ASCITIS DEBIDA A CIRROSIS Definicin La Ascitis se define como la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.

Es de considerar que aproximadamente el 85 % de los pacientes son portadoras de cirrosis y el resto es por causas ajenas.. Etiologa Hay 3 complicacines graves de cirrosis: 1. Ascitis ( la mas comn de estas complicaciones) 2. Encefalopatia heptica 3. Hemorragia de varices esofgicas Esta acumulacin de lquido en cavidad peritoneal es el resultado del incremento en las resistencias para el flujo sanguneo portal: La hipertensin portal La derivacin sangunea a la circulacin sistmica La formacin de redes venosas colaterales La vasodilatacin arterial esplcnica, que produce un marcado decremento en el volumen efectivo de sangre arterial El mantenimiento de la presin arterial mediante la activacin homeosttica de factores vasoconstrictores y antinatriurticos, que inducen retencin de sodio y lquido El decremento en la presin coloidosmtica (por ejemplo, por hipoalbuminemia) La ascitis se desarrolla cuando la cantidad de sodio consumido excede a la cantidad excretada. Factores de riesgo + El consumo excesivo de alcohol + La obesidad son los factores de riesgo ms importantes para contraer la cirrosis. + Hepatitis crnica por virus C o B Para aquellas personas portadoras de hepatitis por virus B o C, incluso pequeas cantidades de alcohol pueden ser dainas. La predisposicin a la cirrosis en personas infectadas por hepatitis B es mayor en forma proporcionalmente directa a mayor edad. La hepatitis B generalmente es transmitida por relaciones sexuales no protegidas (prcticas de riesgo sexual) o por agujas contaminadas. Algunas enfermedades hereditarias, como aquellas en que se forman depsitos de cobre o de hierro en el hgado, o la deficiencia de alfa-1-antitripsina que puede condicionar adems un dao pulmonar, o las glucogenosis, pueden causar cirrosis heptica en nios y adultos. La toxicidad de algunos medicamentos como el metrotexate o la amiodarona, sales de arsnico. Los antecedentes de cncer, insuficiencia cardiaca o tuberculosis tambin son factores. Diagnstico A la exploracin fsica al percutir el abdomen se escuchara franca matidez en el flanco y una matidez desplazable cuando haya mas de 1500ml de lquido libre en cavidad Se pueden realizar pruebas diagnosticas no invasivas: Ecografa El diagnstico de ascitis de instalacin reciente se sospecha con base en la historia clnica y el examen fsico, y usualmente se confirma mediante tcnicas de ultrasonido abdominal o una paracentesis exitosa, ya que el signo de la oleada a menudo no resulta de utilidad prctica. La presencia de colecciones anecicas, evanescentes con los cambios de posicin, sugiere la existencia de lquido de ascitis. Cuando el lquido es escaso, podr ser observado alrededor de la vejiga o en el espacio entre el rin derecho y el borde inferior del hgado. Este estudio adquiere la mayor relevancia en pacientes obesos, para la deteccin de lquido libre, y en pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirrgicos abdominales, para identificar los sitios donde se pueda realizar una paracentesis.

Pruebas diagnsticas invasivas Paracentesis La paracentesis abdominal, con el anlisis apropiado del lquido sustrado, es probablemente el mtodo ms rpido y efectivo para orientar el diagnstico de la causa de la ascitis. Categoras clnicas y grado de severidad Ascitis no complicada Se considera ascitis no complicada cuando no hay evidencia de infeccin y no est asociadacon el desarrollo de sndrome hepatorrenal SHR. Ascitis grado 1 o leve: solamente es detectable por medio de ultrasonido. Ascitis grado 2 o moderada: se manifiesta por una distensin moderada y simtrica del abdomen. Ascitis grado 3 o tensa: existe cuando se presenta una marcada distensin del abdomen. Ascitis refractaria: cuando no es posible reducirla o cuando muestra una recurrencia temprana que no puede prevenirse con la teraputica. Se presenta en el 5% al 10% de todos los casos de ascitis. De ella se distinguen dos subgrupos: la ascitis resistente a diurticos y la ascitis intratable con diurticos. Cuadro clnico Sntomas y signos asociados con la ascitis Aumento en el permetro abdominal Disnea Dolor abdominal Distensin abdominal Dolor en flancos Incremento rpido de peso Ortopnea Anorexia Saciedad temprana Pirosis Laboratorio y gabinete Exmenes generales La biometra hemtica revelar (o no) la presencia de anemia leve o moderada, de tipo normoctico normocrmico, asociada a enfermedad crnica; si sta es severa, puede sugerir hemorragia de vrices esofgicas. El tiempo de protrombina alargado y la hipoalbuminemia sugerirn el grado de insuficiencia heptica subyacente; puede haber hiponatremia cuando la concentracin de sodio srico es menor de 125 o 120 mEq/L y se requerir restriccin de lquidos. La creatinina srica superior a 1.5 mg/dl y la reduccin en la depuracin de creatinina, en ausencia de antecedentes de insuficiencia renal, implicarn la sospecha de sndrome hepatorrenal. La globulina y las transferasas se mostrarn moderadamente elevadas y la bilirrubina puede mostrar una discreta elevacin, que sugerira una descompensacin heptica. Examen del lquido peritoneal La evaluacin del lquido de ascitis mediante pruebas de laboratorio deber incluir la citometra con diferencial, la determinacin de protenas totales y el clculo del gradiente srico-asctico de albmina (se resta el nivel de albmina en lquido de ascitis del nivel de albmina srica, tomadas el mismo da); un valor igual o mayor de 1.1 g/dL (11 g/L) sugiere hipertensin portal. La cuenta leucocitaria superior a 250 clulas/mm3 sugerir infeccin, y en ese ltimo caso, la tincin de Gram podr sugerir la presencia de bacterias coliformes. Si existe la sospecha de infeccin, debern tomarse muestras para cultivo a la cabecera del paciente, y como medio de transporte debern emplearse frascos para hemocultivo. Debern hacerse adems determinaciones de glucosa y deshidrogenasa lctica para evaluar una peritonitis secundaria (perforacin de vscera hueca o intervencin abdominal previa). Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva En el primer nivel de atencin se realizan la historia clnica, los exmenes generales de laboratorio y opcionalmente la ecografa abdominal, y una vez confirmado el diagnstico de ascitis, se refiere el caso al segundo nivel para complementar el estudio e iniciar el tratamiento.

En el segundo nivel se revisa la historia clnica, se complementan los exmenes y se realiza la paracentesis en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen; se hacen los estudios del lquido obtenido por paracentesis, y se establece el manejo farmacolgico inicial. Se Modelo de vigilancia y periodicidad de la atencin. El paciente con funcin renal alterada puede beneficiarse con el reposo en cama asociado al empleo de diurticos y o a la paracentesis. Durante los primeros siete das, el paciente deber perder aproximadamente un kilogramo de peso y dos kilogramos adicionales cada semana, hasta lograr un resultado aceptable. La tasa de prdida de peso diario no deber exceder de 0.5 kilogramos al da o de un kilogramo diario si el paciente tiene edema perifrico. Las mediciones de peso las puede hacer el paciente en su domicilio y la dosis de los diurticos puede ser ajustada de tres a siete das, hasta conseguir el resultado esperado, y disminuirse o descontinuarse en caso de aparecer eventos adversos como calambres musculares, encefalopata o hiponatremia. La dosis diaria mxima de la espironolactona puede llevarse hasta los 400 mg al da y la furosemida hasta 160 mg al da. En caso de aparecer ginecomastia en los varones, la espironolactona se puede sustituir con amilorida 5 a 30 mg al da en una sola dosis matinal. Deber revisarse el apego a las medidas dietticas que incluyen la restriccin de sodio en aquellos pacientes que a pesar de eliminar ms de 90 mEq de sodio al da por va urinaria, no muestren reduccin ostensible en el volumen del lquido de ascitis. La ascitis refractaria a diurticos debe manejarse con paracentesis seriada, y deber evaluarse la colocacin de una endoprtesis para derivacin porto-cava (DPTI). El sndrome hepatorrenal tipo I, de progresin rpida, requiere considerar la infusin de albmina, y asociada al empleo de agentes vasoactivos como el octretido y la midodrina, esta ltima poco disponible en nuestro pas. El sndrome hepatorrenal de progresin menos rpida puede manejarse con los mismos medicamentos citados ms arriba. La peritonitis bacteriana espontnea, una vez tomada la muestra para cultivo se puede manejar con cefotaxima, 2g IV cada ocho horas, o con ofloxacino, 400mg al da, cualquiera de los dos por un periodo de cinco a diez das.