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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 26-529-A-10

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Rducation des transferts tendineux au membre suprieur


C Leclercq P Terrade MA Lemouel F Chevet JL Sauvageot L Floris A Gajewski C Turquet O Villanova P Vincenti B Chapin-Bouscarat

Rsum. La rducation fait partie intgrante du traitement chirurgical palliatif des paralysies du membre suprieur, quelles soient de cause priphrique, mdullaire ou centrale. La rducation dmarre avant lintervention par lentretien des amplitudes articulaires et lathltisation spcique. Elle se poursuit dans la phase dimmobilisation stricte par une phase de surveillance, dentretien des articulations libres et de mouvements imags. Elle est ensuite active ds la leve de limmobilisation, avec renforcement progressif du mouvement volontaire, et se termine, quand ce dernier est acquis, par une remise en situation fonctionnelle du membre suprieur an dacqurir lautonomie la plus grande possible.
2000 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Depuis une trentaine dannes, les progrs dans la chirurgie des transferts tendineux aux membres suprieurs sont importants, de nombreuses publications en tmoignent. La rducation, qui autrefois tait limite la phase postopratoire, trouve maintenant sa place au sein dquipes pluridisciplinaires o chirurgien, mdecin, kinsithrapeute et ergothrapeute discutent des indications opratoires et des diffrentes phases de la rducation. Cest une tape indispensable dans la prise en charge des patients ncessitant un transfert tendineux : de la qualit de lacte opratoire dpend le rsultat analytique, mais la rducation est dterminante dans le rsultat fonctionnel. Aprs un bref rappel de lhistorique et des principes chirurgicaux, nous dtaillerons ceux de la rducation qui dbutent, ds la p h a s e p r o p r a t o i re , p a r l e s b i l a n s

analytiques et fonctionnels, et par la prparation physique et psychologique du patient. Dans la phase postopratoire, on distingue deux parties, celle du postopratoire immdiat qui concerne limmobilisation, la protection trophique ainsi que la modication de lenvironnement, et celle, plus longue, aprs leve de limmobilisation, qui suit une volution chronologique de renforcement musculaire et dintgration fonctionnelle. Pour illustrer ces grands principes de rducation, nous prendrons des exemples dans diffrentes pathologies neurologiques telles que la ttraplgie, la paralysie du plexus brachial (PB) et les atteintes tronculaires qui posent chacune des problmes spciques.

publirent leurs rsultats ; il sagissait essentiellement datteintes neurologiques priphriques et de squelles de poliomylite. La premire tentative de restauration de lopposition du pouce fut ralise en 1893 par Drobnik en transfrant lECRL (extensor carpi radialis longus [1 e r radial]) sur lextenseur commun des doigts et la moiti de lECRB (extensor carpi radialis brevis [2e radial]) sur le long extenseur du pouce. Au fur et mesure de leur exprience, ils rent tat de leurs interrogations sur la suture, le trajet, la longueur, linsertion, le choix du tendon et la prvention des adhrences, mais la rducation ne semblait pas faire partie du programme postopratoire. Au dbut du XXe sicle, les progrs en physiologie anatomique et biomcanique apportrent certaines rponses aux questions poses. Dans la premire partie du XXe sicle, ce sont surtout les interventions dans les squelles de poliomylite, au niveau des membres infrieurs qui furent les plus frquentes ; aprs la Deuxime Guerre mondiale, des chirurgiens tels que les Amricains Mayer, Jones, Bunnell, Steindler, lItalien Dunn et le Franais Iselin furent les pionniers des transferts tendineux au niveau des membres suprieurs. La rducation commence faire son apparition en postopratoire, mais nest que rarement mentionne avant les annes 1960 [8]. Ce nest que depuis une quinzaine dannes quelle a acquis ses lettres de noblesse [70].

Rappel historique
La chirurgie tendineuse a dbut au XIe sicle mais sest vite heurte des problmes de mconnaissance anatomique, les nerfs ntant pas distincts, lpoque, des tendons [63]. Entre le XIe et le XVIIIe sicle, de rares chirurgiens tels quAmbroise Par, Daniel Turner et dautres rapportrent quelques interventions sur les tendons, mais ce nest quau XIXe sicle que lamlioration des techniques opratoires (asepsie, anesthsie, matriel adapt) a permis les premiers transferts tendineux. Au cours du XIXe sicle, des chirurgiens tels que le Polonais Drobnik, le Franais Rochet, lItalien Codavilla [12], lAmricain Franke

Elsevier, Paris

Caroline Leclercq : Chirurgien de la main. Philippe Terrade : Kinsithrapeute. Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France. Marie-Annie Lemouel : Mdecin de rducation. Franois Chevet : Kinsithrapeute. Jean-Luc Sauvageot : Kinsithrapeute. Laurence Floris : Ergothrapeute. Annick Gajewski : Kinsithrapeute. Caroline Turquet : Kinsithrapeute. Olivier Villanova : Professeur de sport. P Vincenti : Ergothrapeute. Centre de rducation-radaptation neurologique et fonctionnelle pour adultes, route de Liverdy, 77170 Coubert, France. Batrice Chapin-Bouscarat : Mdecin. Service de mdecine physique, hpital Bichat 46 rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leclercq C, Terrade P, Lemouel MA, Chevet F, Sauvageot JL, Floris L, Gajewski A, Turquet C, Villanova O, Vincenti P et Chapin-Bouscarat B. Rducation des transferts tendineux au membre suprieur. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-529-A-10, 2000, 14 p.

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Rducation des transferts tendineux au membre suprieur


cicatriciel ou breux (exemple : squelles de Volkmann), le transfert court lchec.
TECHNIQUE OPRATOIRE

Kinsithrapie

Principes chirurgicaux
Pour quun transfert tendineux soit efficace, un certain nombre de rgles doivent tre respectes au moment de la dcision opratoire et pendant lintervention [3, 32, 64].
CHOIX DU TRANSFERT

Tableau I. Quantication daprs le score de Vancouver.


Adhrence 0 1 2 3 Rtraction 0 1 2 3 Normal Pli facile Pli difficile Pas de pli Normal Apparat au mouvement extrme Peu dformante Fixe la dformation

La force du muscle choisi doit tre adquate. On considre quil faut une force cote au minimum 4 (cotation BMC [British Medical Council]) pour que le transfert soit efficace. La force du transfert doit galement tre suffisante pour effectuer la fonction dsire ; par exemple, il faudra un muscle plus puissant pour ranimer la exion des doigts que pour ranimer leur extension. La longueur du transfert doit tre suffisante pour aller jusquau tendon terminal du muscle ranimer. Le recours un greffon dinterposition augmente les risques dadhrence. Le transfert doit aussi, dans la mesure du possible, tre synergique du mouvement restaurer, ce qui facilite son intgration dans sa nouvelle fonction. Par exemple, il vaut mieux utiliser, pour ranimer les extenseurs des doigts, un chisseur plutt quun extenseur du poignet qui est naturellement antagoniste de lextension des doigts. Si un transfert garde une fonction primaire et doit en effectuer une secondaire, il faut un antagoniste efficace son action primaire. Par exemple, si le brachioradialis doit tre utilis pour ranimer une fonction distale, il faut un triceps efficace pour sopposer son action de chisseur du coude. En son absence, le brachioradialis transfr sera peu efficace. Le muscle transfr doit avoir une excursion comparable celle du receveur. Le brachioradialis, par exemple, qui a une course trs rduite, nest pas un bon transfert pour ranimer la exion des doigts. Si on doit nanmoins faire appel lui, il faut le dissquer aussi loin que possible en proximal pour augmenter sa course.
CONDITIONS LOCALES

Lacte chirurgical doit tre aussi peu traumatisant que possible pour viter de lser le muscle transfr et son tendon, et ainsi limiter la raction cicatricielle et les adhrences conscutives. Le tendon ne doit tre manipul quavec des pinces sans griffes et tract par des ls ; le champ opratoire doit tre humidi en permanence. Le trajet du transfert doit tre aussi rectiligne que possible. Il faut absolument viter coudures et angulations qui affaiblissent le transfert, ce qui impose une dissection proximale tendue du muscle transfr et u n e d i s s e c t i o n l a rg e d e s o n t r a j e t sous-cutan. La tension appliquer au transfert au moment de la suture peut tre variable en fonction de leffet recherch. Mais dune manire gnrale, on tend le transfert un peu plus que leffet nal recherch, car les sutures ont tendance se dtendre pendant les premiers mois postopratoires [3]. Au niveau de la main, il est utile de faire un premier point de suture dessai, puis de tester la tension du transfert par lintermdiaire de la mobilisation passive du poignet et des doigts, permettant ainsi dajuster de faon plus prcise la tension recherche. Les sutures de la jonction transfert-receveur doivent tre assez solides pour permettre une mobilisation prcoce. Nanmoins, lutilisation de gros ls de suture nest pas souhaitable, car chaque point cre une raction cicatricielle qui favorise les adhrences. Aux sutures bout--bout on prfre, chaque fois que possible, un faulage type Pulvertaft qui offre une zone de contact beaucoup plus large entre les deux tendons, avec une solidit accrue. Une suture classique terminoterminale peut tre mobilise au bout de 4 semaines, et on considre quelle a acquis une solidit complte 6 semaines.

possibilits damlioration chirurgicale. Il comprend une tude de ltat cutan, de ltat articulaire et tendineux (rtractions), un examen neurologique aussi complet que possible, sensitif et moteur, incluant non seulement les muscles dcients mais aussi les muscles ventuellement transfrables ; une valuation fonctionnelle du membre suprieur et de son intgration dans les possibilits fonctionnelles globales du patient (autres dciences ventuelles) ; enn, lentretien entre le patient et lquipe pluridisciplinaire permet celui-ci de prciser sa dmarche et lquipe de lui expliquer lapport de la chirurgie. Cet entretien permet dtablir une relation de conance qui est ncessaire tout au long du traitement. Il permet galement dvaluer la rpercussion des antcdents pathologiques ; les besoins individuels : professionnels, loisirs, sportifs, de confort (vie quotidienne) ; la comprhension que le patient a de sa maladie et de ses dciences, ainsi que de la pertinence de sa demande et de sa motivation. Faire prendre conscience du traitement, de ses dlais et des astreintes quil ncessite ainsi que de ses limites an dviter tout faux espoir, entre dans laccompagnement du patient dans lacceptation des squelles ventuelles.
VALUATION DES DFICIENCES

valuation cutanotrophique
Le trac des incisions ainsi que le trajet des transferts peuvent tre conditionns par la qualit des parties molles. On note la localisation et la surface dventuelles cicatrices de plaie, de brlure, descarre ou d e g r e ff e , a i n s i q u e l e s c i c a t r i c e s pathologiques et les placards cicatriciels ; ils sont quantis par le score de Vancouver (tableau I). On apprcie galement les troubles circulatoires comme ldme (mesures centimtriques ou volumtriques), les troubles de la rgulation thermique, les troubles trophiques comme lamyotrophie, lhypersudation, lhypotrophie pulpaire.

Les articulations croises par le transfert doivent tre souples. Si leur amplitude est rduite, le transfert ne peut sexercer que dans les limites imposes par larticulation. Une rducation passive propratoire peut donc tre ncessaire. Ceci est particulirement vrai pour le poignet, dont leffet tnodse potentialise grandement les transferts au niveau des doigts. La peau en regard de la zone opratoire projete doit tre saine. Il nest pas possible de transfrer un muscle sous une peau cicatricielle ou greffe, car les risques dadhrence du transfert seraient trs augments. Il faut donc, si le transfert doit traverser une telle zone, prvoir un temps pralable de couverture cutane. De mme, les parties molles que croise le transfert doivent tre saines. Si le lit est
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Principes de la rducation
INTRODUCTION

Les transferts tendineux entrent dans le cadre de la chirurgie palliative. Il sagit dune chirurgie rarement faite en urgence qui ne se discute habituellement quaprs stabilisation de la lsion neurologique et qui na quun but : amliorer la fonction. Les indications opratoires sont poses aprs : un examen gnral qui prcise lge, lanamnse de latteinte, la latralit, la profession du sujet ; un examen locorgional qui apprcie les dciences du membre suprieur et les

valuation articulaire
Un bilan goniomtrique actif et passif est not pour chaque articulation (g 1) (tableau II) [19].

Kinsithrapie

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Bilan goniomtrique des articulations digitales laide dun goniomtre doigt.

Mesure de la distance ongle-table.

Tableau II. Bilan articulaire.


paule Antrtropulsion ; abduction-adduction + adduction horizontale ; RE1-RI1 ; RE2RI2 ; RE3-RI3 Flexion-extension (0 pour le ttraplgique mais 30 essum en cas de plexus) Pronosupination (drotation en cas de supination irrductible) Flexion palmaire et exion dorsale ; inclinaison radiale et ulnaire Doigts : exion-extension ; abductionadduction Pouce : exion-extension ; abductionadduction ; antpulsion-rtropulsion ; rotation spatiale

Coude

Poignet Main

4 Le testing du deltode postrieur seffectue en dcubitus ventral.


rtraction des extenseurs par le test de tnodse ; adhrences : effet tnodse lors de la mise en exion-extension du poignet, dcalage TAM (total active motion) et TPM (total passive motion) [67] ; dformations rductibles ou non (griffe cubitale, Volkmann, col-de-cygne...).

toujours leffectuer dans les mmes conditions (mme horaire, mme examinateur). Mais lvaluation quantitative reste parfois trs difficile quand plusieurs muscles concourent au mme mouvement (exemple : ECRB et ECRL). On peut alors saider dun testing spcique sous anesthsie locale comme la dcrit Curtis [14]. De mme, lvaluation du brachioradialis, malgr une position spcique lors du test, est rendue difficile par la prsence des deux autres chisseurs du coude. On saide alors de la palpation ou, lextrme, par un bloc musculocutan isolant le brachioradialis dans la exion du coude. Toutefois, partir de la cotation 4, la mesure au dynamomtre, quand elle est possible, est un indicateur plus able et plus prcis que le testing manuel [62]. Dans les cas difficiles, le recours llectromyogramme statique, et surtout dynamique, peut tre utile. Entre les cotations 3 et 5, le testing manuel devient moins prcis et moins able. On peut alors saider de plusieurs outils quantitatifs : le dynamomtre statique pour les rtractions musculaires xes ; le dynamomtre isocintique lins pour mesurer les rtractions musculaires dynamiques unidirectionnelles ; les machines isocintiques informatises pour les forces concentriques, excentriques et statiques. Celles-ci peuvent en outre donner des informations telles que pic de couple, angle de pic, puissance, endurance, travail, dure... Activits motrices involontaires Dans certains contextes (inrmit motrice crbrale, squelles de traumatisme crnien), il existe des mouvements involontaires associs, qui doivent tre prcisment valus car ils peuvent conditionner lindication opratoire : la spasticit est value par lobservation, le rexe ltirement, la recherche de clonus. Elle est variable dans le temps et doit tre examine plusieurs reprises ; les syncinsies sont apprcies par lobservation et la palpation.

valuation des dciences musculaires

valuation articulaire globale du pouce selon la cotation de Kapandji.

Certaines mesures permettent une valuation plus globale des possibilits analytiques : la mesure centimtrique des distances pulpe-pli palmaire distal et pulpe-paume des doigts longs ; la cotation de Kapandji pour le pouce [33] (g 2). On doit galement valuer les mobilits articulaires anormales : instabilit articulaire passive (exemple : subluxation glnohumrale) ou amplitude anormale (exemple : hyperextension mtacarpophalangienne [MP] du pouce).

Lvaluation prcise est indispensable. Elle a deux buts : faire le bilan des muscles paralyss ou parsiques et dterminer quels muscles sont potentiellement transfrables. Pour tre utilisable, un muscle doit tre cot au minimum 4, car il perd habituellement un point, voire deux, lors du transfert. Le testing doit galement rechercher une activit motrice involontaire (hypertonie, spasticit, syncinsies). Il servira de comparaison pour les bilans ultrieurs postopratoires. Activit motrice volontaire Elle est value, selon la BMC, de 0 5. Elle peut tre affine par ladjonction des signes + (plus de 50 % du point) ou (moins de 50 % du point) [38]. Elle doit se faire selon les principes du testing [15] : respecter les positions du t e s t i n g (exemple : dcubitus ventral pour tester le deltode postrieur) (g 4) ; prendre en compte la biomcanique spcique chaque muscle (exemple : dans le cas dun muscle biarticulaire, il faut tenir compte de la chane musculaire damont, car si larticulation sus-jacente nest pas stabilise, le muscle peut perdre une grande partie de son efficacit) ; se mer des compensations ;

valuation tendineuse
La mise en tension du systme musculotendineux permet de dpister les rtractions et les adhrences musculotendineuses, en particulier au poignet et la main : capacit chisseurs-extenseurs par le bilan de Romain ; rtractions des interosseux par le test de Finochietto ; rtraction des chisseurs par la mesure ongle-table (g 3) et le test de tnodse ;

valuation des dciences sensitives


Le bilan sensitif value les diffrents types de sensibilit [26] : de protection (pique-touche) ; tactile (teste avec le monolament de Semmes et Weinstein) ; discriminative statique et dynamique (compas de Weber) ; thermoalgique ; profonde.
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Prise terminolatrale entre la pulpe du pouce et le bord latral de lindex.

Kinsithrapie

par la recherche des zones accessibles ou non. Des outils de mesure quantis ont t proposs, tels le simulateur despace gestuel (GSS : gesture space simulation) [43, 44]. Bilan dindpendance Il existe une multitude de bilans qui cotent diffrents items :

Mise en posture des articulations mtacarpophalangiennes en exion par lintermdiaire de doigtiers japonais.

Les rsultats sont reports sur une cartographie qui indique les zones danesthsie, dhypoesthsie et dhyperesthsie. Une attention particulire est porte aux hmipulpes radiales des doigts radiaux et du pouce, et aux hmipulpes cubitales des doigts cubitaux (zones fonctionnelles). Les zones hypoesthsiques et anesthsiques doivent tre particulirement surveilles lors du port dorthse [20, 21, 42].

capacits gestuelles de base : soins corporels, alimentation, limination urinaire et intestinale ; activits de dplacements (transfert, utilisation de voiture...) ; activit des communications (tlphone, informatique, criture...). Il existe aussi des bilans topographiques, spciques de la main [2]. Dans la cotation, il semble important que les facteurs temps, utilisation daide technique et besoin daide humaine, soient pris en compte. Ils serviront de supports de comparaison entre le pr- et le postopratoire, et entre les diffrents patients. Les plus connus sont : MIF [49], QIF, Lamb, Stanford, Barthel... Mais le bilan le plus dterminant dans lvaluation de la personne dans son vcu quotidien reste le bilan des situations de handicap en fonction des habitudes de vie [68]. Pour certains patients, chez qui les consquences du processus morbide resteront svres, seules les capacits fonctionnelles restantes et les actes lmentaires de la vie quotidienne sont mesurables et permettent dapprcier le niveau de dpendance un tiers. Il est en revanche plus alatoire, voire impossible, dvaluer la qualit de vie de ces patients, car leur trajectoire de vie a subi une modication profonde et leur niveau de participation et de satisfaction est soumis une grande variabilit [34]. Daprs le Grand Larousse, la qualit de vie correspond tout ce qui contribue crer des conditions propres panouir davantage lindividu . Elle tient compte des valeurs de lindividu, de ses aspirations profondes et du regard quil porte sur sa vie en termes de satisfaction, de plaisir... ncessitant de prendre en considration des aspects subjectifs. Cette valuation suivie point par point permet non seulement de faire le bilan propratoire, mais galement de faire le bilan postopratoire et de suivre lvolution de chaque patient dans le temps. Elle est renouvele vers le sixime mois en n de traitement, lorsque le rsultat du transfert est pratiquement acquis [13, 39, 61]. Elle permet enn de comparer les rsultats de la chirurgie au sein dun groupe homogne de patients.
RDUCATION DANS LA PHASE PROPRATOIRE

Prparation de la peau et des parties molles


Le but du traitement est de retrouver llasticit et la mobilit de la peau et des tissus sous-jacents devenus breux et adhrents. Mme sil nest pas question de faire cder une adhrence, on tche de redonner aux tissus, peu peu et de proche en proche, une structure fonctionnelle permettant le jeu mcanique de larticulation cutane [55] ainsi que les changes nutritionnels. Le massage laide de corps gras contribue, par un travail minutieux, la reconstitution des zones de glissement et la libration des points dancrage. Les manuvres se font perpendiculairement aux plans profonds par ponages, frictions, mobilisations cutanes main plat associes des mobilisations douces suivies de postures an dobtenir une ampleur maximale (g 6). Si la solidit des tissus le permet, les techniques peuvent tre instrumentales [57] : vacuothrapie sur les surfaces peu accessibles ou trop douloureuses mais non inammatoires, douches liformes, air comprim, physiothrapie vise brolytique (ultrasons, ionisation...).

valuation de lintgration

globale du membre suprieur


Bilan fonctionnel Au niveau de la main, en reprenant les trois temps de la prhension que sont lapproche, le choix de la prise et le lcher, on dtermine de faon plus globale les dsordres causs dans la mobilit, la fonctionnalit et la gestuelle des membres suprieurs. Le bilan analytique teste lexistence et la force (mesure en grammes laide de poids successifs) de certains types de prhension : prises pollicidigitales : prise latrale ; prise terminolatrale (g 5) ; prise terminale ou terminopulpaire ; prise tridigitale ou tripode ; prise interdigitale ; prises palmaires ; prise digitopalmaire (type crochet sans intervention du pouce) ; prise palmaire cylindrique. Les instruments de mesure sont divers, adapts au type de handicap : Artem, Jamar, Priston, poids, vigorimtre. Le bilan fonctionnel permet dvaluer les capacits dadaptation de la main son environnement par ltude de certains gestes lmentaires de la vie quotidienne (ouvrir une porte, ouvrir un robinet, boutonner un bouton, prendre un verre). Il value en outre lhabilet, la prcision et la rapidit dexcution du geste [6]. De trs nombreux outils dvaluation ont t proposs. Ils ont tous leurs insuffisances et il nexiste pas de test universel. Le choix du test dpend essentiellement de la pathologie causale (exemple : test de Jebsen [17], test de Sollerman [40]). Au niveau du membre suprieur dans son entier, le bilan doit valuer lespace gestuel
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Prise en charge des dciences articulaires


Elle porte sur lentretien ou sur le gain des amplitudes articulaires. Les valuations articulaires permettent de xer les objectifs et, selon le type dintervention, le traitement est ax sur certaines fonctions : un essum de coude est tolr pour une ranimation de exion, mais dconseill au-del de 30 pour une ranimation dextension. Il en va de mme pour la main, mais en sachant que la prise en charge a toujours pour but lutilisation maximale de la main, dans un espace fonctionnel de prhension le plus complet possible mettant en jeu les diffrents degrs de libert du membre suprieur. paule Les amplitudes dlvation (antpulsion, abduction, rotation externe) font lobjet

Kinsithrapie

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dune grande vigilance. En effet, le cne de circumduction dpaule oriente le membre suprieur dans lespace et conditionne la prhension, car les compensations par le reste du corps sont trs limites. Les soins ports au complexe de lpaule concernent les cinq articulations, savoir les articulations scapulohumrale et sousdeltodienne dune part, et les articulations acromioclaviculaire, sterno-costoclaviculaire et scapulothoracique dautre part. Cette dernire est indispensable une bonne orientation de lpaule (mouvements de glissement de lomoplate : transplantations latrale et verticale, bascules) [33], et cest par elle que lon commence. Le traitement se poursuit par la scapulohumrale et les mobilisations spciques inspires de Mennell [ 4 7 ] (tractions lgres, dcoaptations proches de larticulation, glissements). Ces mouvements mineurs sont associs aux mouvements majeurs de la scapulohumrale [7] : mouvements passifs ; mouvements actifs aids et actifs seuls, analytiques et globaux, uni- ou bilatraux ; en cas de paralysie de la exion des doigts, le serrage du bton est ralis par une bande denroulement et les mo uvements gy mniq u es dl vat i o n deviennent possibles. Les outils utiliss sont les ballons, les btons, les cnes et la pouliethrapie (travail en supination). En cas de facteur limitant musculaire (hypoextensibilit), nous utilisons : la technique du tenu-relch [69] : muscle tirer en contraction maximale isomtrique dans sa course la plus externe ; temps de relchement assez court puis allongement musculaire progressif ; la technique drive de linhibition rciproque de Sherrington (cf supra) : contraction en course interne des antagonistes ; inhibition des agonistes tirer. Enn, le port de lcharpe est prconis chaque fois quil y a un risque de subluxation infrieure de la tte humrale (g 7). Coude Larticulation du coude est larticulation de lloignement et du rapprochement de la main. Les gains articulaires sont obtenus avec les moyens suivants : mobilisations passives dans le sens de ltirement ; gains progressifs par arthromoteur ; aide au relchement grce au travail de sensibilisation lie au myofeedback lectrique ; tenu-relch (contre les hypoextensibilits) ;

8 Orthse de main plate visant corriger une rtraction en exion des doigts.
Main La prparation articulaire de la main dpend : des valuations articulaires ; des facteurs limitants ;

Bretelle de soutien destine la subluxation infrieure de la tte humrale.

prvenir

de la qualit des tnodses ; du transfert tendineux envisag. La restauration de fonctions globales telles lextension ou la exion des doigts oblige, comme pour le coude, dnir des orientations dassouplissement dans certains secteurs (pas dhyperextension MP pour une ranimation des chisseurs). Devant les possibilits actuelles de la chirurgie, il ny a plus aucune indication laisser les interphalangiennes (IP) senraidir spontanment comme on pouvait le prconiser il y a un certain temps dans les grandes paralysies (ttraplgie) ; il faut au contraire obtenir des amplitudes articulaires les plus compltes possibles. Pour le pouce, la premire commissure doit tre pourvue dune ouverture suffisante. La trapzomtacarpienne doit conserver sa souplesse articulaire, et en particulier ses possibilits de rotation, de faon orienter la pulpe du pouce en face des autres doigts. En revanche, au niveau de la MP, on vitera lhypermobilit, en particulier en extension, source possible dinstabilit de la pince pollicidigitale. Les moyens utiliss pour la main sont : les tirements analytiques digitaux passifs ; les tirements globaux passifs et actifs ; les postures xes, souples de jour et/ou de nuit, avec surveillance de ltat cutan en cas de troubles de la sensibilit : plateau canadien, bandes denroulement, orthses de prvention des enraidissements (premire commissure, griffe...) [41, 71]. Le facteur temps est toujours plus important que le facteur force .

utilisation diurne et/ou nocturne de postures : souples (manchon de coude partir doreiller) ; xes (pltres successifs, orthses thermoformables avec ou sans verrou secteur) ; actives (utilisation de systmes ressort, pouliethrapie). Travail de pronosupination Il est bas sur : les mobilisations passives analytiques (radiocubitales suprieure et infrieure) ; les mobilisations globales lies au geste ; les techniques dtirement musculaire [69]. Il faut lutter contre la composante supinatrice du biceps qui entrane une attitude en supination permanente en cas dabsence des pronateurs ; les postures avec rappel en pronation. Poignet Son travail suit le mme principe que prcdemment : mobilisation analytique des articulations radio- et mdiocarpienne (dcoaptation et glissement) ; mobilisation classique en exionextension et en inclinaison ; traitement des hypoextensibilits des extenseurs ou des chisseurs du poignet en relation avec les muscles extrinsques de la main [69]. En cas de spasticit sur les muscles chisseurs du poignet ou des doigts, il faut, lors des techniques dtirement, chercher inhiber les muscles spastiques rtracts. En effet, la prparation articulaire de la main opratoire ne peut tre dissocie de celle du poignet ; confection dorthses de prvention ou de c o r re c t i o n d e s d f o r m a t i o n s e t d e s enraidissements (g 8), ou de supplance (exemple : paralysie radiale).

Prise en charge des dciences musculaires


Quel que soit le type dintervention, la notion de transfert tendineux va exiger du muscle transplanter une qualit de contraction lie sa future fonction et une force maximale. Mais avant daborder lathltisation du muscle transfrer, il faut insister sur la
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axer le travail, selon le type de fonction ranimer, sur la force (anarobie alactique), la puissance, la vitesse, la rsistance (anarobie lactacide), lendurance (arobie). Par exemple, dans la ttraplgie, un notriceps travaille plutt en force dans lquilibre assis, laide au transfert et le passage couch-assis, et plutt en endurance dans la propulsion du fauteuil ou la saisie rpte dobjets dans lespace ; faire varier le type de travail : mode concentrique (raccourcissement du muscle) (Delorme et Watkins Zinovieff [22, 48, 53] ); mode excentrique (travail freinateur) ; mode isomtrique (travail statique) ; mode isocintique, travail dynamique vitesse constante o lappareil adapte sa rsistance la force dveloppe (force explosive ) ; suivre des protocoles prcis pour respecter la progression, avec rptition dans les exercices et valuations rgulires [48, 53] ; respecter la notion de fatigue musculaire et de temps de repos ; tirements musculaires ; expiration pendant leffort. Les moyens utiliss sont : les techniques manuelles : elles sont analytiques et inspires des positions du testing ; les techniques instrumentales : la prsence dinterface et les systmes de rsistance ne permettent pas toujours de rester slectif. Par exemple, le renforcement bilatral des deltodes postrieurs en pouliethrapie dans un mouvement de rtropulsion horizontale 90 dabduction met aussi en jeu les adducteurs domoplate. Les instruments les plus utiliss sont : les haltres (avec ou sans aides techniques de prhension), la pouliethrapie et les appareils de musculation dynamique (concentrique-excentrique) ; llectrothrapie : lapport de la stimulation lectrique dans le renforcement spcique dun muscle est indniable [18, 28]. Elle trouve sa justication dans lathltisation de muscles difficiles recruter isolment (le brachioradialis, par exemple). Enn, le myofeedback permet dagir sur la prise de conscience dun muscle prcis et de son action (exemple : le brachioradialis) ainsi que sur son renforcement (g 10) [31]. Autonomie En ergothrapie, toutes les fonctions sont sollicites et dveloppes au maximum travers des actes fonctionnels [23]. On dveloppe ainsi lindpendance du patient dans les diffrents actes de la vie quotidienne (toilette, habillage, repas...), en saidant ventuellement daides techniques personnalises (manche grossi, adaptation

Kinsithrapie

Travail en suspension des membres suprieurs.

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Athltisation du brachioradialis laide du myofeedback.

p r p a r a t i o n m u s c u l a i re g l o b a l e q u i conditionne les possibilits orthopdiques du membre suprieur. Prparation musculaire globale Ce renforcement classique se base sur quelques principes : entraner un maximum de force pour lensemble des muscles prservs ; dmarrer le plus prcocement possible en fonction de la pathologie et de son volution ; minimiser linstallation de dsquilibres musculaires en harmonisant les travaux dans les diffrentes courses du muscle (le travail en course interne rtracte les muscles [cf supra]) ; inclure ce renforcement dans une recherche dindpendance. Les moyens utiliss sont : les techniques de renforcement drives de Kabat [ 3 5 ] : les mouvements contre rsistance se font dans des diagonales et font participer des chanes musculaires entires variables selon la diagonale spirale recrute. Les rsistances ont lieu dans les trois plans de lespace ; le renforcement par la pratique du sport et notamment de la nage (renforcement adapt au potentiel musculaire disponible), mais aussi le tir larc et le tennis de table ; les techniques instrumentales (dveloppercoucher, utilisation de tendeurs, dhaltres) ; le renforcement de type endurant en ergothrapie par la rptition dexercices de prhension avec objets de volume et de poids variables, exploration de toutes les zones datteinte possible et utilisation de la suspension (g 9). Athltisation spcique Les rgles fondamentales de cette musculation particulire sont les suivantes : se mer des compensations dans les gestes de musculation an de rester le plus slectif possible ;
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Bagues digitales pour la tenue du crayon.

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Tenue de la fourchette laide dune bague sur le pouce.

du crayon...) ( g 11 ) , dorthses de substitution (g 12) et de lutilisation des compensations. Au terme de cette phase, le patient atteint ses limites fonctionnelles. On peut alors valuer ses incapacits et ses besoins, et y adapter les possibilits de rparation chirurgicale. Pour laider dans cette dmarche, on peut dans certains cas confectionner un appareillage de substitution qui simule la fonction rcuprable chirurgicalement (exemple : attelle de paralysie radiale type Oppenheimer).
RDUCATION DANS LA PHASE POSTOPRATOIRE IMMDIATE

Elle dbute juste aprs lintervention et dure environ 4 semaines. Le patient, durant cette phase, peut tre hospitalis ou rester son domicile en

Kinsithrapie

Rducation des transferts tendineux au membre suprieur


de lutter contre une amyotrophie dimmobilisation (atteinte prfrentielle des bres lentes [30]). Pour cela, le traitement sappuie sur un programme prtabli en fonction du type opratoire daprs les courants de Berthelin. Il est impratif de ne pas solliciter la suture, ce qui impose une stimulation de faible intensit (juste ncessaire la mise en tension) et de basse frquence (6 8 Hz).

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fo nctio n du ty p e de t r an sf er t . Un e ranimation de main peut saccompagner dune contention pltre porte la maison ; en revanche une ranimation de coude, chez le ttraplgique, oblige souvent une hospitalisation en centre, en raison du nursing important.

mobilisant les diffrents plans cutans : ptrissages transversaux, tirements orthodermiques de Morice, pincer de Jacquet-Leroy, technique de Wetterwald, massage dermopidermique cicatriciel (Saint-Gervais) [29], ptrissage, dcollementpincement, pression, tirement. Dominante articulaire Seul le travail passif dans le sens de la dtente est autoris. Cependant, en cas de transfert au niveau de la main, on connat la tendance lenraidissement des articulations IP si elles ne sont pas mobilises prcocement. Il est possible de le faire en plaant les autres articulations en dtente du transfert (exemple : MP et poignet en position de exion pour dtendre des nochisseurs et permettre une extension des IP). Dominante musculaire

Surveillance de la contention et lutte contre ldme


La contention ne doit pas entraner de compression. On recherche donc systmatiquement des douleurs sous pltre, un gonement des doigts, des sensations de fourmillement. Une attention particulire sera porte sur la surveillance des points dappui des orthses dimmobilisation, en notant et traitant dans ce cas dventuelles rougeurs, la bonne installation dans les orthses. La lutte contre ldme peut aller du port dune simple charpe une position de dclive bras surlev, voire un positionnement global du membre suprieur en dclive (par lintermdiaire du lit Egerthon) chez le patient alit. On peut galement saider de drainages lymphatiques manuels, au besoin distance des pansements si la zone nest pas accessible.

Adaptation ergothrapique : modication de lenvironnement


Dans certaines pathologies, lergothrapeute peut apporter des aides techniques an de compenser la perte dautonomie du patient pendant limmobilisation (exemple : tlphone adapt, modication de linstallation au lit, du fauteuil roulant lectrique, couteau-fourchette...).
RDUCATION DANS LA PHASE SECONDAIRE

Cette phase se dcoupe en trois tapes, en fonction des consignes donnes par le chirurgien.

Phase de leve de limmobilisation stricte : j30 j45


Elle correspond au vritable commencement de la rducation. Suites de limmobilisation Cela peut aller du simple dpltrage jusquau maintien dune orthse plus consquente (orthse secteur permettant une graduation de ltirement). Certaines interventions ncessitent une orthse de protection pour une dure variable : protection dune ranimation des extenseurs du poignet jusqu efficacit du transfert, protection dun lasso passif de Zancolli pendant plusieurs mois. Dominante cicatricielle Lorsque les pansements et les ls sont retirs (15e jour environ), le massage manuel est associ aux autres mthodes an de prvenir les adhrences et les broses dues aux cicatrices et aux dmes. La peau sche et desquamante est masse laide de crmes grasses et neutres (vaseline, cold-cream) une deux fois par jour. Les cicatrices, surtout si elles sont adhrentes aux tissus sous-jacents, sont traites avec du Madcassolt ou Jonctumt sur prescription mdicale. Ce massage cicatriciel vise mobiliser les plans sous-cutans et le transplant en vitant toute manuvre nergique, en dmarrant en zone pricicatricielle par des pressions punctiformes, des frictions et des ponages [24]. Lorsque la cicatrice est plus solide (21 jours environ), on y ajoute des manuvres

Mouvements interdits

et surveillance lors des soins


Chaque type dintervention impose des restrictions, voire linterdiction de certains mouvements, principalement ceux lis ltirement du transfert. Par exemple, on interdit lutilisation de la potence au lit dans le cas de transfert du brachioradialis, car le coude laiss libre par le pltre ne doit pas chir contre rsistance. Dans cette phase aigu, les soins inrmiers (drains de Redon, ablation de ls, surveillance des points dappui, toilette du patient) obligent un travail dquipe. En effet, un simple changement de pansement, sous orthse, ncessite la prsence de plusieurs personnes an de solliciter le moins possible le transfert.

Cest le dbut des relles sollicitations volontaires. ce stade, le travail musculaire doit demeurer actif pur, voire actif aid et sans rsistance. Les mouvements cette phase ne sont pas de grande amplitude. Pour obtenir la commande volontaire, il est prfrable doublier lancienne image motrice du muscle transfr et de concentrer le patient sur le nouveau mouvement obtenir. Le myofeedback est loutil de choix dans lapprentissage de cette nouvelle commande volontaire. Il est associ cette phase la poursuite progressive de la stimulation lectrique selon un protocole bien prcis (cf infra). Ergothrapie Lergothrapie ce stade ne fait intervenir que le seul travail actif sans rsistance dans le sens de la ranimation. Le transplant est sollicit avec contrle visuel et utilisation de certains supports (exemple : aprs ranimation de la exion des doigts, exercices avec cylindres lgers de diamtres diffrents selon lamplitude atteinte).

Prise en charge kinsithrapique dentretien


Elle porte sur les articulations libres du membre suprieur opr, le membre suprieur oppos et les membres infrieurs. Elle est base sur des mobilisations passives, actives et actives contre rsistance pour un entretien musculaire du reste du corps.

Phase active de rducation : j45 j75


cette phase, les sutures tendineuses sont solides. Dominante articulaire Le travail passif dans le sens de ltirement est autoris. En fonction des gestes opratoires associs (exemple : arthrodse, lasso), certaines articulations sont encore protges par une orthse et certains secteurs articulaires restent interdits (ne pas chercher rcuprer lextension complte aprs ranimation de la exion du coude ; pas dhyperextension des MP aprs intervention de lasso). Dominante musculaire Cest le dbut dun travail actif contre rsistance.
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Stimulation lectrique sur le muscle transplant


Lutilisation de la stimulation lectrique ce stade est controverse [18]. Elle a pour but : dviter les adhrences (effet mcanique de glissement) et de prserver un bon trophisme (les contractions statiques augmentent les changes vasculaires) ;

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Rducation des transferts tendineux au membre suprieur

Kinsithrapie

Transferts tendineux spciques


MEMBRE SUPRIEUR TTRAPLGIQUE

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Renforcement de la pince latrale laide dlastiques de tension croissante.

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Renforcement du notriceps laide de poids et de poulies.

On empche les compensations musculaires, plus visibles ce stade car le secteur articulaire de mouvement est plus vaste (cela est surtout vrai en cas de transfert tardif, car les compensations installes depuis longtemps sont difficiles canaliser). Les rsistances musculaires permises sexercent par : une opposition manuelle, plus ne et plus prcise dans la qualit de contraction recherche du nomuscle ; des rsistances instrumentales qui vont des simples petits lastiques de tension diffrente pour une pince latrale (g 13) aux haltres progressives, voire aux rsistances sur dynamomtre statique (premires valuations). Paralllement, on poursuit le travail slectif du muscle transfr laide du myofeedback. Rducation fonctionnelle (capacits) La rducation en ergothrapie cette phase a pour principal objectif de faire travailler activement les fonctions restaures, de les renforcer et dintroduire une notion dendurance. La rsistance est alors progressivement croissante. Le champ fonctionnel est explor au maximum des possibilits. Les supports utiliss sont variables en poids et en taille. Des objets usuels de la vie courante sont galement dexcellents supports dans un dbut dintgration fonctionnelle (exemple : crayon, ciseau, joystick, activits manuelles...). Cette phase permet de supprimer les aides techniques ventuellement ncessaires auparavant ou de les simplier [9].

de lasso est la condition sine qua non une bonne utilisation des chisseurs des doigts, par exemple). Dominante musculaire Le travail ici porte sur deux axes principaux : le renforcement maximal du muscle transfr : celui-ci est valu dans sa force au testing lorsque cela est possible (coude), mais aussi laide de dynamomtre et en tenant compte de sa nouvelle biomcanique. Devenu biarticulaire, un muscle transfr au coude voit sa force varier en fonction de la position dpaule [37, 56] (mise en tension variable). Le renforcement est manuel ou instrumental (cf supra) (g 14) ; le renforcement du membre suprieur opr : cest par son intgration au membre suprieur et au geste que le muscle transfr trouve sa justication. Les rsistances sont inspires de Kabat, mais aussi intgres dans la pratique du sport. La natation renforce le notriceps, le ping-pong et le tir larc renforcent en outre les nochisseurs des doigts. Les critres darrt de la rducation sont : amplitudes articulaires ncessaires la fonction restaure ; stagnation de la progression de la force du muscle transfr ; intgration du membre suprieur opr dans les capacits de fonctionnement. Dominante fonctionnelle Lacquisition progressive de lendurance, de la force, de la dextrit, de la rapidit dexcu t i o n dan s l es gest es p er met lamlioration de lindpendance. La mise en situation fonctionnelle (crire, couper, shabiller, propulser un fauteuil...) est le meilleur travail actif proposer pour intgrer la ou les fonctions ranimes et atteindre les objectifs xs avec le patient en propratoire. Les rsultats peuvent tre quantis avec les instruments de mesure cits plus haut. Lvaluation sur la qualit de la vie reste trs subjective. Seul le vcu du patient dans ses habitudes quotidiennes (son ressenti ) sont des indices de satisfaction.

Daprs les donnes de lInstitut de recherche sur la moelle pinire, il y aurait plus de 1 000 nouveaux cas de blesss mdullaires en France, dont environ 50 % de ttraplgiques. Daprs Moberg, 60 75 % des ttraplgiques peuvent bncier dune chirurgie fonctionnelle au niveau des membres suprieurs [50]. La premire intervention de transfert tendineux chez un ttraplgique fut ralise en 1948 par Sterling Bunnell [8]. Mais de nombreux checs maillrent le dbut de cette chirurgie et il fallut attendre les annes 1970 pour que des chirurgiens comme Zancolli [72] en Argentine, Moberg [51] en Sude et Lamb en cosse fondent les bases de cette chirurgie hautement spcialise. Le but de la chirurgie de transferts tendineux chez le ttraplgique est de redonner la main une fonction de prhension, ce qui implique au pralable le rquilibrage du coude par la ranimation active de son extension [4, 25]. Cest dans les centres spcialiss dans la rducation des blesss mdullaires au sein dune quipe pluridisciplinaire associant chirurgien et rducateurs, que sont dcides les indications chirurgicales longuement discutes avec le patient. Ces interventions nont jamais moins de 1 an de laccident ; il est indispensable que la stabilisation neurologique soit obtenue et que la rcupration maximale neurologique et fonctionnelle soit acquise. Nous dtaillerons la prise en charge en rducation lors de deux interventions majeures : le transfert tendineux du deltode postrieur sur le triceps et la restauration de la pince latrale pouce-index (key-grip).

Rducation de la ranimation de lextension du coude chez le ttraplgique C6


Si le potentiel musculaire des ttraplgiques de ce niveau leur permet dacqurir une modeste autonomie dans des gestes comme celui de porter des aliments la bouche ou daccder un mode dcriture, la dcience des extenseurs du coude fait perdurer chez eux bon nombre dincapacits : la propulsion dun fauteuil roulant manuel reste laborieuse ; les zones datteinte dans lespace sont rduites en hauteur et en amplitude ; lquilibration du tronc en position assise reste prcaire et ncessite un geste de cravatage du dossier ; les transferts lit-fauteuil sont ralisables pour certains patients laide dune potence, en crochetant celle-ci avec lavant-bras laide des chisseurs du coude.

Phase dintgration du muscle transfr : au-del de j75


Cette phase tente de rpondre aux objectifs opratoires xs en accord avec le patient. Dominante articulaire Cest cette phase que se ralisent les derniers gains articulaires, aids ou non de postures, respectant une progression constante. Le secteur articulaire doit tre concordant avec la fonction ranime (labsence dhyperextension des MP aprs intervention
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Kinsithrapie

Rducation des transferts tendineux au membre suprieur

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Orthse dynamique de coude articulation active.

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Apprentissage du tennis de table chez un patient ttraplgique.

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Prvention du essum de coude par simple oreiller.

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Arthromoteur de coude (Kinetec).

Depuis une vingtaine dannes, on a prconis la ranimation de lextension du coude soit par le biceps brachial, soit par le deltode postrieur [1]. Le transfert de ce dernier tant actuellement le plus pratiqu, nous dcrirons la rducation relative cette technique chirurgicale. Phase propratoire La vigilance articulaire du coude chez le ttraplgique C6 doit tre permanente pour toute lquipe ds lhospitalisation. Lavenir fonctionnel du patient en dpend. La mobilisation passive, associe ltirement musculaire des chisseurs du coude, doit empcher lapparition dun essum de coude sous laction nocive du dsquilibre musculaire. La confection dorthses articulation active est ncessaire dans les cas les plus difficiles. On les utilise en postures dynamiques , prfrables aux postures xes contre lesquelles le patient lutte (g 15). En complment de la thrapie manuelle, lutilisation de larthromoteur, qui ralise un mouvement trs lent, permet dviter les ractions de dfense du patient et apporte un gain damplitude parfois substantiel (g 16). En dehors des sances de rducation, des moyens simples de prvention, tels que linstallation posturale au lit au moyen de blocs de mousse ou de simples oreillers, permettent dviter la position en hyperexion du coude (g 17). tout moment, il faut surveiller et protger la peau en regard des points dappui, une lsion cutane risquant de gner une intervention chirurgicale future. La prparation musculaire proprement dite sadresse au futur notriceps. Un renforcement manuel initial sera poursuivi par une athltisation en pouliethrapie (g 18) en vitant laction compensatrice des deltodes moyens.

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Orthse thoracobrachiale postopratoire, porte jusquau retour du patient au centre de rducation.

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Renforcement du notriceps laide de la pouliethrapie.

Ce travail analytique doit tre li des activits fonctionnelles et sportives spciques [5]. En natation, la nage sur le dos (ou dospapillon ) est la seule technique utilisable chez ces patients, avec laide dun collier cervical. Lapprentissage de ce style diffre suivant les possibilits musculaires et articulaires du patient. Une bonne amplitude articulaire du coude procure une extension passive efficace. Cependant, le mouvement prparatoire en antpulsion-abduction a pour inconvnient de laisser le bras en partie immerg, ce qui occasionne une glisse irrgulire. En prsence dun essum de coude, la nage est impossible sans attelle pour maintenir lextension. Le tennis de table est lactivit sportive essentielle des ttraplgiques. Sans triceps, lextension est ralise par le relchement du biceps suivie immdiatement par laction des deltodes antrieur et moyen. Dans les premiers temps, le geste est mal contrl, grossier, les changes sont lents entranant des problmes de synchronisation, et la surface de jeu est trs rduite. Progressivement, grce une bonne

adaptation et une bonne frquence dentranement, le jeu devient plus rgulier et prcis (g 19). Le systme de contention qui immobilisera le patient en postopratoire immdiat est prpar lors de cette premire phase. Il sagit dun corset pltr (g 20) comportant une hmivalve antrieure du tronc et du membre suprieur, plaant celui-ci en abduction dpaule de 45, rotation neutre de la glnohumrale, extension du coude, pronation de lavant-bras, poignet et doigts en position de fonction, maintenus par une attelle thermoforme. Cette contention est maintenue jusquau retour au centre de rducation. Phase postopratoire

Phase dimmobilisation stricte en extension de coude Pendant la priode dimmobilisation stricte de 30 jours, il est ncessaire de ramnager lenvironnement, en premier lieu pour lutter contre ldme, et dautre part pour pallier au retour temporaire une situation de dpendance et dinconfort majeurs. Ds que la trophicit du membre opr le permet, lattelle pltre est remplace par un appareillage plus lger en thermoplastique nimmobilisant que le coude, avec une articulation rglable ce niveau (g 21). Ce changement dattelle amliore le confort du patient et permet de simplier les soins. Cependant, il faut rester trs vigilant et viter tout mouvement amenant lpaule en antpulsion, en adduction ou en abduction au-del de 45. Le coude est maintenu en extension stricte pendant toute cette priode.
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Rducation des transferts tendineux au membre suprieur

Kinsithrapie

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Orthse brachioantibrachiale thermomoule avec articulation rglable au niveau du coude, maintenue en extension jusqu j30.

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Exercice de prhension associ un dplacement dans lespace : le patient vient enler un tube de carton autour du bton plac en hauteur.

Travail de lquilibre assis.

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Ergothrapie : un contacteur plac au niveau de larticulation permet au patient de visualiser sur lcran son amplitude dextension du coude.

On peut commencer remettre le patient en fauteuil roulant lectrique. Une installation sur laccoudoir protge le ct opr. La rducation globale peut se poursuivre du ct non opr.

Phase de progression angulaire


Le travail actif dextension du coude dmarre au 30e jour. Selon les principes mis en place par Moberg [50, 51], ce travail se fait selon une progression angulaire trs lente an de ne pas tirer les zones de sutures tendineuses ni les greffes. De la cinquime la huitime semaine, on augmente lamplitude de exion autorise du coude de 15 par semaine. En dehors des sances de rducation, lattelle est reverrouille en extension. De la neuvime la 11e semaine, le gain de exion nest que de 10 par semaine. Le travail actif dextension se poursuit dans le secteur autoris, avec dbut du travail contre pesanteur. ce stade, il faut rester vigilant sur le gain actif des derniers degrs de lextension, toujours difficile obtenir. Le myofeedback peut tre utile cette n. Les moyens utiliss en ergothrapie sont v a r i a b l e s , c h a q u e e x e rc i c e v i s a n t encourager le travail actif de lextension du coude dans lamplitude autorise. On peut saider de lordinateur en installant, sur larticulation de lorthse, un contacteur reli ce dernier et en faisant varier les exercices en dure, en frquence et en amplitude (g 22). Par ailleurs, on effectue divers exercices de prhension associs un dplacement dans lespace (attraper des objets situs en
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Travail prparatoire au transfert lit-fauteuil.

Phase dautonomie gestuelle 24


Travail contre rsistance du notriceps.

hauteur, dplacer des objets, etc) (g 23) [36]. Dautre part, limmobilisation prolonge aura entran une diminution globale de la force des muscles de la ceinture scapulaire quil faudra rcuprer avant doptimiser le geste fonctionnel. Arriv au stade o le degr de exion autoris le permet, il est possible de proposer certaines activits manuelles : le tissage vertical en est un bon exemple qui, tout en demandant un travail global du membre suprieur, ncessite un mouvement actif de exion et dextension du coude dans un plan horizontal et vertical. la 12 e semaine, lablation totale de lorthse se fait selon avis chirurgical lorsque lon atteint 90 de exion. Lorthse est nanmoins garde la nuit pour viter tout mouvement forc, en particulier lors des rotations. Elle est dnitivement enleve lorsque lamplitude de exion de coude est redevenue normale. Le travail contre rsistance autoris partir de cette priode permet de prparer le patient des exercices plus fonctionnels (g 24).

Lobjectif primordial de la rducation, ce stade, est lintgration de lextension active du coude dans lautonomie et le confort de vie. La remise en situation fonctionnelle va tre pour le patient loccasion dapprcier ses nouvelles capacits motrices. Pour certains patients, lquilibre assis est nettement amlior (g 25) et des possibilits de transfert lit-fauteuil peuvent tre envisages (g 26). Dans cette phase, tous les exercices et activits proposs pendant la phase dite de rducation spcique peuvent tre utilement poursuivis. Lextension active du coude apporte de nouvelles possibilits fonctionnelles dans les activits sportives : la natation est gnralement la premire des activits proposes en postopratoire, leau assurant une aide et une scurit non ngligeables pour le muscle transfr. En dos-papillon, les extenseurs permettent une bonne antpulsion des bras (g 27), ce qui a pour effet daugmenter le trajet de propulsion. La brasse reste difficile matriser pour ces patients ; dans le tennis de table, les extenseurs du coude jouent un rle primordial. Cest une des rares disciplines sportives o le ttraplgique (pourvu dune extension active

Kinsithrapie

Rducation des transferts tendineux au membre suprieur


tnodse doit tre enseign aux patients, puis renforc par des exercices dergothrapie : prise et lcher dobjets de tailles et poids diffrents. Le travail slectif du futur transfert est particulirement important dans le cas du brachioradialis. Il sagit dun muscle mal connu des patients, peu prsent dans leur schma corporel et difficile activer slectivement. Ce travail est plus facile sil existe une extension active du coude, raison pour laquelle on ranime toujours lextension du coude avant la pince. Le but recherch est dapprendre au patient contracter son muscle en statique pour pouvoir solliciter le futur transplant de manire efficace. Le myofeedback est ici particulirement utile. Rducation postopratoire

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Ergothrapie en phase active avec rsistance : utilisation de petits pions plombs qui augmentent la course et la tonicit du muscle transfr.

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Nage en dos-papillon : lextension active de coude permet une antpulsion efficace des bras, ce qui amliore la propulsion.

de coude) peut rivaliser avec un joueur valide. Sa pratique amliore non seulement les performances du notriceps, mais aussi limage positive du patient vis--vis de luimme et de son entourage. La manipulation du fauteuil roulant manuel est trs amliore par lintervention, surtout quand elle est bilatrale. Une meilleure pousse apporte une augmentation de la vitesse, une plus grande facilit pour les virages et la marche arrire, et la possibilit de franchir de petits obstacles (trottoirs). Lintervention permet galement au patient de soulager rgulirement ses appuis fessiers.

Postopratoire immdiat : j0 j30


La surveillance du pltre et la lutte contre ldme se font selon les modalits dcrites prcdemment. Aprs transfert du brachioradialis, le coude nest gnralement pas immobilis. Il faut viter la mise en tension du transfert et sensibiliser le patient et toute lquipe de soins ce problme : pas de traction avec lavant-bras sur la potence, ni sur le cou des soignants lors des transferts. Lentretien dune image motrice laide de stimulations vibratoires sur le tendon de lantagoniste a t dcrit par plusieurs auteurs [54, 58, 59]. Ici, la vibration applique sur les tendons des palmaires entretient limage motrice de lextension du poignet facilitant le travail actif au dpltrage. Nous avons mis en place un protocole de stimulation lectrique labor avec Francis Berthelin. La stimulation est dmarre j5, avec un courant de 5 8 Hz, en cherchant obtenir une lgre vibration du tendon. Le traitement est appliqu pendant 4 minutes (soit 10 contractions) lors de la premire sance, puis augment progressivement jusqu 21 minutes (soit 50 contractions). partir de j21, lintensit du courant appliqu est de 8 30 Hz, en cherchant obtenir une mise en tension du corps musculaire et une lgre traction sur la suture, an de stimuler lapport circulatoire et enzymatique au niveau du muscle. Pendant cette phase, il est souvent ncessaire de modier lenvironnement du patient : installation en fauteuil lectrique, avec commande du ct oppos ; largissement et inclinaison de laccoudoir du ct opr ; accentuation de laide humaine pour les AVQ.

Rducation de la ranimation de la pince latrale ( key-grip )


Cette ranimation se fait habituellement par transfert du brachioradialis sur le long chisseur du pouce, associ une stabilisation de lIP du pouce, et ventuellement des tnodses des doigts longs. Rducation dans la phase propratoire Comme dans les autres types de transfert, les dciences articulaires doivent tre traites en pralable lintervention. Il faudra veiller en particulier empcher lenraidissement des MP (index) en extension, an que lindex puisse venir se mettre en face du pouce dans le geste de la pince . Les techniques employes sont essentiellement la mobilisation passive, les tirements et les postures. Les dciences musculaires sont peu prs semblables chez les ttraplgiques de mme niveau. Chez ces patients, il existe une conservation de lextension active du poignet et aucun muscle efficace au-del. Lactivation des extenseurs entrane un effet tnodse caractris par la mise en exion automatique des chisseurs des doigts et du pouce, ce dernier venant se placer en face du bord latral de lindex. Il permet une pince automatique certes faible et passive, mais trs utile aux patients. Cet effet

Le travail articulaire se fait dans le sens de la dtente du transplant et en respectant stabilisations articulaires et arthrodses (exion du pouce, exion du poignet). Llectrothrapie est poursuivie avec un courant de 8 65 Hz, en recherchant une mise en tension globale du muscle associe un mouvement de faible amplitude. La dure de la sance est progressivement augmente de 12 20 minutes. Le myofeedback est dmarr cette phase, en plaant des lectrodes de surface au niveau du corps musculaire. Il est particulirement utile si le patient a du mal dissocier ses extenseurs carpi radiales ( radiaux ) du brachioradialis. En effet, les patients activent automatiquement les radiaux pour crer un effet tnodse lors de la prhension. Le travail musculaire pur peut tre dmarr ds que la contraction musculaire du brachioradialis est suffisamment efficace. Il doit tenir compte de sa nouvelle biomcanique : travail actif en position de exion du coude 90 dans un premier temps ; toute exion contrarie du coude pouvant recruter le brachioradialis est proscrite. Cest la phase de reprogrammation motrice. Le patient doit corticaliser son nouveau mouvement sans chercher reproduire lancienne fonction du transfert.

Phase active de rducation : j45-j75


Le travail articulaire dbute dans le sens de ltirement du poignet. La protection du pouce est te j60. Le travail musculaire contre rsistance est dmarr. En ergothrapie, ds que le transplant permet un mouvement actif, des exercices de prhension sont dmarrs laide dobjets lgers de taille moyenne. La notion de fatigabilit du muscle transplant est respecte, avec un travail progressif en rsistance et en endurance. Le poids des objets proposs augmente alors que leur taille diminue (g 28). On largit aussi le champ dexploration.

Phase de leve de limmobilisation stricte : j30-j45 Le pltre est enlev au 30e jour. On met en place une orthse de protection de lIP du pouce pour 1 mois, et de protection de la TM si elle a ncessit une arthrodse. Cette orthse thermomoule nest enleve que pour la toilette et les sances de rducation.

Au-del du 75e jour


Cest la reprise des activits fonctionnelles : reprise du fauteuil roulant manuel, avec apprentissage de nouvelles techniques de positionnement de la main sur la main courante du fauteuil ;
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Rducation des transferts tendineux au membre suprieur


Elle comporte, outre le temps de prparation lintervention, deux phases : j1 j30, la phase dimmobilisation stricte ; au-del de j30, la phase de rducation proprement dite.

Kinsithrapie

Rducation propratoire
Le bilan propratoire sassure de la bonne mobilit du coude et dune puissance suffisante du triceps (cot au moins 4). Lentretien articulaire de lextension du coude et lathltisation du muscle transfrer se font selon les principes habituels. Par ailleurs, ltat de latteinte plexique, de son volution ainsi que les possibilits fonctionnelles du membre suprieur sont rgulirement nots.

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Immobilisation du coude 120 de exion aprs transfert du triceps sur le biceps.

reprise des activits sportives (tennis de table, natation) ; intgration du nouveau schma moteur dans les AVQ : toilette, alimentation, criture. ; suppression de certaines aides techniques (bracelets mtacarpiens) et de certaines prises bimanuelles (bouteille).
RANIMATION DE LA FLEXION DU COUDE DANS LES PARALYSIES TRAUMATIQUES DU PLEXUS BRACHIAL

Phase dimmobilisation stricte : j0-j30


Durant cette priode dimmobilisation ncessaire une bonne consolidation des sutures, la rducation a pour objectifs de conserver limage motrice de la exion du coude, dentretenir les articulations (la trophicit) sus- et sous-jacentes, de surveiller la contention. Le patient quitte lhpital au bout de quelques jours, il est revu au huitime jour pour la rfection du pansement (pltre bivalv) et au 15e jour pour lablation des ls. Une rducation base de mouvements imags est entreprise trs tt (deuximetroisime jour postopratoire) aprs diminution des phnomnes algiques et ablation des drains. On demande au patient dimaginer quil porte la main la bouche. Ces exercices sont rpts de faon rgulire dans la journe. Ils ont pour but de stimuler les circuits neurologiques responsables de la exion du coude. Par ailleurs, en fonction de latteinte plexique, un entretien de la mobilit des articulations de lpaule, du poignet et de la main peut tre ncessaire, sans mouvement du coude et dans des limites qui nentranent pas de mise en tension des transferts. Le triceps est un muscle biarticulaire et on veille ne pas le solliciter par des mouvements de trop grande amplitude de lpaule (antpulsion : 60, abduction : 60). Enn, on veille ce que le patient soit toujours confortablement install dans sa valve postrieure (surveillance dun ventuel dme de la main et des points dappui).

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Rtropulsion parasite de lpaule lors de la exion du coude, sous leffet de la contraction du triceps.

An dobtenir une contraction efficace du triceps, on utilise toutes les techniques de rveil musculaire notre disposition : facilitation, diffusion, myofeedback, etc. Il faut veiller, durant tous ces exercices, ce quaucun mouvement parasite (compensation) napparaisse ou, tout au moins, quil soit au mieux inhib. Parmi les difficults rencontres dans la rducation de ce type de transfert, la rtropulsion de lpaule quinduit la contraction du triceps peut savrer dune grande gne fonctionnelle et esthtique (g 30). Selon la prsence ou non des antpulseurs ou stabilisateurs de lpaule, il faut duquer le patient contrler cet effet de syncinsie ou envisager, avec laccord du chirurgien, une autre solution. Les contractions statiques deviennent dynamiques concentriques, puis excentriques, et ce dans un secteur progressant vers lextension. Le travail contre rsistance nest pas entrepris avant le deuxime mois. Il doit toujours tre progressif en vitant, autant que faire se peut, lapparition de mouvements parasites. Des exercices de exion du coude sont intgrs dans des schmas de plus en plus complexes en tenant compte des possibilits fonctionnelles du patient et de lapparition de syncinsies.

Si la chirurgie nerveuse des lsions du PB a fait des progrs considrables, les transferts tendineux utiliss pour ranimer une fonction perdue gardent encore une place de choix en cas dchec ou dimpossibilit de chirurgie nerveuse. La restauration de la exion du coude est une tape importante du programme de rhabilitation de la fonction du membre suprieur, en particulier dans les paralysies hautes du PB, chez les patients ayant conserv une bonne main. Plusieurs techniques ont t proposes en fonction des lsions radiculaires. Une tude, ralise en 1984 sur 44 cas de paralysie traumatique du PB ayant ncessit 52 interventions de ranimation de la exion du coude, a montr que le transfert du triceps tait une des techniques les plus satisfaisantes quant au rsultat fonctionnel, mme si elle fait perdre lextension active du coude (PT1) [60]. Elle constitue le meilleur choix lorsque les chisseurs du coude sont 0 et doit tre une indication formelle lorsquil existe une cocontraction bicepstriceps (rcupration spontane dans la paralysie du PB non opr). La technique opratoire consiste rinsrer solidement le tendon terminal du triceps sur celui du biceps. Le triceps transfr croise la face externe du bras et doit laisser persister, par sa seule tension, un essum du coude denviron 30. la sortie de lintervention, le coude est immobilis par une attelle 120 de exion (g 29) pour une dure de 4 semaines. Lobjectif de la rducation est de restaurer le positionnement de la main dans lespace, en tenant compte de ltendue de latteinte plexique, des paralysies et des possibilits gestuelles au niveau de lpaule et de la main (PT2).
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Conclusion
La rducation du transfert du triceps doit aboutir la rcupration dune bonne force de exion cote 4 dans un secteur de mobilit de 25 120. Cependant, le rsultat nal dpend de la bonne utilisation de ce transfert qui ncessite labsence deffet parasite et la prsence dune abduction et dune stabilit dynamique de lpaule. Ce nest souvent quaprs une rducation longue et bien mene, et tenant compte de chaque cas particulier, que le rsultat escompt peut tre obtenu.

Phase de rducation active :

au-del de j30
cette priode, la contention est te et dbute alors la rhabilitation de la exion du coude. Cette rducation est entreprise dans le secteur de exion, en limitant lextension par des attelles successives progressant vers le secteur dextension. On doit veiller conserver un essum de 20 30, ce qui permet damliorer le bras de levier et donc lefficacit du transfert.

Kinsithrapie

Rducation des transferts tendineux au membre suprieur


Au niveau de la main
Cest principalement dans le traitement des squelles de paralysie basse du mdian avec perte dopposition du pouce, ou dans les squelles de paralysie cubitale avec perte de la exion en volet, que lon rencontre des indications de transferts palliatifs la main. Restauration de lopposition du pouce En cas de paralysie des thnariens externes, le pouce ne peut plus sopposer aux autres doigts. Les principales composantes de lopposition ranimer sont alors lantpulsion et la rotation. Le moteur le plus frquemment utilis est lextenseur propre de lindex. La rducation propratoire doit obtenir une bonne mobilit de la trapzomtacarpienne en antposition et pronation, la rotation axiale tant un des facteurs mcaniques essentiels de lopposition qui permet le contact pulpaire [10]. Dans les suites postopratoires, une immobilisation par attelle pltre antibrachiopalmaire maintient le poignet en rectitude et le pouce en antpulsion et lgre opposition pour 3 semaines. Le travail actif du transfert est alors dbut, en recherchant les mouvements dabduction et de rotation axiale, et en insistant sur le contact pulpaire et non pulpolatral. Il faut faire comprendre au malade le mouvement excuter et il doit penser au geste quil ralise. Lhydrothrapie, facile mettre en place au niveau de la main, utilise les techniques de travail actif dirig ou de plac-tenu. Progressivement, on ajoute la prhension par opposition subterminale et pulpounguale entre le pouce et lindex ; ou le mdius, lorsque labduction active est juge satisfaisante. Puis ces mmes exercices sont raliss en dehors de la cuve dhydrothrapie, en actif aid, puis actif libre. plus ou moins longue chance, il se produit une intgration corticale et le mouvement volontaire dsir saccomplit alors sans effort de commande. Paralllement ce travail analytique dbute lintgration gestuelle du transfert. En effet, le patient doit modier ses prises digitales, qui taient souvent pulpolatrales entre le pouce et lindex et qui doivent tre terminales ou pulpaires entre le pouce et les autres doigts. Pour ce faire, des exercices de prhension ne (ramasser une pingle, une allumette, tenir une feuille de papier) sont raliss, ainsi que des exercices dergothrapie. La difficult rside dans la rcupration de lopposition pulpaire au niveau des quatrime et cinquime doigts. Le patient rcupre une prise par opposition pulpo-unguale avec lensemble des doigts longs en compensant frquemment, par une exion maximale de la MP et de lIP, le dcit dabduction active.

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PARALYSIES TRONCULAIRES

Au niveau du poignet
Il sagit le plus frquemment de squelles de paralysie radiale ou de paralysie C6-C7. Le handicap fonctionnel est svre. Louverture de la main est impossible malgr la conservation des muscles intrinsques, seules sont possibles les prises pulpopulpaires, poignet chi. La triple transplantation (technique de Zachary-Jones-Merle dAubign) ou ses variantes est le transfert le plus courant [66]. Il consiste transfrer le rond pronateur sur le deuxime radial, ranimer lextenseur commun et le long extenseur du pouce par le cubital antrieur et transfrer le petit palmaire sur le long abducteur et le court extenseur du pouce. Limmobilisation se fait par une attelle pltre brachio-antibrachiopalmaire, en position neutre de prosupination, maintenant le coude 90, le poignet et les MP en extension, laissant libres les IP. Le pouce est immobilis en abduction et lIP en extension. La rducation est dbute 4 semaines, sans jamais dmarrer un mouvement dans une position de exion maximale du poignet et des doigts. Le travail articulaire assouplit le poignet et les MP en utilisant la dtente apporte par la mobilisation du poignet. On demande par exemple au patient, le poignet et les IP en extension, de chir les MP puis de chir le poignet, doigts tendus. Tout en appliquant ces principes [11], les m o u v e m e n t s a c t i f s re c h e rc h s s o n t lextension du poignet ; puis lextension des MP, avec les IP libres ; lextension des MP, avec les IP en extension ; la rtropulsion et labduction du pouce. P u i s , e n p ro g re s s i o n , o n re c h e rc h e lextension combine du poignet et des doigts, en faisant travailler en synergie les transferts du cubital antrieur et du rond pronateur. Ce mouvement est difficile raliser du fait de la diffrence de course entre lextenseur commun et le cubital antrieur, le patient ayant tendance chir le poignet lors de lextension des doigts. Ensuite, on soriente vers des exercices fonctionnels, en demandant par exemple au patient une mobilisation des doigts avec maintien statique du poignet. Pour obtenir un gain damplitude en exion, les sutures permettent, aprs la sixime semaine, des postures manuelles douces et progressives. Il est parfois ncessaire, an de rcuprer la mobilit passive, de confectionner une orthse denroulement des MP si lextension active est satisfaisante. Les rsultats sont fonctionnellement satisfaisants, mais le patient naura pas dindpendance dextension du pouce par rapport aux autres doigts et des quatre doigts cubitaux entre eux (un seul moteur), ni dextension combine du poignet et des doigts.

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Orthse de protection du lasso laissant les interphalangiennes libres.

Restauration de la exion des mtacarpophalangiennes


Dans les paralysies cubitales basses ou mdiocubitales, le patient prsente une inversion du rythme de exion des phalanges. Lors de la prise dobjets volumineux, ce nest que lorsque P3 et P2 sont compltement chies que les chisseurs agissent sur la MP. Lintervention du lasso de Zancolli transforme le chisseur commun superciel (FCS) en chisseur de la MP en entourant, la faon dun lasso, la poulie proximale de la gaine des chisseurs (ou poulie A1). La traction du FCS transfre sur la poulie entrane une exion puissante de la MP [2]. Le patient est immobilis en position intrinsque-plus pour 1 mois dans une attelle antibrachiopalmaire, avec le poignet 30 de exion, les MP chies 70 et surtout les IP libres pour viter les adhrences tendineuses. Puis une attelle thermoformable digitopalmaire maintenant les MP des doigts longs en exion permet au patient dutiliser sa main pour les tches simples sans tirement excessif du lasso ( g 3 1 ) . L e t r a v a i l a c t i f s i n t re s s e principalement la exion des MP et des IP en vitant lextension, principalement des MP, qui dtendrait le transfert, dtruisant leffet tnodse et la stabilisation des MP. Lobjectif est de retrouver les prises digitopalmaires de force avec fermeture maximale des doigts et inclinaison du poignet. En cas de raideur en exion des interphalangiennes proximales (IPP), lappareillage en position intrinsque-plus peut tre confectionn autour de la sixime semaine, priode de consolidation. lexception de lextension des MP, toutes les amplitudes sont rcupres, offrant le plus large ventail de prises possible. La rducation aprs chirurgie palliative au niveau de la main ncessite une recherche permanente de lquilibre entre la tension des transferts et la souplesse articulaire. Le rsultat est fonctionnellement satisfaisant pour le patient sans problme majeur dintgration corticale.

Conclusion
Comme en tmoigne cet article, crit plusieurs mains , la rducation aprs transferts tendineux au membre suprieur est
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Rducation des transferts tendineux au membre suprieur


avec le chirurgien. Dmarre avant lintervention, cette rducation est volutive avec le temps. chaque phase correspond un

Kinsithrapie

un traitement multidisciplinaire associant le mdecin de mdecine physique, le rducateur et lergothrapeute, en troite collaboration

ensemble de gestes bien codis, auxquels peuvent sajouter des lments particuliers en fonction de la pathologie causale.

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