Kompkk Pemda Kabupaten Bo got Di

CIBINONG Wr.Wb Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini Naxna Umur Agama Fefcajaan Pendidikan Alaiaat Bin Islam .Tahun Selanjutnya disetet sebagai " PEMOHON' Dengaa ini Pemohoa^^mengajttkaapeimotenan pereeraianterbadap perempuan: Binti
Islam

Rt/Rw... ,No..., Desa/Kelurahan,Kec...... ,Kab/Kota. Nama Umtir

Agama

Pekeqaan Pendidikan Alamat sebagai "TERMOH0N" Adapun doduk petmasalahan dan alasan-alasannya adalah sebagai berikut: 1.Bahwa Pemohon telah melangsungkan pemikahan dengan Tennohon di hadapan Pegawai PencatatNikah KantorUrusan AgamaKecamatan ,.. Kabupaten/Kota .....,, pada tanggai ...... biiian dan tahun^ebagaimana tercatat dalam buku kutipan Aktanikah nomor :..,..,./....../........./ 2. Bahwa setelah menikah Pemohon dan Termohon telah bergaiil sebagaimana layaknya suami istri, dan dari pernikahan tersebut sarapai sekarang telah dikanmiai .(.) orang anak/ketumnan masing-masing bernama: L .....,........,...,aniur 2. ..........................,tunur

3. ~,.-. .,.,.,, .,.,,, , 3. Bahwa Pemohon dan Termohon meinbina rumah tangga menempati 4. Bahwa semuia rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan rukun dan harffi0nis,akan tetapi sejak bulan .,....., tafeun ....... rumah Pemohon danTermohon tdk ada keharmonisan sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan karena a. ................... b. ................... c. d. 5. Bahwa dengan adanya perselisiaaa dan peitengkaran tersebut berakibat Antara Pemohon dan Termohon sudah tidak ada koraunikasi yangbaik, bahkan antara Pemohon dan Termohon sudah pisah ranjang/pisah rumah selaraa ..........,.................,...,...: 6. Bahwa Pemohon telah berusaha untuk mempertahankan keutuhan rumah tangga dengan cara bersabar dan bermusyawarah agar rukun kembaii membina rumah tangga, akan tetapi tidak berhasil. 7. Bahwa akibat perselisihan dan pertengkaran tersebut kerukunan rumah tang^, Pemohon dan Termohon sudah tidak dapat di bina iagi dengan baik, sehingga tujuan perkawinan yaitu untuk membenruk keluarga / rumah tangga yang bahagia dan sejahtera ( sakinah, mawaddah, warrahmah) tidak dapat dt wujudkan. 8. Bahwa karena antara Pemohon dan Termohon sering terjadi perselisihan secara teras menerus dan tidak ada harapan untukhidup rukun Iagi, maka cukup alasan untuk diajukan Permohortan Perceraian ini berdasarkan pasai 19 huruf (f) Peraturan Pemerintaa Xomor: 9 maun, i 975 : Berdasarkan hal tersebut diatasJPemohon morion kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong Cq Majelis Hakim dapat menjatuhkan putusan: 1 .Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya 2.Menetapkan memberi ijin kepada Pemohon untuk ikrar menjatuhkan talak satu roj'i terhadap Termohon dihadapan siding Pengadilan Agama Cibinong 3Menetapkau biaya perkara menurut hukum. Atau apabila Pengadilan berpendapat lain mohon putusan yang seadil- adihiya, Demikianlah permohonan Pemohon dengan harapan dapat dikabulkarx Wassalam PEMOHON