Rpublique Franaise Ministre de lEducation Nationale

Commission Nationale du DELF et du DALF.

BULLETIN DINSCRIPTION AUX EXAMENS

DELF-DALF SESSION : JUIN 2012 Novembre 2012

Diplme choisi : DELF/DALF Tout public
DELF/DALF Junior
Pays : __________________________ _____________

DELF Pro

Ville : ______________________________________

Je soussign(e) : M./Mme/ Melle : _____Nom :____________________________Prnom :________________________

Nationalit :______________________________
Date de naissance:_________________________
Lieu de Naissance :_____________________________________
(JJ/MM/ANNEE)
(Ville / Pays)
Adresse : __________________________________________________________________________________________
Code Postal :__________________

Ville : _________________________

Pays : ____________________________

Tlphone : _________________________________ Adresse courriel : ______________________________________

Numro dune inscription prcdente au DELF/DALF : _____________________________________

Statut : Individuel

Etudiant (nom cole) : ________________________________________________________

Demande mon inscription aux examens prparant aux diplmes suivants :

Diplmes

Niveaux

Tarifs

Cochez la/les case(s) de votre choix

80$

DELF A2

80$

DELF B1

140$

140$

DELF A1
Utilisateur lmentaire

Utilisateur indpendant
DELF B2
DALF C1

DALF C2

Utilisateur expriment
(choisir un domaine pour vos
preuves)

Total de la somme payer : _____$

180$

180$

sciences
lettres et sciences humaines
sciences
lettres et sciences humaines

Fait ______________________, le :___________________________________

Signature : ________________________________

Numro dinscription :