MODULO DE TCNICAS QUIRRGICAS DE UROLOGA CORORCION UNIVERSITRIA LATINOAMERICANA

TABLA DE CONTENIDO PG DEFINICIN DE UROLOGA HISTORIA DE LA UROLOGA HISTORIA DE LA UROLOGA EN COLOMBIA ANATOMIA DEL APARATO URINARIO RIN ARTERIAS QUE IRRIGAN EL RIN FORMACIN DE LA ORINA FISIOLOGIA RENAL 11 11 13 17 19 24 25 26

TUMORES DE CELULAS GERMINALES CAUSAS DE LOS TUMORES DE CELULAS GERMINALES FUNCION ENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL RIN CAUSAS, INCIDENCIAS Y FACTORES DE RIESGO ENFERMEDADES QUISTICAS DEL RION ADQUIRIDA (NO HEREDITARIA) SNTOMAS RION EN HERRADURA SNTOMAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PATOLOGAS DEL RION ABSCESO RENAL SNTOMAS: COMPLICACIONES DEL ABSCESO RENAL TRATAMIENTO DEL ABSCESO RENAL GLOMERULONEFRITIS CAUSAS SNTOMAS PELVIS RENAL CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO SNTOMAS SIGNOS Y EXMENES TRATAMIENTO EXPECTATIVAS (PRONSTICO) COMPLICACIONES URTERES ANATOMA HISTOLOGA DE LOS URTERES PATOLOGA

27 27 28 29 29 32 32 33 34 34 35 36 36 36 37 37 38 38 38 39 39 40 40 41 41 42 43 43 44 44

ANOMALAS CONGNITAS LESIONES INFLAMATORIAS TUMORES LESIONES OBSTRUCTIVAS VEJIGA PATOLOGAS DE LA VEJIGA SNTOMAS DIAGNSTICO TRATAMIENTO LESIONES DE LA VEJIGA CNCER DE LA VEJIGA SNTOMAS Y DIAGNSTICO TRATAMIENTO Y PRONSTICO LA URETRA ANATOMIA DE LA URETRA ENFERMEDADES DE LA URETRA HIPOSPADIAS URETRITIS CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ESTENOSIS URETRAL CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO APARATO REPRODUCTOR MASCULINO TESTCULO EPIDDIMO CONDUCTO DEFERENTE VESICULAS SEMINALES CONDUCTO EYACULADOR PENE CUBIERTAS DEL TESTCULO PERINEO LA PRSTATA

44 46 47 47 52 54 55 55 56 58 59 59 60 63 64 65 65 65 65 66 66 68 69 69 70 70 70 70 71 71 71

ESQUEMA DE LA PRSTATA Y UBICACIN PROBLEMAS DE LA PRSTATA CANCER DE PRSTATA DIAGNOSTICO DEL CANCER DE PRSTATA TRATAMIENTO DEL CANCER DE PRSTATA POSICIONES QUIRRGICAS EMPLEADAS EN UROLOGA ASEPSIA DEL PACIENTE UROLGICO CARACTERISTICAS GENERALES PARA LA DOTACIN DE UNA SALA PARA PROCEDIMIENTOS UROLGICOS SUTURAS EMPLEADAS EN UROLOGA ARREGLOS DE MESAS EMPLEADOS EN UROLOGA ARREGLO DE MESAS DE LAPAROTOMA ARREGLO DE MESAS BSICOS PARA PROCEDIMIENTOS DE ESTRUCTURAS DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO VAS DE ABORDAJE E INCISIONES EMPLEADAS EN UROLOGA VA ANTERIOR PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA ANTERIOR PLANOS GENERALES PARA EL CIERRE POR VA ANTERIOR ABORDAJE POR VA LUMBAR O EXTRAPERITONEAL PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA LUMBAR PLANOS GENERALES PARA EL CIERRE POR VA LUMBAR PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN POR ESTA VA DE ABORDAJE ABORDAJE POR VA SUPRAPUBICA PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA SUPRAPUBICA PLANOS GENERALES PARA EL CIERRE POR VIA SUPRAPUBICA PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN POR ESTA VIA DE ABORDAJE

72 73 75 76 76 79 80 81 85 86 86 88 90 90 90 91 92 92 93 93 94 94 94 95

ABORDAJE POR VIA INGUINAL PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA INGUINAL PLANOS GENERALES PARA EL CIERRE POR VA INGUINAL PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN POR ESTA VA DE ABORDAJE ABORDAJE POR VA ESCROTAL PROCEDIMIENTO QUE SE REALIZAN POR VA ESCROTAL ABORDAJE A NIVEL DEL PENE PROCEDIMIENTO QUE SE REALIZAN A NIVEL DEL PENE CLASIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS ABIERTOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS CERRADOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL RIN TCNICAS QUIRRGICAS NEFRECTOMIA HEMINEFRECTOMIA NEFROPEXIA TRANSPLANTE RENAL TCNICA QUIRRGICA (EQUIPO DONANTE) EQUIPO RECEPTOR POLECTOMIA NEFROLITOTOMIA NEFROSTOMIA O PIELOSTOMIA PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA PELVIS RENAL PIELOLITOTOMA PIELOPLASTIA ARREGLO DE MESAS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL URTER POR VA LUMBAR URETEROLITOTOMA URETEROPLASTIA

95 96 96 96 96 97 97 97 98 98 98 99 99 99 101 102 104 104 105 106 107 108 110 110 111 112 113 113 114

PLASTIA EN Y-V DE FOLEY PLASTIA DE ANDERSON ARREGLO DE MESAS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL URTER POR VA SUPRAPBICA URETERONEOCISTOSTOMA URETEROSTOMA CUTNEA ARREGLO DE MESAS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN VEJIGA CISTOLITOTOMA CISTECTOMA PARCIAL CISTECTOMA TOTAL O RADICAL CISTOSTOMA SUPRAPBICA CISTOPEXIA CISTOURETROPEXIA - SUSPENSIN VESICOURETRAL O PROCEDIMIENTO DE MARSHALL HARCHETTI KRANTZ PLASTIA DE CUELLO VESICAL PROCEDIMIENTO VESICO PSOAS A VUELTA DE CABO PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA URETRA MEATOTOMIA EN LA MUJER MEATOTOMIA EN EL HOMBRE EXTIRPACIN DE CARUNCULA URETRAL PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN PRSTATA PROSTATECTOMIA SUPRAPUBICA O TRANSVESICAL PROSTATECTOMIA RETROPUBICA PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN PENE CIRCUNCISION O FIMOSIS (POSTOSTOMIA) HIPOSPADIAS PRIAPISMO ENFERMEDAD DEL PEYRONIE INSERCION DE UN IMPLANTE PENIANO

115 115 116 117 117 119 120 121 121 122 122 124 125 126 127 127 129 129 130 131 133 133 135 138 138 139 140 141 143

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TIPOS DE PRTESIS SEMIRIGIDA DE SMALL-CARRIN FINNEY FLEXIROD PRTESIS DE JONAS DISPOSITIVO HIDRULICO INFLABLE DE SCOUT-BRADLEY PENECTOMIA ARREGLOS DE MESA ORQUIDOPEXIA ORQUIECTOMIA U ORQUIDECTOMIA AMPLIADA CRIPTORQUIDIA HIDROCELECTOMIA POR VIA INGUINAL ARREGLOS DE MESA PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL TESTCULO POR VIA ESCROTAL HIDROCELECTOMIA POR VIA ESCROTAL ORQUIECTOMIA U ORQUIDECTOMIA SIMPLE ARREGLOS DE MESA PROCEDIMIENTO REALIZADO EN EL CORDON ESPERMATICO VARICOCELECTOMIA ARREGLOS DE MESA PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL CONDUCTO DEFERENTE VASECTOMA VASO VASOSTOMIA ARREGLOS DE MESA PROCEDIMIENTOS UROLGICOS CERRADOS CISTOSCOPIO RESECTOSCOPIO CLASIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS CERRADOS EQUIPO EMPLEADO EN LOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS

144 144 144 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 153 154 155 156 156 157 158 158 159 160 161 161 164 164

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN TESTCULO POR VIA INGUINAL 147

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CERRADOS ARREGLO DE MESAS

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CONTENIDO DEL PAQUETE DE ROPA DE CISTOSCOPIA ELEMENTOS PROCEDIMIENTOS CERRADOS DE DIAGNOSTICO

CISTOSCOPIA BIOPSIA PROSTTICA CISTOMETROGRAFIA PIELOGRAFIA RETROGRADA

PROCEDIMIENTOS CERRADOS DE TRATAMIENTO O QUIRRGICOS

RESECCIN TRANSURETRAL DE PRSTATA Y VEJIGA URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA COLOCACIN DE CATTER DOBLE JOTA DILATACIN URETRAL
LITOTRIPSIA EXTRACORPREA CON ONDAS DE CHOQUE O FRAGMENTACION DE CALCULOS COMO PROCEDIMIENTO CERRADO RESULTADOS CLNICOS LOCALIZACIN DE LOS CLCULOS TIPOS DE CLCULOS TAMAO DE LOS CLCULOS DEFINICIN DE UN TRATAMIENTO EXITOSO VENTAJAS DE LA LITOTRIPSIA CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES LITOTRIPSIA TCTIL EQUIPO LITOTRIPSIA VISUAL EQUIPO 168 169 169 170 170 171 171 172 172 173 173 173 173

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LITOTRIPSIA ELECTRO HIDRULICA EQUIPO

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LITOTRIPSIA ULTRASNICA

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DEFINICIN DE UROLOGIA La urologa es la rama de la medicina y la ciruga que se encarga del estudio, diagnostico y tratamiento de las enfermedades y anormalidades de los sistemas genial y urinario en el hombre y urinario en la mujer.

HISTORIA DE LA UROLOGIA

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El nacimiento de la Urologa, como tal, se inicia a partir de la segunda mitad del siglo XIX, gracias a la conjuncin de 3 factores importantes. En primer lugar est la creacin del cistoscopio. En segundo lugar est la litotricia, entendida como el procedimiento de triturar clculos urinarios; esta enfermedad que casi podramos llamar endmica' de las sociedades europeas desde el medioevo hasta entrado el siglo XX. Y en tercer lugar est la imperiosa necesidad de crear' una subespecialidad quirrgica como la urolgica, distinta a la ciruga general, debido no solo al concurso de brillantes individualidades, sino tambin a la profundidad y extensin de sus temas que haca prcticamente imposible que un cirujano general dominara todos y cada uno de los aspectos de la misma. La palabra urologa' fue citada por el francs Leroy DEtoilles en 1.840 como rama de la ciencia mdica que estudia los problemas del aparato urinario, pero se acepta oficialmente a partir de 1.896 cuando se funda la Asociacin Francesa de Urologa y de all se expande a otras sociedades urolgicas de pases del Viejo y del Nuevo continente. Durante el siglo XX la expansin sufrida por la Urologa fue avasallante y la coloc en el tope de las subespecialidades quirrgicas no solo por sus avances tecnolgicos sino tambin por la trascendencia de sus investigaciones en el campo litisico, oncolgico, afectando positivamente la calidad de atencin medica, reflejndose en los ndices de calidad de vida y de sobrevida de diferentes patologas urinarias, sin parangn en la historia de la ciruga y de la recin creada especialidad. Una de las caractersticas fundamentales tanto de la Medicina como disciplina cientfica, como de la Historia como disciplina humanstica, es su constante cambio, debido a los estudios e investigaciones y al descubrimiento de aspectos que las hacen a ambas apasionantes y ricas. Marrndola, de la Universidad de Pava en la regin de la Lombarda italiana, expone una clasificacin de la Urologa en urologa inconsciente y otra denominada urologa conciente. Segn Merndola, fue a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX cuando empieza a circular el trmino urologa como tal y se

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comienza a percibir a sta como una especialidad apartada no slo de la ancestral medicina emprica-mgica, sino tambin de aquella medicina-ciruga practicada por mdicos generales, cirujanos generales, barberos, monjes, aprendices y por todas aquellas personas que de algn modo, bien sea emprico o de acuerdo a cnones que se enseaban en los centros escolsticos de la poca, realizaban procedimientos sobre las vas urinarias. Es en el siglo XIX que aparece la Urologa, su concepto como entidad

independiente con todos sus alcances y sus figuras destacadas. Sin embargo, cada vez que un urlogo tiene en sus manos un instrumento urolgico debera pensar cuantos hombres y cuntos destinos se involucraron en dichos aparatos. Muchos no han cambiado desde entonces, han mejorado los materiales con los cuales estn fabricados, han mejorado la calidad de visin, pero el concepto fundamental es exactamente el mismo desde hace siglos.

HISTORIA DE LA UROLOGA EN COLOMBIA La verdadera urologa Colombiana se inici con el profesor Zoilo Cullar Durn, quien en el ao de 1913 la inici, fundando la ctedra de Urologa en la Universidad Nacional. Merece este ilustre galeno el reconocimiento no slo de todas las generaciones de urlogos, sino tambin de la medicina colombiana. Creo que bien vale la pena recordar una breve resea biogrfica de este gran hombre que naci en El Agrado, departamento del Huila el 15 de febrero de 1871 y muri en la ciudad de Bogot el 26 de octubre de 1935 en el Hospital de San Jos, del cual fue uno de sus fundadores. Realiz sus estudios de Medicina en la Universidad Nacional, viaj a Pars a perfeccionar sus estudios de ciruga en especial de Urologa. En 1925 regres a Pars y permaneci all y en otras ciudades de Europa hasta 1927, dedicado al trabajo hospitalario, especialmente en la rama de la urologa. Miembro de la

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Academia Nacional de Medicina desde 1906 y Presidente de la misma en los aos de 1914-1930 y 1932. Presidente de la Sociedad de Ciruga de Bogot en varias oportunidades, conocido como un elocuente expositor, un estudioso permanente de la ciruga y de la urologa, crtico sistemtico de todos los temas mdicos y destacado investigador de la clnica. Public numerosos trabajos en las revistas mdicas de la poca (Repertorio de Medicina y Ciruga y Revista Mdica de Bogot). Importante destacar la ciruga practicada por l en el ao de 1916 "Injerto de vena safena en la uretra masculina", intervencin sta que fue practicada casi al mismo tiempo por el doctor Legueu en el Servicio de Urologa del Hospital Necker de Pars. A este respecto deca el doctor Zoilo Cullar: "si el caso del Profesor Legueu es el primer xito de esta clase de intervenciones, supongo que el mo ser el segundo". Muy bien describi el Profesor Cavelier Jimnez la personalidad genial de este gran precursor de la urologa colombiana con motivo de su fallecimiento en el ao de 1935: "El temperamento quirrgico del ilustre desaparecido era un don natural y ese don llevado por el estudio y la prctica a su completo desarrollo, le dio la personalidad inequvoca del gran cirujano entre cuyas virtudes se destacaba la de poseer un alma fuerte que le permita disfrutar de la tranquilidad viril del espritu. En sus manos el acto quirrgico, en apariencia brutal se converta en un episodio lleno de belleza, porque como lo dijo Jean Louis Faure: la belleza de una operacin se encuentra en la sobriedad, en la precisin del gesto, en el orden del movimiento, en el poder de la continuidad de la accin, en la perfeccin de la tcnica. La prctica quirrgica del Profesor llev en todo momento el sello indiscutible de su recia y fuerte personalidad. Decidida la operacin entraba en una especie de xtasis que lo alejaba de cualquier consideracin distinta de la vida que trataba de prolongar. Se jugaba su reputacin profesional en busca de la ms tenue esperanza de salvacin. Nunca vacil una vez empuado el cuchillo, ni an en los casos ms desesperados, porque como lo deca l: "la ciruga proporciona grandes sorpresas", para l la vida del enfermo haba que buscarla a

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"outrance". Su espritu pensaba que el cirujano deba ser ms fuerte que la muerte". En sus operaciones desarrollaba la velocidad del relmpago y sus espectadores sentan el escalofro de lo sublime al tiempo que sus rasgos de hidalga fisonoma permanecan inalterables. Personificaba en esos momentos el ideal del cirujano: de alma serena y mano firme. Fue un cirujano valiente que no retroceda ante ningn obstculo. Tena fe en su bistur y a l se entregaba en la plenitud de sus funciones. Hasta en su lecho de moribundo dio muestra de la fe inquebrantable que le mereca la ciruga. Comentando serenamente su enfermedad a los que lo rodeamos angustiados deca que si l fuera su mdico se operara. Termina el profesor Cavelier con esta cita: "La vida del cirujano es una bella vida y cuando llega la hora de la muerte, nadie puede con ms calma y tranquilidad dormirse en la noche suprema. A l le basta or la voz de su conciencia murmurar a su alma sosegada que en este mundo ha hecho ms bien que mal y que sobre la tierra de alegras y de miseria los sufrimientos que sus manos ensangrentadas han aliviado, han sido ms numerosos que los dolores que han producido". Urlogos egresados de la Universidad Javeriana han descollado en diversos Americana de Urologa y

campos y en el ejercicio de la especialidad, tal es el caso del doctor lvaro Morales quien ha sido Presidente de la Asociacin actualmente Jefe del Servicio de Urologa del Queens University, Kingston,, Ontario, Canad. El doctor lvaro Morales, Profesor de Urologa y Oncologa y Presidente del Consejo Consultivo Internacional sobre Disfuncin Erctil. El doctor Jorge Cavelier de quien sobra hacer un recuento de su brillante carrera y de las mltiples y altas posiciones que ha ocupado entre las cuales se destaca la Presidencia de la Academia Nacional de Medicina, la Secretara de Salud del Distrito, dejando muy en alto su capacidad acadmica, sus dotes de excelente administrador y su gran calidad humana. El doctor Hugo lvarez quien ocup la Presidencia de la Sociedad Colombiana de Urologa, Profesor de la Universidad Nacional en el Hospital San Juan de Dios.

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El doctor Jess Guzmn, Profesor de Urologa de la Universidad Nueva Granada y Director del Hospital Militar. El doctor Manuel Rueda, Profesor de Urologa de la Universidad del Rosario y Jefe del Servicio de Urologa del Hospital de San Jos. El doctor Jaime Cajigas, Profesor de Urologa de la Universidad Nueva Granada y Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Militar Central. El doctor Carlos Vargas C., Profesor de Urologa de la Universidad Nacional, Javeriana y del Rosario, Jefe del Servicio de Urologa del Instituto Nacional de Cancerologa. El doctor Ferez Flrez, Profesor de Urologa de la Universidad de Antioquia y del CES y Jefe del Servicio de Urologa del Hospital Pablo Tabn Uribe de Medelln. El doctor Adalberto Daza, Presidente de la Sociedad Colombiana de Urologa y Jefe del Servicio de Urologa del Hospital San Juan de Dios de Santa Marta.

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ANATOMIA DEL APARATO URINARIO

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RIN

ANATOMIA MACROSCOPICA Es un rgano glandular doble, de naturaleza fundamentalmente excretora. Situado en la regin lumbar, a uno y otro lado de la columna vertebral con forma de frjol, son de color parduzco y pesan alrededor de 150gm, miden unos 12 cm de largo por 6cm de ancho y 3cm de espesor. Estn rodeados de una masa de tejido graso que forma una especie de cubierta, la cpsula adiposa cuya misin es de protectora mientras que en su borde interno presentan un hundimiento (hilio)es el lugar por donde penetran los vasos sanguneos y los nervios. Desde el hilio renal se proyecta la pelvis renal, esta es una estructura con forma de embudo que se estrecha formando un tubo muscular llamado urter. En la parte superior, cada rin lleva adosada una glndula endocrina, la glndula suprarrenal. Cortando el rgano paralelamente a sus caras, para examinar su estructura, pueden distinguirse una capa externa formada por tabiques o radios, la corteza renal y otra interna, a mdula renal, formada por un tejido cuyas clulas se agrupan en pirmides. El vrtice de estas pirmides desembocan en una cavidad interna, el cliz renal, que a su vez vierte en el urter. El tejido renal est constituido por las nefronas, que son los elementos excretores ms simples. Cada rin contiene, aproximadamente un milln de nefronas. La funcin esencial del rin es mantener constante el medio extracelular del cuerpo, tanto en su volumen como en su composicin, para ello acta como lugar de paso obligado de toda la sangre circulante, retirando aquellas sustancias que son peligrosas para las clulas y restituyendo la calidad de agua necesarias para que no se modifiquen las condiciones del medio en que ests se encuentran. Las arterias renales salen de la aorta por debajo del origen de la arteria mesentrica superior. La arteria renal izquierda es ms corta que la derecha y su 21

trayecto es horizontal. La arteria renal derecha suele descender oblicuamente hasta el hilio renal derecho. Ambas arterias estn rodeadas de un plexo de filetes nerviosos del sistema nervioso autnomo. Las arterias renales se ramifican en ambos hilios renales, con ramas arteriales para el parnquima renal, la pelvis renal y los urteres. Las venas procedentes de ambos riones se unen en el hilio renal correspondiente, formando la vena renal derecha e izquierda. La izquierda es ms larga que la derecha y ambas desembocan en la vena cava inferior. Los riones estn inervados por nervios de diversos orgenes. Desde el hilio renal se proyecta la pelvis renal. Esta es una estructura con forma de embudo que se estrecha formando un tubo muscular llamado urter.

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El RION

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ANATOMIA MICROSCOPICA

Cada rin esta constituido por aproximadamente 1 milln de unidades funcionales, o nefronas. La nefrona comienza con el glomrulo, que es un penacho de capilares que se forman desde la arteriola aferente (entrada) y son drenados por la arteriola eferente de menor tamao (salida). El glomrulo esta rodeado por la cpsula de Bowman, la cual esta formada por la porcin final dilatada ciega del tbulo renal. El tbulo contorneado proximal recorre un curso tortuoso a travs de la corteza, entrando en la mdula y formando primero la rama descendente del asa de Henle y luego la rama ascendente del asa de Henle. La seccin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle vuelve a entrar en la corteza, formando el tbulo contorneado distal. La salida de dos o ms tbulos dstales el comienzo de un tbulo colector. Como los tbulos colectores descienden a travs de la corteza y mdula, reciben el efluente de una docena o ms tbulos dstales. Los tbulos colectores se unen y aumentan su tamao as como pasan hacia abajo en la mdula. Los tbulos de cada pirmide se unen para formar un tbulo central, el cual vaca a travs de la papila en unos clices menores, eventualmente evacuando en la pelvis renal.

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ARTERIAS QUE IRRIGAN EL RIN

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FORMACIN DE LA ORINA

La funcin principal de los riones es la remocin de productos potencialmente txicos y es realizada mediante la formacin de la orina. Los procesos bsicos involucrados en la formacin de la orina son filtracin, reabsorcin y secrecin. Los riones filtran grandes volmenes de plasma, reabsorben la mayora de lo que es filtrado, y queda para la eliminacin una solucin concentrada de desechos metablicos llamada orina. En individuos sanos, altamente sensibles a fluctuaciones de la dieta e ingesta de fluido y electrolito, los riones compensan cualquier cambio variando el volumen y la consistencia de la orina. Filtracin glomerular.

Por los riones pasan entre 1000 y 1500 mL de sangre por minuto. El glomrulo tiene una membrana basal semipermeable que permite el libre pasaje de agua y electrolitos pero es relativamente impermeable a molculas grandes. En los capilares glomerulares la presin hidrosttica es aproximadamente tres veces mayor que la presin en otros capilares. Como resultado de esta gran presin, las sustancias son filtradas a travs de la membrana semipermeable en la cpsula de Bowman a una velocidad aproximada de 130 mL/min; esto es conocido como la velocidad de filtracin glomerular. Las clulas y protenas plasmticas de gran peso molecular son incapaces de pasar a travs de la membrana semipermeable. Por lo tanto el filtrado glomerular es esencialmente plasma sin las protenas. La es un parmetro extremadamente importante en el estudio de la fisiologa renal y en la evaluacin clnica de la funcin renal. En una persona promedio sana, se forman por da ms de 187,000 mL de filtrado. La excrecin normal de orina es alrededor de 1500 mL por da, lo cual es solamente cerca del 1% de la cantidad de filtrado formado; por lo tanto el otro 99% debe ser reabsorbido. 27

FISIOLOGIA RENAL El rin es el principal regulador de todos los fluidos corporales y es primariamente responsable de mantener la homeostasis, o equilibrio entre fluido y electrolitos en el organismo. El rin tiene seis funciones principales: 1. Formacin de la orina 2. Regulacin del equilibrio hidroelectroltico 3. Regulacin del equilibrio cido-base 4. Excrecin de los productos de desecho del metabolismo proteico 5. Funcin hormonal 6. Conservacin proteica El rin es capaz de efectuar estas funciones complejas porque aproximadamente el 25% del volumen de sangre bombeado por el corazn en la circulacin sistmica circula a travs de los riones; por lo tanto los riones, que constituyen cerca del 0.5% del peso total del cuerpo, reciben un cuarto de la salida cardaca.

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TUMORES DE CELULAS GERMINALES

DEFINICION Los tumores de clulas germinales pueden ser malignos (cancerosos) o benignos (no cancerosos) y estn formados mayormente por clulas germinales. Estas clulas se desarrollan en el embrin (feto o nonato) y se transforman en las clulas que conforman el sistema reproductor masculino o femenino. Estas clulas germinales siguen la lnea media del cuerpo luego de su desarrollo y descienden a la pelvis como clulas ovricas o a la bolsa escrotal como clulas testiculares. La mayora de los tumores ovricos y testiculares tienen su origen en las clulas germinales. Los ovarios y los testculos se denominan gnadas. Los tumores desarrollados fuera de la gnada se denominan tumores extragonadales. Los tumores tambin se desarrollan en la lnea media y se pueden encontrar en la cabeza, el pecho, el abdomen, la pelvis y en el rea del sacrococcgeo (parte baja de la espalda).

CAUSAS DE LOS TUMORES DE CELULAS GERMINALES Las causas del desarrollo de tumores de clulas germinales no se conocen con exactitud. Se vincul una gran cantidad de defectos heredados al aumento en el riesgo de desarrollar tumores de clulas germinales. Entre dichos defectos se incluyen las malformaciones en el sistema nervioso central y en el aparato genitourinario as como tambin malformaciones importantes en la parte inferior de la columna vertebral. Especficamente, los hombres que padecen criptorquismo (incapacidad de los testculos de descender hasta el saco escrotal) corren riesgos mayores de 29

desarrollar tumores de clulas germinales testiculares. El criptorquismo puede presentarse por s mismo; no obstante, tambin ha sido detectado en algunos sndromes genticos. Adems, las clulas provenientes de tumores de clulas germinales testiculares pueden presentar alteraciones en el cromosoma estructural que involucra al cromosoma 12, con lo cual se explicara el crecimiento descontrolado de las clulas y la consecuente formacin del tumor.

FUNCION La orina se forma en los glomrulos y tbulos renales, y es conducida a la pelvis renal por los tbulos colectores. Los glomrulos funcionan como simples filtros a travs de los que pasan el agua, las sales y los productos de desecho de la sangre, hacia los espacios de la cpsula de Bowman y desde all hacia los tbulos renales. La mayor parte del agua y de las sales son reabsorbidas desde los tbulos, y el resto es excretado como orina. Los tbulos renales tambin eliminan otras sales y productos de desecho que pasan desde la sangre a la orina. La cantidad normal de orina eliminada en 24 horas es de 1,4 litros aproximadamente, aunque puede variar en funcin de la ingestin de lquidos y de las prdidas por vmitos o a travs de la piel por la sudoracin. Los riones tambin son importantes para mantener el balance de lquidos y los niveles de sal as como el equilibrio cido-base. Cuando algn trastorno altera estos equilibrios el rin responde eliminando ms o menos agua, sal, e hidrogeniones (iones de hidrgeno). El rin ayuda a mantener la tensin arterial normal; para ello, segrega la hormona renina y elabora una hormona que estimula la produccin de glbulos rojos (eritropoyetina).

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ENFERMEDAD POLIQUSTICA DEL RIN

DEFINICIN Enfermedad hereditaria del rin que produce un agrandamiento de los riones e interfiere con su funcin debido a los mltiples quistes que se forman en ellos. La enfermedad poli qustica del rin (PKD), es una enfermedad gentica que se caracteriza por el crecimiento de numerosos quistes llenos de lquido en los riones. Los quistes pueden disminuir la funcin del rin y llevar a la insuficiencia renal. La PKD tambin puede causar quistes en el hgado y problemas en otros rganos como el corazn y los vasos sanguneos del cerebro.

CAUSAS, INCIDENCIAS Y FACTORES DE RIESGO

La enfermedad poli qustica del rin es un trastorno hereditario (con herencia autosmica dominante: si un padre transmite el gen, el 50% de los nios desarrollar el trastorno) en el cual se forman mltiples grupos de quistes en los riones. Se desconoce el mecanismo exacto que desencadena la formacin de dichos quistes. Los quistes en los riones se pueden asociar con: aneurismas de los vasos

sanguneos en el cerebro, divertculos del colon y quistes en el hgado, pncreas y testculos. Un 50% de las personas con esta enfermedad presentan quistes en el hgado.

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En los estados tempranos de la enfermedad, los quistes aumentan el tamao del rin e interfieren con su funcin. Como resultado, se presenta presin sangunea alta crnica, anemia e infecciones renales. Estos quistes pueden hacer que los riones incrementen la produccin de eritropoyetina, la hormona que estimula la produccin de glbulos rojos sanguneos. De esta manera se incrementa la cantidad de glbulos rojos, en lugar de producirse anemia. El sangrado al interior de un quiste puede provocar dolor en el flanco. Los clculos en el rin son ms comunes en las personas que no tienen el trastorno. La hipertensin, causada por los riones poli qusticos puede ser difcil de controlar. La enfermedad avanza lentamente progresando hasta ocasionar finalmente la insuficiencia renal en estado terminal. Adems, est asociada con la enfermedad heptica, incluyendo la infeccin por quistes del hgado. Si la enfermedad poli qustica del rin aparece en la niez, la condicin tiende a ser muy grave y a evolucionar rpidamente, lleva a la insuficiencia renal en estado terminal y causa la muerte durante la infancia o la niez. La enfermedad poli qustica del rin se presenta en nios y adultos, pero es mucho ms comn en adultos. A menudo los sntomas no se presentan sino hasta la edad madura. Aproximadamente 2 personas de cada 10.000 tienen enfermedad poli qustica del rin, pero el nmero real puede ser mayor, dado que algunas personas no presentan sntomas. El trastorno puede no ser descubierto a menos que los procedimientos que revelen la enfermedad se lleven a cabo por otras razones. Los riesgos abarcan antecedentes personales o familiares de enfermedad poli qustica del rin.

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PKD AUTOSMICA DOMINANTE (HEREDITARIA)

sta es la forma hereditaria ms comn de enfermedad poli qustica del rin, y se calcula que representa aproximadamente el 90% de todos los casos de PKD. "Autosmico dominante" significa que si uno de los padres tiene la enfermedad, existe un 50% de probabilidades de que la enfermedad se transmita a sus hijos, y tanto los hombres como las mujeres se ven igualmente afectados. Generalmente, para que el hijo herede la enfermedad, al menos uno de sus padres debe padecerla. En el 25% de los casos no hay historial familiar de PKD. Estos casos son mutaciones nuevas en una familia, es decir, cambios bruscos del fenotipo que se han transmitido por herencia. Los padres no tendran mayor riesgo de tener ms hijos con PKD, pero el hijo con PKD tendr un 50% de probabilidades de transmitirles el gen a sus hijos. La PKD autosmica dominante a menudo se llama enfermedad poli qustica renal del adulto. Los sntomas generalmente se desarrollan entre los 30 y 40 aos de edad (pero pueden comenzar tempranamente en la niez), y pueden incluir los siguientes: Dolor abdominal. Masa abdominal detectable. Piel plida. Le salen moretones con facilidad. Presin sangunea alta. Clculos en los riones. Aneurismas (abultamiento de las paredes de los vasos sanguneos) en el cerebro. Diverticulosis (bolsas en los intestinos). Infecciones del tracto urinario.

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ENFERMEDADES QUISTICAS DEL RION ADQUIRIDA (NO HEREDITARIA) La enfermedad qustica del rin adquirida puede desarrollarse si existen problemas renales a largo plazo, sobre todo en personas que tienen insuficiencia renal y que han estado en dilisis por largo tiempo. Por lo tanto, tiende a presentarse tarde en la vida y es una forma de PKD adquirida, no hereditaria.

SINTOMAS Sangre en la orina. Dolor en el flanco en uno o ambos lados Miccin excesiva durante la noche. Dolor abdominal o sensibilidad
o o o

En cualquier parte del abdomen En el cuadrante superior derecho En el cuadrante superior izquierdo RION EN HERRADURA

El rin en herradura se presenta en aproximadamente uno de cada 500 nios. Ocurre durante el desarrollo fetal cuando los riones se desplazan hacia su posicin normal en la zona del flanco (zona cerca del costado, por arriba de la cintura). Sin embargo, en el caso del rin en herradura, a medida que los riones del feto se desarrollan desde el rea plvica, se fusionan en los polos inferiores de ambos riones. Al hacerlo, adoptan una configuracin en "U", dndole el nombre de "herradura."

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Un tercio de las personas con rin en herradura tendr al menos una anomala o complicacin que afecte el sistema cardiovascular, el sistema nervioso central o el aparato genitourinario, tales como las siguientes: Clculos renales - cristales y protenas que forman clculos en el rin, que pueden provocar una obstruccin en el tracto urinario. Hidronefrosis - agrandamiento de los riones generalmente como resultado de una obstruccin en el tracto urinario. Tumor de Wilms - tumor embrionario de los riones que generalmente se presenta durante la primera infancia. Cncer renal, o enfermedad poli qustica del rin Hidrocefalia y, o espina bfida Diversos signos cardiovasculares o gastrointestinales (por ejemplo, malformaciones ano rectales, rotacin patolgica del intestino), o problemas esquelticos (por ejemplo, labio leporino o paladar hendido, pie zambo, polidactilia) El rin en herradura puede ocurrir solo o en combinacin con otros trastornos. SINTOMAS Aproximadamente un tercio de los nios no tendrn sntomas. Un tercio de las personas con rin en herradura presentar otra anomala u otra complicacin que afecte los sistemas cardiovascular, nervioso o el aparato genitourinario. Los sntomas variarn segn el sistema del cuerpo que est afectado. Los sntomas del rin en herradura pueden parecerse a los de otros trastornos o problemas mdicos. Siempre hay que consultar al mdico para el diagnstico.

DIAGNOSTICO

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 Ecografa renal - tcnica de diagnstico por imgenes que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia y una computadora para crear imgenes de vasos sanguneos, tejidos y rganos. Se utiliza para ver el funcionamiento de los rganos internos y para evaluar la irrigacin sangunea a travs de diversos vasos. Cistouretrograma de evacuacin (su sigla en ingls es VCUG) - radiografa especfica que examina el tracto urinario. Se introduce un catter, en la uretra (conducto que conduce la orina de la vejiga hacia el exterior del cuerpo) y la vejiga se llena de un colorante lquido. Se tomarn imgenes radiogrficas a medida que la vejiga se llene y se vace. Las imgenes mostrarn si hay reflujo urinario hacia los urteres y los riones. Pielografa endovenosa (su sigla en ingls es IVP) - tcnica de diagnstico por imgenes que utiliza una radiografa para observar las estructuras del tracto urinario. Se administra un medio de contraste por va endovenosa para que las estructuras puedan ser apreciadas en una placa radiogrfica. Una IVP tambin revela la velocidad y trayectoria del flujo de orina a travs del tracto urinario. Anlisis de sangre (para evaluar el funcionamiento de los riones) Anlisis de orina (incluyendo un cultivo)

TRATAMIENTO

Si el paciente no tiene sntomas, es posible que no sea necesario realizar un tratamiento. Si el paciente presenta complicaciones, es posible que necesite un tratamiento de apoyo, lo que significa que se tratarn los sntomas, aunque no existe una cura para el trastorno. El tratamiento especfico del rin en herradura ser determinado por el mdico en lo siguiente:

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 La edad del paciente, su estado general de salud y sus antecedentes mdicos La gravedad del trastorno La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias Sus expectativas para la evolucin del trastorno Su opinin o preferencia Es posible que el paciente sea derivado a un urlogo (mdico que se especializa en los trastornos y la atencin del tracto urinario y del tracto genital masculino) y, o a un nefrlogo (mdico especializado en los trastornos o enfermedades del rin) para realizar una evaluacin.

PATOLOGAS DEL RION ABSCESO RENAL Se conoce con este nombre a la acumulacin de pus, provocada por (staphiloccocus) grmenes gran positivos y gran negativos. Existen dos clases de absceso renal que son: Absceso cortical: este se da por diseminacin hematgena de una infeccin habitualmente cutnea, por lo tanto con grmenes gran positivos como causante. Es producido por el staphiloccocus ureos. Si no es diagnosticado a tiempo este puede romperse en el interior del espacio perinefrico. En su primera etapa se hallara pus y cocos en la orina solo despus que ha ocurrido la ruptura de la pelvis renal.

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SNTOMAS: Fiebre Escalofros Dolor corto vertebral localizado Absceso cortimedular: este se da por un proceso infeccioso primariamente urinario alto, habitualmente asociado a patologas obstructivas urinarias (litiasis, malformaciones congnitas, reflujos, vejiga neurogenicas) casi siempre son causadas por grmenes gran negativos. En los nios puede presentarse como una complicacin del reflujo vesicouretral. Con la invasin de los tbulos colectores renales por microorganismos gran negativos. En los adultos, el rin por lo general es daado por una pelo nefritis crnica supurante la cual puede culminar en uno o ms abscesos. La tercera parte de los pacientes en esta categora son diabticos. SNTOMAS: Fiebre alta. Dolor lumbar. Escalofros. Shock sptico lo que habitualmente se presenta en pacientes inmunocomprimidos y diabticos. COMPLICACIONES DEL ABSCESO RENAL Incluye la septicemia y la ruptura del absceso en el interior del perinefrio, un anlisis de orina seria anormal solo si el absceso se rompe en el interior de la pelvis renal.

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TRATAMIENTO DEL ABSCESO RENAL El paciente debe ser tratado con penicilina resistente a la betalactamasa. En las etapas tempranas a menudo es posible la curacin pero de no ser as se requiere procedimiento quirrgico. El cual consiste en drenaje del absceso en una heminefrectomia o inclusive una nefrectoma, si el rin est afectado en forma difusa. En caso de abscesos secundarios a una infeccin renal de larga duracin, debe emplearse la antibiocoterapia apropiada, aunque es de esperarse el fracaso. La heminefrectomia o nefrectoma, por lo general resultan necesaria. GLOMERULONEFRITIS Es una infeccin renal que afecta a los glomrulos reducindoles as la capacidad del rin de filtrar la orina. CAUSAS Enfermedades inmunes sistmicas como lepus eritematoso sistmico (LES). Enfermedades inflamatorias de las arterias. Gen en el cromosoma X transmitido por las madres portadoras a sus hijos. Infeccin de estreptococos (garganta o vas respiratorias altas)

SNTOMAS Orina oscura. Dolor de garganta. Fatiga. Letargo. 39

 Dolores de cabeza. Erupcin en glteos y piernas. Presin sangunea alta.

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PELVIS RENAL DEFINICIN

Los riones recolectan orina en una seccin llamada la pelvis. La pelvis y sus subdivisiones (clices) vierten la orina a un conducto llamado el urter que lleva a la vejiga. El cncer se puede presentar en este sistema de recoleccin de orina, aunque no es comn. CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Como grupo, los cnceres de la pelvis renal no representan ms del 5% de todos los cnceres renales y del tracto genitourinario superior. Estos tipos de cncer afectan con ms frecuencia a los hombres que a las mujeres y sobre todo a personas mayores de 65 aos. Los tumores de la pelvis renal generalmente son cnceres de clulas

transicionales y aproximadamente el 10% son carcinomas escamo celulares. La causa de este tipo de cncer no se conoce completamente; sin embargo, la irritacin crnica (durante mucho tiempo) del rin por parte de sustancias dainas excretadas en la orina puede ser un factor y puede resultar de lo siguiente: Consumo de tabaco Nefropata por analgsicos Exposicin a tintes de anilina y qumicos utilizados en la fabricacin de productos de cuero, textiles, plsticos y caucho Los pacientes con antecedentes previos de cncer vesical tambin estn en riesgo.

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SNTOMAS

Dolor de espalda, localizado donde se unen las costillas y la columna Sangre en la orina Ardor, dolor malestar al orinar Orina de color marrn o rojizo oscuro Fatiga Dolor en el costado Necesidad de orinar con frecuencia en la noche Prdida de peso involuntaria Urgencia o frecuencia urinaria Dificultad para iniciar la miccin SIGNOS Y EXMENES El examen por palpacin del abdomen hecho por el mdico rara vez revela la presencia de una masa o el agrandamiento de un rin. El paciente puede presentar sangre en la orina y un conteo sanguneo completo (CSC) puede mostrar anemia. Las clulas cancerosas pueden aparecer en los siguientes exmenes: Citologa de la orina (examen microscpico de las clulas) obtenido durante una cistoscopia Citologa de la orina obtenida de una muestra de orina El tumor o los signos de una obstruccin urinaria pueden aparecer en: Pielo grama intravenoso (PIV) Ultrasonido renal Tomografa computarizada del abdomen

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 IRM del abdomen Gammagrafa del rin Una radiografa, una tomografa computarizada o una IRM de otras partes del cuerpo pueden revelar que el cncer se ha diseminado desde los riones. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es eliminar el cncer. Se suele recomendar la extirpacin quirrgica total o parcial del rin (nefrectoma), lo cual puede involucrar una extirpacin parcial de la vejiga y de los tejidos circundantes o de los ganglios linfticos. Si el tumor est en el urter es posible extirparlo y preservar el rin. Cuando el cncer se ha diseminado por fuera del rin o del urter, a menudo, se utiliza la quimioterapia y dado que estos tumores se comportan de manera similar a los carcinomas de clulas transicionales de la vejiga, los regmenes de quimioterapia son similares a los utilizados para el cncer de la vejiga.

EXPECTATIVAS (PRONSTICO) Los resultados varan dependiendo de la localizacin exacta del tumor y de si el cncer se ha diseminado o no. El cncer localizado en el rin o en el urter se puede curar con ciruga. l cncer que ha hecho metstasis hacia otros rganos generalmente es incurable, aunque hay excepciones.

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COMPLICACIONES Diseminacin local del tumor con aumento del dolor Metstasis del cncer Insuficiencia renal

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URTERES ANATOMA Los urteres son un par de conductos que transportan la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. La orina circula por dentro de los urteres gracias a movimientos peristlticos. La longitud de los urteres en el hombre adulto es de 25 a 35 centmetros y su dimetro de unos 3 milmetros. Relaciones de los urteres. En el recorrido de los urteres por el cuerpo humano se aprecian cuatro porciones que son: Porcin abdominal: El urter es un rgano retro peritoneal, es decir se encuentra en el retro peritoneo. Nace a la altura de la tercera vrtebra lumbar (L3) y discurre paralelo a los cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Por delante se encuentra el duodeno, por dentro la vena cava y la arteria aorta y por los lados los dos riones. Porcin sacro ilaca: El urter pasa sucesivamente por la aleta sacra y la snfisis sacro iliaca antes de cruzar por delante de los vasos ilacos. Porcin plvica: Difiere del hombre al pasar por detrs de las vesculas seminales y del conducto deferente. En la mujer el urter est debajo de los ovarios, del ligamento ancho y discurre a corta distancia del cuello del tero y de los fondos de la vagina. Porcin vesical: El urter atraviesa la pared posterior de la vejiga de forma oblicua durante algunos centmetros, siendo la propia contraccin de los msculos de la vejiga los que cierran el meato uretral y el reflujo de orina hacia los urteres.

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HISTOLOGA DE LOS URTERES Los urteres tienen tres capas de tejidos que son de dentro a fuera: Capa mucosa: Est recubierta por un tipo de epitelio estratificado que es el epitelio transicional o urinario. Capa muscular: Contiene fibras musculares longitudinales, circulares y espirales, que permiten el peristaltismo del urter desde los riones hasta la vejiga. Capa adventicia: Est formada por tejido conjuntivo que recubre al urter y la asla del resto de tejidos. PATOLOGA En trminos generales, los procesos patolgicos que afectan al urter son con mayor frecuencia primarios del rin o de la vejiga. Por tanto, la afectacin uretral suele quedar clnica y anatmicamente oscurecida por los trastornos subyacentes acompaantes. ANOMALAS CONGNITAS Se observan anomalas congnitas de los urteres en el 2-3 por 100 de todas las autopsias aproximadamente. En su mayor parte, tienen nicamente un inters acadmico con muy poco significado clnico. De forma infrecuente, ciertas anomalas congnitas pueden contribuir a que se produzca una obstruccin al flujo de la orina, dando lugar a un cuadro de afectacin clnica. Urteres dobles y bfidos. Los urteres dobles (que proceden de una yema uretral doble o desdoblada) se asocian de forma casi invariable con pelvis renales dobles claramente separadas, o con el desarrollo anmalo de un rin de gran tamao que presenta una pelvis parcialmente bfida que se contina con dos urteres separados. Los urteres dobles pueden seguir trayectos distintos hasta la

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propia vejiga, aunque con frecuencia se unen en el interior de la pared y drenan a travs de un nico orificio uretral. Obstruccin de la unin ureteroplvica (OUUP). Es un trastorno congnito relativamente infrecuente que produce hidronefrosis. Se suele producir en lactantes varones y afecta con mayor frecuencia al urter izquierdo, aunque puede ser bilateral en el 20 por 100 de los casos. Se ha atribuido a una organizacin anmala de los haces de msculo liso a nivel de la unin ureteroplvica, al exceso de depsito estromal de colgeno entre los haces de msculo liso, o a la compresin extrnseca por vasos renales aberrantes. Los divertculos son evaginaciones saculares que se producen de forma infrecuente en la pared uretral. Aparecen como defectos congnitos o adquiridos y son importantes debido a que facilitan la estasis y la infeccin secundaria. La dilatacin, elongacin y tortuosidad de los urteres (hidrourter) son trastornos que pueden tener carcter congnito o adquirido. Se supone que el hidrourter congnito refleja la existencia de algn defecto neurognico en la inervacin de la musculatura uretral). La forma adquirida se observa en la enfermedad de Chagas, en la obstruccin uretral baja y en el embarazo. El aumento de tamao masivo del urter se denomina megalourter y se debe probablemente a un trastorno funcional de la musculatura uretral. Estas alteraciones se asocian en ocasiones a anomalas congnitas del rin. LESIONES INFLAMATORIAS La uretritis puede aparecer como un componente de las infecciones del aparato urinario. Las alteraciones morfolgicas son totalmente inespecficas. Slo de forma infrecuente, estas uretritis pueden contribuir de forma significativa al problema clnico.

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La persistencia de la infeccin o las exacerbaciones agudas repetidas pueden dar lugar a alteraciones inflamatorias crnicas en el interior de los urteres. En ciertos casos de uretritis crnica de larga evolucin, se observan en ocasiones patrones de reaccin caractersticos. El acumulo o agregado de linfocitos a nivel su epitelial puede dar lugar a pequeas elevaciones de la mucosa de forma que adopta un aspecto granular fino en la superficie (uretritis folicular). En otras ocasiones, la mucosa puede estar salpicada de pequeos quistes cuyo dimetro oscila entre 1 y 5 mm (uretritis qustica). La infeccin crnica del aparato urinario es el antecedente ms frecuente de esta interesante lesin, aunque tambin puede aparecer en ausencia de otras alteraciones. Los quistes estn relacionados con los nidos de Brunn, que son acumules de epitelio transicional situado por debajo de la superficie urotelial. Estos nidos epiteliales secuestrados dan lugar a pequeos quistes su mucosos. Los quistes aparecen en la superficie de la mucosa en forma de pequeas (0.1 -0.5 cm) vesculas de coloracin clara y de pared delgada (en forma hemisfrica). Se pueden agregar y formar pequeos acumules similares a racimos de uvas. Los cortes histolgicos tomados en estos quistes demuestran un revestimiento de epitelio transicional modificado con aplanamiento de las clulas del estrato superficial. TUMORES Los tumores primarios del urter son muy infrecuentes, y las diseminaciones metastsicas a partir de otras lesiones primarias constituyen las neoplasias ms frecuentes del urter. Los tumores benignos de pequeo tamao de urter suelen ser de origen mesenquimatoso. Entre ellos se incluyen los tipos habituales de tumores derivados del tejido fibroso, vasos sanguneos, vasos linfticos y msculo liso.

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Aparecen como ndulos submucosos bien encapsulados menores de 1 cm de dimetro, y no suelen truccin de la luz uretral. Los tumores malignos primarios del urter tienen patrones histolgicos idnticos a los de la pelvis renal, los clices y la vejiga de la orina, debido a que todas estas estructuras estn revestidas por el mismo tipo de epitelio transicional (urotelio). Aparecen con mayor frecuencia durante la sexta y sptima dcadas de la vida, a veces son mltiples y, de forma ocasional, aparecen simultneamente con tumores similares en la vejiga o en la pelvis renal. Su pronstico depende del grado histolgico y del estadio infiltrativo de la lesin. LESIONES OBSTRUCTIVAS Existe una gran variedad de lesiones patolgicas que pueden obstruir los urteres y dar lugar a hidrourter, hidronefrosis y, en ocasiones, pielonefritis. Obviamente, no es en s misma la dilatacin uretral lo ms importante en estos casos, sino la consiguiente afectacin de los riones. Esta ltima ha sido detallada en la pgina 1126. En este epgrafe, expondremos algunas de las causas de obstruccin uretral. Estas causas se pueden clasificar adecuadamente en lesiones uretrales intrnsecas y lesiones extrnsecas que comprimen los urteres. INTRNSECAS Las mencionaremos en orden de importancia clnica. Clculos. La obstruccin calculosa de los urteres no solamente es la causa ms frecuente de obstruccin sino que tambin, al mismo tiempo, es la causa de una de las formas ms intensas de dolor que se observa en la prctica clnica, el clico renal. Los clculos uretrales proceden casi invariablemente de alcanzar el tamao suficiente como para producir obs-

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los riones. Pueden ser formaciones redondeadas u ovoides de pequeo tamao, o bien depsitos cristalinos irregulares, habitualmente con un dimetro menor de 0.5 cm. Los clculos de mayor tamao no pueden atravesar la unin ureteroplvica y, por tanto, permanecen localizados en la pelvis. Las zonas habituales de impactacin, como ya hemos mencionado, son los puntos de estrechamiento uretral: La unin ureteroplvica, el punto de entrada del urter en la vejiga y la zona en donde atraviesan los vasos iliacos. Estenosis. El estrechamiento del urter debido a estenosis se puede producir por un desarrollo congnito anmalo o por alguna deformidad de carcter adquirido. Las estenosis adquiridas pueden estar producidas por traumatismos postquirrgicos. Debido a la estrecha relacin anatmica del urter con las arteras uterinas, ocasionalmente se puede producir una lesin uretral al realizar una intervencin quirrgica en la pelvis. Se pueden producir reacciones inflamatorias intrnsecas o periureterales, por ejemplo, en la salpingitis crnica, la diverticulitis, la retro peritonitis esclerosarte y las adherencias pos peritonitis; todos estos procesos tambin pueden dar lugar a estrechamiento u obstruccin. La obstruccin congnita de la unin ureteroplvica ha sido descrita en un epgrafe anterior. Tumores. Los tumores malignos y, de forma muy infrecuente, los benignos pueden producir obstruccin. El mecanismo mediante el que alteran el flujo urinario es doble: por la formacin de una masa intraluminal y por invasin y engrosamiento de la pared subyacente con el consiguiente estrechamiento de la luz. Cogulos Sanguneos. La hematuria procedente del rin o de alguna lesin uretral puede ser de intensidad suficiente como para permitir la formacin de cogulos, que se pueden encajar y producir obstruccin. Las hemorragias de esta intensidad suelen estar asociadas con clculos, tumores o necrosis papilar.

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EXTRNSECAS

Embarazo. La dilatacin uretral es una secuela frecuente del embarazo.

Todava no sabemos si esta dilatacin se debe a causas endocrinas, a una relajacin fisiolgica de la musculatura lisa o a una compresin de los urteres a nivel de la cresta iliaca.

Endometriosis. La endometriosis puede afectar al urter, aunque con

mayor frecuencia la obstruccin del mismo se asocia con endometriosis plvica adyacente que afecta a la serosa del urter. Tumores. Los tumores malignos del recto, la prstata, la vejiga de la orina y los rganos plvicos femeninos (especialmente, los carcinomas endometrial y cervical) constituyen las causas importantes de estrechamiento uretral, bien por presin externa o bien por invasin directa de la pared uretral. Esta secuencia de acontecimientos constituye una de las principales complicaciones del carcinoma avanzado de crvix. Los sarcomas retro peritoneales, incluyendo los linternas, y los tumores metastsicos en los ganglios linfticos peri-uretrales se conducen de la misma forma. Inflamacin. Ya hemos sealado que las lesiones inflamatorias periureterales pueden afectar a los urteres de forma secundaria y pueden producir una estenosis significativa de los mismos en el transcurso de su cicatrizacin.

RETROPERITONITIS ESCLEROSANTE (Fibrosis RETROPERITONEAL).

Esta entidad de origen oscuro es una causa infrecuente de estrechamiento u obstruccin uretral, y debuta clnicamente como una hidronefrosis. Se caracteriza por la aparicin de masas fibrosas ms definidas que se inician sobre el

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promontorio sacro, rodean la parte inferior de la aorta abdominal y se extienden lateralmente a travs del retro peritoneo hasta rodear e incorporar a los urteres. A nivel microscpico, la fibrosis inflamatoria se caracteriza por una infiltracin prominente de linfocitos (habitualmente, con formacin de centros germinales), clulas plasmticas y eosinfilos. En ocasiones, se pueden observar focos de necrosis grasa y de inflamacin granulo matosa en y alrededor de la zona de fibrosis. La etiologa de este proceso es oscura. En algunos casos, existen antecedentes de ingesta del frmaco meti-sergida, que es un ergo amnico utilizado para la migraa. No obstante, en la mayor parte de los casos no existe una causa obvia. Se han comunicado varios casos con alteraciones fibrosantes similares en otras zonas (correspondientes a los cuadros de fibrosis mediastnica, colangitis esclerosarte y tiroiditis fibrosante de Riedel), lo que sugiera que este trastorno tiene una distribucin sistmica aunque afecta preferencialmente al retro peritoneo. Por tanto, se ha puesto como mecanismo etiopatognico una reaccin sistmica autoinmune desencadenada en ocasiones por frmacos.

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URTERES

VEJIGA Es un recipiente msculo-membranoso donde se recoge la orina que llega por los urteres de manera continua; situada por detrs del pubis y por delante del recto en el hombre y del tero y de la vagina en la mujer, tiene una capacidad que se aprecia de 250 cc a 350 cc. Cantidad que provoca el deseo de orinar; sin embargo hay vejigas que pueden contener hasta 1.200 cc y otras con inflamacin aguda que no resisten 50 cc. La vejiga en la mujer por las exigencias sociales, tiene una capacidad mayor que en el hombre. La forma y las relaciones de la vejiga cambian segn se encuentre vaca o llena. Vaca se esconde detrs del pubis y su forma es ms bien triangular con tres caras: antero-inferior, posterosuperior y posteroinferior; tres bordes: dos laterales y uno posterior; un vrtice superior y una base inferior; llena tiene la forma de un ovoide de grueso extremo posteroinferior y cuyo eje mayor se dirige oblicuamente de arriba abajo y de delante atrs; se le consideran cuatro caras: anterior, posterior y laterales y un vrtice superior. La vejiga est colocada dentro de la celda vesical, espacio limitado adelante por el pubis, atrs por el recto en el hombre y por el tero y la vagina en la mujer; a los lados por el obturador interno y por el elevador del ano, arriba por el peritoneo que cubre el vrtice y parte de su cara posterior y abajo por la prstata en el hombre y por el piso plvico en la mujer. Pero dentro de esta celda la vejiga no est en

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contacto directo con sus paredes sino por intermedio de una vaina fibro-serosa que la envuelve a ella, el uraco y a las arterias umbilicales. La parte serosa est formada por el peritoneo que de la pared abdominal anterior pasa al vrtice de la vejiga formando un fondo de saco anterior, luego a las caras laterales y a la posterior formando dos fondos de sacos laterales y uno posterior. La parte fibrosa est formada por la aponeurosis pre vesical, lmina triangular cuyo vrtice se fija en el ombligo, sus bordes siguen las arterias umbilicales hacia abajo y su base se fija en la aponeurosis del piso plvico. La cara posterior de esta aponeurosis est cubierta por el peritoneo parietal en su porcin supra pbica y al llegar por debajo de los fondos de saco se encorva en gotera que abraza la cara anterior y lateral de la vejiga. Entre la pared abdominal y el pubis por delante y la aponeurosis pre vesical por detrs se encuentra el espacio pre vesical de Retzius de vrtice umbilical y base plvica que rodea a la vejiga a manera de herradura, lleno de un tejido clulo-grasoso que se comunica ampliamente con el tejido su peritoneal vecino principalmente con el de las regiones inguinal y crural, lo cual explica por qu la vejiga puede herniarse por el trayecto inguinal o por el anillo crural. Por detrs de la vejiga se encuentra la aponeurosis prstata peritoneal en el hombre y el tabique recto-vaginal en la mujer. Arterias. La vejiga est ricamente irrigada, pues recibe arterias superiores de la parte permeable de la umbilical, inferiores de la hipogstrica, anteriores de la pudenda interna y de la obturatriz y posteriores de la hemorroidal media y de las genitales; esta abundante irrigacin explica por qu la hematuria es sntoma frecuente en las afecciones vesicales. Venas. Forman una rica red en las paredes de la vejiga que se condensa

alrededor del cuello en un plexo de numerosas ramas que se deriva hacia delante por las venas de Santorini, hacia los lados y hacia atrs en los plexos

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vesicoprostticos o vesicouterinos; todos estos plexos son tributarios de la vena hipogstrica. Nervios. La vejiga recibe fibras parasimpticas plvicas, simpticas y del plexo pudendo que forman por detrs de ella el plexo vesical y por debajo el plexo prosttico del que nos ocuparemos posteriormente. PATOLOGAS DE LA VEJIGA Cistitis. La cistitis es una infeccin de la vejiga urinaria. Las infecciones de la vejiga urinaria son frecuentes en las mujeres, particularmente durante el perodo frtil. Algunas mujeres desarrollan infecciones repetidas de la vejiga urinaria. Las bacterias de la vagina pueden desplazarse a la uretra y al interior de la vejiga. Las mujeres contraen con frecuencia infecciones de la vejiga despus de una relacin sexual, probablemente porque la uretra ha sufrido contusiones durante la misma. En casos muy particulares, las infecciones repetidas de la vejiga en las mujeres son originadas por una conexin anmala entre sta y la vagina (fstula vesicovaginal), sin que exista ningn otro sntoma. Las infecciones de la vejiga urinaria son menos frecuentes en los varones y se inician, generalmente, con una infeccin en la uretra que se extiende a la prstata y posteriormente a la vejiga. Por otro lado, una infeccin de la vejiga puede ser provocada por un catter o un instrumento utilizado durante un acto quirrgico. La causa ms frecuente en los varones, de infecciones a repeticin, es una infeccin bacteriana persistente en la prstata. Aunque los antibiticos eliminan rpidamente las bacterias de la orina en la vejiga, la mayora de estos frmacos no puede penetrar lo suficientemente bien dentro de la prstata para curar una infeccin en la misma. En consecuencia, cuando se

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interrumpe la terapia con frmacos, las bacterias que han quedado en la prstata vuelven a infectar la vejiga. En casos excepcionales, puede crearse una conexin anmala entre la vejiga y el intestino (fstula entero vesical), permitiendo a veces que las bacterias que producen gas penetren en la vejiga y se desarrollen all. Estas infecciones pueden producir burbujas de aire en la orina (neumaturia). Sntomas. Las infecciones de la vejiga generalmente producen una frecuente y urgente necesidad de orinar y una sensacin de ardor o dolor durante la miccin. Por lo general, el dolor se siente por encima del pubis y, a menudo, tambin en la parte inferior de la espalda. Otro sntoma es la miccin frecuente durante la noche. A menudo, la orina es turbia y en aproximadamente el 30% de los casos contiene sangre visible. Los sntomas pueden desaparecer sin necesidad de aplicar ningn tratamiento. A veces, una infeccin de la vejiga no produce sntomas y se Las descubre cuando se efecta un anlisis de orina por otros motivos.

infecciones asintomticas de la vejiga son especialmente frecuentes en las personas de edad avanzada, pudiendo desarrollar como resultado una incontinencia urinaria. Una persona con un mal funcionamiento de los nervios de la vejiga (vejiga neurognica) o que ha tenido de forma ininterrumpida una sonda dentro de la misma, puede tener una infeccin de la vejiga que no produzca sntomas hasta que se desarrolla una infeccin renal o aparece una fiebre inexplicable. Diagnstico. El mdico puede diagnosticar una infeccin de la vejiga basndose slo en los sntomas caractersticos. Se recoge una muestra de orina (en envase esterilizado), evitando la contaminacin por bacterias de la vagina o de la punta del pene. El sujeto comienza a orinar dentro del inodoro, interrumpiendo la miccin momentneamente, para finalizarla dentro de un envase esterilizado. Se examina microscpicamente la muestra de orina para ver si contiene glbulos rojos, blanco su otras sustancias. Se cuentan las bacterias y se efecta un cultivo

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de la muestra para identificar el tipo de bacteria. Cuando existe infeccin, por lo general se encuentra presente un gran nmero de un tipo concreto de bacteria. En los varones, por lo general, una muestra del flujo medio de orina es suficiente para el diagnstico. En las mujeres, estas muestras estn a veces contaminadas por bacterias de la vagina. Para asegurarse de que la orina no est contaminada, con frecuencia el mdico debe obtener una muestra de orina directamente de la vejiga con una sonda. Es importante hallar la causa de las infecciones recidivantes frecuentes. Los

mdicos pueden efectuar un estudio con rayos X utilizando una sustancia radiopaca, visible con los rayos X, que se inyecta dentro de una vena y es excretada posteriormente por los riones a la orina. Las secuencias radiogrficas proporcionan imgenes de los riones, los urteres y la vejiga. La cistouretrografa consiste en la introduccin de la sustancia radiopaca en el interior de la vejiga y el registro de su salida; es un buen mtodo para investigar el reflujo de la orina desde la vejiga, particularmente en los nios, pudindose tambin identificar cualquier estrechamiento de la uretra. En la uretrografa retrgrada, la sustancia radiopaca se introduce directamente dentro de la uretra; es til para la deteccin de un estrechamiento, protrusiones, o conexiones anormales (fstulas) de la uretra, tanto en varones como en mujeres. La observacin directa del interior de la vejiga con un endoscopio de fibra ptica (cistoscopia) puede ayudar a diagnosticar el problema cuando una infeccin de la vejiga no mejora con el tratamiento. Tratamiento. En las personas de edad avanzada, la infeccin que no produce sntomas, generalmente, no requiere tratamiento.

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Como primera medida, beber una gran cantidad de lquidos a menudo elimina una infeccin leve de la vejiga. El chorro de la orina empuja muchas bacterias fuera del cuerpo y las defensas naturales eliminan las restantes. Antes de prescribir antibiticos, el mdico determina si el paciente padece algn trastorno que pueda agravar la infeccin de la vejiga, como una alteracin de la estructura o de la actividad nerviosa, una diabetes o un sistema inmune debilitado, que puede reducir la capacidad para combatir la infeccin. Tales situaciones pueden requerir un tratamiento ms enrgico, especialmente porque es probable que la infeccin reaparezca apenas se suspenda el tratamiento antibitico. La ingestin oral de un antibitico durante 3 das, o incluso en una sola dosis, es generalmente eficaz siempre que la infeccin no haya originado complicaciones. Para infecciones ms persistentes, normalmente se toma un antibitico durante 7 a 10 das. Se pueden tomar antibiticos de manera continua en dosis bajas, como prevencin (profilaxis) contra la infeccin, en el caso de personas que tienen ms de dos infecciones de la vejiga urinaria al ao. El costo anual es solamente una cuarta parte del costo del tratamiento de tres o cuatro infecciones al ao. Normalmente, el antibitico se toma a diario, tres veces a la semana, o inmediatamente despus de una relacin sexual. Para aliviar los sntomas, especialmente la urgencia urinaria frecuente y pertinaz y la miccin dolorosa, se utiliza una variedad de frmacos. atropina, pueden calmar los espasmos musculares. piridina, reducen el dolor aliviando los tejidos inflamados. consigue bebiendo bicarbonato sdico disuelto en agua. La ciruga puede ser necesaria para suprimir una obstruccin fsica del flujo de la orina (uropata obstructiva) o para corregir una anomala estructural que aumente Algunos, como la Con frecuencia, se Otros, como la fenazo

pueden aliviar los sntomas haciendo que la orina se vuelva alcalina, lo que se

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las probabilidades de infeccin, como es el caso de un tero y una vejiga cados. El drenaje de la orina de una zona obstruida a travs de un catter ayuda a controlar la infeccin. Por lo general, antes de la ciruga se administra un antibitico para reducir el riesgo de extensin de la infeccin por todo el cuerpo. Cistitis Intersticial. Es una inflamacin dolorosa de la vejiga. Se desconoce la causa de esta inflamacin, puesto que no se encuentran microorganismos infecciosos en la orina. Afecta habitualmente a mujeres de mediana edad. Los sntomas son miccin dolorosa y frecuente, y la orina a menudo contiene pus y sangre que se detectan con un examen microscpico. Algunas veces, es evidente la presencia de sangre en la orina y puede ser necesario efectuar transfusiones de sangre. El resultado final a manudo es la reduccin del tamao y de la vejiga. El diagnstico se establece con una cistoscopia, que puede detectar pequeas zonas de hemorragia y lceras. Se han intentado un cierto nmero de tratamientos, pero ninguno es particularmente satisfactorio. Cuando un paciente sufre de sntomas insoportables que no responden a ningn tratamiento, la vejiga debe ser extirpada quirrgicamente. LESIONES DE LA VEJIGA Golpes fuertes contra la pelvis que comportan fracturas, frecuentes en los accidentes de trfico, pueden hacer que la vejiga se rompa. Las heridas penetrantes, generalmente causadas por armas de fuego, pueden tambin lesionarla. Los principales sntomas son la presencia de sangre en la orina o la dificultad para orinar. El diagnstico puede establecerse mejor mediante una cistografa, un examen en el cual una sustancia radiopaca, visible a los rayos X, se inyecta dentro de la vejiga para luego hacer radiografas en busca de fugas de orina. Los pequeos goteos (por laceraciones) pueden tratarse introduciendo una sonda en la uretra durante 7 a 10 das, con el fin de drenar la orina, mientras la vejiga se cura por s misma. Para lesiones ms graves, se suele realizar un acto quirrgico

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para determinar el grado de la lesin y para los posibles desgarros. La orina es entonces retirada de la vejiga ms eficazmente utilizando dos sondas, una insertada a travs de la uretra (sonda transuretral) y otra introducida directamente en la vejiga a travs del abdomen inferior (catter supra pbicos). Ambos se retiran al cabo de 7 a 10 das o una vez que la vejiga haya curado satisfactoriamente. CNCER DE LA VEJIGA El cncer de vejiga se presenta alrededor de tres veces ms en los varones que en las mujeres. Ciertas sustancias qumicas se concentran en la orina y causan cncer. Fumar es el factor de riesgo individual ms fuertes y la causa subyacente de al menos de la mitad de todos los casos nuevos. L irritacin crnica que producen la esquistosomiasis o los clculos renales tambin predisponen al cncer de vejiga, aunque la irritacin se da slo en un pequea proporcin de todos los casos. Sntomas y Diagnstico. El cncer de vejiga se suele sospechar por primera vez, antes de la aparicin de cualquier sntoma, cuando un examen microscpico rutinario de orina detecta glbulos rojos. Sin embargo, la orina puede ser sanguinolenta a simple vista. Ms tarde, los sntomas pueden incluir dolor y ardor durante la miccin y una urgente y frecuente necesidad de orinar. Los sntomas del cncer de vejiga pueden ser idnticos a los de la infeccin de la vejiga (cistitis) y ambos problemas se pueden presentar juntos. Se sospecha un cncer de vejiga cuando los sntomas no desaparecen con el tratamiento para la infeccin. Un examen microscpico sistemtico u otras pruebas de orina pueden detectar sangre y clulas de pus, y una especial evaluacin microscpica (citologa) frecuentemente detecta clulas cancerosas.

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La cistografa o la urografa endovenosa (radiografas que se realizan despus de inyectar una sustancia radiopaca) pueden mostrar una irregularidad en el contorno de la pared de la vejiga, sugiriendo un posible tumor. La ecografa, la TC, o la RM pueden tambin revelar una alteracin en la vejiga, por lo general de manera accidental durante la evaluacin de otro problema. Cuando alguna de estas pruebas detecta un tumor, le mdico observa el interior de la vejiga con un cistoscopio, instrumento que se pasa a travs de la uretra y que permite extraer muestras de cualquier zona sospechosa para su examen al microscopio (biopsia). A veces se extirpa todo el cncer a travs del cistoscopio. Tratamiento y pronstico. El cncer que est localizado sobre la superficie

interna de la vejiga o que solamente invade la parte ms superficial de la capa muscular que se encuentra bajo la misma, se puede extirpar por completo durante una cistoscopia. Sin embargo, los pacientes frecuentemente desarrollan con posterioridad un nuevo cncer, a veces en el mismo lugar o, con mayor frecuencia, en cualquier otra parte de la vejiga. El ndice de recidiva de las formas superficiales de cncer limitadas a la superficie interna de la vejiga se puede reducir mediante repetidas instilaciones de frmacos anticancergenos o de BCG (una sustancia que estimula el sistema inmune del organismo) dentro de la vejiga, tras haber extirpado todo el cncer durante una cistoscopia. Dichas instilaciones pueden servir como tratamiento para una persona cuyos tumores no pueden ser extirpados durante una cistoscopia. El cncer que se ha desarrollado profundamente dentro de la pared de la vejiga o a travs de ella no puede ser extirpado por completo con una cistoscopia. Por lo general debe realizarse una extirpacin total o parcial de la vejiga (cistectoma). Generalmente, se extirpan tambin los ganglios linfticos de la zona para poder determinar si el cncer ha producido metstasis. La radioterapia sola, o en combinacin con la quimioterapia, a veces cura el cncer. Si hay que extirpar completamente la vejiga, se debe idear un mtodo de drenaje de la orina. generalmente, la orina se desva a travs de un conducto hecho de 62

intestino denominado asa ileal hacia una abertura (estoma) efectuada en la pared abdominal. La orina se recoge luego en una bolsa externa. Existen varios mtodos de derivacin de la orina que cada vez son ms frecuentes y que son especialmente apropiados para algunos pacientes. Estos mtodos pueden ser agrupados en dos categoras: una neo vejiga orto tpica y una derivacin cutnea continente. En ambas, se construye un reservorio interno con parte del intestino. En el caso de neo vejiga orto tpica, el reservorio se conecta a la uretra. El paciente aprende a vaciar este reservorio relajando los msculos de la base de la pelvis e incrementando la presin dentro del abdomen, de modo que la orina pase a travs de la uretra tal y como lo hara naturalmente. incontinencia durante la noche. Generalmente, los pacientes no tienen problemas durante el da, pero puede producirse algo de En una derivacin cutnea continente, el reservorio se conecta a un estoma en la pared abdominal. No se necesita una bolsa externa, porque la orina permanece en el reservorio hasta que el paciente lo vaca, introduciendo una sonda en su interior a travs del estoma a intervalos regulares durante el da. El cncer que ha producido metstasis requiere quimioterapia. Varias combinaciones diferentes de frmacos son activas contra este tipo de cncer, pero en proporcin slo se curan unos pocos casos.

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VEJIGA URINARIA

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LA URETRA La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la miccin. La funcin de la uretra es excretora en ambos sexos y tambin cumple una funcin reproductiva en el hombre al permitir el paso del semen desde las vesculas seminales que abocan a la prstata hasta el exterior.

Uretra masculina

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ANATOMIA DE LA URETRA La uretra es ms corta en la mujer que en el hombre. En la mujer la uretra tiene una longitud entre 2,5 y 4 centmetros y desemboca en la vulva entre el cltoris y el introito vaginal. Esta corta longitud de la uretra femenina explica la mayor susceptibilidad de infecciones urinarias en las mujeres. En el hombre la uretra tiene una longitud de unos 20 centmetros y se abre al exterior en el meato uretral del glande Debido a esta longitud el sondaje urinario masculino es ms difcil que el femenino. En este largo recorrido, la uretra masculina tiene distintas porciones que son: Uretra prosttica: Discurre a travs de la glndula prosttica, donde

abocan los conductos deferentes. Uretra membranosa: Es una corta porcin de uno o dos centmetros a travs de la musculatura del suelo de la pelvis que contiene el esfnter uretral externo, un msculo esqueltico que controla voluntariamente la miccin. La uretra membranosa es la porcin ms estrecha de la uretra. Uretra esponjosa: Se llama as porque se encuentra en el interior del cuerpo esponjoso del pen, una vaina erctil que recorre toda la cara ventral del pen. Tiene una longitud de unos 15-16 centmetros.

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ENFERMEDADES DE LA URETRA HIPOSPADIAS Es una condicin donde el pen normalmente no se desarrolla de la manera usual. El resultado es que la abertura del pen (el agujero de orinar, o, en trminos mdicos, el meato urinario) se localiza en algn lugar en la parte inferior del glande, o tronco, o an tan lejos atrs como la unin del escroto y pen. Adems, a veces el prepucio no se desarrolla totalmente, sino que forma una capucha arriba de la cima del glande, quizs con adherencias al glande. El glande puede estar achatado, y hendido por debajo, y la cabeza del pene puede inclinarse hacia abajo debido a la estrechez del tejido dentro del tronco (una condicin llamada curvatura). Por ltimo pero no menos importante, puede haber una torcedura en el tronco del pene, con la cabeza rotada en un eje a la base del tronco. URETRITIS Definicin: Es una inflamacin (irritacin con hinchazn y presencia de clulas inmunes adicionales) de la uretra (el tubo que elimina la orina del cuerpo) que puede continuar durante semanas o meses. Nombres alternativos: Sndrome uretral Causas, incidencia y factores de riesgo La uretritis crnica es por lo general causada por una infeccin bacteriana o por un problema estructural (estrechamiento de la uretra). Tambin puede estar asociada con diversas enfermedades sistmicas, entre las que se incluyen trastornos emocionales, y puede presentarse tanto en el hombre como en la mujer.

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Los principales sntomas de la uretritis: miccin dolorosa y frecuencia urinaria, son bastante comunes. Entre las personas que experimentan tales sntomas, del 50% al 75% tienen una infeccin bacteriana, por primera vez o recurrente, de la uretra o la vejiga (cistitis), hasta el 10% son mujeres con vaginitis y el resto son hombres o mujeres con sndrome uretral (con sntomas presentes sin evidencia de infeccin bacteriana). Entre el grupo de posibles agentes causales se incluyen organismos que causan una variedad de enfermedades de transmisin sexual. Asimismo, las enfermedades de transmisin sexual como clamidia y gonorrea pueden causar uretritis. Otros organismos bacterianos comunes que pueden ser responsables de esta condicin son, la bacteria E. coli, responsables de las infecciones del tracto urinario. De igual manera, los productos comunes de higiene personal, especialmente los productos femeninos, pueden producir uretritis qumica crnica. ESTENOSIS URETRAL Es un estrechamiento anormal de la uretra (conducto que excreta la orina del cuerpo). Causas, incidencia y factores de riesgo La estrechez uretral puede ser causada por inflamacin o por el tejido cicatricial resultante de una ciruga, enfermedad o lesin. Tambin puede ser causada por la presin externa originada por un tumor en crecimiento cerca de la uretra, aunque esta situacin es rara. Los hombres con antecedentes de enfermedad de transmisin sexual, episodios repetitivos de uretritis, o hiperplasia prosttica benigna (HPB) presentan un mayor riesgo. Tambin existe un mayor riesgo de estenosis uretral despus de una lesin o traumatismo en la regin plvica y cualquier instrumentacin que se maneje en

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la uretra, como cateteriza in o cistoscopia, aumenta la posibilidad de desarrollar dicha condicin.

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APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

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El aparato genital esta destinado a la formacin de nuevos individuos con objeto de asegurar la continuidad de la especie. Esta formado por distintos rganos: el testculo, la prstata, el pene, y una serie de conductos que conducen el esperma. Testculo Es la glndula germinal masculina. Tiene forma ovoidal, siendo sus dimensiones unos 4 cm. de largo, 2 cm. de ancho y 3 cm. de grueso. Es un rgano par que esta situado en la parte anterior de la regin perineal por debajo del pene, en el interior de las bolsas escrotales, suspendido el cordn espermtico. La capa externa del testculo o tnica albugnea lo rodea completamente. Su superficie externa es lisa. Interiormente esta dividido en lobulillos, en cuyo interior se encuentra el parnquima testicular y, en el seno de los mismos, los tbulos seminferos, que se renen para formar el conducto recto. Estos conductos rectos confluyen en una estructura denominada cuerpo de Highmore para formar la rete testis, de la que nacen los conos eferentes que penetran en el epiddimo. Los testculos tienen una funcin exocrina, la formacin de espermatozoides, efectuada por las clulas del epitelio germinal de los tbulos seminferos, y una funcin endocrina, la secrecin de testosterona. EPIDIDIMO Es una estructura tubular, situada en el polo posterior del testculo, cuyo largo conducto enrollado permite el almacenamiento, transito y maduracin de los espermatozoides. Se contina con el conducto deferente.

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CONDUCTO DEFERENTE Se extiende desde el epiddimo hasta las vesculas seminales. Tiene de 50 a 60 cm. de largo y su misin es impulsar a los espermatozoides hacia la uretra. Desde el epiddimo asciende por el conducto inguinal, penetra en el abdomen, bordea la vejiga de la orina y termina a la altura de la prstata, en el conducto eyaculador. VESICULAS SEMINALES Son un rgano tubular cuya misin es segregar un lquido gelatinoso que activa la locomocin de los espermatozoides. Estn situadas encima de la prstata y desembocan en el conducto eyaculador, junto a los conductos deferentes. CONDUCTO EYACULADOR Resulta de la unin de las vesculas seminales y el conducto deferente. Pene Es el rgano copulador del varn. Su cuerpo es cilndrico y la extremidad distal esta constituida por el glande, en cuyo vrtice se encuentra el meato uretral. El prepucio es la parte del pene que recubre el glande cuando el rgano no esta erecto. Tiene una longitud de unos 10-12 cm. en estado de flacidez y de 15-16 en estado de ereccin. Interiormente distinguimos los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso de la uretra, formaciones erctiles ambas cuya disposicin y estructura posibilita que el pene se alargue durante la ereccin. CUBIERTAS DEL TESTICULO

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Las bolsas se componen de seis tnicas superpuestas que, de fuera hacia dentro, son: el escroto, piel delgada, oscura y elstica; posee glndulas sudorparas y sebceas y folculos pilosos; el dartos, capa muscular; la fascia de Cooper, una tnica celulosa; el msculo cremaster; la fascia espermtica, que envuelve el cordn espermtico y el testculo; y la fascia vaginal, serosa, continuacin del peritoneo. PERINEO Recibe este nombre la regin anatmica que comprende el suelo de la pelvis y las estructuras adyacentes que ocupan el espacio limitado anteriormente por la snfisis del pubis, lateralmente por las tuberosidades siquitricas y posteriormente por el cccix. El recto lo atraviesa por detrs y la uretra y los rganos genitales por delante. LA PROSTATA La prstata es un pequeo rgano del tamao de una nuez. Se encuentra debajo de la vejiga (donde se deposita la orina) y rodea el tubo que saca la orina de la vejiga (uretra). La prstata produce un lquido que hace parte del semen. El semen es el lquido blanco que contiene la esperma.

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ESQUEMA DE LA PRSTATA Y UBICACIN

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PROBLEMAS DE LA PRSTATA Los problemas de la prstata son frecuentes en los hombres mayores de 50 aos. Algunas veces ellos mismos sienten los sntomas, en otras ocasiones sus mdicos detectan los problemas de la prstata durante los exmenes de rutina. Los mdicos especialistas en enfermedades del tracto urinario (urlogos) diagnostican y tratan los problemas de la prstata. Hay diferentes clases de problemas de la prstata, algunos son cancerosos y otros no. Los tratamientos varan, pero los problemas de la prstata pueden frecuentemente tratarse sin afectar la funcin sexual. PROBLEMAS DE LA PRSTATA ( no cancerosos ) Estos son algunos de los problemas comunes de la prstata. La Prostatitis Aguda es una infeccin de la prstata causada por bacterias. Normalmente empieza sbitamente y puede producir fiebre, escalofros o dolor en la parte baja de la espalda y entre las piernas. Tambin puede producir dolor al orinar. Si Usted tiene estos sntomas, consulte con su mdico inmediatamente. Los antibiticos generalmente curan la infeccin y alivian los sntomas. Su mdico tambin le puede sugerir que tome ms lquidos.

La Prostatitis

Crnica es una infeccin de la prstata que se presenta

repetidamente. Los sntomas pueden ser ms leves que los de la prostatitis aguda, pero pueden durar ms tiempo. La prostatitis crnica puede ser difcil de tratar. Los antibiticos pueden actuar sobre las bacterias que estn causando la infeccin, pero si las bacterias no son la causa, los antibiticos no sirven. Masajear la prstata ayuda algunas veces a evacuar los lquidos, y tambin pueden traer alivio los baos tibios. Frecuentemente la prostatitis crnica se cura sola.

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 Hiperplasia Benigna de la Prstata (BPH por su sigla en ingls) es el trmino con que se describe una prstata agrandada. La hiperplasia benigna de la prstata se presenta con frecuencia en los hombres mayores. Con el paso del tiempo, una prstata agrandada puede bloquear la uretra, haciendo difcil orinar. Puede producir goteo despus de orinar o un deseo frecuente de orinar, especialmente en la noche. Su mdico le practicar un examen rectal para diagnosticar la hiperplasia benigna de la prstata. El mdico tambin puede examinarle la uretra, la prstata y la vejiga. Opciones de tratamiento para la hiperplasia benigna de la prstata: Observacin. Si sus sntomas no son preocupantes, su mdico puede sugerirle que espere antes de empezar cualquier tratamiento. En ese caso, Usted necesitar unos chequeos regulares para asegurarse de que la condicin no empeora.

Los

Alfa-bloqueadores

(algunos

nombres

genricos

son

doxasozin,

terazosin) son medicinas que pueden relajar los msculos cercanos de la prstata y disminuir los sntomas. Algunos de los efectos secundarios de estas medicinas son dolores de cabeza, mareos fuertes o leves, o cansancio.

El Finasteride (Proscar) acta sobre la hormona masculina (testosterona) para desinflamar la prstata. Algunos de los efectos secundarios de este medicamento son la prdida de inters en el sexo y problemas con la ereccin o eyaculacin. LaCiruga tambin puede aliviar los sntomas, pero puede causar complicaciones. Adems no protege contra el cncer de la prstata. Hable con

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su mdico acerca de esta opcin de tratamiento. Hacerse controles regularmente es importante incluso para los hombres que se han sometido a ciruga para la hiperplasia benigna de la prstata. Hay tres tipos de ciruga: La Reseccin Transuretral de la prstata (TURP por su sigla en ingls) es el tipo ms comn de ciruga. Mientras el paciente est bajo anestesia, el cirujano usa un dispositivo especial para sacar parte de la prstata y eliminar el bloqueo.

La Incisin Transuretral de la prstata (TUIP por su sigla en ingls) tambin puede usarse cuando la prstata no est demasiado agrandada. El mdico hace unos pequeos cortes en la prstata cerca de la apertura de la vejiga. Esto relaja los msculos de la vejiga y mejora el flujo de la orina.

La Ciruga Abierta se usa cuando la prstata est muy agrandada. En este proceso, el tejido de la prstata es removido directamente en vez de hacerlo a travs de la uretra. CANCER DE PRSTATA El cncer de la prstata es uno de los tipos ms comnes de cncer entre los hombres en los Estados Unidos. Es ms comn entre los hombres afroamericanos que entre los blancos. El tratamiento para el cncer de la prstata produce mejores resultados cuando hay deteccin temprana de la enfermedad. DIAGNOSTICO DEL CANCER DE PROSTATA

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Los mdicos le harn preguntas acerca de su historia clnica y le realizarn un examen fsicopara encontrar la causa de los problemas de la prstata. En el examen, el mdico palpa la prstata a travs de la pared rectal. Endurecimientos o abultamientos pueden indicar la presencia de un cncer. Su mdico tambin puede ordenar un examen de sangre para verificar el nivel de antgeno prosttico (PSA por su sigla en ingls). Los niveles de antgeno prosttico pueden ser altos en hombres que tienen la glndula de la prstata agrandada o cncer en la prstata. Las pruebas de nivel de antgeno prosttico son muy tiles para la deteccin temprana del cncer, pero con solo los resultados de esta prueba no se puede decir si hay cncer o no. Cuando los mdicos sospechan de la presencia de un cncer, pueden realizar tambin una biopsia. Usando este sencillo mtodo, los mdicos extraen un pequeo tejido de la prstata y lo examinan en el microscopio. TRATAMIENTO DEL CANCER DE PROSTATA Hay muchas opciones para tratar el cncer de la prstata. Cada plan de tratamiento est basado en detalles tales como su edad y estado general de salud, el avance del cncer (si se ha extendido o no ms all de la prstata) y sus sentimientos acerca de las opciones de tratamiento y los efectos secundarios. Algunas de las opciones de tratamiento incluyen: Observacin. Como en el caso de la hiperplasia benigna de la prstata, si el cncer est creciendo lentamente y no le est causando problemas, usted puede decidir no hacerse ningn tratamiento inmediatamente, pero su mdico le har un seguimiento permanente para detectar cualquier cambio en su condicin. Los hombres mayores o que tienen otra enfermedad grave a menudo escogen esta opcin. La Ciruga se usa para extirpar el cncer. Entre las diferentes clases de ciruga para el cncer de la prstata se encuentran las siguientes: 78

 Prostatectoma

Radical.

En

esta

ciruga

se

remueve

la

prstata

completamente y los tejidos aledaos. Entre los efectos colaterales se encuentran la prdida de la funcin sexual (impotencia) o los problemas para contener la orina (incontinencia). Los ltimos avances de la ciruga han hecho posible que algunos hombres conserven su funcin sexual. Otros hombres con problemas de incontinencia pueden recuperar el control urinario pocas semanas despus de la ciruga. Otros continan teniendo problemas que hacen necesario el uso de paales para la incontinencia.

La Criociruga mata el cncer congelndolo. La Radioterapia utiliza rayos X de alto-espectro para matar las clulas

cancerosas y reducir los tumores. La radioterapia algunas veces se emite hacia la prstata desde afuera del cuerpo. Puede causar problemas de impotencia e irregularidades con el funcionamiento del intestino. La terapia braquial es un tipo de radioterapia utilizada frecuentemente cuando el cncer se encuentra nicamente en la glndula prosttica. Algunas veces tambin es llamada radiacin interna, implantes de radiacin o radioterapia intersticial. En este tratamiento, el mdico coloca semillas radioactivas directamente en la prstata, enfocando la radiacin en el cncer y reduciendo la posibilidad de afectar otras reas saludables alrededor de la prstata.

La Terapia Hormonal detiene el crecimiento de las clulas cancerosas que frecuentemente dependen de la testosterona para su crecimiento. El tratamiento con medicinas es una manera eficaz de bloquear la testosterona. Este tratamiento se usa a menudo cuando el cncer de la prstata se ha extendido a otras partes del cuerpo.

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Estos son los sntomas de los problemas de la prstata: Deseo frecuente de orinar, Sangre en la orina o en el semen, Dolor o ardor al orinar, Dificultad para orinar, Dificultad para tener ereccin, Eyaculacin dolorosa, Dolor frecuente o rigidez en la parte baja de la espalda, las caderas o en la parte alta de los muslos, Incapacidad para orinar o Goteo de la orina.

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POSICIONES QUIRRGICAS EMPLEADAS EN UROLOGA

Las posiciones quirrgicas empleadas en urologa son: Decbito lateral: para procedimientos que involucran el rin, la pelvis y el urter. Decbito dorsal: Para procedimientos que afectan la vejiga urinaria y las estructuras del aparato reproductor masculino. Litotoma: Para procedimientos cerrados.

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ASEPSIA DEL PACIENTE UROLGICO Posicin decbito asepsia dorsal: Cuando el paciente est en esta posicin la

incluye la lnea de las mamas hasta el tercio superior de los

muslos. Se realiza la asepsia del ombligo a la periferia. Posicin decbito lateral: Cuando el paciente est en posicin decbito el rea posterior de la axila hasta el glteo y la

lateral la asepsia incluye

porcin superior de la cadera. Posicin de Litotoma: La asepsia para procedimientos cerrados es de la

regin pblica, los genitales externos y el perineo, ano y zonas adyacentes, incluye la cara interna del tercio superior de ambos muslos.

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CARACTERISTICAS GENERALES PARA LA DOTACIN DE UNA SALA PARA PROCEDIMIENTOS UROLGICOS

Una sala dotada para procedimientos urolgicos debe poseer los siguientes elementos:

Bolsas de Uromatic Cauchos de succin Drenes de penrose Disectores o man Equipo de macro goteo y en y Mechas vaginales Jeringas de 20cc para insuflar

los

Asepto jeringa Cinta umbilical Cistoflo Xilocana jalea Comprensas Gasas Jeringas de 50cc para irrigar con cidex para el

balones de las sondas. Electro bistur con especial Sondas de tamaos Foley de

adaptador Bandeja

instrumental endoscpico diferentes Sondas de nelaton de diferentes tamaos.

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UROMATIC

DE IZQUIERDA A DERECHA: SUERO FISIOLGICO RIONERA XILOCAINA JALEA MANI GASAS COMPRESAS

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SONDA DE NELATON SONDA DE FOLEY DE 2 VAS SONDA DE FOLEY DE 3 VAS

ASEPTO JERINGAS

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HEMOVAC

EQUIPO DE MACROGOTEO

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SUTURAS EMPLEADAS EN UROLOGA Rin: Cromado 0 2/0 c/a CT1 Pelvis renal y urter: Vicryl cromado 4/0 5/0 c/a RB1 Vejiga urinaria : Vicryl 1 c/a CT1 Cpsula de gerota: Vicryl 2/0 c/a Sh Prepucio y testculos: cromado 4/0 c/a RB1 Cordn espermtico: Cromado 2/0 3/0 s/a Pene: cromado 2/0 c/a Sh Msculo: cromado 0 c/a CT1 Fascia: Vicryl 1 c/a CT1 Piel: Nylon 2/0 3/0 c/a SC24 Ks No se emplean suturas absorbibles en el interior del paciente porque estas dan lugar a la formacin de clculos.

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ARREGLOS DE MESAS EMPLEADOS EN UROLOGA

10 8 5 7 6 9 4 3 2 1

1. Mango de bistur # 4 hojas 20 2. Mango de bistur # 3L 7 hoja 15 3. Tijera de Metzenbaum 4. Tijera de Mayo 5. Separadores de Farabeuf 6. Pinzas Kellys Curvas 7. Pinzas Rochester curvas 8. Pinzas de diseccin sin garra 9. Pinzas de diseccin. 10. Pinzas allys largas

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MESA DE RESERVA
2 a b c a 1 a b c 3 4 5 6 7 8 9 13 10 11 12 14 b

1. Bandeja de instrumental de laparotoma a. Rionera con suero fisiolgico y asepto jeringa b. Gasas c. Compresas 2. Compresa de referencia a. Instrumental sobrante b. Porta agujas c. Suturas 3. Costo tomo o cizalla de hueso 4. Separadores: Abdominal de balfour o Sullivan, vesical, valvas maleables, deaver, finocheto. 5. Pinzas Kocher curvas 6. Pinzas Penington 7. Pinzas babcock 8. Pinzas cstico ngulo recto o manijan 9. Pinzas Kelly adson 10. Pinzas Foster anillos o corazn 11. Pinzas de diseccin con garra y sin garra 12. Tijeras de metzenbaum y mayo largas 13. Instrumental especializado 14. Paquete de ropa

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a. Pinzas de campo b. Guantes El instrumental que se emplea es el de laparotoma. El instrumental accesorios o especializado es: Clamp de satinsky, clamp intestinal, dilatadores uretrales, accesorios de trax, accesorios de vascular, pinzas de pedculo renal, separadores de Richardson, Pinzas Randall.

ARREGLO DE MESAS BSICOS PARA PROCEDIMIENTOS DE ESTRUCTURAS DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

9 6 5 4 3 2 1 7 8

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Mango de bistur # 3 hojas 10 15 Tijera de Metzenbaum Tijera de Mayo Separadores de Farabeuf Pinzas mosquito curvas Pinzas Kelly Curvas Pinzas de diseccin sin garra Pinzas de diseccin con garra Pinzas allys

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MESA DE RESERVA
2 a b c a 1 a b c 3 4 5 6 b

1. Bandeja de instrumental de Plastia hernia o pequea ciruga a. Coca con suero fisiolgico b. Gasas c. Compresas 2. Compresa de referencia a. Jeringa de 10 cc y 20 cc b. Porta agujas c. Suturas 3. Pinzas Kocher rectas 4. Pinzas Foster 5. Instrumental accesorios 6. Paquete de ropa a. Pinzas de campo b. Guantes El instrumental que se emplea es el de plastia, hernia o pequea ciruga.

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VAS DE ABORDAJE E INCISIONES VA ANTERIOR Incisiones Lumbotomia costilla. Toraco-Abdominal: Incisin que se realiza a nivel de la dcima costilla, poco utilizada; se utiliza para intervenciones en las glndulas suprarrenales. Mediana alta, Supra umbilical, Para mediana Completa: Se emplean para abordar el rin por va anterior. El tamao vara de acuerdo a la patologa del paciente. ABORDAJE POR VA ANTERIOR PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA ANTERIOR Incisin de piel y t.c.s. con Mango de Bistur 4 hojas 20. subcostal o clsica: Incisin realizada a nivel de la doceava

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 Hemostasia

con pinza

Kelly

curva

y ligadura

de vasos sanguneos

sangrantes con catgut simple 2/0 3/0 s/a o electrocauterio. Se visualiza la fascia con separador de farabeuf, se incide con Mango

de Bistur 4 hoja 20, se toman los bordes con pinzas allys y se amplia la incisin con tijera de metzenbaum. Se visualiza los cortan. Se separa el peritoneo con pinza de diseccin s/g, se rechza el ngulo clico heptico (lado derecho) o el ngulo esplnico (lado izquierdo). Se incide el peritoneo posterior con Mango de Bistur 4 hoja 20. Se llega al espacio retro peritoneal donde se encuentra alojado el rin. Se procede a la colocacin del separador abdominal quedando expuesta la cavidad. Se incide la cpsula de gerota con Mango de Bistur 3L 7 hoja 15 y se hace diseccin roma exponiendo el rin y las vas urinarias de acuerdo a la patologa a tratar. PLANOS GENERALES PARA EL CIERRE POR VA ANTERIOR Cpsula de gerota: Vicryl 2/0 c/a Sh Peritoneo Parietal: Cromado 2/0 c/a CT1 Msculo: Cromado: 0 2/0 c/a CT1 Fascia: Vicryl 1 c/a CT1 msculos rectos abdominales, se divulsionan no se

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 T.C.S.: Catgut Simple 2/0 3/0 c/a Sh CT1 Piel: Nylon 2/0 3/0 c/a SC24 KS.

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ABORDAJE POR VA LUMBAR O EXTRAPERITONEAL Incisiones Lumbotomia: Incisin efectuada en la parte lateral derecha o izquierda de la regin lumbar pelvis como va de acceso renal. Se utiliza en ciruga de rin, renal y tercio superior y medio del urter.

Lumbotomia posterior, lumbar post o lumbo posterior: Es una incisin vertical. Se utiliza para extirpar riones pequeos, clculos nicos y libres en la pelvis renal y ciruga de urter en su tercio superior. PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA LUMBAR Incisin de piel y t.c.s. con Mango de Bistur 4 hoja 20.

Hemostasia con electrocauterio o ligadura con Catgut Simple 2/0 3/0 s/a. con Mango de

Se pasan separadores de farabeuf para visualizar la fascia, se realiza un ojal

bistur 4 hoja 20, se toman los bodes con pinzas Kocher o Kellys curvas y se amplia la incisin con tijeras de metzenbaum. Quedan expuestos los msculos intercostales, parte del oblicuo mayor y dorsal ancho, bistur. Queda expuesta la costilla, se desperiosiza con- elevador de periostio (Elevador de Alexander) y luego se corta, con costo tom o cizalla costal. Queda expuesta la cavidad para abordar el rin y dems estructuras. Se pasa separador de Finochetto o Deaver ancho para mejor visualizacin. los cuales se divulsionan o se seccionan con electrocauterio o con

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PLANOS GENERALES PARA EL CIERRE POR VA LUMBAR Cpsula de Gerota: Vicryl 2/0 c/a Sh Msculo: Cromado O 2/0 c/a CU Fascia: Vicryl 1 c/a CTl T.C.S.: Catgut Simple 2/0 3/0 c/a Sh o CT1 Piel: Nylon 2/0 3/0 c/a SC24 o KS.

PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN POR ESTA VA DE ABORDAJE Rin: Nefrectoma, -Heminefrectoma, Nefropexia, Trasplante Renal en el donante, Polectoma, Nefrosomia o Piefostoma. Nefrofitotoma. Pelvis Renal: Pelolitotomia, Piefoplastia. Urter: Ureterolitotoma, Ureteroplasta.

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ABORDAJE POR VA SUPRAPUBICA

Incisiones Mediana Infra umbilical y Pfannestiel: Se emplean para cirugas de la vejiga urinaria y de la prstata. Tambin se emplea para algunos procedimientos en el urter. PLANOS Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA

SUPRAPUBICA Incisin Mediana Infra umbilical o Pfanestiel. Se incide piel y t.c.s. con Mango de Bistur 4 hoja 20. Se realiza hemostasia con pinza Kelly curva, electrocauterio o Catgut Simple 2/0 3/0 s/a. Se pasan separadores de farabeuf para visualizar se amplia con tijera de metzenbaum. Se divulsionan los msculos con diseccin roma. Se visualiza la vejiga, se tracciona con pinzas Allys largas. Se incide la vejiga con Mango de Bistur 3L hoja 15 y se aspira la orina con cnula de succin. PLANOS GENERALES PARA EL IERRE POR VIA SUPRAPUBICA Vejiga: Fascia: T.C.S.: Piel: Vicryl 1 c/a Cromado 0 c/a CT1 Vicryl 1 c/a CT1 Catgut Simple 2/0 3/0 c/a Sh CT1 Nylon 2/0 3/0 c/a SC24 KS. la fascia, se incide con Mango de Bistur 4 hoja 20, se toman los bordes con pinzas Allys y

Msculos: Cromado 0 2/0 c/a CT1

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PROCEDIMIENTOS QUE S E REALIZAN POR ESTA VIDA D E ABORDAJE Urter: Uretero-neo-cistotoma o Reimplante Uretral, Ureterosigmoideostema

o Derivacin de Asa leal, Ureterostoma Cutnea, Ureteroplastia. Vejiga: Cistolitotoma, Cistectoma Parcial, Cistectoma total, Cistostoma Supra pbica, Cistopexia, Procedimiento de Marshall Marchetti Krantz (cistouretropexia), Plastia de Cuello Vesical, Procedimiento Vesico psoas a vuelta de cabo. Prstata: Prostatectoma Supra pbica, Prostatectoma Retro pbica o

Transvesical.

ABORDAJE POR VIA INGUINAL Incisin Inguinal Oblicua Derecha o Izquierda: Incisin realizada a nivel de la ingle derecha o izquierda. Se emplea para ciruga de testculos, cordn espermtico y transplante renal en el receptor. PLANOS INGUINAL Incisin de piel y t.c.s. con Mango de Bistur 4 hoja 20. Se hace hemostasia con pinza Kelly y se liga con Catgut simple 2/0 3/0 s/a o electrocauterio. Se pasan separadores de farabeuf para visualizar la fascia, se realiza un ojal con Mango de Bistur 4 hoja 20, se toman Se divulsiona el msculo con diseccin roma. los bordes con pinzas Y PASOS GENERALES PARA TODA INCISIN POR VA

Kelly curvas y se amplia la incisin con tijera de metzenbaum.

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PLANOS GENERALES PARA EL CIERRE POR VA INGUINAL Fascia: T.C.S.: Piel: Vicryl 1 c/a CT1 (Adultos) Vicryl 2/0 c/a Sh (Nios) Catgut Simple 2/0 3/0 c/a Sh CT1 Nylon 2/0 3/0 c/a SC24 KS

PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN POR ESTA VA DE ABORDAJE Rin: Transplante renal en el receptor. Testculo: Orquidopexia, Orquiectoma Ampliada, Hidrocelectoma por inguinal, Criptorquidia. Cordn: Espermtico: Varicocelectoma. va

ABORDAJE POR VA ESCROTAL Se realiza una pequea incisin en el escroto para abordar el testculo y el conducto deferente. PROCEDIMIENTO QUE SE REALIZAN POR VA ESCROTAL Testculo: Orquiectoma simple, Hidrocelectoma Conducto Deferente: Vasectoma, Vaso- Vasectoma

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ABORDAJE A NIVEL DEL PENE

Se realiza incisin verticales en el pene como va de acceso quirrgico para tratar las diversas patologas que se presenten en ste. PROCEDIMIENTO QUE SE REALIZAN A NIVEL DEL PENE Circuncisin: Hipospadias, Priapismo, Peyronie, Implante Peniano.

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CLASIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS

Los procedimientos urolgicos se clasifican en: ABIERTOS Son aquellos procedimientos que se exponen a travs de una incisin. Se realizan procedimientos por vas: Anterior Lumbar o extra peritoneal Supra pblica Inguinal Escrotal Y A nivel del pene Se realizan procedimientos por va uretral. CERRADOS aquellos que son cistoscopia, de un

Son

practicados que es la cistoscopio

mediante por medio

visualizacin directa de las estructuras introducido en la uretra y la vejiga.

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PROCEDIMIENTOS UROLGICOS ABIERTOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL RIN TCNICAS QUIRRGICAS Posicin del paciente: Decbito lateral Anestesia: general Incisin: lumbotomia (flanco lumbar) Va de abordaje: lumbar Equipo: laparotoma NEFRECTOMIA Es la extirpacin quirrgica del rin. Indicaciones: infeccin severa Traumatismos graves Atrofia renal Cncer Rin poli qustico Accesorios: equipo de trax, pinzas de pedculo renal (para arteria y vena renal), separador de finochetto, costo tomo, elevador de periostio. Elementos: sondas de nelaton #14, 16, 18 dren de penrose, asepto jeringa, electro cauterio, caucho de succin, mani, cinta umbilical, hemovac , hojas de bistur 20 y 15. Suturas: seda 1 0 s/a: para pedculo renal Vicryl o seda 2/0 sh: ligar urter en su parte distal. 102

Vicryl 2/0 sh: cpsula de gerota Suturas de planos lumbares. TCNICA QUIRURGICA Despus de abordar el rin a travs de un abordaje lumbar, se libera la cpsula con diseccin roma. Una vez separado de su capsula, el cirujano procede a liberar el urter de sus puntos de fijacin con diseccin aguda. Se repara el urter con dren de penrose o cinta umbilical y se tracciona. El cirujano emplea una pinza cstico para liberar la vena y arteria renal mediante diseccin. Los vasos pueden clampearse juntos o separados, cuando se clampean juntos se hace a travs del pedculo renal; dos van dirigidas a grandes vasos y una dirigida hacia el rin. Se secciona el pedculo renal entre pinzas con tijeras de metzenbaum o mango de bistur 3L hoja 15 y se ligan con seda 1 0 s/a dobles montadas en pinzas Kelly adson. Durante esta maniobra se debe tener cuidado de no, lesionar la vena cava. Una vez ligado el pedculo renal, se busca la base del urter, se pinza con cstico o pinzas de pedculo renal y se secciona con tijera de metzenbaum; el extremo distal del urter se liga con una trasfixin de vicryl o seda 2/0 sh , invaginndolo en la vejiga. Una vez liberado el rin se entrega al instrumentador que lo recibe en una rionera. 103

 Se realiza conteo de compresas, se revisa hemostasia, se lava cavidad y se cierran planos lumbares. El pedculo renal es la unin de la vena y arteria renal que llega hasta el rin. HEMINEFRECTOMIA Consiste en la extirpacin quirrgica de la mitad o una porcin del rin. Indicaciones: Tumor benigno Trauma comn Trauma o lesin media del rin. Ej.: hidronefrosis parcial. Accesorios: equipo de trax, pinzas de pedculo renal (para arteria y vena renal), pinzas randall. Elementos: sondas de nelaton #14, 16, 18 dren de penrose, asepto jeringa, electro cauterio, caucho de succin, mani, cinta umbilical, hemovac , hojas de bistur 20 y 15. Suturas: seda 2/0 0 s/a: para ligar Vicryl o cromado 4/0 5/0 RB1: pelvis y cliz renal Vicryl 2/0 sh: cpsula de gerota Suturas de planos lumbares. TECNICA QUIRRGICA Despus de abordar el espacio retro peritoneal, se identifica el rin y se libera de sus adherencias con diseccin roma.

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 Se incide la cpsula de gerota con mango de bistur 3L hoja 15 y se penetra al parnquima renal y se diseca la parte tumoral o el lbulo afectado. Se llega a pedculo renal, se identifican los vasos que van hacia el lbulo daado, se clampean con pinzas de pedculo renal o Rochester largas, se secciona entre pinzas y se liga con seda 2/0 s/a montadas en Kelly adson. Se liberan los clices mayores y menores que penetran en la zona, teniendo en cuenta que no quede ningn cliz o segmentos dela va excretora abiertos, de lo contrario se sutura con cromado 4/0 RB1. Se revisa hemostasia, se verifica que el resto del rin quede trabajando. Se re adosa la cpsula renal con vicryl 2/0 sh. Conteo de compresas, cierre de planos lumbares. Se deja dren de penrose o hemovac de para drenaje. NEFROPEXIA Consiste en suspender un rin que se encuentra cado o en posicin anormal. Indicaciones: ectopia renal. Accesorios: equipo de trax, pinzas de pedculo renal (para arteria y vena renal), pinzas randall. Elementos: sondas de nelaton #14, 16, 18 dren de penrose, asepto jeringa, electrocauterio, caucho de succin, man, cinta umbilical, hemovac , hojas de bistur 20 y 15.

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 Suturas: vicryl 2/0 sh: suspender el rin. Suturas de planos lumbares. TCNICA QUIRRGICA Se llega al espacio retro peritoneal y se diseca la grasa ubicada alrededor del rin. Se diseca el urter con tijera de metzenbaum y diseccin s/g o diseccin roma. Se repara el urter con cinta umbilical para no daarlo. Se toman cuatro puntos con vicryl 2/0 sh, as: Dos puntos superiores que van del polo superior del rin a la doceava costilla. Dos puntos inferiores que van del polo inferior del rian al msculo psoas iliaco. Se verifica hemostasias lava cavidad cierre de planos lumbares, se deja dren de penrose.

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TRANSPLANTE RENAL Consiste en el transplante de un rin proveniente de un donante vivo a cadver. En este procedimiento trabajan dos equipos. Simultneamente, para que el tiempo transcurrido entre la nefrectoma del donante y la implantacin del rin en el receptor, sea lo ms corto posible. Indicaciones: insuficiencia renal crnica Accesorios: equipo de vascular Elementos: los anteriores ms jeringa de 10cc, solucin salina heparinizada , catter #14, tabuladora estril #14. Suturas: vicryl o cromado 4/0 5/0 RB1: reimplante de urter Seda 0 2/0 s/a: ligadura Pro lene 4/0 5/0 6/0 rb1: anastomosis de venas y arterias Suturas de planos lumbares. TCNICA QUIRRGICA (EQUIPO DONANTE) Se practica una nefrectoma en el donante de forma habitual, teniendo cuidado de preservar la arteria renal, la vena renal y el urter. Antes de aplicar los clanes sobre los vasos renales se le inyecta al paciente una solucin salina heparinizada para evitar la coagulacin. Una vez extirpado el rin debe mantenerse fri antes de transplantarlo al receptor; esto se logra colocando el rin en una solucin salina electroltica fra, a travs de un catter intravenoso N14 y una tabuladora estril N14. El 107

catter se coloca en la arteria renal, se deja pasar el goteo en el interior de la arteria logrando as reducir la temperatura y eliminar la sangre del donante en el interior del rin. El goteo debe durar de 4 a 5 minutos. Cierre de planos lumbares. EQUIPO RECEPTOR Paciente en posicin decbito dorsal El cirujano del equipo donante entrega el rin al equipo receptor. El cirujano practica una incisin inguinal que se lleva hasta la fosa iliaca utilizando diseccin roma y aguda. El rin se coloca en la fosa iliaca del paciente para evitar una peritonitis por una infeccin post operatoria El cirujano identifica la vena iliaca externa y la arteria hipogstrica Se efecta la anastomosis entre la arteria renal y la arteria hipogstrica y entre la arteria renal y la vena iliaca externa con sutura vascular no absorbible pro lene 4/0 5/0 6/0 rb1 Luego se implanta el urter del rin transplantado en la vejiga, tomando la vejiga con pinzas allys largas y realizando una incisin con MB 3L hoja15 en el sitio donde se va a albergar el urter. Se sutura el urter a travs de la incisin en la vejiga con vicryl o cromado 4/0 RB1

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 Se implante un dren de penrose cerca de la pared de la vejiga Conteo de compresa , se lava cavidad, se verifica hemostasia. Cierre de planos inguinales POLECTOMIA Es la extirpacin quirrgica de uno o ambos polos de rin ya sea superior e inferior Indicaciones: Clculos en los Clices Trauma renal Elementos: los anteriores Suturas: cromado 0 CT1: Cerrar incisin de rin Sutura de planos lumbares TCNICA QUIRRGICA Se llega al espacio retroperitonial, se diseca la cpsula que cubre rin con diseccin roma. Se incide el polo superior o inferior (De acuerdo a la patologa) con MB 3L hoja 15. Se entrega a patologa al instrumentador. Se cierra la incisin hecha en el rin con puntos en X o en U con cromado 0CT1.

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 Se revisa hemostasia y se lava cavidad, conteo de compresa y cierre de planos lumbares. NEFROLITOTOMIA Es la extirpacin quirrgica de un clculo en el rin Indicaciones: Clculos enclavado en el rin o en un cliz Accesorios: Separador de finochetto y equipo de vescula (para tomar las pinzas randall Elementos: los anteriores Suturas: cromado 0 2/0 CT1: Cerrar incisin de rin Sutura de planos lumbares, vicril 2/0 SH: Para cpsula de gerota

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TCNICA QUIRRGICA Se llega al espacio retro peritoneal, se incide el rin con MB 3L o 7 hoja15, se identifica el calculo, se coloca una pinza backock por debajo del calculo para evitar que este se deslice y se extrae con pinza randall. Se cierra la incisin con cromado 0 2/0 CT1 con puntos en forma de X o de U Se cierra cpsula de gerota, se deja drenaje cierre de planos lumbares NEFROSTOMIA O PIELOSTOMIA Es una incisin que se realiza en el parnquima renal o dentro de la pelvis renal para establecer un drenaje temporal o permanente cuando existe una obstruccin renal que impide el flujo de la orina Indicaciones: Tumor renal Clculos Enfermedad que impida la funcin renal Accesorios: Pinza randall, separador de pelvis renal Elementos: los anteriores ms Catter Malecot de 4 aletas N 24 30 y el cistoflo. Suturas: vicryl o cromado 4/0 5/0 RB1: pelvis renal Seda 2/0 s/h: para fijar Dren Vicril 2/0 s/h: Para cpsula de gerota Suturas de planos lumbares. TCNICA QUIRRGICA

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 Se llega al espacio retro peritoneal, se visualiza el rin, se incide la cpsula de gerota a nivel del polo inferior del rin con MB 3L o 7 hoja15 Se identifica el urter se diseca el urter con tijera de metzenbaum y se repara con dren de penrose para traccionar Se expone la pelvis renal mediante diseccin roma, luego se practica una incisin sobre esta con MB 3L o 7 hoja 15 Se preparan Cstico o Kelly adson para hacer un tnel en el rin, el cirujano empuja la pinza a travs del rin creando as una va para la colocacin del catter Una ves se realiza el tnel en el rin se toma las sondas con pinza Kelly adson y se tracciona para que pase por el tnel previamente confeccionado. Una ves introducido se revisa el funcionamiento del catter. Se revisa hemostasia. Se cierra incisin de la pelvis con vicryl o cromado 4/0 5/0 RB1, El otro extremo de la sonda se exterioriza a travs de la incisin Se coloca un dren de pen ros y se fija con seda 2/0 SH Conteo de compresa y cierre por planos lumbares

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PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA PELVIS RENAL TCNICAS QUIRRGICAS Posicin: Decbito lateral Anestesia: General Incisin: Lumbotoma (flanco lumbar) Va de abordaje: Lumbar Equipo: Laparotoma PIELOLITOTOMA Consiste en la extirpacin quirrgica de clculos en la pelvis renal. Indicaciones: Clculos en la pelvis renal que obstruye el flujo de orina. Accesorios: Pinza randall, costo tom Elementos: Sonda de Nelaton # 6-8, dren de penrose, jeringas de 5 y 10 c.c., electrocauterio, caucho bistura 20 y 15. Suturas: - Vicryl o Cromado 4/0 5/0 c/a Rb1: para cerrar la pelvis - Suturas de planos lumbares TCNICA QUIRRGICA Se aborda el espacio retro peritoneal, se colocan valvas maleables para mejorar visualizacin. Se visualiza la pelvis renal, se realizan dos puntos de reparo con cromado 4/0 c/a Rb1, el cirujano puede colocar dos pinzas babcock, una por encima y otra por debajo del calculo. de succin, mani, cinta umbilical, hojas de

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 Se realiza en la pelvis una incisin en V o longitudinal con mango de bistir 3L hoja 15. Se extrae el calculo con pinza randall y se entrega al instrumentador en calidad de muestra. Se introduce en el interior de la pelvis renal la sonda de nelaton # 6 y se irriga con suero fisiolgico con una jeringa; con el fin de comprobar que no halla quedado nada que obstruya el flujo de orina y la permeabilidad de la pelvis. Se cierra la incisin de la pelvis con Vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1 se cortan los puntos de reparo y se lava cavidad, se verifica hemostasia, conte4o de comprensas se deja dren de penrose o sonda de nelaton # 1012 para drenaje y cierre de planos lumbares. PIELOPLASTIA Es la reconstruccin de la pelvis renal despus de resecar cualquier

estrechez. Indicaciones: Tejido lesionado Obstrucciones que no permitan el paso normal de la orina Elementos: Los anteriores + sonda de foley 20x5x2 Suturas: Las anteriores TCNICA QUIRRGICA Se llega al espacio retro peritoneal, con diseccin roma se expone el rin y se procede a identificar la pelvis lesionada. Se repara con Vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1 Antes de terminar de suturar se comprueba la permeabilidad de la pelvis introduciendo una sonda de nelaton # 6 u 8.

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 Conteo de compresas, se lava cavidad, se verifica hemostasia y se procede al cierre de planos.

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL URTER POR VA LUMBAR TCNICAS QUIRRGICAS Posicin: Decbito Lateral Anestesia: General Incisin: Lumbotoma Va de abordaje: Lumbar Equipo: Laparotoma URETEROLITOTOMA Consiste en la extirpacin quirrgica de un clculo en el interior del urter. Son ms comunes en el tercio superior y medio del urter. Indicaciones: Clculos en el urter que obstruya el flujo de orina. Accesorio: Pinza randall Elementos: Dren de penrose, asepto jeringa, hojas de bistur 20 y 15, compresas, electrocauterio, Caucho de succin, sonda de nelaton # 6 u 8. Suturas: _Vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1: para cierre del urter _Suturas de planos por va lumbar TCNICA QUIRRGICA

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 Se llega al espacio retro peritoneal a travs de un abordaje lumbar, se identifica el urter, se libera de sus adherencias con pinza de diseccin s/g y tijera de metzenbaum largas. Se identifica el clculo. Una vez liberado se coloca una pinza babcock por encima y por debajo del clculo para rodearlo y evitar que este emigre haca la vejiga. Incisin con mango de bistur 3L o 7 hoja 15 encima del clculo y se extrae con pinza randall. La incisin del urter puede cerrarse con puntos separados de vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1 o algunos cirujanos prefieren dejarla abierta par que esta cierre por segunda intencin. Algunos cirujanos emplean vaselina lquida para lubricar la sutura que va a pasar por el urter y evitar que este se lesione. Se verifica hemostasia, se lava cavidad, se deja dren y se procede al cierre de planos lumbares. URETEROPLASTIA Consiste en la reconstruccin quirrgica del urter; este procedimiento puede hacerse por va lumbar y por va supra pbica. Indicaciones: Urter lesionado Accesorios: Pinzas de diseccin finas y largas y tijeras de plastia largas. Elementos: Los anteriores Suturas: _Vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1: reconstruir urter _Suturas de planos lumbares (si es por va lumbar) _Suturas de planos supra pbicos ( si es por va supra pbica) 116

TCNICA QUIRRGICA Abordaje lumbar (posicin decbito lateral)_ Incisin en el flanco Abordaje supra pbico (posicin decbito dorsal) Incisin mediana infra umbilical Se incide por planos hasta llegar al urter, lo identificamos y se libera de sus adherencias con tijera de metzenbaum y pinza de diseccin s/g. El cirujano identifica la lesin y decide si hace plastia en Y-V de foley o plastia de Anderson.

PLASTIA EN Y-V DE FOLEY Se localiza el urter y se hace una incisin donde inicia la estenosis en forma vertical y se sigue hasta la pelvis. Esta incisin queda en forma de V, luego se sutura en forma horizontal con puntos separados con vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1. Se cierra la incisin de la pelvis, el punto donde estaba la lesin va a quedar dilatado y por lo tanto el urter va a quedar en su posicin normal. PLASTIA DE ANDERSON Se realiza un corte al nivel de la pelvis y el urter quedando en medio de este corte la estenosis. Se coloca un catter doble J que vaya desde el rin hasta

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la vejiga pasando por la estenosis, el catter es de material de silastic para que no produzca reacciones secundarias. Se cierra la incisin hecha en la pelvis y el urter con vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1. Se lava cavidad, se verifica hemostasia, conteo de compresas, se cierran planos lumbares o supra pbicos de acuerdo al incisin realizada. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL URTER POR VA SUPRAPBICA Posicin: Decbito Dorsal Anestesia: General o Raqudea Incisin: Mediana Infra umbilical Va de abordaje: Supra pbico Equipo: Laparotoma URETERONEOCISTOSTOMA Consiste en la nueva implantacin de los urteres en la pared vesical en un lugar diferente. Indicaciones: Corregir el reflujo uretero vesical. Despus de una Nefrectoma o una Ureterostoma bilateral. Accesorios: Clamp de Satinsky. Dilatadores uretrales. Elementos: Catter doble J, sonda de nelaton #8, man, dren de penrose, jeringas de 5 y 10 c.c. sonda de Foley #20-22-24, asepto jeringa, hojas de bistur 20 y 15,Caucho de Succin. Suturas: _Vicryl 1 c/a CT1: para vejiga

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_Vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1: para reparar urter y para primer plano de la implantacin _Vicryl 2/0 c/a Sh: para segundo plano de la implantacin _Suturas de planos supra pbicos TCNICA QUIRRGICA Se llega al espacio pre-vesical, se localizan los urteres y se disecan con man Se libera de sus adherencias con tijera de metzenbaum y pinza de diseccin s/g y se reparan con cinta umbilical Se toman los urteres con clamp de satinsky y se cortan con tijera de metzenbaum; se repara la parte anterior del urter con vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1 para ubicarlo. Se invagina la capa muscular de la vejiga en los orificios dejados por los urteres con vicryl 1 c/a CT1. Se ubica en la vejiga el sitio donde se va a efectuar la nueva implantacin de los urteres, el cual va a ser en la cara opuesta de la vejiga. Se realiza una incisin en la vejiga con mango de bistur 3L hoja 15, con pinza Kelly o Rochesterx curva se crea un tnel para alojar el urter. Se coloca el catter doble J en el rin y la vejiga, se sutura el primer plano de la implantacin con vicryl 4/0 c/a Rb1 y el segundo con vicryl 2/0 c/a Sh. Se realiza el mismo procedimiento con el otro urter, se lava cavidad, se verifica hemostasia y cierre de planos supra pbicos.

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URETEROSTOMA CUTNEA Consiste en llevar la parte distal del urter que est ms cercana a la vejiga sacndose a travs de la pared abdominal, formndose aqu un pequeo estomas cutneo que le proporciona al paciente un dispositivo para la recoleccin de orina. Indicaciones: Ruptura del urter y Estenosis uretral Accesorio: Clamp de Satinsky Elementos: Los anteriores + bolsa recolectora Suturas: _Vicryl 3/0 4/0 c/a Rb1: fijacin del urter a la piel _Seda 2/0 3/0 s/a: ligadura _Sutura de planos supra pbicos TCNICA QUIRRGICA Se llega al espacio pre-vesical y se prolonga la incisin hasta el fondo de la pelvis, justo en la unin del urter con la vejiga de manera que permita la visualizacin del urter Se colocan compresas hmedas con el separador de deaver para desplazar el colon sigmoideo hada el lado opuesto, se identifica el urter y se libera de sus adherencias con tijera de metzenbaum y pinza de diseccin s/g Se toma el urter con clamp de satinsky o pinza babcock, se corta y se liga se repara con vicryl 2/0 3/0 c/a Rb1. Se cierra el punto de la vejiga donde estaba implantado el urter con vicryl 1 c/a CT1.

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 Se retiran los separadores de deaver y se realiza una incisin cutnea en forma de U en la proximidad de la fosa iliaca correspondiente. El colgajo retirado debe poseer parte de t.c.s. Se dilata el colgajo cutneo y la fascia se toma con pinzas allys, se introduce una pinza Rochester que atraviese el msculo y cree un canal por donde va a pasar el urter
A

Se pasa el urter a travs del canal creado y se le coloca una

sonda de nelaton # 6 u 8, se sutura con vicryl 3/0 4/0 c/a Rb1. Se fija el urtera la fascia y a la piel, se le coloca la bolsa recolectora estril a la sonda. Se lava cavidad, se verifica hemostasia, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. Arreglo de mesas: Bsico de laparotoma.

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PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN VEJIGA TCNICAS QUIRRGICAS Posicin: Decbito Dorsal Anestesia: Peridural o Raqudea Incisiones: Pfanestiel o Mediana Infra umbilical Va de abordaje: Supra pbico Equipo: Laparotoma CISTOLITOTOMA Consiste en la extirpacin quirrgica de clculos en la vejiga, los cuales pueden obstruir el flujo de la orina en forma parcial o total. Indicaciones: Clculo Vesical Accesorio: pinzas randall Elementos: Electrocauterio, dren de penrose, sonda de Foley 18 x 5 x 2, asepto jeringa, cistoflo, Caucho de succin, hojas de bistur 20 y 15. Suturas: Vicryl 1 c/aCT1: Vejiga Sutura de planos suprapbiccs. TCNICA QUIRRGICA Se realiza abordaje supra pbico Se reparan los bordes de la vejiga con vicryl 1 c/a CT1 Se extraen los clculos con pinza randall, Kelly adson o diseccin rusa Se entrega al instrumentador en calidad de muestra Se sutura vejiga con vicryl 1 c/a CT1 con puntos continuos o separados

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 Se revisa hemostasia, se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. CISTECTOMA PARCIAL Consiste en la extirpacin quirrgica de una parte de la vejiga. Indicaciones: Tumor ubicado en la parte posterior de la vejiga o en la cpula vesical. Elementos y Suturas: Las anteriores TCNICA QUIRRGICA Se realiza abordaje supra pbico Se localiza el tumor y se realiza una incisin en circuncisin a 2 cm. por fuera del sitio del tumor Se reseca esa parte de la vejiga y la restante se sutura con vicryl 1 c/a CT1 con puntos continuos o separados Se revisa hemostasia, se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. CISTECTOMA TOTAL O RADICAL Consiste en la extirpacin quirrgica de la vejiga. Indicaciones: Cncer de vejiga Tumor que comprometa al msculo de la vejiga

Accesorio: Equipo de vescula Elementos: Los anteriores Suturas: Vicryl o cromado 2/0 c/a Sh: para suturar el punto donde se separa la vejiga del cuello de la prstata (en el hombre), o la uretra (en la mujer).

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 Vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1: para abocar los urteres _Seda 2/0 s/a: para ligar _Sutura de planos supra pbicos TCNICA QUIRRGICA Se coloca sonda vesical intraplvica para evacuar la vejiga (esto se realiza antes de iniciar la ciruga). Se localiza la vejiga, se diseca y se toma con pinza cstico, se secciona con tijera de metzenbaum curva; se liga la arteria hipogstrica y la vena iliaca interna con seda 2/0 s/a Se identifica el urter y se libera lo ms distal posible a lado y lado, se pinza y se liga para que cuando se vaya a realizar la anastomosis est dilatado. Se busca haca atrs los vasos vesicales inferiores y se disecan con torundas o digitalmente, se hace el mismo procedimiento con los vasos vesicales superiores. Se busca el pliegue del peritoneo vesical en el fondo, se tracciona con pinza cstico y se abre con tijera de metzenbaum y se diseca con diseccin roma. Se separa la vejiga del cuello de la prstata (si es hombre), o de la uretra (si es mujer) y se sutura con cromado o vicryl 2/0 c/a Sh. Se extrae la vejiga y se entrega en calidad de muestra. Se procede a realizar una ciruga derivativa: a. Ureterostoma Cutnea: Se abocan los urteres al exterior. b. Ileostoma Cutnea: Se abocan los urteres con un segmento de leon. 124

c. Ciruga de Coffe: Se abocan los urteres al colon sigmoidea. d. Ciruga de leon continente: Es la creacin de una neo vejiga con un segmento de leon. Se revisa hemostasia, se lava cavidad y se cierra por planos supra pbicos. CISTOSTOMA SUPRAPBICA Consiste en la colocacin de un catter supra pbico en. el interior de la vejiga para lograr su drenaje. Indicaciones: Se realiza cuando est contraindicado la colocacin de un catter uretral por estenosis. Elementos y Suturas: Las anteriores TCNICA QUIRRGICA Se visualiza la vejiga, se fracciona con dos pinzas Allys largas y se incide con mango de bistur 3L o 7 con hoja 15. Se realizan puntos de jareta en la vejiga con vicryl 1 c/a CT1. se introduce una sonda de Foley 18 x 5 x 2 y se infla el baln de la sonda. Se procede a ajustar la jareta, se revisa hemostasia. se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. se deja dren de penrose. Se exterioriza la sonda a travs de la pared abdominal. CISTOPEXIA Consiste en la suspensin de la vejiga. Indicaciones: Descenso de la vejiga urinaria. Elementos y Suturas: Las mismas.

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TCNICA QUIRRGICA Antes de iniciar la ciruga se le coloca sonda vesical al paciente para la evacuacin de vejiga durante el procedimiento (Foley 18 x 5 x 2). Se aborda el espacio pre-vesical, no se incide la vejiga. Se identifica y se diseca la pared vesical anterior y el cuello vesical localizados por medio de la sonda vesical. Se disecan los fondos de sacos vaginales laterales, los cuales se fijan con maniobra de tacto vaginal. Se procede a colocar uno o dos puntos separados a lado y lado del cuello vesical con vicryl 1 c/a CT1; los cuales se van a fijar a la snfisis del pubis con un punto en forma triangular colocado para cervicalmente. Se revisa hemostasia, se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. Se debe lavar la porcin vaginal en la mujer y porcin genital externa en el hombre. CISTOURETROPEXIA - SUSPENSIN VESICOURETRAL PROCEDIMIENTO DE MARSHALL HARCHETTI KRANTZ Consiste en la suspensin del cuello vesical y de la uretra al cartlago de la snfisis del pubis. Indicaciones: Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (escape de orina asociado con los esfuerzos tsicos como es e! caso de la tos, risa o al agacharse) 126

 Elementos y Suturas: Los mismos. TCNICA QUIRRGICA Despus de abordar la vejiga, se realiza la apertura del espacio de retzius (espacio comprendido entre la parte anterior de la vejiga y la snfisis del pubis) El cirujano procede a separar la vejiga haca arriba con su mano, con esta maniobra expone la uretra. El cirujano procede a tomar el cuello vesical con pinzas allys largas, se colocan varios puntos separados con vicryl 1 c/a Ct1 en el tejido peri-uretral. la aguja se pasa a travs del cartlago que se encuentra adosado a la snfisis pbica. Se colocan varios puntos en forma sucesiva y sus extremos se dejan largos. El cirujano solicita al ayudante que coloque un dedo en el interior de la vagina con el propsito de liberar la tensin de las suturas, mientras estas son anudadas por el cirujano. Luego de esta maniobra el ayudante debe cambiarse los guantes, ya que la vagina se considera un rea contaminada. Se ajustan las suturas y se cortan los hilos sobrantes. Se deja dren de penrose ancho en el espacio de retzius, se lava cavidad, se revisa hemostasia, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. PLASTIA DE CUELLO VESICAL Consiste en la ampliacin del cuello vesical haciendo una seccin en cua en el reborde posterior de la vejiga. 127

 Elementos: Los mismos Suturas: _Vicryl 4/0-5/0 c/a Rb1: plastia _ Suturas de planos supra pbicos TCNICA QUIRRGICA Se localiza el cuello vesical y se procede a hacer una reseccin en cua o en V en el borde posterior del cuello Se hace una sutura continua con vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1. Se hace hemostasia. se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. PROCEDIMIENTO VESICO PSOAS A VUELTA DE CABO Consiste en la fijacin de la vejiga al msculo psoas para hacerla ms ceflica. Indicaciones: _Trauma en el urter _Tumor _Estenosis _Urter corto que no permita la realizacin de una uretero neo cistostoma Elementos: Los mismos Suturas: _Vicryl cromado 1 c/a CT1: para fijacin de la vejiga al msculo. _Seda 2/0 3/0 s/a: ligadura _Vicryl o cromado 4/0 c/a Rb1: en caso de seccionar los urteres _Sutura de los planos supra pbicos

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TCNICA QUIRRGICA Se llega a cavidad, se pasa separador y compresas para proteger las estructuras Se localiza la vejiga, se moviliza haca el espacio retro peritoneal para as poderla fijar al msculo psoas; quedando as ms ceflica y se fija con vicryl o cromado 1 c/a CT1. Se verifica que los urteres no queden tensionados, de ser as. se clampean y se cortan y posteriormente se anastomosan Se verifica hemostasia, se lava cavidad, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LA URETRA TCNICAS QUIRRGICAS URETROTOMIA O MEATOTOMIA ABIERTA Consiste en abrir el conducto u orificio externo de la uretra cuando existen estenosis meatales. MEATOTOMIA EN LA MUJER En este procedimiento se mide la uretra, si se demuestra una estenosis meatal o submeatal, se vence o se dilata con la ayuda de una buja de bola o bulbo de otis o dilatadores de benique. Indicaciones: Estenosis meatal

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Reflujo uretero vesical Infecciones de tacto urinario Incontinencia urinaria Posicin: Litotoma Anestesia: Peridural Equipo: Plastia y legrado Accesorios: Bulbo de otis de diferentes tamaos, sonda metlica, uretrotomo y Equipo de trabajo. Elementos: Jeringa de 50 c.c, sonda de Foley 22 o 24 x 30 x 3, xilocaina jalea Coca, suero fisiolgico, pierneras. Suturas: Seda 2/0 c/a sh para fijar labios mayores. TCNICA QUIRRGICA Se procede al evacuacin de vejiga con sonda metlica y coca. Se separan los labios mayores con seda 2/0 c/a sh Se pasa bulbo de otis o dilatadores de benique del calibre mas pequeo al mas grande lubricado con xilocaina jalea para dilatar. Luego se introduce el uretrotomo y se coloca en posicin de las 11 y 1 horas; se abre y se cierra pero no se realiza ningn corte con el objetivo de proporcionar un tamao uretral adecuado. Si se presenta sangrado abundante, se coloca una sonda de Foley 22 o 24 x 30 x 3 permanente durante 24 horas Se lava y se limpia al paciente Arreglo de mesa: Mesa de reserva MEATOTOMIA EN EL HOMBRE Indicaciones: Uretritis crnica Meato uretral pequeo

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Secuela por RTUP Proceso inflamatorio balano meatal Estenosis Posicin: Decbito dorsal Anestesia: Peridural Equipo: Plastia Accesorios: Bulbo de otis Elementos: Furacin, xilocaina jalea, jeringa de 50 c.c; sonda de Foley 22 o 24 x 30 x 3, hoja de bistur 10, suero fisiolgico, xilocaina al 2% simple. Suturas: Cromado 4/0 c/a Rb1 para puntos de compresin y para suturar colgajos Vicryl 4/0 c/a Rb1 para cerrar incisiones vertical. TCNICA QUIRRGICA Se introduce xilocaina al 2 % simple diluida con suero fisiolgico en una jeringa de 50 c.c. El cirujano realiza un ligero masaje, introduce en la uretra el bulbo de otis; el cual indica hasta donde debe incidirse el meato. Se hace incisin vertical desde el meato hasta un poco por encima de el frenillo con mango de bistur 3 hoja 10, se coloca sutura de compresin a cada lado de la incisin para controlar la hemorragia con cromado 4/0 c/a Rb1. Se comprueba el grosor meatal con el bulbo de otis, despus se realiza una incisin transversa en el rea del frenillo y se amplia con tijeras finas se crea, un colgajo cutneo y se aproxima los bordes de ambas incisiones con cromado 4/0 c/a Rb1. Se deja una sonda de Foley # 22 o 24 x 30 x 5 y se coloca una gasa furacinada alrededor de la incisin.

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EXTIRPACIN DE CARUNCULA URETRAL La carncula uretral es la proyeccin carnosa que se presenta a nivel de la uretra Femenina como resultado de los restos del himen. Se le llama tambin carncula Himeneales, el procedimiento se realiza con tcnica abierta. Posicin: Litotoma Anestesia: Local Equipo: Plastia Accesorios; valvas de doy en o valvas de peso, sonda metlica. Elementos: Campos accesorios , guantes, jeringas de 20 c.c, xilocaina 2 % Simple y con epinefrina, coca, sonda de Foley # 16 o 18, pierneras. Suturas: Seda 2/0 c/a s/h para separar labios mayores Cromado o vicryl 2/0 c/a s/h para cerrar el p[unto donde se extirpa la Caruncula. TCNICA QUIRRGICA Se aplica xilocaina al 2 % simple y con epinefrina como anestsico local con una jeringa de 20 c.c. Se separan labios mayores, se evacua vejiga con sonda metlica de Foley # 16 o 18, se recibe la orina en una coca. Se coloca valva de doy en o una valva de peso para mayor exposicin de la carncula, se identifica y se toma con una pinza de allys o Kelly curva para traccionar, se secciona con mango de bistur 3, hoja 10 o tijera de metzenbaum desde su base.

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 Se hace hemostasia con abundante gasa y se sutura con cromado o vicryl 2/0 c/a s/h. Se deja sonda sonda de Foley # 20 por un tiempo prudente. Se limpia al paciente.

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PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN PRSTATA TCNICAS QUIRRGICAS Posicin: Decbito dorsal Anestesia: peridural o raqudea Incisiones: pfanestiel o mediana infra umbilical Va de abordaje: supra pbico Equipo: laparotoma PROSTATECTOMIA SUPRAPUBICA Consiste en la remocin de la glndula prosttica a travs de una incisin en la vejiga. Indicaciones: tratamiento de cncer de prstata Hipertrofia benigna de prstata de gran frecuencia en Ancianos y que da lugar a obstruccin urinaria Accesorios: separador vesical Elementos: electrocauterio, asepto jeringa, suero fisiolgico, caucho de succin, uromatic equipo de venoclisis, xilocaina jalea, cistoflo, jeringa de 10c.c y 20c.c sonda de Foley # 22 o 24 x30 x 3 ( para va uretral ), sonda de Foley 22 o 24 x 5 x 2 ( para cistomia ), sonda de nelaton # 12-14-16 ( para drenaje ), mani, torundas, dren de penrose, hojas de bistur 20 y 15. Suturas: Vicryl o cromado 1 c/a CT1: para cerrar la incisin hecha en la Vejiga. Cromado 0 2/0 c/a CT1 para cerrar el punto donde estaba la Prstata. 134

Suturas de planos supra pbicos. TCNICA QUIRRGICA Se visualiza la vejiga, se coloca separador abdominal de Sullivan o balford protegiendo con compresas hmedas, algunos cirujanos prefieren emplear directamente el separador vesical. Se delimita la vejiga hacindose suspensin con vicryl o cromado 1c/a CT1 empleando pinzas allys o babcock largas. Se realiza una incisin longitudinal o transversal en la vejiga con mango de bistur 3L hoja 15, se debe tener lista la succin para aspirar la orina Se retira el separador abdominal (si se coloco), de lo contrario, se reacomoda el separador vesical dentro de la vejiga. Se realiza enucleacin digital de la prstata, se entrega al instrumentador en calidad de muestra. Se hacen puntos en el circulo donde estaba la prstata con cromado 0 2/0 c/a CT1, algunos cirujanos taponan con torundas. Se hace hemostasia de los vasos Vesico prostticos, se pasa xilocaina jalea para lubricar la sondas. Se procede a la colocacin de las sondas uretral (Foley 22 o 24 x 30 x 3), para eliminacin de liquido acumulado y hemostasia post-operatoria. Se coloca la sonda supra vesical o de cistotoma (Foley 22 o 24 x 5 x 2) , para irrigacin de la vejiga con uromatic y evitar la formacin de cogulos. 135

 La sonda uretral se conecta a un cistoflo y la sonda de cistotoma al uromatic a travs de un equipo de macro gote; se inflan los balones de las sondas con jeringas de 10 c.c con suero fisiolgico. Se cierra la vejiga con vicryl o cromado 1 c/a CT1. Se deja una sonda de nelaton # 12 como drenaje atreves de la incisin hecha en la piel o por el contrabertura (incisin nueva realizada al lado de la inicial ); esta sonda se deja en cavidad ( en el espacio de retzius ). Se lava cavidad, se revisa hemostasia, conteo de compresas y cierre de planos supra pbicos, las sondas se fijan a la piel del paciente y se deja vendaje compresivo. PROSTATECTOMIA RETROPUBICA Consiste en la extirpacin quirrgica de la glndula prosttica sin abrir la vejiga. Indicaciones: Cncer de prstata Hipertrofia benigna de prstata Elementos: Asepto jeringa, electro bistur, jeringa de 10 c.c y 20 c.c, suero

Fisiolgico dren de penrose, sonda de Foley 22 o 24 x 30 (uretral ) sonda de nelaton # 12 14, xilocaina jalea, cistoflo hoja de bistur 20. Suturas: Cromado 0 2/0 c/a CT1 Seda 2/0 s/a para ligadura Suturas de plano supra pbicos

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TCNICA QUIRRGICA Se llega al espacio de retzius, se protege la cavidad con compresas y se coloca el separador de balford o Sullivan. Antes de seccionar la glndula prosttica el cirujano coloca dos puntos de reparo en esta con cromado 0 2/0 c/a CT1. Se pasa mango de bistur 3L hoja 15 para seccionar la cpsula y se amplia con tijera de metzenbaum o electro bistur. Luego se libera la glndula mediante diseccin aguda y roma, y se le entrega al instrumentador en calidad de muestra. El cirujano tapona la fosa con gasas o torundas montadas en pinza foster con el propsito de controlar el sangrado, estas se dejan durante varios minutos. Se hace hemostasia con electrocauterio, los vasos sangrantes se ligan con seda 2/0 s/a, se pasa sonda de Foley 22 o 24 x 30 x 3 por va uretral, lubricada con xilocaina jalea se infla el baln de las sonda con jeringa de 10 c.c y suero fisiolgico. Se verifica hemostasia, se lava cavidad, se deja dren de penrose o sonda de nelaton # 12 14 en el espacio de retzius para drenaje, cierre de plano supra pbico.

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PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN PENE TCNICAS QUIRRGICAS CIRCUNCISION O FIMOSIS (POSTOSTOMIA) Consiste en la extirpacin quirrgica del prepucio redundante. La fimosis se trata quirrgicamente mediante la circuncisin, la para fimosis es la imposibilidad del prepucio ubicado detrs del glande de regresar a su posicin normal, esta tambin se trata por esta tcnica. Indicaciones: Fimosis y para fimosis. Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: Local. Incisin: Longitudinal o circular. Equipo: Plastia. Elementos: Gasas secas, gasas furacinadas, jeringa de 10 c.c, electro cauterio, aguja hipodrmica, xilocaina al 2% simple y con epinefrina, hoja de bistur # 15. Suturas: Cromado 4/0 c/a Rb1 Prepucio. TECNICA QUIRURGICA El cirujano tracciona hacia arriba el prepucio con varias pinzas kelly rectas, tomndolo por sus ngulos. Se practica una incisin longitudinal o circular en el prepucio con mango de bistur # 3 hoja #15, el cirujano entrega el prepucio extirpado al instrumentador en calidad de muestra. Los vasos sangrantes se controlan con el electro cauterio.

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 El cirujano aproxima los bordes del prepucio al anillo del glande con puntos separados de cromado 4/0 c/a Rb1, dejando reparos con pinzas mosquito curvas. En los nios muy pequeos no se aproxima. El instrumentador debe tener a la mano una tira de gasa por que algunos cirujanos atan los extremos de la sutura anterior alrededor de la gasa, de no ser as, se cortan los puntos reparados. Se limpia la herida y se coloca gasa furacinada alrededor de esta. HIPOSPADIAS Consiste en la correccin quirrgica del meato uretral ubicado anormalmente en la superficie del pene. La hipospadias constituye un defecto congnito que interfiere en la miccin y en la fertilidad del hombre. Generalmente, se asocia con la curvatura anormal del pene debido a la estrechez del tejido fibroso, trastorno que se denomina encorvamiento. Posicin: Litotoma. Anestesia: General (en nios) o Peridural. Equipo: Plastia. Accesorios: Ganchos de piel. Elementos: Electro cauterio, suero fisiolgico, sonda de Foley #10-12x5x2, hoja de bistur #15, gasa furacinada. Suturas: Cromado o Vicryl 4/0 5/0 c/a Rb1 - Aproximar piel.

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TECNICA QUIRURGICA Incisin con mango de bistur #3 hoja #15 en el interior del pene hasta la fascia estrechada. El cirujano crea un colgajo con el prepucio y coloca los ganchos de piel para mejor exposicin, el cual va a servir de tnel. Se coloca una sonda de foley 10x5x2 y se aproxima la piel encima de la sonda con cromado 4/0 5/0 c/a Rb1, esto sirve para un nuevo trayecto uretral. Se revisa hemostasia, se limpia la herida y se coloca gasa furacinada. PRIAPISMO Es la ereccin peniana que no se acompaa de deseo sexual. Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: General o Peridural. Equipo: Plastia. Elementos: Electro cauterio, acepto jeringa, caucho de succin, dren de penrose, sonda de Foley #18x5x2, jeringa de 10 c.c, hoja de bistur #15. Suturas: Vicryl o Cromado 4/0 5/0 c/a Rb1 Para anastomosis de los cuerpos cavernosos y esponjosos. Cromado 2/0 c/a Sh Para cerrar incisin de la piel del pene.

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TCNICA QUIRRGICA Se evacua vejiga con sonda de foley 18x5x2 Se incide la piel del pene con mango de bistur #3 hoja #15 mas o menos a 1 cm. de la lnea media, se aspira la sangre con cnula de frazier. Se expone el surco existente entre el cuerpo cavernoso y esponjoso, se realizan ventanas en forma de ojal en el cuerpo esponjoso y cavernoso con tijeras de plastia o con mango de bistur #3 hoja #15. Se sutura el cuerpo cavernoso y esponjoso realizando anastomosis de ambos cuerpos con sutura continua de vicryl o cromado 4/0 5/0 c/a Rb1. Se revisa hemostasia, se cierra la incisin de la piel del pene con cromado 2/0 c/a Sh. Se limpia la herida. ENFERMEDAD DEL PEYRONIE La enfermedad del peyronie o induracin plstica del pene, es un trastorno que aparece en varones. Consiste en el desarrollo de una placa fibrosa en la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos con perdida de su elasticidad normal y causa desviacin del pene en la ereccin.

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Indicaciones: Deformacin muy acentuada que impida realizar el coito. Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: General o Peridural. Incisin: Curvilnea dorsal o en Z. Equipo: Plastia. Accesorios: Ganchos de piel. Elementos: Hoja de bistur #15, electro cauterio, hemovac o minivac , suero fisiolgico, dren en cigarrillo, gasa furacinada, sonda de nelaton #6 u #8, azul de metileno. Suturas: Nylon 4/0 c/a SC24 para cerrar el lugar donde se cerro el injerto. Catgut simple 4/0 s/a Para ligadura. Cromado o Vicryl 4/0 c/a Rb1 para fijar el injerto y cerrar la incisin hecha inicialmente. TCNICA QUIRURGICA Demarcacin de la herida con azul de metileno. Se produce una ereccin artificial con la inyeccin de solucin salina en los cuerpos cavernosos Incisin de la piel con mango de bistur #3 hoja #15 en forma curvilnea dorsal o en Z, se hace hemostasia con pinza mosquito y se liga con catgut simple 4/0 s/a o electro bistur. Se incide la fascia de Back en una de las caras externas del pene, se coagulan los vasos sangrantes, se pasan ganchos de piel en los bordes y se tallan los colgajos con tijeras de plastia Despus de delimitar la fibrosis sobre la capa de la tnica albugnea, se demarca con azul de metileno delimitando el defecto.

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 Hacemos incisin sobre la placa y se hace reseccin con tijeras de plastia. Se talla un colgajo elptico de piel de abdomen inferior, descartamos la epidermis y el tejido celular subcutneo quedando solo la dermis para cubrir el defecto. Se acomoda en injerto sobre el defecto y se sutura con cromado o vicryl 4/0 c/a Rb1. Se aproxima la fascia de Buck lateralmente para fortalecer el injerto con la misma sutura, se cierra la incisin inicial con cromado 4/0 c/a Rb1, se deja vendaje compresivo durante 2 horas. Luego se colocan compresas hmedas con solucin salina fra. Se deja drenaje por 1 o 2 das con minivac de . INSERCION DE UN IMPLANTE PENIANO Consiste en la insercin de un implante rgido o semirrgido en el cuerpo del pene en caso de impotencia orgnica. Entre los casos de impotencia se incluye la enfermedad del peyronie, la esclerosis mltiple y la arteriosclerosis de la arteria iliaca. Tambin puede producirse como consecuencia de una ciruga de la pelvis. La implantacin de la prtesis permite que el paciente reanude su actividad sexual normal.

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Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: Peridural o Raqudea. Equipo: Plastia Accesorios: Dilatadores. Elementos: Electro cauterio, acepto jeringa, sonda de Foley #18x5x2, hoja de bistur #15. Suturas: Catgut simple 2/0 s/a Para ligadura. Vicryl o Cromado 2/0 3/0 c/a Sh para cerrar la incisin del pene. Suturas de planos inguinales. TIPOS DE PRTESIS SEMIRIGIDA DE SMALL-CARRIN Consiste en dos varillas de siliconas rellenas de espuma que se introduce en los cuerpos cavernosos a cada lado del pene, generalmente a travs de una incisin vertical en el perine debajo del escroto. Esta conserva una semi ereccin permanente. FINNEY FLEXIROD Es similar a la prtesis anterior, excepto que coloca un gozne en forma de anillo en la unin peniano escrotal cuando se implanta, este permite que el pene cuelgue cuando no se desea ereccin. PRTESIS DE JONAS Esta constituida de plata y silicona entretejidos y maleable. Esta prtesis es semiflexible.

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DISPOSITIVO HIDRULICO INFLABLE DE SCOUT-BRADLEY Es un tipo de implante que se inserta por medio de una incisin en la lnea media, que se extiende a la base del pene hasta el punto medio en la snfisis del pubis y el ombligo. Se colocan cilindros de silicona en cada cuerpo cavernoso, los cuales se conectan en la base del pene a un sistema de tubos que van al conducto inguinal derecho y se conectan a su vez al mecanismo de bombeo que se encuentra en el escroto. Para lograr la ereccin del paciente se comprime la bomba colocada en el escroto. TCNICA QUIRRGICA El cirujano practica una pequea incisin en la base del pene con mango de bistur #3 hoja #15, se hace hemostasia de vasos sangrantes con electro cauterio. Se identifican los cuerpos cavernosos ubicados a cada lado del pene, el cirujano introduce una sonda de Foley #18x5x2 para facilitar la identificacin de la uretra durante todo el procedimiento El cirujano dilata cada uno de los cuerpos cavernosos empleando dilatadores o una pinza Kelly para crear un pasaje para el paso de la prtesis. Se inserta la prtesis, si esta incluye un inflador neumtico, se coloca en el interior del escroto. El reservorio del inflador se coloca en el interior del orificio inguinal interno. Luego se prueba el inflador para verificar su integridad y funcionamiento.

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 Se cierra la herida con puntos separados de vicryl o cromado 2/0 3/0 c/a Sh. Se limpia y se cubre la herida con un apsito compresivo. La asepsia se realiza en la regin del pene y el escroto, la regin inguinal tambin debe prepararse. Antes de empezar el procedimiento el cirujano indica cual es la prtesis que va a utilizar. La prtesis debe manipularse con mucho cuidado y no debe entrar en contacto con los campos de tela porque pueden adherirse pequeas hilachas. Si es una prtesis inflable no debe entrar en contacto con objetos con puntas. PENECTOMIA Consiste en la extirpacin quirrgica del pene. Indicaciones: Cncer de pene y enfermedades venreas. Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: General o Peridural. Incisin: Circular Equipo: Plastia. Accesorios: Ganchos de piel. Elementos: Caucho de succin, hoja de bistur #15, acepto jeringa, sonda de Foley 18x5x2. Suturas: Catgut simple 2/0 3/0 Para ligadura. Cromado 2/0 3/0 c/a Sh Para cierre de la incisin. TCNICA QUIRRGICA Se le coloca al paciente una sonda de foley #18x5x2, se cubre la parte afectada con una bolsa o guante estril y a travs de ella sale la sonda.

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 Se procede a incidir en forma circular con mango de bistur #3 hoja #15 y se hace hemostasia con electro cauterio. Luego de incidir los cuerpos cavernosos y esponjosos se retira la parte afectada Se pasa cromado 2/0 3/0 c/a Sh para suturar el sitio donde se retiro el pene. Se limpia la zona y se coloca vendaje. ARREGLOS DE MESA Bsico para procedimientos de estructuras del aparato reproductor masculino, del lado izquierdo. Procedimientos realizados en testculo por via inguinal Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: General o Peridural. Incisin: Inguinal oblicua derecha o izquierda. Via de abordaje: Inguinal. Equipo: Plastia o Hernia. PROCEDIMIENTO REALIZADO EN EL TESTCULO POR VA INGUINAL ORQUIDOPEXIA Consiste en la correccin quirrgica de un testculo descendido. Aqu se fija el testculo a la pared del escroto. Este procedimiento se realiza ms que todo en nios.

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Indicaciones: Testculo descendido. Accesorios: Pinzas Babcock Elementos: Hoja de bistur #10 o #15, electro bistur. Suturas: Cromado 4/0 c/a Fijar testculo. Suturas de planos inguinales. TCNICA QUIRRGICA Se localiza el cordn espermtico y se libera de sus adherencias con diseccin sin garra. Se colocan pinzas hemostticas pequeas en el extremo del testculo, el cirujano fabrica un tnel en el testculo con el dedo o ayudndose con una pinza Kelly curva se empuja el dedo o la pina fuertemente a travs de la ingle hasta llegar al escroto. Se introduce el testculo y se sutura junto con el tabique del escroto con cromado 4/0 c/a Rb1. Se cierra la incisin del escroto con cromado 4/0 c/a Rb1. Se revisa hemostasia. Cierre de planos inguinales. ORQUIECTOMIA U ORQUIDECTOMIA AMPLIADA Consiste en la extirpacin quirrgica de uno o ambos testculos por va inguinal. Indicaciones: -Torsin de testculo que corre peligro de gangrena. Tratamiento de cncer de testculo.

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Elementos: electro cauterio, acepto jeringa, suero fisiolgico, dren de penrose, hojas de bistur #15 y #20. Suturas: Seda 2/0 3/0 Para ligar. Suturas de planos inguinales. TCNICA QUIRRGICA Se identifica el cordn espermtico, se diseca en su parte distal con pinza de diseccin sin garra y tijera de metzenbaum descendiendo hasta el escroto. Se libera el testculo en su totalidad con tijera, diseccin sin garra o electro cauterio, exponindolo en su totalidad. Se secciona el cordn espermtico y se liga con seda 2/0 3/0 s/a, se retira el testculo y se entrega al instrumentador. Se lava cavidad, se deja un dren de penrose y cierre de planos inguinales.

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CRIPTORQUIDIA Consiste en la correccin quirrgica de un testculo ascendido. Indicaciones: Testculo ascendido. Accesorios: Pinza Babcock. Elementos: Electro cauterio, man, dren de penrose, hoja de bistur #15, cinta umbilical. Suturas: Cromado o Vicryl 3/0 4/0 c/a Sh Para reparo del testculo. Cromado 4/0 c/a Rb1 Para cerrar la incisin del escroto Suturas de planos inguinales.

TCNICA QUIRRGICA La asepsia debe extenderse hasta la regin del escroto. Despus de abordar la regin inguinal, se pasa pinza de diseccin con garra para buscar el anillo inguinal externo y se secciona con tijer de metzenbaum. El cirujano diseca con el dedo o con una torunda, se pasa pinza kelly para tomar la capa que cubre el cordn espermtico. El cirujano toma el cordn espermtico halndolo hasta exteriorizar el testculo y lo revisa que no tenga ninguna patologa o traumatismo. Se pasa punto de reparo con cromado o vicryl 3/0 4/0 c/a Sh. Se realiza una incisin en la base del escroto con mango de bistur #3 hoja #15, se introduce una pinza Kelly por la va del escroto, introducimos el testculo (nuevamente por la va inguinal) con el punto de reparo sostenido con una pinza Kelly hasta unirse con la pinza que esta introducida por va escrotal,

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esta pinza toma el reparo para halar el testculo delicadamente hacia el escroto y se suelta la pinza que estaba sostenido el reparo por la va inguinal. El cirujano ubica el testculo en su posicin normal, suelta el reparo y anuda la sutura. Se cierra la incisin escrotal con cromado 4/0 c/a Rb1. Se revisa hemostasia en la regin inguinal y se procede al cierre de planos inguinales. HIDROCELECTOMIA POR VIA INGUINAL Consiste en la extirpacin quirrgica de un saco de lquido contenido en el escroto alrededor del testculo por va inguinal. Indicaciones: Trauma, infeccin o tumor en el interior del escroto. Elementos: Electro cauterio, dren de penrose, caucho de succin (para la cnula de frazie ), hoja de bistur #15. Suturas: Catgut simple 3/o s/a Para ligadura. Suturas de planos inguinales. TCNICA QUIRRGICA Se pasa pinza Kelly para tomar la capa que cubre el cordn espermtico, lo diseca con el dedo o una torunda, se toma el cordn espermtico y se repara con un dren de penrose, por medio del dren va halando el cordn espermtico hasta exteriorizar el testculo exponindolo a travs de la incisin. Una vez exteriorizado el testculo, procede a identificar el hidrocele.

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 El cirujano extirpa el hidrocele, practicndole un pequeo orificio con electro cauterio, bistur o tijera de metzenbaum con pinza de diseccin sin garra, aspira el contenido del saco y lo extirpa. Algunos cirujanos extraen el contenido del saco con una jeringa y lo marsupial iza (e vierten sus bordes), posteriormente el cirujano introduce el testculo ubicndolo en su posicin normal. Se verifica hemostasia, se retira el dren de penrose, y se procede al cierre de planos inguinales. ARREGLOS DE MESA Bsico para procedimientos de estructuras del aparato reproductor masculino, de acuerdo a la ubicacin de la lesin ya sea derecha o izquierda.

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PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL TESTCULO POR VIA ESCROTAL HIDROCELECTOMIA POR VIA ESCROTAL Consiste en la extirpacin quirrgica de un saco de lquido contenido en el escroto alrededor del testculo. Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: Local. Via de abordaje: escrotal. Equipo: Plastia. Indicaciones: Trauma, infeccin, irritacin o tumor en el interior del escroto. Elementos: Electro cauterio, dren de penrose, hoja de bistur #15, jeringa de 10 c.c, xilocaina al 2% simple. Suturas: Cromado 4/0 c/a Rb1 Para cerrar la incisin del escroto. Catgut simple 3/0 s/a para ligadura. TECNICA QUIRURGICA Aplicacin de anestesia local con xilocaina al 2% simple con jeringa de 10 c.c. El cirujano incide el escroto con mango de bistur #3 hoja #15 encima del hidrocele. Se realiza hemostasia con pinza mosquito y ligadura con catgut simple 3/0 s/a o electro cauterio. Se exterioriza el hidrocele a travs de la incisin y se le practica un pequeo orificio utilizando electro cauterio, bistur o tijera fina de metzenbaum.

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 Se aspira el contenido del saco y el cirujano lo extirpa, algunos cirujanos extraen el contenido del saco con una jeringa y lo marsupial iza (e vierten sus bordes). Se revisa hemostasia, se deja dren de penrose y se cierra la incisin escrotal con cromado 4/0 c/a Rb1. ORQUIECTOMIA U ORQUIDECTOMIA SIMPLE Consiste en la extirpacin quirrgica de uno ambos testculos por via escrotal. Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: General o Peridural. Va de abordaje: Escrotal. Equipo: Plastia. Indicaciones: Torsin testicular que interrumpe su circulacin produciendo una necrosis. Cncer de testculo. Elementos: Electro cauterio, dren de penrose, hoja de bistur #10 o #15. Suturas: Catgut simple 3/0 s/a Para ligadura. Cromado 4/0 c/a Rb1 Para cerrar la incisin del escroto. TECNICA QUIRURGICA Se incide el escroto con mango de bistur #3 hoja #15. Se hace hemostasia con pinzas mosquito y se liga con catgut simple 3/0 s/a o electro cauterio Se colocan pinzas Nelly curvas en la base del conducto deferente y el cordn espermtico, se secciona entre pinzas y se liga con catgut simple 3/0 s/a, se

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libera el testculo en su totalidad y se entrega al instrumentador en calidad de muestra. Se revisa hemostasia, se deja dren en cigarrillo, se sutura la incisin realizada en el escroto con cromado 4/0 c/a Rb1. se coloca vendaje. ARREGLOS DE MESA Bsico para procedimientos del aparato reproductor masculino, de acuerdo a la ubicacin la lesin, ya sea derecha o izquierda.

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PROCEDIMIENTO REALIZADO EN EL CORDON ESPERMATICO Consiste en la extirpacin quirrgica de las venas espermticas dilatadas. Generalmente se presentan del lado izquierdo. Las varices del cordn espermtico causan dolor y esterilidad. Posicin: Decbito dorsal. Anestesia: Peridural. Incisin: Inguinal oblicua derecha o izquierda. Va de abordaje: Inguinal. Equipo: Hernia o mediana. Indicaciones: Varices en el cordn espermtico. Elementos: Electro cauterio, dren de penrose (opcional), hoja de bistur #15. Suturas: Seda 2/0 s/a Para ligar las venas dilatadas. Suturas de planos inguinales. TECNICA QUIRURGICA Se localiza y se diseca el cordn espermtico con pinza Kelly o pinza de diseccin sin garra Se repara con dren de penrose, se identifican las venas dilatadas y se colocan pinzas Kelly curvas a lado y lado de la varice, se secciona entre pinzas y se ligan con seda 2/0 s/a. Algunos cirujanos hacen suspensin del cordn al msculo oblicuo mayor, se revisa hemostasia, se lava cavidad, se deja dren (opcional), conteo de compresas y cierre de planos inguinales. ARREGLOS DE MESA

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Bsico para procedimientos del aparato reproductor masculino, de acuerdo a la ubicacin de la lesin, ya sea derecha o izquierda.

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PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN EL CONDUCTO DEFERENTE

Posicin: Decbito dorsal. Via de abordaje: Escrotal. Equipo: Plastia o pequea ciruga. VASECTOMA Consiste en la extirpacin quirrgica de una pequea porcin del conducto deferente, realizado con un procedimiento de esterilizacin electiva, puede practicarse fcilmente bajo anestesia local. Es una ciruga ambulatoria. Anestesia: Local. Indicaciones: Esterilizacin electiva. Elementos: Electro cauterio, hojas de bistur #15, jeringa de 10 c.c, aguja hipodrmica, xilocaina al 2% simple. Suturas: Catgut simple o cromado 3/0 4/0 s/a Ligadura. Cromado 4/o c/a Rb1 Para cerrar incisin del escroto y fijar los bordes del conducto. TCNICA QUIRRGICA El cirujano practica una pequea incisin en el escroto con mango de bistur #3 hoja #15, se hace hemostasia con pinza mosquito, catgut simple o electro cauterio. El cirujano identifica el conducto deferente y lo toma con una pinza allys y lo diseca del tejido circundante con una pinza Kelly, mosquito o diseccin sin garra.

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 Luego se toma el conducto deferente entre dos pinzas mosquito curva y se extirpa un pequeo sector comprendido entre las dos pinzas y los extremos seccionados se cauterizan o se ligan con catgut simple o cromado 3/0 4/0 s/a. Algunos cirujanos fijan los bordes cruentos en el interior de la fascia escrotal con uno o dos puntos de cromado 4/o c/a Rb1 y se realiza el mismo procedimiento con el otro conducto. VASO VASOSTOMIA Consiste en la reconstruccin de los conductos deferentes para restituir la fertilidad, se practica con la ayuda de microscopio quirrgico. Anestesia: Raqudea. Indicaciones: Restituir la fertilidad en el hombre. Elementos: Electro cauterio, microscopio quirrgico, hoja de bistur #15. Suturas: Catgut cromado 5/0 6/0 c/a Para anastomosis. Catgut cromado 4/0 c/a Rb1 Para cerrar la incisin del escroto. Catgut simple 3/0 s/a Para ligadura. TCNICA QUIRRGICA Se realiza una incisin en el escroto con mango de bistur #3 hoja #15, se hace hemostasia con pinza mosquito o ligadura con catgut simple 3/0 s/a o electro cauterio. Se localiza el conducto deferente y se diseca por encima y por debajo del sitio donde se hizo previamente la ligadura, los dos extremos se seccionan con el objetivo de extirpar el tejido cicatrizado y obtener una luz abierta. Se procede a la colocacin del microscopio quirrgico para iniciar la anastomosis del conducto con puntos separados de cromado 5/0 6/0 Rb1, con

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el objetivo de establecer una anastomosis slida y pueda pasar el lquido seminal. Se revisa hemostasia y se cierra la incisin escrotal con cromado 4/0 c/a Rb1. ARREGLOS DE MESA Bsico para procedimientos del aparato reproductor masculino.

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PROCEDIMIENTOS UROLGICOS CERRADOS

Son aquellos en los cuales el urlogo no requiere la realizacin de una incisin quirrgica para determinar la lesin o patologa determinados que presente el ms paciente, por lo tanto es necesario el empleo de instrumental endoscpico y en casos un medio de contrate para dar un diagnostico preciso al paciente y su posterior tratamiento. El instrumental requerido es:

CISTOSCOPIO Consta de cinco (5) partes: Vaina o camisa: por el meato uretral. Obturador: Es una varilla de metal con un extremo redondo. Este instrumento se introduce por la camisa hasta que su punta roma sobresalga un poco. La funcin del obturador es evitar que la camisa rompa la mucosa uretral. Puente: Es una va que sirve para dar paso al lente, consta de dos llaves ubicadas a cada lado de su cuerpo, las cuales sirven para conectar la irrigacin y la succin. Telescopio: Es el sistema ptico del cistoscopio, posee una entrada donde se le instala el cable de fuente de luz. Consiste en un tubo hueco de fibra de vidrio que

proporciona una va de entrada a los instrumentos que van a ser introducidos

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Cable de fuente de luz: Comunica al cistoscopio con la fuente lumnica.

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CISTOSCOPIO

RESECTOSCOPIO

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Es un instrumento similar al cistoscopio, se diferencia en su grosor porque el resectoscopio es ms grueso. Consta de una asas vaina o camisa, un y un y de corte obturador, un puente, un lente o telescopio, un cable de fuente de luz elemento coagulacin. El resectoscopio se emplea exclusivamente para la reseccin transuretral de prstata y vejiga. CLASIFICACIN DE LOS PROCEDIMIENTOS UROLGICOS CERRADOS Los procedimientos cerrados se clasifican en: Procedimientos cerrados de diagnostico. Procedimientos cerrados de tratamiento o quirrgicos Procedimiento cerrados de diagnostico: Estos procedimientos ayudan al urlogo a determinar con mayor precisin la patologa de un paciente que presente alteraciones en su sistema urinario o genito-urinario. Para estos procedimientos el paciente se ubica en posicin de litotoma. Procedimientos procedimientos especial. Cerrados de Tratamiento o Quirrgicos: Estos de trabajo montado con sus urolgicas

les permiten al urlogo

extirpar o resecar la determinada

patologa que ste afectando al paciente a travs del empleo de instrumental

164

RESECTOSCOPIO

165

EQUIPO EMPLEADO EN LOS PROCEDIMIENTOS CERRADOS

El equipo empleado es el cistoscopio con todas sus partes, un lente de 5mm x 0. Se lleva adems un equipo de pequea ciruga para extraer: Tijera de mayo Coca Porta-aguja Pinzas allys Pinzas de campo Dilatadores de benique (opcional)

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CONTENIDO DEL PAQUETE DE ROPA DE CISTOSCOPIA El contenido del paquete de ropa de cistoscopia es el siguiente: Dos en volvederas Un campo urolgico (Fenestrado) Una sabana de cabecera Dos pierneras o perneras Una sabana de pies Una bata para el cirujano Una toalla de secado para el cirujano Una bata para el instrumentador quirrgico Una toalla de secado para el instrumentador quirrgico. ELEMENTOS Paquete de ropa Gasas Comprensas Suero fisiolgico Guantes Xilocana Jalea Equipo de Macro goteo. La Sala debe poseer Generador o fuente de luz Atril Bandeja con cidez, quirurger o Benzal Pierneras o perneras

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PROCEDIMIENTOS CERRADOS DE DIAGNOSTICO 1. CISTOSCOPIA Es la visualizacin directa de la va urinaria mediante un cistoscopio a travs de la uretra. El paciente debe tener la vejiga distendida. Adems de visualizar la uretra, el cuello vesical y la vejiga, el urlogo tambin puede tomar muestras de orina de cada rin por separado empleando sondas uretrales y un deflector de sondas y tomar muestras o biopsias de la mucosa interna. TCNICA Paciente en posicin de litotoma Anestesia local o sedacin Asepsia y antisepsia Si el paciente es mujer, se separan los labios mayores con seda 2/o c/a Sh. Se coloca el equipo de macro gote y el cable de la fuente de luz sobre el abdomen del paciente, se fijan con pinzas de campo o pinzas preferiblemente. Se le pasa al cirujano la xilocana jalea y ste la introduce a travs del meato uretral para lubricacin y al mismo tiempo sirve como anestsico local. Inmediatamente se devuelva. Luego pasamos el cistoscopio montado (camisa y obturador) y ste se introduce a travs del meato uretral. El cirujano procede a retirar el obturador quedando la camisa en el tracto uretral. Se pasa una coca o rionera para recibir la orina, debido a que se efecta la evacuacin de la vejiga. 168 pasamos una gasa abierta para evitar que la xilocana allys

 Pasamos el lente montado en el puente, el cual se introduce a travs de la camisa del cistoscopio. Luego a el puente se le conectan el sistema de irrigacin succin y al lente se le conecta el cable de la fuente de luz. El cirujano procede a visualizar las estructuras internas de la uretra y la vejiga y determina la posible patologa del paciente. Si necesita tomar biopsia lo hace con pinzan de biopsia. Termina el procedimiento, se retira el lente con la camisa, se desconectan los cables, se limpia al paciente y se coloca nuevamente en posicin decbito dorsal. 2. BIOPSIA PROSTATICA Es la extraccin de tejido su posterior TCNICA Paciente en posicin de litotoma Anestesia local o disociativa Asepsia y antisepsia Se montan los cables, se monta el cistoscopio, se siguen los pasos anteriores hasta la conexin del cable de la fuente de luz al lente. El cirujano prosttica. El cirujano entrega la muestra al instrumento quirrgico, el cual lo extrae con la ayuda de una aguja hipodrmica y la coloca patologa para el estudio de algn proceso maligno. Termina el procedimiento, se retira el cistoscopio, los cables, se limpia al paciente y se coloca en posicin decbito dorsal. 169 en un frasco de visualiza las estructuras, procede a introducir la aguja de biopsia a travs del perineo hasta alcanzar los lbulos de la glndula estudio prosttico mediante una biopsia de con aguja para permite el

microscpico. La biopsia

prstata

diagnostico de alguna patologa prosttica y su posterior tratamiento.

3. CISTOMETROGRAFIA Es la introduccin de lquido de irrigacin en la vejiga del paciente para as medir la respuesta capacidad para de la vejiga a la presin y de esta forma determinar su lquido. Los resultados se determinan en un almacenar

cistometrograma, que es el registro grfico de una serie de placas radiogrficas. TCNICAS Se siguen los mismos pasos hasta la conexin del cable de fuente de luz. El cirujano cuenta visualiza la vejiga y procede a abrir la llave del puente por de lquido irrigado y la posterior toma de placas donde pasa la irrigacin, el determina, la capacidad de sta teniendo en la cantidad radiogrficas. Se procede a evacuar la vejiga. Termina el procedimiento, se retira el cistoscopio, se retiran los cables, se limpia al paciente y se coloca en posicin decbito dorsal. 4. PIELOGRAFIA RETROGRADA Consiste en la inyeccin de un medio de contraste yodado en la pelvis renal para visualizar el tamao y localizacin de los riones y localizar obstrucciones del tracto urinario. El catter se introduce a travs de la vejiga y la uretra, y el medio de contraste se inyecta en cada urter y en cada rin, posteriormente es visualizado por rayos x o intensificador de imagen. Adems se los elementos bsicos se lleva: Medio de contraste. 170

 Jeringa de 20cc y Funda para cubrir el intensificador de imagen TCNICA Anestesia local controlada. Se siguen los mismos pasos hasta que el cirujano visualiza las estructuras. Se realiza la inyeccin del medio de contrate a travs de la llave del cistoscopio por donde pasa la irrigacin. Se toma la placa con el intensificador de imagen o el rayos x en el momento en que est pasando el medio de contraste. Despus de haber tomado las placas correspondientes para el estudio, se irriga y se succiona el medio de contraste. Se retira el cistoscopio, se limpia al paciente y se coloca en posicin decbito dorsal.

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PROCEDIMIENTOS CERRADOS DE TRATAMIENTO O QUIRRGICOS 1. RESECCIN TRANS-URETRAL DE PRSTATA (RTUP) RESECCIN TRANS-URETRAL DE VEJIGA (RTUV) Es la extirpacin de tejido hiperplsico de la prstata o la vejiga mediante la introduccin de una asa de corte y coagulacin introducida a travs de la uretra. La reseccin trans-uretral se hace con receptos copi que consta de: vaina, obturador, lente, puente, cable de fuente de luz y elemento de trabajo. El riesgo de esta ciruga es que se lesione el esfnter estriado ocasionando incontinencia permanente. COMPLICACIN DE LA RTUP La complicacin de la reseccin Trans-uretral de prstata es la perforacin de la cpsula prosttica, lo que obliga al cirujano a abrir al paciente inmediatamente. EQUIPO Resectoscopio con sus partes y sus asas urolgicas ELEMENTOS Evacuador De ellick o evacuador de Mc McCarthy Dilatadores de benique Caucho de succin Equipo de Macro goteo y en Y para irrigacin estril 172

 Generador de fuente de luz Cistoflo Xilocaina jalea Jeringa de 20cc Sonda de Foley 22 x 30 x 3 (en la RTUV se emplea slo si hay abundante sangrado). Sonda de Foley 18 x 5 x 2 (hombre) y 16 x 5 x 2 (mujer) para RTUV. Hoja de bistur 15 en caso de hacer meatotoma. Frasco de patologa Colador o malla Pierneras Uromatic simple o con flisina para irrigar Guantes Gasas No se debe usar solucin para salina irrigar para irrigar porque sta disipa la

electricidad durante el uso de la unidad electro quirrgica. Tampoco debe emplearse agua estril Hemlisis. TCNICAS DE LA RTUP Y RTUV Anestesia peridural o general Paciente en posicin de litotoma Asepsia y antisepsia Se pasa la vaina o camisa con el obturador lubricado con xilocaina jalea. Se retira el obturador y se deja la camisa. Luego se pasa el elemento de trabajo junto con el lente y el asa que son pasados a travs de la camisa. 173 porque esta se absorbe al sistema venoso y degrada los glbulos rojos produciendo lo que se conoce como

 Se pasa el cable de fuente de luz, un extremo va conectado copi y el otro a la fuente de luz. Se pasa el equipo de irrigacin y,

al receptos

un extremo va conectado al receptos va conectado

copi y el otro al lquido de irrigacin que est colgado del atril (Uromatic). Se pasa cable de electricidad para las asas, un extremo trabaja con el pedal y al paciente se le coloca la placa. Luego de haber hecho todas las conexiones se inicia el procedimiento. Si es RTUP el cirujano extirpa la glndula prosttica dejando la cpsula intacta, los trozos se van mezclando con el lquido de irrigacin. Si es RTUV el cirujano extirpa el tumor de vejiga o los papilomas, los trozos se van mezclando con el lquido de irrigacin. Se pasa evacuador de Ellick o evacuador para realizar el lavado de la vejiga. El cirujano de alambre. El instrumentador extrae las porciones de tejido o muestras y las coloca en un frasco de patologa. Se verifica hemostasia. Finalizadfo el procedimiento, el cirujano deja una sonda Foley 22 x 30 x 3 conectada a un cistoflo. vaca el contenido del evacuador sobre un colador o malla del McCarthy para extraer esos restos, ste va lleno de lquido de irrigacin y se comecta al equipo al receptos copi y el otro a la unidad electro quirrgica; el cirujano

174

2. URETEROLITOTOMA ENDOSCOPICA Es la extirpacin de clculos en los urteres con la ayuda de un litotrictor mediante la fragmentacin de ste. Se utiliza un lente del ureteroscopio. TCNICA Anestesia peridural o general Paciente en posicin de litotoma Se procede a realizar una cistoscopia y el cirujano visualiza El urlogo retira el cistoscopio y procede a introducir el lente del los ureteroscopio urteres. Se identifica canastilla. El cirujano coloca Si hay una sonda de nelaton en el urter e irriga para comprobar que no haya nada que los obstruya. estenosis en el urter se pasa una gua uretral o un catter uretral del ms delgado al ms grueso para dilatar el conducto y as extraer los restos de clculos. Si el calculo es muy grande se emplea un litotritor, el cual lo fragmenta, lo irriga y lo extrae. Terminado el procedimiento el urlogo deja una sonda de Foley No. 18 x 5 x 2 conectada a un cistoflo. 3. COLOCACIN DE CATTER DOBLE JOTA El catter doble gota es tambin llamado filiforme, tiene una punta muy el clculo y proceden a extraerlo con una pinza de montado en su puente para visualizar directamente

fina que permite pasar el instrumento a travs de canales estrechos. Se utiliza para superar o corregir obstrucciones y para dilatar estenosis. Este

175

catter urteres.

facilita que desciendan

los clculos

que se encuentran

en los

Elementos: Adems de los elementos bsicos se lleva: Guas uretrales Catter doble gota Pinza para extraer catter El catter doble gota consta de: * Un Clamp * Una gua * Un empujador Adems viene en diferentes marcas y tamaos. Entre estos encontramos: Urecath: 6 x 20, 6 x 25, 7 x 25 Cook: 6 x 24, 7x 24 TECNICA Se prepara al paciente El urlogo inicia realizando una cistoscopia visualiza las estructuras con el cistoscopio uretral pinzndolo en del cistoscopio y al

Despus que el cirujano su parte distal. Luego introduce

procede a pasar el catter doble gota con la gua el catter por medio del puente

llegar al sitio donde est pinzando el catter retira la pinza y toma el empujador para llevar el catter hasta el sitio que el desee. Despus de introducirlo retira la gua y el empujador poco a poco.

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 De esta forma queda instalado

el catter doble gota

a lo largo del

urter, quedando un extremo en el rin y el otro en la vejiga. Termina el procedimiento, se retiran los cables y el cistoscopio. Se limpia al paciente y se coloca en posicin decbito dorsal. 4. DILATACIN URETRAL La dilatacin uretral se prctica para vencer una estenosis generada por la inflamacin resultante de enfermedades o traumatismos. Una se van estenosis congnita es muy rara, cuando se presentan venciendo con el

empleo de dilatadores calibrados o sondas. En una dilatacin uretral no necesariamente se emplea el cistoscopio. Por

esta razn, la mayora de las veces se realiza con tcnica abierta. ELEMENTOS Paquete de cistoscopia cirujano. Dilatadores de benique del 21 al 56 y cistoscopio con sus partes si lo requiere el

Dilatadores de hogar del 2 al 18 para mujeres Sonda Foley No. 18, 20, 22 Uretrotomo (elemento cortante especial diseado para liberar una estenosis que no responde a dilatacin. Sondas de van burner (como mtodo alternativo). PROCEDIMIENTO Primero se introduce una sonda se presiona con suavidad. Si la sonda no pasa se utiliza una sonda No. 20 de Foley # 22 hasta la estrechez y

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 Si la sonda no permite No deben emplearse

el paso, se procede a pasar los dilatadores sondas de calibres menores porque

del

ms delgado al ms grueso. pueden perforar con facilidad la pared uretral y producir falsos pasos. Una vez dilatado el trayecto se deja una sonda para drenaje r varios das. COMPLICACIONES DE DILATACIN URETRAL Hemorragia Dolor

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ARREGLO DE MESAS

Para

los

procedimientos cerrados se realiza el arreglo de la mesa de

reserva nicamente de izquierda a derecha:

a 3 4 5

2 a 12

10

11

1. Compresas de referencia a. Xilocana Jalea b. Pinzas allys 2. Lente de 5mm x 0 3. Riones con suero fisiolgico 4. Gasas 5. Comprensas 6. Camisa o Vaina 7. Obturador 8. Puente

9. Equipo de macro gote 10. Cable de fuente de luz 11. Tijera de mayo 12. Paquete de ropa de cistoscopia a. Pinzas de campo b. Guantes

LITOTRIPSIA EXTRACORPREA CON ONDAS DE CHOQUE O FRAGMENTACION DE CALCULOS COMO PROCEDIMIENTO CERRADO

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Representa uno de los grandes avances de la historia de la medicina, trmino este dado por DORNIER Company, quien en conjunto con la Universidad de Munich (Drs. Schmeidt, Chauusy y Eisemberger) crearon entre 1974 y 1980 el litotriptor clnicamente evaluable, el HM-1 (Human Model numero 1). Fue la tcnica innovadora a principios de los 80s para el tratamiento de la litiasis urinaria. Redujo en gran medida la necesidad de ciruga a cielo abierto en el tratamiento de los clculos uretrales. Inicialmente, los primeros aparatos usados en humanos (HM-3), se utilizaron solamente para clculos uretrales proximales, pero con los consiguientes cambios de las mquinas y de la posicin del paciente, se alcanzaron los otros niveles uretrales. Para muchos autores, es el mtodo ideal para el tratamiento de clculos uretrales, ya que es el menos invasivo de los disponibles actualmente. La LEC es altamente efectiva en clculos renales, sin embargo no siempre es satisfactoria para manejo de clculos ureterales, generalmente por falla en la localizacin de estos. A pesar de esto, segn Benizri, del Hospital Pasteur, en Francia, la LEC es la primera lnea de tratamiento para clculos ureterales, adems que es un tratamiento menos agresivo, y dejando la fragmentacin endoscpica (ureteroscopia) como uso alternativo para las fallas iniciales9.

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Resultados clnicos: Las primeras experiencias clnicas documentadas fueron en Munich en donde se trataron inicialmente 206 pacientes con clculos en todas las localizaciones (rin, pelvis y urter) encontrndose un 99% libre de sntomas, un 88.5% libre de clculos y un 10.5% con fragmentos residuales a los 3 meses. Fue con estos pacientes que se identific por primera vez la calle litisica o "steinstrasse" en alemn. Estos resultados asombraron a todo el mundo y en Estados Unidos se aprob la mquina Dornier HM-3 en 1984, despus de que se efectuaran 2000 tratamientos. Los resultados de las mquinas que utilizan energa electrohidrulica para la generacin de ondas de choque en clculos uretrales, son: Dornier: 70 a 79% libre de clculo. Direx.Co: 75 a 81% libre de clculo. Los resultados, adems del tipo de la mquina, dependen principalmente del tipo de clculo que se trate, de su tamao y de la localizacin de este. Otro aspecto que influye en el resultado, es el medio de identificacin de los clculos, teniendo la radiografa mejores resultados (>85%) en clculos ureterales, en comparacin con la ecografa (<50%). Localizacin de los clculos: Los primeros resultados con el tratamiento de clculos uretrales superiores (con el HM-3) fueron del 60 al 85%. Estos clculos superiores se identifican bien con los equipos fluoroscpicos y habitualmente no son visibles con la ecografa. Ocasionalmente es necesario con algunas mquinas (HM-3) introducir un catter uretral para que se site al lado del

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clculo, dado que pueden enmascararse con las vrtebras en algunas posiciones de los monitores. En el urter inferior, es imposible fragmentar los clculos mediante el ingreso de las ondas a travs de la espalda, ya que tienen que atravesar los huesos de la pelvis sea; por lo cual es necesario colocar al paciente en decbito prono, aunque algunos autores tambin utilizan la posicin supina. En contraste con lo que ocurre con la ureteroscopia, en donde la efectividad disminuye conforme el clculo se encuentra ms alto en el urter, la LEC tiene mayor efectividad en los clculos del urter superior. Tipos de clculos: Estudios han demostrado que aproximadamente el 1% de los clculos de la poblacin general no se fragmentan con LEC y muchos de estos clculos estn compuestos por oxalato de calcio monohidratado, los cuales se ha observado, son de mayor dureza que el resto de clculos con un porcentaje de fragmentacin del 75% aproximadamente. Otros tipos de clculos tienen mayores porcentajes de fragmentacin como los de cido rico con un 85% aproximadamente (aunque su visualizacin durante el procedimiento con fluoroscopia es mala por ser radio lcidos) y los clculos de oxalato de calcio dihidratado y de estruvita. Tamao de los clculos Se ha observado que la variacin del tamao del clculo genera diferentes resultados en el tratamiento con LEC, esto es, la posibilidad de eliminar totalmente los clculos tiene estrecha relacin con su tamao. A pesar de esto, no se cuenta con un sistema de categorizacin por tamaos universalmente aceptado.

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Definicin de un tratamiento exitoso Actualmente, la literatura es confusa en la definicin de un tratamiento exitoso con la LEC. Algunos piensan que la presencia de fragmentos litisicos residuales de 4 mm o menos es "clnicamente no significativa", aunque otros piensan que se pueden presentar sntomas y obstruccin ureteral con fragmentos de este tamao. Hace algunos aos la AUA postul que la ausencia total de clculos sera el nico parmetro vlido para juzgar el xito de la LEC, sin embargo hay confusin sobre cual es el mtodo radiolgico adecuado para el dictamen de "estar libre de clculo". La radiografa simple de abdomen sera suficiente para clculos radiopacos, sin embargo la dificultad mayor es para aquellos clculos radiolcidos, en los cuales se necesitara de otros estudios radiolgicos (ECO o TAC). Tambin debe dejarse transcurrir un lapso de tiempo para la eliminacin de los fragmentos, antes de dictaminar que el paciente se encuentra libre de clculos o no. Este lapso generalmente es de 3 meses para la mayora de autores. Muchos fragmentos sern eliminados en el curso de algunos das o de 2 a 3 semanas despus de la LEC. Por lo tanto, si se observan fragmentos despus de 3 meses, es improbable que sean eliminados espontneamente.

Ventajas de la litotripsia Menor tiempo quirrgico Reduccin de la instancia hospitalaria Menor morbilidad y mortalidad CONTRAINDICACIONES Nios Calculos vesicales asociados a una obstruccin prosttica

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 Mujeres embarazadas Estenosis uretral Infeccin del tracto urinario Marcapaso cardiaco Deformaciones ortopdicas graves Pacientes con peso corporal de 135 Kgs. COMPLICACIONES Pancreatitis Infeccin urinaria Hipertermia Neumonitis Embolia pulmonar Hemoptisis Accidentes cerebro vasculares Parlisis braquial Absceso retroperitoneal Dificultad para ventilar Desgarro vesical al cerrar las mandibulas del litotriptor Hemorragia

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LITOTRIPSIA TCTIL Llamada tambin litotripsia central, es un procedimiento poco utilizado. Se emplea en clculos de 2.5, 4 y 5 cm. De dimetro. EQUIPO Litotriptor de Bigelow de tres tamaos 20 farengeys (para desruir clculos de 2.5 cm.), 24 farengeys (para destruir clculos de 4 cm. ) y 28 farengeys ( para desruir clculos de 5 cm.)

LITOTRIPSIA VISUAL Es mucho mas segura que la litotripsia tctil. Este tipo de litotripsia puede fragmentar clculos de 2 cm. Es eficaz para tratar clculos pequeos. EQUIPO Litoriptor de Hendrickson Lente de 30 Otro que puede emplearse es el litotriptor de Mavermayer con un lente de 0. LITOTRIPSIA ELECTRO HIDRAULICA Ese tipo de litotripsia desintegra un calculo a travs de descargas elctricas producidas en el liquido. Se emplea para fragmentar clculos de gran tamao.

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EQUIPO Generador de corriente Litotriptor coaxial de 9 farengeys Cistoscopio Pedal para regular la frecuencia y duracin de la descarga LITOTRIPSIA ULTRASONICA Este tipo de litotripsia utiliza ultrasonidos de alta frecuencia para romper los clculos. La destruccin del clculo se produce por vibracin y no por explosin. EQUIPO Litotriptor ultrasnico que consta de un convertidor ultrasnico, una sonda ultrasnica, un cistoscopio con lente orientado a 0.

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