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COLEDOCOLITIASIS SINDROME ICTERICO OBSTRUCTIVO Dr.

Juaniquina

COLEDOCOLITIASIS SNDROME ICTRICO OBSTRUCTIVO CASO CLNICO Paciente de 55 aos de edad, de sexo masculino; con antecedente de intolerancia a alimentos colecisto quineticos hace mas de tres aos; desde tres semanas atrs, presenta ictericia de inicio brusco, coluria y acolia, luego de presentar dolor clico intenso; se automedica con mates y medicina casera, hace tres das al cuadro se agrega importante malestar general, fiebre alta, escalofros, vmitos, incremento del dolor en hipocondrio derecho y la ictericia, hiporexia importante, por momentos presenta confusin mental, ante la gravedad del cuadro la familia decide llevarlo al servicio de emergencias donde al ingreso presenta signos vitales P.A. 90/60; pulso de 100 por Min., F.R. 28 por Min.; temperatura 38,4 C. en mal estado general, en estado de deshidratacin, piel ictrica, lengua seca, corazn con taquicardia de 100 por min, pulmones murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares, en abdomen a la inspeccin disminucin del panculo adiposo, a la palpacin dolor en hipocondrio derecho hepatomegalia a dos traveces de dedo, del reborde costal, ruidos hidroaereos disminuidos, no se palapa masas, la percusin nada en particular, al tacto rectal guante con heces acolicas. PUNTOS QUE DIJO EL DOCTOR: Primero que los varones son difciles de tratar ya que son difciles de convencer que hay que operarlos. Presenta ictericia de inicio brusco, coluria y acolia pero antes presenta dolor tipo colico intenso y que al dia siguiente se ha presentado isqumico fundamental, pregunta clave del medico y del pacial .. ojo Como es varon se automedica con mates con pastillas de la farmacia porque no quiere ir al medico le asusta ya hace 3 dias presenta malestar general, fiebre, etc y entonces ante la gravedad su familia lo traen a emergencias y ustedes estn de internos como encuentran al enfermo? CRUZ DE LA MUERTE SV: PA: 90/60 esta un poco hipotenso Pulso: 100 por min. PA PULSO FR: 28 por min.

Entonces examinan: En mal estado general y ustedes estn asustados, deshidratado lengua seca, piel ictrica, murmullo vesicular disminuido en las bases , corazn con taquicardia, disminucin del panculo adiposo dolor en hipocondrio derecho hay una hepatomegalia a 2 traveses de dedo. Preguntas 1. Cuales son los diagnsticos del paciente. Sndrome ictrico obstructivo Colangitis: por la fiebre Desequilibrio hidroelectroltico.- por la sequedad de las mucosas Sndrome de deshidratacin.- por los vmitos Sepsis Desnutricin severa.- por lo que no estaba comiendo ha disminuido su panculo adiposo. Sndrome hepatotoxico.- porque ya hayhepatomegalia Cirrosis biliar.- en una etapa tardia La colangitis nos dara una absceso heptico.- y este pus esta en la via biliar asciende al hgado. Univ. Freny Carola Troche Huanca 1

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2. Explique cuando se presenta ictericia de inicio brusco e ictericia de inicio lento y progresivo ICTERICIA DE INICIO BRUSCO: Se presenta cuando el coldoco presenta una obstruccin rpida, violenta de una dia para otro como por ejemplo la presencia de un clculo que estaba en la vescula este clculo luego de un clico importante se pasa al conducto cstico y de ah pasa al coldoco ICTERICIA DE INICIO PROGRESIVO: Cuando el coldoco poco a poco se va estenosando y eso ocurre con relativa frecuencia en cncer . Entonces recuerden la pregunta clave es cuando vean a un paciente ictrico COMO HA SIDO EL INICIO brusco o lento y progresivo? Recuerden que(OJO) o 80% de las ictericias se debe a obstruccin o 20% de las ictericias se debe a hepatitis viral, parasitos como la fasciola heptica. 3. A que se debe la coluria y acolia. Es porque como no pasa la bilis porque esta obstruida entonces esta se elimina por la orina y entonces la orina se vuelve como coca cola y como las heces son teidas por las sales y pigmentos biliares y como no tiene nada que teir las heces salen blancas 4. Porque se presenta malestar general. Fiebre ictericia e incremento del dolor . Es por la misma triada de Charcot , fiebre porque ya hay pus en la via biliar y esta ascendiendo y provoca un hgado sptico con absceso heptico con aumento del dolor 5. Que estudio debemos solicitar. Con urgencia o Hemograma para ver leucocitosis o Glicemia y creatinina, para ver si no se esta bloqueando el rin por la presencia de pigmentos biliares en el glomrulo. o Bilirrubinas directa e indirecta, ver si estn aumentadas a expensas de cual y cuanto. o Fosfatasa alcalina y transaminasas, ya que estas se incrementan al doble o triple en cambio en la hepatitis aumenta 5 a10 veces mas. o Tiempo de coagulacin y sangra, para ver como esta el INR y como esta la actividad protrombinica, la presencia de vitamina K es absorbida por la presencia de bilis , si la bilis esta obstruida el paciente puede empezar a sangrar o Ecografia hepatobiliopancreatica, ah van a encontrar dilatacin de la via biliar intra y extraheaptica. o Valoracin cardiolgica, porque hay la posibilidad alta de operar al paciente porque hay que drenar el pus recuerden Absceso drenado absceso curado 6. Que es la triada de Charcot 7. Que es la pentada de Reynolds Dolor en cuadrante superior derecho Ictericia fiebre Dolor en cuadrante superior derecho Ictericia Fiebre Sepsis Alteracin mental 2

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8. Que tratamiento se de realizar de urgencia Primero se debe drenar luego de tener los controles laboratoriales tener un buen tiempo de coagulacin y sangra el drenaje ya sea por ERCP aunque es peigrosa porque va a sangrar. 9. Causas de sndrome ictrico obstructivo Ustedes imaginen que el coldoco es como una manguera y esta puede ser pisada ser una causa extrnseca o puede tener un engrosamiento que ser una causa intraparietal o puede tener un clculo que es lo mas frecuente o puede tener una fasciola heptica. 10. Que es colangitis Es la infeccin del coldoco. La colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectoma temprana y la mayora de las ocasiones se realiza de forma abierta no por via laparoscpica porque tiene que observarse la vescula y la falta de respuesta o tratamiento despus de las 48 horas nos dara sepsis. Esto es fundamental porque en pacientes con colecistitis acalculosa hay que operarla ya nomas porque si pierden tiempo despus de 48 horas habr sepsis y peor si es diabetes o insuficiencia renal. COLEDOCOLITIASIS. Es la presencia de clculos en la via biliar. El sistema biliar se divide en dos principalmente: a) Vas biliares principales: * Conductos hepticos derechos e izquierdo * Conducto heptico comn. * Coldoco. * Ampolla de Vter. b) Vas biliares Secundarias: * Vescula biliar. * Conducto cstico Este es el canal principal , este es el que tenemos que cuidar en toda circunstancia durante el acto quirrgico no podemos lesionar la via biliar principal pero las accesorias las podemos retirar inmediatamente. Les he explicado del rio Choqueyapu si se cae Laikacota todo arriba estar ictrico, igual si se cae en Aranjuez la zona Sur estar todo ictrico.

Entonces son primarios si se forman en vas biliares principales este es muy raro y tienen una caracterstica que son redondeados. Los secundarios se forman en la vesicula y atraviesan por el cstico al coldoco, los secundarios son mas frecuentes que los primarios.

La presencia de clculos en la va biliar principal se conoce como: Coledocolitiasis. Se clasifican en: 1.- Primarios: los que se forman en los conductos biliares principales. 2.- Secundarios: los que se forman en lavescula y pasan a travs de cstico, al coldoco

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Cuando ustedes soliciten una ECOGRAFIA en ah les van a indicar si es aguda o crnica. AGUDA.- es un clculo enclavado en bacinete con paredes engrosadas mayor a 4 mm con sombra snica posterior CRONICA.- son clculos mltiples que llenan toda la vescula con paredes de gran grosor. Ustedes siempre vean las ecos, radiografas y laboratorio para que se entrenen. Una ves que tenemos un clculo enclavado habr colangitis, pus y presencia de abscesos mltiples en el hgado la coalescencia de estos forma un absceso heptico importante y con falla orgnica multiple, falla heptica y muerte. Fijense de este paciente su hgado esta verde con cirrosis biliar es porque por mucho tiempo ha estado con un sndrome ictrico obstructivo y el hgado se ha vuelto verde y los dolores se incrementa el regin epigstrica , hipocondrio derecho con irradiacin lumbar. La funcin de los conductos biliares es llevar la bilis del hgado hacia el duodeno pero cuando no hay estimulo de la colecistokinina su funcin ser de almacenamiento. CUALES SON LOS ESTUDIOS DIAGNOSTICOS QUE PUEDEN HACER? Radiografa simple de abdomen.-Aqu si son clculos de calcio se van a ver como una zona semejante al hueso pero otros clculos no se ven. Colecistografa.-En 1924 1930: colangiografa intravenosa. 1930: colangiofrafa intraoperatoria de Mirizzi. 1960: radioistopos. 1970: ecografa.- Es la que mas se utiliza actualmente 1980: tomografa computarizada.- en caso de la posibilidad de tumores

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1990: resonancia magntica nuclear. tambin pero lo que limita a la TAC y RM es el costo, si la eco vale desde los 70 a 200 Bs. Y en manos expertas y presiodiosos la TAC vale desde 800 a 3600 Bs.Y tiene mayor especificidad y mayor sensiblidad para la patologa biliar . La tcnica para el coldoco la pinza de randal con una Fodar esta es una ligadura de Beik esta es la tcnica y la sonda en T es la en la laparoscpicay en la convencional. Recuerden que paciente bien explicado es paciente que va a volver e incluso te vaa recomendar Colangiografatransheptica percutnea CTPH: Descrita en 1937, pero se utiliz desde 1950, la utilizacin de la aguja de Chiba calibre 22 a 23 le dio ms seguridad a esta tcnica. El material de contraste se inyecta a travs de la aguja, permite ver el lugar de obstruccin, y distinguir entre clculos y tumores. Existe cierto riesgo de complicacin con: sepsis, hemorragia, y filtracin biliar al peritoneo.

Consiste en una puncin con una aguja de Siva , parecida a la de insulina pero un poquito mas gruesa se introduce en el 4to EIC (pero antes hay que tener laboratorio porque puede sangrar) si estn en rbol biliar va a salir bilis y colocan el contraste y observan la obstruccin o un tumor.

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ECOGRAFIA: se observa la vescula, calculo y sombra snica ojo y si es colecistitis aguda se ve la paed como una doble imagen mayor a 4 mm. Colagiopancreatografa endoscpica retrograda: (ERCP). Permite obtener imgenes de las vas biliares y conducto pancretico, luego de canalizar la ampolla Vter y se inyecta el medio de contraste. Univ. Freny Carola Troche Huanca 6

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Permite realizar papilotoma endoscpica y colocacin de tutores biliares Puede producir pancreatitis en 1 %, Es lo mismo pero con endoscopia entran al estomago, duodeno 1ra 2da porcin ah esta la papila y canalizan y ah dejan el contraste es de abajo a arriba y siven un calculo sila obstruccin esta arriba se ve como una capa invertida y no dejapasar si es como un desfiladero irregular y no deja pasar es cncer El Ultrasonido ecografa: Se introdujo en la dcada del 60. Es el procedimiento que actualmente ms se utiliza para patologa HepatoBilio-Pancreatica, para la identificacin de clculos biliares, dilatacin de vas biliares y masa hepticas localizadas. La dilatacin de las vas biliares principales nos orientan a obstruccin del coldoco Preprense, en ver la ecografa La tomografa computarizada. estudio importante para localizar tumores, quistes, clculos. Resonancia magntica nuclear. Importante para el estudio del hgado que presenta masa ocupantes, en especial metstasis. CLINICA. Antecedentes de intolerancia a colecistoquineticos.huevo, queso mantequilla Periodos de dolor de tipo clico. Dolor intenso clico. Ictericia de inicio brusco. Coluria, acolia. Esta colecistitis crnica por una La presencia de clculos en la va biliar principal puede provocar : * clicos, porque toda viscera hueca que se disstiende provoca dolor * Ictericia.porque no deja pasar la bilis * Colangitis. * Pancreatitis aguda. Algunos clculos pueden actuar a vlvula, y existir periodos asintomticos y sin ictericia. Ah se exolica porque algunos das esta con ictericia y otros das no Al estudio ecogrfico, presencia de clculos en vescula biliar, y conductos biliares intra y extrahepticos dilatados a partir del 5 da de obstruccin. Al estudio de laboratorio. Aumento de las bilirrubinas, a expensas de la directa. Se incrementa las transaminasas. Se altera el tiempo de actividad protrombina. Aumenta notablemente la fosfatasa alcalina.- esto no lo olviden por favor incluso cuando no hay ictericia, porque la fosfatasa es el que mas sensiblemente se eleva cuando hay clculos en la via bliar principal inclusive sin ictericia. Se altera el tiempo de coagulacin. Univ. Freny Carola Troche Huanca 7

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Determinar tipo de ictericia: preheptica, heptica o postheptica. El 80% de ictericias de inicio brusco son como consecuencia de coledocolitiasis. El 20% se deben a otras causas, como son las compresiones extrnsecas: C.A. De cabeza de pncreas. Compromiso de la pareddelcoldoco: C.A. De vas biliares principales, iatrogenia. Intracanalicular por parsitos como son los scaris o la fasciola heptica, signo de Curvosier Terrier TRATAMIENTO. Quirrgico. Cuando existe pan litiasis, o clculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en coldoco terminal. Esfinterotomia endoscpica, cuando los clculos son pequeos, y son pocos y no estn impactados. COLANGITIS. Quirrgico. Cuando existe pan litiasis, o clculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en coldoco terminal. Esfinterotomia endoscpica, cuando los clculos son pequeos, y son pocos y no estn impactados. Quirrgico. Cuando existe pan litiasis, o clculos de mas de 2 cm., que se encuentran impactados en coldoco terminal. Esfinterotomia endoscpica, cuando los clculos son pequeos, y son pocos y no estn impactados. CLINICA. Dolor en hipocondrio derecho. Fiebre y escalofros. Ictericia. Leucocitosis mayor a 20.000 mm3. Depresin del sistema nervioso central y shock Triada de Charcot Pntada de Reynolds. PENTADA DE REYNOLD TRIADA DE CHARCOT Dolor en cuadrante superior derecho Ictericia fiebre Dolor en cuadrante superior derecho Ictericia Fiebre Sepsis Alteracin mental

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Diagnstico diferencial. Colecistitis aguda. Hepatitis, Abscesos hepticos. Pancreatitis aguda. Pileflebitis. Univ. Freny Carola Troche Huanca 8

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DIAGNOSTICO. Diagnstico. Mediante la clnica. Ecografa muestra el rbol biliar dilatado, y en oportunidades presencia de calculo. Estudios de E.R.C.P., y, P.T.C. En pacientes seleccionados. Los grmenes ms frecuentes son: E. Coli, Klesiella, S. Fecalis, B. Fragilis. TRATAMIENTO. Tratamiento: Correccin del desequilibrio hidrolectroltico. Administracin de antibiticos. Administrar vitamina K. Descompresin de la va biliar en forma quirrgica. Drenaje percutneo y esfinterotmia endoscpica. ODDITIS. Definicin: Estenosis del esfnter de Oddi. Inflamacin que radica en la ampolla de Vter, es una verdadera papilitis estenosante. Se detecta con mucha frecuencia en toda coldocolitiasis. Se detecta como un engrosamiento de la papila Esta alteracin puede confundirse con presencia de clculos en el interior del coldoco y dar la misma sintomatologa. El tratamiento es la esfinterotoma ya se transduodenal o mejor endoscpica. Se debe diferenciar de cncer de ampolla de Vter. Descarta estenosis biliares benignas a otro nivel provocadas por intervenciones quirrgicas, traumas abdominales, esclerosis por clculos impactados.

PERDON POR LA DEMORA CHICOS LO SIENTO MUCHO MIL DISCULPAS LO QUE ESTA CON OJO SON PROBABLES PREGUNTAS DE EXAMEN . ALGUNAS COSAS EL DR SOLO LEYO SUS DIAPOSITIVAS QUE TAMBIEN LES ENVIE.

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