attention aux ractions paradoxales (sujet g). Adapter les posologies si insuffisance hpatique et / ou rnale. Les effets thrapeutiques recherchs peuvent tre : anxiolytique, myorelaxant, hypnotique, antalgique ; ou contexte de prmdication. Les antidpresseurs srotoninergiques peuvent aussi tre utiliss dans certaines indications (anxit gnralise, trouble panique, TOC) sans que soit objective une participation dpressive (prescription psychiatrique). Critres de choix, posologies Habituelles : Lexomil 6 mg : - - voire x 3 (per os) ; ou xanax 0,50mg : - - 1 voire 1 x 3 (per os) Si contre-indication aux benzodiazpines : Recours latarax = hydroxyzine : 50 100 mg par jour (per os) Si anxit aige : Xanax 0,50 mg (par voie sub-linguale), renouveler si besoin, jusqu 3 voire 4 par jour. Si ncessit voie (IV) : aprs valuation psychiatrique si celle-ci est possible, Tranxne = clorazpate dipotassique : 20 50 mg en IVL, x 2 3 par jour. ; ou Valium = diazpam : 10 20 mg, x 2 par jour. On peut aussi avoir recours, si anxit svre, aprs valuation psychiatrique si celle-ci est possible, des neuroleptiques tels que largactil ou surtout tercian : 25 mg (per os), en sachant que : 1 goutte = 1mg, renouveler si besoin, jusqu x 2 3 par jour. Les posologies doivent tre adaptes au contexte somatique et rvalues au moins quotidiennement.

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11 CONDUITE TENIR

DEVANT DES TROUBLES DPRESSIFS


Dr Gilles Marx partir des recommandations labores par lUPO de lInstitut Curie : A. Brdart - S. Dolbeault - E. Seigneur

Approche clinique
Dfinir le cadre dans lequel ceux-ci s'inscrivent : Troubles de l'adaptation avec humeur dpressive Troubles dpressifs majeurs.
Cf. Clinique de l'anxit et de la dpression - Apport de la Psycho-oncologie

Recommandations
Rechercher une organicit (cause neurologique, hypothyrodie) Rechercher une iatrogenicit Diagnostic diffrentiel avec syndrome confusionnel (insomnie ou inversion du rythme nycthmral) Prise en charge antalgique (valuation, traitement) Rechercher antcdents psychiatriques personnels et / ou familiaux (en particulier dysthymiques uni / bipolaires, de tentative de suicide) Prciser prescription antrieure ou en cours de traitements psychotropes (antidpresseurs, rgulateur de lhumeur) Evaluer la nature - cf. supra - et lintensit des troubles dpressifs Evaluer les facteurs de risque dun trouble dpressif majeur et /ou d'un passage lacte suicidaire Prciser lexistence ou non dune pathologie psychiatrique associe (trouble de la personnalit, psychose) Solliciter si possible un avis psychiatrique, voire (se) poser la question du recours lhospitalisation psychiatrique (en particulier, si risque suicidaire).
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Il est important de : Souligner la recherche dune organicit (en particulier neurologique), dune iatrogenicit, dun possible contexte algique. Souligner la recherche des antcdents psychopathologiques ou psychiatriques. Evaluer les facteurs de risque, en particulier de passage lacte suicidaire, et de mettre en place sans dlai des mesures de prcaution (surveillance constante, fentres) si celui-ci est confirm. De recueillir ds que possible un avis psychiatrique, et d'instituer un traitement psychotrope (antidpresseur + ou anxiolytique) conjugu une approche psychothrapique (soutien, rassurance).
Cf. Procdure d'appel au psychiatre, avec recours possible au CPOA.

Approche mdicamenteuse
Trois prcautions : Poser lindication dun traitement antidpresseur si celle-ci savre indispensable (pisode dpressif majeur) ; et (se) poser la question du bien-fond dans les autres cas (troubles de l'adaptation avec symptmes dpressifs). Choisir les antidpresseurs en privilgiant le meilleur compromis efficacit / tolrance : cf. critres de choix ; ce qui implique la prise en compte pralable du contexte somatique et des rponses thrapeutiques, mdicochirurgicales, apportes, en cours. Eviter les posologies leves, a fortiori si altration de ltat gnral (clinique, fonctions hpatique et / ou rnale, sujet g).

Critres de choix Respecter si possible le principe de la monothrapie (traitement antidpresseur dores et dj prescrit vise antalgique). Respecter le temps de latence (de 7 10 jours jusqu 3 semaines) avant objectivation dune amlioration sur le plan thymique et comportemental (viter toute modification intempestive et / ou augmentation prmature). Prendre en compte les proprits anxiolytiques (voire sdatives) de certaines molcules dans le choix effectu. Limiter si possible ladjonction dun anxiolytique, a fortiori dun hypnotique, au temps de prescription minimal. Prter attention aux possibles interactions voire potentialisations mdicamenteuses (antalgiques, en particulier morphiniques). Etre vigilant quant lacceptation du bien-fond de la prescription, et lobservance. Prter attention aux possibles effets secondaires ; exemple : effets opposs sur le transit gastro-intestinal des ISRS d'une part, des antidpresseurs tricycliques dautre part. Pour mmoire : ISRS / ISRSNa = Inhibiteurs Spcifiques de la Recapture de la Srotonine + ou de la Noradrnaline. La tolrance globale ces molcules plus rcentes serait meilleure pour une efficacit comparable, do le fait que leur prescription est le plus souvent privilgie.
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En pratique
Posologies : fonction du contexte somatique. Les antidpresseurs tricycliques susceptibles dtre prescrits sont : L'amitryptiline (LAROXYL) et la clomipramine (ANAFRANIL). Les antidpresseurs ISRS / ISRSNa le plus souvent prescrits car tant a priori mieux tolrs sont : Fluoxtine (PROZAC), paroxtine (DEROXAT), citalopram (SEROPRAM), sertraline (ZOLOFT), escitalopram (SEROPLEX), venlafaxine (EFFEXOR). Certains antidpresseurs seront choisis pour leurs proprits antalgiques (tricycliques). Certaines molcules seront privilgies pour leurs proprits anxiolytiques et / ou leurs effets favorables sur le sommeil : Amitryptiline (LAROXYL), miansrine (ATHYMIL), paroxtine (DEROXAT), venlafaxine (EFFEXOR). Le recours aux antidpresseurs implique le recueil dun avis psychiatrique lorsque lon s'inscrit dans le contexte d'un pisode dpressif majeur et / ou si risque de passage lacte suicidaire : ceci est indispensable. Les posologies doivent tre adaptes au contexte somatique, et lon se doit d'tre constamment la recherche du meilleur compromis efficacit / tolrance.

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12 ANNEXES
1 Questionnaire dvaluation des symptmes Centre M. D. Anderson

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Questionnaire H.A.D. (Hospital Anxiety Depression scale)

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Questionnaire DN4* (douleurs neuropathiques)


Un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques

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Questionnaire concis de la douleur (Brief Pain Inventory)


Le Brief Pain Inventory (BPI) a t initialement dvelopp pour valuer la douleur du cancer [COUSINS1987] [DAUT1983]. La version initiale [DAUT1983] a t modifie plusieurs reprises, dans le nombre ditems et/ou dans la formulation des questions. Une forme brve existe en franais et est recommande pour lvaluation de la douleur chronique non lie au cancer [ANAES1999]. La version franaise courte appele Questionnaire Concis de la Douleur [ANAES1999], comprend : Un schma corporel, La douleur maximale, la douleur la plus faible, la douleur habituelle des 15 derniers jours (EN 0 10), La description du traitement antalgique en cours, Une valuation du soulagement par une chelle de pourcentage (0 100 %), Ltude de limpact de la douleur sur lhumeur, les relations avec les autres personnes, la marche, le sommeil, le travail, la joie de vivre, les loisirs, les activits en gnral (chelles numriques, cotation de 0 (normal) 10 (activit impossible)).

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QDSA - Questionnaire Douleur Saint Antoine

Les qualificatifs sensoriels ou affectifs prcisent la description de la douleur perue. Proposer au patient de dcrire la douleur telle quil la ressent en gnral. Lui demander de slectionner les qualificatifs qui correspondent ce quil ressent. Dans chaque groupe de mots, lui demander de choisir le mot le plus exact. Lui demander de prciser la rponse en donnant au qualificatif quil a choisi une note de 0 4 selon le code suivant : 0 : absent, pas du tout 1 : faible, un peu 2 : modr, moyennement 3 : fort, beaucoup 4 : extrmement fort, extrmement

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10

Informations pratiques
La vie quotidienne au CRH
Vos obligations professionnelles Le service qualit et gestion des risques Votre sant, votre scurit La vie pratique Linformation et la communication au CRH

p 211

N de tlphones utiles
Au CRH Transfert en ranimation

p 219

LA VIE QUOTIDIENNE AU CRH


Vos obligations professionnelles
Le secret professionnel Tous les employs du CRH sont tenus au secret professionnel. En matire dinformation mdicale, seul le mdecin est habilit communiquer au patient ou sa famille des informations sur son tat de sant. Toute violation du secret professionnel peut entraner des sanctions pnales, civiles et disciplinaires. La confidentialit La confidentialit est laffaire de tous : La destruction de tout document papier nominatif doit tre ralise dans les destructeurs prvus cet effet dans votre service,
Les documents patient doivent circuler dans ltablissement dans des pochettes anonymises prvues cet effet, Chaque utilisateur de linformatique et du rseau du Centre doit contribuer la scurit informatique et mettre en application les rgles de bon sens et les recommandations fournies par les responsables de loutil informatique. Vous devez prendre connaissance et vous conformer la charte informatique en vigueur au Centre.

Lidentitovigilance
Le personnel doit imprativement sassurer de la bonne identit du patient avant tout acte professionnel (soins, examens...).

Le comportement et la conduite sur le lieu de travail


Lobligation de rserve Il vous est demand de ne pas manifester vos opinions politiques, philosophiques ou religieuses, de ne pas faire de proslytisme sur votre lieu de travail lgard de vos collgues et tout particulirement des patients ou de leur famille. De mme, vous navez pas porter de jugement en public ou auprs des malades sur le fonctionnement de ltablissement ou des services. Le principe de non discrimination Aucun salari ne doit adopter dattitude discriminatoire lgard de ses collgues et lgard du public en particulier.
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Le respect des patients / les relations avec leur entourage Lintimit des patients doit tre respecte tout moment de son sjour hospitalier. La personne doit tre traite avec gard et ne pas souffrir de propos ou dattitude quivoque. La relation avec la famille est un lment de la qualit des soins; elle sinscrit dans une dmarche continue damlioration des pratiques. La ponctualit La ponctualit contribue la bonne cohsion des quipes ncessaire la scurit de nos patients. Il est important de respecter les plannings ou les horaires qui vous sont fixs. Labsentisme En cas dabsence imprvue, vous devez en informer immdiatement et par tout moyen votre service ou dfaut le service des Ressources Humaines. Toute absence doit tre notifie et justifie, soit pralablement, dans le cas dune absence prvisible, soit au plus tard dans un dlai de 72 heures pour un arrt maladie ou accident. Cette procdure est respecter afin de permettre au service de fonctionner dans de bonnes conditions. Elle permet galement votre remplaant ventuel de connatre sa situation. Le dfaut de notification et de justification, sauf impossibilit, sera passible de lune des sanctions prvues par le rglement intrieur. La tenue vestimentaire Les tenues sont fournies et entretenues par le CRH. Elles restent sous votre responsabilit. Vous devez adapter votre tenue vestimentaire aux risques lis aux services. Une tenue par jour et toute tenue souille doit tre change. Pas de port de vtement manches longues par dessus ou par dessous sa blouse. La tenue de travail ne doit pas tre porte pour aller djeuner. La sortie lextrieur du CRH en tenue de travail est formellement interdite. Le port de bijoux et de vernis est proscrit. Pour le changement de trousseau, voir Identifcation : fonctions du badge ci dessous. Lidentification Lors de votre embauche, un badge vous sera remis. Vous devez le porter, cest un signe dappartenance au sein du CRH et de reconnaissance pour les patients, leur famille et les visiteurs. Il vous permet sur sa prsentation de rgler vos repas, dobtenir vos tenues de travail la lingerie. Il doit tre restitu aux services conomiques le jour de votre dpart. Linterdiction de fumer Linterdiction de fumer dans tous les lieux ferms et couverts qui accueillent du public et qui constituent des lieux de travail, dont les tablissements hospitaliers, est entre en vigueur par dcret le 1er fvrier 2007.
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Elle contribue au respect des rgles de scurit en matire dincendie. Le respect des rgles de scurit La scurit des biens et des personnes est laffaire de tous. Au Centre Ren Huguenin, le respect des normes de construction, un dispositif de dtection automatique dincendie et la prsence permanente de personnel comptent contribuent la scurit des patients et des professionnels. Un systme de vidosurveillance est install aux diffrents points dentre de ltablissement.

Les gardes et astreintes


Le planning Vous pouvez consulter le planning des gardes et des astreintes sur lintranet du de lhpital : http://130.1.1.52/Index.htm Une fois sur la page daccueil Service gnralits, cliquer sur longlet Planning prvisionnel des gardes et astreintes. Les coordonnes tlphoniques Le numro direct de l'interne de garde : 01 47 11 23 35 Poste interne de linterne de garde : 3490

Le service Qualit et Gestion des risques


Le service labore avec la direction le plan qualit, contribue sa dclinaison dans les services et assure la gestion documentaire qualit institutionnelle. Dans ce cadre, il : Coordonne les dmarches en vue de la certification, Accompagne la mise en uvre de lvaluation des pratiques professionnelles, Centralise et analyse les signalements des vnements indsirables, des questionnaires de sortie et des enqutes de satisfaction auprs des patients afin de proposer des mesures correctives dont il assure le suivi. Dans le cadre de sa mission hygine hospitalire, le service via lquipe oprationnelle en hygine : Participe aux travaux du CLIN, Contribue la formalisation des protocoles dhygine.

Les vigilances Lhmovigilance, linfectiovigilance, la pharmacovigilance, la radioprotection, la matriovigilance, la biovigilance sont oprationnelles et la liste des rfrents est disponible dans les services. Commissions rglementaires
La coordination des vigilances Les vigilances sont coordonnes par un Comit dont font partie le Prsident du CLIN et les rfrents des diffrents risques.
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CLIN - Comit de Lutte contre les Infections Nosocomiales Prsidente : Dr Laurence Gardillou Instance obligatoire, le CLIN a pour finalit la prvention des infections nosocomiales chez les patients et le personnel de ltablissement. Il tablit annuellement un programme dactions et un rapport dactivit. CLAN - Comit de Liaison Alimentation et Nutrition Prsident : Dr Alain Banal Il sagit dun groupe pluridisciplinaire (mdecins, Prsident du CLIN, cadres de sant, qualiticien-ne, responsable de la restauration, ditticiennes, aides-soignants et ASH) charg de veiller la qualit de lorganisation de la restauration et de la nutrition dans le domaine du soin ou de la prvention. Il exerce un rle de conseil dans la prise en charge nutritionnelle des malades et de promoteur dactions damlioration de la qualit de la prestation alimentation/nutrition dans son ensemble. CLUD - Comit de Lutte contre la Douleur Prsidente : Dr Marie-Ange Pratili Le CLUD est un ensemble de professionnels appels travailler en collaboration avec la Direction, les Services de Soins, la Pharmacie, le Service Qualit, pour amliorer la qualit de la prise en charge de la douleur aigu ou chronique des patients, afin que se dveloppe une prise en charge globale et continue de la personne malade. Le CLUD aide la dfinition, la promotion et la mise en uvre dune politique de soins cohrente en matire de lutte contre la douleur. Il coordonne laction des diffrentes parties prenantes, tant dans le domaine des soins que dans celui de la formation continue des personnels mdicaux et non mdicaux. Son rle consiste : Proposer, partir du bilan de lexistant, des objectifs damlioration et susciter le dveloppement de plans damlioration de la qualit, pour lvaluation, la prvention et le traitement de la douleur. Promouvoir, dvelopper les actions de formation continue des personnels mdicaux et paramdicaux de ltablissement. Donner son avis sur les projets dacquisition des dispositifs mdicaux et matriels ncessaires la prvention et au traitement de la douleur. Etablir un bilan annuel des actions engages. Informer des rsultats des actions entreprises.

Participation la dmarche qualit Le Centre sest inscrit dans une dmarche damlioration continue de la qualit et de matrise des risques.
Le but de cette dmarche est de : Prendre en compte les attentes de nos patients, du personnel, de nos correspondants, Satisfaire aux exigences rglementaires lgislatives et normatives, Faire de la qualit un outil de management.
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Chaque salari est concern par la dmarche qualit par : La participation des groupes de travail, La cration et/ou lapplication des documents qualit de ltablissement (procdures, protocoles), La signalisation de tout vnement indsirable dans le cadre de son activit (fiche de signalement dvnement indsirable disponible dans chaque service). Respect des rgles dhygine (connaissance des procdures) : Les procdures dhygine des mains dont lutilisation des solutions hydro-alcooliques doivent tre respectes dans les services de soins. Les rgles dutilisation des gants, striles ou non, sont bien tablies, elles doivent tre connues et respectes. Le port de gants nexclut pas une hygine correcte des mains. Lensemble des documents qualit : procdures, protocoles etc. sont disposition pour consultation via Apta. (Cf. p 218)

Votre sant, votre scurit


Les risques professionnels - des risques identifis et maitriss Pour votre scurit au travail et celles de vos collgues, vous devez prendre connaissance et respecter les consignes de scurit notamment les risques concernant les matires, produits et installations. Pour diminuer les risques professionnels, des procdures et des conduites tenir sont crites et consultables dans les classeurs Qualit. Prenez en connaissance votre arrive. Un document unique relatif aux risques professionnels a permis didentifier lensemble de ces risques sur ltablissement.
En voici quelques exemples : Risque infectieux Personnes rfrentes : mdecin du travail et mdecin hyginiste. - Accidents dExposition au Sang (AES) Utiliser les matriels scuriss mis disposition avec respect des rgles dutilisation des piquants coupants tranchants et des contenaires, en particulier des dates limite dutilisation. Le port de gants, conformment aux recommandations lors des soins, vous protge en cas dAES. La procdure Conduite tenir en cas dAES est mise jour rgulirement et affiche dans les services. Dclaration obligatoire de tout AES au Service de Sant au travail dans les 24 h. Risque toxique Personne rfrente : Dr Catherine Gondran, Mdecin du travail.
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Risque de rayonnement Une personne comptente a t dsigne pour veiller la protection des personnes contre les rayonnements, il sagit de Mr Vincent Carrire. Tl : 01 47 11 15 15 - Poste 7642. Vous devez respecter scrupuleusement toutes les consignes de radioprotection affiches dans ltablissement. Le signe ci-dessous dsigne les zones daccs rglement situes autour des sources de rayonnement : appareils de radiodiagnostic, appareils de radiothrapie.

La vie pratique
Le badge A votre arrive au Centre Ren Huguenin, un badge sera cre par les services conomiques. Permanence : le matin de 10 h 11 h 30 et laprs-midi de 13 h 30 15 h.
Celui-ci a plusieurs fonctions : Le badge vous permet de rgler vos repas lors de votre passage au self. Pour les personnels travaillant en dehors des heures douverture de lconomat, un mode de distribution spcifique est organis. Vous trouverez ci-aprs, des prcisions sur le fonctionnement de ce systme. Cest votre identifiant au sein du Centre Ren Huguenin. Pour le personnel ayant une tenue de travail CRH, il vous permet de la retirer au distributeur automatique de vtements se trouvant au niveau -2. Dautres applications (tel que le contrle daccs certains services) sont en cours de dploiement.

Le restaurant La borne Pour tre utilisable, votre carte devra tre crdite dune somme dargent de votre convenance. Vous avez la possibilit de raliser cette opration, la borne situe prs de lentre du self niveau +3(disponible 24 h /24). Des animations vido vous guideront. La borne permet de recharger son compte par tranche de 5 , ou dun montant choisi. Le mode de rglement (dbit immdiat ou diffr), est celui choisi par le porteur auprs de son organisme bancaire. Un ticket de la transaction est remis chaque opration, ainsi quun tat du solde du compte.
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Les agents du CRH ne disposant pas de carte bancaire, ou ne souhaitant pas utiliser ce mode de paiement, ont la possibilit de se rendre la trsorerie, o le paiement en espces ou par chque sous rserve dun minimum de 10 est accept. La trsorerie remet une contre marque, avec le montant, le nom de lagent et le type de rglement. La personne se prsente avec ce rcpiss lconomat, o son compte sera crdit ds le lendemain. La borne offre galement la possibilit un convive externe au CRH (et donc non dtenteur dun badge) de payer un repas forfaitaire dit repas externe avec dition dun reu remettre lors du passage en caisse. Le passage en caisse Le badge facilement identifiable ne peut tre utilis que par son porteur, nanmoins celui-ci peut effectuer deux paiements par jour calendaire (par exemple pour inviter un de ses collgues). Limprimante de la caisse dlivre un ticket, reprenant les lments du plateau, ainsi que lancien et le nouveau soldes.

La caftria Au niveau +3, se trouve une caftria (espace non fumeur), quipe de mobilier de dtente et dun distributeur automatique de boissons. Le parking Le Centre Ren Huguenin loue une socit extrieure 50 places de parking au bnfice de ses salaris et participe hauteur de 50 %. Des places de parking sont mises gratuitement la disposition des mdecins. Pour les autres catgories de personnel, elles sont payantes. Lattribution des places se fait compter du 1er mars pour une dure dun an chaque anne. Un questionnaire vous est envoy au pralable pour vous permettre de faire une demande auprs du service des ressources humaines.

Linformation et la communication au CRH


La journe dintgration Une journe dinformation lattention des nouveaux personnels est organise deux fois par an. Vous y serez convi. La bibliothque mdicale La bibliothque mdicale est rserve au personnel du Centre Ren Huguenin. Elle comprend une salle de lecture avec deux postes disponibles pour la consultation des revues en ligne et la recherche bibliographique. Localisation : 2me tage. Permanence : du lundi au vendredi de 9 h 18 h.
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Internet / Intranet
Un accs Intranet est disponible sur tous les postes informatiques du CRH : http://130.1.1.52/Index.htm On y trouve : lannuaire tlphonique du CRH, laccs au PACS (rseau dimages numrises), laccs au logiciel Danet pour les commandes, un dictionnaire (orthographe et conjugaison), un vidal numrique, laccs Outlook, un lien vers le site de la FNCLCC, et le logiciel de gestion documentaire Apta lensemble des documents qualit : procdures, protocoles, etc. sont disposition pour consultation via Apta (cliquer sur licne sur lcran daccueil).

Vous pouvez galement consulter le site internet du centre : http://www.centrerenehuguenin.fr

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2
1

NUMROS DE TLPHONES UTILES


Au CRH
Interne de garde Ligne directe : 01 47 11 23 35 Poste interne : 3490 Ditticiennes Postes : 3345/46/47/48 Hospitalisation A Surveillante : poste 3210 Salle de soins : 3212 Hospitalisation B Surveillant, Mr Domage : poste 3220 Salle de soins : 3222 Hospitalisation D chirurgie Surveillante, Mme Samson : poste 3230 Salle de soins : 3232 Hospitalisation F chirurgie Surveillante, Mme Samson : poste 3230 Salle de soins : 3242 Hospitalisation E chambres striles Surveillante, Mme Calandre : poste 3260 Salle de soins : 3263 / 3262 Hospitalisation de Jour Surveillante, Mme Hamet : poste 3225 Infirmires : 3228 Hospitalisation de Nuit Surveillante : poste 3239 Infirmires : 3248

Radiothrapie Cadre manipulateur, Mme Murillo-Nassoy : poste 3326 Internes : 7042 Radiodiagnostic Cadre, Mme Massar : poste 3358 Principale, Mme Lamy : 7156

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Laboratoire Secrtariat - accueil : poste 3498 Garde : 3488 Dimanche et jours fris : 3448 Pharmacie Cadre surveillant, Mr Magne : poste 3198 Accueil : 3205 Bloc opratoire Surveillante, Mme Phelippeau : poste 3280 Salle de rveil : 3288 Anesthsie-Ranimation Surveillante, Mme Penot : poste 3284 Ranimateur (8 h - 18 h), salle de rveil : 3288

Transfert en ranimation
Si une dfaillance dorgane est avre le patient devra tre transfr en ranimation.

Hauts-de-Seine
Etablissements avec lesquels des accords ont t passs : Clinique du Val dor, Saint-Cloud : Dr Xavier PETIT (Anesthsiste), Dr Henri MAZZOLA (Ra Mdicale) Tl. : 01 47 11 77 48 , Tl. : 01 47 11 77 49 Hpital Foch, Suresnes : Dr Edouard CERF, Tl. 0146252224 Hpital Ambroise Par, Boulogne : Chef de service Anesthsie-ranimation : Pr JARDIN Tl. : 01 49 09 50 00 01 49 09 54 22 Hpital Raymond Poincarr, Garches : Pr ANNANE (Ra Mdico-chirurgicale), Tl. 01 47 10 77 87 Tous ces ranimateurs sont disposs prendre nos patients en priorit selon leurs places disponibles. Il faudra aussi tablir des accords avec le SAMU 92 et les transporteurs privs (Eiffel) pour faciliter au mieux les transferts secondaires ou les appels primaires. Autres tablissements : Hpital Louis Mourier, Colombes : PR DREYFUSS, Tl. : 01 47 60 61 62 Hpital Antoine Bclre, Clamart : PR BRIVET, Tl. : 01 45 37 44 44
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Yvelines
CHG A. Mignot, Versailles : Dr BEDOS, Tl. : 01 39 63 91 33 CHI Poissy / Saint-Germain : Dr OUTIN, Dr RICOME, Tl. : 01 39 27 40 50

Paris
Fondation Saint-Joseph : Dr CARLET, Tl. : 01 44 12 33 33 H.E.G.P : . Pr FAGON, Tl. : 01 56 09 20 00 Cochin / Saint Vincent : Pr DHAINAUT, Tl. : 01 58 41 41 41 Piti Salptrire Pr GIBERT, Tl. : 01 42 16 00 00 Bichat : Pr REGNIER, Tl. : 01 40 25 80 00 Lariboisire / F. Widal : Pr BAUD, Tl. : 01 49 95 65 65 Saint-Louis : Pr SCHLEMMER, Tl. : 01 42 49 49 49 Saint-Antoine : Pr OFFENSTADT, Tl. : 01 49 28 20 00 Institut Mutualiste Montsouris Dr LAMER, Tl. : 01 56 61 62 63

Essonne
Centre Hospitalier Sud Francilien, Evry : Dr CAEN, Tl. : 01 69 13 60 00

Seine-Saint-Denis
Centre Hospitalier de Montreuil : Dr PALLOT, Tl. : 01 49 20 30 40 Avicenne, Bobigny : Dr COHEN, Tl. : 01 48 95 55 55 CHG Delafontaine, Saint-Denis : Dr FRAISSE, Tl. : 01 42 35 61 40

Val dOise
Centre Hospitalier Victor Dupouy : Dr MENTEC, Tl. : 01 34 23 24 25
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Val-de-marne
Bictre : Pr RICHARD, Tl. : 01 45 21 21 21 Henri Mondor, Crteil : Pr BRUN-BUISSON, Tl. : 01 49 81 21 11 Institut Gustave Roussy, Villejuif : Dr NITENBERG, Tl. : 01 42 11 42 11

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