HISTORIA CLINICA

Fecha: D_____M_____A_____
Nombre del nio/a: _______________________________________
Edad: _______
Curso escolar:
Nombre del docente: ______________________________________
Nombre del padre: _______________________________________
Nombre de la madre: ______________________________________
Telfono: ________________ Correo electrnico: ____________________________________

Motivo de consulta:
Eventos traumticos ambientales: anote cualquier suceso pasado cercano, que haya sido
crucial para el nio (por ej. escenas de violencia, desaparicin de un ser querido, etc.)

II

HISTORIA DE DESARROLLO

Datos del embarazo

Embarazo no deseado

Si_____ No_____

Explique__________________________

Enfermedades de la madre_________________________________________________
______________________________________________________________________
Accidentes de la madre____________________________________________________
______________________________________________________________________
Estado emocional de la madre______________________________________________
Problemas familiares _____________________________________________________
Embarazo a trmino, prematuro o post-maduro ________________________________
Otros datos _____________________________________________________________
Datos del parto
Parto natural, cesrea, frceps ______________________________________________
Complicaciones durante el parto ____________________________________________
Lesiones del nio ________________________________________________________
Respiro rpidamente al nacer, anoxia ________________________________________
Evaluacin mdica al nacer ________________________________________________

HISTORIA CLINICA

Primeras semanas
Se le dio oxigeno la 1ra. Semana ___________________________________________
Incubadora, cuanto tiempo ________________________________________________
Aspecto (saludable o no) __________________________________________________
Convulsiones ___________________________________________________________
Problemas circulatorios (bebe azul) _________________________________________
Ictericia neonatal (bebe amarillo) ___________________________________________
Fiebre muy alta _________________________________________________________
Drogas ________________________________________________________________
Otros datos_____________________________________________________________
Desarrollo psicomotor
A los cuantos meses sostuvo la cabeza (2-4) ___________________________________
A que edad comenz a caminar sujetndose (8-12) _____________________________
A que edad comenz a caminar solo _________________________________________
Le han notado problemas cuando corre, brinca, salta, trepa, sube o baja escaleras, es
Torpe se cae con frecuencia, etc. ___________________________________________
______________________________________________________________________
Hay (o hubo) alguna observacin escolar sobre dificultades motoras gruesas o finas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otros datos_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desarrollo del lenguaje
A que edad dijo sus primeras palabras (6-10) __________________________________
A que edad dijo palabras especificas (10-13) __________________________________
Tiene algn problema de pronunciacin, articulacin, comunicacin, madia lengua; etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA
Hay (o hubo) alguna observacin del colegio sobre dificultades en el lenguaje _______
______________________________________________________________________
III. HISTORIA MDICA
Enfermedades o accidentes sufridos en la infancia ______________________________
______________________________________________________________________
Tiene el nio algn problema orgnico o fsico (lesiones, parlisis, ceguera, asma,
Cardiovasculares, etc.) ____________________________________________________
______________________________________________________________________
Esta actualmente bajo algn tratamiento medico (especifique que tipo de tratamiento,
Por que medico tratante) __________________________________________________
______________________________________________________________________
Ingiere actualmente alguna medicacin (o ha ingerido en el pasado) indique que tipo de
droga, desde hace cuanto tiempo, dosis y por que ______________________________
______________________________________________________________________
Exmenes mdicos que se le han hecho al nio (HEG, Escanografia, ECG, etc.)_______
______________________________________________________________________
Hospitalizaciones y procedimientos quirrgicos ________________________________
______________________________________________________________________

IV. HISTORIA DE EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

Evaluaciones previas (quien la hizo, a que edad, cual fue el diagnostico; incluya terapia
Del lenguaje u ocupacional ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamiento psicolgicos anteriores (quien los hizo, que se hizo, con que resultado) ___
______________________________________________________________________
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Hay otros hermanos o familiares cercanos del nio o de alguno de los padres o uno de
Los padres) con problemas orgnicos o psicolgicos (describir problema y parentesco)
______________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hay alguna persona de la familia inmediata o parientes cercanos (tos, abuelos, etc.) con
El mismo problema del nio _______________________________________________
______________________________________________________________________
VI. HISTORIA ESCOLAR
Guardera /colegio

Curso

Rendimiento

_________________________

________

_______________________

_________________________

________

_______________________

_________________________

________

_______________________

_________________________

________

_______________________

Se reportan algunos problemas en el colegio (dificultades acadmicas, de interaccin

Social, desafi ala autoridad, agresin, atencin etc.)____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VII. HABITOS Y RUTINAS
Control de esfnteres (si es pertinente para la edad, describa a que edad, si fue fcil el
Entrenamiento, etc.) ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Tiene algn habito nerviosos (se come las uas etc.)____________________________
______________________________________________________________________
A que hora se acuesta, se levanta ___________________________________________
Alimentacin (come bien, horas de comida.) __________________________________
______________________________________________________________________
Duerme bien (en donde, se pasa a la cama de los padres, etc.)_____________________
______________________________________________________________________
Horas de estudio ________________________________________________________
Otros datos _____________________________________________________________

HISTORIA CLINICA

VII. PROBLEMAS DE CONDUCTA

Describa si el nio presenta algn problema de comportamiento diferente al expuesto en
El motivo de consulta, indique los antecedentes y consecuencias de estas conductas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Cual es la respuesta habitual del nio frente a situaciones de frustracin (cuando se le
Pierde algo, se le niega algo o no puede hacer algo, ante exigencias y demandas, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Respuestas orgnicas de ansiedad (explore si el nio presenta sudoracin, tensin,
Fatiga, alteraciones del sueo, llanto, etc. Cuando esta nervioso)

________________

______________________________________________________________________
Miedos y temores (anote los eventos, situaciones, personas u objetos que Producen
Reacciones de temor en el nio y describa la respuesta de temor)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

VIII.

COMPORTAMIENTOS ATIPICOS

Describa si hay algn comportamiento atpico en el nio (auto-lesin, auto-estimulacin

etc.) Indique la frecuencia y las contingencias de dichas conductas
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA

IX. AMBIENTE FAMILIAR

Describa la interaccin familiar: a) como es la relacin entre los padres, b) como esla
Relacin de cada uno dlos padres con los hijos y anote si hay una atencin especial
Hacia alguno de ellos por alguna razn, c) como es la interaccin entre hermanos
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Manejo disciplinario: quien imparte por lo general la disciplina (permisos, castigos
Premios, etc.) Como es la manera mas frecuente en que el padre y la madre corrigen al
Nio cuando hace algo inapropiado.
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______________________________________________________________________
De que manera habitualmente aprueban los padres al nio cuando consideran que ha
Hecho algo apropiado.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Modelos: tienen los padres habilidades y destrezas para la interaccin social o se
Consideran personas con dificultades para las relaciones interpersonales.
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Seale si alguno de los padres es excesivamente ansioso, agresivo, descontrolado,
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Describa el ambiente fsico (hay o no restricciones fsicas, comodidades, recursos etc.)

HISTORIA CLINICA
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______________________________________________________________________
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Indique cual de los siguiente modelos de padres, caracteriza a cada uno de los padres del
Nio.
Flexible y afectuoso______________________________________________________
Flexible y poco afectuoso _________________________________________________
Estricto y afectuoso______________________________________________________
Estricto y poco afectuoso _________________________________________________
X.

RELACIONES SOCIALES

Explore las relaciones sociales del nio con los padres y adultos si tiene amigos
Menores o mayores que el etc.
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XI. ACTIVIDADES RECREATIVAS

Explore los intereses del nio, juegos, hobbies, deportes, etc.
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XII. OBJETIVOS DE LA EVALUACION
Explore que esperan los padres de la evaluacin, cuales son las expectativas.
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Psiclogo Practicante