Manejo de la sedacin en UCI. Aplicacin prctica de Escalas de sedacin y delirio. Una practica avanzada de enfermera?

Presentado por: Lic. Virginia Merino Gamboa Hospital Edgardo Rebagliati Martins Enfermera Especialista en Cuidados Intensivo

http://uciperu-noticias.blogspot.com/
http://www.uciperu.com

INTRODUCCION
La sedacin y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes crticos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los objetivos de estas dos intervenciones son: Proporcionar a los pacientes un nivel ptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientacin, Facilitar el sueo y controlando adecuadamente el dolor. Facilitar atencin mdica y cuidados de enfermera.

METAS DE LA SEDACION Y ANALGESIA

Confort y proteccin del paciente. Lograr sueo ligero, fcil despertar, sin dolor ni ansiedad. Tolerancia del TET y modo programado del ventilador mecnico. Disminuir el riesgo de barotrauma. Mejor sincronizacin. Inhibir el impulso respiratorio.

SEDACION - ANALGESIA
La administracin de sedantes y analgsicos optimiza la comodidad del paciente y minimiza el malestar.

sin embargo. Hay consecuencias no deseadas: el delirio, la inmovilidad y la lenta liberacin de la ventilacin mecnica.
Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Curtis N. Sessler, Sammy Pedram Anesthesiology Clinics - December 2011 (Vol. 29, Issue 4, Pages 625-650, DOI: 10.1016/j.anclin.2011.09.004

La sedacin y la retirada de la ventilacin mecnica: Vinculacin de Ensayos y Pruebas despertar espontneo de respiracin espontnea del paciente para mejorar los resultados.
Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011

La liberacin de la ventilacin mecnica es una meta fundamental del tratamiento en el manejo de pacientes en estado crtico. La duracin de la ventilacin mecnica se ve afectada por las estrategias para el retiro del ventilador y la sedacin.

La sedacin y la retirada de la ventilacin mecnica: Vinculacin de Ensayos y Pruebas despertar espontneo de respiracin espontnea del paciente para mejorar los resultados.
Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651-661, December 2011

La interrupcin diaria de las infusiones de sedantes promueve ensayos de despertar espontneo (SAT) mejorara la liberacin del paciente de ventilacin mecnica. Entonces el SAT proporcionar diariamente a los mdicos la oportunidad de realizar una prueba de respiracin espontnea (SBT).

PAQUETE o BUNDLE= ABCDE enfoque basado en evidencia para manejo de paciente critico en ventilacin mecnica
AB Coordinacin despertar y Respirar Sedacin- VM

C Eleccin de sedantes y analgsicos

D
Monitorizacin Del delirio

E
Movilizacin precoz y el ejercicio

Liberacin de la ventilacin mecnica Alta temprana de UCI y del hospital Volver a la funcin neurolgica normal Independencia de su estado funcional

Sedation, delirium and mechanical ventilation: the ABCDE approach Alessandro Morandia,b,c, Nathan E. Brummela,b and E. Wesley Elya,b,c,d Current Opinion in Critical Care 2011,17:4349

Principios para el desarrollo e implementacin de gestin de la sedacin protocolizada

Integrar un equipo multidisciplinario de diseo e implementacin. Establecer criterios de tratamiento y objetivos especficos que puedan ser reevaluados con frecuencia Utilizar escalas validadas de dolor, sedacin y agitacin. Seleccionar agentes farmacolgicos basndose en sus caractersticas y en la evidencia. Incorporar las caractersticas propias del paciente en la seleccin de la medicacin incluyendo prevencin de riesgos potenciales en determinadas poblaciones. Contemplar aspectos que incluyan sobresedacin y rescates en caso de sedacin insuficiente.

Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Critical Care Clinics, Volume 25, Issue 3, Pages 489-513, July 2009, Authors: Curtis N. Sessler, MD; Sammy Pedram, MD.

El xito de la sedacin de aplicacin del Protocolo requiere de tres factores

1. La evaluacin frecuente de la sedacin y la analgesia mediante una escala reproducible; 1. La terapia de combinacin de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificacin : guiarse por la escala, protocolos ,e 1. Importante: cuidado de la comunicacin entre los miembros del equipo, con especial reconocimiento de la enfermera, que debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la manipulacin de drogas

1. La evaluacin frecuente de la sedacin y la analgesia mediante una escala reproducible

QUE ESCALAS TENEMOS PARA ESTA EVALUACIN?

Escala de Sedacin de Ramsay

1. 2. 3. 4. 5. 6.
Paciente ansioso y agitado

Paciente colaborador, orientado y tranquilo

Paciente dormido, que obedece rdenes Paciente dormido, con respuesta a estmulos auditivos intensos. Paciente dormido, con respuesta mnima a estmulos. Paciente dormido, sin respuesta a estmulos

Escala SAS de Sedacin-Agitacion [Riker]

[7] [6] [5] [4] [3] [2] [1]
Agitacin peligrosa, peligro de retirada de catteres, tubos, etc Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujecin mecnica Agitado, se calma con instrucciones verbales Tranquilo y colaborador Sedado, despierta al estmulo auditivo intenso Muy sedado, despierta ante estmulos fsicos, no responde a instrucciones verbales Excesivamente sedado, sin respuesta a estmulos intensos

Escala RASS de Sedacin Agitacin [ de Richmond]

[+4] [+3] [+2] [+1] [0]
Combativo. Ansioso, violento. Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el TET,etc. Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador. Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos Alerta y tranquilo. segundos. Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 segundos. Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada. Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulacin fsica. Sedacin muy profunda. No responde a la estimulacin fsica.

[ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos ms de 10 [-2] [-3] [-4] [-5]

ESCALAS PARA EVALUAR

DOLOR
EVA: ( escala visual analgica) BPS: Behavior pain scale CPOT: critical care pain observation tool

DELIRIO
CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit).

CAM-ICU
( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit).

Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo E. CELIS-RODRGUEZ, et al

2. La terapia de combinacin de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificacin :

guiarse por la escala, protocolos

Sedacin
Induccin de un estado relajado y tranquilo en el que se est libre de ansiedad
Que frmacos uso: Benzodiazepinas:
Sinergizan con analgsicos. Midazolam Propofol Lorazepan

Que efectos adversos:

Hipotensin, dependencia

ANALGESIA
Ausencia de sensibilidad al dolor a un estmulo nocivo en un paciente despierto, sin perdida de la conciencia ni otras modalidades sensoriales. Que farmacos uso:
OPIACEOS

Morfina Fentanylo Remifentanylo Meperidina o petidina

Que efectos adversos: hipotensin, transtornos EKG

DELIRIO
Se caracteriza por una alteracin desagradable del estado de nimo. A diferencia de la ansiedad el delirio se acompaa de un estado confusional agudo con alteracin cognitiva. Que farmacos uso: Efecto
sedante y antipsictico, sin efecto depresor respiratorio.

Haloperidol. Clonidina Quetiapina Dexmetomidina:

Que efectos adversos: hipotensin, transtornos EKG

ALGORITMO PARA LA SEDACION Y ANALGESIA CON INTUBACION TRAQUEAL

Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo E. CELIS-RODRGUEZ, et al

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA

CONCLUSIONES En los pacientes que reciben ventilacin mecnica, la interrupcin diaria de los sedantes e infusiones de drogas disminuye la duracin de la ventilacin mecnica y la duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos.
La interrupcin diaria de infusiones sedantes en los pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N Engl J Med 2000; 342:1471-1477

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA

Suspender por la maana la infusin de drogas hipnosedantes. Esperar el despertar monitorizando cuidadosamente utilizando escala de sedacin /agitacin y dolor. Si el paciente despierta agitado o con disconfort (RASS > 0), se reinicia sedoanalgesia a mitad de la dosis anterior. Se reajusta dosis de acuerdo valoracin RASS horaria.

3. Importante: cuidado de la comunicacin entre los miembros del equipo

reconocimiento de la enfermera, que debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la manipulacin de drogas

PROTOCOLO DE SEDACION
Centrada en el paciente son multidisciplinarios, incluyendo mdicos, enfermeras, y el desarrollo farmacutico y la implementacin del protocolo.

CASO CLINICO

DATOS DE FILIACION
NOMBRE : MCV EDAD : 26 aos SEXO : Femenino GRADO DE INSTRUCCIN : superior incompleta OCUPACIN : Empleada comerciante ESTADO CIVIL : casada GRUPO SANGUNEO : O+ FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 25/11/11 FECHA DE INGRESO AL UCI 2C : 26/11/11

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
25/11/11 Transferida del hospital de Chorrillos (Lima) por inestabilidad hemodinmica al HERM con apoyo de inotrpico : dopamina, polipneica, taquipneica, palidez marcada, MV pasa en ACP, Rx trax: infiltrados alveolares HTD compromete lbulo medio y superior, atelectasia bibasal. Diagnstico Mdico Shock sptico foco respiratorio NAC severo IRA tipo I, D/C inmunosupresin

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Tto inicial en Emergencia:
Nacl 9%0 I-I Retos de haemacel De 5% + Dopamina 200 mg (4 amp) PAM 65 mmHg Ceftazidima 1 gr c/8 hrs Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs O2 x MR posible Vent Mec. Intubadada. AGA control, sedo analgesia.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
26/11/11 24 horas Ingresa a UCI 2do. C,
PA = 95/50 mmHg, FC = 113 x, T = 36.8C. Hb = 8,9mgr./dl. Continua hidratacin D5% 100 cc+ NAD ( titulando s/ PAM > 65 mmHg) D5% 100 cc + MDZ 50 mg (2) RASS -1 o -2 D5% 100 cc + FNT 500 mcg (3 amp) RASS -1 o -2 Parmetros Ventilacin Mecnica Modo: AC, Vt: 450 cc, FR: 15 x FiO2

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
27/11/11
Inicia dieta Osmolite 40ml/h

28/11/11
Rotacin de antibiticos: Ceftriaxona 2 gr c/24Hrs

Levofloxacino 750 mg c/24 hrs

29/11/11
Suspendida sedoanalgesia

30/11/11
Oxigenoterapia flujo bajo: CBN

01/12/11
ALTA

MONITORIZACION EN REGISTRO

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO

Frmaco/ das
Midazolam
26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12

00- 07 am 15-5ml/h 20 -6 ml/hr ----CMV FIO2=100 45% FR: 15/15 PEEP= 10

07 am- 07 pm 5ml/h 10-5 ml/hr ----PCMV= 15-10

cm/H20

07 am- 08 am 5ml/h // 5ml/h // ---PCMV= 15-10

cm/H20

08 am- 12 md 10- 5ml/h // // // // // // // // O2

21%

Fentanylo Haloperidol

Ventilacin Mecnica

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

14 -17 pm // // 10 mg CMV ASV CBN espontn a espont alternando 2 FIO2=25% hrs PEEP= 5 FIO2=25% Extubacin PEEP= 7-5

RASS

-3 - 4 Sedacin profunda

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

0 Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

Frmaco/ das
Midazolam

26/11

26/11

27/11

28/11

29/11

30/11 01/12

00- 07 am 15-5ml/h 20 -6 ml/hr ----CMV FIO2=100 45% FR: 15/15 PEEP= 10

07 am- 07 pm 5ml/h 10-5 ml/hr ----PCMV= 15-10

cm/H20

07 am- 08 am 5ml/h // 5ml/h // ---PCMV= 15-10

cm/H20

08 am- 12 md 10- 5ml/h // // // // // // // // O2

21%

Fentanylo Haloperidol

Ventilacin Mecnica

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

14 -17 pm // // 10 mg CMV ASV CBN espontn a espont alternando 2 FIO2=25% hrs PEEP= 5 FIO2=25% Extubacin PEEP= 7-5

RASS

-3 - 4 Sedacin profunda

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

0 Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO

Frmaco/ das
Midazolam
26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12

00- 07 am 15-5ml/h 20 -6 ml/hr ----CMV FIO2=100 45% FR: 15/15 PEEP= 10

07 am- 07 pm 5ml/h 10-5 ml/hr ----PCMV= 15-10

cm/H20

07 am- 08 am 5ml/h // 5ml/h // ---PCMV= 15-10

cm/H20

08 am- 12 md 10- 5ml/h // // // // // // // // O2

21%

Fentanylo Haloperidol

Ventilacin Mecnica

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

14 -17 pm // // 10 mg CMV ASV CBN espontn a espont alternando 2 FIO2=25% hrs PEEP= 5 FIO2=25% Extubacin PEEP= 7-5

RASS

-3 - 4 Sedacin profunda

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

0 Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO

Frmaco/ das
Midazolam
26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12

00- 07 am 15-5ml/h 20 -6 ml/hr ----CMV FIO2=100 45% FR: 15/15 PEEP= 10

07 am- 07 pm 5ml/h 10-5 ml/hr ----PCMV= 15-10

cm/H20

07 am- 08 am 5ml/h // 5ml/h // ---PCMV= 15-10

cm/H20

08 am- 12 md 10- 5ml/h // // // // // // // // O2

21%

Fentanylo Haloperidol

Ventilacin Mecnica

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

14 -17 pm // // 10 mg CMV ASV CBN espontn a espont alternando 2 FIO2=25% hrs PEEP= 5 FIO2=25% Extubacin PEEP= 7-5

RASS

-3 - 4 Sedacin profunda

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

0 Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO

Frmaco/ das
Midazolam
26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12

00- 07 am 15-5ml/h 20 -6 ml/hr ----CMV FIO2=100 45% FR: 15/15 PEEP= 10

07 am- 07 pm 5ml/h 10-5 ml/hr ----PCMV= 15-10

cm/H20

07 am- 08 am 5ml/h // 5ml/h // ---PCMV= 15-10

cm/H20

08 am- 12 md 10- 5ml/h // // // // // // // // O2

21%

Fentanylo Haloperidol

Ventilacin Mecnica

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

14 -17 pm // // 10 mg CMV ASV CBN espontn a espont alternando 2 FIO2=25% hrs PEEP= 5 FIO2=25% Extubacin PEEP= 7-5

RASS

-3 - 4 Sedacin profunda

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

0 Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO

Frmaco/ das
Midazolam
26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12

00- 07 am 15-5ml/h 20 -6 ml/hr ----CMV FIO2=100 45% FR: 15/15 PEEP= 10

07 am- 07 pm 5ml/h 10-5 ml/hr ----PCMV= 15-10

cm/H20

07 am- 08 am 5ml/h // 5ml/h // ---PCMV= 15-10

cm/H20

08 am- 12 md 10- 5ml/h // // // // // // // // O2

21%

Fentanylo Haloperidol

Ventilacin Mecnica

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

14 -17 pm // // 10 mg CMV ASV CBN espontn a espont alternando 2 FIO2=25% hrs PEEP= 5 FIO2=25% Extubacin PEEP= 7-5

RASS

-3 - 4 Sedacin profunda

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

0 Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO

Frmaco/ das
Midazolam
26/11 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12

00- 07 am 15-5ml/h 20 -6 ml/hr ----CMV FIO2=100 45% FR: 15/15 PEEP= 10

07 am- 07 pm 5ml/h 10-5 ml/hr ----PCMV= 15-10

cm/H20

07 am- 08 am 5ml/h // 5ml/h // ---PCMV= 15-10

cm/H20

08 am- 12 md 10- 5ml/h // // // // // // // // O2

21%

Fentanylo Haloperidol

Ventilacin Mecnica

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

FIO2=35% FR: 15/15 PEEP= 8

14 -17 pm // // 10 mg CMV ASV CBN espontn a espont alternando 2 FIO2=25% hrs PEEP= 5 FIO2=25% Extubacin PEEP= 7-5

RASS

-3 - 4 Sedacin profunda

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

-1 -2 Somnoliento a sedacin ligera

0 Alerta tranquilo Alerta y tranquilo

EVIDENCIAS

Efecto de implementar un protocolo de enfermera de sedacin en el destete

CONCLUSION La implementacin de un protocolo de enfermera basado de la sedacin puede mejorar la probabilidad de extubacin exitosa en una poblacin heterognea de pacientes con ventilacin mecnica.
Arias Rivera S , Snchez-Snchez mdel M , Santos-Daz R , Gallardo-Murillo J , Snchez-Izquierdo R , Frutos-Vivar F , Ferguson ND , Esteban A Crit Care Med 2008 Jul; 36 (7) :2054-60

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA

En conclusin
La interrupcin diaria de la infusin de medicamentos sedantes es un mtodo seguro y prctico para el tratamiento de pacientes que reciben ventilacin mecnica. Esta prctica disminuye la duracin de la ventilacin mecnica, la duracin de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y la dosis de benzodiacepinas. Tambin mejora la capacidad de los mdicos para realizar exmenes neurolgicos diarios y reduce la necesidad de realizar estudios de diagnstico para evaluar las alteraciones inexplicables en el estado mental.
La interrupcin diaria de infusiones sedantes en los pacientes crticos sometidos a ventilacin mecnica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N Engl J Med 2000; 342:1471-1477

www.uciperu.com
Producida Lic. Enfermera Virginia Merino Gamboa Email: vmg@uciperu.com uciperu@gmail.com Lima Per 2011