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Ponction genou

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MG & ACTE TECHNIQUE

La ponction du genou
par le Dr Luc Pineux* * Médecin généraliste Médecin du sport 6850 Offagne

L

e gonflement douloureux du genou ou d’une partie du genou est une plainte fréquemment rencontrée en médecine générale. Une ponction permettra de soulager rapidement le patient. Elle est aussi un geste diagnostique précieux, quand elle n’est pas tout simplement un préalable indispensable à l’examen clinique, celui-ci étant difficile voire non fiable sur un genou gonflé.

Pour l’articulation du genou, on rencontre trois situations où une ponction peut se révéler utile : l’épanchement articulaire, le kyste poplité et la bursite rotulienne.

ANAMNÈSE
L’anamnèse est bien entendu très importante. Elle permet déjà de savoir si une origine traumatique ou non est décrite dans les heures ou jours précédant la consultation. S’il existe une origine traumatique, il est nécessaire de demander la description du geste ayant conduit à la blessure. Il permettra d’orienter le diagnostic en cas d’hémarthrose. S’il n’y a pas d’origine traumatique, y a-t-il une présentation clinique brutale, voire explosive, associant un état hyperalgique, un gonflement, une rougeur, une chaleur locorégionale ou de la fièvre?

LE GROS GENOU
Le patient se présente avec un genou gonflé et douloureux, avec une impossibilité de le fléchir totalement.

RAPPEL

ANATOMIQUE

La première illustration représente la cavité articulaire de l’articulation du genou. Celle-ci est caractérisée notamment par une extension supérieure, s’étendant au-dessus de la rotule, le récessus supra-patellaire (appelée souvent bourse supra-patellaire) (1).

MATÉRIEL

DE PONCTION

ABSTRACT
Review of the techniques for the puncture of a knee effusion, of a popliteal cyst and of a prepatellar bursitis. Keywords : joint puncture, knee, joint effusion, bursitis, synovial cyst.

• Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. • Champs stérile troué, idéalement auto-collant autour de l’orifice. • Gants stériles, sauf si l’on ne prévoit pas de changement de seringue. • Seringue de 20 cc. • Aiguille verte pour IM (0,80 x 40 mm/21 g x 1 1/2”). Si une aiguille puiseuse est utilisée, prévoir une seringue de 1 ml avec aiguille sous-cutanée et de la Xylocaïne à 2 % pour l’anesthésie locale. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. • Récipient pour la récolte du liquide si l’on prévoit une quantité qui dépasse la capacité de la seringue. • Sparadrap.

PRÉPARATION
Illustration 1 : la cavité articulaire du genou avec les deux bourses suprapatellaires.

DE LA PONCTION

Le patient est en décubitus dorsal et l’on se positionne du côté du genou épanché. On repère alors la saillie du récessus supra-patellaire, de
Illustration 2 : repérage du site de ponction d’un épanchement du genou

RÉSUMÉ
Revue des techniques de ponction d’un épanchement articulaire du genou, d’un kyste poplité et d’une bursite pré-rotulienne. Mots clefs : Ponction articulaire, genou, épanchement articulaire, kyste poplité, bursite.

En cas d’épanchement intra-articulaire, le liquide vient remplir ce récessus et un gonflement apparaît de part et d’autre du tendon quadricipital. En mettant le genou en extension et en vidant le bourse supra-patellaire par une pression de la paume de la main, le liquide en excès va se placer sous la rotule et l’examinateur peut enfoncer la rotule avec un doigt, celle-ci revenant à sa position initiale lors du relâchement. C’est le signe du glaçon ou « choc rotulien », signe d’un épanchement articulaire.
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La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009

• une arthrite microcristalline (surtout une goutte. transparent et visqueux (il fait un « fil » en coulant). • une affection rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde. Les gants stériles ayant été enfilés. • plus rarement à un trouble de la coagulation (hémophilie). spondylarthrite. soit à ± 2 cm de profondeur.part et d’autre du tendon quadricipital. On repère au crayon dermographique le point de ponction par une croix à 1 cm au-dessus et latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. • exceptionnellement à une lésion tumorale de la membrane synoviale. • une pathologie osseuse juxta-articulaire (algodystrophie. 5. en particulier une synovite villonodulaire. une petite anesthésie locale ne sera réalisée avant la ponction que si celle-ci se fait à l’aiguille puiseuse. Épanchement trouble et fluide Un épanchement inflammatoire peut être trouble. qui sera également dessinée pour plus de facilité (illustration 2).). INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE LA PONCTION ARTICULAIRE (4. ostéonécrose. le liquide est puriforme. si possible. luxation de la rotule. deux étiologies doivent être évoquées en priorité : • une arthrite septique bactérienne dont le diagnostic et la prise en charge constituent une urgence . fracture ostéo-chondrale) . thrombopénie. Dans ce cas. de même que les tubes rouges et mauves (sec et EDTA) en cas d’épanchement synovial. L’hémarthrose peut être lié : • à un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéo-articulaires (entorse du LCA du genou. 27 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MÉTHODE DE PONCTION (2 . Illustration 3 : ponction d’un épanchement du genou (Remarque : pas souci de clarté. Le diagnostic repose sur l’identification du germe par examen direct ou culture. On enfonce l’aiguille horizontalement jusqu’à sentir un brusque changement de la résistance tissulaire. le liquide hémorragique est « incoagulable ». ou plus rarement une tumeur) responsable d’un épanchement réactionnel. Une compression du point de ponction sera effectuée au retrait de l’aiguille et ensuite un sparadrap sera placé pour protéger l’endroit de ponction d’une infection possible. Une douleur peut être ressentie par le patient lorsque. il est constitué essentiellement de polynucléaires neutrophiles. La désinfection doit être irréprochable. etc. Il n’est pas nécessaire de raser la zone de ponction. on utilise la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). Ce liquide est pauvre en cellules. • une pathologie fibrocartilagineuse (lésion méniscale) ou une lésion chondrale (ostéochondrite) ou une lésion traumatique . Dans ce cas. ce temps sera consacré à la préparation du reste du matériel. toutes les illustrations de ponction ont été faites en l’absence de champs stérile et du port de gants stériles). jusqu’aux derniers ml. 6) Épanchement hémorragique ou hémarthrose Dans ce cas. On est alors en intra-articulaire. voire puriforme (> 10000 GB/ml). ouvert et à proximité immédiate. Pour cela. Épanchement translucide et fluide Ce liquide plus fluide est surtout riche en cellules (souvent > 2000 GB/ml avec > 50 % de polynucléaires neutrophiles). Le pot de récolte doit être préparé. MG & ACTE TECHNIQUE … . Pour la même raison. Cette pression doit être exercée des 3 derniers doigts afin de laisser les deux premiers stériles : ceux-ci serviront à maintenir la garde de l’aiguille durant le changement de seringue. après la vidange articulaire. fissure. le bout de l’aiguille se trouve subitement en contact direct avec la capsule articulaire. le diagnostic reposant uniquement sur l’identification et la caractérisation des cristaux par examen au microscope (pas de dosage) . Ceci est facilité par le contre-appui à la face interne. • une arthrite microcristalline pouvant se traduire par un liquide riche en polynucléaires avec parfois des épanchements puriformes dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose. exceptionnellement d’autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand. le champs stérile sera placé avec l’orifice au niveau du point de ponction. Il évoque : • une arthrose en poussée avec un épanchement . Épanchement translucide et visqueux L’épanchement mécanique est jaune clair. surdosage en AVK) . en général à mi-course de l’aiguille. le rasage augmentant le risque d’infection.3) Une fois la désinfection effectuée. une main exerce une pression sur le versant interne du récessus supra-patellaire afin de faire saillir le versant externe que l’on va aborder pour la ponction (Illustration 3). ce que confirme l’aspiration de liquide que l’on effectue. plus rarement une chondrocalcinose). Celui-ci déborde au-dessus et plus latéralement de l’angle supéro-externe de la rotule. Différentes étiologies sont possibles : • une arthrite septique : si le liquide est citrin. ce qui permet de le distinguer d’un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable. c’est que l’infection est débutante car dans les formes constituées. L’idéal étant de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant.

MG & ACTE TECHNIQUE LE KYSTE POPLITÉ Le patient se présente avec une « boule » à l’arrière du genou. la seringue contenant le dérivé cortisoné est placé sur l’aiguille ayant servi à la ponction et le produit est injecté dans le kyste. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut avoir été prévue. • Bandelettes de type Leukostrip®. Un tel kyste est souvent la conséquence d’épanchement articulaire répété et de l’augmentation de pression articulaire qui en résulte. Certaines tuméfactions douloureuses du genou peuvent être dues à une hypertrophie kystique de la capsule. • Champs stérile troué. Il est conseillé de refermer l’orifice de ponction afin d’éviter tout écoulement résiduel après l’infiltration. il n’y pas de risque d’effraction en ponctionnant directement le centre du kyste. Illustration 4 : kyste poplité. entre le tendon du semi-membraneux et le chef médial du gastrocnémien. elle est plus nette lorsque le genou est allongé. moines…). • Aiguille rose de type puiseuse (1. Après avoir aspiré le contenu du kyste. Elle est de volume variable. des suites d’un traumatisme etc. Illustration 6 : localisation de la bourse pré-rotulienne. Il peut se compliquer d’une rupture se traduisant par un tableau de pseudo-phlébite : douleurs et gonflement du mollet. signe de Homans positif. Prévoir aussi un produit cortisoné si vous avez décidé l’infiltration de corticoïdes. diminue ou disparaît lorsque le genou est fléchi. pieds dans le vide afin de permettre une extension maximale du genou. perpendiculairement à la peau. provoquant une difficulté à la marche et une limitation des mouvements de flexion. appelée kyste poplité synovial (illustration 4). On repère facilement le kyste poplité et on en marque le point culminant au crayon dermographique. L’échographie est l’examen essentiel pour éliminer une thrombose veineuse et rechercher des signes en faveur d’une rupture (image de diffusion liquidienne dans les muscles du mollet). LA BURSITE PRÉ-ROTULIENNE Le patient se présente avec un gonflement localisé au niveau de la rotule et en-dessous de celleci. synoviales. pas vraiment douloureux mais gênant de par son volume et empêchant de se mettre à genoux. PRÉPARATION DE LA PONCTION RAPPEL ANATOMIQUE Le patient est en décubitus ventral. Une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide du kyste est souvent très épais. méniscales. • Gants stériles. La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 28 . On désigne comme kyste de Baker les hypertrophies kystiques qui siègent dans la fosse poplitée médiale. compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm. 1 à 2 heures avant la ponction. MATÉRIEL DE PONCTION Il n’est pas nécessaire de prévoir un pot stérile ou des tubes. mettant ainsi le kyste en tension. Il peut s’agir de lésions cartilagineuses. en particulier lors de l’accroupissement. S’il persiste et s’il est gênant. • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles.20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). (1) Une échographie peut confirmer le diagnostic et préciser la situation du kyste et son volume. • Seringue de 20 cc. le liquide de ponction d’un kyste poplité étant rarement mis à analyser. il faut donc rechercher également sa cause au niveau de l’articulation (IRM). La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). Elle s’observe surtout après une période de travail à genou (carreleur. L’artère poplitée ne siégeant pas en regard du kyste. Illustration 5 : ponction d’un kyste poplité RAPPEL ANATOMIQUE La bursite pré-rotulienne (également dénommée « hygroma ») résulte d’un épanchement et d’une réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne (illustration 6). Ce kyste poplité étant habituellement la conséquence d’une atteinte articulaire du genou. il peut être traité par ponction et infiltration de produit cortisoné qui facilitera l’assèchement. MÉTHODE DE PONCTION (3) La ponction se fait au centre de la tuméfaction. avec une aiguille de gros calibre et une seringue de 20 ml (illustration 5). Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant.

L. Ici aussi. Pour la même raison. groma en rapprochant les parois entre le pouce et l’index et de l’autre enfoncer l’aiguille horizontalement à sa base.fr/2eme_cycle/items/item_307. (5) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie.htm (6) Boutsen Y.genou.fr/medecine/cours_en_ligne/cours_annee2001/ rhumatologie/Genou. CONCLUSION Que ce soit face à un épanchement articulaire. • Seringue de 20 cc. à distinguer d’une arthrite du genou où l’épanchement est intra-articulaire (8).L’hygroma pré-rotulien est très souvent infecté. http://www. Rappelons qu’il est idéal de patienter les quelques minutes nécessaires à l’action complète du désinfectant. • Désinfectant puissant à base de polyvidone iodé (Isobétadine ®) • Compresses stériles. S’il persiste un écoulement après la ponction (aiguille de gros diamètre). Ponctions et infiltrations du genou. et en avant de la rotule (illustration 7). La désinfection est faite de la même manière avec de la polyvidone iodée (aqueuse ou alcoolique). 169-170.univ-lille2.necker. Arthrite d’évolution récente.pdf (4) Vanderstraeten J. une aiguille de gros calibre (puiseuse) est recommandée car le liquide ponctionné peut se révéler très épais. Schumacher U.u-strasbg. On repère au crayon dermographique les limites de l’hygroma et on en marque la base sur la face externe du genou. La Revue de la Médecine Générale 2003 . • Aiguille rose de type puiseuse (1. MATÉRIEL DE PONCTION Le risque conséquent de rencontrer une bursite infectieuse oblige à prévoir un pot stérile pour une analyse bactériologique. Ed les nouveaux généralistes 1990 p. ❚ BIBLIOGRAPHIE (1) Schünke M. Cela ne peut se faire au sommet en raison de la fragilité de la peau distendue. Schulte E. sont caractérisées par une douleur et une rougeur locale parfois extensive. Le genou traumatique en médecine générale – 1 : l’examen clinique.educ. Ces bursites infectieuses. • Gants stériles. 2006. De plus. Atlas d’anatomie Prométhée. Diagnostic d’une monoarthrite aiguë de l’adulte. 246 : 353-357. au versant externe. sans rougeur ni douleur.. http://www. Une anesthésie locale avec de l’Emla® peut être programmée 1 à 2 heures avant la ponction. La Revue de la Médecine Générale 2005 . Kyste poplité. la ponction sera d’un apport diagnostique précieux. Douleur et épanchement articulaire. • Champs stérile troué. Editions Maloine 2006. PRÉPARATION DE LA PONCTION Le patient est en décubitus dorsal. le point de ponction peut être fermé par des bandelettes adhésives placées perpendiculairement à l’axe du tendon rotulien. genou étendu ou fléchi pour mettre la collection de liquide en tension. souvent attribuées au staphylocoque doré. d’un liquide citrin dans un contexte inflammatoire ou d’un liquide purulent permettra d’orienter efficacement le diagnostic. 2000. (7) Bourdila P. un kyste poplité ou une bursite rotulienne.20 x 40 mm/ 18 g x 1 1/2”). 202 : 188-189.htm (8) Kuntz J. d’une main faire saillir l’hyIllustration 7 : ponction d’un hygroma.pdf (9) Traité des actes techniques en médecine générale. http://cofer. ponctionner reste un geste important car il apporte un soulagement immédiat au patient. compresse non-adhérente et bande autoadhésive (style Coban®) d’une largeur de 5 cm. en avant de la rotule. • Bandelettes de type Leukostrip®. 222 : 164-173. Classification des douleurs au voisinage du genou.Enfants malades. il est prudent de ne réserver l’infiltration de produit cortisoné qu’en cas de bursite très récidivante d’origine inflammatoire. http://www-ulpmed. principalement en cas d’épanchement articulaire.. La ponction articulaire du genou. La Revue de la Médecine Générale 2007 . En effet. MÉTHODE DE PONCTION (3) Une fois la désinfection finie et le champs stérile placé. 29 La Revue de la Médecine Générale n° 259 • janvier 2009 MG & ACTE TECHNIQUE . d’un liquide citrin dans un contexte « mécanique ». il faut. (2) Vanderstraeten J.com/KystePoplite. • Pot stérile pour l’analyse bactériologique. (3) Faculté de médecine Necker .fr/cours/medecinegenerale/ponction_genou. la présence d’une hémarthrose dans les suites d’un traumatisme.

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