LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 10 BULAN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Oleh : Tita Rifatul Mahmudah Christiana Yayi Tiar Larasti G0006163/G30-11 G0007052/G32-11

Pembimbing : Dr. Muhammad Riza Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

2011

BAB I PENDAHULUAN

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. (Putra, 2008) Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk

mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit. (Putra, 2008)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DIARE AKUT A. DEFINISI Diare akut didefinisikan sebagai adanya buang air besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3 kali dalam 24 jam, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 7 hari, berlangsung secara mendadak. Perubahan konsistensi terjadi karena peningkatan volume air di dalam tinja akibat ketidakseimbangan antara absorbsi dan sekresi intestinal. Diare paling lama berlangsung kurang dari 14 hari (Soebagyo, 2008). B. EPIDEMIOLOGI Diare akut merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak-anak di berbagai negara berkembang termasuk di Indonesia. Terdapat 60 juta episode diare akut setiap tahunnya di Indonesia dimana 1-5 % daripadanya akan menjadi diare kronik dan bila sampai terjadi dehidrasi berat yang tidak segera ditolong, 50-60% diantaranya dapat meninggal dunia (Ditjen PPM & PLP, 1999). Berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian diare antara lain : faktor lingkungan, gizi, kependudukan, pendidikan, keadaan sosial ekonomi, perilaku masyarakat. Faktor lingkungan yang dimaksud adalah kebersihan lingkungan dan perorangan seperti kebersihan puting susu, kebersihan botol dan dot susu, maupun kebersihan air yang digunakan untuk mengolah susu dan makanan. Faktor gizi misalnya adalah tidak diberikannya makanan tambahan meskipun anak telah berusia 4-6 bulan. Faktor pendidikan yang utama adalah pengetahuan ibu tentang masalah kesehatan. Faktor kependudukan menunjukkan bahwa insiden diare lebih tinggi pada penduduk perkotaan yang padat dan miskin atau kumuh. Sedangkan faktor perilaku 4

orangtua dan masyarakat misalnya adalah kebiasaan ibu yang tidak mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan, setelah buang air besar atau membuang tinja anak. Kesemua faktor di atas terkait erat dengan faktor ekonomi masingmasing keluarga (Irwanto, dkk, 2002). Diare yang disebabkan mikroba seperti bakteri, parasit atau virus disebarkan melalui jalan fekal-oral. Mikroba yang berasal dari tinja (feses) dapat melalui jalur jari-jari (fingers)- lalat (flies)- air (fluid)- tanah (field) yang akan menyebabkan kontaminasi pada makanan atau minuman. Jalur ini dikenal dengan jalur 4 F. Fingers Flies Feses Fluid Field Gambar: Rute fekal-oral (Soebagyo, 2008) C. ETIOLOGI Penyebab diare akut antara lain yaitu virus, bakteri, parasit, alergi susu sapi, laktose defisiensi primer dan obat-obatan tertentu . Penyebab utama oleh virus adalah Rotavirus (40-60%) sedangkan virus lainnya yaitu virus Norwalk, Astrovirus, Calcivirus, Coronavirus, Minirotavirus dan virus bulat kecil. Bakteri-bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophyla, Escherichia coli enteroaggregatife, E. coli enteroinvansife, E. coli halemortagik, Plesiomonas shigelloides, Vibrio cholerae non-01, V. Parahemolyticus, Yersina enterocolotica. Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Isospora belli, Balantidium coli, Cryptosporodium, Capillaria philipinensis, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides strecoralis, dan Trichuris trichiura (Irwanto, dkk, 2002). 5

Food (makanan/ minuman)

Mouth/ mulut

D. PATOGENESIS Virus Beberapa jenis virus seperti Rotavirus, berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorbsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elekrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase terutama laktase. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang. Bakteri Penempelan di mukosa. Bakteri yang berkembang biak dalam usus halus pertama-tama harus menempel mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan terjadi melalui antigen yang menyerupai rambut getar, disebut pili atau fimbria yang melekat pada reseptor di permukaan usus. Hal ini terjadi misalnya pada E. coli enterotoksigenik dan V. Cholera 01. Pada beberapa keadaan, penempelan di mukosa dihubungkan dengan perubahan epitel usus yang menyebabkan pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan (misalnya infeksi E. coli enteropatogenik atau enteroaggrerasi). Toksin yang menyebabkan sekresi. E. coli enterotoksigenik, V. cholerae 01 dan beberapa bakteri lain mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorbsi natrium melalui vili dan mungkin meningkatkan sekresi chlorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari. Invasi mukosa. Shigella, C. Jejuni, E. coli enteroinvasife dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di colon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial 6

yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa (Ditjen PPM & PLP, 1999). Parasit Penempelan mukosa. G. Lamblia dan Cryptosporodium menempel pada epitel usus halus dan menyebabkan pemendekan vili yang kemungkinan menyebabkan diare. Invasi mukosa. E. histolytica menyebabkan diare dengan cara menginvasi epitel mukosa di kolon atau ileum yang menyebabkan mikroabses dan ulkus. Namun hal ini baru terjadi bila strainnya sangat ganas. Obat-obatan Beberapa macam obat terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika agaknya membunuh flora normal usus sehigga organisme yang tidak biasa atau yang kebal terhadap antibiotik itu sendiri akan berkembang bebas. Disamping itu sifat farmakokinetika dari antibiotika itu sendiri juga memegang peran penting. Sebagai contoh ampisilin dan klindamisin adalah antibiotik yang dikeluarkan di dalam empedu yang merubah flora flora tinja secara intesif walaupun diberikan secara parental. Antibiotik juga bisa menyebabkan malabsorbsi, misalnya tetrasiklin, kanamisin, basitrasin, polmiksin, dan neomisin (Irwanto, dkk, 2002). E. PATOFISIOLOGI Ada 2 prinsip mekanisme terjadinya diare yaitu sekretorik dan osmotik. Diare sekretorik Diare sekretorik disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi chlorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhirnya adalah sekresi cairan yang menebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair yang dapat menyebabkan dehidrasi. Pada diare infeksi

perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti toksin E.coli dan V. cholerae 01 atau virus (Rotavirus). Diare osmotik Diare osmotik terjadi bila suatu bahan yang secara osmotik aktif dan sulit diserap. Jika bahan semacam itu berupa larutan isotonik, air dan bahan yang larut di dalamnya akan lewat tanpa diabsorbsi sehingga terjadi diare. Bila substansi yang diabsorbsi dengan jelek berupa larutan hipertonik, air dan beberapa elektrolit akan pindah dari cairan ekstraseluler ke dalam lumen usus sampai osmolaritas dari isi usus sama dengan cairan ekstraseluler dan darah. Hal in meningkatkan volume tinja dan menyebabkan dehidrasi karena kehilangan cairan tubuh (Ditjen PPM & PLP, 1999). Pada diare akan terjadi kekurangan air (dehidrasi), gangguan keseimbangan asam basa (asidosis metabolik), yang secara klinis berupa pernafasan kusmaull, hipoglikemia, gangguan gizi, dan gangguan sirkulasi (Aswitha, dkk, 2000). F. MANIFESTASI KLINIS Awalnya anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan/ sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan air dan elektrolit terjadilah dehidrasi. Berat badan turun. Pada bayi, ubun-ubun besar cekung. Tonus dan turgor kulit berkurang. Selaput lendir bibir dan mulut kering (Aswitha, dkk, 2000). Cara praktis penatalaksanaan diare yaitu berdasarkan tipe klinis diare itu sendiri. Terdapat 4 macam tipe klinis diare, dimana tiap macam menggambarkan kelainan yang mendasari dan perubahan fisiologi yang berbeda-beda : Diare cair akut (termasuk kolera) yang berlangsung beberapa jam sampai dengan beberapa hari. Pada diare ini perlu diwaspadai bahaya terjadinya dehidrasi, juga dapat terjadi penurunan berat badan apabila intake makanan kurang. 8

Diare akut dengan pendarahan (disentri) , dimana pada diare ini bahaya utamanya adalah kerusakan usus, sepsis, dan malnutrisi serta dehidrasi. Diare persisten (berlangsung selama 14 hari atau lebih), dimana bahaya utamanya adalah malnutrisi dan infeksi non intestinal berat serta dehidrasi. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) dengan bahaya utamanya antara lain infeksi sistemik berat, dehidrasi, gagal jantung, dan defisiensi mineral dan vitamin (WHO, 2004).

G. PENCEGAHAN Diare dapat dicegah dengan memperbaiki usaha multisektoral antara lain sebagai berikut: Meningkatkan sarana air besih dan sanitasi umum Promosi pendidikan higiene Pemberian ASI eksklusif Meningkatkan ketrampilan mengasuh anak Imunisasi pada anak : khususnya untuk membasmi campak Menggunakan jamban /wc Menjaga kebersihan makanan dan minuman Mencuci tangan dengan sabun sebelum menyentuh makanan Mencuci peralatan makan (WHO, 2004).

H. DIAGNOSIS 1. Anamnesis a. Riwayat diare sekarang : Sudah berapa lama diare berlangsung Total diare dalam 24 jam, diperkirakan dari frekuensi diare dan jumlah tinja Keadaan klinis tinja (warna, konsistensi, ada lendir atau darah tidak) Muntah (frekuensi dan jumlah) Demam Buang air kecil terakhir 9

Anak lemah, rewel, rasa haus, kesadaran menurun Jumlah cairan yang masuk selama diare Tindakan yang telah diambil (diberi cairan, ASI, makanan, obat, oralit) Apakah ada yang menderita diare di sekitarnya (IDAI, 2004). Riwayat bepergian ke daerah yang sedang terkena wabah diare Kontak dengan orang yang sakit Penggunaan antibiotik (Prescilla,2006)

b. Riwayat diare sebelumnya : kapan, berapa lama c. Riwayat penyakit penyerta saat ini d. Riwayat imunisasi : lengkap atau tidak. e. Riwayat makanan sebelum diare : ASI, susu formula, makan makanan yang tidak biasa (Subagyo, 2004). 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama yaitu, kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidaknya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan. Perhatikan pula ada tidaknya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, akral dingin, perfusi jaringan serta derajat dehidrasinya. Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut : a. Tanpa dehidrasi (kehilangan caiaran < 5% berat badan) - Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan - Keadaan umum baik dan sadar - Tanda vital dalam batas normal (denyut jantung, kualitas nadi dan pernapasan normal) - Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut dan bibir basah - Turgor abdomen baik, bising usus normal 10

- Capillary refill normal - Kencing normal - Akral hangat Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus menerus, diare yang frekuen). b. Dehidarasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan) - Apabila di dapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan - Keadaan umum gelisah dan cengeng - Denyut jantung meningkat, kualitas nadi melemah, pernapasan cepat - Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit kering - Turgor kurang - Capillary refill memanjang - Kencing berkurang - Akral hangat - Pasien harus rawat inap. c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan) - Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan - Keadaan umum lemah, letargi atau koma - Takikardi, bradikardi pada kasus berat - Kualitas nadi lemah, kecil, tidak teraba - Pernapasan dalam - Ubun-ubun besar sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering - Turgor buruk (cubitan pada kulit abdomen kembali > 2 detik) - Capillary refill memanjang, minimal - Kencing sangat kurang - Akral dingin - Pasien harus rawat inap (IDAI, 2004). 11

Penilaian dehidrasi menurut MTBS Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat Terdapat 2 atau lebih tanda-tanda berikut ini: Gelisah, rewel Mata cekung Haus, minum dengan lahap Cubitan kulit perut kembalinya Tidak lambat cukup tanda-tanda untuk Dehidrasi ringan/sedang Dehidrasi berat

diklasifikasikan dehidrasi berat atau ringan/sedang (Ditjen PPM & PLP, 1999) 1. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaaan tinja -

Tanpa dehidrasi

Makroskopis : bau, warna, lendir, darah , konsistensi Mikroskopis: eritrosit, lekosit, bakteri, parasit Kimia : PH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3) Biakan dan uji sensitivitas

b. Pemeriksaan darah : Darah lengkap, analisis gas darah dan elektrolit (terutama Na, K, Ca, dan P serum pada diare yang disertai kejang), kadar ureum dan kreatinin darah. c. Pemeriksaan urin I. PENATALAKSANAAN 12 : urin rutin (Aswitha, dkk, 2001)

1. Atasi dehidrasi Tanpa dehidrasi Cairan rumah tangga dan ASI diberikan semaunya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis: - < 1 tahun: 50-100 cc - 1-5 tahun : 100-200 cc - 5 tahun : semaunya. Dehidrasi ringan sedang Rehidrasi dengan oralit 75 cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar. Dehidrasi berat Rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100 cc/kgBB. Cara pemberian : - < 1 tahun 30cc/kgBB dalam 1 jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya. - 1 tahun : 30 cc/kgBB dalam jam pertama dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 jam berikutnya. Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi. 2. Pemakaian antibiotik Bila ada indikasi seperti pada Shigella dan Cholera. Antibiotik sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang. Sebagai pilihan adalah kotrimoksazol, amoksisilin dan atau sesuai hasil uji sensitivitas. 3. Diet Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering, rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang. 4. Jangan mengunakan spasmolitika 5. Koreksi elektrolit : koreksi bila terjadi hipernatremia, hiponatremia, hiperkalemia atau hipokalemia.

13

Salah satu akibat dari kekurangan cairan tubuh adalah hipokalemia. Hipokalemia adalah suatu keadaan dimana tubuh mengalami kekuarangan konsentrasi kalium dalam darah. Kadar normal kalium dalam darah sebesar 3,5 5 mEg/liter, yang berarti seseorang dinyatakan mengalami hipokalemia adalah ketika kadar kalium dalam darah kurang dari 3,5 M3g/liter. Karena kalium dimanfaatkan oleh sistem saraf otonom (SSO) yang digunakan untuk mengendalikan detak jantung, fungsi otak dan proses fisiologi lainnya. Sehingga hipokalemia dapat menyebabkan kelemahan otot, kejang otot dan bahkan kelumpuhan, serta dapat mempengaruhi irama jantung. Selain itu kadar kalium yang terlalu rendah dapat mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk berdetak dan pada akhirnya menyebabkan kegagalan jantung. Penentuan atau diagnosis seseorang mengalami hipokalemi diketahui melalui pemeriksaan darah di laboratorium Hipokalemia juga dapat terjadi karena fungsi ginjal yang tidak berfungsi dengan baik, karena ginjal yang normal dapat menahan kalium dalam darah. Selain itu sindrom cushing, yang disebabkan oleh diproduksinya hormon aldosteron yang berakibat pada ginjal mengeluarkan kalium dalam kadar yang besar, sebagai penyebab lain terjadinya hipokalemia. Selain itu pola konsumsi yang berlebihan atas kayu manis dan tembakau serta penggunaan insulin dan obat-obatan asma seperti albuterol, terbutalin dan teofilin dapat mempengaruhi fungsi ginjal dalam menahan kalium dalam darah. Untuk pengobatan hipokalemia akibat diare hal pertama yang perlu dilakukan adalah dengan memperbanyak minum cairan elektrolit atau diare untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang serta meminum obat penghenti diare. Sedangkan untuk pengobatan hipokalemianya sendiri dapat dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung kalium yang tinggi seperti pisang atau dengan mengkonsumsi garam kalium. Karena kalium dapat mengiritasi saluran pencernaan garam kalium diberikan dalam dosis kecil. Sedangkan pada kasus hipokalemia berat, dilakukan pemberian kaliun secara intravena. Namun hal tersebut harus dilakukan dalam pantauan

14

dokter dan biasanya dilakukan di rumah sakit untuk menghindari kenaikan kadar kalium yang terlalu tinggi. (Anonim,2009) 6. Vitamin A 6 bulan 1 tahun : 100.000 IU >1 tahun : 200.000 IU

7. Pendidikan orangtua : penyuluhan tentang penanganan diare dan cara-cara pencegahan diare (IDAI, 2004). Indikasi rawat inap : Diare akut dengan dehidrasi berat Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan komplikasi Usia < 6 bulan (usia yang mempunyai resiko tinggi mengalami dehidrasi), buang air besar cair > dari 8 kali dalam 24 jam dan muntah > dari 4 kali sehari (Armon, 2001). J. PEMANTAUAN 1) Terapi Setelah pemberian cairan rehidrasi harus dinilai ulang derajat dehidrasi, berat badan, gejala dan tanda dehidrasi. Jika masuk dehidrasi maka dilakukan rehidrasi ulang sesuai dengan derajat dehidrasinya. Jika setelah 3 hari pemberian antibiotik klinis dan laboratorium tidak ada perubahan maka dipikirkan penggantian antibiotik sesuai hasil uji sensitivitas. 2) Tumbuh kembang 3) Timbang berat badan sebelum dan sesudah rehidrasi, 2 minggu setelah sembuh dan seterusnya secara periodik sesuai umur. Jika anak mengalami gizi buruk maka dikelola sesuai dengan SPM gizi buruk Penderita dapat dipulangkan bila penderita tidak dehidrasi, keadaaan umum dan tanda vital baik, sudah bisa makan dan minum (IDAI, 2004).

15

DAFTAR PUSTAKA Armon, 2001. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. mk.armon@ntlworld.com Aswitha, dkk, 2000. Kapita Selekta Kedokteran; Gastroenterologi Anak. Media Aesculapius. Jakarta, hal : 470 471. Deddy Satriya Putra, 2008. Diare Akut pada Anak, Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare Akut. Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI : http://www.dr-rocky.com/layout-artikel-kesehatan/42-diare-akutpada-anak Ditjen PPM & PLP, 1999. Buku Ajar Diare. Jakarta, hal : 8-10. Hassan, R., Alatas., H. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. http://kurawa15.blogspot.com/2009/05/hati-hati-jika-diare.html IDAI, 2004. Standar Pelayanan Medis. Badan Penerbit IDAI. Jakarta, hal : 49-52. Irwanto, 2002. Ilmu Penyalit Anak; Diagnosa dan Penatalaksanaan. Salemba Medika. Jakarta, hal : 73 79. Randy P Prescilla, MD, FAAP, 2006. Gastroenteritis. www.emedicinehealth.com Soebagyo B, 2008. Diare Akut pada Anak. UNS Press. Surakarta, hal : 2 Subagyo, 2004. Standar Pelayanan Medis Kelompok Staf Medis Fungsional Anak RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Surakarta, hal : 58-63. 16

WHO, 2004. Diarrhoea : Water, Sanitation and Hygiene Links to Health .www.wikipedia.com.

17

STATUS PENDERITA I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat No. CM II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara aloanamnesis terhadap ibu penderita tanggal 27 Juli 2011. A. Keluhan Utama : BAB cair (rujukan Puskesmas Gajahan dengan diare akut dehidrasi sedang) B. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 hari SMRS pasien buang air besar 10x/hari, tiap kali BAB gelas belimbing, warna kuning, konsistensi cair lebih banyak daripada ampas, , lendir (-), darah (-), berbau busuk (-). Muntah (+) 45x/hari, @1/4 gelas belimbing, berisi makanan dan minuman yang habis diminum. Pasien tampak rewel dan kehausan ingin minum terus, minum air putih dan ASI. Demam (+), batuk (-), pilek (-), kejang (-). Pasien kemudian diperiksakan ke Puskesmas dan diberi obat tapi keluhan tidak berkurang. 1 hari SMRS pasien masih BAB cair, 4x/hari, warna kuning, cair lebih banyak daripada ampas, masing-masing gelas belimbing, darah (-), lendir (-). Buang air kecil terakhir 6 jam SMRS, jumlahnya lebih sedikit daripada biasanya. Muntah jika diberi makan/minum. Pasien 18 : An. E : 9 bulan : laki-laki : Islam : Semanggi 8/4 Pasar Kliwon Surakarta : 01 07 84 68

Tanggal pemeriksaan : 27 Juli 2011

masih mau menetek, kurang lebih 10x/hari, @ selama 5 menit. Pasien tidak mengkonsumsi susu formula atau mencoba makanan baru. Penurunan berat badan (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit diare : disangkal Riwayat ganti makanan/minuman : disangkal Riwayat alergi Riwayat : (-) Riwayat Nutrisi : ASI + bubur mondok : disangkal sebelumnya

D. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Riwayat diare di lingkungan sekitar : (+) Riwayat alergi : disangkal disangkal E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Morbili Rhinitis Difteri Varicella Malaria Polio : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) 19 Riwayat atopi :

Diare Disentri Basiler Disentri Amoeba Thypus abdominalis Cacingan Fraktur : baik : baik : baik

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

G. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah Ibu Saudara H.

Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal : Puskesmas :I II : 1 x/ bulan : 2 x / bulan

Periksa di Frekuensi

III : 2 x / bulan Penyakit kehamilan : tidak ada Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : multivitamin, tablet penambah darah. I. Riwayat Kelahiran

Lahir di RS Banjarsari, ditolong dokter, umur kehamilan 9 bulan 3 hari, partus spontan, normal, menangis kuat segera sesudah lahir, BBL 3000 gram, PB saat lahir 48 cm. J. Riwayat Post natal

Periksa di Posyandu sejak umur 1 bulan, frekuensi tiap imunisasi. K. Status imunisasi Jenis BCG DPT I 2 bulan 2 bulan 20 II 4 bulan III 6 bulan IV -

Polio Campak

0 bulan 9 bulan

2 bulan -

4 bulan 6 bulan

6 bulan -

Hepatitis B 2 bulan 4 bulan Kesimpulan : imunisasi dasar lengkap

L. Riwayat Perkembangan : - 1 bulan : tersenyum - 2 bulan : mengangkat kepala - 3 bulan : tengkurap sendiri - 4 bulan : meraih benda, berteriak - 6 bulan : duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh - 9 bulan : merangkak, bicara penggal kata Hasil Denver II : Pertumbuhan dan perkembangan normal M. Riwayat Makan Minum Anak Sejak lahir sekarang konsumsi ASI. Frekuensi 10x/hari, lama menyusui + 10-15 menit, bergantian kanan dan kiri. Sesudah menyusui anak tidak menangis 2x/minggu Sejak usia 6 bulan 9 bulan Sejak usia 9 bulan sekarang diberikan Bubur susu, merk SUN. Frekuensi pemberian 3x/hari frekuensi 3x/hari. N. Riwayat Keluarga Berencana Ibu menggunakan KB suntik tiap 3 bulan. O. Pohon Keluarga 21 diberikan Nasi, dengan sayur dan lauk bervariasi (tahu, tempe, ayam), Sejak usia 6 bulan sekarang diberikan buah-buahan (pepaya, pisang), frekuensi pemberian rata-rata

Penderita adalah anak keempat dari 4 bersaudara. Anak kedua meninggal (+), keguguran (+), anak lahir meninggal (-), Ibu menikah 1 kali, ayah menikah 1 kali.

An. E, 10 bulan

I.

PEMERIKSAAN A. Keadaan Umum Derajat kesadaran Status gizi B. Vital sign HR Respirasi Suhu BB C. Kulit Sawo matang, kelembaban baik D. Kepala Bentuk mesocephal, UUB menutup E. Mata Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+), air mata (+/+) berkurang. F. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-) G. Mulut 22 : 120 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup : 30 x/menit. : 37,1 C : 7,5 kg : rewel, tampak kehausan : CM : kesan gizi baik

Bibir sianosis (-), mukosa kering (+) H. Telinga Daun telinga dalam batas normal, membrane tympani utuh, tragus pain (-), dischange (-) I. Tenggorokan Uvula ditengah, Tonsil = T1-T1, Faring hiperemis (-) J. Leher Bentuk normocolli, limfonodi cervicalis tidak membesar, trakea di tengah K. Thorax Retraksi (-), bentuk normochest, gerak simetris Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kust angkat : Batas jantung kesan tidak melbar : BJ I II intensitas normal/reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor/sonor : SD veskuler (+/+) normal, reguler. Suara tambahan : RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-) L. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi M. Genital Phymosis (-), Hidrocelle (-) N. Extremitas Akral dingin 23 edema : dinding perut sejajar dinding dada : timpani (+) : otot dinding perut supel, nyeri tekan s.d.e, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali agak lambat Auskultasi : BU (+) normal

Capillary refill time < 2 dtk (+) A. dorsalis pedis teraba kuat O. Pemeriksaan neurologi Kordinasi Sensorium : baik : sensorium + + Reflek fisiologis : Biseps Triseps Patella Achiles Reflek patologis : Chaddock Babinsky Rosolimo Gordon P. Perhitungan Status Gizi Secara Antropometris BB : 8,5 kg Umur : 9 bulan PB : 70 cm BB/U : (8,5/8,9)x100% = 95,5% TB/U : (70/72)x100% = 97,22% BB/TB : (8,5/8,5)x100% = 100% Kesimpulan : Gizi Baik menurut antropometri Kebutuhan kalori = 8,5 x 110 = 935 kal / hari + +

: 2+/2+ : 2+/2+ : 2+/2+ : 2+/2+ : -/: -/: -/: -/-

Appenheim : -/-

24

Kebutuhan Karbohidrat kal/hari = 116,425 g/hari

= 50%x935kal = 467,5kal/hari = x 467,5

Kebutuhan Lemak = 35% x 935 kal = 327,25 kal/hari = 1/9 x 327,25 kal/hari = 36,36 g/hari Kebutuhan Protein = 35,04 g/hari II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah tanggal 27 Juli 2011 Hb Hct AE AT AL GDS Elektrolit Natrium : 139 mmol/L Kalium Klorida : 3,9 mmol/L : 111 mmol/L : 12,5 g/dl : 38,0 % : 5,22 .106 L : 483.103 L : 8,3.103 L : 118 = 15%x935 kal = 140,25/hari = x 140,25kal/hari

Gol darah : O

III. RESUME Sejak 2 hari SMRS pasien buang air besar 10x/hari, tiap kali BAB gelas belimbing, warna kuning, konsistensi cair lebih banyak daripada ampas, , lendir (-), darah (-), berbau busuk (-). Muntah (+) 45x/hari, @1/4 gelas belimbing, berisi makanan dan minuman yang habis diminum. Pasien tampak rewel dan kehausan ingin minum terus, minum air putih dan ASI. Demam (+), batuk (-), pilek (-), kejang (-). Buang air kecil terakhir 6 jam SMRS, jumlahnya lebih sedikit daripada biasanya Pasien masih mau menetek, kurang lebih 10x/hari, @ selama 5 menit.

25

Pasien tidak mengkonsumsi susu formula atau mencoba makanan baru. Penurunan berat badan (-). Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai umur. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan dengan usia kehamilan 9 bulan 3 hari, pemeliharaan postnatal baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum CM, rewel, tampak kehausan, dan gizi kesan baik. Tanda vital: HR : 120 x/menit, respirasi : 30 x/menit, suhu: 37,1 C, pemeriksaan neurologi dalam batas normal. Status gizi secara antropometris: gizi baik. Mata cowong (+/+), air mata (+/+) berkurang, mukosa mulut kering (+), turgor kembali agak lambat. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 12,5 g/dl, Hct: 38,0 %, AE: 5,22 .106 L, AT: 483.103 L, AL: 8,3.103 L, Gol darah: O, GDS: 118, Natrium: 139 mmol/L, Kalium: 3,9 mmol/L, Klorida: 111 mmol/L. IV. DAFTAR MASALAH 1. BAB cair 2. Muntah 3. Rewel 4. Tampak kehausan 5. Mata cowong (+/+) 6. Air mata berkurang 7. Turgor kulit abdomen kembali agak lambat V. DIAGNOSA BANDING 1. Diare akut dengan dehidrasi sedang e/c virus 2. Diare akut dengan dehidrasi sedang e/c bakteri VI. DIAGNOSA KERJA Diare akut dengan dehidrasi sedang e/c DD virus, bakteri

26

VII. PENATALAKSANAAN 1. Mondok Bangsal 2. Planning a.Terapi Rehidrasi oralit 75cc/kgBB/3jam 1687,5cc/ 3jam 563cc / jam 95cc/10 menit Zink 1x20mg Diet bubur 900 Kkal/hari Probiotik 2x1 sach Oralit 75 cc tiap mencret Oralit 40 cc tiap muntah b. Diagnosa : - Periksa darah lengkap - Periksa urin dan feces rutin c.Monitoring : - Keadaan Umum & Vital Sign / 4 jam - Status Hidrasi / jam selama rehidrasi - Balance Cairan , Diuresis / 8 jam d. Edukasi Banyak minum dan jaga kebersihan

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : baik : baik

Ad fungsionam : baik

27

FOLLOW UP Tanggal 28 7 2011

S : - muntah - diare O : - HR - RR - Suhu Kepala: UUB Mata : - cowong - air mata Mulut : Mukosa basah Abdomen : Turgor kulit Extremitas: - akral dingin - CRT - ADP BAK (-/-) < 2 dtk (-/-) < 2 dtk (-/-) < 2 dtk (-/-) < 2 dtk (-/-) < 2 dtk 02.00 1x, cair > ampas 122 30 37,1 menutup (+/+) (+/+) (-) Kembali 03.00 120 24 36,8 menutup (+/+) (+/+) (+) Kembali 04.00 128 24 36,7 menutup (+/+) (+/+) (+) Kembali cepat 05.00 118 22 36,8 menutup (-/-) (+/+) (+) Kembali cepat 06.00 120 24 36,8 menutup (-/-) (+/+) (+) Kembali cepat

agak lambat agak lambat

Teraba kuat Teraba kuat Teraba kuat Teraba kuat Teraba kuat 200 cc 100 cc

S O

: BAB (+) cair > ampas 3x, lendir (-), darah (-) Demam (+) sumer-sumer : KU baik, CM, gizi kesan cukup 28

VS

: HR : 140x /menit Rr : 24x / menit S : 37,7 C

Mata : Cowong (-/-), Air mata (+/+) Mulut : Bibir kering (-), Mukosa basah (+) Hidung : NCH (-) Thorax : retraksi (-) Cor : BJ I-II, int N, regular, bising (-) Pulmo : SD : Vesikuler (+/+), ST : (-/-) Abdomen : supel, H/L tak teraba, BU (+) normal, tugor kembali cepat. Akral dingin oedem -

Assesment : Diare akut dengan dehidrasi sedang (terehidrasi) Planning: a. Terapi : Diet bubur 900 kkal/hari Zink 1x20 mg (II) Probiotik 2x/sach Oralit 75cc tiap diare 40cc tiap muntah b. Diagnosa : Darah Lengkap 2 Urine/feces rutin KU/VS tiap 6 jam Status hidrasi/BC-D tiap 8 jam

c. Monitoring :

Hasil Pemeriksaan Feces dan Urine Rutin tanggal 28 Juli 2011 Makroskopis: Warna : kuning 29

Lendir : (+) Pus : (-) Darah : (-) Mikroskopis: Sisa lemak : (+) Kuman : ++ Kesimpulan: tinja cair warna kuning, berlendir, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 28 Juli 2011 Hb Hct AE AT AL : 9,9 g/dl : 32 % : 4,06 .106 uL : 308 .103 uL : 6,5.103 uL MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW Hitung Jenis Eosinofil : 0,80 % Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC : 1,00 % : 35,80 % : 57,10 % : 5,20 % : 9,40 % 30 : 79,1 /um : 29,2 pg : 30,8 g/dl : 16,4 % : 4,1 g/dl : 6,6 fl : 53 %

Index Eritrosit

Kesan : Anemia mikrositik hipokromik e/c Defisiensi Fe DD Infeksi

Tanggal 29 7 - 2011 S : BAB (+) ampas > cair 2x, lembek, lendir (-), darah (-) BAK (+) Muntah (-) Demam (-) O VS : KU baik, CM, gizi kesan cukup : HR : 100x /menit Rr : 24x / menit S : 35,8C Mata : Cowong (-/-), Air mata (+/+) Mulut : Bibir kering (-), Mukosa basah (+) Hidung : NCH (-) Thorax : retraksi (-) Cor : BJ I-II, int N, regular, bising (-) Pulmo : SD : Vesikuler (+/+), ST : (-/-) Abdomen : supel, H/L tak teraba, BU (+) normal, tugor kembali cepat. Akral dingin oedem -

Assesment : Diare akut tanpa dehidrasi Anemia mikrositik hipokromik e/c defisiensi Fe DD proses infeksi a. Terapi : Diet bubur 900 kkal/hari Zink 1x20 mg (III) Probiotik 2x/sach Oralit 75cc tiap diare 31

Planning:

40cc tiap muntah b. Diagnosa : Gambaran Darah Tepi c. Monitoring : KU/VS tiap 8 jam BC-D tiap 8 jam

Hasil Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi - Eritrosit : hipokrom, mikrosit, pensil sel, burr sel, eritroblast (-) - Lekosit : jumlah dalam batas normal, penyebaran merata - Trombosit : jumlah dalam batas normal, penyebaran merata Simpulan : Anemia hipokromik mikrositik suspek e/c defisiensi Fe Saran Status Hidrasi
S : - muntah - diare O : - HR - RR - Suhu Kepala: UUB Mata : - cowong - air mata Mulut : Mukosa basah Abdomen : Turgor kulit Extremitas: - akral dingin - CRT - ADP BAK 14.00 100 20 36 menutup (-/-) (+/+) (+) Kembali cepat (-/-) < 2 dtk Teraba kuat 200 cc 22.00 96 24 36,4 menutup (-/-) 06.00 118 24 36 menutup (-/-)

: Feritin

(+/+) (+/+) (+) (+) Kembali cepat Kembali cepat (-/-) < 2 dtk Teraba kuat 500 cc (-/-) < 2 dtk Teraba kuat 100 cc

Tanggal 30 7 - 2011 S : BAB (+) 2x, lembek BAK (+) Muntah (-) Demam (-) O : KU baik, CM, gizi kesan cukup 32

VS

: HR : 120x /menit Rr : 18x / menit S : 36,8C

Mata : Cowong (-/-), Air mata (+/+) Mulut : Bibir kering (-), Mukosa basah (+) Hidung : NCH (-) Thorax : retraksi (-) Cor : BJ I-II, int N, regular, bising (-) Pulmo : SD : Vesikuler (+/+), ST : (-/-) Abdomen : supel, H/L tak teraba, BU (+) normal, tugor kembali cepat. Akral dingin oedem -

Assesment : Diare akut dengan dehidrasi sedang (terehidrasi) Anemia mikrositik hipokromik e/c defisiensi Fe DD proses infeksi a. Terapi : Diet bubur 900 kkal/hari Zink 1x20 mg (IV) Probiotik 2x/sach Oralit 75cc tiap diare 40cc tiap muntah d. Monitoring : e. BLPL KU/VS tiap 8 jam BC-D tiap 8 jam

Planning:

33

34