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Normas de manejo de las principales patologas del rea ginecolgica. Unidad de Ginecologa Complejo Asistencial Dr Stero del Ro. 2008
Con el paso del tiempo se han producido cambios importantes en la forma en la que se desarrollan las acciones de salud, especialmente a nivel primario, las cuales han quedado a cargo desde el punto de vista administrativo y financiero en manos de las Municipalidades. Esto ha alejado un poco a los consultorios de la APS de la tuicin tcnica por parte del nivel terciario, aunque el papel diga otra cosa. Este quiebre ha significado la prdida de un criterio uniforme en el manejo de las enfermedades ginecolgicas lo que unido a la alta rotacin de mdicos y matronas de la APS nos ha llevado a la acumulacin de grandes cantidades de interconsultas que permanecen esperando en los consultorios para ser resueltas por los niveles secundarios y terciarios, de las cuales muchas son factibles de resolver a nivel de los mismo consultorios. En Julio del 2006 se realiz un curso de actualizacin para mdicos generales y matronas del nivel primario, donde se aclararon muchos temas de inters que se manejan da a da en los consultorios, sin embargo, como en todo proceso de aprendizaje, se hace necesario el reforzar estos conocimientos mediante pasantas de estos funcionarios por el nivel secundario y mantener al da y en forma uniforme los conocimientos tericos. Por esta razn se crearon estas normas, que de ninguna manera se van a eternizar en la forma como estn diseadas, por el contrario son susceptibles de ser modificadas en la medida que nuestros conocimientos avanzan y la experiencia nos indica que existen cosas que mejorar, innovar o modificar. Dr Sergio Silva Solovera Jefe de la Unidad de Ginecologa Puente Alto, 11 de julio del 2008

Algia pelviana
Introduccin: Este cuadro clnico, representa una fuente de consultas ambulatorias electivas y de urgencia que se asocian a importantes alteraciones de la calidad de vida de las pacientes que las padecen. Dada la diversidad de patologas que pueden producir algia pelviana, se expone como primer tema de estas normas, como un resumen de la mayor parte de los temas que se describen a continuacin. Clasificacin: Se puede dividir en algia pelviana aguda, cclica y crnica. Algia pelviana aguda-. Se define como dolor plvico de inicio sbito, de evolucin rpida y curso corto que se puede acompaar de signos clnicos objetivos, como fiebre, irritacin peritoneal, etc. No infrecuentemente se asocia a respuestas autonmicas reflejas como nuseas, emesis, diaforesis. Muchas veces involucra mediadores de la inflamacin en respuesta a infeccin, isquemia, irritacin qumica.

2 Algia pelviana cclica: dolor que ocurre en asociacin con menstruacin. La dismenorrea es el dolor cclico ms frecuente y puede ser clasificada como primaria o secundaria. Primaria: desde la primera menstruacin, secundaria: despus de haber tenido menstruaciones sin dolor. Puede obedecer a mltiples patologas. Algia pelviana crnica: Se define como un dolor plvico de ms de 1 ao de evolucin, no asociado a signos ni a causa clara. No presenta respuestas autonmicas reflejas como el dolor agudo. Se asocia a conductas afectivas y fisiolgicas diferentes a las observadas con el dolor agudo. ALGIA PELVIANA AGUDA En el algia pelviana aguda resulta crucial para hacer el diagnstico diferencial el caracterizar el dolor. El tipo y ubicacin del dolor orientan a la etiologa. As, un inicio rpido es ms consistente con la perforacin de una vscera hueca o un fenmeno de isquemia. Dolores clicos se asocian a obstruccin de una vscera o a contraccin muscular (Ej., intestino o tero). Un dolor que afecta todo el abdomen habla ms de una reaccin generalizada como la producida por un lquido que irrita dentro de la cavidad (Ej., pus en la peritonitis, sangre en el hemoperitoneo del ectpico o contenido achocolatado del endometrioma roto, deposiciones en una peritonitis estercorcea, sebo en una peritonitis qumica en los teratomas rotos, etc.). Puede tener causas ginecolgicas recurrentes y no recurrentes. Puede tener causas no ginecolgicas. (Intestinales, urolgicas, msculo esquelticas, etc.) Diagnstico diferencial del dolor Agudo 1) Causas Ginecolgicas: a) habitualmente evento nico o no recurrente: -Relacionadas a complicaciones del embarazo: Embarazo ectpico roto o aborto tubario Sntomas de aborto o aborto incompleto Degeneracin de un mioma en embarazo (degeneracin roja) - Patologa anexial: Quistes ovricos funcionales hemorrgicos (folculo hemorrgico, cuerpo lteo hemorrgico) Torsin anexial (habitualmente de tumores benignos) Torsin de quistes paraovricos Rotura de un quiste funcional (ej. cuerpo lteo roto) o tumoral (ej. endometrioma) -Procesos inflamatorios pelvianos: Endometritis Endometritis-Salpingitis, pelviperitonitis, Sndrome de Fitz-Curtis-Hugh Abscesos Tuboovricos b) causas recurrentes: Ovulacin dolorosa o Mittelschmerz (dolor de mitad de ciclo) Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria (Ej. usuarias de DIU, adenomiosis) 2) Causas gastrointestinales: a) Gastroenteritis Aguda

3 b) Apendicitis aguda c) Diverticulitis d) Obstruccin intestinal e) Enfermedad inflamatoria intestinal f) Trastorno digestivo funcional (sndrome de colon irritable) 3) Causas urolgicas: a) Cistitis b) Pielonefritis c) Litiasis renal: clico nefrtico 4) Causas musculoesquelticas: a) Hernia inguinal complicada b) Hematoma de la pared abdominal c) Lumbago agudo 5) Otras causas-. a) Porfiria Aguda b) Tromboflebitis plvica c) Aneurisma d) Isquemia mesentrica Enfoque diagnstico y teraputico En la evaluacin del algia pelviana aguda, un diagnstico precoz es crtico ya que un retraso aumenta la morbilidad y la mortalidad. Debe caracterizarse el ritmo menstrual previo y establecer si no hay alguna alteracin de flujo rojo o atraso menstrual. Indagar historia sexual, antecedente de enfermedades de trasmisin sexual u otra patologa ginecolgica, uso de mtodos de planificacin y otros antecedentes mdicos o quirrgicos. Indagar sntomas digestivos, urinarios y de infeccin. Manejo a Nivel Primario: Enviar a la paciente a Urgencia, en lo posible con una ecografa transvaginal y una prueba de embarazo porque el objetivo principal es descartar la presencia de: embarazo intrauterino con evolucin desfavorable (sntomas de aborto, aborto en evolucin, desprendimiento ovular, embarazo ectpico, cuerpo lteo hemorrgico, tumor anexial complicado. ALGIA PELVIANA CCLICA Dismenorrea: Incidencia: 50% de las mujeres en general; 15% con limitacin de actividades; 8% de ausentismo laboral. Se divide en primaria y secundaria. Dismenorrea primaria: Dolor menstrual crnico NO asociado a patologa plvica y aparece desde la menarquia. El dolor es causado por elevacin de prostaglandinas endometriales (mayor en endometrio secretor). El tero se comporta como una gran glndula productora de prostaglandinas. Tratamiento: - Uso de AINE (Anti inflamatorios no esteroidales) . Acido Mefenmico 500mg. c/8 horas perimenstrual (debe iniciarse antes de que comience el dolor, en lo posible el da anterior a la menstruacin en el caso que la mujer

4 habitualmente perciba que tendr menstruacin, de acuerdo a sntomas premonitores), por 5 das, por 3 a 6 meses. 80% de xito en tratamiento. Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs Ketoprofeno 50 mg c/8 hrs Naproxeno 275 mg dos veces al da Uso de Anticonceptivos orales asociado o no a AINE. (menor proliferacin endometrial) 90% de los casos experimenta mejora sintomtica. Conducta a nivel primario: Fracaso de tratamiento (dolor invalidante, que no permite realizar actividades diarias, que persista por ms de seis meses) requiere exploracin con laparoscopia y por lo tanto derivacin a policlnico de ginecologa. Dismenorrea secundara: Dolor menstrual crnico asociado a patologa subyacente. Generalmente se inicia aos despus de la menarquia. Secundaria se refiere a una causa y no a la edad. El dolor puede ser causado por diferentes mecanismos: aumento de prostaglandinas, adherencias, contracciones uterinas. Etiologas: - Endometriosis: es la causa ms frecuente de algia pelviana cclica. 40% de las laparoscopias por algia pelviana cclica revelan endometriosis. - Adenomiosis: Es la segunda causa ms frecuente. Principal causa de algia cclica en mujeres mayores de 40 aos. - Uso de DIU. - Malformaciones uterinas. Conducta a nivel primario: Solicitar ecografa para descartar las patologas ya mencionadas. Si la ecografa es normal y no se palpan tumoraciones en el examen vaginal, iniciar tratamiento con AINEs, si no cede con anticonceptivos, como en la dismenorrea primaria.. Si a los seis meses esto fracasa o si hay hallazgos sugerentes de causas secundarias, se debe derivar a policlnico de ginecologa para realizar laparoscopia diagnstica e iniciar tratamiento especfico a la etiologa. ALGIA PELVIANA CRNICA Se considera algia pelviana crnica todo dolor pelviano de ms de un ao de duracin Rara vez hay una causa o etiologa clara y no se acompaa de signos objetivos. Frecuentemente se agregan alteraciones del nimo y conductuales. Un 60 a 80% de las laparoscopias no muestran hallazgos de patologa causal. Adquieren gran importancia las causas no ginecolgicas. Etiologas: - Ginecolgicas: Endometriosis: 15% de las algias pelvianas crnicas. Mayor dolor si se compromete tabique rectovaginal

5 Adherencias: Requieren reseccin. Correlacin entre ubicacin y lugar del dolor. En general las adherencias que tienen mucho dolor son aquellas muy firmes y gruesas, que son isquemiantes e impiden la movilidad de los rganos que las tienen. Son secuela de mltiples cirugas, procesos inflamatorios pelvianos severos o endometriosis pelviana severa. Suelen acompaarse de dispareunia profunda por el compromiso de los elementos de fijacin y suspensin uterina. Congestin venosa pelviana, sndrome doloroso difcil de precisar, de regular cuanta, especialmente vespertino, que cede con el reposo en decbito. Gastrointestinales: Sndrome de Colon Irritable constituye el 60% de las causas de algia pelviana crnica. Diagnstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal. Sospechar esta causa en mujeres con estreimiento crnico, cambios de hbito intestinal, alternancia diarrea o deposiciones semilquidas con estreimiento. Urolgicas: Cistitis intersticial, sospechar ante molestias urinarias recurrentes, intensa disuria y dolor, sobre todo cuando la vejiga est muy distendida. En estos casos puede haber hematuria, con sobre distensin vesical. Psicolgicas: Como causa o consecuencia del dolor crnico. Conducta a nivel primario: . Debe enviarse al policlnico de ginecologa para estudio. El tratamiento es multidisciplinario. Incluye gineclogos, gastroenterlogos, traumatlogos y psiclogos. En pacientes con DIU y con dolor de ms de un ao de duracin, se debe estudiar por medio de una ecografa si hay desplazamiento o si est intramural. La primera medida, a nivel primario es retirar el DIU y observar si el dolor cede con esta conducta. Si el dolor cede al retirar el DIU y la ecografa es normal, no es necesario enviar a nivel secundario. Siempre que se retire un DIU, cualquiera sea la razn hay que darle una solucin alternativa de planificacin familiar a la paciente. Conducta a nivel secundario y terciario. Si la paciente presenta algia plvica crnica no cclica, en que puede haber : - Antec. De PIP severo - Antec. Uso DIU larga data. - Retroversion uterina fija - Parametritis cronica - Utero fijo - Utero sensible - Dispareunia de mantencin y/o post coital Debe plantearse : - Paridad cumplida : HISTERECTOMIA -Paridad no cumplida : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y EVENTUALMENTE TERAPEUTICA : Adheresiolisis, seccin de tero-sacros, fulguracin de focos endometrisicos. Si no hay hallazgos descritos en historia ni ex fisico o Lpx : - Derivar a Uro, Gastro, Siquiatria y Traumatologa segn corresponda.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL FLUJO VAGINAL PATOLOGICO.

I.- Definicin: Toda alteraciones de las caractersticas normales del flujo vaginal, sea en su aspecto, color, transparencia u olor, que puede o no acompaarse de alteraciones inflamatorias de la mucosa vaginal o molestias subjetivas como ardor, prurito o dolor. II.- Caractersticas de la vagina normal.1)Mujer en edad frtil con niveles estrognicos normales o menopusica con adecuada terapia de reemplazo: -Mucosa rosada, de textura aterciopelada y hmeda. -Flujo vaginal blanquecino, transparente u opalescente sin mal olor u olor sui generis. Normalmente la cantidad de flujo no humedece la ropa interior, pero existen ciertas condiciones que pueden ser consideradas como normales, en las que el flujo est aumentado y puede humedecer la ropa interior, pero no tiene mal olor o mal aspecto. Ello puede ocurrir en casos de: -Pacientes con vida sexual activa. -Uso de DIU. -Ectrpion extensos en multparas vaginales. 2)Mujer menopusica sin terapia estrognica adecuada: -Mucosa rosada plida, deslustrada, delgada y muy frgil a los traumatismos, especialmente a la colocacin del espculo, maniobra con la cual frecuentemente puede sangrar. -Disminucin importante de la secrecin vaginal, hay sequedad de genitales. -Disminucin de la elasticidad, lo que se manifiesta por dificultad en la introduccin de los dedos al hacer el tacto. III.- Conceptos fisiopatolgicos importantes a considerar: -La vagina puede albergar normalmente de 5 a 15 bacterias diferentes en una mujer sana, las cuales son saprfitas, es decir, se desarrollan en ese rgano, pero no provocan dao. El AISLAR CUALQUIERA DE ESTAS BACTERIAS EN UN CULTIVO NO CONSTITUYE NINGUNA EVIDENCIA QUE EST PROVOCANDO UNA INFECCION DETERMINADA Y POR LO TANTO NO SE DEBEN INDICAR ANTIBIOTICOS. En la siguiente tabla se muestran las principales bacterias de la vagina.

7 Microorganismo Rango de prevalencia (%)

AEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos 45-88 Difteroides 14-72 Gardnerella Vaginalis 2-58 Cocos Gram (+) Staphylococcuss epidermidis 34-92 Staphylococcuss aureus 1-32 Streptococcus Grupo B 6-22 Streptococcus Grupo D 32-36 Streptococcus no hem.no grupo D 14-33 Streptococcus Alfa H no grupo D 17-36 Bacilos Gram (-) Escherichia coli 20-28 Otros:Proteus,Klebsiella, 2-10 Enterobacter MOLICUTOS Mycoplasma hominis 0-22 Ureaplasma urealyticum 0-58 LEVADURAS ANAEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos Eubacterium Bifidobacterium Propionibacterium Clostridium Cocos Gram (+) Peptococcus Peptostreptcoccus Gafkya anaerbica 15-30

10-43 0-7 8-10 2-5 4-17 76 56 5-31

Bacilos Gram (-) Bacteroides bivius 34 Bacteroides melaninogenicus 18 Bacteroides fragilis 0-13 Fusobacterium 7-19 Cocos Gram (-) 2-27 -Existe un delicado equilibrio ecolgico entre estas bacterias entre s, entre las bacterias, pared vaginal y medio externo. La pared vaginal es susceptible de cambios segn sean los

8 estmulos hormonales a que puede estar sometida. Cualquiera de los factores abajo enumerados puede ser factor de riesgo de vaginosis o cualquier infeccin vaginal Factores externos -Uso de antibiticos -Uso de anticonceptivos orales -Uso de duchas con: -Povidona -Acido actico -Vinagre -Bicarbonato -Acido brico -Uso de jabn -Uso de shampoo -Uso de cremas con fines estticos -Uso de desodorantes ntimos -Detergentes. -Corticoides -Smen (alcaliniza la vagina) Factores internos -Embarazo (Riesgo de inf. por X cndida) -Diabetes mellitus (Riesgo de inf. por cndida) -SIDA -Baja inmunidad (Riesgo de cualquier infeccin)

-La alteracin de este delicado equilibrio es la base fundamental de las infecciones, los mismos microorganismos que en condiciones normales se comportan como saprfitos, pueden convertirse en patgenos o dar las condiciones para que otros que normalmente no viven en la vagina, invadan y se desarrollen (Cndida albicans, Trichomonas vaginal.) IV.- Diagnstico. 1)Anamnesis.En casos de primera consulta o consulta espordica, indagar o preguntar: a)Si el episodio fue posterior a una coito o si ha habido coito con alguna persona sospechosa o de riesgo, fundamentalmente personas promiscuas. (CANDIDIASIS O TRICOMONIASIS). b)Si hay prurito vulvar (MONILIASIS). c)Si hay flujo de mal olor sin molestias (VAGINOSIS). d)Si est siendo tratada con antibiticos o corticoides (MONILIASIS). En casos de consulta recurrente o frecuente,se debe averiguar sobre: a)Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus o solicitar glicemia (MONILIASIS). b)Hbitos higinicos inadecuados segn tabla de factores externos antes descrita (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). c)Uso de antibiticos o corticoides por largo plazo (MONILIASIS). d)Automedicacin con frmacos que fueron indicados en otro episodio anterior (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).. e)Promiscuidad sexual, cambios de parejas o ms de una pareja al ao (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).

9 f)Si es siempre post coital a pesar de haber tratado a la pareja: en este caso, si al usar condn desaparecen las molestias, es posible que se trate de ALERGIA AL SEMEN. En parejas que usan habitualmente condn, descartar alergia al ltex, ver cmo evolucionan las molestias al discontinuar su uso o al usar condn sin ltex. 2)Examen fsico.a)Indicar a la paciente que NO SE PRACTIQUE ASEO GENITAL POR LO MENOS 12 HORAS ANTES DE CONSULTAR, as como tampoco que utilice cremas, vulos ni duchas vaginales el da anterior a ser examinada. b)Siempre colocar espculo para observar: -Caractersticas del flujo vaginal. -Presencia de ectrpion. -Cuerpos extraos: algodones, trozos de tampones, fibras,trozos de elsticos o de condones,etc... -Observar las caractersticas de la mucosa dejndola a la vista por medio del arrastre de la secresin utilizndo una esptula de PAP. Si est sana, pensar en VAGINOSIS, si est inflamada, pensar en MONILIASIS O TRICOMONIASIS. c)Observar caractersticas del flujo vaginal: -Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor, que se acompaa a veces de molestias urinarias bajas (disuria o polaquiuria), con vagina inflamada pero con petequiado (TRICOMONIASIS) -Flujo abundante, grisceo, con olor a pescado en descomposicin, pero con vagina de aspecto normal (VAGINOSIS). -Flujo blanquecino grumoso, con aspecto de quesillo o leche cortada, con mucosa vaginal enrojecida en forma homognea (MONILIASIS). d)Observar genitales externos, vulva, introito, vagina y cuello en bsqueda de lesiones vesiculosas de tipo herptico o proliferativas con aspecto de condilomatosis. En caso que as sea, se debe derivar a policlnico de ginecologa. En caso de lesiones de tipo venreo (chancro, molusco contagioso,etc...),se debe derivar a ETS. 3)Laboratorio.El diagnstico de las infecciones vaginales es fundamentalmente clnico, por lo que a nivel de consultorio se deben tomar las siguientes consideraciones: a)NO SE JUSTIFICA EL CULTIVO CORRIENTE DE SECRESION VAGINAL. En casos de pacientes que llegan con un cultivo de secrecin vaginal positivo para cualquier otra bacteria, no se debe tomar en consideracin su resultado, NO SE DEBEN ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS, sea locales o por va sistmica. b)Se deben tomar cultivos especficos en los siguientes casos: -Sospecha de infeccin por Gonococo, en cuyo caso se debe pedir cultivo especfico de Thayer Martin. Si es positivo,derivar a ETS. -Sospecha de infeccin por Streptococcus grupo B en una embarazada, cuando existe el antecedente de sepsis del recin nacido en partos anteriores o hay un cultivo positivo previo con la misma bacteria en el embarazo actual. En este caso, se debe derivar al PARO.

10 c)El examen en fresco en bsqueda de tricomonas no se justifica a nivel de consultorio, tampoco el cultivo. d)Cuando exista una vulvovaginitis recurrente en que se sospeche una micosis, se puede solicitar un CULTIVO DE SECRECION VAGINAL SELECTIVO PARA HONGOS, requisito que es necesario para tratar a la paciente con otros esquemas de antimicticos. TRICOMONIASIS. Diagnstico: a)Flujo vaginal amarillo verdoso,espumoso,de mal olor. b)Mucosa vaginal inflamada,a veces con petequiado con aspecto de fresa. c)Puede haber disuria y/o polaquiuria,con examen de orina que muestra piuria, pero con cultivo bacteriano negativo. d)pH vaginal sobre 4.5 e)Puede haber el antecedente de coito reciente. f)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o ms de una pareja sexual al ao. -No usuaria de MAC. Tratamiento: a)Los tricomonisicos de uso tpico tienen una efectividad de slo un 10%, ya que no afectan a las tricomonas que se encuentran en la uretra o en las estructuras parauretrales. b)No tienen efectividad sustancias que modifican la flora vaginal (lactobacilos) o aquellas que alteran el pH (cido actico o vinagre). c)El medicamento de eleccin es el metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas durante cinco das, por va oral, EL QUE SE DEBE ADMINISTRAR A LA PAREJA SEXUAL. Se recomienda el tratamiento del hombre sin necesidad de aislar el microorganismo previamente. La efectividad de esta forma es de un 99%. Se ha visto un 1% de tricomonas que son resistentes al tratamiento. d)En las embarazadas menores de 12 semanas, tratarlas slo cuando hay leucorreas muy profusas y con gran sintomatologa con aseo frecuente con agua, 6 veces al da y metronidazol por va vaginal,un vulo de 500 mg diario durante 5 das. e)Las embarazadas mayores de 12 semanas se pueden tratar igual que la mujer no embarazada. EL METRONIDAZOL TIENE UNA MAYOR METABOLIZACION EN PACIENTES TRATADAS CON FENOBARBITAL O FENITOINA. SUBIR LA DOSIS A 500 mg C/8 HRS POR 5 DAS O ADICIONAR TRATAMIENTO VAGINAL en caso que haya respuesta con MTZ 500 mg c/12 hrs VAGINOSIS. Diagnstico: a)Flujo vaginal de color grisceo, opalescente, abundante, de mal olor, semejante al pescado en descomposicin. Si se mide pH:>4.5,en general, alrededor de 5.5. b)Mucosa vaginal observada previa limpieza con esptula de PAP, de aspecto normal. c)Paciente asintomtica, su motivo de consulta es generalmente el flujo abundante y de mal olor.

11 d)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o ms de una pareja sexual al ao. Malos hbitos higinicos (ver tabla anterior). Tratamiento: -MUY IMPORTANTE ES LA PREVENCION CON LA BUSQUEDA ACTIVA DE ESTA PATOLOGA EN LOS CONTROLES DE EMBARAZO, POR LO MENOS UNA VEZ POR CADA TRIMESTRE Y TRATARLA CUANDO SE DIAGNOSTIQUE. -Metronidazol oral, 250 mg c/12 hrs,por via oral,durante 7 das. -Alternativa:Clindamicina crema u ovulos 100 mg/da por tres das. -No es necesario tratar a la pareja. -La embarazada con ms de 12 semanas DEBE SER TRATADA, ya que tiene alto riesgo de PARTO PREMATURO, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E INFECCIONES PUERPERALES. Se pueden usar cualquiera de los esquemas anteriores. -La embarazadas con 12 semanas o menos: clindamicina en ovulos o crema 100 mg/ da por cinco das. -En pacientes no embarazadas, se debe tener una conducta activa en la pesquisa de la enfermedad, ya que es factor de riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, sobre todo en la usuaria de DIU. Por otra parte si va a ser sometida a alguna intervencin ginecolgica como histerectoma abdominal o vaginal, tiene mayor riesgo de complicaciones spticas en el postoperatorio. Se deben tomar en cuenta las mismas consideraciones en el uso del metronidazol en pacientes que son tratadas con fenobarbirtal o fenitoina. (ver antes). CANDIDIASIS. Diagnstico: a)Sntoma fundamental:prurito vulvar. b)Flujo vaginal blanquecino, grumoso, con aspecto de quesillo, sin mal olor. c)Mucosa vaginal inflamada y enrojecida en forma homognea. d)A veces se acompaa de una vulvitis, por el mismo agente etiolgico. La piel de la vulva se encuentra enrojecida, deslustrada, descamativa, seca y de bordes irregulares, ntidos, circinados. Hay reas de enrojecimiento a veces de gran tamao que incluso pueden comprometer cara interna de muslos. e)pH vaginal, generalmente cido, entre 2.5 a 3.5 en casos en que no exista otra infeccin concomitante. f)Factores de riesgo: -Embarazo. -Uso de anticonceptivos orales. -Uso prolongado de antibiticos o corticoides. -Diabetes Mellitus

12 Tratamiento: 1)Medidas generales: a)Si la paciente acude con cultivo para hongos o es solicitado por recurrencias, deben ser tratadas con antimicticos, cualquiera sea la especie de Cndida aislada, ya que en ms o en menos son igualmente patgenas. Las ms comunes:Cndida albicanas, Cndida glabrata, Cndida tropicalis. Otras:Cndida parapsilosis: Muy patgena y agresiva. b)Tratar o reducir la influencia de factores de riesgo c)No suspender el tratamiento en el perodo menstrual. d)Tratar a la pareja sexual sobre todo en casos de recurrencias, tratar a la pareja por una vez e investigar factores de riesgo en la mujer. 2)Antibiticos: a)Nistatina oral: 100.000 U.I./da durante 7 a 14 das, dependiendo si es recurrencia o no. b) Nistatina ovulos o en crema vaginal: 100.000 U.I. por siete das. c)Derivados imidazlicos, todos tienen un espectro y accin semejante, se puede elegir cualquiera de los que figura en la tabla adjunta: Droga TOPICOS Butoconazol Clotrimazole Miconzole Econazol Fenticonazole Tioconazole Terconazole Nistatina ORAL Ketoconazole Itraconazole Fluconazole Formulacin Dosis

2% crema 5 gm/da x 3 das 1% crema 5 gr/da x 7-14 das 100 mg tabletas 200 mg/da x 3 das 500 mg ovulos 500 mg x 1 vez 2% crema 5 gr/da x 7 das 100 mg ovulos 100 mg / da x 7 ds 1200 mg ovulos 1200 mg por una vez 150 mg ovulos 150 mg/da x 3 das 2% crema 5 gr/da x 7 das 2% crema 5 gr/da x 3 das 6.5% crema 5gr por 1 vez 0.4% crema 5 gr/da x 7 das 0.8% crema 5 gr/dia x 3 das 80 mg ovulos 1 ovulo/da x 3 das 100.000 UI ov. 1/da x 14 das 200 mg 200 mg 200 mg 150 mg 400 /da x 5 das 400/da x 1 da 200/da x 3 das 150 mg x 1 vez

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Moniliasis recurrente: La enfermedad adquiere estas caractersticas cuando la paciente presenta tres a cuatro episodios agudos en un ao. Etiologa: En un 95% se produce por infeccin por Cndida albicans, en un 5% por Cndida glabrata o Cndida tropicalis. Se ha demostrado que la causa puede ser la presencia del hongo en el tubo digestivo, especialmente en intestino, desde el cual infectara la vagina a pesar de haber tratado a la paciente. En el tubo digestivo, la cndida vive en armona con el resto de la flora, pero a veces cambios mnimos como el embarazo o el uso de antibiticos de amplio espectro pueden cambiar este equilibrio. Entre otras causas tenemos: : -Pacientes que no cumplen o interrumpen su tratamiento. -Reinfeccin de origen exgeno por la pareja, la cual alberga el hongo en su intestino o en sus vesculas seminales. -Ocasionalmente se ha visto resistencia al medicamento. En ese caso enviar a ginecologa. Diagnstico diferencial: Al haber mala respuesta al tratamiento o al repetirse los episodios agudos, la paciente exagera ms sus medidas higinicas, sobre todo en el uso de jabones, detergentes o antispticos diversos que le provocan una vulvovaginitis alrgica. En general los antimicticos producen ardor y cierto grado de irritacin que puede confundirse como signo de persistencia de la enfermedad. Por esta razn, es muy importante siempre tener un adecuado diagnstico por medio de estudio directo con KOH o por medio de cultivos. Tratamiento: Se recomienda tratar a estos pacientes durante 14 das con cualquier agente tpico que se usa para episodios agudos y nicos, luego es imprescindible un tratamiento de mantencin que puede ser cualquiera de las alternativas siguientes: -Clotrimazol crema 1% , 5 gr intravaginal al da por 3 a 5 das , premenstrual por seis meses. -Miconazol crema 2% , 5 gr intravaginal al da por 3 a 5 das , premenstrual por seis meses. -Nistatina ovulos de 100.000 UI 1 ovulo diaria cada cuarto da por seis meses -Fluconazol 150 mg una vez al da por va oral cada semana o cada 15 das, (dependiendo de la respuesta)por seis meses. -Ketoconazol 100 mg al da por seis meses -Itraconazole 100 mg al da por seis meses. Acido brico. Tiene efecto sintomtico y tambin reduciendo la cantidad de Cndidas en la vagina. Se puede usar en candidiasis no complicada, una vez al da por 10 a 14 das. Se recomienda 300 mg por dosis, ya que produce menos ardor vaginal que 600 mg por dosis, que tambin puede ser usado. En candidiasis recurrente se puede usar en vulos de 300 o 600 mg, vaginales, bisemanal, de mantencin o por perodos prolongados, no mayores de 6 meses. A pesar de su eficacia demostrada cientficamente se ha visto que una vez suspendida su administracin, aparecen las recurrencias. De todos los esquemas descritos, el ms prctico, efectivo y cmodo para la mujer es fluconazol 150 mg semanal o quincenal (en lo posible) por seis meses.

14 CONSEJOS DE HIGIENE PERSONAL COMO MEDIDAS DE PREVENCION DE LEUCORREA Y/O PRURITO VULVAR CRONICO O RECURRENTE. 1.-No usar jabn ni ningn tipo de detergente en el aseo de los genitales. El aseo debe practicarse con AGUA SOLAMENTE. 2.-No usar ninguna sustancia qumica que pudiera de alguna manera alterar el pH vaginal, como: BICARBONATO, ACIDO ACETICO O VINAGRE O AGUA CON HIPOCLORITO DE SODIO. 3.-Evitar lavarse el cabello en la ducha, ya que el shampoo escurre hacia genitales y es capaz de producir mayor inflamacin y reacciones de hipersensibilidad. 4.-No usar toallas higinicas con perfumes o desodorantes ntimos. 5.-No usar ropa interior con fibras sintticas o demasiado apretada, especialmente en el rea genital. 6.-No lavar la ropa interior con detergentes, sino con agua potable. 7.-No automedicarse en caso de leucorrea o prurito, ni pensar que puede ser de la misma etiologa que algn episodio anterior. Siempre se debe consultar a algn miembro del equipo mdico para ser reevaluada.

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Aborto.
Es la interrupcin sea espontnea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs. Definiciones Amenaza de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo que consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales Sntomas de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo, con contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuanta, sin modificaciones cervicales. Aborto en evolucin: gestacin menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado moderado o abundante, cuello abierto o entreabierto (permite un pulpejo), se puede ver o palpar restos o embrin en cuello, en expulsin. Aborto completo, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsin de material sugerente de restos o un embrin o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es escaso. ECO con contenido uterino con un dimetro interior AP <= de 15 mm. Aborto incompleto, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsin de material sugerente de restos o un embrin o feto, luego de ello persiste sangrado moderado a profuso, algunas contracciones. ECO con contenido uterino con un dimetro interior AP >= de 16 mm Aborto retenido: gestacin intrauterina con embrin sin latidos, en caso de dudas en la vitalidad, dos ecografas separadas por 7 o 15 das en las que no hay crecimiento y/o no aparecen latidos. Huevo anembrionado: gestacin intrauterina con saco sin embrin. Con saco sobre 35 mm de dimetro mayor, basta una ecografa, con dimetros menores se necesitan dos ecografias separadas por 15 das Aborto sptico: Es todo aborto que se presenta con fiebre (T >= 38C en dos tomas, separadas por 6 horas) o con otros signos de infeccin: flujo hemopurulento o hemopurulento, con o sin mal olor, dolor a la palpacin y movilizacin uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no est febril. Aborto inevitable: Paciente portadora de gestacin menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos clnicos y/o ecogrficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguir su curso normal y terminar en una prdida embrionaria o fetal . Debe haber por lo menos uno de los siguientes elementos:

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El sangrado es muy importante Tiene cuello modificado, borrado o con algo de dilatacin, con latidos embrionarios positivos Tiene membranas rotas, con latidos embrionarios presentes Lquido amnitico con signos de infeccin Signos de desprendimiento ovular: sangrado moderado, dolor intenso, utero algo aumentado de tamao, hipertnico, cuello acortado y puntiforme: signo de trompo sin pa

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Manejo clnico de la metrorragia 1er Trimestre

Especuloscopa

- Sangrado de cuello o de cavidad uterina? - Membranas visibles y prominentes? - Cuello dilatado? - Restos protruyendo por el OCE? - Evaluar dilatacin cervical, cuello en trompo sin pa -Tumor anexial doloroso, descartar embarazo ectpico - Evaluar tamao del cuerpo uterino - Con 5 semanas: se debe ver embrin y LCF (+) - Visualizacin de saco vitelino, de buen pronstico - Saco no visible con SUB -> 1500-> Ectpico o aborto - Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal
pronstico.

Tacto vaginal

Ecografa TV

Sub Unidad beta

Progesterona plasmtica

- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO

Conducta general en metrorragia del primer trimestre:

-Reposo. No dar supositorios antiespasmdicos -Seguimiento con: ecografa semanal y SUB cada 3 o 7 das

Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB): - En una gestacin normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs - En un aborto ectpico disminuye alrededor de 270 U/L al da. - En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente 578 U/L . Se considera tambin criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs.

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Amenaza de aborto: gestacin intrauterina demostrada con dolor hipogstrico, tipo clico, sin sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condn por siete das

Ceden las contracciones

Persisten las contracciones, sin metrorragia

ECO Normal

ECO Normal

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal

ECO LCF (-)

ALTA

Se agrega metrorragia Sntomas de aborto

Aborto Retenido

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Sntomas de aborto: gestacin intrauterina demostrada con dolor hipogstrico, tipo clico, acompaado de sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condn por siete das + Ecografa

Persisten las contracciones, y metrorragia, ECO Normal

Ceden las contracciones y la metrorragia, ECO Normal
ECO Normal

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal

ALTA
ECO LCF (-)

Persisten contracciones, con expulsin de material trofoblstico, cuello abierto, persiste metrorragia

Aborto completo Aborto Retenido

Aborto incompleto

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Manejo del aborto retenido

Dos alternativas a elegir:
Manejo expectante hasta 8 semanas de observacin, necesita una buena informacin y comunicacin con la paciente, tranquilizar, nfasis en la ausencia de riesgo y lo beneficioso de evitar un legrado

Uso de Misoprostol por va vaginal

Aborto completo a menor tamao del producto

No necesita legrado, ALTA

Aborto incompleto
Legrado

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Manejo clnico del aborto completo, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol

Anamnesis tpica
-Contracciones uterinas -Expulsin de feto u otro tejido -Disminucin posterior del: -Sangrado y las contracciones uterinas

Examen fsico
-Utero de tamao normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mnimo

Ecografa

ABORTO COMPLETO:Dimetro AP de cavidad con material homogneo de un grosor <= 15 mm

ALTA

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Manejo clnico del aborto incompleto, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol

Anamnesis tpica
-Contracciones uterinas -Expulsin de feto u otro tejido -Persistencia de: -Sangrado y las contracciones uterinas

Examen fsico
-Utero persiste aumentado de tamao o tamao levemente menor. - Disminucin de las contracciones -Cuello abierto o entreabierto -Sangrado moderado a profuso

Ecografa

ABORTO INCOMPLETO:Dimetro AP de cavidad con material de un grosor >= 16 mm, generalmente heterogneo

Derivar a Urgencia Maternidad para Legrado

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Manejo clnico del aborto sptico.

Ingreso

Diagnstico ecogrfico de vitalidad embrionaria o fetal

Embrin o feto vivo

Embrin o feto muerto

Control de T ,Pulso, Presin arterial, Diuresis Frecuencia respiratoria

Antibiticos: Clindamicina Gentamicina * por 48 hrs Eco Control

Febril, hemodinmicamente estable

Embrin vivo Aborto incompleto Aborto completo Legrado Mantener antibiticos por siete das

Febril o hipotermia o PA < 80/60 o diuresis < 30 cc/hora, polipnea > 40 x min, signos locales de diseminacin Hoja de shock horaria

Ciruga Contina inestable

ALTA

*Clindamicina 25-30 mg x Kg de peso en 3 o cuatro dosis ev o im *Gentamicina= 3mg x Kg de peso im (excepcionalmente ev)

UCI

Enfrentamiento clnico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable. 1 Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio pronstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de la evolucin de la paciente o de la conducta del mdico, esto puede cambiar en el tiempo y el embarazo seguir adelante. 2 En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografa para descartar placenta previa o Eco Dopler si se sospecha acretismo placentario. En casos de placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede plantear la microcesrea o la evacuacin uterina como decisin de servicio, a nivel de comisin de mdicos. 3 Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrin o feto con LCF (+), se puede hacer amnioscentesis y descartada infeccin ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay infeccin ovular se puede tratar con antibiticos con paciente HOSPITALIZADA.

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4 Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no hay infeccin ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecogrfico semanal, en el cual se puede dar: a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar tero. b) Signos de infeccin ovular, con LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibiticos y ver respuesta 5 Infeccin ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibitico y ver respuesta. Si la respuesta es mala y hay signos de compromiso sistmico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la hipotensin, taquicardia sobre 100 x min., polipnea, etc... Interrumpir el embarazo. 6 Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular con ecografa .Observar cuanta de la metrorragia y consistencia del tero. La persistencia o el aumento de la metrorragia ms un tero muy hipertnico puede corresponder a un tero de Couvelaire. En pacientes jvenes y sin paridad cumplida se puede plantear posibilidad de microcesrea, pero como una decisin de servicio tomada por una comisin de mdicos.

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Embarazo ectpico.
Definicin Embarazo ectpico (EE) es la implantacin del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 aos.

Etiopatogenia. La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa, especialmente ETS por Clamidia y(o Gonococo. En otros casos el embarazo ectpico puede ocurrir en una trompa con dao previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una salpingostoma. Tambin puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilizacin tubaria. En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten. Diagnstico. El diagnstico de EE puede ser difcil. La dificultad en el diagnstico y el retraso en la terapia incide en una mayor frecuencia de salpingectoma. A pesar de la tecnologa que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen examen fsico siguen siendo complemento importante en el diagnstico de EE. La anamnesis de un EE muchas veces es bien caracterstica y est relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestacin va creciendo. Por la distensin progresiva de esta vscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo clico en la fosa ilaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la regin ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las caractersticas del dolor, de clico progresivo a un dolor de aparicin brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso se acompaa de omalgia por irritacin del peritoneo sub diafragmtico y la hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o sntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia metrorragia simultneamente. Al examen fsico hay dolor intenso a la movilizacin cervical y uterina por el contacto de la sangre con los medios de fijacin y el peritoneo del piso pelviano. Adems, la movilizacin de estas estructuras se encuentra disminuda porque tanto tero como anexos estn sumergidos en un lquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpacin, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas). El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoracin dolorosa de lmites poco definidos. La

26 visualizacin del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrognico descartar con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con cuello estrognico es muy baja. Antecedentes importantes de apoyo al diagnstico cuando estn presentes: -Antecedente de embarazo tubario tratado mdicamente, con metotrexate o quirrgicamente, con salpingostoma - Uso de DIU. - Infertilidad. - Ligadura tubaria. Ultrasonografa: - En la regin anexial: Visualizacin de imgenes en las regiones parauterinas extraovrica slida redonda o elongada, de densidad intermedia, heterognea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con cogulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa . Puede observarse un saco gestacional con embrin vivo en un 1 a 3% de los EE. - Endometrio: Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un elemento que ayude mayormente al diagnstico. - La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las caractersticas ultrasonogrficas ms tpicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovodeo o redondo, constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo ecorrefringente propio del saco gestacional - Lquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud variable. No hay que olvidar que un 30% de mujeres normales tienen lquido libre en la cavidad peritoneal. Lquido abundante en la pelvis en una mujer con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo positiva y que tiene metrorragia es altamente sospechoso de un EE . Ultrasonografa y medicin de gonadotrofina corinica (HCG o SUB): El tero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una correlacin importante con EE, sin embargo, la forma clsica de diagnosticar un EE es por niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografa transvaginal (ETVG) El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o lquido en el Douglas. De no encontrarse estas imgenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L. Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay sospecha clnica de EE por la anamnesis y/o exmen fsico, nos puede servir la medicin seriada de HCG: Normalmente sta se va duplicando cada dos a tres das, si ello no ocurre la probabilidad de un embarazo ectpico o un aborto se va haciendo ms de certeza. No se ha visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectpico, pero si en el descenso, que es prcticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ da en promedio en el aborto y 270 UI/L/da en el embarazo ectpico. Un tero con la cavidad sin saco y descenso de HCG >

27 de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectpico, hay ms probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino. Puncin del Douglas. Antiguo mtodo que no pierde vigencia, especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografa abdominal, que permita ver la ausencia de saco intrauterino y lquido libre en el fondo de saco de Douglas. La puncin del saco, si da sangre que no coagula, con microcogulos visibles al depositar la sangre en una gasa, tiene una buena sensibilidad en el diagnstico de embarazo ectpico. Embarazo ectpico crnico. Es una entidad poco definida en ginecologa, pero existe. Es un EE que en algn momento se complic, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabiliz espontneamente sin manifestarse clnicamente como para inducir al clnico a un mayor estudio, formndose un complejo tubo ovrico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras vecinas debido a la presencia inicial de cogulos. Se puede producir en cualquier momento rotura de la trompa y manifestarse clnicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar desapercibido para siempre. Tratamiento. 1) Tratamiento mdico: Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada mdicamente o quirrgicamente Tratamiento mdico con metotrexate (MTX). Criterios de Inclusin. -Embarazo ectpico no complicado, sin dolor o leve malestar. -Tumor anexial menor de 4 cm. -HCG menor de 3000 -Paciente hemodinmicamente estable. Criterios de exclusin: -Embarazo ectpico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinmico) -Alteraciones hematolgicas como: Leucopenia < 3000 Trombocitopenia < 100.000 -Deterioro de la funcin renal o heptica -Ulcera pptica activa -Duda Diagnstica -Mala adherencia de la paciente -HCG superior a 5000 U.I./L -Tumor anexial de >= 4 cms. La presencia de lquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusin

28 Contraindicaciones relativas: - Lejana a un centro hospitalario. - Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual no siga bien las indicaciones luego de ser dada de alta. - Mala predisposicin por parte de la paciente, ya que el tratamiento mdico a veces se puede complicar de rotura de la trompa. - Actividad cardaca positiva del embrin. Dosis: 1 mg/Kg de peso por via intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Presentacin: ampollas de 50 mg. Requisitos para administrarlo. -Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una eventual depresin medular. -Grupo sanguneo para administrar previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada. -Pruebas de funcionamiento heptico y renal por la forma de metabolizacin y excrecin de la droga. -Discontinuar medicamentos con cido flico. -Restringir la actividad fsica y sexual por lo menos diez a catorce das. -Niveles basal de HCG. Respuesta global al metotrexate: Exito que van de un 77 a 94%. Los niveles de HCG basales estn relacionados con el xito del tratamiento. Con menos de 2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de xito 100%, cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L. Formas de evaluar la respuesta o xito del tratamiento. Hay diferentes formas especficas para evaluarla: a.-Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentracin del da cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del tratamiento: menos de 15 UI/L. b.-Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura de la trompa y una eventual intervencin por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de xito del tratamiento mdico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato, independiente del nmero de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la evolucin de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 das (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formacin de un pequeo hematoma en la trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexato no necesitan ciruga, slo reposo y observacin, en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La exploracin, sea por laparoscopa o laparotoma se debe indicar si el dolor es progresivamente ms intenso o alcanza caractersticas de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran cantidad de lquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografa.

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Complicaciones del metrotrexate. - Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 hrs. - Alopeca, con 30% a 50% de prdida del cabello. - Dermatitis. Pleuritis Mucositis Depresin medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja. 2) Tratamiento quirrgico: Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirrgico si no se observa a ecografa una tumoracin anexial, estas pacientes deben tratarse mdicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervencin por ser muy pequeo an. La excepcin es el dolor, si ste es muy intenso, aunque no se observe tumor anexial, se debe realizar laparoscopa (LPX) o Laparotoma (LPT). - Salpingostoma. Es ms efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis. - Salpingectoma. .- Esta tcnica se aconseja en los siguientes casos: Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltracin trofoblstica. Recurrencia del EE en la misma trompa. Trompa severamente daada. Un dimetro mayor de 5 cms. Paridad cumplida. Tanto la salpingostoma como la salpingectoma se pueden realizar por va laparoscpica o por laparotoma. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la laparotoma o la laparoscopa como tratamiento del EE. En casos de aborto tubario, se intenta el ordee de la trompa para extraer el mximo de material trofoblstico que haya quedado en el lumen. Estos dos ltimos mtodos se consideran como tratamientos conservadores. Importante: Cualquiera que sea la tcnica es importante describir el estado de la trompa contralateral y el antecedente de ciruga tubaria previa. En la salpingostoma, si la trompa contralateral se ve de aspecto sano hay un RR de 2.3 de embarazo futuro. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar ms presente y adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial nfasis en limpiar esa zona de la trompa con agua a presin y con una buena succin. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extraccin no es completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectpico persistente probabilidad Comportamiento de la HCG post ciruga. Hay varias formas de evaluar la de EE persistente post ciruga, lo ideal es: a) A las 24 hrs de realizada la salpingostoma, un descenso de un 75% o un descenso de 95% a la semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 UI/L

30 b) Hay casos especiales en los cuales al tercer da tienen una pequea elevacin de la HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente est hemodinmicamente estable. Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectpico: - Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectpicos. Por lo poco frecuente y su diagnstico difcil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida de la paciente por la gran cuanta de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de riesgo ms frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugas a nivel de cuello, fertilizacin in vitro, conizacin,etc... El ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico, permitiendo ver un saco que est en canal, excntrico, rodeado de intensa reaccin decidual, a veces a una pequea distancia del canal, con presencia de un orificio cervical interno cerrado (a diferencia de una gestacin no viable en expulsin), cavidad uterina vaca, con una linea endometrial ntida, generalmente engrosada y homogenea. El ultrasonido por va abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy til, porque a pesar de tener menor resolucin, permite ver al tero en toda su longitud y su relacin con vagina y vejiga. Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga. El tratamiento ideal es el metrotrexato, de persistir el sangrado, deber practicarse una histerectoma o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolizacin de arterias uterinas. -Embarazo cornual o intersticial. Constituye el 1% de los embarazos ectpicos, con una mortalidad de 2 a 2.5%. El diagnstico es difcil, fundamentalmente ultrasonogrfico. Se ve un saco en la regin cornual, rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vaca. Otras veces suele observarse una imagen lineal de reaccin decidual, que se proyecta desde el endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas ms importantes son la salpingitis, el trauma quirrgico del utero o la trompa, las malformaciones uterinas, tumores uterinos y la reseccin de la trompa ipsilateral. Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos, cuando estn hemodinmicamente estables, con sacos pequeos y bajas concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento mdico con metotrexate en una o dos dosis. Fuente de informacin: Embarazo Ectpico. Revisin Dr. Sergio Silva http://www.cedip.cl

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Manejo de mtodos anticonceptivos hormonales.

Todo mtodo anticonceptivo en lo posible debe cumplir con los siguientes requisitos:

Eficacia, embarazos entre 0 y 2.5 mujeres aos. Inocuidad Fcil uso Bajo costo Disponibilidad, accesible a todo tipo de usuario, independiente
de sus ingresos econmicos est reido con puntos de vista religiosos, ticos o morales Reversibilidad o irreversibilidad conocida por el paciente

Aceptabilidad, que el paciente sepa de sus caractersticas y que no

Los anticonceptivos hormonales, especialmente los orales cumplen en su mayor parte con estos requisitos

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Anticoncepcin hormonal Estrgenos sintticos Progestgeno sintticos

Orales-Inyectables Cutneos-Vaginales

Progestgeno sintticos

Orales-Inyectables Implantes

Estrgenos y progestgenos inhiben la ovulacin por separado cuando se usan juntos hay efecto sinrgico y se necesitan menores dosis

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Anticoncepcin hormonal-Mecanismo de accin

Inhibicin de la ovulacin . Los ACO combinados tienen una incidencia de

ovulacin de aproximadamente 1 en 50 ciclos, especialmente los de ltima generacin, con baja dosis. Los ACO de minidosis tienen una incidencia de aproximadamente un 40%

Moco cervical inadecuado para la penetracin y capacitacin del espermio Endometrio secretor en forma constante inadecuado para la implantacin,
con tiempo prolongado de uso el endometrio es muy delgado y atrfico.

Falla del mtodo: 0.1 a 0.2% Falla por razones del usuario: 3 a 6%
Tipos de anticonceptivos hormonales Monofsico o combinados Bifsicos o Multifsicos (Actualmente prcticamente no se usan) Microdosis

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Mtodos hormonales: Combinados

El estrgeno se metaboliza rpidamente en el hgado, por lo tanto

se necesitara grandes cantidades de hormona. El agregar el grupo etinil disminuye su velocidad de metabolizacin y de esta manera se necesitan menos cantidad para tener niveles utiles: es el ETINIL-ESTRADIOL.

Otro estrgeno es el mestranol, que es etinil-estradiol con un

grupo metilo, que se libera en el hgado. Necesita mayor dosis comparativamente con el etinil-estradiol

Progestgenos: Ms nuevos: Gestodeno-Desogestrel-Norgestimato

Gestodeno: el ms activo, efecto anovulatorio con mnimas dosis y nulo efecto andrognico, lo que significa menor efecto inadecuado sobre el perfil lipdico y metabolismo de la glucosa

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Mtodos hormonales: Slo progestgeno o minipldora Levonorgestrel, 0.03 mg Linestrenol, 0.5 mg Noretindrona 0.5 mg

Sus usuarias tienen alrededor de un 40 % de ciclos ovulatorios Actan produciendo moco cervical espeso e inadecuado, para la capacitacin espermtica y alteraciones endometriales tambin inadecuadas para la implantacin Se toman sin descanso, en forma continuada, las dos primeras semanas debe haber proteccin por mtodos de barrera o abstinencia. Ideales en lactancia

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Formas de administrar los ACO

Comprimidos con estrgeno y/o progestgeno Comprimidos con estrgeno y/o progestgeno Comprimidos con estrgeno y/o progestgeno
Comprimidos con estrgeno y/o progestgeno

Placebo

Placebo

Das del ciclo

14

21
EE dosis bajas

28
Placebo

Comprimidos con estrgeno y/o progestgeno

Algunos tienen hormona desde el primer da del ciclo, por tener dosis muy bajas. Los que usan dosis bajas de estrgeno en los ltimos cinco das tienen como
objetivo disminuir bochornos u otras molestias por la discontinuacin de los estrgenos, especialmente en mujeres perimenopusicas. Consejos a la paciente para tomar el anticonceptivo: Tomarlo en la noche, en lo posible a una misma hora con un adelanto o atraso de 1 hora como mximo, sobre todo aquellos ACO que tienen baja dosis de Etinil Estradiol (15 o 20ug), que un atraso mayor en tomarlas puede provocar spoting o metrorragia por supresin

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Efectos secundarios mayores de los MAC hormonales

Tromboembolismo, especialmente en venas profundas

Infarto del miocardio, especialmente en fumadoras de + de 15 cigarrillos al da AVE de tipo hemorrgico, especialmente en mayores de 25 aos, fumadoras e hipertensas Efectos secundarios menores
Atribuibles a los estrgenos - Gastrointestinales, nauseas vmitos... - Jaquecas - Cefalea - Dism.umbral convulsivo - Pigmentacin de la cara - Aumento de volumen y sens.mamaria - Ectropion - Aumento de HDL y dism. de LDL - Predisposicin a la moniliasis Atribuibles a la progestina - Oligomenorrea - Amenorrea - Acn, por dism. de prot.transp. de andrgenos, mayor testosterona libre - Disminucin del HDL y aum del LDL - Fatiga, depresin - Disminucin de la libido

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Anticonceptivos orales-Interaccin con otras drogas 1)Reducen la eficacia de los ACO:

Rifampicina Fenitona Fenobarbital

Reducen las concentraciones Plasmticas del etinil estradiol

2) Aumentan la depuracin o la metabolizacin y excrecin el cido saliclico y morfina (Se requieren mayores dosis)

3)Los ACO aumentan la vida media de las benzodiazepinas

4)El cido ascrbico y el paracetamol aumentan la eficacia de ACO, aumentando la concentracin plasmtica de etinil estradiol

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Beneficios de los ACO

Alta efectividad No interrumpen el acto sexual

Fcilmente reversibles

Reducen el riesgo de tener procesos inflamatorios pelvianos (no as el riesgo de Reducen el riesgo de cancer de clon, ovario y endometrio Disminuyen el dolor menstrual Disminuyen la cuanta del flujo menstrual (protector de anemia) Disminuyen el riesgo del dolor periovulatorio Disminuyen las manifestaciones del sndrome de ovario poliqustico Efecto protector de la desmineralizacin de los huesos Disminuye las manifestaciones del acn al disminuir la produccin de
andrgenos por los ovarios y aumentar la globulina transportadora Disminuyen la frecuencia de embarazo ectpico enfermedades de transmisin sexual)

Disminuyen las irregularidades menstruales Disminuyen la frecuencia de quistes ovricos funcionales

Desventajas de los ACOs

No proteje contra E.T.S. Algunos son de alto costo Ocasionalmente producen efectos secundarios graves, sobre todo en fumadoras Puede producir cambios del nimo Puede implicar cefalea, aumento de peso y spotting

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Pldora del da despus (Anticoncepcin de emergencia)

Indicado en mujeres que han tenido un coito no protegido dentro

de las 72 horas previas.

El Postinor 2 (MR) tiene 750 ug de LEVONORGESTREL Se toma un comprimido antes de las 72 hrs post coital y el
segundo 12 horas despus del primer comprimido

Eficacia: alrededor del 75%, dependiendo del da del ciclo en el

cual fue el coito sin proteccin, rango entre 55% y 95%
Mecanismo de accin: Depende del momento del ciclo en que se administre: -Puede frenar la ovulacin, alterando el peak de LH -Puede producir cambios a nivel del moco cervical formando una barrera que impide el paso de espermios -Puede producir un endometrio inadecuado para la anidacin si se administr existiendo ya una fecundacin

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Pldora del da despus (Anticoncepcin de emergencia) Efectos secundarios:

Nuseas, en promedio 28% Vmitos, en promedio 10% Cefalea Mastodinia Mareos Metrorragia Dolor abdominal Cambios de nimo
Contraindicaciones: SLO EL EMBARAZO

42

Nuevo anticonceptivo hormonal vaginal: NuvaRing (MR)

Libera 15 ug de EE y 120 ug de Etonogestrel al da

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Dispositivo medicado intravaginal: NuvaRing (MR)

Se inserta durante 21 das por la propia paciente Se retira por siete das Indice de Pearl =0.5 por 100 mujeres ao
La indicacin fundamental es la poca tolerancia oral de los ACO o que la paciente sencillamente lo considere ms cmodo que tomar un comprimido diario. Ventaja: niveles plasmticos muy estables y mantenidas de estrgeno y progestina

Desventajas: Algunas pacientes tienen dificultades para insertarlos, resistencia de la pareja, leucorrea o mayor flujo vaginal, mastodinia.

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MAC hormonales Inyectables

Usarlos como una medida transitoria, no ms de tres meses, dado su alta concentracin plasmtica en un momento del ciclo.

Recordar que se dan en plazos fijos independiente de la regla, es decir, Unalmes (MR) cada 28 das, Mesigyna (MR) cada 30 das. NO es necesario esperar regla ni das de descanso

Problemtica con el uso de ACO

Olvid tomarlas?

Test Pack

Atraso menstrual o amenorrea

Positivo

Negativo

Suspender ACO

Oligo o amenorrea por gestgenos

Spoting

Nunca suspender los ACO inmediatamente

Barrera por 3 a 6 meses o DIU o seguir con ACO No altera calidad de vida

Intentar con mayor dosis de estrgenos

Seguir igual

Metrorragia

No suspender ACO inmediatamente

ECO Normal

A gine para estudio con ms de 3 episodios

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Problemtica con el uso de ACO

1 a 2 das: Olvid de tomar la pldora? 3 o ms das

Tomar las que faltaron, con las de ese da

Menstruacin

Usar condn resto del ciclo, no suspender ACO

Inicio de ACO

Buena anamnsis en bsqueda de antecedentes de trombosis, AVE, consumo de cigarrillos, hipertensin, enfermedades hepticas o consumo de drogas que interfieren con el efecto de los ACO Control inicial de peso y presin arterial Iniciar ACO con la menor concentracin de estrgenos y progestinas: 15 a 20 ug de etinil estradiol, subir en caso de spoting no tolerable por la paciente Control al mes, tres, seis meses y al ao para evaluar: alteracin de flujos rojos, efectos secundarios indeseables, hipertensin, alza de peso.

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Algunos ACO sugeridos segn concentracin de estrgenos y progestinas.

Baja concentracin Etinil estradiol 15 ug + Gestodeno 60 ug Mirelle (MR) Feminol 15 (MR) Minesse (MR) Minigest 15 (MR) Concentracin intermedia Etinil estradiol 20 ug + Gestodeno 75 ug Gynera (MR) Minigest 20 (MR)

Concentracin alta Etinil estradiol 30 ug + Levonorgestrel 150 ug Microgynon (MR) Anulette (MR)

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Consultar en caso de:

Aparicin de ictericia Ndulo mamario Dolor de torcico, tos, respiracin corta Cefalea severa, mareos Visin borrosa, disartria Dolor severo en extremidades inferiores (sospecha de trombosis venosa profunda)
Contraindicacin absoluta del uso de anticonceptivos hormonales

Cncer de mama Accidente vascular enceflico trombtico Tromboembolismo Infarto del miocardio Pigmentacin de la cara (es irreversible) Antecedente de angina de pecho o dolor precordial con los ejercicios Contraindicacin relativa del uso de anticonceptivos hormonales Hipertensin, puede requerir mayor control de la HTA Alteracin del perfil lipdico, puede requerir mayor control Fumadora de ms de 20 cigarrillos diarios (sugerir menor consumo)

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Normas de manejo Dispositivos Intrauterinos

Descripcin: Dispositivo con 380 mm2 de cobre. Comparado con la T200 tiene ms cobre, tiene una menor tasa de embarazos, pero una tasa de expulsiones levemente mayor. Indice de Pearl de 1.5 a 2.0% mujeres aos. De 100 mujeres que lo usan durante un ao, se embarazan 1 a 2 aproximadamente. Duracin de su efectividad: Aproximadamente 10 aos. Lippes Actualmente no se estn insertando, pero hay todava mujeres que lo tienen inserto an. Tiene un Indice de Pearl semejante a la Tcu 380. Bien controlado no tiene desventajas con respecto a los DIU con cobre, con la ventaja que tiene duracin indefinida. Efectos secundarios de los DIU no medicados Aumento del flujo menstrual promedio (el que no debe exceder de 7 das) Spoting pre y post menstrual Mayor incidencia de dismenorrea Hay relacin con una mayor incidencia de procesos inflamatorios pelvianos en parejas en las que hay promiscuidad sexual en la mujer, el hombre o ambos. En parejas mongamas la incidencia de PIP es igual que en mujeres sin DIU. En parejas con promiscuidad sexual se asocia a dao tubario, generalmente asintomtico que se traduce en una mayor incidencia de embarazo tubario. Tambin aumenta el riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, en un punto por cada pareja extra, vale decir, con una pareja extra sea del hombre o de la mujer existe el doble de riesgo de PIP que una pareja mongama. El uso de DIU con cobre por ms de 10 aos, al quedar sin cobre, se comporta como un DIU de plstico, tipo asa de Lippes y se asocia a una mayor incidencia de Actinomicosis Pelviana. DIU medicados (Myrena- MR) Descripcin: Actan produciendo una alteracin del endometrio como reaccin a cuerpo extrao al igual que los dispositivos con cobre, pero adems liberan levonorgestrel 20 ug/ da durante 5 aos. Esta progestina acta a nivel local provocando alteracin del moco cervical, dificultando la pasada de los espermios y alterando su capacitacin. Hay pasada del levonorgestrel a la sangre y por lo tanto un efecto sistmico de esta progestina, por ello se utiliza en pacientes con hiperplasia de endometrio y endometriosis, sin que su efectividad en este sentido se haya demostrado totalmente, por lo cual no se debe considerar estas patologas como indicacin de su uso. Sin embargo en pacientes con metrorragia sin patologa orgnica demostrada se puede utilizar en forma paliativa para atrofiar endometrio. En el endometrio producen una atrofia endometrial, un endometrio delgado y secretor lo que dificulta o impide la anidacin. Indice de Pearl: Su tasa de embarazo es menor del 1%.

49 Duracin de su efectividad:5 aos Efectos secundarios de los DIU con levonorgestrel.

Spoting los primeros 6 meses Oligomenorrea (reversible) Amenorrea (reversible) Aumento de peso Molestias en las mamas, mayor sensibilidad, aumento de tamao Cambios de carcter, cambios de nimo, depresin Previo a la insercin de un DIU son importantes las siguientes conductas:

Anamnesis -Informarse sobre valvulopatas que requieran profilaxis de EBSA -Diabetes avanzada, con compromiso sistmico o mal tratada. -Informarse de hbitos sexuales en la paciente y/o su pareja, promiscuidad sexual, trabajos u oficios asociados a promiscuidad sexual Antecedentes gineco-obsttricos -Metrorragia de causa no definida -Dismenorrea severa de causa no definida -Patologa endometrial de causa no definida -Ecografa sospechosa de patologa orgnica de cavidad: plipos endometriales, miomas submucosos -Antecedente de expulsiones de DIU. -Antecedentes de PIP concomitante al uso de DIU . Examen fsico -Descartar tumores anexiales compatibles con PIP -Descartar lesiones cervicales que impidan su insercin: plipos, miomas en expulsin, stop cervicales,etc... Consejos en la insercin. En lo posible insertar con regla o inmediatamente posterior a ella. Puede insertarse sin regla si hay seguridad absoluta que no hay embarazo o en el puerperio. Advertir a la paciente sobre el procedimiento a practicar, advertir que va a sentir un malestar discreto, como dolor de ovarios momentneamente. Colocar a la paciente en posicin con los glteos lo ms cerca de la orilla para poder mover el espculo hacia arriba o abajo con facilidad Tacto previo para determinar posicin del tero

50 Aseptizar cuello con un algodn bien mojado con povidona u otro antisptico, dejar algodn en contacto con el cuello mientras se prepara o se arma el DIU Retirar algodn con povidona Colocar histermetro, para medir cavidad y corroborar posicin Slo si no hay dificultad ninguna, no usar pinza Pozzi para tomar cuello, ante la menor dificultad en la insercin colocar pinzas Pozzi Introducir DIU con insertador. No olvidar que al tocar el fondo, sosteniendo el vstago se debe deslizar hacia atrs la cnula del insertador. Si existe demasiada RVF o AVF, doble un poco el insertador, traccionndo la pinza Pozzi y desplazando el conjunto de espculo, pinza e insertador hacia arriba o abajo, lograr penetrar hasta el fondo de la cavidad. Retirar pinza Pozzi Cortar guas dejndolas de 3 cms de longitud Antes de sacar el espculo, observar sangrado del lugar de pinzamiento, si ello ocurriera, presione con un algodn seco por unos tres minutos. Manejo post Insercin. Advertir a la paciente: - Puede haber dolor clico las primeras 24 horas. Se puede administrar cido mefenmico 500 mg cada 8 hrs desde el da anterior al de la insercin y posterior a ello, especialmente si existe el antecedente de expulsin de otro DIU. - Actividad sexual permitida una vez que deje de sangrar, aproximdamente a las 48 o 72 horas. - Consultar antes del control de la semana en caso de: Dolor intenso que no cede con cido mefenmico Metrorragia mayor que regla Fiebre y/o flujo color amarillo-caf de mal olor - Ocasionalmente puede coincidir con la insercin el inicio de la regla o aumentar discretamente el flujo que ya tena. - Controles: a la semana, al mes, tres meses, seis meses, al ao y una vez al ao - Idealmente Ecografa los tres primeros controles o una a la semana si hay dudas si qued bien insertado Sospecha de perforacin: Los DIU no migran, en aquellos casos en que se descubren posteriormente intramurales o en la cavidad abdominal, es porque fueron mal insertados. Por eso, en el momento de la insercin vigilar: -Si hay gran dolor en el momento de la insercin asociado a mucha dificultad al insertarlo -Palidez, sudoracin profusa -Lipotimia o inicio de lipotimia al ponerse de pie -Omalgia -Si existen dudas, enviar a Urgencia Maternidad.

51 Cambios que pueden ocurrir despus de la insercin de un DIU. - El goteo pre y postmenstrual, que se puede manifestar como flujo color caf escaso. - Las menstruaciones aumentan en duracin y cantidad, no debiendo superar los siete das y no ser tan abundante como manchar la ropa interior o la ropa de cama durante el sueo. - Las menstruaciones pueden ser un poco ms dolorosas - Los DIU no deben producir dispareunia, si ello ocurre hay que derivar por la posibilidad de un PIP. - La sinusorragia puede indicar una lesin cervical, que se debe descartar o derivar por si hay una lesin sospechosa. Tambin se produce en DIU desplazados, en este caso si se examina el cuello a la paciente, se observar que la sangre viene desde la cavidad endometrial. En este caso solicitar ecografa para ubicar DIU.

Insercin de DIU en AVF o RVF exagerada Utero en AVF

Flectando hacia abajo el conjunto espculo e insertador se logra colocar el insertador paralelo al eje del tero y se logra pasar

Insertador no pasa, topa contra pared posterior.

Utero en RVF

Insertador no pasa, topa contra pared anterior

Flectando hacia arriba se coloca insertador paralelo al eje del tero

52 Contraindicaciones de insercin de un DIU. 1) Contraindicaciones absolutas: - Embarazo o sospecha de embarazo - Patologa orgnica de endometrio - Antecedentes de PIP severos: abscesos tubo-ovricos. - Nulparas, con cavidad de menos de 6 cm - Dismenorrea severa, resistente al tratamiento mdico. - Hipermenorrea o menorragia de etiologa no precisada. Investigar previamente. 2) Contraindicaciones relativas : - Nulparas con cavidad > de 6 cms. Hay que considerar que hay menor tolerancia (dolor) y mayor incidencia de expulsin que en las multparas. - Ms de dos expulsiones. - Dismenorrea moderada sin causa aparente. - Dispareunia moderada sin causa aparente - Los PIP leves o moderados: Endometritis o anexitis. En principio no extraer.Investigar si hay factores de riesgo asociados (promiscuidad sexual) y conversarlo con la paciente la posibilidad de cambio de conducta, versus contraindicar el DIU. Con tres episodios de PIP o ms, hay contraindicacin absoluta de su uso. - Vaginosis (tratar previamente). - Sospecha de promiscuidad sexual en la paciente o su pareja. Advertir, educar, si no hay posibilidad de cambio de conducta aconsejar el no uso de DIU. - Anemia severa asociada a meno o metrorragia. Investigar y/o tratar previamente. - Retroflexion fija con dificultades de introducir el histermetro o un stop en el canal. Depende de la destreza del operador, de lo contrario, se sugiere derivar. - Paciente poco motivada en el uso de un DIU y por lo tanto va a ser difcil el control posterior. No tratar de convencer, slo educar sobre riesgo, beneficios y efectos secundarios de los DIU. - Diabetes descompensada, enviar al diabetlogo y compensar previamente. Insistir en que se debe seguir controlando dado la mala asociacin diabetes descompensada y DIU, en lo que respecta a riesgo de PIP. - Valvulopatas cardacas. Pedir consejo al cardilogo, puede necesitar slo profilaxis con antibiticos en el momento de la insercin. - Coagulopatas. Pedir consejo al hematlogo, puede requerir AINE pre e intramenstrual si tiene menorragia. - Inmunodepresin. Pedir consejo a mdico tratante. Ver ventajas y desventajas.

53

Problemticas asociadas al uso de DIU Menorragia, reglas de ms de 7 das de duracin Ecografa Normal
DIU desplazado o en expulsin

Ibuprofeno, cido mefenmico o Naproxeno premenstrual, antes que inicie regla, con los prodromos y por 3-4 das ( CONSIDERAR LAPRESENCIA DE ENDOMETRITIS POR DIU Y EN ESE CASO
USAR ANTIBIOTICOS ASOCIADOS A LOS AINE)

Buena respuesta

Mala respuesta

Seguir el tiempo que sea necesario

Extraccin

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Problemticas asociadas al uso de DIU No se ven guias ECOGRAFIA DIU in SITU

Asintomtica
DIU desplazado > 25 mm del fondo No se ve DIU +Antecedente de no expulsin +Antecedente de dolor intenso al insertar

Retirar
RX abd-pelvis, AP y lateral descartar DIU extrauterino

Seguir controles Duracin :hasta 10 aos

Problemticas asociadas al uso de DIU Guias muy largas ECOGRAFIA DIU in SITU

DIU desplazado > 25 mm del fondo

Molestan en el coito

Asintomtica No molestan guias

Seguir controles Duracin :hasta 10 aos

Retirar

Cortarlas a no menos de 3 cms

55

Problemticas asociadas al uso de DIU

Atraso menstrual de siete o ms das, con DIU
Ciclo anovulatorio? Embarazo?

Test Pack o SubUnidad beta

Se ven guias

Si es (+)

Si es (-) esperar 1 semana y i

Extraer DIU

NO se ven PARO
ECO:Saco in situ

ECO:No se ve saco

Si es (-) Prueba de Progesterona

A Urgencia, posibilidad de embarazo ectpico

Prueba de progesterona Administrar 5 mg de medroxiprogesterona, oral por cinco das. Si dentro de los 7 das siguientes al ltimo comprimido no hay regla, lo ms probable es que haya embarazo. Si hay regla, indicar que NO es un mtodo abortivo y que sangr slo porque no haba embarazo. Muy importante: En una usuaria de DIU, con atraso menstrual, o una regla anormal despus de un atraso menstrual, que tiene adems dolor hipogstrico irradiado a una fosa ilaca, se le debe pedir en primer lugar un test pack y una ecografa para descartar que no tenga un embarazo ectpico. En caso de no visualizarse saco intrauterino, con Test Pack (+) enviar a urgencia.

Indicaciones de extraccin de DIU Excluidas causas patolgicas. 1 DIU de cobre con ms de 10 aos 2 Deseo de embarazo 3 Seis meses de amenorrea o FSH > 40 mU.I./ml

56 4 En mujeres pre o perimenopusicas que hayan cumplido sus 10 aos con el DIU se puede seguir 3 aos ms cuando sigue menstruando o sus FSH no se eleva an a niveles de 40 mU.I/ml, dado que su fertilidad es muy baja y el recambio siempre implica riesgo de expulsin o PIP . Esto es ms vlido sobre todo en la mujer asintomtica, es decir, que no se queja de ninguna molestia con el DIU

Lippes: No tiene tiempo limitado de uso SIEMPRE retirarlo en menopusicas con 6 meses de amenorrea o FSH >= 40.

Indicaciones de extraccin de un DIU en pacientes sintomticas o con patologa

Dolor espontneo
A Urgencia

Dismenorrea

Dispareunia

Dolor al sentarse

ATO

Examen y Ecografa Sin patologa inflamatoria

PIP leve,anexitis DIU in situ

Desplazado
Con patologa inflamatoria:NO ATO CAF-Acido mefenmico, 24 hrs

CAF-Ac.Mefenmico 7 ds

Extraer, indicar 2 meses con ACO, luego reinsertar otro

Sin dolor Seguir con DIU

A Urgencia

Sigue con dolor

Importante: NO es necesario retirar el DIU despus de un embarazo tubario ya que el dao estructural de la trompa ya est establecido y la probabilidad que esa paciente tenga otro tubario en la otra trompa es siempre la misma, de aproximadamente un 10 a un 15%. El retirar el DIU no va afectar su pronstico y le agregar un problema ms: Qu MAC usar.

57 Extraccin de un DIU 1Informar a la madre sobre el procedimiento a realizar. Si es por patologa explicar qu patologa y por qu se beneficiara con la extraccin. 2Povidona u otro antisptico al cuello 3Traccionar guas con pinza de curacin o dos pinzas a la vez si una resbala 4Si se cortan guias: histermetro para ver longitud de cavidad, ver si hay permeabilidad del canal, corroborar posicin de tero. 5Advertir a la paciente que sentir dolor de ovarios, si es soportable, se contina, con la extraccin con crochet, de lo contrario, se extraer con anestesia 6Tomar cuello con pinza Pozzi 7Introducir crochet hacia el fondo con gancho horizontal, en el fondo girar a vertical y luego extraer. 8Delicadamente intentar varias veces enganchar el DIU 9Si hay xito: MOSTRARLO A LA PACIENTE. Recambio de DIU - Usuarias de DIU con cobre: cada 10 aos - NO retirar un DIU e insertar otro inmediatamente - En lo posible ACO u otro MAC por 1 a 3 meses y luego otro DIU - DIU de plstico: tiempo indeterminado de uso, no se recambia - En DIU de plstico (tipo Lippes) slo vigilar clnica y ecogrficamente la presencia de tumores anexiales (actinomicosis) anualmente, especialmente sobre los 10 aos de uso. El PAP es til para diagnosticar actinomicosis. - En caso de PAP con actinomices, slo retirar DIU, esperar 2- 3 meses utilizando ACO o barrera y luego reinsertar en lo posible uno con cobre. Previamente repetir PAP para determinar si no hay actinomices. Si se repite PAP con actinomices despus de 2 a 3 meses con ACO y sin DIU, aplicar vulos de clindamicina o metronidazol por cinco das. Si en el control el PAP persiste con actinomices, derivar a Ginecologa. - En toda paciente con actinomices en el PAP no olvidar examen pelviano acucioso y/o ecografa para descartar actinomicosis clnica.

Informacin adicional sobre DIU: Revisin de Planificacin familiar en www.cedip.cl Dr Sergio Silva Solovera

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Manejo del Tumor pelviano.

Atencin primaria: Frente a la pesquisa clnica y/o ecogrfica de cualquier tumor plvico: 1.- Si es sintomtico, sea por dolor o metrorragia asociada, derivar inmediatamente a Urgencia Maternidad. 2.- Si es asintomtico enviar al CDT solicitando hora para ECOGRAFIA. Las pacientes con tumor anexial NO se deben derivar directamente a ginecologa ni oncologa. El mdico de ecografa decidir e instruir a la paciente, por las caractersticas del tumor de la manera siguiente - a) Control ecogrfico en un plazo no menor de tres meses ni mayor de un ao. - b) Enviar a la paciente directamente a pedir hora en el poli de ginecologa - c) Enviar a la paciente directamente, con el formulario completo a Reunin de Tabla o de Oncologa. - d) En caso de no encontrar tumor pelviano de aspecto patolgico a ecografa, remitir a la paciente al consultorio de origen con el resultado de sta. Atencin secundaria: 1.- Tumor anexial: a) Tumor anexial de 5 cms o menos en mujer en edad frtil, asintomtico, sin elementos ominosos como: tabiques engrosados > de 5 mm, excrescencias internas o externas. Control a los tres, seis y doce meses segn evolucin ecogrfica y clnica. b) Todo tumor con caractersticas ominosas ya mencionadas, en cualquier grupo etario, tumores slidos, especialmente bilaterales, presencia de ascitis o tumores de cualquiera caracterstica, tumores con contenido lquido de alta densidad, heterogneo, cualquier tumor con cualquiera caracterstica que aumente de tamao o cualquier tumor sintomtico se debe enviar a reunin de tabla. 2.- Mioma uterino: Frente a miomatosis uterina asintomtica, con teros menores de 14 semanas se mantendr en control habitual, clnico y ecogrfico en el nivel primario. Deben volver a control al nivel secundario para evaluacin cada dos aos o frente a la aparicin de sintomatologa (dolor o sangrado). Se indicar ciruga en miomatosis uterina con: teros de un tamao equivalente o mayor a un embarazo de 14 semanas. Metrorragia con anemia ferropriva demostrada en el hemograma, especialmente si es progresiva. Dispareunia profunda o dismenorrea que no responde a antiinflamatorios de manejo habitual. Infertilidad sin otra causa aparente. En casos intermedios se mantendrn en control en nivel secundario por un periodo no mayor a 6 meses para definir conducta definitiva. La ciruga estndar a realizar debera corresponder a histerectoma total; la necesidad de ciruga conservadora se evaluar en cada caso en Reunin de Tabla. En pacientes menores de 55 aos se conservarn ovarios, a excepcin que hallazgos intra operatorios no lo aconsejen.

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Norma de alteracin de flujos rojos.

Conceptos: Cuando una paciente consulta por aumento de Flujos Rojos, la mejor manera de saber el verdadero impacto que tiene el sangrado o si verdaderamente es de gran cuanta, es la forma en cmo afecta su calidad de vida, fsica, emocional y social, ms que en evaluar cuantitativamente la prdida de sangre, lo que es difcil y poco prctico. Una forma objetiva es descartar anemia mediante un hemograma. Otra forma prctica de evaluar un sangrado anormal es preguntar si se ha llegado a mojar su ropa interior, si la sangre le escurre por las piernas, si su ropa de cama est manchada al despertar o si necesita toallas nocturna o paales Importante precisar desde cundo tiene su alteracin de flujos rojos, si lo tiene desde su menarquia, enviar a hematologa para estudio de alguna discrasia sangunea congnita, Ej. Enfermedad de Von Willebrand La presencia de cogulos no tiene ningn significado patolgico, slo indica, indirectamente, que la menstruacin fue ms abundante que lo habitual, que los mecanismos fisiolgicos anticoagulantes uterinos no fueron suficientes ante un volumen aumentado de sangrado Definiciones. Duracin de una regla normal: en promedio entre 2.8 a 4.7 das, con un rango entre 3 a 8 das, con leve tendencia a ser mayor en la mujer adolescente que en la que bordea los 40 aos. Duracin del ciclo: entre los 15 a 19 aos, ciclos de promedio 29 +/- 3 ds, Posteriormente 28 +/- 2 das. Cuanta del sangrado: entre 60 a 80 cc. Sobre 120 es alta la probabilidad de desarrollar anemia, en otras palabras, si hay anemia es porque hay un sangrado mayor de 120 ml . Metrorragia: sangrado fuera de la fecha o en das en que se debiera tener una menstruacin normal, puede ser de escasa cuanta, lo que se llama goteo o spoting, de cuanta semejante a una menstruacin normal o abundante segn parmetro descritos. Menorragia: Regla abundante en la fecha que corresponde. Se caracteriza como abundante o ms abundante que lo habitual segn los parmetros antes descritos. Lo habitual es que fuera de ser ms abundante, tambin tiene una duracin mayor de siete das. Meno-metrorragia: sangrado anormal en el cual hay distintos patrones, menstruacin abundante, sangrado fuera de la fecha, goteo, etc... Es la combinacin de los patrones de sangrado de la menorragia y de la metrorragia.

60 Oligomenorrea: Sangrado generalmente de poca cuanta y de duracin menor de tres das, generalmente acompaado de ciclos ms largos. Es muy frecuente de ver en pacientes que toman anticonceptivos orales, tienen un DIU con liberacin de norgestrel, pellets subcutneos anticonceptivos o como un fenmeno fisiolgico propio de la perimenopausia. Sinusorragia: sangrado con el coito. En estas pacientes es fundamental una descripcin detallada del cuello uterino y tener un PAP al da antes de ser enviada a nivel secundario. Puede ocurrir, ocasionalmente, sinusorragia en pacientes usuarias de DIU, especialmente cuando estn desplazados ,en pacientes con cervicitis o endometritis secundaria, por lo que es necesario en estas pacientes, enviar con ecografa o solicitar ecografia. Causas ms frecuentes de alteracin de flujos rojos. Benignas Miomas uterinos, especialmente aquellos de ubicacin submucosa y aquellos con un dimetro > = 5 cm. Producen especialmente menorragia en un 27 a 54% de las mujeres. Plipos endometriales: producen especialmente metrorragia o spoting, es poco frecuente que se manifiesten por menorragia. La adenomiosis, enfermedad que consiste en focos de endometriosis en el miometrio, se manifiesta por dismenorrea, tero aumentado discretamente de tamao y a ecografa un miometrio heterogneo. Se asocia con frecuencia a miomatosis y se manifiesta generalmente por menorragia. Hiperplasias de endometrio, sin atipas. Causas mdicas de alteracin de flujos rojos: hipotiroidismo, uso mantenido de aspirina con fines antitrombticos. Malignas Cncer de endometrio Cncer de cuello Pre malignas Hiperplasia de endometrio con atipas

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Normas de manejo Metrorragia y Lnea endometrial en Ginecologa

Definicin: Sangrado uterino que altera o se hace independiente, del flujo menstrual normal para una mujer determinada. Etiologa: En la Perimenopausia Disfuncional Miomas Plipos endometriales Hiperplasia endometrial PIP Cncer cervicouterino Cncer de endometrio Endocrinas Farmacolgicas .otras

Etiologa: Post Menopausia (despus de 1 ao de amenorrea o FSH > 40) Atrofia endometrial TRH Hiperplasia endometrial Plipos Cncer de endometrio Cncer cervicouterino Nota: se excluye metrorragia asociada a DIU, la cual se expone en la norma de manejo correspondiente a este mtodo anticonceptivo. Importancia del tema: SEGN ESTADISTICAS DEL AO 2005: EN CHILE EL 22% DE LA POBLACION DE MUJERES ESTA EN PERIODO POSTMENOPAUSICO Clasificacin ecogrfica de la lnea endometrial. Tipo 0: lineal post-menstrual. Delgado, homogneo, no mayor de 4 mm. Se puede observar tambin en: -Uso de ACO -Postmenopausia -Lactancia Tipo 1 : trilaminar o proliferativo o pre ovulatorio.

62 Tipo 2 : trilaminar . Secretor inicial o post-ovulatorio.

Tipo 3 : homogeneo o secretor, premenstrual, tambin se observa en: -Hiperplasia endometrial - Plipos endometriales - Anovulacin - Embarazo inicial - Cncer de endometrio - Uso de tamoxifeno

Tipo 0

Tipo I

Tipo II

Tipo III Criterios de normalidad de la lnea endometrial.

La lnea endometrial debe medirse en lo posible post menstrual, la que se considera como endometrio Tipo 0 no debe sobre pasar los 4 mm. en la mujer en edad frtil Mujer en edad frtil no usuaria de mtodos hormonales, el endometrio, si se llegara a medir premenstrual o en etapa secretora no debe sobrepasar los 18 mm Mujer en edad frtil, usuaria de mtodos hormonales, la lnea endometrial en etapa premenstrual puede ser igual o menor de 18 mm. El endometrio normal es homogneo, no tiene microquistes y se observa una buena delimitacin entre endometrio y miometrio. En todo informe ecogrfico en una paciente por estudio de metrorragia es absolutamente importante consignar en el informe: - Da del ciclo en que se realiza o tiempo de amenorrea - Grosor - Consistencia, homognea o no homognea - Lmites endometrio-miometrio, definidos o no, interrumpido o no

63 - Presencia de microquistes Patrones exigibles de lneas endometriales. Perimenopusica asintomtica (tiene reglas de cuanta normal, pero con intervalos con tendencia a prolongarse), sin TRH : los mismos criterios que para la mujer asintomtica en edad frtil, es decir endometrio no mayor de 4 post menstrual ni mayor de 18 premenstrual. Toda mujer perimenopusica sintomtica, es decir, con alteracin de flujos rojos, debe derivarse para estudio, en lo posible con una ecografa. Si es usuaria de DIU, tratarla como endometritis previamente o extraer DIU y observar la metrorragia durante tres meses. Si tiene a menos un episodio de metrorragia en ese perodo de observacin: Derivar Manejo de la mujer menopusica, es decir, con 1 ao de amenorrea o una FSH > 40 mU/ml que consulta por metrorragia:

1 episodio LE <=4 mm
Sintomtica (con metrorragia) con o sin TRH

Observar Derivar

1 episodio LE >=5 mm
+ de 1 episodio independiente de LE

c/TRH
Asintomtica (sin metrorragia)

LE >=8 Derivar

s/TRH

LE >=6

Considerar factores de riesgo como: Obesidad, IP >32, Hipertensin mayor de 2 aos y Menopausia mayor de 5 aos para salirse de la norma y derivar

64

Metrorragia-Lnea endometrial en pacientes con Tamoxifeno

A considerar: Tamoxifeno es una droga que pertenece al grupo de los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERMS) Su accin principal es competir con el estradiol bloqueando la unin con su receptor Su uso prolongado (hasta cinco aos) en mujeres con cncer de mama tiene un efecto citosttico en la mama., Histolgicamente se puede observar desarrollo de poliposis, hiperplasia, adenocarcinoma y decidualizacin endometrial . Puede producir en algunos casos atrofia endometrial. No es posible distinguir por la imagen ecogrfica la etiologa de la metrorragia en una mujer que est en tratamiento con Tamoxifeno, es decir, en una paciente en tratamiento con esta droga nadie puede afirmar por la ecografa que el sangrado es por un plipo, una hiperplasia, mioma o por el tamoxifeno mismo. Hay que pensar que es por tamoxifeno hasta que no se demuestre lo contrario Hasta un 46% de los "endometrios engrosados" en la ecografa pueden ser atrficos en la histeroscopa (46% de falsos positivos). Patologa Endometrial encontrada en pacientes usuarias de tamoxifeno 46% atrofia Plipos 23% Plipos atpicos 13% Hiperplasia 8% Cncer 4.7% Riesgo Oncognico en pacientes usuarias de tamoxifeno Cncer de endometrio Placebo: 0,2/1.000 cncer de endometrio Tamoxifeno 1,6- 2.0/1.000 ( hasta 3/1000) Es decir 8 a 15 veces ms cncer de endometrio en mujeres usuarias de tamoxifeno con respecto a las que no lo usan RR globalde cncer de endometrio:6.4 - 7.5 El riesgo aumenta mientras mayor sea el tiempo de uso: 2 a 5 aos RR 2.0 , ms de 5 aos, RR 7.0

Ultrasonografa y uso de Tamoxifeno Cuando el grosor endometrial es mayor o igual a 8 mm a una dosis de 20 mg/da tiene valor predictivo positivo de 100% para hiperplasia atpica o poliposis.

65 Hay cuatro patrones ecogrficos fundamentales en usuarias de Tamoxifeno: Patrn Normal. Endometrio de contextura homognea con bordes regulares e indemnidad de la interfase endometrio-miometrio: Patrn tipo polipoideo Endometrio ecognico de bordes precisos pero con microquistes en su interior (dimetro mximo 5 mm). Patrn altamente sospechoso de malignidad. Endometrio de ecotextura heterognea con: bordes irregulares e integridad de la interfase endometrio-miometrio, o bordes irregulares con disrupcin de la interfase endometrio-miometrio. Recomendaciones en pacientes usuarias de tamoxifeno El uso del Tamoxifeno debe limitarse a 5 aos, ya que no hay beneficio probado con un uso ms prolongado y aumentan los riesgos. Examen ecogrfico y ginecolgico anual. Las pacientes deben ser instruidas respecto a riesgos endometriales y acudir si aparecen sntomas. El sntoma ms relevante es la metrorragia y sta debe ser estudiada a la brevedad posible

Paciente asintomtica usuaria de tamoxifeno: Control anual con ecografa transvaginal Si el endometrio tiene menos de 8 mm: control anual Si el endometrio tiene ms de 8 mm: DERIVAR para estudio, entre ellos hidrosonografa para precisar con claridad la interfase endometrio-miometrio. Paciente sintomtica (con alteracin de flujos rojos) usuaria de Tamoxifeno: Debe ser DERIVADA para estudiarla en forma adecuada sin importar el grosor endometrial ultrasonogrfico, para (histeroscopia) y biopsia endometrial dirigida (biopsia aspirativa )

66

Usuaria de Tamoxifeno

Asintomtica
Control ECO TV Anual

Sintomtica : no importa

LE <8 mm Asintomtica LE >=8 mm Derivar Histeroscopa Biopsia dirigida

Hidrosonografa Normal Anormal

Tratar segn hallazgo

67

Manejo general de la metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

Muy importante es una buena anamnesis, nos podr ahorrar tiempo y exmenes innecesarios. Preguntar sobre: - MAC, uso de DIU-ACO-No usa MAC o usa MAC con alta probabilidad de falla, como preservativos,etc... - Atraso menstrual o ltima regla sin los parmetros de sangrado habituales, Ej. Ultima regla ms escasa, muy abundante o con un 2 o 3 das de atraso nos puede guiar a la posibilidad de embarazo normotpico o ectpico. - Tiene PAP? Estaba alterado? (Orienta a patologa de cuello) - Antecedente de sinusorragia: (orienta a patologa de cuello, DIU desplazado) - Antecedente de sangrado por otras vas: encas, epistaxis, heridas accidentales, nos puede orientar a causas hematolgicas, especialmente en pacientes con alteracin de flujo rojo en pacientes que recin estn menstruando

En examen fsico, especialmente en una buena especuloscopa buscar: - Plipos endocervicales - Miomas pediculados en expulsin - Cervicitis, cuellos inflamados que sangran con el espculo o una trula (cervicitis por clamidia) - Ectropion sangrante, extensos, frecuentes de ver en multparas de partos vaginales o usuarias de larga data de ACO - Cuello sospechoso de una neoplasia, sobre todo si no tiene PAP al da - Presencia de material con aspecto de restos ovulares en canal (aborto). - Traumatismos de cuello, sospechar de un aborto con maniobras Tacto vaginal, en bsqueda especialmente de: - Utero aumentado de tamao, duro, nodular (probable miomatosis, en este caso no perder tiempo haciendo pruebas de embarazo, sino pedir ECO) - Utero aumentado de tamao difusamente y discretamente, sensible, asociado a dismenorrea e hipermenorrea, pensar en adenomiosis,pedir ECO - Tumor anexial de lmites poco precisos, doloroso, pensar en tubario - Utero aumentado de tamao, de consistencia blanda, con cuello violceo, secretor: pensar en una gestacin avanzada, no diagnosticada. - Utero gestante con tumores anexiales palpables, con muchas molestas gestcicas, pensar en una mola.

Dependiendo de lo rescatado tanto en la anamnesis como en el exmen ginecolgico, guiarse por los flujogramas siguientes:

68

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

1
Ver Normas de ectpico

Metrorragia + sospecha clnica de embarazo

Test Pack Test Pack (-) Test Pack (+)
Sangrado escaso o no sangra Sangrado abundante
Reposo.Control semanal hasta deje de sangrar

Usuaria de DIU

2 sigue...

No se ve saco

Eco

Aborto incompleto, por ECO y clnica Aborto completo, por ECO y clnica

Legrado Alta

Embrin LCF (+) Saco in tero

No se ve embrin saco > 35 mm No se ve embrin saco < 35 mm

Embrin LCF (-)

Aborto Retenido

Misoprostol 400 ug hasta 2 veces

Aborto completo por ECO y clnica Aborto incompleto por ECO y clnica Conducta Expectante,hasta 8 semanas.Instruir

Alta Legrado

Repetir ECO a los 7 das

Alta

Reposo, ECO C/15-30 das

Embrin con LCF (+)

69

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

Aborto

Se ven guas

Extraer DIU

ECO TV

Ectpico

Metrorragia Usuaria de DIU Test Pack (+)

Saco con embrin LCF (+) in utero

Control ecogrfico

No se ven guas

70

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

2
Tes. Pack (-)
Usuaria de DIU

DIU a < 25 mm del fondo

CAF o Amoxi + AINE x 5 ds.

Alta
Persiste metrorragia

Ecografa
No usuaria de DIU Ecografa Post menstrual DIU a * de 25 mm del fondo Endometrio > de 6 mm

Extraccin

Sospecha de Miomas submucosos

Metrorragia con riesgo anemia aguda

Legrado bipsico teraputico

Biopsia aspirativa de Endometrio

Lesin Benigna
Sigue con metrorragia HISTEROSCOPA Resectoscopa

Neoplasias

sigue..

Legrado
sigue con metrorragia

Oncologa

Sin metrorragia

Alta
Histerectoma

71

Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

Ver Normas de Planificacin familiar

Tes. Pack (-)

2
Anticonceptivos orales

Ecografa post menstrual

Ecografa Normal

ACO de baja Dosis? Olvido en la toma?

Cambio de ACO Educacin

Otras Patologas

Persiste metrorragia

Usuaria de ACO larga data

Tratar segn sea la Patologa

Bx endometrio

Histeroscopa

Ecografa pre menstrual

Tratamiento Segn hallazgo

Endometrio atrfico, lineal

ALTA
Cambiar a otro tipo de MAC

Cambio a ACO con + estrgenos

ALTA

72
Manejo de metrorragia en la mujer en Edad frtil (15-45 aos)

Miomectoma

Sospecha de Miomas submucosos

Paridad no cumplida Deseo de fertilidad

Histeroscopa Resectoscopa

Sin metrorragia

Alta

3
Paridad cumplida Sin deseo de fertilidad

Metrorragia Persistente-Anemia

Mltiples miomas Utero >14 semanas Utero periumbilical

Ecografa cada 6 meses o 1 ao

Histerectomia
Aumento rpido de Tamao en un ao, 2 veces su dimetro, Aunque sea asintomtico,

A Ginecologa

Miomas submucosos, intramurales o subserosos, SIN SINTOMATOLOGA

Se mantiene de tamao, Crece muy lentamente y Se mantiene asintomtico

73

NORMATIVA DE PREVENCION DE TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIO EN GINECOLOGIA.

PACIENTE DE BAJO RIESGO - Ciruga menor ( < 30 min ), < 40 aos, sin otros factores de riesgo. No necesita profilaxis especfica, slo deambulacin precoz. RIESGO MODERADO - Ciruga mayor de 30 minutos, 40 60 aos, sin factores de riesgo, o ciruga menor con factores de riesgo. Medias antiemblicas o vendas elasticadas ms: heparina de bajo peso molecular dalteheparina = fragmin, 2500 UI sub cutnea 1 vez al da o enoxiheparina = clexane 20 mg sub cutaneo hasta la deambulacin como mnimo ( ideal por 5 das ). En su defecto heparina clsica 5000 UI cada 12 horas sub cutnea. RIESGO ALTO -

Cirugia mayor, con factores de riesgo, > 60 aos.

Igual conducta que en Riesgo Moderado, pero mantener el tratamiento idealmente por 7 a 10 das.

RIESGO MUY ALTO Cirugia mayor oncolgica, antecedente de TVP previa, varios factores de riesgo.

Igual conducta que en Riesgo Alto, manteniendo el tratamiento por 7 a 10 das y luego continuar con neosintron hasta cuatro semanas. Evaluar con vasculares, internista o hematlogo segn sea el caso.

74

FACTORES DE RIESGO: EDAD MAYOR A 40 AOS OBESIDAD VARICES INMOBILIDAD (MAYOR A 4 DIAS) EMBARAZO Y PUERPERIO TRATAMIENTO CON ESTROGENOS (ACO TRH) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) PREVIA EMBOLISMO PULMONAR PREVIO (EP) USO TAMOXIFENO ANTECEDENTE DE TROMBOFILIA CIRUGA PROLONGADA CANCER PELVIANO ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL SINDROME NEFROTICO

Inicio administracin :
Iniciar 2 hr antes si se usa anestesia general 6 horas despus de la regional. Si se us cateter peridural, retirarlo 2 horas antes de la dosis prxima de heparina. Considerar profilaxis si us ACO en las ltimas 4-6 semanas. Heparina clsica, no fraccionada, dosis cada 8 horas en obesos mrbidos.

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GUIA DE DOSIS INICIALES DE HEPARINA PARA ANTICOAGULACION Test antes de comenzar la administracin de Heparina : TTPK TP Hemograma

Dosis de Carga Inicial

80 unidades / kilo

Dosis inicial de Mantencin Peso Corporal (Kilos) 40 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

18 unidades / kilo Dosis de Manutencin Inicial (Unidades / Hora 700 900 1000 1100 1150 1250 1350 1450 1550 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2150

Dosis de Carga Inicial (Unidades) 3200 4000 4400 4800 5200 5600 6000 6400 6800 7200 7600 8000 8400 8800 9200 9600

Notas : Mxima dosis para pesos hasta 120 kilos Dosis de carga basadas en peso de 80 kilos Las unidades se han aproximado a la mas cercana a 50 unidades La dosis de mantencin se basa en 18 unidades / kilo

76 AJUSTES DE DOSIS DE HEPARINA DE ACUERDO A RESULTADOS DEL TTPK RANGO NORMAL DE TTPK 26,9 37,1 SEGUNDOS ( chequear periodicamente estos rangos con el laboratorio central debido a la variabilidad de los reactivos utilizados ) Iniciar la infusin con un bolo de 80 U/Kg de peso ( 5.000 10.000 U ) Seguir con adm. continua EV con bomba de 18 U/Kg/hr ( no mas de 1.600 U) Control de TTPK en 6 horas.

TTPK ( segs) Menos de 40 40 58 59 99 100 124 125 149 mayor a 150

Ajuste de la dosis de heparina Adm. 50% de la dosis de carga inicial Aumente la infusin en 200 U/hr Aumente la infusin en 100 U/hr Mantener la dosis de infusin Disminuya la infusin en 100 U/hr Detenga la infusin por 30 minutos, luego disminuya la infusin en 200 U/hr Detenga la infusin por 1 hora, luego disminuya la infusin en 200 U/hr

NOTA : con cada cambio de dosificacin el TTPK se controla a las 6 horas.

MONITOREO DE LABORATORIO RECOMENDADO Monitoreo rutinario : TTPK 6 horas despus de cada dosis de carga o cambio en el rango de infusin. TTPK diario cuando el TTPK se encuentre en rango teraputico. Hemograma al menos tres veces por semana para evaluar trombocitopenia secundaria.

77

SULFATO DE PROTAMINA
1 mg NEUTRALIZA 100 UI DE HEPARINA CALCULO : DOSIS HORARIA + DOSIS 1 HORA ANTES + DOSIS 3 HORAS ANTES

DIVIDIDO POR 100 = DOSIS DE PROTAMINA. EJ. En una paciente que est utilizando 1200 U.I. HEPARINA POR HORA, el clculo sera: 1200 + 600 + 300 = 2100 / 100 = 21 MG DE PROTAMINA

BIBLIOGRAFIA
Concenso Internacional : Guas de manejo. Jefe Comit Editorial A.N. Nicolaides. J.Vasc Br 2002 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2003 J. Soc Obstet Gynaecol Can 1999 ( SOGC ) Guas Colegio Australiano de Ciruga 2003 American Heart Asociation 2003 Concenso Colegio Cirujanos de Malasia 1999 Guas Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, 2004

7 Conferencia de la ACCP ( American College of Chest Physicians ) sobre terapia

Antitrombtica y Tromboltica. Chest 2004 ( 794 artculos ) Utiliza grados de evidencia clnica para sus recomendaciones.

78 Normas de manejo Patologa Mamaria Ginecologa Pesquisa de Cncer de mama PALPACIN: IMGENES: Mamografa til en detectar microcalcificaciones No distingue quistes de ndulos slidos Poco til en mamas densas juveniles Pedirla anualmente en mujeres >40 aos Adelantarla cuando haya ms de 2 casos de Ca mama en la familia Adelantarla en usuarias de ACO muy precoz Adelantarla en depresivas severas Da un 20-30% de pesquisa. Depende de quien la realice

Ecografa: No sirve para microcalcificaciones til para diferenciar quistes de ndulos slidos Puede ser usada en cualquier edad Puede ser usada ms frecuentemente que la mamografa.

Conviene pedir ambos exmenes en mujeres mayores de 40 Factores de riesgo de cncer de mama

Los factores de riesgo ms importantes son: Edad y Herencia A mayor edad aumenta el riesgo de tener Ca de mama La herencia incide en un 4% de los Cnceres La gran mayora de los Ca de mama son espordicos Cmo se presenta el cncer de mama 1. 2. 3. 4. Como tumor palpable Como tumor no palpable (detectado en ECO y/o Mamografa) Con microcalcificaciones o densidad asimtrica en Mamografa Lesin ulcerada del pezn (Enfermedad de Paget)

79 4. Como Cncer Inflamatorio 5. Con sangramiento por pezn (Ca papilar intraqustico) Importante! : En Ca inflamatorio, Ca de Paget, y Ca papilar la Mamografa puede venir informada como normal! POR LO TANTO: SIEMPRE EXAMINE A LA PACIENTE.

Tipos histolgicos ms frecuentes. Ca Ductal es el tipo histolgico ms frecuente y puede ser in situ o infiltrante. Es ms frecuente en la forma infiltrante. Ca Lobulillar que tambin puede ser in situ o infiltrante. Este tipo de cncer tiene mayor tendencia a multifocalidad y bilateralidad Ca papilar intraqustico que se desarrolla en cercana del pezn y tiende a dar descarga sanguinolenta por el pezn.

Tipos de operaciones para tratar cncer de mama. Mastectoma Parcial + diseccin axilar: En general se efecta cuando los tumores son menores de 3 cm y si son del tipo infiltrante. Mastectoma Parcial sola: en tumores in situ. Mastectoma Total + Diseccin axilar: En tumores infiltrantes de mayor tamao o cnceres multifocales. Mastectoma Total sola: En Carcinomas in situ multifocales. Mastectoma Parcial + Ganglio centinela: En tumores menores a 2 cm de tipo infiltrante. Para evitar disecciones axilares innecesarias (50%). Mastectoma ms Reconstruccin Inmediata: En Ca in situ multifocales. Se puede usar en Ca infiltrantes pero debe hacerse RT o QT post op que van a alterar el colgajo y el resultado esttico.

Tratamientos adicionales. RADIOTERAPIA: Siempre en Mastectomas Parciales o Carcinomas infiltrantes . No se efecta en pacientes tratadas con Mastectoma Total por Ca in situ m.f. QUIMIOTERAPIA: en toda paciente con tumor mayor a 1,5 cm y/o con compromiso ganglionar axilar. Si hay ms de 2 ganglios + en axila se prefiere efectuar la QT antes de la Rt. HORMONOTERAPIA: se utiliza un antiestrgeno (tamoxifeno) si los Receptores de Estrgeno son +. Tambin puede utilizarse inhibidores de aromatasa que es una enzima que convierte los andrgenos de la mujer en estrgeno.

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ANTICUERPOS MONOCLONALES: Trastuzumab en pacientes sobreexpresin de cerb-2 +++. CMO DERIVAR PACIENTES DE LA APS A CDT

con

1. Enviar paciente con Interconsulta a matrona encargada del Programa de Mamas en Consultorio correspondiente al domicilio. 1. La matrona encargada presentar la paciente con la respectiva Mamografa y ECO al especialista que concurre mensualmente al Consultorio. 1. El especialista y la matrona del Consultorio Etapifican a la paciente si tiene sospecha de Cncer y es derivada a CDT para evaluacin en Comit por Cirujano,Radioterapeuta,Quimioterapeuta,Matrona coordinadora que la ingresa a SIGE ,Sicloga,Kinesilogos. 1. Se efecta tratamiento acordado en Comit despus de efectuada la biopsia del tumor (Core, Trucut,etc.)

Dr.Ral Martnez

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Normas Manejo Herida Operatoria Infectada - Normalmente, el dolor en la herida operatoria es progresivamente menor a contar de las 72 hrs. de la ciruga -Si la paciente, habiendo tenido escaso dolor en la herida, comienza a tener dolor ms intenso que los otros das, en un punto especfico de la herida, con enrojecimiento de la piel, (siempre y cuando no se sea rpidamente progresivo,en horas), aunque no tenga prdida de pus, se puede tratar con antibitico por cinco das como mximo y ver respuesta. -Es muy importante retirar los puntos no ms all de los diez das, si hay demasiada demora, puede haber dolor y enrojecimiento en la herida, por inflamacin en respuesta a la presencia de los puntos, pero que no es infeccin, el slo retirarlos va a disminuir el enrojecimiento y va a aliviar el dolor. -Criterio de retiro anticipado de puntos: por salida de pus por uno o ms sitios de la herida, hay que retirar el mnimo necesario, ir sacando de a uno en uno y viendo si la herida va separando sus bordes o si deja pasar una pinza por debajo de la piel (hacer esta maniobra con cuidado, evitando el dolor y no tratando de separar los bordes activamente). -No usar povidona en el lecho cruento de la herida, en el celular, excepto si est muy purulenta, slo por una vez, pero lo importante es retirar la capa de fibrino pus con trulas de algodn inmersas en suero fisiolgico, por arrastre o con las pinzas. La povidona, en los das siguientes se debe aplicar slo en los bordes, tambin al retirar los puntos. -Criterios para dar antibiticos son: Fiebre y/o compromiso de los bordes, sobre todo en forma focalizada: enrojecimiento, dolor en las zonas de enrojecimiento. Nunca dar antibiticos por ms de cinco das. Se puede dar: -CAF 500 mg cada 6 u 8 horas, dependiendo si tiene peso normal o es obesa. Dependiendo del grado de compromiso y sintomatologa se puede agregar: cloxacilina 500 mg c/6 hrs. Alternativa: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs.. o ampicilina 500 mg cada 6 hrs. Pacientes que tienen una zona pequea o un punto de supuracin constante, especialmente despus de los 20 das de la ciruga, que no tiene fiebre o tienen dolor mnimo, que tienen el resto de la herida cerrada: se trata de un granuloma por cuerpo extrao, por el material de sutura.

82

La conducta en el caso del granuloma sera: -No dar antibiticos -No necesita curacin en consultorio ni en su casa -Slo indicar ducha con chorro directo en la herida o con ducha telfono dos o tres veces en el da -Colocar apsito limpio o gasa delgada (no necesariamente estril) con el fin de evitar mancharse la ropa interior. -Evitar la humedad, despus del bao, secar por palpacin, dejar secar al sol o con secador de pelo. - Puede salir espontneamente algn trozo de material de sutura a travs del granuloma. En este caso, aplicar povidona, extraer el trozo con pinzas. -Si al cabo de dos meses no cierra la herida, derivar a ginecologa, 5 piso de la maternidad en das hbiles, en horario hbil para que sea vista por la matrona del piso o por mdico. - No enviar estas pacientes al Poli de Ginecologa ni al policlnico de post operados. - Las heridas parcial o totalmente dehiscentes que se van de alta con indicacin de lavado con chorro de agua no necesitan control a nivel primario, se les controla en perodos variables en ginecologa, 5 piso de maternidad por matrona y/o mdico ( de acuerdo a criterio local).

83

Flujograma bsico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Primario

Salida de pus por algn punto

Retirar 1 o 2 puntos

Curacin con SF y povidona en los bordes

Control al da siguiente

Dolor progresivo, hiperestesia o zonas violceas

Fiebre

Enrojecimiento progresivo

Enrojecimiento de los bordes, sin fiebre

Sin dehiscencia, sin enrojecimiento, tendencia a cerrar

Trat. ambulatorio con antibiticos

A URGENCIA NIVEL TERCIARIO

Alta a los cinco das

Control al da siguiente Sin dehiscencia, sin enrojecimiento,

Dehiscencia total o mayor de un tercio

Dehiscencia =< 1/3 sin fiebre, sin gran exudacin,sin dolor ni enrojecimiento

Control matrona 5 piso maternidad

Sin respuesta a los 7 das

Curacin con SF y povidona en los bordes, afrontamiento

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Flujograma bsico del manejo de herida operatoria infectada Nivel Terciario

Fiebre sin otra causa Enrojecimiento en regresin Observar hasta 24 hrs. Enrojecimiento progresivo
Retiro de puntos parcial o total y curaciones

Alta
Alta + antibiticos esquema ambulatorio

Enrojecimiento de los bordes

Salida de pus por uno o varios punto

Enrojecimiento de los bordes

Clinda Ceftriax. Genta Observar cada 2 hrs. Retiro de puntos segn dehiscencia Seguir observando cada dos hrs. por 24 hrs

Curacin o resutura

Buena respuesta

Clinda-Genta por 24 hrs., luego bajar (*)

Retiro total de puntos

Curacin y/o resutura Herida dehiscente
Ducha con agua a presin en hosp. o domicilio Curaciones en el piso

Hiperestesia o Hipoestesia o Areas violceas

Aseo quirrgico

Alta

Antibiticos 5-7 ds. Resutura opcional

(*) = Duracin del tratamiento con antibiticos,entre 3 a 5 das

85

Norma de manejo de la Menopausia. Concepto.

La menopausia es una etapa en la vida que se inicia lentamente, es un proceso de transicin que va correspondiendo a una disminucin gradual de la calidad y cantidad de los folculos ovricos, proceso que empieza desde los 35 aos aproximadamente y se establece definitivamente a una edad promedio de 51 aos (rango normal entre los 45 a 55) Peri-menopausia: Ciclos irregulares con un mnimo de 1 a 2 ciclos alterados en ms de 7 das de diferencia en cuanto a su promedio de duracin en un ao. Aumento discreto de la FSH Menopausia: Continuacin del perodo anterior que culmina con 12 meses de amenorrea. Es un criterio retrospectivo.

Post-menopausia: Una amenorrea mayor de 12 meses. La FSH: >= 40 U.I./ L

86

Menopausia Precoz o Falla Ovrica Prematura

Es aquella que ocurre antes de los 40 aos

Marca un hito en la vida de la mujer, su salud, bienestar personal, su sexualidad y todas sus metas en la vida pueden verse afectadas. En niitas o mujeres menores de 20 aos puede comprometerse hasta su identidad sexual

Falla espontnea

De causa desconocida Gentica Autoinmune Asociadas a enfermedades crnicas (cirrosis, IRC.,etc...) Tratamiento mdico o quirrgico de una endometriosis pelviana severa Disgerminoma bilateral Ooforectoma por cncer Dao ovrico por radioterapia o quimioterapia

Falla mdico-Qx benigna Falla mdico-Qx maligna

Manejo de la mujer con menopausia

-Examen ginecolgico completo -Control de presin arterial -Examen clnico de mamas -Perfil lipdico -Glicemia -PAP al da -Ecografa transvaginal. Para alteraciones de la Lnea Endometrial, ver normas

de manejo correspondiente

-Mamografa, y ecotomografa en caso que lo sugiera el radilogo cada dos aos entre los
40 y 50 aos, sin antecedentes de cncer de mama. Con antecedentes:1 vez/ao Despus de los 50 aos 1 vez al ao, con o sin antecedentes. (ver normas de manejo de cncer de mama)

-Averiguar antecedentes de infarto, dolor precordial con los ejercicios, antecedente

87 de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda.En caso de alteracin de algunos de estos exmenes, o tener antecedentes de la patologa mencionada, enviar a ginecologa y/o al especialista que corresponde.

Terapia de reemplazo hormonal (TRH)

Slo indicarla cuando la sintomatologa es muy importante, especialmente bochornos y que le altera la calidad de vida en forma significativa. Conversar con la paciente de eventuales riesgos del tratamiento, especialmente a un aumento de la frecuencia de cncer de mama, versus lo intolerable que sea su calidad de vida. 1) Paciente con tero in situ: Preparados con 1 mg de estradiol con acetato de noretisterona 0.5 mg (Enadiol NETA- MR). (Incluso se pueden usar preparados con 0.5 mg de estradiol) Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 2 aos. Discontinuarlo lentamente segn lo permita la sintomatologa (uno da por medio, uno cada dos das, etc...) Control a los tres, seis meses, al ao y una vez al ao de perfil lipdico, glicemia, presin arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas.

2) Paciente sin tero: Preparados con 0.5 o 1 mg de estradiol (Primaquin-MR) ( Tiempo de uso: En lo posible no mayor de 4 aos. Discontinuarlo lentamente segn lo permita la sintomatologa (uno da por medio, uno cada dos das, etc...) Control a los tres, seis meses, al ao y una vez al ao de perfil lipdico, glicemia,presin arterial y examen de mamas. Aconsejar el autoexamen de mamas. Paciente que consulta especficamente por molestias vaginales y sexuales, sin sintomatologa general que amerite TRH, con o sin tero: Aplicar crema de estriol con una concentracin de 1 mg por gramo de crema (Ovestin-MR) 1 vez al da, bi o trisemanal. Tambin se puede usar la misma crema como lubricante durante o previo al coito. No usar cremas con progestinas, sea en mujeres con o sin tero Duracin del tratamiento: intermitente segn la necesidad de la paciente. Observar lesiones trficas, despigmentaciones o prurito vulvar mantenido, en caso de sospecha de lesin neoplsica de vulva, enviar a ginecologa.

88

Conducta a Nivel Primario: Normas de derivacin

La indicacin de TRH corresponde al estamento mdico, sea de Nivel Primario o Secundario. Indicaciones de derivacin a Nivel Secundario, pacientes perimenopusicas o menopusicas que estn o no con TRH: a) Alteracin de flujos rojos: Con hematocrito >=30 % enviar a Gine con ecografa, en lo posible post sangrado. b) Alteracin de flujos rojos con hematocrito < 30% enviar a Urgencia Mater. c) Menometrorragia, uno o ms episodios de sangrado profuso (ms de 8 a 10 toallas diarias, uso de toallas nocturnas o que manche ropa interior o de la cama) , enviar a Urgencia Mater. d) Crisis hipertensiva , derivar a Urgencia Adultos con Interconsulta a Ginecologa si estn con TRH para reevaluar tratamiento. e) Hipertensin refractaria a tratamiento. derivar a Mdico General del consultorio y con Interconsulta a Ginecologa si estn con TRH para evaluar tratamiento f) Menopausia precoz de cualquier etiologa. g) Cualquier tumor de mama Birad II o superior, tumor palpable, secrecin anormal por pezn (que no sea galactorrea), enviar a Policlnico de mama Suspender TRH mientras espera ser vista, si est bajo tratamiento (ver normas). h) Trombosis venosa profunda: enviar a Vascular, nivel terciario y paralelamente en Interconsulta a Ginecologa si est con TRH. Suspender TRH mientras espera ser vista. i) Cualquier cuadro sugerente de isquemia miocrdica, dolor precordial con el ejercicio, enviar a Mdico General o Urgencia Adultos, Interconsulta a Ginecologa, mientras tanto suspender TRH mientras espera ser vista, si est bajo tratamiento. Perfil lipdico alterado o Historia familiar de enfermedad coronaria , enviar a Mdico General y paralelamente interconsulta a Ginecologa si estn con TRH, para reevaluar tratamiento. Se considera Perfil lipdico alterado: una o varias de estas alteraciones: Colesterol > 240 HDL < 35 LDL > 190 TG > 200

Contraindicaciones para el uso de Terapia de Reemplazo Hormonal Cualquier tumor de mama hasta que no se demuestre sus caractersticas histolgicas o exista aprobacin de oncologa mama. Antecedente de trombosis venosa profunda o trombo embolismo pulmonar

89 Hipertensin arterial de difcil manejo Perfil lipdico alterado Antecedente de angina de pecho o dolor precordial no definido por los especialistas Alteracin de flujos rojos sin causa definida histolgicamente Antecedente de accidente vascular enceflico de tipo isqumico Prevencin de osteopenia-osteoporosis. Perimenopausia a Post menopausia No se recomienda la TRH para prevencin de osteoporosis en mujeres pre o post menopusicas a menos que el riesgo de osteoporosis sea muy alto o hayan fallado otras medidas para tratarla. Toda paciente, con o sin TRH, desde el primer control, educacin, dirigida a la necesidad de mantener peso normal, ejercicios aerbicos, especialmente caminar, no usar ascensores, ni escaleras mecnicas, etc...Enviar a nutricionista si hay enflaquecimiento u obesidad. Aporte de calcio: Dos vasos grandes (250 cc) de leche descremada al da o aporte de calcio +/- 1000 mg/da y vitamina D 400 a 800 U.I./da en cpsulas o comprimidos (Elcal D PlusMR 2 cpsulas al da.) Solicitar Densitometra en caso de antecedente de fracturas con golpes de poca cuanta, pacientes enflaquecidas o con antecedente menopausia muy precoz, sea espontnea o quirrgica, sin terapia con calcio y vit.D por mucho tiempo En caso de estar alterada (ms de 1 DS), junto al aporte de calcio segn prrafo anterior agregar holandronatos 70 mg una vez a la semana (Holadren-MR). Recordar que se toma con estmago vaco, slo con agua y no reposar durante los treinta minutos siguientes. Nivel Primario: Pacientes que estn en tratamiento con Calcio-Vitamina D, deben ser controladas por matrona, segn normas. La indicacin de holandronatos o en su defecto Tibolona, corresponde al estamento mdico sea de APS o de nivel secundario

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Densitometra sea: DTO

Store T

-3

-2

-1

+1

+2

+3

Persona joven y normal del mismo sexo y raza

Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: ms de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa sea, se duplica el riesgo de fractura

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Densitometra sea: DTO

Store Z

-3

-2

-1

+1

+2

+3

Mujer Normal de la misma edad

Normal: no mayor que un DS bajo lo normal Osteopenia: -1 a -2.5 DS bajo lo normal Osteoporosis: ms de una DS de 2.5 Por cada DS que desciende la masa sea, se duplica el riesgo de fractura

Fuente de informacin: Revisin del tema, Dr Sergio Silva www.cedip.cl

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INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO (IOE) Y PROLAPSO.

Atencin Primaria Conceptos: 1) Incontinencia de esfuerzos: Paciente que consulta o se queja de prdida de orina cuando puja, tose, estornuda, se re, levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la presin intrabdominal. En las IO de esfuerzo puras la prdida de orina es de volumen variable, pero la paciente relata no expulsar toda la orina de su vejiga. 2) Incontinencia tipo urgencia miccional: La paciente relata tener poca capacidad de retener la orina cuando tiene deseos de orinar, que este deseo es progresivo e imperioso y que muchas veces no alcanza a llegar al bao y se orina totalmente sin poder detener el chorro. Tienen una alta frecuencia de micciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras veces despiertan y se percatan que se orinaron en la noche, durante el sueo. 3) Incontinencia mixta: que tiene caractersticas de ambas. Toda paciente que consulte por incontinencia urinaria , independiente de su tipo, que constituya para la paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6 meses de duracin, deber realizarse en primer lugar sedimento de orina y urocultivo. Si el urocultivo es positivo, derivar a mdico del consultorio para tratar, si es negativo deben ser derivadas al servicio de ginecologa general del CDT, con interconsulta a hablar en primer lugar con la matrona encargada de la Unidad de Piso Pelviano. Las pacientes diabticas debieran tender a optimizar su control metablico previo a la derivacin. Se exigir glicemias < a 200 mg/dL. Las pacientes cardipatas o hipertensas debieran ser derivadas con su patologa de base compensada.

4) Prolapso: Es la protrusin o salida, parcial o total de vejiga y/o recto a travs de las paredes de la vagina o el descenso del tero a travs de ella. Si es vejiga es un cistocele, si es recto es un rectocele y si es tero un histerocele. Pueden ser de una o de todas estas estructuras. Se deben a defectos del piso pelviano, tanto en su parte muscular como ligamentosa. Se clasifican en grados tomando como puntos de referencia la parte ms protruyente y el anillo himeneal: 1er Grado: La vejiga, recto o cuello del tero descienden pero no alcanzan a llegar al anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente. 2 Grado: La vejiga, recto o cuello del tero descienden y llegan hasta el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente, pero no pasan ms all de estas estructuras. 3er Grado: cuando vejiga, recto o tero sobrepasan el anillo himeneal al hacer toser o pujar a la paciente. Cuando el descenso de estas tres estructuras es espontneo y se mantienen fuera de la vagina se llama Procidencia Genital. A veces se puede ver el cuello asomando por el introito pero los fondos de saco se mantienen altos. Puede tratarse de una Elongacin Hipertrfica de Cuello. Una ecografa , solicitando la medicin de cuerpo y cuello por separado nos demostrar que el cuello mide ms de 35 mm, con ello el diagnstico est confirmado. En cuanto a los prolapsos, los de primer y segundo grado, si son asintomticos y la paciente no se queja espontneamente por ellos, NO deben ser enviados a ginecologa. Los prolapsos de tercer grado y aquellos de cualquier grado, si son SINTOMTICOS, DEBEN ser enviados a ginecologa. Prolapso sintomtico significa que : le altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a alterarse el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante con la ropa interior.

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Norma preparacin preoperatoria de piel.

Ducha. Remocin por arrastre de microorganismos patgenos o comensales y suciedad drmica, con lo cual se disminuye la cantidad de flora existente en la piel de todo el cuerpo y especialmente de la zona operatoria. Responsable: Ejecucin:Tcnico paramdico. Supervisin: enfermera o matrona. Procedimiento: Efectuar este procedimiento en el momento ms cercano al ingreso a pabelln. Debe ser supervisado que se haya efectuado, revisando especialmente las zona operatoria. Se debe colocar ropa limpia, no usada, posterior al procedimiento. Utilizar esta instancia para pesar y medir a la paciente. Se debe registrar el procedimiento.

Recomendaciones: -Todos las pacientes se deben baar al ingresar al hospital, diariamente y lo ms cercano a su ingreso al pabelln el da de la ciruga. -Prestar mayor atencin a que el procedimiento sea adecuado en la zona operatoria y otras de mayor contaminacin habitual como ombligo, axilas, pliegues de piel en mujeres obesas, regin inguinal, peri anal y genital -Revisar la zona operatoria y cortar pelos con tijera a ras de piel en zona de la futura incisin en pacientes muy hirsutas y que lo requieran. En vulva se deben cortar todos los pelos que cubren el introito y labios mayores. Este procedimiento debe ser lo ms cercano posible a la ciruga. -Observar el estado de la piel de la zona operatoria por si est infectada en forma de una piodermitis o micosis, sobre todo los pliegues de piel de mujeres obesas. Avisar en caso que as sea. En caso de micosis de pliegue de obesas, lavar especialmente, secar muy bien y pincelar con Violeta de Genciana. -Caso especial: Pacientes que sern sometidas a vulvectoma. Se realiza aseo de zona operatoria con clorhexidina al 4%. En caso de alergia ala clorhexidina usar povidona al 10%.

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NORMAS SOBRE EL USO DE ANTIBITICOS PROFILACTICOS. GINECOLOGIA HOSPITAL DR.STERO DEL RO.
CUNDO USAR PROFILAXIS 1. HISTERECTOMAS ABDOMINALES 2. HISTERECTOMAS VAGINALES 3. Toda ciruga considerada como LIMPIA CONTAMINADA que es aquella en la cual se tiene acceso a va respiratoria, tubo digestivo, vagina o va urinaria, pero sin que se produzca una contaminacin exagerada del campo operatorio. 4. CESREAS DE URGENCIA Y ELECTIVAS. Administrar durante el inicio de la anestesia o inmediatamente post seccin de cordn, a menos que el neonatlogo lo contraindique si le altera eventuales cultivos al RN. 5. TODA HERIDA QUE SEGUN LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO TIENE UNA TASA DE INFECCIN MAYOR DE UN 5% 6. LEGRADO POR ABORTO EN USUARIA DE DIU DURANTE EL EPISODIO DEL ABORTO.(Estas pacientes son sometidas a tres dosis de antibiticos desde su sala, indicados por los mdicos que la atienden) 8. LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGA ABDOMINAL O VAGINAL CON INSERCIN DE MALLA (SE MANEJAN POR NORMAS PROPIAS DEL EQUIPO DE PISO PELVIANO). 9. TODA CIRUGA QUE IMPLIQUE COMO CASO ESPECIAL UN RIESGO DE INFECCIN MAYOR QUE EL HABITUAL .ESTO DEBE INTERPRETARSE COMO: Tiempo operatorio prolongado, mayor que lo habitual Obesidad: IMC sobre 30.0 CUANDO NO USAR PROFILAXIS 1. LAPAROSCOPAS EN LAS CUALES NO SE TENGA ACCESO A VIA URINARIA, VAGINA O INTESTINO. 2. POMEROY, SEA LAPAROSCOPICO O POR LAPAROTOMIA 3. TODA HERIDA LIMPIA , es decir aquella cuya incisin se realiza a travs de piel no infectada y no hay cada a tubo digestivo, vagina o va urinaria. 4. CONTAMINACION FECAL DE UNA EPISIOTOMIA. Slo lavar con abundante agua y suturar. Consignar en la ficha para una estrecha observacin de la episiotoma en puerperio. 5. PARTO NORMAL CON O SIN EPISIOTOMIA, SIN LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO.

95 6. HISTEROSCOPIAS DIAGNOSTICAS O QUIRRGICAS 7. LEGRADO POR ABORTO ESPONTNEO EN MUJERES NO USUARIAS DE DIU.

ANTIBITICO. CEFAZOLINA 1 gr EV POR UNA VEZ. Repetir la dosis en cirugas que por razones de fuerza mayor que duran ms de cuatro horas

Momento de la administracin: Por lo menos 1 hora antes de la incisin o en el momento de la induccin anestsica Casos especiales: -Alergia a Penicilina: - Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez. En cesreas, indicar una vez clampeado el cordn.

CUANDO POR RAZONES FUNDAMENTADAS NO SE CUMPLAN ESTAS NORMAS,SE DEBE DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO EN LA FICHA DICHAS RAZONES.

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Esquema general de manejo de pacientes diabticas hospitalizadas en la Unidad de Ginecologa Dieta: -La

ingesta energtica diaria debe calcularse en base al peso corporal ideal. La distribucin de caloras en el curso del da debe regularse si es insulino dependiente para evitar la hipoglicemia: 20% al desayuno, un 35% al almuerzo, 30% a la cena y un 15% al acostarse. -Ingesta calrica de alrededor de 34 kcal/kg de peso. sta debe ser ms estricta en pacientes con hipoglicemiantes o con dieta sla que los insulino-dependiente, ya que en estos ltimos en caso de exceso calrico en un momento determinado, se puede compensar con mayor dosis de insulina. -Protenas: 1 a 1.5 gr por kg de peso por da (considerar en el clculo calrico 4 kcal por cada gramo de protena administrado. La protena es variable segn requerimientos de la paciente segn su patologa base:pacientes desnutridas, con grandes superficies de prdida de proteina por grandes heridas infectadas, nefrosis, etc... -Hidratos de carbono: 50% de la ingesta calrica total. -Grasas hasta completar el requerimiento energtico total, en lo posible grasas poliinsaturadas.

Insulina:
Tratamiento convencional: Consiste en la inyeccin subcutnea de una o dos dosis/da de Insulina de efecto intermedio de Insulina Lenta o Insulina NPH, con o sin adicin de insulina cristalina. Al respecto hay que tener las siguientes consideraciones: 1.-Como lnea general, el objetivo es obtener glicemias de 90 a 120 mg% en ayunas, pero el objetivo ptimo depende si se trata de una diabtica tipo I (juvenil) o tipo II insulina requirente del adulto. Se acepta como glicemia de ayuno adecuada hasta 150 mg%. Este objetivo se dificulta en pacientes diabticas de larga data por dao en la microcirculacin : rin, retina, perifrico, etc 2.-En diabticos recin diagnosticados, se inicia tratamiento con 15 a 20 UI al da, considerando que como base, un sujeto normal, no diabtico produce alrededor de 25 UI/da. En pacientes obesos (con un ndice de masa corporal sobre 30 Kg/m2), se puede comenzar con 25 a 30 UI/da. Expresado por peso corporal son de 0.6 a 07 UI/Kg/da con mximos de 0.2 a 1 UI/Kg/da. -No hacer modificaciones diarias mayores de 5 a 10 UI por da. -En pacientes, mal controlados, que necesitan dos dosis diarias, administrar 2/3 de la dosis total al desayuno y 1/3 a la cena (Dosis total que es propia de cada paciente). Diabticos de diagnstico reciente que no responden a hipoglicemiantes orales. 3.-En general se usan dos inyecciones diarias cuando los requerimientos diarios son de 50 a 60 UI/da, pero tambin se puede utilizar en pacientes que requieren menos.

97 -Recordar que la duracin del efecto est en relacin a la dosis y tipo de insulina, dosis bajas de insulina intermedia, tiene efecto mximo y desaparece antes que dosis mayores de la misma insulina, -En casos en que se use una dosis diaria, se puede utilizar Insulina Lenta ms Insulina Cristalina en una proporcin de aproximadamente un 20% de I.Cristalina y 80% de I. Lenta. Este esquema tambin se puede repetir con el uso de dos dosis. La duplicidad de dosificacin permite un mejor manejo de la glicemia matinal. Antes de la intervencin quirrgica: 5 a 10 UI de Insulina Cristalina en 500 cc de glucosa al 5%, infundiendo 100 a 150 ml/hora. Despus de la ciruga se debe recalcular segn la glicemia de ese momento, utilizando tambin Insulina cristalina (de accin corta). Tipos ms de insulina frecuentemente usados por va sbc.y su efecto en el tiempo (hrs) Insulina Insulina cristalina Insulina NPH Inicio del efecto 1/2 hr 1 a 2 hrs Efecto mximo 2-4 hrs 6-12 hrs Duracin total 5 a 8 hrs 18 a 24 hrs

Tipos de hipoglicemiantes orales ms frecuentemente usados Metformina: Comprimidos de 850 mg. Dosis diarias hasta 3.0 grs, tomados en tres dosis, con las comidas. Vida media 1.3 a 4.5 hrs, se absorve por el intestino delgado, es un frmaco estable, no se une a protenas plasmticas y se excreta sin cambios por la orina. Esta droga no provoca auemnto de la secrecin de insulina por el pncreas, no produce hipoglicemia incluso en dosis elevadas. Produce un aumento del efecto de la insulina en los tejidos perifricos, tambin inhibe la produccin de glucosa por el hgado inhibiendo la gluconeognesis con un efecto de menor importancia, disminuyendo la absorcin de glucosa en el intestino. Contraindicaciones de su uso: Deterioro de la funcin renal, insuficiencia heptica, antecedente de acidosis lctica de cualquier origen, insuficiencia cardaca o enfermedad pulmonar de tipo hipcico crnico ya que todas estas enfermedades inducen o predisponen a un incremento de la acidosis lctica. Efectos secundarios: Diarrea, molestias abdominales, nuseas, sabor metlico, anorexia.

Glibenclamida: Es una sulfanilurea, por lo tanto acta estimulando la produccin de insulina por el pncreas, reduce la depuracin de insulina por el hgado. Se une bastante a las protenas plasmticas, tiene efecto hipoglicemiante entre doce a 24 hrs, por lo que a veces se puede administrar en una dosis. Se metabolizan en el hgado y se excretan en un 20% como tal, sin metabolizar. Se desaconseja su uso en casos con insuficiencia renal y/o heptica. Efectos secundarios: puede producir hipoglicemia en pacientes de edad. El dicumarol, los salicilatos y la fenilbutazona pueden incrementar su accin al impedir la unin a protenas plasmticas. Otras: nuseas, vmitos, reacciones de hpersensibilidad, ictericia colestsica, agranulocitosis, anemia aplsticas y hemoltica. Dosis diaria inicial: 2.5 a 5 mg y como dosis mxima diaria 20 mg

98 Preguntas ms frecuentes que a menudo nos planteamos: Cundo indicar hipoglicemientes orales? R: En primer lugar, se deben indicar hipoglicemiantes orales cuando el rgimen slo no permite normoglicemias. En aquellas pacientes diabticas estables, con adecuado control de su glicemia se pueden usar hipoglicemiantes orales hasta el da previao a la ciruga. Reiniciar hipoglicemiantes orales cuando la paciente reinicia su alimentacin y es frecuente que la dosificacin cambie dependiendo del tipo de ciruga. Cundo pasar de hipoglicemiantes orales a insulina? R: En pacientes pre-quirrgicas con mal control metablico con hipoglicemiantes orales: glicemia de ayuno >= 200 mg%. Cundo pasar de insulina a hipoglicemientes orales? R: En aquella paciente postquirrgica que se puede alimentar y su control metablico con insulina fue adecuado (bajo 2 grs )con dosis bajas (se puede pasar directamente a esquema previo de la paciente o a dosis crecientes dependiendo de la evolucin de sus glicemias) Cundo usar microdosis y cmo se procede? R: El esquema minidosis se utiliza en pacientes pre o post quirrgicas con glicemias sobre 3 grs. Es importante considerar que esta paciente est habitualmente hipovolmica por prdida renal (glucosuria) y por aumento de las prdidas insensibles, especialmente si est con patologa sptica. Debe ser descartada una ceto acidosis diabtica con estudio correspondiente (medicin de cetonemia, pH, electrolitos plasmticos, etc). Debe descartarse compromiso hiperosmolar con glicemias extremadamente altas. El compromiso hiperosmolar se manifiesta especialmente en paciente ancianas, con compromiso de conciencia, cetoacidosis e hiperosmolaridad. Procedimiento: 1) 10 U. de insulina cristalina ev horaria hasta obtener glicemias bajo 2.5 grs. 2) Aporte de suero fisiolgico 1000 cc a pasar en 1 hora (descartar cardiopata para evitar sobrecarga) 3) Aportar potasio cuando se obtengan glicemias <= 2.5 grs, de lo contrario la paciente har hipokalemia, ya que la glucosa entra con el potasio al intracelular. 4) Mantener aporte de suero fisiolgico (1000 cc en las prximas 2 horas) si no se observa glicemias adecuadas con el tratamiento. 5) Al lograr glicemias <= 2.5 grs aportar glucosa ms electrolitos ms insulina cristalina partiendo de dosis de 10 a 15 U a pasar en 6 hrs, con controles de glicemia cada 6 hrs, manteniendo el regimen cero, dependiendo de la patologa ginecolgica de la paciente, especialmente cuando existan cuadros spticos. 6) Vigilar estrictamente diuresis por la hipovolemia que ocurri al comienzo delo cuadro y ante la eventualidad que la paciente ya tuviera dao renal. 7) Vigilar estrictamente electrolitos plasmticos, especialmente potasio y cloro (en la primera etapa, hiperkalemia con glicemias altas y acidosis metablica, en la segunda hipokalemia al bakar la glicemia y optimizar la diuresis ).
Bibliografa1.-Harrison. Principios de Medicina Interna. 12ava edicin. Pag. 2018-2028 2.-Goodman y Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Pag. 1594-1599