CAPITULO 22 - PARTO PRETÉRMINO

El nacimiento pretérmino es el parto que ocurre antes de que se completen las 37 semanas de
gestación. Debido a que el nacimiento pretérmino es la causa más común de morbilidad y
mortalidad, su prevención y tratamiento son las mayores preocupaciones que ocurren en el
cuidado obstétrico. Las consecuencias del nacimiento pretérmino aumentan en severidad y
frecuencia mientras sea más corta la edad gestacional del recién nacido. El 75% de muertes
neonatales que no son resultado de malformaciones congénitas, se encuentran asociadas con
parto y nacimiento prematuro. Más alla de la muerte perinatal en el feto muy joven, se
encuentran complicaciones típicas del nacimiento pretérmino, tales como síndrome del distrés
respiratorio (llamado antes enfermedad de la membrana hialina), hemorragia intraventricular,
enterocolitis necrotizante, insuficiencia neurológica y ataques epilépticos.
La morbilidad a largo plazo asociada con el parto pretérmino incluye displasia broncopulmonar y
anormalidades del desarrollo, incluyendo parálisis cerebral. El impacto significativo del
nacimiento pretérmino está resumido de la mejor manera por el siguiente hecho: “el 11% a
12% de los bebés nacidos prematuramente, representan del 60 al 75% de todas las
morbilidades y mortalidades perinatales en los Estados Unidos.
El nacimiento pretérmino puede ocurrir como resultado de labor de parto pretérmino
espontánea (PTL), o ruptura pretérmino prematura de las membranas (PROM). Estos
nacimientos son conocidos colectivamente como nacimientos pretérmino espontáneos. Algunos
nacimientos pretérmino (20% a 30%) son el resultado de intervenciones deliveradas por una
variedad de complicaciones del embarazo y son complicaciones perinatales inevitables (por ejm
parto de un feto pretérmino debido a eclampsia materna), y son considerados como nacimiento
pretérmino como tal. Los nacimiento pretérmino por ruptura de membrana (PROM), serán
considerados más a profundidad en el subsiguiente capítulo.
Es importante separar los conceptos de “bajo peso corporal al nacer” con el de “parto
prematuro”, cuando se discute sobre parto pretérmino y labor de parto. La prematuridad refleja
la edad gestacional, mientras que un bajo peso corporal está basado en un único parámetro que
es el peso, usualmente de 2500 g o menos. Por ejemplo, un feto con restricción de crecimiento
de una paciente hipertensa puede presentar un peso de 2500 g o menor a las 40 semanas de
gestación. Dicho infante es un infante de bajo peso corporal al nacer pero no es pretérmino, y
sufrirá las consecuencias asociadas con el bajo peso corporal y de los efectos de la hipertensión
materna, pero no del parto prematuro. Del mismo modo, el infante de una madre con diabetes
puede nacer antes del término y pesar más de 2500 g, pero seguirá presentando las
morbilidades perinatales significativas del nacimiento pretérmino y de la diabetes materna.
La labor de parto pretérmino está funcionalmente definida como la presencia de contracciones
uterinas regulares, con una frecuencia de una cada 10 minutos o menos entre la semana 20 a
36 de gestación, siendo cada contracción de una duración de 30 segundos por lo menos. Esta
actividad uterina se encuentra acompañada de borramiento cervical, dilatación cervical y/o
descenso del feto hacia la pelvis. Sin embargo, variaciones de esta definición son comúnmente
usadas y muchos de los criterios se basan en datos cuya medición subjetiva es difícil, de modo
que es difícil determinar si una paciente se encuentra realmente en PTL. Esto representa un
problema debido a que el tratamiento parece ser más efectivo cuando se inicia tempranamente
en el transcurso del PTL; si se espera que ocurran cambios cervicales para establecer un
diagnóstico definitivo puede limitar el éxito de la terapia.

CAUSA, PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA LABOR PRETÉRMINO.

Se ha implicado un número de causas y factores asociados con el PTL (Tabla 22.1).

Aproximadamente 10% de nacimientos pretérmino se encuentran en gestaciones múltiples,
aunque las gestaciones múltiples solo representan el 1% de todos los embarazos. Si el primer
embarazo de la paciente finaliza en PTL y parto, su riesgo en un embarazo subsiguiente se eleva
hasta dos veces, y si el segundo embarazo termina en PTL y parto, el riesgo se eleva hasta 3
veces para el siguiente embarazo. Sin embargo, la labor y parto por intervención disminuyen el
riesgo en similar proporción. Las mujeres afroamericanas presentan al menos tasas de riesgo
hasta dos veces más elevadas de nacimiento pretérmino debido a PTL o PROM comparadas con
otros grupos raciales o étnicos. La infección intraamniotica subclínica también se encuentra
asociada con PTL y PROM pretérmino, especialmente en edades gestacionales más tempranas.
Desafortunadamente, en la mayoría de casos, el PTL es idiopático.
La morbilidad y mortalidad de infantes luego del nacimiento pretérmino ha disminuido a lo largo
de varias décadas como resultado de muchos factores, y a pesar de la identificación de
estrategias exitosas para predecir y prevenir el PTL. Primero, las estrategias de manejo neonatal
en infantes pretérmino ha mejorado enormemente los resultados. Para mujeres en PTL, que se
hayan presentado a hospitales que carezcan de una unidad de cuidados intensivos sofisticada,
se recomienda el traslado de la madre hacia un centro que provea de las facilidades y que
cuente con la tecnología adecuada para el tratamiento del recien nacido. Segundo, el uso de
corticosteroides administrados a la madre que esté en riesgo inmediato de nacimiento
pretérmino, tal como la mujer en PTL, ha dado como resultado la disminución de la incidencia de
síndrome de distrés respiratorio y de morbilidad y mortalidad infantil asociada. La terapia
dirigida a detener las contracciones en las mujeres en PTL, la terapia tocolítica puede prolongar
el embarazo hasta por 48 horas, dando tiempo para la administración de corticosteroides.
Finalmente, la profilaxis contra la infección perinatal por streptococcus del grupo B en mujeres
en PTL o PROM pretérmino, ha mejorado también las tasas de morbilidad y mortalidad infantil
en los estados Unidos.

TABLA 22.1 Factores asociados con labor de parto pretérmino

Raza afro-americana Agrandamiento uterino excesivo

Historia anterior de nacimiento a pretérmino Polihidramnios
Contracciones uterinas pretérmino Gestación múltiple
Ruptura prematura de las membranas (PROM) Distorsión uterina
Cérvix incompetente Leiomiomas
Primaria Útero septado, didelfs uterino y otras
Secundaria a cirugía (por ejm biopsia anomalías
en cono de la cérvix) Anormalidades de la placenta
Cérvix acortada por ultrasonografía TV Abruptio placentae
Presencia de fibronectina fetal cervicovaginal Placenta previa
Infecciones Hábito de fumar materno (asociado con PROM)
Urinaria Abuso de otra sustancia
Vaginal Inducción iatrogénica de la labor de parto
Vaginosis bacteriana
Intra-amniótica

PREDICCIÓN DE LA LABOR PRETÉRMINO

La educación tanto de la paciente como del médico está enfocada en el reconocimiento de los
signos y síntomas que sugieran PTL. (Tabla 22.2).Se aconseja a pacientes que presenten estos
síntomas que busquen y reciban asistencia pronta asistencia médica. La educación de la
paciente a fin de que pueda reconocer estos signos y síntomas es una parte importante del
cuidado. Las pacientes destinadas a desarrollar una franca PTL pueden presentar irritabilidad
uterina incrementada y contracciones más frecuentes en las semanas antes de que se
desarrolle PTL, pero la capacidad materna de distinguir la actividad uterina normal pretérmino
de la PTL, con frecuencia carece de exactitud. El monitoreo de la actividad uterina en casa
mediante tocodinamometría remota se ha esperado que sea efectivo en el reconocimiento de
PTL, pero no se ha demostrado diferencias en los resultados con este tipo de monitoreo, tal
como demuestran estudios apropiadamente diseñados, y su uso ya no es recomendado.

Tabla 22.2 Síntomas y Signos de Labor de parto

pretérmino

Cólicos de tipo menstrual

Dolor leve y sordo de la espalda baja
Presión abdominal
Presión pélvica
Cólicos abdominales (con o sin diarrea)
Incremento o cambio en la descarga vaginal (de
mucosa, de líquido o descarga de sangre leve)
Contracciones uterinas, con frecuencia no
dolorosas

Se halla un incremento en la concentración de fibronectina fetal (fFN) en las secreciones

cervicovaginales, cuando se presenta PTL. La fibronectina fetal es una glicoproteína extracelular
normalmente hallada en la mucosa cervical durante la etapa temrana del embarazo y luego
nuevamente cerca al término. Una elevación pretérmino en la concentración de fFN puede estar
asociada con amenaza de aparición de PTL. Sin embargo, el mayor beneficio del fFN parece ser
su valor predictivo negativo, ya que su ausencia de la secreción cervicovaginal se encuentra
infrecuentemente asociada en pacientes que dan a luz en los 7 días siguientes a la toma de
muestra.
La vaginosis bacteriana es una alteración común de la flora vaginal en hasta 40% de
mujeres gestantes y ha estado asociada con PTL y PROM pretérmino. La vaginosis bacteriana se
diagnostica utilizando la presencia documentada de 3 de 4 posibles hallazgos clínicos: (1)
descarga vaginal homogénea, (2) presencia de células clave “Clue cells” en la microscopía en
solución salina, (3) olor a aminas o “pescado” con la adición de KOH a la secreción vaginal y (4)
pH vaginal > 4.5. En consecuencia, si se diagnostica vaginosis bacteriana sintomática en
pacientes gestantes deberá ser tratada. Desafortunadamente, el uso extensivo de los estudios
de screening y tratamiento de vaginosis bacteriana en mujeres asintomáticas en bajo riesgo y
mujeres con nacimiento pretérmino previo, no ha resultado beneficioso en disminuir la
incidencia de PTL, y por lo tanto no se recomienda..
La dilatación asintomática temprana y borramiento de la cérvix (cérvix incompetente)
parece estar asociada con una incremento en la probabilidad de PTL y parto. Los exámenes
cervicales pueden efectuarse periódicamente a lo largo de la segunda mitad del embarazo,
aunque su sensibilidad y especificidad es baja, principalmente debido a la variabilidad de la
interrelación con el examinador. El examen por ultrasonido transvaginal de la cérvix es un
método confiable y reproducible para evaluar la longitud cervical cuando es efectuado por un
personal entrenado. Ya que la longitud cervical disminuye en la etapa media del embarazo, se
incrementa el riesgo de nacimiento pretérmino. Desafortunadamente, intervenciones tal como
el cerclage cervical profiláctico (véase capítulo 24, “Procedimientos Obstétricos”)no ha
demostrado ser de beneficio en el reconocimiento sonográfico de la longitud cervical acortada
(con frecuencia definido a <2.5 cm versus el valor normal de 4 cm), tal como ha sido
demostrado por varios estudios, aunque este tema es altamente controversial y muchos
obstetras están en desacuerdo con su falta de utilidad y continúan utilizando el cerclage.
En consecuencia, para la población general y para mujeres con factores de riesgo asociados con
PTL, no hay métodos de interveción actuales uniformemente efectivos para prevenir la PTL y el
nacimiento pretérmino. Recientemente, se ha demostrado una disminución significativa en
mujeres en riesgo, con inyecciones intramusculares de la progesterona, caproato de 17-α-
hidroxiprogesterona. Su uso se esta haciendo cada vez más común.

EVALUACIÓN DE UNA PACIENTE EN CASO DE SOSPECHA DE LABOR DE PARTO

PRETÉRMINO

Una vez que la paciente describe los síntomas y signos sugestivos de PTL, la evaluación debe
ser rápida. La aplicación de un monitor fetal electrónico externo (tocodinamómetro), puede
ayudar a cuantificar la frecuencia y duración de las contracciones; pero la intensidad de las
mismas sigue siendo evaluada de la mejor manera por palpación abdominal por personal
experimentado. El status del cérvix debería ser determinado ya sea or visualización mediante el
espéculo o por el examen digital suave. Debido a que el examen digital puede incrementar el
riesgo de infección si es que hay ruptura prematura de membranas, se debe efectuar primero la
evaluación con el espéculo si hay indicación de ruptura de membranas. Si se presentara ruptura
de membranas, la dilatación cervical y borramiento son estimados por inspección en vez de
examen digital. Los cambios en el borramiento cervical y dilatación en exámenes subsecuentes,
son importantes para la evaluación tanto del diagnóstico de PTL como de la efectividad del
manejo y tratamiento. Cambios leves son con frecuencia de gran importancia clínica, de modo
que se recomienda exámenes seriados por el mismo examinador para evitar la incidencia de
error, aunque esto no siempre es práctico.
Debido a que las infecciones urinarias pueden predisponer a contracciones uterinas, se
debería obtener un urianálisis y urocultivo. Al momento del examen con el espéculo, el cultivo
cervical debería ser tomado para evaluar presencia de streptococcus del grupo B. El tratamiento
empírico para infecciones por streptococus del grupo B con ampicilina o penicilina es
generalmente administrado hasta que los resultados del urocultivo estén disponibles. Cuando
esté indicado por la historia o por hallazgos del examen físico, se deberán efectuar cultivos para
detectar Clamidia y Neisseria gonorrhoeae.
El examen ultrasonido es útil en la evaluación de la edad gestacional del feto, la estimación del
volumen de líquido amniótico; la ruptura espontánea de las membranas con pérdida de líquido
amniótico puede preceder al PTL, y puede no ser reconocida por el paciente, el examen es útil
también para detectar la presentación fetal y localización placental, así como la existencia de
anomalías congénitas fetales. Debido a que la placenta previa y abruptio placentae pueden
llevar a contracciones pretérmino, los pacientes también deberían ser monitoreados para
detectar sangrado.
Debido a que la infección clínica o subclínica del líquido amniótico se piensa que está
asociada con PTL, en algunos casos, se puede efectuar la amniocéntesis. La presencia de
bacterias en el líquido amniótico está correlacionada no solo con PTL, sino también con el
desarrollo subsecuente de infección, que responde menos a la terapia. La presencia de glóbulos
blancos en el líquido amniótico también puede indicar infección. La terapia antibiótica antes del
parto debe estar instituida si se diagnostica infección o existe una fuerte sospecha de la misma..
Si se confirma infección intrauterina por la amniocentesis, entonces generalmente se indica
inducción de parto, y la evidencia clínica de infección corioamnitis debe inducir el parto con
prontitud, sin considerar la edad gestacional. Al momento de la amniocéntesis, se puede
obtener líquido amniótico adicional para efectuar estudios de madurez pulmonar, la que puede
representar dificultades en el manejo subsecuente, y de niveles de glucosa, ya que un bajo nivel
de la misma es sugestivo de infección intrauterina. La Tocolisis o supresión de contracciones
uterinas por medios farmacológicos, no resulta apropiada en el transcurso de la infección
intrauterina y puede no ser apropiada si hubiera una indicación de madurez fetal del pulmón, ya
que la madurez de pulmón no necesariamente se correlaciona con todos los aspectos de la
madurez fetal.

Tabla 22.3 Agentes usados en el tratamiento de labor pretérmino

Ejemplo de clase acción Efectos adversos Comentarios
Sulfato de magnesio Compite por el calcio Puede causar Alto grado de
en el ingreso a la ruborización o dolor seguridad: con
célula de cabeza. A altas frecuencia usado
concentraciones como primer agente.
puede causar Contraindicado en
depresión pacientes con
respiratoria (12-15 hipocalcemia o q
mg/dL) o depresión presenten miastenia
cardiaca (>15 mg/dL) gravis

Agentes β Incrementan el cAMP Hipotensión, Los receptores beta

adrenérgicos en la célula, lo que taquicardia, son de dos tipos; β1-
(ritodrina, disminuye el calcio ansiedad, opresión receptores que
terbutalina) libre en el pecho o dolor. predominan en el
El ECg cambia; corazón e intestinos y
edema pulmonar β2-receptores, que
ocurre con muy poca predominan en el
frecuencia peor es útero, pulmones y
posible, vasos sanguíneos
especialmente
cuando hay
sobrecarga de
fluidos; relativamente
contraindicado en
pacientes con
enfermedad de la
arteria coronaria y en
aquellos con
insuficiencia renal

Inhibidores de la Disminuyen la Es posible la Segunda línea de

prostaglandina producción de PG constricción del terapia
sintetasa mediante el bloqueo ducto arterioso,
(indometacina) de la conversión de especialmente luego
ácido araquidónico de las 34 semanas;
libre a PG insuficiencia renal
fetal reversible y
oligohidramnios
frente a exposición
prolongada ( 72 h o
más)
Bloqueadores de Evitan la entrada de Problemas Puede potenciar los
canales de calcio calcio en las células incluyenposible efectos colaterales
(nifedipino) musculares disminución en el del sulfato de
flujo de sangre magnesio
uteroplacental,
hipoxia fetal y
hipercarbia

MANEJO DE LA LABOR DE PARTO PRETÉRMINO

El propósito del tratamiento de PTL es retrasar el parto, si fuera posible, hasta la madurez fetal.
El manejo involucra dos objetivos extensos: (1) la detección y tratamiento de desórdenes
asociados con PTL y (2) terapia para el PTL por si mismo. Aunque se considera afortunado el
hecho de que más del 50% de pacientes con contracciones pretérmino tengan una resolución
espontánea de la actividad uterina anormal, esto complica la evaluación del tratamiento. Uno no
puede determinar si se trata de una PTL o es simplemente actividad uterina normal pretérmino.
Puede resultar difícil saber si es que fue el tratamiento lo que detuvo el PTL o si es que hubiera
podido detenerse sin terapia alguna.
Debido a que es conocido de que la deshidratación lleva a irritabilidad uterina, la terapia
comienza con frecuencia con hidratación intravenosa. En un significativo número de pacientes,
esta terapia por si sola causa el cese de las contracciones uterinas, aunque su valor en
pacientes que se encuentren ya bien hidratadas es controversial. Adicionalmente, la hidratación
no va a detener la PTL. Diversas terapias tocolíticas han sido usadas en el tratamiento de PTL
(Tabla 22.3); dos regimenes específicos están detallados en la tabla 22.4 y 22.5.
Desafortunadamente, los tocolíticos no han mostrado claramente que prolonguen el embarazo
más allá de algunos días. Diferentes regimenes de tratamiento dirigen mecanismos específicos
involucrados en el mantenimiento de contracciones uterinas, y , en consecuencia, cada uno
puede ser de la mejor manera el más apropiado para ciertos pacientes.

Tabla 22.4 Administración de sulfato de magnesio

para la Labor de parto pretérmino

• 6 mg de MgSO4 se mezclan en 100-150 mL de

D5W e infunden durante 15-20 minutos como
dosis de carga
• 40 mg de MgSO4 se mezclan en 1000 mL de
D5W, proveyendo de una concentración de
MgSO4 de 1 g de MgSO4 en 25 mL de solución
• Utilizando una infusión a cuestas vía una
bomba de infusión, el médico usualmente
comienza la infusión a 2g/hr (50 mL/hr) y se
incrementa mediante incrementos de 0.5-g/hr
si fuera necesario

Tabla 22.5. Administración de Nifedipino

para la labor pretérmino

• Dosis de carga: 30 mg
• Tocolisis inmediata: 20 mg po q 6-8 hr;
puede incrementarse q 4 hr si la presión
sanguinea permanece >80/50
• Mantenimiento: 10-20 mg q 8 hr si fuera
necesario
• Precauciones: contraindicado en
pacientes con miastenia gravis,
insuficiencia renal, hipoglicemia, o
hepatitis activa y/o insuficiencia
hepática; puede potenciar el efecto del
sulfato de magnesio, llevando a
hipotensión y depresión respiratoria
• Farmacología; inhibe el transporte de
calcio a través de los canales de tipo L o
de tipo lento, causando reducciones
significativas en la resistencia vascular
pulmonar y sistémica y tocólisis; los
efectos uterinos específicos incluyen la
inhibición de la contractibilidad
miometrial y la reducción de la
resistencia uterina vascular; potencia
los efectos del sulfato de magnesio pero
puede ser usado concomitantemente
con bloqueadores beta tales como
terbutalina
• Efectos adversos: ruborización es
común; dolor de cabeza en 5%-10% de
pacientes; hipotensión y taquicardia son
raros, no tiene efectos teratogénicos
conocidos.
• Otros usos; tratamiento de la
hipertensión en el embarazo

Típicamente, pacientes con un diagnóstico de PTL reciben una forma de terapia, con la adición o
substitución de otras formas si el tratamiento inicial es considerado ineficaz. Tal como está
indicado en la tabla 22.3, pueden ocurrir efectos adversos, algunos serios e incluso que ponen
en riesgo la vida de la madre. Estas posibilidades deben tomarse en consideración al momento
de seleccionar una terapia. La madurez del feto es un factor en consideración al momento de
decidir la agresividad de la terapia y, en general, el vigor con que se efectúa la terapia debe
disminuir a medida que la edad gestacional del feto se incrementa. Uno puede estar más
dispuesto a aceptar efectos adversos potenciales para una paciente con PTL a las 26 semanas
que por el contrario con una paciente con 33 semanas. Por costumbre no se inicia o detiene una
terapia luego de la semana 35 a 36. Las secuencias de tratamiento pueden variar de hospital a
hospital, dependiendo de la experiencia hospitalaria individual y la tasa de éxitos con diversos
regimenes terapéuticos.
Las contraindicaciones a tocolíticos incluyen labor de parto avanzada, feto maduro, feto
con una anomalía severa, infección intrauterina, sangrado vaginal significativo, condiciones en
las que los efectos adversos de la tocolisis pueden ser marcados, y una variedad de
complicaciones obstétricas que contraindiquen el retraso del parto. Desde la semana 24 a la 34,
el manejo generalmente incluye la administración de ciertos esteroides, tales como
betametasona, para mejorar la madurez pulmonar. Tanto la incidencia y severidad del síndrome
de distrés respiratorio parece estar reducido con esta terapia. En adición, otras secuelas de la
premadurez tales como hemorragia interventricular y enterocolitis necrotizante ocurren con
menos frecuencia en infantes cuyas madres han recibido betametasona. El efecto saludable
para el feto parece disminuir y desvanecerse luego de 7 días, sin embargo, no se recomienda
tratamientos de una semana de duración debido a los potenciales efectos neurológicos fetales
negativos. Si hubiera habido cierto espacio de tiempo entre el tratamiento inicial con
corticosteroides (digamos >4 semanas), se puede considerar un tratamiento de “rescate” con
corticosteroides.
Debido a que la terapia tocolítica es con frecuencia infructuosa, se recomienda con
mucha prontitud la transferencia materna de la mujer con PTL hacia un centro con una unidad
de cuidados intensivos neonatales.