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A remodelao ssea de extensa leso periapical aps uso de PRP e hidrxido de clcio - relato de caso clnico
Marilia Fagury Videira Marceliano Alves1 Adenilza Rebelo de Faria2 Rosana Belchior Miranda3 Eduardo Fagury Videira Marceliano4 Sandra Rivera fidel5 Rivail Antnio Srgio fidel6

The remodeling of extensive periapical lesion after use of PRP and calcium hydroxide- case report

Resumo
Durante o preparo do canal radicular, em alguns casos, se faz necessrio o uso de medicao intracanal (MIC) com o objetivo de continuar a sanificao do sistema de canais radiculares. Dentre o arsenal de medicamentos do endodontista, encontra-se o PRP (paramonoclorofenol 2%, Rinossoro e polietilenoglicol), uma combinao de antisspticos que pode, ainda, ser associada ao hidrxido de clcio, por suas propriedades antimicrobianas e capacidade de induo da reparao tecidual. Este trabalho teve por objetivo apresentar um caso clnico da paciente F.G.M., 19 anos, leucoderma, que compareceu Odontoclnica de Aeronutica Santos-Dumont, queixando-se de dor intensa nos dentes anteriores. Ao exame clnico-radiogrfico foi observado edema no palato, percusso vertical positiva e extensa leso periapical do incisivo lateral superior direito. Aps anestesia e isolamento absoluto, procedeu-se acesso, penetrao desinfetante, preparo qumico-mecnico e aplicao de pasta de PRP e hidrxido de clcio, como MIC. Foram realizadas trocas mensais desta MIC por seis meses, at que se observasse a regresso da leso. A observao clnica e radiogrfica demonstrou que a associao desses medicamentos parece induzir boa resposta tecidual, culminando com a remodelao ssea dos tecidos periapicais. Descritores: Endodontia, medicao intracanal, remodelao ssea.

Abstract
During root canal preparation, in some cases, it is necessary the use of intracanal medication (ICM) in order to continue the sanitation of the root canal system. Among the variety of endodontic materials, there is PRP (paramonochlorophenol 2%, Rinossoro and polyethylene glycol), a combination of antiseptics, which can also be associated with calcium hydroxide because of its antimicrobial properties and induction of tissue repair ability. This study aimed to present a clinical case of FGM patient, 19 years old, Caucasian, who attended the Santos-Dumont Air Force Dental Clinic, reporting intense pain in the

Doutoranda em Endodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Endodontia pela Universidade Estcio de S. 3 Doutoranda em Endodontia pela UERJ - RJ. 4 Especialista em Prtese Dentria pela Odontoclnica Central do Exrcito Rio de Janeiro. 5 Profa. Adjunta da UERJ- RJ. 6 Prof. Titular da UERJ- RJ.
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Correspondncia com o autor: mmarceliano@hotmail.com Recebido para publicao: 11/10/11 Aceito para publicao: 01/12/2011

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maxillary anterior teeth. After physical and radiographic examination, an edema was observed on the palate region, presenting positive vertical percussion and an extensive periapical lesion of upper right lateral incisor. After anesthesia and rubber dam isolation were carried out the access, chemical-mechanical preparation and application of PRP paste and calcium hydroxide as MIC. Exchanges

of MIC were conducted on a monthly basis for six months until was observed the regression of the lesion. The clinical and radiographic observation showed that the combination of these drugs seem to induce good tissue response, culminating in the repair of periapical tissues. Descriptors: Endodontics, intracanal medication, bone remodeling.

Introduo
A principal fase do tratamento endodntico , sem dvida, o preparo qumico-mecnico (PQM), pois quando se realiza a limpeza e modelagem dos canais radiculares. Porm, somente esta etapa isolada no capaz de eliminar totalmente os microrganismos que esto relacionados ao desenvolvimento e persistncia de leses. Dessa forma, est indicado o uso de medicao intracanal (MIC) entre sesses. A MIC, alm de combater microrganismos que resistiram sanificao e modular a reao inflamatria, a qual ocorre aps o preparo, tem a funo de ocupar fisicamente a luz do canal, evitando a recontaminao. Um dos medicamentos que podem ser utilizados como MIC o paramonoclorofenol canforado (PMCC), que um dos antisspticos mais usados na Endodontia, pois demonstra boa eficincia contra os microrganismos mais comumente encontrados em infeces pulpares e perirradiculares. Uma associao de medicamentos existente no mercado que rene o Paramonoclorofenol (PMC) 2%, o Polietilenoglicol 400 (protetor tecidual) e o Rinossoro qsp (veculo), denominada PRP. Este medicamento apresentado comercialmente em tubetes de anestsico de 1,8ml e pode ser indicado aps o PQM, principalmente em casos de leso periapical. Com o objetivo de potencializar a ao do PRP, a literatura recomenda a associao com hidrxido de clcio [Ca(OH)2], pois se somam efeitos benficos que podem induzir a reparao de leses periapicais. Diante do exposto, se pretende com o trabalho apresentar um caso clnico de paciente com abscesso fnix, devido exacerbao de extensa leso perirradicular, atendido na Odontoclnica de Aeronutica Santos-Dumont RJ, no qual se alcanou o sucesso do tratamento com o uso combinado do PRP e Ca(OH)2.

Reviso de literatura
O preparo qumico-mecnico promove a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, porm no capaz de eliminar todos os microrganismos do canal. Isto ocorre por estes microrganismos serem resistentes aos agentes qumicos, pela possibilidade de estarem organizados em biofilme periapical ou, ainda, devido grande penetrabilidade destes nos tbulos dentinrios. Logo, em certos casos, vlida a utilizao de medicao intracanal19,27. As bactrias so os principais microrganismos relacionados ao desenvolvimento e persistncia de leses, o que pode culminar no insucesso do tratamento4. As principais funes da MIC so: combater microrganismos que resistiram sanificao, modular a reao inflamatria que ocorre aps o PQM, alm de ocupar fisicamente a luz do canal, evitando a recontaminao3,4,9. Na Endodontia clssica, a fase de MIC constitua-se em um rodzio de medicamentos empregados de forma emprica, o que poderia comprometer a reparao13. Atualmente, sabe-se que para a eleio de um medicamento como MIC, este deve reunir fatores como: ao antimicrobiana, amplo espectro, biocompatibilidade, atividade prolongada, no manchar a estrutura dentria, no ser alergnico e ser de fcil remoo9,14,16,20,22. Ainda que no haja um medicamento com todas essas caractersticas, um dos antisspticos mais usados na Endodontia o paramonoclorofenol canforado (PMCC), o qual demonstra eficincia contra os microrganismos, mas apresenta atividade citotxica, a depender da concentrao5,24. O PRP uma associao de Paramonoclorofenol (PMC) 2%, Polietilenoglicol 400 (protetor tecidual) e Rinossoro qsp (veculo). Tal substncia possui o PMC solubilizado em veculo viscoso e hidrossolvel e indicada aps penetrao desinfetante, instrumentao parcial de canais contaminados e, ainda, em casos de leso periapical13.

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Com objetivo de potencializar suas propriedades, pode-se associar ao PRP o Ca(OH)2, pois alm do efeito antimicrobiano da inativao do lipopolissacardeo (LPS) bacteriano, este possui capacidade mineralizadora. O potencial hidrogeninico alcalino do Ca(OH)2 neutraliza a hidrolase cida osteoclstica, o que reduz a reabsoro ssea. Alm disso, a presena dos ons de clcio desta substncia favorece o aumento da ao enzimtica da pirofosfatase, o que induz a reparao de leses periapicais13,23.

Relato de caso
Paciente F.G.M., 19 anos, leucoderma, compareceu Odontoclnica de Aeronutica SantosDumont com dor intensa e pulstil nos dentes anteriores superiores. Ao exame fsico foi observada uma restaurao com resina composta no dente 12, na rea de cngulo, alm de edema no palato e fstula na mucosa gengival vestibular. A percusso vertical foi positiva e, radiograficamente, foi observada extensa leso periapical, sendo o caso diagnosticado como abscesso fnix (Figura 1). Para incluso da paciente no trabalho, foi assinado por parte desta, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o projeto submetido e aprovado no Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos do Instituto de Cincias da Sade da Univer-

sidade Federal do Par (208/10 CEP ICS/UFPA). Aps o exame fsico, foi realizada anestesia, isolamento absoluto do campo operatrio e cirurgia de acesso cmara pulpar. A drenagem de coleo purulenta via canal foi observada. Foi, ento, realizada penetrao desinfetante com neutralizao progressiva do contedo sptico e irrigao abundante com hipoclorito de sdio a 5,25% (Frmula e Ao - So Paulo - Brasil). O PQM foi realizado pela tcnica coroa-pice e, aps esta fase, aplicou-se o PRP (Frmula e Ao - So Paulo - Brasil). Esse material apresentado pelo fabricante em tubetes de 1,8ml e aplicado com seringa carpule, seguido da introduo de Ca(OH)2 pr-anlise (Frmula e Ao - So Paulo, Brasil) com porta-amlgama e condensao da pasta com condensadores digitais de ponta romba e cones de papel absorventes. Foram realizadas trocas mensais da MIC, nas quais se avaliou ausncia de sintomatologia dolorosa, ausncia de exsudato e indcios de regresso da leso periapical (Figuras 2, 3 e 4). No sexto ms de tratamento, optou-se pela realizao da obturao do sistema de canais radiculares pela tcnica termoplastificada Hbrida de Tagger26 (1984). Aps a obturao, foram realizadas consultas trimestrais de proservao e, aps um ano do incio do tratamento, foi evidenciada regresso total da leso (Figura 5).

Figura 1 - Aspecto radiogrfico inicial do dente 12, evidenciando extensa leso periapical.

Figura 2 - Aspecto radiogrfico da leso periapical aps um ms de tratamento.

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Figura 3 - Aspecto radiogrfico da leso periapical aps trs meses de tratamento.

Figura 4 - Aspecto radiogrfico da leso periapical aps cinco meses de tratamento.

Figura 5 - Aspecto radiogrfico da leso periapical aps um ano do incio do tratamento.

Discusso
Mesmo aps o preparo, podem permanecer no canal radicular microrganismos capazes de perpetuar a infeco. Assim, uma atuao teraputica efetiva e de amplo espectro se faz neces-

sria19. A literatura sugere a utilizao de MIC com associao de antimicrobianos, com o intuito de ampliar o espectro de ao e atuar sobre os microrganismos anaerbios facultativos e aerbios resistentes4,14,16,22. Dentre os medicamentos disponveis na Endodontia, encontra-se o PRP, proposto por LageMarques e Antoniazzi13 (2000). Tal medicamento uma associao de antimicrobiano solubilizado em veculo viscoso e hidrossolvel. Os autores sugerem o uso aps penetrao desinfetante ou instrumentao parcial em canais contaminados. O veculo utilizado na formulao o polietilenoglicol que confere consistncia viscosa, permitindo maior permanncia e ao da medicao no canal radicular, alm de no ser irritante8. O paramonoclorofenol canforado apresenta eficincia contra microrganismos endodnticos5,8, porm ao mesmo tempo se mostra irritante24,25. No presente trabalho, conforme a literatura, o canal radicular foi inundado com o PRP, j que age somente por contato, sendo ineficaz por ao de vapores1,6. Para avaliar o efeito antimicrobiano do PRP, Ferrari et al.10 (2005) investigaram a presena de microrganismos provenientes da infeco primria. Para tal, utilizaram dentes unirradiculares com necrose pulpar. A anlise microbiolgica foi realizada aps sete dias do PQM, em dentes com PRP, ou sem nenhum MIC. Foi observado que 100%

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dos canais sem MIC estavam colonizados por microrganismos, sendo 52% desses, representados por enterococos, enterobactrias e leveduras. No grupo do PRP, bacilos entricos e leveduras no foram mais detectados, com exceo dos enterococos, especialmente Enterococcus faecalis e Enterococcus faecalis. Halos de inibio para Escherichia coli, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, tambm foram observados no estudo de Bisterzo et al.2 (2003), quando avaliaram a ao antimicrobiana do PRP, porm um menor halo de inibio foi encontrado para Enterococcus faecalis. As caractersticas apresentadas pelo PRP justificaram o uso no caso clnico apresentado, concordando com literatura consultada10,13,20. Para que haja o processo de reparao, o uso de um nico agente antimicrobiano pode no ser suficiente, devido natureza polimicrobiana da infeco endodntica24. Desta forma, justifica-se o uso do PRP e Ca(OH)2, como utilizado no caso clnico deste trabalho9,14,16,20,22. O hidrxido de clcio apresenta duas expressivas propriedades enzimticas: inibio de enzimas bacterianas, gerando efeito antimicrobiano e ativao de enzimas teciduais a partir do elevado pH, como a fosfatase alcalina, conduzindo ao efeito mineralizador. A fosfatase alcalina uma enzima hidroltica (fosfo-hidrlise monoester ortofosfrica) que atua por meio da liberao de fosfato inorgnico dos steres de fosfato9,22. A literatura reporta a relao da ativao de enzimas teciduais com o processo de mineralizao11,12,17,21,28. O PRP associado ao Ca(OH)2 funciona como veculo por reduzir a velocidade de dissociao inica, auxiliando no processo de remodelao ssea dos tecidos periapicais. No presente trabalho, esta associao foi utilizada por haver a soma da ao antissptica do PMC e antimicrobiana e de mineralizao do Ca(OH)2, o que pode ter contribudo positivamente para o processo de reparao da extensa leso periapical7,15,18,22,24. Nagem Filho et al.20 (2007), em estudo avaliando a ao do PMC isolado ou em associao com Ca(OH)2, concluram que os efeitos inibitrios foram maiores para Enterococcus faecalis, Streptococcus sobrinus e Fusobacterium nucleatum, quando os medicamentos foram utilizados em associao. Logo, de acordo com os dados da literatura e aps acompanhamento clnico, pode-se supor que alm do efeito mineralizador dos tecidos periapicais observado com a associao do PRP ao Ca(OH)2, no caso apresentado, tambm deve-se

considerar a possibilidade desta mistura ter promovido a inativao de microrganismos existentes na infeco, o que pode ter auxiliado na remodelao ssea. No entanto, esse dado somente poderia ser comprovado aps exame histopatolgico.

Consideraes finais
De acordo com a observao clnica e radiogrfica do caso apresentado, pode-se concluir que a utilizao de associao do PRP ao Ca(OH)2 aps o PQM, contribui para o processo de reparao dos tecidos periapicais. O efeito mineralizador e, ainda, a possibilidade dessa medicao promover a reduo do nmero microrganismos, sua inativao, bem como neutralizao de seus produtos, pode ter colaborado para o processo de remodelao ssea.

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