CAT - Comunicao de Acidente de Trabalho - Formulrio

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Comunicao de Acidente de Trabalho - CAT

1- Emitente Empregador 2- Tipo de CAT Inicial Reabertura Comunicao de bito Sindicato Mdico Segurado ou dependente Autoridade pblica

I - EMITENTE
Empregador 3 - Razo Social / Nome

4- Tipo CGC/CNPJ CEI CPF NIT

5- CNAE

6 - Endereo - Rua/Av.

Complemento

Bairro

CEP

7 - Muncipio

8 - UF

9 - Telefone

Acidentado 10 - Nome

11 - Nome da me

12 - Data de Nascimento

13 - Sexo Masculino Feminino 16 - UF

14 - Estado Civil Solteiro Casado Ignorado 17 - Remunerao Mensal

Vivo

Divorciado

Outro

15 - CTPS - N / Srie / Data de Emisso

18 - Carteira de Identidade (RG)

Data de Emisso

Orgo Expedidor

19 - UF

20 - PIS / PASEP / NIT

21 - Endereo - Rua / AV

Bairro

CEP

22 - Muncipio

23 - UF

24 - Telefone

25 - Nome da Ocupao

26 - CBO (consulte CBO)

27 - Filiao Previdncia Social Empregado Tra.Avulso Mdico Residente Seg. especial

28 - Aposentado Sim No

29 - reas Urbana Rural

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Acidente ou Doena 30 - Data de Acidente 31 - Hora do Acidente 32 - Aps quantas horas de trabalho? 33 - Tipo Tpico Doena Trajeto 38 - CGC / CNPJ 34 - Houve afastamento? Sim No 39 - UF

35 - ltimo dia trabalhado

36 - Local do acidente

37 - Especificao do local do acidente

40 - Muncipio do local do acidente

41 - Parte do corpo

42 - Agente causador

43 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena

44 - Houve registro policial? Sim No

45 - Houve morte? Sim No

Testemunhas 46 - Nome

47 - Endereo - Rua / Av / n / comp.

Bairro

CEP

48 - Muncipio

49 - UF

Telefone

50 - Nome

51 - Endereo - Rua / Av / n / comp.

Bairro

CEP

52 - Muncipio

53 - UF

Telefone

Local e Data

Assinatura e carimbo ____________________________________________________________

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II - ATESTADO MDICO deve ser preenchido por profissional mdico

Atendimento 54 - Unidade de Atendimento mdico 55 - Data 56 - Hora

57 - Houve internao Sim No Leso 60 - Descrio e natureza da leso

58 - Provavl Durao do tratamento (dias)

59 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento? Sim No

Diagnstico 61 - Diagnstico provvel 62 - CID-10

63 - Observaes

Local e Data __________________________________________ Assinatura e carimbo do mdico com CRM

III - INSS
64 - Recebida em 65 - Cdigo da unidade 66 - Nmero do CAT Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos artigos. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa, na forma prevista no art. 22 da Lei n 8.213/91.

67 - Matrcula do Servidor

__________________________________________ Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

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