BPPV

Jessica Wangke

I. DEFINISI BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) adalah vertigo yang bersifat paroksismal (hilang timbul dan berlangsung hanya beberapa saat)1. Vertigo ini diakibatkan perubahan posisi kepala secara cepat dan tiba-tiba, sering berulang, dan sering disertai nistagmus.2 II. EPIDEMIOLOGI - BPPV merupakan jenis vertigo vestibuler perifer yang paling umum ditemukan 1, 75 % dari persentase kasus vertigo perifer - Kasus pada pria lebih banyak daripada wanita3; terjadi pada segala usia3, namun semakin tua usia (50-70 tahun13) resikonya semakin tinggi. - BPPV kanal posterior merupakan tipe terbanyak dari seluruh BPPV13 III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Primer atau Idiopatik10 (kelompok yang paling banyak ditemukan), sekitar 50-70% kasus13 - Trauma kepala3,10 (7-17%13) - Neurolabirintitis akibat virus3 - Otitis media10 - Pembedahan telinga (dalam) 10, < 1%13 - Perubahan degeneratif karena usia tua10 - Kelainan pembuluh darah10 - Migraine (<5%13) - Obat-obatan ototoksik (gentamicin, dsb) 10 - Penyebab yang lebih jarang : labirinitis virus 15%13, neuritis vestibuler, pasca stapedektomi, fistula perilimfe dan penyakit Meniere 5%13 (Menieres) 10 IV. FISIOLOGI DAN ANATOMI Keseimbangan tubuh manusia diatur oleh integrasi sistem dan organ tubuh, antara lain sistem vestibuler, sistem okuler/visual, sistem somatosensorik, dan sistem skeletal2.

Aparatus vestibularis merupakan komponen khusus pada telinga dalam yang memberikan informasi untuk sensasi keseimbangan serta koordinasi gerakan-gerakan kepala dengan gerakan-gerakan mata dan postur tubuh. Sebagian besar informasi yang dihasilkan oleh sistem vestibularis tidak mencapai tingkat kesadaran. Aparatus vestibularis terletak dalam tulang temporalis di dekat koklea, terdiri dari 3 kanalis semisirkularis (kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior (superior), kss posterior(inferior), dan organ otolit: utrikulus dan sakulus5.

Kanalis semisirkularis akan mendeteksi percepatan atau perlambatan anguler/rotasi kepala dalam 3 aksis: mengangguk, menggeleng, dan posisi mendekatkan telinga pada pundak8. Semua komponen aparatus vestibularis mengandung endolimfe dan dikelilingi perilimfe. Masing-masing komponen vestibularis memiliki sel-sel rambut yang berespon terhadap perubahan bentuk mekanis yang disebabkan oleh gerakan endolimfe. Sel-sel rambut reseptif ini terletak pada ampula, yakni pembesaran di pangkal kanalis. Rambut-rambut ini terbenam dalam lapisan gelatinosa, yaitu kupula5.

Pada saat kepala bergerak, saluran serta bagian-bagian yang melekat pada tulang akan ikut bergerak sesuai dengan arah rotasi. Namun cairan endolimfe memiliki sifat inersi (lembam) sehingga awalnya cairan ini tertinggal di belakang. Gerakan ini menyebabkan kupula condong ke arah berlawanan arah rotasi. Selanjutnya sel-sel rambut terstimulasi dan meneruskan impuls ke saraf aferen untuk membuat refleks pada otot leher, batang tubuh, dan ekstremitas untuk mencegah kehilangan keseimbangan5. Jika gerakan itu terus berlanjut dan kecepatannya konstan, endolimfe akan menyusul dan bergerak bersama dengan kepala, sehingga posisi kupula tegak seperti semula. Selsel rambut tidak lagi mengirim impuls ke medula dan serebelum. Saat gerakan dihentikan, endolimfe akan terus bergerak sesuai dengan arah rotasi sehingga sel-sel rambut bengkok ke arah rotasi5. Rambut-rambut pada sel rambut vestibularis merupakan stereosilia, yaitu mikrovilus yang diperkuat oleh aktin dan kinosilia. Sel-sel rambut tersusun sedemikian rupa sehingga sel tersebut mengalami depolarisasi (muncul impuls) ketika stereosilia membengkok ke satu arah dan hiperpolarisasi (muncul hambatan) ketika membengkok ke arah berlawanan5. Sel-sel rambut ini membentuk sinaps zat perantara kimiawi dengan ujung-ujung terminal neuron aferen yang aksonnya menyatu dengan akson struktur vestibular lain membentuk saraf vestibularis. Saraf ini bersatu dengan saraf auditoris untuk membentuk saraf vestibulokoklearis5. Organ otolit memberikan informasi mengenai posisi kepala relatif terhadap gravitasi dan juga mendeteksi perubahan dalam gerakan linear. Utrikulus dan sakulus adalah struktur seperti kantung yang terletak dalam rongga tulang yang terdapat diantara kanalis semisirkularis dan koklea. Rambut-rambut pada sel rambut reseptif di organ ini juga menonjol ke dalam suatu lembar gelatinosa di atasnya. Terdapat banyak kristal halus kalsium karbonat-otolit-otokonia-debu telinga yang terbenam di dalam lapisan gelatinosa sehingga lapisan tersebut lebih berat dan lembam daripada cairan di sekitarnya. Ketika seseorang berada dalam posisi tegak, rambut utrikulus berorientasi secara vertikel (di lantai utrikulus) sementara rambut sakulus berjajar secara horizontal (di dinding sakulus)5.

Sinyal-sinyal yang berasal dari berbagai komponen aparatus vestibularis dibawa melalui saraf vestibulokoklearis ke nukleus vestibularis, suatu kelompok badan sel saraf di batang otak, dan serebelum (pusat penerimaan dan integrasi). Selanjutnya pusat motorik pada otak tengah dan medula spinalis akan menginisiasi gerakan refleks otot mata, leher, dan kepala, batang tubuh dan ekstremitas untuk mencapai keseimbangan5. Informasi vestibular ini akan diintegrasikan dengan masukan dari permukaan kulit, sendi, mata, dan otot untuk digunakan dalam 3 hal. Pertama ialah untuk mengontrol otot-otot mata, sehingga pada saat perubahan posisi kepala, penglihatan mata dapat terfiksasi di titik-titik yang diam. Sewaktu rotasi dimulai, mata bergerak lambat dalam arah berlawanan dengan arah rotasi, untuk mempertahankan fiksasi penglihatan (refleks vestibulookuler, VOR). Bila batas gerakan ini tercapai, mata dengan cepat berputar kembali ke titik-titik fiksasi baru lalu kembali bergerak lambat ke arah lain. Komponen lambat dicetuskan oleh impuls dari labirin; komponen cepat dicetuskan oleh pusat di batang otak. Nistagmus ialah gerakan mata yang jelas, tersentak-sentak, dan bolakbalik, yang dapat terjadi karena respon input vestibular yang tidak umum atau patologis. Kedua ialah dalam mempertahankan keseimbangan dan postur yang diinginkan. Ketiga ialah dalam mempersepsikan gerakan dan orientasi. Orientasi dalam ruang bergantung pada masukan dari reseptor-reseptor vestibular, penglihatan, dan juga dari impulsimpuls propioreseptor di kapsula sendi, yang memberi data mengenai posisi relatif berbagai bagian tubuh, dan impuls dari eksteroreseptor kulit, terutama reseptor sentuh dan tekanan. Keempat masukan ini disatukan di tingkat korteks menjadi gambaran terus-menerus mengenai orientasi seseorang dalam ruang5. V. PATOFISIOLOGI Mekanisme pasti terjadinya BPPV masih samar. Tapi penyebabnya sudah diketahui pasti yaitu debris otokonia yang terdapat pada kanalis semisirkularis, biasanya pada kanalis posterior6,7,9 sehingga menyebabkan kanalitiasis9. Debris berupa kristal kalsium karbonat12 yang berasal dari struktur utrikulus. Diduga debris itu menyebabkan perubahan tekanan endolimfe dan defleksi kupula sehingga timbul gejala vertigo6.

Kerusakan utrikulus bisa disebabkan oleh cedera kepala, infeksi atau penyakit lain yang ada di telinga dalam, atau degenerasi karena pertambahan usia10. VI. KLASIFIKASI BPPV dibagi menjadi tiga berdasarkan kanal yang terlibat, yaitu varian kanal posterior, kanal anterior, dan lateral10. VII.MANIFESTASI KLINIS - vertigo sering timbul pada saat pasien berputar ke samping saat berbaring, saat menengadah (misalnya hendak mengambil sesuatu di atas) dan membungkuk (misalnya hendak mengikat tali sepatu)12 - sering disertai nausea, tanpa atau disertai adanya muntah12 - kepala terasa ringan (light-headedness)12 - ada rasa ketidakseimbangan (imbalance)12 VIII. DIAGNOSIS 1. Anamnesis - apakah ada perubahan posisi tubuh/kepala sebagai pencetus?13 - berapa lama durasinya?13 - hilang timbul/ terus-menerus?13 - ada penyakit sistemik yang menyertai?13 - riwayat konsumsi obat sebelumnya?13 - pernah ada trauma kepala?13 IX. TATALAKSANA

Epleys maneuver, yang bertujuan untuk merelokasi debris yang berada

di kss posterior menuju ke labirin vestibuler. X. KOMPLIKASI BPPV seringkali menjadi sekunder dan ditemukan secara koinsiden, karena sering ditemukan bersamaan dengan kelainan atau penyakit lain di telinga dalam atau di Sistem Saraf Pusat13. XI. PROGNOSIS - Dengan maneuver reposisi Epley, 80-90 % pasien dengan BPPV dapat teratasi dengan baik. XII. DIAGNOSIS BANDING4

Headache, Migraine (disertai sakit kepala) Meniere Disease Pada Menieres, vertigo tidak diprovokasi oleh perubahan posisi tubuh. Selain itu, durasi pada kasus Menieres terjadi lebih lama (sekitar 30 menit hingga beberapa jam) 13, dan disertai kehilangan daya dengar (tuli)12

Labyrinthitis dan Vestibular Neuronitis Labirynthitis dan Vestibular Neuronitis terjadi selama beberapa hari13. Labirinitis biasanya disebabkan oleh nfeksi virus, reaksi obat, atau toksin, dan biasanya disertai oleh kehilangan daya dengar dan telinga berdenging14

Vertigo yang didasari oleh kelainan pada SSP (malformasi arteriovenosus, tumor batang otak dan serebelum, migraine vertebrobasiler). Selain itu, vertigo pada SSP seperti kelainan di vertebrobasiler mengikutsertakan gejala-gejala batang otak seperti diplopia, diastria, dan facial-numbness (kekakuan daerah wajah)12

Sumber Bacaan: 1. Wedro, Benjamin. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. 2010. Available at: http://www.emedicinehealth.com/benign_positional_vertigo/article_em.htm#Benign %20Positional%20Vertigo%20Overview 2. Anonymous. Vertigo : A Comprehension Guide to Symptoms, Treatment, Research, and Support. 2010. Available at : www.medifocus.com

3. Mumenthaler, Marco and Heinrich Mattle. Neurology. 4th Ed. Stuttgart : 2002. 4. http://enotes.tripod.com/vertigo.htm 5. Sherwood, L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Hal:186-8. Ed 2. Jakarta: EGC. 2001. 6. Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Available at: http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/bppv/bppv.html 7. J, Hadjar E. Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Ed. 6. Hal. 94-101. Jakarta : Balai Penerbitan FKUI. 2008. 8. Ganong, WF. Review of Medical Physiology, p. 177-8. Ed. 22th ed. USA: McGraw Hill. 2005. 9. Badawey, El, Hegacy and Saafaan. BPPV : Insidence and Effectiveness of Epleys Canalith Repositioning Manoeuvre. Tanta Medical Science Journal. 2007. 10. Bashiruddin, J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Ed. 6. Hal. 104. Jakarta : Balai Penerbitan FKUI. 2008. 11.Lawson, J, etc. BPPV : Clinical Characteristic of Dizzy Patient Referred to A Falls and Syncope Unit. Q J Med. London. 2005. 12.Furman, Joseph and Stephen P. Cass. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. The New England Journal of Medicine. 1999. 13. Parnes, Lorne S, Sumit K. Agrawal, and Jason Atlas. Diagnosis and Management of BPPV. Canadian Medical Association. Canada. 2003. 14.http://www.lef.org/protocols/eye_ear/vertigo_01.htm