Maribel Lpez

Historia Clnica Multimodal Adolescentes

Fecha

DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Edad Domicilio Referido por Acompaante

Da

Mes

Ao Telfonos

Sexo

Parentesco

Edad

MOTIVO DE CONSULTA a) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por los padres o tutores

b) Descripcin de la naturaleza del problema y su duracin por el adolescente

c) Descripcin del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL Padres o Tutores a) Datos Madre Edad Profesin Padre Edad Profesin Tutor Edad Profesin b) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

Ocupacin Ocupacin Ocupacin

c) A qu atribuye ese problema? Cul cree que es la causa del mismo?

d) 1. 4. e)

Tache el nmero que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No

Descrbalo

f) Describa las conductas o comportamientos despus que se iniciaron los problemas

g) Dgame cmo ha intentado solucionar este problema y cules han sido los resultados

Adolescente a) Cundo comenz este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) Por qu crees que sucede eso? Cul crees que es la causa?

c) 1. 4. d)

Dime el nmero que mejor describa la severidad del problema Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante Ocurri algn evento o circunstancia cuando iniciaron los problemas? No

Descrbelo

e) Cmo te comportas despus que se iniciaron los problemas? Qu cosas haces? Y qu sucede?

f) Has intentado solucionar por ti mismo este problema? Cmo? Cules han sido los resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES Padres o Tutores PRENATALES a) Cantidad de partos anteriores Abortos No S Inducido Espontneo Parto fue Inducido Cesrea Normal Neonato Trmino Prematuro Posmaduro Muri al nacer o poco despus Hubo complicaciones durante el parto? Explique b) Datos sobre la concepcin del neonato Edad de la madre Edad del padre Alimentacin de la madre Control prenatal S Frecuencia Mensual Otro (especifique) No Por qu? Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseado No deseado Sufri traumatismos? No S Cules?

c) Durante el embarazo, Tuvo alguna de estas complicaciones? Baja presin sangunea Malestar matutino severo Hipertensin Anemia Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre Placenta previa Anormalidades fetales Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatacin crvix, expulsin nio) Estrs laboral, fsico y psicosocial Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias Factor RH incompatible Mala nutricin Rubola, sarampin Deficiencia de progesterona Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal Diabetes Violencia intrafamiliar Depresin Problemas econmicos Otro (especifique) PERINATALES a) Caractersticas y duracin del trabajo de parto b) Hubo complicaciones durante la extraccin del beb? c) Color Peso d) Tuvo alguna de estas complicaciones? Necesit reanimacin Uso de frceps Anoxia Otro (especifique) e) Datos sobre la alimentacin Seno y frmula Tiempo Inicio del destete y dieta utilizada Talla Convulsiones Infeccin Ictericia No S Cules? S No

Respir y llor al nacer

Hipoglicemia Anemia Hipertensin craneal

Seno materno (solo) Tiempo Edad en que dej bibern

POSTNATALES a) Amerit el beb estar en incubadora? No S Cunto tiempo? Por qu? b) Despus del parto se sinti triste o decada? No S Cunto tiempo? c) El beb tuvo alguna de estas complicaciones? Hipotiroidismo Convulsiones Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis Intolerancia a lactosa Mala nutricin Enfermedades (especifique) DESARROLLO PSICOMOTOR a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades? Sostn enceflico Rueda o gira Agarra objetos Sedestacin (ayuda) Sedestacin (solo) Gateo De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e ndice Mantenerse de pie, solo Caminar bien Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies) Brincar en un pie Brincar en dos pies Control de esfnteres

Cirugas Infecciones

DESARROLLO DEL LENGUAJE a) A qu edad pudo el nio (a) realizar las siguientes actividades? Balbuceo Monoslabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido Comprensin de cosas abstractas DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO a) Describa como era la reaccin de su hijo (a) en las siguientes circunstancias, despus de cumplir 14 meses Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan Ante personas extraas Sonrie Angustiado Cautela y recelo Temor Curiosidad Llora mucho ESTADO SOMTICO a) Cmo es la salud de su hijo (a)? Buena Regular Se enferma mucho

b) Qu enfermedades ha padecido? Asma Eccema Cefaleas Otitis Anginas Dolores abdominales Alopecia Migraa Clicos Neumona Diabetes Rubola, sarampin Pica Vmitos Anorexia Rumiacin Bulimia Encopresis/Enuresis c) Durante su infancia tuvo alguno de estos comportamientos por un perodo prolongado? Fobia Depresin Aislamiento Absorto Aptico Irritable Fatigado Dilalia Disfona Tics Tartamudez Farfulleo Insomnio Retrado Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del da No soporta estar sucio Hace rituales para acostarse Si se interrumpe se irrita y enoja No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfnteres/habla No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre s mismo Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra s mismo No puede concentrarse Inquietud motora Dificultad para seguir instrucciones Ambidiestro Lateralidad cruzada Torpeza de movimientos Adolescente a) Dime cules de estos trminos se aplicaron a tu infancia Mojar la cama Problemas mdicos Infancia feliz Depresin Problemas emocionales y de conducta Abuso sexual Problemas escolares Tartamudez Miedos a animales o lugares Comer tiza, tierra, etc. Chuparse el dedo Sonambulismo Abuso de alcohol Otro (especifique) b) Padeces alguna enfermedad actualmente? No S Cul? c) Eres alrgico a algo? d) Tomas algn medicamento? No S No Cul? S Cul?

Problemas legales Abuso de drogas Terrores nocturnos Comerse las uas Retrado, aislado Pesadillas

f) Has recibido alguna vez tratamiento psicolgico o psiquitrico? Causa Tratamiento Duracin

No

g) Tuviste en tu infancia problemas con: (Explquelos) Sueo Alimentacin Molestias o dolores corporales h) Hbitos / Consumos Cmo es tu sueo? Normal Inquieto Imsomnio Otro Cuntas horas duermes? Duermes siesta? S Cmo es tu alimentacin? Comidas/da Cuntas comidas por da haces con tu familia? Consumes? Tabaco Edad inicio Frecuencia Alcohol Edad inicio Frecuencia Otra sustancia Edad inicio Frecuencia i) Ginecolgico - Urolgico Menarquia Edad inicio Fecha ltima (D/M/A) Ciclo Regular Irregular Dismenorrea Tuviste informacin o fue un choque emocional para ti? Padedes malestar durante este perdodo? No S Cules?

No

No conoce

Afecta tu estado de nimo?

No

En qu forma?

Presentas alguna secrecin que consideres anormal?

No

Descrbela

Has tenido: Embarazos Abortos Espermaquia Edad inicio (D/M/A) Tuviste informacin o fue un choque emocional para ti?

Hijos No conoce

Presentas alguna secrecin que consideres anormal?

No

Descrbela

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR a) Cmo reacciona tu familia tus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo te sientes con esas manifestaciones?

c) Cmo describes tu relacin con: Padre Madre Hermano Hermana Abuelo Abuela Familiares Amigos

a) Cmo reaccionan tus amigos ante sus problemas? Cul es su comportamiento?

b) Cmo te sientes con esas manifestaciones?

c) Qu palabras utilizan sus amigos para describirte a ti y a tu comportamiento?

d) Haces amigos fcilmente? S No Por qu? Conservas la amistad? S No Por qu? e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales Muy relajado (a) Relativamente incmodo (a) Relativamente cmodo (a) Muy ansioso(a) f) Cmo expresas tus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas? Directa y adecuadamente No suelo expresarme bien Indirectamente No los digo Otro (especifique) g) Tienes uno o ms amigos con los que te sientas cmodo (a) compartiendo tus pensamientos y sentimientos ms ntimos? S No Por qu? h) Cundo estas con tus amigos y familia cmo te sientes? Amigos Aceptado Ignorado Rechazado No s Familia Aceptado Ignorado Rechazado No s j) Completa las siguientes frases con el primer pensamiento que te llegue a la mente * Una de las formas en que la gente me lastima es * Puedo fastidiar a alguien a travs de * Una madre debera * Un padre debera * Un verdadero amigo debera ANTECEDENTES FAMILIARES a) Tienes hermanos? No S Hermanos Hermanas b) Lugar que ocupas entre hermanos Primero Segundo Tercero Cuarto c) Dime las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos Diabetes Asma Cncer Depresin Alergias Gota Hipertensin Tiroides Renales Prstata Cefaleas Glaucoma Epilepsia Alcoholismo Falcemia Sordera Tartamudo Retraso Fobias Ansiedad Esquizofrenia Tabaco Drogas Infecciones Ansiedad Obesidad Alzheimer Sonambulismo Otro (especifique) d) Quin te cri? Madre Padre Abuelos Madre y abuelos Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique) e) Con quin convives? Ambos padres En la casa En la misma habitacin Comparte la cama Madre En la casa En la misma habitacin Comparte la cama Padre En la casa En la misma habitacin Comparte la cama Madre y padrastro En la casa En la misma habitacin Comparte la cama Padre y madrastra En la casa En la misma habitacin Comparte la cama Hermanos En la casa En la misma habitacin Comparte la cama Hermanas En la casa En la misma habitacin Comparte la cama Abuelos En la casa En la misma habitacin Comparte la cama

e) Con quin convives? (continuacin) Pareja En la casa En la misma habitacin Hijo (a) En la casa En la misma habitacin Otro (especifique) f) Descrbeme cmo es tu casa (distribucin de habitaciones, bao, etc.)

Comparte la cama Comparte la cama

g) Cul es la percepcin que tienes sobre la relacin con tu familia? Buena Regular Mala No hay relacin h) Ves frecuentemente a tus padres discutir o pelear? No

Cmo te hace sentir eso?

i) Para ti quin es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas ms (Referente adulto) Madre Padre Otro familiar (especifique) Amigo (fuera del hogar) (especificar) EDUCACIN/OCUPACIN a) Estudias? S No Por qu? Nivel Sin ecolarizacin Primaria Secundaria Tcnico Escuela/Universidad Aos aprobados Aos repetidos Problemas en la escuela No S Causa Violencia escolar No S Causa Desercin No S Causa Educacin no formal No S Cul? Cmo dicen tus maestros que te comportas en el saln de clases? Universitario

En relacin a tus estudios, qu es lo que ms te Gusta Disgusta b) Trabajo Busca por 1a vez Trabaja No y no busca Desocupado No trabaja y no estudia Edad inicio de trabajo Horas/Semana Razn de trabajo Econmica Autnoma Tipo de trabajo PERFIL MULTIMODAL REA COGNITIVA a) Cmo describes tu temperamento? b) Dime cuales consideras tus cualidades ms: Positivas Negativas

Pasanta

Trabaja y estudia Dias/semana Otra

Me gusta

c) Cmo te sientes con tu cuerpo (imagen corporal)? Conforme Me agrada mucho No me gusta Impide relacin con los dems Otro (especifique)

Me preocupa

d) Tienes planes para tu futuro? S Cules? No Por qu? Confuso Explcate e) Dme cul o cules de estos pensamientos se aplican a ti Soy un don nadie La vida es vaca No valgo nada, no me siento til No hay nada que valga la pena La vida es un desperdicio Me da lo mismo estar vivo que muerto Evitara tomar las medidas necesarias para salvarme la vida Las razones para vivir o morir me son indiferentes f) Dime el nmero que ms refleje tu manera de pensar, segn la siguiente escala: 1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo * No debo proporcionar informacin personal * Soy vctima de las circunstancias * Mi vida est controlada por fuerzas externas * No merezco ser feliz * Es mi responsablidad hacer felices a otros g) Por favor responde si has tenido alguna de estas situaciones Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad? Ha credo que otras personas quieren hacerle dao o apresarle porque usted posee secretos especiales? Le ocurren cosas extraas, raras o muy peculiares Ha visto u odo cosas que los dems no podan ver ni oir Hay temporadas en las que se siente ms animado de lo normal Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razn Ha habido das en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razn especial Ha tenido que ir a distinto mdicos por problema fsicos, sin que stos encuentren la causa Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud Come con voracidad, rpido, hasta el punto de sentir nuseas Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado Tiene la sensacin de que las dems personas no son como usted Los dems piensan que tiene ideas extraas Le incomoda ser observado por un grupo de personas Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere h) Cules son sus sueos y fantasas? Agradables Desagradables i) De las siguientes cualidades, dime cmo te consideras a s mismo Fuerte Satisfago mis necesidades Admirable Extraordinario El "alma" de la fiesta Inepto Descontento Maltratado Justo, recto Nervioso Distante Introvertido Desamparado Vaco

Necesito apoyo de los dems Sociable Inadecuado Escrupuloso Rechazado por otros Complaciente Sin sentido en mi vida

i) De las siguientes cualidades, dime cmo te consideras a s mismo (continaucin) Inseguro No sabe quin es No tiene metas, proyecto de vida Envidiado por otros Perjudicado por las intenciones de los otros Dominante Maravilloso Seductor Encantador Retrado No me importan los sentimientos de los dems j) Dime las situaciones que se apliquen a ti Incapacidad para concentrarse Distrado Preocupado por comida/dieta Irritabilidad Uso de laxantes Pldoras de dieta Palpitaciones, pulso rpido Tensin muscular Sudoracin excesiva Adormecimiento durante el da Pesadillas Comer en exceso Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo Sentimientos de culpa Ensimismado Ojos llorosos Dolor de espalda Prdida de la conciencia Escuchar voces Preocupacin y aprehensin Dolor de pecho Sensacin de desmayo No disfruta las cosas Melancola Sin sentido del humor Problemas de audicin Problemas intencionales Boca seca Problemas estomacales Negligencia, desinters Prdida de control Visin borrosa Mareo Nerviosismo, agitacin Estado de nimo activado, con energa Problemas de la piel Malestar estomacal Sueo sin descanso Dolor de cabeza Fatiga Disgusto al ser tocado Espasmos musculares Tics Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o morir Sensacin de parlsis, estando acostado Ronquidos Dolor en las articulaciones Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales No conserva el trabajo Aislamiento Problemas con la alimentacin Inmsomnio Fumar Conducta extravagante REA AFECTIVA a) Cul es tu estado de nimo ms frecuente? Enojado Fastidiado Feliz Temeroso Excitado Infeliz Normal Fluctuante b) Dime cules de estos sentimientos afectivos predominan en ti Agresin, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Dramtico, llamativo, cambiante Irritacin fcil, impaciencia, ansiedad Angustia, irritacin, temor a las relaciones Aptico, insensible, apagado Enfado, desconfianza hacia los dems c) Enlista tus cinco principales temores Ansioso Contento Aterrorizado Desanimado Deprimido Aburrido Indiferente Tranquilo

Indiferencia, optimista, exhuberante Pacfico, tmido Solemne, serio, triste Indiferencia a las situaciones Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia (voluble, de un extremo a otro)

d) En qu situaciones y actividades es ms probable que pierdas el control de sus sentimientos, que te hagan sentir ira?

e) Con cules personas es ms probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to hagan sentir enojado?

f) Describe una situacin y actividad que te haga sentir calmado, relajado

g) Con cules personas te sientes calmado, relajado?

h) Por favor completa las siguientes frases:

Si pudiera decir como me siento ahora, dira que Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) Una de las cosas por las que me siento culpable es Me siento de lo ms feliz cuando Una de las cosas que ms triste me pone es Me enojo muchsimo cuando

i) Describe como expresas tus emociones ms intensas y a quin Conductual Corporal * Enojo * Alegra * Tristeza * Ansiedad * Amor * Temor * Odio REA SOMTICA a) Tienes alguna preocupacin acerca de tu salud?

A quien

No

S (Descrbela)

b) Has tomado medicamentos, prescritos o no por un mdico, en los ltimos seis meses? Cules?

No

c) Practicas algn ejercicio fsico? No Por qu? S Cul? Con qu frecuencia? d) Practicas alguna actividad relajante? No Por qu? S Cul? Con qu frecuencia? e) Tienes algn pasatiempo o actividad recreativa? No Por qu? S Cul? Con qu frecuencia? f) Horas por da utilizadas en Televisin Televisin Juegos virtuales Computadora Computadora Red Social Otras actividades (incluso grupales) Cules?

g) Sexualidad Te han hablado o te hablan de sexo en tu hogar? No Por qu? S Qu informacin te dieron?

Tienes relaciones sexuales? No S Edad de inicio Hetero Homo Ambas Pareja nica Experimentas alguna dificultad en tus relaciones sexuales?

Voluntaria Varias parejas No S Cul?

Bajo coercin

Uso mtodo anticonceptivo (MAC) No S Edad de inicio Condn Diafragma Ritmo DIU Orales Te masturbas? No Por qu? S Experimentas ansiedad o culpa por eso?

Inyecciones

Da despus

Dime cualquier preocupacin de ndole sexual que tengas y que no hayamos contemplado hasta ahora

REA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL a) Datos relativos a la pareja / cnyugue Cunto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos? Cunto tiempo llevan juntos como pareja? Edad Ocupacin Describe la personalidad de su pareja

Hay o ha habido alguna clase de violencia entre ustedes?

No

S (Descrbela)

b) Dime una descripcin de ti, segn un * Amigo * Pareja * Alguien que no te quiera c) Te preocupa perder a alguien o ser rechazado por alguien?

No

S (Descrbela)

d) Qu hbitos desearas * Aumentar * Disminuir e) Actualmente Cules son las actividades ms Gratificantes-reforzantes Desagradables-aversivas e) Con quin te llevas (o relacionas) mejor? Por qu crees que sucede esto?

f) Con quin te llevas peor? Por qu crees que sucede esto?