Sociedade Regional de Educao e Cultura Ltda SOREC Centro de Formao Tcnica e Profissional - CETEC

Introduo

A assistncia a clientes/pacientes em estado grave a ateno s necessidades bsicas de pacientes em qualquer faixa etria, que estejam em estado grave ou agonizante. Os cuidados so prestados nas unidades de internao e especialmente em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) geral, unidade coronariana, de dilise, de queimados e outras, visando ao conforto fsico, mental e espiritual; eliminar ou minimizar riscos e agravos; promover recuperao isenta de sequelas; orientar e apoiar familiares durante a internao e preparo para alta.

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NOES DE FISIOPATOLOGIA.................................................................................................4 FISIOPATOLOGIA DOS VASOS SANGUNEOS......................................................................4 PATOLOGIAS DO SANGUE.........................................................................................................7

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 EM UTI 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

FISIOPATOLOGIA DO CORAO..........................................................................................11 SISTEMA SSEO..........................................................................................................................17 FISIOPATOLOGIA RENAL........................................................................................................23 FISIOPATOLOGIA ENDCRINA.............................................................................................32 FISIOPATOLOGIA NEUROLGICA.......................................................................................40 FISIOPATOLOGIA DO APARELHO RESPIRATRIO........................................................47 NEOPLASIAS E AGENTES CARCINOGNICOS..................................................................53 A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - RETROSPECTIVA HISTRICA E TCNICA DE COLETA DE MATERIAL PARA EXAMES LABORATORIAIS.................68 CARRO DE EMERGNCIA........................................................................................................74 CARACTERSTICAS E EFEITOS DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS 75 ANOTAES DE ENFERMAGEM............................................................................................81 ASSISTNCIA AO PACIENTE EM PS-OPERATRIO: PRINCIPAIS PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDACA...................................................................83 PS-OPERATRIO DE CIRURGIA UROLGICA................................................................84 PS-OPERATRIO DE CIRURGIA TORCICA...................................................................85 PS-OPERATRIO DE CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL E PS-OPERATRIO DE CIRURGIA VASCULAR..................................................................87 PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CABEA E PESCOO................................................88 SUPORTE NUTRICIONAL DO PACIENTE CRTICO..........................................................89 ULCERA DE DECBITO.............................................................................................................90 CUIDANDO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO...........................................................92 CUIDANDO DO PACIENTE QUEIMADO................................................................................93 NOES GERAIS DE VENTILAO MECNICA (VM).....................................................94 PCR - PARADA CARDIORRESPIRATRIA...........................................................................97 PVC: NOES BSICAS.............................................................................................................98 CUIDADOS PS-MORTE............................................................................................................99 CUIDADOS GERAIS COM DRENOS, SONDAS, OSTOMIAS E ACESSO CENTRAL.. .100 UTI NEONATAL..........................................................................................................................103 ONCOLOGIA, QUIMIOTERAPIA E ANTINEOPLASICOS................................................127

ESTRUTURA FSICA.........................................................................................................................................56

COMPLICAES E INTERVENES...........................................................................................................83

ANORRETAL.......................................................................................................................................................86

ONCOLOGIA, QUIMIOTERAPIA E ANTINEOPLASICOS

Noes de Fisiopatologia

A Patologia , literalmente, o estudo (logos) do sofrimento (pathos). Os quatro aspectos bsicos de um processo mrbido que formam o cerne da Patologia so sua causa (etiologia), os mecanismos do seu desenvolvimento (patogenia), as alteraes estruturais induzidas nas clulas e rgos do corpo (alteraes morfolgicas) e as conseqncias funcionais das alteraes morfolgicas (importncia clnica). Praticamente todas as formas de leso orgnica comeam com alteraes moleculares ou estruturais nas clulas. Porm, clulas diferentes nos tecidos interagem constantemente entre si, e um sistema elaborado de matriz extracelular necessrio integridade dos rgos. As interaes clula-clula e clula-matriz contribuem para a resposta leso, levando coletivamente leso tecidual e orgnica. Definies: A clula normal limitada por seus programas genticos de metabolismo, diferenciao e especializao, por limitaes das clulas vizinhas; e pela disponibilidade de substratos metablicos. Entretanto, capaz de manter a homeostasia normal. Estresses fisiolgicos ou estmulos patolgicos podem acarretar uma srie de adaptaes celulares fisiolgicas e morfolgicas. Se os limites da resposta adaptativa a um estmulo forem ultrapassados, ou, em certos casos, quando a adaptao impossvel, sobrevm uma sequncia de eventos, chamada genericamente de leso celular. A leso celular reversvel at certo ponto, mas, se o estmulo persistir ou for intenso o suficiente desde o incio, a clula atinge o ponto sem retorno e, sofre leso celular irreversvel e morte celular.

Fisiopatologia dos Vasos Sanguneos

As anormalidades vasculares provocam doena clnica atravs de dois mecanismos: estreitamento ou obstruo completa da luz dos vasos, produzindo quase sempre uma deficincia do fluxo sangneo e enfraquecimento das paredes dos vasos, com conseqente dilatao e ruptura. Artrias: so divididas com base no seu tamanho e nas suas caractersticas estruturais: Grande calibre ou elsticas, incluindo a aorta e seus principais

ramos; mdio calibre ou musculares, como as coronrias e renais; e pequeno calibre. Possuem trs camadas: camada ntima (adjacente luz, composta de clulas endoteliais de revestimento), camada mdia (clulas musculares lisas) e camada adventcia (composta de tecido conjuntivo na qual esto dispersas fibras nervosas). Arterolas: so os menores ramos das artrias e representam os principais pontos de resistncia fisiolgica ao fluxo sangneo, influenciando a presso arterial sistmica. Capilares: vasos delgados e de parede finas. Veias: vasos de paredes finas com luz relativamente grande. Possuem vlvulas que impedem o fluxo retrgrado particularmente nas extremidades, nas quais o sangue flui contra a gravidade. Linfticos: estruturas com paredes muito delgadas, desprovidos de clulas sangneas, que servem como sistema de drenagem para o retorno do lquido do tecido intersticial ao sangue.

1.1 Patologias Vasculares

As doenas vasculares afetam primariamente as artrias, e, dentre elas, a aterosclerose a mais prevalente e clinicamente significativa. Os distrbios venosos, como as veias varicosas, tambm so freqentemente encontrados na prtica clnica. 1.1.1 Arteriosclerose

o espessamento e perda da elasticidade das paredes arteriais. Envolvem trs variantes: a) Aterosclerose Doena das artrias de grandes e de mdios calibres; A leso bsica consiste em uma placa ateromatosa (fibrogordurosa) dentro da camada ntima; medida que estas placas aumentam de tamanho invadem a luz da artria; Os ateromas comprometem o fluxo arterial de sangue e enfraquecem a artria afetada. b) Esclerose clcica da mdia Calcificao dentro da camada mdia das artrias;

Pode ocorrer conjuntamente com a aterosclerose; Etiologia desconhecida. c) Arteriolosclerose o espessamento das paredes das pequenas artrias e das arterolas; Pode induzir leso isqumica; Est freqentemente associada com hipertenso e diabetes mellitus. Fatores de risco: Idade, predisposio familiar, estresse, dislipidemia, sedentarismo, hipertenso arterial, lcool, fumo. Consequncias: Estreitamento da luz dos vasos; Ocluso repentina da luz dos vasos produzindo infarto; Enfraquecimento da parede dos vasos, podendo ocasionar aneurisma ou ruptura.

1.1

Doena Vascular Hipertensiva

Elevao da presso arterial; Constitui um dos fatores de risco mais importantes na cardiopatia coronariana e nos acidentes vasculares cerebrais.

1.2

Doena de Raynaud
Distrbio vasoespstico que afeta as pequenas artrias ou arterolas das extremidades; Comum em mulheres jovens, aparentemente saudveis; Reflete um exagero das respostas vasomotoras centrais e locais normais ao frio ou a emoes.

1.1 Aneurismas
Causas freqentes: aterosclerose e necrose cstica da mdia (aneurismas dissecantes) Dilatao anormal localizada de um vaso sangneo; Ocorre mais comumente na aorta ou no corao; O sangue pode penetrar na parede da artria, dissecando entre suas camadas e criando uma cavidade no interior da prpria parede do vaso (aneurisma dissecante); Locais mais afetados: crebro e corao (artria aorta)

1.1 Patologias Venosas e Linfticas

1.1.1 Varizes Veias anormalmente dilatadas e tortuosas; Alterao secundria a presso intraluminal aumentada por longo perodo de tempo em p ou sentado (profisses, viagens longas); Esta dilatao varicosa torna as vlvulas incompetentes levando a estase venosa e edema. 1.1.1 Tromboflebite e Flebotrombose As veias profundas dos msculos dos membros inferiores so responsveis por mais de 90% dos casos de tromboflebite. Formao de trombo dentro de uma veia levando a um processo inflamatrio;

1.1 Tumores
1.1.1 Hemangioma Neoplasias caracterizadas por um nmero aumentado de vasos normais ou anormais; So extremamente comuns, sobretudo na lactncia e na infncia. 1.1.1 Hemangiossarcoma Metastizam-se freqentemente e em geral so fatais. 1.1.1 Sarcoma de Kaposi

Neoplasia associada a vrus, cuja evoluo influenciada pelo estado imunolgico do paciente. O HIV e o herpes vrus humano tipo 8 podem desempenhar importante papel na induo destes tumores.

Patologias do Sangue

O sangue um tecido conjuntivo lquido e que tem como funo a manuteno da vida do organismo. constitudo por diversos tipos de clulas que constituem a parte "slida" do sangue. Glbulos sanguneos Eritrcitos ou Hemcias Leuccitos Granulcitos ou Polimorfonucleares (neutrfilos, eosinfilos e basfilos) Leuccitos Agranulcitos (linfcitos e moncitos)

Plaquetas so constitudas por fragmentos do citoplasma de clulas gigantes da medula ssea, os Megacaricitos.

2.1 Anemias
Reduo na capacidade de transporte de oxignio pelo sangue, devido a uma baixa concentrao de hemoglobina ou diminuio do nmero de eritrcitos. 2.1.1 Anemias por Perdas Sanguneas

Aguda: traumatismo Crnica: leses do trato gastrintestinal, distrbios ginecolgicos. 2.1.2 Anemias Hemolticas (aumento da velocidade de destruio das hemcias)

Esferocitose hereditria: defeito interno da membrana do eritrcito, tornando-o esfrico. Sua passagem pelo bao ocasiona uma estagnao e promove um maior contato com os macrfagos, levando destruio. Sintomatologia: anemia, esplenomegalia e ictercia. Anemia falciforme: alterao gentica da molcula de hemoglobina HbS que ocasiona deformao do eritrcito, que adquire forma de foice. Acarretar (1) anemia hemoltica crnica e (2) ocluso de pequenos vasos sanguneos, com leso tecidual isqumica (ocorre nos ossos, crebro, rins, fgado, retina). Sndrome talassmica: distrbio gentico caracterizado pela ausncia ou reduo na sntese de cadeias de globinas, que fazem parte da molcula de hemoglobina. Devido a esse desequilbrio, ocorre precipitao das cadeias de globina em excesso, diminuio dos nveis de hemoglobina e diminuio da sobrevida dos eritrcitos. Sintomatologia: hemossiderose (acmulo excessivo de ferro) que causa leso em rgos como corao, fgado e pncreas. Hemoglobinria paroxstica noturna: eritrcitos anormalmente sensveis lise por complemento, grupo de protenas no sangue que complementa a funo dos anticorpos na eliminao do antgeno. Sintomatologia: anemia Anemia imunohemoltica: presena de anticorpos antieritrocitrios. Anemia hemoltica por anticorpos a quenteestado de hipersensibilidade ou exposio a frmacos. A IgG o principal anticorpo envolvido. Anemia hemoltica por aglutininas a frio ocorre em temperaturas de 30C que podem ser observadas nas extremidades do corpo, e os eritrcitos aglutinados podem acarretar obstruo vascular, cianose e fenmeno de Raynaud.

1.1.1

Anemias Causadas por Diminuio da Eritropoese

Anemia ferropriva: ingesto ou absoro inadequada de ferro, perda na menstruao excessiva ou outro sangramento crnico, que leva a formao diminuda de eritrcitos e sntese de hemoglobina. Anemia megaloblstica: aumento exagerado dos eritrcitos devido deficincia de cido flico, ocasionada por ingesto inadequada, absoro ineficiente no intestino, necessidades aumentada na gravidez ou administrao de drogas para tratamento de neoplasias (antagonista do cido flico). Anemia perniciosa: aumento exagerado dos eritrcitos por deficincia de vitamina B12, causada por m absoro da vitamina no trato gastrintestinal, remoo cirrgica do estmago ou infeces parasitrias. Os pacientes apresentam maior incidncia de cncer gstrico, leso no sistema nervoso central e glossite atrfica (lngua inchada e brilhante). Anemia por doena crnica: produo deficiente de eritrcitos ocasionada pela secreo de citocinas advindas das doenas inflamatrias crnicas (IL-1, FNT, Interferon-) que reduz a eritropoetina renal. Ex: infeces microbianas crnicas (osteomielite, endocardite bacteriana, abscesso pulmonar); distrbios imunolgicos (artrite reumatide) e neoplasias. Anemia aplstica: diminuio dos eritrcitos, neutrfilos e plaquetas. Pode ocorrer aps exposio a substncias qumicas e frmacos, irradiao, infeces virais ou defeito no DNA. Sintomatologia: fraqueza progressiva, palidez e dispnia.

1.2 Policitemia
Aumento na concentrao dos eritrcitos, geralmente com elevao correspondente dos nveis de hemoglobina. Pode ser: Relativa diminuio do volume plasmtico por desidratao (privao de gua, vmitos prolongados, diarria). Absoluta aumento no nmero total de eritrcitos devido produo anormal de clulas na medula por algum estmulo local ou produo anormal devido aos nveis elevados de eritropoetina.

1.1 Prpura Trombocitopnica Idioptica

Distrbio auto-imune, em que a destruio das plaquetas resulta da produo de anticorpos antiplaquetrios, ocasionando hemorragia generalizada. Ex: lpus eritematoso sistmico, AIDS, infeces virais, tratamento farmacolgico. Sintomatologia: petquias, prpuras, equimoses, epistaxes, sangramento gengival.

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1.2 Hemofilia A
Alterao hereditria de carter recessivo ligado ao cromossomo X, que ocasiona reduo do fator VIII da cascata de coagulao, que responsvel pela adeso das plaquetas ao colgeno subendotelial, favorecendo a agregao plaquetria Sintomatologia: equimoses, hemorragia macia aps traumatismos ou procedimentos cirrgicos, hemorragias em regies do corpo normalmente sujeitas a traumatismo, sobretudo nos joelhos.

1.3 Hemofilia B
Alterao hereditria de carter recessivo ligado ao cromossomo X, ocasionando reduo do fator IX da cascata de coagulao, que responsvel pela ativao do fator X que ativa a protrombina em trombina, que necessria para a converso de fibrinognio em fibrina. Sintomatologia: equimoses, hemorragia macia aps traumatismos ou procedimentos cirrgicos, hemorragias em regies do corpo normalmente sujeitas a traumatismo, sobretudo nos joelhos.

1.4 Doena de Von Willebrand

Distrbio hereditrio que ocasiona reduo do fator VIII da cascata de coagulao. Sintomatologia: sangramento excessivo das mucosas e feridas, menorragia e prolongamento do tempo de sangramento na presena de contagem plaquetria normal.

1.5 Coagulao Intravascular Disseminada

Ativao da cascata de coagulao sangunea que leva formao de microtrombos em toda a microcirculao. Ex: complicaes obsttricas (reteno de feto morto, descolamento prematuro da placenta); infeces (septicemia, malria); neoplasias; leso tecidual macia (trauma, queimadura, cirurgia extensa) e outros (veneno de cobra, aneurisma artico, vasculite, hepatopatia).

1.6 Interpretao Clnica da Contagem de Leuccitos

Linfocitose: aumento do nmero de linfcitos do sangue. Normalmente esse aumento devido infeco por vrus. Linfocitopenia: diminuio do nmero de linfcitos do sangue. Ocorre no incio das doenas infecciosas agudas. Neutrofilia: aumento do nmero de neutrfilos do sangue. Geralmente ocorre quando h infeco por bactrias. Neutropenia: diminuio do nmero de neutrfilos do sangue. Em geral produzida pela depresso do tecido mielopoitico por infeco (toxinas bacterianas).

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Basofilia: aumento do nmero de basfilos do sangue. Geralmente ocorre em reaes alrgicas. Basofilopenia: diminuio do nmero de basfilos do sangue. Geralmente ocorre na anemia perniciosa. Eosinofilia: aumento do nmero de eosinfilos do sangue. Ocorre devido s reaes alrgicas e por infeces de parasitos. Eosinofilopenia: diminuio do nmero de eosinfilos do sangue. Ocorre em vrias situaes, dentre elas, na anemia perniciosa. Monocitose: aumento do nmero de moncitos do sangue. Geralmente ocorre devido infeco por protozorios e na leucemia monoctica. Monocitopenia: diminuio do nmero de moncitos do sangue. Decorrem de processos spticos e nas leucemias mielide e linfide.

FISIOPATOLOGIA DO CORAO

As doenas do corao constituem a primeira causa de morbidade e mortalidade nas naes industrializadas, contribuindo com 40% de todas as mortes nos Estados Unidos e 80% das mortes cardacas so atribudas cardiopatia isqumica. Um adicional de 5 a 10% atribuvel a: cardiopatia hipertensiva (por aumento prolongado da presso arterial); cardiopatia congnita e doenas valvulares (estenose artica, prolapso da valva mitral, cardiopatia reumtica e endocardite). Princpios da Disfuno Cardaca A Falha da bomba cardaca: o msculo lesado contrai-se fracamente e as cmaras no podem sofrer esvaziamento adequado. Em algumas condies, o msculo no pode se relaxar adequadamente. B Obstruo do fluxo: devido a uma leso que impede a abertura da valva ou que provoque aumento da presso na cmara ventricular. C - Fluxo regurgitante: refluxo retrgrado de parte do dbito em cada contrao. D Distrbio da conduo cardaca: contraes descoordenadas das paredes musculares. E Ruptura da continuidade do sistema circulatrio: perda de grande quantidade de sangue (ferimento por arma de fogo atravs da aorta torcica), chegando um volume reduzido ao corao.

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2.1 Insuficincia Cardaca Congestiva

a incapacidade dos ventrculos de bombear quantidades adequadas de sangue para manter as necessidades perifricas do organismo; Deteriorao progressiva da funo contrtil miocrdica decorrente de isquemia, hipertenso ou miocardiopatia dilatada; Incapacidade de relaxamento durante a distole, para encher o ventrculo corretamente. Contrao muscular dbil, no esvaziando adequadamente as cmaras cardacas; Ex.: hipertrofia ventricular esquerda.

1.1 Insuficincia Cardaca Esquerda

Causas: Cardiopatia isqumica; Hipertenso; Doenas valvares artica e mitral;

Miocardiopatia no-isqumicas Manifestaes: Congesto pulmonar e edema; Dbito cardaco reduzido levando a diminuio da funo renal.

1.2 Insuficincia Cardaca Direita

Causas: Doena intrnseca pulmonar ou da vasculatura pulmonar e Consequncia secundria da insuficincia cardaca esquerda. Sintomas: Sndrome congestiva venosa sistmica, Edema perifrico, Hepatoesplenomegalia, Derrame pleural, Ascite.

1.3 Cardiopatia Isqumica

Desequilbrio entre o suprimento (perfuso) e a demanda de sangue oxigenado para o corao. A isquemia caracteriza-se no apenas pela insuficincia de oxignio, mas tambm por uma reduo da disponibilidade de substratos nutrientes e remoo inadequada dos metablitos. Causas: Reduo do fluxo sangneo coronariano; Aterosclerose coronariana; Choque; Hipxia gerada pelo transporte diminudo de oxignio.

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1.4 Angina de Peito

caracterizado por crises paroxsticas e geralmente recorrentes de desconforto torcico subesternal ou precordial (variadamente descrito como constritivo, compressivo, asfixiante ou cortante), provocado por isquemia transitria do miocrdio, no chegando a induzir a necrose celular que define o infarto.

1.5 Infarto do Miocrdio

Causas: Diminuio do suprimento sangneo para o msculo decorrente a obstruo de alguma artria coronria, levando a 25% morte sbita aps infarto. Sintomas: Necrose das clulas miocrdicas; Dano permanente ao miocrdio; Dor torcica; Nuseas; Dispnia; Alterao no eletroencefalograma (ECG); Alteraes bioqumicas das enzimas cardacas.

1.6 Cardiopatia Hipertensiva

1.6.1 Cardiopatia Hipertensiva Sistmica (esquerda) Os critrios utilizados para o diagnstico desta patologia so os seguintes: Hipertrofia ventricular esquerda e Histria de evidencia patolgica de hipertenso. 1.6.2 Cardiopatia Hipertensiva Pulmonar (direita COR PULMONALE)

Consiste em: Hipertrofia e dilatao ventricular direita e, potencialmente secundria hipertenso pulmonar causada por distrbios dos pulmes ou da vasculatura pulmonar.

1.7

Cardiopatia Valvular

O comprometimento valvar por doena provoca estenose, insuficincia (regurgitao) ou ambas. A estenose refere-se incapacidade de uma valva de se abrir por completo,

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impedindo, assim, o fluxo antergrado. Em contraste, a insuficincia, a regurgitao ou a incompetncia resultam da incapacidade de uma valva de se fechar por completo, permitindo, dessa maneira, a ocorrncia de fluxo retrgrado. Essas anormalidades podem ser puras, quando existe apenas estenose ou regurgitao, ou mistas, quando tanto a estenose quanto a regurgitao coexistem na mesma valva, porm geralmente com predomnio de um dos defeitos. Com freqncia, as anormalidades do fluxo produzem sons cardacos anormais, conhecidos como sopros. As causas crnicas mais freqentes das principais leses valvares funcionais so as seguintes: Prolapso da valva mitral: Insuficincia mitral Estenose mitral: Cardiopatia reumtica. Streptococcus (reao cruzada). Estenose artica: Calcificao de valvas articas. Insuficincia artica: Dilatao da aorta ascendente, relacionada com hipertenso e envelhecimento.

1.1 Cardiopatia Congnita

um termo genrico utilizado para descrever anormalidades do corao e dos grandes vasos presentes ao nascimento. uma patologia multifatorial e podem ser classificadas em: Shunts: comunicao anormal entre as cmaras cardacas ou entre os vasos sanguneos; Defeito Septal Atrial, Defeito Septal Ventricular e Persistncia do Canal Arterial: acarretam aumento do fluxo sangneo pulmonar, podendo resultar em hipertenso pulmonar, seguida de hipertrofia ventricular direita e, potencialmente, falncia. Obstrues: o fluxo sanguneo alterado geralmente provoca dilatao ou hipertrofia cardaca (ou ambas). Em contraste, a reduo no volume e na massa muscular de uma cmara cardaca denominada hipoplasia, quando ocorre antes do nascimento, e atrofia quando se desenvolve aps o nascimento. Exemplos: coarctao da aorta (constrio da aorta), estenoses valvares ou atresias.

1.1 Miocardiopatia
As doenas miocrdicas constituem um grupo diverso que inclui distrbios inflamatrios (miocardite), doenas imunolgicas, distrbios metablicos sistmicos, distrofias musculares,

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anormalidades genticas das clulas musculares cardacas e doenas de etiologia desconhecida. Divide-se nos seguintes padres clnicos: Miocardiopatia Dilatada: a forma mais comum, caracteriza-se por hipertrofia cardaca progressiva, dilatao e disfuno contrtil (sistlica). Miocardiopatia Hipertrfica: caracterizam-se por hipertrofia do miocrdio, enchimento diastlico anormal e obstruo do fluxo ventricular esquerdo intermitente. O corao pesado e em hipercontrao. Miocardiopatia Restritiva: distrbio que resulta no comprometimento do enchimento ventricular durante a distole.

1.1 Miocardite
Caracteriza-se por um processo inflamatrio que resulta em leso dos micitos cardacos. As principais causas da miocardite so: Infeces: vrus, clamdias, riqutsias, bactrias, fungos, protozorios e helmintos Reaes imunolgicas: pode estar associada a reaes alrgicas, freqentemente a frmacos, como antibiticos, diurticos e agentes anti- hipertensivos; doenas sistmicas como febre reumtica, lpus eritematoso sistmico, polimiosiste; rejeio de transplantes. Causas desconhecidas.

1.1 Doena Pericrdica

As leses pericrdicas esto quase sempre associadas a doenas em outras partes do corao ou nas estruturas circundantes, ou so secundrias a algum distrbio sistmico. Derrame pericrdico e hemopericrdio: em condies normais, o saco pericrdico contm cerca de 30 ml a 50 ml de lquido fino, claro e cor de palha. Em vrias circunstncias, o pericrdio parietal sofre distenso por lquido de composio varivel (derrame pericrdico), sangue (hemopericrdio) ou pus (pericardite purulenta) Pericardite: habitualmente secundria a uma variedade de cardiopatias, distrbios torcicos ou sistmicos ou metstases de neoplasias que surgem em stios remotos. Podem ser morfologicamente classificadas em: 1. Pericardite Aguda quase sempre de origem viral.

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2. Pericardite serosa tipicamente produzida por inflamaes no-infecciosas, como febre reumtica, lpus eritematoso sistmico, esclerodermia, tumores e uremia. 3. Pericardite fibrinosa e serofibrinosa so compostas de lquido seroso, misturado com exsudato fibrinoso. As causas comuns incluem infarto agudo do miocrdio, a sndrome ps-infarto, uremia, irradiao do trax, febre reumtica, lpus eritematoso sistmico, cirurgia cardaca e traumatismo. 4. Pericardite purulenta ou supurativa ocasionada por microrganismos infecciosos, como as bactrias piognicas e fungos, que provocam um exsudato que varia de um pus fino at cremoso. 5. Pericardite hemorrgica apresenta um exsudato composto de sangue misturado com derrame fibrinoso ou supurativo mais comumente causado por tuberculose ou pelo comprometimento neoplsico maligno direto do espao pericrdico. 6. Pericardite caseosa tpica das infeces tuberculosas. 7. Pericardite Cicatrizada fibrose que produz um tipo delicado e resistente de aderncia entre o pericrdio parietal e visceral, denominada pericardite adesiva, que raramente compromete ou restringe a ao cardaca.

1.1 Cardiopatia Reumatide

A artrite reumatide constitui principalmente um distrbio das articulaes, mas tambm est associada a comprometimentos no-articulares. O corao afetado em 20 a 40% dos casos de artrite reumatide grave. O achado mais comum consiste em pericardite fibrinosa, que pode evoluir para o espessamento fibroso do pericrdio visceral e parietal, com aderncias fibrosas densas.

1.2 Cardiopatia Neoplsica

Os tumores primrios do corao so raros; em contraste, ocorrem tumores metastticos no corao em cerca de 5% dos pacientes que morrem de cncer. Os tumores primrios benignos mais comuns so: Mixomas; Fibromas; lipomas; Fibroelastomas papilares e Rabdomiomas.

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1.3 Cardiopatia Congnita

um termo genrico utilizado para descrever anormalidades do corao e dos grandes vasos presentes ao nascimento. A maior parte desses distrbios surge em decorrncia da embriognese defeituosa durante o perodo gestacional que se estende da terceira at a oitava semana, quando ocorre desenvolvimento das principais estruturas cardiovasculares.

Sistema sseo

O sistema esqueltico desempenha um papel imprescindvel na homeostase mineral, abriga os elementos hematopoiticos, oferece sustentao mecnica aos movimentos e protege e determina os atributos do tamanho e forma corporais. O sistema esqueltico composto de 206 ossos e variam em tamanho e forma, e so interconectados por uma variedade de articulaes que permitem os movimentos e, ao mesmo tempo, garantem a estabilidade. O osso um tipo de tecido conjuntivo, sendo singular porque um dos poucos tecidos que normalmente se mineralizam. Bioquimicamente, definido por uma mistura especial de matriz orgnica e elementos inorgnicos. O componente inorgnico, hidroxiapatita de clcio, o mineral que confere fora e resistncia aos ossos. O componente orgnico inclui as clulas do osso (clulas osteoprogenitoras, osteoblastos, ostecitos, osteoclastos) e as protenas da matriz (colgeno tipo I e uma famlia de protenas no-colgenas).

2.1

Fisiopatologia ssea

O sistema esqueltico est sujeito aos distrbios circulatrios, inflamatrios, neoplsico, metablicos e congnitos. Assim, no de surpreender que as doenas primrias e secundrias do osso sejam variadas e numerosas. As anormalidades do desenvolvimento do esqueleto variam desde a simples perda de uma falange a deformidades difusas e fatais. Essas doenas so complexas porque podem ter um impacto sobre o esqueleto durante qualquer um dos seus estgios de desenvolvimento.

2.2 Anormalidades do Desenvolvimento (causadas por alteraes genticas)

Malformaes as anomalias mais simples incluem falha do

desenvolvimento de um osso (p.ex., ausncia congnita de uma falange, costela ou

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clavcula); a formao de ossos extras (costelas ou dedos supranumerrios); a fuso de dois dedos adjacentes (sindactilia); ou o desenvolvimento de dedos longos e aracniformes (aracnodactilia). As anomalias que afetam o crnio e a coluna vertebral, como craniorraquisquise (ausncia de fechamento da coluna vertebral e do crnio), freqentemente produzem uma abertura persistente atravs das quais as meninges e o sistema nervoso central herniam-se, produzindo uma meningomielocele ou meningoencefaloce. Acondroplasia a doena mais comum da placa de crescimento, e uma causa importante de nanismo. A criana afetada apresenta partes proximais dos membros encurtadas, um tronco de comprimento relativamente normal e uma cabea aumentada. Nanismo tanatofrico a forma letal mais comum de nanismo. Os pacientes afetados apresentam encurtamento micromlico dos membros, macrocefalia relativa, cavidade torcica pequena e abdome em forma de sino. A cavidade torcica subdesenvolvida acarreta insuficincia respiratria, e os pacientes com freqncia morrem ao nascimento ou pouco depois.

1.1 Doenas associadas a uma matriz anormal

Osteognese imperfeita (doena dos ossos quebradios) causada por deficincia na sntese de colgeno do tipo I no esqueleto. Tambm atingem outras estruturas anatmicas como as articulaes, olhos, orelhas, pele e dentes. Mucopolissacaridoses doenas do depsito nos lisossomos causadas por deficincias enzimticas. Em conseqncia, muitas das manifestaes esquelticas resultam das anormalidades da cartilagem hialina, incluindo o primrdio cartilaginoso, placas de crescimento, cartilagens costais e faces articulares. Osteoporose um termo que denota aumento da porosidade do esqueleto resultante de uma reduo da massa ssea, predispondo o osso a fraturas.

1.1

Doenas causadas por disfuno do osteoclasto

Osteopetrose grupo de doenas hereditrias raras que se caracterizam por disfuno dos osteoclastos, resultando em ossos quebradios. Tambm conhecida como doena dos ossos marmreos e doena de Albers-Schnberg.

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Doena de Paget (Ostete Deformante) doena esqueltica cujo osso recmformado exibe uma arquitetura desequilibrada. Isso decorrente de regies de reabsoro ssea exacerbada pelos osteoclastos, seguida por formao ssea exagerada. Estas alteraes esquelticas esto associadas a uma infeco viral lenta por um paramixovrus.

1.1 Doenas associadas a homeostase mineral anormal

Raquitismo e Osteomalacia defeito na mineralizao da matriz, mais freqentemente relacionado ausncia de vitamina D ou desequilbrio do seu metabolismo. O termo raquitismo refere-se ao distrbio em clulas, nas quais o crescimento sseo abalado produz deformidades esquelticas distintas. No adulto, o distrbio denomina-se osteomalacia porque o osso formado durante o processo de remodelagem submineralizado. Isso acarreta osteopenia e predisposio a fraturas. Hiperparatireoidismo doena ocasionada por nveis elevados de paratormnio que estimulam os osteoblastos, estas clulas, por sua vez, liberam mediadores qumicos (citocinas) que estimulam a atividade osteoclstica. Assim, atravs dessa ativao, os osteoclastos promovem uma reabsoro ssea desenfreada. Osteodistrofia renal termo utilizado para descrever coletivamente todas as alteraes esquelticas da doena renal crnica, incluindo aumento da reabsoro ssea osteoclstica; retardo da mineralizao da matriz; osteoesclerose; retardo do crescimento e osteoporose.

1.1 Fraturas
As fraturas classificam-se em: Completas; Incompletas; Fechadas (simples), quando o tecido sobrejacente est intacto; Expostas, quando o local da fratura se comunica com a superfcie cutnea; Cominutivas, quando o osso estilhaado; Deslocadas, quando as extremidades do osso no local da fratura no esto alinhadas.

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O osso nico na sua capacidade de se reparar, reconstitui-se completamente por processos de reativao que, normalmente, ocorrem durante a embriognese. 1.1.1 Consolidao de fratura

Nos locais de fratura ssea, ocorre hemorragia pela leso dos vasos sanguneos, destruio de matriz e morte de clulas sseas. Para que a reparao se inicie, o cogulo sanguneo e os restos celulares e da matriz devem ser removidos pelos macrfagos. O peristeo e o endsteo prximos rea fraturada respondem com uma intensa proliferao, formando um tecido muito rico em clulas osteoprogenitoras, que constitui um colar em torno da fratura e penetra entre as extremidades sseas rompidas. Nesse colar conjuntivo, bem como no conjuntivo que se localiza entre as extremidades sseas fraturadas, surgem tecido sseo imaturo, tanto pela ossificao endocondral de pequenos pedaos de cartilagem que a se formam, como tambm, por ossificao intramembranosa. Esse processo evolui de modo a aparecer, aps algum tempo, um calo sseo que envolve a extremidade dos ossos fraturados. O calo sseo constitudo por tecido sseo imaturo que une provisoriamente as extremidades do osso fraturado. Em geral, com crianas e adultos jovens, nos quais se encontram principalmente fraturas nocomplicadas, espera-se uma reconstituio praticamente perfeita. Nas faixas etrias maiores, cujas fraturas tendem a ocorrer no contexto de alguma outra doena (p.ex., osteoporose, Osteomalacia), o reparo menos adequado e, com freqncia, requer mtodos mecnicos de imobilizao para facilitar a resoluo.

1.2 Osteonecrose (necrose avascular)

Resulta de uma isquemia. Entretanto, os mecanismos que produzem isquemia so variados e incluem (1) interrupo vascular mecnica (fratura), (2) corticosteride, (3) trombose e embolia, (4) leso vascular, (5) aumento da presso intra-ssea com compresso vascular e (6) hipertenso venosa.

1.3 Osteomielite
Denota inflamao do osso e medula ssea. A osteomielite pode ser uma complicao de qualquer infeco sistmica, mas, com freqncia, manifesta-se como um foco primrio de doena. Todos os tipos de microrganismos, incluindo vrus, parasitas, fungos e bactrias

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podem produzi-las, mas as infeces causadas por certas bactrias piognicas e microbactrias so as mais comuns. 1. Osteomielite piognica quase sempre causada por bactrias, que proliferam e induzem uma reao inflamatria aguda e causam morte celular. O osso aprisionado sofre necrose e as bactrias e a inflamao se propaga no osso. 2. Osteomielite tuberculosa os microrganismos em geral so transmitidos pelo sangue e originam-se de um foco de doena visceral ativa (p.ex., de um foco pulmonar para uma costela). semelhana da forma pulmonar, pode supurar por anos antes de ser reconhecida. 3. Sfilis esqueltica a sfilis (Treponema pallidum) e a bouba (Treponema pertenue) podem envolver os osso. Os ossos mais freqentemente afetados so aquele do nariz, palato, crnio e membros, principalmente a tbia.

1.1 Tumores sseos e Leses Semelhantes

1. Osteoma em geral so tumores de crescimento lento com pouca importncia clnica, exceto quando causam uma obstruo sinusal, comprimem o crebro ou o olho, interferem na funo da cavidade oral ou geram problemas estticos. 2. Osteoma osteide e Osteoblastoma termos usados para descrever tumores sseos benignos que exibem caractersticas histolgicas idnticas. Os osteomas osteides podem surgir em qualquer osso, mas exibem uma predileo pelo esqueleto apendicular. Enquanto o osteoblastoma mais freqente na coluna vertebral. 3. Osteossarcoma tumor mesenquimal maligno cujas clulas cancerosas produzem matriz ssea.

1.1 Tumores Formadores de Cartilagem

1. Osteocondroma tambm conhecido como exostose, uma leso relativamente comum e desenvolvem-se apenas nos ossos de origem endocondral. Clinicamente se apresenta como massas de crescimento lento, que podem ser dolorosas se comprimir um nervo.

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2. Condromas so tumores benignos de cartilagem hialina. Podem originar-se dentro da cavidade medular, onde so conhecidos como encondromas, ou na superfcie do osso, onde se denominam condromas subperiosteais ou justacorticais. 3. Condroblastoma tumor benigno raro mais freqente ao redor do joelho costuma ser doloroso e, em virtude de sua localizao prxima a uma articulao, tambm causam derrames e restringem a mobilidade articular. 4. Fibroma condromixide apresenta morfologia variada e costuma originar-se na metfise dos ossos tubulares longos; contudo, podem acometer praticamente qualquer osso do corpo. 5. Condrossarcoma comumente originam-se nas partes centrais do esqueleto, incluindo a pelve, ombro e costelas. A caracterstica comum desse tipo de tumor a produo de cartilagem neoplsica.

Fisiopatologia Renal

As manifestaes clnicas das doenas renais podem ser agrupadas em sndromes razoavelmente bem definidas. Algumas so peculiares s doenas glomerulares, enquanto outras esto presentes em doenas que afetam qualquer estrutura renal. Distrbios infecciosos As infeces dos rins resultam da propagao hematognica de bactrias, vrus ou fungos que ascendem a partir da uretra. Os fatores de risco para a infeco renal incluem: 1. Imunossupresso; 2. Infeces do trato reprodutivo ou das vias urinrias inferiores.

1.1 Sndrome nefrtica

Grupo de sintomas associados a um aumento da permeabilidade glomerular tais como: proteinria, hipoproteinemia e edema.

1.2 Insuficincia renal

Os rins tornam-se incapazes de filtrar e excretar produtos de degradao, regular a presso arterial e manter o equilbrio hidroeletroltico e cido-base. Pode ser aguda ou crnica.

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Algumas formas de insuficincia renal aguda so reversveis, enquanto muitas no so. A insuficincia renal crnica irreversvel. Os fatores de risco para a insuficincia renal incluem: 1. Superdosagem de drogas; 2. Hipotenso; 3. Predisposio gentica; 4. Distrbios sistmicos, como cirrose e cardiopatia.

1.1 Distrbios hidroeletrolticos

Desequilbrio dos eletrlitos e lquidos do corpo, caracterizado por excessos ou deficincias que podem resultar de doenas do sistema renal, cardaco, gastrintestinal, pulmonar, endcrino e tegumentar. Os eletrlitos so essenciais na contrao das clulas nervosas e musculares. Os fatores de risco incluem: 1. Condies nas quais h excesso ou deficincia na ingesto de eletrlitos. 2. Condies em que a eliminao de eletrlitos encontra-se excessiva ou insuficiente.

1.1 Cncer renal

A gravidade depende do tamanho do tumor e da presena de metstases. O carcinoma de clulas renais tende a ocorrer na quinta e sexta dcada de vida

1.2 Respostas Fisiolgicas Disfuno Renal

1. Dor: Pode haver ou no dor, podendo ser crnica ou aguda. A dor em outras reas, como as articulaes, pode resultar de doena renal se houver comprometimento dos processos metablicos. 2. Hematria: Presena de eritrcitos na urina indica passagem de sangue atravs do tbulo renal. 3. Distrbios do equilbrio hdrico: A reteno excessiva de lquidos pode provocar edema sistmico e pulmonar. A reteno de sal e de gua em conseqncia da reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG) resulta em hipertenso e edema.

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4. Alteraes neurolgicas: Nvel diminudo de conscincia, sonolncia, coma, alteraes da funo cognitiva e comportamental e convulses. 5. Uremia: Presena de nveis anormais de uria e outros produtos nitrogenados no sangue. 6. Distrbios gastrintestinais: Mais comumente nuseas e vmitos. Outros sintomas podem incluir hematmese, anorexia, melena, estomatite. 7. Respostas Tegumentares: Ocorre prurido e a pele pode exibir uma tonalidade amarelada devido reteno de urocromos. 8. Respostas cardiovasculares: Hipertrofia dos micitos, pericardite com febre, dor torcica, atrito pericrdico. 9. Dispnia: Resulta de edema pulmonar e os pulmes ficam suscetveis a infeces, provocando dispnia devido pneumonia.

1.1 Glomerulonefrite
Distrbio inflamatrio que afeta o glomrulo. A glomerulonefrite causada por uma reao imune presena de um microrganismo infeccioso geralmente Streptococcus beta- hemoltico de grupo A que penetra no sangue, com conseqente formao de complexo antgenoanticorpo. Este complexo deposita-se no glomrulo, formando anticorpos anti-MBG (membrana basal glomerular). A extenso da leso e os sintomas subseqentes dependem da localizao e do tempo de exposio do glomrulo ao complexo antgeno-anticorpo. Com a formao dos complexos antgenos-anticorpos, ocorrem inflamao e ativao de mediadores qumicos (complementos e leuccitos). Em conseqncia, ocorre alterao da permeabilidade da membrana, permitindo a passagem de eritrcito e protenas atravs do glomrulo para a urina e tornando impossvel a filtrao glomerular normal. Essas alteraes resultam em insuficincia renal aguda ou crnica, podendo resultar em falncia renal crnica. Os tipos de glomerulonefrite incluem: Ps-estreptoccica aguda: de incio abrupto, ocorre em 7 a 10 dias aps infeco estreptoccica de garganta ou de pele. Glomerulonefrite crnica: surge quando a doena glomerular resulta em insuficincia renal crnica. As manifestaes incluem: hematria, proteinria, diminuio da taxa de filtrao glomerular (TFG), oligria, edema periorbicular, nos ps e tornozelos, hipertenso.

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1.1 Pielonefrite
Infeco do tecido renal e da pelve que ocorre a partir de vrias fontes. Tipicamente, a pielonefrite causada por bactrias, mas pode tambm ser provocada por fungos ou vrus. Pode ser aguda ou crnica. A pielonefrite aguda resulta da contaminao bacteriana atravs da uretra ou por disseminao hematognica. A pielonefrite crnica pode ser idioptica ou pode ocorrer em associao com obstruo ou refluxo a clculos renais. Os sintomas resultam da infeco do parnquima renal e podem consistir em: febre, calafrios, dor nas virilhas, freqncia urinria, disria e hipersensibilidade costovertebral.

1.1 Sndrome Nefrtica

Grupo de sintomas associados perda de protenas que ocorre em vrios distrbios renais. Resultam da presena de outras doenas primrias, como diabete, amiloidose (substncia proteincea patolgica, depositada entre as clulas de tecidos e rgos do corpo) e lpus eritematoso sistmico. A leso da membrana glomerular resulta em perda das protenas plasmticas em conseqncia do extravasamento de sangue para a urina atravs do glomrulo. A perda de protenas ultrapassa a 3,5 g/dia que resulta em hipoalbuminemia e hiperlipedemia. A perda de protenas tambm pode levar a falta de vitamina D, visto que o hormnio necessrio a sua ativao (25 hidroxicolecalciferol) est habitualmente ligado a protenas. Ocorre perda das imunoglobulinas (molculas de anticorpos), diminuindo a resistncia do indivduo s infeces. Pode ser observado nos pacientes: edema nos ps, nas pernas, no sacro e na regio periorbicular.

1.2 Insuficincia Renal

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Perda sbita e quase completa da funo renal associada com azotemia (acmulo de produtos nitrogenados no sangue). Verifica-se uma sbita queda da depurao da creatinina (medida da filtrao glomerular). A Insuficincia renal pode ser aguda, a condio que mais comumente provoca insuficincia renal aguda a necrose tubular aguda (NTA) ocasionando oligria ou anria, classificada em: pr-renal, intra-renal, e ps-renal geralmente reversvel, ou crnica, irreversvel. 1.2.1 Insuficincia Renal Aguda

A insuficincia renal aguda pr-renal resulta do dficit prolongado do fluxo sanguneo renal de qualquer etiologia (hipovolemia, estenose artica, hipotenso, doena da artria renal). A insuficincia renal aguda intra-renal refere-se leso do parnquima renal (glomrulo nefrite, necrose tubular aguda, nefropatia diabtica, pielonefrite, frmacos). A insuficincia renal aguda ps-renal provocada por obstruo ao fluxo urinrio (clculos renais, tumores, toro ureteral)

1.1 Insuficincia Renal Crnica

Comprometimentos lentos, insidiosos e irreversveis da funo renal onde os nfrons so permanentemente destrudos. Ocorre acmulo de quantidade excessiva de produtos hidrogenados (uria sangunea, creatinina) no sangue, e os rins so incapazes de manter a homeostasia. As causas incluem: distrbios glomerulares, distrbios tubulares, doenas vasculares, distrbios infecciosos ou intersticiais, obstruo ureteral, doenas relacionadas com o colgeno (depsito de complexo antgeno-anticorpo, inflamao, necrose), distrbios metablicos (diabete melito, amiloidose), distrbios congnitos e nefrotoxicidade (exposio a substncias nefrotxicas, como os meios de contrastes radiolgicos).

1.2 Processos fisiopatolgicos e manifestaes

A disfuno renal provoca numerosos distrbios metablicos, como alterao do pH e distrbios do equilbrio hidroeletroltico.

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Como a vitamina D no pode ser convertida em sua forma biologicamente ativa (necessria reabsoro de clcio), os nveis de clcio diminuem em conseqncia de sua absoro deficiente. A excreo de fsforo encontra-se diminuda, resultando em hiperfosfatemia. O rim mais sadio compensa o rim enfermo. Os rins tornam-se incapazes de manter a homeostasia, constituindo uma condio potencialmente fatal.

1.1 Sndrome Urmica

Grupo de sintomas que ocorrem em associao com a insuficincia renal e resulta do acmulo de produtos de degradao do metabolismo devido insuficincia renal, devido falta de excreo. Os sintomas podem consistir em: alterao do sistema nervoso central (tontura, vertigem e concentrao deficiente). Neuropatia das extremidades inferiores (devido ao acmulo de toxinas nos nervos perifricos). Ulcerao no trato gastrintestinal desde a boca at o nus. Hipertenso devido secreo acelerada de renina. Prurido e alterao da cor da pele (devido a reteno de pigmentos urocrmicos). Nusea e vmitos. Desequilbrio do clcio e do fsforo, resultando em precipitao de fosfato de clcio. Distrbio no desequilbrio cidobsico e hidroeletroltico. Coagulao sangunea inadequada, devido incapacidade dos trombcitos funcionar em plasma cido. Imunossupresso (diminuio da fagocitose). Pericardite. Obs.: Os sintomas so reversveis quando se institui o tratamento com dilise.

1.2 Nefropatia Diabtica (glomerulosclerose diabtica)

Insuficincia renal devido complicao do Diabetes Mellitus observada em adulto. provocada por leses das arterolas e glomrulos e est associada pielonefrite e necrose das papilas renais.

1.3 Processos fisiopatolgicos

Ocorre comprometimento dos glomrulos por esclerose difusa e espessamento da membrana basal e mesngeo. Espessamento das paredes das arterolas aferentes e eferentes. Em conseqncia, a TFG (taxa de filtrao glomerular) diminui, e verifica-se o desenvolvimento de azotemia.

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Os sintomas da nefropatia diabtica nos pacientes insulino dependente aparecem anos aps a instalao da doena.

1.1

Uropatia Obstrutiva

Obstruo do fluxo de urina dos rins para a bexiga, ocasionando fluxo retrgrado de urina do local de obstruo de volta pelve e o rim. A causa mais comum consiste na presena de clculo.

1.2 Processos fisiopatolgicos

Clculos so agregados de substncias, como clcio ou cido rico; so formados em conseqncia de distrbios metablicos. Tendem a ser dolorosos e podem provocar hematria, alm de hipersensibilidade costovertebral. Alguns clculos podem passar pelo trato urinrio; outros podem provocar obstruo ao fluxo de urina atravs do trato urinrio. Com a obstruo ocorre fluxo retrgrado no rim, produzindo hidronefrose. O lquido exerce presso sobre os tbulos e provoca a leso das estruturas dos nfrons. Como a obstruo costuma ser unilateral, o exame de urina, mostra-se normal. A princpio, os rins hipertrofiam e, a seguir, sofrem contrao.

1.1 Distrbios Hidroeletrolticos

Condies caracterizadas por excessos (ingesto excessiva, eliminao diminuda) ou dficits (ingesto deficiente ou eliminao excessiva) de lquidos corporais ou eletrlitos: so comumente observados na insuficincia renal. 1.1.1 Processos fisiopatolgicos As alteraes no equilbrio hidroeletroltico resultam em alteraes na conduo das clulas nervosas e musculares. As manifestaes incluem alteraes no estado mental e na resposta reflexa. Alm disso, podem ocorrer sintomas neuromusculares, que podem incluir parestesias, dormncia, formigamento e tremores.

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Na presena de insuficincia renal, o glomrulo e os tbulos perdem a sua capacidade de regular os eletrlitos.

1.1 Tumores do Rim

Ocorrem tumores tanto benignos quanto malignos no rim. A exceo do oncocitoma (tumor epitelial que pode atingir grandes dimenses), os tumores benignos so achados incidentais a autopsia e s raramente possuem algum significado clnico. Por outro lado, os tumores malignos so de grande importncia clnica e o mais comum o carcinoma de clulas renais.

1.2 Carcinoma de Clulas Renais

Uma das caractersticas comuns deste tumor a sua tendncia a metastatizar-se extensamente antes de produzir quaisquer sinais ou sintomas locais. O tabaco constitui o fator de risco mais proeminente. Verifica-se um aumento de duas vezes no carcinoma de clulas renais em fumantes de cigarros, e aqueles que fumam cachimbo e charutos tambm so mais suscetveis. Um estudo identificou outros fatores de risco, incluindo obesidade, hipertenso, estrogenioterapia e exposio a asbestos, produtos do petrleo e metais pesados.

1.3 Processos fisiopatolgicos

Pode desenvolver-se em qualquer regio dos rins. Devido o seu crescimento, o tumor pode comprimir os tecidos circundantes, provocando isquemia, necrose e hemorragia. Os tumores podem invadir o sistema coletor e ramos da vaia renal, podendo estender-se at a veia cava inferior. Os principais locais de metstase incluem pulmes, fgado, linfonodos e ossos.

1.1 Acidose e Alcalose Respiratria

Qualquer fator passvel de reduzir a ventilao pulmonar ir aumentar a concentrao de dixido de carbono (CO2) dissolvido no lquido extracelular. Esse aumento, por sua vez, determina aumento de cido carbnico e de ons hidrognio, com conseqente desenvolvimento de acidose. Como essa forma de acidose causada por anormalidade de respirao denominada acidose respiratria.

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Por outro lado, a ventilao pulmonar excessiva diminui a concentrao de dixido de carbono e de ons hidrognio, resultando em alcalose respiratria. Uma pessoa pode provocar em si mesma acidose respiratria simplesmente ao prender sua respirao. A acidose quase sempre resulta de condies patolgicas, como leso do centro respiratrio no bulbo, obstruo das vias areas do aparelho respiratrio, pneumonia e qualquer outro fator que interfira na troca de gases entre o sangue e o ar alveolar. Raramente condies patolgicas causam alcalose respiratria. Todavia, em certas ocasies, a psiconeurose (histeria) pode causar hiperventilao a ponto do indivduo se tornar alcaltico. Ocorre um tipo fisiolgico de alcalose respiratria quando a pessoa sobe a grandes altitudes. O baixo teor de oxignio (O2) do ar estimula a respirao, causando perda excessiva de CO2 e resultando em alcalose respiratria leve.

1.2 Acidose e Alcalose Metablicas

A acidose metablica pode resultar: 1. Da incapacidade dos rins de excretarem os cidos metablicos normalmente formados no organismo. 2. Da formao excessiva de cidos metablicos no organismo. 3. Administrao venosa de cidos metablicos. 4. Aumento na absoro de cidos metablicos do tubo gastrintestinal. 5. Perda de base dos lquidos corporais. 1.2.1 Principais condies que ocasionam a acidose metablica Diarria: perda excessiva de secrees gastrintestinais com alta concentrao de bicarbonato de sdio. Pode ocasionar a morte em crianas. Vmito: perda de secreo do contedo gstrico, cujas secrees so altamente cidas. Uremia: incapacidade dos rins de depurar o organismo das quantidades normais de cidos formados diariamente nos processos metablicos. Diabete Mellitus: a ausncia de insulina impede o uso normal da glicose no metabolismo. Dessa maneira, algumas gorduras so degradadas em cido acetoactico, que, por sua vez, metabolizado pelos tecidos para produzir energia em lugar da glicose. A concentrao de cido acetoactico atinge valores muito elevados ocasionando acidose grave. As causas mais comuns de alcalose metablica incluem:

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1. Administrao de diurticos: que ocasiona perda excessiva de ons hidrognio no tbulo renal. 2. Ingesto excessiva de substncias alcalinas: como o bicarbonato de sdio para tratamento de gastrite ou lcera pptica. 3. Perda de ons cloreto: vmito excessivo do contedo gstrico sem vmito do contedo gastrintestinal inferior. mais observado em recm-nascido com obstruo pilrica. 4. Por excesso de aldosterona: que promove a reabsoro intensa de ons sdio dos segmentos distais do sistema tubular, acompanhada pela secreo aumentada de ons hidrognio, o que promove desenvolvimento de alcalose.

Fisiopatologia Endcrina

A homeostase celular regulada pelo sistema nervoso e endcrino. Esses dois sistemas atuam em estreita interao principalmente no hipotlamo, que modula a funo da hipfise e nas clulas endcrinas que esto bastante dispersas. No sistema endcrino os hormnios elaborados nas glndulas endcrinas interagem com os rgos-alvo, atravs de receptores celulares, especficos para um determinado hormnio. Existem trs tipos de receptores: 1- receptores de membrana os hormnios interagem com receptores na superfcie celular, resultando numa determinada funo, por exemplo, a produo de outro hormnio. 2- receptores citoplasmticos os hormnios interagem com receptores dentro do citoplasma da clula. Por sua vez, o complexo hormnio-receptor, aps se dirigir para dentro do ncleo se liga ao DNA, ocasionando a ativao de genes especficos, formando novas protenas, as quais representam os efeitos dos hormnios esterides. 3- receptores intranucleares os hormnios ligam-se preferencialmente aos receptores intranucleares. Depois da unio complexo hormnio-receptor ocorre mensagem para os genes especficos e formao de novas protenas que representam os efeitos dos hormnios tireoidianos.

1.1 Endocrinopatias
Hipfise ou pituitria Composta de dois componentes funcionalmente distintos: a) lobo anterior (adenohipfise) b) lobo posterior neurossecretor (neurohipfise)

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Do ponto de vista histolgico os lobos anteriores e posteriores so totalmente distintos. O lobo anterior (adeno-hipfise) constitui a principal poro secretora da hipfise Patologia As doenas da hipfise podem afetar o lobo anterior; posteriores ou ambas as regies da glndula. Elas podem provocar: 1) anormalidades endcrinas A produo anormalmente aumentada de hormnios trficos (hiperpituitarismo) causada geralmente por uma neoplasia funcionante do lobo anterior; Pode ocorrer em conseqncia de anormalidades hipotalmicas ou da perda da inibio por feedback (realimentao) normal. O hipopituitarismo associa-se geralmente destruio de >75% do lobo anterior; 2) efeitos (expansivos) locais: Evidncia radiogrfica de expanso da sela trcica. Distrbios visuais. Considervel aumento da presso intracraniana.

1.1 Hiperpituitarismo - neoplasias da hipfise anterior

Causadas geralmente por um adenoma da hipfise anterior ou por um distrbio hipotalmico primrio. Os hormnios mais comumente produzidos por adenomas funcionais incluem: prolactina/hormnio do crescimento (GH)/hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) A Morfologia geral Os adenomas hipofisrios podem ser divididos em microadenomas (< 10mm de dimetro) e macroadenomas (>10mm de dimetro). Os adenomas geralmente so solitrios e, nos estgios iniciais, formam massas tumorais isoladas na sela trcica. B - Adenomas somatotrficos Produzem um excesso de hormnio de crescimento (GH), com acromegalia ou gigantismo associado. A acromegalia aparece quando um excesso de GH se manifesta em adultos (aps o fechamento das epfises dos ossos longos). As caractersticas da acromegalia so: aumento da cabea, mos, ps, mandbulas, lngua e tecidos moles. O gigantismo raro, aparecendo em crianas quando o excesso de GH ocorre antes do fechamento das epfises. C - Prolactinomas

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As manifestaes clnicas incluem hipogonadismo em homens e mulheres, com conseqente amenorria e galactorria em mulheres. D - Carcinoma Extremamente raros. Geralmente no funcionante. O diagnstico requer a demonstrao de metstases.

1.2 Hipopituitarismo
Pode ser conseqente a distrbios hipotalmicos ou hipofisrios primrios e as alteraes na hipfise levando ao hipopituitarismo so mais freqentes (90 % dos casos). Causas mais comum: Adenomas no secretores e sndrome de Sheehan (infarto da hipfise). As manifestaes clnicas so variveis: a) a deficincia de GH em adultos s notada pela anlise dos nveis de GH. Clinicamente no detectvel. b) em crianas pr-pberes, a deficincia de GH leva a um nanismo hipofisrio e freqentemente acompanhada de um retardo do desenvolvimento sexual. Manifestaes de hipogonadotrofismo: Amenorria, atrofia das gnadas, perda de plos pubianos e axilares, esterilidade, recesso da linha capilar. As deficincias de hormnio estimulador da tireide (TSH) e hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) podem levar respectivamente a hipotiroidismo e hipoadrenalismo.

1.1 Sndrome de Sheehan

Causada habitualmente pelo infarto da hipfise anterior, associada classicamente hemorragia/choques obsttricos. O aumento da glndula durante a gravidez torna a adenohipfise vulnervel a leses isqumicas. A sndrome de Sheehan tambm pode ocorrer em homens e em mulheres no grvidas (traumatismo, anemia falciforme, coagulao intravascular disseminada, acidentes vasculares). Geralmente se associa destruio de 90 a 95% da glndula. As manifestaes iniciais comuns incluem insuficincia das gnadas e incapacidade de lactao.

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1.2 Sndrome da Hipfise Posterior

Incapacidade de concentrar a urina, devido poliria e sede excessiva (polidipsia). As causas incluem: Distrbios inflamatrios e infiltrativos do hipotlamo e da regio hipofisria. Radiao ou cirurgia hipotalmica ou leses cranioenceflicas.

1.3 Secreo Inadequada de Hormnio Antidiurtico (ADH)

Caracteriza-se por nveis persistentemente elevados de ADH Reabsoro anormal de gua. Expanso do compartimento lquido extracelular, hiponatremia e incapacidade de excretar uma urina diluda. As causas incluem: Secreo de ADH ectpica por neoplasias no endcrinas (especialmente carcinomas de pequenas clulas do pulmo). Doenas pulmonares no-neoplsicas (por exemplo: tuberculose pulmonar, pneumonia).

1.1 Tireide
Localiza-se no pescoo, estando apoiada sobre as cartilagens da laringe e da traquia. Seus dois hormnios, triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), aumentam a velocidade dos processos de oxidao e de liberao de energia nas clulas do corpo, elevando a taxa metablica e a gerao de calor. Estimulam ainda a produo de RNA e a sntese de protenas, estando relacionados ao crescimento, maturao e desenvolvimento. A calcitonina, outro hormnio secretado pela tireide, participa do controle da concentrao sangnea de clcio, inibindo a remoo do clcio dos ossos e a sada dele para o plasma sangneo, estimulando sua incorporao pelos ossos. As manifestaes de doena da tiride incluem hipertiroidismo e um aumento focal ou difuso da glndula e hipotiroidismo.

1.2 Tireotoxicose (hipertiroidismo)

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Um estado hipermetablico ocasionado pelo aumento dos nveis de T3 e de T4. Manifestaes clnicas: Nervosismo Perda de peso, apesar de um aumento do apetite (devido ao aumento do metabolismo). Pele quente, mida e avermelhada secundariamente vasodilatao perifrica e ao estado hipermetablico. Tremor das mos Aumento varivel da glndula tireide. As alteraes oculares freqentemente so notveis: olhar fixo, retrao palpebral, proptose. Do ponto de vista cardiolgico: Taquicardia, palpitao, arritmias atriais e cardiomegalia (ao dos hormnios tireoidianos). Pode ocorrer a insuficincia cardaca. Causas mais comum de tireotoxicose (99% dos casos): Hiperplasia difusa (doena de Graves - 85% dos casos). Bcio multinodular txico. Adenoma txico.

1.1 Bcio
Aumento de volume persistente da tireide. dividido em difuso (o aumento de volume da tireide estende-se a toda ela) e nodular (o aumento est limitado a determinadas reas). Na ausncia ou presena de hipertiroidismo o bcio classificado respectivamente em: No-txico tambm chamado de: bcio simples, bcio por carncia de iodo, bcio endmico ou bcio colide. Txico tambm chamado doena de Graves e provavelmente de natureza auto-imune, com a produo de imunoglobulinas por linfcitos B.

1.1 Hipotiroidismo
As manifestaes incluem:

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Cretinismo, quando a deficincia da tiride ocorre durante o perodo Um estado hipometablico produzido pela deficincia dos hormnios perinatal ou em lactentes, caracteriza-se por: Retardo do crescimento fsico e intelectual; Pele seca e spera Olhos separados Inchao periorbital Volume aumentado da lngua Dependendo da idade, graus variveis de retardamento mental. Manifesta-se por: Lentificao insidiosa da atividade fsica e mental, associadas fadiga. Intolerncia ao frio e apatia. Os sinais incluem edema periorbital, traos faciais e cutneos grosseiros. Cardiomegalia e derrame pericrdico. Queda de cabelo e acmulo de substncia fundamental rica em mucopolissacardeos na derme (mixedema). O cretinismo pode ocorrer tanto em forma endmica, associada deficincia diettica de iodo, bcio endmico, como em forma espordica, associado frequentemente a um defeito da biossntese dos hormnios. Causas de hipotiroidismo: Agenesia ou ablao da tireide. Interferncia na sntese de hormnios tireoidianos, devido a um hipotiroidismo idioptico. Defeitos enzimticos hereditrios. Deficincia de iodo. Tireoidite de Hashimoto (doena auto-imune).

1.1 Paratireides
So pequenas glndulas, geralmente em nmero de quatro, localizadas na regio posterior da tireide. Secreta o paratormnio, que estimula a remoo de clcio da matriz ssea (o qual passa para o plasma sangneo), a absoro de clcio dos alimentos pelo intestino e a reabsoro de clcio pelos tbulos renais, aumentando a concentrao de clcio no sangue. Neste contexto, o clcio importante na contrao muscular, na coagulao sangnea e na excitabilidade das clulas nervosas.

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Hiperparatireoidismo primrio uma hipersecreo autnoma de paratormnio. Causa: Adenoma Consequncias: Maior reabsoro ssea e mobilizao do clcio a partir do esqueleto. Maior reabsoro tubular renal e reabsoro de clcio Maior sntese de vitamina D e maior reabsoro de clcio pelo intestino. Hipercalcemia, hipercalciria e clculos renais. Hiperparatireoidismo secundrio Geralmente ocorre na insuficincia renal, com hipersecreo compensatria de paratormnio.

1.1 Crtex Supra-renal

So duas glndulas localizadas sobre os rins, divididas em duas partes independentes medula e crtex - secretoras de hormnios diferentes, comportando-se como duas glndulas. O crtex secreta trs tipos de hormnios: os glicocorticides, os mineralocorticides e os andrognicos. A hiperfuno (hiperadrenalismo) caracterizada pela produo excessiva de hormnios. Inclui trs sndromes bsicas: Sndrome de Cushing (excesso de cortisol). Hiperaldosteronismo. Sndrome adrenogenitais (excesso de andrognios). Sndrome de Cushing Causas: Administrao de glicocorticides (mais comum). Hipersecreo hipofisria de ACTH. Hipersecreo autnoma de cortisol por adenoma supra-renal. Clnica: Obesidade, face lunar, fraqueza, hipertenso, diabetes, anormalidades neuropsiquitricas.

1.1 Hiperaldosteronismo Primrio

Produo excessiva de aldosterona que aumenta a reabsoro de sal e gua pelos tbulos renais, reduzindo, portanto, sua perda pela urina, ao mesmo tempo em que causa aumento do

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volume do lquido extracelular. Como conseqncia ocorre hipertenso independente do sistema renina-angiotensina, que tem papel no controle da presso arterial. Causa: Adenoma. Clnica: Produo de renina plasmtica, reteno de sdio e reduo de potssio, hipertenso arterial. Sndromes Adrenogenitais Excesso de andrognios que causam intensos efeitos masculinizantes em todo o corpo - virilismo supra-renal. Quando o tumor ocorre em mulheres, elas desenvolvem caractersticas viris, incluindo crescimento de barba, voz mais grossa, ocasionalmente calvcie se tambm houver herana gentica desse carter. Distribuio masculina dos plos do corpo e do pbis, crescimento do clitris que se assemelha a um pnis e deposio de protenas na pele e, sobretudo, nos msculos, conferindo-lhe caractersticas masculinas tpicas. No menino pr-puberal, a presena de tumor supra-renal virilizante provoca as mesmas caractersticas observadas na mulher, juntamente com o rpido desenvolvimento dos rgos sexuais masculinos e aparecimento do desejo sexual. Causa: Neoplasia

1.1 Pncreas
uma glndula mista ou anfcrina apresenta determinadas regies endcrinas e determinadas regies excrinas (da poro secretora partem dutos que lanam as secrees para o interior da cavidade intestinal) ao mesmo tempo. As chamadas ilhotas de Langerhans so a poro endcrina, onde esto as clulas que secretam os dois hormnios: insulina e glucagon, que atuam no metabolismo da glicose. Diabetes Mellitus Resulta da insuficincia do pncreas (clulas beta nas ilhotas de Langerhans) em secretar a insulina adequadamente, hormnio responsvel pelo uso da glicose. Os tipos incluem: Tipo I: Diabetes Mellitus Insulino-Dependente (DMID) deficincia grave e absoluta de insulina causada por uma reduo da massa de clulas . Em geral, desenvolve-se na infncia, tornando-se manifesto e grave na puberdade. Sem insulina, estes pacientes desenvolvem complicaes metablicas graves, como cetoacidose aguda e coma. Trs mecanismos interligados so responsveis pela destruio das clulas das ilhotas:

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suscetibilidade gentica, auto-imunidade e agresso ambiental (infeco viral). Clnica: glicosria, polidpisia, perda de peso, polifagia e fadiga. TIPO II: Diabetes Mellitus Insulino-Independente (DMII) que em geral afeta pessoas obesas. Estudos indicam que a doena parece resultar de um conjunto de mltiplos defeitos genticos ou polimorfismo. Os dois defeitos metablicos que caracterizam esta patologia so: distrbio na secreo de insulina pela clula e resistncia dos tecidos perifricos insulina. Clinica: similares ao tipo I, alm de prurido e infeces recorrentes.

FISIOPATOLOGIA NEUROLGICA

O sistema nervoso central (SNC) constitudo por clulas especializadas: Neurnios clulas especializadas para gerao e transmisso de impulsos eltricos: a- clulas piramidais de Betz b- clulas de Purkinje c- clulas granulosas Clulas da glia clulas com funo estrutural e metablica: a- astrcitos b- oligodendrcitos c- micrglia d- clulas ependimrias

1.1 Alteraes Patolgicas Bsicas

Necrose: a causa mais comum de leso no neurnio a anxia, geralmente por isquemia, da o termo alterao celular isqumica. O neurnio necrtico tem volume diminudo, ncleo picntico e ovalado ou carioltico. Retrao: alterao comum, em que o neurnio diminui de volume, o ncleo tornase picntico e o citoplasma mais basfilo que o normal. Atrofia: ocorre reduo do volume celular. Os neurnios atrficos freqentemente contm abundante pigmento lipofuscnico, da o termo atrofia pigmentar.

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Cromatlise central: o corpo celular do neurnio sofre tumefao, com desaparecimento dos corpsculos de Nissl na poro central da clula e deslocamento do ncleo para a periferia. 1. Doenas Degenerativas Ocorrem doenas degenerativas quando as clulas do Sistema Nervoso Central (SNC) sofrem alteraes que mudam seu funcionamento. Em geral, as alteraes agravam-se com a idade e a predisposio gentica pode constituir um fator de risco. 2. Doenas Infecciosas Ocorrem as doenas infecciosas quando as clulas do SNC so infectadas por um patgeno que seguem a mesma evoluo das infeces em outras regies do corpo, porm, contida no crnio.

1.1 Respostas Fisiolgicas Disfuno Neurolgica Degenerativa e Infecciosa

Alteraes do contedo da conscincia As alteraes no contedo da conscincia podem ser agudas ou crnicas. As alteraes agudas incluem: sndromes cerebrais orgnicas (distrbios da percepo e interpretao de estmulos externos), delrio (estado caracterizado por desorientao e hiperatividade do sistema nervoso autnomo) e obscurecimento da conscincia (estado de percepo limitada). As alteraes crnicas incluem: demncia (alteraes no contedo da conscincia, mas no na capacidade de reagir) e estado vegetativo (condio em que no existe nenhuma funo cerebral; entretanto, os ciclos de sonoviglia esto presentes, e a funo autnoma est intacta).

1.1 Doena de Alzheimer

um distrbio mental orgnico crnico e irreversvel. Comea com perda da memria e, posteriormente, para manifestaes neurolgicas graves. A doena caracteriza-se pela presena de fibras proticas deformadas e enroladas no interior do neurnio, alm da degenerao de grande nmero e axnio terminais. Estas alteraes so observadas no crtex e resultam em centro fibroso, contribuindo para a formao da placa senil. O incio insidioso; os sintomas iniciais incluem perda da memria, esquecimento e flutuaes do humor.

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Desconhece-se a etiologia especfica da doena. Tipicamente, afeta indivduos com mais de 65 anos de idade. Quando o incio observado antes dos 50 anos, o distrbio considerado como demncia pr-senil do tipo Alzheimer; depois dos 65 anos, so consideradas demncias senis.

1.2 Doena de Parkinson

um distrbio crnico dos gnglios da base e desconhece-se a causa da doena. Existe a forma primria, que ocorre depois dos 40 anos de idade, com incidncia mxima aos 60 anos; afeta ambos os sexos, e a forma secundria que ocorre por infeco, toxicidade medicamentosa e neoplasia, em geral, irreversvel. As vias dopaminrgicas sofrem alteraes degenerativas. Ocorre tambm aumento relativo de alguns neurotransmissores excitatrios, resultando em desequilbrio bioqumico entre a transmisso neuronal excitatria inibitria que compromete a funo motora normal, provocando estimulao muscular excitatria constante. As manifestaes caractersticas incluem: 1. Tremores 2. Rigidez muscular 3. Acinesia (diminuio ou ausncia de movimentos voluntrios) 4. Bradicinesia (lentido dos movimentos voluntrios caracterizada por dificuldade em iniciar ou manter os movimentos). 5. Hipocinesia ( diminuio da freqncia de movimentos). 6. Disfagia (dificuldade na deglutio). 7. Alterao postural. 8. Viso embaada. 9. Face em mscara e diminuio do piscar.

1.1 Doena de Wernicke (ou Sndrome de Wernicke-Korsakoff)

Doena degenerativa associada a dficits nutricionais e caracterizada por distrbios da marcha, confuso e paralisia de nervos cranianos. A doena causada pela deficincia de tiamina (vitamina B1) que essencial para o metabolismo neuronal; se houver alterao do metabolismo, no pode ocorrer produo de energia, e as atividades neuronais vitais cessam.

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Os grupos de risco incluem: 1. Alcolatras 2. Indivduos com sndromes de m absoro 3. Indivduos desnutridos Os sintomas podem incluir: 1. Alteraes da conscincia 2. Disfuno oculomotora 3. Ataxia 4. Amnsia antergrada (incapacidade de reter as novas informaes) 5. Amnsia retrgrada (incapaz de recordar as informaes da memria) 6. Psicose de Korsakoff (caracterizada por amnsia e confabulao).

1.1 Encefalite
Infeco aguda do sistema nervoso causada por um vrus; resultando no rpido incio de estados alterado da conscincia. Os agentes mais comuns incluem o vrus do herpes simples tipo I e vrus transmitidos por artrpodes. A encefalite tambm pode resultar de complicaes secundrias de doenas virais sistmicas (poliomielite, mononucleose, rubola). As manifestaes incluem: 1. Alteraes do estado mental (confuso e delrio). 2. Febre 3. Convulses e coma 4. Aumento da presso intracraniana.

1.1 MENINGITE
uma infeco das meninges, incluindo a medula espinhal ou o crebro. Alm disso, pode ocorrer em processo inflamatrio secundrio, afetando o tecido neuronal e a vasculatura cerebral. Os tipos incluem: meningite bacteriana, meningite assptica e meningite fngica. Meningite bacteriana: as bactrias existentes na corrente sangnea invadem as meninges, desencadeando uma resposta inflamatria. Esta resposta inflamatria resulta em edema

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vascular e aumento da permeabilidade da parede dos vasos, com sada de neutrfilos. Forma-se um exsudato purulento, que se distribui no crtex, para os nervos cranianos e espinhais. Meningite assptica: a inflamao das meninges devida a um vrus ou outras causas (encefalite, sangramento, abscesso cerebral). Meningite fngica: ocorre formao de granuloma na base do crebro. Os fungos podem penetrar nos tecidos, provocando arterite, trombose e infeco. Pode- se verificar o desenvolvimento de fibrose menngea, resultando em disfuno permanente dos nervos cranianos.

1.1 Demncia por AIDS

Demncia cognitiva progressiva associada presena do vrus da imunodeficincia humana (H I V). Acredita-se que a demncia por AIDS decorra da infiltrao direta do HIV no tecido nervoso. Em alguns casos, foi isolado o DNA do HIV no tecido neuronal. A demncia comea insidiosamente, com lentido mental, perda de memria e perturbaes do humor, como apatia e depresso. Tambm pode haver anormalidades motoras, ataxia, incontinncia vesical e intestinal e convulses.

1.2 Sndrome de Guillain-Barr

uma polirradiculoneuropatia desmielinizante aguda ou subaguda, desencadeada por mecanismo auto-imune, que pode causar paralisia respiratria. O principal sintoma fraqueza na musculatura dos membros que em poucos dias pode evoluir para uma paralisia flcida completa. Pode afetar crianas e adultos de todas as idades. Em cerca da metade dos casos obtm-se histria de uma doena do tipo gripe ou diarria, uma a trs semanas antes do incio dos sintomas. Estudos sorolgicos revelam como agentes mais comuns o citomegalovrus, vrus de Epstein-Barr e o Mycoplasma pneumoniae.

1.3 Neuropatia Diabtica

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Os nervos podem ficar incapazes de emitir as mensagens ou emiti-las na hora errada ou muito lentamente. De forma geral, podemos classificar os sintomas em sensitivos, motores e autonmicos. Exemplos: Sensitivos: formigamento, dormncia ou queimao das pernas, ps e mos, dores locais e desequilbrio; Motores: estado de fraqueza e atrofia muscular; Autonmicos: ocorrncia de pele seca, presso baixa, distrbios digestivos, excesso de transpirao e impotncia. Sua incidncia alta e possui diferentes formas clnicas, tais como: Polineuropatia distal: uma das formas mais comuns de Neuropatia, que acomete preferencialmente os nervos mais longos, localizados nas pernas e nos ps, causando dores, formigamento ou queimao nas pernas. Tende a ser pior noite (perodo onde prestamos mais ateno aos sintomas); Neuropatia autonmica: causa principalmente hipotenso postural, como a queda da presso arterial ao levantar-se (tonturas) e impotncia sexual. Outros sintomas incluem sensao de estmago repleto aps as refeies, distrbios de transpirao e outros mais raros; Neuropatia focal: esta uma condio rara decorrente de danos a um nico nervo ou grupo de nervos. Desenvolvem-se quando o suprimento de sangue interrompido devido ao entupimento do vaso ou pode ser conseqncia de uma compresso do nervo.

1.1 Paralisia de Bell

A paralisia de Bell (tambm tem o nome de "paralisia facial idioptica") uma desordem neurolgica que afeta os nervos cranianos. Mais especificamente o 7 nervo craniano (nervo facial). Esta paralisia derivada na maior parte das vezes por inflamao do nervo facial como resposta a uma infeco viral: o nervo aumenta de volume dentro do osso temporal, onde est alojado, o qual passa a exercer presso, comprimindo e deformando o nervo. A compresso do nervo causa uma disfuno nas suas atividades, podendo ocorrer at a paralisia completa. Causas: A inflamao origina-se em 60-70% dos casos numa infeco viral provocada pelo Vrus Herpes Simples (HSV-1). Outra origem da inflamao pode ser infeco bacteriana

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crnica do ouvido mdio. Existem outras causas provveis da paralisia de Bell alm da inflamao, como por exemplo: lpus, isquemia, fratura do osso temporal, etc. Sintomas: Desaparecimento das rugas da testa; Plpebra inferior cada; contnua produo de muco nasal; dificuldade em falar, comer e beber; hipersensibilidade a sons e luz; excesso ou subproduo de saliva; inchao facial; dor atrs da orelha; diminuio ou distoro do sentido gustativo; dificuldade de fechar o olho; falta ou excesso de lgrimas; dessecao de crnea.

Fisiopatologia do Aparelho Respiratrio

Os pulmes so rgos engenhosamente elaborados para o desempenho de sua funo cardeal: a troca de gases entre o ar inspirado e o sangue. As infeces respiratrias primrias, como bronquite, broncopneumonia e outras formas de pneumonia, so de ocorrncia comum na prtica clinica e patolgica.

2.1 Anomalias congnitas

Os defeitos de desenvolvimento do pulmo incluem: Agenesia ou hipoplasia de ambos os pulmes, de um pulmo ou de lobos isolados; Anomalias da traquia e dos brnquios; Anomalias vasculares; Hiperinsuflao lobar congnita (enfisema); Cistos congnitos; Sequestro intralobar e lobar extrapulmonar (tecido pulmonar sem conexo normal com o sistema de vias areas).

1.1 Atelectasia
Expanso incompleta dos pulmes ou colapso de partes ou de todo o pulmo, produzindo reas do parnquima pulmonar relativamente destitudo de ar. A atelectasia adquirida pode ser dividida em: 1. Atelectasia obstrutiva: obstruo total de uma via area. Ex.: secreo brnquica excessiva (asma, bronquite, ps-operatrio, aspirao e corpo estranho).

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2. Atelectasia compressiva: o espao pleural preenchido por exsudato lquido tumor, sangue ou ar. Ex.: derrame pleural, pneumotrax, ruptura de aneurismas torcicos ou hemotrax. 3. Atelectasia focal: h perda de surfactante pulmonar. Ex.: sndrome de angstia respiratria do recm-nascido e na sndrome respiratria do adulto (SARA). 4. d) Atelectasia por contrao: alteraes fibrticas locais ou generalizadas no pulmo ou na pleura impedem a expanso total.

1.1 Doena Vascular Pulmonar

Edema Pulmonar Hemodinmico Acmulo de lquido nas regies basais dos lobos inferiores Os pulmes apresentam-se pesados e cheios de lquidos O edema crnico predispe s infeces Causas: insuficincia cardaca congestiva, estenose mitral, aumento da presso hidrosttica, etc. SARA (Sndrome de Angstia Respiratria do Adulto) H leso primria do endotlio capilar alveolar, levando insuficincia respiratria e hipoxemia arterial grave, que no respondem a oxigenoterapia, devido destruio do surfactante pulmonar, determinando o colabamento de vrios alvolos e a formao de um revestimento interno de material protico. Ocorrem geralmente em pacientes jovens, sem doena pulmonar prvia Causas: politraumatismo, grandes cirurgias, septicemia, broncoaspirao, politransfuses, embolia, queimaduras, etc. Embolia, hemorragia e Infarto Pulmonares As ocluses da artria pulmonar so quase sempre de origem emblicas. Mais de 95% das embolias pulmonares originam-se das veias profundas dos membros inferiores Fatores de risco: Imobilidade absoluta no leito, insuficincia cardaca, neoplasias malignas, ps-operao de cirurgias ginecolgicas.

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Profilaxia: Interveno precoce no ps-operatrio e ps-parto imediatos, uso de meias elsticas, movimentao ativa ou passiva em pernas de pacientes acamados, uso de anticoagulantes em pacientes de risco. Hipertenso Pulmonar o aumento da presso na artria pulmonar causada pelo aumento da resistncia vascular pulmonar. Devido hipertenso primria, cardiopatia esquerda, estenose mitral, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), embolia pulmonar recidivante. DPOC (Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas) o aumento da resistncia ao fluxo de ar devido a uma obstruo parcial ou completa a qualquer nvel do trato respiratrio, dificultando a expirao. Ocorre devido poluio do ar, tabagismo, exposio a agentes nocivos, infeces respiratrias, etc. Divide-se em: a) Enfisema o aumento anormal dos espaos areos distalmente aos bronquolos terminal com destruio de suas paredes (aumento dos alvolos). Existe ntida associao com o tabagismo. Sintomas: dispnia progressiva, tosse, trax em tonel (devido a uma lenta expirao forada). b) Bronquiectasia Dilatao anormal, permanente e irreversvel dos brnquios e bronquolos causada por destruio dos elementos elsticos e musculares de suas paredes, devido infeco crnica necrotizante. Sintomas: tosse, febre, expectorao abundante de escarro purulento de odor ftido, dispnia. c) Bronquite crnica Definida como tosse persistente, produtiva, por pelo menos 3 meses. H agresso bronquiolar e brnquica levando a hipersecreo de muco. Caracteriza-se por infiltrao inflamatria, fibrose da parede bronquiolar, dispnia discreta. Fator causal: tabagismo e a poluio ambiental. d) Asma brnquica o aumento da sensibilidade da rvore traqueobrnquica a diversos estmulos, levando a contrao simultnea dos brnquios. de origem alrgica e o estado de stress desencadeia a crise. tambm uma doena incapacitante. A crise tem vrias horas de durao e seguida por tosse prolongada e prostrao (devido a m oxigenao). Os pulmes encontram-se hiperinsuflados e com tampes mucosos espessos e pegajosos incluindo as vias areas. Divide-se em dois tipos:

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Extrnseca: alrgica (tipo mais comum) deflagrada geralmente por plos, odores. Intrnseca: desencadeada por infeces do trato respiratrio, irritantes qumicos e frmacos.

1.1 Doenas Restritivas

H menor expanso do parnquima pulmonar com diminuio da capacidade pulmonar total. Ex.: Distrbios da parede torcica na presena de pulmes normais: doenas neuromusculares, pleurais, cifoescoliose.

1.2 Infeces Pulmonares

As infeces respiratrias so mais freqentes do que as causadas em qualquer outro rgo. Causadas por vrus, bactrias e fungos. Ocorrem quando h falha nos mecanismos de defesa dos pulmes: perda ou diminuio do reflexo da tosse, leses do aparelho mucociliar, congesto pulmonar e edema, acmulo de secrees, interferncia na ao fagoctica ou bactericida dos macrfagos alveolares. Podem ser: a) Pneumonia viral e por micoplasma Podem causar apenas uma infeco das vias areas superiores, reconhecida como resfriado comum, ou uma infeco mais grave das vias areas inferiores. As circunstncias que favorecem essa extenso da infeco quase sempre incluem desnutrio, alcoolismo e doenas debilitantes subjacentes. b) Pneumonia bacteriana uma infeco bacteriana aguda de uma grande parte ou da totalidade de um lobo. Atualmente, a pneumonia lobar clssica rara, devido eficcia dos antibiticos. Os principais sintomas da pneumonia consistem em mal-estar, febre e tosse produtiva. c) Abscesso pulmonar O termo abscesso pulmonar descreve um processo supurativo localizado dentro do pulmo, caracterizado por necrose do tecido pulmonar. Manifesta-se por tosse, febre e quantidades copiosas de escarro sanguneo ou purulento de odor ftido. d) Tuberculose pulmonar Doena crnica, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Transmite-se por gotculas infectadas (tosse, saliva, espirro) e produtos lcteos no fervidos. PATOLOGIA: Sobrevida intracelular do M. tuberculosis Resposta inflamatria do tipo granulomatosa

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Necrose caseosa do granuloma (aspecto de requeijo)

FORMAS CLNICAS: 1. Tuberculose Pulmonar Primria Indivduos que nunca tiveram contato com o Bacilo de Koch Em muitos casos a infeco no progride e evolui para cicatrizaes e calcificaes locais 2. Tuberculose Pulmonar Secundria Infeco ativa em um indivduo anteriormente sensibilizado. Pode ser por reativao de bacilos inativos nas leses primrias. Manifestaes clnicas: febre insidiosa, suores noturnos, tosse produtiva, reduo do peso, hemoptise. 3. Tuberculose disseminada (Pode infectar outros rgos) a) Tuberculose miliar Focos de infeco em vrios rgos devido disseminao linfo-hematognica, tais como: fgado, bao, medula ssea, retina, testculos. b) Tuberculose de rgos isolados Estabelecimento em um ou dois rgos, como por exemplo: Rins e supra-renais.

1.1 Pneumoconioses
Doena causada pela inalao de qualquer aerossol: ps-minerais, ps-orgnicos, gases e vapores. Embora as pneumoconioses sejam causadas pela exposio ocupacional bemdefinida a agentes areos especficos, a poluio atmosfrica particulada tambm possui efeitos deletrios sobre a populao geral, sobretudo nas reas urbanas. ANTRACOSE Provocada por inalao de pequenas partculas de carvo que ficam retidos nos pulmes. SILICOSE Inalao de partculas de slica. Fontes: minerais de ouro, de cobre, estanho, jatos de areia (pedreiras, cermicas). ASBESTOSE mineral filamentoso, inaltervel ao fogo, composto de silicato de magnsio e clcio. Ocasiona fibrose intersticial difusa; cicatrizes pulmonares; maiores riscos de carcinoma broncognico.

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1.1 Tumores
Carcinoma Broncognico o cncer de pulmo uma das neoplasias mais insidiosas e agressivas, surgem com mais freqncia no hilo pulmonar ou ao seu redor. Responde por 90 a 95% dos tumores pulmonares. Incidncia: entre 40 - 70 anos, sendo mais freqente nos homens. Fatores de riscos: Tabagismo, radioatividade (minrios de urnio), poluio atmosfrica, asbestose, etc. Tipos histolgicos: Carcinoma de clulas escamosas, de pequenas clulas, de grandes clulas e adenocarcinoma. Carcinoma Bronquioloalveolar ocorre no parnquima pulmonar, nas regies bronquioloalveolares terminais. Incidncia igual entre ambos os sexos. No est associado ao hbito de fumar. Carcinoma Brnquico uma neoplasia pulmonar que compartilham aspectos morfolgicos e bioqumicos com as clulas do sistema neuroendcrino disperso. As manifestaes clnicas derivam do seu crescimento intraluminal, de sua capacidade de dar metstases e da propriedade de alguma das leses de elaborar aminas vasoativas.

1.1 Pleura
O comprometimento da pleura , com raras excees, uma complicao secundria de alguma doena subjacente, como na pneumonia bacteriana. Os distrbios primrios incluem infeces bacterianas intrapleurais primrias e neoplasia primria da pleura. As principais manifestaes fisiopatolgicas podem ser subdivididas em: Derrames pleurais (acmulo de exsudato, transudato, sangue, quilo). Pneumotrax (presena de ar na cavidade pleural) Tumores pleurais (geralmente surgem de neoplasias primrias do pulmo e da mama).

Neoplasias e agentes carcinognicos

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As neoplasias se caracterizam por apresentar uma proliferao celular excessiva e autnoma, induzida por uma determinada causa exgena ou endgena, tendendo a se perpetuar atravs das clulas descendentes, por geraes teoricamente ilimitadas, mesmo cessada a causa que as originou. O termo neoplasia significa literalmente crescimento novo, e esse novo crescimento um neoplasma. A oncologia (do grego oncos = tumor) refere-se ao estudo dos tumores ou neoplasias. A palavra cncer o termo comum utilizado para referir-se a todos os tumores malignos. Deriva do latim e presumivelmente refere-se ao fato de um cncer, que significa caranguejo, aderir a qualquer parte e agarrar-se de modo obstinado.

1.1 Tumores benignos X malignos

Tumores benignos desenvolvem-se lentamente, tendem a permanecer localizados e o seu crescimento pode estacionar, quando se esgota seu potencial proliferativo. Pode originar uma pseudocpsula, favorecida pela isquemia ou hiperemia passiva local; ou formar uma cpsula prpria por estmulo sobre o estroma. Tumores malignos apresentam clulas bem diferenciadas at indiferenciadas (anaplasias, que significa regredir). A neoplasia maligna evolui em trs etapas: A - induo surge o 1 clone alterado que originaro novas clulas B - latncia, perodo durante o qual o clone permanece aparentemente inativo C - autonomia, grande proliferao do clone, progressivamente originando subclones e invaso local.

1.2 Invaso e Metstase

Os tumores malignos so invasivos e isso dificulta sua retirada cirrgica. As metstases so implantes tumorais descontnuos em relao ao tumor primrio. A invaso dos cnceres permite sua penetrao nos vasos sangneos, linfticos e cavidades corporais, proporcionando-lhes a oportunidade de disseminao. Vias de disseminao: Implantao nas cavidades corporais e superfcies penetra nas cavidades naturais. Ex: bipsia aspirada; nos ovrios no momento da ovulao. Disseminao linftica a clula apresenta receptores que se liga na parede dos capilares linfticos, cai na circulao e multiplica-se nos linfonodos, pode invadir as vnulas e apresentar disseminao sangnea secundria. Disseminao hematognica a clula liga seus receptores na membrana basal, fibras colgenas e elsticas, secretas proteases, hidrolisam as estruturas vasculares e afrouxam as

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adjacncias, caindo na corrente sangnea. Essas clulas circulantes podem ativar a coagulao sangnea, formando um microtrombo, que pode proteg-las do sistema imunolgico e elas reinvadem a circulao e continuam disseminando-se ou so destrudas principalmente pelos linfcitos NK e linfcitos T- citotxico.

1.3 Biologia do Crescimento Tumoral

Cintica do crescimento das clulas tumorais depende da produo e da perda de clulas. Angiognese tumoral as clulas tumorais induzem uma neovascularizao para receberem nutrientes e oxignio, pois a hipxia induz a apoptose da clula neoplsica pela ativao do gene denominado P53. Progresso e heterogeneidade dos tumores aps um tempo, os tumores tornam-se mais agressivos. Em alguns casos, existe uma progresso ordenada de leses pr-neoplsica para tumores benignos e por fim cnceres invasivos. Esse fenmeno denominado progresso tumoral.

1.4 Bases Genticas do Cncer

Mutao significa qualquer alterao no genoma de um organismo, que se expressa por uma modificao na sua forma e na sua funo e transmissvel a sua descendncia. Pode ser: Gnica ou puntiforme ocorre em nvel molecular devido perda de um gene, de um par de bases nitrogenadas ou introduo de uma base nitrogenada errada (uracila na molcula do DNA ao invs de timina, por exemplo). Cromossmicas ou Aberraes cromossmicas alterao em vrios locignicos dos cromossomos, que geralmente so letais. Podem ser: perda de segmentos cromossmicos, duplicao de cromossomos, translocao ou insero de segmentos de um cromossomo em outros.

1.5 Agentes Carcinognicos

Radiao so a emisso e propagao da energia atravs do espao, seus efeitos sobre a matria viva so condicionados absoro dessa energia. Pode ser:

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De efeito no-ionizante luz solar, raios infravermelhos e ultravioletas. Induz mutao, inativao de enzimas, inibio da diviso celular e citlise. Atua principalmente em pessoas de pele clara. De efeito ionizante advm de ondas eletromagnticas, como Raios-X, Raio-gama, que induz a formao de radicais livres e provoca reaes em cadeia, destruindo as citoestruturas at chegar ao DNA, causando mutaes cromossmicas.

1.6 Agentes Qumicos Cancergenos

Genotxicos atuam sobre o DNA ocasionando mutaes gnicas ou cromossmicas, modificando a atividade das clulas com possibilidade de iniciar uma neoplasia. Ex: tabaco, fumaa da queima do carvo e petrleo, corantes comestveis. No-genotxico estimulam os mecanismos enzimticos que regulam a sntese de cidos nuclicos e a sua transcrio no RNA. Pode ocasionar mutaes e induo de neoplasia. Ex: sacarina, ciclamato, nquel, cobre.

1.7 Agentes Virais Oncognicos

DNA vrus oncognicos incorpora o DNA no genoma da clula hospedeira, codificam protenas que atuam em nvel nuclear, promovem a formao de fatores de crescimento, podendo gerar clulas neoplsicas. Ex: herpes vrus II, vrus Epstein-Barr, vrus da hepatite B. RNA vrus oncognicos contm uma enzima denominada transcriptase reversa ou DNA polimerase-RNA dependente que lhe permite transcrever a informao gentica do seu RNA num DNA prprio, que, ento, incorpora na clula hospedeira induzindo-a a replicar os vrus. Ex: HTLV I e II que causam respectivamente, leucemia de linfcitos T e leucemia de clulas pilosas; HIV I e II que se replica nos linfcitos T e nos macrfagos, causando a AIDS, que predispem a infeces oportunistas e menos freqentemente a neoplasias. Neoplasias Hereditrias a transmisso pode ser autossmica (genes localizados em cromossomos no-sexuais) e ligada ao sexo (presente nos cromossomos sexuais), causando alteraes estruturais do DNA ou distrbios bioqumicos que, secundariamente, repercutem sobre o comportamento do DNA, favorecendo o surgimento de um clone neoplsico.

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A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - RETROSPECTIVA HISTRICA E ESTRUTURA FSICA

O cuidado de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva uma modalidade de assistncia mundialmente aceita e, assim, deve ser regulamentada adotando definies e normas tcnicas e ticas para que essa assistncia seja de qualidade e os profissionais trabalhem com mais responsabilidade e segurana. Segundo a Resoluo n. 170/2007 do CREMESP, que define e regulamenta as atividades das Unidades de Terapia Intensiva do estado de So Paulo, os servios de tratamento intensivo tm por objetivo prestar atendimento a pacientes graves ou de risco, potencialmente recuperveis, que exijam assistncia mdica ininterrupta, com apoio de equipe de sade multiprofissional, alm de equipamentos e recursos humanos especializados. E a Enfermagem como surgiu dentro da assistncia em Unidades de Terapia Intensiva? A Enfermagem, enquanto profisso teve incio na Inglaterra, no sculo XIX, com o trabalho de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Crimia (1854-l856). Nessa poca, tambm com Florence Nightingale, surgiu idia de classificar os doentes de acordo com o grau de dependncia, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais graves ficassem prximos rea de trabalho das enfermeiras, para maior vigilncia e melhor atendimento (Malta; Nishide, 1997). Weil e Planta (1992) afirmam que com o avano dos procedimentos cirrgicos, a necessidade de maiores cuidados ao paciente, durante o perodo ps-operatrio imediato, levou ao desenvolvimento das unidades especiais de terapia. Inicialmente o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes s salas de cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgio e, posteriormente, pelo anestesista. Com o passar do tempo, foi atribudo a enfermeiros e equipe a responsabilidade direta pela observao e tratamento clnico dos pacientes de risco. Os servios de tratamento intensivo dividem-se de acordo com a faixa etria dos pacientes atendidos, nas seguintes modalidades: a) Neonatal destinado ao atendimento de paciente com idade de 0 a 28 dias. b) Peditrico destinado ao atendimento de pacientes com idade de 29 dias a 18 anos incompletos. c) Adulto destinado ao atendimento de pacientes com idade acima de 14 anos. d) Pacientes na faixa etria de 14 a 18 anos incompletos, podem ser atendidos nos Servios de Tratamento Intensivo Adulto ou Peditrico, de acordo com o manual de rotinas do Servio.

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Toda UTI deve dispor, no mnimo, dos seguintes servios, 24 horas por dia: a) Laboratrio de Anlises Clnicas. b) Agncia transfusional/banco de sangue c) Dilise Peritoneal. d) Eletrocardiografia. e) Servio de Imagem, com capacidade para realizao de exames beira do leito. Alm de ser assistida por uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH).

O Planejamento e projeto de uma UTI devem ser baseados em padres de admisso de paciente, fluxo de visitantes e funcionrios, e na necessidade de instalaes de apoio (posto de enfermagem, armazenamento, parte burocrtica, exigncias administrativas e educacionais) e servios que so peculiares instituio individual em questo. Segundo normas para projetos fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade (EAS, 1995), a organizao fsico-funcional de internao de paciente em regime de terapia intensiva deve: Proporcionar condies de internar pacientes crticos em ambientes individuais e/ou coletivos conforme grau de risco, faixa etria, patologia e requisitos de privacidade; Executar e registrar assistncia mdica e de enfermagem intensiva; Prestar apoio diagnstico-laboratorial, de imagem e teraputico 24 horas; Manter condies de monitoramento e assistncia respiratria contnua; Prestar assistncia nutricional e distribuir alimentos aos pacientes; Manter pacientes com morte enceflica, nas condies de permitir a retirada de rgos para transplantes, quando consentida. necessrio que a unidade esteja numa posio privilegiada dentro do hospital, devendo ficar perto de um elevador, num local com acesso controlado, prxima ao servio de emergncia, centro cirrgico, sala recuperao ps-anestsica, unidades intermedirias de terapia e servio de laboratrio e radiologia. De acordo com Gomes (1988) uma UTI deve existir com no mnimo cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. A instalao com menos de cinco leitos torna-se impraticvel e extremamente onerosa, com rendimento insatisfatrio em termos de atendimento. Estabelecimentos especializados em cirurgia, cardiologia e em emergncia devem fazer clculo especfico. O ideal considerado do ponto de vista funcional so oito a doze leitos por

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unidade. Caso se indique maior nmero de leitos, esta deve ser dividida em subunidades. Esta diviso proporciona maior eficincia de atendimento da equipe de trabalho. A rea deve ser planejada de modo que proporcione observao contnua do paciente. O projeto ideal aquele que permite uma linha direta de viso, entre o paciente e o posto de enfermagem.

1.1 ENTENDENDO O PACIENTE CRTICO

Para trabalhar numa unidade de terapia intensiva necessrio entender qual tipo de paciente poderemos encontrar nela. Como j foi dito anteriormente o paciente para ser admitido nessa rea de internao precisa ser grave ou de risco, mas com possibilidade de recuperao. Podemos descrever resumidamente estas duas situaes: Paciente Grave paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgnicos, com risco de morte. Paciente de Risco paciente que possui alguma condio potencialmente determinante de instabilidade. Nas duas situaes visualizamos clientes em situaes crticas de sade. Quais so as patologias que mais levam os pacientes a este estado? O que , de fato, essa situao crtica? Paciente grave/crtico aquele que apresenta instabilidade de um ou mais de seus sistemas orgnicos, devido s alteraes agudas, que ameaam sua vida. O paciente crtico internado numa UTI est numa situao de estresse onde suas necessidades bsicas so afetadas. Segundo Maslow (1954) as necessidades bsicas so aquelas relacionadas com a sobrevivncia fsica, psquica e espiritual (necessidades psicobiolgicas, psicossociais e psicoespirituais). REICHLE apud Gomes (2003) diz que muitas dessas necessidades esto afetadas no paciente de UTI. Removido para l quase sempre por ter uma afeco primria na rea biolgica, tem todo o seu complexo sociobiolgico e socioespiritual envolvido. O paciente gravemente enfermo tem uma grande dependncia em relao satisfao dessas necessidades e, como todo ser humano que se v dependente, responde a este fato de uma forma caracterstica, individual. Ele se torna concentrado em si mesmo, seus interesses e as atenes se limitam ao tempo presente, sua preocupao primria o funcionamento do seu corpo.

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1.1 CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA

As indicaes para admisso e alta da Unidade de Tratamento Intensivo, devem ser feitas de comum acordo entre o mdico assistente e o mdico intensivista. Em casos de divergncia a deciso caber ao Diretor Clnico. Toda deciso, bem como sua justificativa, dever estar explicitamente anotada, com letra legvel, no pronturio do paciente, com identificao do mdico responsvel. Deve haver a adequada comunicao famlia, quando da admisso e alta do paciente. Ter indicao para admisso em Unidade de Tratamento Intensivo, todo paciente grave ou de risco, com probabilidade de sobrevida e recuperao, respeitada a autonomia do paciente, e paciente em morte enceflica, por tratar-se de potencial doador de rgos. De acordo com o Parecer CREMEC N 27/99 a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem sido definida como um servio para pacientes com potenciais condies de recuperao os quais podem ser beneficiados de observao mais detalhada, bem como de tratamento invasivo. Geralmente reservada para pacientes com insuficincia orgnica estabelecida ou em potencial. Ento, pacientes com desgaste crnicos de um ou mais sistemas, que precisam de apoio de dois ou mais sistemas, que precisem de suporte ventilatrio ou que apresentem insuficincia aguda de algum rgo podem ser encaminhados para terapia intensiva. A deciso de admitir um paciente para UTI deveria ser baseada no conceito de potencial benefcio. Pacientes clinicamente estveis, que no contemplam expectativa de recuperao, para uma qualidade de vida aceitvel, no deveriam ser admitidos. Idade no deve ser barreira para admisso em UTI. Reconhece-se que est associada com diminuio de reservas fisiolgicas e com um aumento de risco de doenas coexistentes (Parecer CREMEC N 27/99). Paciente deveria ser admitido em UTI, antes que suas condies clnicas exibam precariedade e a sua recuperao torne-se impossvel. Critrios podem ajudar a identificar esses riscos. Diagnstico precoce possibilita chances de recuperao, reduz disfuno orgnica; o tempo de internao na UTI e no hospital pode ser reduzido significativamente com repercusso direta nos custos operacionais (Parecer CREMEC N 27/99). Ento, os pacientes internados em UTI so selecionados analisando alguns critrios. Geralmente, so aqueles em estado crtico, que necessitam de cuidados especficos de enfermagem e de observao freqente. Tem que estar com importante comprometimento nas suas funes vitais ou aquele que pode apresentar subitamente alteraes graves nas suas funes vitais. Por exemplo: pacientes com convulses, insuficincia renal aguda, coma, hemorragias graves.

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Quanto tempo um paciente deve permanecer em um leito de Terapia Intensiva? A permanncia de um doente na Unidade de Terapia Intensiva deve limitar-se ao necessrio para superar a situao crtica que determinou sua admisso. Deste modo, o paciente deixaria a unidade quando no fosse mais um doente grave ou de alto risco (GOMES, 2003). Na hora em que o paciente admitido na unidade o corpo da enfermagem recebe-o de forma acolhedora, se identifica para passar mais segurana ao cliente. Conferir o pronturio quanto ao nmero do leito, registro, nome, fazer as anotaes, histrico do paciente, anotar admisso no livro de registro. Quando o paciente for sair de alta deve-se anotar esta alta no livro especfico com data e hora de sada e para qual unidade ele foi, organizar o pronturio, providenciar limpeza do leito, recompor a unidade, testar equipamentos e arrumar o leito para o prximo paciente.

1.2 FUNO DOS ELEMENTOS DA EQUIPE

A Terapia Intensiva pode ser considerada uma especialidade jovem ou recente. Seu processo de implantao e implementao em nvel nacional foi lento e substanciado de forma mais consistente pelas prticas americanas na rea da ateno sade. A alta tecnologia e capacitao necessariamente diferenciada desta rea assistencial chamaram a ateno de grupos farmacuticos, fornecedores de tecnologia mdico-hospitalar e grupos hospitalares. Em um perodo relativamente curto surgiram as chamadas Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) ou Centros de Tratamento Intensivo (CTIs), locais de grande especializao e tecnologia, identificados como espaos laborais destinados a profissionais mdicos e de Enfermagem com grande diferenciao de conhecimento, grande habilidade e destreza para a realizao de procedimentos que, em muitos momentos, representavam a diferena entre a vida e a morte. A Poltica Nacional de Ateno ao Paciente Crtico instituda na Portaria GM/MS n 1.071 de 04 de julho de 2005, diz que a terapia intensiva deve se inserir no processo assistencial em conformidade com os princpios de integralidade, eqidade e universalidade assistencial, tanto no mbito hospitalar quanto do prprio sistema de sade. E para que isso acontea exige a conformao de uma rede assistencial (hospitalar e extra-hospitalar) organizada que incorpore a linha de cuidado integral e a humanizao assistencial. O atendimento ao paciente crtico deve ser oferecido dentro de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos adequados prestao de assistncia especializada

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na rea de terapia intensiva Para isso os profissionais devem ser sempre alvo de educao continuada como assegura a portaria anteriormente citada. condio indispensvel na organizao da Unidade que toda a equipe esteja apta a cooperar no desenvolvimento das atividades, dentro de uma filosofia de trabalho j delineada com esprito de terapia intensiva (GOMES, 2003). Todos os membros da equipe tm a mesma importncia, toda atividade realizada por cada um indispensvel. Esta equipe geralmente formada por enfermeiros, tcnicos de enfermagem, mdicos, nutricionistas, fisioterapeutas e psiclogos. O sucesso do tratamento da unidade est condicionado a um bom atendimento ao paciente pela equipe de sade. O pessoal da Enfermagem desempenha um papel significativo nesse atendimento e a conscincia disso tem levado, muitas vezes, ao estresse emocional. Um perodo de seis horas dirias, num total de at trinta e seis horas semanais, preconizado como ideal para as unidades de terapia intensiva (GOMES, 2003). Qualquer pessoa pode trabalhar em uma Unidade de Terapia Intensiva? As atividades de Enfermagem na UTI devem ser desempenhadas por pessoal treinado. O conhecimento e a certeza de que deva existir um treinamento sistematizado, visando a uma melhor prestao de servio, no tem sido suficiente para se estabelecer meios que assegurem um bom cuidado de Enfermagem ao paciente (GOMES, 2003). Cada profissional da Enfermagem tem sua funo. O atendente de enfermagem que ainda existe em muitos hospitais, responsvel, por exemplo, pela limpeza, montagem, encaminhamento para esterilizao dos equipamentos. O tcnico realiza os cuidados com o paciente, fazendo suas devidas anotaes no pronturio e o Enfermeiro gerencia a equipe, alm de cuidar e evoluir o paciente j que ele tem respaldo para estas tarefas. O tcnico pode realizar a funo de secretrio de Enfermagem. Ele vai controlar o estoque, encaminhar altas. Fazer os pedidos no almoxarifado e farmcias, as tarefas mais burocrticas dentro da unidade.

1.3 A ASSISTNCIA HUMANIZADA AO PACIENTE CRTICO

Para Waldow e Meyer (1998) cuidar em enfermagem consiste em envidar esforos transpessoais de um ser humano para outro, visando proteger, promover e preservar a humanidade, ajudando pessoas a encontrar significados na doena, sofrimento e dor, bem como, na existncia. ainda, ajudar outra pessoa a obter autoconhecimento, controle e autocura, quando ento, um sentido de harmonia interna restaurada, independentemente de circunstncias externas.

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O cuidado em enfermagem, nesta concepo de colocar-se no lugar do outro, aproxima-se das idias do humanismo latino ao identificar os seres humanos pela sua capacidade de colaborao e de solidariedade para com o prximo. Deste modo, prestar cuidado quer na dimenso pessoal quer na social uma virtude que integra os valores identificadores da profisso da enfermagem. Assim, compartilhar com as demais pessoas experincias e oportunidades, particularmente as que configuram o bem maior, a vida, constitui um dos fundamentos dos humanistas, que se apresenta na essncia do cuidado de enfermagem. O cuidado significa desvelo, solicitude, diligncia, zelo, ateno e se concretiza no contexto da vida em sociedade. Cuidar implica colocar-se no lugar do outro, geralmente em situaes diversas, quer na dimenso pessoal, quer na social. um modo de estar com o outro, no que se refere a questes especiais da vida dos cidados e de suas relaes sociais, dentre estas o nascimento, a promoo e a recuperao da sade e a prpria morte. Compreender o valor do cuidado de enfermagem requer uma concepo tica que contemple a vida como um bem valioso em si, comeando pela valorizao da prpria vida para respeitar a do outro em sua complexidade, suas escolhas, inclusive a escolha da enfermagem como uma profisso (Souza et al, 2005). Henson (1997) aponta que nesta relao de respeito ao outro, preciso considerar o conceito de mutualidade como meio-termo ou equilbrio entre duas posies extremas: o paternalismo e a autonomia. O primeiro centralizado na provedoria, e o segundo, assentado extremamente no cliente. Os atributos da mutualidade caracterizam-se por sentimento de intimidade, conexo e compreenso, com objetivo de satisfao de ambos intervenientes. O cuidado de enfermagem consiste na essncia da profisso e pertence a duas esferas distintas: uma objetiva, que se refere ao desenvolvimento de tcnicas e procedimentos, e uma subjetiva, que se baseia em sensibilidade, criatividade e intuio para cuidar de outro ser. A forma, o jeito de cuidar, a sensibilidade, a intuio, o 'fazer com', a cooperao, a disponibilidade, a participao, o amor, a interao, a cientificidade, a autenticidade, o envolvimento, o vnculo compartilhado, a espontaneidade, o respeito, a presena, a empatia, o comprometimento, a compreenso, a confiana mtua, o estabelecimento de limites, a valorizao das potencialidades, a viso do outro como nico, a percepo da existncia do outro, o toque delicado, o respeito ao silncio, a receptividade, a observao, a comunicao, o calor humano e o sorriso, so os elementos essenciais que fazem a diferena no cuidado (FIGUEIREDO et al apud Souza, 2005). Resgatar a humanidade nas UTIs talvez seja voltar a refletir, cada vez mais conscientemente, sobre o que ser humano. verdade que no podemos questionar o surpreendente desenvolvimento tecnolgico do mundo, mas isso no necessariamente implica a leitura de

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que as pessoas que vivem neste mundo se tornariam mais afetivas, compreensivas, sensveis e solidrias (CINTRA, 2000). A Enfermagem a profisso responsvel, digamos assim, pelo cuidar do paciente. Esse cuidado humano tem muitos significados e interpretaes, tem dimenses variadas. O que ser e como se d o cuidado ou assistncia humanizada ao paciente crtico, que na maioria das vezes est sedado, em coma, inconsciente? A ateno a este paciente nestas condies precisa realmente ser humanizada? Vamos refletir! Qual o incio do cuidado?Quando surgiu? Segundo Roach (1993), o cuidado humano uma caracterstica humana. Desta forma, entende-se que o CUIDAR j faz parte da nossa essncia, da nossa personalidade. O que precisamos, ento, aperfeio-lo, principalmente, enquanto profissional da Enfermagem que lida diariamente com pessoas que necessitam muito de ateno, de assistncia devido ao quadro em que se encontram patologia que adquiriu. O cuidado humano, referido como uma atitude tica, entendido como uma forma de viver em que os seres humanos, tentariam harmonizar seus desejos de bem-estar prprio em relao aos seus prprios atos em funo do bem-estar dos outros (WALDOW, 2001). Assim, no cuidado humano existe um compromisso, uma responsabilidade em estar no mundo, que no apenas para fazer aquilo que satisfaz, mas ajudar a construir uma sociedade com base em princpios morais. Isso permite construir uma histria da qual se tenha orgulho (WALDOW, 2001). Com a ameaa de segurana, de doena, a cuidadora (em geral, papel atribudo mulher) dedica-se a prover, alm da ateno e do afeto, o conforto e demais atividades que possibilitem o bem-estar, a restaurao do corpo e da alma, a dignidade. Mais tarde, segundo a histria, auxilia no desenvolvimento de atividades, no s de conforto, mas daquelas que promovam a reduo da dor e da incapacidade, em geral sob a orientao de um mdico (WALDOW, 2001). O processo de cuidar aqui definido com o desenvolvimento de aes, atitudes e comportamentos com base em conhecimento cientfico, experincia, intuio e pensamento crtico, realizadas para e com o cliente/paciente/ser cuidado no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humana. Essa dignidade e totalidade englobam o sentido de integridade e plenitude fsica, social, emocional, espiritual intelectual nas fases do viver e do morrer e constitui, em ltima anlise, um processo de transformao de ambos, cuidador e ser humano (WALDOW, 2001).

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CARPER apud Waldow, 2001 destaca a desumanizao nos servios de prestao sade e a resultante dessa personalizao dos clientes/pacientes. Para ela, a considerao pessoa como um todo e a considerao e sensibilidade integridade do self , basicamente, por assim dizer, uma ordem tica. O cuidar, como um valor profissional e pessoal, de central importncia em prover padres normativos os quais governam as aes e atitudes em relao aqueles a quem se cuida.

1.4 TICA E BIOTICA EM TERAPIA INTENSIVA

tica o conjunto de princpios morais que regem os direitos e deveres de um indivduo ou de uma organizao. A Biotica uma tica aplicada na rea da Cincia da vida e da cincia gera muitos conflitos na prtica, os profissionais precisam estar norteados por um pensamento tico para que a sua ao seja um ato que no fira a integridade do cidado que receber a assistncia. Para trabalhar na rea de sade prestando assistncia s pessoas que necessitam tanto desse cuidado, que esto vulnerveis e muitas vezes em risco iminente de morte no necessrio apenas ter conhecimento cientfico, biolgico. muito importante e necessrio conhecer os valores humanos. Quem nunca passou por uma situao no campo de trabalho em que se questionou se aquele procedimento, aquela ao que estava fazendo estava correto, se era tico? Nas unidades de terapia intensiva diariamente deparamos com pessoas no fim da vida. E nesses momentos podemos refletir sobre: Qualidade de vida Dignidade no processo de morrer Autonomia nas escolhas em relao prpria vida nos seus momentos finais. Para refletir: O que tico deixar um paciente com quadro, segundo os conhecimentos mdicos, irreversvel, irrecupervel num leito de UTI ou consider-lo fora de possibilidade teraputica e diminuir os frmacos, tirar a ventilao para que outras pessoas possveis de recuperao ocupem esse leito? E se fosse um parente seu? O avano da tecnologia mdica favoreceu a cura de doenas e o prolongamento da vida, porm, levada ao exagero, pode fazer com que o sofrimento seja prolongado.

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Esta atitude de tentar preservar a vida a todo custo responsvel por um dos maiores temores do ser humano na atualidade, que o de ter a sua vida mantida custa de muito sofrimento, solitrio numa UTI, ou quarto de hospital, tendo por companhia apenas tubos e mquinas (KOVCS,2003). E nos casos de aborto? Uma mulher que foi estuprada pode recorrer justia e requerer o aborto. E aquele feto no tem direito vida? Qual a atitude correta? O que tico? O cuidado se manifesta na preservao do potencial saudvel dos cidados e depende de uma concepo tica que contemple a vida como um bem valioso em si. Por ser um conceito de amplo espectro, pode incorporar diversos significados. Ora quer dizer solidarizar-se, evocando relacionamentos compartilhados entre cidados em comunidades, ora, dependendo das circunstncias e da doutrina adotada, transmite uma noo de obrigao, dever e compromisso social (Souza et al, 2005).

1.1 EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL EPI

Equipamentos de Proteo Individual ou EPIs so quaisquer meios ou dispositivos que podem ser utilizados por um profissional contra possveis riscos ameaadores da sua sade ou segurana durante o exerccio de uma determinada atividade. Os materiais como laminas de barbear, agulhas ampolas de vidro, pontas diamantadas, laminas de bisturi, lancetas, esptulas e outros similares devem ser desprezados em recipientes especiais como as caixas de perfurocortantes, pois apresentam elevados riscos de acidentes e contaminao. A caixa deve ser preenchida at 2/3 da sua capacidade.

1.2 TCNICAS DE PROFILAXIA DE INFECES

Segundo Lima (2006) o papel do enfermeiro, do tcnico e do auxiliar de enfermagem relevante no sentido de aprimorar a execuo da assistncia de Enfermagem. Os procedimentos realizados devem ser livres de risco tanto para os profissionais, quanto para os clientes, acompanhantes, comunidade e meio ambiente. O combate a infeco hospitalar (IH) uma tarefa complexa e merece ateno de todos os integrantes da equipe de sade e de nossos governantes. A expresso infeco hospitalar empregada para designar infeco adquirida, aps a admisso do paciente no hospital, e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, se puder ser relacionada com a hospitalizao (PEREIRA, 1994).

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O tcnico e o auxiliar de enfermagem como integrantes da equipe de enfermagem devem ter conscincia de sua atuao no processo de preveno da infeco hospital. Segundo Pereira (1994) algumas medidas podem ser tomadas por eles. Tais como: Participar das reunies da CCIH para tomar conhecimento e colocar em prtica as normas e rotinas que foram padronizadas na unidade visando proteo do paciente e a sua; Dar ateno especial aos equipamentos de proteo individual e coletiva, ao emprego de tcnicas asspticas, ao manuseio de produtos qumicos. Participar de treinamento/reciclagem sobre procedimentos de risco e preveno de IH; Conhecer e colocar em prtica as normas para desinfeco do centro cirrgico, UTI e outras unidades mais especializadas; Auxiliar no controle de fluxo de pacientes, visitas, de material esterilizado/contaminado, de lixo hospitalar e de rouparia; Ter especial ateno com manuseio de material descartvel e esterilizado; Adquirir o hbito de lavar as mos. O ambiente hospitalar contaminado por si prprio, possui um grande nmero de agentes infecciosos e micrbios, muitas pessoas circulantes, muitos equipamentos de uso comum que so verdadeiros veculos de infeco. Numa UTI onde os pacientes esto internados com queimaduras, feridas abertas, traumas, deficincia imunolgica e, ainda, so alvo de tcnicas teraputicas invasivas, cateterismo vesical, mudana de decbito, tratamento por radiao, traqueostomia, cirurgias em geral, entubao, ventilao mecnica e outros procedimentos. Um quadro propcio para instalao de infeco nosocomial se a equipe no realizar os procedimentos com segurana e competncia. Devem-se tomar algumas precaues. Recomenda-se: Usar luvas quando administrar frmacos; Usar mscara e culos se houver a possibilidade de respingo no rosto; Avental para no se sujar nem contaminar o medicamento. Quando for arrumar o leito do paciente sempre utilizar EPIs como luvas, avental, mscara, culos. Ao realizar uma aspirao seja ela nasotraqueal, endotraqueal, oral ou nasal o uso de luvas obrigatrio. Se for aspirao endotraqueal a luva tem que ser estril. Ao dar banho no paciente sempre utilizar luvas, mscaras e avental.

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Quando manusear SVD, SNG, cateteres, fizer coleta de materiais para exame, curativos sempre se proteger utilizando EPIs. Segundo Santos (2003) os agentes infecciosos mais encontrados em ambiente hospitalar e que so causadores de infeco so: Em cateter perifrico: Staphylococcus aureus, Cndida sp; Em cateter central: Staphylococcus aureus, Enterococcus, bacilos gramnegativo e aerbicos como Klebsiella sp e Pseudomonas. Cateter de longa permanncia: Staphylococcus aureus, Enterobacter. Nas infuses endovenosas contaminadas geralmente encontramos Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas e Cndida. Infeco por Staphylococcus aureus:

TCNICA DE COLETA DE MATERIAL PARA EXAMES LABORATORIAIS

1.1 Urina I
MATERIAL: Cuba rim Recipiente para coleta Saco plstico Luvas Passos: 1. Lavar as mos 2. Reunir o material e levar para prximo do paciente 3. Explicar procedimento e finalidade 4. Solicitar que o paciente faa a higiene ntima com gua e sabo (se tiver em condies) 5. Calar luvas 6. Passar urina para o recipiente 7. Tirar luvas 8. Lavar mos 9. Anotar e identificar o paciente no recipiente que dever ser enviado ao laboratrio. 10. Orientar desprezar primeiro jato de urina e colher o restante (10 a 20 mL).

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1.1 Urocultura
A urocultura o exame de escolha para a confirmao da Infeco do trato urinrio, porm sua confiabilidade depende da coleta adequada de urina (o trato urinrio estril, com exceo da uretra anterior, podendo ocorrer resultados duvidosos por contaminao da amostra). Deve-se realizar uma rigorosa assepsia com gua e sabo, e, depois de retirado o excesso, o material colhido deve ser enviado imediatamente para semeadura. Com a proximidade do nus da uretra a possibilidade de infeco urinria maior. Ao fazer a coleta de urina deve-se prestar bastante cuidado para no contaminar a amostra. Coleta de urina - jato mdio para urocultura. Material: Recipiente esterilizado Luva Sabo e gua Cuba rim Pina Cuba redonda com gazes Saco plstico Comadre Papel toalha Biombo Passos: 1. Lavar as mos 2. Explicar o procedimento ao paciente 3. Se o paciente estiver acordado e consciente perguntar se est com vontade de urinar. Se no tiver oferecer gua. 4. Colocar o material prximo ao leito 5. Isolar o paciente com biombo 6. Coloc-lo em posio ginecolgica 7. Calar luva 8. Abrir o pacote de material 9. Colocar comadre

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10. Limpar genitais com gua e sabo 11. Pedir para o paciente urinar 12. Colher de 5 a 10 mL 13. Tirar a luva 14. Lavar as mos. Se o paciente estiver com SVD deve-se: 1. Fechar a SVD 2. Fazer a coleta no local indicado que fica na sonda depois deste ter sido desinfectado com PVPI tpico ou lcool a 70%. 3. Utilizar campo e material estril. Ateno: Jamais desconectar a bolsa de drenagem, do cateter! Se o paciente estiver com dispositivo urinrio deve-se: 1. Realizar o asseio perineal 2. Trocar todo o sistema, pois o que est em uso j se encontrar contaminado. 3. Depois de colocado novo dispositivo colher a primeira urina do sistema.

1.1

COLETA DE SANGUE

O conhecimento prtico sobre coleta e as reaes que podero ocorrer durante este procedimento so adquiridos, geralmente, atravs de experincias pessoais ou de informaes prestadas por outros profissionais. Os tcnicos da rea de coleta de sangue sabem que as chamadas "veias difceis" no constituiro problema, desde que profissionais com experincia prtica forneam orientaes e detalhes sobre o procedimento mais adequado. O sangue considerado como um sistema complexo e relativamente constante, constitudo de: Elementos slidos (clulas sangneas) Substncia lquida (soro ou plasma) Elementos gasosos (O e CO). Para obt-lo, o procedimento conhecido como puno venosa, venclise, venipuno ou flebotomia. O hemograma que serve para avaliar as clulas sanguneas do paciente.

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MATERIAL: 1 par de luvas de procedimento Scalp 21 ou 23, ou agulha 30 x 7 Seringa 10 ml Garrote 2 bolas de algodo lcool 70 % Tubos para coleta Passos: 1. Explicar o procedimento ao paciente. 2. Receber os frascos de exames, certificando o nome correto do paciente. 3. Certificar-se que o paciente encontra-se em jejum, quando necessrio para o exame solicitado. 4. Lavar as mos. 5. Paramentar-se com equipamento de proteo individual (EPI) adequado (luva de procedimento, culos de proteo e/ou avental). 6. Manter todo material de procedimento prximo ao leito. 7. Verificar as condies de acesso venoso, selecionando a mais adequada. Garrotear prximo ao local selecionado. 8. Realizar anti-sepsia, com algodo e lcool 70%, friccionando com movimento nico de baixo para cima, aguardando o tempo de secagem. 9. Realizar a puno venosa, com o bisel da agulha voltado para cima. 10. Retirar o garrote, logo aps o incio da introduo do sangue no 1 tubo, continuar a coleta com os demais tubos, se for o caso. 11. Realizar inverses delicadas (mnimo 8), nos tubos com anticoagulante (EDTA). 12. Acondicionar o tubo de coleta em grade prpria. 13. Retirar a agulha do local puncionado, com auxlio de algodo, exercendo presso sobre o local, sem dobrar o brao do paciente.

1.1 Hemocultura
MATERIAL: 1. 10 ml de PVPI tpico ou degermante

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2. Se o paciente for alrgico a PVPI usar lcool a 70% 3. Bolas de algodo 4. 1 par de luvas de procedimento 5. 1 garrote 6. Seringa de 10 ml 7. 1 agulha 30 x 7 ou 30 x 6 scalp 21 ou 23 8. 1 frasco de hemocultura Passos: A tcnica igual de coleta de sangue I. Apenas dever ser feito uma anti-sepsia mais rigorosa com PVPI ou lcool j que uma hemocultura e a tcnica deve ser livre de contaminao. Geralmente, colhe-se 5 ml para adulto e 1 a 2 ml para crianas.

1.2 Glicemia Capilar

O teste de glicemia serve para avaliar os nveis glicmicos do paciente. uma avaliao da glicemia direta onde se faz um teste de ponta de dedo, possvel saber no momento o valor da taxa de acar no sangue, o que possibilita a deteco de uma hipoglicemia ou de uma hiperglicemia.

1.3 Cultura de Secreo

Podemos fazer a coleta de vrios tipos de secreo: traqueal, vaginal, uretral, do ouvido, de abscesso. Desse modo cada tipo de secreo tem uma tcnica. O importante que o profissional que for fazer a coleta tem que manter a tcnica assptica, livre de contaminao para que esta no interfira nos resultados. Ateno! Cultura de secreo ocular, orofaringe e ouvido: o paciente no dever alimentarse e nem utilizar anti-sptico bucal antes da coleta de secreo de orofaringe; e no dever lavar os olhos antes da coleta de secreo ocular. Cultura de secreo uretral, anal, vaginal e endocervical. Cultura de leso purulenta de leso ulcerada de pele: o paciente no dever estar em uso de qualquer medicao tpica.

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A fresco secrees uretral e vaginal: o paciente no dever estar em uso de qualquer medicao tpica. LEMBRANDO QUE A MAIORIA DOS PACIENTES INTERNADOS EM UTI EST COMATOSA. ENTO, A EQUIPE QUE DEVE TOMAR ESSES CUIDADOS.

1.1 Gasometria Arterial

A gasometria arterial um exame feito com a puno artria radial, perto do punho, mas tambm poder ser coletada pela artria braquial ou femoral. Atravs das amostras de sangue coletadas nestes stios artrias pode-se medir a concentrao de oxignio e gs carbnico. um meio de avaliar se a ventilao a que o paciente est sendo submetido est proporcionando uma boa oxigenao. Tambm serve para monitorar a acidez do sangue. A puno feita pelo mdico ou enfermeiro ou tcnico supervisionado e treinado e igual a uma puno venosa, mas devem-se tomar alguns cuidados especiais como: Para localizar a artria deve-se primeiro sentir o pulso Como uma artria h uma maior facilidade para formao de hematomas e sangramentos ento depois de puncionada a artria deve sofrer compresso para evitar esses problemas. Os resultados anormais podem indicar doenas renais, respiratrias ou metablicas. Os resultados tambm podem estar alterados nos traumatismos, particularmente em leses ceflicas ou cervicais que possam afetar a respirao. Valores de referncia: Presso parcial de oxignio (PaO2) - de 75 a 100 mm Hg Presso parcial de dixido de carbono (PaCO2) - de 35 a 45 mm Hg pH - de 7.35 a 7.45 Saturao de oxignio (SaO2) - de 94% a 100% Bicarbonato - (HCO3) - de 22 a 26 mEq/litro Ateno! mEq/litro = miliequivalentes por litro, mm Hg = milmetro de mercrio.

CARRO DE EMERGNCIA

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um carro para transporte de medicamentos e equipamentos de emergncia. Ento, ele deve estar com materiais que devero ser usados para dar assistncia a este paciente em situao crtica. tambm chamado de carro de parada por ser mais utilizado em pacientes que desenvolveram ou esto na iminncia de ter uma parada cardiorrespiratria (PCR). A quantidade de drogas e equipamentos deve ser estipulada conforme necessidade da rea e rotina institucional. Mdicos e enfermeiros devem estar preparados para atender, de forma sistematizada e padronizada, uma situao de emergncia. Para que isso ocorra, o treinamento da equipe fundamental, e todo o material necessrio para esse momento deve estar disponvel de forma imediata. O carro deve ser composto por: Desfibrilador - aparelho eltrico com dois eletrodos que so colocados sobre o peito e que descarrega eletricidade no corao quando o paciente est com batimento cardaco alterado. O objetivo dar choques no corao para que ele volte ao normal. Equipamento de intubao endotraqueal - Tubos de vrios tamanhos, fio guia e laringoscpio (pea achatada de metal que levanta a lngua para que o tubo possa ser colocado na traquia). A intubao endotraqueal o procedimento que consiste em colocar um tubo na traquia quando a pessoa pra de respirar ou no est respirando adequadamente. Cateteres das veias centrais Drogas cardacas - durante uma parada cardaca, algumas drogas potentes so necessrias para fazer com que o corao recomece a bater ou volte para um ritmo mais estvel. Sulfato de epinefrina (adrenalina), sulfato de atropina, amiodarona, bicarbonato de sdio, lidocana, sulfato de magnsio, procainamida, vasopressina e outras. Material de Proteo: Luva, Mscaras, gorros e culos de proteo. Tbua de parada (prancha de cama) uma tbua que se estende dos ombros at a cintura do paciente e por toda a largura da cama. Oferece um suporte firme sob as costas do paciente e importante para evitar perda de fora de compresso, por conta do afundamento do colcho, quando o trax comprimido. Sonda de Aspirao Traqueal e Sonda Nasogstrica Cateter Intravascular Perifrico (Jelco 12 24) Equipo de Soro, Seringa, Agulha. gua Destilada, Soro Fisiolgico e glicosado. Existe uma controvrsia de quem a responsabilidade da conferncia do carro de parada, contudo na maioria dos hospitais cabe ao Enfermeiro a responsabilidade da conferncia e

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reposio do carro, esta responsabilidade deve ser protocolada de modo que toda equipe tenha acesso a sua conferncia.

CARACTERSTICAS E EFEITOS DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM UTI

A administrao de medicamentos um dos procedimentos de Enfermagem mais complexo e que exige do profissional: Conhecimentos sobre Farmacologia Conhecimentos sobre Matemtica Habilidades tcnicas e conhecimentos cientficos para reconhecer as respostas que estes medicamentos podem causar no paciente. Na unidade de terapia intensiva alguns medicamentos so mais utilizados, existe um grupo de medicamentos bsicos, que so sempre utilizados na unidade. necessrio que o tcnico de Enfermagem conhea-os. Dentre eles esto os medicamentos vasoativos, vasodilatadores, anticoagulantes, Insulinas, citostticos, sangue e hemoderivados. VASOATIVOS Os medicamentos desta classe modificam o calibre dos vasos e, por isso, a sua diluio e dosagens precisam ser calculadas com bastante cuidado e a administrao deve ser feita por bomba de infuso por uma via venosa central. O acesso central se faz necessrio pelo fato de que o extravasamento destes medicamentos pode lesar a pele. Este acesso central deve ser usado exclusivamente para as drogas vasoativas. Estes frmacos possuem algumas caractersticas especficas como: Incio rpido de ao Curta durao Uso exclusivo venoso Podem causar taquicardia, hipotenso, arritmias de forma acentuada e rpida. A equipe de Enfermagem deve prestar vigilncia constante da freqncia cardaca (FC) e presso arterial (PA). Alm de avaliar presso venosa central (PVC), aquecimento, perfuso das extremidades, dbito urinrio. VASOPRESSORES

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As medicaes DOPAMINA, NORADRENALINA E ADRENALINA so representantes dessa classe de frmacos. Sua ao aumentar a presso sangunea, por isso usado em casos de: Hipotenso arterial severa Ps-operatrio de cirurgia cardaca Choque sptico Choque cardiognico Sempre que estes medicamentos forem utilizados no paciente a Enfermagem deve: Monitorar PA e nvel de conscincia Comunicar agitao ou confuso mental Controlar diurese Observar arritmias ou taquicardia fazendo ECG Observar permeabilidade do cateter, pois se a droga extravasar pode causar necrose ou escarificao no local da infiltrao. Dopamina Tambm conhecida como REVIVAN. Apresenta-se em ampolas de 10 mL em concentrao de 50 mg. Adrenalina Tambm conhecida como EPINEFRINA. Apresenta-se em ampolas de 1 mL em concentrao de 1 mg. Deve ser administrada em via endovenosa, em bollus. A adrenalina inibe a ao da insulina! Noradrenalina Tambm conhecida como LEVOPHED ou NORAEPINEFRINA. Apresenta-se em ampolas de 4 mL em concentrao de 1000ug/ ml. Neste medicamento deve ser observada a presena de formao de precipitado ou mudana na colorao, ficando castanha ou rosada deve ser desprezada. INOTRPICOS Pacientes com insuficincia cardaca grave, choque cardiognico, ps-operatrio de cirurgia cardaca podem utilizar esses frmacos, pois eles agem sobre a energia de contrao das fibras musculares. Os representantes desta classe so: DOBUTAMINA, MILRINONE e AMRINONE. Os cuidados da enfermagem ao paciente que faz uso destes medicamentos incluem:

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Monitorar PA, FC, ECG, PVC. Controlar diurese Vigiar velocidade da infuso Observar presena de flebite na insero do cateter Observar sinais de reaes alrgicas. Dobutamina A dobutamina uma droga que apresenta poucos efeitos sobre a FC, aumenta a contratilidade miocrdica e o ndice cardaco, no agindo sobre a resistncia vascular e perifrica. utilizada para melhorar o desempenho cardaco, em pacientes com, por exemplo, choque cardiognico e insuficincia cardaca congestiva (ICC). VASODILATADORES So medicamentos que produzem dilatao dos vasos, especialmente das arterolas. Os principais so a Nitroglicerina (NTG) e o Nitroprussiato (NPS). Nitroglicerina (ntg).: Os efeitos colaterais mais comuns so: nuseas, vmitos, cefalia intensa, palpitao, hipotenso, isquemia do miocrdio. Os cuidados com a PA devem ser rigorosos. Observar a presena de cianose. Nitroprussiato de sdio (nps): um medicamento fotossensvel e que deve, ento, ser protegido da luz. Alm disso, a Enfermagem deve: Estar atenta a alteraes bruscas de PA Caso haja cefalia persistente administrar analgsico j prescrito Efeitos colaterais como hipotenso, confuso mental e at convulses podem acontecer. Ento, a Enfermagem deve ficar atenta aos sinais que indicam a presena ou incio desses efeitos. HEPARINA um anticoagulante usado em pacientes que se encontram sob risco de formao de cogulos. A soluo injetvel de heparina pode ser administrada por injeo ou infuso endovenosa ou, ainda, por via intramuscular. Apresenta-se como uma soluo aquosa estril, contendo 5.000 UI de heparina sdica (por 1 ml e por 0,25 ml).

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A equipe de enfermagem deve observar possveis sangramentos. preciso tomar cuidado com as hemorragias provenientes de feridas operatrias ou com as que se produzem nos pontos de injeo, bem assim como em hematomas que se formam em pontos de presso. Geralmente usada em casos de: Trombose ou ameaa de trombose Embolia Preveno das tromboses ps-operatrias Infarto do miocrdio Heparinizao do sangue em caso de necessidade de circulao extracorprea e de rim artificial Profilaxia e tratamento da hiperlipidemia. INSULINA (SUBCUTNEA E ENDOVENOSA) A insulina um hormnio produzido pelas clulas beta do pncreas. Ela considerada uma droga que promove a entrada da glicose nas clulas, para que assim possa ser utilizada como fonte de energia. Existem vrios tipos de insulina, com incio de efeito, perodo de concentrao mxima e durao do efeito que variam conforme o tipo de insulina. A seleo da mais apropriada ou combinao de diversos tipos dependem da resposta individual ao frmaco, das condies do diabete e dos hbitos do paciente (http://www.ufpe.br/ufhc/insulina.htm). Existem alguns tipos de insulina e a escolha vai depender da teraputica que o paciente necessita. O quadro abaixo mostra os quatro tipos de insulinas, o incio de ao de cada uma, alm do pico de funcionamento (quando vo estar em atividade mxima no organismo) e a sua durao no organismo do paciente. preciso tomar alguns cuidados com os pacientes que fazem uso deste medicamento porque podem surgir algumas alteraes como: Rao local Reaes hipoglicmicas Lipodistrofia E at mesmo resistncia ao medicamento Locais de aplicao: necessrio fazer rodzio dos locais de aplicao da insulina para que as reaes locais como vermelhido, formao de ndulos e dor no seja uma constante na teraputica com insulina. A insulinoterapia por via endovenosa realizada com bomba de

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infuso nos pacientes em terapia intensiva. preciso seguir a risca a dosagem porque h um grande risco de desenvolver uma hipoglicemia grave. SANGUE E HEMODERIVADOS Inicialmente precisamos entender o que a hemotransfuso? a transferncia de sangue ou de um hemocomponente (componente do sangue) de um indivduo (doador) a outro (receptor). As transfuses so realizadas para aumentar a capacidade do sangue de transportar oxignio, para restaurar o volume sangneo do organismo, para melhorar a imunidade ou para corrigir distrbios de coagulao. Os pacientes crticos muitas vezes esto dentro dessa situao e precisam receber sangue ou hemoderivados. Os hemocomponentes so: Concentrado de hemcias: Indicao: Hemorragias, anemias. Concentrado de plaquetas Indicao: Doenas neoplsicas, leucemias, procedimentos cirrgicos e disfuno plaquetria. Plasma fresco congelado Indicao: Reposio de fatores de coagulao, onde no esto disponveis ou indicados os fatores liofilizados, doenas hepticas, hemorragias. Crioprecipitado ( a frao do plasma insolvel em frio, obtida atravs do plasma fresco congelado.). Indicao: Deficincias de fibrinognio, doena de Von Willebrand, deficincia de fatores de coagulao. Como a equipe de Enfermagem deve proceder durante a hemotransfuso? Quais so os cuidados necessrios? Quando o tcnico receber a bolsa de hemocomponente para ser transfudida deve sempre conferir o tipo de sangue da bolsa com o tipo de sangue do paciente que ir receb-la. Conferir o nome do paciente na bolsa e no pronturio e se aquele hemoderivado que est mesmo prescrito para o paciente. Verificar os sinais vitais. Lavar as mos. Calar as luvas.

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Selecionar a veia observando que a regio a ser puncionada deve estar livre de leses cutneas. O paciente de UTI j possui vrios acessos venosos. Neste caso utiliza-se o melhor acesso perifrico que ele tiver. Observar as condies do produto relativas estocagem, aspecto, validade e liberao. Fazer a rechecagem de todos os dados. Observar o cliente durante todo o procedimento a fim de detectar sinais e sintomas de reaes adversas. Em caso de reduo do fluxo, reposicionar agulha e observar o sistema para detectar cogulos. Estar atento a sinais e alarmes dos equipamentos. Registrar todas as intercorrncias. Ateno: O tempo de infuso de uma bolsa no deve exceder s 4h. Aps o trmino do processo, retirar a etiqueta da bolsa e afix-la no pronturio. SEDATIVOS So medicamentos que ao produzir um efeito calmante reduzem a ansiedade. Quase no interferem na funo mental e motora. Os mais conhecidos so: DIAZEPAN (VALIUM) e MIDAZOLAM (DORMONID). ANALGSICOS OPIIDES E NO OPIIDES A sua principal funo diminuir a dor. Os opiides ou narcticos so mais potentes, mas podem causar dependncia. Os nonarcticos so a dipirona, AAS e paracetamol.

ANOTAES DE ENFERMAGEM

So anotaes ou registros realizados pelos integrantes da equipe de enfermagem contendo todas as informaes do paciente, observaes feitas sobre o seu estado de sade, prescries

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de enfermagem e sua implantao, da evoluo de enfermagem e de outros cuidados, entre eles a execuo das prescries mdicas. Cada anotao deve vir acompanhada da assinatura e do nmero do registro do COREN e do profissional que a realizou. Devem ser escritas de maneira clara, completa, precisa, abordando aspectos biolgicos, psicolgico e espiritual (LIMA, 2006). De acordo com Erdmann e Lentz (2006) no dia-a-dia verifica-se que as anotaes de Enfermagem, de modo geral, no so completas em relao ao cuidado integral que o paciente necessita e recebe, e no satisfazem os requisitos necessrios para sua padronizao. Acreditase que essas falhas ocorram devido falta de conscientizao de seu valor pelo pessoal de enfermagem. Quanto mais conscincia o funcionrio tiver sobre a finalidade dos registros de Enfermagem, mais ele a far com riqueza de contedo, colaborando assim, efetivamente, para a elaborao de cuidados de Enfermagem individualizados a cada paciente. Qual a importncia das anotaes de Enfermagem? Lima (2006) coloca que existem muitos motivos que a fazem importantes tais como: Oferecem dados para as pesquisas na rea de sade Revelam como o paciente est evoluindo em seu tratamento Fornecem informaes para outros profissionais de sade que tambm tratam do paciente; um meio de comunicao. Contribuem para identificao e resoluo de problemas do paciente Oferecem dados para o setor de contabilidade e de estatstica Em circunstncias tico-legais as anotaes oferecem respaldo a quem executa o procedimento. Cada instituio deve adotar um padro especfico de anotao de enfermagem, de acordo com o servio que oferece. Mas em geral os profissionais devem observar os seguintes aspectos no paciente: Nvel de conscincia (sonolento e/ou confuso). Locomoo (acamado e deambulando) PA (elevada, normal e baixa) Anotar valores dos sinais vitais Mantendo jejum (colocar motivo) Dieta (tipo e se aceitou) Sono ou repouso Inciso cirrgica (local e aspecto). Cateteres e sondas (local aspecto da secreo, drenagem). Venclise e dispositivo de infuso (local e colocar se perifrico ou central)

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Eliminaes urinrias e fecais (ausente, presente, horrio, aspecto e/ou quantidade). Queixas (nuseas e/ou dor). A equipe deve ter sempre a noo de que tudo que feito e acontece com paciente deve ser anotado no pronturio. E deve ser escrito de modo cientfico, legvel, pois o pronturio um documento que guardado por muitos anos e lhe assegura os procedimentos que fez em caso de auditoria. importante lembrar que as cores de caneta que podem ser utilizadas para escrever no pronturio so preta/azul para horrio diurno e vermelho para noite. Quando for checar um medicamento feito no paciente deve-se rubricar em cima do horrio. Se a medicao no for feita circular o horrio e anotar no pronturio o motivo da no realizao da mesma. Erros como da figura acima no devem ocorrer. As anotaes do pronturio devem seguir uma padronizao e ele deve ser legvel e sem rasuras, no se deve usar corretivo, nem escrever a lpis, nem deixar folhas em branco.

ASSISTNCIA

AO

PACIENTE

EM

PS-OPERATRIO:

PRINCIPAIS

COMPLICAES E INTERVENES O ps-operatrio um perodo de grande instabilidade e o paciente encontra-se num nvel de estresse fisiolgico bastante elevado. Desse modo a equipe deve trabalhar para estabilizar o paciente e evitar que as complicaes do ps-operatrio se instalem, alm de, aliviar a dor e o desconforto to comuns neste perodo. Ao avaliar o cliente a equipe de enfermagem deve incluir a observao das condies dos sistemas neurolgico, respiratrio, cardiovascular e renal; suporte nutricional e de eliminaes; dos acessos venosos, drenos; ferida cirrgica e posicionamento. O espectro do cuidado de Enfermagem cobre uma ampla gama de atividades durante esse perodo. Na fase ps-operatria imediata, o foco inclui a manuteno da via area do paciente, avaliao dos efeitos dos agentes anestsicos, avaliao do paciente para complicaes e fornecimento do conforto e alvio para dor. Depois, as atividades de Enfermagem focalizam a promoo da recuperao do paciente e iniciao do ensino, dos cuidados de acompanhamento e referncias essenciais para recuperao e reabilitao depois da alta (BRUNNER, 2005).

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Segundo Brunner (2005) alguns fatores influenciam a sade do paciente no ps-operatrio. Tais como: estado nutricional e hdrico, uso de droga ou lcool, estado respiratrio, estado cardiovascular, funes heptica e renal, funo endcrina, funo imune, uso prvio de medicamentos, fatores psicossociais.

PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDACA

Muitos leitos de UTI so destinados aos pacientes que passaram por uma cirurgia cardaca. Em geral so procedimentos muitos delicados e que tem um grande risco de complicaes por isso a equipe deve estar treinada para prestar uma assistncia especfica e de qualidade. Segundo Machado (2004) ao ser admitido na unidade de tratamento intensivo a cada 4-12 horas deve ser realizada uma avaliao sistemtica completa, que determinar a evoluo do paciente no ps-operatrio, comparando com estado pr-operatrio e observando as alteraes desde o incio da cirurgia. O cuidado deve ser intenso porque em geral ele vem da sala de cirurgia ainda sob efeito da anestesia geral e em um quadro bastante instvel. Deve-se ento avaliar os seguintes parmetros: 1. Nvel de conscincia 2. Estado cardaco: freqncia cardaca (FC), presso venosa central (PVC), presso arterial (PA). 3. Estado respiratrio; presena de rudos respiratrios, freqncia respiratria, saturao de oxignio. 4. Estado vascular perifrico: pulso, colorao cutnea, temperatura, presena de edemas. 5. Funo renal: dbito urinrio, colorao. 6. Estado hidroeletroltico: ingesto, eliminao de todas as drenagens. 7. Dor As complicaes mais freqentes no ps-operatrio de cirurgia cardaca so: Complicao da funo cardaca pela diminuio do dbito cardaco devido a perdas sanguneas Alterao do volume lquido e do equilbrio eletroltico devido alterao do volume sanguneo circulante Dor Embolia

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Distrbios de coagulao Alterao da perfuso renal Hipertermia devido infeco ou sndrome de periocardiotomia.

PS-OPERATRIO DE CIRURGIA UROLGICA

A cirurgia urolgica envolve procedimentos realizados nos rins, ureteres, bexiga, uretra e rgos genitais masculinos. Os principais procedimentos cirrgicos so: Nefrectomia: remoo de um rim. Ureterostomia cutnea: desvio da corrente urinria pela anastomose dos ureteres, a uma ala isolada do leo, que exteriorizada na parede abdominal como uma ileostomia. Cistectomia: exciso da bexiga e estruturas adjacentes; Prostatectomia: a remoo cirrgica da glndula e sua cpsula; geralmente para tratamento de carcinoma ou pores anormais da prstata. O paciente deve ser avaliado principalmente em relao aos lquidos, a observao do dbito urinrio nestes casos deve ser contnua para que a funo renal seja mantida com o mximo de estabilidade possvel. Aps essas cirurgias urolgicas a urina apresenta-se sanguinolenta, e, a seguir, adquire sua cor normal. Quando est prevista a drenagem de grandes quantidades de fragmentos celulares e cogulos sanguneos, recorre-se irrigao contnua. Este sistema pode ser empregado para lavagem peridica da bexiga. Deve ser fechado, contnuo e estril para reduzir o risco de infeco. Os cuidados de Enfermagem so: Lavar bem as mos antes de manipular sondas Fixar sonda com adesivo na parede lateral do abdome Conectar a sonda a um sistema estril fechado Observar se a sonda est drenando adequadamente Manter o local de insero da sonda limpo e protegido com o curativo Controlar e anotar volume drenado Incentivar a ingesto hdrica Cuidado para no tracionar cateter

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PS-OPERATRIO DE CIRURGIA TORCICA

Os cuidados ao paciente em ps-operatrio de cirurgia torcica objetivam aperfeioar a oxigenao e a ventilao. Os cuidados so: Manter o paciente em posio prescrita (em geral Fowler) Aspirar secrees de maneira correta e efetiva Fazer exerccios respiratrios Trocar curativos utilizando tcnicas asspticas Registrar a evoluo da ferida operatria observando: dor, vermelhido, edema, sangramento, secreo purulenta, mau cheiro, rea de necrose tecidual. Observar e comunicar: dispnia, cianose ou dor torcica. Controlar a infuso dos medicamentos prescritos. Estimular ingesta hdrica Incentivar a movimentao no leito e deambulao precoce. 1 PS-OPERATRIO DE CIRURGIAS GASTRINTESTINAIS, ABDOMINAL e ANORRETAL A maioria dos pacientes de cirurgias desse tipo precisa de assistncia em UTI. Isso porque alm de ser um tipo de cirurgia que tem potencialmente muitas complicaes complexas, o risco de infeco tambm muito grande. So cirurgias realizadas no trato gastrintestinal, esfago, nus, fgado, pncreas, vescula biliar e bao. Gastrectomia: resseco do estmago. Pancreatectomia: remoo parcial ou total do pncreas. Hepatectomia: a resseco de um ou mais lobo do fgado por neoplasia. Colecistectomia: a exciso da vescula biliar, sendo a interveno mais comum para remoo de clculos biliares. Esplenectomia: a remoo do bao, sem prejuzo nos adultos por no ser um rgo essencial, visto que suas funes so tambm efetuadas por outros rgos. Proctolectomia: a remoo do clon e do reto, com fechamento do nus. utilizada comumente para tratamento da colite ulcerativa, complicaes da doena de Chron, tumores, megaclon txico, abscessos e fstula. Geralmente feita uma ileostomia permanente.

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As principais complicaes so: Distenso abdominal Obstruo intestinal Hemorragias Deiscncia da linha de sutura Choque Problemas pulmonares Trombose Eviscerao leo paraltico Infeco Como so cirurgias do trato gastrintestinal muitas vezes haver o uso de sonda nasogstrica (SNG) e a equipe deve mant-la bem posicionada, aberta (quando necessrio) para drenar secrees e assim evitar nuseas e vmitos no paciente.

PS-OPERATRIO DE CIRURGIA VASCULAR

De maneira geral, a cirurgia vascular envolve a retirada da obstruo atravs da resseco e remoo de trombos e mbolos. Trombos: corpo ou substncia que obstrui total ou parcialmente um vaso. mbolos: corpo estranho na corrente sangunea, geralmente um cogulo sanguneo que se deslocou do ponto original. Os procedimentos mais comuns so: Aneurismectomia: aneurisma uma dilatao localizada da parede arterial e que provoca uma alterao da forma do vaso e do fluxo sanguneo. Embolectomia: retirada cirrgica de um mbolo de um vaso sanguneo. A assistncia vai depender do local da cirurgia. Os principais objetivos no cuidado aos pacientes vasculares so: Suporte do sistema vascular Estabilizao hemodinmica Controle da dor. Geralmente o paciente internado por 24 a 48 horas numa UTI, onde so monitorizados sinais vitais e outros parmetros hemodinmicos; h acompanhamento do equilbrio hdrico e eletroltico. O doente mantido no respirador para facilitar as trocas gasosas. A observao

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do volume hdrico de grande importncia para estabilizao hemodinmica. Pois o choque hemorrgico muito presente devido perda de sangue na cirurgia ou no ps-operatrio. O paciente posicionado em decbito dorsal ou Trendelemburg, com cabeceira elevada em 300 a 400 e orientado a no fletir os joelhos ou quadris, na presena de enxertos abdominais ou femorais.

PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CABEA E PESCOO

Os principais procedimentos de cabea e pescoo so: Tireoidectomia total: resseco total da glndula tireide, normalmente feita nos casos de cncer da tireide (SRPA). Tireoidectomia parcial: resseco parcial da glndula tireide. Laringectomia: resseco da laringe (SRPA) Laringectomia total: retirada completa da laringe Hemiglossectomia: remoo do segmento lateral da lngua. Os cuidados de enfermagem pacientes com extensa cirurgia de cabea e pescoo requerem um intenso monitoramento de sinais vitais (SSVV), gases sanguneos e exames laboratoriais. essencial nesta e nas fases subseqentes ateno s necessidades de conforto, nutrio e comunicao. A imobilizao da cabea e pescoo essencial para evitar a flexo e hiperextenso do pescoo. O paciente deve ser posicionado em semifowler baixa, com a cabea elevada cerca de 30 graus. Esta posio promove a drenagem das secrees, reduz o edema, evita a compresso nas linhas de sutura e facilita as respiraes. Mobilizar, estimular a tosse e respirao profunda so essenciais para evitar atelectasias e pneumonia hiposttica. Estimular deambulao logo que possvel Fixar curativos sem causar desconforto Verificar sinais vitais atentando para intensidade dos movimentos respiratrios Comunicar sinais de angstia respiratria e cianose Aspirar sempre que houver necessidade, usando tcnica assptica e uma sonda estril para cada aspirao. Observar sangramento no local ou sinais de hemorragia Trocar cnula conforme rotina Retirar cnula interna para lavar

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Fazer curativo Manter cadaro limpo e com presso adequada Estimular ingesta hdrica Fazer higiene oral com cuidado para evitar nuseas e vmitos. Manter a boca livre de resduos Observar ferida operatria 1 SUPORTE NUTRICIONAL DO PACIENTE CRTICO

A desnutrio pode se desenvolver ou encontrar-se presente em uma grande proporo de pacientes hospitalizados e destes 50% apresentam desnutrio moderada e 5% a 10% desnutrio severa. Preservar as defesas do organismo, a perda de massa magra, evitar deficincias de nutrientes e melhorar o resultado clnico so quatro condies bsicas que justificam um suporte nutricional especializado. (CINTRA, 2000) fundamental terapia nutricional para os pacientes hospitalizados em estado crtico, pois diminui a morbimortalidade e diminui tempo de internao em UTI, diminui taxa de infeco e ainda melhora a cicatrizao. Existem vrios tipos de terapias nutricionais de acordo com CINTRA (2000): 1. Nutrio enteral: a administrao de produtos lquidos por via oral, SNG, gastrostomia ou jejunostomia. Apesar de ser o tipo de suporte nutricional mais fisiolgico, no isenta de complicaes. A monitorizao constante dos pacientes em uso de suporte enteral imprescindvel para reduzir o ndice de complicaes. As principais complicaes so: Nuseas e vmitos Clica, empachamento, distenso abdominal e flatulncia. Obstipao Diarria Obstruo da sonda Sada ou migrao acidental da sonda Eroso nasal, necrose e abscesso septonasal. Hiperglicemia Hipoglicemia Aspirao pulmonar

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2. Nutrio parenteral: deve ser utilizada apenas e to somente se o tratamento gastrintestinal no puder ser utilizado em hiptese alguma. indicada em casos de resseco macia do intestino delgado, enterite, vmito e diarria intratvel. A nutrio parenteral pode ser perifrica ou central. A NP perifrica utilizada quando o paciente necessita de NP por 7 a 10 dias e no est apresentando quadro de desnutrio severa, sem restrio hdrica e tem bom acesso perifrico. Geralmente a puno feita no brao ou antebrao e as solues contm de 5 a 10% de glicose. Na NP central so utilizadas veias de grande calibre (subclvia ou jugular interna) e prximo ao corao. Isto permite a administrao de solues hiperosmolares e a minimizao dos inconvenientes, pois este local apresenta intenso fluxo sanguneo, o que dilui facilmente a soluo. ATENO! Para prevenir a flebite nos locais de acesso importante tomar alguns cuidados como: fazer rodzio da puno de 48/48h, utilizar brao contralateral pra puno seguinte.

ULCERA DE DECBITO

A lcera de decbito um dos principais problemas que pode ocorrer no paciente crtico, internado numa unidade de tratamento intensivo. um paciente grave, com alguns ou muitos dos seus sistemas comprometidos, o tempo de internao prolongado, ento todo esse quadro predispe a formao de lceras. E esse um problema que deve ser evitado e que, de certa forma, medem a qualidade da assistncia de enfermagem prestada ao paciente. A pele o rgo de revestimento do corpo sendo a primeira barreira de defesa do organismo contra agentes externos. formada por trs camadas, a epiderme, a derme e a hipoderme. Alm disso, ainda existem estruturas e tecidos adjacentes como: fscia, msculo, tendes e ossos. Segundo Figueiredo (2006) as leses da pele consistem em qualquer alterao estrutural ou funcional da pele que pode ser causada por fatores intrnsecos ou extrnsecos. Os fatores intrnsecos so: Desequilbrios nutricionais, leses resultantes de um ou mais componentes nutricionais. Distrbios genticos, leses resultantes de uma falha no sistema gentico. Exemplo: epiderme bolhosa.

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Distrbios patolgicos: leses desencadeadas por uma patologia. Exemplo: lcera venosa, arterial, diabtica, leses cancergenas. Como fatores extrnsecos tm: Agentes qumicos: leses resultantes da ao de substncias alquilantes ou vesicantes. Por exemplo: extravasamento de quimioterapia antineoplsica. Agentes fsicos, leses resultantes pela exposio a temperaturas extremas ou energia eltrica. Agentes biolgicos: resultantes da ao de microorganismos. Exemplo: piodermites (celulite e furnculo). Agentes mecnicos: leses resultantes de objeto perfurocortantes, presso, frico, cisalhamento e macerao. De acordo com CTI as lceras de decbito so classificadas em: Estgio I: observa-se hiperemia persistente Estgio II: comprometimento da epiderme ou derme Estgio III: comprometimento do tecido subcutneo Estgio IV: comprometimento do tecido muscular e/ou sseo. O tratamento para UP baseado na preveno, avaliao constante da pele do paciente, mudanas de decbito, minimizao da frico da pele do paciente e escoriao, elevao cabeceira. necessrio investir nestas medidas porque a UP aumenta a morbidade, prejudica o tratamento e prolonga o tempo de hospitalizao. De acordo com Machado (2004) os fatores de risco so: Estado geral do paciente Mobilidade reduzida Peso Incontinncia urinria e fecal Presso e frico Idade Hidratao da pele A mesma autora afirma que na avaliao diria do paciente de UTI, a Enfermagem deve ter como rotina para prevenir o aparecimento de escaras de decbito: Avaliar as condies gerais da pele do paciente. Identificar fatores de risco, observando presso, umidade e rupturas. Observar a presena de dor, rubor local. Verificar alteraes isqumicas Avaliar nvel de mobilidade, tnus muscular.

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Avaliar estado nutricional, hidratao, imunodepresso, incontinncia e traumas mltiplos. Registrar aspectos importantes. Os cuidados de enfermagem podem ser: Fazer mudana de decbito de 2 em 2 horas ou segundo prescrio de enfermagem Fazer massagem de conforto com hidratante Proteger salincias sseas Checar as reas mais vulnerveis Fazer curativo conforme prescrio mdica Observar presena de secrees ftidas Utilizar colcho caixa de ovo que dever ser prescrito pelo intensivista. Quando for necessrio fazer curativo importante anotar a localizao e o tipo do curativo (aberto, oclusivo, compressivo, com irrigao, com drenagem, etc.); se existem presena de sinais flogsticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor) e as complicaes locais (dor, etc.); Se tiver exsudato anotar aspecto, colorao, quantidade, consistncia e/ou Odor No se esquecer de anotar a localizao da ferida ou leso e sua extenso; a caracterizao (limpo, seco, com tecido necrtico, com fibrina, etc.); as condies de pele ao redor da ferida (hiperemia, edema, calor, colorao, algia); o tipo do curativo (oclusivo, aberto, compressivo, limpo, seco); o horrio da realizao do procedimento; os materiais e produtos utilizados no curativo; as queixas referidas pelo paciente (dor, desconforto e/ou prurido).

CUIDANDO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO

De acordo com Pires (2006) o paciente politraumatizado diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas prprias circunstncias que originaram seu estado; de um modo geral, em uma pessoa hgida e com sade, at que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado grave, necessitando de assistncia mdica imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situao. Por outro lado, o paciente politraumatizado, exatamente por ser antes um indivduo hgido, apresenta, caso seja salvo, uma grande possibilidade de ter uma vida normal, justificando o investimento dos recursos na tentativa de salv-lo. O tratamento hospitalar ao politraumatizado inicialmente inclui a preparao do ambiente para o paciente buscando o material de entubao, solues salinas aquecidas, preparo dos monitores, comunicao com a radiologia para que esta se prepare. O pessoal que recebe este

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tipo de paciente deve estar paramentado para proteo individual contra hepatite, AIDS, etc., usando avental cirrgico, mscara, luvas e culos de proteo. O paciente abordado segundo o ATLS, de maneira simples e objetiva, buscando cuidar de: 1. Vias areas (imobilizao cervical) 2. Respirao e ventilao 3. Circulao e controle da hemorragia 4. Avaliao do estado neurolgico 5. Analisar exposio: despir o paciente, mas prevenir hipotermia.

CUIDANDO DO PACIENTE QUEIMADO

As queimaduras se classificam de acordo com a profundidade e a extenso da rea lesada, o que determinar a sua gravidade. 1 grau: atinge a epiderme, apresenta vermelhido da rea e acompanhada de dor. 2 grau: a leso atinge a epiderme e a derme, apresenta vermelhido na rea e acompanhada de dor e aparecimento de bolhas. 3 grau: atinge as camadas mais profundas do tecido subcutneo. Somatrio das reas: De acordo com Santos (2003) podemos considerar um paciente de grande queimado quando: Adultos: > 75 anos, com 10 % de rea corporal lesada/queimada, de acordo com a regra dos nove. Criana: < 10 anos, tambm com 10 % de rea corporal lesada/queimada, de acordo com a regra dos nove. As demais faixas etrias, ou seja, entre 10 e 55 anos, apresentando 20% ou mais de rea corporal lesada/queimada, de acordo com a regra dos nove. A assistncia de enfermagem deve realizar cuidados bem especficos para este tipo de paciente, pois a patologia em si causa grandes mudanas vasculares e alteraes no volume do lquido corporal do paciente, a pele lesada perde a capacidade de reter calor e de manter a temperatura corporal, grande risco de infeces e outras complicaes. Os cuidados incluem: Instalar O2 se necessrio, sob cateter nasal, at 3 l/min, ou sob mscara. Verificar SSVV e instalar oxmetro de pulso Lavar as reas com SF 0,9% e mant-las cobertas com gaze ou compressa mida

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Puncionar acesso venoso de grosso calibre e manter hidratao venosa conforme prescrio mdica Manter o material de entubao de fcil acesso, assim como o respirador Dar continuidade ao plano de cuidados traado pelo enfermeiro responsvel Fazer curativo dirio mantendo rigorosa tcnica assptica Controlar diurese 1 NOES GERAIS DE VENTILAO MECNICA (VM)

Segundo Machado (2004) a ventilao mecnica qualquer todo de respirao que utiliza um aparelho mecnico para aumentar ou satisfazer completamente as necessidades respiratrias do paciente. O ventilador pulmonar definido como um dispositivo automtico conectado s vias areas com o objetivo de aumentar ou prover a ventilao do paciente. o mtodo de substituio funcional mais utilizado em terapia intensiva. Em linhas gerais indicada em casos de: Insuficincia respiratria aguda sem doena subjacente. Doenas neuromusculares Edema pulmonar, pneumonia, asma. Depresso do centro respiratrio. Falncia respiratria. Traumatismos torcicos. A VM pode ser do tipo: invasiva ou no-invasiva. As Indicaes para Ventilao Mecnica Invasiva so: Pacientes que no so capazes de manter adequada ventilao alveolar e trocas gasosas Pacientes que no so capazes de proteger as vias areas (dficit de deglutio, tosse ineficaz, com dificuldade de eliminao de secrees) Pacientes com Falncia Muscular respiratria Pacientes que falharam na adaptao da Ventilao No-Invasiva. Pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia. J a ventilao no invasiva que se trata de um suporte ventilatrio que usa Mscaras Nasais ou Faciais, no sendo necessria a intubao ou traqueostomia indicada quando temos: Paciente colaborativo Paciente capaz de proteger as vias areas e eliminar secrees

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Capacidade de adaptao s mscaras nasal ou facial Presso arterial controlada Este tipo de ventilao mais vantajoso que o modo invasivo por que: Melhora troca gasosa, Minimiza desconforto respiratrio, Diminui necessidade de hospitalizaes, Reduz riscos de infeces respiratrias, Reduzem as leses de vias areas superiores, Reduz tempo de hospitalizao, Reduz morbidade e mortalidade, Baixo custo de terapia, Fcil manuseio. Temos trs tipos principais de ventilao: 1.Ventilao Controlada: Neste modo de ventilao no h participao do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilao. A sensibilidade do aparelho est desligada porque o paciente no vai colaborar neste caso. 2. Ventilao Assistida: Neste modo de ventilao, o aparelho determina o incio da inspirao por um critrio de presso ou fluxo, mas o ciclo s iniciado com o esforo do paciente. (Sensibilidade predeterminada). 3. Ventilao assistido-controlada: Este modo permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurana para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente no disparar o ciclo assistido. Utilizam-se freqncias respiratrias ligeiramente abaixo da freqncia espontnea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceo. Segundo Machado (2004) os cuidados de enfermagem relacionados com a ventilao so: Controlar a existncia de conexo entre o ventilador e a rede de gs, bem como os pontos do circuito e tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia. Manter o carro de urgncia e o material de oxigenao, prximos ao paciente em uso de ventilao. Cuidado ao mobilizar o paciente, no realizando manobras bruscas para evitar pinamento do circuito e desconexes do ventilador o que causaria danos ao estado clnico do paciente. As traquias do circuito devem estar livres de gua ou qualquer outra substncia para evitar infeces respiratrias. Observar se os parmetros programados esto de acordo com os prescritos e condizentes com o quadro clnico do paciente.

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Estar atento aos alarmes sempre que ocorram. Manter ajustados os limites mximos e mnimos programados para os alarmes, observando com freqncia os avisos pticos e evitando confuso em face de indicadores simultneos. Avaliar nvel de conscincia, estado de agitao e adaptao do paciente a ventilao mecnica. Verificar o uso de sedativos, relaxantes musculares, para conseguir uma adequada ventilao. Ao avaliar o paciente entubado ou traqueostomizado devem ser feitas as anotaes adequadas no pronturio incluindo: A localizao do tubo ou cnula (oral, nasal) e o tipo (traqueostomia, cricotireoidostomia, etc.); O tempo de permanncia; As complicaes: locais da traqueostomia (hemorragia; enfisema subcutneo ou de mediastino; pneumotrax, perfurao de traquia, mediastino ou esfago; leso de corda vocal; aspirao do contedo gstrico; rotura de laringe;) e as tardias (estenose traqueal ou subgltica; aspirao; fstula traqueosofgica; mudana na voz; infeco; sangramento; traqueomalacia); As condies de permebilidade do tubo ou cnula (obstruda desposicionamento). A secreo: tipo (amarela, sanguinolenta, espessa, etc.) e quantidade (pequena mdia e grande); O tipo de fixao. 1 PCR - PARADA CARDIORRESPIRATRIA

Pires (2006) afirma que a parada cardiopulmonar a cessao da circulao e da respirao; reconhecida pela ausncia de pulso e apnia em um paciente inconsciente. O mesmo autor diz que as manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) foram introduzidas na dcada de 1950, quando se verificou que a ressuscitao, aps a parada cardaca era de fato possvel. At alguns anos atrs, nada era feito quando da ocorrncia da parada cardiorrespiratria, devido a uma crena infundada, vigente na poca, de que nada poderia ser feito por esses pacientes. Os principais sinais e sintomas que precedem uma PCR so: Dor torcica Sudorese Tontura

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Escurecimento visual Perda de conscincia Alteraes neurolgicas Sinais de baixo dbito cardaco Parada de sangramento prvio Os sinais clnicos de um paciente so: inconscincia, ausncia dos movimentos respiratrios, ausncia de pulsos em grandes artrias ou ausncia de sinais de circulao. Ento o que se deve fazer inicialmente ao reconhecer uma PCR? 1. Solicitar ajuda pegar material. 2. Colocar vtima em decbito dorsal 3. Iniciar suporte bsico de vida necessrio termos um carro de parada completo com todos os equipamentos j descrito. As medicaes utilizadas so adrenalina, atropina, bicarbonato de sdio a 8,4% e 5%, dopamina, dobutamina, amrinona, gluconato de clcio e xilocana. As manobras que sero descritas a seguir o melhor tratamento para PCR e quando aplicadas precocemente aumentam a sobrevida do paciente, diminuindo as seqelas cardacas e cerebrais. O suporte bsico de vida inclui trs etapas de ressuscitao cardiopulmonar: 1. Abertura das vias areas 2. Respirao boca-boca ou boca-nariz 3. Circulao artificial (compresso torcica externa) Em unidades de terapia intensiva utilizam-se mais o suporte avanado que a seqncia do primrio. Nele utilizam-se equipamentos adequados para maior oxigenao e ventilao, como ambumscara ou intubao endotraqueal, a circulao artificial feita com massagem cardaca e at mesmo desfibrilao ainda associado uso de medicamentos e a busca do diagnstico. Em relao s anotaes que devem constar no pronturio aps a ressuscitao cardiopulmonar a equipe deve anotar; O horrio da deteco dos sinais de ausncias de pulso (perifrico e central), ausncia de movimentos respiratrios e ausncia de resposta verbal e motora; Os sinais observados; A conduta tomada, exemplificando: chamado o mdico, puncionado veia, etc.; As intervenes mdicas e da enfermagem (compreenso cardaca, instalao de mscara, puno venosa, entubao, monitorao cardaca, etc.); As respostas das aes de enfermagem;

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As condutas tomadas na transferncia do paciente, se ocorrer; Posio correta das mos e braos. 1 PVC: NOES BSICAS

A presso venosa a monitorizao invasiva da presso nas grandes veias de retorno ao corao (cava superior). Esta monitorizao vai nos fornecer informaes sobre o volume sanguneo que chega ao corao, casos de hipo e hipervolemia, condies do corao de bombear o sangue e tnus vascular. Para montarmos uma PVC necessrio que o mdico tenha feito no paciente um acesso central (geralmente a subclvia). Aps isso, peamos o equipo de PVC, uma rgua de nvel, suporte para soro, soro fisiolgico e fita adesiva. Depois de reunir o material o primeiro passo montar o equipo de PVC com o soro; depois fixamos a fita graduada no suporte e tambm o equipo. A via mais curta deve ser fixada junto fita graduada e a via longa inserida no cateter central do paciente. Para que medida de PVC saia correta o paciente deve estar em decbito dorsal totalmente horizontal e em posio anatmica. Para iniciar a medida devemos marcar um nvel zero que vai ser o encontro da linha axilar mdia com o mamilo. Quando marcamos esse ponto (altura) ele deve ser exatamente marcado no suporte e a partir dele que colamos a nossa fita graduada. O passo agora encher a coluna dgua com SF instalado no equipo de PVC. Depois fechar a via do soro e abrir a do paciente para poder observar a queda do lquido na coluna que est fixada no suporte e assim medir a PVC Os valores normais de PVC em adultos so: 10 a 12 cm de H2O (7 a 8 mmHg) A equipe de enfermagem deve ser treinada para fazer essa mensurao de presso invasiva e deve realizar alguns cuidados: Observar sinais flogstico na insero do cateter Fazer curativos com tcnica assptica sempre que necessrio Prevenir obstruo do cateter Fazer controle das infuses venosas Comunicar ao enfermeiro valores discrepantes de PVC 1 CUIDADOS PS-MORTE

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O trabalho em unidades de terapia intensiva com pacientes crticos, com possibilidades de complicao. E muitas vezes o paciente vem a bito preciso saber lidar com essa situao. necessrio tratar este momento com tica independente de como o profissional encara a morte. Profissionalismo e tica so fundamentais neste momento. A equipe de Enfermagem deve permitir que os familiares tenham um tempo com o cadver, deve entregar famlia os objetos pessoais, pedir para assinar o livro de protocolo alm de identificar o cadver com os dados pessoais, preparar o corpo e enviar ao necrotrio e fazer anotaes no pronturio. A preparao do corpo antes de lev-lo ao necrotrio inclui: Dar banho no leito se necessrio Retirar sondas e drenos Fazer curativos se necessrio Fazer tamponamento dos orifcios com algodo ou gaze Prender braos e pernas com atadura Colocar o cadver identificado no saco para bito No pronturio as anotaes de enfermagem devem conter: O horrio que o mdico constatou o bito; o nome do mdico que constatou o bito; O horrio que avisou o Registro Geral do Hospital; O tipo de bito (mal definido, bem definido, caso de polcia, etc.); A retirada de cateteres, drenos, equipamentos para suporte; O preparo do corpo realizado (limpeza, tamponamento, colocao de prteses, curativo, vestimenta, identificao do corpo); Os pertences encaminhados juntamente com o corpo; O horrio do encaminhamento do corpo ao necrotrio, Instituto Mdico Legal (IML), Servio de Verificao de bitos (SVO); O encaminhamento do pronturio do paciente ao Registro Geral do Hospital. 1 CUIDADOS GERAIS COM DRENOS, SONDAS, OSTOMIAS E ACESSO CENTRAL. O paciente internado em UTI lida com muitos procedimentos invasivos, durante a internao permanece com: sondas, drenos, cateteres, traqueostomia, tubos de ventilao mecnica, etc., e a equipe precisa saber cuidar desses materiais para que o paciente se restabelea sem seqelas.

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1.1 DRENOS
Existem muitos tipos de drenos como o de penrose, de kher utilizado em cirurgias da via biliar, dreno fechados de presso negativa que uma bolsasanfonada que cria um vcuo e aspira continuamente secreo, dreno de trax utilizado na cavidade torcica, para retirar pus, ar, sangue, etc.. Os drenos devem ser cuidadosamente manipulados para que no seja alterado o fluxo das secrees e tambm para que no desloque ou retire o dreno acidentalmente causando desconforto e dor ao paciente. As anotaes do pronturio devem conter: A localizao e tipo de dreno (Kher, Penrose, trax, etc.); O dbito (volume, cor, aspecto, etc.); A troca de coletor, especificando o horrio; O aspecto de insero (hiperemia, leso, ressecamento, presena de exsudato, condies gerais de pele); O curativo de insero (se houver): oclusivo, aberto, limpo, seco e compressivo; O tipo de fixao do dreno; As queixas referidas pelo paciente com relao ao dreno (dor, prurido, etc.).

1.1 SONDAS
As sondas utilizadas no paciente podem ser vesical, nasogstrica, orogstrica, retal, gastrostomia, etc. Os cuidados de enfermagem vo depender do tipo de sonda e importante inicialmente, observar a localizao e tipo de sonda (nasogstrica, nasoenteral, vesical, retal) e assim: Anotar o dbito (volume, cor, aspecto, etc.). A secreo gstrica clara e viscosa. O aspecto marrom ou esverdeado sugere estase gstrica e refluxo de bile; Sempre que necessrio trocar de coletor, especificando o horrio; Observar o aspecto de insero se h presena de hiperemia, leso, ressecamento, quais as condies gerais de pele.

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Fazer curativo com tcnica assptica Observar e anotar as queixas referidas pelo paciente com relao sonda (dor, prurido, etc.);

1.1 OSTOMIAS
A ostomia uma interveno cirrgica que permite criar uma comunicao entre o rgo interno e o exterior, com a finalidade de eliminar os dejetos do organismo. A nova abertura que se cria com o exterior, chama-se ostoma. Os ostomizados utilizam um dispositivo, geralmente uma bolsa, que permite recolher o contedo a ser eliminado atravs do ostoma. Existem trs tipos principais de ostomias: COLOSTOMIA: um tipo de ostomia intestinal que faz a comunicao do clon com o exterior, tambm atravs do ostoma, no qual acoplado a bolsa coletora no abdmen para a coleta das fezes. ILEOSTOMIA: um tipo de ostomia intestinal que faz a combinao do leo, a parte final e mais larga do intestino delgado, com o exterior. As Ileostomias localizam-se sempre no lado inferior direito do abdmen. Atravs do ostoma colocada a bolsa coletora para eliminar as fezes mais lquidas. UROSTOMIA (tambm denominada como Desvio Urinrio): a interveno cirrgica que consiste em desviar o curso normal da urina. As semelhanas das ostomias podem ser permanentes ou temporrias. A equipe de enfermagem ao prestar cuidados aos ostomizados deve observar: A localizao e o tipo de dispositivo utilizado; O dbito (caractersticas, volume, freqncia, odor, cor); As caractersticas da ostomia como retrao, prolapso, edema, sangramento, etc.; A higienizao da ostomia (horrio, intercorrncias, etc.); As caractersticas da pele ao redor da ostomia (ressecada, lesada, hiperemiada, edemaciada, presena de exsudato, etc.); O horrio da troca do dispositivo coletor (bolsa, etc.); As orientaes ao paciente relacionadas aos cuidados com a ostomia. Em relao s eliminaes deve anotar a freqncia, a quantidade ou volume, o aspecto ou caractersticas, a consistncia (fezes), a cor e o odor.

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1.1 ACESSO CENTRAL

O grande tempo de internao, a terapia intravenosa de longa durao, medicamentos vesicantes, nutrio parenteral, ausncia de acesso perifrico de boa qualidade so alguns dos motivos pelo qual o paciente crtico precisa ter um acesso central feito pelo mdico da equipe. O cuidado deve ser rigoroso principalmente no controle da infeco nestes acessos que na maioria das vezes tem muitas entradas. Ento o curativo deve ser feito sempre que necessrio utilizando tcnicas asspticas, usar sempre luvas ao manusear o cateter, observar presena de sinais flogsticos (exsudato, hiperemia, rubor, calor), observarem indicativos de infeco da corrente sangnea como: tremores, sudorese, confuso mental, etc., complicaes locais (hiperemia, flebite, infiltrao, edema, queixas lgicas, etc.). Alm disso, aps os cuidados anotar no pronturio a localizao (subclvia, pedioso, etc.) e o tipo do procedimento (intracath, flebotomia, port-a-cath, etc.), tipo de cateter (duplo, triplo lmen, etc.), o tempo de permanncia, os produtos utilizados no curativo realizado em insero de cateter.

UTI neonatal

o local de cuidados intensivos para recm-nascidos com alguma patologia ou prematuridade. Indicaes para internamento na UTI neonatal: Baixo peso, inferior a 2 kg; Grande ou pequeno para idade gestacional; Pr-termo; Filho de me diabtica; Malformao; Suspeita de infeco congnita; Ictercia no-fisiolgica; Ps-maturidade; Asfixia perinatal; Durao do parto ativo: PRIMPARA: + de 24h, MULTPARA: + de 12h, Segundo Estgio: + de 2h; Anomalias congnitas importantes; Anemia Aguda;

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Sndrome Hemorrgica; Convulses; Pr e ps-operatrio; Prolapso de Cordo Umbilical; Sofrimento fetal crnico, subagudo ou agudo; Placenta prvia ou descolamento de placenta; Parto difcil ou tocotraumatismo; Gravidez mltipla; Parto cesrea (observao); Parto plvico (observao); Oligo e polidrmio; Membrana Hialina ou outra dificuldade respiratria; Sespis; Doena hemoltica; Cardiopatia congnita; RN sintomtico. Cuidados de enfermagem ao recm-nascido prematuro ao nascer: Deve-se secar bem o recm- nascido, remover campos midos e no realizar higiene at a estabilizao clnica. A estabilizao da temperatura um cuidado crucial para enfermagem devido s seqelas que podem gerar a variao brusca da temperatura, levando at mesmo morte do neonato; Mant-lo em ambiente aquecido: incubadora ou bero de calor radiante. A temperatura da incubadora deve ser entre 35.8 a 36.2C, com parede dupla de proteo. A temperatura deve ser rigorosamente observada, pois a hipotermia no tratada pode levar morte e hipertermia, e tem como conseqncia apnia, aumento do metabolismo e hemorragia periventricular; Os mecanismos de perda de calor so: Evaporao: desde o nascimento em contato com secrees e umidade; Conduo: ao colocar o neonato em bancadas frias como balanas; Radiao: ambiente frio, mesmo sem contato direto com a pele do paciente, h perda de calor para o ambiente. Exemplo: janelas e paredes da incubadora; Conveco: a perda de calor para o ambiente mais frio, como a sala de parto resfriada para conforto da equipe de sade.

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Cuidados de enfermagem na admisso do recm-nascido na UTI neonatal Sondagem gstrica Consiste em introduzir uma sonda no trato gastrintestinal, por via nasal ou oral. Via oral a indicada para recm-nascidos, devido ao fato de que os mesmos respiram principalmente por via nasal. Tem como finalidade de administrar medicaes, alimentar ou esvaziamento gstrico. Material necessrio: Sonda n6 ou 8; Seringa de 10 ml; gua destilada; Fita para marcar a medida e para rotular com data e horrio a sonda; Estetoscpio; Luvas de procedimento; Fita cortada para fixao. Tcnica: Reunir o material, lavar as mos, cortar uma fita em forma de H OU V para fixar a sonda, calar as luvas, medir a sonda do lbulo da orelha ponta do nariz e deste ao processo xifide. Marcar a medida. Posicionar o RN em decbito lateral direito ou posio supina, lubrificar a sonda com gua destilada. Introduzir a sonda com cuidado e observar cianose, tosse, sangramento ou dispnia, durante o procedimento, porque a sonda pode ir para a traquia ou haver a estimulao do nervo vago. Introduzir 2 ml de ar com a seringa e auscultar, com ajuda do estetoscpio posicionado na regio abaixo do processo xifide, a entrada de ar no estmago. Se no houver rudos a sonda pode estar posicionada incorretamente. Aps, aspirar para visualizar retorno de resduo gstrico. Fixar a sonda e colocar a data. Anotar o procedimento na pasta do paciente. Se for para alimentao fechar a sonda e se for para drenagem deve-se conectar a sonda ao ltex e este ao frasco coletor. Aspirado e lavado gstrico Consiste na aspirao do contedo gstrico e posteriormente lavagem gstrica, com a finalidade de remoo de secrees, controle de hemorragias e coleta de material para exame. Material necessrio: Luvas de procedimento; Sonda gstrica;

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Adesivo; Soro fisiolgico e seringa de 20 ml. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Passar a sonda; Aspirar com a seringa o resduo gstrico observando aspecto e volume; Instalar 10 ml de soro fisiolgico pela sonda com auxlio de uma seringa e em seguida aspirar, medindo o volume e observando o aspecto; Repetir o procedimento at que o contedo esteja limpo; Retirar as luvas e lavar as mos, organizar o material e anotar na pasta do paciente o aspecto e volume da drenagem. Cuidados de enfermagem na administrao de oxignio A oxigenioterapia a administrao de oxignio ao recm-nascido que apresenta sinais de deficincia do mesmo, como: tiragem, taquipnia, batimento de asa de nariz, cianose, angstia respiratria. O oxignio apresenta efeitos benficos, mas tambm tem efeitos txicos retina e ao tecido pulmonar, que esto relacionados com o tempo de exposio e a altas concentraes. Deve ser monitorado com exames gasomtricos PaO2 entre 50 a 80 mmhg ou saturao entre 92% a 95%. Oxignio na incubadora Quando necessitam de baixas concentraes de O2 em torno de 30%. As atualmente permitem a oferta de 70% de O2. Material: Fonte de O2; Fluxmetro de oxignio; Frasco umidificador de oxignio; Saturmetro; Oxmetro de ambiente; Extenso para oxigenioterapia; gua destilada; Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Adaptar a extenso para oxigenioterapia ao fluxmetro de oxignio; Colocar gua destilada no frasco umidificador at o nvel indicado; Adaptar a outra extremidade da extenso incubadora em local especfico; Adaptar a alavanca da incubadora conforme orientaes do fabricante; Colocar o sensor de oxmetro de ambiente no interior da incubadora calibrado; Instalar saturmetro no RN; Abrir o fluxmetro de oxignio at o volume necessrio para alcanar a concentrao desejada; Manter o RN em incubadoras

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posio supina com leve extenso da cabea; Manter vias areas superiores desobstrudas; Manter o controle da saturao continuamente; Lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Oxignio por cateter nasal A concentrao de oxignio no pode ultrapassar a 44%. Material: Fonte de O2; Fluxmetro de oxignio; Frasco umidificador; Cateter nasal; Saturmetro; gua destilada; Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Instalar o saturmetro no RN; Adaptar o cateter ao frasco umidificador de oxignio; Colocar gua destilada no frasco umidificador at o nvel indicado; Adaptar o cateter s narinas do RN ajustando em torno da cabea; Ajustar o fluxmetro de oxignio conforme prescrio mdica. Oxignio por campnula um capacete de acrlico transparente que no seu interior o RN recebe a concentrao de O2 at 100%. Material: Fonte de oxignio e ar comprimido; Fluxmetro de oxignio e ar comprimido; Frasco umidificador de oxignio; Campnula de acrlico com tampa de acordo com tamanho do RN; Extenso para oxigenioterapia; Intermedirio de trs vias Y ou T; gua destilada; Oxmetro de ambiente; Saturmetro. Tcnica:

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Reunir o material; Lavar as mos; Colocar gua destilada no frasco umidificador at o nvel indicado; Adaptar os extensores de oxigenioterapia no fluxmetro de ar comprimido e no frasco umidificador de oxignio; Adaptar o extensor ao Y ou T e este campnula; Ajustar o fluxo de gases conforme prescrio mdica; Colocar a campnula sobre a cabea do RN; Colocar o sensor do oxmetro de ambiente no interior da campnula; Lavar as mos e registrar no pronturio do paciente. A administrao de oxignio por campnula pode ser feita utilizando o umidificador da ventilao mecnica, pois ligado luz vai aquecer e umidificar o ar que entra pela campnula e tambm evita provveis rudos nas conexes. Para utilizar este tipo de umidificao deve conectar as extenses que vm das fontes de oxignio e ar comprimido em Y ao umidificador e outra conexo que sai do umidificador campnula. No devem ser obstrudas as aberturas que h na campnula, pois o gs carbnico sai para o ambiente por esses espaos. A gua destilada do umidificador na oxigenioterapia deve ser trocada a cada 24 horas. Presso positiva contnua das vias respiratrias (CPAP nasal) Administrar oxignio presso de 3 a 8 mmhg, por meio de circuito prprio conectado a um ventilador mecnico. Material: Ventilador mecnico; Fonte de oxignio e ar comprimido; Circuito de CPAP; Cnulas nasal; gua destilada; Saturmetro. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Instalar o saturmetro no paciente; Conectar o ventilador s fontes de oxignio e ar comprimido; Montar o circuito de CPAP com a cnula adequada para o tamanho do RN; Colocar a gua destilada no copo termo-umidificador at o nvel indicado; Ligar o ventilador e test-lo, ocluindo a cnula, impedindo o escape de gases e o conseqente soar do alarme; Solicitar para o mdico programar o ventilador; Ajustar a cnula narina do RN; Proteger a narina com curativo de hidrocoloide para evitar leso; Lavar as mos; Registrar parmetros da ventilao no pronturio do paciente. Ventilao mecnica

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Sua finalidade auxiliar ou substituir a funo respiratria. Material: Ventilao mecnica; Circuito peditrico; Fonte de oxignio e ar comprimido; Saturmetro; gua destilada. Material para entubao endotraqueal (TET): Lmina de laringoscpio peditrico; Tubo endotraqueal com dimetro apropriado para o RN; Luvas estreis; Fonte para aspirao; Cateter para aspirao conectado a extensor e este com a fonte de aspirao; Adesivo para fixar; Amb com mscara; Fonte de oxignio. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Conectar o ventilador s fontes de oxignio e ar comprimido; Montar o circuito do ventilador e conect-los ao mesmo; Colocar gua destilada no copo termo-umidificador at o limite indicado; Ligar o ventilador e test-lo ocluindo a sada para o paciente, impedindo a sada de gases e conseqente soar do alarme; Auxiliar na entubao endotraqueal; Solicitar para que o mdico ajuste os parmetros do aparelho; Conectar o circuito ao tubo endotraqueal; Posicionar o RN confortavelmente; Posicionar a traquia de modo que no tracione o TET; Verificar e retirar com freqncia a gua acumulada no circuito; Manter TET permevel; Manter RN monitorado; Trocar circuito conforme rotina da instituio; Lavar as mos, registrar os parmetros da ventilao e o procedimento no pronturio do paciente. Cuidados de enfermagem na aspirao Consiste na remoo de secrees acumuladas para facilitar a ventilao. Aspirao de vias areas superiores Material: Sonda de aspirao n 4,6 ou 8; Luvas de procedimento;

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Seringa com soro fisiolgico; Fonte de vcuo montado com extensor de aspirao; Recipiente com gua destilada. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Testar e manter aberto o sistema de aspirao; Presso do vcuo deve ser entre 40 a 60 mmhg; Posicionar o RN em decbito dorsal; Calar as luvas; Proceder aspirao da cavidade oral sem tocar na vula, evitando estimular o reflexo vagal; Manter intermitente a aspirao com clampeamento e desclampeamento do sistema de aspirao, evitando leses da mucosa oral; Lavar a sonda e o sistema de aspirao com gua destilada; Instalar aproximadamente 0,5ml de soro fisiolgico em cada narina com o auxlio da seringa; Medir a sonda do lbulo da orelha ponta do nariz para determinar o mximo da introduo da mesma; Introduzir a sonda na narina mantendo o sistema de aspirao clampeado; Proceder aspirao retirando a sonda em movimentos rotatrios para evitar leses na mucosa nasal; Na presena de dispnia, nuseas, sangramento, interromper o procedimento e esperar o RN estabilizar; Aguardar a estabilizao do RN entre as aspiraes; Lavar a sonda com gua destilada; Fechar a fonte de aspirao; Desprezar a sonda e as luvas; Lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente, informando aspecto, volume da secreo e intercorrncias. Aspirao de tubo endotraqueal Material: Sonda de aspirao n4 ou 6; Fonte de vcuo montado com extensor de aspirao; Luvas estreis; Seringa com soro fisiolgico; Recipiente com gua destilada; Amb com mscara, ligado a fonte de oxignio. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Auscultar os pulmes do RN para certificar-se da presena de secrees; Usar tcnica assptica; Testar e manter aberto o sistema de aspirao; Abrir o invlucro da sonda e conectar sua extremidade distal ao sistema de aspirao, mantendo o restante da sonda protegida; Calar as luvas e pegar a sonda com a mo dominante; Desconectar o TET do circuito do respirador; Instilar aproximadamente 1 ml de soro fisiolgico no TET e aps, reconect-lo ao circuito do respirador. Aguardar algumas ventilaes assistidas; Desconectar o TET do circuito do respirador; Introduzir a sonda com a

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mo dominante, mantendo o sistema de aspirao clampeado; Desclampear o sistema e retirar a sonda com movimentos rotatrios; A medida da sonda a ser introduzida deve levar em considerao a medida indicada no TET na altura da comissuria labial. Que corresponde em centmetros ao seu comprimento no interior da traquia e soma-se o valor do espao morto, para que a sonda alcance a extremidade distal do TET; O espao morto no deve ser muito extenso evitando a extubao acidental e reteno de gs carbnico; Cada aspirao no deve exceder 15 segundos; Reconectar o TET ao respirador; Lavar a sonda e o sistema de aspirao com gua destilada; Se necessrio repetir o processo; Aspirar a cavidade oral e nasal; Fechar o sistema de aspirao, desconectar a sonda do sistema de aspirao e desprez-la junto com a luva; Lavar as mos e organizar o material; Registrar o procedimento informando aspecto da secreo, quantidade, intercorrncias; Em pacientes com traqueostomia a aspirao da cnula obedece ao mesmo processo do TET. Cuidados de enfermagem na administrao de dieta Para os RNs que no podem ser amamentados no seio da me, usam-se artefatos como copinho, mamadeira e sonda, at o momento em que possa sugar seio materno. Para RNs que no podem receber leite materno, h formulas lcteas para atender as necessidades dos bebs. Dieta por sonda Material: Seringa de 20 ml; Bomba de infuso e perfusor (se prescrito); gua destilada; Estetoscpio; Dieta prescrita. Tcnica: Lavar as mos; Observar a dieta conforme prescrito (volume e temperatura adequada); Administrar a dieta por sonda gstrica: Certificar-se do posicionamento da sonda; Aspirar o resduo gstrico com uma seringa, na presena do mesmo observar o volume e aspecto, e proceder conforme orientaes mdicas ou rotinas do servio; Clampear a sonda e conectar a seringa sem o embolo, a extremidade da mesma e preench-la com a dieta prescrita; Desclampear a sonda, permitindo que o leite escoe por ao da gravidade (gavagem); Lavar a sonda com 1 ml de gua destilada ao trmino da dieta; Fechar a sonda. Por sonda entrica: Preencher a seringa e o perfusor com a dieta prescrita; Adaptar o conjunto a bomba de infuso e programar; Conectar a extremidade do perfusor a sonda e comear a infuso; Ao trmino da

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infuso, desligar a bomba e lavar a sonda com 2 ml de gua destilada e fech-la; Manter o RN em decbito lateral direito ou ventral, aps administrao da dieta; Lavar as mos e organizar o material; Registrar o procedimento; A suco no nutritiva durante a alimentao por sonda estimula o reflexo de deglutio. Cuidados de enfermagem na coleta de exames Coleta de urina por saco coletor Proporciona saber sobre patologias renais e extra-renais. Pode ser coletada urina por puno suprapbica, por sondagem vesical ou com saco coletor. Material: Luvas de procedimento; Saco coletor; Sonda de aspirao; Seringa de 10 ou 20 ml; Requisio do exame. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Retirar as fraldas colocar o RN em decbito dorsal com as pernas fletidas; Higienizar o perneo com gua e sabo neutro; Retirar a proteo da parte adesiva do saco coletor; Adaptar o saco coletor pele do beb de modo que fique bem aderido; Vestir o RN; Observar se h presena de urina; Retirar o saco coletor com cuidado para no lesionar a pele do RN; Introduzir uma sonda de aspirao no saco coletor e aspirar a urina com uma seringa; Identificar a seringa com nome do paciente e leito, encaminhar ao laboratrio imediatamente; Posicionar confortavelmente o paciente; Retirar as luvas; Lavar as mos e registrar o procedimento. Coleta de fezes Material: Saco coletor; Luvas de procedimento; Requisio do exame. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Retirar as fraldas colocar o RN em decbito dorsal com as pernas fletidas; Higienizar o perneo com gua e sabo neutro; Retirar a proteo da parte adesiva do saco coletor; Fixar o saco coletor na regio perianal; Retirar com cuidado aps evacuar; Fechar o saco coletor e identificar, enviar imediatamente para o

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laboratrio; Higienizar o perneo; Posicionar confortavelmente a criana; Retirar as luvas; Lavar as mos e registrar o procedimento. Coleta de secrees por swab Serve para coletar da regio de garganta, narina, ouvidos, olhos, coto umbilical e reto. Material: Swab; Luvas de procedimento; Requisio do exame. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Posicionar o paciente conforme a coleta, se necessrio conter solicitar ajuda; Deslizar o swab delicadamente no local; Introduzir o swab no tubo sem encost-lo na lateral; Identificar o tubo e encaminhar ao laboratrio ou conservar sob refrigerao at que isto ocorra; Posicionar confortavelmente a criana; Retirar as luvas; Lavar as mos e registrar o procedimento. Coleta de sangue para verificao de glicemia perifrica Material: Agulha 13x4, 5 ou lanceta de 2 a 4mm; Algodo seco; Aparelho ou fita reagente. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Aquecer a regio do calcneo para aumentar a vascularizao; Segurar o p do RN expondo a face lateral do calcneo e realizar uma leve presso para auxiliar um aumento na vascularizao da regio e movimentos de flexo e extenso; Realizar a puno com agulha e aguardar a formao de uma gota; Colocar a gota de sangue na fita e proceder leitura; Comprimir o local com algodo seco por alguns segundos at hemostasia, no necessrio colocar curativo no local; Organizar o material, retirar as luvas e lavar as mos; Registrar o procedimento e o resultado no pronturio do paciente. Coleta de sangue perifrico para exames laboratoriais Material: Solicitao do exame; Algodo com soluo anti-sptica;

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Algodo seco; Garrote; Adesivo; Frasco adequado para o tipo de coleta; Seringa; Agulha 25x7 ou 25x8; Luvas de procedimento. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Escolher o local de puno; Realizar a desinfeco do local; Na coleta venosa, garrotear o membro escolhido. Recomendam-se as veias do dorso da mo e do p, alm das veias: mediana, ceflica, baslica e jugular externa; Na coleta arterial, no necessrio garrotear, deve sentir a pulsao arterial, e privativo do enfermeiro. Recomenda-se a artria radial e a cubital; Aps a coleta comprimir o local com algodo seco at hemostasia completa. Na coleta arterial essa compresso deve ser por um minuto no mnimo e manter um curativo compressivo no local; Organizar o material, retirar as luvas e lavar as mos; Registrar o procedimento e o volume de sangue coletado no pronturio do paciente; Complicaes decorrentes da puno so os hematomas. Curativos Sua finalidade de tratamento, limpeza e proteo de uma leso ou inciso cirrgica, alm de facilitar a regenerao e cicatrizao de tecidos. Material: Pacote de curativo; Soluo fisiolgica ou conforme prescrio mdica; Micropore; Gaze; Luvas de procedimento; Tesoura; Medicao tpica prescrita. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Posicionar o RN e se necessrio imobilizlo; Avaliar para dor, se necessrio medicar conforme prescrio mdica, antes do curativo; Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; Dispor o material de forma a facilitar o manuseio sem contaminao; Desprender o adesivo da pele com auxlio de uma pina; Remover o curativo e desprezar em local apropriado (resduo biolgico); Desprezar a pina;

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Com uma segunda pina, limpar o local com gaze embebida em soluo fisiolgica morna, a partir da rea mais limpa para a mais contaminada; Aplicar a medicao, se indicado; Fechar o curativo com material indicado (gaze, atadura, adesivos hidrocoloide ou transparente), identificar com data, hora, profissional responsvel; Acomodar o RN confortavelmente; Organizar o material, retirar as luvas e lavar as mos; Registrar no pronturio o aspecto da ferida. Cuidados de enfermagem na hiperbilirrubinemia neonatal A ictercia o aumento de bilirrubina e comum no perodo neonatal, devemos estar atentos, pois pode ser indicativo de doenas e pode ser txica levando a danos neurolgicos. Suas causas so: Doenas hemolticas por incompatibilidade materno-fetal; Deficincia de enzima eritrocitria; Defeitos na estrutura dos eritrcitos; Policitemia; Sndrome de Down; Atresia de vias biliares; Obstruo biliar extrnseca; Hepatite; Infeco; Nutrio parenteral prolongada; Retardo de eliminao de mecnio, leo paraltico, demora de incio da alimentao. Tratamento: Fototerapia; Exosanguneotransfuso. Fototerapia: Posicionar o aparelho 30 a 40 cm do paciente; Quando utilizado o aparelho convencional, observar se todas as lmpadas esto acesas e de preferncia 7 a 8 lmpadas fluorescentes; O bilispot recomendado para RN menores de 2.500g, devido dimetro do foco de luz; Biliblanket um colcho com fibra tica luminosa com a qual a pele do RN fica em contato direto, mas sua eficcia pequena devido pequena superfcie corporal exposta; Bilibero um aparelho com sete lmpadas dispostas na base de um bero de acrlico, com colcho de silicone, sendo a luz refletida na cpula de acrlico, eficaz devido grande rea exposta do

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RN; Manter a distncia de 5 a 8 cm entre a incubadora e as lmpadas; Controlar a irradincia, com radimetro: colocar a clula fotossensvel para cima junto superfcie corporal do RN (abdmen); Direcionar ao foco de luz perpendicularmente; Registrar no pronturio o resultado; Usar protetor ocular (radiopaco) no RN, pois pode acarretar danos irreversveis a retina; Retirar as fraldas do RN para expor maior rea corporal, a luz no afeta as gnadas, pois penetra 2 a 3 mm na pele, no as atingindo; Controle rigoroso da temperatura; Hidratao adequada; Pesar uma vez ao dia; Retirar da fototerapia somente para alimentar. Complicaes da fototerapia: Perda de lquido; Instabilidade trmica; Rash cutneo; Hipocalcemia; Distenso abdominal; Obstruo de vias areas superiores pelo protetor ocular; Queimaduras; Encefalopatia bilirrubnica: o resultado clnico da toxidade da bilirrubina s clulas dos gnglios da base e diversos ncleos do tronco cerebral. Ela denominada de Kernicterus. Exosanguneotransfuso a transfuso sangnea em que se realiza troca sangnea total ou parcial da volemia com finalidade teraputica. Indicao: Incompatibilidade ABO ou Rh; Hiperbilirrubinemia remove a bilirrubina indireta e corrige a anemia; RN hidrpico realiza a correo da policitemia. Complicaes: Embolia, trombose e vasoconstrio; Arritmias e parada cardaca; Sangramento; Desequilbrio hidroeletrolitico; Infeco; Perfurao dos vasos umbilicais; Enterocolite necrosante;

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Instabilidade trmica. Material: Bero aquecido; Monitor cardaco; Oxmetro de pulso; Aparelho de presso; Ventilador artificial; Material para intubao e ventilao manual; Medicamento de urgncia; Material para cateterizao umbilical; Avental estril; Mscara e gorro; Campo estril; Luvas estreis; Equipos com o sangue; Seringa de 10 e 20 ml; Soluo anti-sptica; Gluconato de clcio 10%; Tubos para colheita de exames de sangue; Frasco coletor para o sangue desprezado. Intervenes de enfermagem: Lavar as mos; Organizar o material; Obter consentimento dos pais para transfuso; Colher exames laboratoriais pr-procedimento; Requisitar o sangue; Colocar RN em bero aquecido; Instalar as monitorizaes; Imobilizar o RN; Auxiliar o mdico na cateterizao umbilical; Avaliar os sinais vitais a cada 15minutos durante o procedimento; Anotar cada sada e entrada de sangue em uma ficha de exosanguneotransfuso e em voz alta verbalizar ao mdico a quantidade de sangue a cada sada e entrada; Administrar gluconato de clcio a cada 100 ml de sangue transfundido conforme prescrio mdica; Movimentar a bolsa do doador delicadamente a cada 5minutos; No final do procedimento colher sangue para exames; Verificar os sinais vitais a cada 30minutos depois do procedimento por 2horas; Verificar o nvel de glicose imediatamente aps procedimento, 1hora aps, 2horas aps e 4horas aps; Observar estado geral do RN; Acomodar confortavelmente aps o procedimento; Organizar o material e lavar as mos; Anotar o procedimento no pronturio do paciente. Cuidados de enfermagem na administrao de medicamentos

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Via oral ou sonda gstrica ou duodenal Material: Seringa; Medicamento; gua destilada; Agulha para aspirar o medicamento. Tcnica: Lavar as mos; Reunir o material; Verificar a dose, horrio, via de administrao, nome e leito do RN; Posicionar o paciente em decbito levemente elevado; Administrar o medicamento com auxlio de uma seringa no canto da boca do paciente; Observar a deglutio; No caso de sonda testar aspirando resduo, administrar o medicamento e lavar a sonda com 1 ml de gua destilada se sonda gstrica e 2ml se sonda duodenal; Em caso de sonda aberta em frasco para drenagem deix-la fechada por 30 minutos aps administrao de medicamento; Organizar o material, lavar as mos e registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via endovenosa Material: Seringa; Agulha; Dispositivo intravenoso perifrico n25 ou27 ou cateter flexvel n24; Medicamento prescrito; Adesivo; Soro fisiolgico; Algodo seco e com soluo anti-sptica; Luvas de procedimento; Equipo de microgotas e bomba de infuso. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas e preparar o medicamento prescrito; Escolher a veia a ser puncionada: Proceder anti-sepsia do local da puno; Esticar a pele e manter a veia fixa; Introduzir o dispositivo com o bisel voltado para cima, aproximadamente a 1 cm de onde a veia ser alcanada; Testar a permeabilidade da veia observando o refluxo de sangue e introduzindo 0,2ml de soro fisiolgico; Observar sinais de dor, irritabilidade no local da puno, edema, vasoespasmo. Se isto ocorrer retirar o acesso e puncionar em outro local; Fixar o dispositivo deixando descoberta a parte distal da agulha: Instalar o soro ou a

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medicao prescrita em equipo de microgotas e bomba de infuso; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via intramuscular Material: Seringa; Agulha 13x4, 5 ou 25x7 (depende do tamanho do RN); Algodo seco e com soluo anti-sptica; Luvas de procedimento; Medicamento prescrito. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Fazer a desinfeco da ampola ou frascoampola; Aspirar em seringa o medicamento e trocar a agulha; Selecionar o local para aplicao: Vasto lateral da coxa na face anterolateral, no tero mdio; Pinar o msculo com dedo indicador e polegar; Introduzir a agulha em direo ao joelho; Tracionar o mbolo para certificar que no puncionou um vaso; Administrar o medicamento; Retirar a agulha e pressionar o local com algodo seco; Regio ventro gltea, delimita-se com a mo contrria ao lado de aplicao. Colocando o dedo indicador na espinha ilaca superior anterior, afastando-se o dedo mdio do indicador, em direo antero-posterior, sobre a crista ilaca. Este posicionamento formar um V entre os dedos. A aplicao feita no centro deste V, aproximadamente 2 cm abaixo do limite superior deste; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via cutnea Material: Medicamento; Gaze, haste flexvel com pontas de algodo ou esptula; Luvas de procedimento. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Expor a rea ser tratada; Aplicar o medicamento; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via retal Material: Supositrio ou soluo;

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Gel lubrificante; Gaze; Seringa; Luvas de procedimento. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Posicionar o RN em decbito lateral esquerdo com a perna fletida e afastar as ndegas com a gaze; Estimular com supositrio: Introduzir parcialmente o supositrio no reto e deixar neste local por alguns segundos; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Administrar solues: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Lubrificar a sonda com gel e conectar a seringa com medicamento; Posicionar o RN em decbito lateral esquerdo com a perna fletida e afastar as ndegas com a gaze; Introduzir 2 cm no reto; Administrar o medicamento; Retirar a sonda, comprimindo as ndegas, para evitar o retorno do medicamento; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via oftlmica Material: Medicamento; Gaze; Luvas de procedimento. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Calar as luvas; Posicionar o RN mantendo a cabea levemente inclinada para trs; Afastar com a gaze a plpebra inferior; Instilar a gota ou aplicar a pomada no saco conjuntival; O nitrato de prata causa queimaduras quando em contato com a pele, some aps alguns dias; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via otolgica Material: Medicamento; Conta-gotas; Gaze.

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Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Posicionar o RN em decbito lateral e tracionar o pavilho auricular para baixo e para trs, retilinizando o canal auditivo; Aplicar o medicamento e manter o RN em decbito lateral por alguns minutos e depois aplicar no outro ouvido se prescrito; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via nasal Material: Medicamento; Conta-gotas; Gaze. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Posicionar o RN em decbito dorsal com a cabea levemente fletida para trs; Instilar o medicamento e manter o RN na mesma posio por alguns segundos; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Via subcutnea Material: Algodo seco e com soluo anti-sptica; Medicamento na seringa e no deve ultrapassar 0,1ml; Agulha 13x4, 5; Luvas de procedimento. Tcnica: Reunir o material; Lavar as mos; Local de aplicao a face externa lateral da coxa e parede abdominal; Realizar assepsia do local; Introduzir a agulha em ngulo de 45 em relao pele; Tracionar o mbolo para certificar que puncionou um vaso; Administrar o medicamento e retirar a agulha; Realizar presso no local com algodo seco; Organizar o material, lavar as mos;Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Extravasamento de medicaes endovenosas Vrios fatores contribuem para extravasamento ou infiltrao endovenosa entre eles: M perfuso;

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Fixar o cateter de maneira que impossibilite de visualizar a regio da extremidade da agulha; No observar com freqncia o local da puno; No parar a infuso no primeiro sinal de flebite ou extravasamento. Os sinais de infiltrao so: Edema; Diminuio da perfuso local; Esfriamento da extremidade afetada; Alterao da colorao da pele no local (necrose); Formao de bolha. Conduta: Parar a infuso imediatamente; Comunicar o enfermeiro e o mdico imediatamente para realizar o medicamento hialuronidase subcutneo ou intradrmico ao redor da leso; Elevar a extremidade afetada; No aplicar calor mido ou compressas frias, pois pode aumentar a leso; Observar o local a cada 15minutos por 2horas; Se a leso for muito profunda recomenda-se avaliao do cirurgio plstico. A dor no neonato um desafio avaliar a dor no neonato pela falta de verbalizao, torna-se necessrio usar de habilidade e observao das alteraes comportamentais e fisiolgicas para qualificar e quantificar a dor. As escalas de avaliao da dor so adaptadas ao neonato, pois ainda no h uma escala especifica para estes. Intervenes de enfermagem Diminuir estimulao ambiental como rudos, luminosidade, reduzir os manuseios e utilizar sons intra-uterinos ou ambientais; Mudar de decbito, enrolar o RN em coberta, incentivar a me a realizar o canguru e conversar com RN; Se no h familiar acompanhando, o profissional deve conversar com voz suave com RN e tentar acalm-lo; Colocar uma luva de procedimento e oferecer o dedo para suco no nutritiva durante procedimentos dolorosos;

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Medicar para dor conforme prescrio mdica. Cuidados de enfermagem no pr-operatrio Verificar se h autorizao dos pais para o procedimento cirrgico; Verificar sinais vitais e realizar o exame fsico antes de encaminhar ao centro cirrgico; Colocar o RN em bero aquecido para transporte; Obter acesso venoso; Colher sangue para exames; Manter jejum de 8horas; Administrar medicaes pr-anestsicas conforme prescrio mdica; Confirmar a identificao do paciente (pulseira) antes de encaminhar ao centro cirrgico; Pesar o paciente; Manter o aporte de oxignio necessrio; Encaminhar o RN ao centro cirrgico. Cuidados de enfermagem no ps-operatrio Preparar o leito para receber o RN; Organizar material para reanimao; Aspirador montado e testado; Bero aquecido pronto; Receber planto da equipe da cirurgia; Instalar monitorizao cardaca, oxmetria de pulso; Instalar suporte ventilatrio; Verificar sinais vitais a cada 15minutos na primeira hora; Manter a estabilidade trmica; Observar o curativo; Permitir que os pais acompanhem o neonato assim que possvel, envolvlos no cuidado e responder todas as dvidas. Gastrosquise: um defeito congnito da parede abdominal, onde exterioriza rgos da cavidade abdominal. Onfalocele

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um defeito congnito da parede abdominal, onde exterioriza rgos da cavidade abdominal, mas a diferena da gastrosquise que h uma membrana avascularizada transparente cobrindo as estruturas do abdmen. Cuidados de enfermagem Cobrir com compressa mida com soro fisiolgico morno as estruturas e envolver em plstico estril prprio para esse procedimento; Utilizar tcnica assptica e utilizar cobertor, lenol estril no leito do RN; Monitorar sinais vitais com freqncia; No ventilar o RN com mscara para prevenir distenso abdominal; Manter balano hdrico rigoroso; Puncionar acesso venoso; Manter sonda gstrica aberta para drenagem; Administrar analgsico conforme prescrio mdica; Agrupar os cuidados; Observar colorao da pele e perfuso; Orientar os pais sobre equipamentos envolvidos no cuidado com RN; Orientar as normas da UTI neonatal e o cuidado que tero que ter com as visitas (centrada na famlia). Cuidados de enfermagem na parada cardiorrespiratria (PCR) So sinas de PCR: ausncia de expanso pulmonar ou apnia, palidez e cianose, pele fria e mida, ausncia de pulso, midrase, presso arterial ausente, diminuio da perfuso perifrica, assistolia, bradicardia. Ao mdico compete a intubao traqueal e equipe de enfermagem deve preparar o material e auxiliar no procedimento. Material: Fontes de vcuo, oxignio e ar comprimido; Umidificador; Extenso de silicone; gua destilada; Ressuscitador manual com mscara adequada ao tamanho do RN; Estetoscpio; Cabo e lmina de laringoscpio; Tubo endotraqueal;

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Monitor de oxmetria cardaco; Sonda de aspirao; Material para puno venosa; Adesivo para fixar o tubo endotraqueal; Drogas de emergncia; Seringas de 1,5 e 10 ml; Agulhas. Tcnica: Ao constatar a PCR, trazer o material de urgncia para perto do leito do RN; Solicitar ajuda imediatamente; Lavar as mos e colocar as luvas de procedimento, mscara e culos de proteo; Posicionar o RN em decbito dorsal com a cabea levemente hiperextendida; Monitorar o RN; Auxiliar na aspirao das vias areas e intubao; Puncionar acesso venoso perifrico; Administrar drogas conforme solicitao mdica; Auxiliar na instalao do respirador; Realizar sondagem gstrica e manter aberta para drenagem; Agilizar RX; Monitorar sinais vitais; Acomodar o RN; Organizar o material, lavar as mos; Registrar o procedimento no pronturio do paciente. Alta hospitalar importante preparar os pais para a alta, pois durante muito tempo estiveram no ambiente hospitalar com uma equipe lhes dando suporte, e agora chegou o momento to almejado, mas que tambm causa muitas dvidas, que o de irem para casa. Planejar a alta recomendado e seus objetivos so: Desenvolver o senso de responsabilidade nos pais; Ensinar os pais a maneira correta de prestar o cuidado ao seu filho; Evitar readmisso; Identificar os recursos disponveis na comunidade para atendimento aps a alta. Alguns critrios para alta so: Peso acima de 2 kg; Estabilidade dos sinais vitais; O profissional deve ensinar aos pais cuidados bsicos como: Alimentao; Higiene; Ambiente adequado; Verificao da temperatura axilar;

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Quando procurar atendimento; Locais e datas da visita peridica ao pediatra; Tirar dvidas sobre administrao de medicamentos.

Oncologia, Quimioterapia e Antineoplasicos

1.1 Introduo
O cncer um tumor que pode infiltrar-se atravs de barreiras do tecido normal, em estruturas adjacentes, e disseminar-se para regies distantes, eventualmente levando morte. uma anomalia da multiplicao celular (malignidade celular), cuja caracterstica principal a perda do controle normal da multiplicao e crescimento celular. Isso leva perda da diferenciao celular, crescimento desregulado e invaso de tecidos locais e a distncia (metstases). Uma neoplasia pode ocorrer em qualquer tecido e em qualquer idade. A maioria das neoplasias detectadas em sua fase inicial potencialmente curvel. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de clulas que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. As clulas malignas e normais passam pelas fases do ciclo de diviso celular (Fig. 1). Clulas em fase G0 ou fase de descanso representam a frao no-proliferativa do tecido, pois no se dividem. A fase G1 representa o incio do processo de diviso celular. Nela ocorre a sntese do RNA e das protenas necessrias formao do DNA. Tem durao varivel, de algumas horas a muitos anos, geralmente clulas de crescimento mais lento tm perodos G1 maiores que as de crescimento rpido. Tem sua durao mdia de 18 horas. Na fase seguinte, fase S, ocorre a sntese do DNA, ou seja, a duplicao do material gentico. Tem durao de 10 a 30 horas. Em seguida, a clula entra na fase G2, chamada pr-mittica, onde ocorre a sntese do RNA e das protenas necessrias ao processo de diviso. Tem durao de 1 a 12 horas. Finalmente, a clula conclui seu processo de duplicao na fase M, ou fase de mitose. Em 30 a 60 segundos ocorre a separao dos cromossomos e a formao de duas clulas-filhas idnticas. Todas as clulas, normais ou cancerosas, passam pelas mesmas fases at chegarem diviso celular. A diferena bsica reside no fato de que nos tecidos normais a produo celular ocorre de forma a preencher as necessidades orgnicas, ou seja, h um balano entre clulas que nascem e clulas que morrem. No entanto, as cancerosas no obedecem a esse comando e proliferam excessivamente. Nesse processo descontrolado de reproduo pode haver tambm

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a perda da capacidade de diferenciao, ou seja, a produo de clulas com caractersticas morfolgicas e biolgicas totalmente diferentes do tecido normal.

1.2 Carcinognese
As causas do cncer so to diversas quanto o prprio cncer. Em teoria: cncer ocorre em pacientes com predisposio gentica herdada ou induzida, que foram expostos a co-fatores secundrios (geralmente ambientais ou talvez virais). Aps um perodo extremamente varivel, a leso pr-cancerosa supera as defesas orgnicas e torna-se uma neoplasia maligna invasiva. Estgio de Iniciao o primeiro estgio da carcinognese. Nele as clulas sofrem o efeito dos agentes cancergenos ou carcingenos que provocam modificaes em alguns dos seus genes. Nesta fase as clulas se encontram, geneticamente alteradas, porm ainda no possvel se detectar um tumor clinicamente. Estgio de Promoo o segundo estgio da carcinognese. Nele, as clulas geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancergenos classificados como oncopromotores. A clula iniciada transformada em clula maligna, de forma lenta e gradual. Alguns componentes da alimentao e a exposio excessiva e prolongada a hormnios so exemplos de fatores que promovem a transformao de clulas iniciadas em malignas. Estgio de Progresso o terceiro e ltimo estgio e se caracteriza pela multiplicao descontrolada e irreversvel das clulas alteradas. Nesse estgio o cncer j est instalado, evoluindo at o surgimento das primeiras manifestaes clnicas da doena. Na atualidade j foram descobertas duas classes de genes que atuam na transformao neoplsica. Os oncogenes se originam de genes normais preexistentes, denominados protoncogenes, que sofrem alterao por agentes virais, fsicos ou qumicos. Como resultado, as clulas passam a sintetizar ou protenas normais em quantidades inadequadas ou protenas com estrutura aberrante para as funes celulares. O resultado final decorrente da ativao de um oncogene uma diviso celular desregulada. As mutaes que ativam os oncogenes usualmente ocorrem nas clulas somticas, no sendo transmitidas hereditariamente. Existem, por outro lado, genes supressores de tumores, que tm como funo normal suprimir a transformao, sendo a mutao em ambos os alelos necessria para impedir tal funo. Outros genes causando maior suscetibilidade ao cncer tem sido identificados, como a mutao no gene BRCA 1 do cromossomo 17, que aumenta o

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risco para carcinoma de mama e ovrio. A infeco pelo vrus HIV est associada ao maior risco de alguns tipos de cncer, como linfoma no-Hodgkin, doena de Hodgkin, sarcoma de Kaposi e cnceres anal e cervical. O gene p53 parece atuar na morte celular programada (apoptose) como uma forma de regular a proliferao celular descontrolada na presena de sinais celulares anormais para o processo de crescimento. Mutaes no gene p53 removem seu efeito supressor de forma que o gene no pode mais se expressar. Esse gene tambm pode ser inativado pela expresso anormal e aumentada de um oncogene cujas protenas se ligam ao gene p53 normal, prevenindo sua ao reguladora da apoptose, o que favorece o crescimento anormal e excessivo do tecido tumoral, como ocorre em alguns sarcomas. Outro controle contra a proliferao celular anormal o encurtamento da extremidade dos cromossomos (telmero) medida que a clula se divide e envelhece. A expresso exagerada da enzima telomerase, capaz de prevenir o encurtamento dos telmeros, sugere que a mesma pode exercer um papel importante na imortalidade da clula tumoral. A atividade da telomerase est presente em 85% dos tumores malignos, mas ausente na maioria dos tecidos normais. A supresso autoimune tambm pode contribuir para o desenvolvimento do cncer. Um grande nmero de agentes fsicos, qumicos e biolgicos so conhecidos como carcinognicos para o ser humano. O processo maligno se desenvolve como resultado da expresso desregulada e/ou inapropriada de determinados genes cruciais para a proliferao e a diferenciao celular. A agressividade do tumor aumentada pela manifestao ou potenciao de informao gentica adicional. O mais importante agente carcinognico conhecido o tabagismo, o qual pode estar envolvido em quase um tero de todas as formas conhecidas de cncer. Exposies ambientais, maior suscetibilidade gentica, agentes infecciosos e outros fatores ainda pouco conhecidos causam mutao no DNA normal, tornando-o incapaz de controlar a proliferao celular, que se torna maligna. Muitos agentes ambientais atuam como carcinognicos, como o benzeno, o asbesto, juntamente com vrus oncognicos (papilomavrus, Epstein Barr) e agentes fsicos, como radiao ionizante e luz ultravioleta. Parece existir predisposio hereditria para determinados tipos de cncer, o que explica o fato de que nem todo fumante, mas apenas uma minoria, apresenta o risco de desenvolver cncer de pulmo. Diagnstico e Estadiamento Marcadores Tumorais Marcadores tumorais so substncias produzidas pelo tumor ou pelo tecido normal, em reposta presena do tumor, sendo encontrados no sangue, urina, lquor e tecidos do corpo.

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Poucos marcadores tumorais possuem especificidade para um determinado tipo de tumor, e a maioria deles pode ser detectada em diferentes tumores (Quadro 1). Alguns marcadores tumorais so a expresso de substncias normalmente presentes em tecidos embrionrios, mas ausentes ou em concentraes muito baixas no indivduo adulto. Nos pacientes com alguns tipos de cncer, essas protenas reaparecem em circulao, demonstrando que certos genes foram reativados como decorrncia da transformao neoplsica das clulas. Ainda que, teoricamente, os marcadores possam ser utilizados com diversas finalidades, tais como diagnstico, o estabelecimento de prognstico, monitorao da eficincia da teraputica, localizao de metstases e tratamento, propriamente dito, a maioria deles tem sua grande aplicao na avaliao da resposta teraputica e na deteco precoce de recidivas. Estadiamento O estadiamento de forma padronizada de uma neoplasia, no momento de seu diagnstico, possui grande valor para a escolha do tratamento e para a previso quanto ao prognstico do paciente. Cada tipo de cncer tem um padro caracterstico de crescimento, apresentao, bem como abordagem diagnstica, estadiamento e tratamento. O primeiro passo para o cuidado mdico-paciente estabelecer o diagnstico histopatolgico. As anotaes da descrio macroscpica e microscpica contem dados importantes para o estadiamento patolgico correto: tamanho exato da leso, relaes anatmicas a estruturas adjacentes e proximidade das margens de resseco. O estadiamento clnico dos tumores de diversos rgos baseia-se na classificao dos tumores malignos (TNM, em que T= tumor, N= linfonodos, M= metstase), proposta pela Unio Internacional Contra o Cncer. Essa classificao segue as caractersticas do tumor primrio, dos linfonodos da cadeia de drenagem linftica do rgo em que o tumor se localiza e ainda da presena ou ausncia de metstase a distncia. O estadiamento poder tambm basear-se em dados patolgicos oriundos do exame da pea cirrgica. Nesse caso, recebe o prefixo p, por exemplo, pT1pN2. O estdio e o nvel funcional do paciente so os fatores de prognstico mais acessveis para o mdico e tambm os de maior relevncia para se estimar o prognstico de um dado paciente com cncer. Metstases Uma vez estabelecido o crescimento, os tumores disseminam por invaso local e metstases. Como o cncer progride, as clulas tumorais rompem e invadem a membrana epitelial. Uma vez atravessada a matriz, as clulas tumorais tm acesso aos canais linfticos e venosos, permitindo a ocorrncia de metstases a distncia. As clulas neoplsicas entram na circulao em grande nmero, em parte como resultado da natureza anormal da vasculatura tumoral, onde amplas aberturas entre clulas endoteliais e a descontinuidade na membrana

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basal facilitam o acesso vascular. Contudo, apesar do grande nmero de clulas neoplsicas que circulam, o nmero de metstases que se estabelece relativamente pequeno. Para instalao de uma metstase necessrio que a clula tumoral sobreviva ao ambiente circulatrio que lhe hostil, e tambm cresa e passe atravs do primeiro leito capilar (geralmente no fgado ou pulmo), aderindo preferencialmente ao local da metstase e estabelecendo um ambiente local favorvel para seu desenvolvimento. Este um processo complexo e especializado, ento no de surpreender que a maioria das clulas neoplsicas no o consigam. Somente pequena parcela da populao celular tumoral total funcionalmente capaz de metastatizar; esta uma manifestao importante da heterogeneidade das clulas tumorais. Principais Modalidades de Tratamento O controle do cncer pode ser obtido por meio de preveno, deteco precoce e teraputica cirrgica e/ou quimioterapia. importante neste processo identificar as pessoas com risco aumentado de desenvolver cncer como consequncia da exposio a fatores ambientais (por exemplo, tabagismo, alcoolismo, asbestos), bem como devido a fatores predisponentes individuais (albinismo e cncer de pele, polipose intestinal, agamaglobulinemia). Cirurgia Uma das principais modalidades de tratamento dentro da oncologia para a maioria dos tumores slidos. Uma vez definido que a doena do paciente localizada, deve-se questionar se o tumor ressecvel cirurgicamente. Um tumor ressecvel tecnicamente exequvel de ser extirpado por completo com margens cirrgicas livres de neoplasia, ou seja, que no invade estruturas nobres, como vasos sanguneos, nervos ou outras estruturas importantes (coluna vertebral, carina etc). Se o tumor for ressecvel, deve-se saber, a seguir, se o doente opervel ou no. Operabilidade definida genericamente como a capacidade que o paciente tem de se submeter com sucesso cirurgia proposta. Nas situaes em que o tumor irressecvel ou j h metstases a distncia, a cirurgia no geralmente uma opo e outras modalidades teraputicas sistmicas (como a quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia) ou locais como a radioterapia podem ser aplicadas, dependendo das caractersticas do tumor em questo. Quimioterapia A quimioterapia antineoplsica uma modalidade de tratamento sistmico da doena, que contrasta com a cirurgia e a radioterapia, mais antigas e de ao localizada. Pode ser empregada com objetivos curativos ou paliativos, dependendo do tipo do tumor, da extenso da doena e da condio fsica do paciente. A associao da quimioterapia a outras formas de tratamento, tais como cirurgia, radioterapia, hormonioterapia, imunoterapia e anticorpos

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monoclonais bastante comum. Quando empregada antes da cirurgia, geralmente tem como objetivo a avaliao da resposta ao antineoplsico e a eventual reduo do tumor, que pode resultar em cirurgias mais conservadoras. Trata-se, nesse caso, da quimioterapia neoadjuvante. Por outro lado, a utilizao de quimioterpicos aps o tratamento cirrgico, para promover a erradicao de micrometstases, chamada de quimioterapia adjuvante. O ataque indiscriminado promovido pelas drogas antineoplsicas s clulas de rpida proliferao, cancerosas ou normais, produz os indesejveis efeitos colaterais ou txicos, conhecidos e extremamente temidos pelos indivduos que necessitam se submeter ao tratamento. Os antineoplsicos so drogas que atuam em nvel celular, interferindo no seu processo de crescimento e diviso. A maioria dos agentes antineoplsicos no possui especificidade, ou seja, no destri seletiva e exclusivamente as clulas tumorais. A associao dos agentes antineoplsicos cicloespecficos ou no especficos combinados com fase-especficos so efetivos contra clulas que se encontram em diviso ativa ou lenta. Os agentes antineoplsicos no especficos contribuem com o recrutamento das clulas para um estado ativo de diviso, tornando-as mais sensveis aos agentes fase-especficos. Em geral, so txicos aos tecidos de rpida proliferao, caracterizados por uma alta atividade mittica e ciclos celulares curtos. Sabe-se que as drogas antineoplsicas agem especialmente em clulas que esto em processo de diviso ativa; portanto, so mais eficazes quando utilizadas precocemente, ou seja, quando o tumor ainda pequeno e cresce exponencialmente. Alm disso, os tumores de rpido desenvolvimento so os mais suscetveis destruio pela quimioterapia, pois, nesses casos, mais clulas esto em diviso ativa, havendo, portanto, mais clulas sensveis s drogas antineoplsicas. Radioterapia Radioterapia uma especialidade mdica que utiliza um agente fsico, a radiao ionizante, que produzida em aparelhos ou obtida de radioistopos naturais ou artificiais para fins teraputicos. A aplicao disseminada das tcnicas radioteraputicas modernas tem somente algumas dcadas de idade. Desenvolvimentos recentes na fsica da radiao, tecnologia de computao e radiobiologia contriburam para os grandes melhoramentos neste campo. O oncologista radioterapeuta possui ferramentas para curar muitas malignidades e paliar outras com risco mnimo de efeitos colaterais graves/srios. Todas as formas de radiao em uso clnico produzem ionizao no tecido alvo. Esta ionizao pode levar a dano direto do DNA ou formar radicais livres quimicamente reativos que por sua vez causam dano ao DNA. O objetivo da radioterapia destruir o tecido patolgico e, ao mesmo tempo, preservar o tecido normal adjacente. Para tal finalidade tm sido desenvolvidos equipamentos que permitem a escolha de diferentes tipos de radiao, com

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diferentes energias, para tratamento de doenas, em especial tumores, em suas diversas localizaes anatmicas (superficiais ou profundas). Teleterapia: uso de feixes de raios X, raios gama ou partculas geradas distante do paciente. Conhecida como radioterapia externa, existe uma distncia fsica entre o paciente e a fonte de radiao. Braquiterapia: uso de fontes de radiao ionizantes encapsuladas implantadas diretamente nos tecidos ou colocadas em cavidades corporais naturais; tambm chamada de terapia intersticial ou intracavitria. Terapia sistmica: uso de materiais radioativos que, introduzidos sistemicamente, utilizam processos fisiolgicos para localizao do tumor. A radioterapia pode ser usada de forma paliativa, curativa ou complementar, para doenas malignas e benignas, e est indicada para as seguintes finalidades: Anti-inflamatria: devido a seus efeitos na liberao de substncias vasoativas e na induo da morte das clulas inflamatrias. So administradas doses baixas, principalmente nos casos de processos inflamatrios crnicos e recidivantes. Modificadora do trofismo dos tecidos: pode produzir efeito frenador ou ativador funcional, dependendo do tecido, fracionamento e dose da radiao. tambm administrada em doses baixas (menores que as usadas para neoplasias malignas). Antineoplsica: constitui sua maior indicao. imprescindvel a classificao do tumor em cada uma de suas localizaes anatmicas e o estadiamento. O tratamento apropriado de qualquer tumor profundo requer conhecimento anatmico preciso da extenso do tumor e apreciao da tolerncia radiao dos tecidos normais adjacentes. Todos os mtodos disponveis (clnico, radiolgico e cirrgico) so empregados para se delinear um volume de tratamento para o tumor sob considerao. Preferencialmente, o volume do tratamento inclui toda massa tumoral, reas adjacentes de provvel doena microscpica e uma margem de segurana, permitindo-se movimentos ao paciente e divergncia do feixe de radiao. Radiocirurgia Foi desenvolvida para tratamento de leses no-malignas no crebro, particularmente as mformaes arteriovenosas, administrada em dose alta e nica. O objetivo causar leso nas clulas endoteliais presentes, morte celular, reao inflamatria e fibrose. Essa resposta tardia ocorre em semanas ou meses aps o tratamento. A dose nica

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usada porque o tecido que se deseja destruir (m-formao vascular) e o tecido normal (crebro) respondem de modo semelhante radiao. So ambos de resposta lenta e apresentam alta capacidade de reparo da leso radioinduzida com o fracionamento de dose. Assim, no h vantagem em usar tratamento com doses fracionadas. Mais recentemente, a tcnica foi adaptada para o tratamento de tumores malignos pequenos e metstases no crebro (radioterapia estereotxica). Para os tumores cerebrais, o fracionamento aumenta o ganho teraputico, pois o tumor representa tecido de resposta rpida (alta quantidade de leso reparvel). Alm das clulas cerebrais apresentarem maior capacidade de reparo das leses radioinduzidas que o tumor, o fracionamento propicia maior quantidade de leso nas clulas tumorais, pois permite reoxigenao entre as fraes. Nesse caso, interessa explorar o fracionamento. Braquiterapia Consiste no implante de fontes radioativas diretamente no tumor. H duas formas para isto: irradiao intracavitria, usando fontes radioativas colocadas diretamente no volume do tumor, e a intersticial, com sementes implantadas diretamente no volume do tumor. A braquiterapia intracavitria com baixa taxa de dose geralmente temporria e demora de 1 a 4 dias. Pode ser usada em vrios locais, porm o mais comum no colo do tero. A braquiterapia intracavitria em baixa taxa de dose tem sido substituda pela alta taxa de dose, dada em 3 a 12 fraes. Com essa substituio, abre-se mo da vantagem radiobiolgica de poupar o tecido normal de resposta lenta. O tratamento com alta taxa de dose, que dura poucos minutos, permite o uso de retratores, resultando em doses menores nos tecidos normais crticos. Dessa forma, as vantagens fsicas sobrepem-se sobre as desvantagens radiobiolgicas. A braquiterapia intersticial pode ser temporria ou permanente, e o material utilizado o irdio. Para a braquiterapia intersticial permanente so usadas fontes seladas com meia-vida curta, que podem ser deixadas. vantajoso para o paciente, pois, como no necessrio realizar cirurgia para remoo da fonte, o indivduo pode ir para casa com o implante no local. No incio, a taxa de dose alta e diminui conjuntamente atividade da fonte. Terapia Biolgica O sistema imunolgico responsvel pela defesa do organismo contra elementos potencialmente nocivos. Ele reconhece substncias estranhas (antgenos), elimina-as e memoriza esse contato. Est presente em pele, mucosas e suco gstrico para combate aos ataques externos e internamente

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em rgos linfoides, tecidos e clulas para proteger o organismo dos perigos que ultrapassaram as defesas externas. O termo modificador de resposta biolgica usado para todo agente cujos efeitos antitumorais ocorrem por meio de modulao do sistema imunolgico do hospedeiro, contrastando com agentes quimioterpicos, que atuam destruindo diretamente as clulas neoplsicas. Integram o grupo dos agentes biolgicos citocinas recombinantes com importante atividade imunomodulatria e antitumoral, como a interleucina-2 e o interferon; citocinas denominadas a fatores de estimulao ou crescimento (GM-CSF) e hematopoitico, como filgrastima (GCSF), molgramostima eritropoietina, que, apesar de no possurem atividade antitumoral, atenuam os efeitos mielotxicos dos quimioterpicos e outros imunomoduladores com atividade antitumoral. Interferons Os interferons so uma famlia de protenas que ocorrem naturalmente, sendo produzidas e secretadas em resposta infeco viral ou a agentes de baixo peso molecular. Diferentes classes foram identificadas alfa, beta, gama com base na sequncia de aminocidos. O interferon-alfa, o primeiro a ser descoberto, inclui uma famlia de mais de 20 protenas usadas em ensaios clnicos. O interferon possui um amplo espectro de atividade antiviral, imunolgica e antiproliferativa. Dentre os inmeros efeitos imunolgicos, destacam-se a ativao das clulas destruidoras naturais, das clulas T e dos macrfagos, o estmulo da produo de citocinas, o aumento da citotoxicidade anticorpo-dependente, o aumento da expresso antignica da superfcie celular das clulas tumorais e os efeitos na angiognese e oncognese. O interferon alfa-2a e alfa-2b so protenas purificadas produzidas pela tecnologia do DNA recombinante, usadas no tratamento da tricoleucemia, melanoma, carcinoma renal, dentre outras neoplasias. A atividade dos dois quase idntica, sendo tambm empregados no sarcoma de Kaposi do paciente com AIDS. Interleucinas A interleucina-2 uma glicoprotena produzida por uma subclasse de linfcitos T auxiliares aps a estimulao com mitgenos especficos. A administrao da interleucina causa aumento no nmero de linfcitos circulantes, bem como um aumento da citotoxicidade de subpopulaes de linfcitos. A interleucina utilizada como agente antitumoral no carcinoma de clulas renais e melanoma maligno bem como estimulante da produo de linfcitos CD4.

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Anticorpos Monoclonais A fuso de linfcitos B produtores de anticorpos com mieloma murino permitiu a obteno de clulas hbridas que so capazes de produzir uma grande variedade de anticorpos especficos que podem ser mantidos em cultura de forma indefinida. Anticorpos monoclonais j foram desenvolvidos contra mais de cem tipos de antgenos associados a tumores e possuem um grande potencial teraputico. Os anticorpos monoclonais se ligam a antgenos tumorais, exercendo um efeito citotxico, mediado pelo sistema complemento e/ou pelos linfcitos T. Anticorpos monoclonais possuem uma toxicidade mnima, mas podem ser antignicos, estimulando a resposta imunolgica do organismo. Fatores Estimuladores de Colnias Os fatores estimuladores de colnias so fatores de crescimento responsveis pelo crescimento, sobrevivncia e maturao de clulas precursoras da medula ssea que originam granulcitos, eosinfilos e moncitos. Adicionalmente tambm agem na funo normal de clulas, como a quimiotaxia, fagocitose e citotoxicidade anticorpo-dependente. Diversos fatores estimulantes de colnias j foram identificados e purificados, como o fator estimulante de colnias de macrfagos e granulcitos (GM-CSF), o fator estimulante de colnias de granulcitos (G-CSF), o fator estimulante de colnias de macrfagos (M-CSF), dentre outros. Ensaios clnicos comprovaram a eficcia desses fatores no tratamento da insuficincia medular primria ou em quadros de imunodeficincia, bem como no alvio da mielossupresso durante o uso de agentes citotxicos, como leucopenia em pacientes com AIDS, sndromes mielodisplsicas e leucopenia, anemia aplstica, neutropenia idioptica, neutropenia cclica, agranulocitose e doenas malignas em fases avanadas. Sndromes Paraneoplsicas Enquanto as manifestaes clnicas das neoplasias decorrem usualmente de invaso e compresso local devido ao crescimento tumoral ou infiltrao e invaso metasttica de outros tecidos pelas clulas tumorais, com sinais e sintomas sistmicos inespecficos, como anorexia, fraqueza e emagrecimento, nas sndromes paraneoplsicas os achados clnicos assemelham-se s manifestaes de doenas primrias endcrinas, metablicas, hematolgicas ou neuromusculares. Essas manifestaes podem ser decorrentes de produtos do tumor, como a sndrome carcinoide, decorrentes de destruio de tecido normal pelo tumor, como a hipercalcemia nas metstases sseas osteolticas, ou consequentes de mecanismos desconhecidos, como a osteoartropatia hipertrfica associada ao carcinoma brnquico.

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Nas sndromes paraneoplsicas associadas produo hormonal ectpica, o tumor produz um pr-hormnio ou substncias de alto peso molecular responsveis pela sndrome. Algumas vezes a sndrome acompanha um crescimento tumoral relativamente limitado e pode fornecer pistas ao clnico para o diagnstico precoce, o que favorece o prognstico. Algumas vezes as consequncias patolgicas metablicas ou txicas podem caracterizar urgncia maior que a causada pela neoplasia, como, por exemplo, hipercalcemia ou hiponatremia. O tratamento efetivo do tumor deve ser acompanhado da resoluo da sndrome paraneoplsica, assim como o reaparecimento das manifestaes significam a recorrncia do tumor. Sndrome da Veia Cava Superior A obstruo aguda ou crnica da veia cava superior uma complicao decorrente do crescimento progressivo de um tumor na regio superior anterior do mediastino (linfomas, tumores de mediastino, carcinoma de pulmo) ou em razo tromboflebite, aneurisma do arco artico ou pericardite constritiva. A veia cava superior bastante vulnervel obstruo devido sua localizao anatmica, por estar confinada entre o esterno e brnquio principal direito e rodeada de linfonodos, possuindo uma parede muito fina e presso sangunea muito baixa. A obstruo pode ocorrer por compresso da veia cava pelos linfonodos com metstases ou por invaso direta da parede vascular pela neoplasia, que pode causar trombose local. A principal causa da sndrome o carcinoma de pulmo, sobretudo o carcinoma indiferenciado de pequenas clulas, que se origina na regio central e invade localmente. O linfoma maligno outro tumor capaz de causar a sndrome, assim como mediastinite esclerosante idioptica, trombose venosa primria e fibrose em rea de cateter venoso central. A sndrome ocorre em 3-5% dos pacientes com cncer de pulmo. comum no cncer de pulmo no-pequenas clulas (15-45%), seguido pelo cncer de clulas escamosas (20-25%), adenocarcinoma (525%) e carcinoma de clulas grandes (4-30%). Compresso Medular A compresso da medula espinhal por uma massa tumoral se caracteriza pela presena de dor, fraqueza progressiva e alteraes sensoriais das extremidades inferiores. A compresso pode ocorrer como complicao de linfomas, mieloma mltiplo ou tumores slidos metastticos e a dor precede as alteraes motoras e sensitivas. Um alto ndice de suspeita deve sempre existir em todo paciente portador de neoplasia e que apresente dor nas costas e fraqueza nas extremidades. Diagnsticos e tratamento rpidos so importantes, pois possvel o retorno

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completo das funes com a remisso do tumor por quimioterapia ou radioterapia. Quando a leso causa dficit neurolgico grave, este pode tornar-se permanente; por isso a importncia do diagnstico precoce. Hipercalcemia A hipercalcemia secundria a neoplasias uma emergncia mdica relativamente comum, particularmente no cncer de pulmo, de mama e mieloma mltiplo. Metstases sseas nem sempre esto presentes, sendo comum a manifestao de hipercalcemia como sndrome paraneoplsica. Os nveis elevados de clcio causam anorexia, nuseas, vmitos, constipao, poliria, fraqueza muscular e hiporreflexia, confuso mental, psicose, tremor e letargia, podendo o paciente ser assintomtico. Os nveis de clcio podem ser elevados havendo o risco de morte sbita por arritmias cardacas ou assistolia. Sndrome de Lise Tumoral A morte de um grande nmero de clulas tumorais pode causar hiperuricemia devido excessiva liberao de cidos nucleicos em circulao. A complicao mais comum durante o tratamento de neoplasias hematolgicas, como leucemias, linfomas e mieloma. Mais raramente, a hiperuricemia pode ser consequncia de neoplasias de crescimento rpido com grande produo de cidos nucleicos, como leucemias agudas, um problema que pode ser agravado pelo uso de diurticos tiazdicos, os quais diminuem a excreo renal de urato. Na investigao do paciente oncolgico deve sempre ser feita a dosagem de cido rico e creatinina. A hiperuricemia no causa crise de gota, a no ser em indivduos predispostos, mas pode causar nefropatia aguda pelos cristais de urato. Nveis mais elevados devem ser tratados como emergncia mdica, com hidratao abundante, alcalinizao da urina e uso de alopurinol. A preveno da leso renal melhora significativamente o prognstico do paciente oncolgico. Trombose Fenmenos tromboemblicos venosos (FTV) so frequentes em pacientes portadores de neoplasias, que representam aproximadamente 15 a 20% de todos os casos novos de FTV. O diagnstico de cncer com ou sem tratamento um fator de risco importante para FTV, aumentando a probabilidade de quatro a seis vezes. Por outro lado, a presena de FTV fator de pior prognstico em pacientes com cncer. O pior prognstico conferido pela presena de FTV em pacientes com cncer pode indicar que os FTV so, por si s, causadores de mortalidade precoce ou, alternativamente, que a

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presena deles um indicador de maior agressividade dessas neoplasias. O risco exato de FTV em cncer no homogneo, mas dependente de diferentes fatores, dos tipos de tumor e tratamento antineoplsico, e sua extenso so fatores extrnsecos (cirurgia, imobilizao, etc) e histria pregressa de trombose. Embora o risco exato de FTV no esteja definido para a maioria dos tumores, parece ser mais elevado para pacientes com tumores cerebrais malignos, pncreas, ovrio e pulmo. Evidncias da influncia do tipo de terapia antineoplsica no risco de FTV so observadas em estudos clnicos de terapia sistmica em pacientes portadoras de cncer de mama. Mulheres ps-menopusicas que receberam quimioterapia concomitantemente ao tamoxifeno so as pacientes que apresentam as maiores incidncias de FTV, comparadas s que recebem apenas quimioterapia. Os mecanismos patognicos de trombose em cncer envolvem interaes entre as clulas tumorais, o paciente e o sistema hemosttico. Entre os trs fatores classicamente envolvidos na coagulao, estase, ativao da coagulao e leso vascular, todos esses so encontrados em maior ou menor grau em pacientes com cncer. Carcinoma de Pulmo O cncer de pulmo persiste como a principal causa de morte em virtude s neoplasias no mundo moderno, apresentando um aumento por ano de 2% na sua incidncia mundial. Os pulmes podem ser sede de um grande e variado nmero e tipos de tumores, primrios e metastticos. O carcinoma broncognico representa mais de 90% de todos os tumores pulmonares, sendo, na atualidade, a principal causa de morte por neoplasia no homem em todo o mundo. O CA pulmonar uma neoplasia primria com origem nas vias areas, associada ao uso de produtos do tabaco, particularmente cigarros. Os tumores pulmonares geralmente so de um dentre quatro tipos principais: clulas escamosas (epidermoide, o tipo mais comum), adenocarcinoma, carcinoma de grandes clulas e carcinoma de pequenas clulas. O CA de pulmo ocorre geralmente a partir dos 45 anos de idade, com maior incidncia entre 70 e 75 anos. Epidemiologicamente, a reduo do tabagismo est associada diminuio da incidncia do cncer de pulmo, embora existam dados para supor que deva existir predisposio gentica individual para a manifestao da neoplasia em uma minoria dos fumantes, sendo a neoplasia incomum em no-fumantes. Exposies ocupacionais tambm aumentam a incidncia do CA de pulmo, como ao urnio (mineiros), haloters, gases arsenicais, leo isoproplico, nquel, xido de ferro, berlio e gs radinio.

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A inflamao pulmonar crnica (fibrose intersticial) e reas cicatriciais esto associadas ao adenocarcinoma. A grande maioria dos pacientes com cncer de pulmo apresenta doena avanada no momento do diagnstico e morre no perodo de um ano aps a sua deteco. O tipo celular e o estgio da doena so fatores importantes no prognstico, mas medidas profilticas so imprescindveis, como o abandono do tabagismo. O risco de cncer de pulmo e tabagismo dose-dependente, e mesmo a diminuio no nmero de cigarros fumados diminui o risco. A inalao passiva da fumaa de cigarros tambm parece ser um fator de risco de cncer de pulmo. A grande maioria dos pacientes com cncer de pulmo apresenta sintomas que os fazem buscar atendimento mdico, como tosse, hemoptise e/ou emagrecimento. A leso primria pode causar tosse, dispneia, hemoptise, expectorao, sibilos, perda ponderal, febre e pneumonia, podendo haver manifestaes devido extenso local do tumor, com dor torcica, rouquido, sndrome da veia cava superior, sndrome de Pancoast, sndrome de Claude-Bernard-Horner, disfagia, derrame pericrdico, derrame pleural ou paralisia diafragmtica. O CA epidermoide quase sempre ocorre na regio central, com tendncia a invadir localmente, havendo sintomas como tosse, dispneia, hemoptise. O adenocarcinoma geralmente ocorre na periferia do pulmo, mais agressivo que o anterior e causa invaso de linfonodos ou metstases a distncia, como pleura, sistema nervoso central ou adrenais. Um tipo especial de adenocarcinoma o carcinoma bronquioloalveolar, que geralmente se manifesta como ndulo pulmonar solitrio. O carcinoma de grandes clulas se manifesta como uma massa perifrica relativamente grande, enquanto o carcinoma de pequenas clulas aparece na regio central do pulmo, sendo que mais de 70% dos pacientes apresentam manifestaes extrapulmonares no momento do diagnstico, pela capacidade do tumor de metastatizar precocemente para linfonodos regionais, corao e outros rgos. Geralmente o CA de pequenas clulas torna-se sintomtico em trs meses aps seu surgimento, enquanto no CA epidermoide os sintomas ocorrem aps mais de oito meses de crescimento tumoral. Muitas vezes um tumor pulmonar pode manifestar-se apenas por meio de uma sndrome paraneoplsica (presente em 15 a 20% dos pacientes), sendo que a osteoartropatia hipertrfica ocorre em quase um tero dos pacientes, sendo rara no tipo de pequenas clulas. Cerca de 10% dos CA epidermoides secretam produtos hormonais, causando hipercalcemia, hiperfosfatemia ou sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico. O CA de pequenas clulas causa, com maior frequncia, manifestaes endcrinas, como sndrome de Cushing, hiperpigmentao ou diabetes, diarreia e colelitase. Ginecomastia pode estar associada ao CA de grandes clulas, hiperpigmentao das regies palmares e plantares no CA epidermoide e acantose nigricans no adenocarcinoma.

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Independente do tipo celular ou subcelular, o tabagismo o principal fator de risco do cncer pulmonar, sendo responsvel por 90% dos casos. A mais importante e eficaz preveno do cncer de pulmo o combate ao tabagismo. Tal ao permite a reduo da incidncia e mortalidade. Carcinoma Colorretal O adenocarcinoma o tumor mais comum do clon e reto, sendo raros o linfoma, o tumor carcinoide, o melanoma e o fibrossarcoma. o segundo tumor mais comum dentre as neoplasias, aps o cncer de pulmo. O INCA aponta o cncer colorretal como o quinto tumor maligno mais frequente entre homens e quarto entre as mulheres. O tumor ocorre geralmente aps os 40 anos, em ambos os sexos, sendo que se acredita que a maioria dos tumores se origina da transformao maligna de plipos adenomatosos. Diversos fatores de risco devem ser lembrados, como histria de plipos adenomatosos (mltiplos e maiores de 1 cm), histria familiar (25% dos pacientes), polipose familiar retocolnica, cncer colorretal hereditrio no-poliposo (doena autossmica dominante), presena de outra neoplasia no corpo (cncer ginecolgico), existncia de doena inflamatria crnica dos intestinos (colite ulcerativa, colite granulomatosa ou doena de Crohn), deficincia imunolgica e diabetes. Estudos epidemiolgicos sugerem que diversos fatores e hbitos dietticos podem diminuir a incidncia da neoplasia, como uso de salicilatos, dieta rica em frutas e vegetais, cido flico, clcio e terapia de reposio hormonal (mulher ps-menopausa). O consumo de carbonato de clcio, folato e caf (3-4 xcaras ao dia) possuem uma associao com uma menor incidncia do CA de clon. Deve-se evitar ingesto excessiva e prolongada de bebidas alcolicas. O local mais comumente acometido o reto (50%), seguindo-se o sigmoide (20%), o clon descendente (9%), o clon transverso (5%) e o ceco e o clon ascendente (16%). As leses retais so acessveis ao exame palpatrio (toque retal) ou sigmoidoscopia. Os sintomas e sinais variam conforme o local do tumor, sendo uma manifestao frequente a mudana nos hbitos intestinais. O sangramento intestinal um sinal importante (sangue oculto nas fezes) e complicaes podem ocorrer, como perfurao ou obstruo. O carcinoma no lado direito apresenta mais comumente diarreia, pois a luz intestinal maior, bem como o teor de lquido das fezes, enquanto no lado esquerdo as manifestaes so obstrutivas. As fezes geralmente so positivas para a pesquisa de sangue oculto, e uma massa pode ser palpvel no quadrante inferior direito. Pessoas com mais de 50 anos devem se submeter anualmente ao exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes. Indivduos com exame positivo devem realizar colonoscopia. Mais de 90% dos pacientes com CA de clon e reto podem ser submetidos cura ou resseco cirrgica

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paliativa, com sobrevida de cinco anos em mais de 50% dos casos. A recorrncia do cncer ocorre em aproximadamente 10 a 15% dos casos, sendo o antgeno carcinoembrionrio (ACE) um indicador para a monitorizao da recorrncia em intervalos de seis em seis meses. Aps a resseco cirrgica completa do tumor, os nveis de ACE devem normalizar, sendo que nveis aumentados no ps-operatrio indicam recorrncia da neoplasia e nveis persistentes indicam um mau prognstico. Carcinoma de Mama O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido sua alta frequncia e, sobretudo, pelos seus efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima dessa faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. O CA de mama o tumor mais comum na mulher (uma em cada 11 mulheres), havendo maior risco em pacientes cuja me ou irm tenham tido CA de mama antes da menopausa e maior incidncia em mulheres nulparas ou cuja primeira gestao completa ocorreu aps os 35 anos e/ou com menarca precoce (<12 anos) ou menopausa tardia (> 50 anos). Entretanto, o cncer de mama de carter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cnceres de mama. A doena fibrocstica da mama, quando acompanhada de alteraes proliferativas, hiperplasia ou papilomatose, est associada maior incidncia de cncer de mama. Ao cncer de mama com vnculo hereditrio est associada a uma mutao gentica nos cromossomos 17 e 13 (genes BRCA1, BRCA2). No entanto, o BRCA1 responsvel por apenas 5% dos casos de carcinoma, particularmente aqueles de mulheres na pr-menopausa com um ou mais parentes de primeiro grau acometidos pela doena. Fatores como maior consumo de gordura, lcool e uso prolongado de estrgenos em doses elevadas tambm aumentam o risco da ocorrncia da neoplasia, particularmente se associado ao uso de progestogenos. O uso de anticoncepcionais no aumenta o risco de cncer de mama. Alguns tumores apresentam curso rpido e fatal, enquanto outros podem manifestar-se aps vrios anos. Os fatores associados maior incidncia do CA de mama so: raa branca, idade, histria familiar (incidncia na me, irm), padro de mutao gentica (BRCA1, BRCA2), histria mdica prvia (CA de endomtrio), menarca precoce (antes dos 12 anos), menopausa tardia (aps 50 anos), gestao (nulpara ou gestao tardia). Cerca de 80% das pacientes com carcinoma de mama no apresentam nenhum antecedente familiar. A deteco precoce da doena fundamental para a maior sobrevida da paciente. O exame simples e regular da mama, aliado a mamografia, permite o diagnstico precoce. A mamografia pode identificar tumores de crescimento lento dois anos antes que se tornem

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palpveis. Mulheres entre 20 e 40 anos de idade devem fazer exames peridicos a cada dois a trs anos enquanto mulheres acima dos 40 anos devem fazer exames anualmente. A presena ou ausncia de receptores para estrgenos e progestogenos no citoplasma das clulas tumorais de grande importncia no tratamento da paciente, pois os casos receptores-positivos possuem evoluo mais favorvel. A presena dos receptores ajuda na escolha do tratamento na presena de metstases e na terapia adjuvante (terapia hormonal adjuvante nos casos positivos e quimioterapia adjuvante na ausncia de receptores). Na escolha do tratamento, o clnico avalia o possvel comprometimento de linfonodos axilares, o tamanho do tumor primrio, a presena ou no de menopausa e a existncia ou no de receptores hormonais no tumor. A grande maioria das pacientes com neoplasia de mama apresenta bito devido doena disseminada a curto ou longo prazos, e agentes quimioterpicos podem aumentar o intervalo livre de doena. O tratamento da doena pode ser curativo ou paliativo, dependendo do seu estadiamento. Nos estgios I e II o tratamento pode ser cirrgico curativo, enquanto no estgio III pode ser curativo ou paliativo (maioria). O tratamento paliativo usado no estgio IV e nos demais casos que desenvolvem metstase a distncia. Considerando que a maioria das mulheres apresenta metstases a distncia, pondera-se que o cncer de mama uma doena sistmica no momento de seu diagnstico. O tratamento cirrgico pode ser feito por meio de mastectomia parcial ou radical com disseco axilar de linfonodos associada radioterapia ps-operatria. Uma tendncia crescente o tratamento sistmico adjuvante em toda paciente com metstases axilares (esquema CMF) associados hormonioterapia com tamoxifeno em casos especficos. Pacientes na fase inicial da doena podem ser tratadas de forma menos agressiva com cirurgia conservadora da mama associada radioterapia. A quimioterapia denominada adjuvante quando visa tratar estdios iniciais do tumor nos quais no existem linfonodos axilares envolvidos e evidncia clnica de metstases. O uso de tamoxifeno diminui a incidncia contralateral da doena. Nos outros estdios a quimioterapia denominada paliativa, a qual visa obter o maior intervalo possvel sem manifestaes da neoplasia, embora sem mudar a sobrevida. Alguns esquemas, tais como CMF (ciclofosfamida, metotrexato e fluorouracil) podem aumentar a sobrevida em cinco anos, podendo ser maior nas mulheres pr-menopausa. O uso de taxanos, tais como docetaxel ou paclitaxel aumenta a sobrevida em mulheres com linfonodos positivos. Na vigncia de comprometimento axilar, quase a metade dos casos apresenta uma nova manifestao da doena no perodo de dois anos. Cerca de 15% das pacientes com ausncia de envolvimento axilar podem apresentar comprometimento de linfonodos paraesternais que escapam deteco, agravando o prognstico.

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Carcinoma de Ovrio O cncer de ovrio responsvel por cerca de 20% dos tumores ginecolgicos, ocorrendo principalmente em mulheres na faixa etria dos 50 anos. A deteco precoce do tumor difcil, pois permanece oculto at crescer bastante ou se estender produzindo sintomas. Cerca de trs quartos dos tumores malignos de ovrio apresentam-se em estgio avanado no momento do diagnstico inicial. o cncer ginecolgico de maior letalidade, embora seja menos frequente que o cncer de colo de tero. Na maioria das pacientes (80%) a neoplasia j evoluiu e se estendeu para fora da pelve no momento do diagnstico. Exames ginecolgicos profilticos so importantes em toda mulher aps os 40 anos de idade e, caso seja detectado aumento do ovrio (> 5 cm), um seguimento criterioso da evoluo deve ser efetuado. Nas mulheres jovens, cistos ovarianos funcionais so mais comuns e um novo exame aps seis a oito semanas pode revelar regresso, se benigno, persistncia ou crescimento, se maligno. O risco de malignidade proporcional idade da paciente e qualquer aumento de tamanho do ovrio na mulher ps-menopausa deve ser considerado como maligno, estando indicada a interveno cirrgica. Fatores hormonais, ambientais e genticos esto relacionados com o aparecimento do cncer de ovrio. Cerca de 90% dos cnceres de ovrio so espordicos, isto , no apresentam fator de risco reconhecido. Cerca de 10% apresentam um componente gentico ou familiar. A presena de cistos no ovrio s perigosa quando so maiores que 10 cm e possuem reas slidas e lquidas. A maior parte dos tumores ovarianos (80%) se origina do epitlio ovariano, pode ser classificado histologicamente como cistoadenocarcinoma seroso, cistoadenocarcinoma mucinoso, celioblastoma (tumor de Brenner), carcinoma de clulas claras e CA no classificado (indiferenciado). Os tumores que se originam das clulas germinativas ou do estroma so os tumores das clulas granulosas, os tumores das clulas de Leydig-Sertoli, os disgerminomas e os teratomas malignos. O CA ovariano tende a disseminar-se por via direta e atravs dos linfticos aos linfonodos plvicos regionais e regio para-artica, sendo comum a disseminao para o peritnio da regio plvica e abdominal. Da pode ocorrer invaso para a corrente sangunea e disseminao hematognica para os pulmes e fgado. Carcinoma de Endomtrio O adenocarcinoma de endomtrio a quarta neoplasia mais comum na mulher, aps o CA de mama, CA de pulmo e CA colorretal, originando-se das clulas epiteliais do endomtrio, usualmente no perodo da ps-menopausa e principalmente na faixa etria dos 50 aos 60 anos. Um grande nmero de doenas fator predisponente ao CA de endomtrio, com tumores

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ovarianos produtores de estrgenos, hiperplasia endometrial adenomatosa, histria de irregularidades menstruais, infertilidade, obesidade, hipertenso arterial, diabetes mellitus e histria familiar de CA de mama ou ovariano. O CA pode disseminar-se pela cavidade uterina at o canal cervical, atravs do miomtrio para a cavidade peritoneal, para os ovrios pelas trompas ou enviar metstases a distncia pela corrente sangunea ou linftica. A principal manifestao a hemorragia uterina, a qual pode ser precedida de corrimento mucoso ou aquoso. Estenose cervical e piometria podem ocorrer por extenso local do tumor, bem como hematria e comprometimento do estado geral na presena de metstases a distncia. O CA de endomtrio pode ser dividido em duas formas clnico-patolgicas, o CA de baixo grau que ocorre em mulheres mais jovens e est relacionado ao estrognio. O prognstico, mesmo em casos com metstases, relativamente bom, dependendo do tipo histolgico, da idade da paciente e do grau de disseminao e repercusses no organismo, sendo que dois teros das pacientes podem ter sobrevida de cinco anos ou mais aps o tratamento cirrgico ou clnico. Carcinoma de Testculos Os tumores dos testculos so raros, mas correspondem maior parte dos tumores slidos em homens com menos de 30 anos de idade, da raa branca, sendo a criptorqudia um fator predisponente. Dentre os tumores malignos do homem, 5% ocorrem nos testculos. O fato de ter maior incidncia em pessoas jovens e sexualmente ativas possibilita a chance de o cncer ser confundido ou at mesmo mascarado por orquiepididimites, geralmente transmitidas sexualmente. Este tipo de cncer facilmente curado quando detectado precocemente. A maioria dos tumores comea das clulas germinativas primordiais e classificada em seminomas, teratomas, carcinoma embrionrio, teratocarcinoma e coriocarcinoma, enquanto os tumores originrios das estruturas anexas aos testculos so geralmente fibromas, fibroadenomas ou lipomas. A forma mais comum de apresentao uma massa escrotal, com aumento progressivo de tamanho, podendo ser dolorosa, particularmente se houver traumatismo ou hemorragia local. Deve-se ficar atento s alteraes como aumento ou diminuio no tamanho dos testculos, dor imprecisa no abdmen inferior, sangue na urina e aumento ou sensibilidade nos mamilos. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de cncer de testculo so: histrico familiar desse tumor, leses e traumas na bolsa escrotal e criptorquidia. A sobrevida em cinco anos boa (80%) para seminomas localizados ou mesmo com metstases retroperitoneais, mas ruim para o coriocarcinoma. O estadiamento simplificado dos tumores de testculos inclui

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os estdios Ia (tumor restrito aos testculos), IIa (metstases microscpicas para linfonodos retroperitoneais), IIb (metstases com < 2 cm para os linfonodos retroperitoneais), IIc (metstases com > 2 cm para os linfonodos retroperitoneais), IIIa (metstases pulmonares) e IIIb (metstases mediastinais). Se, por um lado, uma doena agressiva com alto ndice de duplicao das clulas tumorais, por outro lado de fcil diagnstico e um dos tumores com maior ndice de cura, visto ser amplamente responsivo aos quimioterpicos disponveis no momento. Carcinoma de Prstata A prstata, uma glndula excrina, elabora uma secreo que liquefaz o smen. No adulto jovem, a prstata pesa em mdia 15 gramas; aos 70 anos, dois teros dos homens apresentam prstatas maiores do que 40 gramas, sendo que at 25% desses pacientes sero candidatos cirurgia. A hiperplasia benigna da prstata inicia-se como uma proliferao do estroma, msculo e epitlio em nvel periuretral e sua etiologia desconhecida. H relao com idade avanada e presena dos testculos. O paciente refere diminuio do jato urinrio (mais fino), dificuldade de mico, esvaziamento incompleto da urina e gotejamento terminal. Maior frequncia urinria, noctria e urgncia geralmente esto presentes, bem como infeces urinrias de repetio. O exame retal revela uma prstata aumentada, sem relao entre tamanho e sintomas. A presena de ndulos endurecidos indica a necessidade da realizao de bipsia. A ultrassonografiafornece as mesmas informaes que exames invasivos como a urografia excretora e a uretrocistografia, e a fluxometria urinria permite determinao do grau de obstruo infravesical (fluxo menor que 10 mL/s sugere obstruo). A prostatectomia est indicada na presena de complicaes como azotemia por hidronefrose, incontinncia urinria, infeces recorrentes, hematria grave, episdios repetidos de reteno urinria ou um quadro sintomtico importante. Um volume residual superior a 60 mL indica reteno urinria, havendo risco de um quadro de reteno aguda de urina, o qual necessita de tratamento de urgncia. A drenagem suprapbica deve ser feita na impossibilidade de passagem de sonda vesical. A finasterida, VO, 5mg dirios por seis meses pode ser til, particularmente em pacientes idosos. O tratamento cirrgico pode ser feito com resseco transuretral (RTU), inciso transuretral do colo vesical, cirurgia suprapbica transvesical ou retropbica ou resseco endoscpica com laser. O cncer de prstata um dos tumores mais comuns nos homens na atualidade, competindo com o cncer de pulmo e do clon, constituindo-se em 21% do total de todas as neoplasias malignas. provvel que a hiperplasia prosttica no seja fator predisponente para o

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desenvolvimento do CA de prstata. Histria familiar de pai ou irmo com cncer da prstata antes dos 60 anos de idade pode aumentar o risco de cncer em trs a dez vezes em relao populao em geral, podendo refletir tanto fatores hereditrios quanto hbitos alimentares ou estilo de vida de risco de algumas famlias. O CA de prstata a segunda causa de morte por neoplasias no homem, sendo uma doena diagnosticada devido ocorrncia de obstruo urinria, mico frequente, noctria ou urgncia urinria. Os adenocarcinomas da prstata so os tumores malignos mais frequentes do trato geniturinrio e representam mais de 90% de todos os tumores malignos prostticos. Nos estgios iniciais o adenocarcinoma da prstata geralmente assintomtico e o diagnstico clnico deve ser feito pelo encontro de ndulo endurecido ao toque retal. Todavia, a grande maioria dos pacientes (75%) apresenta sintomas relacionados quer com doena metasttica ou com grande crescimento tumoral local (sintomas urinrios obstrutivos). Os achados clnicos podem sugerir hiperplasia prosttica benigna, ou a doena pode ser descoberta devido a metstases sseas, dores e emagrecimento, com linfadenopatia supraclavicular. As metstases nos ossos da coluna podem causar compresso medular e sinais neurolgicos perifricos. O adenocarcinoma, que se origina das clulas acinares da prstata, o tipo mais comum, o qual pode ser pouco ou muito diferenciado (prognstico mais favorvel). O prognstico do paciente depende do grau e estgio do tumor. O envolvimento de linfonodos e a sua remoo no interferem na teraputica da doena, mas a presena de metstases limita a adoo de um tratamento radical como radioterapia ou prostatectomia, pois a doena metasttica progressiva ocorrer de qualquer maneira (80% em menos de cinco anos e em apenas 20% dos pacientes sem envolvimento de linfonodos). Carcinoma Renal O adenocarcinoma renal (hipernefroma) o tumor mais comum dos rins, sendo responsvel por 2% das neoplasias em adultos, mais comum aps os 50 anos de idade e mais frequente em homens. Sua descoberta pode ser feita acidentalmente na realizao de ultrassonografia ou TC abdominal ou ocasionalmente no estudo da perfuso renal ou do tecido sseo com radioistopos. O tumor se manifesta por meio de hematria macro ou microscpica (mais comum), dor lombar, massa palpvel e febre de origem desconhecida. Hipertenso arterial e policitemia tambm podem estar presentes e metstases pulmonares ocorrem com frequncia. O tumor metastatiza precocemente para os pulmes, fgado e ossos, devido invaso dos vasos sanguneos. Cerca de 25% dos pacientes apresentam metstases no momento do diagnstico. A evoluo varivel e um tero dos pacientes sobrevive mais de cinco anos

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aps o diagnstico. Alguns pacientes apresentam metstases 10 a 15 anos aps a remoo do tumor primrio. O tumor tem o aspecto de clulas tubulares renais arranjadas na forma de cordas ou de formas bizarras. Hematria importante o sinal mais frequente, sendo geralmente a febre o nico sintoma. Uma massa na regio lombar pode ser palpvel e dor pode ocorrer devido a sangramento do tumor. Obstruo da veia cava pode ser responsvel pelo desenvolvimento de circulao colateral e edema dos membros inferiores. Em um grande nmero de pacientes o hipernefroma no produz sintomas clssicos, mas se apresenta com aumentada de gonadotrofinas e prostaglandinas. Doena de Hodgkin A doena de Hodgkin uma neoplasia linforreticular de causa desconhecida, provavelmente viral, que pode manifestar-se de forma localizada ou generalizada. um subgrupo dos linfomas, originando-se nas clulas da linha moncito-histicitos. A doena rara antes dos dez anos de idade, tendo incidncia bimodal, na faixa dos 15 aos 34 anos e aproximadamente aos 54 anos de idade. No Brasil estima-se cerca de 2.500 casos por ano, sendo mais comum em homens. A maioria dos pacientes apresenta uma massa indolor, geralmente no pescoo, sem sintomas sistmicos. Alguns podem evidenciar sintomas gerais como febre, emagrecimento, sudorese noturna ou prurido generalizado. Um sintoma comum, peculiar, inexplicado e curioso a ocorrncia de dor nos linfonodos acometidos aps a ingesto de bebidas alcolicas. O tumor geralmente ocorre numa rea de linfonodos e evolui ordenada e localizadamente a linfonodos contguos. Apenas tardiamente na evoluo ocorre invaso da corrente circulatria e disseminao hematognica. A progresso do tumor depende do tipo histolgico, se do subtipo esclerose nodular (mais comum, paciente adulto jovem, lento ou moderadamente progressivo), de celularidade mista (segundo subtipo mais comum, homens com adenomegalia generalizada, doena extranodal e sintomas B), de predominncia linfoctica (raro, doena localizada com boa resposta radioterapia, crescimento lento, risco de recidiva) ou depleo linfocitria (raro, maior incidncia em idosos e pacientes com HIV, adenomegalia generalizada, doena extranodal, agressivos e de pior prognstico). Febre, sudorese noturna e emagrecimento podem ocorrer frequentemente caso haja envolvimento de linfonodos internos (mediastino ou retroperitoneais), vsceras (fgado) ou medula ssea. O envolvimento sseo pode causar dor (leses osteoblstica ou raramente osteolticas) e fraturas por compresso. A invaso da medula pode causar pancitopenia (do tipo depleo linfoctica) e a invaso peridural pode febre de origem obscura, reao leucemoide, anemia refratria, hipercalcemia, hipoglicemia, neuropatia perifrica e produo

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originar paraplegia. A maioria dos pacientes apresenta um defeito lento e progressivo imunidade celular (linfcitos T), o que favorece o aparecimento de infeces virais, bacterianas ou fngicas em fases avanadas da doena, sendo que o paciente geralmente morre por septicemia se no for tratado adequadamente. A doena no sempre fatal e os pacientes com doena localizada ou mesmo disseminada podem ser tratados com objetivos curativos. A sobrevida em dez anos nos pacientes com estdios IA e IIA da doena pode ser superior a 80%, enquanto a sobrevida nos pacientes com doena difusa (estdios IIIB e IV) pode chegar a 50%. Linfomas As neoplasias do sistema imunolgico constituem um grupo heterogneo de tumores cujas clulas podem ser originrias dos linfcitos, dos histicitos ou de outros componentes do sistema. As neoplasias da linhagem linfoctica B ou T so denominadas linfomas noHodgkin e esses linfomas constituem o maior grupo de neoplasias do sistema imunolgico. Nos tumores linfocticos demonstrou-se a origem a partir de uma expanso monoclonal das clulas malignas, sendo possvel que o mesmo ocorra nos demais casos. Os tumores da linhagem dos linfcitos B podem ser identificados pela presena de imunoglobulinas na superfcie celular, enquanto os tumores da linhagem dos linfcitos T so identificados pela formao in vitro de rosetas com hemcias de carneiro. Embora a etiologia dos linfomas no-Hodgkin seja desconhecida, existem evidncias associando o linfoma de Burkitt com o vrus de Epstein-Barr (herpes vrus humano tipo 4) e a leucemia/linfoma T do adulto com o retrovrus humano HTLV-1. Os pacientes com linfoma se apresentam com aumento indolor de linfonodos, o qual pode ser localizado ou generalizado. O envolvimento dos linfonodos pode ser retroperitoneal, mesentrico ou na pelve e linfomas indolores geralmente j esto disseminados no momento do diagnstico. Sintomas constitucionais podem estar presentes, como febre, sudorese noturna e emagrecimento. Pacientes com linfoma de Burkitt frequentemente apresentam dor abdominal pela presena de tumores extranodais volumosos nas vsceras abdominais (rins, ovrios, retroperitnio) ou na mandbula, particularmente em crianas. O diagnostico deve sempre ser estabelecido por bipsia, considerando que as manifestaes clnicas so sugestivas, mas inespecficas. Uma investigao clnica detalhada com estadiamento do tumor importante no diagnstico e no tratamento do tumor. A sobrevida mdia dos pacientes com linfoma indolor em torno de seis a oito anos, quando pode ocorrer refratariedade teraputica, mas cerca de 50% dos pacientes podem obter cura com um

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esquema teraputico apropriado, principalmente se for um paciente jovem e em boas condies clnicas. O transplante de medula ssea (autlogo) pode trazer benefcio aos pacientes responsivos quimioterapia e em boas condies gerais. Leucemias Agudas As leucemias agudas so tumores malignos das clulas precursoras das clulas hematopoiticas, as quais perdem a capacidade de maturao e diferenciao e proliferam de forma a substituir todas as clulas normais da medula. As leucemias podem ser induzidas por radiaes ou por exposio a substncias qumicas, como o benzeno. Na maioria dos pacientes, entretanto, sua ocorrncia se manifesta sem causa determinada, havendo anomalias cromossmicas na maioria dos pacientes (80-90%). As leucemias correspondem a cerca de 3-5% de todas as formas de cncer, sendo a leucemia mais comum em crianas, constituindo mais de 80% de todas as neoplasias naquelas com idade inferior a 15 anos. So identificados agentes capazes de induzir a leucemognese: radiao ionizante, vrus oncognicos como HLTV-1 (vrus da leucemia da clula T humana), fatores genticos e congnitos (gmeos, sndrome de Down) e agentes qumicos como o benzeno. As leucemias se apresentam de forma heterognea devido complexidade da diferenciao hematopoitica, havendo critrios para sua diferenciao e classificao. Leucemias Crnicas Leucemia Linfoctica Crnica A leucemia linfoctica crnica uma neoplasia clonal maligna dos linfcitos B, usualmente indolente, com acmulo progressivo dos pequenos linfcitos de longa vida, os quais no so imunocompetentes. uma doena de pessoas idosas (65 anos de idade), descoberta muitas vezes de forma acidental. Imunodeficincia pode ocorrer devido produo inadequada de anticorpos por linfcitos B anormais. Os pacientes sobrevivem em mdia de cinco a seis anos aps o diagnstico, sendo que 25% vivem dez anos ou mais. Pode ocorrer de forma assintomtica ou atravs da presena de linfadenopatia, hepotomegalia, anemia e fenmenos hemorrgicos e/ou infecciosos, fadiga crnica, intolerncia ao exerccio, emagrecimento e raramente hemorragia. Uma parcela dos pacientes (10% a 15%) evolui para formas mais agressivas como a sndrome de Richter (transformao para linfoma no-Hodgkin de grandes clulas ou imunoblstico), onde ocorre linfadenomegalias, hepatoesplenomegalia, febre, dor abdominal, emagrecimento, anemia progressiva e trombocitopenia com sobrevida mdia de 5 meses.

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Leucemia Mieloide Crnica A leucemia mieloide crnica se caracteriza por produo excessiva de clulas, as quais retm a capacidade de diferenciao e so capazes de executar as funes essenciais das clulas hematopoiticas normais que so substitudas na medula ssea. A doena pode permanecer estvel por vrios anos, sofrendo, ento, transformao maligna ainda maior, evoluindo para uma crise blstica, fatal em poucos meses. A enfermidade reconhecida com facilidade pela presena de anormalidade cromossmica caracterstica, o cromossomo Philadelphia (Ph1), decorrente de translocao especfica entre os cromossomos 9 e 22, e embora o mesmo possa estar ausente em 5% dos pacientes. A etiologia da doena desconhecida, havendo maior incidncia em pessoas expostas a altas doses de radiao ou em uso de agentes citotxicos. A leucemia mieloide responsvel por cerca de 15% dos casos de leucemia, ocorrendo geralmente na faixa dos 40 a 45 anos, sendo incomum antes dos 20 anos de idade, no havendo vnculo ou transmisso familiar (crianas nascidas de mes doentes so normais). A doena pode ser diagnosticada em um paciente assintomtico com achado ocasional de esplenomegalia. As manifestaes clnicas podem ser discretas e inespecficas, como fadiga, fraqueza, cefaleia, sudorese noturna e febrcula em consequncia do quadro de metabolismo aumentado devido grande produo de clulas mieloides. Em um grande nmero de casos o paciente queixa-se de desconforto e massa abdominal, sendo a leucemia descoberta incidentalmente. Na fase evolutiva a progresso da doena acompanhada por febre sem infeces, dores sseas e importante esplenomegalia, associada a manifestaes hemorrgicas. Aps uma fase estvel, com durao em torno de trs anos, no se comportando como uma doena maligna, em que a funo celular e a diferenciao das clulas mieloides so mantidas e os neutrfilos agem normalmente no caso de infeces, a doena em regra apresenta uma fase blstica acelerada, geralmente associada a defeitos cromossmicos adicionais com progresso maligna na maioria dos pacientes. A sobrevida mdia varia na maioria dos casos de trs a quatro anos na fase crnica e de poucos meses aps a instalao da fase blstica, sendo possvel a cura da neoplasia nos casos de transplante medular alognico. Carcinoma de Estmago O carcinoma de estmago um dos mais comuns do trato gastrintestinal, ocorrendo particularmente em homens com idade superior a 45 anos. O cncer de estmago desenvolvese insidiosamente sem manifestaes clnicas e frequentemente passa despercebido, pois as vagas manifestaes gstricas fazem com que o paciente pratique a automedicao com

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sucesso e dificilmente procure o mdico. Algumas leses so pr-cancerosas, como gastrite atrfica, gastrite crnica e acloridria. O tumor pode ocorrer em qualquer local do estmago e pode desenvolver-se como uma massa polipoide intraluminar (tipo I), como uma lcera infiltrante (tipo III) ou no (tipo II) da parede gstrica ou como um processo infiltrativo difuso, a linite plstica (tipo IV). Apenas 20% dos pacientes possuem a doena localizada no momento do diagnstico e a cirurgia ainda permanece para o tratamento de escolha do quadro localizado. Entretanto, a maioria dos pacientes apresenta mau prognstico, pela extenso do tumor pela mucosa, linfonodos e a distncia. Tumores sseos Os tumores sseos podem se originar de clulas mesenquimais, hematopoiticas ou vasculares presentes no tecido sseo, principalmente os condrcitos, osteoblastos e os fibroblastos e so relativamente incomuns. A maioria possui crescimento rpido e metastatiza precocemente. A evoluo da neoplasia depende de sua localizao e da reao do tecido vizinho (exemplo: a cartilagem articular parece proporcionar uma barreira disseminao do tecido neoplsico). Os tumores malignos, em sua maioria, causam reabsoro do tecido sseo, talvez em decorrncia da produo pelas clulas neoplsicas e/ou moncitos/macrfagos circunvizinhos de substncias que induzem a reabsoro ssea, como interleucina-1, fator de necrose tumoral e polipeptdeos. O mieloma mltiplo o tumor sseo maligno mais comum em adultos, originando-se da linhagem dos linfcitos B. As clulas do mieloma produzem uma linfotoxina similar ao fator de necrose tumoral, que responsvel pelo nmero aumentado de osteoclastos e pela ostelise da periferia das leses. O tumor de Ewing (sarcoma) uma neoplasia rara que ocorre em jovens com idade inferior a 30 anos, acometendo mais frequentemente a pelve, o fmur e a tbia, sendo o mais letal dos tumores sseos. Metstases precoces para os pulmes, pleura ou linfonodos esto presentes em um tero dos pacientes, no momento do diagnstico. Condrossarcomas so tumores primrios dos condrcitos, que ocorrem particularmente em jovens, na cintura plvica ou costelas, fmur e mero. As leses crescem lentamente e usualmente destrem o osso adjacente. Os osteossarcomas so raros, ocorrendo principalmente em adultos e adolescentes, nos ossos longos cuja velocidade de crescimento maior (fmur, tbia, mero). Carcinoma de Pncreas

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Apesar do tratamento agressivo, com cirurgia, radioterapia e quimioterapia, menos de 3% dos pacientes sobrevivem cinco anos. A maioria dos pacientes morre no primeiro ano aps o diagnstico. O carcinoma a neoplasia mais comum do pncreas, sendo 75% na cabea e 25% no corpo e cauda do rgo. A dor o sintoma mais comum, sendo de carter vago, difusa e localizada principalmente no epigstrico, irradiando-se para as costas e aliviando na posio genupeitoral. A diarria pode estar presente ocasionalmente numa fase inicial. Ictercia e emagrecimento so comuns, mas ocorrem tardiamente. A neoplasia maligna tem desenvolvimento insidioso e inexorvel, quase sempre fatal, sendo responsvel por cerca de 5% das mortes devidas neoplasia. o segundo tumor mais comum do tubo digestivo, aps o cncer de clon, e a quarta neoplasia mais comum, depois do cncer de pulmo, de mama e de clon. mais comum nos homens na faixa etria dos 70 a 80 anos, sendo o fumo o fator ambiental que apresenta maior associao e risco com a neoplasia. Cncer de Esfago Um dos cnceres mais incidentes e o sexto mais mortal. O cncer de esfago associa-se ao alto consumo de bebidas alcolicas e de produtos derivados do tabaco (tabagismo). Outras condies que podem ser predisponentes para a maior incidncia desse tumor so a tilose (espessamento nas palmas das mos e nas plantas dos ps), a acalasia, o esfago de Barrett, leses custicas no esfago, sndrome de Plummer-Vinson (deficincia de ferro), agentes infecciosos (papilomavrus, HIV) e histria pessoal de cncer de cabea e pescoo ou pulmo. Para prevenir o cncer de esfago, importante adotar uma dieta rica em frutas e legumes e evitar o consumo frequente de bebidas quentes, alimentos defumados, bebidas alcolicas e produtos derivados do tabaco. A deteco precoce torna-se muito difcil, pois essa doena no apresenta sintomas especficos. O cncer de esfago, na sua fase inicial, no apresenta sintomas. Porm, alguns sintomas so caractersticos como a dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, dor torcica, sensao de obstruo passagem do alimento, nuseas, vmitos e perda do apetite. Na maioria das vezes, a disfagia j demonstra a doena em estado avanado. A disfagia progride geralmente de alimentos slidos at alimentos pastosos e lquidos. A perda de peso pode chegar at 10% do peso corporal. A extenso da doena muito importante em funo do prognstico, j que esta tem uma agressividade biolgica devido ao fato de o esfago no possuir serosa e, com isso, haver infiltrao local das estruturas adjacentes e disseminao linftica, causando metstases hematognicas com grande frequncia. Cncer de Colo Uterino

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O cncer de colo uterino a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelos cnceres de pele (no-melanoma) e de mama. a quarta causa de morte por cncer em mulheres. Vrios so os fatores de risco identificados para o cncer de colo do tero, e alguns dos principais esto associados s baixas condies socioeconmicas, ao incio precoce da atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionados quantidade de cigarros fumados), higiene ntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos mostram que o papiloma vrus (HPV) tem importante papel no desenvolvimento da neoplasia das clulas cervicais e na sua transformao em clulas cancerosas. Esse vrus est presente em mais de 90% dos casos de cncer de colo do tero. A preveno primria do cncer do colo do tero pode ser realizada mediante o uso de preservativos durante a relao sexual. A principal estratgia utilizada para deteco precoce da leso precursora e diagnstico precoce do cncer (preveno secundria) no Brasil por meio da realizao do exame preventivo (exame de Papanicolau). Existe uma fase pr-clnica (assintomtica) do cncer do colo do tero, em que a deteco de possveis leses precursoras ocorre por meio da realizao peridica do exame preventivo. Conforme a doena progride, os principais sintomas so sangramento vaginal, corrimento e dor. Cncer de Bexiga Depois do cncer de prstata, os tumores de bexiga (carcinomas transicionais de bexiga) representam a neoplasia urogenital mais frequente do homem e a quinta causa de bito por cncer em pacientes com mais de 75 anos de idade. Apesar de seu comportamento por vezes bastante agressivo, os tumores de bexiga tm sido mais bem controlados e os ndices de sobrevida desses casos melhoraram significativamente nas ltimas dcadas. Mais de 70% dos pacientes com cncer de bexiga so atualmente curados da doena e tem-se observado esse fenmeno at mesmo em casos de neoplasia disseminada, cuja evoluo fatal era inevitvel at recentemente. A incidncia de cncer de bexiga aumenta com a idade e menos de 1% dessas neoplasias ocorrem antes dos 40 anos. Entre 3 e 8% dos casos de cncer de bexiga enquadram-se em uma condio particular denominada de carcinoma epidermoide de bexiga. Nesses casos, o tumor desenvolve-se nas clulas escamosas da bexiga e apresenta um comportamento biolgico bastante diferente do outro tipo de cncer (carcinoma transicional). Ao contrrio dos carcinomas transicionais, os carcinomas epidermoides predominam no sexo feminino na proporo 3:2 e isso se deve, provavelmente, associao entre essas neoplasias e infeces urinrias crnicas, frequentes em mulheres.

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Os carcinomas epidermoides se manifestam em adultos, com casos descritos entre 37 e 84 anos, principalmente na quinta e sexta dcadas de vida. O surgimento desse tipo de carcinoma relaciona-se com irritao vesical e, por isso, ocorre em casos de infeco urinria crnica, uso prolongado de sonda de Foley, litase vesical no-tratada e esquistossomose vesical. Pacientes com leso na medula espinhal apresentam uma incidncia de carcinoma epidermoide de bexiga que cerca de 460 vezes maior que a populao normal. Cncer de Pele Embora o cncer de pele seja o tipo de cncer mais frequente, correspondendo a cerca de 25% de todos os tumores malignos registrados no Brasil, quando detectado precocemente, apresenta altos percentuais de cura. As neoplasias cutneas esto relacionadas a alguns fatores de risco, como o qumico (arsnico), a radiao ionizante, processo irritativo crnico (lcera de Marjolin), genodermatoses (xeroderma pigmentosum) e, principalmente, exposio aos raios ultravioletas. Cncer de pele comum em indivduos com mais de 40 anos, sendo relativamente raro em crianas e negros, com exceo daqueles que apresentam doenas cutneas prvias. Indivduos de pele clara, sensvel ao dos raios solares, ou com doenas cutneas prvias so as principais vtimas do cncer de pele. Os negros normalmente tm cncer de pele nas regies palmares e plantares. Como a pele um rgo heterogneo, esse tipo de cncer pode apresentar neoplasias de diferentes linhagens. Os mais frequentes so: carcinoma basocelular, responsvel por 70% dos diagnsticos de cncer de pele, carcinoma epidermoide, com 25% dos casos, e melanoma, detectado em 4% dos pacientes. Felizmente, o carcinoma basocelular, mais frequente, tambm o menos agressivo. Este tipo e o carcinoma epidermoide so tambm chamados de cncer de pele no-melanoma. A letalidade do cncer de pele melanoma elevada, porm sua incidncia baixa. Quando os melanomas so detectados em estdios iniciais, so passveis de cura. Os fatores de risco, em ordem de importncia, so: sensibilidade ao sol (queimadura pelo sol e no bronzeamento), pele clara, exposio excessiva ao sol, histria prvia de cncer de pele, histria familiar de melanoma, nevo congnito (pinta escura), maturidade (aps os 15 anos de idade, a propenso para esse tipo de cncer aumenta), xeroderma pigmentoso (doena congnita que se caracteriza pela intolerncia total da pele ao sol, com queimaduras externas, leses crnicas e tumores mltiplos) e nevo displsico (leses escuras da pele com alteraes celulares pr-cancerosas). O melanoma pode surgir a partir da pele normal ou de uma leso pigmentada. A manifestao da doena na pele normal se d a partir do aparecimento de uma pinta escura de bordas irregulares, acompanhada de coceira e descamao. Em casos de uma leso pigmentada

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preexistente, ocorre um aumento no tamanho, uma alterao na colorao e na forma da leso, que passa a apresentar bordas irregulares. A colorao pode variar do castanho-claro, passando por vrios matizes, chegando at a cor negra (melanoma tpico), ou apresentar rea com despigmentao (melanoma com rea de regresso espontnea). O crescimento ou alterao da forma progressivo e se faz no sentido horizontal ou vertical. Na fase de crescimento horizontal (superficial), a neoplasia invade a epiderme, podendo atingir ou no a derme papilar superior. No sentido vertical, o seu crescimento acelerado atravs da espessura da pele, formando ndulos visveis e palpveis. Os carcinomas basocelulares so originrios da epiderme e dos apndices cutneos acima da camada basal, como os pelos, por exemplo. J os carcinomas epidermoides tm origem no queratincio da epiderme, podendo tambm surgir no epitlio escamoso das mucosas. Esse tipo de cncer mais comum em adultos, com picos de incidncia por volta dos 40 anos. Porm, com a constante exposio de jovens aos raios solares, a mdia de idade dos pacientes vem diminuindo. A maior incidncia desse tipo de cncer de pele se d na regio da cabea e do pescoo, que so justamente os locais de exposio direta aos raios solares. Cncer de Laringe O cncer de laringe um dos mais comuns a atingir a regio da cabea e pescoo, representando cerca de 25% dos tumores malignos que acometem essa rea e 2% de todas as doenas malignas. Aproximadamente dois teros desses tumores surgem na corda vocal verdadeira e um tero acomete a laringe supragltica. Na histria do paciente, o primeiro sintoma o indicativo da localizao da leso. Assim, odinofagia sugere tumor supragltico e rouquido indica tumor gltico e subgltico. O cncer supragltico geralmente acompanhado de outros sinais e sintomas como a alterao na qualidade da voz, disfagia leve e sensao de um caroo na garganta. Nas leses avanadas das cordas vocais, alm da rouquido, podem ocorrer dor na garganta, disfagia e dispneia. H uma ntida associao entre a ingesto excessiva de lcool e o vcio de fumar com o desenvolvimento de cncer nas vias aerodigestivas superiores. O tabagismo o maior fator de risco para o desenvolvimento do cncer de laringe. Quando a ingesto excessiva de lcool adicionada ao fumo, o risco aumenta para o cncer supragltico. Pacientes com cncer de laringe que continuam a fumar e beber tem probabilidade de cura diminuda e aumento do risco de aparecimento de um segundo tumor primrio na rea de cabea e pescoo.

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Enfermagem em Nefrologia Princpios Bsicos

A dilise um processo no qual a composio do soluto de uma soluo (soluo A) modificada pela exposio outra (soluo B) utilizando-se, para isto, uma membrana semipermevel. Podemos considerar a membrana como sendo uma superfcie contendo poros por onde as molculas de gua e de solutos com baixo peso molecular, presentes nas solues A e B, conseguem passar e se misturar, enquanto molculas maiores no conseguem atravessar a membrana. Na hemodilise, a membrana semipermevel est no dialisador. Para ocorrer essa passagem da soluo A para o lado da membrana onde se encontra a soluo B e vice-versa, os solutos capazes de atravessar a membrana se utilizam de dois mecanismos: Difuso: as molculas de baixo peso se movem rapidamente e encontram os poros da membrana, por onde atravessam com maior frequncia. J as molculas maiores se movem lentamente por possurem alto peso molecular; por essa razo, molculas de alto peso raramente se encontram com a membrana e consequentemente com os poros localizados em sua superfcie. Ultrafiltrao: As molculas de gua so pequenas e conseguem atravessar todas as membranas semipermeveis. A ultrafiltrao ocorre quando a gua impulsionada por uma fora hidrosttica impulsionada atravs da membrana. Nesse processo as molculas que no conseguem passar atravs dos poros da membrana por si s so arrastadas juntamente com a gua. As molculas maiores dos poros da membrana ficam retidas. O sangue para hemodilise proveniente de um acesso vascular (cateter venoso, fstula arteriovenosa ou prtese) e impulsionado para o circuito extracorpreo por uma bomba. No circuito o sangue entra em contato com a membrana semipermevel do dialisador, onde ocorrem as trocas entre o sangue e o dialisato. A difuso de solutos entre o sangue e a soluo de dilise resulta na remoo das escrias metablicas e na reposio de solutos como o bicarbonato. Para a remoo eficaz das escrias, o sangue bombeado atravs do circuito com um fluxo de 300 a 500mL/ min, enquanto o dialisato flui em direo contrria, com fluxo de 500 a 800mL/ min. O bicarbonato utilizado na composio do dialisato tem a finalidade de tampo. Na composio do dialisato as concentraes das substncias
levam a perdas das mesmas que se encontram em maior quantidade no sangue do paciente.

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Aparelho para Hemodilise Atualmente grande a variedade de mquinas de hemodilise disponvel no mercado. So diversos modelos com variveis tcnicas e financeiras que influenciam diretamente na escolha do equipamento pelos gestores de centros de dilise e instituies hospitalares. Diante da variedade, h normatizao tcnica em relao aos equipamentos necessrios e ao funcionamento de uma unidade de dilise, com objetivo de manter a eficincia e a segurana do tratamento hemodialtico. Essas normas preconizam alguns itens e funes obrigatrias para os aparelhos de dilise. So elas: Condies de realizar dilise com soluo de bicarbonato de sdio; Monitores de temperatura e de presso do compartimento de sangue e de dilise; Monitor de condutividade e de ruptura de membrana; Detector de bolhas; Mdulo de ultrafiltrao; Sistema de bypass da soluo de dilise. O aparelho para hemodilise se divide em circuito de sangue e circuito de soluo de dilise (banho) que se encontram no dialisador, o circuito de sangue preenchendo a cmara interna e o circuito de dilise preenchendo a cmara externa. O circuito de sangue se inicia no acesso vascular (fstula arteriovenosa ou cateter), bombeado atravs do equipo de infuso de sangue arterial (linha arterial) at o dialisador e, ento, o sangue retorna para o paciente atravs do equipo para infuso de sangue venoso (linha venosa). O sistema possui diversas cmaras, portas laterais e monitores ligados aos equipos de infuso arterial e venosa que so utilizados para infundir soluo de heparina e salina, para medir as presses e para detectar a entrada de ar no circuito. O circuito de dilise inclui o sistema de aporte de soluo de dilise, que forma a soluo de dilise on-line a partir da gua purificada e concentrada, e logo aps bombeia a soluo atravs de vrios monitores que asseguram que a soluo de dilise est de acordo com os padres de temperatura, concentrao de sais dissolvidos e no est sendo exposta ao sangue. recomendado que todos os equipamentos sejam testados antes de seu uso, limpos internamente com soluo desincrostante e desinfetados com agentes qumicos ou calor, respeitando as orientaes do fabricante e as normas da comisso de controle de infeco da instituio. Aps cada turno de dilise deve-se realizar a desinfeco das mquinas de hemodilise. gua para Hemodilise

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Numa sesso de hemodilise cada paciente tem contato com cerca de 120 a 200 litros de soluo de dilise. Alm disso, todos os contaminantes presentes na gua de peso molecular baixo na soluo de dilise conseguem penetrar livremente e se acumulam no sangue do paciente que no consegue realizar excreo renal eficaz. Algumas substncias adicionadas aos sistemas de tratamentos de gua dos municpios, por medidas de sade pblica, no representam riscos populao normal. Entretanto, para os pacientes com comprometimento renal, incapazes de excretar essas substncias, se configuram um perigo pela possibilidade de absoro destas substncias em soluo, ao longo da vida. Por isso, nos centros de dilise vital que haja um sistema de purificao da gua que ser utilizada pelas mquinas de HD. A escolha do sistema de tratamento depende do volume de gua a ser tratada e, para isso, so levados em considerao o nmero de pacientes atendidos, a durao das sesses e os fluxos de soluo de dilise ofertados. A eficcia e eficincia do sistema de tratamento devem ser monitoradas em razo da possibilidade de crescimento bacteriano. Periodicamente, amostras so coletadas, em diversos pontos do sistema, para cultura. Os sistemas de tratamento de gua para HD so: Deionizador: tem custo elevado; composto por vrias colunas em srie, uma de areia de variados tamanhos de gros, uma de carvo, uma de resina catinica, uma de resina aninica e filtros microporosos; muito eficaz contra os contaminantes inicos, mas, representam alto risco para contaminao microbiolgica. Osmose reversa: mais comum; oferece gua de melhor qualidade; composto por vrias colunas em srie, uma de areia de vrios tamanhos de gros, uma de carvo e uma de abrandador; a gua transferida de um compartimento para outro atravs da diferena de presso hidrosttica e osmtica, utilizando uma membrana semipermevel; retm 90 a 99% de elementos minerais e 95 a 99% dos elementos orgnicos. Para realizao de HD externas aos centros de dilise, utiliza-se a osmose reversa porttil. O reservatrio de gua dos centros de dilise deve ser constitudo por material atxico, no deve possui cantos e o fundo deve ser cnico a fim de permitir seu total esvaziamento. A tubulao deve ser do mesmo material do reservatrio, sem pontos cegos e deve possuir ainda um sistema de recirculao da gua tratada a gua deve estar em constante movimentao. Para desinfeco do reservatrio recomenda-se o uso de hipoclorito a 0,1%, seguido de

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enxgue at que o teste residual para o produto apresente resultado negativo. A periodicidade deve ser mensal. A seguir esto listadas as substncias mais comumente encontradas na gua e que podem representar perigo aos pacientes. Seus efeitos no organismo podem variar de leves nuseas atingindo nveis fatais de complicaes: Alumnio: adotado, por muitos sistemas municipais de tratamento de gua, como agente floculador, removendo partculas suspensas incapazes de serem filtradas; Cloramina: evita a proliferao bacteriana na gua; Fluoreto: no Brasil, adicionada gua para evitar a deteriorao dos dentes; Cobre e Zinco: podem estar presentes na gua por sua eliminao de canos e equipamentos constitudos ou compostos por esses elementos; Bactrias e Endotoxinas: uma vez que as substncias adicionadas ao abastecimento de gua para prevenir a proliferao bacteriana so removidas pelo sistema de purificao da gua do aparelho de dilise, aumenta a susceptibilidade de contaminao microbiolgica por bactrias e endotoxinas. Acesso Vascular para Hemodilise A necessidade de acesso vascular para hemodilise pode ser permanente (fstula arteriovenosa) ou temporria (cateter). Tipos de acesso vascular para hemodilise: Fstula arteriovenosa (FAV): anastomose subcutnea de uma artria e uma veia nativa adjacente, permitindo o fluxo direto da artria para a veia. Tradicionalmente realizada no punho entre a artria radial e a veia ceflica, embora haja variaes possveis. necessrio aguardar aproximadamente seis semanas para que ocorra a dilatao da artria que nutre a veia, promovendo sua dilatao. Vantagens: Possui maior durabilidade; Baixo ndice de infeco e trombose; Promove liberdade de movimentos e ao; Maior segurana. Desvantagens: Isquemia de extremidade; Necessita de tempo para estar em condies de uso; Baixo fluxo e espasmo; Trombose venosa parcial ou total; Surgimento de aneurisma; Pode haver dor no momento da puno; Hematomas. Orientaes: Realizar exerccios de apreenso e extenso; Manter o local limpo e seco; No usar o membro da FAV para carregar peso, aferir presso arterial ou colher sangue para exames; Observar sinais de infeco; Lavar os braos antes de cada tratamento, com gua e sabo, e sec-los com papel toalha.

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Cateter: constitui um acesso temporrio para hemodilise que estabelecido atravs da insero percutnea em uma veia calibrosa (jugular interna, femoral e subclvia) (Figura 23). Pode ser de duplo ou triplo lmen e confeccionado de diferentes materiais. Em geral tem as vias de acesso diferenciadas por cor (Azul para venoso e Vermelha para arterial) Vantagens: Indolor durante a sesso de dilise; Produz baixa resistncia venosa; Pode ser utilizado imediatamente aps instalao. Desvantagens: Maior risco de infeco; Maior risco de trombose; Alto ndice de recirculao. Dialisadores Os dialisadores so tambm chamados de filtros ou capilares. So constitudos por um cilindro dividido em duas partes: Cmara interna: nesta parte ficam as membranas capilares semipermeveis que ser preenchida com o sangue do paciente; Cmara interna: Esta parte abriga o dialisato para que este entre em contato com o sangue que flui na parte interna das membranas capilares semipermeveis que flui em direo contrria, no interior da cmara interna. Caractersticas A capacidade de remoo de molculas pequenas e mdias atravs da membrana de um dialisador chamada de clearance. Geralmente, o clearance disponibilizado pelo fabricante do dialisador maior que o obtido na hemodilise. O clearance influenciado pelo tamanho da fibra do dialisador, que varia de 0.3 a 2.1 m. necessrio certificar a capacidade ou volume do enchimento (prime) de um dialisador para avaliar sua eficcia, jamais se deve utilizar um dialisador que, aps ter sido reprocessado, tenha uma perda de 20% do prime. Acerca da capacidade de ultrafiltrao aconselhvel que dialisadores com coeficiente de ultrafiltrao (CUF volume de mL/h de filtrado para cada mmHg de presso transmembrana) superiores a 8.0, seja utilizado apenas em aparelhos de ultrafiltrao Membranas As membranas existentes para os dialisadores possuem duas naturezas: Celulsicas: Cuprofane, acetato celulose, triacetato celulose; Sintticas: Polisulfona, hemophan. So mais compatveis com o organismo. Possuem ainda duas variaes com relacionadas funo:

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Membranas de Alto Fluxo: So os dialisadores CA170, CA210 e F8. Possuem alta capacidade de ultrafiltrao, porm o alto clearance de uria nem sempre observado. Esses dialisadores devem ser utilizados em mquinas de ultrafiltrao controlada. Membranas de alta eficincia: so os dialisadores do tipo F60, F80 e CT 190. Possuem alto clearance por ter maior superfcie e alta capacidade de ultrafiltrao. Promovem grande remoo de drogas como, por exemplo, vancomicina. A membrana dialisadora funciona como corpo estranho e desencadeia reaes adversas como reposta do organismo, entre elas: Reao de hipersensibilidade (mais relacionadas com o 1 uso do dialisador Sndrome do primeiro uso); Alterao da funo leucocitria; Aumento do catabolismo proteico; Gerao de precursor de amiloides (causador de sndrome do carpo e artropatias). Reutilizao de Dialisadores A prtica de reuso ou reutilizao de dialisadores adotada no mundo inteiro e deve ser executada corretamente para que os pacientes sofram os menores riscos possveis. Pode ser de modo manual ou automtico e o modo pelo qual realizado define o nmero de vezes que esse processo poder ocorrer (12 vezes para o reuso manual e 20 vezes no reuso automtico). Cuidados com o dialisador Identificar o dialisador e as linhas com nome do paciente, data do 1 uso, HBS e HCV em caso positivo; Armazenamento dos sistemas em recipientes plsticos, individuais, em que constem o nome, o nmero de registro e o turno de cada paciente, alm de marcadores para hepatite; Anotar em impresso prprio os dados referentes ao 1 uso, prime, CUF, e assinatura do tcnico responsvel pelo reuso, alm de assinatura do paciente ou responsvel (em cumprimento portaria ministerial que trata dos reusos permitidos); Medir o prime inicial antes de utilizar o dialisador; Preencher o sistema com cloro sempre que for desprez-lo. O reuso deve ser realizado pelo tcnico de enfermagem devidamente experiente e treinado, com utilizao de equipamentos de proteo individual (culos, mscara de gases, avental de manga comprida, luvas de borracha, touca e bota de borracha). A sala de reuso para pacientes portadores de hepatite C deve ser separada. As caractersticas da sala de reuso so: Boa iluminao; Ventilao satisfatria; Temperatura mdia de 25C; Sistema de exausto. As solues qumicas devem ser protegidas das fontes de calor e luz. Solues esterilizantes As solues esterilizantes utilizadas no reuso de dialisadores so: Formol: 3 a 4% ou a 1% quando armazenado em estufa;

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cido peractico: esta substncia possui caracterstica bactericida, virucida e esporicida, possui, portanto, alta eficcia no que diz respeito esterilizao do sistema. a mais utilizada atualmente; Cloreto de sdio 24%: utilizada no dialisador de pacientes alrgicos a outras substncias. Tem ao bacteriosttica, Tcnica de reprocessamento A tcnica adotada no reprocessamento de dialisadores a descrita a seguir: Utilizar gua tratada (observando a presso de 20PSI); Desconectar as linhas do dialisador; Realizar flash de gua na cmara interna do dialisador para retirar o excesso de sangue; Deixar o dialisador em ultrafiltrao reversa por 20 minutos; Retirar o dialisador da ultrafiltrao reversa e realizar outro flash de gua na cmara interna; Medir o volume interno das fibras; Verificar o valor atravs de clice graduado. Se o valor for abaixo de 80% do valor de prime inicial devese desprezar o dialisador, caso contrrio prossegue-se o reuso; Esterilizar o sistema com o preenchimento da soluo esterilizante de escolha; Realar a identificao do sistema e anotar os dados na ficha de reuso. Anticoagulao O uso de anticoagulantes no circuito extracorpreo e de modo sistmico visa evitar a formao de cogulos no acesso vascular do paciente, impedindo o bom fluxo sanguneo necessrio para a hemodilise; e impedir a formao de cogulos no circuito extracorpreo, evitando assim aumento nos custos e gastos de material, pois toda vez que o circuito coagula necessrio interromper a remoo de lquidos, o que compromete o tratamento e aumenta as perdas sanguneas. Vrios so os fatores que podem favorecer a formao de cogulos. A coagulao pode ocorrer no aceso vascular (cateter vascular) obstruindo um ou mais vasos de modo parcial ou total. A anticoagulao deve ser eficaz para no permitir a formao de cogulos, porm deve ser respeitada a dose indicada de acordo com o paciente e o tipo de circuito extracorpreo, pois a anticoagulao excessiva ainda tem sido observada em cerca de 30% dos pacientes em hemodilise. O regime de anticoagulao deve: Ser de fcil manuseio; Ser eficaz para deixar o sistema livre de cogulos durante todo o dia; Prolongar a vida til do dialisador; Diminuir as chances do aparecimento de outros efeitos colaterais. Seleo do anticoagulante A coagulao do sangue no circuito extracorpreo tem relao com a adeso plaquetria e os anticoagulantes agem diretamente sobre a cascata de coagulao impedindo o agrupamento destas clulas. Como a cascata de coagulao um fator individual e o tempo de coagulao

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varia de uma pessoa para outra, as doses de anticoagulante para manter o circuito pode variar assim como o tipo de anticoagulao empregada no sistema. Outros fatores ligados ao circuito tambm podem interferir na seleo da anticoagulao adotada. Circuitos arteriovenosos so menores que venovenosos e, por essa razo, necessitam de doses menores de anticoagulantes para evitar a formao de trombos. Abaixo esto as caractersticas dos principais anticoagulantes em uso: Coagulao do circuito extracorpreo O deve estar em constante monitoramento das caractersticas do circuito extracorpreo alm dos parmetros registrados pela mquina de dilise para evitar que sinais de coagulao presentes ou registrados no painel da mquina de dilise passem despercebidos e torne mais difcil preservar o sistema e, como consequncia, continuar a dilise. Controlar a adequao da taxa de infuso do anticoagulante adotado a partir de resultados laboratoriais funo do enfermeiro que deve, ainda, verificar a presena de cogulos nas linhas arterial e venosa. Caso seja verificado algum cogulo na linha arterial, deve-se interromper a continuidade da dilise desconectando o sistema sem realizar a devoluo do sangue ao paciente. O circuito com o cogulo desprezado e se reinicia o processo a partir da montagem de um novo circuito. importante ressaltar que a administrao de solues no circuito de dilise deve estar restrita a anticoagulantes ou lquidos de reposio hdrico-eletroltica.

Aes de Enfermagem de responsabilidade do enfermeiro o monitoramento do sistema dialtico durante toda a sesso de dilise, bem como a avaliao das respostas do paciente frente terapia adotada. Para isso, uma srie de cuidados e medidas de controle deve ser observada, entre elas: Avaliao hemodinmica; Integridade do circuito; Fluxo do dialisato; Fluxo sanguneo; Monitorao do balano de fluidos; Monitorao da ultrafiltrao; Monitorao da reposio de volemia para o paciente; Controle da anticoagulao do circuito extracorpreo. O deve ter em vista a importncia do acesso vascular para a hemodilise e, assim, realizar inspeo constante visando deteco imediata do incio do processo de coagulao nas linhas e/ou no dialisador. Uma vez aumentado o valor de presso venosa, deve-se suspeitar de coagulao no circuito. Complicaes Durante a Hemodilise

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Apesar de todos os avanos feitos no campo da hemodilise e de sua crescente melhora muitas complicaes podem ocorrer durante uma sesso. As complicaes mais comuns so: hipotenso, cimbras, febre e calafrios. Estas complicaes podem estar relacionadas ao paciente ou ao equipamento. A deteco precoce de nveis pressricos baixos durante a hemodilise e a orientao do paciente para comunicar os sinais e sintomas que precedem a hipotenso devem ser os focos de controle da presso arterial associados aos parmetros prdilise como o peso seco, a aferio da presso arterial e a verificao de edemas. O aparecimento de febre e calafrios durante a hemodilise pode estar ligado a pirogenia ou infeco. Neste caso, investigar o possvel foco da infeco inspecionando o acesso vascular, providenciando hemocultura, cultura do dialisato e da gua para dilise. No que diz respeito s cimbras, geralmente ocorrem quando o paciente submetido ultrafiltrao muito intensa para remoo do excesso de lquido ingerido no perodo interdialtico. Para a correo desta complicao administra-se soluo salina isotnica. Outras complicaes comuns so: Hematoma em FAV; Aneurisma em FAV; Fluxo sanguneo arterial insuficiente em FAV; Fluxo sanguneo diminudo ou obstruo em CDL; Reao ao perxido de hidrognio/formol; Reaes alrgicas medicamentosas; Presena de exudao na insero do CDL; Hipotenso arterial; Sndrome do primeiro uso; Sndrome do desequilbrio hidroeletroltico; Hipoglicemia; Precordialgia; Reaes pirognicas/bacteremias; Hipercalemia; Hipernatremia/hiponatremia; Hemlise; Hipertermia; Hipertenso; Edema agudo de pulmo; Parada cardiorrespiratria; Embolia gasosa; Convulso; Arritmia; Ruptura das fibras do dialisador; Ruptura das linhas do circuito extracorpreo (arterial e/ou venosa); e Coagulao do sistema extracorpreo. Aes de Enfermagem A assistncia de enfermagem importante na interveno, na preveno e na avaliao das possveis complicaes durante a hemodilise, o monitoramento constante fundamental na garantia da segurana do tratamento. Para isso, necessrio que o enfermeiro tenha uma base slida de conhecimento que o permita identificar, atender e avaliar qualquer complicao decorrente da hemodilise, alm de adotar mecanismos para a preveno destas complicaes. A avaliao de parmetros pr-dilise (do cliente e do equipamento), seguida da aplicao da prescrio, da evoluo do tratamento e da avaliao do cliente aps a terapia constituem as aes que a equipe de enfermagem deve desenvolver a cada sesso de dilise do paciente. Controle de Infeces na Unidade de Hemodilise

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As infeces so a segunda maior causa de bitos dos pacientes em dilise no Brasil e a principal causa de internao hospitalar de pacientes com doena renal crnica em programas de substituio da funo renal. O grande nmero de infeces ocorre pela realizao constante, e em grande nmero, de procedimentos invasivos alm de distrbios imunolgicos, seja por fatores orgnicos (linfcitos e granulcitos em baixa por causa do acmulo de toxina urmica, desnutrio e deficincia de Vitamina D) ou por bioincompatibilidade de materiais utilizados nos procedimentos. Os maiores agentes causadores de infeco em pacientes renais so microrganismos da flora bacteriana da sua prpria pele que, eventualmente, contaminam equipamentos e solues. Nos servios de dilise pacientes e funcionrios esto sujeitos infeco. Sendo assim, a preocupao com a sua preveno e controle foco constante dos profissionais e gestores que devem seguir os protocolos estabelecidos na RDC n 154, que o Regulamento Tcnico para o Funcionamento dos Servios de Dilise publicado pelo Ministrio da Sade. Em seu texto h uma determinao para que todos os centros de dilise implementem um Programa de Controle e Preveno de Infeces e Eventos Adversos, de acordo com a legislao do Programa de Controle de Infeco Hospitalar do Ministrio da Sade e sob a responsabilidade do mdico ou do enfermeiro do servio de dilise. Alguns fatores so importantes de serem observados pela equipe atendendo as rotinas estabelecidas para o controle e preveno de infeces. Entre eles: o monitoramento da gua (qualidade, tratamento, armazenagem e distribuio da gua tratada), monitoramento das mquinas de dilise (verificao da eficcia dos processos de desinfeco automtica e a desinfeco externa), avaliao da soluo de dilise e observao do uso corretos de tcnicas de preveno de infeco (lavagem das mos; uso de EPI e EPC). Infeco Relacionada Contaminao das Solues de Dilise Umas das complicaes mais comuns oriundas da contaminao bacteriana da soluo de dilise so as reaes pirognicas e as bacteremias por microrganismos gram-negativos (Tabela 8). Existe relao entre o nmero de bactrias presentes na gua e nas solues de dilise e as reaes pirognicas. Por esta razo, a contagem de bactrias na gua que abastece a mquina de dilise deve ser menor que 200 UFC/mL e aps o preparo da soluo, menor que 2.000UFC/mL. Valores superiores a esse podem facilitar a produo de biofilme. Infeco Relacionada ao Acesso Vascular para HD Infeco no acesso vascular representa uma das complicaes mais comuns em pacientes submetidos hemodilise, sendo a maior responsvel pelo aumento da morbidade,

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hospitalizao, necessidade de mudana de acesso e, eventualmente, morte do paciente. H aumento de infeco, principalmente, osteomielite, endocardite e bacteremia, quando o acesso vascular para hemodilise o cateter. A melhor forma de preveno de infeco relacionada ao cateter a reduo na sua permanncia, pela confeco da fstula arteriovenosa. A infeco relacionada ao cateter tem origem na contaminao do lmen e posterior migrao de microrganismos da flora da pele do prprio paciente pelo local de insero colonizando a ponta do cateter e causando a infeco. A maioria das infeces relacionadas ao cateter causada por microrganismos da prpria pela do paciente, especialmente, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus, porm estes no so os nicos causadores de infeco. Infeces virais em unidade de HD Hepatites: os vrus da hepatite B (HBV) e da Hepatite C (HCV) so os mais prevalentes nos pacientes em terapia renal substitutiva. A identificao sorolgica deve ser realizada a fim de identificar os pacientes portadores e isol-los dos pacientes suscetveis para prevenir novas contaminaes, comumente chamada de soroconverso. (I) HBV: A exposio ao vrus da hepatite B ocorre devido ao reprocessamento de dialisadores, equipamentos, equipe e transfuses sanguneas (quando indicadas) alm da tendncia baixa imunidade associada uremia. A preveno da transmisso do vrus em pacientes submetidos hemodilise se faz atravs de implementao de medidas de precauo universal, alm de vacinao de pacientes que iniciam o tratamento e apresentam HBsAg e anti-HBs negativos (controle do HBsAg e anti-HBs so feitos com base na legislao vigente, semestralmente). recomendada a vacinao de todos os pacientes com doena renal crnica contra hepatite B. Para a imunizao realizada dose dupla da vacina, pois a resposta vacinal nesse grupo baixa; (II) HCV: Atualmente a prevalncia de hepatite C maior entre os pacientes dependentes de hemodilise do que na populao em geral. Entre os fatores de risco esto o tempo de tratamento hemodialtico, transmisso via componentes sanguneos, transmisso paciente-paciente atravs de equipamentos e materiais compartilhados. No recomendado o isolamento de pacientes com HCV. Recomenda-se que o reuso dos dialisadores de portadores do HCV seja em sala separada e as mquinas de dilise sejam desinfetadas entre cada turno alm da adoo de medidas de precauo universal; HIV: os fatores de risco para esta infeco em pacientes em tratamento hemodialtico englobam as transfuses sanguneas, transplante renal, contato sexual ou compartilhamento de agulhas (em caso de abuso de drogas). Melhorias nas prticas no controle de infeces nos centros de dilise diminuram a prevalncia de HBV e HCV, porm a prevalncia de pacientes infectados com HIV tem aumentado. Esse aumento se deve ao prprio aumento da populao

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geral infectada pelo HIV, j que no h registro de transmisso horizontal desse vrus. Como medida de controle, o Ministrio da Sade recomenda o descarte do circuito de dilise aps a sesso de hemodilise. Aes de Enfermagem As aes de enfermagem no que tange ao controle de infeces em unidades de hemodilise baseiam-se em estratgias de preveno e controle, tais como: Lavagem das mos antes e aps qualquer procedimento, mesmo tendo utilizado luvas de procedimento; Lavagem das mos entre um procedimento e outro realizado em um mesmo paciente; Lavagem das mos com sabo neutro comum aps procedimentos derotina e com antissptico para procedimentos de risco; Uso de luvas ao tocar sangue e fluidos ou itens potencialmente contaminados; No reutilizao de materiais descartveis; Limpeza e desinfeco dos equipamentos utilizados pelo paciente; Uso de tcnica assptica rigorosa na implantao e manuseio do cateter; Uso de antissptico visando reduo de microrganismos patognicos (em geral clorexidina a 2%); Uso de mscara, avental e culos de proteo ao realizar procedimentos onde haja risco de respingo de sangue e fluidos; Remoo de luvas imediatamente aps seu uso; Reprocessamento de dialisadores de pacientes portadores de HCV em sala separada; Descarte de dialisadores de pacientes portadores de HIV aps cada sesso; Observao rigorosa de medidas de precauo padro; Proteo de leses com materiais cortantes; Identificao dos marcadores virais precocemente no paciente em fase pr-dialtica; Realizao de exames de marcadores virais peridicos; Vacinao contra hepatite B (pacientes e equipe); Monitorizao peridica do anti-HBs (pacientes e equipe); Limpeza mecnica antes de qualquer procedimento de desinfeco; Limpeza mecnica externa e desinfeco dos materiais mais utilizados; Desinfeco das mquinas entre os turnos de hemodilise; Descarte de isoladores de presso aps as sesses; Desinfeco qumica de superfcies que tiveram contato com sangue e fluidos; Uso nico para materiais descartveis; Descarte ou reuso de dialisadores feito na prpria mquina de hemodilise para pacientes com sorologia desconhecida; Evitar superlotao da sala; As salas devem ter paredes e pisos lavveis e devese evitar o excesso de materiais para facilitar a higienizao; Os membros da equipe no devem consumir alimentos ou bebidas na sala de dilise ou rea potencialmente contaminada; Os membros da equipe devem ter suas roupas trocadas sempre que se sujarem e entre os turnos. Enfermagem na Hemodilise

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A enfermagem comeou a participar ativamente do processo de hemodilise, como integrante da equipe multiprofissional que assiste aos pacientes renais, a partir dos avanos feitos nessa rea, antes exclusivamente mdica. Para dar incio ao tratamento necessrio o preparo do ambiente, da gua para hemodilise, dos equipamentos e material que ser utilizado. Ao receber na unidade de hemodilise o paciente faz-se uma breve anamnese e exame fsico, para adequar a prescrio da dilise s suas condies atuais. Aps isso, seguem-se as etapas descritas: Preparo do sistema de hemodilise: ligar a mquina e realizar checagem de seu funcionamento, valores de condutividade e temperatura, montar o sistema de dilise, preencher cmara interna do dialisador e interna do circuito extracorpreo com soluo salina, checar remoo completa de ar do sistema e/ou resduos de soluo esterilizante com reagente especfico; Preparo do paciente para hemodilise: orientar o paciente a checar seu nome e registro gravado no material de dilise, verificar sinais vitais e peso seco do paciente, higienizar o brao da fstula (quando for esta a via de acesso vascular), acomodar o paciente de modo confortvel poltrona ou cama; Instalao do paciente: proceder puno da fstula ou a abertura do cateter, coletar material para exames (se solicitado), anticoagular o paciente (se prescrito), conectar a linha arterial via arterial do cateter ou fstula e a linha venosa via venosa, ligar a bomba de sangue; Monitorizar o tratamento hemodialtico; Finalizao do tratamento hemodialtico: verificar sinais vitais e pesar o paciente, desligar a bomba de sangue e devolver ao paciente o contedo do segmento pr-bomba do equipo arterial, administrar drogas prescritas e coletar exames antes de desconectar os equipos, desconectar os equipos do acesso do paciente encaminhando o circuito para o reprocessamento, retirar as agulhas do paciente (em caso de fstula como acesso vascular) e realizar hemostasia com gaze estril por cinco minutos, orientar quanto aos cuidados no perodo interdilise. Enfermagem no Reuso de Dialisadores O enfermeiro deve atentar para a realizao correta do reprocessamento de dialisadores, o reuso, obedecendo ao nmero estabelecido pelo Ministrio da Sade de reutilizao de dialisadores conforme a tcnica de reprocessamento empregada (at 12 vezes para reuso manual e at 20 vezes para reuso automtico), desde que seja respeitado o mnimo de 80% do seu volume de enchimento (priming). Deve-se ainda efetuar controle do nmero de reutilizao com registro em ficha prpria e assinatura do paciente ou responsvel. Alm disso, devem-se realizar exames laboratoriais peridicos estabelecidos pela Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA (RDC 154). Exames de rotina: distribudos em periodicidades diferentes:

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(a) Mensais: medio do hematcrito, dosagem de hemoglobina, ureia pr e ps-sesso de dilise, potssio, clcio, fsforo, transaminase glutmico-pirvica (TGP), glicemia para pacientes diabticos e creatinina durante o primeiro ano; (b) Trimestrais: hemograma completo, medio da saturao da transferrina, dosagem de ferritina, ferro srico, protenas totais e fraes fosfatase alcalina; (c) Semestrais: parato-hormnio, anti-HBs, HBsAg e anti-HCV (para pacientes suscetveis e com resultado negativo anterior), dosagem de creatinina aps o primeiro ano; (d) Anuais: colesterol total e fracionado, triglicrides, dosagem de anticorpos para HIV e do Nvel srico de alumnio, radiografia de trax. Funes do Tcnico de Enfermagem O tcnico de enfermagem responsvel pela execuo da prescrio mdica e de enfermagem com vistas a dar assistncia ao paciente renal em hemodilise, proporcionando um tratamento individualizado, seguro e eficiente (Quadro 27). O tcnico deve oferecer atravs de sua assistncia higiene, conforto na instalao, monitorizao e retirada do paciente da mquina onde realiza tratamento hemodialtico, visando uma assistncia humanizada, atendendo ao paciente de modo integral. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem na Hemodilise A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) considerada pelo Conselho Federal de Enfermagem como atividade privativa do enfermeiro e de carter obrigatrio. Deve ser abrangente, sendo presente em todas as reas de atuao do enfermeiro, seja ela pblica ou privada. A SAE deve ser baseada em um referencial terico que permita orientar a coleta de dados sobre o estado de sade dos pacientes, conduza aos diagnsticos de enfermagem, ajude a estabelecer as prioridades, fundamente as aes de enfermagem e fornea parmetros avaliativos. A SAE consiste em cinco etapas sequenciais e relacionadas entre si: Histrico de enfermagem: primeira etapa do processo de enfermagem onde realizado o levantamento de dados do paciente. Caracteriza-se pelo levantamento de dados, subjetivos e objetivos, do paciente, da famlia e de outros profissionais, atravs de entrevista em roteiro sistematizado, exame fsico e exames laboratoriais ligados funo renal. uma etapa fundamental para o processo de enfermagem, pois a avaliao dos dados obtidos permitir a identificao de diagnsticos de enfermagem, bem como a escolha das intervenes que sero adotadas a partir das necessidades dos pacientes, alm da avaliao dos resultados esperados; Diagnstico: aparece em trs contextos: como processo de raciocnio diagnstico, como sistemas de classificao e como uma das etapas do processo de enfermagem. Planejamento:

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determina as estratgias e definio dos resultados esperados diante das aes de enfermagem prestadas por um perodo determinado; Implementao: a execuo das estratgias de interveno de enfermagem definidas no planejamento; Avaliao: tambm conhecida por evoluo, o registro das modificaes do estado geral do paciente diante das intervenes de enfermagem empregadas. Deve-se registrar o resultado da avaliao em pronturio. A utilizao de classificaes padro pode mostrar uma elevada eficcia na padronizao de resultados e avaliao dos resultados das intervenes empregadas. As classificaes mais difundidas so: NANDA (North American Nursing Diagnosis Classification): classificao para os diagnsticos de enfermagem; NIC (Nursing Interventions Classification): classificao para as intervenes de Enfermagem; NOC (Nursing Outcomes Classification): classificao de resultados esperados.