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Ley 20.

201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS


Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar.

1. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE


Nombre Fecha Nacimiento Domicilio actual: Lengua materna Lengua de uso Curso actual: Edad actual
aos

Sexo
meses

F lee lee

Telfono Grado dominio Grado dominio Establecimiento comprende escribe comprende escribe

Pas natal: habla habla

2. IDENTIFICACIN DEL O LOS INFORMANTES 1. Fecha de la 2. Fecha de la entrevista: entrevista: Nombre: Nombre: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante:

Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a): 4. Fecha de la entrevista: Nombre: Relacin con el/la estudiante:

En presencia de (miembro de la familia, En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) intrprete, otro/a): 3. IDENTIFICACIN DEL O LOS ENTREVISTADORES 1. Fecha de la 2. Fecha de la entrevista: entrevista: Nombre: Nombre: Rol/cargo: 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo: Rol/cargo: 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Rol/cargo:

4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACIN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? S No (especificar)
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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Pediatra: Psicologa: Kinesiologa: Psiquiatra: Gentico: Psicopedagoga: Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional: Neurologa: Otro:

5.1. Primer ao de vida


Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo) Tuvo asistencia mdica durante el parto? Peso: Talla: SI NO Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:

Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present: S SI NO SI NO I Desnutricin Traumatismos Encefalitis Obesidad Intoxicacin Meningitis Fiebre alta Enfermedad respiratoria Otra(s) Convulsiones Asma Especifique motivos y duracin: Hospitalizacion es Se realizaron controles Vacunas No S Si peridicos de salud Observaciones:

NO

No

5.2. Desarrollo Sensorio Motriz Edad en que el nio(a): Fija la cabeza: Se sienta slo/a: Camina sin apoyo: Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a: Controla esfnter vesical Controla esfnter anal Diurno Nocturno Diurno Nocturno Observaciones:

En su actividad motora general se Su tono muscular general se aprecia: aprecia: normal hipertnico hipotnico normal activo hiperactivo hipoactivo En relacin con su motricidad gruesa se aprecia: Estabilidad al S No Cadas S No Dominancia lateral De Izq caminar frecuentes r. . En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:

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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Garra S No Prensin S No Pinza S No Ensartar S No Dibujar S No Escribir S No No No No

En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a) Reacciona a voces o caras S No Manipula y Explora objetos S familiares Demanda objetos y compaa S No Comprende prohibiciones S Sonre, balbucea, grita, llora, S No Posee evidente descoordinacin Si indica o seala ojo-mano Observaciones:

5.3. Visin - Audicin: Se interesa por los estmulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Presenta dolores frecuentes de cabeza Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceo) Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas Presenta movimientos oculares anormales Manifiesta conductas errneas (tropiezos, choques) Presenta diagnstico mdico de miopa, estrabismo, astigmatismo, u otro. Observaciones:

No Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica, etc.) Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte Acerca los odos a la TV, radio o fuente de sonido. En ocasiones se tapa o golpea los odos Presenta frecuentes dolores de odos La pronunciacin oral es adecuada Presenta diagnstico mdico de otitis crnica, hipoacusia u otra.

No

5.4. Desarrollo del Lenguaje El nio (a) se comunica preferentemente en forma oral gestual mixto otro (especifique): Caractersticas del lenguaje SI NO expresivo Balbucea (oral o seas)/emite Emite/produce frases sonidos Vocaliza/realiza gestos o seas Relata experiencias aisladas Emite palabras/produce seas La emisin/pronunciacin/producci n es clara Caractersticas del lenguaje comprensivo Identifica objetos Sigue instrucciones simples Identifica personas Sigue instrucciones complejas Comprende conceptos abstractos Sigue instrucciones grupales

SI

NO

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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Responde en forma coherente Comprende relatos, noticias, preguntas de la vida diaria cuentos cortos Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos): Observaciones:

5.5. Desarrollo Social Se relaciona espontneamente con las personas de su entorno natural. Explica razones de sus comportamientos y actitudes Participa en actividades grupales Opta por trabajo individual Presenta lenguaje ecollico

SI

NO Se relaciona en forma colaborativa Respeta normas sociales Respeta normas escolares Muestra sentido del humor Movimientos estereotipados Pataletas frecuentes

SI

NO

Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas Ante los siguientes estmulos su reaccin es: Luces: Sonidos: natural desmesurada natural desmesurada Observaciones:

Personas extraas: natural desmesurada

5.6. Estado Actual de Salud


del/la Estudiante Vacunas al da Epilepsia Problemas cardiacos Paraplejia Prdida auditiva Prdida visual

S I

NO Trastorno motor Problema bronco-respiratorio Enfermedad infecto-contagiosa Trastorno emocional Trastorno conductual Otro (especifique):

S I

NO

El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique): Alimentacin: normal malo/a para comer (especifique) Peso (apreciacin del informante): normal obesidad Sueo: normal tranquilo inquieto bueno/a para comer bajo peso Horas que duerme: Otro

insomnio pesadillas terrores Duerme: solo acompaado nocturnos (Especifique): sonambulismo despierta de buen Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual) alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a) Otro:

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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante Observaciones:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son responsables de su cuidado. Nombre Parentesco Eda Escolari Ocupacin actual d dad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):

Observaciones:

5
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA
Trayectoria escolar Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado Motivo de los cambios: Asisti a jardn infantil Modalidad de enseanza Regular Especial S Tcnica : No

Ha repetido S No Curso(s) Motivo: curso/s Situacin actual Nivel/curs Dificulta S No Dificultad o actual d de para aprendiz participar aje Asiste S No Asiste con S No Apoyo regularmen agrado familiar

No

Conducta disruptiv a Amigos (as)

No

No

No

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Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante te en tareas Actitud de la familia Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante? Satisfactorio Insatisfactorio (motivos) . Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante? apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante? apoyo indiferencia otra Especifique el tipo de refuerzos o premios: expresiones afectivas alimentos preferidos otro(s)

ver TV

juguetes

tiempo libre

Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante? alta mediana baja Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje? Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo) Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:

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