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Cdigo Descrio 81000480 TELERRADIOGRAFIA COM TRACADO CEFALOMETRICO 81000537 TRAADO CEFALOMETRICO 81000367 RADIOGRAFIA DA MAO E PUNHO - CARPAL

81000278 FOTOGRAFIA 81000510 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CONICO 71003335 EXAME TOMOGRAFICO DOIS SEGMENTOS 81000529 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL LINEAR OU MULTI-DIRECIONAL 71003376 TOMOGRAFIA DENTAL - TRES SEGMENTOS 90003384 DOCUMENTOS DE DIAGNOSTICO PARA IMPLANTES 71003392 TRACADO DE PANORAMICA 82000344 CIRURGIA ODONTOLOGICA COM APLICACAO DE ALOENXERTOS 90000005 DOC ORTOPEDICA:COMPLETA C/ INDICE CARPAL,MOD TRAB,9 FOTOS 50000061 PANORAMICA ESPECIAL PARA ATM 50000062 MODELOS DE TRABALHO 85400394 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROVISORIA EM ACRILICO COM OU SEMGRAMPOS 85400416 PROTESE TOTAL IMEDIATA 85400408 PROTESE TOTAL 75406049 PROTESE TOTAL DUPLA 85400491 REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (EM LABORATORIO) 85400033 CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL (EM CONSUL E LAB) 85400068 CONSERTO EM PROTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTORIO) 75406080 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL A GRAMPO UNILATERAL 85400386 PROTESE PARCIAL REMOVIVEL COM GRAMPOS BILATERAL 85400173 COROA TOTAL METALO PLASTICA - RESINA ACRLICA 75406130 COROA 3/4 OU 4/5 85400343 PROTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLASTICA 85400335 PROTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERAMICA 85400157 COROA TOTAL METALO CERAMICA 81000308 MODELOS ORTODONTICOS 85400319 PRTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLASTICA 85400548 RESTAURACAO EM CEROMERO - INLAY 85400106 COROA TOTAL EM CERAMICA PURA 85400190 FACETA EM CEROMERO 85400181 FACETA EM CERAMICA PURA 85400327 PROTESE PARCIAL FIXA EM CEROMERO LIVRE DE METAL(METAL FREE) 85400513 RESTAURACAO EM CERAMICA PURA - INLAY 85100072 PLACA DE ACETATO PARA CLAREAMENTO CASEIRO 82000980 IMPLANTE OSSEO INTEGRADO 85500038 COROA TOTAL METALO CERAMICA SOBRE IMPLANTE 85400246 ORTESE MIORRELAXANTE (PLACA OCLUSAL ESTABILIZADORA) 85500089 MANUTENCAO DE PROTESE SOBRE IMPLANTES 82001324 REMOCAO DE IMPLANTE DENTARIO NAO OSSEO 85500097 OVERDENTURE BARRA CLIPE OU O RING SOBRE DOIS IMPLANTES 75006585 BARRA CLIP (POR UNIDADE) 75406593 MANUTENCAO DE IMPLANTE POR ARCADA 86000209 CONTENCAO FIXA 76009050 MANUTENCAO MENSAL TRATAMENTO PREVENTIVO 76009134 MANUTENCAO MENSAL TRATAMENTO CORRETIVO/INTERCEPTATIVO 76009142 APARELHOS ACESSORIOS 76009159 PRORROGACAO DO TRATAMENTO ORTODONTICO PREVENTIVO 76009175 PRORROGACAO DO TRATAMENTO ORTODONTICO CORRETIVO 86000055 APARELHO EXTRA-BUCAL 90000002 DOCUMENTACAO ORTODONTICA BASICA 90000003 DOCUMENTACAO ORTODONTICA COMPLETA 90009449 MENSALIDADE ORTODONTICA APARELHO FIXO 90009456 MENSALIDADE ORTODONTICA APARELHO MOVEL 90009464 MENSALIDADE ORTOPEDICA 90009472 MANUTENCAO TRIMESTRAL - TRATAMENTO PREVENTIVO 90009480 CONTENCAO TRIMESTRAL 90009498 PRORROGACAO APARELHO FIXO/ORTOPEDICO 90009506 MENSALIDADE ORTODONTICA DEVIDA 90000006 DOCUMENTACAO ORTODONTICA DE CONTROLE 90009597 PRORROGACAO APARELHO MOVEL/PREVENTIVO 76009605 TRATAMENTO ORTODONTICO PREVENTIVO 86000098 APARELHO ORTODONTICO FIXO METALICO 73004143 ADEQUACAO DO MEIO BUCAL 85400017 AJUSTE OCLUSAL POR ACRESCIMO 85400025 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 82000034 ALVEOLOPLASTIA 82000050 AMPUTACAO RADICULAR COM OBTURACAO 82000077 APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURACAO 82000085 APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURACAO

Cobertura N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N S S S S S S S

82000158 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURACAO 82000166 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 82000174 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURACAO RETROGRADA 82000182 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURACAO RETROGRADA 84000031 APLICACAO DE CARIOSTATICO 84000074 APLICACAO DE SELANTE DE FOSSULAS E FISSURAS 84000090 APLICACAO TOPICA DE FLUOR 82000190 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTIBULO 84000139 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAUDE BUCAL 82000212 AUMENTO DE COROA CLINICA 82000239 BIOPSIA DA BOCA 82000298 BRIDECTOMIA 85100013 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 75307047 CIRURGIA COM DESCOLAMENTO DE RETALHO PARA ACESSO AO OSSO ALVEOLAR 82000352 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 82000417 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 85200018 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 85100048 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTARIOS 82000441 COLETA DE RASPADO EM LESOES OU SITIOS ESP DA REG BUCO MAX FACIAL 81000014 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 81000049 CONSULTA ODONTOLOGICA DE URGENCIA 81000065 CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL 82000468 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICACAO DE AGENTE HEMOSTATICO 83000020 COROA DE ACETATO EM DENTE DECIDUO 85400084 COROA PROVISORIA SEM PINO 85400114 COROA TOTAL EM CEROMERO 85400149 COROA TOTAL METALICA 82000557 CUNHA PROXIMAL 75208185 CURETAGEM APICAL 85300012 DESSENSIBILIZACAO DENTINARIA 81000138 DIAG ANATOMOPATOLOGICO EM MAT DE BIOPSIA NA REG BUCO MAXILO FACIAL 82000689 ENXERTO PEDICULADO 82000778 EXRESE OU EXCISAO DE CALCULO SALIVAR 82000786 EXERESE OU EXCISAO DE CISTOS ODONTOLOGICOS 82000794 EXERESE OU EXCISAO DE MUCOCELE 82000808 EXERESE OU EXCISAO DE RANULA 82000816 EXODONTIA A RETALHO 82000859 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 83000089 EXODONTIA SIMPLES DE DECIDUO 82000875 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 85100064 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 82000883 FRENULECTOMIA LABIAL 82000913 FRENULOTOMIA LINGUAL 82000921 GENGIVECTOMIA 85500062 GUIA CIRURGICO PARA IMPLANTE 85300020 IMOBILIZACAO DENTARIA EM DENTES PERMANENTES 71000208 IMOBILIZACAO DENTARIA TEMPORARIA 82001022 INCISAO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 82001030 INCISAO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMAO DA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 81000294 LEVANTAMENTO RADIOGRAFICO (EXAME RADIODONTICO) 83000097 MANTENEDOR DE ESPAO FIXO 83000100 MANTENEDOR DE ESPAO REMOVIVEL 73004044 MANTENEDOR FIXO UNILATERAL ( TIPO BANDA ) 75307229 MANUTENCAO PERIODONTAL 73004028 MUMIFICACAO PULPAR 85400211 NUCLEO DE PREENCHIMENTO 75102352 NUCLEO DE PREENCHIMENTO PARA RESTAURACAO 85400220 NUCLEO METALICO FUNDIDO 82001073 ODONTO-SECCAO 85400262 PINO PRE FABRICADO 84000198 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONARIO 85200034 PULPECTOMIA 85200042 PULPOTOMIA 81000405 RAD PANORAMICA DE MANDIBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 81000324 RADIOGRAFIA ANTERO-POSTERIOR 81000340 RADIOGRAFIA DE ATM 81000375 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 81000383 RADIOGRAFIA OCLUSAL 81000421 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 71003350 RADIOGRAFIA PERIAPICAL DE CONTROLE 85300039 RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR 75307211 RASPAGEM SUPRA E SUB GENGIVAL POR SEGMENTO (BOLSAS ATE 4MM) 85300047 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL 85400467 RECIMENTACAO DE TRABALHOS PROTETICOS

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

73004069 RECOLOCACAO DE MANTENEDORES 82001170 REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA 72001107 REDUO DE TUBEROSIDADE UNILATERAL 82001189 REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA 82001197 REDUCAO SIMPLES DE LUXACAO DE ATM 82001251 REIMPLANTE DENTARIO COM CONTENCAO 84000201 REMINERALIZACAO 72001255 REMOCAO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 82001286 REMOCAO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 85200077 REMOCAO DE NUCLEO INTRARRADICULAR 85400505 REMOCAO DE TRABALHO PROTETICO 85300055 REMOCAO DOS FATORES DE RETENCAO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 85100080 RESTAURACAO ATRAUMATICA EM DENTE PERMANENTE 85100099 RESTAURACAO DE AMLGAMA - 1 FACE 85100102 RESTAURACAO DE AMALGAMA - 2 FACES 85100110 RESTAURACAO DE AMALGAMA - 3 FACES 85100129 RESTAURACAO DE AMALGAMA - 4 FACES 75102311 RESTAURACAO DE RESINA CLASSE V 75102253 RESTAURACAO DE SUPERFICIE RADICULAR 85100137 RESTAURACAO EM IONOMERO DE VIDRO - 1 FACE 85100226 RESTAURACAO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 4 FACES 85400556 RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 85100196 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 1 FACE 85100200 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 2 FACES 85100218 RESTAURACAO RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL 3 FACES 85200085 RESTAURACAO TEMPORARIA/TRATAMENTO EXPECTANTE 85200093 RETRATAMENTO DE 2 CANAIS 85200107 RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR 85200115 RETRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR 82001464 SEPULTAMENTO RADICULAR 82001499 SUTURA DE FERIDA EM REGIAO BUCO-MAXILO-FACIAL 50000025 TECNICA DE LOCALIZACAO RADIOGRAFICA 84000244 TESTE DE FLUXO SALIVAR 82001502 TRACIONAMENTO CIRURGICO COM FINALIDADE ORTODONTICA 82001510 TRATAMENTO CIRURGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL 82001553 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 82001588 TRATAMENTO CIRURGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS OSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIAO BUCO MAXILO FACIAL 82001634 TRATAMENTO CIRURGICO PARA TUMORES ODONTOGENICOS BENIGNOS SEM RECONSTRUCAO 85300063 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO 82001650 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 60001164 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA 85200123 TRATAMENTO DE PERFURACAO ENDODONTICA 85200140 TRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR 85200131 TRATAMENTO ENDODONTICO DE DENTE COM RIZOGENESE INCOMPLETA 83000151 TRATAMENTO ENDODONTICO EM DENTE DECIDUO 85200158 TRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR 85200166 TRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR 82001707 ULECTOMIA

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Valor Procedimento Participao % Valor Participao 25.34 100 25.34 12.48 100 12.48 26.44 100 26.44 14.32 100 14.32 120 100 120 180 100 180 50 100 50 220 100 220 50 100 50 0 100 0 0 100 0 0 100 0 0 100 0 0 100 0 115.69 100 115.69 208.47 100 208.47 270.82 100 270.82 526.38 100 526.38 70.9 100 70.9 37.74 100 37.74 19.38 100 19.38 141.16 100 141.16 332.9 100 332.9 211.92 100 211.92 115.79 100 115.79 209.59 100 209.59 334.31 100 334.31 334.22 100 334.22 20.12 100 20.12 334.41 100 334.41 220 100 220 334.22 100 334.22 220 100 220 334.22 100 334.22 240 100 240 334.31 100 334.31 40 100 40 500 100 500 700 100 700 120.02 100 120.02 35 100 35 45 100 45 800 100 800 150 100 150 35 100 35 80.97 100 80.97 30.02 100 30.02 60.11 100 60.11 104.1 100 104.1 23.67 100 23.67 58.99 100 58.99 90 0 0 110 100 110 148.5 100 148.5 80 100 80 60 100 60 80 100 80 60 100 60 60 100 60 80 100 80 80 100 80 50 100 50 60 100 60 161.94 100 161.94 757.54 100 757.54 12.6 13.45 20.48 24.43 40.5 55.39 48.02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

62.47 57.39 50.14 43.72 12.24 7.16 15.73 24.13 13.25 19.71 33.7 30.71 7.92 28.55 26.93 66.92 34.68 16.1 33.7 15.03 13.22 9.25 15.45 41.12 20.08 220 140.75 21.06 42.84 8.86 50.23 32.4 44.83 52.66 42.68 56.16 29.64 15.8 13.52 15.8 73.06 14.04 19.66 6.46 78.62 18.54 18.54 15.3 12.4 86.07 66.66 59.68 55.55 35 19.49 30.22 18.63 70.41 28.83 4.54 14.03 12.35 19.69 33.13 24.24 23.13 3.54 6.17 3.54 3.54 15.6 9.5 23.87 12.49

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5.06 96 42.46 48 112.32 18.03 5.98 95.47 80.05 15.44 7.6 25.1 8.6 12.63 17.6 26.51 29.87 14.7 15.79 18.04 26.57 109.2 14.7 19.2 23 2.55 110.22 154.98 78.62 46.91 22.46 0 6.42 150 67.39 33.7 53.78 53.78 13.78 15 19.31 45.36 81.26 7.92 32.02 120.48 58.24 16.85

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0