1002 Diagnostico de La Mama 29092011

AVANCES EN LAS TCNICAS DE IMAGEN PARA EL DIAGNSTICO DE LA MAMA
Ttulo original: Avances en las tcnicas de Imagen para el Diagnstico de la Mama Autores: Jos Luis Molina Ocaa. T.S.S. en Imagen para el Diagnstico Antonio Cano Urbano. T.S.S. en Imagen para el Diagnstico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCA C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Mlaga Telfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandaluca.es Diseo y maquetacin: Alfonso Cid Illescas Edicin Octubre 2011
Avances en las Tcnicas de Imagen para el Diagnstico de la Mama
INDICE
UNIDAD DIDCTICA I METODOLOGA Y PRESENTACIN DEL CURSO UNIDAD DIDCTICA II GENERALIDADES UNIDAD DIDCTICA III ANATOMA DE LA MAMA UNIDAD DIDCTICA IV FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA UNIDAD DIDCTICA V PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA UNIDAD DIDCTICA VI ALTERACIONES MAMOGRFICAS ASOCIADAS AL CANCER DE MAMA UNIDAD DIDCTICA VII LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE LA MAMA UNIDAD DIDCTICA VIII LOCALIZACIN DE LESIONES NO PALPABLES EN LA MAMA UNIDAD DIDCTICA IX ECOGRAFA DE LA MAMA UNIDAD DIDCTICA X RESONANCIA MAGNTICA DE LA MAMA
UNIDAD TEMTICA I PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Presentacin, normas y procedimientos de trabajo. Introduccin

Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el mtodo que se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introduccin. Si usted no conoce la tcnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epgrafes siguientes, los cuales le ayudarn a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, slo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente ndice:
Presentacin
1. Sistema de Cursos a Distancia En este apartado aprender una serie de aspectos generales sobre las tcnicas de formacin que se van a seguir para el estudio. 2. Orientaciones para el estudio. Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente. 3. Estructura del Curso Mostramos cmo es el Curso, las Unidades Temticas de las que se compone, el sistema de evaluacin y cmo enfrentarse al tipo test.
1. SISTEMA DE CURSOS A DISTANCIA

1.1. RGIMEN DE ENSEANZA La metodologa de Enseanza a Distancia, por su estructura y concepcin, ofrece un mbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicacin, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situacin geogrfica de cada alumno. Adems, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solucin de problemas clnicos. La Formacin a Distancia Especialistas/Superiores Sanitarios. facilita el acceso a la enseanza a todos los Tcnicos
1.2. CARACTERSTICAS DEL CURSO Y DEL ALUMNADO AL QUE VA DIRIGIDO Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarn (lo que saben y lo que an no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustar a sus intereses y capacidades. Un buen Curso producir resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas. Los Cursos se disean ajustndose a las caractersticas del alumno al que se dirige. 1.3. ORIENTACIN DE LOS TUTORES Para cada Curso habr, al menos, un tutor al que los alumnos podrn dirigir todas sus consultas y plantear las dificultades. Las tutoras estn pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formacin es totalmente individual y personalizado.
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El tutor responder en un plazo mnimo las dudas planteadas a travs de correo electrnico exclusivamente. Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores: Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico.
Orientadores y de apoyo metodolgico. Su labor se centrar fundamentalmente en cuestiones de carcter psicopedaggicas, ayudando al alumno en horarios, mtodos de trabajo o cuestiones ms particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico.
2. ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO

Los resultados que un estudiante obtiene no estn exclusivamente en funcin de las aptitudes que posee y del inters que pone en prctica, sino tambin de las tcnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difcil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es ms conveniente que cada alumno se marque su propio mtodo de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento. Por tanto, an dando por supuestas la vocacin y preparacin de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podr guiar ms fcilmente el desarrollo acadmico, aunque va a depender de la situacin particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso: Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana. Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendera el rendimiento. Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminacin adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc. Estudiar con atencin, sin distraerse. Nada de radio, televisin o msica de fondo. Tambin es muy prctico subrayar los puntos ms interesantes a modo de resumen o esquema.
a) Fase receptiva. Observar en primer lugar el esquema general del Curso. Hacer una composicin de lo que se cree ms interesante o importante. Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no tiles. Anotar las palabras o prrafos considerados ms relevantes empleando un lpiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas. Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad. Completar el esquema con el texto. Estudiar ajustndose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos. Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva. Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografa recomendada y la utilizada en la elaboracin del tema que puede ser de gran ayuda. Seguir paso a paso el desarrollo de los temas. Anotar los puntos que no se comprenden. Repasar los conceptos contenidos en el texto segn va siguiendo la solucin de los casos resueltos.
c) Fase creativa. En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de autoevaluacin y a los casos concretos de su vivencia profesional. Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla. Consultar la exposicin de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestin de la prueba. Solucionar la prueba de cada Unidad Temtica utilizando el propio cuestionario del manual.
3. ESTRUCTURA DEL CURSO

3.1. CONTENIDOS DEL CURSO Gua del alumno. Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test. FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario. ENCUESTA de satisfaccin del Curso.
3.2. LOS CURSOS Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseado en Unidades Didcticas. 3.3. LAS UNIDADES TEMTICAS Son unidades bsicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto: Texto propiamente dicho, dividido en temas. Cuestionario tipo test. Bibliografa utilizada y recomendada.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica. El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario. Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos resulta muy til para el alumno, ya que:
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Tienen una funcin recapituladora, insistiendo en los conceptos y trminos bsicos del tema. Hacen participar al alumno de una manera ms activa en el aprendizaje del tema. Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas. Son garanta de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de cada caso. 3.4. SISTEMA DE EVALUACIN Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluacin a distancia que se encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo mximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edicin del Curso en la que se matricul y siempre disponiendo de 15 das adicionales para su envo. Los tutores la corregirn y devolvern al alumno. Si no se supera el cuestionario con un mnimo del 80% correcto, se tendr la posibilidad de recuperacin. La elaboracin y posterior correccin de los test ha sido diseada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intencin de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado. Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envo de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso. 3.5. FECHAS El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar. La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso. 3.6. APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST La primera utilidad que se deriva de la resolucin de preguntas tipo test es aprender cmo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensacin que algunos alumnos tienen de se me dan los exmenes tipo test. Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolucin de las mismas est ms dirigida y el planteamiento es ms especfico. Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un mtodo de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora. Bsicamente todas las preguntas test tienen una caracterstica comn: exigen identificar una opcin que se diferencia de las otras por uno o ms datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresin de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test: Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendi hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordar al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.
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El hecho de que haya que distinguir una opcin de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el ms frecuente, el ms caracterstico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolucin de la pregunta. La utilidad de las preguntas test es varia: Acostumbrarse a percibir errores de conceptos. Adaptarse a los exmenes de seleccin de personal. Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
3.7. ENVO Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada.
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UNIDAD DIDCTICA II GENERALIDADES
1. DEFINICIN
La mamografa es un tipo especfico de imgenes que utiliza un sistema de dosis baja de rayos x para examinar las mamas, es una radiografa de las mamas, que puede detectar aquellos tumores que, al ser tan pequeos, no han podido ser encontrados por el mdico, y para ayudar a establecer la diferencia entre las enfermedades no cancerosas (benignas) y cancerosas (malignas). Los rayos X (radiografas) son exmenes mdicos no dolorosos que ayudan a los mdicos a diagnosticar y tratar las enfermedades. La radiografa supone la exposicin de una parte del cuerpo a una pequea dosis de radiacin ionizante para producir imgenes del interior del cuerpo. Los rayos X son la forma ms frecuente y antigua de producir imgenes clnicas. Dos recientes mejoras a la mamografa tradicional incluyen la mamografa digital y la deteccin asistida por computadora. La Mamografa digital, tambin llamada mamografa digital de campo completo (MDCC), es un sistema de mamografa en el que la pelcula de rayos x es reemplazada por detectores en estado slido que transforman los rayos x en seales elctricas. Estos detectores son similares a los que tienen las cmaras digitales. Las seales elctricas se utilizan para producir imgenes de las mamas que pueden verse en una pantalla de computadora o impresas en una pelcula especial similar a las mamografas convencionales. Desde el punto de vista del paciente, la mamografa digital es esencialmente lo mismo que el sistema pantallapelculas.
Los sistemas de deteccin asistida por computadora (CAD) utilizan una imagen mamogrfica digitalizada que puede obtenerse ya sea de una mamografa convencional de pelcula o una mamografa adquirida digitalmente. El software de la computadora entonces busca reas anormales de densidad, masa o calcificacin que puedan indicar la presencia de cncer. El sistema de deteccin asistida por computadora resalta estas reas en las imgenes, alertando al radilogo de la necesidad de anlisis adicionales.
La deteccin de estos tumores tan pequeos (poco desarrollados) puede favorecer su extirpacin y curacin total, salvando la vida de la paciente. Pero esta exploracin no es infalible, pues no detecta a veces ciertos tumores y, a veces, detecta imgenes que no son tumores. Por ello la combinacin ideal en la deteccin precoz del cncer de mama es la mamografa junto con la exploracin peridica del gineclogo, adems de la habitual autoexploracin de la mujer.
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2. HISTORIA DE LA MAMOGRAFA
La primera publicacin que hace referencia a la exploracin radiogrfica de la mama fue realizada por Salomn en 1.913 en una clnica de Berln a unas piezas quirrgicas de mastectomas, donde analiz las diferentes formas y densidades que adoptan los carcinomas, lo cual public mas tarde sirviendo como fuente diagnstica. En 1.927 Zweifel y Payr publican las primeras radiografas realizadas a una mujer viva. En 1.930 hubo un auge en el estudio de la mama donde se comenzaron a mostrar radiografas patolgicas de las mamas y se introdujo la mamografa como tcnica diagnstica. En 1.934 Payr publica el libro Depsitos clcicos en los conductos galactforos y secretores de ambas glndulas mamarias, el cual tuvo una gran repercusin diagnstica. Ya en 1.940 se comenz a hacer el anlisis comparativo entre las informaciones obtenidas por la mamografa, la radiografa de la pieza quirrgica y el estudio histolgico. En 1.953 Leborgne present un informe sobre microcalcificaciones y su presencia en los carcinomas, estableciendo la diferencia entre la forma, nmero, tamao y agrupacin de ellas, comparando una radiografa de un comedocarcinoma, que cuenta con mltiples agrupaciones de microcalcificaciones de diferentes tamaos con un fibroadenoma con una calcificacin tosca en su interior. En 1.960 se public un atlas con numerosos casos ilustrativos donde se podan apreciar los conocimientos de las caractersticas radiolgicas de las diferentes lesiones malignas hasta entonces adquiridos y su posterior estudio histolgico. Al llegar los equipos de baja dosis donde se logra reducir sensiblemente el kilovoltaje y el miliamperaje y con la utilizacin de una pelcula mucho ms sensible se ha logrado una notable mejora en la calidad del estudio y por lo tanto en la deteccin de patologa con una dosis mnima a piel. Otro paso importante fue el utilizar los filtros de molibdeno por Gros, convirtindose la mamografa en la prueba de eleccin para el screening de patologa mamaria.
3. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN

Se le pide a la paciente que se desnude de la cintura para arriba y se le ofrece una bata hospitalaria. Dependiendo del equipo utilizado, el individuo puede permanecer sentado o de pie mientras se lleva a cabo el procedimiento.
Se coloca una mama a la vez sobre una superficie plana que contiene la placa de rayos X. Luego, se presiona firmemente contra la mama con un dispositivo denominado compresor para ayudar a aplanar el tejido de la misma. Las radiografas o placas de rayos X se toman desde varios ngulos, solicitndole a la paciente que contenga la respiracin a medida que se toma cada imagen para evitar los movimientos de la respiracin y as evitar que salga movida.
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3.1. PREPARACIN PARA EL EXAMEN No programar la mamografa para la semana anterior a su perodo si las mamas estn sensibles durante este tiempo. El mejor momento para realizar una mamografa es una semana despus del perodo. Siempre informe a su mdico o tcnico de rayos x si existe la posibilidad de estar embarazada. La ACS tambin le recomienda: No utilizar desodorante, talco en polvo o locin debajo de los brazos o en las mamas el da del examen. Esto puede aparecer en la mamografa como manchas de calcio De igual manera, la paciente se debe quitar todas las joyas del cuello. Describir cualquier sntoma o problema en las mamas al tcnico que realiza el examen. Si es posible, obtener mamografas anteriores y tngalos a disposicin del radilogo al momento de realizar el examen actual. Preguntar cundo estarn disponibles sus resultados: no asumir que los resultados son normales si no se lo informa su mdico o el establecimiento donde se realiz la mamografa. Igualmente, la persona debe notificarle al mdico y al radilogo si est embarazada o amamantando.
3.2. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN Se sentir presin en la mama mientras el compresor las aprieta. Algunas mujeres con mamas sensibles pueden experimentar incomodidad, sin embargo es necesaria ya que proporciona numerosas ventajas: Iguala el grosor de la mama lo que permite ver mejor el tejido mamario. Permite reducir la dosis de radiacin al conseguir disminuir el grosor de la mama. Elimina la borrosidad que puede originar el movimiento de la mama. Reduce la dispersin de la radiacin con lo que se mejora la calidad de la imagen.
Si este es el caso, programar la realizacin del procedimiento cuando las mamas se encuentren menos sensibles. Asegrese de informar a la paciente si tiene dolor a medida que aumenta la compresin. Si la paciente sufre de gran incomodidad, se utilizar menos compresin.
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3.3. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La mamografa se lleva a cabo para examinar a las mujeres sanas en bsqueda de signos de cncer de mama. Igualmente, se utiliza para evaluar a una mujer que presente sntomas de enfermedad mamaria, como un tumor, secrecin del pezn, dolor de mama, hoyuelos en la piel de la mama o una retraccin del pezn. Las mamografas son importantes para la deteccin temprana del cncer de mama. La Sociedad Estadounidense para el Cncer (American Cancer Society) recomienda las mamografas cada ao para todas las mujeres de 40 aos o ms. El Instituto Nacional de Cancerologa (National Cancer Institute) recomienda que las mujeres de 40 o ms aos se practiquen una mamografa cada 1 o 2 aos. Los expertos recomiendan que ciertas mujeres en alto riesgo de cncer de mama se realicen una IRM junto con su mamografa anual. La persona debe preguntarle al mdico si necesita la IRM. Sin embargo, las pautas del American College of Physicians plantean el debate de si las mujeres con un bajo riesgo de cncer de mama deben comenzar a hacerse las mamografas a la edad de 40 aos. En lugar de esto, las pautas de 2007 recomiendan que las mujeres que estn en los 40 le pregunten a su mdico cundo deben comenzar a hacerse el examen. Adems de la mamografa, los exmenes clnicos de las mamas (en los que el mdico palpa con los dedos) y el autoexamen de mamas son importantes para la deteccin del cncer de mama. Las mujeres de 20 o ms aos deben practicarse estos exmenes clnicos de las mamas cada 3 aos y las mujeres de 40 aos o ms deben hacerlo cada ao. La American Cancer Society recomienda que todas las mujeres de 20 aos o ms se practiquen el autoexamen de mamas mensualmente. stas son recomendaciones generales para la mamografa, el examen clnico de las mamas y el autoexamen de las mamas. Las mujeres deben discutir con su mdico de cabecera con qu frecuencia deben hacerse un examen para cncer de mama, incluyendo la mamografa y el examen clnico de las mamas. Dichas recomendaciones varan dependiendo de los factores de riesgo personal como antecedentes familiares fuertes de cncer de mama. En la mujer joven no es frecuente el cncer de mama y, adems, la densidad de la mama hace menos precisa la mamografa. No est claro si existe un patrn de mamografa normal en cada mujer. Por ello, realizarla para comprobar la normalidad, no tiene fundamento. Los criterios aplicados actualmente son: No es necesaria la mamografa en mujeres menores de 40 aos, excepto si tienen antecedentes familiares de cncer de mama. Realizarla anualmente a mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 aos con antecedentes familiares de cncer de mama. Si no hay antecedentes y no se palpan ndulos, debe realizarse cada 2 aos. A partir de los 50 aos de edad se debe realizar la mamografa anualmente en todos los casos.
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4. AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

Pese a que el 75 % de los ndulos de las mamas son benignos el 25% restante pueden poner en peligro la vida. Por ello el autoexamen de las mamas es de importancia fundamental ya que el cncer es curable si es detectado a tiempo. Se deben examinar las mamas cada mes. Si la paciente no ha llegado a la menopausia lo mejor es realizarlo unos das despus de la menstruacin, ya que las mamas estn menos tensas e hinchadas. Si est en la menopausia hay que fijar una fecha cada mes para realizarlo. Se debe tener en cuenta que el 41 % de los ndulos cancerosos estn en el cuadrante superior externo (direccin hombro) de la mama, el 34 % en la porcin central (pezn), el 14 % en el superior interno (direccin cuello), el 5% en el cuadrante inferior interno (direccin ombligo) y el 6% en el inferior externo (direccin codo).
4.1. PROCEDIMIENTO 1. Pngase enfrente del espejo, con los brazos cados a lo largo del cuerpo. Fjese en la piel de las mamas por si aparecen zonas salientes (ndulos) u hoyuelos, o cambios en el tamao o aspecto de las mamas. Observe si los pezones estn normales, comprobando que no estn invertidos, retrados o fijados hacia el interior.
2. Luego ponga las manos en sus caderas, observando lo mismo.
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3. Despus ponga las manos sobre la nuca, para realizar, una vez ms, la misma observacin.
4. Posteriormente, estando las mamas secas despus del bao, ponga su mano derecha detrs de la cabeza y examine la mama derecha con la mano izquierda del siguiente modo:
5. Imaginando que su mama es una esfera de reloj ponga su mano derecha a las 12 en punto (arriba). Deje su mano relajada y presione con las puntas de los dedos (todos juntos) haciendo lentamente un movimiento circular, intentando palpar la posible presencia de ndulos.
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6. Realice la misma operacin en la posicin de la 1 del reloj, luego de las 2 y as, sucesivamente, todo el horario.
7. Cuando termine el horario, vuelva a poner los dedos y la mano en la misma actitud pero ahora alrededor del pezn y, con movimientos circulares, desde las 12 horas y en el sentido de las agujas del reloj vaya haciendo crculos concntricos.
8. Elija uno de estos mtodos: Crculos. Repita el procedimiento en crculos cada vez ms pequeos hasta que haya examinado todo el tejido del seno. Lneas. Comience en el rea de la axila. Mueva los dedos lentamente hacia abajo hasta que se encuentren debajo del seno. Mueva los dedos acercndolos hacia el pezn y luego nuevamente hacia arriba, utilizando el mismo patrn de movimiento. Utilice este patrn hacia arriba y hacia abajo a travs de todo el seno. Cua. Comience en la parte externa del seno. Avance lentamente hacia el pezn, examinando una seccin en forma de cua cada vez. Contine hasta que haya examinado todo el seno.
Recuerde lo siguiente, con cualquiera de los mtodos, asegrese de examinar tambin los pezones. Apriete suavemente el pezn y compruebe si hay alguna secrecin.
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9. Para terminar examine el rea torcica superior y debajo de las axilas. Estos lugares tambin tienen tejido mamario.
10. Al terminar esta exploracin, debe realizar la misma operacin en su mama izquierda, utilizando su mano derecha y siguiendo los mismos pasos.
11. Es conveniente realizar esta misma operacin estando tumbada, poniendo una almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha, repitiendo luego la misma operacin con la mama izquierda.
Si notara muchos ndulos fibrticos normales (fibrosis qustica de mama), debe contarlos y observar su tamao, para que en cada ocasin pueda realizar un control del nmero y tamao de los mismos, debiendo observar los posibles cambios. Llame a su mdico si nota alguna masa o cambios en los senos.
5. VALORES NORMALES DE LA MAMOGRAFA

Se considera normal el tejido de mama que no presenta masas (agregaciones de clulas) o calcificacin.
6. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES

Una mancha bien delineada, regular y clara probablemente puede ser una lesin no cancerosa, como un quiste.
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Un rea opaca y mal delineada probablemente puede sugerir la presencia de cncer de mama (una lesin cancerosa). Sin embargo, no todos los cnceres son perfectamente redondos y algunos de ellos pueden aparecer bien definidos. Algunas veces, el mdico utiliza una ecografa para examinar ms ampliamente el problema y determinar el siguiente mejor paso a seguir. Cuando hay hallazgos sospechosos en una mamografa o en una ecografa, se realiza una biopsia para determinar si es una afeccin cancerosa o no cancerosa. Las afecciones bajo las cuales se puede realizar una biopsia pueden ser: Cncer de mama Infeccin mamaria Enfermedad fibroqustica de las mamas Tumores en las mamas Dolor en las mamas Secrecin del pezn
7. LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE LA MAMOGRAFA

Beneficios Las imgenes de las mamas mejoran la capacidad del mdico de detectar los tumores pequeos. Cuando los tumores son pequeos, la mujer tiene mayores opciones de tratamiento y es mayor la posibilidad de cura. El uso de la mamografa de exploracin aumenta la posibilidad de deteccin de pequeos crecimientos de tejidos anormales restringidos a los conductos lcteos en las mamas, llamados carcinoma ductal in situ (CDIS). Estos tumores en etapa temprana no pueden daar a las pacientes si se eliminan en esta fase y la mamografa es el nico medio probado para detectar de manera confiable estos tumores. Tambin es til para detectar todos los tipos de cncer de mamas, incluso el cncer lobular invasivo y el ductal invasivo. No queda radiacin en su cuerpo luego de realizar el examen de rayos x. Los rayos x por lo general no tienen efectos secundarios.
Riesgos Siempre existe una leve probabilidad de tener cncer como consecuencia de la radiacin. Sin embargo, el beneficio de un diagnstico exacto es ampliamente mayor al riesgo. La dosis de radiacin efectiva de una mamografa es alrededor de 0,7 mSv, que es aproximadamente la misma que una persona promedio recibe de radiacin de fondo en tres meses. Las pautas federales sobre la mamografa requieren que todas las unidades sean controladas por un experto cada ao para garantizar el correcto funcionamiento de las mismas. Mamografas con resultado falso positivo. Del 5 al 15 por ciento de las mamografas de exploracin requieren de mayor evaluacin, como por ejemplo la realizacin de mamografas adicionales o ultrasonido. La mayora de estos exmenes resultan ser normales. Si aparece un resultado anormal, se deber realizar un seguimiento o biopsia. La mayora de las biopsias confirman la ausencia de cncer. Se estima que una mujer que se realiz mamografas anuales entre los 40 y 49 aos cuenta con una probabilidad del 30% de tener una mamografa con resultado falso positivo en algn punto durante esa dcada y aproximadamente una probabilidad del 7 al 8 % de realizar una biopsia de mamas dentro del perodo de 10 aos. Se estima una probabilidad de 25% de tener una mamografa con falso positivo en mujeres de 50 aos o mayores. Las mujeres siempre debern informar a su mdico o al tcnico de rayos x si existe la posibilidad de embarazo.
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8. SOBRE LA MINIMIZACIN DE LA EXPOSICIN A LA RADIACIN

Se debe tener especial cuidado durante los exmenes de rayos x en utilizar la dosis mnima posible de radiacin y generar las mejores imgenes para la evaluacin. Los Consejos Nacionales e Internacionales de Proteccin de la Radiologa revisan y actualizan constantemente las normas tcnicas utilizadas por los profesionales en radiologa. Los sistemas de vanguardia de rayos x han controlado firmemente los haces de rayos x con significativa filtracin y los mtodos de control de dosificacin para minimizar la desviacin o dispersin de radiacin. Esto garantiza que aquellas partes de su cuerpo de las que no se toman imgenes reciban la mnima exposicin a la radiacin posible.
9. CULES SON LAS LIMITACIONES DE LA MAMOGRAFA

Las imgenes iniciales mamogrficas no siempre son suficientes para determinar con certeza la existencia de una enfermedad benigna o maligna. Si un resultado o una mancha resultan sospechosos, su radilogo puede recomendarle estudios de diagnstico adicionales. Las interpretaciones de las mamografas pueden resultar difciles ya que una mama normal puede aparecer diferente para cada mujer. Tambin, el aspecto de una imagen puede verse comprometida si existe polvo o ungento en las mamas o si se ha realizado una ciruga mamaria. Teniendo en cuenta que es difcil visualizar ciertos cnceres de mamas, el radilogo puede querer comparar la imagen con imgenes de exmenes previos. No todos los cnceres de mamas pueden visualizarse en una mamografa. Los implantes mamarios tambin pueden impedir una lectura exacta de la mamografa ya que los implantes salinos y de silicona no son transparentes en los rayos x y puede bloquear la visualizacin clara de los tejidos detrs de ellos, especialmente si el implante ha sido colocado subcutneo, en lugar de colocarlo retropectoral. Sin embargo, el NCI manifiesta que los tcnicos y los radilogos con experiencia saben cmo comprimir cuidadosamente las mamas para mejorar la visualizacin sin romper el implante. Al acordar una cita para la realizacin de una mamografa, las mujeres con implantes deben preguntar si el establecimiento utiliza tcnicas especiales diseadas para acomodarlos. Antes deben asegurarse de que el tcnico cuenta con experiencia en la realizacin de mamografas en pacientes con implantes mamarios. Mientras que la mamografa es la mejor herramienta de exploracin del cncer de mamas actualmente disponible, no detectan todos los tipos de cncer de mamas. Asimismo, una pequea parte de las mamografas indican la presencia de cncer cuando no lo es (esto se denomina resultado falso positivo). La investigacin se est realizando en base a una variedad de tcnicas de imgenes mamarias que puede contribuir a la deteccin temprana del cncer de mamas y mejorar la exactitud para distinguir una enfermedad mamaria sin cncer de un cncer de mamas. Los sistemas de deteccin asistida por computadora y la mamografa digital son algunas de las nuevas tecnologas en estudio.
10.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La mamografa es importante porque permite, en algunos casos, detectar cnceres antes de que stos puedan percibirse mediante la palpacin.
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UNIDAD DIDCTICA III ANATOMA DE LA MAMA
1. INTRODUCCIN
Las mamas (glndulas mamarias) son estructuras glandulares globuladas, situadas dentro de la fascia superficial de la cara anterolateral del trax, tanto en hombres como en mujeres. En las mujeres tiene como misin conservar la especie mediante la secrecin de leche en la fase de lactancia. En los hombres las mamas carecen de funcin y son rudimentarias.
Las mamas se extienden desde la segunda hasta la sptima costilla, y van desde el margen lateral del esternn hacia la axila. La mama femenina vara en cuanto a forma y tamao, dependiendo en su mayor parte de la condicin de los ligamentos suspensorios, de la cantidad de tejido graso y glandular. La mama tiene forma cnica desde la parte posterior, msculo pectoral mayor y serrato, hacia la parte anterior denominada pezn, al cual le rodea una piel pigmentada denominada areola. Las glndulas de la piel son de origen ectodrmico, y se desarrollan a travs de las yemas mamarias.
2. DISTRIBUCIN DE LA MAMA
La mama est formada por el estroma, que es el conjunto formado por el tejido glandular y tejido graso. La piel de la mama tiene un grosor muy fino, con pocos poros para las glndulas sudorparas y sebceas. El pezn y la areola son las partes ms anteriores de la mama, tienen un contorno rojizo oscuro. La areola contiene tres glndulas, glndulas de Montgomery, glndulas sebceas y glndulas sudorparas. Los ligamentos de Cooper son un componente de la fascia, se insertan en la piel y dan sostn a la mama.
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Los ductos galactforos son conductos que se originan en el pezn, con un nmero que oscila entre quince y veinte. Cada ducto mayor se ramifica hacia el interior formando ramificaciones llamadas ductos menores (lbulos y lobulillos). El final de la ramificacin recibe el nombre de ductos terminales extralobulares y sobre los cuales se producen los acinis. Todo esto tiene forma de racimo de uvas.
Los ductos menores son la base estructural de la glndula. Cuando la mujer se encuentra madura sexualmente, esto se produce al final de la segunda dcada, cada mama posee cientos de ductos menores (lobulillos). El nmero de ductos menores y el tamao disminuir sobre todo despus de los embarazos, a esto se conoce como involucin. El tejido conjuntivo de la mama da forma y consistencia siempre y cuando est bien desarrollado.
3. IRRIGACIN, DRENAJE E INERVACIN DE LA MAMA

La irrigacin arterial de la mama la realizan tres arterias: la arteria axilar irriga la porcin craneal de la mama, las arterias intercostales irrigan la porcin lateral de la mama y la arteria mamaria irriga la porcin medial de la mama. Del mismo modo, el drenaje venoso se realiza a travs de tres vasos, vena axilar, ramas de la vena mamaria interna y venas intercostales.
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El drenaje linftico de la mama se realiza a travs de dos grupos ganglionares. La corriente linftica es la ms importante, la constituyen las glndulas axilares que ocupan el 75%, mientras que la cadena mamaria interna ocupa el 25%. La inervacin de la mama se realiza fundamentalmente de dos grupos, los nervios intercostales torcicos y el plexo cervical, ste es menos importante.
4. DIVISIN DE LA MAMA
La mama se encuentra dividida en cuatro cuadrantes, dos superiores y dos inferiores y a la vez dos internos y dos externos. El punto que los separa es una lnea imaginaria que pasa por el pezn y va de la parte externa a la interna, y de la parte superior a la inferior. En la mama derecha los dos cuadrantes externos son los ms prximos a la zona axilar, al igual que en la izquierda, mientras que los cuadrantes internos son los ms prximos a la zona external, tanto en la mama derecha como en la izquierda. Los cuadrantes superiores son los ms prximos al crneo y los inferiores los ms distales a ste.
El cuadrante superior externo presenta una prolongacin axilar llamada prolongacin de Spencer. Mediante la divisin de la mama en cuadrantes es ms fcil la localizacin espacial.
5. MAMA MASCULINA
La mama masculina es rudimentaria, el desarrollo se detiene por falta de estmulo hormonal. Si realizamos una radiografa, la mama presenta tejido graso y algunos ductos galactforos ramificados. En el hombre no se produce el desarrollo de los acinis glandulares. En algunos casos se produce un aumento de las mamas en los varones, denominado ginecomastia.
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GINECOMASTIA
6. DESARROLLO Y CAMBIOS EN LA MAMA

La mama es un rgano dinmico, no es esttica, es decir, tiene cambios durante toda la vida. Cambios que son debidos a la edad, y tambin debidos a la aparicin de la menstruacin, embarazo, etc. La mama en el momento del nacimiento ya tiene entre 15-20 ductos galactforos. En la pubertad, debido a los estrgenos, se inicia el desarrollo de la mama, producindose la proliferacin de los ductos galactforos (ductos mayores). Del mismo modo, se forman los acinis por la accin de la progesterona. Tanto los estrgenos como la progesterona condicionan el desarrollo de la mama femenina y sus alteraciones fisiolgicas.
6.1. CAMBIOS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL Despus de la ovulacin, debido a la progesterona, se produce un aumento de tensin, aumento del tamao y algunas veces incluso dolores en la mama. En las radiografas, al inicio de la menstruacin, debido a la accin de los estrgenos, el tejido glandular es ms fino, los lobulillos parecen ms pequeos, son ms densos y estn ms aislados. Normalmente no suelen haber grandes cambios entre una misma mamografa realizada en la fase premenstrual y en la fase postmenstrual, pero para reducir el dolor de la compresin de la mama edematosa, se sugiere hacer la mamografa antes de la ovulacin.
6.2. CAMBIOS EN LA LACTANCIA Durante el embarazo, la mama sufre profundos cambios. Se observa un aumento de tamao de los ductos menores al igual que los acinis. Se produce un aumento de la densidad del tejido graso debido al aumento del lquido hstico. Aunque durante la etapa del embarazo se producen alteraciones en la mama, no se han de realizar mamografas debido a que produce una exposicin de radiacin al feto. En la fase de la lactancia se produce la secrecin de leche, esta secrecin es debida a que los glbulos grasos encapsulados por una membrana son secretados por las clulas epiteliales. Los ductos galactforos se ensanchan.
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Cuando se produce el destete (cese de la lactancia) la involucin empieza por los acinis, posteriormente y en un espacio ms largo de tiempo tambin se reducen los ductos galactforos. Como consecuencia, la mama se vuelve ms pequea, las ramificaciones se hacen ms delgadas, y el tejido conjuntivo tambin se ve ms afectado. Despus de haber sufrido estos cambios la mama tiene la capacidad de desarrollar nuevo parnquima en un supuesto posterior embarazo.
6.3. CAMBIOS CON LA EDAD Cuando se produce el cese de las hormonas, actividad estrechamente ligada a la menopausia, se produce la involucin de la mama. El tejido graso pasa a ser el principal componente de la mama, los ductos galactforos se estrechan. El tejido conjuntivo se presenta de una forma ms escasa y delgada produciendo una estructura de menor consistencia y mayor flaccidez de la mama. La involucin de la mama no es simtrica. La imagen radiogrfica caracterstica es el predominio del tejido graso y la falta de parnquima glandular, mientras que en una mama madura sexualmente predominar el parnquima glandular y aparecer algo ms de tejido graso.
PUBERTAD
EMBARAZO
FRTIL
MENOPUSICA
SENESCENTE
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UNIDAD DIDCTICA IV FUNDAMENTOS TCNICOS DE LA MAMOGRAFA
1. INTRODUCCIN
La mamografa es una tcnica que difiere tecnolgicamente a la radiologa convencional, debido a que las exigencias que requiere este mtodo son muy peculiares. La glndula mamaria como sabemos est compuesta por diferentes tejidos, todos ellos presentan unos nmeros atmicos similares al igual que sus densidades radiolgicas, lo que dificulta su exploracin y estudio. Si efectuamos una exploracin radiolgica de una mama con un aparato convencional, prcticamente no obtendramos ninguna informacin. Debemos adaptar el aparato de rayos X a la prctica mamogrfica, de tal forma hay que potencial el incremento entre las pocas diferencias existentes entre los tejidos que componen la glndula mamaria para mostrar cualquier alteracin existente en su interior.
La morfologa, composicin histolgica y tamao, varan de una persona a otra. Lo que dificulta el estudio mamogrfico. La glndula mamaria tiene forma cnica, presenta grandes diferencias en el grosor entre el tejido circundante del pezn y el que contacta con la pared torcica. Si efectusemos el estudio mamogrfico sin una vigorosa compresin obtendramos una placa mamogrfica en la que se mostrara la zona del pezn sobreexpuesta y el tejido cercano a la pared torcica subexpuesta. De los tejidos que componen la mama el ms importante desde un punto de vista radiolgico es el tejido glandular, ya que ste es el que puede degenerar en cncer. El tumor maligno en la mama puede adoptar tres representaciones: Ndulo con o sin microcalcificaciones asociadas. Distorsin arquitectural con o sin microcalcificaciones asociadas. Microcalcificaciones.
La mamografa tiene que tener una resolucin tal que las mnimas diferencias entre los tejidos que componen la mama se representen con el mximo contraste.
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2. BASES DE LA MAMOGRAFA
La mamografa tiene como principal objetivo la representacin de toda la glndula mamaria, sabemos que su morfologa cnica (hace de la mama un rgano decreciente desde la pared torcica hasta el pezn), es un gran inconveniente. Por ello es importante mostrar por medio de dos proyecciones todo el tejido que compone la mama, que se distribuye desde el esternn hasta su porcin axilar. En cualquier punto donde exista tejido glandular puede desarrollarse un tumor de mama. El objetivo principal de la mamografa es la deteccin precoz del cncer de mama, estos tumores en ocasiones se muestran en estado precoz siendo su tamao muy pequeo, por este motivo la mamografa demanda una gran resolucin para cualquier tipo de alteracin, al igual que una buena combinacin de parmetros que mejoren la calidad del contraste y la nitidez. En ocasiones el tcnico se ve obligado a variar las proyecciones estndar adaptndolas a las necesidades de la paciente, que puede presentar alguna variacin en la morfologa de la mama (mamas prominentes, presencia de prtesis mamarias, etc.). La visualizacin de alguna alteracin en el seno de la glndula mamaria est en relacin con: Contraste Resolucin espacial: Tamao del foco Distancia existente entre el foco y la lesin Distancia existente entre la lesin y la placa Calidad de la pelcula mamogrfica
La prctica mamogrfica demanda un foco fino para obtener una buena definicin de la imagen. Esta caracterstica tiene una serie de inconvenientes. El Kilovoltaje (Kvp) que necesitamos para la realizacin de una placa mamogrfica est acotado entre los 20-40 Kv, lo que limita la penetracin de la mama, se subsana con un aumento del nmero de fotones, o lo que es lo mismo, en un aumento de intensidad de corriente (mAs).
Este incremento de la corriente tiene como repercusin un sobrecalentamiento del tubo y un aumento del tiempo de exposicin. Al aumentar la duracin del disparo mamogrfico aumenta tambin el tiempo que la mama est siendo radiada, con lo cual la dosis que recibe la paciente es mayor y la posibilidad de aparicin de borrosidad cintica debido al movimiento de la mama tambin.
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MAMOGRAFA Aumento de calor
Kv (20-40)
Miliamperaje alto
Foco fino
Aumento de tiempo
Para obtener los fotones necesarios
Aumento de dosis Borrosidad debido a movimiento
3. CARACTERSTICAS DEL FOCO EN MAMOGRAFA

La primera gran diferencia es la composicin del nodo, ya que en el mamgrafo est compuesto por molibdeno, en vez del comnmente usado tungsteno, la ventaja est en que emite fotones de baja energa. Sabemos ya que el kilovoltaje usado est en el rango entre los 20-40 Kv, en los equipos ms modernos este intervalo se acota entre los 22-35 Kv. En estos intervalos es donde cabe esperar una absorcin mayor por parte de los tejidos realzando la diferenciacin de los mismos.
Para la obtencin de una buena diferenciacin entre los distintos componentes de la mama es necesario: Un nodo en el que se potencie la produccin de radiacin caracterstica desechando la radiacin de frenado que no nos aporta ningn tipo de informacin. Maximizar el efecto fotoelctrico disminuyendo en todo lo posible el efecto Compton.
El kilovoltaje entre los 20-40 Kv en nodos compuestos de molibdeno potencian el efecto fotoelctrico. La distancia entre el foco y el detector en esta tcnica es de 50 cm.
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NODO
TIPO DE RADIACIN MS USADA
KILOVOLTAJE
DISTANCIA FOCODETECTOR
RADIOLOGA CONVENCIONAL
TUNGSTENO
RADIACIN DE FRENADO
40-150 Kv
1 m.
MAMOGRAFA
MOLIBDENO
RADIACIN CARACTERSTICA
20-40 Kv
50 cm.
3.1. CONTRASTE Es un parmetro esencial en la tcnica mamogrfica, debido a que potencia la diferenciacin de los tejidos que componen la mama. La mamografa tiene que tener un contraste ptimo para poder representar cualquier alteracin que se encuentre en el tejido glandular. Existen varios factores que afectan al contraste:

La composicin del nodo. El grado de filtracin. La existencia de radiacin dispersa. La limitacin del kilovoltaje. Las caractersticas de la placa mamogrfica. Optimizacin de las condiciones de revelado.
3.2. NITIDEZ Es junto con el contraste el parmetro ms importante en la prctica mamogrfica. La nitidez va a depender de: El tamao del nodo La distancia existente entre nodo y detector o placa mamogrfica (50 cm.) De las caractersticas que presentan las placas mamogrficas.
Cuanto ms cerca se encuentre la lesin al detector mejor se representar la alteracin en la placa mamogrfica.
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3.3. RADIACIN DISPERSA Son fotones de menor energa que el haz primario que interfieren negativamente en la representacin radiolgica de la mama. Afecta sobre todo al contraste disminuyendo la calidad de la imagen. La radiacin dispersa se produce al igual que en la radiologa convencional con el aumento del grosor del objeto a penetrar, y con el aumento del campo a radiar. Los mtodos para disminuir este efecto adverso son: Compresin. Limitacin del campo a radiar. Aumentar la distancia entre la mama y el detector (gap areo). Uso de parrillas.
3.4. PARRILLAS ANTIDIFUSORAS Son de gran ayuda a la hora de combatir el efecto indeseable de la radiacin dispersa. Existen fundamentalmente dos tipos de parrillas en el mercado: Fijas o estacionarias. Mviles.
Las primeras han quedado en desuso debido a que su silueta quedaba impresa en la placa mamogrfica dificultando su lectura y ocultando posibles lesiones. Las parrillas mviles estn muy extendidas y vienen incorporadas en el interior de los equipos mamogrficos. Se sitan entre la mama y la pelcula. Son lminas muy finas que se distribuyen paralelamente unas de otras, estn compuestas por fibras de carbono y la relacin ms extendida es de 3,5 a 1 en parrillas de 80 lneas por cm. Este sistema presenta como inconveniente que adems de eliminar radiacin dispersa, tambin elimina una mnima cantidad de radiacin primaria, lo que provoca un aumento de la dosis que recibe la paciente.
3.5. COMPRESIN Gracias a la compresin es viable el estudio de la mama mediante esta tcnica, ya que evita la sobreexposicin del pezn y la subexposicin de los tejidos adyacentes a la pared torcica debido a la morfologa cnica que presenta la glndula mamara.
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Presenta como ventajas: mama. Acorta el tiempo de exposicin. Evita la borrosidad debido al movimiento por dos motivos: Al estar la mama comprimida es ms difcil el movimiento de sta. Debido al acortamiento del tiempo de exposicin. Realiza una exposicin uniforme al igualar el grosor de la mama. Disminuye la borrosidad del punto focal y la resolucin geomtrica al acercar la lesin al detector. Disminuye la dosis que recibe la paciente, debido a que tiene que penetral menor grosor en la
Todos los equipos mamogrficos aportan diferentes sistemas de compresin, todos tienen como caractersticas: La presin que ejercen siempre es paralela a la pared torcica. Son de plstico y transparentes, para poder visualizar en todo momento la mama.
Presentan bordes romos para evitar cualquier lesin que podamos producir a la paciente en la maniobra de compresin.
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3.6. MAGNIFICADA Esta tcnica sirve para mejorar la visibilidad o la apreciacin de posibles lesiones de pequeo tamao. Basta con aumentar la distancia entre la mama y el detector y acercar sta al foco emisor de fotones (nodo). La radiacin dispersa en este mtodo es mnima debido a la formacin de un gap areo y a la distribucin de los rayos en un rea mayor. El foco fino disminuye la aparicin de la borrosidad geomtrica por lo que es usado en este mtodo, este hecho presenta como desventaja un aumento de la intensidad de corriente, en consecuencia la dosis que recibe la paciente es mayor.
La magnificacin es una proyeccin muy practicada frente a lesiones de tipo clcico (microcalcificaciones), de tal forma que facilita el estudio de las caractersticas radiolgicas que presentan. Algunos radilogos abogan por efectuar esta proyeccin frente a alteraciones por ndulos o distorsiones arquitecturales, al magnificar la lesin se pueden visualizar mejor los contornos, posibles infiltraciones en el tejido adyacente, etc. Para saber el grado de magnificacin existente, basta con aplicar la frmula:
M=DFD/DFO
M es la magnificacin producida. DFD es la distancia foco-detector. DFO es la distancia foco-objeto.
3.7. CONTROL AUTOMTICO DE EXPOSICIN Es un sistema que hoy en da aportan casi todos los equipos mamogrficos, nos indica automticamente los valores mamogrficos en cuanto a Kv y a mAs se refiere para que la mama quede debidamente espuesta. Es un sistema muy similar a los usados en radiologa convencional (cmaras de
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exposimetra automtica). En el compresor vienen dibujados del orden de 3-5 semicrculos que corresponden con las cmaras de exposimetra que se usarn para los distintos tamaos de mamas.
Debemos seleccionar la cmara que se encuentre a unos 2 cm. por detrs del pezn, pues coincidir con la zona de mayor densidad de la mama, evitando la subexposicin. Esta tcnica es nula en pacientes con prtesis mamarias, debido a que la densidad que reconoce el sistema es la formada por la propia prtesis que est compuesta por un material con unos nmeros atmicos mucho ms elevados que los tejidos propios de la mama, efectuando una placa sobreexpuesta en la que no se puede valorar el parnquima mamario.
3.8. RECEPTORES DE IMAGEN Existan tres tipos de receptores de imagen utilizados en mamografa: Pelcula de exposicin directa. Pelcula para xeromamografa. Pelcula de exposicin con pantallas.
De todas ellas es la ltima la que actualmente se utiliza. La pelcula de exposicin directa era muy lenta, y aumentaba significativamente la dosis que reciba la paciente. Rpidamente dejaron de usarse con la incorporacin de las placas de refuerzo. Las pelculas de xeromamografa dejaron de usarse porque Xerox Company abandon la produccin por su elevado coste.
3.9. PELCULAS CON PANTALLAS DE REFUERZO Consisten en una pelcula con emulsin por una sla cara (monoemulsin). Deben estar acompaadas de pantallas de refuerzo de tierras raras. Disminuyen la dosis y aumentan la resolucin espacial. El conjunto de pelcula y la pantalla de refuerzo estn insertadas en chasis especiales para este fin. La pantalla de refuerzo debe estar pegada en la parte ms alejada, de forma que la pelcula quede en la ms cercana al tubo. Hoy en da existe una nueva tcnica, se trata de la mamografa digitalizada. Los chasis varan en cuanto a tamao y sensibilidad con los de la mamografa analgica. Tiende a eliminarse la pelcula en s, y guardarse en soporte informtico.
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UNIDAD DIDCTICA V PROYECCIONES EN LA MAMOGRAFA
1. MANEJO DE LA PACIENTE
La mamografa es un estudio ntimo para la mujer, por lo cual, el tcnico debe ser muy cuidadoso en su realizacin, debe advertirle a la paciente que es un poco molesto y puede producir dolor por la compresin, por lo tanto se debe recalcar que es fundamental su colaboracin para obtener una imagen con la mayor resolucin y calidad. Las mamas deben ser colocadas en forma simtrica porque la asimetra puede representar patologa.
2. PROYECCIONES EN MAMOGRAFA
De forma rutinaria se realizan dos proyecciones de cada mama, una crneo-caudal y otra latero-medial, las cuales nos permiten la mama en una forma mas completa, evitando la superposicin de estructuras que nos lleven a confusin. Ante la duda se pueden realizar proyecciones adicionales.
2.1. LA PROYECCIN CRNEO-CAUDAL Se realiza comprimiendo la mama desde su zona ms superior, no se requiere angular el tubo, para evitar imgenes dudosas el pezn se debe proyectar de forma paralela al detector, con el fin de no confundirlo con un ndulo. El cncer tiene una mayor incidencia en los cuadrantes externos y de prelacin en los superiores, para mostrar esta zona se rota a la paciente hacia la parte interna destacando as esta rea. La paciente se colocar de pie o sentada de cara al portachasis. Colocar la mama sobre el mamgrafo pegando el trax. Girar la cabeza de la paciente hacia el lado contrario de la mama a examinar. Informar a la paciente que se va a comprimir la mama y que nos indique cuando est incmoda. Aplicar lentamente la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.
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2.2. LA PROYECCIN OBLICUA MEDIO-LATERAL El tubo se angula 45 hacia el lado opuesto de la mama a estudiar, teniendo la mama completamente comprimida desde el CSE a CII. La paciente debe tener los hombros relajados de tal forma que evitemos que la tensin de los msculos pectorales impida la completa representacin de la mama. La mama se eleva proyectndola hacia delante, colocando a la paciente de manera que la axila quede por encima del borde del detector, evitando la formacin de pliegues que se sobrepongan sobre el tejido mamario. Una vez la mama se encuentre perfectamente colocada se procede a la maniobra de compresin, asegurndonos que el pezn quede paralelo al detector. Angular el tubo 45 grados. Elevar el brazo de la mama a examinar a la cabeza. Colocar la mama hacia delante separndola del trax y aplicar la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.
Para evitar confusiones y diagnsticos errneos, todas las placas deben ir rotuladas indicando: Nombre de la paciente. Fecha de examen. Lado anatmico. Proyeccin realizada.
Estos deben colocarse en la parte exterior de la mama coincidiendo con el lado axilar.
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3. PROYECCIONES ADICIONALES
Cuando existan reas mamarias no visualizadas en las proyecciones convencionales, debemos recurrir a vistas adicionales.
3.1. LA PROYECCIN DEL VALLE Se realiza ante la sospecha de una alteracin en la regin medial de la mama, en esta partimos de la realizacin de una proyeccin crneo-caudal colocando ambas mamas en el detector de tal forma que se puedan estudiar mejor los tejidos adyacentes al esternn.
3.2. LA PROYECCIN LATERO-MEDIAL Se realiza en los casos en que la patologa est cercana al esternn, debido a que mientras ms cerca se encuentre la lesin al detector se ver con mayor nitidez. Se realiza con el detector pegado a la zona esternal y el compresor en la axila, el brazo se eleva por encima del compresor para evitar pliegues. Se usa para la mejor definicin de las anomalas situadas en la parte medial de la mama El portachasis queda contra el esternn. Elevar el brazo. Aplicar la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.
En esta proyeccin se muestra menor cantidad de tejido mamario que en la proyeccin medio-lateral.
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3.3. LA PROYECCIN MEDIO-LATERAL Se realiza con el detector pegado a la zona axilar y el compresor en el esternn. Rotacin de 90 grados del mamgrafo. Situar la mama con el pezn lateral. Elevar la mama para evitar su forma normal o cada. Realizar la compresin. Suspender la respiracin y realizar el disparo.
3.4. LA PROYECCIN AXILAR Para la visualizacin de la cola axilar, se realiza ante la sospecha de alguna alteracin lateral de la mama. Sirve para evaluar los ganglios linfticos. Para realizarla partimos de la proyeccin crneo-caudal, se rota a la paciente al lado contrario de la mama a explorar, de tal forma que si exploramos la porcin lateral de la mama derecha rotaremos a la paciente hacia la izquierda. En ella la totalidad de la mitad lateral de la mama debe proyectarse sobre el detector. Elevar el brazo del lado a examinar.
Situar el portachasis bajo la axila de tal forma que la parte superior del brazo y las costillas queden incluidas en la proyeccin. costillas. Empujar la mama en direccin medial y dirigir el haz de rayos entre la cabeza del hmero y las No utilizar compresin. Aumentar la exposicin unos 2 Kv. Suspender la respiracin y realizar el disparo.
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4. PROYECCIONES DE LOCALIZACIN
Podemos distinguir cinco proyecciones que nos ayudan a aclarar las distintas lesiones que nos podemos encontrar en el estudio de la mama: Proyeccin magnificada. Proyeccin localizada. Proyeccin rotando la mama. Proyeccin de paralelaje. Proyeccin para visualizar lesiones cutneas.
4.1. MAGNIFICADA La magnificacin tiene como finalidad la visualizacin de pequeos detalles, se realiza acercando la mama al foco y alejndola de la placa utilizando un foco fino (generalmente 0.2mm), para obtener una mayor resolucin de la imagen que luego se representa en un rea mayor de la placa, esta proyeccin tiene menor radiacin dispersa y menor ruido por la colimacin. Es indispensable que el mamgrafo cuente con: Foco fino. Elevador de la mama. Compresores. Portachasis (se efecta directo sin parrilla). Limitador de diafragma.
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4.2. LOCALIZADA Antes de realizar esta proyeccin debemos explicarle a la paciente en que consiste para tranquilizarla y notificarle a la vez que es ms molesta que las anteriores por la necesidad de realizar una compresin ms vigorosa, con cual generalmente la paciente acepta y colabora. Los compresores pequeos son ms tiles y los ms utilizados provocan mayor compresin de la zona estudiada mejorando substancialmente la imagen obtenida. Esta indicada en las lesiones de tipo clcico (microcalcificaciones), mostrndose con mejor definicin, el nmero, la morfologa y la densidad, permitindonos valorar el grado de malignidad que puede llegar a tener la lesin. Tambin se puede emplear en las lesiones de distorsin de la arquitectura o en los ndulos mal definidos para valorar mrgenes, para ver si hay infiltracin del tejido circundante, para visualizar microcalcificaciones no vistas en la mamografa por sus escasas dimensiones, para determinar los bordes en el caso de que se trate de un ndulo para tratar de determinar se existe lobulacin. La localizacin es una proyeccin adicional que nos ayuda a valorar los bordes que presentan algunas lesiones, si ella se debe a una sumatoria de estructuras o si corresponde a una alteracin mal definida. Se emplea en casos de ndulos y en la distorsin de la arquitectura. En esta proyeccin la mama se coloca igual que para la magnificacin slo difiere en que se realiza con el empleo de parrilla, colocando la posible lesin cerca del detector, se abre el diafragma para representar la totalidad de la mama con el fin de tener puntos de referencia.
4.3. ROTACIN DE MAMA Cuando slo vemos la lesin en la proyeccin crneo-caudal, para definir esto slo basta rotar la mama y se realiza una nueva placa mamogrfica, podemos obtener igual resultado si angulamos el tubo 15 20 hacia la axila o el esternn.
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4.4. PARALELAJE La proyeccin del paralelaje es til para las lesiones que slo son visibles en las proyecciones mediolateral o lateral pura (90), consiste en angular el tubo unos 15-20 grados caudalmente para separar las estructuras las estructuras evitando la sobreposicin.
4.5. PROYECCIN DE LESIONES CUTNEAS La proyeccin de lesiones cutneas se emplea para determinar la presencia de un Nevus cutneo o de microcalcificaciones en la piel, se realiza efectuando una proyeccin tangencial a stas previa marcacin con un objeto metlico o con una gota de bario.
5. CONSEJOS TCNICOS
1. El pezn debe estar paralelo al detector para evitar falsas imgenes nodulares. 2. Se debe estirar bien la piel para evitar la formacin de pliegues que dificulten u oculten la visualizacin de alguna parte de la mama. 3. Evitar la sobreimposicin de los hombros y de la mandbula. 4. Los chasis deben permanecer limpios para evitar falsas imgenes por acmulos de artefactos. Se deben limpiar con productos autorizados por el fabricante.
6. SCREENING MAMOGRFICO
El screening mamogrfico es el estudio que se realiza a mujeres aparentemente sanas, con el fin de detectar un cncer de mama en estado precoz, reduciendo as la mortalidad. El cncer de mama conlleva un gran problema de salud por su elevada incidencia y mortalidad. Es la primera causa de muerte por tumor en mujeres entre 35 y 54 aos, por ello es de extrema importancia hacer un diagnstico temprano para tener mejor xito teraputico. Estos programas de deteccin precoz pretenden encontrar ciertas patologas pero para la confirmacin del diagnstico se requieren otras pruebas (ecografa, PAAF, biopsia, etc.). La mamografa es el mejor mtodo para el screening. El screening va dirigido a la poblacin de riesgo y los principales son la edad y el sexo, aunque existen otros factores como los genticos, reproductivos, nutricionales, hormonales, etc., los cuales no podemos constatar con evidencia, por lo tanto estos programas se orientan hacia mujeres entre 45 y 65 aos, a quines se les debe informar sobre la prueba que se va a realizar, un posible diagnstico, tratamiento y tcnica a emplear. Los objetivos de este programa son los siguientes: Reducir en un 30% la mortalidad por cncer de mama en las mujeres sometidas a este estudio. Logra la participacin de al menos el 70% de las mujeres que van a ser estudiadas. Mantener la continuidad entre el primer y segundo estudio Asegurar la calidad en cuanto a las tcnicas de mamografa
La existencia de una coordinacin entre los servicios clnicos y diagnsticos para el tratamiento se realice sin demora.
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Las pruebas que se realizan son las siguientes: 1. Mamografa bilateral, en doble proyeccin (crneo-caudal y oblicua latero-medial en la primera cita y proyeccin nica (oblicua latero-medial en citas sucesivas). 2. 3. Un radilogo realizar una primera lectura y otro radilogo har una segunda lectura. Si la mujer refiere una sintomatologa se le realizar una exploracin clnica.
4. Ante una imagen sospechosa como ndulos, calcificaciones, etc., se aplicar otro protocolo diagnstico. 5. El intervalo entre los estudios ser de dos aos si no existe ninguna sospecha de malignidad o el radilogo indique lo contrario. Siguiendo estos parmetros cabe esperar una reduccin del cncer de mama. Las mujeres del programa deben conocer la existencia del programa, sus citas y los resultados de las pruebas que se le han realizado.
7. FACTORES DE RIESGO
El desarrollo del cncer de mama conlleva unos factores asociados, estos son: sexo, edad, pas de nacimiento, antecedentes familiares y familiares, menarquia precoz y menopausia tarda, nuliparidad, edad avanzada en el primer embarazo a trmino, mastopata fibroqustica, anticonceptivos orales, influencias geogrficas, obesidad debido a la sntesis de estrgenos en los depsitos grasos, tratamiento hormonal (estrgenos), alcoholismo. Edad: Es el factor ms importante, por ello el programa de tamizaje se realiza en mujeres entre 45 y 65 aos. Factores hormonales y reproductivos: El lapso que se sucede entre la menarquia y el primer embarazo a trmino es muy importante, ya que mientras ms corto sea este perodo mas baja es la incidencia de cncer de mama, a mayor nmero de hijos menor riesgo de padecerlo. El efecto estrognico estimula el crecimiento y las manifestaciones del cncer de mama. La menopausia tarda aumenta el riesgo de cncer de mama. Antecedentes personales de carcinoma: Las pacientes quienes han desarrollado un cncer de mama tienen un riesgo de desarrollar otro tumor primario de mama de tres a cinco veces ms que la poblacin general; siendo an mayor el riesgo en aquellas pacientes que tienen antecedentes familiares.
8. PROTOCLOLO DE DIAGNSTICO PRECOZ EN EL CANCER DE MAMA

El protocolo del screening para el cncer de mama es el siguiente: Cita de la paciente. Historia clnica. Realizacin de mamografa. Lectura por primer radilogo. Proyecciones complementarias si se requieren. Segunda lectura por otro radilogo. Si existe sospecha se remite para PAAF, Tru Cut, o biopsia abierta segn el caso. Informe. Tratamiento en caso de ser positivo. Resultado negativo (control en dos aos). Resumen de los resultados obtenidos.
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a) Historia de la paciente Debe incluir: Edad. Menarquia. Paridad. Edad de primer parto. Fecha ltima regla. Antecedentes personales y familiares de cncer de mama. Lactancia. Mamografas previas. Diagnstico. Ciruga mamaria previa.
b) Realizacin de la mamografa Se realiza para detectar el cncer clnicamente oculto.
c) Primera lectura por radilogo Si el radilogo lo cree pertinente se realizan proyecciones adicionales.
9. SOSPECHAS PATOLGICAS
Ante la sospecha se le realizarn a la paciente las siguientes pruebas complementarias: Ecografa PAAF Biopsia Intervencin quirrgica
9.1. AUMENTO DE LA CONSISTENCIA La mama en su interior es muy heterognea, por lo cual pueden existir reas que al tacto se palpen ms slidas que el tejido circundante a veces como pseudonodulares, estos hallazgos suelen ser mas frecuentes que la aparicin de un ndulo definido, por cual debe compararse con la mama contralateral, ya que estas reas no suelen ser patolgicas. Si persisten con el tiempo las debemos considerar sospechosas y si la paciente es mayor de 35 aos debemos realizar una mamografa si no existiese otra dentro de los seis meses previos.
9.2. NDULO MAMARIO DEFINIDO Es diferente al parnquima que lo rodea, debe distinguirse por ecografa si es slido o qustico, ya que los qusticos no suelen ser malignos, no siendo as los slidos.
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9.3. MASTODINIA Ocasionalmente se asocia con cncer en estado precoz, en pacientes mayores de 35 aos debe realizarse una mamografa.
9.4. SECRECIN POR PEZN Si es unilateral, espontneo, por uno o dos conductos, sanguinolento, seroso o viscoso se asocia con carcinoma intraductal. Si el derrame es bilateral, verdoso o amarillento puede ser secundario a una adenoma hipofisiario o a un hipotiroidismo.
9.5. RETRACCIN DE LA PIEL O DEL PEZN Cuando esto sucede si el pezn retrado est fijo y no se deja evertir, se debe sospechar la presencia de un carcinoma que se puede palpar por debajo. Esto es debido a la infiltracin del tumor que retrae los ligamentos de Cooper retrayendo la piel tambin.
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9.6. ALTERACIONES INFLAMATORIAS En el caso del carcinoma inflamatorio se presenta como una mastitis aguda, con la mama indurada, caliente, eritematosa y dolorosa.
10.
INFORME
Los resultados de las mamografas pueden tener las siguientes categoras:
Evaluacin incompleta Categora 0: Necesita evaluacin complementarias, magnificadas, ecografa, etc. con imgenes adicionales. Necesita proyecciones
Evaluacin completa: Categora 1: Negativa, mamas simtricas, no masas ni microcalcificaciones sospechosas.
Categora 2: Hallazgos benignos, la mamografa es negativa, pero el radilogo puede descubrir los siguientes hallazgos: mama involutiva, fibroadenoma calcificado, calcificaciones de enfermedad secretora, lesiones de contenido graso (quistes oleosos, galactoceles, lipomas, hematomas), ndulos linfticos intramamarios, implantes mamarios, se debe concluir que no existe evidencia mamogrfica de malignidad. Categora 3: Probablemente benigno, requiere seguimiento a corto plazo, el radilogo no espera cambios mediante el seguimiento, pero prefiere establecer la estabilidad de estos hallazgos probablemente benignos. Las lesiones de esta categora pueden ser ndulos redondos, ovalados o lobulados de contornos lisos, ntidos, visibles total o parcialmente, nicos o mltiples, calcificaciones homogneas, forma, tamao, agrupadas, dispersas o bilaterales, generalmente redondas. Asimetra del parnquima. Categora 4: Probablemente maligna, requiere biopsia, el radilogo sugiere biopsia en lesiones que por sus caractersticas morfolgicas son sospechosas de cncer de mama. Estas son: ndulos o masas de contornos irregulares, mal definidos, espiculados, con extensin en cola de cometa, distorsin de la arquitectura, lesin estrellada, calcificaciones heterogneas, con tendencia a formar grupos numerosos de forma irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas o polvoreadas. Categora 5: Altamente sugestivas de malignidad, requiere biopsia. Son lesiones con alta probabilidad de ser un cncer. Son masas espiculadas o estrelladas, sin o con asociacin de calcificaciones de caractersticas malignas asociadas a otros hallazgos como retraccin de la piel o del pezn.
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BIOPSIA DE MAMA IZQUIERDA
11.
CLASIFICACIN MAMOGRFICA INTERNACIONAL

Categora 1: Mama radiolgicamente normal. Categora 2: Lesiones radiolgicas tpicamente benignas. Ndulos mltiples bilaterales. Ndulos nicos, menores de 1 cm., de contornos bien definidos o pared calcificada. Macrocalcificaciones burdas. Microcalcificaciones mltiples y bilaterales dispersas uniformes en tamao, forma y densidad. Lesiones radiolcidas o con densidad mixta (lipomas, hamartomas, ganglios). Ndulo nico de baja densidad, circunscrito y bien definido, mayor de 1 cm. Cmulo de microcalcificaciones de forma redondeada u oval, de densidad uniforme y menos de 5 por centmetro cuadrado. Asimetras que cambian de forma con las diferentes proyecciones, las cuales no desplazan ni distorsionan el parnquima mamario. Ndulo nico de cualquier tamao pero de contornos mal definidos. Cmulos de microcalcificaciones, las cuales se dividen a la vez en: o Sospechosas: Microcalcificaciones redondeadas u ovales, homogneas en tamao, forma y densidad y ms de 5 por centmetro cuadrado.
Categora 3: Lesiones intermedias pero probablemente benignas:
Categora 4: Lesiones indeterminadas probablemente malignas:
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Altamente sospechosas: cmulos irregulares en tamao, forma y densidad, sin tener en cuenta el nmero.
Distorsiones de la arquitectura normal del parnquima mamario. Categora 5: Lesiones de aspecto mamogrfico francamente maligno. Ndulo de alta densidad, de contornos irregulares o especulados. Lesiones estrelladas con centro de alta densidad o masa central.
12.
RECOMENDACIONES
Las lesiones clasificadas en la categora 2 no requieren ninguna intervencin puesto que todas son consideradas benignas. Las lesiones incluidas en la categora 3 dada la baja tasa de malignidad de ellas, ameritan siempre otro tipo de anlisis antes de la biopsia, como la ecografa, PAAF o mamografas de control a intervalos cortos. Las lesiones clasificadas dentro de las categoras 4 y 5 siempre deben ser analizadas histolgicamente, con especialidad en las clasificadas en la categora 5, dada la alta incidencia de cncer en esta categora.
13.
TRATAMIENTO EN CASO POSITIVO

Ciruga:
A. Ciruga diagnstica: Su finalidad es determinar la malignidad de una lesin mediante una escisin parcial o completa de la misma, es recomendable la marcacin estereotxica previa. B. Ciruga conservadora: En combinacin con radioterapia permite la eliminacin completa del tumor, est indicada en tumores menores de 3 cm. C. Ciruga radical: Eliminacin completa de la mama con vaciamiento axilar, es la conocida mastectoma radical.
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Factores de recidiva local Edad menor de 40 aos. Componente intraductal extenso intra o peritumoral. Mrgenes afectados por el tumor.
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UNIDAD DIDCTICA VI ALTERACIONES MAMOGRFICAS CANCER DE MAMA ASOCIADAS AL
La lesin que sugiere cncer de mama adopta una de estas tres caractersticas: Ndulo. Microcalcificaciones. Distorsin de la arquitectura.
1. NODULO SOSPECHOSO
Las caractersticas de un ndulo sospechoso son: Densidad alta. Bordes: Mal definidos: Aparecen como espiculacin o infiltracin del tejido adyacente, pueden aparecer con mrgenes mal definidos y asociarse con microcalcificaciones en su interior. Bien definidos: Es menos frecuente su presencia.
La gran mayora de los carcinomas presentan bordes irregulares, con espiculacin e infiltracin en el parnquima que lo rodea, esta alteracin se debe representar mamogrficamente en dos proyecciones, de ser posible en las ortogonales (perpendiculares entre s). La mamografa focal es muy til en estos casos, puesto que al ser comprimida slo la parte de la mama donde se ubica la lesin, esta se pone con claridad en evidencia diferencindose de un posible cmulo de estructuras solapadas. La proyeccin magnificada tambin es de utilidad y es solicitada por muchos radilogos, nos permite proyectar con mayor aumento la imagen, vindose mejor las posibles infiltraciones que pueda tener la lesin. En este tipo de alteracin es muy aconsejable la realizacin de una ecografa como mtodo complementario. Toda masa slida con espiculaciones debe considerarse maligna y debe ser confirmada por biopsia. Ante la presencia de un ndulo, estudiaremos con ms detenimiento: Localizacin: Puede aparecer en cualquier sitio donde exista tejido mamario aunque estadsticamente su localizacin ms frecuente es en el CSE. Densidad: Tiene que ser ms elevada que el tejido circundante. Tamao: Cuanto ms grande, existe mayor posibilidad de malignidad. Forma: Cuanto ms irregular, es ms caracterstico de malignidad, existiendo tres formas: o o o o o o Lobulados Redondeados Ovalados Bien definidos. Mal definidos. Espiculados.
Mrgenes: Podemos encontrar ndulos:
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Como resumen diremos:
NDULO
Benigno
Maligno
Densidad
Alta sin espiculaciones ni infiltrados
Muy alta: con especulaciones e infiltraciones a veces asociados a microcalcificaciones
Contorno
Liso
Mal definido
Microcalcificaciones
Normalmente no, pero puede tenerlas
A veces asociadas
2. MICROCALCIFICACIONES
Son indicadores muy precoces del cncer de mama, asocindose ocasionalmente con lesiones benignas como la adenosis esclerosante, fibroadenomas, etc. Debemos distinguir entre las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama y las asociadas a los cambios benignos. El 50% de los cnceres presentan ese tipo de lesin, se pueden asociar a un ndulo o a una masa o encontrarse en forma aislada en la mama.
Generalidades de las microcalcificaciones asociadas al cncer de mama: Estn agrupadas. Son pequeas y de tamao variable. Presentan formas irregulares.
Formas ms sospechosas: Bastn lineal. En punto (puntiformes). Curvilneas en coma. En lgrima o en ramificaciones.
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Cuanto ms pequeas sean y mayor el nmero encontrado en un rea no superior a 1 centmetro cuadrado, mayor es su carcter maligno. Ante una lesin con microcalcificaciones debemos prestar especial atencin a las de menor tamao pues ests sern indicativas de una lesin maligna. La irregularidad de los contornos de las microcalcificaciones se aprecia mejor en la proyeccin magnificada, la cual siempre se debe practicar ante una lesin de este tipo. Generalmente encontramos un grupo nico en una localizacin puntual de la mama y de forma unilateral, aunque ocasionalmente nos podemos encontrar con acmulos de microcalcificaciones diseminados por toda la mama, signo inequvoco de comedocarcinoma (tumor maligno). Ante una lesin con microcalcificaciones debemos valorar: Nmero. Morfologa. Densidad. Distribucin. Alteraciones o cambios que sufren con el tiempo.
Es imprescindible saberla densidad de las microcalcificaciones puesto que mientras ms densas sean, mayor ser la certeza de malignidad, por lo contrario si poseen un centro radiolcido, afirmaremos directamente que se trata de una lesin benigna.
3. DISTORSIN ARQUITECTURAL
Se considera una caracterstica sugerente de malignidad, consiste en una desestructuracin del parnquima mamario, puede estar asociada a un ndulo mal definido e igualmente puede tener algunas microcalcificaciones en su interior. Presenta una densidad elevada en su rea central, la cual va disminuyendo hacia la periferia. Es importante realizar ante esta eventualidad una proyeccin localizada, para diferenciarla de un posible acumulo de estructuras por solapamiento. Pueden alterar el contorno externo de la mama, apareciendo una retraccin u hoyuelo en la piel o el pezn, debido a la infiltracin en el parnquima que lo rodea. Ante estos tipos de lesin siempre se recomienda realizar biopsia. Ocasionalmente algunas lesiones benignas pueden adoptar las mismas manifestaciones mamogrficas, provocando falsas imgenes de distorsin, estas lesiones incluyen, cicatrices postquirrgicas y necrosis grasa.
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4. OTROS SIGNOS MENOS FRECUENTES DE CNCER

Estos son signos inespecficos, siendo las asimetras de las mamas frecuentes y generalmente no estn asociadas a ningn tipo de lesin encontrndose en mamas normales. Pocas veces son la nica expresin de un cncer. Los signos frecuentes son: Conductos asimtricos: Son muy frecuentes y generalmente se asocian con otros signos ms caractersticos que muestra la posible presencia de lesin. Venas asimtricas: No es signo inequvoco de cncer de mama pues existe mltiples explicaciones para este hallazgo, aunque en contadas ocasiones se asocian con cncer de mama.
Cambios en la piel: Aparecen cuando la lesin est en un estado muy avanzado, un cncer con infiltracin parenquimatosa puede alterar los ligamentos de Cooper, produciendo su retraccin provocando un hoyuelo o pequeo socavn. Tambin provoca el engrosamiento de la piel. Estos cambios los encontramos al hacer una exploracin clnica de la mama, es importante elevar la mama con los dedos para examinar los cuadrantes inferiores.
En el estudio de piel debemos fijarnos en: Si existe retraccin. Sensacin de calor. Eritema. Piel de naranja.
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5. PASOS DESPUS DE ENCONTRAR UNA PATOLOGA

Una vez encontrada una anomala en la mama el primer paso es clasificarla en uno de los siguientes niveles: Benigna. Probablemente benigna. Indeterminada. Probablemente maligna. Maligna.
El camino que debemos seguir para catalogar una lesin dentro de estas cinco categoras depender del tipo de alteracin que nos encontremos siendo las vas distintas si corresponden a microcalcificaciones, ndulos o distorsin. Otra caracterstica importante a tener en cuenta es la edad de la paciente.
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UNIDAD DIDCTICA VII LESIONES MALIGNAS Y BENIGNAS DE LA MAMA
1. INTRODUCCIN
La realizacin de la mamografa se efecta por dos vas preferentemente: Screnning mamogrfico. Valoracin de una paciente asintomtica.
En cualquiera de los dos casos pueden aparecer lesiones insospechadas. Es importante su catalogacin entre benignas y malignas. Es necesario descartar un proceso patolgico en la mama. El diagnstico definitivo lo obtendremos con la combinacin de los resultados al realizar la mamografa y el estudio histolgico o citolgico en su caso. Algunas lesiones benignas adoptan caractersticas muy similares a Jas malignas no pudiendo ser catalogadas simplemente por la mamografa practicada. En estos casos es cuando se realiza un estudio mediante biopsia, que determina el diagnstico definitivo. A continuacin expondremos todas las lesiones malignas, benignas y caractersticas que se presentan en el estudio de la mama.
2. TIPOS DE CARCINOMA
El carcinoma es un tumor que se caracteriza por un crecimiento incontrolado de las clulas epiteliales que componen la mama.
2.1. CLASIFICACIN Y DISTRIBUCIN La zona con mayor probabilidad de aparicin del cncer de mama es el cuadrante superior externo (CSE) y se manifiesta con ms frecuencia en la mama izquierda aunque puede aparecer en cualquier rea que contenga glndula mamaria.
2.2. FACTORES DE RIESGO Podemos diferenciar mediante este esquema factores de riesgo que pueden influir en la aparicin del cncer de mama: 1) Antecedentes personales de cncer mamario. 2) Familiares de primer grado que lo hayan padecido. 3) Menarquia precoz (aparicin de la menstruacin antes de los doce aos). 4) Nulpara o embarazo a trmino posterior a los treinta aos. 5) Menopausia tarda (despus de los cincuenta aos). 6) Mastopata fibroqustica o enfermedad benigna de mama. 7) Anticonceptivos orales. 8) Influencias geogrficas. 9) Obesidad debido a sntesis de estrgenos en los depsitos de grasa. 10) Tratamiento con hormonas (estrgenos). 11) Consumo de alcohol.
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3. CLASIFICACIN DE CARCINOMAS
Cncer no invasivo (in situ): Cncer lobulillar. Cncer ductal.
Cncer invasivo o infiltrante Cncer lobulillar infiltrante. Enfermedad de Paget. Comedocarcinoma infiltrante. Cncer coloide. Cncer medular. Cncer ductal infiltrante. Cncer papilar infiltrante.
3.1. CNCER DUCTAL Tiene como caracterstica principal su origen en el epitelio ductal. Se genera por una proliferacin atpica del epitelio ocupando totalmente los conductos. Son de crecimiento lento lo cual provoca poca capacidad de diseminacin. Mamogrficamente su representacin arquitectural consiste en una distorsin con un aumento de densidad en su interior con bordes mal definidos.
CC
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CC OML
3.2. CNCER LOBULILLAR Se origina en los lobulillos siendo la caracterstica principal de este tipo de carcinoma. A medida que evoluciona es comn la invasin a los conductos vecinos. La adenositis esclerosante y la mastopata fibroqustica ambas clasificadas como lesiones benignas pueden degenerar en este tipo de cncer. El carcinoma lobulillar puede dar paso a un carcinoma lobulillar infiltrante. Se representa mamogrficamente en forma de microcalcificaciones agrupadas con tamaos variables y formas irregulares. Su aparicin puede originarse en ambas mamas, teniendo ms probabilidad el cuadrante superoexterno por contener reas parenquimatosas durante ms tiempo. La edad con incidencia de padecer este tipo de carcinoma est comprendida entre los 40 y 50 aos.
3.3. CNCER LOBULILLAR INFILTRANTE Este tipo de carcinoma no es muy frecuente y posiblemente no es primario, sino que procede del carcinoma lobulillar in situ. Se considera poco comn, pero es de gran inters ya que tiende a ser bilateral con ms frecuencia que un carcinoma ductal. Suele ser multicntrico en la misma mama. A veces crece de forma lobulillar, se encuentra en una zona difusa e infiltrante y otras veces lo hace en focos aislados dispersos. Su localizacin se encuentra frecuentemente en el cuadrante superoexterno de la mama lo cual no significa que aparezca nicamente en este cuadrante. En ocasiones se desarrollan a partir de un carcinoma in situ asintomtico pero cuando est en un perodo avanzado el carcinoma lobulillar produce ndulos bien definidos, firmes o producir masas ms grandes de consistencia firme. Algunas veces puede adherirse a la piel y ocasionar retracciones en el pezn. Mamogrficamente los carcinomas lobulillares son descubiertos en fases precoces de degeneracin como carcinomas ocultos. En una mama cuyo contenido principal es la grasa pueden verse ndulos irregulares y de contornos poco ntidos con ramificaciones en forma de estrella. Por el contrario, en masas densas cuyo contenido principal es parnquima puede pasar inadvertido pues su estructura es lobulillar. Ocasionalmente puede parecerse a un carcinoma medular, cuando su morfologa es de contornas lisos.
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3.4. ENFERMEDAD DE PAGET La enfermedad de Paget se origina en los conductos excretores principales de la mama. Se extiende hasta afectar la piel del pezn y areola. Aparecen en la zona alteraciones eczematosas como consecuencia de la infiltracin cutnea maligna. La afectacin principal de esta lesin es la piel. A menudo el pezn y areola presentan fisuras, formacin de lceras y exudacin. Generalmente el pezn termina por ulcerarse en su totalidad. En algunas ocasiones pueden surgir masas o bultos. Desde el punto de vista histolgico se observa la infiltracin de la epidermis por clulas de Paget. Las clulas son grandes, anaplsicas e hipercromticas. La enfermedad de Paget adems de estar constituido por las clulas confirman dicha enfermedad tienen las caractersticas del carcinoma ductal.
3.5. COMEDOCARCINOMA INFILTRANTE Macroscpicamente el comedocarcinoma es igual al carcinoma ductal Su caracterstica ms destacada es la formacin de grandes necrosis. La extensin del tumor se propaga a lo largo del rbol ductal, tambin pueden aparecer focos de microinvasin. Existen diversos grupos de microcalcificaciones de etiologa maligna que se encuentran a lo largo de los ductos dirigidas al pezn. El diagnstico que se obtiene mediante mamografa nos confirma datos tpicos del comedocarcinoma sin tener que contrastar con ecografa.
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3.6. CARCINOMA PAPILAR INFILTRANTE Este tumor se considera un tipo de variante ms invasora o tarda del carcinoma papilar no infiltrante. Su curso es lento. Dando como resultado a la palpacin masas blandas contrariamente a otros cnceres cuya consistencia es ms fibrosa. Mamogrficamente se observan ndulos. Antes de producirse la metstasis en la axila el tumor ha alcanzado un gran tamao. Las alteraciones en la piel como pueden ser el edema cutneo o retraccin del pezn es un dato que confirma la lentitud de infiltracin hacia los ganglios linfticos. Es comn que exista una relacin entre el carcinoma papilar no infiltrante con el infiltrante. El pronstico a cinco aos es ms favorable que otros carcinomas.
3.7. CARCINOMA COLOIDE El carcinoma coloide tambin se conoce como mucoso o gelatinoso. Su forma de crecimiento es invasora pero aparece un ndulo blando de consistencia gelatinosa. El tumor coloide macroscpicamente puede tener parecido a un fibroadenoma. En la palpacin puede parecer un ndulo liso no muy resistente. Las clulas cancergenas se encuentran en las masas mucosas sueltas, formando pequeos grupos o dispersas. El tumor coloide generalmente es de mejor pronstico cuanto mayor sea su contenido de moco. El ndice de supervivencia es mayor que en el resto de carcinomas ductales infiltrantes teniendo en cuenta la poca metstasis ganglionar que produce. Mamogrficamente se distingue la imagen de una sombra redondeada de contornos lisos que con frecuencia se confunde con un ndulo benigno por no producirse calcificaciones ni infiltrados. En algunas ocasiones se procede a la realizacin de una puncin en el ndulo para descartar la lesin de quiste o fibroadenoma.
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3.8. CARCINOMA MEDULAR El carcinoma medular tiende a formar masa masas tumorales de hasta 5-10 cm. de dimetro. El tejido tumoral est formado por clulas grandes u ovales. En la palpacin el tumor puede parecer bien delimitado de consistencia blanda carnosa pero microscpicamente se observa una zona de fibrosis peritumoral infiltracin celular. Existen numerosos focos de necrosis y hemorragias dentro del tumor. La aparicin de este tipo de carcinoma se puede dar en edades ms tempranas en comparacin con otros tipos de tumores. A menudo en la palpacin se observa un ndulo de consistencia blanda y bien delimitado lo cual constituye en la visin clnica un ndulo mastoptico benigno o bien un quiste. Es raro encontrar adherida la piel al tumor. El tamao vara pudiendo medir hasta 10 cm. de dimetro. El carcinoma medular suele manifestarse de forma bilateral con metstasis en los ganglios de la axila.
En la imagen mamogrfica aparece un ndulo redondo, lobulado y de contornos lisos que fcilmente se confunden con quistes y fibroadenomas. Tomando de referencia la mamografa puede dar lugar a diagnsticos errneos al parecer bordes lisos pero al observar con detenimiento la imagen es posible ver que todos los bordes no son lisos a consecuencia del edema peritumoral. Esto sugiere que se realice una puncin o escisin del ndulo. El pronstico de este carcinoma es mejor que en el resto de los carcinomas infiltrantes an producindose metstasis en los ganglios axilares. La supervivencia est en el 70 o 90 por cien a los 10 aos.
4. ESTADIOS DEL CNCER DE MAMA

El cncer de mama tiene diferentes fases en su evolucin. Podemos clasificarlas cada una de ellas en distintos estadios.
ESTADO 1 Se considera un tumor de menos de 5 cm. de dimetro sin afectar la zona ganglionar. Sin diseminacin metastsica.
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ESTADO 2 El tamao del tumor es menor a 5 cm. pero afecta a los ganglios axilares, son mviles y no provocan metstasis a distancia.
ESTADO 3 Incluye todos los carcinomas independientemente cual sea su tamao, que tengan afectacin cutnea (provocando lo que llamamos piel de naranja), pectoral o en la pared del trax. Los ganglios en este caso son fijos, sin diseminacin metastsica a distancia y con afectacin axilar.
ESTADO 4 Cualquier tipo de cncer mamario que tenga o no afectacin ganglionar, ulceracin en la piel, fijacin pectoral o a la pared torcica pero que sea existente la aparicin de metstasis diseminadas.
ESTADOS
TAMAO
< 5 cm.
<5cm
Cualquier tamao
Cualquier tamao
ZONA Sin afectacin GANGLIONAR
Con afectacin Ganglios mviles
Con afectacin Ganglios fijos
Con afectacin Ganglios fijos
METSTASIS
No
No
No
No
5. VAS DE DISEMINACIN DEL CNCER DE MAMA

El cncer se disemina por la va linftica. La va linftica sigue todas las direcciones: Lateral hacia la axila. Superior a los ganglios supraclaviculares y cuello. Medial a la otra mama. Inferior a las vsceras abdominales. Profunda a los ganglios del trax sobre todo a las cadenas de las arterias mamarias internas.
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Las vas con mayor incidencia de diseminacin del cncer de mama son hacia los ganglios axilares y los de la cadena mamaria interna. Generalmente cuando se hace el diagnstico inicial del cncer de mama las pacientes ya tienen metstasis ganglionar. Las metstasis hematgenas invaden todos los rganos pero con ms frecuencia afectan a los pulmones.
6. EVOLUCIN CLNICA DEL CNCER DE MAMA

El cncer de mama suele ser descubierto primeramente por la paciente o por el mdico. Su aparicin suele manifestarse mediante bultos en las mamas sin dolor. La edad de la paciente que presenta un bulto en una mama es importante respecto a la malignidad de este, cuanto ms edad la posibilidad de ser cncer aumentar. Cuando aparecen los bultos son mviles y bien delimitados, por lo tanto se debe realizar un diagnstico diferencial, descartando otras posibles alteraciones. Con bastante frecuencia la misma paciente en una autoexploracin detecta el cncer. Estos hallazgos suelen medir 3 o 4 cm. de dimetro cuando son descubiertos y pueden afectar los ganglios axilares u otros. Otros tipos de carcinoma que no generan masas, pueden manifestarse mediante secrecin por el pezn. Es de suma importancia el tratamiento precoz en el cncer de mama puesto que de esta forma se acabara con la totalidad del tumor primario. Con la mamografa es posible el estudio de cnceres muy pequeos como en el caso de las microcalcificaciones, permitiendo de sta manera detectar el cncer en fases muy tempranas. Es muy importante que la mujer acuda a realizarse estudios de mama mediante mamografas a partir de una edad considerada de riesgo de padecer cncer de mama. Debe realizarse una mamografa cada ao, si la paciente tiene algn tipo de lesin ya conocida se estudiara con ms frecuencia indicacin que realizara el facultativo en cada caso.
7. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONSTICO DEL CNCER DE MAMA

Tamao del tumor: Si son > 2 cm. son de pronstico favorable. Ganglios afectados y con metstasis: Si no hay metstasis en los ganglios el pronstico es ms favorable y va aumentando a desfavorable a medida que se extiende la metstasis. El ndice de supervivencia sin ningn ganglio afectado es del 80%, disminuyendo a medida que se extienda el tumor.
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Grado del tumor y su histologa: Los carcinomas infiltrantes son de peor pronstico que los no infiltrantes, siendo muy agresivos los cnceres ductal infiltrante, lobulillar infiltrante, coloide, cncer medular. En el pronstico del cncer de mama tambin influyen otros factores como son afectaciones en los ganglios, existencia de ndulos en la piel, fijacin del tumor en la pared torcica y metstasis a distancia.
8. TRATAMIENTO DEL CNCER MAMARIO

Los mtodos utilizados con frecuencia consisten en mastectoma total o extirpacin parcial del tumor llamado (tumorectoma). En los casos que los ganglios axilares estn afectados se proceder a su diseccin. Como tratamiento se administra quimioterapia y/o radioterapia postquirrgica en los casos que sea conveniente dada la extensin del tumor.
Mastectoma total de mama derecha con extirpacin de la cadena ganglionar
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9. ALTERACIONES EN LA PIEL VISIBLES EN LA MAMOGRAFA

Previamente a la realizacin de un estudio mamogrfico debemos observar las caractersticas de las mamas. En muchos casos la paciente tiene un nevus o alguna otra lesin cutnea que dependiendo de su tamao pueden ser visibles en la mamografa. Para descartar una posible lesin en la imagen obtenida se colocar un marcador en la lesin para confirmar su localizacin cutnea. Los marcadores pueden ser o un objeto metlico grapa, clip etc. o colocar una gota de una sustancia radiopaca en el nevus o cicatriz y poder asegurar que la imagen es una variante anatmica de la paciente.
10.
LESIONES BENIGNAS EN LA MAMA
Son lesiones que afectan principalmente a la mujer. La mama es un rgano que est sometido a diversos cambios patolgicos dado su complejidad, volumen y sensibilidad que tienen a las hormonas contribuye a estas alteraciones. Las lesiones mamarias suelen aparecer en forma de ndulos o masas que son palpables y en algunas ocasiones provocan dolor. A menudo son benignas sin olvidar que el cncer de mama es una enfermedad muy temida por la mujer. Vamos a enumerar las lesiones benignas que podemos encontrar en la mama.
11. ANOMALAS CONGNITAS SUPERNUMERARIOS
MAMAS
PEZONES
Consideramos una mama supernumeraria cuando exista un engrasamiento epidrmico a lo largo de la lnea mamaria.
11.1.
TEJIDO AXILAR ACCESORIO
Esta lesin es de inters por los posibles tumores que puede originar este tejido al no estar dentro de la mama. Es importante poder ver todo el tejido accesorio mediante una proyeccin mamogrfica. Este tejido puede dar lugar a diagnsticos errneos confundindose con ganglios linfticos o metstasis de posibles cnceres en la mama.
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11.2.
INVERSIN DE LOS PEZONES
Esta anomala es comn en muchas mujeres generalmente con mamas grandes. Desaparece sin ningn tratamiento. Con una simple traccin del pezn o de forma espontnea durante el embarazo en el crecimiento que se produce. Clnicamente tiene importancia ya que en algunos casos no se puede llevar a cabo la lactancia y se puede confundir con una retraccin del pezn ocasionada por un posible carcinoma.
11.3.
INFLAMACIONES
Dentro de las inflamaciones la ms importante es la mastitis aguda siendo el perodo de desarrollo en la lactancia. Las inflamaciones no son muy frecuentes.
Mastitis aguda
Nombres alternativos: Mastitis, absceso mamario, infeccin del tejido mamario, infeccin mamaria. Es una infeccin del tejido mamario. Las infecciones de las mamas son, por lo general, causadas por bacterias comunes que se encuentran en la piel normal (Staphylococcus aureus). Las bacterias se introducen a travs de una fisura o ruptura en la piel, generalmente en los pezones. La infeccin tiene lugar en el tejido parenquimatoso (graso) de la mama y ocasiona inflamacin, la cual comprime a su vez los conductos galactforos, provocando dolor e hinchazn en la mama afectada. Las infecciones en las mamas se presentan generalmente en mujeres que estn lactando. Las infecciones no relacionadas con la lactancia deben ser diferenciadas de un tipo muy raro de cncer de mama. Los sntomas son: Dolor de mamas. Tumor mamario. Agrandamiento de las mamas en un lado solamente. Hinchazn, sensibilidad, enrojecimiento y calor en el tejido mamario. Secrecin del pezn (puede contener pus). Cambios de sensibilidad en el pezn. Prurito. Ganglios linfticos agrandados o sensibles en las axilas del mismo lado. Fiebre.
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En mujeres que no estn lactando, los exmenes pueden ser: mamografa o biopsia de mama. A excepcin de stos, generalmente los exmenes no son necesarios. El cuidado personal puede incluir la aplicacin de calor hmedo al tejido de la mama infectada durante 15 a 20 minutos, 4 veces diarias. Los antibiticos generalmente son muy efectivos para tratar la infeccin de las mamas. Se motiva a la paciente para que contine lactando o extrayendo la leche materna con el fin de aliviar la congestin mamaria (a raz de la produccin de leche) mientras recibe el tratamiento. Por lo general, la condicin desaparece rpidamente con terapia de antibiticos. En los casos de infecciones severas, se pueden presentar abscesos, los cuales exigen un tratamiento ms extenso, incluyendo una ciruga para drenar el rea. A las mujeres que presenten estos abscesos se les puede recomendar que suspendan temporalmente la lactancia. Se debe buscar asistencia mdica si se observa que parte del tejido de la mama se torna rojo, sensible, hinchado o caliente, o si los ganglios linfticos bajo la axila se tornan sensibles o se agrandan. Un buen cuidado de las mamas, especialmente despus del parto y durante la lactancia, puede disminuir el riesgo de infeccin mamaria.
11.4.
ECTASIA DUCTAL
Es una dilatacin de los conductos en la que las secreciones mamarias se vuelven espesas. Suele darse en mujeres multparas y de edades avanzadas. Debido al espesamiento de las secreciones los conductos acaban por obstruirse. No se conoce etiologa pero adenomas hipofisarios y altos niveles de prolactina puede originar esta patologa. En la clnica y mamogrficamente puede confundirse con un carcinoma.
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11.5.
GALACTOCELE
Durante el perodo de lactancia se produce una dilatacin en los conductos ductales. Suele afectar a un conducto y formar un quiste pero pueden surgir ms de uno. Los ndulos en fase aguda son dolorosos en la palpacin y al abrirse el contenido es un lquido lechoso. Si se produce una infeccin puede dar paso a la formacin de mastitis aguda o abscesos. En estos casos est indicada la galactografa.
11.6.
ALTERACIONES FIBROQUSTICAS
Hay diversas alteraciones en la mama que cumplen las caractersticas de la mastopata que debemos destacar de su clnica: Las tumoraciones que producen en la mama se han de distinguir de un carcinoma. Algunas de esas tumoraciones pueden desencadenar en un carcinoma.
Existen diversas caractersticas que hacen posible la diferenciacin del cncer con la mastopata, pero la nica forma de saberlo con seguridad es someter a la lesin a una biopsia y estudio anatomopatolgico. Las siguientes caractersticas son: Dolor antes de la menstruacin. Mltiples ndulos. Se manifiesta de forma bilateral.
Estas lesiones benignas aparecen en grupos de edad ms jvenes, pero la edad no es un dato totalmente fiable para la diferenciacin con un carcinoma.
11.7.
INCIDENCIA DE LA MASTOPATA
La mastopata suele aparecer en edades comprendidas entre los 20 y 40 aos. Tiene gran incidencia antes de la menopausia siendo poco habitual despus de sta. Se considera que la mastopata puede ser debida a un desequilibrio hormonal. Un exceso de estrgenos puede ser uno de los motivos al igual que el tratamiento con anticonceptivos orales puede contribuir a la aparicin de mastopata.
Mastopata bilateral de mama
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11.8.
QUISTES
En la mama son frecuentes los cambios qusticos. Puede aumentar el tamao de los conductos y aumentar el estroma fibroso dando como resultado la formacin de quistes. Los quistes son de diversos tamaos que pueden variar de 1 a 2 mm. hasta masas grandes de algunos cm. de dimetro. En la palpacin del parnquima mamario dan un aspecto de mamas firmes, redondas y bien diferenciadas. Al igual que en otras lesiones de mama tiende a aumentar de tamao y con ms incidencia se produce en el perodo postmenstrual. El contenido de un quiste es un lquido turbio, seroso y semitransparente. Mamogrficamente se observa una zona con aumento de densidad y en la ecografa con el aumento de ecos finos.
11.9.
HIPERPLASIA EPITELIAL
La hiperplasia no tiene hallazgos en la mamografa. Se define como una proliferacin anormal de las clulas que tapizan los conductos y acinos. Su grado puede ser tan marcado que se puede observar de esta forma en una imagen mamogrfica.
11.10. ADENOSIS ESCLEROSANTE Cuando proliferan las clulas del estroma se produce la adenosis esclerosante. Histolgicamente se produce una produce una fibrosis intralobulillar y proliferacin de los conductillos. Se originan con menos frecuencia que la hiperplasia o los quistes. En algunas ocasiones su consistencia es dura y cartilaginosa pudiendo equivocarse con un carcinoma de mama.
11.11. FIBROADENOMAS El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente de la mama. Est compuesto por tejido fibroso y glandular. Su aparicin puede ser a cualquier edad, es la ms frecuente antes de los 30 aos. El fibroadenoma est bien delimitado, su representacin es en forma de ndulo esfrico y al no estar adherido al tejido que esta a su alrededor es movible. Pueden aparecer reas que se asemejan mucho a un fibroadenoma y se encuentran en algunas mastopatas y se denomina fibroadenomatosis.
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El tamao de los fibroadenomas puede variar desde un centmetro a los gigantes de diez a quince centmetros, de dimetro. Sus bordes estn bien delimitados, es movible y suele presentarse en solitario. Se localiza con ms frecuencia en el cuadrante superoexterno. Puede variar su morfologa dependiendo de la etapa cclica en la que se encuentre la mujer, ciclo menstrual y gestacin pueden provocar un aumento de tamao. Despus de la menopausia puede calcificarse c producir una regresin.
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UNIDAD DIDACTICA VIII LOCALIZACIN DE LESIONES NO PALPABLES EN LA MAMA.
1. INTRODUCCIN
La mamografa se realiza con el fin de detectar un posible cncer. Cuanto antes sea localizado, antes se interrumpir su desarrollo y diseminacin. Hemos estudiado hasta ahora las diferencias entre lesiones malignas y benignas, no obstante sabemos que a veces una lesin benigna es casi indistinguible de un cncer, debiendo hacer una biopsia para conocer histolgicamente su composicin. Existen tres mtodos para llegar a una valoracin sin tener que realizar una biopsia abierta, que son: PAAF, puncin aspiracin con aguja fina (generalmente usado para lesiones qusticas).
Biopsia cerrada con aguja core, con ellas se obtienen muestras tisulares para su posterior estudio histolgico. Arpn-gua.
La tcnica mediante arpn-gua consiste en localizar una lesin no palpable en la mama (puesto que si la alteracin se palpa se obtiene la muestra directamente), que posteriormente va a ser biopsiada mediante una reseccin quirrgica por parte de un cirujano para su estudio histolgico. El objetivo es resecar el mnimo tejido posible para efectuar un diagnstico histolgico, por lo que debemos dejar el arpn lo ms cerca posible de la alteracin. Esto demuestra la precisin con la que se debe realizar el estudio. Consideraremos que un arpn esta ptimamente colocado cuando atraviesa en 1 cm la lesin, y correctamente colocado si se encuentra en un dimetro de 2 cm de la alteracin. Las tcnicas que se utilizar son varias, pudiendo realizarse por medio de: Ecografa. Mamografa.
Dentro de la mamografa existen varios mtodos para su realizacin: Mediante mediciones manuales con mamografa. Mediante placas de compresin bien con coordenadas, bien en forma de mltiples agujeros. Mediante esterotaxia.
Todas estas tcnicas son vlidas en el caso de querer efectuar la colocacin de una aguja fina de aspiracin, de un arpn-gua o la realizacin de una biopsia cerrada.
2. LESIONES
Las lesiones en las que est descrita la realizacin de biosia son: Acmulos de microcalcificaciones. Imgenes nodulares. Distorsiones arquitecturales: o o Con o sin nodulo. Con o sin microcalcificaciones asociadas.
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3. ELECCIN DE AGUJA
Existen varios tipos de agujas para la realizacin de esta tcnica. Entre las ms comunes se encuentran: Kopans: se caracteriza por terminar en forma de pico, este tipo de aguja es el ms usado en los servicios de radiodiagnstico. Homer: se caracteriza por su terminacin en forma de anzuelo. Reidy: se caracteriza por terminar en forma de cruz.
A la hora de realizar la exploracin debemos elegir una aguja cuya longitud sea mayor que la distancia existente entre piel y lesin. Todas ellas tienen como caracterstica principal su flexibilidad, debido a que no superan el grosor de un hilo, garantizando una mayor comodidad por parte de la paciente. Este hecho representa una clara desventaja para los cirujanos que, al manipularlas con instrumentos cortantes pueden seccionarlas, perdiendo la gua que les lleva hacia la lesin.
4. IMPORTANCIA DEL TCNICO EN LA REALIZACIN DE ESTA PRUEBA

La participacin del tcnico en la realizacin de este estudio es de suma importancia, pues es l el encargado de: Cooperar con el radilogo en la localizacin de lesin en las mamografas previas, determinar la va de abordaje, y la colocacin correcta de la paciente. qu. piel. Colocar a la paciente, aplicar la compresin y mostrar la lesin dentro de la ventana compresora. Realizacin de las diversas mamografas que se deben hacer para la realizacin de estudio. Ayudar al radilogo en el desarrollo de la exploracin: colocacin de la aguja, fijacin del arpn a la Es el encargado del manejo de todos los aparatos que debamos usar en la colocacin del arpn. Tener todo el material que podemos necesitar a punto. Aportar todos los conocimientos en cuanto variantes del equipo mamogrfico se refiere. Tranquilizar a la paciente intentando explicar en todo momento lo que le estamos haciendo y por
5. MATERIAL
El material lo debemos tener a punto antes de iniciar el estudio y consiste en: Gasas. Esparadrapo para la fijacin del arpn en la piel. Debemos tener uno de tela y otro antialrgico. Solucin yodada para desinfectar la zona de puncin. Guantes estriles. Anestsico en forma de areosol (lidocana). Jeringuillas de 10 ml por si tuviramos que aspirar. Tubo de recogida de material en caso de extraer material lquido.
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Portas y caja de almacenado.
Agujas de mareaje, en caso que la exploracin a realizar sea la de anclaje de un arpn intramamario. Aguja y pistola de biopsia cerrada (si la prueba lo requiere). Alcohol y desinfectante para la limpieza del material. Rotulador para marcar la piel.
6. PREPARACIN DE LA PACIENTE
Las mujeres acuden a realizarse esta prueba con gran ansiedad, en su mayora convencidas de que son portadoras de un cncer de mama. Para la realizacin de esta tcnica, la paciente no debe acudir premeditada, pues sea cual sea la tcnica elegida para la obtencin del material, nos es muy necesaria su colaboracin. Se le explicar el procedimiento con palabras de fcil comprensin, intentando en todo momento tranquilizarla, y comentarla que durante todo el estudio va a tener la mama comprimida siendo importante que no se mueva. En nuestro servicio es necesario que la paciente rellene y firme un consentimiento informado, donde aparece por escrito el desarrollo de la exploracin y las posibles complicaciones que podemos encontrar. Generalmente no se realiza la prueba con anestesia local, puesto que este pinchazo es ms doloroso que la prueba en s. Usualmente si ponemos anestesien en forma de aerosol en la zona de la piel para mitigar un poco la molestia causada Todos los mtodos se realizarn con la paciente sentada, para mayor comodidad de la paciente y con el fin de evitar posibles movimientos involuntarios. Existen aparatos especiales en los que la paciente permanece tumbada boca abajo durante el transcurso de la prueba. Tiene como principales ventajas, la inmovilidad de la paciente durante el estudio y menor ndice de reacciones vagales.
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7. CONTRAINDICACIONES
Durante el transcurso de la prueba podemos encontrarnos con las siguientes complicaciones: Lipotimia: Mareo que presenta la paciente provocado por su gran estado de ansiedad. Generalmente es leve, con lo que con un respiracin suave y lenta se subsanar. Si prosigue y llega hasta el desmayo habr que suspender el estudio, colocndola en posicin de Tremdelenburg, hasta que recobre su estado normal. Hematoma: Generalmente es de tipo leve y remite con una compresin fuerte y continua. Dolor: El dolor que produce la aguja del arpn no tiene por qu sobrepasar al de un pinchazo intramuscular. Ocurre cuando la aguja atraviesa la piel y cuando la zona a pinchar se encuentra cerca del pezn, por encontrarse aqu las terminaciones nerviosas.
8. VAS DE ABORDAJE
Esencialmente existen dos: Perpendicular a la pared torcica. Paralelo a la pared torcica.
8.1. PERPENDICULAR A LA PARED TORCICA Algunos cirujanos abogan todava por esta tcnica a la hora de colocar un arpn intramamario. Tiene varios inconvenientes como son: La posibilidad de alojar el arpn en la pared torcica o en el pulmn, con la consecuente provocacin de un neumotrax. Necesita una enorme destreza por parte del radilogo para la correcta colocacin del arpn.
8.2. PARALELO A LA PARED TORCICA Es la va ms usada y la nica posible si la prueba se realiza por medio de la esterotaxia o por medio de la placa compresora. Presenta como ventajas: Imposibilidad de colocar el arpn en la pared torcica. Ser ms precisa.
Esta tcnica es la ms usada puesto que con ella se corren menos riesgos con una efectividad mayor.
9. MEDICIONES MANUALES CON MAMOGRAFA

Esta tcnica es la ms sencilla y cada vez ms est en desuso debido a que est siendo relegada por los distintos aparatos en donde la localizacin de lesiones es mucho ms precisa. En su realizacin es necesaria una enorme destreza por parte del radilogo. La exploracin slo consiste en tomar las distancias existentes entre la lesin y el pezn tanto, en la proyeccin crneo-caudal como en proyeccin lateral. Una vez conocidas estas mediciones se pintan en la mama. El punto donde se cruzan ambas lneas es el punto de entrada de la aguja.
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Este tipo de tcnica puede efectuarse en las dos vas de abordaje siendo la nica que permite el abordaje perpendicular a la pared torcica.
10.
MARCAJES USANDO PLACAS DE COMPRESIN
La introduccin de la aguja se efecta siempre de forma paralela a la pared torcica, este tipo de tcnica se realiza de forma manual. Es ms usada en la colocacin de un arpn intramamario. El primer paso consiste en estudiar con detenimiento las mamografas previas aportadas por la paciente, son imprescindibles para la realizacin de esta prueba la proyecciones crneo-caudales y laterales, pudiendo ampliar el estudio con cuantas proyecciones necesitemos para la mejor valoracin de la alteracin. Se localiza la va de entrada de la aguja que, generalmente coincide con el punto que se encuentre a menor distancia entre la piel y alteracin. Todos los equipos mamogrficos actuales vienen provistos de unas placas de compresin para efectuar este tipo de pruebas. Se pueden encontrar dos tipos: Con ventana abierta, provisto de ejes de coordenadas. Con forma de mltiples perforaciones.
El abordaje de la lesin puede ser realizado en los 360 en los que puede ser girado el tubo. Una vez localizada visualmente la alteracin en la placa mamogrfica y estudiado el punto de abordaje, situaremos la mama de tal forma que la lesin quede dentro de la ventana compresora, a ser posible siempre debemos intentar localizarla cntricamente. Efectuamos un disparo mamogrfico. En la placa obtenida sabremos el lugar exacto que ocupa la lesin dentro de la ventana. Si usamos las placas compresoras de mltiples perforaciones debemos verificar que la lesin coincide con una de las aberturas, de no ser as, corregiremos la posicin de la mama y repetiremos la mamografa. Es importante que la placa compresora no se descomprima despus del disparo mamogrfico.
Una vez que tengamos localizado la alteracin en el eje de coordinadas y verifiquemos que el abordaje puede ser viable, pintaremos con rotulador el contorno de la ventana sobre la mama, de tal forma, que si la paciente se moviera durante el estudio, se pueda objetivar rpidamente, sindonos muy til esta tctica para posicionar a la paciente nuevamente.
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Seguidamente se introduce la aguja hasta tener la certeza de haber atravesado la lesin. Posicionaremos la aguja perpendicularmente a la pared torcica, nos ayudar saber que la aguja no debe proyectar ninguna sombra sobre la mama.
Realizaremos un nuevo control mamogrfico para asegurarnos de la buen; situacin del arpn. Acto seguido, se descomprimir la mama con sumo cuidado pues la aguja no se ha de retirar, efectuaremos una mamografa en proyeccin ortogonal, es decir, rotando el tubo unos 90. En esta proyeccin visualizaremos la penetracin longitudinal de la aguja en la mama, retirando la gua hasta situar la aguja a 1 cm. ms abajo de la lesin. Una vez conocida la correcta situacin del arpn, retiramos la aguja insertando el arpn. En caso de que la lesin sea de contenido lquido, corregiremos la posicin de la aguja hasta que sta se encuentre en el seno de la lesin y procederemos a su aspiracin. El arpn que sobresale de la piel es fijado con esparadrapo bien de tela o antialrgico, dependiendo de los antecedentes alrgicos de la paciente, con el fin de inmovilizarlo todo lo posible.
Se efecta una mamografa en proyecciones crneo-caudal y lateral estricta, para ayudar al cirujano a hacerse una representacin espacial de la situacin de la lesin. El radilogo es el encargado de comentarle el estudio, explicndole las posibles adversidades que pudieran haber surgido en el transcurso de la exploracin.
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Una vez que se ha seccionado la lesin, se efecta una mamografa de la pieza para comprobar que toda la alteracin ha sido extrada en su totalidad. Hay radilogos que prefieren la realizacin de una mamografa magnificada de la pieza, debido a que en esta proyeccin se objetivan mejor las microcalcificaciones. Una vez cubierto este paso remitiremos la pieza extrada al departamento de anatoma patolgica para su estudio histolgico. Todos estos mtodos para la localizacin de alteraciones mamogrficas son menos exactas, debido a que slo se basan en la localizacin de la lesin en dos dimensiones. La esterotaxia es el mtodo ms preciso puesto que estudia la alteracin tridimensionalmente.
11.
ESTEROTAXIA
Son aparatos que permiten dirigir con gran precisin una aguja hacia una lesin no palpable en la mama. Su gran precisin reside en que es el nico sistema que evala la alteracin en los tres ejes del espacio. La va de abordaje es siempre paralela a la pared torcica. La tcnica es la misma tanto si vamos a colocar una aguja tipo arpn-gua; si efectuamos una aspiracin con aguja fina o si realizamos biopsia cerrada, para que sirva de ejemplo, exprondremos el desarrollo de la prueba del primero de los supuestos. Esta tcnica estudia la lesin en dos proyecciones con angulaciones a +15 y a 15, de esta forma y mediante un parmetro interno puede averiguar la localizacin en los tres ejes del espacio. La prueba comienza igual que las tcnicas ya comentadas. Se estudian las mamografas previas aportadas por la paciente en las que debemos: Localizar la alteracin. Localizar punto por donde va ha ser introducida la aguja. Longitud de la aguja (que depende de la distancia entre piel y lesin). Colocacin de la paciente para efectuar la prueba.
Despus de haberle explicado a la paciente el procedimiento pasaremos a la realizacin del estudio: Se coloca la mama y se sita la lesin debajo de la placa compresora. La mama permanecer comprimida durante todo el estudio. El abordaje se puede efectuar en los 360 que permite ser girado el tubo. Aunque las angulaciones ms comunes son 0o, +90 y -90, puesto que son las proyecciones que coinciden con las placas previas. Seleccionamos el centro del estudio que coincide con el grado de angulacin que tenga el tubo al principio de la exploracin (es decir, si el abordaje se quien realizar en ltero-medial estricta de la mama derecha, el tubo deber estar; +90, el centro del estudio ser igualmente de +90). Se obtiene una placa preliminar en la cual realizaremos dos disparos, uno con el mamgrafo angulado a +15 con respecto al centro y otro con el tubo a 15. Una vez localizada la lesin en el seno de la abertura del compresor marcaremos mediante un rotulador dibujando el contorno del compresor en la piel El aparato marca el primer y segundo disparo que
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realizamos y en ambos aparecer una seal de referencia que servir seguidamente como punto de partida para la localizacin de la lesin. Colocamos la placa preliminar en el esterotxico y como hemos dicho anteriormente marcaremos la primera seal de referencia y seguidamente el centro de la lesin, siendo ah donde quedar insertado el arpn, repetiremos la misma operacin en !a segunda proyeccin obtenida. Introduciremos en el ordenador del esterotxico la longitud de la aguja que vayamos a utilizar. El soporte de la aguja del aparato automticamente se colocar exactamente encima de la zona marcada y a la profundidad necesaria para que la punta de la aguja coincida con la lesin. Una vez revisado todos los puntos anteriores, iniciaremos la operacin de colocacin del arpn. El arpn-gua se introduce por el extremo proximal del soporte de la aguja hasta su completa penetracin. En el caso de efectuar una aspiracin o biopsia cerrada, pondremos la jeringuilla y haremos varias pasadas con cuidado de suspender la succin antes de ser retirada la aguja. A continuacin repetiremos las mamografas con las mismas angulaciones para comprobar la colocacin exacta del arpn. Una vez confirmada la situacin de la aguja en el seno de la lesin se proceder a la retirada de la aguja, mientras que el arpn queda anclado. la piel. Como en anteriores tcnicas debemos realizar las dos proyecciones ortogonales para que sirva de gua a los cirujanos en la posterior intervencin. Con mucho cuidado se descomprime la mama y se fija la parte visible del arpn con esparadrapo a
11.1.
VENTAJAS
Tcnicas: Tiene casi un 100% de efectividad.
Prcticamente todas las complicaciones pueden evitarse si el procedimiento es cuidadosamente planificado y se realiza con cuidado. Rapidez, pues en 20 minutos la prueba puede estar concluida. Precisin.
Para la paciente: Incisin menor, mejora esttica. Tcnica menos agresiva. No necesita anestesia general. Psicolgicamente es ms tolerable.
Econmicamente: Menos coste: No se necesita una hospitalizacin previa para efectuar el estudio.
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INCONVENIENTES
Dificultad de anclar un arpn en algunas lesiones arquitecturales que slo son visibles en una proyeccin. Reacciones vagales.
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Mantenimiento: Una vez por semana se recomienda valorar la calibracin del aparato esterotxico, y en caso de encontrar alguna anomala, llamar a la casa comercial para subsanarlo.
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UNIDAD DIDCTICA IX ECOGRAFA DE LA MAMA
1. INTRODUCCIN
El estudio de la ecografa de mama empez en los aos 50, concretamente en 1951. Fueron Wild y Neal los primeros que introdujeron esta tcnica en el campo del estudio del cncer de mama, pero pronto se encontraron con dos problemas fundamentales: El auge que tena en estos aos la mamografa como nica tcnica capaz de localizar el cncer de mama. Los pocos conocimientos fsicos que disponan sobre los ultrasonidos y sobre todo, los problemas que daba aplicar este mtodo diagnstico a un rgano que se caracteriza por ser deformable.
En los primeros estudios se utilizaban equipos que daban poca resolucin, y se estudiaba la mama, estando sta sumergida en un bao de agua, eran equipos automticos de escasa penetracin. Esta tcnica fue desarrollada pensando que poda ser un mtodo que sustituira a la mamografa en el campo de la deteccin del cncer de mama. Hoy en da se sabe que esta propuesta no puede ser aceptada. La ecografa de mama no est indicada en el screening del cncer de mama. Este mtodo diagnstico no se caracteriza por detectar precozmente el cncer de mama, debido a la similitud de caractersticas que presentan los tejidos benignos de los malignos, slo es vlido para diferenciar si una lesin es qustica o slida. Debido a esto la ecografa de mama ha quedado excluida del screening mamogrfico y relevada a ser slo un complemento importante de la mamografa y del estudio clnico, que nos ayuda a resolver problemas en la deteccin de una patologa de mama. La aparicin del cncer de mama en pacientes con menos de 35 aos es muy baja, (menos de un 5%), por lo que no se establece la indicacin de una mamografa por debajo de esta edad si la clnica de la paciente no lo sugiere, en vez de esto se suele realizar una ecografa mamaria. En mujeres sintomticas, entre los 35 y 39 aos, se debe realizar el primer examen mamogrfico, y a partir de los 40 aos la periodicidad ser anual.
2. INDICACIONES
Como hemos explicado anteriormente sta tcnica es complementaria de la mamografa, generalmente sirve para aclarar cualquier hallazgo encontrado en ella y delimitar si es de origen slido o qustico. La realizacin de una ecografa ser indicada en:

Estudio de masas no palpables visualizadas radiolgicamente (diferenciacin de slido o qustico). Estudio de masas palpables no visualizadas en una mamografa. Estudio de mamas que presentan un patrn asimtrico. Estudio de la mama en pacientes jvenes (< de 30 aos). Estudio de mastodimia con mamografa normal. Estudio de asimetras mamarias en que el diagnstico en la mamografa es negativo o dudoso. Estudio de la mama en pacientes embarazadas. Estudio de la mama en pacientes lactantes. Estudio de la mama en pacientes encamadas. Estudio de anomalas mostradas en mamografa y slo visualizada en una proyeccin. Como gua en el control de punciones en la mama, como localizacin prequirrgica de algunas Como identificacin de un absceso intramamario. En pacientes post-operadas.
lesiones.

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Paciente con ginecomastia.
Se recomienda, siempre que se explore la mama con ecografa, revisar la mamografa que se ha practicado la paciente para correlacionar hallazgos. Saber exactamente si existe una lesin en la mamografa, la localizacin anatmica en la que se encuentra y para hacer ms hincapi en esa zona aunque se estudie la mama en su totalidad.
3. EQUIPAMIENTO
Los equipos automticos que existan antao, donde la mama a explorar tena que estar sumergida en agua han sido sustituidos en su totalidad por los equipos manuales, a tiempo real, que usan traductores de alta frecuencia y resolucin de entre 7 Mhz a 10 Mhz, aunque los ms extendidos son los de 7,5 Mhz. Existen una gran variedad del tamao y calidad de los traductores que dependen de la casa comercial que los fabrique. Es aconsejable el uso de una almohadilla de gelatina o un aditamento relleno de agua para el estudio de la mama, pues mejora la visualizacin de posibles lesiones prximas al tejido cutneo, o muy superficiales. Es necesario tambin que tengamos un gel acuoso, que nos dar mejor transmisin del ultrasonido, se coloca entre el transductor y la piel de la zona a estudiar, disminuyendo la reflectividad del ultrasonido al chocar con la superficie.
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4. TCNICA
4.1. PREPARACIN PARA EL EXAMEN Debido a que se requiere que la paciente se quite la ropa de la cintura hacia arriba, se aconseja llevar puesto un traje de dos piezas y no aplicar lociones ni talcos en las mamas el da del examen. La cantidad de personas que pueden estar presentes en el examen debe ser limitada para proteger la privacidad de la persona. A la persona se le pide levantar los brazos por encima de la cabeza y girar a la izquierda o a la derecha segn sea necesario. Este mtodo de estudio de la mama tiene como ventaja sobre la mamografa que durante la exploracin se puede palpar a la paciente haciendo un examen fsico de la zona dudosa. Sera recomendable tener las mamografas previas de la paciente para correlacionar los hallazgos. Para la realizacin de una ecografa mamaria es recomendable adquirir unos hbitos para su estudio que siempre se repitan en todas las exploraciones que practiquemos. Por ejemplo, empezar siempre el estudio por la mama derecha, reconocer primero el cuadrante superoexterno, superointerno, inferointerno e inferoextemo. Seguidamente abordaremos la mama izquierda siguiendo la misma pauta. De esa manera siempre estudiaremos la mama de la misma forma eliminando posibles errores u olvidos de estudios de cuadrantes. Es importante tambin que cuando vayamos a iniciar el estudio de un cuadrante lo indiquemos en la representacin grfica bien por iconos representativos que aportan algunos ecgrafos, bien en forma escrita, de tal manera que demos los menores ndices de errores en la lectura posterior por parte del radilogo y, si existe una lesin, saber exactamente la localizacin anatmica en la que se encuentra. Para explorar el cuadrante superoexterno de la mama derecha pediremos a la paciente que se recline unos 30 al lado contrario (hacia la izquierda), se puede realizar colocando una cua por debajo de la paciente, el brazo del lado ha explorar deber permanecer por encima de la cabeza. El brazo contralateral puede permanecer a lo largo del cuerpo. De esta manera se minimiza el grosor de la parte externa de la mama haciendo el estudio mucho ms diagnstico, pues facilita el poder de penetracin del transductor, debiendo visualizar el pectoral y costillas. La posicin de la paciente es la misma para el estudio de la parte supero interna de la mama. Para el estudio del resto de la mama es ms cmodo realizarla con la paciente de decbito supino con los brazos por encima de la cabeza. Se deber efectuar un rastreo tanto con cortes axiales como con cortes sagitales, completando el estudio con cortes oblicuos en caso de ser necesario. Cortes sagitales: Axila derecha e izquierda. Cuadrantes externos ambas mamas. Cuadrantes internos ambas mamas.
Una lesin debe ser estudiada al menos en dos cortes perpendiculares y se medir su dimetro mximo. Es esencial comprimir la mama con el transductor para reducir el espesor de sta.
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4.2. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La ecografa de las mamas se puede usar sola o con la mamografa y se puede utilizar para detectar y clasificar lesiones mamarias en las pacientes: Mujeres con mamas densas. Mujeres con enfermedad fibroqustica de las mamas.
Mujeres que presenten una lesin que no se pueda clasificar bien nicamente con una mamografa. Mujeres jvenes con masas en las mamas. Mujeres en embarazo con masas en las mamas. Mujeres con implantes de silicona en las mamas. Mujeres que se rehsan a la exposicin a rayos X (mamografa).
Si se visualiza una lesin tendremos en cuenta: Localizacin. Nmero. Tamao. Forma: Redonda. Tubular. Lobulada. Liso. Irregular o especulado. Microlobulado. Macrolobulado. Ausencia de ecos (anecognico). Homogneo. Heterogneos. Hipoecoico. Hiperecoicos. Anecoico. Sombra acstica posterior grande Moderada. Refuerzo posterior (leve). Cambios en la piel.
Contorno:
Patrn de ecos internos:
Intensidad de los ecos:
Efectos de atenuacin posterior:
Efectos externos:
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Cambios en pezn o zona areolar. Retraccin de alguna zona mamaria.
Efectos a la compresin con el transductor.
Tendremos que mostrar la lesin con cortes ortogonales, de esta forma disminuiremos el ndice de confusin que existe entre un pseudondulo y una lesin real. As mismo como hemos mencionado, estudiaremos tambin la zona que lo rodea. Es importante visualizar si existieran ecos internos en el interior del ndulo, de esta forma determinaremos si es de origen qustico o slido. Cuando abordemos el estudio del pezn, tendremos que utilizar la almohadilla de gelatina para su mejor valoracin, inclinaremos el transductor hacia la zona retroareolar para evitar los posibles artefactos y falsas sombras que provoca esta regin al ser la superficie cutnea muy irregular. El ultrasonido Doppler consiste en una tcnica especial de ultrasonido que evala la sangre mientras circula por los vasos sanguneos, incluyendo las arterias y venas ms importantes del organismo que se encuentran en el abdomen, brazos, piernas y cuello. Durante un examen por ultrasonido de mama el ecografista puede usar tcnicas Doppler para evaluar el flujo sanguneo o la falta de flujo en cualquier masa mamaria. En algunos casos, esto puede brindar informacin adicional sobre la causa de la formacin.
5. BENEFICIOS Y LOS RIESGOS

5.1. BENEFICIOS La exploracin por ultrasonido no es invasiva (sin agujas o inyecciones) y en general no es dolorosa. El ultrasonido es un mtodo que se encuentra ampliamente disponible, es fcil de utilizar y es menos costoso que otros mtodos por imgenes. Las imgenes por ultrasonido no utilizan radiacin ionizante. La exploracin por ultrasonido proporciona una imagen clara de los tejidos blandos que no se visualizan bien en las imgenes de rayos x. El ultrasonido no causa problemas de salud y puede repetirse tanto como se necesite si el mdico lo indica. El ultrasonido proporciona una imagen en tiempo real, convirtindolo en una buena herramienta para guiar procedimientos mnimamente invasivos tales como las biopsias por aspiracin y aspiraciones con aguja de fluidos en las articulaciones u otras partes del cuerpo. Las imgenes por ultrasonido pueden ayudar a detectar lesiones en mujeres que tienen mamas densas. El ultrasonido puede ayudar a detectar y clasificar una lesin en una mama que no se puede interpretar de manera adecuada mediante una mamografa. Mediante el ultrasonido, los mdicos pueden determinar que muchas reas que presentan dudas se tratan de tejidos normales (como lobulillos de grasa) o a quistes benignos. Para la mayora de las mujeres que tienen 30 aos o ms, se usar una mamografa junto con un ultrasonido. Para las mujeres con menos de 30 aos, el ultrasonido por s solo a menudo es suficiente para determinar si un rea necesita una biopsia o no.
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5.2. RIESGOS No se conocen efectos nocivos en humanos con respecto a los ultrasonidos de diagnstico estndares. La interpretacin de un examen de mama por ultrasonido puede conducir a procedimientos adicionales como un ultrasonido de seguimiento y/o una aspiracin o biopsia. Muchas de las reas que se consideran dudosas en un ultrasonido resultan ser no cancerosas.
5.3. LIMITACIONES DE LAS IMGENES POR ULTRASONIDO DE MAMA El ultrasonido es uno de las herramientas utilizadas en el diagnstico por imgenes de seno, pero no reemplaza la mamografa anual y el minucioso examen clnico y personal de senos. Muchos cnceres no son visibles con el ultrasonido. En algunos casos, el ultrasonido no puede determinar si una masa es cancerosa, por lo que se recomienda una biopsia. Muchas calcificaciones observadas en las mamografas no se pueden observar en un ultrasonido. Algunos cnceres de seno en etapa inicial slo aparecen como calcificaciones en una mamografa. Muchas instituciones no ofrecen la exploracin por ultrasonido y el procedimiento puede no estar cubierto por algunos planes de seguro mdico. Es importante elegir una institucin que tenga experiencia en la realizacin del ultrasonido de senos, preferentemente una cuyos radilogos se especialicen en el diagnstico por imgenes de senos. El ultrasonido depende del reconocimiento de la anormalidad al momento de realizar la exploracin.
6. REPRESENTACIN DE LAS IMGENES

Se disponen de varias vas de representacin a la hora mostrar el estudio, como son: vdeo, sistemas digitales, etc. pero los mtodos ms extendidos son las pelculas radiogrficas especiales, y el sistema de impresin en papel (que se caracteriza por ser el mtodo ms barato). Sea cual fuere el sistema elegido, todas ellas incluirn como informacin bsica: Nombre y apellidos del paciente. Fecha de realizacin de la exploracin. Mdico que solicita la exploracin.
La mama estudiada (derecha o izquierda) que puede ser representado por iconos al igual que el cuadrante explorado. Algunos ecgrafos que permiten la posibilidad de ilustrar mediante un dibujo la posicin que se encuentra la sonda (corte axial o sagital).
Informacin accesoria: Fecha de la ltima regla. Fecha de nacimiento. Nmero de registro.
En el caso de existir una lesin siempre debemos mostrar las medidas que tiene, tanto en el plano axial como en el sagital, este dato es de extrema importancia pues nos sirve:
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Para observar el aumento de tamao en exploraciones ulteriores.
En caso de posible aplicacin de radioterapia al ndulo, aportaremos el volumen a irradiar, mostrando la medicin de la lesin en los tres ejes del espacio. En caso de existir ms de una lesin, permite diferenciarlos rpidamente segn su dimetro.
7. ANATOMA NORMAL EN LA IMAGEN ECOGRFICA

Es imprescindible conocer la anatoma de la mama, sus diversos componentes y saber cual es el comportamiento de cada unos de ellos en esta tcnica para saber interpretar una ecografa de mama. La mama se compone fundamentalmente de dos tipos de tejidos: Parnquima: Que est formado a su vez por: Ductos. Alveolos, tambin llamados acinos. Estroma: Que abarca todo el tejido que forma la estructura de la mama como son: Grasa. Tejido conectivo, que puede ser: Perilobulillar: Compuesto por colgeno y grasa. Intralobulillar: Compuesto slo por colgeno.
El tejido conectivo es el responsable que en las representaciones mamogrficas se muestren zonas blancas, con mucho parnquima, su abundancia provoca mamas muy densas que fcilmente pueden ocultar la presencia de imgenes nodulares, esta causa, es uno de los principales motivos de peticin de la ecografa mamaria. La composicin, distribucin y cantidad de todos los componentes varan mucho tanto con la edad como entre paciente nacidas el mismo ao, no siguiendo una pauta fija o predefinida. Aunque normalmente la situacin del parnquima se asiente ms en la regin retroareolar y en los cuadrantes externos predominando el superior sobre el inferior. En el estudio ecogrfico de la mama nos encontraremos con las siguientes estructuras que debemos saber diferenciar: Piel. Pezn. Tejido adiposo. Conductos. Parnquima glandular. Vasos sanguneos. Msculos. Costillas.
Todos ellos tienen una representacin ecogrfica caracterstica, que a continuacin evaluaremos individualmente.
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1. Piel Esta estructura se ha de explorar usando una almohadilla de gelatina para su mejor valoracin. Tiene un grosor de aproximadamente 0,2 cm. Se muestra ecogrficamente como dos lneas hiperecoicas, separadas por una fina capa hipoecoica. Este conjunto anatmicamente representa dermis y aponeurosis superficial. La piel se puede encontrar aumentada de tamao por distintas patologas como son: Procesos inflamatorios. Si existe edema (grosor > 0,2 cm.). Si esa zona de la mama ha sido sometida a un tratamiento con radioterapia. Carcinomas inflamatorios.
La visualizacin de la piel adquiere gran importancia sobre todo en el estudio bipsico de alguna lesin intramamaria. Se importancia radica fundamentalmente en dos motivos: Nos indica la distancia existente entre piel y lesin, con esta medida podemos tanto elegir la longitud de la aguja para realizar la biopsia, como saber la profundidad a la que tenemos que introducir sta ltima. As mismo indica cual es el camino de abordaje, pues se realizar la puncin por el camino ms corto que exista entre piel y lesin.
2. Pezn Tambin es un rgano que se debe estudiar con acoplador de gelatina debido a su localizacin externa. Posee una ecogenicidad media, se representa como una estructura oval e hipoecognica y se caracteriza por provocar una sombra acstica posterior que se disminuye con una ligera compresin con el transductor. Se debe estudiar en un plano oblicuo.
3. Parnquima mamario Est situado entre las regiones subcutneas y retromamaria, est formada por: Lbulos mamarios. Conductos galactforos. Tejido conectivo. Ligamentos de Cooper. Grasa.
Los lbulos mamarios grasos se caracterizan por ser hipoecoicos, adoptando en el plano axial una forma oval y en el sagital elongado. Los conductos galactforos y el tejido conectivo se representan ecogrficamente como zonas hiperecoicas, en la representacin ecogrfica pueden estar intercaladas con zonas hipoecoicas que corresponden al tejido graso. Los ligamentos de Cooper son el soporte de la mama. Se extienden desde la fascia torcica hasta la piel. Su representacin ecogrfica es de una imagen similar a un arco con seal hiperecognica. La grasa se representa como zonas hipoecoicas y homogneas. Todo el tejido mamario est recubierto por la fascia que a su vez se disocia en capa profunda y superficial. Dicha fascia generalmente no es visible, se
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representa como lneas finas. Las dos estn fijadas por elementos de sostn como son los ligamentos de Cooper.
4. Msculos El msculo que se observa a la hora de realizar una ecografa de mama es el pectoral, su visualizacin nos asegura que hemos estudiado la mama por completo, se identifica como una zona hipoecoica retromamaria.
5. Costillas Son representadas como estructuras hipoecoicas de forma oval; estn situadas justo debajo del msculo pectoral, presenta una sombra posterior, pues el calcio de la que est formada atena el sonido. Entre costilla y costilla nos encontraremos con los msculos intercostales que poseen una ecogenicidad mayor que el pectoral. Se visualizan como estructuras tubulares, ecogrficamente se representan como zonas hipoecoicas y redondas. Se pueden visualizar arterias cuando estn calcificadas. La visualizacin de venas es ms comn por poseer un dimetro mayor que las arterias.
6. Ganglios linfticos Se localizan en la axila y en el parnquima mamario, fundamentalmente en el cuadrante superoexterno de la mama. Se representa como estructuras redondeadas y ecogrficamente hipoecoicas. En ocasiones podemos encontrar un punto hiperecognico en el centro de la estructura que corresponde al hilio graso.
8. LESIONES ECOGRFICAS DE LA MAMA

Los criterios de benignidad o malignidad en la ecografa mamaria se dividen en: Forma y caractersticas del contorno de la lesin. Ecos internos. Sombra posterior.
8.1. QUISTES Es la lesin de mama ms frecuente entre los 35 a 50 aos. Se producen al existir una dilatacin de los conductos galactforos. Para saber si la lesin es un quiste simple debe cumplir los siguientes requisitos: No poseer ningn eco en su interior. Su forma debe ser redonda u oval. Tiene que tener los contornos lisos.
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Presenta un realce posterior del eco.
Estas son las cuatro caractersticas que deben cumplir un quiste simple. Se puede presentar en la ecografa un nico quiste o se pueden presentar mltiples de diferentes tamaos, pudiendo aparecer en cualquiera de los cuadrantes que componen la mama.
Generalmente son asintomticas y su hallazgo es casual, no necesitando ninguna actuacin por parte del facultativo, a excepto las que forman masas dolorosas que junto con otros sntomas que padezca la paciente requieran la realizacin de biopsia o evacuacin descompresora y para estudio citolgico. Esta es la ventaja que posee la ecografa frente a la mamografa pues determina el carcter slido o qustico de una lesin, que mamogrficamente hubiese quedado representado por un ndulo con mrgenes bien definidos, pero sin poder caracterizar la composicin de la lesin. Se ha de decir que la ecografa tiene una precisin del 100% en la diferenciacin de la constitucin de la lesin. Si el ndulo o la probable lesin, estuviera muy superficial nos ayudaramos de la almohadilla de gelatina para su correcta valoracin. Cuando una lesin no rene todos los criterios de quiste simple, es necesario la realizacin de una biopsia para determinar histolgicamente su catalogacin de benignidad o malignidad.
8.2. GALACTOCELE Son acmulos de leche que por taponamiento del conducto se han quedado almacenado provocando una masa. Se puede producir durante o justo despus de la lactancia. Ecogrficamente puede verse como un quiste simple pero con ecos internos de bajo nivel.
8.3. ABSCESO Tambin es una complicacin que puede darse en la mujer lactante o en mujeres poseedoras de un quiste que se ha infectado. Por adoptar diferentes aspectos en su representacin ecogrfica suelen ser biopsiados. Generalmente tienen en comn un realce del eco posterior. Son ms frecuentes en la zona retroareolar aunque esto no excluye otras localizaciones. Generalmente despus de la biopsia se recomiendan controles peridicos para cerciorarse de su completa disolucin.
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8.4. FIBROADENOMAS
Son tumores benignos de carcter slido frecuentes en las mujeres por debajo de los 35 aos. Pueden ser mltiples y bilaterales. Son masas de origen fibroepitelial que al estimularse hormonalmente dan lugar a un crecimiento del tejido conectivo y de las clulas epiteliales. Pueden aparecer calcificadas. Mamogrficamente corresponden a un ndulo de contornos lisos, bien definidos con esta tcnica es imposible conocer la composicin qustica o slida de la lesin pues se comporta igual que un quiste simple. Las caractersticas ecogrficas del fibroadenoma son: Son imgenes hipoecoicas. Su forma es oval. El contorno es liso y bien definido pudiendo presentarse a veces con un contorno macrolobulado. Presenta ecos dbiles en su interior. Tienen atenuacin posterior intermedia.
Una caracterstica importante del fibroadenoma es que su eje largo es paralelo a la piel. Si el tamao del fibroadenoma es superior a 10 cm. se habla de fibroadenoma gigante. Como resumen de lo anteriormente explicado, y para su mejor entendimiento:
PRESENCIA DE ECOS EN SU INTERIOR
FORMA
CONTORNOS
ATENUACIN POSTERIOR
QUISTE
NO
REDONDA U OVAL
LISOS
REALZADA
FIBROADENOMA
DBILES
OVAL
LISOS MACROLOBULADOS
ESCASA
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Las macrocalcificaciones se ven como zonas hipoecoicas con sombra posterior, mientras que las microcalcificaciones son prcticamente indistinguibles con sta tcnica con lo que su estudio con este medio es imposible.
9. LESIONES MALIGNAS EN ECOGRAFA DE LA MAMA

La ecografa no es una tcnica vlida en el screening de mama, pero la combinacin en determinadas lesiones entre mamografa y ecografa es el mejor factor predictivo para la determinacin de la etiologa de la lesin. Los carcinomas generalmente en ecografa adquieren una sonografa hipoecoica. En la caracterizacin entre malignidad y benignidad el dato que nos aporta mayor informacin es el contorno de la lesin y sus bordes. Generalmente los carcinomas adquieren contornos mal definidos con bordes espiculados, pero en determinadas ocasiones algunas lesiones benignas como hematomas o abscesos adquieren tambin esta representacin ecogrfica. Las caractersticas de una lesin malignas son: Su forma irregular.
Su contorno redondeado donde la orientacin de su eje mayor es perpendicular a la piel (caracterstica de una lesin maligna). En este punto es importante recordar que la representacin del fibroadenoma es el opuesto, pero en contadas ocasionas un carcinoma puede adquirir la misma disposicin que esta lesin benigna, siendo su eje mayor paralelo a piel. Ecos internos que son irregulares y heterogneos Un refuerzo posterior inexistente debido a la imposibilidad del sonido atravesar la lesin. Esta caracterstica tambin es equivalente a necrosis grasa, o cicatrices quirrgicas, de donde tenemos que prestar gran atencin. Para recordar mejor las diferencias entre lesiones malignas y benignas a continuacin presentamos este cuadro: CRITERIO FORMA CONTORNO ECOS EN SU INTERIOR SOMBRA POSTERIOR BENIGNIDAD REDONDA U OVAL BIEN DEFINIDO Y LISO HOMOGNEOS O ANECOICOS REALCE POSTERIOR MALIGNIDAD IRREGULAR IRREGULAR MAL DEFINIDO HETEROGNEO
SOMBRA POSTERIOR NO SE PUEDE COMPRIMIR, NO EXPERIMENTA CAMBIO
COMPRESIN
SE PUEDE COMPRIMIR, EXPERIMENTA CAMBIO
Cuando en la mamografa existe una lesin de origen indeterminado generalmente no se realiza ecografa, a excepcin de ser precisa para la localizacin de arpn prequirrgico. En algunos casos la realizacin de esta tcnica ayuda a decidirse sobre un posible estudio bipsico.
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9.1. MASAS MALIGNAS A continuacin vamos a estudiar los carcinomas ms comunes y su representacin ecogrfica.
9.2. CARCINOMA DUCTAL Es el ms frecuente de los cnceres de mama suponiendo casi un 80% del total. En la mamografa se distinguen por ser masas slidas con mrgenes mal definidos, con bordes espiculados. Su representacin ecogrfica es muy similar, mostrando adems una sonografa hipoecoica, con ecos internos heterogneos y con sombra posterior. El significado ecogrfico de este cncer es poco significativo, pues se han dado casos que dichos carcinomas han adoptado una apariencia ecogrfica de ndulos bien definidos, sin proyectar ningn tipo de sombra posterior.
9.3. CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE Su frecuencia es del 8 al 10% de los cnceres de mama, a menudo se encuentra la lesin en ambas mamas. Sus caractersticas coinciden con el prototipo de lesin maligna, ndulo mal definido, espiculado, con ecos internos heterogneos, hipoecoicas y con sombra posterior.
9.4. CARCINOMA MEDULAR Tienen como caractersticas: ser ms frecuentes en mujeres por debajo de los 50 aos. Su frecuencia no sobrepasa el 5 %. Puede confundirse ecogrficamente con un quiste simple pues a veces adopta una forma ovalada, bien delimitada, con mrgenes bien definidos, pudiendo tener un realce acstico posterior. La nica diferencia es que esta lesin presenta ecos dbiles internos. Este tipo de cnceres provoca la mayora de las punciones por presentar tanta similitud con los quistes simples.
10.
VENTAJAS DE LA ECOGRAFA FRENTE A LA MAMOGRAFA
La primera ventaja y la ms evidente, es la ausencia de radiacin de esta tcnica, pudiendo realizar controles de algunas lesiones con una periodicidad corta sin prejuicio de provocar ningn tipo de lesin a la paciente. Otra ventaja ms importante es la capacidad por parte de la ecografa de determinar la composicin de las lesiones diferencindolas entre las que tienen origen slido y las que tienen origen qustico, en este punto la mamografa no aporta ninguna informacin. La ecografa permite conocer las tres dimensiones en el espacio de una lesin, siendo un dato importante si dicha lesin a ha ser irradiada. Adems las mediciones aportadas por este medio son ms precisas que las que podemos tomar por medio de la mamografa. La ecografa es capaz de aportar la imagen en tiempo real de una lesin y a la vez puede ser palpada por el tcnico o el facultativo que realice el estudio.
11.
LA ECOGRAFA COMO TCNICA INTERVENCIONISTA
Cualquier lesin que no rena todos los requisitos de quiste simple debe ser estudiado histolgicamente por medio de una biopsia.
115
La tcnica de ayuda para la realizacin de la biopsia ser la ecografa, que presenta como ventaja la representacin a tiempo real de la lesin y la aguja. Esta tcnica es de gran ayuda sobre todo en lesiones cercanas a la pared torcica o en pacientes portadoras de prtesis mamaria. Se utiliza con relativa frecuencia en lesiones slidas, para evaluar por medio del estudio histolgico efectuado si la lesin se trata de un fibroadenoma, un quiste simple o de un carcinoma. El ultrasonido es una excelente forma de evaluar anomalas de la mama detectadas por mamografa, la paciente o el mdico; sin embargo, a veces los estudios de imgenes por s mismos no pueden determinar si un tumor es benigno o canceroso. La biopsia de mama guiada por ultrasonido es una forma sumamente precisa de evaluar masas sospechosas en el seno que son visibles con ultrasonido, sin importar si se pueden palpar o no durante el autoexamen o el examen mdico. El procedimiento evita la necesidad de una operacin para obtener el tejido, y tambin evita la exposicin a la radiacin que ocurre cuando se usan rayos X para ubicar una masa. Despus de colocar el transductor de ultrasonido sobre el tumor del a mama y poner anestesia local, el radilogo gua una aguja de biopsia directamente dentro de la masa y toma muestras de tejido con un dispositivo de resorte o de vaco (aspiracin). Se efectuar una biopsia en: Imgenes slidas donde se pretende diferenciar la lesin maligna de la benigna. En abscesos. En quistes complicados. Lesiones indeterminadas y las que estn situadas cerca de la pared torcica o prtesis mamaria.
11.1.
REALIZACIN DE PUNCIN
Hay que distinguir entre puncin de ndulo slido o qustico, aunque el mtodo a seguir sea el mismo, el material varia de uno a otro.
o Material: Aguja fina.
NODULO SLIDO
jeringuilla de 10 cc. Betadine o cualquier otro componente yodado. Gasas estriles. Guantes. Cristales estriles. Paos estriles. Portacristales. Ecgrafo con sonda de estudio de partes blandas generalmente 7,5-8 MHz.
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Preparacin de material Se coloca en una mesa de ayuda unos cristales colocados en posicin paralela, jeringuilla y aguja y mantenemos abierta la caja del portacristales.
Requisitos y colacin de la paciente Previamente a la realizacin de la biopsia, trataremos de explicar a la paciente con palabras que ella pueda entender la complejidad de la prueba, pidiendo en todo momento su colaboracin e intentando tranquilizarla en la medida de lo posible, pues generalmente es comn que vengan con gran estado de ansiedad. Deben firmar un consentimiento informado, donde tiene que estar registrado brevemente el desarrollo del estudio y sus posibles complicaciones. La biopsia guiada por ultrasonido es mnimamente invasiva, pero siempre que se perfora la piel existe el riesgo de sangrado. Por eso, si la paciente toma aspirina o sintron, tal vez el mdico le recomiende que deje de tomarlos tres das antes del procedimiento. La biopsia de mama siempre produce preocupacin sobre el cncer; la paciente puede traer a un familiar o a una amiga para que le d apoyo y la lleve a casa despus del procedimiento. Una vez cubierto este paso, colocaremos a la paciente en decbito supino, segn la situacin donde se encuentre la lesin, la giraremos hacia un lado u otro, o simplemente permanecer boca arriba, intentando posicionar a la paciente en la posicin donde se realice la prueba lo ms cmodamente. Tanto el tcnico como el radilogo debern estar provistos de guantes. Iniciaremos el estudio limpiando el rea de la mama a explorar con ayuda de unas gasas impregnadas en betadine u cualquier otro desinfectante yodado, al igual que limpiaremos la sonda a utilizar. El radilogo sostiene en una mano el aparato de ultrasonido, y con la otra mano gua la aguja adentro de la lesin. Cuando se usa ultrasonido para guiar una biopsia de mama, uno de los instrumentos usados es el activado por vaco. Los ndulos de menos de una pulgada (2,5 cm.) pueden sacarse completamente con este equipo. Estos sistemas usan vaco para aspirar tejido con una aguja sin tener que sacar la aguja cada vez que se toma una muestra, cosa que s es necesaria con el mtodo de aguja gruesa. Las biopsias se obtienen en orden rotando la aguja, lo que asegura que se obtengan muestras de toda el rea de inters. El mtodo de aguja gruesa se usa ms porque es menos costoso, es fcil de realizar y da resultados precisos para muchas lesiones. Se usa una aguja interna con un foso en un extremo y cubierta con una vaina, que se acopla a un mecanismo de resorte. Al activarse el mecanismo, la aguja se mueve hacia adelante y el foso se llena con tejido mamario. La vaina externa se mueve hacia adelante instantneamente para cortar el tejido y mantenerlo en el foso. Toma apenas una fraccin de segundo obtener una muestra, y cada vez que se obtiene una muestra hay que sacar la aguja para obtener el tejido. Qu se siente durante el procedimiento? Durante la biopsia la paciente estar despierta y tendr poca o ninguna molestia. Por lo general la biopsia se hace en menos de una hora. No es necesario suturar la pequea incisin; un pequeo apsito de compresin es suficiente. La mayora de las pacientes pueden volver a sus actividades normales el mismo da.
11.2.
REALIZACIN DE UNA PAAF CON AGUJA FINA
Se hace un recorrido por la mama para localizar la lesin existente y haremos un estudio sobre la zona de la piel donde se efectuar la puncin o va de abordaje. Generalmente este punto coincide con el punto donde existe menor distancia entre la piel y la lesin. Una vez identificado la entrada de la aguja, medimos la distancia existente entre piel y lesin, este dato nos facilita que tipo de aguja debemos utilizar para la prueba pues siempre tiene que cubrir esta distancia. Seguidamente el radilogo introducir la aguja hasta la lesin, generalmente nunca se introduce la aguja perpendicular al pectoral puesto que se corre el riesgo de penetrar demasiado en la pared torcica y provocar un neumotrax. En esta parte del estudio puede ser muy
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significativa la ayuda del tcnico pues, este puede sujetar el transductor de tal forma que la punta de la aguja se visualiza en todo momento. Una vez que en la imagen ecogrfica se visualice la punta de la aguja dentro de la lesin, con la jeringuilla se efectuar una aspiracin. Se retira la jeringuilla dejando la aguja dentro, lo que evitar sucesivas punciones en la mama. El contenido extrado se expulsa encima de uno de los cristales antes mencionados. Utilizaremos otro para fijar el material en el cristal haciendo un barrido de un extremo a otro. Una vez finalizado este paso, colocaremos el cristal en el portacristales con cuidado de no tocarlo con las manos. Este proceso se repetir tantas veces como el radilogo considere oportuno. Limpiaremos a la paciente. El material obtenido se remite a anatoma patolgica, departamento que tiene como misin el efectuar el estudio citolgico.
NODULO QUSTICO
La realizacin de la prueba es igual que la puncin de un ndulo slido salvo en el material que necesitamos, puesto que al extraer material lquido lo que necesitamos es un recipiente. Cuando la finalidad del estudio es el de recoger ms material en un solo pase, se utiliza la misma tcnica pero con una aguja ms gruesa, del tipo core o Tru-cut. Se caracteriza porque con la ayuda de una pistola de biopsia es capaz de seleccionar un fragmento de tejido en forma de tubo cilndrico para su posterior estudio histolgico. Debido al grosor de la aguja es necesario realizar un pequeo corte en la zona de la piel por donde va ha ser introducida la aguja. La muestra obtenida puede colocarse en un tubo relleno de formol, para que no se deteriore hasta su llegada a anatoma patolgica. Este tipo de aguja es usado tanto en biopsias tratadas por ecografa como por medio de la esterotaxia. Este tipo de biopsia suele ser poco utilizado por ser un mtodo que necesita una gran precisin, siendo en ocasiones relegada con el estudio con arpn. Tambin suelen provocar ms complicaciones posteriores que la realizacin de la biopsia con aguja fina.
11.3.
COMPLICACIONES QUE PODEMOS ENCONTRARNOS EN UNA BIOPSIA O PAAF DE MAMA
Despus de efectuar una biopsia de mama podemos encontrarnos las siguientes complicaciones: Neumotrax: si con la aguja hemos atravesado la pares torcica. Dolor en la regin de la puncin. Hemorragia. Infeccin.
12. LOCALIZACIN PREQUIRRGICA DE ARPN-GUA POR MEDIO DE LA ECOGRAFA

Tiene como principal ventaja que al estar la paciente tumbada para la realizacin de esta prueba el grosor del pecho queda disminuido. Est indicada para cualquier lesin visible con este mtodo. Si tenemos como sospecha que la lesin a marcar puede ser de contenido lquido, tendremos a mano una jeringuilla pues al introducir la aguja dentro de la lesin, si retiramos el arpn insertado en dicha aguja, podemos obtener el material contenido en dicho ndulo pudiendo posteriormente analizarlo. Si este no es el caso, como la aguja es visible en todo momento, una vez verificado que la punta coincide con la lesin podemos insertar el arpn dentro de l. Posteriormente se suele realizar una placa mamogrfica para su correcta verificacin, al igual que se realizar una placa mamogrfica a la pieza extrada.
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13.
RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA BIOPSIA GUIADA POR ECO

Beneficios
La biopsia guiada por ultrasonido proporciona muestras de tejido que pueden mostrar si una masa en la mama es benigna o maligna. La tcnica de BAV permite extraer la lesin entera. La biopsia guiada por ultrasonido, ya sea con aguja gruesa o por vaco, toma mucho menos tiempo que la biopsia quirrgica, causa menos dao a los tejidos y es menos costosa. En comparacin con la biopsia mamaria guiada por radiografa o estereotxica, el mtodo con ultrasonido es ms rpido y evita la exposicin a radiacin ionizante. Con ultrasonido es posible seguir el movimiento de la aguja de biopsia en accin. La biopsia de mama guiada por ultrasonido permite estudiar masas en la axila y cerca de la pared torcica, que son difciles de estudiar con el mtodo guiado por radiografa (esterotxico). La biopsia guiada por ultrasonido es algo menos costosa que el mtodo radiogrfico (esterotxico).
Peligros: Cuando se hace una BAV guiada por ultrasonido, se extraen grandes trozos de tejidos, y existe el riesgo de sangrado y formacin de un hematoma, una acumulacin de sangre en el sitio de la biopsia. Sin embargo, esto sucede en menos del 1 por ciento de las pacientes. Ocasionalmente las pacientes tienen dolor importante, que se puede controlar con analgsicos de venta libre. Siempre que se perfora la piel existe el riesgo de infeccin, pero una infeccin que requiere el tratamiento con antibiticos ocurre en menos de uno de cada mil casos. Tomar una biopsia de tejido profundo en el seno tiene el leve riesgo de que la aguja perfore la pared torcica, lo que causara el colapso de un pulmn, pero esto es muy raro.
14. LIMITACIONES ULTRASONIDO
DE
LA
BIOPSIA
DE
MAMA
GUIADA
POR
Al igual que la biopsia guiada por radiografa, la guiada por ultrasonido ocasionalmente no encuentra la lesin o subestima la extensin de la enfermedad. Si el diagnstico es incierto despus de un procedimiento tcnicamente satisfactorio, ser necesario hacer una biopsia quirrgica. El mtodo guiado por ultrasonido no se puede usar a menos que la masa se pueda ver en el examen. Las calcificaciones dentro de un ndulo canceroso no se ven tan claramente en el ultrasonido como en la radiografa. Las lesiones pequeas pueden ser difciles de encontrar con precisin en la biopsia guiada por ultrasonido.
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UNIDAD DIDCTICA X RESONANCIA MAGNTICA
1. INTRODUCCIN
Es una forma no invasiva de obtener imgenes del cuerpo. A diferencia de las radiografas y de las imgenes por tomografas computarizadas (TC), que utilizan radiacin, las RM utilizan imanes y ondas de radio potentes. El gantry para RM contiene el imn. El campo magntico producido por una RM es aproximadamente 10.000 veces mayor que el de la tierra. El campo magntico fuerza a los tomos de hidrgeno a alinearse en una cierta forma, similar a la forma como se mueve la aguja de una brjula al sostenerla cerca de un imn. Cuando se envan las ondas de radio hacia los tomos de hidrgeno alineados, stas rebotan y una computadora registra la seal. Los diferentes tipos de tejidos devuelven seales diferentes. Por ejemplo, el tejido sano devuelve una seal ligeramente diferente a la del tejido canceroso. Las imgenes por resonancia magntica solas se denominan cortes y se pueden almacenar en una computadora o imprimir en una pelcula. Las RM se pueden realizar fcilmente a travs de la ropa, sin embargo, debido a que el imn es demasiado potente, ciertos tipos de metal pueden ocasionar errores significativos, llamados distorsiones o artefactos, en las imgenes.
Desde hace unos aos se est utilizando de forma creciente la resonancia magntica en el estudio de la patologa mamaria. Poco a poco se van estableciendo sus indicaciones y se van asentando los protocolos tcnicos y criterios diagnsticos para la correcta interpretacin de las imgenes. Sin duda, como ha ocurrido con otras tcnicas, con el tiempo se va aclarando el verdadero papel de esta tcnica junto con la mamografa convencional, ecografa y las nuevas tcnicas de imagen de medicina nuclear (gammagrafa y PET) en el estudio del cncer de mama. La resonancia magntica de mama es una tcnica de difcil acceso para muchos profesionales, por lo que la realizacin de la misma estar condicionada por la disponibilidad de la tcnica. La resonancia magntica mamaria ha de ser realizada bajo unas condiciones tcnicas adecuadas y con conocimiento de las diversas modalidades de exploracin y secuencias, as como de sus criterios diagnsticos.
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En este sentido, la resonancia magntica, se considera, en el momento actual, una tcnica operadordependiente. La resonancia magntica no es una tcnica de primera eleccin en el manejo de la patologa mamaria en general, sino que su empleo debe plantearse cuando los habituales mtodos de diagnstico por imagen no resultan concluyentes o satisfactorios. Rara vez puede considerarse la resonancia magntica como la primera exploracin a realizar. En todo caso, la informacin suministrada por la resonancia magntica ha de correlacionarse con la aportada por otros mtodos diagnsticos, y una vez agotadas las posibilidades diagnsticas de stos. Desde que comenz a aplicarse la resonancia magntica en el estudio de la mama, han existido dos ciclos de investigacin; inicialmente se comprob que las lesiones mamarias se vean fcilmente si estaban rodeadas de grasa en las secuencias potenciadas en T1 y los quistes se identificaban con facilidad en las secuencias potenciadas en T2. Posteriormente se pudo comprobar las limitaciones de esta tcnica a la hora de diferenciar lesiones benignas de malignas. La utilidad de la resonancia magntica comenz a ser relevante a partir de los estudios de la Dra. Heywang (1986) demostrando que tras la administracin de un medio de contraste paramagntico intravenoso (gadolinio), el cncer de mama captaba ms contraste que el tejido fibroglandular normal. Esto es debido a que los tumores malignos segregan molculas que tienen capacidad angiognica local, lo que permite el desarrollo de una neovascularizacin, con aumento de permeabilidad vascular. De todas formas no siempre es tan sencillo porque en ocasiones algunas entidades benignas tambin se realzan tras la administracin de contraste intravenoso.
2. ASPECTOS TCNICOS DE LA RESONANCIA MAGNTICA DE MAMA

Para una correcta interpretacin de las imgenes de la resonancia magntica de mama se exigen ciertos requerimientos tcnicos importantes, como son la utilizacin de antenas de superficie dedicadas al estudio de esta regin anatmica, as como la utilizacin de tcnicas 3D rpidas. El empleo de antenas de superficie especficas para el estudio de la mama mejora de forma notable la relacin seal-ruido, utilizando campos de estudio (FOV) reducidos con los que se obtienen imgenes de gran calidad. Estas antenas permiten una posicin en decbito prono sintindose ms confortable la paciente durante la exploracin y de esta forma las mamas quedan colgando en la antena. Esta posicin reduce los artefactos de movimiento por la respiracin y permite que la gravedad tire y separe las estructuras de la mama, mientras que mantiene una orientacin y configuracin anatmicas que facilita la interpretacin.
Antes de que se coloque a la paciente en la antena se debe poner una va intravenosa con suero salino al 0,5% con una llave de dos vas conectadas al inyector lleno de gadolinio. Si no se dispone del inyector, la segunda va puede conectarse a una jeringa con gadolinio. Esta preparacin preliminar reduce los cambios de posicin entre las series de imgenes pre y postcontraste, disminuyendo la cantidad de tiempo que la paciente est dentro del aparato. La dosis ptima de gadolinio es de 0,1 a 0,2 mmol./Kg. de peso corporal, dependiendo de la secuencia de imagen seleccionada.
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Si se utiliza inyector, el flujo puede variar hasta 3 ml./seg. Por otra lado, la captacin de contraste en los cnceres de mama se produce tpicamente de forma precoz e intensa, por lo que se precisa de la utilizacin de secuencias rpidas que permitan adquirir imgenes de buena calidad en tiempos inferiores a un minuto. Dado que los cnceres invasivos de mama son multifocales en un alto porcentaje de los casos (25%) y bilaterales en otro tanto no despreciable (6%) el estudio de resonancia magntica debe realizarse de forma bilateral sobre ambas mamas en cortes axiales y coronales, utilizando secuencias 3D con espesores de corte inferiores a 4mm (hasta 1-2 mm.), con fin de estudiar toda la mama y poder detectar lesiones inferiores a 5 mm. La repeticin de estas secuencias 3D a lo largo de un tiempo no inferior a 6 minutos, tras inyectar un medio de contraste paramagntico intravenoso, permite valorar de forma dinmica la captacin de contraste en lesiones sospechosas. Se pueden utilizar gran variedad de secuencias de resonancia magntica para estudiar la mama realzada con contraste. La tcnica ms eficaz con alta sensibilidad para las lesiones que se realzan incluyen las tcnicas tridimensionales, como el 3D-FLASH (disparo rpido de ngulo pequeo), FISP (imagen rpida con precesin estable), FATSS (trayectoria rpida adiabtica en estado estable) y GRASS (adquisicin de recuperacin de gradiente en un estado estable). La misma secuencia se hace antes y despus de la inyeccin de gadolinio. En cuanto a los equipos de resonancia magntica hay que resear que es recomendable la utilizacin de mquinas de alto campo, ya que esto incrementa la resolucin espacial y relacin seal-ruido, con lo que se requiere un menor tiempo de adquisicin por secuencia.
Corte axial spin eco potenciado en T1 en la regin media de la mama.
No obstante, con equipos de 0,5 Teslas, antenas de superficie dedicadas a la mama y secuencias 3D rpidas, se pueden realizar estudios diagnsticos de resonancia magntica de mama. En cambio no existe experiencia clnica suficiente con mquinas de campo ultrabajo. Un problema adicional que no se toma en consideracin a menudo es que la intensidad de seal de tejido normal puede tambin variar segn la fase del ciclo menstrual en la que se realiza la exploracin. Se ha sugerido que el mximo realce de los tejidos normales de la mama ocurre en la fase lutenica, la semana previa a la menstruacin, as como en la primera semana del ciclo. Desafortunadamente el realce cclico no es uniforme y puede ser nodular, y algunos tejidos tienen un realce rpido similar a las enfermedades malignas. Por tanto, si se puede elegir parece que la resonancia magntica de la mama es mejor realizarla entre el da 7 y 20 del ciclo menstrual. Adems, debido a la presencia de cambios glandulares en la mama, se deben excluir de estos estudios alas pacientes embarazadas y aquellas que se encuentran en perodo de lactancia. En mujeres con terapia de sustitucin hormonal tambin existe hipervascularizacin del tejido fibroglandular, por lo que si el estudio de resonancia magntica no resulta concluyente se intentar realizar, si es posible, una nueva exploracin tres meses despus de suspender el tratamiento.
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Es muy aconsejable que la paciente aporte las ltimas mamografas realizadas para que el radilogo pueda realizar una adecuada correlacin entre mamografa y resonancia magntica. Diversos estudios han demostrado que la realizacin de una puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) previa a la realizacin de la resonancia magntica no altera el valor diagnstico de esta ltima. La biopsia con aguja gruesa (BAG) excepcionalmente produce un hematoma dentro de la mama, lo que puede alterar el valor diagnstico de la resonancia magntica, especialmente si la lesin es muy pequea y la resonancia magntica se est utilizando para caracterizarla. No obstante, si la intencin del estudio es el estadiaje local prequirrgico de un cncer de mama, el resto de la glndula es perfectamente valorable. Este examen no causa dolor, pero algunas personas pueden sentirse ansiosas cuando estn dentro del escner. Si la persona tiene dificultad para permanecer quieta o est muy ansiosa, se le puede dar un sedante suave, dado que el movimiento excesivo puede ocasionar errores e imgenes borrosas en la IRM. La mesa puede sentirse dura o fra, pero el paciente puede solicitar una frazada o una almohada. Dado que la mquina emite ruidos o sonidos fuertes, al paciente usualmente se le colocan protectores de odos con el fin de reducir el ruido. Un intercomunicador que est en el escner le permite a la persona hablar con el operador que lleva a cabo el examen en cualquier momento. Asimismo, algunos equipos para tomar RM tienen televisores y audfonos especiales que la persona puede utilizar para ayudarle a pasar el tiempo. No se requiere de un perodo de recuperacin, a menos que la persona haya sido sedada. Despus de la RM, la persona puede reanudar la dieta, actividades y medicamentos normales.
2.1. CONTRAINDICACIONES Para realizar un estudio por resonancia magntica de mama son las mismas que existe a la hora de realizar cualquier exploracin por resonancia magntica: marcapasos, ciertos clips vasculares cerebrales, algunos tipos de vlvulas cardacas, implantes cocleares, etc. Las RM no involucran radiacin ionizante y hasta el momento no ha habido reportes documentados de efectos secundarios significativos en el cuerpo humano a causa de los campos magnticos y de las ondas de radio. El tipo de medio de contraste ms comn es el gadolinio, el cual es muy seguro. Las reacciones alrgicas a esta sustancia rara vez ocurren. La persona que opera la mquina vigila la frecuencia cardiaca y la respiracin, en la medida de lo necesario. La RM usualmente no se recomienda en situaciones en las que se presente un traumatismo agudo, debido a que el equipo de traccin y de soporte vital no puede ingresar al rea del escner de una manera segura y el procedimiento toma algo de tiempo. Algunas personas se han lesionado en las mquinas para tomar IRM por no haberse despojado de los objetos metlicos de sus ropas o porque otras personas dejaron objetos de metal en el cuarto.
3. INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNTICA DE MAMA

La RMN de mama se realiza para:
Evaluar las anomalas detectadas por la mamografa.
Identificar cncer de mama temprano no detectado mediante otros mtodos, especialmente en mujeres con densos tejidos mamarios y en aquellas con alto riesgo de padecer la enfermedad.
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Avances en las Tcnicas de Imagen para el Diagnstico de la Mama Explorar para encontrar cncer en mujeres que tienen implantes o tejidos cicatrizados que puedan interferir con la obtencin de un resultado correcto mediante mamografa.
Determinar la integridad de los implantes de mama. Distinguir entre tejidos cicatrizados y tumores recurrentes. Evaluar mltiples sitios de tumores. Buscar mltiples tumores antes de la ciruga para la conservacin de la mama.
Determinar si el cncer detectado por la mamografa o el ultrasonido se extendi ms adentro de la mama o dentro de la pared torcica. Determinar cunto se ha extendido el cncer ms all del sitio quirrgico luego de la biopsia de mama o tumorectoma.
Evaluar el efecto de la quimioterapia.
Proporcionar informacin adicional acerca de una mama enferma para tomar decisiones acerca del tratamiento a seguir.
Sin la utilizacin del material de contraste, la RMN de mama puede mostrar:

La densidad de los tejidos mamarios . Quistes. Conductos crecidos. Hematomas. Implantes de mama con filtraciones o rupturas.
Mediante la comparacin de las imgenes del seno tomadas antes y despus de la inyeccin del material de contraste, el examen de RMN puede determinar:

Si hay anomalas mamarias. Si una anomala parece benigna (no cancerosa) o maligna (cancerosa). El tamao y la ubicacin de cualquier anomala que parezca maligna. La presencia de ganglios linfticos crecidos.
En el caso de pacientes con problemas especficos, las indicaciones sern:

Operadas de cncer de mamas (cicatriz vs. recidiva). De alto riesgo con lesiones sospechosas. Evaluacin de la respuesta en el tratamiento neoadyuvante. En el estudio de la cicatriz radiada. Deteccin de multifocalidad y multicentricidad.
4. ESTUDIO DE PRTESIS MAMARIAS

Aproximadamente unas 800.000 mujeres espaolas tienen colocada, por razones diversas, una prtesis mamaria, circunstancia que puede dificultar, a veces, el estudio del tejido mamario. Por otra parte, los mtodos diagnsticos habituales presentan algunas limitaciones en la adecuada valoracin de las prtesis mamarias. Generalmente existen dos posibles situaciones de las prtesis en la mama, pueden colocarse en el rea retroglandular o bien colocarse por detrs del msculo pectoral (retropectoral). Especialmente en las prtesis retroglandulares puede ser complicado el estudio y diagnstico del tejido mamario.
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Las complicaciones ligadas a la prtesis son mltiples. A veces inmediatas, relacionadas con el procedimiento quirrgico (hematoma, seromas, infeccin, rotura, etc.) y a veces tardas, secundarias al tiempo transcurrido desde su colocacin, al tipo de prtesis, al lugar de colocacin y al uso de la misma. Entre las complicaciones tardas cabe citar la fibrosis y contractura capsular, calcificacin capsular periprotsica, herniacin, desplazamiento y rotura. Como ocurre con otros cuerpos extraos, las prtesis pueden estimular al tejido mamario para producir una cpsula fibrosa alrededor de la prtesis, esa complicacin generalmente se da en las prtesis de localizacin retroglandular. Si se sita retropectoral, se cree que el movimiento del msculo sobre la superficie de la prtesis reduce la formacin de la cpsula. Las imgenes sagitales se obtienen para determinar la mejor localizacin del implante subpectoral o subglandular, del mismo modo este plano sagital es muy til para evaluar la axila en relacin con el pectoral. Si las prtesis son bilaterales, se debe analizar la simetra de las mismas.
La silicona muestra la ms baja intensidad de seal en imgenes potenciadas en T1 y aparece brillante en T2. La grasa se puede distinguir a causa de su alta intensidad de seal en las imgenes potenciadas en T1 y ms hipointensas en T2.
El parnquima mamario presenta una intensidad de seal intermedia en imgenes potenciadas en
T1 y T2.
El msculo tiene una intensidad de seal intermedia en imgenes potenciadas en T1 y baja intensidad de seal en las potenciadas en T2. El lquido no complicado y los diversos productos sanguneos aparecen como se espera en la resonancia magntica.
Como consecuencia de la capacidad que presenta la resonancia magntica para distinguir las diferentes estructuras mamarias y protsicas, podemos decir que se trata de una tcnica capaz de diagnosticar roturas protsicas y otras complicaciones relacionadas con los implantes. La ecografa es un mtodo diagnstico de apoyo en la sospecha de rotura protsica. La resonancia magntica es el estudio indicado para estas pacientes porque tiene mayor definicin y resolucin que la mamografa o la ecografa. La mamografa muestra una ruptura extracapsular, pero no informa sobre cmo est el interior del implante. La ecografa es un mtodo til y vlido pero tiene menor definicin y no tiene la capacidad de mostrar todos los planos. La resonancia informa sobre el interior del implante y puede abarcar todos los planos del espacio. Las complicaciones que afectan a la prtesis son variables. La rotura intracapsular se define como una discontinuidad de la envoltura de la prtesis con el contenido del implante, contenido a su vez por la cpsula fibrosa que la rodea. La cpsula fibrosa puede hacerse discontinua, permitiendo prolusin de la prtesis a travs de la abertura con una envoltura de la prtesis intacta, denominndose herniacin. Si la envoltura de la prtesis y cpsula fibrosa estn discontinuas, el gel de silicona libre se extiende por el tejido mamario denominndose rotura extracapsular. En la actualidad se acepta que la resonancia magntica es el mtodo que presenta mayor sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la rotura protsica. Por otro lado, permite un estudio ms completo del tejido glandular mamario en pacientes portadoras de prtesis.
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RM de mama izq. Prtesis normal
5. DIFERENCIACIN DEL TEJIDO CICATRICIAL DE LA RECURRENCIA TUMORAL

En ocasiones una paciente que ha sido tratada con una tumorectoma o con radioterapia, o ambas, por cncer, puede presentar un rea sospechosa en la mamografa de control, siendo muy difcil distinguir si se trata de tejido cicatricial o bien de una recurrencia tumoral. En estos casos la resonancia magntica puede ser til en la diferenciacin de los cambios postquirrgicos de una posible recurrencia; no obstante tras la ciruga y durante el tratamiento de radioterapia existe una alta densidad de neovasos secundarios a la curacin que puede dar un realce en la resonancia magntica, sto suele darse si se estudia a la paciente en los doce meses posteriores a la ciruga. Si en los estudios realizados un ao despus de la intervencin o radioterapia existe un realce en el rea quirrgica, la posibilidad de que se trate de una recurrencia tumoral es muy alta.
6. CARCINOMA CLNICAMENTE OCULTO.
Lesin de mama izquierda con captacin temprana e intensa de contraste.
En los casos en los que se sospecha un cncer de mama por la existencia de adenopatas supraclaviculares o axilares positivas para cncer de mama, se procede a la realizacin de una exploracin clnica, mamografa, ecografa y estudio citolgico-histolgico de las zonas sospechosas. Sin embargo, en algunos casos no se logra detectar el tumor primario. sta es una adecuada indicacin de la resonancia magntica, ya que por la elevada sensibilidad de la tcnica es posible delimitar el tumor primario.
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Morfologa irregular y espiculada de la toma de contraste.
7. ESTUDIO DE LA EXTENSIN LOCAL DEL CNCER DE MAMA. EVALUACIN PREVIA AL TRATAMIENTO

Se ha demostrado la utilidad de la resonancia magntica para descartar la extensin y/o afectacin retroareolar, y la multifocalidad, lo que puede modificar la conducta en aquellos casos en los que se plantea realizar un tratamiento conservador. Por otra parte, al realizar una resonancia magntica bilateral puede descartarse o diagnosticarse la bilateralidad del proceso. Otro aspecto muy importante es la obtencin de la medida real del tumor dada la mayor concordancia entre el tamao real del mismo y la resonancia magntica frente a otras tcnicas. Por todo ello, la realizacin de la resonancia magntica previa al tratamiento del cncer de mama puede modificar la conducta en el 2024% de los casos.
8. OTRAS INDICACIONES
Existen indicaciones de la resonancia magntica en el estudio de la mama que no han sido totalmente validadas. Algunas de stas, por otra parte, no son aplicables desde el punto de vista coste-beneficio ya que suponen una gran inversin en tiempo y dinero, siendo muy escaso el beneficio obtenido. Estas indicaciones son: el estudio de la mama densa, el screening poblacional, realizacin de resonancia magntica a pacientes de alto riesgo, valoracin de la respuesta local del tumor a la quimioterapia, pacientes con sntomas inespecficos sometidas a terapia hormonal sustitutiva y cancerofobia.
9. BENEFICIOS Y LOS RIESGOS

Beneficios:
La RM es una tcnica de exploracin no invasiva que no implica exposicin a la radiacin.
Se ha comprobado que la RM es una herramienta valiosa para el diagnstico de una amplia gama de patologas, incluyendo la deteccin y estadificacin del cncer de mama, en especial cuando otros estudios de diagnstico por imgenes (mamografas, ultrasonido, etc.) no proporcionan la informacin adecuada. La RM permite detectar anormalidades que pueden quedar ocultas por los huesos con otros mtodos de exploracin. El material de contraste utilizado en los exmenes de RM tiene menos probabilidades de producir una reaccin alrgica que los materiales a base de yodo, utilizados para rayos X convencionales y exploraciones por TC. La RM est creciendo en popularidad como una alternativa a la tradicional mamografa por rayos X para el diagnstico temprano de cncer de mama. Se ha comprobado que la RM puede detectar pequeas lesiones del seno que, en algunas ocasiones, no se detectan mediante la mamografa.
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Avances en las Tcnicas de Imagen para el Diagnstico de la Mama La RM puede obtener satisfactoriamente imgenes de los senos densos que son comunes en las mujeres ms jvenes, as como de implantes de mama, que son difciles de captar mediante una mamografa tradicional. Debido a que la RM no requiere exposicin a la radiacin, el procedimiento puede ser utilizado para explorar mujeres menores de 40 aos y para aumentar el nmero de exploraciones por ao en mujeres con alto riesgo de padecer cncer de mama. Si una lesin sospechosa slo se visualiza con la RM, la RM puede proporcionar orientacin para realizar una biopsia.
Riesgos:
El examen de RM casi no supone riesgos en el paciente medio si se siguen las pautas de seguridad apropiadas. Si se ha usado sedacin, puede haber riesgos de exceso de sedacin. El tcnico o la enfermera controlan sus signos vitales para minimizar el riesgo. Si bien el potente campo magntico no es perjudicial en s mismo, los dispositivos mdicos que contienen metales pueden funcionar mal o causar problemas durante el examen de RM.
Existe un leve riesgo de que se produzcan reacciones alrgicas al inyectar el material de contraste. Dichas reacciones por lo general son benignas y de fcil control mediante la medicacin. Tambin, existe un pequeo riesgo de que se evidencien infecciones cutneas en el lugar de la inyeccin. La fibrosis sistmica nefrgena es actualmente una complicacin reconocida pero rara de la RM, que se cree que es causada por la inyeccin de determinados (pero no todos) materiales de contraste de RM en pacientes con disfuncin renal.
10.
LIMITACIONES DE LA RM DE MAMA
Se garantizan imgenes de alta calidad slo si es capaz de permanecer completamente inmvil mientras se graban las imgenes. Si la paciente siente ansiedad, confusin o tiene mucho dolor, le ser muy difcil permanecer inmvil durante la exploracin. Puede ocurrir que las personas muy obesas no puedan acomodarse en la abertura de una mquina convencional de RMN. La presencia de un implante u otro objeto metlico dificulta la obtencin de imgenes claras, al igual que el movimiento de la persona durante el procedimiento. A pesar de que no existe razn alguna para pensar que la RM puede daar el feto, los efectos de un potente campo magntico no se comprenden en su totalidad. Por esta razn, generalmente se les advierte a las mujeres embarazadas que no se realicen exmenes de RM a menos que sea necesario en trminos mdicos. La RM no siempre distingue entre tejido de tumor y lquido de edema. No puede detectar la presencia de calcio en un tumor. La deteccin de calcio (en tumores u otros tejidos) es limitada con la RM. Por lo general, la RM es ms costosa y tarda ms tiempo en llevarse a cabo que otras modalidades de diagnstico por imgenes. La RM de mama no siempre distingue entre cncer y una enfermedad benigna del seno (como los fibroadenomas), lo que conduce a un resultado falso positivo del examen. Un falso positivo es un resultado que indica la existencia de cncer cuando en realidad no est presente dicha enfermedad.
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11. CRITERIOS DIAGNSTICOS EN LA RESONANCIA MAGNTICA DE MAMA

La sensibilidad de la resonancia magntica de mama en el diagnstico del cncer, realizada en las condiciones tcnicas anteriormente citadas, es superior al 95%. El 98% de los cnceres invasivos de mama captan contraste (gadolinio) de forma precoz e intensa, con realce superior al 100% en un tiempo inferior a dos minutos mostrando posteriormente meseta o descenso de seal. Deben existir concentraciones de vasos tumorales neoformados para de esta forma permitir un crecimiento continuo. Estos vasos neoformados tienen una membrana basal anormal que causa fugas desde los vasos, existiendo un aumento del lquido intersticial que los rodea. De este modo al administrar contraste intravenoso (gadolinio) se produce una acumulacin rpida del mismo en la lesin cancerosa. En ocasiones, algunas lesiones benignas de mama (fibroadenomas con alto contenido celular, cicatriz radial reciente, necrosis grasa o reas de hiperplasia epitelial) tambin se realzan con gadolinio. Todava no se sabe con claridad a que es debido este realce. Lo que si est claro, es que la tasa inicial del realce (en el primer minuto) es habitualmente menos rpida e intensa en las lesiones benignas que en la malignas, siendo por tanto muy til el patrn de realce de la distintas lesiones para distinguir lesiones benignas de malignas. Es importante aclarar que el estudio debe hacerse en las mejores condiciones tcnicas y que si la RM se retrasa y el estudio comienza unos minutos despus de lo previsto tras la administracin del contraste, algunas lesiones benignas muestran una mayor intensidad de seal y podran ser errneamente diagnosticadas de lesiones malignas. Insistimos por tanto, que no es el realce absoluto de la lesin lo que permite distinguir benignidad de malignidad sino la dinmica del realce, es decir la captacin de forma precoz e intensa. Algunos autores han demostrado que existen otros criterios diagnsticos del cncer de mama como son la presencia de una lesin con bordes espiculados, irregulares, ausencia de septos internos, captacin centrpeta del contraste (de la periferia hacia el centro). As mismo se pueden considerar que una lesin con bordes lisos o lobulados, regular, con septos internos y que adems no realza con contraste intravenoso es muy probable que se trate de una lesin benigna. El cncer ductal in situ muestra captacin de contraste en ms del 90% de los casos, aunque el patrn de captacin no es tan caracterstico como el del cncer invasivo, y el diagnstico diferencial con zonas de hiperplasia epitelial es, en ocasiones, imposible. Es importante valorar la morfologa de la captacin que suele tener un aspecto en grumos y/o lineal en carcinoma in situ. La utilizacin de la resonancia magntica para valorar microcalcificaciones sin aumento de densidad asociada es un tema controvertido. Muchos autores no son partidarios de los estudios de resonancia magntica en estos casos, ya que en muchas ocasiones las microcalcificaciones aisladas traducen zonas de carcinoma in situ o hiperplasia epitelial y, como hemos mencionado, estas dos entidades pueden tener un comportamiento similar en resonancia magntica. No obstante, cuando el carcinoma ductal in situ presenta componente invasivo asociado, la resonancia magntica permite detectar la extensin de la masa tumoral con mayor exactitud que la mamografa. Algunas lesiones benignas, especialmente los fibroadenomas con alto contenido celular, pueden mostrar una intensa captacin de contraste. Los criterios para realizar el diagnstico diferencial con los carcinomas de mama son: captacin intensa y progresiva a lo largo de toda la exploracin, con un pico mximo de captacin por encima de los dos minutos; comportamiento hiperintenso en T2; lesin de borde bien definida; presencia de septos en el interior de la lesin; captacin centrfuga desde el centro de la lesin hacia la periferia. Los fibroadenomas que tienen un alto contenido en colgeno muestran escasa o nula captacin de contraste.
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Es importante sealar que se ha demostrado una buena correlacin entre el tamao de las lesiones detectadas por resonancia magntica y tamao real de las mismas en los estudios anatomopatolgicos.
12.
BIOPSIA DE LA MAMA GUIADA POR RM
Las pequeas masas o anomalas en el seno a menudo se detectan por estudios de imagines, incluyendo la mamografa, el ultrasonido o la resonancia magntica (RM). Sin embargo, no es siempre posible saber mediante estas pruebas de imagines si un crecimiento en el seno es benigno o canceroso. Una biopsia de la mama recoge algunas clulas del rea sospechosa de la mama, ya sea por ciruga o en un procedimiento menos invasivo que utiliza una aguja hueca y se examinan dichas clulas bajo microscopio para determinar un diagnstico. El tejido recogido durante una biopsia oscila desde una cantidad minuciosa hasta por el rea entera del tejido anormal. En la biopsia de la mama guiada por RM, se usa para guiar los instrumentos del radilogo hacia el rea sospechosa. Es menos invasiva que la biopsia quirrgica, requiere solo anestesia local, deja poco o nada de cicatriz, y puede efectuarse en menos de una hora.
12.1.
USOS COMUNES DEL PROCEDIMIENTO
La biopsia guiada por imgenes se usa cuando el rea anormal es tan pequea que no se siente, haciendo difcil para el mdico encontrar la lesin por palpacin. Tampoco es posible usar un procedimiento guiado por rayos X (tambin llamado esterotxico) ni la biopsia de mama guiada por ultrasonido, si una anomala no se ve clara. Cuando una anomala es visible solo por RM, el mdico puede optar por una biopsia del seno guiado por RM. Se usa gua por RM para ayudar a los mdicos en obtener muestras de tejido de la mama en uno o ms de cuatro diferentes procedimientos de biopsia: Puncin aspiracin por aguja fina (PAAF). Aguja de ncleo (AN). Asistido por vaco (BAV). Localizacin por alambre seguido de remocin o escisin.
La aspiracin por aguja fina (PAAF) se realiza mediante insercin de una pequea aguja en la mama a travs de la piel hasta el sitio de la anomala para colectar una pequea muestra de clulas. El tamao pequeo de la aguja en este procedimiento tiene varias desventajas: Requiere acercamiento bien preciso. No permite dejar atrs en el seno una grapa marcadora para identificar el rea de la anomala. No puede siempre distinguir entre cncer de seno invasivo y enfermedad in situ.
Por este motivo, la aspiracin con aguja fina guiada por RM muy rara vez se hace. La biopsia por aguja de ncleo usa una aguja un poco ms gruesa, llamada aguja automatizada, para retirar pequeos cilindros o ncleos de tejido del rea anormal de la mama. En este procedimiento, la aguja se inserta de tres a cinco veces para obtener muestras. Puesto que este procedimiento recoge mayor cantidad de
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tejido, puede ser ms til en determinar las opciones de tratamiento si el anlisis muestra que las clulas son cancerosas. En una biopsia asistida por vaco (BAV) se usa presin de vaco para ayudar en aspirar el tejido adentro de la aguja sin tener que sacarla despus de cada muestreo, como es necesario con el mtodo de aguja de ncleo. Las muestras del BAV por lo general son ms grandes que con la biopsia por aguja de ncleo. La RM tambin forma parte de algunas biopsias quirrgicas mediante un procedimiento llamado localizacin por alambre. Una biopsia quirrgica recoge parte del tejido anormal (incisional) o todo (escisional) para examinarlo. Un medico quizs utilice la RM para ayudar a insertar un alambre a travs de una aguja hueca dentro del rea sospechosa de la mama, especialmente cuando la masa en la mama es tan pequea que no se puede sentir. El cirujano luego usa el alambre como gua hacia el rea que se somete a la biopsia quirrgica.
12.2.
PREPARACIN PARA EL PROCEDIMIENTO
Si bien la biopsia de la mama es mnimamente invasiva, existe riesgo de sangrado siempre que haya penetracin de la piel. Por este motivo, si la paciente toma aspirina o Sintron, tal vez el mdico le indique que deje de tomarlos tres das antes del procedimiento. La paciente puede traer a un familiar o a una amiga, si lo desea, para que le d apoyo y la lleve de vuelta a la casa. Hay otras precauciones que deben tomarse con relacin al uso de resonancia magntica. Quizs se le pida una muestra de orina para prueba de embarazo antes del examen por RM. Puesto que no son conocidos los riesgos a un feto, las mujeres embarazadas no deben tener este examen a no ser que se considere que el beneficio potencial exceda los riesgos. El radilogo tambin debe estar informado de cualquier problema importante de salud. Si el mdico piensa usar medio de contraste, el personal debe estar informado acerca de cualquier alergia conocida. Finalmente, hay pautas importantes que las pacientes deben de seguir antes de tener imagen por RM.
12.3.
EL APARATO DE RM
Actualmente, la mayora de las biopsias de la mama guiados por RM se efectan en sistemas RM cerrados con una cama especialmente modificada para la paciente. La cama mvil se desliza dentro del gantry o ncleo del imn y tiene dos aberturas en un extremo para los senos. Mientras la paciente se recuesta boca abajo, los senos entran cmodamente dentro de aberturas acolchadas que contienen espirales de alambre que ayudan a crear las imgenes RM al enviar y recibir ondas de radio. Algunas biopsias se hacen en un sala de RM con la paciente posicionada dentro de una unidad de RM abierta, que tambin se llama imn abierto. A diferencia de la unidad convencional de RM cerrada, lo cual es un imn cilndrico cerrado que rodea a la mayor parte de la paciente, un sistema abierto en uno o ms lados de modo que la paciente est accesible al mdico. Una unidad RM abierta permite al mdico realizar un procedimiento casi de tiempo real sin mover la paciente dentro y fuera de la unidad de RM para completar la biopsia. Otro equipo estril usado en este procedimiento incluye: Jeringas. Anestesia local. Esponjas. Frceps.
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Bistur. Portaobjeto de microscopio.
12.4.
PROCEDIMIENTO
Se inyecta una anestesia local en la mama para adormecerla y el material de contraste, gadolinio, por va intravenosa. La paciente se recuesta boca abajo sobre el estmago en una mesa mvil. La mama o las mamas afectada(s) se posiciona(n) en una abertura acolchada que contiene un espiral de alambre que enva y recibe ondas de radio para ayudar a crear las imgenes RM. La mama se comprime suavemente entre dos placas de compresin (parecidos a aquellos usados en un examen RM de diagnstico), uno de los cuales est marcado con una estructura de rejilla. Usando software de computadora, el radilogo mide la posicin de la lesin respecto a la rejilla y calcula la posicin y profundidad para la colocacin de la aguja. Despus de colocar la aguja, se obtienen imgenes RM para verificar su posicin. Segn el tipo de aparato de RM que se usa, la paciente se queda sin mover o puede moverse fuera del centro o dimetro interior del equipo de RM para poder entonces obtener las muestras de tejido. Al completar el muestreo de tejido, quizs se coloque una grapa marcadora donde se encontr la lesin para asegurar que el sitio pueda encontrarse fcilmente para ciruga adicional si la lesin resulta ser maligna. Se comprime la mama para parar el sangrado y luego queda vendado. El procedimiento entero dura entre 30 y 45 minutos. La paciente quizs tenga que realizarse una mamografa para confirmar que la grapa marcadora est en la posicin correcta.
13.
RIESGOS Y BENEFICIOS
Beneficios:
La biopsia de la mama guiada por RM que usa una aguja de ncleo, se considera tanto segura como precisa, con alta tasa de xito tcnico y descubrimientos de cncer comparables con las biopsias por ultrasonido y aquellas guiadas por rayos X. La velocidad, precisin y seguridad de la biopsia de la mama guiada por RM y asistida por vaco son igualmente buenas que las de localizacin con alambre guiada por RM, sin las complicaciones asociadas con de la ciruga. Comparado con la biopsia guiada por rayos X, el mtodo guiado por RM evita la necesidad de la exposicin a la radiacin ionizante. La biopsia de ncleo guiada por RM, usando ya sea el mtodo de aguja de ncleo o el dispositivo asistido por vaco, lleva menos tiempo que la biopsia quirrgica, causa menos dao a los tejidos, y cuesta menos. La biopsia de la mama asistida por vaco permite colocar grapas marcadoras en el rea de la anomala del seno, lo que ayuda en identificar el rea otra vez si se hace necesaria la ciruga.
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Riesgos: Al usar un dispositivo energizado por vaco para la biopsia de la mama guiada por RM, se recogen piezas grandes de tejido y existe un riesgo de sangrado y formacin de un hematoma en el sitio de la biopsia. El riesgo, sin embargo, parece ser aproximadamente en el 5% de las pacientes. Es normal tener un hematoma que puede desarrollarse. A veces una paciente tiene molestia significativa, que puede fcilmente ser controlada por medicamentos para el dolor. La probabilidad de infeccin que requiera tratamiento con antibiticos es menos de uno de cada mil casos. Una biopsia de tejido bien adentro de la mama lleva un pequeo riesgo que la aguja pase a travs de la pared torcica, lo que permite aire alrededor del pulmn y que podra causar colapso del mismo. Esta es una ocurrencia muy rara.
14.
LIMITACIONES DE LA BIOPSIA DE MAMA GUIADA POR RM
El muestreo de tejido guiado por RM queda limitado por la posicin de la anomala en la mama. Las lesiones de mama ubicadas en la parte posterior o las anomalas superficiales pueden ser difciles o imposibles de localizar con precisin usando el muestreo de tejido guiado por RM. Igual que con la biopsia de mama guiada por rayos X, la biopsia guiada por RM ocasionalmente podra no encontrar una lesin o la extensin de la enfermedad podra subestimarse. Si el diagnstico sigue incierto despus de un procedimiento de xito tcnico, ser necesaria la biopsia quirrgica. El mtodo guiado por RM no puede usarse si no se puede ver la masa en un examen RM. El estudio de RM no muestra calcificaciones dentro de un ndulo canceroso con la misma claridad que con los rayos X. Puede ser difcil encontrar con precisin las lesiones pequeas mediante la biopsia de mama guiada por RM. El uso en gran escala de esta tcnica queda limitado por su alto costo. La biopsia guiada por RM no debe considerarse si la lesin puede verse por mamografa o ultrasonido. En aquellos casos, la biopsia estereotxica o biopsia guiada por ultrasonido son los mtodos ms apropiados para obtener muestras de tejido.
15.
FUTURO DE LA RESONANCIA MAGNTICA DE MAMA
Actualmente la resonancia magntica de las prtesis de silicona tiene un papel definido en la valoracin de la rotura de la prtesis. La resonancia magntica de mama con contraste intravenoso es tambin til para resolver problemas especficos como diferenciar una cicatriz de una recurrencia doce meses o ms despus de la ciruga y en la estadificacin local del cncer de mama. Como ya indicamos anteriormente la resonancia magntica se utiliza para buscar un cncer de mama primario cuando la paciente presenta enfermedad metastsica. La diferenciacin de enfermedad benigna y maligna con resonancia magntica dinmica sigue siendo un rea de investigacin. Si tuviese xito, la resonancia magntica podra reducir el nmero de biopsias de lesiones benignas y podra, posiblemente, ser un medio diagnstico adecuado para la deteccin precoz del cncer de mama en un grupo limitado de pacientes.
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Por su elevado coste ya que requiere administrar contraste intravenoso y la complejidad del estudio, no es probable que la resonancia magntica se convierta en una prueba de screening poblacional. A pesar de esto la resonancia magntica puede ser til para analizar grupos seleccionados de pacientes con elevada densidad del tejido glandular y aquellas con tejido mamario complejo o que presentan un riesgo muy alto de desarrollar un cncer de mama. La resonancia magntica es una prueba de alta sensibilidad en el estudio de pequeas lesiones en la mama, no obstante la baja especificidad en algunos casos hace necesaria la valoracin histolgica, realizando previamente, en algunos casos, mareajes con arpn localizador prequirrgico. Estas lesiones pueden no verse con la mamografa o la ecografa, y se necesita disear mtodos para guiar las localizaciones con arpn, la aspiracin con agujas finas y las biopsias con agujas gruesas o con aguja de cilindro mediante control de resonancia magntica. Hoy en da, los investigadores estn diseando resonancias magnticas abiertas que permiten la realizacin de intervencionismo en mama, usando las imgenes de la resonancia magntica como gua en estos procesos.
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CUESTIONARIO
TEST CURSO
1. Quin realiz el primer informe sobre microcalcificaciones? a. Zweifel b. Leborgne c. Salomon 2. Por qu se abandon la produccin de pelculas de xeromamografa? a. Porque se consideraban ineficaces b. Porque eran lentas c. Por su elevado coste 3. A travs de dnde se realiza el drenaje venoso? a. De la vena axilar, las ramas de la vena mamaria interna y de las venas intercostales b. De las arterias intercostales c. De la arteria axilar 4. Cmo se forman los acinis? a. Por la accin estrognica, fundamentalmente b. Por la accin combinada de estrgenos y la progesterona c. Por la accin de la progesterona
5. A qu llamamos involucin? a. Es cuando el tejido graso para a ser el principal componente de la mama b. Es cuando se produce un aumento del tamao de la mama c. Ninguna de las opciones anteriores es correcta 6. De qu depende la nitidez? a. Del tamao del nodo b. De la composicin del nodo c. De las condiciones de revelado
7. A qu distancia deber estar la cmara de exposimetra automtica en relacin al pezn? a. A 3,5cm b. A 2,5cm c. A 2 cm
8. Para realizar la Proyeccin del Valle, De dnde debemos partir? a. De una proyeccin crneo-caudal b. De una proyeccin latero-medial c. Ambas serviran
9. Cmo debe mostrarse el pezn con respecto al detector para efectuar una buena proyeccin mamogrfica? a. Es indiferente b. Paralelo al detector c. Perpendicular al detector
10. Con qu elementos debe contar el mamgrafo para efectuar una proyeccin magnificada? a. Foco fino b. Compresores c. Ambas opciones son correctas
11. A qu grupo de mujeres va dirigido el programa de screening? a. Mujeres sanas mayores de 55 aos b. Mujeres aparentemente sanas de 45 a 65 aos c. Mujeres entre 45 y 55 aos
12. Con qu tamao los tumores requieren ciruga conservadora? a. Menor de 3cm b. Mayor de 3cm c. Entre 3 y 4cm
13. Cules son las caratersticas de un ndulo sospechoso? a. Densidad baja y bordes bien definidos b. Densidad alta y bordes bien definidos c. Densidad alta y bordes mal definidos
14. Cul de estas afirmaciones sobre las microcalcificaciones son ciertas? a. No sirven como indicadores del cncer de mama b. Estn asociadas a adenosis esclerosantes c. Presentan formas regulares
15. En qu formas se presentan las microcalcificaciones ms sospechosas? a. Bastn lineal b. Rectilneas c. Las 2 anteriores
16. Qu caracteriza a un carcinoma? a. La falta de crecimiento de las glndulas mamarias b. Un tamao normal de las clulas epiteliales c. Un crecimiento incontrolado de las clulas epiteliales
17. Cmo se representa mamogrficamente el cncer ductal? a. Como una distorsin con disminucin de densidad en su interior con bordes mal definidos b. Como una distorsin con aumento de densidad en su interior con bordes mal definidos c. Como una distorsin con aumento de densidad en su interior con bordes mal definidos
18. Qu consecuencias tiene la Enfermedad de Paget? a. Afecta principalmente a la piel b. El pezn puede ulcerarse en su totalidad c. Ambas respuestas son correctas
19. A qu tipo de mujeres suele afectar la ectasia ductal? a. A mujeres unparas y menores de 45 aos b. A mujeres multparas y menores de 35 aos c. A mujeres multparas y de edades avanzadas
20. En la palpacin del parnquima mamario, qu aspecto dan las mamas? a. Mamas firmes, redondas y bien diferenciadas b. Mamas flcidas y similares c. Mamas irregulares y diferenciadas
21. Para la realizacin de una biopsia, qu tipo de anestsico se utiliza? a. Anestesia general b. Anestesia local c. Un anestsico tipo aerosol en la zona de la piel
22. Cul es el primer paso para efectuar un marcaje con placas de compresin? a. Realizar un estudio del historial clnico del paciente b. Estudiar detenidamente las mamografas previas aportadas por el paciente c. Realizar la bsqueda de la va de entrada de la aguja
23. La esterotaxia localiza las alteraciones en: a. Dos dimensiones b. Una dimensin c. Las tres dimensiones del espacio
24. Cules de estas opciones son ventajas de la esterotaxia? a. Es muy precisa b. Requiere una incisin menor c. Las 2 opciones son correctas
25. A una paciente mayor de 45 aos; a. Se le realizara una PAAF b. Se le realizara primero una mamografa y si apareciese alguna lesin nodular se completara el estudio con una ecografa c. Con una ecografa sera suficiente para realizar el estudio
26. Qu requisitos debe cumplir la lesin para ser un quiste? a. Poseer ecos en su interior b. No tener contornos lisos c. Tener forma redonda u oval
27. Cmo se definen los fibroadenomas? a. Tumores malignos frecuentes en mujeres mayores de 35 aos b. Tumores benignos frecuentes en mujeres menores de 35 aos c. Tumores benignos frecuentes en mujeres de entre 35-45 aos
28. Con qu frecuencia se presenta el carcinoma lonulillar infiltrante? a. Del 8-10% b. No sobrepasa el 5% c. En un 80%
29. Para qu se realiza la resonancia magntica de mama? a. Para detectar un cncer de mama temprano no identificado mediante otros mtodos b. Para detectar cunto se ha extendido el cncer c. Ambas opciones son correctas
30. Cul de estas opciones son riesgos de la resonancia magntica? a. Implica la exposicin a la radiacin b. No supone riesgos si se siguen las pautas de seguridad apropiadas c. Ninguna de las 2 opciones es correcta

1002 Diagnostico de La Mama 29092011

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