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VALORACION DE ENFERMERIA

PROCESO ENFERMERO EQUIPO # 2

" La leccin prctica ms importante que pueda darse a las enfermeras, es ensearles a observar, cmo observar, qu sntomas indican una mejora del enfermo, y cules lo contrario, cules tienen importancia y cules no, cules son seal evidente de negligencia y qu clase de negligencia. Todo ello es lo que debe formar parte, y esencial, del entrenamiento de toda enfermera".

Florence Nightingale (1820 1910)

VALORACION ENFERMERA
Es el primer paso del proceso de enfermera. O Es un proceso planificado, sistemtico, continuo y deliberado de recogida e interpretacin de informacin que permite determinar la situacin de salud que estn viviendo las personas y su respuesta a esta.

Del anlisis de esta definicin podemos ya deducir algunas primeras conclusiones:


O Al ser considerada como un "proceso", esto es como

un camino hacia un fin determinado, la valoracin enfermera ha de estar constituida por pasos o fases, lo que confiere a la misma una gran complejidad. Adems este proceso debe ser: Planificado. Sistemtico. Continuo. Deliberado.

O La valoracin no slo debe estar

orientada a la determinacin de la situacin de salud, problemtica o no, que estn viviendo las personas, sino a su respuesta, al modo de responder, de actuar, de comportarse,... ante sta.

OBJETIVOS DE LA VALORACIN ENFERMERA.


O Podemos establecer que el propsito de

la valoracin enfermera es: "captar lo ms acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la situacin de salud que estn viviendo las personas objeto de nuestra intervencin enfermera".

ADOPCIN DE UN MODELO ENFERMERO PARA LLEVAR A CABO LA VALORACIN ENFERMERA


O Si consideramos que las enfermeras valoramos para

determinar las respuestas humanas a determinadas situaciones de salud, debemos preguntarnos, desde qu perspectiva, desde que marco podemos llevar a cabo esta determinacin?.
O La respuesta no puede ser otra que la de que desde

un marco que gue y oriente nuestros pasos en este, y no en cualquier otro, sentido, es decir desde un marco conceptual encuadrado en un modelo enfermero.

O Cada

modelo enfermero, que ha ido construyndose a influido por las diferentes teoras existentes en esta y en otras disciplinas: teora de las necesidades, teora general de sistemas, teora de la comunicacin, teora del desarrollo y de la adaptacin, nos ha ido presentando una visin distinta de la enfermera; por ello y aunque todos tengan los mismos componentes, sucede que cada modelo puede aportar una visin diferente acerca de un mismo concepto.

Tipos de valoracin
Se pueden clasificar de 2 diferentes maneras:
O Desde el punto de vista funcional. O Segn el objetivo al que vaya dirigido.

Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoracin:


Valoracin inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del paciente y ver qu factores influyen sobre stos. Facilita la ejecucin de las intervenciones.
Valoracin continua. Se realiza de forma progresiva durante toda la atencin. Es la realizada especficamente sobre el estado de un problema real o potencial. Tiene como objetivo: - Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso o retroceso de los problemas. - Realizar revisiones y actuaciones del plan. - Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud

Segn el objetivo al que vaya dirigido, la valoracin se puede clasificar en:


O Valoracin

general, encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la puesta en marcha de planes de cuidados.
focalizada, en la que la enfermera centrar su valoracin en conocer aspectos especficos del problema o situacin detectado o sugerido por la persona.

O Valoracin

Etapas de la valoracin enfermera


La valoracin enfermera es un proceso que se desarrolla en dos fases o etapas interrelacionadas entre s, cuyo cumplimiento asegura garantiza la posibilidad de la puesta en marcha de un proceso de planes de cuidados con las garantas necesarias. Estas fases son: O 1.- Recogida de datos. O 2.- Evaluacin de los datos recogidos y emisin de un juicio clnico.

Recogida de datos
O En

esta fase recogemos toda la informacin necesaria para poder identificar el problema, las causas, las posibles variables o interferencias en el mismo.

O El objetivo de la recogida de datos es reunir

informacin til, necesaria y completa sobre la persona a que se est valorando, de nada nos va a servir la recogida extensa y anrquica de datos si no van enfocados y orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la enfermera. O Adems esta informacin debe estar orientada a las posibilidades de actuacin de la enfermera en el medio que trabaje

Por ltimo, dentro de cada grupo de recogida de datos, la informacin debe estar ordenada de forma coherente y complementaria, facilitando el anlisis de los mismos.
A la hora de recoger informacin hay que tener en cuenta: - Las fuentes de los datos. - El tipo de datos.

Las fuentes de los datos.


O stas pueden ser:

- Primarias, incluye al paciente, la historia clnica,

familiares o amigos, etc.

- Secundarias, revistas profesionales, textos de

referencias, etc.

El tipo de datos.
O Objetivos: se pueden medir con una escala o

instrumento. Ej.: TA ,To, FC

O Subjetivos: son los que la persona expresa. Son

sentimientos y percepciones. Ej.: dolor de cabeza.

O Histricos : antecedentes clnicos.

O Actuales: son datos sobre el problema de salud

actual.

Mtodos para la obtencin de informacin:


Son las diferentes maneras o formas por medio de las cuales obtenemos informacin del paciente, hay 3 tipos:
O - Entrevista. O - Observacin. O - Exploracin fsica.

Entrevista.
Es una tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella se obtiene datos subjetivos acerca de los problemas de salud. O Tipos de entrevista: Formal: consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. Informal: es la que se realiza entre la enfermera y el paciente durante el curso de los cuidados.

Objetivos de la entrevista
O Obtener informacin especfica y necesaria para el

diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados. O Facilitar la relacin enfermera/paciente. O Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos. O Ayudar a la enfermera a determinar qu otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin.

Partes de la entrevista
O Inicio: Es una fase de aproximacin. Se centra en la

creacin de un ambiente favorable, donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.


O Cuerpo: La finalidad de la conversacin se centra

en esta fase en la obtencin de la informacin necesaria.


O Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase

se resumen los datos ms significativos. Constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin.

Tcnicas de la entrevista.
O Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar

datos), reflexin o reformulacin (para confirmar lo que ha expresado el paciente).

O No verbales: expresiones faciales, gestos,

posicin corporal, forma de hablar, contacto fsico.

Observacin
O Este mtodo comienza en el momento del

primer encuentro con el paciente y contina a travs de la relacin enfermera-paciente en posteriores valoraciones. O La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante esta tcnica se confirmarn o descartarn posteriormente.

Exploracin Fsica.
Es otra tcnica que nos va a aportar gran cantidad de datos. Antes de proceder a la exploracin debe explicarse al paciente la tcnica que se le va a realizar.

Objetivos de la exploracin:
O Determinar en profundidad la respuesta

de la persona al proceso de la enfermedad. O Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones. O Valorar la eficacia de las actuaciones. O Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Tcnicas de la exploracin
O Inspeccin: es el examen visual, cuidadoso y

global del paciente. Su objetivo es determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o 8 los comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra).

O Palpacin: Consiste en la utilizacin del tacto. Su

objetivo es determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta tcnica se utiliza para la palpacin de rganos en abdomen. Los movimientos corporales y la expresin facial son datos que nos ayudarn en la valoracin.

O Percusin: implica el dar golpes con uno o varios

dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: - Sordos, aparecen cuando se percuten msculos o huesos. - Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo. - Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal lleno de aire. - Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire.

O Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos

producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el fonendoscopio para determinar caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.