BAB I PENDAHULUAN

Seperti yang telah diketahui setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasive, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi, salah satunya pada tindakan appendiktomi. Anestesi sendiri secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Pemilihan anestesi untuk melakukan appendiktomi tergantung alasan dari operasi tersebut, derajat urgensinya, keinginan dari pasien. Dokter anestesi harus dapat memilih yang aman dan nyaman untuk pasien. Sedikit menimbulkan resiko serta membuat mudah operator. Terdapat beberapa jenis tindakan anestesi, yang pertama anestesi total; yaitu hilangnya kesadaran secara total, kedua anestesi local ; yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), ketiga anestesi regional ; yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blockade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya. Pada appendiktomi dapat dilakukan tindakan anestesi secara regional berdasarkan indikasinya. Indikasi anestesi regional menyangkut beberapa hal, yaitu: Pembedahan pada ekstremitas bawah Pembedahan pada panggul Tindakan di sekitar rectum perineum Pembedahan obstetric-ginekologi Pembedahan urologi Pembedahan pada abdomen bawah

Pembedahan pada abdomen atas dan bawah pediatric biasanya dikombinasikan dengan anestesi umum ringan.

BAB II STATUS PASIEN I. DENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status Tanggal Masuk Jenis pembiayaan Jenis Pembedahan Teknik anestesi : Tn. Burhanudin : 25 tahun : laki-laki : Ciwedus, cilegon : Wiraswasta : Islam : Belum Menikah :27 Juli 2011 : JPS : Appendiktomi : SAB SP L3-L4 LCS + 27

II. ANAMNESIS A. KELUHAN UTAMA

Nyeri perut kanan bawah

B. KELUHAN TAMBAHAN
Mual

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual. Pasien menyangkal keluhan demam dan muntah. Pasien juga menyangkal mempunyai riwayat penyakit kencin manis, penyakit asma, penyakit jantung, penyakit darah tinggi, penyakit hati, dan penyakit ginjal.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada anggota keluarganya.

F. MEDIKASI / ALERGI
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi pada obat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah : Sedang : Compos Mentis : 110/80 mmHg

Denyut Nadi Suhu Pernafasan Nyeri

: 84x/ menit : 36C : 22x/menit : Regio abdomen kanan bawah

KEPALA Bentuk Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorokan Mulut : Normocephal : Hitam distribusi merata : Konjungtiva tidak anemis : Serumen -/: Septum di tengah : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang : Lidah tidak kering, bibir tidak kering

LEHER

: Trakea lurus di tengah

THORAX Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi Auskultasi :Simetris : nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney : bising usus normal
4

: simetris : vocal fremitus normal, nyeri tekan (-) : sonor : wheezing (-), bising jantung(-)

Perkusi

: tympani

EKSTERMITAS : Akral hangat di ekstrimitas atas dan bawah, tidak ada kelainan lain.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM Gol Darah Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Masa Perdarahan Masa pembekuan Ureum Kreatinin Asam urat Natrium Kalium : B/+ : 13,6/l (N: 14-18) : 30,9 (N: 40-48) : 22.230/l (N:5000-10.000) : 252.000/l (N: 150.000-450.000) : 64 mg/dl (N: <200 mg/dl) : 2 (N: 1-6) : 9 (N: 5-15) : 26 mg/dl (N: 17-43) : 1,0 (N: 0,7-1,1) :::-

V. KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan :

Diagnosis preoperative Status operatis

: Appendisitis Akut : ASA I Mallampati I

Jenis operasi Jenis anestesi

: Appendiktomi : Regional Anestesi (spinal)

VI. TINDAKAN ANESTESI (REGIONAL ANESTESI) 1. Preoperasi

Pasien puasa selama 6 jam sebelum dimulainya operasi. Keadaan pasien tenang, kooperatif. Keadaan umum Tanda Vital

: Compos Mentis

Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperature

: 110/80 mmHg : 84x/menit : 22x/menit : 36C

2.

Premedikasi

Sebelum dilakukan anestesi, pasien diberikan Ondancetron 4 mg IV untuk mengurangi mual dan muntah.

3.

Anestesi yang diberikan

Induksi anestesi (pukul 11.15)

6

Daerah penyuntikan dibersihkan dengan povidone iodine dan kassa steril dari sentral ke perifer, kemudian penyuntikan dengan jarum spinal no. 27 ke ruang SubArachnoid di daerah antara vertebra L3-L4 tepat di garis kedua Krista iliaka kanan dan kiri, ditunggu sampai LCS mengalir pada jarum spinal lalu depositkan bupivacain 20 mg secara perlahan, kemudian di aspirasi kembali supaya bercampur dengan LCS dan memastikan LCS tetap mengalir pada jarum spinal dan posisi jarum di daerah subarachnoid, setelah semuannya terdepositkan kemudian jarum spinal dicabut dan ditutup dengan kassa steril, plester, pasien diposisikan berbaring, pasien diminta mengangkat ekstremitas bawah dan menanyakan kepada pasien rasa kesemutan, untuk memastikan obat anestesi bekerja. Selama pembedahan diberikan beberapa obat:
a.

Antibiotik : Cefotaxime 1 gram (bolus) Analgetik Ketorolac 30 mg (bolus) Tramadol 100 mg (drip) Selama operasi dilakukan pengawasan tanda-tanda vital (tensi, nadi, saturasi O2)

b.
-

4.

Pasca operasi

Lama operasi : 35 menit (pukul 11.50) Setelah operasi selesai, pasien di observasi di Recovery Room. Tekanan darah, nadi dan pernapasan normal.

Pasien boleh pindah ke ruangan bila Bromage Score 2 Gerakan penuh dari tungkai Tidak mampu ekstensi tungkai Tidak mampu fleksi lutut Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 0 1 2 3
7

Dalam hal ini, pasien memiliki score 2, sehingga bisa dipindahkan ke ruang rawat.

BAB III PEMBAHASAN

Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, tetapi pasien tetap sadar. Pembagian anestesi regional 1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal

2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topical, infiltrasi local, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena. Obat analgetik local/regional : Secara kimia , anestesi local digolongkan sebagai berikut : 1. 2. Senyawa ester , contohnya : tetrakain,benzokain,kokain,prokain. Senyawa amida contohnya dibukain,lidokain,mepivacain dan prolokain,dll

Anestesi regional dibagi menjadi tiga yaitu 1. Anestesi spinal : pemberian obat anestetik local ke dalam ruang subarachnoid
8

2. Anestesi epidural : blockade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural, ruang ini berada antara ligamentum flavum dan duramater. 3. Anestesi kaudal : anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal melalui hiatus sakralis

ANESTESI SPINAL

Anestesi spinal yang merupakan teknik anestesi regional yang baik untuk tindakantindakan bedah, obstetrik, operasi operasi bagian bawah abdomen dan ekstremitas bawah. Teknik ini baik sekali bagi penderita-penderita yang mempunyai kelainan paru-paru, diabetes mellitus, penyakit hati yang difus dan kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan metabolisme dan ekskresi dari obat-obatan. Bagian motoris dan proprioseptis paling tahan terhadap blokade ini dan yang paling dulu berfungsi kembali. Sedangkan saraf otonom paling mudah terblokir dan paling belakang berfungsi kembali. Tingginya blokade saraf untuk otonom dua dermatome lebih tinggi daripada sensoris, sedangkan untuk motoris dua-tiga segemen lebih bawah. Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L45 interspace. Ligamenta yang dilalui pada waktu penusukan yaitu : Ligamentum supraspinosus Ligamentum interspinosus Ligamentum flavum

INDIKASI Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul dan perineum. KONTRAINDIKASI Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat yang dilakukan pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontrai ndikasi relative meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan preoperasi golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien tidak stabil, serta resistant surgeon.

PERSIAPAN PASIEN Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosessus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal hal dibawah ini : Informed consent ( izin dari pasien ) Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesi spinal. Pemeriksaan fisik Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung dan lain lainnya.

Pemeriksaan laboratorium anjuran Hemoglobin, hematokrit, PT ( prothrombine time ) dan PTT ( partial throboplastine time)

PERLENGKAPAN Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestesi lokal yang digunakan pada kasus nini adalah Bupivacain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranastesi. Pada anestesi spinal jka berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila
10

anestesi lokal dengan dengan berat jenis sama dengan CSS (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Anestetik lokal dengan berat jenis lebih kecil dari CSS (hipobarik). Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anestetik lokal dengan dekstrosa

Anestesi lokal Lidokain (xylobain, Lignokain) 2% plain 5% dekstrosa 7.5%

Berat jenis

Sifat

Dosis

1.006 1033

Isobarik Hiperbarik

20-100 mg (2-5ml) 20-50 mg (1-2 ml)

Bupivacain (markain) 1.005 0.5% dalam air 1.027 0.5% Dalam dekstrosa 8.25%

Isobarik Hiperbarik

5-20 mg (1-4 ml) 5-15 mg (1-3 ml)

Jarum spinal dikenal 2 macam yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti bambu runcing (Quincke-Babcock atau Greene) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Jenis yang seperti Ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal

TEKNIK ANASTESI SPINAL Langkah-langkah anestesi spinal :

11

1.

posisi pasien : duduk atau berbaring lateral dengan punggung fleksi maksimal

inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi Krista iliaka kanan-kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L3-L4 atau L4-L5 3. 4. palpasi : untuk mengenal ruang antara dua vertebra lumbalis

pungsi lumbal hanya antara L2-L3,L3-L4,atau L5-S1

5. melakukan tindakan antisepsis kulit daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril, kenudian melakukan pungsi lumbal dengan menyuntikkan jarum lumbal pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horizontal kearah cranial pada ruang antara vertebra lumbalis yang sudah dipilih. 6. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut kulit-subkutis-ligamentum supraspinosumligamentum interspinosum-ligamentum flavum-ruang epidural-duramater-ruang subarachnoid. 7. 8. Cabut stilet maka cairan likuor cerebrospinalis akan menetes keluar. Suntikkan obat anestetik local yang telah disiapkan ke dalam ruang subarachnoid.

OBAT YANG DIBERIKAN : 1. Ondansetron 4 mg IV : premedikasi untuk anti mual-muntah

2. Bupivacain 15 mg : sebagai anestesi local yang termasuk golongan amida

3. Cefotaxime 1 g IV : antibiotic spectrum luas

4. Tramadol 100 mg (drip) : sebagai analgetik

5. Ketorolac IV : sebagai anakgesik

12

KOMPLIKASI Komplikasi sirkulasi : hipotensi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin berat hipotensi Komplikasi gastrointestinal : nausea dan muntah Nyeri punggung Sakit kepala Retensio urine Cedera pembulu darah dan saraf Anestesi spinal total

KEUNTUNGAN ANESTESIA REGIONAL 1. Alat minim dan teknik relative sederhana, sehingga biaya relative murah

2. Relative aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar 3. Perawatan post operasi lebih ringan

DAFTAR PUSTAKA

Latief Said A, dkk, editor, Anestesiologi, Jakarta : Bagian Anestesiologi Dan Terapi Intensif Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, 2002

13

Syarif, Amir. Et al. Kokain dan anestetik Lokal Sintetik. Dalam: Farmakologi dan Terapi edisi 5 Gaya Baru Jakarta Muhiman Munardi, dkk, editor. Anestesiologi, Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2004 www.sribd.com Anestesi Regional

14