Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nombre de la Entrevistadora
Cdigo
Conglomerado
Vivienda
LAS PREGUNTAS DE ESTA SECCIN ESTN DIRIGIDAS A LAS PERSONAS QUE TIENEN 40 O MS AOS DE EDAD, A QUIENES, LE SERN
FORMULADAS DE MANERA DIRECTA, SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES QUE SE OTORGAN A CONTINUACIN:
101
101 A
NMERO DE ORDEN
NMERO DE ORDEN
NMERO DE ORDEN
NOMBRE: ___________________________________
NOMBRE: ___________________________________
NOMBRE: _________________________
PRESENTE.
1
PRESENTE
1
PRESENTE
1
NO PRESENTE.
2
NO PRESENTE
2
NO PRESENTE
2
RECHAZ.
3
RECHAZ
3
RECHAZ
3
OTRO.
6
OTRO.
6
OTRO
6
102
103
HORA..........................
HORA..........................
HORA..........................
MINUTOS....................
MINUTOS....................
MINUTOS....................
SI
NO
SI
NO
SI
NO
VERIFIQUE 103:
(PASE A 106)
(PASE A 106)
(PASE A 106)
ALGN SI?
105
106
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
(PASE A 108)
107
tratamiento
(PASE A 108)
(PASE A 108)
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
108
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
(PASE A 110)
109
110
tratamiento
112
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
114
(PASE A 112)
(PASE A 112)
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
(PASE A 114)
113
(PASE A 110)
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
(PASE A 112)
111
(PASE A 110)
(PASE A 114)
(PASE A 114)
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI...............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO.............................................................
2
(PASE A 116)
(PASE A 116)
(PASE A 116)
NMERO DE ORDEN
NMERO DE ORDEN
NMERO DE ORDEN
PERSONAS DE 40 AOS Y MS
NOMBRE: ___________________________________
NOMBRE: ___________________________________
NOMBRE: __________________________
115
116
Actualmente, Usted
mdico para el asma?
recibe
tratamiento
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
(PASE A 118)
117
118
120
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
tratamiento
122
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
tratamiento
124
125
(PASE A 122)
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
(PASE A 122)
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
(PASE A 125)
123
(PASE A 120)
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
(PASE A 120)
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
(PASE A 122)
121
(PASE A 118)
(PASE A 120)
119
(PASE A 118)
tratamiento
(PASE A 125)
(PASE A 125)
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
MESES...................................................
1
MESES...................................................
1
MESES...................................................
1
DE PIE........................................................................................
1
DE PIE........................................................................................
1
DE PIE.......................................................
1
AOS.........................................................
2
AOS.........................................................
2
AOS.........................................................
2
SENTADO/A......................................................................................
2
SENTADO/A......................................................................................
2
SENTADO/A..............................................
2
126
127
128
LEVE........................................................................................
1
LEVE........................................................................................
1
LEVE..........................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO VE TV O VIDEOS........................................................................................
1
NO VE TV O VIDEOS........................................................................................
1
NO VE TV O VIDEOS................................
1
MODERADO/ ALTO......................................................................................
2
MODERADO/ ALTO......................................................................................
2
MODERADO/ ALTO...................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
TRES O MS HORAS......................................................................................
3
TRES O MS HORAS......................................................................................
3
TRES O MS HORAS...............................
3
129
130
131
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI................................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO..............................................................
2
NMERO DE ORDEN
NMERO DE ORDEN
NMERO DE ORDEN
PERSONAS DE 40 AOS Y MS
NOMBRE: ___________________________________
NOMBRE: ___________________________________
NOMBRE: _________________________
132
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI..............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO............................................................
2
133
134
135
N DE DIAS....................................................
N DE DIAS....................................................
N DE DIAS...........................................
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI..............................................................
1
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI..............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO............................................................
2
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO............................................................
2
(PASE A 139)
136
137
139
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI..............................................................
1
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO............................................................
2
141
142
(PASE A 139)
(PASE A 139)
N DE CIGARRILLOS
En el mes de (anterior)___________ Ha
tomado usted al menos un vaso de cachina,
cerveza, vino, pisco, u otra bebida similar?
SI........................................................................................
1
SI........................................................................................
1
SI..............................................................
1
N DE CIGARRILLOS
N DE CIGARRILLOS
AL DA....
AL DA....
AL DA...
NO......................................................................................
2
NO......................................................................................
2
NO............................................................
2
(PASE A 143)
140
(PASE A 139)
EDAD EN AOS....................................................
EDAD EN AOS....................................................
EDAD EN AOS...................................
(PASE A 139)
138
(PASE A 139)
(PASE A 143)
(PASE A 143)
N DE OCASIONES
1
N DE VASOS.
1
N DE VASOS.
1
N DE VASOS.
2
N DE BOTELLAS..
2
N DE BOTELLAS..
2
N DE BOTELLAS..
N DE OCASIONES
N DE OCASIONES
QUE TOM..
QUE TOM..
QUE TOM..
CHICHA DE JORA
01
CHICHA DE JORA
01
CHICHA DE JORA
01
CACHINA
02
CACHINA
02
CACHINA
02
CERVEZA
03
CERVEZA
03
CERVEZA
03
VINO
04
VINO
04
VINO
04
PISCO
05
PISCO
05
PISCO
05
RON
06
RON
06
RON
06
WHISKY
07
WHISKY
07
WHISKY
07
YONQUE / CAA
08
YONQUE / CAA
08
YONQUE / CAA
08
MAZATO
09
MAZATO
09
MAZATO
09
OTRO________________________________
96
OTRO________________________________
96
OTRO____________________________
96
Especifique
Especifique
Especifique
143
144
HORA..........................
HORA..........................
HORA..........................
MINUTOS....................
MINUTOS....................
MINUTOS....................
145
ENTREVISTADORA:
- VEA LA COLUMNA (9) Y APLIQUE EL CUESTIONARIO INDIVIDUAL A QUIN CORRESPONDA
- LAS SECCIONES 4, 5, 6 Y 7 DE ESTE CUESTIONARIO SERN DILIGENCIADAS AL TRMINO DEL CUESTIONARIO
INDIVIDUAL; O, SI ENTREVISTADO ES VARN.
N DE
NOMBRE
ORDEN
EDAD
PGTA
RESULTADO
PRESIN ARTERIAL
PRESIN ARTERIAL
HORA DE LA
MEDICIN
EN
DE LA
7 L.H.
SISTLICA
DIASTLICA
COL. (10A)
COL. (2)
O 106
(mm de Hg)
(mm de Hg)
DEL L.H.
DEL L.H.
DEL C.I.
(217)
(218)
(216)
1 MEDIDA
2 NO PRESENTE
3 RECHAZ
6 OTRO
(219)
(220)
(221)
(221A)
(222)
AOS
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
N DE
ORDEN
EN COL
(1)
DEL L.H.
NOMBRE
EDAD
DE LA
COL. (2)
DEL L.H.
DEL L. H.
(216)
(217)
(218)
PGTA 7
PRESIN ARTERIAL
SISTLICA
PRESIN ARTERIAL
DIASTLICA
(mm de Hg)
(mm de Hg)
(220)
(221)
(219)
HORA DE LA
MEDICIN
(221A)
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
1ra.
1ra.
Hora
2da.
2da.
Minutos
RESULTADO
1 MEDIDO
2 NO PRESENTE
3 RECHAZ
6 OTRO
(222)