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TRAUMATOLOGA EN ATENCIN PRIMARIA

J.J. Rodrguez Alonso J. Silveira de la Torre

Introduccin Posibilidades de actuacin en Atencin Primaria Principios bsicos de las diferentes opciones teraputicas en traumatologa Criotermoterapia Sistemas de inmovilizacin Tcnicas de infiltracin articular y de partes blandas Traumatologa regional: aspectos generales Traumatologa del miembro superior Actitud ante un traumatismo de hombro Actitud ante un traumatismo de codo Actitud ante un traumatismo de mueca y mano Traumatologa del miembro inferior Actitud ante un traumatismo de cadera Actitud ante un traumatismo de rodilla Actitud ante un traumatismo de tobillo y pie Traumatologa de la espalda Actitud ante un traumatismo de columna con sospecha de fractura vertebral Actitud ante una cervicalgia Actitud ante una lumbalgia Bibliografa recomendada Direcciones de Internet Bibliografa general

No se debe recomendar el reposo como parte del tratamiento de la lumbalgia. Es ms, se insistir en la vuelta a las actividades habituales, incluidas las laborales, como una medida bsica para evitar la cronificacin del dolor lumbar.

INTRODUCCIN Cuando un paciente sufre un traumatismo, el primer lugar donde es probable que acuda para resolver su problema es el centro de salud. Es importante que los profesionales que trabajan en Atencin Primaria estn formados para intentar resolver la mayora de las lesiones traumatolgicas ms frecuentes o, alternativamente, canalicen adecuadamente su atencin especializada. Por ello los centros de salud han adquirido un gran protagonismo y deben ser inicialmente un importante filtro en la patologa traumatolgica menor y, secundariamente, unos eficaces colaboradores en el seguimiento de los pacientes tratados en atencin especializada. La colaboracin y comunicacin entre mdicos de familia y traumatlogos, como en tantas otras especialidades mdicas y quirrgicas, es fundamental para aunar esfuerzos y lograr as tratar de forma cada vez ms eficiente a los pacientes que sufren cualquier patologa traumtica, cada vez ms prevalentes en nuestra sociedad, como resultado de diversos factores, como los accidentes de trfico y laborales, la prctica deportiva generalizada, el envejecimiento de la poblacin, etc. El mdico de familia, en su formacin posgrado, debe adquirir los conocimientos bsicos y la prctica suficiente en traumatologa para enfrentarse sin reparos y con seguridad a las diversas situaciones que se pueden presentar en el centro de salud. Tambin es importante conocer la rentabilidad de medios diagnsticos ms avanzados como la RM o la ecografa, normalmente no accesibles al mdico de familia, pero que sin duda desempean un papel importante en la canaliza-

PUNTOS CLAVE

El mdico de Atencin Primaria desempea un papel decisivo en la resolucin de los pequeos traumatismos. Los centros de salud deben contar con la infraestructura y materiales necesarios para aplicar el mejor tratamiento en cada caso. Los vendajes funcionales, cuando cumplen escrupulosamente las indicaciones de utilizacin, producen unos resultados muy beneficiosos y permiten al paciente continuar con sus actividades habituales. Lo ms importante antes de realizar una infiltracin es conocer el diagnstico correcto, ya que un diagnstico errneo es una de las causas ms frecuentes de fracaso teraputico. El papel que desempea la Atencin Primaria en las recomendaciones para la prevencin de las cadas de los ancianos es determinante para disminuir una causa importante de morbimortalidad debida a las fracturas de cadera.

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cin del paciente para la realizacin de dichas pruebas, y as poder optar por un tratamiento ms adecuado para el paciente si el diagnstico es ms preciso (fig. 55.1).

Figura 55.1. Rotura del tendn aquleo en RM.

El presente captulo se orienta a reforzar esos conocimientos desde un punto de vista eminentemente prctico y a ofrecer una perspectiva, necesariamente breve, de la patologa traumatolgica ms frecuente.
A pesar de los avances tecnolgicos en mtodos de imagen, la historia clnica sigue siendo la pieza fundamental en el diagnstico y tratamiento en traumatologa

duccin corresponden al traumatlogo por presentar mayor nmero de complicaciones. Tampoco se deben tratar las fracturas que afecten a las articulaciones, ya que son ms exigentes en cuanto a su reduccin, que debe ser prcticamente anatmica y tienen un mayor riesgo de producir secuelas funcionales limitantes. Las luxaciones articulares precisan siempre una valoracin radiolgica previa para descartar fracturas asociadas. Si no se dispone de equipo radiolgico, el paciente ser evacuado a atencin especializada. Si se dispone de radiologa, y se conocen las maniobras adecuadas de reduccin del caso concreto, en ausencia de fracturas, se puede hacer un intento de reduccin. Si no se consigue, no se deben intentar maniobras repetitivas, sino inmovilizar el miembro afectado y derivar al traumatlogo. En el caso de fracturas abiertas se deben extremar las medidas de asepsia en su manipulacin. Si se dispone del material estril adecuado, se debe lavar con abundante suero la herida, eliminando el material contaminante e intentar reintroducir los extremos seos bajo la piel, lo cual se puede favorecer mediante una suave traccin del miembro. En principio, no debe suturarse la piel, sino cubrir la herida, tras desinfectar la piel con apsitos estriles, inmovilizar adecuadamente el miembro y evacuar rpidamente al paciente convenientemente analgesiado. No se debe olvidar anotar el tipo de analgsico utilizado y su forma de administracin, as como cualquier medida que se haya tomado en cuanto a la profilaxis antitetnica y antibitica. Son, sin lugar a dudas, las torceduras y las contusiones simples las que habitualmente se manejan en los centros de salud. Con las medidas habituales de aplicacin de crioterapia, vendajes e inmovilizaciones y terapia farmacolgica analgsica o antiinflamatoria suelen enfocarse la mayora de los procesos. No obstante, no deben aplicarse vendajes enyesados circulares cerrados en pacientes con traumatismos muy recientes si no se conocen claramente las indicaciones y posibles complicaciones de los mismos. PRINCIPIOS BSICOS DE LAS DIFERENTES OPCIONES TERAPUTICAS EN TRAUMATOLOGA Tan importante como un diagnstico correcto es aplicar el tratamiento adecuado para reducir el dolor, la impotencia funcional y acortar al mximo el tiempo de recuperacin de las lesiones producidas. Para ello, se recurre a una serie de medidas tan importantes, o ms si cabe, al posible tratamiento farmacolgico que se instaure. Criotermoterapia La crioterapia consiste en la aplicacin de fro con el fin de producir efectos antiinflamatorios, por la vasoconstriccin que produce, y analgsicos por la capacidad de disminuir la conduccin nerviosa. Sus indicaciones son, bsicamente, cualquier traumatismo reciente o trastornos agudos por sobreesfuerzo. Es ms

POSIBILIDADES DE ACTUACIN EN ATENCIN PRIMARIA En el centro de salud deben resolverse los procesos traumticos ms frecuentes que suelen corresponder a esguinces o contusiones simples. Suele cuestionarse la necesidad de realizar, sistemticamente, un estudio radiolgico a todo paciente traumatizado. Como norma general, slo deberan realizarse radiografas cuando existiera la sospecha fundada de fractura sea. No obstante, en muchas ocasiones, se realizan por miedo a las posibles repercusiones legales, por la presin del propio paciente o la de sus familiares. Esta actitud debe ser considerada en cada caso ya que la exposicin a las radiaciones ionizantes no es gratis, ni mucho menos inocua para el paciente y, en ocasiones, se puede soslayar mediante una correcta exploracin e informacin al lesionado. No deben tratarse en el centro de salud las fracturas muy desplazadas ya que su valoracin final y las maniobras de re-

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eficaz aplicada precozmente, durante las primeras 48 horas. Tambin resulta eficaz en procesos articulares o musculares cronificados.
La aplicacin de medidas fsicas como la crioterapia y una correcta inmovilizacin muchas veces hacen innecesaria la prescripcin de analgsicos o antiinflamatorios

La termoterapia se define como la aplicacin de calor con fines teraputicos. Posee efecto analgsico por la vasodilatacin que produce. Tradicionalmente, se recomienda para procesos crnicos; no debe emplearse en traumatismos recientes porque favoreceran la fase inflamatoria aguda de la lesin. Sistemas de inmovilizacin Quizs el tratamiento ms efectivo y rpido para reducir el dolor de un traumatismo es una inmovilizacin adecuada. Cada lesin, su momento evolutivo y tambin el tipo de paciente indicarn una u otra inmovilizacin. No es aconsejable aplicar sistemticamente el mismo tipo de vendaje para cada articulacin sin tener en cuenta el grado de lesin, la gravedad de los sntomas, la actividad del paciente o las caractersticas anatmicas de la articulacin, estado de la piel o retorno venoso. Inmovilizacin total (anatmica) Se utiliza para inmovilizar un segmento anatmico. Yesos inmovilizadores o fijadores: es el material empleado habitualmente. Son de fraguado rpido. Yesos correctores: su uso es excepcional. Se aplican en patologas que precisan un moldeado ms preciso como en algunas fracturas, correccin de desviaciones del raquis, etc. Yesos de resinas y otros materiales sintticos: uso cada vez ms extendido con la aparicin de nuevos materiales sintticos que pretenden sustituir a los vendajes enyesados ganando en ligereza, radiotransparencia y resistentes al agua (fig. 55.3, A y B). Inmovilizacin parcial (biomecnica) Se utiliza para controlar los movimientos perjudiciales o indeseables, permitiendo una funcin controlada. Vendajes funcionales o taping: la inmovilizacin funcional tiene dos objetivos: preventivo y teraputico. Preventivo con la finalidad de proteger estructuras que se lesionan con frecuencia o evitar su recidiva, especialmente cpsulo-ligamentosas, aunque tambin se utiliza en las afecciones musculares y tendinosas. Teraputico, reduciendo las manifestaciones dolorosas al disminuir la tensin de los tejidos afectados sin los inconvenientes de la inmovilizacin total. Las indicaciones del vendaje funcional comprenden: Lesiones cpsulo-ligamentosas: se forma un ligamento artificial externo que descarga y protege al anatmico lesionado mientras se produce su curacin. Lesiones tendinosas: moderan y modulan la accin muscular saltando el espacio tendinoso afecto y as calman el dolor.

Dentro de las contraindicaciones, figuran aquellas donde puede haber trastornos de sensibilidad por el riesgo de producir quemaduras en mucosas o en heridas abiertas. Existen diferentes sistemas de aplicacin, de mayor a menor capacidad de penetracin (fig. 55.2). Cataplasma: se pone hielo picado en una toalla o en una bolsa. Es el ms efectivo y penetra 2-3 cm. Compresas comercializadas reutilizables de fro. Bolsas instantneas de fro: es el mtodo ms til para tratamientos a pie de cancha, ya que no precisa sistema de congelacin. Aerosol de fro: tiene poca capacidad de penetracin (2-3 mm). Su principal utilidad deriva de la capacidad de reducir el espasmo muscular y aumentar la amplitud de movimiento. De poca utilidad para articulaciones. Se debe tener precaucin para no aplicar sobre heridas ni mucosas ya que puede producir irritaciones o quemaduras. La tcnica correcta de aplicacin es poco tiempo, muchas veces para evitar quemaduras y un efecto crioteraputico constante; por ejemplo, 5-10 minutos cada 3-4 horas durante el primer da. Es importante advertir que, al aplicar fro, se puede tener una sensacin dolorosa en la zona afectada durante los primeros minutos para asegurar el cumplimiento teraputico.

Figura 55.2. Sistemas de aplicacin de crioterapia.

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Este tipo de inmovilizaciones tiene una serie de contraindicaciones que se deben tener en cuenta antes de aplicarlo (tabla 55.1).
TABLA 55.1. Contraindicaciones de los vendajes funcionales Fracturas. Solamente en algunos casos pueden utilizarse Lesiones graves ligamentosas o musculotendinosas que precisen una inmovilizacin total estricta, al menos en su fase aguda Fragilidad cutnea, presencia de heridas o erosiones Alteraciones vasculares, trficas o sensitivas Edema o signos inflamatorios importantes Alergia a los productos adhesivos

Los materiales que se emplean son vendas adhesivas que pueden ser: Elsticas: para articulaciones de gran amplitud y defectos musculotendinosos. No elsticas o tape: para articulaciones de pequea amplitud o lesiones ligamentosas. La aplicacin conlleva una serie de condiciones: 1. Preparacin de la piel: rasurado, desengrasado con ter, alcohol o aplicacin de aerosoles, que mejoran la adherencia, comercializados para este fin. 2. Proteccin de zonas sensibles con material acolchado: eminencias seas y tendones gruesos. 3. Colocacin del segmento corporal afecto en posicin antilgica de reduccin y reposo. Los componentes de un vendaje funcional son los siguientes: Anclajes: inextensibles en el sentido en el que las tiras activas realizan su funcin. Deben ser abiertos. No deben ser sobrepasados por las tiras activas. Van colocados perpendiculares al eje de la lesin. Tiras de soporte o activas: van paralelas al eje de la lesin. Cuanta ms longitud, ms estabilidad. Encofrados: dan cobertura y solidez al vendaje (fig. 55.4).

B
Figura 55.3. Frula posterior de yeso (A) y frula de fibra de vidrio (B).

Lesiones musculares: limitan el estiramiento de los msculos afectos al restringir la amplitud de las articulaciones dependientes de dichos msculos. El vendaje funcional es ms efectivo cuanto ms distal sea la articulacin, por lo que en el tobillo, el pie, la mueca y la mano es donde se obtienen los mejores resultados. En el codo los resultados son menos favorables. En la rodilla no se debe usar si se sospechan lesiones compartimentales, es decir, meniscales o de ligamentos cruzados. S puede ser til en lesiones musculares o esguinces de ligamentos colaterales de dicha articulacin. En el hombro se puede utilizar en esguinces de la articulacin acromioclavicular.
Los vendajes funcionales, cumpliendo escrupulosamente las indicaciones de utilizacin, producen unos resultados muy beneficiosos, permitiendo al paciente continuar con sus actividades habituales

Figura 55.4. Vendaje funcional.

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Figura 55.6. Materiales necesarios para la infiltracin.

Los efectos que producen las infiltraciones se pueden resumir en: Disminuyen el dolor. Disminuyen la inflamacin. Favorecen una recuperacin funcional ms rpida. Evitan la demora en atencin especializada. Aunque no hay que olvidar que: Existe un cierto riesgo de iatrogenia. Es un tratamiento sintomtico, no etiolgico, de la enfermedad. Nunca se debe olvidar preguntar al paciente por posibles alergias o reacciones adversas previas a los anestsicos. Las indicaciones de las infiltraciones son las siguientes: Infiltracin articular. Capsulitis adhesiva en el hombro, rizartrosis del pulgar, artrosis femoropatelar o bien episodios agudos de artrosis, artritis agudas y crnicas no infecciosas que no responden al tratamiento habitual. Infiltracin de tejidos blandos periarticulares. Tendinitis del manguito de los rotadores, sndrome subacromial del hombro, epicondilitis, epitrocletis, bursitis olecraneana, tenosinovitis de De Quervain, dedo en resorte, bursitis trocantrea, bursitis anserina, bursitis prepatelar, fascitis plantar, etc. Infiltracin de sndromes de atrapamiento nervioso o patologa de nervios perifricos. Sndrome del tnel del carpo, neurinoma de Morton, etc. Las contraindicaciones de las infiltraciones, especialmente en Atencin Primaria, se reflejan en la tabla 55.2. Dentro de las posibles complicaciones, hay que destacar: Dolor postinyeccin (5%). Es relativamente frecuente por lo que hay que advertir al paciente de que puede tener dolor en la zona infiltrada tras el cese del efecto del anestsico.

B
Figura 55.5. Ortesis rgida (A) y funcional (B).

Ortesis: son dispositivos prefabricados o artesanales que inmovilizan anatmica o biomecnicamente una articulacin. La complejidad de la ortesis depender de los materiales empleados y de su objetivo (fig. 55.5). Tcnicas de infiltracin articular y de partes blandas El objetivo de la infiltracin radica en intentar aplicar el principio activo all donde se estn produciendo los mecanismos patognicos de la enfermedad (aunque el mecanismo preciso de accin de anestsicos y corticoides locales, que son las sustancias que habitualmente se aplican, no es completamente conocido) (fig. 55.6).

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TABLA 55.2. Contraindicaciones de las infiltraciones Sospecha de artritis infecciosa Infiltraciones repetidas en la misma articulacin sin clara mejora Infeccin cutnea en la zona a infiltrar o prxima a ella Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales Otras alteraciones o enfermedades de la coagulacin Presencia de osteonecrosis Hemartros Diabetes mal controlada Cuando estn contraindicados los corticoides y/o anestsicos

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Infeccin articular (0,001%). Se caracteriza por la aparicin de dolor y signos inflamatorios en la articulacin infiltrada a los 2 o 3 das. Atrofia cutnea e hipopigmentacin. De especial riesgo en infiltraciones periarticulares superficiales (p. ej., epicondilitis). Artritis microcristalina (1-10%). Dolor e inflamacin de aparicin precoz, en las primeras 48 horas. Hemartros y hematomas. Rotura tendinosa. Afortunadamente muy poco frecuente. Ocurre a partir de la tercera semana de la infiltracin. Lesin nerviosa por inyeccin intraneural. Reaccin alrgica a corticoides o anestsicos. Otras (muy raras). Reaccin nitritoide (calor, eritema y sudoracin de la cara), sangrado uterino, artropata esteroidea, osteonecrosis.

Se carga en la jeringa la cantidad apropiada de corticoide y despus el anestsico; se debe cambiar la aguja antes de infiltrar. Se inyectar en el punto dibujado, mediante un pinchazo suave, pero firme. No se debe intentar vencer resistencias inesperadas, ya que se puede estar sobre un tendn y provocar su rotura. Aspirar antes de infiltrar, con el fin de evitar la entrada en un vaso, ya que esto puede producir efectos sistmicos graves. En las inyecciones intraarticulares, se debe comprobar la existencia de lquido y, si lo hay, se evacuar antes de inyectar, valorndose de nuevo segn las caractersticas del lquido la indicacin de infiltrar. El volumen total a administrar depender del tamao de la articulacin y de la patologa a tratar. Por ltimo, tras retirar la aguja, se comprimir la zona para evitar el sangrado y se colocar un apsito. Despus de la infiltracin, se recomienda que el paciente mantenga reposo relativo durante unas 24-48 horas para evitar la dispersin del lquido infiltrado, y adems disminuye el riesgo de aparicin de sinovitis microcristalina. Es frecuente la reaparicin de posibles molestias despus del efecto anestsico que disminuirn al comenzar el efecto antiinflamatorio del corticoide. Si el dolor dura ms de 72 horas o reaparece a los 3 das, siempre habr que descartar la posibilidad de infeccin (fig. 55.7). A la hora de practicar infiltraciones se deben tomar una serie de precauciones (tabla 55.3).

Tanto la tcnica como los materiales necesarios hacen de la infiltracin una herramienta teraputica asumible por el mdico de familia para la mayora de los procesos periarticulares

Tcnica de infiltracin Antes de comenzar, se debe informar al paciente del procedimiento que se va a seguir, comentando los resultados y beneficios que se pueden esperar, as como el riesgo de posibles complicaciones. Se debe contar con el consentimiento informado. Antes de realizar una infiltracin se debe estar seguro de conocer los accesos articulares correctos o el trayecto adecuado para llegar al locus dolendi con el menor trauma posible. Se comenzar colocando al paciente en una posicin cmoda. Seguidamente se localizar y sealizar con un crculo el mejor punto de entrada para llegar a las estructuras anatmicas que interesen. El correcto lavado quirrgico de las manos es obligado y la colocacin de guantes estriles, aunque no es obligatoria s es recomendable, as como cuidar del resto de las medidas habituales con el fin de evitar una posible infeccin: aplicacin de antisptico, no hablar mientras se realiza la tcnica, no guiar con los dedos la aguja al pinchar, etc.

Figura 55.7. Infiltracin de hombro.

TABLA 55.3. Precauciones en las infiltraciones No infiltrar ms de tres o cuatro veces la misma articulacin en el mismo ao Espaciar las infiltraciones, al menos dos o tres semanas en la misma articulacin, para evaluar los resultados No realizar artrocentesis diagnstica si es necesario estudiar el lquido y no se dispone de medios para hacerlo No infiltrar aquellas articulaciones que por su tamao, localizacin o complejidad haya que derivar, como pudiera ser la cadera o las facetas cervicales

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Lo ms importante a la hora de realizar una infiltracin es conocer el diagnstico correcto, ya que el diagnstico errneo es una de las causas ms frecuentes de fracaso teraputico

TRAUMATOLOGA REGIONAL: ASPECTOS GENERALES A pesar de la sofisticacin creciente de las tcnicas de imagen para el diagnstico de las lesiones traumticas, sigue resultando imprescindible la realizacin de una adecuada anamnesis y exploracin de los pacientes traumatizados. Si esto es vlido en cualquier nivel asistencial, reviste una importancia an mayor en Atencin Primaria por la inmediatez de la asistencia y la limitacin de tcnicas diagnsticas. En muchos casos se puede realizar una aproximacin diagnstica, incluso de certeza, con el simple interrogatorio y observacin de los signos clnicos, con el consiguiente beneficio para el paciente y ahorro de recursos. No obstante, siempre que se considere necesario se debern solicitar estudios de imagen simples, radiografas en la sospecha de lesiones seas y ecografas en las lesiones de partes blandas, reservndose las tcnicas ms complejas (TC, RM, etc.) al criterio del traumatlogo. Se debe interrogar sobre el tipo de traumatismo, cada, golpe, sobresfuerzo, etc., y el mecanismo de produccin, directo o indirecto. El tiempo de aparicin de la sintomatologa dolorosa y de la limitacin funcional tras el traumatismo nos puede permitir diferenciar clnicamente, sin necesidad de pruebas complementarias, entre un esguince y una fractura. En efecto, una lesin sea suele producir, incluso en ausencia de deformidad, una inhibicin funcional inmediata, mientras que frecuentemente en los esguinces la sintomatologa se manifiesta pasado cierto tiempo del traumatismo. Esta situacin es especialmente frecuente en los esguinces de tobillo, y los pacientes la refieren como: En caliente no me dola, pero despus de estar sentado un rato se me ha hinchado y no puedo caminar. La posicin del miembro afecto y algunas deformidades caractersticas pueden permitir el diagnstico de visu de determinadas patologas, como ocurre en la luxacin del hombro, la fractura de la cadera, la fractura de Colles de la mueca o la pronacin dolorosa del nio. Determinadas prcticas deportivas llevan asociadas lesiones caractersticas. La anamnesis y la exploracin adecuada permitirn el diagnstico sin dilaciones y la instauracin del tratamiento correcto como ocurre en la epicondilitis o codo de tenista. El ritmo de la prctica deportiva en cuanto a su frecuencia e intensidad tender a producir lesiones agudas; es el caso de los deportistas de fin de semana, o lesiones crnicas por sobrecarga del tren inferior en los que practican el jogging asiduamente. Es conveniente interrogar al

paciente deportista sobre antecedentes de lesiones similares previas, su frecuencia, intensidad y curso clnico con el fin de ver la conveniencia de un consejo especializado en el caso de lesiones iterativas. La actividad laboral, incluso sedentaria, es origen de patologas dolorosas, especialmente de columna, ocasionalmente limitantes y de curso crnico, difciles de encuadrar etiolgicamente por su similitud con procesos reumatolgicos. En estos casos resultan de mucha utilidad la anamnesis cuidadosa sobre los hbitos, ergonoma y situacin laboral, as como la actitud psicolgica del paciente dada la incidencia de trastornos funcionales simuladores de patologas ms graves, cuyo estudio conlleva un importante consumo de recursos. Es muy importante determinar la energa del traumatismo, que se puede deducir por las circunstancias del mismo. En los traumatismos de baja energa, como cadas casuales, deportes lentos o sobresfuerzos, son de esperar lesiones de partes blandas como contusiones, esguinces musculoligamentosos o fracturas simples espiroideas, que no conllevan atricin importante de tejidos blandos ni lesiones sistmicas asociadas, pueden ser tratadas conservadoramente y no suelen precisar una supervisin estricta en su evolucin. En el caso de traumatismos con inercias ms importantes, como cadas de bicicleta y deportes con contacto fsico, se pueden producir lesiones ligamentosas graves y fracturas ms complejas, incluso abiertas, y traumatismos craneoenceflicos que precisan diagnsticos y tratamientos especializados. Finalmente, en los traumatismos de alta energa, como accidentes de trfico y laborales, precipitaciones y deportes de riesgo, se producen con frecuencia lesiones musculoesquelticas y sistmicas graves con riesgo vital. En estas situaciones es necesario derivar a los pacientes, tanto si tienen lesiones evidentes como si no, por la alta incidencia de complicaciones graves que pueden presentar en las horas siguientes al traumatismo. TRAUMATOLOGA DEL MIEMBRO SUPERIOR Actitud ante un traumatismo de hombro Lesiones seas FRACTURAS DE CLAVCULA Se producen habitualmente por un traumatismo indirecto al golpearse lateralmente el hombro. Se localizan ms frecuentemente en el tercio medio y son ms frecuentes en la infancia. Su diagnstico clnico es fcil debido a la posicin subcutnea de la clavcula que permite observar la deformidad y palpar la crepitacin. La radiografa realizada con una ligera angulacin confirmar el diagnstico. El tratamiento se efectuar con un cabestrillo o vendaje en ocho durante 21 das en las poco desplazadas y del tercio medio. En otras localizaciones o fracturas conminuta el paciente se derivar al traumatlogo.

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FRACTURAS DE HMERO Las fracturas de cuello de hmero son muy frecuentes en cadas casuales de los ancianos. Se pueden asociar a luxaciones del hombro y lesiones vasculonerviosas. Dada la gran variedad de tipos posibles y las potenciales complicaciones se debe evitar su manipulacin sin control radiolgico previo, siendo derivadas a atencin especializada. Solamente en aquellos casos en los que exista escaso desplazamiento (confirmado con dos proyecciones) en la zona del cuello quirrgico pueden ser tratadas en el centro de salud mediante un cabestrillo o vendaje tipo Velpeau durante 21 das.

Las fracturas de hmero son frecuentes en cadas casuales en los ancianos

Las fracturas de la difisis del hmero se pueden producir por traumatismos directos como en los accidentes de trfico o indirecto por torsin al caer sobre el antebrazo. La complicacin ms frecuente es la lesin del nervio radial. Dada la inestabilidad y dificultad para la inmovilizacin deben derivarse a atencin especializada.
Figura 55.8. Luxacin de hombro.

Lesiones ligamentosas ESGUINCE-LUXACIN ACROMIOCLAVICULAR Se producen por traumatismos indirectos al caer sobre el hombro. En funcin de la gravedad de la rotura de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, as ser el grado de desplazamiento, llegndose hasta la luxacin completa. En esta situacin el borde externo de la clavcula ser prominente, aprecindose a la palpacin el signo de la tecla o desplazamiento craneal del extremo externo de la clavcula que se reduce con la presin. La radiografa realizada de pie y con peso en el eje del brazo visualiza mejor el desplazamiento. El tratamiento debe ser valorado por el traumatlogo.

LUXACIN DE HOMBRO Es la luxacin ms frecuente de todas las articulaciones. Ms frecuente en el hombre. Habitualmente se produce un desplazamiento anteroinferior y medial de la cabeza humeral, que provoca el signo de la charretera o del hachazo y la ocupacin del tringulo deltopectoral. Puede asociarse a lesiones vasculonerviosas que deben explorarse y a fracturas de la cabeza o del cuello humeral. Por ello, antes de intentar cualquier maniobra debe realizarse un estudio radiolgico. Descartada la fractura puede intentarse la reduccin por el mtodo de Kocher: traccin en rotacin externa y abduccin seguidas de adducin y rotacin interna. Lograda la reduccin se inmovilizar con un vendaje de Velpeau o cabestrillo durante 21 das. En pacientes jvenes no son raras las recidivas, que precisa tratamiento quirrgico si son muy frecuentes (fig. 55.8).

Lesiones musculotendinosas TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES El manguito rotador est constituido por los msculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. Desde su insercin en la escpula hasta su insercin en el hmero pasan por debajo del acromion y ligamento coracoacromial, lugar anatmico estrecho que condiciona compromisos al realizar movimientos de abduccin y rotacin interna. La tendinitis del manguito es la causa ms frecuente de hombro doloroso. En pacientes jvenes el comienzo suele ser tras un traumatismo o sobreesfuerzo. En pacientes mayores el comienzo es insidioso, sin antecedente traumtico. Puede haber dolor nocturno en la zona deltoidea y al separar y elevar el brazo. El diagnstico es fundamentalmente clnico. La exploracin de la movilidad activa es dolorosa y limitada. La movilidad pasiva es normal, lo que descarta alteraciones intraarticulares, y la exploracin de la movilidad contrarresistida ayuda al diagnstico especfico del msculo del manguito afectado (fig. 55.9): Movimiento resistido doloroso Abduccin Rotacin externa Rotacin interna Msculo lesionado Supraespinoso Infraespinoso Subescapular Test de estrs

Test de Jods Test de Patte Test de Gerber

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Prueba de Patte (rotacin externa)

Prueba de Gerber (rotacin interna)

Test de Jods (abduccin)

Palm up Test (flexin)

Maniobra de Impingement

Figura 55.9. Maniobras contrarresistencia del hombro.

La inmovilizacin del hombro debe ser lo ms breve posible para evitar la evolucin a capsulitis adhesiva

La radiografa es negativa o puede presentar una calcificacin del manguito y/o esclerosis del troquter. Pueden ser muy tiles la ecografa y la RM. El tratamiento consiste en inmovilizacin y antiinflamatorios en la fase aguda y rehabilitacin precoz para evitar la rigidez del hombro. Las infiltraciones locales con corticoides y anestsicos pueden ser muy tiles. El acceso a la articulacin del hombro para su infiltracin puede ser: Anterior: la entrada se sita 1 cm por debajo de la apfisis coracoides, dirigiendo la aguja en direccin superoexterna (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). Posterior: a unos 2 cm por debajo del borde externo de la escpula, se dirige la aguja hacia la cara lateral del hombro (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor). Lateral: por debajo de la porcin externa del acromion, a 1 cm, aproximadamente, se introduce la aguja por debajo del acromion (supraespinoso e infraespinoso). Muchas veces optar por una va u otra depende de la experiencia personal de quien infiltre, sin que la bibliografa apoye ms una va u otra.

una inflamacin de sta por la friccin con depsitos clcicos en el tendn del supraespinoso, o compromisos de espacio entre el acromion y el ligamento acromiocoracoideo. Hay dolor a la palpacin sobre el borde acromial y arco doloroso, e incluso, a veces, puede notarse la protrusin de la bursa. Se suele asociar a tendinitis del supraespinoso. Se suele infiltrar por cara lateral, introduciendo la aguja unos 3 cm.

CAPSULITIS ADHESIVA Cuando no se moviliza con frecuencia la cpsula del hombro por dolor o por una inmovilizacin prolongada, se establecen adherencias fibrosas entre sus paredes que disminuyen y limitan la capacidad y funcionalidad articular. No obstante, es habitual que se produzca la recuperacin espontnea, que no suele producirse antes de 5 meses y que se puede alargar hasta los 2 aos. El diagnstico se basa en la limitacin de los movimientos pasivos. Por orden de afectacin, primero se limita la rotacin externa y despus, la abduccin y rotacin interna. Aunque es una patologa que requiere un seguimiento por unidades de rehabilitacin, si precisa infiltracin se realiza por va anterior, pero se introduce la aguja perpendicularmente para llegar dentro de la articulacin. A veces es necesario recurrir al tratamiento quirrgico. TENDINITIS BICIPITAL Puede producirse por afectacin secundaria de una tendinitis del manguito o afectacin primaria por sobreesfuerzo. Es tpico el dolor en la cara anterior del hombro que irradia por el surco bicipital. Existen una serie de maniobras especficas para llegar al diagnstico como el Test de Yegar-

BURSITIS SUBACROMIODELTOIDEA La bursa acromiodeltoidea es una almohadilla que se encuentra entre el acromion y el manguito rotador. Se produce

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ATENCIN PRIMARIA

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son que consiste en que el paciente realice supinacin y flexin del antebrazo contrarresistencia. Su tratamiento consiste en identificar aquellos movimientos o actividades que provocan dolor al paciente y aplicar el resto de medidas habituales como crioterapia, AINE, etc. Con la infiltracin existe riesgo de rotura tendinosa, por lo que se reserva para profesionales con experiencia y deben ser valorados los riesgos antes de proceder a la infiltracin. Actitud ante un traumatismo de codo Lesiones seas FRACTURAS DE CODO Las fracturas de olcranon son las ms frecuentes del codo. En la exploracin se aprecia la prdida de las referencias anatmicas (tringulo de Nelaton, lnea de Hueter). Debido a la traccin que ejerce el msculo trceps suelen estar desplazadas requiriendo, por ello, tratamiento quirrgico. Las fracturas de la cabeza del radio se producen por aplastamiento contra el epicndilo en una cada sobre la mano. Son fracturas intraarticulares y potencialmente limitantes de la movilidad del codo y de la pronosupinacin, por lo que deben ser diferidas para valoracin. No obstante, las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse funcionalmente, con cabestrillo o frula de yeso en la fase aguda y movilizacin precoz. Las fracturas de la paleta humeral son producidas por traumatismos directos o por cadas sobre la mano. Clnicamente presentan intensa tumefaccin local, impotencia funcional, prdida de las referencias anatmicas y, a veces, movilidad anormal y crepitacin. La interpretacin radiolgica de esta zona es difcil, por su peculiar anatoma y, en los nios, por la presencia de varios ncleos de crecimiento, por lo que resulta muy prctico realizar radiografas comparativas del otro codo. La gravedad de las lesiones puede ir desde pequeas avulsiones de la epitrclea o epicndilo, pasando por fracturas condleas, hasta las supracondleas que pueden asociarse a graves lesiones vasculonerviosas con isquemia distal y desarrollo del sndrome de Volkman o mano en garra. Dadas sus mltiples variedades, su difcil interpretacin radiolgica y sus graves repercusiones funcionales, estas fracturas deben ser remitidas al traumatlogo, inmovilizndolas en cabestrillo o con frula de yeso. Se debe realizar una exploracin del pulso radial y la sensibilidad de la mano que servirn de referencia para exploraciones posteriores. Las fracturas de la difisis del cbito y el radio se localizan con ms frecuencia en la unin del tercio medio y distal. El estudio radiolgico debe abarcar codo y mueca para descartar lesiones asociadas. Cuando se fractura uno solo de los huesos, siempre se produce una luxacin proximal o distal del otro hueso. La fractura diafisaria del radio se asocia a luxacin radiocubital distal o fractura-luxacin de

Galeazzi. La fractura diafisaria del cbito se puede asociar a luxacin anterior de la cabeza radial o fractura-luxacin de Monteggia. Los pacientes que sufran estas lesiones deben ser inmovilizados con frula de yeso y derivados para valoracin y tratamiento a atencin especializada.

La fractura diafisaria del radio se asocia a luxacin radiocubital distal o fractura-luxacin de Galeazzi. La fractura diafisaria del cbito se puede asociar a luxacin anterior de la cabeza radial o fractura-luxacin de Monteggia

Lesiones ligamentosas LUXACIN DE CODO Son las ms frecuentes despus de las del hombro. La forma ms habitual es la posterior, en la que la paleta humeral queda hacia delante y el olcranon y la cabeza del radio hacia atrs. Se producen por una cada sobre la mano con el codo en semiflexin. El diagnstico clnico es obvio por la gran deformidad que se produce, pero siempre debe realizarse una radiografa para ver las posibles lesiones asociadas. Si se descartan stas, se puede intentar la reduccin o referir al paciente a atencin especializada. Lesiones musculotendinosas EPICONDILITIS Se debe a una tendinitis de los msculos que se insertan en el epicndilo, fundamentalmente el segundo radial y el extensor comn de los dedos. Aunque tambin se llama codo de tenista, lo habitual en Atencin Primaria es diagnosticarlo en mujeres de mediana edad, amas de casa la mayora, con dolor de evolucin de meses tras sobreesfuerzos repetidos. El diagnstico se establece por dolor a la palpacin local y a la extensin contrarresistencia del codo. El tratamiento se basa en la correccin de los movimientos que producen el dolor, ejercicios de elasticidad y estiramientos. Se recomienda crioterapia y, a veces, da buenos resultados la utilizacin de ortosis especficas de epicondilitis que slo se utilizarn en fases agudas de dolor y como prevencin en determinados ejercicios o actividades. Los AINE son a menudo ineficaces. Con la infiltracin se obtienen buenos resultados (figs. 55.10 y 55.11).

EPITROCLETIS Es la inflamacin en la zona de insercin en la epitrclea de los msculos flexores de la mueca. Se caracteriza por dolor a la palpacin en la epitrclea y con la flexin contrarresistida de la mueca. El tratamiento es similar a la epicondilitis, con la precaucin de no daar el nervio cubital si se decide infiltrar ya que el canal cubital discurre prximo a la epitrclea.