Spring Branch ISD 101920 STUDENT ACTIVITIES TRAVEL EXHIBIT F Spring Branch Independent School District Autorizacin Mdica

para Viajes
Esta seccin tendra que ser completa por un representante del viaje: Este documento ser presentado al personal apropiado en caso de intervencin debida a una emergencia mdica, dental, quirrgica o de hospitalizacin que sea requerida. El centro medico mas cercano: Direccin: Telefono: Yo/Nosotros, los padres o guardianes legales de a un agente de SBISD de la Escuela , menor de edad, designamos

FMG (EXHIBIT)

para actuar en nuestro Plantel Educativo nombre y autorizar intervencin mdica, dental o quirrgica y hospitalizacin para el bienestar del nio(a) mencionado anteriormente durante el perido de mi ausencia. Esta autorizacin es dada con mi/nuestro entendimiento de que tratarn de localizarme/localizarnos antes de que se administre un tratamiento para cualquier situacin donde no haya riesgo de vida o muerte, utililizando la informacin que yo/nosotros hemos proporcionado.

Firma del Padre/Guardian Direccin Telfono de la Casa

Fecha Ciudad, Estado/Cdigo Postal Telfono Durante el Da (donde usted puede ser localizado durante el viaje

Informacin de seguro mdico del estudiante mencionado:

Nombre de la Compaa de Seguros o Entidad Gubernamental Nombre del Mdico de la Familia Identificacin o Nmero de Grupo

Nmero de Telfono del Mdico de la Familia

Aclaracin de Falta de Seguro Mdico: (complete esta forma si usted no tiene seguro mdico)
Cuando no se ha establecido prueba de seguro, se entiende que los padres del estudiante deben asumir responsabilidad legal por los gastos incurridos por accidentes que puedan ocurrir a los estudiantes durante las actividades co-curriculares. He ledo y entiendo lo anterior. Firma del Padre/Guardian Nombre del Estudiante Fecha Maestro(a)

DATE ISSUED: 7/18/2007 LDU 2007.07 FMG (EXHIBIT)-X

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