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RESIDNCIA MDICA - 2011 Especialidades com Pr-Requisito em CIRURGIA GERAL Prova de Respostas Curtas

INSTRUES Verifique se voc recebeu um CADERNO DE QUESTES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contm um total de 57 questes, numeradas de 1 a 57. Caso contrrio solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. No sero aceitas reclamaes posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questes e responda exclusivamente no
RESPOSTAS, CADERNO DE

no espao delimitado para cada questo, atentando para o enunciado.

No escreva seu nome fora do local indicado. Isto anular sua prova. Responda as questes com caneta de tinta azul ou preta. ATENO Para as questes em que se solicita um nmero definido N de respostas, sero consideradas na correo apenas as N primeiras respostas do candidato.
Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, sero consideradas apenas as 5 primeiras.

No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos.

As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos tm prvia autorizao para apresentao.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".

Novembro/2010

edudata

Caso 1
Ateno: As questes de nmeros 1, 2 e 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes. Homem de 56 anos, obeso (IMC = 36) e diabtico. Negava ingesto de lcool. Assintomtico, tem achado incidental de ndulo heptico. Fez a seguinte tomografia computadorizada:

Qual a principal hiptese diagnstica? Em que segmento est localizado este ndulo? Os exames laboratoriais mostraram sorologia negativa para hepatites B e C. Qual a provvel etiologia para a hepatopatia?

QUESTO 1. QUESTO 2. QUESTO 3.

Caso 2
Ateno: As questes de nmeros 4 e 5 referem-se ao caso abaixo. Paciente do sexo feminino, 53 anos, diabtica, foi submetida gastroplastia com derivao em Y-de-Roux trans-mesoclica para tratamento de obesidade mrbida, tendo alta no terceiro dia de psoperatrio. Aps dois dias, retorna ao hospital com quadro mal estar geral, cansao e episdios de enjo. Ao exame fsico apresenta-se em regular estado geral, desidratada (+/4+), frequncia cardaca=130bpm, frequncia respiratria = 35ipm. Abdome globoso, flcido, indolor palpao profunda, sinal de descompresso brusca negativo, dreno abdominal em hipocndrio esquerdo com dbito seroso. Realizou radiografia de trax, cuja imagem mostrada abaixo:

QUESTO 4. QUESTO 5.

Qual o achado mais importante evidenciado nesta imagem? Qual a principal suspeita diagnstica?
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Caso 3
Ateno: As questes de nmeros 6, 7 e 8 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 60 anos, 55 Kg, apresenta h oito meses quadro de hematoquesia e tenesmo no associados a perda ponderal. O toque retal e retoscopia identificam leso lcero-vegetativa a 6 cm da borda anal. A bipsia da leso revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado. QUESTO 6. Quais so os principais exames a serem realizados para o adequado estadiamento da neoplasia? QUESTO 7. Qual o tratamento de escolha a ser empregado considerando-se a leso como localmente avanada? QUESTO 8. Cite trs objetivos do tratamento por voc escolhido?

Caso 4
Ateno: As questes de nmeros 9 e 10 referem-se ao caso abaixo. Homem de 52 anos apresenta sintomas de pirose retroesternal intensa, h quatro meses tem leve dificuldade intermitente deglutio de slidos. Perda de 2 kg neste perodo. Faz uso intermitente de anticidos e ranitidina h 20 anos por sintomas de azia. Ao exame fsico apresenta-se em bom estado geral, com ndice de Karnovsky de 90. IMC= 33 kg/m. Realizou endoscopia digestiva e radiografia contrastada do esfago que demonstraram os seguintes achados:

A bipsia da leso a 33 cm da ADS (arcada dentada superior) revelou adenocarcinoma pouco diferenciado. QUESTO 9. Qual a classificao topogrfica mais utilizada para este tipo de tumor e qual a classificao neste caso? QUESTO 10. Foi realizado o estadiamento com tomografia computadorizada, PET-CT e ultrassonografia endoscpica que revelaram leso com caractersticas ressecveis T3 N1 M0. Qual a conduta mais adequada para o caso?

Caso 5
Ateno: As questes de nmeros 11, 12 e 13 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 45 anos refere ter sido submetida colecistectomia por videolaparoscopia por colecistite calculosa h 3 meses. Evoluiu com quadro de distenso e dor abdominal, com picos de febre, sendo reoperada por videolaparoscopia no 3 dia ps-operatrio, quando foi constatado extravasamento de bile, sendo colocado dreno abdominal. Vem mantendo drenagem de lquido esverdeado nas ltimas trs semanas. Desde ento, vem apresentando prurido cutneo, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes descoradas. Apresenta tambm crises repetidas de dor no hipocndrio direito e febre de at 38,8C com calafrios, melhorando com uso de antibitico. Ao exame fsico encontra-se em regular estado geral, descorada ( +/4+ ), aciantica, Ictrica (++/4+) e pele com escoriaes. palpao abdominal observa-se fgado a 3 cm do rebordo costal direito, pouco endurecido, bordas finas, superfcie lisa, indolor QUESTO 11. Quais so os diagnsticos mais provveis? QUESTO 12. Que exame solicitaria para complementao diagnstica e qual principal achado esperado? QUESTO 13. Qual o tratamento mais indicado?
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Caso 6
Ateno: As questes de nmeros 14, 15 e 16 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 40 anos apresenta episdios repetidos de clicas ureterais a direita h 20 dias. Refere j ter eliminado clculos anteriormente. Nunca foi operada. Realizou raio-x simples do abdome que mostra clculo de aproximadamente 1,5 cm na topografia do ureter distal direito e vrias imagens compatveis com clculos renais bilaterais de at 3 mm cada.

QUESTO 14. Na prtica, quais os dois distrbios mais comuns em casos como esse? QUESTO 15. Qual exame voc pediria para confirmar o diagnstico? QUESTO 16. Qual o melhor tratamento para o clculo ureteral desse paciente?

Caso 7
Ateno: As questes de nmeros 17, 18 e 19 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 56 anos chega para sua avaliao com quadro de 3 horas de dor contnua de grande intensidade, hipotermia e paresia de perna e p esquerdos. Nega qualquer episdio prvio de dor nos membros inferiores. Tem antecedente de infarto agudo do miocrdio h um ano e realiza caminhadas dirias como parte do condicionamento fsico proposto pelo cardiologista. Ao exame clnico apresenta-se com todos os pulsos normais no membro inferior direito. No membro inferior esquerdo encontra-se com pulso femoral presente, sendo que os pulsos poplteo e distais esto ausentes neste membro e o p est ciantico. O ECG mostra frequncia cardaca sinusal, rtmica.

QUESTO 17. Quais so os diagnsticos sindrmico e etiolgico mais provveis? QUESTO 18. H necessidade de realizao de exame complementar de imagem antes de iniciar
o tratamento? Qual exame? QUESTO 19. Qual a melhor conduta teraputica definitiva para este paciente?

Caso 8
Ateno: As questes de nmeros 20, 21 e 22 referem-se ao caso abaixo. Lactente de seis meses apresenta histria de queda do estado geral, febre e diarria ptrida h dois dias. Me refere que a criana obstipada desde o nascimento, no ganha peso, est sempre distendida e s evacua s custas de laxantes ou lavagens. Ao exame fsico est em mau estado geral, desidratada, emagrecida, muito distendida com alas visveis. Ao toque retal h sada explosiva de fezes acinzentadas lquidas de cheiro ptrido.

QUESTO 20. Qual o diagnstico do problema atual e o de base desta criana? QUESTO 21. Qual a conduta agora? QUESTO 22. Qual o tratamento definitivo da patologia de base preconizado atualmente?

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Caso 9
Ateno: As questes de nmeros 23, 24, 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Paciente de 54 anos chega ao pronto-socorro com um ferimento cortocontuso em hemiface esquerda, por faca. A leso apresenta 3 cm de extenso com aproximadamente 0,5 cm de profundidade, anterior ao ngulo da mandbula, com bordas regulares e limpas. Ao exame clnico o paciente apresenta assimentria oral, com elevao do lado esquerdo do lbio inferior ao sorrir. QUESTO 23. QUESTO 24. QUESTO 25. QUESTO 26. Qual a hiptese diagnstica? Quais so as divises anatmicas da estrutura lesada? Qual diviso foi lesada Qual o tratamento de escolha?

Caso 10
Ateno: As questes de nmeros 27, 28, 29 e 30 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 34 anos, etilista crnico, apresentou quadro pneumnico h trinta dias, com febre de 38C, sendo tratado com amoxacilina. Houve inicialmente uma remisso da febre e melhora dos sintomas. Entretanto, h uma semana estava apresentando febre alta (40C), calafrios e prostrao. Refere que ontem tossiu grande quantidade de secreo purulenta e ftida e que hoje, surpreendentemente, est se sentindo melhor e ainda no apresentou febre. A radiografia de trax apresentada a seguir.

QUESTO 27. Qual a hiptese diagnstica? QUESTO 28. Qual o sinal patognomnico que caracteriza esta doena? Justifique a melhora que
o paciente relata

QUESTO 29. Qual o tratamento inicial nesta situao? QUESTO 30. Cite duas indicaes para o tratamento cirrgico nesta doena?

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Caso 11
Ateno: As questes de nmeros 31, 32, 33 e 34 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 32 anos queixa-se de emagrecimento sbito de 10 kg em trs meses. Ao exame fsico apresenta frequncia cardaca de 106bpm, edema em regio pr-tibial e discreto aumento da regio cervical anterior, mvel deglutio.

QUESTO 31. Cite a hiptese diagnstica mais provvel e refira quatro exames que confirmariam sua hiptese diagnstica. QUESTO 32. Descreva o tratamento inicial desta doena. QUESTO 33. Caso no haja resposta ao tratamento inicial, quais as opes de tratamento
definitivo desta doena?

QUESTO 34. Cite duas indicaes para o tratamento cirrgico

Caso 12
Ateno: A questo de nmero 35 refere-se ao caso abaixo. Mulher de 25 anos sofreu acidente de carro h trs horas. Desde ento queixa-se de dor abdominal. Ao exame fsico encontra-se em bom estado geral, cooperativa, mas com palidez cutnea. eupneica (FR=16), afebril, anictrica. Ao exame Primrio observa-se: A vias areas prvias, sem dor cervical lateralizao e palpao. satO2=92% B Trax com expansibilidade preservada, sem dor palpao da caixa torcica. Ausculta normal e simtrica. C Palidez cutnea, Pulso=120bpm, PA=100X60mmHg, diurese espontnea e urina clara. Abdome plano, com dor palpao superficial e profunda em epigstrio, onde se nota equimose; dor descompresso brusca e ruidos hidroareos ausentes. D escoriao em regio frontal; consciente, escala de coma de Glasgow - 15, pupilas isocricas, fotoreagentes, sem deficit motor. E sem dor inspeo e palpao da coluna vertebral. Presena de escoriaes em ambos joelhos. Conduta inicial: -Acesso venoso perifrico com infuso de soluo de NaCl a 0,9% - 2000ml aquecido -Cateter O2 a 12L/min (satO2=98%; Pulso=100bpm; PA=110x70 mmHg) -Exames laboratoriais: Hb=10g/dL Ht=30% Amilasemia=400UI Como apresentou resposta adequada s medidas iniciais foi submetido a tomografia computadorizada de abdome total que revelou: Lquido livre em pelve (volume estimado=250ml); hematoma em transio corpocaudal do pncreas com sinais evidentes de ruptura do parnquima. Demais estruturas analisadas sem alteraes. Com estes dados foi indicada laparotomia exploradora.

QUESTO 35. Cite cinco manobras a serem realizadas na laparotomia para tratamento da leso
identificada na tomografia.

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Caso 13
Ateno: As questes de nmeros 36 e 37 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 33 anos foi vtima de acidente de motocicleta. Socorrido pelo resgate foi admitido no Servio de Emergncia. O exame primrio mostra: A vias areas: prvias B murmrio vesicular presente bilateral C PA: 110 X 80 mmHg; FC: 120 bpm; FAST: negativo D Escala de coma de Glasgow: 15 E lacerao de perneo fratura de membro inferior

Abaixo esto relacionadas as fotos do doente (foto 1), da regio perineal (foto 2) e do RX de bacia (foto 3)

Foto 1

Foto 2 QUESTO 36. Qual o tipo de fratura da bacia?

Foto 3

QUESTO 37. Cite oito itens importantes no tratamento do ferimento pelviperineal ?

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Caso 14
Ateno: As questes de nmeros 38, 39 e 40 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 62 anos apresenta queixa de diarria intermitente h trs meses e dores na regio dorsal direita h 15 dias. Ao exame clnico encontrava-se em bom estado geral, descorado ++/4, desidratado ++/4, anictrico, eupnico, afebril, PA: 120x80 mmHg, FC:110 bpm e T: 36,5oC. Observase rubor facial leve, opescoo e trax sem alteraes significativas. O abdome est levemente distendido, os rudos hidroareo esto aumentados, sem alterao do timbre, levemente doloroso difusamente. Fgado palpvel a 6 cm do rebordo costal direito e bao no palpvel. Ausncia de tumorao palpvel. Realizou tomografia computadorizada (figuras 1 e 2)

Figura 1

Figura 2

QUESTO 38. Observe as imagens tomogrficas e cite duas alteraes QUESTO 39. Qual o diagnstico mais provvel QUESTO 40. Qual a conduta indicada?

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Caso 15
Ateno: As questes de nmeros 41, 42 e 43 referem-se ao caso abaixo. Homem de 60 anos, branco, deu entrada no Pronto Socorro com queixa de clicas abdominais intermitentes, acompanhados de vmitos h cinco dias. Ao exame clnico estava desidratado, eupneco, anictrico, aciantico. PA 110 x 80 mmHg; FC = 104 bpm; FR = 16 ipm. O abdome estava distendido, timpnico percusso. Antecedentes pessoais: hernioplastia inguinal direita h 20 anos, colecistectomia por videocirurgia h 5 anos e exrese de leso cutnea de antebrao esquerdo h 4 anos. Aps 24 horas de tratamento clnico para abdome agudo obstrutivo sem melhora, foi submetido a laparotomia exploradora com os achados observados nas figuras abaixo.

Figura 1

Figura 2

QUESTO 41. Observe as figuras e descreva duas alteraes encontradas QUESTO 42. Qual o diagnstico mais provvel? QUESTO 43. Qual a conduta apropriada?

Caso 16
Ateno: As questes de nmeros 44 e 45 referem-se ao caso abaixo. Homem de 25 anos foi vitima de ferimento por arma de fogo em brao esquerdo h 24 horas. Atendido no pronto-socorro apresentou ao exame fsico: movimentos da mo preservados, pulsos distais presentes e hematoma no local do ferimento. Aps radiografia o membro superior esquerdo foi imobilizado com goteira gessada, sendo o paciente orientado a procurar servio de ortopedia. No dia seguinte referia dor no antebrao esquerdo e formigamento nos dedos da mo. Ao exame fsico havia edema de antebrao esquerdo, ausncia de pulso radial e cubital e dificuldade de flexo e extenso dos dedos da mo. Abaixo observam-se foto e Raio-X do antebrao esquerdo.

QUESTO 44. Quais os dois diagnsticos para este caso? QUESTO 45. Qual procedimento teraputico deve ser indicado?
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Caso 17
Ateno: As questes de nmeros 46, 47 e 48 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 25 anos, alcoolizado, motorista que no usava cinto de segurana, chocou-se violentamente contra grade de proteo quando realizava curva em velocidade superior a 100 Km/hora. Aps o impacto, capotou vrias vezes e foi arremeado do veculo atravs da porta. Atendido pelo RESGATE, foi encaminhado ao pronto-socorro. Deu entrada na sala de emergncia com PA= 60x40 mmHg. O FAST revelou grande quantidade de sangue no abdome. Alm disso, apresentava trauma craniano (Escala de Coma de Glasgow 7), hemopneumotrax esquerdo, que foi drenado, com sada de 450 mL de sangue e ar; fratura distal de fmur esquerdo exposta, com desarticulao traumtica da articulao do joelho, leso dos vasos poplteos (artria e veia) e esmagamento de p esquerdo. Recebeu 2000 mL de soro fisiolgico rapidamente e foi encaminhado ao Centro Cirrgico. Os exames laboratoriais, no intraoperatrio, mostravam Hb=4,5 g/dL, gasometria arterial com pH 7,22, bicarbonato= 10,25 mEq/L e excesso de base < - 8. A laparotomia exploradora mostrou pelo menos 2L de sangue na cavidade com extensa leso heptica acometendo ambos os lobos do fgado, leso esplnica hilar grau III e trs leses jejunais. Recebeu no intraoperatrio seis bolsas de sangue, trs de plasma e 5000 mL de soro fisiolgico. A temperatura corprea do paciente, nesse momento, era de 34 C.

QUESTO 46. Qual a melhor conduta para as leses intra-abdominais descritas? QUESTO 47. Como voc fecharia a cavidade abdominal? QUESTO 48. Como abordaria a fratura de fmur?

Caso 18
Ateno: As questes de nmeros 49, 50, 51 e 52 referem-se ao caso abaixo. Homem de 20 anos, bateu seu carro de encontro a um poste. Estava utilizando cinto de segurana. Foi socorrido pelo RESGATE e encaminhado para o pronto-socorro. Na entrada, referia dor em hipogstrio e regio lombar. A - vias areas prvias, com colar cervical bem locado e sem dor cervical; B - ausculta pulmonar normal. Frequncia respiratria de 12 rpm C - estvel e normal do ponto de vista hemodinmico, bulhas cardacas normais, PA= 130x70 mmHg, P= 90 bpm rtmico; D - escala de coma de Glasgow 15; pupilas normais, fotorreagentes e de igual tamanho; E - equimose transversa da crista ilaca direita at a esquerda na regio infraumbilical (vide imagem abaixo). Dor palpao na regio lombar. O exame FAST mostrou-se negativo.

QUESTO 49. Qual o significado da equimose? QUESTO 50. Qual a possvel leso abdominal? QUESTO 51. Indicaria algum outro exame para definir a conduta? Em acaso afirmativo, qual? QUESTO 52. Qual a suspeita diagnstica que poderia explicar a dor na regio lombar?

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Caso 19
Ateno: As questes de nmeros 53 e 54 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 53 anos sente dor em flanco esquerdo, que se irradia para fossa ilaca esquerda, h dois meses. Na ltima semana, a dor piora aos esforos e melhora com repouso. Nega alteraes intestinais. Nunca foi submetida a operaes prvias. Ao exame fsico, o abdome flcido, indolor, com massa palpvel em flanco esquerdo com 15 cm de dimetro e redutvel. Foi realizada a seguinte tomografia:

QUESTO 53. Qual o diagnstico? QUESTO 54. Cite duas tcnicas operatrias apropriadas para o tratamento.

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Caso 20
Ateno: As questes de nmeros 55, 56 e 57 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 35 anos apresenta hrnia inguinal esquerda h dois anos. Foi optado por correo laparoscpica trans-abdominal. Verifique a foto abaixo.

QUESTO 55. Qual o tipo de hrnia inguinal identificada? QUESTO 56. Descreva a estrutura apontada pela seta A QUESTO 57. Descreva a estrutura apontada pela seta B

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