Revista Espaola de Neuropsicologa, 2005, 7, 1: 17-34.

AFASIA ACSTICO-MNSICA. ESTUDIO DE CASO

Yulia Solovieva (a), Luis Quintanar Rojas (a) y Jos Len-Carrin (b)

(a) Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. (b) Facultad de Psicologa, Universidad de Sevilla y Centro de Rehabilitacin de Dao Cerebral (C.RE.CER.), Sevilla, Espaa.

Palabras clave: Afasia, Afasia acstico-mnsica, Evaluacin de la afasia, Diagnstico de la afasia, Mecanismos de la afasia

Keywords: Aphasia, Acoustic-mnestic aphasia, Aphasias assessment, Aphasias diagnostic, Aphasias mechanisms.

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Resumen En el artculo se describe el caso de un paciente femenino que present un cuadro clnico de afasia acstico-mnsica pura, el cual constituye el primer caso de este tipo de afasia identificado en poblacin hispano-parlante. La evaluacin de la paciente se realiz con pruebas verbales y no verbales, elaboradas especficamente para el idioma castellano. Se observaron alteraciones en la retencin audio-verbal, la cual afecta a los procesos verbales de denominacin, repeticin y expresin. El cuadro clnico es muy similar al descrito en pacientes de habla rusa. Los resultados se discuten de acuerdo a los modelos de Luria (1969) y de Tsvetkova (1985) que intentan explicar este tipo de afasia. Nuestro anlisis mostr que es posible encontrar casos en los cuales slo se altera la retencin audio-verbal, sin comprometer las representaciones visuales de los objetos. Se sugiere que es posible encontrar este cuadro clnico en pacientes con lengua materna diferente. La precisin del componente primario (causa) afectado en cada tipo de afasia, permite elaborar programas especficos de rehabilitacin y reducir el tiempo de la enseanza rehabilitarotia.

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Abstract The article describes the case of a pacient with acoustic-mnestic aphasia and analises the models which intent to explain the neuropsychological mechanisms of this type of aphasia. During the neuropsychological assessment verbal and non verbal tests elaborated especially for Spanish language were used. Disturbances of

neuropsychological mechanism of audio-verbal retention were pointed out. Such alteration affects the processes of denomination, repetition and expression. These results showed clinical manifestations which are simular to those in patients whose native language is Russian. This case is the first one of acoustic-mnesic aphasia identificated in Spanish-speaking patient. This fact permits to make reflections about

neuropsychological mechanism of this type of aphasia. The results are discussed according to the models of Luria (1969) and Tsvetkova (1985) which pretend to explain this type of aphasia. Our analyses have pointed out that in these cases is possible to found disturbances of audio-verbal retention together with conservation of visual images of objects. We suggest that it is possible to observe such cases in patients who speack different languages.

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Introduccin Una de las formas de afasia descritas por Luria (1947, 1975a), la afasia acsticomnsica, ha producido controversias respecto al mecanismo neuropsicolgico que se encuentra en su base. En estos casos, a pesar de que el odo fonemtico se conserva, en el lenguaje oral del paciente se observan parafasias literales y verbales, de acuerdo al principio de su cercana sonora. El sntoma ms tpico en esta forma de afasia, consiste en la imposibilidad para repetir o evocar series verbales (palabras, oraciones, textos). Algunos autores (Benson y Ardila, 1996; Shojor-Trotskaya, 2001), basados en dichas dificultades en la repeticin, han sealado la correspondencia de este tipo de afasia, con la afasia de conduccin. Sin embargo, mientras que en la afasia de conduccin se altera solamente la repeticin, en la afasia acstico-mnsica la alteracin de la repeticin se acompaa por dificultades en la denominacin de objetos. Por ello el diagnstico diferencial de este tipo de afasia debe contemplar los dficits que se observan, tanto en pacientes con afasia sensorial (en los cuales se hace difcil o imposible el anlisis y la sntesis fonemticas), como en pacientes con afasia amnsica (en los cuales se altera la funcin nominativa del lenguaje) (tabla 1). En cada una de estas formas de afasia se puede identificar cul es el componente (causa neuropsicolgica primaria) que se ve afectado como consecuencia de dao cerebral. Tabla 1. Componentes relacionados con la actividad de los sectores temporales del hemisferio izquierdo. Localizacin Temporales superiores Temporales medios Componentes Anlisis y sntesis fonemticas Retencin audio-verbal Tipo de afasia Afasia sensorial Afasia acstico-mnsica Afasia amnsica

Temporales posteriores Retencin visuo-verbal

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En general, existen dos modelos que intentan explicar el mecanismo que subyace a la afasia acstico-mnsica. En el primer modelo, Luria (1947, 1975a), plantea que en la afasia acsticomnsica los errores surgen debido a la alteracin (prdida) de un solo componente funcional: la memoria audio-verbal o memoria de trabajo. Esto significa que el paciente tiene dificultades para retener series verbales debido a la labilidad de las huellas audioverbales. A este componente neuropsicolgico lo podemos denominar como retencin audio-verbal. En el segundo modelo, Tsvetkova (1972, 1985) seala que en la afasia acstico-mnsica se pueden identificar tres componentes diferentes: un dficit en la memoria audio-verbal, una reduccin del volumen de la percepcin y una inestabilidad de las imgenes objetales. La afirmacin de que en este tipo de afasia tambin se alteran las representaciones de los objetos, no slo dificult el trabajo clnico para la diferenciacin entre la afasia acstico-mnsica y la afasia amnsica, sino tambin el trabajo rehabilitatorio de tales pacientes. En la afasia amnsica se observan dificultades especficas para la denominacin de objetos (sustantivos concretos) e imposibilidad para realizar dibujos de objetos. La imposibilidad para reconocer y establecer los rasgos esenciales en las representaciones grficas de los objetos, dificulta la eleccin de la palabra precisa y conduce a parafasias verbales, evocando palabras de la misma categora semntica (Luria, 1970, 1973, 1975a; Xomskaya, 1987). Akhutina, Polonskaya y Tsvetkova (1977) sealan que el pasar de un campo semntico a otro permite compensar este defecto, ya que estos pacientes no presentan inercia patolgica. Tsvetkova (1995) seala que tanto en la afasia acstico-mnsica, como en la afasia amnsica, la afectacin de las representaciones de los objetos constituyen alteraciones primarias, por lo que las dificultades en la denominacin tienen un carcter secundario. En el caso de la afasia

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amnsica, la autora menciona la presencia de un solo factor: la estabilidad de las representaciones de los objetos. Lo anterior significa que, de acuerdo a Tsvetkova (1995, 2000), en estas dos formas de afasia, acstico-mnsica y amnsica, se alteran las representaciones de los objetos. Esta ltima aseveracin conduce a dificultades para establecer el diagnstico diferencial de estas dos formas de afasia. Para aclarar el problema del componente neuropsicolgico que subyace a la afasia acstico-mnsica, sera necesario contar con casos puros. El problema fundamental consiste en determinar si es posible identificar a pacientes con afasia acstico-mnsica, en los cuales se altere solamente uno de los tres factores sealados: retencin audio-verbal, estabilidad de las representaciones de los objetos o el volumen de la percepcin. Debemos sealar que existen casos clnicos mixtos (acstico-mnsica y amnsica), en los cuales es imposible separar ambas formas de afasia, debido a que se observan alteraciones severas tanto de la retencin audio-verbal, como de las representaciones de los objetos (Tsvetkova, 1985, 1988). Sin embargo, la identificacin de casos puros de alguna de estas formas de afasia puede ayudar a comprender los mecanismos que subyacen en estos casos. El objetivo del presente trabajo es analizar el caso de una paciente hispanoparlante con afasia acstico-mnsica pura, es decir, sin alteraciones de las representaciones de los objetos. Anlisis de caso Se trata de paciente femenino de 29 aos de edad, quien ingres al hospital por presentar disartria y paresia del miembro superior derecho, con posterior deterioro de conciencia y coma.. La TAC inicial mostr la presencia de hematoma intraparenquimatoso en regiones tmporo-parietales del hemisferio izquierdo abierto a

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ventrculos. El hematoma fue evacuado mediante craneotoma, constatado en la TAC postoperatoria. El estudio posterior de arteriografa detecta MAV parietal izquierda que se interviene mediante craneotoma parietal izquierda y exresis completa de la MAV, colocndose drenaje subgaleal. El diagnstico final establece Hematoma

intraparenquimatoso tmporo-parietal izquierdo evacuado, exresis de MAV y hemiparesia derecha de predominio braquial. En el hospital la paciente se mantiene consciente, orientada, colaboradora y afsica. La paciente fue evaluada siete meses despus con la prueba diagnstico neuropsicolgico de la afasia PueblaSevilla (Quintanar, Solovieva y Len-Carrin, 2002a), con procedimientos para valorar la retencin audio-verbal voluntaria e

involuntaria en condiciones de interferencia homognea y heterognea y con tareas de dibujo de objetos concretos dentro de las categoras semnticas dadas. El objetivo especfico fue precisar la forma de afasia, de acuerdo a la clasificacin de Luria. Caractersticas del instrumento. La prueba diagnstico neuropsicolgico de la afasia PueblaSevilla (Quintanar, Solovieva y Len-Carrin, 2002a) valora siete componentes neuropsicolgicos, cada uno de los cuales se relaciona a un tipo de afasia, de acuerdo a la clasificacin de Luria (1947, 1973): 1) la organizacin secuencial motora, que se encuentra en la base de la afasia motora eferente; 2) el anlisis y la sntesis cinestsicas, que subyace a la afasia motora aferente; 3) el anlisis y la sntesis fonemticas, que subyace a la afasia sensorial; 4) el anlisis y la sntesis espaciales, que subyace a la afasia semntica; 5) la retencin visuo-verbal, que subyace a la afasia amnsica; 6) la retencin audio-verbal, que subyace a la afasia acstico-mnsica; y 7) la organizacin dinmica, que subyace a la afasia dinmica. Cada factor incluye cuatro apartados, los cuales a su vez incluyen cinco tareas cada uno.

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Veamos un ejemplo correspondiente a la tarea de comprensin de oraciones largas: El paciente escucha una oracin, despus de lo cual se le presenta una lmina que contiene tres dibujos y un cuadro en blanco y el paciente debe sealar el cuadro correspondiente a la oracin que escuch. La lmina contiene cuatro opciones: tres dibujos (correspondiente, cercano y lejano) y un cuadro en blanco. Es importante sealar que la lmina se le debe mostrar al paciente despus de que se pronuncie la oracin y no durante su presentacin. Instruccin: Ahora le voy a decir una oracin, por favor escchela atentamente y muestre el cuadro (dibujo) que le corresponda. Si Usted considera que ninguno de los cuadros (dibujos) le corresponde a la oracin que escuch, por favor seale este cuadro vaco. La instruccin puede repetirse varias veces para confirmar que el paciente sabe qu es lo que tiene que hacer. El evaluador pronuncia las cinco oraciones (una a la vez) y el paciente seala el cuadro correspondiente. Adicionalmente se aplicaron tareas especficas para el anlisis de la retencin audio-verbal involuntaria, voluntaria y retroactiva en condiciones de interferencia (heterognea) y de las representaciones de los objetos: Tarea 1. Evaluacin de la memoria audio verbal: a) Memoria involuntaria. Se presentan dos series de tres palabras para su repeticin. Despus de esto, se le pide que evoque la primera y la segunda series por separado. Al paciente no se le brindan ayudas, ni se le dice que tiene que aprender las palabras solicitadas. b) Memoria voluntaria. Se le dice al paciente que tiene que intentar mejorar el resultado anterior y tratar de recordar las palabras. Se le presentan las mismas dos series de tres palabras para la repeticin. Despus de esto, se le

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pide que evoque la primera y la segunda series por separado. Al paciente no se le brindan ayudas. c) Evocacin. Despus de la realizacin de otras tareas (dibujo), durante 5 - 10 minutos, se le pide nuevamente que reproduzca las dos series de palabras. Tarea 2. Evaluacin de la representacin de los objetos: Al paciente se le pide que realice los siguientes dibujos: gallo, gallina, pollito y pato, los cuales, adems de pertenecer a un mismo campo semntico, son similares de acuerdo a su imagen visual. Resultados Los resultados mostraron que el lenguaje de la paciente se caracteriz por ser fluente, comprensible, pero gramaticalmente simplificado, con presencia predominante de pronombres en lugar de otras categoras gramaticales. Las mayores dificultades se observaron en las tareas que no tienen apoyo visual para su ejecucin: comprensin de textos (ledo por el evaluador) y elaboracin de oraciones propias (sin apoyo visual). La orientacin en las representaciones de los objetos en la modalidad visual es buena, es decir, el hecho de observar la representacin grfica como apoyo, le permita a la paciente encontrar la palabra (denominacin) con mayor facilidad. En las tareas que incluyen al componente neuropsicolgico organizacin dinmica, la paciente mostr dificultades para elaborar una narracin, debido a la imposibilidad para elegir las palabras exactas (sustantivos y verbos). Veamos el relato independiente de la paciente ante la pregunta Qu hizo Usted el da de ayer?: Ayer fuimos a comprar los.. el... la... cafetera y los cuadros... para piso de la playa hay pero... por... el... la... hay... porque maana no traen... yo y mi marido nos vamos a la playa... la playa es muy bonita vamos a estar ah dos das. Estas mismas dificultades de eleccin de palabras se observaron ante preguntas especficas sobre un texto ledo a la paciente (tabla 2).

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Tabla 2. Ejecuciones en la tarea de comprensin de un texto.

Preguntas Qu es lo que nos ensea este texto? Dgame de qu se trata el texto. Qu opina del consejo que se da en el texto? Dgame cules son los personajes de la historia Qu le dijo el sabio al hombre rico? Ejecucin la codicia es que... que es muy mala un hombre muy rico... muy rico, muy rico... tiene oro... y el hombre joven... la cogi... el hombre joven le cogi la piedra de oro... el hombre mayor... que igual... no... lo mismo... no... que nada... es lo mismo... nada... es importante... dos... no, tres... codicioso, joven... el sabio no s... el sabio le dijo que... le dijo al hombre que... piedra, piedra... la... las... volver porque el sabio... el hombre... no...

En general, las dificultades en la denominacin se observaron en todo momento y se relacionaron no slo con la denominacin de sustantivos, sino tambin con otras categoras gramaticales. Esto se refleja con claridad en la tarea de denominacin de verbos y en la elaboracin de oraciones, en las cuales la paciente buscaba la palabra exacta: el coche... est ... puesto... levantado.... Las bsquedas se realizaban dentro del mismo campo semntico, por ejemplo ... su padre, su to, su abuelo..., etc. (tabla 3). Tabla 3. Ejecuciones en la tarea de elaboracin de oraciones simples.
Dibujos La nia est esquiando El nio juega en la playa La estudiante ve en el microscopio La nia juega con la nana La seora trabaja en la tienda Ejecucin la nia est esquiando el nio est tocando... pintando... no dios mo... el nios est peitando... los castillos... no... la nia est jugando... observando... en el... la mam y el pap... y... el... la hija... est... por dios... jugando a las manitas... las cartas... no... el... la mujer est... vende... un pondo... los productos...

En estos ejemplos se observa que la paciente tiene dificultades para encontrar las palabras concretas que expresen situaciones e ideas relacionadas con los cuadros presentados (figuras 1 y 2).

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Figura 1. Lmina La estudiante ve en el microscopio.

Figura 2. Lmina La seora trabaja en la tienda.

No obstante que las tareas de comprensin de rdenes, oraciones temporales, comparativas, genitivas y pasivas (que implican el anlisis y la sntesis espaciales) fueron realizadas sin dificultades, la paciente mostr dificultades cuando tena que elaborar una narracin propia a partir de cuadros temticos (tablas 4 y 5).

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Tabla 4. Ejecuciones en la tarea de elaboracin de oraciones con relaciones espaciales y causales.

Cuadro temtico El muchacho sostiene la pelota de basquetbol sobre su cabeza La seora embarazada va detrs de la muchacha y el muchacho La muchacha est sentada junto a la barda La nia est llorando porque se golpe la pierna El auto est parado porque est descompuesto el nio juega al baln Ejecucin

la embarazada se dispone a levan... leva... subir las escaleras.... mientras el padre lo dispone igual... subir las escaleras... mientras los otros suban las escaleras la muchacha est cansada de la bicicleta la nia tiene una herida en la pierna el coche... los tiene... el capot... puesto... levandado...

Tabla 5. Ejecuciones en la tarea de elaboracin de oraciones complejas.

Cuadro temtico El nio juega con su juguete y la nia lee el libro El abuelo est comiendo fruta y el nio est viendo la televisin La bibliotecaria recibe un libro y la estudiante busca una revista La taza se cay y se rompi La enferma est acostada en la cama Ejecucin el nio juega... la pelota... mientras su prima lee su libro el nio est leyendo la... el... est viendo la tele mientras su padre... su to... su abuelo est beber... una copa... est comiendo la mujer est leyendo mientras su amiga est vendiendo una revista el nio hace la... hecho... ha cenado... roto el florero... el jarro... la taza... el vaso... la mujer est enferma y estornuda... las... el medicamento que tiene la nia... la mujer... no s...

En contraste con lo anterior, las tareas que contienen una imagen visual concreta facilitaron la ejecucin de la paciente. Entre estas tareas se encuentran la comprensin de oraciones largas y la comprensin de palabras concretas, ambas con apoyo visual. En las tareas que valoran el componente neuropsicolgico retencin visuoverbal, la paciente no tuvo dificultades para la comprensin de palabras cercanas por su imagen visual, ni de palabras del mismo grupo semntico (animales, verduras). Sin embargo las tareas de denominacin de este mismo tipo de palabras resultaron ser

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inaccesibles para la paciente, ya que slo pudo denominar correctamente dos de diez pares de objetos (tablas 6 y 7). Tabla 6. Ejecuciones en la tarea de denominacin de dibujos por cercana semntica y por imagen visual.
Dibujos Pinzas Clavo Mesa Silla Camisa Suter Persiana Cortina Puerta Ventana Ejecucin tornillo... tincheta... no lo s... alicantes... no... punta mesa silla yersey blusa corela... cortina... no s... puerta ventana

Tabla 7. Ejecuciones en las tareas de denominacin de dibujos (verduras y animales).

Dibujos Alcachofa Coliflor Esprragos Chcharos Rbano Tomate Flamingo Pavo Bfalo Toro coliflor... yo qu s... judas...... tomate... no... cisne... un flamenco... pavo toro bisonte Ejecucin

Al mismo tiempo, la paciente present dificultades en todas las tareas que se sealan como complejas para pacientes con afasia acstico-mnsica, es decir, en cuya base se encuentra el componente neuropsicolgico retencin audio-verbal. Dichas tareas fueron: repeticin de oraciones, repeticin de series de palabras en condiciones de memoria involuntaria, voluntaria y retroactiva y denominacin de palabras (verbos y sustantivos) semnticamente cercanas (tablas 8, 9, 10 y 11). Tabla 8. Ejecuciones en las tarea de repeticin de oraciones largas.
Oraciones La pequea nia sostiene un vaso de leche en su mano El pintor guarda los pinceles despus de terminar su cuadro Los jvenes juegan a la pelota en el patio de la casa del vecino Los empleados preparan los documentos para llevarlos al archivo El arquitecto est revisando los planos de las casas en construccin Ejecucin Se niega a responder no... no, no... los jvenes... no... para... para... los documentos... no... los empleados preparan los documentos el arquitecto prepara... no... para...

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Tabla 9. Memoria involuntaria (la tarea consiste en repetir palabras despus del evaluador).
Repeticin Serie 1 Foco + duna + piel + Serie 2 Bruma gasa + + luz + Foco Serie 1 duna piel Evocacin Serie 2 Bruma gasa No s... Luz

Luna... no, runa... duna... pluma...

+ = respuesta correcta.

Tabla 10. Memoria voluntaria (la tarea consiste en tratar de recordar las dos series de palabras para reproducirlas posteriormente).
Repeticin Serie 1 Foco duna piel Serie 2 Bruma gasa + + luz + Foco Serie 1 duna Foco... piel Evocacin Serie 2 Bruma gasa luz

+ + + + = respuesta correcta.

Luz.... pluma...

Tabla 11. Evocacin (la tarea consiste en reproducir las mismas series de palabras despus de realizar una actividad diferente).
Serie 1 Foco duna piel Bruma Serie 2 gasa luz

Luna, bruna, pluma

No s... no recuerdo

Las tareas que incluyen al componente neuropsicolgico retencin audioverbal fueron especialmente difciles para la paciente, a pesar de que las tareas de comprensin de oraciones largas y de pares de verbos no produjeron dificultades. En este caso, la representacin de los objetos conservada le ayudaba a recuperar el significado de palabras y oraciones. En la tarea de denominacin de verbos la paciente slo pudo denominar uno de los cinco pares de verbos presentados (tabla 12). Tabla 12. Ejecuciones en la tarea de denominacin de verbos cercanos semnticamente.
Dibujos Examinar Ensear Llover Exprimir Cantar Susurrar Leer Mirar Gatear Caminar Ejecucin aprendiendo... ensea... cura llover... mojar... escurrir cantar... cuchichar ojear... y ver, buscar trabajo... gatear... caminar

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En las ejecuciones se observa la bsqueda de la imagen auditiva de las palabras, la paciente realiza varios intentos para tratar de captar los sonidos que componen la palabra. No obstante lo anterior, la representacin visual se encontr conservada, como lo muestran sus ejecuciones grficas (figura 3). Figura 3. Dibujos por consigna (gallo, pollito, gallina y pato) realizados por la paciente. Gallo Pollito

Gallina

Pato

Como se puede observar, la realizacin de dibujos de objetos de una misma categora semntica no constituy ningn problema para la paciente, ya que logr representar las caractersticas esenciales de los mismos durante la tarea de dibujo por consigna. En los dibujos realizados por la paciente (figura 3), es posible identificar cada uno de los objetos solicitados, lo que contrasta con sus dificultades para denominarlos.

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La figura 4 muestra la ejecucin de esta misma tarea por parte de un sujeto normal con educacin superior. Figura 4. Dibujos por consigna (gallo, pollito, gallina y pato) realizados por un sujeto normal. Gallo Gallina

Pollito

Pato

En resumen, los resultados de la evaluacin neuropsicolgica mostraron la conservacin de la organizacin secuencial motora, el anlisis y sntesis fonemticas, el anlisis y sntesis cinestsicas, el anlisis y sntesis espaciales, la organizacin dinmica y la retencin visuo-verbal, as como la afectacin de la retencin audioverbal. Discusin El cuadro clnico de la paciente corresponde con el cuadro clnico de la afasia acstico-mnsica, la cual se caracteriza por la conservacin del odo fonemtico (a pesar

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de que el paciente puede dar la impresin de que su comprensin y su escritura estn intactas), la dificultad para mantener en su memoria frases largas y reproducir series de palabras o denominar objetos. Ante el incremento del volumen de la informacin verbal, se manifiesta la enajenacin del sentido de la palabra (la palabra no le da ningn sentido particular al paciente y no la reporta como conocida) y las ayudas verbales no evocan las palabras correspondientes. La paciente sustituye las oraciones con estructuras sintcticas complejas por oraciones sencillas que no reflejan el significado de las oraciones originales, lo que muestra que su comprensin est comprometida. Estos datos corresponden a los reportados en pacientes rusos con esta misma forma de afasia (Akhutina, 1989). Adems, se observaron parafasias verbales y literales ante tareas de denominacin. La paciente no lograba evocar el nombre correcto de los objetos, acciones o sus caractersticas y buscaba activamente las palabras, tanto por sus rasgos semnticos como por su estructura sonora. Las parafasias literales se presentaron debido a que la paciente utilizaba las races morfolgicas de las palabras para tratar de encontrar la palabra deseada. Hechos similares fueron reportados por Tsvetkova y Glozman (1978) y Tsvetkova y Shipkova (1993). Estos errores se observaron no slo con sustantivos, sino con todas las categoras verbales que poseen un contenido semntico (verbos, adverbios, adjetivos, etc.). En la patologa, las fronteras sonoras y morfolgicas de las palabras se hacen ms difusas y menos exactas que en la normalidad. Estos dos rasgos frecuentemente coinciden y es difcil separarlos. Por ejemplo, las palabras observatorio auditorio conservatorio y examinar ensear, se pueden confundir fcilmente por ambos rasgos y constituyen un error tpico en este tipo de afasia.

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Los estudios acerca de la comprensin y la produccin de diversas categoras gramaticales en pacientes con diversas formas de afasia, han mostrado que los pacientes con afasia acstico-mnsica presentan dificultades particulares para la actualizacin de verbos (Polonskaya, 1978a; Akhutina, Polonskaya y Tsvetkova, 1977). Los pacientes utilizan los verbos (como categoras gramaticales) con formas apropiadas de tiempo, modo, persona y voz, pero en lugar del verbo adecuado evocan uno cercano semnticamente (o por su estructura auditiva). Polonskaya (1978b) seala que esto se debe a la ampliacin de las fronteras de los campos semnticos, la cual se relaciona con la inestabilidad de los significados de las palabras. Precisamente estas dificultades se observaron en nuestra paciente (tablas 3 y 12). El lenguaje oral de la paciente se caracteriz por la presencia excesiva de pronombres en lugar de sustantivos, verbos y adjetivos; por ejemplo, durante la bsqueda de la palabra, la paciente deca: el... la... las... no s. Este hecho corresponde con los reportes de Akhutina (1989), quien seala la presencia de paragramatismo en pacientes con este tipo de afasia. Por su parte, Shojor-Trotskaya (2001) menciona que en estos pacientes se pueden presentar perseveraciones relacionadas con la imposibilidad para precisar la estructura sonora de las palabras y hacer la eleccin correcta. No obstante que estas perseveraciones se reportan en pacientes cuyo idioma natal es el ruso, tambin estuvieron presentes en nuestra paciente (tabla 8). Asimismo, la paciente present una serie de dificultades debidas a la afectacin de la retencin audio-verbal. Las dificultades se observaron en todas aquellas tareas verbales que no incluyen ningn tipo de apoyo visual y que requieren de la retencin de la informacin en su modalidad audio-verbal: 1) Problemas de repeticin en condiciones de interferencia o ante el incremento del volumen de la informacin verbal.

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2)

Problemas para la eleccin de las palabras exactas en todas las categoras gramaticales.

3) 4) 5) 6)

Presencia de parafasias verbales y literales. Perseveraciones verbales. Simplificacin de la estructura sintctica (paragramatismo). Uso excesivo de pronombres.

Debemos sealar que, en contraste con las dificultades en la retencin de material audio-verbal, la paciente no mostr dificultades en las tareas de retencin de series visuales o grficas o de produccin de imgenes de objetos concretos. Esto concuerda con los datos reportados por Luria (1969). Nuestros resultados permiten suponer que el cuadro clnico de afasia acsticomnsica puede aparecer en pacientes que hablan diversos idiomas. Esto implica que la retencin audio-verbal depende de las mismas zonas cerebrales, independientemente del idioma materno del paciente. Sin embargo, en sndromes como la agrafia, se pueden observar errores significativamente diferentes, en dependencia del tipo de conversin fonema grafema del idioma natal del paciente (Luria, 2002). Al mismo tiempo, y lo ms significativo en este caso, es que no se observaron dificultades para producir y reconocer imgenes. Los dibujos elaborados por la paciente poseen las caractersticas esenciales correspondientes, son reconocibles y no se diferencian significativamente de los realizados por un sujeto adulto normal del mismo nivel educativo (figura 4). Por otro lado, los dibujos elaborados por los pacientes presentados por Tsvetkova (1995) carecen de estos rasgos, ya que los pollos fueron dibujados con cuatro patas y los conejos con diferentes tipos de orejas, lo que hace imposible diferenciar al gallo del pollito o de la gallina (figura 5). Podemos suponer que, en el caso de los pacientes de Tsvetkova, el mecanismo alterado no era la retencin

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audio-verbal, sino la retencin visual, lo cual les imposibilitaba evocar las imgenes de los objetos (inestabilidad de las representaciones internas). Lo anterior sugiere que es posible observar la presencia de alteraciones de la memoria audio-verbal, sin compromiso de las imgenes de los objetos. Esto habla a favor de la hiptesis de Luria (1947, 1969) acerca del compromiso de la memoria audioverbal en el cuadro clnico de la afasia acstico-mnsica y no de las imgenes de los objetos como lo seala Tsvetkova (1985, 2000). Este ltimo debe corresponder a la afasia amnsica (ptico-mnsica) y no acstico-mnsica. Figura 5. Dibujos por consigna (conejo y ardilla; gallina, gallo y pollito) realizados por un paciente (tomado de Tsvetkova, 1995).

En relacin al tercer componente (reduccin del volumen de la percepcin), que de acuerdo a Tsvetkova (1985), tambin se afecta en la afasia acstico-mnsica, debemos aclarar que Luria (1947, 1948, 1969) utilizaba los trminos de memoria audio-verbal y reduccin del volumen de la percepcin como sinnimos. En los casos de pacientes con afasia de habla rusa, con compromiso de la memoria audio-verbal, Luria (1969) identific tres tipos de errores, relacionados

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directamente con el funcionamiento de estos componentes: 1) reduccin del volumen de la percepcin audio-verbal, 2) cambios del orden de los elementos de la serie verbal, y 3) inestabilidad de las huellas mnsicas en condiciones de interferencia. En la prctica neuropsicolgica, durante la aplicacin de las tareas que valoran el componente de la retencin audio-verbal, no solamente se observan los errores mencionados por Luria, sino tambin otros tipos de errores, como la inversin del orden, la omisin de elementos (reduccin del volumen), perseveraciones, sustituciones (de tipo fonemtico y aferente), asociaciones secundarias y confusin de grupos semnticos. Todos estos errores indican la afectacin del funcionamiento de diversos componentes neuropsicolgicos. Por ejemplo, las perseveraciones indican una desorganizacin de la secuencia de los movimientos y acciones (Quintanar, Solovieva y Len-Carrin, 2002b; Quintanar y Cols., 2002), mientras que las asociaciones secundarias indican una inestabilidad del componente de programacin y control (Akhutina, 2001, 2002). En el caso estudiado observamos la presencia de los tres tipos de errores especficos para la afasia acstico-mnsica. La reduccin del volumen (reproduccin de dos, uno, o ninguno de los tres elementos de las series de palabras) se observ tanto en la evocacin involuntaria y voluntaria, como ante interferencia, mientras que los cambios en el orden (aparicin de un elemento de la serie en un lugar inadecuado) se observaron en la evocacin voluntaria e involuntaria. La imposibilidad para reproducir las series de palabras despus de una actividad no verbal (interferencia), mostr la inestabilidad de las huellas mnsicas, ya que la paciente slo logr decir tres palabras que no correspondan a los estmulos presentados. Adems de dichos errores, se observaron sustituciones de palabras.

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Todo lo anterior indica que el tipo de error ms frecuente en este caso, se debi a la reduccin del volumen de la memoria audio-verbal (tablas 9, 10 y 11). Lo anterior indica que la reduccin del volumen se debe considerar no como una de las causas de la afasia acstico-mnsica, sino como consecuencia de la nica causa de la afectacin de la retencin audio-verbal. Nuestros resultados concuerdan con la descripcin original de Luria (1969) acerca de que la afasia acstico-mnsica resulta de la afectacin de un solo mecanismo neuropsicolgico: la memoria (retencin) audio-verbal. Debemos subrayar que en la clasificacin de Luria (1947, 1969) cada tipo de afasia surge como consecuencia de lesiones locales del cerebro y el dficit (prdida en casos severos o disfuncin en casos ligeros) en los componentes funcionales correspondientes. Ninguna de las formas de afasia pura sugiere la presencia de ms de un componente funcional. Es evidente que en la clnica neuropsicolgica existen casos de cuadros mixtos de afasia acstico-mnsica y amnsica, en los cuales participan los dos mecanismos neuropsicolgicos: la retencin audio-verbal y las imgenes objetales (retencin visuo-verbal). De acuerdo a nuestra opinin, podra ser ms til utilizar el trmino retencin audio-verbal, en lugar de memoria audio-verbal, debido a que el concepto de memoria, por su propia historia, es mucho ms amplio que el mecanismo descrito de la retencin audio-verbal. Sin embargo, en el caso del anlisis neuropsicolgico propuesto por Luria (1975b), las unidades de anlisis no son las funciones psicolgicas (cognitivas), sino los factores (componentes funcionales), que corresponden al nivel neuropsicolgico del funcionamiento de la actividad humana. Finalmente, consideramos que es muy difcil establecer la correspondencia de las formas de afasia en diferentes clasificaciones, debido a que en la base de cada

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clasificacin se encuentran diferentes principios tericos. Por ejemplo, la clasificacin de Luria (1969) se basa en la identificacin de componentes funcionales de sistemas de trabajo que se distribuyen en zonas o conjuntos de zonas cerebrales, mientras que la clasificacin de Goodglass y Kaplan (1972) utiliza el principio de seleccin de uno de los tipos de actividad verbal del paciente que se encuentra ms alterado como sntoma predominante (repeticin, denominacin, expresin o comprensin). Adems, en el modelo clsico, presente en la mayora de las clasificaciones (Quintanar, 2002), plantea la existencia de centros cerebrales como responsables de funciones psicolgicas especficas. Al mismo tiempo, el caso estudiado indica que el sntoma principal no es tanto la dificultad en la repeticin de palabras, como lo sealan algunos autores (Benson y Ardilla, 1996), sino la evocacin, es decir, la reproduccin de informacin verbal presentada en series, lo cual no concuerda la supuesta correspondencia entre la afasia de conduccin y la afasia acstico-mnsica. Posiblemente el problema no consista en tratar de conciliar las diversas clasificaciones, sino en determinar el valor clnico de cada una de ellas, no slo para la descripcin y el establecimiento del diagnstico, sino para la identificacin del componente neuropsicolgico afectado que se encuentra en su base y la elaboracin del programa de rehabilitacin que garantice la superacin de las dificultades que presenta el paciente. En los casos de afasia pura el programa debe considerar la alteracin primaria, para alcanzar el objetivo de forma rpida y eficaz. Por ejemplo, en los casos de afasia acstico-mnsica pura, el programa rehabilitatorio deber incluir procedimientos dirigidos a la ampliacin gradual de la retencin audio-verbal del paciente, apoyndose en los componentes conservados: la retencin visual, el odo fonemtico, la orientacin espacial y la programacin motora y

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articulatoria. El uso de medios externos permitir organizar la orientacin activa del paciente en la informacin que se presenta en la modalidad audio-verbal, lo cual mejorar las ejecuciones en todas las tareas verbales. En contraste, los ejercicios puramente articulatorios, como la repeticin directa o la evocacin de imgenes de objetos, podra dar resultados positivos, pero requiere de ms tiempo de trabajo y no se superan las dificultades completamente.

Conclusin La descripcin de este caso clnico constituye el primer paciente hispanoparlante que presenta una afasia acstico-mnsica pura. Los datos obtenidos muestran que la afasia acstico-mnsica resulta como consecuencia de un dficit en la retencin audio-verbal, ante la conservacin de las imgenes de los objetos. Desde el punto de vista terico esto apoya el modelo de un solo mecanismo en la afasia acstico-mnsica (retencin audio-verbal). Desde el punto de vista prctico esta evidencia resulta fundamental para elaborar mtodos rehabilitatorios efectivos y de actuacin rpida. En estudios futuros sera interesante obtener ms datos acerca de la presencia del cuadro de la afasia acstico-mnsica en pacientes que hablen otros idiomas, as como acerca de los efectos de aplicacin de procedimientos rehabilitatorios en estos casos.

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