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Las estructuras que ocupan el área entre la pared pélvica lateral y el cuerno uterino es
referido como anexo. Esto incluye los ovarios, trompas de Falopio, la porción superior del
ligamento ancho y el mesosálpinx, y los remanentes del conducto de Muller. De estos, los
órganos más comúnmente afectados por la enfermedad son los ovarios y las trompas de
Falopio.
Además de los órganos reproductivos, las partes del aparato gastrointestinal y del
urinario se encuentran cerca al espacio anexal. Los desórdenes urológicosmás comunes
sonla infección urinaria alta y baja y la enos común los cálculos renalesy ureterales.
Incluso más raras son las anormalidades anatómicas tales como el riñón ptósico,el cual
se puede presentar como una masa pélvica sólida. Un riñón pélvico aislado puede
presentarse de esta manera como una masa sólida,asintomática,en el fondo de saco. Los
signos y síntomas anexiales derechos están asociados con la apendicitis aguda,la cual
debe ser considerada en el diagnóstico diferencial del dolor agudo del cuadrante inferior
derecho, usualmente precedido por anorexia. Menos comunes, los síntomas en el anexo
derecho se pueden relacionar a una enfermedad inflamatoria intestinal, que compromete
launión ileocecal. La enfermedad intestinal en el lado izquierdo compromete el recto-
sigmoides se ve mnás frecuentemente en las pacientes más ancianas, así como también
en la enfermedad diverticular aguda o crónica. Debido a la edad de estas pacientes y a la
proximidad del ovario izquierdo al sigmoides,la enfermedad diverticular sigmoidea está
incluida en el diagnóstico diferencial de la masa anexial izquierda. Finalmente, el dolor
pélvico en el lado izquierdo o una masa puede estar relacionado al carcinoma
rectosigmoideo. La enfermedad de la línea media puede estar relacionada algunas veces
a un proceso que comprende un divertículo de Meckel o un tumor sacro.
LOS OVARIOS
Un xamen pélvico completo es esencial para la evaluación del ovario. Los síntomas que
pueden surgir a partir de losprocesos fisiológicos y patológicos del ovario deben ser
correlacionados con los hallazgos del examen físico. También,debido a que algunas
condiciones ováricxas son asintomáticas, los hallazgos del examen físico incidental
pueden ser la única información disponible cuando se inicia la evaluación. La
interpretación de los hallazgos del examen requieren del conocimiento delas
características físicas del ovario durante los estadíos del ciclo de vida.
Losquistes ováricos funcionales no son neoplasias sino variantes anattómicas, que surgen
como resultado de una función ovárica normal. Pueden presentarse como una masa
anexial asintomática o convertirse en sintomáticas, requiriendo evaluación y tratamiento.
Dada una paciente con estos hallazgos, el médico puede decidir si las evaluaciones
diagnósticas posteriores y el tratamiento son necesarios. La ultrasonografía pélvica está
frecuentemente garantizada en las pacientes en edad reproductiva que tienen quistes
más grandes de 5 cm de ancho. Las características ultrasonográficas incluyen un quiste
simple unilocular sin evidencia de sangrado, elementos blandos o evidencia de
excrecencias externas. Para nuchas pacientes, sin embargo, la confirmación
ultrasonográfica no se requiere. De hecho, la paciente puede ser reevaluada y seguida
con un examen pélvico repetido durante 6 semanas, una vez que el embarazo ha sido
descartado.
En algunas ocasiones, la ruptura de un quiste folicular puede causar dolor pélvico agudo.
Debido a la liberación del líquido folicular dentro del peritoneo produce sólo síntoimas
pasajeros, y la iuntervención quirúrgica es raramente necesaria.
Un quiste de cuerpo lúteo el el otro tipo común de quiste ovárico funcional, designado
como quiste más que como simplemente cuerpo lúteo cuando su diámetro excede los 3
cm. Está relacionado a la fase postovulatoria (por ejemplo progesterona dominante) del
ciclo menstrual. Dos variaciones del quiste de cuerpo lúteo han sido encontradas. El
primero es un cuerpo lúteo ligeramente crecido,el cual puede continuar produciendo
progesterona por más de los 14 días usuales. La menstruación está retrasada desde
pocos días hasta muchas semanas, aunque usualmente se da dentro de lasdos semanas
del periodo perdido. Los quistes perisstentes de cuerpo lúteo están frecuentemente
asociados a un dolor sordo en el cuadrante inferior. Este dolor y un periodo menstrual
perdido son las quejasmás comunes asociadas con los quistes persistentes del cuerpo
lúteo. El examen pélvico usualmente detecta una masa anexial sólida o quística,tensa y
crecida. Debido a la triada consistente en periodo menstrual perdido, dolor unilateral en
cuadrante inferior y crecimiento anexial, frecuentemente se considera el embarazo
ectópico en el diagmnóstico diferencial. Una prueba de embarazo negativa elimina esta
posibilidad,mientras que una prueba positiva implica una evaluación posterior para
establecer la localizació del embarazo. Los pacientes con quistes persistentes del cuerpo
lúteo pueden beneficiarse de la terapia anticonceptiva cíclica.
El segundo tipo menos común de quiste de cuerpo lúteo es el quiste de fase luteal de
crecimiento rápido dentro del cual se produce hemorragia espontánea. Es denominado
algunas veces cuerpo hemorrágico, este quiste lúteo hemorrágico puede romperse tarde
durante la fase luteal, produciendo el siguiente cuadro clínico: una paciente que no utiliza
anticonceptivos orales, con periodos regulares que se presenta con dolor agudo en la
fase tardía de la fse luteal. Algunos pacientes se presentan con evidencia de
hemiperitoneo así como también hipovolemia y requiere de la reasección quirúrgica del
quiste sangrante. En otras, el dolor agudo y la pérdida sanguínea son autolimitadas. Estas
pacientes pueden ser manejados con analgésicos leves. Las pacientes en riesgo de
quistes de cuerpo lúteo hemorrágicos repetitivo incluyen a aquellas que reciben
medicación anticoagulante y aquellas que tienen desórdenes hemorrágicos hereditarios.
Este proceso puede ser la característica para iniciar una investigación para un desorden
sanguíneos hereditarios.
Lasneoplasias ováricas son usualmente categorizadas por el tipo celular de origen: (a)
tumores celulares epiteliales,la clase más grande de las neoplasias ováricas; (b) tumores
de células germinales, el cualincluye a la neoplasia ovárica más común en las mujeres en
edad reproductiva, el teratoma quístico benigno o dermoide; y (c) tumores de células
estromales. La clasificación de los tumores ováricos por lalínea celular de origen se
presenta en la tabla 47.1.
Tabla 47.1 Clasificación histológica de todas las neoplasias ováricas
Tabla 47.2 Clasificación histológica de los tumores epiteliales comunes del ovario
Tumores serosos
o Cistoadenomas serosos
o Cistoadenomas serosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y
anormalidades nucleares pero sin crecimiento destructivo inflitrativo (bajo
potencial de malignidad)
o Cistoadenocarcinoma seroso
Tumores mucinosos
o Cistoadenomas mucinosos
o Cistoadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las células epiteliales
y anormalidades nucleares nucleares pero sin crecimiento destructivo
inflitrativo (bajo potencial de malignidad)
o Cistoadenocarcinoma mucinoso
Tumores endometroides (similar a los adenocarcinomas en ell endometrio)
o Quistes endometroides benignos
o Tumores endometroides con actividad prolifetariva de las células epiteliales y
anormalñidades nucleares pero sin crecimiento destructivo infiltrativo (bajo
potencial de malignidad)
Las neoplasia de células epiteliales más común es el cistoadenoma seroso. 70% de los
tumores serosos son benignos; aproximadamente el 10% tiene características celulares
intraepiteliales, lo que sugiere que tienen un bajo potencial maligno; y el restante 20%
son francamente malignas tanto por los criterios histológicos y el comportamiento clínico.
Estos tumores pueden ocurrireb cualquier grupo etáreo, aunque son más comunes en la
paciente perimenopáusica y postmenopáusica. En la ultrasonografía, estos quistes
tienden a ser multiloculares, son bilaterales en el 15% de las veces, y pueden crecer. El
tratamiento de los tumores serosos es quirúrgico debido a la relativamnte alta tasa de
malignidad. En la paciente más joven con tumores más pequeños, se puede realizar un
intento de quistectomía ovárica para tratar de minimizar la cantidad de tejido ovárico
disminuido. Para los tumores serosos grandes, unilaterales en las pacientes jóvenes, la
ooferectomía unilateral con la preservación del ovario contralateral está indicado para
mantener la fertilidad. En las pacientes que han pasado la edad reproductiva, la
ooferectomía bilateral junto con la histerectomía puede estar indicada, no sólo debido al
riesgo de una malignidad futura pero debido al riesgo incrementado de una ocurrencia
similar en el ovario contralateral.
El cistoadenoma mucinoso es el segundo tumor epitelial más común del ovario. La tasa
malignidad del 15% es más baja que la del tumor seroso, mientras que es del 5% la tasas
de bilateralidad. Estos tumores quísticos pueden lleggar a ser más grandes,algunas veces
llenan la pelvis por completo y se extienden dentro de la cavidad abdominal. La
evaluación ultrasonográfica frecuentemente revelará septos multiloculares. La cirugía es
el tratamiento de elección.
Los tumores de células germinales son derivados de las células germinales primarias. Los
tumores crecen en el ovario y pueden contener estructuras relativamente diferenciadas
tales como cabello o huesos. Eltumor máscomúnmente encontrado en las mujeres de
todas las edades es el teratoma quístico benigno, también denominado quiste dermoide
o dermoide. 80% se presenta durante losaños reproductivos, con una media de edad de
ocurrencia de 30 años. Sin embargo, en niñas y adolescentes, los teratomas quísticos
maduros cuantifican a cerca de la mitad de las neoplasias ováricas benignas. Los
dermoides pueden contener tejido diferenciado de las tres capas germinales
embriológicas (ectodermo, mesodermo y endodermo). Los elementos encontrados más
comunes son de origen ectodérmico,primariamente tejido celular escamoso tales como
apéndices cutáneos (glándulas sudoríparas, sebáceas) con folículos pilosos y el sebo.
Debido a esta predominancia de derivados dermoides, se utiliza el término dermoide.
Otros constituyentes de los dermoides incluyen tejido nervioso central, cartílago,hueso.
Dientes y elementos glandulares intestinales,muchos de los cuales son encontrados en la
forma bien diferenciada. Una variante inusual es el estruma ovárico, en el cual se
encuentra tejido tiroideo funcionante.
En resumen, los siguientes puntos con respecto a las neoplasias ováricas benignas
pueden ser hechos: (a) son más comunes que los tumores malignos del ovario en todos
los grupos etáreos, (b) la probabilidad de transformación maligna se incrementa a medida
que se incrementa la edad, (c) ellas garantizan el tratamiento quirúrgico debido a su
potencialde malignidad o torsión, (d) la evaluación preoperatoria puede ser establecida
por el uso de técnicas de imagen pélvica tales como el ultrasonido, y (e) eltratamniento
quirúrgico de be ser conservador para los tumores benignos,especialmente si se desea
tener descendencia futura.
El cáncer de ovario es el quinto más común de todos los cánceres en las mujeres en los
estados Unidos y el segundo más común de las malignidades ginecológicas, tiene una
frecuencia aproximada de un cuarto con respecto al carcinomaendometrial. Incluso la
tasa de mortalidad deesta enfermedad es lamás alta de todaslasmalignidades
ginecológicas,primeriamente debidoa la dificultad para detetctar la enfermedad antes de
su diseminación. Los síntomas del cáncer ovárico usualmente se confunden con
condicionesbenignas o son interpretados como parte del proiceso deenvejecimiento,
produciendo un retraso en el diagnóstico. Los síntomas más comunes ordenados de
manera decreciente son: distensión abdominal, dolor abdominal o de espalda, letargia o
energía disminuida, y frecuencia urinaria. Debido a que no está disponible una prueba de
tamizaje clínicamente aplicable,aproximadamente dos tercios de las pacientes con cáncer
ovárico,tienen la enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. De los 25000 a
30000 nuevos casos anuales de cáncer de ovario,cerca del60% morirá dentro de
lossiguientes 5 años.
PATOGÉNESIS Y DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Las neoplasias ováricas malignas son usualmente clasificadas por el tipo celular de
origen, de manera similar a sus contrapartes benignas: (a) tumores malignos de células
epiteliales, los cuales son los tipos más comunes; (b) tumores de células germinales
malignas y (c)tumores malignos de cpelulas estromales (Ver Tabla 47.1).Muchos tumores
ováricos malignos tienen carcaterísticas histológicamente similares a sus
contrapartesbenignas. La relación entre una neoplasia ovárica benigna y su contraparte
maligna es clínicamente importante. Si la contraparte benigna es encontrada en una
paciente, se considera la remoción de ambos ovarios debido a la posibilidad de una
futura transformación maligna en el ovario remanente. Sin embargo, la decisión con
respecto a la remoción de uno o de ambos ovarios debe ser individualizada en base a la
edad, el tipo de tumor y los riesgos futuros.
ESTADIAJE
El estadiaje del carcinoma ovárico se basa en la extensión de la diseminación del tumor y
en la evaluación histológica del mismo. La clasificación de cáncer ovárico de la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)se presenta en la tabla 47.3.
Estadío Descripción
I Crecimiento limitado a los ovarios
Ia Crecimiento limitado a un ovario; no ascitis que contenga células malignas; no
tumor en la superficie externa; cápsula intacta
Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios; no ascitis que contenga células
malignas; no tumor en la superficie externa; cápsula intacta
Ic Tumor en estadío Ia ó Ib pero con tumor sobre la superficie de uno o de ambos
ovarios; o con cápsula rota; o con ascitis que contienen células malignas o con
lavados peritoneales positivos
II Crecimiento que compromete unoo ambos ovarios con extensión pélvica
IIa Extensión y o metástasis a útero y/o trompas
IIb Extensión a otros tejidos pélvicos
IIc Tumor en estadío Iia ó Iib pero con tumor sobre la superficie de uno o de ambos
ovarios; o con cápsula(s) rota(s); o con ascitis que contienen células malignas o
con lavados peritoneales positivos
III Tumor que compromete uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera
de la pelvis y/o nódulos retroperitoneales o inguinales positivos;metástatsis
hepática superficial equivale a estadío III; el tumor está limitado a la pelvis
verdadera, pero histológicamente se prueba una extensión maligna al intestino
dekgado o al epiplon
IIIa Tumor limitado a la pelvis verdadera con nódulos negativos pero con siembra
microscópica histológicamente comprobada de las superficies peritoneales
abdominales
IIIb Tumor de uno o de ambos ovarios con implantes confirmados histológicamente
sobre las superficies peritoneales abdominales; ninguno excede los 2 cm de
ancho; nódulos negativos
IIIc Implantes abdominales de > 2 cm de ancho y/o nódulos inguinales o
retroperitoneales positivos
IV Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con metástasis a distancia; si
está presente la efusión pleural, los resultados de las pruebas citológicas
positivas deben ser considerados como un caso en estadío IV; la metástasis a
parénquima hepático equivale a estadío IV
Los tumores serosos epiteliales malignos (cistoadenocarcinomas serosos) son los tumores
epiteliales malignos más comunes. Se cree que aproximadamente elk 50% de estos
tumores se origina de sus precursores benignos (cistoadenoma seroso) y que el 30% de
estos tumores es bilateral al momento de su presentación clínica. Son típicamente
multiloculados y presentan excrecencias externas sobre la superficie capsular. Las
estructuras calcificadas, laminadas, cuerpos de psammoma, se encuentran en más de la
mitad de los carcinomas serosos.
Otra variante celiular epitelial que contiene reminiscencias celulares de las células
secretadorsos de moco de las glándulas endocervicales es el tumor epitelial mucinoso
maligno (cistoadenocarcinoima mucinoso). Representan el 36% de todos los tumores
epiteliales, siendo un 80% benignos, se estima que un 15% presenta un potencial
maligno bajo y el 5% es canceroso. Estos tumores tienen una tasa más baja de
bilateralidad (10% a 15%) y pueden estar entre los tumores ováricos más grandes,
midiendo frecuentemente más de 20 cm. Pueden estar asociados con la extensión
pritoneal con una ascitis mucinosa, espesa denominada peritoneo pseudomixamatoso.
Los tumores de las células germinales constituyen <5% de todas las malignidades
ováricas. Sin embargo,son los cánceres de ovario más comunes en las mujeres menores
de 20 años, correspondiendo a más del 60% de los tumores malignos descubiertos en
este grupo etáreo. Los tumores de células germinales pueden ser funcionales,,producir
gonadotrpoina coriónica humana (hCG) o α-fetoproteína (AFP), los cuales son usados
como marcadores tumorales. Las malignidades de células germinales más comunes son
el disgerminoma y el teratoma inmaduro. Otros son los tumores mixtos de las células
germinales,los tumores del seno endodérmico y los tumores embrionarios. Los protocolos
mejoradios de radioterapia y quimioterapia han generado una mejora en las tasas de
supervivenvia a los 5 años.
Los disgerminomas son unilaterales en casi el 90% de los pacientes. Son el tipo más
comúin de tumor de células germinales visto en pacientes con disgenesia gonadal. Estos
tumores se originan frecuentemente en contrapartes benignas denoiminadas
gonadoblastomas. Los tunmores son radiosensibles y quimiosensibles, por lo que resulta
eficaz la terapia adyuvante.
Debido a la temprana edad de las pacientes con disgerminomas, la remoción del ovario
involucrado con la preservación del útero y de la trompa y del ovario contralateral se
puede considerar si el tumor tiene menos de 10 cm y no se encuentra evidencia de
diseminación extraovárica. A diferencia de los tumores de células epiteliales, es posible
quie estas malignidades se diseminen por los canales linfáticos y por eso los nódulos
linfáticos pélvicos y periaórticos deben ser estudiados cuidadosamente al momento de la
cirugía. Si la enfermedad se ha diseminado fuera de los ovarios, son necesarias la
histerectomía convencional y la salpingoooferectomía bilateral usualmente seguidas por
quimioterapia con cisplatino en combinación con bleomicina y eopósido. El pronóstico de
estos tumores generalmente es excelente. La tasa de supervivencia promedio a los 5
años para los pacientes con disgerminoma es de 90% a 95% cuando la enfermedad está
limitada a un ovario de < 10 cm de ancho.
Los teratomas inmaduros son la contraparte maligna de los teratomas quísticos benignos
(dermoides). Estos son los segundos cánceres de células germinales más comunes y se
encuentran con mayor frecuencia en las mujeres menores de 25 años. Usualmente son
unilaterales, aunque en ocasiones se puede encontrar una contraparte benigna en el
ovario contralateral. Debido a que estos tumores crecen rápidamente, pueden producir
una sintomatología dolorosa relativamente temprano, por hemorragia o necrosis durante
el proceso de crecimiento rápido. Como resultado de esto,el diagnósticose hace cuando la
enfermedad se limita a un ovario en los dos tercios de estas jóvenes. Como en el
disgerminoma, si un teratoma inmaduro está limitado a un ovario, es suficiente la
ooferectomía unilateral. Se ha hecho un progreso dramático en el tratamiento de estos
tumores en los últimos 15 años, con una tasa de supervivecia a los 5 años mayor al 80%
para las pacientes con tumores bien diferenciados.
Los tumores del seno endodérmico y los carcinomas de células embrionarias son tumores
ováicos malignos poco comunes que han tenido una mejora notable en la tasa de
curación. Hasta hace aproximadamente 10 años estos tumores eran casi uniformemente
fatales. Nuevos protocolos quimioterapéuticos han generado una tasa de supervivencia a
los 5 años mayor del 60%. Estos tumores se dan típicamente en la infancia y en la
adolescencia, y el tratamiento primario es la resección quirúrgica del ovario involucrado
seguido de la quimioterapia combinada. El tumor del seno endodérmico produce la α-
fetoproteína,mientras que el carcinoma de células embrionarias produce tanto α-
fetoproteína como β-hCG.
El tumor de las células de la granulosa es el más común en este grupo. Se dan en todas
las edades,aunque en los pacientes más ancianos es más probable que se abenigno. Los
tumores de las células de la granulosa pueden secretar grandes cantidades de
estrógenos, lo cual en 15% a 20% de mujeres más ancianas puede causar hipertrofia
endometrial o carcinoma endometrial. De esta manera,el muestreo endometrial es muy
importante cuando los tumores de los ovarios, tales como el tumor de la granulosa son
productores de estrógeno. El tratamiento quirúrgico denería incluir la remoción del útero
y de ambos ovarios en las mujeres postmenopáusicas así como también en las mujeres
en edad reproductiva que no desean mantener su fertilidad. En una mujer joven con
lesión limitada a un ovario, con cápsula intacta, la ooferectomía unilateral con estadiaje
quirúrugico cuidadoso puede ser adecuado. Este tuymor puede presentar recurrencias
hasta más de 10 años después. Esto es especialmente cierto con los tumores más
grandes, los que poseen un 20% a 30% de recurrencia tardía.
Los tumores de las células de sertoli-Leydig (arrenoblastoma) son las congrapartes raras,
secretoras de testosterona de los tumores de kas cpelulas dela granulosa. Usualmente se
presentan en pacientes más ancianas y se deben considerar en el diagnósticodiferencial
de las pacientes perimenopáusicas o postmenopáusicas con hirrsutismo o virilización y
una masa anexial. El tratamiento de estos tumores es similar al de las otras malignidades
ováricas en este grupo etáreo y se basa en la extirpación del útero y de los ovarios.
Otros tumores de células estromales incluyen los fibromas y los tecomas,los cuales rara
vez presentan contrapartes malignas,el fibrosarcoma y eltecoma maligno.
Los sarcomas mesodérmicos malignos (carcinosarcomas) son otro tipo rarao de tumor
ovárico que usualmente muestra un comportamiento agresivo y se diagnostcan en fases
tardías. La tasa de supervivencia es pobre,y la experiencia clínica con estos tumores
eslimitada.
En 10% de los pacientes con cáncer metastásico al ovario, un sitio primario extraovárico
no se puede demostrar. En este contexto, es importante considerar la presentación
ovárica versus la ooferectomía profiláctica al momento de la histerectomía en las
pacientes que tienen una fuerte historia familiar (parienets de primer grado) de cáncer
ovárico epitelial, cáncer primario del tracto gastrointestinal, o cáncer de mama. En las
pacientes previamente tratadas por cáncer de mama o por cáncer gastrointestinal, se
debe considerar la remoción incidental de los ovarios al momento de la histerectomía,
porque estos pacientes tienen una elevada predilección por el desarrollo del cáncer de
ovario. El pronóstico para muchas pacientes con cáncer metastásico al ovario es
triste,con tasas del 5% a 10% de supervivencia a los 5 años.
TROMPAS DE FALOPIO
Estadío Descripción
I
IA Enfermedad confinada a una trompa sin ascitis
IB Enfermedad confinada a ambas trompas sin ascitis
IC Enfermedad confinada a una o ambas trompas pero cxon ascitis presente con
células malignas en el fluido
II
IIA Extensión al útero o al ovario o a ambos
IIB Extensión al útero u ovarios y a otros órganos intraperitoneales o tejidos más
allá de la pelvis verdadera
III Extensión al útero u ovarios y a otros órganos intraperitoneales y tejidos más
allá de la pelvis verdadera
IV Metástasis presente en órganos o tejidos por fuera de la cavidad peritoneal
PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS MALIGNIDADES DEL
OVARIO Y DE LA TROMPA DE FALOPIO