Semio

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR HISTORIA CLINICA UNICA Manual de Uso de los Formularios Bsicos
CONTENIDO ACUERDO MINISTERIAL No 000138 DEL 14 MARZO 2008 ANTECEDENTES MARCO LEGAL MARCO TECNICO PROCESO DE REDISEO PROCESO ADMINISTRATIVO PROCESO TECNICO SECUENCIA DE UTILIZACION DESCRIPCION DE LOS FORMULARIOS
001 002 ADMISIN CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO 005 007 008 EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES INTERCONSULTA SOLICITUD INFORME EMERGENCIA LABORATORIO CLNICO IMAGENOLOGA HISTOPATOLOGIA
2 4 5 6 7 7 11 12 12 - 15 16 - 18 22 - 23 27 - 29 30 - 32 33 - 35 36 - 38 39 - 41 50- 52 53 - 55 56 - 58 59 - 60 61 - 62 63 - 68 69 - 70 71 72 73
010 A y B 012 A y B 013 A y B
033 038 053 054 055
ODONTOLOGA TRABAJO SOCIAL EVALUACIN REFERENCIA CONTRARREFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES FICHA FAMILIAR Hojas 1- 2- 3- 4 ATENCION PREHOSPITALARIA
ANEXO 1 ANEXO 2
GLOSARIO COMITE DE HISTORIAS CLINICAS
ANTECEDENTES En 1967, se cre el Ministerio de Salud Pblica que asumi las competencias de la Junta Nacional de Asistencia Social, Liga Ecuatoriana Antituberculosa LEA y otras entidades semipblicas. Hasta ese momento, los formularios de la Historia Clnica, tenan un formato diseado de acuerdo a criterios clnicos definidos por los diferentes servicios de salud. En 1972, mediante Decreto Supremo N 200, se cre el Comit Nacional de Coordinacin y Desarrollo de las Estadsticas de Salud y de Historia Clnica, como un organismo asesor del Ministerio de Salud Pblica, integrado por representantes, de la Asociacin de Facultades de Medicina del Ecuador, Federacin Nacional de Mdicos y del Ministerio de Salud Pblica. El Decreto estableci la obligatoriedad la Historia Clnica nica y del Sistema Estadstico, como un conjunto de formularios y mtodos de registro mdico y estadstico, a ser utilizados en los establecimientos hospitalarios del Estado, instituciones de derecho pblico, semipblico y autnomas y en las instituciones de derecho privado, de acuerdo con el instructivo y manual de procedimientos dictado por el Ministerio de Salud Pblica. A fines de 1972, la Comisin Ministerial de la Historia Clnica, difundi el Manual de Registros Mdicos y Estadstica e implant la utilizacin de los formularios diseados en los establecimientos pblicos de salud. Entre 1995 y 1996, la Direccin General de Salud y la Direccin de Planificacin, integraron una comisin ministerial para analizar las posibilidades de actualizacin de la Historia Clnica. Entre febrero y septiembre de 2003, la Direccin Nacional de Planificacin y Financiamiento del Ministerio de Salud Pblica, en cumplimiento de la cuarta transitoria del Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud, elabor la propuesta de rediseo de los formularios bsicos. Entre octubre y noviembre de 2003, la Direccin Nacional de Planificacin y Financiamiento convoc a la Comisin Ministerial de la Historia Clnica, integrada por delegados de la Direccin Nacional de reas de Salud, Direccin Nacional de Promocin y Atencin Integral de Salud, Divisin de Estadstica y de la Unidad de Anlisis de la Situacin de Salud Publica-UASP, encargada del Sistema Comn de Informacin-SISALUD, para presentar y discutir la propuesta. En diciembre de 2003, la Comisin aprob la propuesta para su presentacin ante el Consejo Nacional de Salud - CONASA. En enero de 2004, el Ministerio de Salud Pblica present la propuesta ante el Directorio del CONASA. En enero de 2005, el CONASA conform una Comisin ad hoc de la Historia Clnica con delegados del Ministerio de Salud Pblica, Hospital Pablo Arturo
Surez, Universidad Tecnolgica Equinoccial y Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, con apoyo tcnico de OPS En agosto de 2005, la Comisin ad hoc present la propuesta definitiva a las autoridades del CONASA. El mismo mes, el documento fue enviado al Ministerio de Salud Pblica. En diciembre de 2005, el Proceso de Normatizacin analiz el documento enviado por el CONASA y propuso un pilotaje de validacin de la propuesta en la red de establecimientos del Ministerio de Salud Pblica. En febrero de 2006, la Direccin General de Salud, con el propsito de coordinar las reformas y elaborar los formularios definitivos, reintegr la Comisin Ministerial de la Historia Clnica con personal tcnico de las direcciones de Aseguramiento de la Calidad, Normatizacin, Servicios de Salud, Calificacin de Demanda y Oferta, Salud Pblica, y Ciencia y Tecnologa En octubre de 2006,, el Directorio del Consejo Nacional de Salud, aprob el expediente nico para la Historia clnica, con 14 formularios bsicos. En enero del 2007, mediante Acuerdo Ministerial se aprob la utilizacin de los formularios bsicos actualizados de la Historia Clnica nica y de los formularios del Registro Mdico Orientado por Problemas En febrero de 2007, la Direccin General de Salud dispuso al Proceso de Aseguramiento de la Calidad la elaboracin un plan de implementacin evaluacin de los formularios de la Historia Clnica, aprobados con el CONASA, (incluyendo 4 formularios adicionales) En julio del 2007, el equipo tcnico de la Comisin de Historia Clnica realiz la implementacin-evaluacin de los formularios actualizados de la Historia Clnica nica en 80 unidades operativas del Ministerio de Salud Pblica en las provincias de Guayas y Pichincha. Los resultados establecieron que el 72% de los participantes aprob el documento sin cambios, mientras que el 28% present observaciones, principalmente al formato. En febrero de 2007, la Comisin Ministerial de la Historia Clnica, con apoyo tcnico de OPS, consolid los aportes recopilados en la fase de implementacin evaluacin y present 20 formularios bsicos para su aprobacin y aplicacin. MARCO LEGAL Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art. 11.- ...El Sistema establecer los mecanismos para que las instituciones garanticen su operacin en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atencin, para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y necesidades de la comunidad.
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Estos mecanismos incluyen:... d) Un conjunto comn de datos bsicos para la historia clnica; Art. 27.-El Ministerio de Salud Pblica, con el apoyo del Consejo Nacional de Salud, implantar y mantendr un sistema comn de informacin sectorial que permitir conocer la situacin de salud, identificar los riesgos para la salud de las personas y el ambiente, dimensionar los recursos disponibles y la produccin de los servicios para orientar las decisiones polticas y gerenciales en todos los niveles. Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud Art. 76.- De la clasificacin internacional de enfermedades.- La aplicacin y uso de la clasificacin internacional de enfermedades ser obligatoria en todos los niveles y entidades del Sistema Nacional de Salud. Art. 77.- De la Historia Clnica nica.- El Ministerio de Salud Pblica, en su calidad de autoridad sanitaria, revisar y actualizar los formularios bsicos y de especialidades de la historia clnica nica para la atencin de los usuarios, los mismos que sern posteriormente concertados y difundidos por el Consejo Nacional de Salud en todas las instituciones prestadoras de salud del sector pblico, semipblico y privado. Art. 78.- Obligatoriedad de uso de la historia clnica nica.- El uso y aplicacin de la historia clnica nica sern obligatorios en las instituciones de salud que integran el sistema. Art. 79.- Responsabilidad y uso de la historia clnica.- La historia clnica, en tanto prueba documental, estar bajo la responsabilidad y custodia de la unidad o establecimiento operativo del lugar de residencia del ciudadano; se propender que exista una sola historia clnica por persona, que ser la base para el sistema de referencia y contrareferencia. Disposicin transitoria 4.- El plazo para el diseo de los formularios bsicos que forman parte de la historia clnica nica ser de un ao calendario, a partir de la publicacin en el Registro Oficial del presente Reglamento. (28/enero/03)
MARCO TECNICO Definiciones Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la atencin brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y evolucin de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clnica a travs de todo su ciclo vital (OPS)
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Es un documento debidamente identificado en el que se registra la informacin concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y evolucin a travs de toda su vida, cuyo propsito primordial es de servir como medio eficiente para la comunicacin entre el mdico tratante y los dems profesionales que intervienen en dicha atencin (OPS) Es un documento confidencial y obligatorio de carcter tcnico y legal, compuesto por un conjunto de formularios bsicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para registrar en forma sistemtica los datos obtenidos de las atenciones, diagnstico, tratamiento, evolucin y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del usuario. (MSP) Objetivo general Mejorar la calidad de la atencin a los usuarios mediante la utilizacin de un conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentacin de la Historia Clnica nica Objetivos especficos Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los episodios de salud y enfermedad del usuario Mejorar la planificacin de la atencin a los usuarios Permitir una evaluacin cientfica de la calidad de atencin al usuario Mejorar la comunicacin la comunicacin entre los profesionales de la salud para la toma informada de decisiones Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y del establecimiento de salud
Caractersticas Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales responsables sobre los problemas de la salud del usuario Integralidad.- Informacin completa sobre las fases de promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad del usuario Pertinencia.- Aplicacin de criterios de racionalidad cientfica en el registro de los datos, de conformidad con los protocolos de atencin y las guas de prctica clnica Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronolgico de los formularios Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y documentos complementarios para su utilizacin en el momento requerido Oportunidad.- Registro simultneo de los datos mientras se realiza la atencin Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y esttica, (evitando siglas o smbolos no autorizados), que incluya fecha y hora de atencin, y nombre y firma del responsable
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PROCESO DE REDISEO Estructura La Historia Clnica nica de uso ambulatorio y hospitalario est integrada por los formularios bsicos, de especialidades y complementarios, que se utilizan segn las necesidades de registro de los profesionales de la salud. Modificaciones de Estructura Los formularios para llenado manual y digital se han diseado en hojas de clculo. El ordenamiento de los datos se ha realizado de acuerdo a la secuencia de actividades de cada uno de los procesos asistenciales. Todos los datos requeridos por la Historia Clnica vigente han sido clasificados y reordenados en reas especficas de informacin, a los que se han agregado los nuevos datos requeridos por la actualizacin de los procesos preventivos y curativos. Se ha establecido un encabezamiento y un pie de pgina, entre los cuales se encuentran ttulos de secciones (gris oscuro), subttulos de reas especficas (gris claro) y celdas asignadas para el registro de los datos respectivos, de la siguiente manera: Ttulos numerados: barras con el nombre del bloque de informacin correspondiente. En algunos ttulos se describe el significado de las siglas utilizadas. Al final de algunos ttulos puede aparecer la opcin No Aplica. Cuando se marca X, significa que el profesional no considera necesario el llenado del bloque respectivo (Si es del caso, se registrar la causa) Subttulos: barras con el nombre de los datos que deben registrarse en las celdas subyacentes o situadas a la derecha
Celdas (en filas o columnas) o Cuadradas grises: se llenan solamente con una X, sin exceder sus bordes o Rectangulares blancas: se llenan con el texto respectivo requerido en el ttulo o subttulo Encabezado y pie de pgina o Nombre, sexo, nmero de hoja y nmero de historia clnica del usuario o Fecha y hora del llenado, nombre, firma y cdigo del responsable
Modificaciones de Nomenclatura El formulario 001 (Admisin y Alta) vigente, se denomina (Admisin y AltaEgreso) Los formularios 003 (Anamnesis) y 004 (Examen Fsico) vigentes, se unifican en el nuevo form. 003 (Anamnesis y Examen Fsico) El formulario 006 (Epicrisis y Transferencia) vigente, se desagrega en los nuevos form. 006 (Epicrisis) y form. 053 (Referencia) El formulario 024 (Autorizaciones, Exoneraciones y Retiro) contiene en el reverso los datos del Consentimiento Informado Se agregan los form. 054 (Concentrado de Laboratorio) y form. 055 (Concentrado de Exmenes Especiales) que complementan el formulario 011 (Hoja de Pegado de Exmenes) vigente Se agrega el anexo 1 (Ficha Familiar) Se agrega el anexo 2 (Hoja Prehospitalaria)
PROCESO ADMINISTRATIVO Apertura de la Historia Clnica nica Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pblica abrirn una Historia Clnica nica (compuesto por la carpeta y el juego de formularios) a todo usuario que asiste por primera vez a demandar atencin de salud. La identificacin de la H.C.U. se realiza mediante un sistema dgitoterminal simple (5 dgitos) y compuesto (6 dgitos), de acuerdo a la complejidad de la unidad operativa y numeracin correlativa (orden ascendente) A medida que progrese la conectividad del Sistema, se unificar la identificacin nica con el nmero de la Cdula de Identidad y/o Ciudadana. Archivo, acceso y custodia Los archivos activo y pasivo se organizarn y funcionarn de acuerdo a normas tcnicas. Su custodia ser responsabilidad del establecimiento que genera la atencin. El acceso a la historia clnica estar permitido al usuario, al profesional responsable y a las autoridades judiciales y sanitarias, de acuerdo a la Ley.
La Historia Clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 15 aos, contados a partir de la fecha de la ltima atencin: 5 aos en el archivo activo y 10 aos en el archivo pasivo. Confidencialidad Los expedientes de las historias clnicas deben conservarse en un rea restringida con acceso exclusivo al personal de salud autorizado, para asegurar la confidencialidad de la informacin y adoptar medidas de proteccin para evitar la destruccin o prdida de los documentos Ordenamiento Durante la hospitalizacin los formularios se ordenarn de acuerdo a la siguiente secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermera, (2) Administracin de lquidos y medicamentos, (3) Evolucin y prescripciones, (4) Notas de evolucin, (5) Informes de laboratorio e imagenologa. El subproceso de Estadstica se encargar de registrar el nombre del paciente y el nmero de la Historia Clnica en todos los formularios adjuntados al expediente, mientras que el profesional responsable del uso de la Historia Clnica se encargar de numerar en forma ascendente cada uno de los grupos de formularios. Despus de concluir unos tratamientos completo los grupos de formularios deben organizarse por orden cronolgico. El personal de Estadstica agrupar separadamente el conjunto de formularios de cada egreso hospitalario (episodio completo de internacin) y el conjunto de formularios de cada alta de consulta externa. PROCESO TCNICO Nomenclatura La Comisin Ministerial de Historia Clnica ha conservado (en lo posible) la numeracin y nomenclatura original de los formularios vigentes, utilizados en los diferentes niveles de complejidad
Cuadro 1.- NUMERACIN, NOMENCLATURA Y SERVICIOS USUARIOS FORMULARIO SERVICIOS USUARIOS

NMERO
ANVERSO
ADMISIN ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO ANAMNESIS EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES (1) EPICRISIS (1) INTERCONSULTA SOLICITUD EMERGENCIA (1) LABORATORIO CLNICO SOLICITUD (010-A) IMAGENOLOGA - SOLICITUD (012-A) HISTOPATOLOGIA - SOLICITUD (013-A) SIGNOS VITALES (1) ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS (1) AUTORIZACIONES, EXONERACIONES ODONTOLOGA (1) TRABAJO SOCIAL - EVALUACIN REFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO (1) CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES (1) FICHA FAMILIAR (1) , (3) ATENCION PREHOSPITALARIA
REVERSO
ALTA - EGRESO EVOLUCIN EXAMEN FSICO EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES (2) EPICRISIS (2) INTERCONSULTA - INFORME EMERGENCIA (2) LABORATORIO CLNICO - INFORME (010-B) IMAGENOLOGA INFORME (012-B) HISTOPATOLOGIA INFORME (013-B) SIGNOS VITALES (2) ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS (2) CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLOGA (2) TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIN CONTRAREFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO (2) CONCENTRADO DE EX. ESPECIALES (2) FICHA FAMILIAR (2) , (4) CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACINEMERGENCIA HOSPITALIZACIN CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN Emergencia LABORATORIO CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN EMERGENCIA - IMAGENOLOGA CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN EMERGENCIA Histopatologa HOSPITALIZACIN CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN EMERGENCIA OBSERVACIN HOSPITALIZACIN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIN ATENCION EXTRAMURAL FAMILIAR RED DE AMBULANCIAS - EMERGENCIA
001 002 003 005 006 007 008 010 012 013 020 022 024 033 038 053 054 055 ANEXO 1 ANEXO 2
Cuadro 2.- FORMULARIOS BSICOS, SERVICIOS INVOLUCRADOS Y PERSONAL RESPONSABLE FORMULARIO

CONSULTA EXTERNA
SERVICIO
PERSONAL DE LA SALUD
ODONTLOGO
SERVICIOS DE DIAGNSTICO
INTERNACIN
EMERGENCIA
NMERO
NOMBRE
001 002 003 005 006 007 008 010 012 013 020 022 024 033 038 053 054 055 ANEXO 1 ANEXO 2
ADMISIN Y ALTA EGRESO CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES EPICRISIS
x x
x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x
x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x
x x x x x x x x
INTERCONSULTA
EMERGENCIA
LABORATORIO CLNICO
IMAGENOLOGA
HISTOPATOLOGIA
SIGNOS VITALES ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO ODONTOLOGA
x x
TRABAJO SOCIAL REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CONCENTRADO DE LABORATORIO CONCENTRADO DE EXMENES ESPECIALES FICHA FAMILIAR ATENCION PRE HOSPITALARIA
x x x x x
x x x x
x x x x
x x x x x x
10
TRABAJADORA SOCIAL
ESTADSTICO
AUXILIAR DE ENFERMERA
TECNLOGO
ENFERMERA
PSICLOGO
OBSTETRIZ
MDICO
Secuencia de utilizacin
Cuadro 3.- USO DE FORMULARIOS EN CONSULTA EXTERNA
USUARIO QUE SOLICITA ATENCIN
TODAS LAS ATENCIONES
FORMULARIO 001
ATENCIN DE PRIMERA VEZ
FORMULARIO 002 Y DE ESPECIALIDAD
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
ATENCIONES SUBSECUENTES
FORMULARIO 002
FORMULARIOS DE ESPECIALIDAD Y 007 - 010 012 013 024 - 033 - 053 - 054 055 ANEXO 1
ALTA DE CONSULTA EXTERNA
Cuadro 4.- USO DE FORMULARIOS EN HOSPITALIZACIN Y OBSERVACIN
USUARIO CON ORDEN DE INTERNACIN
TODAS LAS INTERNACIONES
FORMULARIO 001
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTERNACIN FORMULARIO 003
EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES
FORMULARIO 005
FORMULARIOS DE ESPECIALIDAD Y 006 - 007 - 010 012 013 020 - 022 - 024 033- 053 - 054 - 055
EGRESO HOSPITALARIO
Cuadro 5.- USO DE FORMULARIOS EN EMERGENCIA
USUARIO QUE ASISTE POR EMERGENCIA
FORMULARIO 008
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
FORMULARIO 005
FORMULARIOS 010 012 024 053 ANEXO 2
ALTA DE CONSULTA DE EMERGENCIA
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DESCRIPCIN DE LOS FORMULARIOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO

FORMULARIO 001 ADMISIN Y ALTA-EGRESO Objetivo Mantener disponible un registro actualizado con la informacin completa y organizada del usuario en cada una de las admisiones, altas y egresos para uso del personal autorizado.
N
TTULO
SUBTTULOS
INSTRUCCIONES DE LLENADO
REGISTRAR LA INSTITUCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: : MSP, IESS-SSC, FFAA., POLICIA NACIONAL, SOLCA, JBG, ONGs Y OTRAS MENCIONADAS EN EL ART. 7 DE LA LOSNS REGISTRAR EL NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA REGISTRAR EL CDIGO ASIGNADO A LA UNIDAD OPERATIVA REGISTRAR LOS CODIGOS DE LA PARROQUIA, CANTON Y PROVINCIA DONDE EST SITUADA LA UNIDAD OPERATIVA REGISTRAR EL NMERO DE HISTORIA ASIGNADO AL USUARIO POR LA UNIDAD OPERATIVA
ANVERSO: ADMISIN
IDENTIFICACIN DEL USUARIO DIRECCIN DE RESIDENCIA REGISTRAR LOS APELLIDOS Y NOMBRES Y EL N DE CEDULA DE CIUDADANA DEL USUARIO ANOTAR LA DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL SEALANDO BARRIO, PARROQUIA ETC. EN LA ZONA RURAL SE PUEDE AGREGAR REFERENCIAS CONOCIDAS DE LA ZONA. ESCRIBIR U SI ES ZONA URBANA O R SI ES ZONA RURAL Y EL NMERO DE TELFONO ANOTAR LA FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO. NACIONALIDAD: CORRESPONDE AL PAS DE ORIGEN. REGISTRAR EL GRUPO CULTURAL QUE CORRESPONDE A LA PERTENENCIA A UN PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO, QUE COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD, ORGANIZACIN, COSTUMBRES, LENGUA, CREENCIAS Y COSMOVISIN SEALAR LA EDAD EN AOS CUMPLIDOS, EN EL CASO DEL MENOR DE 1 AO, REGISTRAR 0. MARCAR CON X EL SEXO, Y EL ESTADO CIVIL. REGISTRAR EL LTIMO AO APROBADO, SEGUIDO DE LA LETRA B PARA BSICO O U PARA UNIVERSIDAD ESCRIBIR LA FECHA DE LA ADMISION DESCRIBIR LA ACTIVIDAD ECONMICA HABITUAL ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE REALIZA EL TRABAJO ACTUAL REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIN QUE CUBRE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DEL USUARIO REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO REGISTRAR LOS DATOS DE LOCALIZACIN DE UN FAMILIAR O PERSONA CONOCIDA A LA QUE SE PUEDE AVISAR NOVEDADES DE SALUD DEL USUARIO, SU PARENTESCO, DIRECCIN, TELFONO. ESCRIBIR EL CDIGO O LAS INICIALES DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL LLENADO ESCRIBIR EL NMERO DE ADMISIN DE UNA ATENCIN DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE, CON LA FECHA DE LLEGADA DEL USUARIO REGISTRAR LA EDAD EN AOS CUMPLIDOS AL MOMENTO DE LA ATENCIN. SI ES MENOR DE 1 AO, MARCAR 0 REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO PARA CONTINUAR SU TRATAMIENTO. EN CASO DE PROCEDER DE OTRA UNIDAD DE SALUD, MARCAR X SEGN LA ATENCIN ES DE PRIMERA VEZ O SUBSECUENTE PARA CONSULTAS PREVENTIVAS O DE MORBILIDAD ESCRIBIR CDIGO DEL ADMISIONISTA O RESPONSABLE QUE LLENA LA ADMISIN DE PRIMERA VEZ REGISTRAR LA FECHA DE LA ATENCIN MARCAR X EN ESTADO CIVIL, DE ACUERDO A LAS ABREVIATURAS QUE SE ENCUENTRAN AL PIE DEL BLOQUE 1. REGISTRAR EL NUEVO DATO QUE CORRESPONDA A INSTRUCCIN, OCUPACIN, EMPRESA Y TIPO DE SEGURO DE SALUD, REGISTRAR LA NUEVA DIRECCIN EN CASO DE HABER CAMBIO DE LA MISMA, LLENAR DE ACUERDO AL LLENADO DEL BLOQUE 1 REGISTRAR LOS DATOS ADICIONALES DEL USUARIO REQUERIDOS POR LAS DIFERENTES ENTIDADES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD:, MSP, IESS, PRIVADOS, COMUNITARIOS ESTE BLOQUE SER NORMATIZADO POR CADA UNA DE LAS INSTITUCIONES, SEGN SUS NECESIDADES TCNICAS O ADMINISTRATIVAS
NACIMIENTO, NACIONALIDAD Y GRUPO CULTURAL
EDAD, GENERO, ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN
REGISTRO DE PRIMERA
1 ADMISIN
FECHA DE ADMISIN OCUPACIN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE: EN CASO NECESARIO LLAMAR A: ADMISIONISTA NMERO DE ORDEN Y FECHA
REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES PRIMERAS Y SUBSECUENTES
EDAD REFERIDO DE: ATENCIN PRIMERA O SUBSECUENTE ADMISIONISTA FECHA
REGISTRO DE CAMBIOS
3
(NECESARIO PARA ACTUALIZAR DATOS)
ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN OCUPACIN DIRECCIN
INFORMACIN ADICIONAL
12
REVERSO: ALTA EGRESO

REGISTRAR EL NMERO DE ORDEN, LA FECHA DE ADMISIN PARA ATENCIN DE PRIMERA VEZ POR MORBILIDAD ESPECFICA REGISTRAR LA FECHA DE ALTA O DE LA LTIMA ATENCIN O ALTA POR LA MISMA MORBILIDAD REGISTRAR EL NMERO DE ATENCIONES EN EMERGENCIA POR UNA MORBILIDAD ESPECFICA REGISTRAR EL NMERO DE ATENCIONES EN CONSULTA EXTERNA (DE PRIMERA VEZ MS LAS SUBSECUENTES) POR UNA MISMA MORBILIDAD ESPECFICA REGISTRAR LA ESPECIALIDAD DEL SERVICIO DESDE EL QUE SE ORDENA EL ALTA: MEDICINA, PEDIATRIA, GINECO OBSTETRICIA, CIRUGA, SALUD MENTAL MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE CONDICION AL ALTA, O MUERTO. DIAGNSTICOS REGISTRAR HASTA 4 DIAGNSTICOS O SNDROMES EN ORDEN DE IMPORTANCIA ANOTAR EL CDIGO CIE CORRESPONDIENTE. MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO O DEFINITIVO. CUANDO SE MARCAR X SI EL TRATAMIENTO FUE CLNICO O QUIRRGICO REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICO MS IMPORTANTES REALIZADOS REGISTRAR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO ESCRIBIR EL NMERO DE ORDEN, LA FECHA DE ADMISIN (CORRESPONDE A DE FECHA DE INTERNACIN POR MORBILIDAD ESPECFICA) Y LA FECHA DE EGRESO: (CORRESPONDE A LA SALIDA DEL ESTABLECIMIENTO CON O SIN AUTORIZACIN MDICA) CARACTERSTICAS CALCULAR LOS DIAS DE ESTADA, SEGN NORMA. REGISTRAR 1, SI EL PACIENTE INGRESA Y EGRESA EL MISMO DA REGISTRAR EL SERVICIO EN EL QUE HA PERMANECIDO EL PACIENTE NTERNADO LA MAYOR CANTIDAD DE DAS DE ESTADA
CARACTERSTICAS
c ALTA AMBULATORIA
TRATAMIENTO
6 EGRESO HOSPITALARIO
MARCAR X SEGN EL ESTADO DEL PACIENTE AL EGRESO: ALTA O MUERTE: MENOS DE 48 HORAS O MAYOR DE 48 HORAS DIAGNSTICO ESCRIBIR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS O SNDROMES, EN ORDEN DE PRIORIDAD ANOTAR EL CDIGO CIE-10 CORRESPONDIENTE. MARCAR CON X EN UNA DE LAS OPCIONES: PRESUNTIVO O DEFINITIVO. MARCAR X SI EL TRATAMIENTO FUE CLNICO O QUIRRGICO REGISTRAR LOS 2 PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICOS: MS IMPORTANTES REALIZADOS ESCRIBIR EL CODIGO DEL RESPONSABLE DEL LLENADO
TRATAMIENTO
Notas al 001 a. En las unidades operativas que posean de estructura de Estadstica, el anverso ser llenado por el admisionista b. En los subcentros de salud, el anverso ser llenado por el personal de enfermera c. En todas las unidades operativas, el reverso ser llenado por el profesional responsable de la atencin, a excepcin de la codificacin CIE-10 que lo har el personal de Estadstica. d. El personal de Estadstica revisar la integralidad del llenado del anverso y reverso e. El personal de Estadstica llenar el nombre del usuario y el nmero de Historia Clnica nica en todos los formularios adjuntos
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INSTITUCIN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N CDULA DE CIUDADANA
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL
(CALLE Y N - MANZANA Y CASA)
BARRIO
PARROQUIA
CANTN
PROVINCIA
ZONA
(U/R)
N TELFONO
FECHA NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD (PAS)
GRUPO CULTURAL
EDAD AOS CUMPLIDOS
SEXO M F SOL
ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L
INSTRUCCIN ULTIMO AO APROBADO
FECHA DE ADMISIN
OCUPACIN
EMPRESA DONDE TRABAJA
TIPO DE SEGURO DE SALUD
REFERIDO DE:
EN CASO NECESARIO LLAMAR A:
PARENTESCO - AFINIDAD
DIRECCIN
N TELFONO
CDIGO COD= CDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIN LIBRE ADMISIONISTA
2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SUB SECUENTE
FECHA
EDAD
REFERIDO DE:
ADMISIONISTA
FECHA
EDAD
REFERIDO DE:
SUB SECUENTE
PRIMERA
PRIMERA
ADMISIONISTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIN OCUPACIN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)
BARRIO
ZONA
PARROQUIA
CANTN
PROVINCIA
N TELFONO
FECHA
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIN
OCUPACIN
EMPRESA
BARRIO
ZONA
PARROQUIA
CANTN
PROVINCIA
N TELFONO
FECHA
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIN
OCUPACIN
EMPRESA
BARRIO
ZONA
PARROQUIA
CANTN
PROVINCIA
N TELFONO
FECHA
ESTADO CIVIL
INSTRUCCIN
OCUPACIN
EMPRESA
BARRIO
ZONA
PARROQUIA
CANTN
PROVINCIA
N TELFONO
INFORMACIN ADICIONAL DEL USUARIO REQUERIDA POR LA INSTITUCIN
OTROS DATOS DEL USUARIO O PACIENTE REQUERIDOS POR LA INSTITUCIN REGISTRADA EN EL ENCABEZAMIENTO
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008
ADMISIN
14
5 ALTA AMBULATORIA
DIAGNOSTICO
CONDICIN AL ALTA
CLNICO
CARACTERSTICAS
TRATAMIENTO
MUERTO
DEFINITIVO
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
DEFINITIVO
IGUAL
CONSULTAS DE EMERGENCIA
NUMERO DE ORDEN
6 EGRESO HOSPITALARIO
DIAGNOSTICO
CONDICIN AL EGRESO
PRESUNTIVO
CARACTERSTICAS
NMERO DE CONSULTAS EXTERNAS
CURADO
TRATAMIENTO
CLNICO
DEFINITIVO
PRESUNTIVO
DEFINITIVO
NUMERO DE ORDEN
NUMERO DE DAS DE ESTADA
MUERTE MENOS DE 48 HORAS
MUERTE MAS DE 48 HORAS
ALTA - EGRESO
CDIGO DEL RESPONSABLE QUIRRGICO
DIA/MES/AO
ALTA
FECHAS DE ADMISIN Y EGRESO SERVICIO DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE
DIAGNSTICOS O SNDROMES
CIE
PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICOS PRINCIPALES
CDIGO DEL RESPONSABLE
DIA/MES/AO
PEOR
QUIRRGICO
FECHAS DE ADMISIN Y ALTA ESPECIALIDAD DEL SERVICIO DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE
PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICOS PRINCIPALES
15
FORMULARIO 002 CONSULTA EXTERNA Objetivo Mantener un registro sistemtico de los datos recopilados de diagnstico, tratamiento y evolucin de los problemas de salud, de acuerdo a las recomendaciones de las guas de prctica clnica o de la bibliografa disponible.
N
TTULOS
ESTABLECI MIENTO
SUBTTULOS
NOMBRE Y APELLIDO SEXO
EDAD NMERO DE HISTORIA CLNICA
ANVERSO: CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS

1 MOTIVO DE CONSULTA 2 PERSONALES 3 FAMILIARES
ANTECEDENTES ANTECEDENTES ENFERMEDAD O
DESCRIBIR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE CONSULTA, EN PALABRAS TEXTUALES DEL USUARIO REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO, ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD ANTERIORES AL MOTIVO DE CONSULTA MARCAR X SI EXISTEN LOS ANTECEDENTES DEFINIDOS EN LAS CELDAS 1 - 10, REGISTRAR LOS PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA. ANTEPONIENDO EL NMERO DEL PROBLEMA SEALADO. REGISTRAR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SNTOMAS ACERCA DEL PROBLEMA MOTIVO DE CONSULTA MARCAR x SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA CP O SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA SP, DE LAS OPCIONES SEALADAS DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SNTOMAS ENCONTRADOS EN LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE PATOLOGA, ANTEPONIENDO EL NMERO CORRESPONDIENTE, FECHA ANOTAR LA FECHA DE ATENCIN DE PRIMERA VEZ Y DE LAS ATENCIONES SUBSECUENTES RESPECTIVAS ANOTAR LOS VALORES OBTENIDOS SOBRE TEMPERATURA, PRESIN ARTERIAL, PULSO, FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PESO / TALLA MARCAR X SI SE ENCUENTRA EVIDENCIA DE PATOLOGIA CP O SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA SP. EN LAS OPCIONES DE EXAMEN SEALADAS DESCRIBIR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LAS OPCIONES CON EVIDENCIA DE PATOLOGA, ANTEPONIENDO EL NMERO RESPECTIVO CATEGORA REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS MARCAR X SEGN SEAN PRESUNTIVOS; O DEFINITIVOS ESCRIBIR EL CDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES REGISTRAR EL CONJUNTO ORGANIZADO DE SOLICITUDES DE EXMENES COMPLEMENTARIOS DE LABORATORIO CLNICO, IMAGENOLOGA Y OTROS REGISTRAR El CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FRMACO TERAPUTICAS O INTERVENCIONES PROGRAMADAS REGISTRAR LAS RECOMENDACIONES O INDICACIONES ACERCA DE LOS ESTILOS DE VIDA
4 PROBLEMA ACTUAL 5 RGANOS Y SISTEMAS

REVISIN ACTUAL DE
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

SIGNOS
7 EXAMEN FSICO REGIONAL
8 DIAGNSTICO
CIE
9 PLANES DE TRATAMIENTO
FECHA
HORA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: CONSULTA EXTERNA EXAMEN FSICO

10 EVOLUCIN
FECHA NOTAS ANOTAR LA FECHA (DIA / MES / AO) DESCRIBIR EL PROGRESO EN EL TRATAMIENTO Y NUEVOS DATOS DE ANAMNESIS, EXAMEN FSICO Y DIAGNSTICO. ESCRIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL TRATANTE REGISTRAR LAS INDICACIONES PARA ENFERMERA. FARMACOTERAPIA E INSUMOS: NOMBRE, PRESENTACIN, VA, DOSIS, FRECUENCIA Y PERIODO. ESCIBIR LA FIRMA DE RESPONSABILIDAD REGISTRAR CON UNA SUMILLA EL CUMPLIMIENTO DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
INDICACIONES Y FARMACOTERAPIA
11 PRESCRIPCIONES
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
Notas al 002
a. Los signos vitales sern registrados en la preconsulta por el personal de enfermera y verificados por el mdico durante la consulta b. En la posconsulta, el personal de enfermera registrar la administracin de frmacos e insumos prescritos c. En las atenciones preventivas se utilizarn los formularios especficos de cada programa
16
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
EDAD
N HISTORIA CLNICA
1 MOTIVO DE CONSULTA 2 ANTECEDENTES PERSONALES
DATOS CLNICO - QUIRURGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTTRICOS
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. CARDIOPATA 2. DIABETES 3. ENF. C. VASCULAR 4. HIPER TENSIN 5. CNCER 6.TUBERCULO SIS 7. ENF. MENTAL 8. ENF. INFECCIOSA 9. MAL FORMACIN 10. OTRO
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
5 REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS

CP 1 2 RGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO SP 3 4 CARDIO VASCULAR DIGESTIVO CP SP 5 6
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CP GENITAL URINARIO SP 7 8 MSCULO ESQUELTICO ENDOCRINO CP SP
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP 9 HEMO LINFTICO 10 NERVIOSO SP
6 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

FECHA DE MEDICION TEMPERATURA C PRESION ARTERIAL PULSO / min PESO / Kg FRECUENCIA RESPIRATORIA TALLA / cm CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP 2 CUELLO 3 TRAX SP 4 ABDOMEN CP SP 5 PELVIS CP SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR SP 6 EXTREMIDADE S CP SP
7 EXAMEN FSICO REGIONAL

CP 1 CABEZA SP
8
1 2
DIAGNOSTICO
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
3 4
9 PLANES DE TRATAMIENTO
PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL
CODIGO FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL FIRMA NUMERO DE HOJA
CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
17
10
EVOLUCIN
HORA NOTAS DE EVOLUCIN
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA
11
PRESCRIPCIONES
FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIN ADMINISTR. FRMACOS Y OTROS
ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERA) FECHA (DIA/MES/AO) FARMACOTERAPIA E INDICACIONES PARA ENFERMERA Y OTRO PERSONAL
CONSULTA EXTERNA - EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES
18
FORMULARIO 005 EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES

Objetivo Conservar un registro secuencial del progreso clnico, variaciones del tratamiento y prescripciones realizadas por el profesional responsable del paciente hospitalizado
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO Y REVERSO : EVOLUCIN Y PRESCRIPCIONES (1) y (2)

ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO
FECHA
SEXO
EDAD
NMERO DE HISTORIA CLNICA
REGISTRAR EL DIA, MES Y AO DE LA ATENCIN
1 EVOLUCIN
HORA
REGISTRAR HORA DE INICIO DE LA ATENCION DESCRIBIR EL PROGRESO DEL TRATAMIENTO Y LOS NUEVOS DATOS DE ANAMNESIS, EXAMEN FSICO Y DIAGNSTICO. REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DE CADA NOTA REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES MDICAS. INDICACIONES DE ACTIVIDADES PARA ENFERMERA U OTRO PERSONAL DE SALUD, FARMACOTERAPIA Y PROCEDIMIENTOS. REGISTRAR LA FIRMA AL PIE DEL GRUPO DE PRESCRIPCIONES REGISTRAR LA ADMINISTRACIN VERIFICADA DE CADA PRESCRIPCIN.CON LA FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERA
NOTAS
INDICACIONES
2 PRESCRIPCIONES
ADMINISTRACIN
19
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HOJA
N HISTORIA CLINICA
ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y OTROS PRODUCTOS (ENFERMERA)
1 EVOLUCION
FECHA (DIA/MES/AO) HORA
2
NOTAS DE EVOLUCION
PRESCRIPCIONES
PARA ENFERMERA Y OTRO PERSONAL
FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIN ADMINISTR. FRMACOS Y OTROS
FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)
20
FORMULARIO 007 - INTERCONSULTA Objetivo

Disponer de un registro sistematizado de los datos de las solicitudes e informes de interconsulta
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: INTERCONSULTA SOLICITUD

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA
ESCRIBIR LOS NOMBRES DE LA UNIDAD DE ORIGEN Y DESTINO, SALA Y CAMA DEL USUARIO
1 SOLICITUD Y MOTIVO
CARACTERSTICAS DE LA
MARCAR X SEGN SEA NORMAL O URGENTE ESCRIBIR EL ESTABLECIMIENTO Y DESDE QUE SERVICIO SE CONSULTA
DESCRIBIR LA CAUSA REAL QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA ESCRIBIR UN RESUMEN ORGANIZADO DE LOS DATOS DE LA ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO DEL PACIENTE, CON NFASIS EN LA PATOLOGA QUE SE CONSULTA.
2 CUADRO CLNICO ACTUAL

RESULTADOS DE EXMENES Y DIAGNSTICOS
CATEGORA
3 PROCEDIMIENTOS
REGISTRAR LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LABORATORIO CLNICO , IMAGENOLOGA Y OTROS EXMENES ESPECIALES
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS MARCAR X SEGN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS REGISTRAR EL CDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES. ESCRIBIR EL CONJUNTO DE EXMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS, MEDIDAS EDUCATIVAS, FARMACOLGICAS, PROCEDIMIENTOS
4 DIAGNOSTICOS
CIE
PLANES DE DIAGNSTICO,
5 TERAPUTICO Y
EDUCACIONAL REALIZADOS FECHA HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: INTERCONSULTA INFORME

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA
6 INTERCONSULTA 7 CLINICO
CUADRO CLNICO DE RESUMEN DEL CRITERIO
REGISTRAR EL INFORME DEL SERVICIO Y/O PROFESIONAL CONSULTADO, DESPUS DE LA REVISIN DEL PACIENTE ESCRIBIR EL PLAN DIAGNSTICO CON LAS PRINCIPALES PRUEBAS NECESARIAS PARA DEFINIR EL DIAGNSTICO Y EVALUAR LA RESPUESTA CATEGORA REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS MARCAR X SEGN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS ANOTAR EL CDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE-10 ESCRIBIR EL CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES FRMACO TERAPUTICAS E INDICACIONES SOBRE ESTILOS DE VIDA Y EDUCACIN ESPECFICA RECOMENDADOS POR EL PROFESIONAL INTERCONSULTADO. ESCRIBIR UNA SNTESIS DEL CRITERIO MDICO, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA LA RESOLUCIN DEL PROBLEMA DE SALUD DEL USUARIO
8 DIAGNSTICO
CIE
9 PROPUESTO 10 CLNICO
PLAN DE TRATAMIENTO RESUMEN DEL CRITERIO
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
21
ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
NOMBRE
APELLIDO
SEXO ( M-F )
EDAD
N HISTORIA CLINICA
1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO DE DEST INO NORMAL URG ENTE MEDICO INTER CONSULTADO SERVICIO CONSULTADO SERVICIO QUE SO LICITA DESCRIPCION DEL MOTIVO SALA CAMA
2 CUADRO CLINICO ACTUAL
3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
4 DIAGNOSTICO
1 2 3
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
4 5 6
5 PLANES TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES REALIZADOS
CODIGO FECHA HORA NO MBRE DEL PROF ESIO NAL FIRMA NUMERO DE HOJA
S NS-MSP / HCU-form.007 / 2008
INTERCONSULTA - SOLICITUD
22
ESTABLECIMIENTO CONS ULTADO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO ( M-F )
EDAD
N HISTORIA CLNICA
6 CUADRO CLNICO DE INTERCONSULTA
7 RESUMEN DEL CRITERIO CLNICO
8 DIAGNOSTICO
1 2 3
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
4 5 6
9 PLAN DE DIAGNOSTICO PROPUESTO
10 PLAN DE TRATAMIENTO PROPUESTO
TERAPUTICOS Y EDUCATIVO
CODIGO FECHA HORA NO MBRE DEL PROF ESIO NAL FIRMA NUMERO DE HOJA
S NS-MSP / HCU-form.007 / 2008
INTERCONSULTA - INFORME
23
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIN ARTERIAL F. CARDIACA min
OCULAR (4) VERBAL (5)
F. RESPIRAT. min
MOTORA (6)
TEMP. BUCAL C
TOTAL (15)
TEMP. AXILAR C
REACCIN PUPILA DER REACCIN PUPILA IZQ
PESO
Kg T. LLENADO CAPILAR
TALLA
m SATURA. OXIGENO
GLASGOW
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO

1. VIA AEREA OBSTRUIDA 3. CABEZA 3. CUELLO 4. TORAX
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA REGISTRAR ABAJO EL NMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
5. ABDOMEN
6 . COLUMNA
7. PELVIS
8.
EXTREMIDADE
8 LOCALIZACION DE LESIONES
ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIN SOBRE LA REGIN CORRESPONDIENTE
9 EMERGENCIA OBSTTRICA
GESTAS FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FRECUENCIA C. FETAL ALTURA UTERINA DILATACIN PELVIS TIL PARTOS ABORTOS SEMANAS GESTACIN MEMBRANAS ROTAS PRESENTA CIN BORRAMIEN TO SANGRADO VAGINAL PLANO CONTRACCIONES CESREAS MOVIMIENTO FETAL TIEMPO
1 HERIDA PENETRANTE 2 HERIDA CORTANTE 3 FRACTURA EXPUESTA 4 FRACTURA CERRADA 5 CUERPO EXTRAO 6 HEMORRAGIA 7 MORDEDURA 8 PICADURA 9 EXCORIACIN 10 DEFORMIDAD O MASA 11 HEMATOMA 12 ERITEMA / INFLAMACION 13 LUXACION / ESGUINCE 14 QUEMADURA 15
10 SOLICITUD DE EXMENES
1. BIOMETRA 2. UROANALISIS 3. QUMICA SANGUNEA 4. ELECTROLITOS 5. GASOMETRA 6. ELECTRO CARDIOGRAMA 7. ENDOSCOPIA 8. R-X TRAX 9. R-X ABDOMEN 10. R-X SEA
REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

11. TOMOGRAFA 12. RESONANCIA 13. ECOGRAFA PLVICA 14. ECOGRAFA ABDOMEN 15. INTERCONSULTA 16. OTROS
11 DIAGNSTICO DE INGRESO
1 2 3
CIE
PRE
DEF
12 DIAGNSTICO DE ALTA
1 2 3
CIE
PRE
DEF
13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES 1 2 3 4 MEDICAMENTO
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIN Y PRESENTACIN
POSOLOGA
14 ALTA
DOMICILIO SERVICIO DE REFERENCIA CONSULTA EXTERNA OBSERVACIN INTERNACIN ESTABLECIMIENTO REFERENCIA EGRESA VIVO MUERTO EN EMERGENCIA EN CONDICIN ESTABLE CAUSA EN CONDICIN INESTABLE DAS DE INCAPACIDAD
EMERGENCIA (2)
24
FORMULARIO 010 LABORATORIO CLNICO Objetivo

Conservar un registro sistemtico de las solicitudes e informes de las determinaciones de laboratorio, para apoyar el diagnstico y tratamiento de un paciente
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: LABORATORIO CLNICO SOLICITUD (10-A)

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CDULA DE CIUDADANIA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
1 HEMATOLGICO 2 UROANLISIS 3 COPROLGICO 4 QUMICA SANGUNEA 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGA 7 OTROS

FECHA HORA
MARCAR X , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. EN LAS CELDAS VACAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR X , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. EN LAS CELDAS VACAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR X , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. MARCAR X , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. EN LAS CELDAS VACAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR X , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. EN LAS CELDAS VACAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS MARCAR X , EN LAS CELDAS DE LAS DETERMINACIONES CORRESPONDIENTES. EN LAS CELDAS VACAS, ESCRIBIR LAS PRUEBAS ADICIONALES SOLICITADAS. ESCRIBIR LAS PRUEBA ADICIONALES SOLICITADAS EN LAS CELDAS VACIAS
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: LABORATORIO CLNICO INFORME (10-B)

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CDULA DE CIUDADANIA PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
1 HEMATOLOGA 2 UROANLISIS 3 COPROLGICO 4 QUMICA SANGUNEA 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGA 7 OTROS

FECHA HORA
ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS CON LOS VALORES DE REFERENCIA Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS ESCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 010
a. Los resultados de los exmenes de laboratorio clnico sern transcritos por el profesional responsable en el formulario 054. Una vez transcritos los datos, los reportes se entregarn al usuario (salvo criterio clnico del profesional responsable)
25
b. La impresin del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas, segn las necesidades del establecimiento
26
INSTITUCION DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACION
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
SERVICIO
SALA
CAMA
URGENTE
PRIORIDAD
RUTINA CONTROL
FECHA DE TOMA
1 HEMATOLOGIA
BIOMETRIA HEMTICA PLAQUETAS GRUPO SANGUNEO RETICULOCITOS HEMATOZOARIO CLULA L.E. TIEMPO DE COAGULACION INDICES HEMTICOS TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP) DREPANOCITOS COOMBS DIRECTO COOMBS INDIRECTO TIEMPO DE SANGRIA
2 UROANALISIS
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO GOTA FRESCA PRUEBA DE EMBARAZO
4 QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA EN AYUNAS GLUCOSA POST PRANDIAL 2 HORAS UREA CREATININA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA TRANSAMINASA PIRVICA (ALT) TRANSAMINASA OXALACTICA (AST) FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ACIDA COLESTEROL TOTAL COLESTEROL HDL COLESTEROL LDL TRIGLICERIDOS HIERRO SERICO AMILASA
3 COPROLOGICO
COPROPARASITARIO COPRO SERIADO SANGRE OCULTA INVESTIGACION DE POLIMORFOS INVESTIGACIN DE ROTAVIRUS
ACIDO URICO PROTEINA TOTAL ALBUMINA GLOBULINA
5 SEROLOGIA
VDRL AGRUTINACIONES FEBRILES LATEX ASTO
6 BACTERIOLOGIA
GRAM ZIEHL HONGOS FRESCO CULTIVO - ANTIBIOGRAMA MUESTRA DE:
7 OTROS
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008
LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
27
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
PERSONA QUE RECIBE
PROFESIONAL SOLICITANTE
SERVICIO
SALA
CAMA
URGENTE
PRIORIDAD
RUTINA CONTROL
FECHA DE ENTREGA
1 HEMATOLGICO
HCTO
3 COPROLGICO
VCM HCM CHCM RETICULOCITOS DREPANOCITOS GRUPO - FACTOR Rh COOMBS DIRECTO COOMBS INDIRECTO TIEMPO DE SANGRA TIEMPO DEPROTROMBINA TIEMPO T. PARCIAL COLOR CONSIST. pH HEMOGLOBINA GLBULOS ROJOS POLIMORFOS
QUISTE TROFO ZOITO
HB
g / dl mmh mmc
ESPORAS MICELIOS MOCO
FIBRAS ALMIDN GRASA

HUEVO LARVA
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN PLAQUETAS LEUCOCITOS METAM CAYAD SEGME EOSIN
mmc HIPOCROMIA
PROTOZOARIOS
HELMINTOS
% % % %
BASOF MONOC LINFO ATIPI
% % % %
ANISOCITOSIS POIQUILOCIT. MICROCITOSIS POLICROMAT.
seg seg
2 UROANLISIS
ELEMENTAL
DENSIDAD pH PROTENA GLUCOSA CETONA HEMOGLOBINA BILIRRUBINA UROBILINOGENO NITRITO LEUCOCITOS
4 QUMICA
MICROSCPICO
DETERMINACIN GLUCOSA EN AYUNAS GLUCOSA 2 HORAS UREA CREATININA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA ACIDO RICO PROTENA TOTAL ALBMINA GLOBULINA RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA VALOR DE REFERENCIA DETERMINACIN TRANSAMINASA PIRUVICA (ALT) TRANSAMINASA OXALACETICA (AST) FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ACIDA COLESTEROL TOTAL COLESTEROL HDL COLESTEROL LDL TRIGLICRIDOS HIERRO SERICO AMILASA RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA VALOR DE REFERENCIA
LEUCOCITOS POR CAMPO PIOCITOS POR CAMPO ERITROCITOS POR CAMPO CLULAS ALTAS BACTERIAS HONGOS MOCO CRISTALES CILINDROS
5 SEROLOGIA
VDRL AGLUTINACIONES FEBRILES LATEX ASTO
6 BACTERIOLOGA
7 OTROS
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008
LABORATORIO CLNICO - INFORME
28
FORMULARIO 012 - IMAGENOLOGA Objetivo

Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios de imagenologa.
N
TTULOS
SUB TTULOS
IMAGENOLOGA SOLICITUD (12-A)

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CDULA DE CIUDADANIA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE TOMA
1 ESTUDIO SOLICITADO
MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA DESCRIBIR EL ESTUDIO SOLICITADO. MARCAR X EN LAS OPCIONES ADMINISTRATIVAS
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
REGISTRAR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE ESTUDIO
3 RESUMEN CLNICO
REGISTRAR LA INFORMACIN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLNICAS ACTUALES DEL USUARIO ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS ESTABLECIDOS REGISTRAR EL CDIGO CIE -10 DE LOS DIAGNSTICOS MARCAR X SEGN SEA EL DIAGNSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO
4 DIAGNSTICOS
FECHA HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
IMAGENOLOGA INFORME (12-B)

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CDULA DE CIUDADANIA PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA ESTUDIO DE
1 IMAGENOLOGA
REALIZADO INFORME DE
MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA LISTA DESCRIBIR EL ESTUDIO REALIZADO
2 IMAGENOLOGA
DATOS DE ECOGRAFA
DESCRIBIR EN FORMA DETALLADA DE LOS HALLAZGOS RELEVANTES DE LAS IMGENES TOMADAS DEL USUARIO ESCRIBIR LOS VALORES DE LAS MEDIDAS FETALES, EDAD GESTACIONAL, PESO Y SEXO FETAL, NMERO DE FETOS, UBICACIN Y MADUREZ PLACENTARIA., LIQUIDO AMNIOTICO MARCAR X EN LAS OPCIONES SEALADAS ESCRIBIR OBSERVACIONES, SI AMERITA ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS DEFINITIVOS DE IMAGENOLOGA, REGISTRAR EL CDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNSTICO
3 OBSTTRICA
4 IMAGENOLOGA
DIAGNSTICOS DE
5 RECOMENDACIONES
FECHA HORA
ESCRIBIR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES PARA LOS PLANES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 012A Y 12B

a. Los informes de los estudios de imagenologa sern transcritos por el profesional responsable en el formulario 055. Una vez transcritos los datos, los reportes se entregarn al usuario (salvo criterio clnico del profesional responsable) b. La impresin del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas, segn las necesidades del establecimiento
29
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
SERVICIO
SALA
CAMA
URGENTE
PRIORIDAD
RUTINA CONTROL
FECHA DE TOMA
R-X CONVENCIONAL DESCRIPCION TOMOGRAFA RESONANCIA ECOGRAFA PROCEDIMIENTO OTROS
PUEDE MOVILIZARSE
PUEDE RETIRARSE VENDAS, APSITOS O YESOS
EL MEDICO ESTAR PRESENTE EN EL EXAMEN
TOMA DE RADIOGRAFA EN LA CAMA
2 MOTIVO DE LA SOLICITUD
REGISTRAR LAS RAZONES PARA SOLICITAR ACLARACIN DE DIAGNOSTICO
3 RESUMEN CLNICO
4 DIAGNSTICOS
CIE= CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES PRE: PRESUNTIVO DEF: DEFINITIVO CIE PRE DEF
1 2 3 4 5
IMAGENOLOGA - SOLICITUD
30
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
PERSONA QUE RECIBE
SERVICIO
SALA
CAMA
URGENTE
PRIORIDAD
RUTINA CONTROL
FECHA DE ENTREGA
1 ESTUDIO DE IMAGENOLOGA REALIZADO

R-X CONVENCIONAL DESCRIBIR TOMOGRAFA RESONANCIA ECOGRAFA PROCEDIMIENTO OTROS
2 INFORME DE IMAGENOLOGA
3 DATOS DE ECOGRAFA OBSTTRICA

MEDIDA DIMETRO BIPARIETAL LONGITUD FEMUR PERMETRO ABDOMINAL
UNICO MULTIPLE* SEXO (M - F)
4 DIAGNSTICOS DE IMAGENOLOGA
1 2 3 4 5 6
CIE
VALOR
EDAD GEST.
PLACENTA FUNDICA MARGINAL PREVIA

G. MADUREZ PLACENTA
LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL AUMENTADO DISMINUIDO

PESO FETAL
* EN CASO DE EMBARAZO MULTIPLE, DESCRIBIR LOS DATOS EN EL BLOQUE 2
5 RECOMENDACIONES
IMAGENOLOGA - INFORME
31
FORMULARIO 013 - HISTOPATOLOGA Objetivo

Mantener un registro organizado y actualizado de las solicitudes e informes de los estudios de Histopatologa
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: HISTOPATOLOGA SOLICITUD (13-A)

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CDULA DE CIUDADANIA SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
1 ESTUDIO SOLICITADO 2 RESUMEN CLNICO 3 DIAGNSTICOS 4 MUESTRA O PIEZA 5 TRATAMIENTO QUE RECIBE
MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE HISTOPATOLOGA O CITOLOGA Y DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA O PIEZA REGISTRAR LA INFORMACIN IMPORTANTE SOBRE LAS CONDICIONES CLNICAS ACTUALES DEL USUARIO ANOTAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS ESTABLECIDOS REGISTRAR EL CDIGO CIE-10 DE LOS DIAGNSTICOS RESPECTIVOS
DESCRIBIR EL ORIGEN, NMERO, ZONA Y NATURALEZA DE LAS PIEZAS PARA BIOPSIA
REGISTRAR LA INFORMACIN MS IMPORTANTE SOBRE FARMACOTERAPIA O PROCEDIMIENTOS MDICO-QUIRRGICOS REALIZADOS AL USUARIO REGISTRAR LA INFORMACIN SOBRE LA MUESTRA, MTODO ANTICONCEPTIVO, TERAPIA HORMONAL, EDADES DE MENARQUIA, MENOPAUSIA E INICIO DE RELACIONES SEXUALES. PARIDAD Y FECHAS DE LTIMA MENSTRUACIN, PARTO Y CITOLOGA REGISTRAR LA INFORMACIN COMPLEMENTARIA RELEVANTE PARA EL RESPONSABLE DEL PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA MUESTRA
DATOS BSICOS PARA CITOLOGA VAGINAL
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: HISTOPATOLOGA INFORME (13-B)

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA NOMBRE DEL USUARIO EDAD CDULA DE CIUDADANIA PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
1 MACROSCPICA 2 MICROSCPICA
INFORME DE CITOLOGA VAGINAL DESCRIPCIN
DESCRIPCIN
ANOTAR EL NMERO DE LA PIEZA Y EL NMERO DEL INFORME DESCRIBIR LA APARIENCIA, DIMENSIONES, PESO Y CONSISTENCIA DE LA MUESTRA O PIEZA RECIBIDA DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS MICROSCPICAS DE LOS CORTES PROCESADOS MARCAR X EN UNA DE LAS OPCIONES DE LA CLASIFICACION BETHESDA. SI ES NECESARIO, REGISTRAR OBSERVACIONES MARCAR X O ESCRIBIR CRUCES ( 1 4) EN LAS CARACTERSTICAS MICROSCPICAS DE LAS MUESTRAS PROCESADAS. REGISTRAR OBSERVACIONES SOBRE LOS DATOS CITOLOGICOS O DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNSTICOS DEFINITIVOS DE HISTOPATOLOGA, REGISTRAR EL CDIGO CIE-10 DE CADA DIAGNOSTICO REGISTRAR LAS SUGERENCIAS DE ESPECIALIDAD SOBRE LAS MEJORES OPCIONES PARA LOS REALIZAR LOS PLANES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
3 HISTOPATOLGICO 4 RECOMENDACIONES
FECHA HORA
DIAGNSTICO
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 013A y 13B

a. Los informes de los estudios de histopatologa y citologa sern transcritos por el profesional responsable en el formulario 055. Una vez transcritos los datos, los reportes se entregarn al usuario (salvo criterio clnico del profesional responsable) b. La impresin del anverso y reverso puede realizarse en hojas separadas, segn las necesidades del establecimiento
32
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
SERVICIO
SALA
CAMA
URGENTE
PRIORIDAD
RUTINA CONTROL
FECHA DE TOMA
HISTOPATOLOGIA CITOLOGA DESCRIPCIN
2 RESUMEN CLINICO
3 DIAGNSTICOS
1 2 3 4 5
CIE
PRE
DEF
4 MUESTRA O PIEZA
DESCRIBIR EL PROCEDIMIENTO, ORIGEN, NUMERO Y ZONA
5 TRATAMIENTO QUE RECIBE
6 DATOS BSICOS PARA CITOLOGA VAGINAL

TERAPIA HORMONAL
MATERIAL
ENDOCERVIX EXOCERVIX PARED VAGINAL UNIN ESCAMO COLUMNAR MUN CERVICAL
ANTICONCEPCIN
ORAL O INYECTABLE LIGADURA
EDADES DE:
GESTACIONES MENOPAUSIA INICIO DE RELACIONES SEXUALES MENARQUIA
PARIDAD
CESREAS ABORTOS PARTOS
FECHAS
OTRO
OTRO
ULTIMA MENSTRUACIN
ULTIMO PARTO
ULTIMA CITOLOGA
DIU
HISTOPATOLOGA - SOLICITUD
33
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
PERSONA QUE RECIBE
SERVICIO
SALA
CAMA
URGENTE
PRIORIDAD
RUTINA CONTROL
FECHA DE ENTREGA
1 DESCRIPCIN MACROSCPICA
NUMERO DE LA PIEZA NUMERO DEL INFORME DESCRIPCION
2 DESCRIPCIN MICROSCPICA
HISTOPATOLOGIA CITOLOGA DESCRIPCION
EL INFORME DE CITOLOGIA VAGINAL SE COMPLEMENTAR EN EL BLOQUE 5
3 INFORME DE CITOLOGA VAGINAL

CLASIFICACION BETHESDA
NORMAL LIE BAJO LIE ALTO CA
MUESTRA INADECUADA OBSERVACIONES
HONGOS
ERITROCITOS
FLORA BACTERIANA
HISTIOCITOS
NUMERO DE MUESTRA
FECHA DE PROCESO
4 DIAGNSTICO HISTOPATOLOGICO
1 2 3 4 5
CIE
5 RECOMENDACIONES
HISTOPATOLOGA - INFORME
34
FORMULARIO 033 ODONTOLOGA Objetivo

Mantener un registro secuencial y cronolgico de los datos recopilados del diagnstico, tratamiento, evolucin del progreso y/o variaciones del tratamiento y de las prescripciones efectuadas por el profesional Odontlogo de acuerdo a las recomendaciones de las guas de prctica estomatolgica.
N
TTULOS
SUBTTULOS
ANVERSO: ODONTOLOGA (1)

ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD NMERO DE HISTORIA CLNICA
DESCRIBIR LA CAUSA QUE ORIGINA LA SOLICITUD DE CONSULTA, EN PALABRAS TEXTUALES DEL USUARIO ESCRIBIR EL RESULTADO ORGANIZADO DEL INTERROGATORIO DE SNTOMAS SOBRE EL PROBLEMA ODONTOLGICO PERSONALES MARCAR X SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES PERSONALES. ESCRIBIR EL RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DEL USUARIO MARCAR X SI SE DETECTA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES FAMILIARES RESULTADO DEL INTERROGATORIO ACERCA DE PROBLEMAS DE SALUD RELEVANTES DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA REGISTRAR LOS DATOS OBTENIDOS SOBRE, PRESIN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDIACA min, FRECUENCIA RESPIRATORIA min, TEMPERATURA C, MARCAR X SOLAMENTE SI EXISTE PATOLOGA Y DESCRIBIR EN LA PARTE INFERIOR REGISTRAR LOS RESULTADOS DE LA EXPLORACIN ODONTOLOGICA Y LA APRECIACIN DIAGNOSTICA DE LOS TEJIDOS DUROS Y BLANDOS DE LA DENTICIN DEFINITIVA Y / O TEMPORAL, UTILIZANDO LOS SMBOLOS CORRESPONDIENTES HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA - HOS ENFERMEDAD PERIODONTAL - EP MAL OCLUSIN FLUOROSIS NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DE HIGIENE ORAL EN DIENTES TEMPORALES Y/O DEFINITIVOS NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES EN DENTICIN TEMPORAL Y/O DEFINITIVA NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DE LA OCLUSIN DE MAXILARES EN DENTICIN TEMPORAL Y DEFINITIVA NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DEL EXCESO DE FLUOR DEPOSITADO EN EL ESMALTE DENTARIO QUE PRODUCE DEFORMACIONES Y COLORACIN ANORMAL REGISTRAR EL NDICE QUE RESULTA DE LA VALORACIN DEL GRADO DE AFECTACIN DE LOS TEJIDOS DENTARIOS TEMPORALES O DEFINITIVOS SELLANTES LOCALIZACIN DE LA COLOCACIN DE OBTURACIONES TEMPORALES EN PIEZAS DENTARIAS PARA PREVENIR CARIES DENTAL. NMERO DE PIEZAS DENTALES FALTANTES O EXTRADAS. CARACTERSTICAS DE LAS PRTESIS REMOVIBLES Y NO REMOVIBLES DESTINADOS REESTABLECER LA FUNCIONALIDAD DEL APARATO ESTOMATOGNATICO.
1 2
MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
FAMILIARES
4 5 6
SIGNOS VITALES EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO ODONTOGRAMA
INDICADORES DE SALUD BUCAL
NDICES CPO - ceo
SIMBOLOGA DEL ODONTOGRAMA
EXODONCIAS PRTESIS
REVERSO: ODONTOLOGA (2)

10
PLANES DE DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL
CATEGORA ANOTAR LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS PARA DEFINIR O AMPLIAR EL CRITERIO DIAGNSTICO ANOTAR LA CONCENTRACIN, PRESENTACIN, VA , DOSIS UNITARIA , FRECUENCIA Y DAS QUE SE ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO PRESCRITO ANOTAR LAS INDICACIONES PARA PREVENCION DE COMPLICACIONES Y CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO MARCAR X EN DIAGNSTICO PRESUNTIVO O DEFINITIVO ESCRIBIR EL CDIGO ASIGNADO A LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A LA CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES APLICADA A ODONTOLOGIA
11
DIAGNSTICOS
CIE
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
SESIN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES
REGISTRAR EL NMERO DE ORDEN DE LA SESIN CORRESPONDIENTE , LA FECHA DESCRIBIR LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y PROGRESO DEL TRATAMIENTO. NUEVOS DATOS DEL EXAMEN ODONTOLGICO Y DE LOS RESULTADO DE EXMENES DE DIAGNSTICO REGISTRAR LAS ACTIVIDADES E INTERVENCIONES PREVENTIVAS Y CURATIVAS REALIZADAS ANOTAR EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS PRESCRITOS REGISTRAR EL NOMBRE Y CDIGO DEL PROFESIONAL Y LA FIRMA
12
TRATAMIENTO
PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CDIGO Y FIRMA
35
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
EDAD
N HISTORIA CLNICA
MENOR DE 1AO
1 - 4 AOS
5 - 9 AOS PROGRAMADO
5-14 AOS NO PROGRAMADO
10-14 AOS PROGRAMADO
15 -19 AOS
MAYOR DE 20 AOS
EMBARAZADA
1 MOTIVO DE CONSULTA
ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIN DEL INFORMANTE
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
SNTOMAS: CRONOLOGA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIN, ESTADO ACTUAL.
3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALERGIA ANTIBITICO 2. ALERGIA ANESTESIA 3. HEMO RRAGIAS 4. VIH/SIDA 5. TUBER CULOSIS 6. ASMA 7. DIABETES 8. HIPER TENSIN 9. ENF. CARDIACA 10. OTRO
4 SIGNOS VITALES
PRESIN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA min. TEMPERATURA C F. RESPIRAT. min.
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

1. LABIOS 9. GLNDULAS SALIVALES 2. MEJILLAS 10. ORO FARINGE 3. MAXILAR SUPERIOR 11. A. T. M. 4. MAXILAR INFERIOR 12. GANGLIOS 5. LENGUA
DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGA DE LA REGIN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
6. PALADAR
7. PISO
8. CARRILLOS
6 ODONTOGRAMA
RECESIN MOVILIDAD 18 VESTIBULAR 17 16 15 14 13 12 11
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGA ACTUAL MOVILIDAD Y RECESIN: MARCAR "X" (1, 2 3), SI APLICA
21
22
23
24
25
26
27
28
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
LINGUAL
85
84
83
83
81
71
72
73
74
75
VESTIBULAR 48 MOVILIDAD RECESIN 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
7 INDICADORES DE SALUD BUCAL

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PIEZAS DENTALES
PLACA 0-1-2 -3CLCULO 0- 1 -2 -3 GINGIVITIS 0-1
8 NDICES CPO-ceo
ENFERMEDAD PERIODONTAL
LEVE MODERADA SEVERA
MAL OCLUSIN
ANGLE I ANGLE II ANGLE III
FLUOROSIS
TOTAL
D
LEVE MODERADA
16 11 26 36 31 46
17 21 27 37 41 47
TOTALES
55
SEVERA
TOTAL
51 65 75 71 85
#DIV/0!
9 SIMBOLOGA DEL ODONTOGRAMA rojo SELLANTE NECESARIO U PRDIDA (OTRA CAUSA) azul
X rojo ###### ###### X azul
SELLANTE REALIZADO EXTRACCIN INDICADA PRDIDA POR CARIES
azul rojo
PRTESIS TOTAL CORONA OBTURADO CARIES
ENDODONCIA
-----( ------- )
PRTESIS FIJA
PRTESIS REMOVIBLE
SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008
ODONTOLOGA (1)
36
10 PLANES DE DIAGNSTICO, TERAPUTICO Y EDUCACIONAL

BIOMETRIA QUIMICA SANGUINEA RAYOS - X OTROS
11
1 2
DIAGNSTICO
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
3 4
CDIGO FECHA DE CONTROL NUMERO DE HOJA
FECHA DE APERTURA
PROFESIONAL
FIRMA
12 TRATAMIENTO
SESIN Y FECHA
SESIN FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES
PROCEDIMIENTOS
PRESCRIPCIONES
CDIGO Y FIRMA CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
SESIN FECHA
CDIGO FIRMA
ODONTOLOGA (2)
37
FORMULARIO 038 TRABAJO SOCIAL Objetivo

Mantener un registro sistemtico y verificado de la estructura, caractersticas socio econmicas y riesgos a la salud del usuario en el contexto del entorno familiar.
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: TRABAJO SOCIAL EVALUACIN

INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HOJA FAMILIAR NOMBRES Y APELLIDOS CDULA DE CIUDADANA DIRECCIN Y TELFONO EN CASO NECESARIO LLAMAR A: DIRECCIN Y TELFONO
1 VIVIENDA Y SERVICIOS 2 ECONMICA

CONDICIN SOCIO
MARCAR X SEGN LAS CARACTERSTICAS DEFINIDAS DE INFRAESTRUCTURA, CALIDAD DE MATERIALES Y DISTRIBUCIN DE LA VIVIENDA FAMILIAR MARCAR X SEGN LAS CARACTERSTICAS DEFINIDAS DE EDUCACIN, ALIMENTACIN, VESTUARIO, ENFERMEDADES CRNICAS E INGRESO FAMILIAR MARCAR X SEGN EXISTAN EVIDENCIAS DE DESORGANIZACIN, VIOLENCIA, MIGRACIN, ENFERMEDADES, ADULTOS MAYORES MARCAR X DE ACURDO A LAS CARACTERSTICAS DE CADA MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR RESPECTO A GNERO, INSTRUCCIN, PARENTESCO, ECONOMA Y SEGURO DE SALUD REGISTRAR LA CATEGORA DE ACUERDO AL PUNTAJE OBTENIDO DE LOS BLOQUES 1 Y 2. ANOTAR EL DIAGNSTICO SOCIAL Y CDIGO CIE-10 REGISTRAR EL DIAGNSTICO MDICO Y FIRMA ANOTAR EL NOMBRE, CDIGO Y FIRMA DE LA TRABAJADORA SOCIAL
3 RIESGO FAMILIAR 4 FAMILIAR

ESTRUCTURA DEL GRUPO
5 RIESGO SOCIAL
REVERSO: TRABAJO SOCIAL EVOLUCIN

6 EVOLUCIN DEL CASO 7 PRESCRIPCIN
OBSERVACIONES RECOMENDACIN FAMILIAR
REGISTRAR LA FECHA Y HORA DE LA ATENCIN ANOTAR EL NMERO Y DESCRIBIR INFORMACION SOBRE: 1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACIN DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS REGISTRAR LAS PRESCRIPCIONES PARA LA SOLUCIN DE LOS PROBLEMAS FAMILIARES
38

COD. UO
10 -14 15 - 19 20 - 24 25 - 30
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACIN
NUMERO
5
DIAGNSTICO SOCIAL
RIESGO SOCIAL
REGISTRAR LOS DATOS LUEGO DE LLENAR LOS BLOQUES 1 - 4
HISTORIA CLNICA
COD
CATEGORA (PUNTOS)
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
N CDULA DE CIUDADANA
A
SELBEN FECHA HORA
LUGAR
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL
(CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA)
BARRIO
ZONA
PARROQUIA
CANTN
PROVINCIA
TELFONO
DIAGNOSTICO MEDICO
CIE
REPRESENTANTE
PARENTESCO O AFINIDAD
DIRECCIN
TELFONO
TRABAJADORA SOCIAL
CDIGO
FIRMA
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NMERO DE COLUMNA Y SUMAR
1
1
ARRIENDO 3 PERSONAS FILTRADA o HERVIDA CONSUMO BAJO CONSUMO NORMAL TAZA SANITARIA MENOS DE 200 ENTRE 200 Y 400 2 MS MIEMBROS 1 MIEMBRO LETRINA SEGURA 1 o 2 PERSONAS PROPIA
VIVIENDA Y SERVICIOS
2 1
NO PUEDEN IR 1 VEZ X DIA 5 o MS PERSONAS 3 o 4 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS NINGUNO MAS DE 400 2 VECES X DIA SUFICIENTE HIJOS QUE SE EDUCAN VAN A ESCUELA PBLICA VAN A ESCUELA PRIVADA ALIMENTACIN DEPENDEN DEL JEFE FAMILIAR ENFERMEDADES CRNICAS INGRESO FAMILIAR MENSUAL
2
1 CONDICIN SOCIO ECONMICA 2 3 2 3 4 5 TOTAL PUNTOS (2) SUBTOTAL (1) SUBTOTAL (2)
MARCAR "
RIESGO FAMILIAR
DESORGANIZACIN FAMILIAR VIOLENCIA INTERNA MIGRACIN DISCAPACITADOS ENFERMOS CRNICOS DROGADICCION ALCOHOLISMO TABAQUISMO PROSTITUCION JUEGOS DE AZAR
1
PRESTADA
TENENCIA
2
NO SEGURA NO TIENE NO TIENE
PERSONAS X DORMITORIO
4 o MS PERSONAS
AGUA PARA CONSUMO
LUZ ELCTRICA
5 SUBTOTAL (2) SUBTOTAL (3)
SERVICIO HIGINICO
TOTAL PUNTOS (1)
SUBTOTAL (1)
SUBTOTAL (3)
ADULTOS MAYORES
OTROS
X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE Y SUMAR

ESTADO CIVIL INSTRUCCIN PARENTESCO ACTIVIDAD ECONMICA INGRESO MENSUAL SEGURO SOCIAL
4
SEXO
VIUDO HIJO
ESTRUCTURA DEL GRUPO FAMILIAR

MARQUE UNA SOLA
ORDEN = PADRE - MADRE - HIJOS DE MAYOR A MENOR - ABUELOS - OTROS PARIENTES - NO PARIENTES
x
PARA CADA GRUPO DE RESPUESTAS
CASADO
ABUELO
100 - 150
SOLTERO
NINGUNO
PRIMARIA
SUPERIOR
FEMENINO
EMPLEADO PBLICO
EMPLEADO PRIVADO
TRABAJO INFORMAL
151 - 200
MASCULINO
DIVORCIADO
OBRERO O JORNALERO
UNIN LIBRE
SECUNDARIA
ESTUDIANTE
MAS DE 200
NO PARIENTE
NUMERO DE MIEMBROS
AMA DE CASA
PADRE O MADRE
OTRO PARIENTE
SEGURO PUBLICO
1 3 5 10 11 13 6 7 12 4 8 9
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
SEGURO PRIVADO NO TRABAJA, NO ESTUDIA MENOS DE 100
PATERNO Y MATERNO
CUMPLIDOS
PRIMERO Y SEGUNDO
34
JEFE
TOTALES
SI EL NIO ES MENOR DE 1 AO, REGISTRE -0LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SER IGUAL AL NMERO DE MIEMBROS
TRABAJO SOCIAL - EVALUACIN
SIN SEGURO
39
NOMBRES
AOS
APELLIDOS
6
OBSERVACIONES RECOMENDACIN FAMILIAR
EVOLUCIN DEL CASO
1. ENTREVISTA 2. VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACIN DE SERVICIOS 5. REFERENCIAS
PRESCRIPCIN
TRABAJADORA SOCIAL
FECHA Y HORA
FECHA
1. SE
CDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CDIGO
HORA
FIRMA
FECHA
CDIGO
40
FIRMA CDIGO FIRMA CDIGO FIRMA CDIGO FIRMA CDIGO FIRMA
HORA
FECHA
HORA
FECHA
HORA
FECHA
HORA
FECHA
HORA
TRABAJO SOCIAL - EVOLUCIN
FORMULARIO 053 - REFERENCIA Objetivo Disponer de un registro organizado de datos sobre el funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia de pacientes entre las unidades operativas de diferente complejidad.
N
TTULOS
SUB TTULOS
ANVERSO: REFERENCIA
INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA FECHA, EDAD, GNERO ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN, EMPRESA Y SEGURO DE SALUD
1 MOTIVO DE REFERENCIA
RESUMEN DEL CUADRO HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y DIAGNSTICOS
DESCRIBOR LAS CAUSAS QUE SUSTENTAN LA REFERENCIA DEL USUARIO A OTRA UNIDAD OPERATIVA DE MAYOR COMPLEJIDAD. INDICAR SI ES TRANSFERENCIA O DERIVACIN ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS DE ENFERMEDAD ACTUAL Y DEL EXAMEN FSICO
2 CLNICO
3 PROCEDIMIENTOS
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS REALIZADOS
4 DIAGNSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
ANOTAR LOS DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS, SEGN CIE
5 REALIZADO
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLGICAS, AS COMO DE LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
REVERSO: CONTRARREFERENCIA
INSTITUCIN Y UNIDAD OPERATIVA CDIGO Y LOCALIZACIN NMERO DE HISTORIA CLNICA FECHA, EDAD, GNERO ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN, EMPRESA Y SEGURO DE SALUD
1 CLNICO
RESUMEN DEL CUADRO HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y DIAGNSTICOS TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS REALIZADOS
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Y DEL EXAMEN FSICO
2 PROCEDIMIENTOS
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MDICOS REALIZADOS
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLGICAS, AS COMO DE LA EVOLUCIN DEL PACIENTE
4 DIAGNSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
ANOTAR LOS DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS Y DEFINITIVOS, SEGN CIE-10
5 RECOMENDADO
ESCRIBIR EL CONSEJO ESPECIALIZADO SOBRE LAS MEDIDAS TERAPUTICAS Y EDUCACIONALES NECESARIAS PARA MEJORAR LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE
FECHA
HORA
CODIGO
NUMERO DE HOJA
Notas al 053
En caso de realizar transferencia y derivacin de pacientes se utilizar este formulario con una nota explicativa en el bloque 1
41
INSTITUCION DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACION
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL
INSTRUCCIN EMPRESA DONDE TRABAJA UTIMO AO APROBADO SEGURO DE SALUD
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA
SERVICIO QUE REFIERE
1 MOTIVO DE REFERENCIA 2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
4 DIAGNOSTICO
1 2 3
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
4 5 6
5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO
CODIGO
SALA
CAMA
MEDICO
FIRMA
REFERENCIA
42
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
NUMERO DE
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
GENERO FECHA DE REFERENCIA HORA EDAD M F SOL
INSTRUCCIN EMPRESA DONDE TRABAJA ULTIMO AO APROBADO SEGURO DE SALUD
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVA LA CONTRARREFERENCIA
SERVICIO QUE CONTRAREFIERE
1 RESUMEN DEL CUADRO CLNICO
2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS REALIZADOS
4 DIAGNSTICO
1 2 3
CIE
PRE
DEF
CIE
PRE
DEF
4 5 6
5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO
CDIGO SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA
CONTRAREFERENCIA
43
FORMULARIO 054 CONCENTRADO DE LABORATORIO Objetivo

Conservar un registro integral de los resultados de las determinaciones de laboratorio clnico realizadas, transcrito fielmente desde el original y organizado segn cronologa y tipo de examen
N
TTULO
SUB TTULOS
ANVERSO Y REVERSO: CONCENTRADO DE LABORATORIO (1) Y (2)

ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD NMERO DE HISTORIA CLNICA FECHA DE REPORTE FECHA DE TRASCRIPCIN RESPONSABLE
1 HEMATOLGICO 2 UROANLISIS 3 COPROLGICO 4 QUMICA SANGUNEA 5 SEROLOGIA 6 BACTERIOLOGA 7 OTROS
TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SOLICITADAS TRANSCRIBIR EL REPORTE DE LAS PRUEBAS SEALADAS Y AL PIE DE BLOQUE, LAS OBSERVACIONES RESPECTIVAS
44
ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HOJA
N HISTORIA CLNICA
COMPONENTE
FECHA DE TRANSCRIPCIN RESPONSABLE DE LA TRANSCRIPCIN FECHA DEL REPORTE
HCTO / HB SEDIMENTACIN PLAQUETAS LEUCOCITOS CAY FORMULA LEUCOCITARIA SEG EOS HCM / CMHC GRUPO SANGUINEO / FACTOR Rh TP / TTP T. COAGUALACION / T. SANGRIA BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN CAY SEG EOS BAS MON LIN
HEMATOLGICO 1 UROANLISIS 2
COPROLGICO
DENSIDAD / pH PROTENA / GLUCOSA CETONA / HEMOGLOBINA BILIRRUBINA / UROBILINOGENO NITRITO / LEUCOCITOS PIOCITOS / ERITROCITOS BACTERIAS
POLIMORFOS / CRISTALES MOCO / GRASA PARSITOS SANGRE OCULTA
3
GLUCOSA AYUNAS / GLUCOSA 2 HORAS UREA / CREATININA BILIRRUBINA TOTAL / DIRECTA
QUMICA SANGUNEA 4
SEROLOGIA
PROTENA TOTAL / ACIDO URICO ALBUMINA /GLOBULINA ALT (TGP) / AST (TGO) FOSFATASA ALC ./ FOSFATASA ACIDA COLESTEROL TOTAL / HDL COLESTEROL LDL / TRIGLICRIDOS HIERRO SRICO / AMILASA
5
BACTERI OLOGIA
6
OTROS
7
CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)
45
ANEXO 1 FICHA FAMILIAR Objetivo Disponer de un registro integral de la informacin necesaria para identificar los riesgos biolgicos, higinicos sanitarios y socio econmicos de las familias del rea de cobertura y aplicar el modelo de atencin integral en la evaluacin del riesgo familiar y la ejecucin de los planes de intervencin
N
TTULO
SUB TTULOS
HOJA 1: FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS

IDENTIFICACION DIRECCIN DE RESIDENCIA GRUPO CULTURAL IDENTIFICACIN DEL JEFE DE FAMILIA FECHA DE LLENADO REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCION Y UNIDAD OPERATIVA DEL EQUIPO BSICO DE ATENCION EN SALUD, CODIGO DE LA UNIDAD Y DE LA LOCALIZACION, NUMERO DE LA FICHA FAMILIAR REGISTRAR LA PROVINCIA, CANTON Y PARROQUIA, DEN LA QUE SE UBICA LA VIVIENDA. SECTOR (SI ES RURAL) O, MANZANA (SI ES URBANA) NUMERO DE LA FAMILIA. DIRECCIN URBANA. EN LA ZONA RURAL SE PUEDEN AGREGAR REFERENCIAS CONOCIDAS DE LA ZONA. NOMBRE DEL BARRIO, NUMERO DE CASA Y COMUNIDAD A LA QUE PERTENECE REGISTRAR LA PERTENENCIA DE LA FAMILIA A UN PUEBLO O CONJUNTO DE COMUNIDADES RECONOCIDAS POR EL ESTADO Y QUE COMPARTEN FORMAS COMUNES DE IDENTIDAD, ORGANIZACIN, COSTUMBRES, LENGUA, CREENCIAS Y COSMOVISIN APELLIDOS Y NOMBRES, N DE CEDULA DE CIUDADANA DE LA PERSONA QUE SUSTENTA ECONOMICAMENTE A LA FAMILIA Y NUMERO TELEFONICO ESCRIBIR DIA, MES, Y AO DEL LLENADO DE LA FICHA
NUMERO DE CARPETA NUMERAR CADA CARPETA EN FORMA SECUENCIAL, EN EL MOMENTO DE LA ACTUALIZACIN
1 REFERENCIADA
INFORMACION GEO
REGISTRAR LOS DATOS DE LONGITUD, LATITUD Y ALTITUD QUE SEALA EL INSTRUMENTO GPS O LOS DATOS PROPORCIONADOS POR EL ORGANISMO COMPETENTE GRUPOS DE EDAD REGISTRAR LOS DATOS ESTABLECIDOS PARA CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA, CLASIFICADOS POR GRUPOS PROGRAMTICOS REGISTRAR LOS DATOS DE CADA UNA DE LAS EMBARAZADAS DEL GRUPO FAMILIAR CON LA INFORMACIN OBSTTRICA PERTINENTE, REGISTRAR LOS NOMBRES DE LOS MIEMBROS FAMILIARES FALLECIDOS EN LOS ULTIMOS 5 AOS, CON SU PARENTESCO Y LA EDAD DE FALLECIMIENTO REGISTRAR LA CAUSA DE LA MUERTE DE CADA UNO
2 POR GRUPOS DE EDAD
MIEMBROS DE LA FAMILIA
EMBARAZADAS
3 MORTALIDAD FAMILIAR
RESPONSABLE DEL LLENADO
REGISTRAR EL NOMRE Y LA FIRMA DE LA PERSONA QUE LLENA LA FICHA.(INCLUIR EL CDIGO, SI ES PROFESIONAL)
HOJA 2: FICHA FAMILIAR - RIESGOS

RIESGOS BIOLOGICOS REGISTRAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS DEL PROBLEMA REGISTRAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE DE ACUERDO A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS DEL PROBLEMA REGISTRAR LA CALIFICACIN CORRESPONDIENTE A CADA COMPONENTE DE ACUERDO AL A SU GRAVEDAD ESTABLECIDA EN EL RANGO (0 - 4) Y DESCRIBIR LAS CARACTERSTICAS DEL PROBLEMA SUMAR TODAS LAS CALIFICACIONES DE LOS COMPONENTES DE LOS RIESGOS Y MARCAR X EN LA CELDA CORRESPONDIENTE DE ACUERDO AL RANGO DE CALIFICACIONES CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
RIESGOS SANITARIOS
5 CALIFICACION DEL RIESGO

FAMILIAR
RIESGOS SOCIO ECONMICOS
CALIFICACION DEL RIESGO
HOJA 3: FICHA FAMILIAR - EVOLUCION

RIESGO REGISTRAR LA FECHA EN QUE SE REALIZA LA VISITA DOMICILIARIA Y EL NMERO DEL RIESGO IDENTIFICADO EN LA HOJA ANTERIOR REGISTRAR LA PROGRAMACIN DE LAS ACTIVIDADES NECESARIAS PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMAS (CONCERTADAS ENTRE EL EQUIPO Y LA FAMILIA) SEALAR LOS COMPROMISOS ASUMIDOS POR LA FAMILIA Y POR EL EQUIPO DE SALUD
6 DEL RIESGO FAMILIAR
EVOLUCION DE LA GESTION
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
46
EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
REGISTRAR LA FECHA EN QUE EL EQUIPO EVALUA EL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS. MARCAR X EN LAS CELDAS CORRESPONDIENTES AL CUMPLIMIENTO REGISTRAR EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PARCIAL Y LAS CAUSAS DE CUALQUIER INCUMPLIMIENTO REGISTRAR EL CDIGO O LAS INICIALES DEL RESPONSABLE DEL LLENADO
HOJA 4: FICHA FAMILIAR FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION

SIMBOLOGIA CONTIENE LOS SMBOLOS DE LAS DIFERENTES POSIBILIDADES DE RELACIN GENEALGICA DE LA FAMILIA CONTIENE LAS ABREVIATURAS DE LOS DIFERENTES EPIDEMIOLGICOS RELEVANTES PARA LA FAMILIA EVENTOS
ABREVIATURAS
7 FAMILIOGRAMA
GENERACIONES (ABUELOS, PADRES, HIJOS)
UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN
DIBUJAR LAS RELACIONES GENEALGICAS Y LOS EVENTOS EPIDEMIOLGICOS DE LA FAMILIA UTILIZANDO LAS FORMAS DE SIMBOLOGA Y LAS ABREVIATURAS SEALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO DIBUJAR UN CROQUIS APROXIMADO DEL PUNTO GEOGRFICO (ORIENTANDO HACIA ARRIBA EL NORTE, ABAJO EL SUR, A LA DERECHA EL ORIENTE Y A LA IZQUIERDA EL OCCIDENTE) DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN UNIR CON UNA LINEA EL PUNTO DE VIVIENDA CON EL PUNTO DE CONTAMINACIN Y ESCRIBIR SOBRE LA LINEA LA DISTANCIA APROXIMADA EN METROS, CUADRAS O KILMETROS. REGISTRAR LA FECHA DEL INFORME DESCRIBIR EL CONTAMINANTE IDENTIFICAR EL ACTOR O FACTOR CAUSANTE DE LA CONTAMINACIN IDENTIFICAR LOS LUGARES O AGENTES FORMALES Y NO FORMALES DE SALUD EN LOS QUE LA FAMILIA CONFIA PARA RECIBIR ATENCIN DE SALUD, SEALANDO LOS PROBLEMAS A RESOLVER Y EL MOTIVO DE SU CONFIANZA, SI ES DEL CASO
CONTAMINACION AMBIENTAL
10
LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
47

CODIGO UO AREA N
UNIDAD OPERATIVA NUMERO DE

CODIGO LOCALIZACIN
FICHA
FAMILIAR
1
PARROQUIA SECTOR MANZANA
INFORMACIN GEO REFERENCIADA

LATITUD LONGITUD ALTITUD
PROVINCIA
CANTN
# DE FAMILIA
DIRECCIN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALL ES O REFERENCIA)
BARRIO GRUPO CUL TURAL
NUMERO DE CASA
COMUNIDAD
NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA
NUMERO DE TELFONO
FECHA DE LLENADO
NUMERO DE CARPETA
NUMERAR CADA AO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD

SEXO OCUPACIN H
SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA

ESCOLARIDAD RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD M
ESQUEMA COMPLETO DE VACUNA S
GRUPO PARENTESCO
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
SALUD BUCAL
NUMERO DE HISTORIA CLNICA
NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA
65 AOS Y MAS
20 - 64 AOS
10 - 19 AOS
5 - 9 AOS
1 - 4 AOS
MENOR 1 AO
EMBARAZADAS
48
TOTALES
DOSIS DE VACUNACIN dT PRIMERA SEGUNDA REFUERZO FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FECHA PROBABLE DEL PARTO SEMANAS DE GESTACIN GESTAS PARTOS ABORTOS PARENTESCO EDAD AL FALLECER CAUSA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS ANTECEDENTES PATOLGICOS OBSTTRICOS CESREAS
GRUPO
APELLIDOS Y NOMBRES
3 MORTALIDAD FAMILIAR
REGISTRAR SOLO LOS FALL ECIDOS EN LOS LTIMOS 5 AOS
RESPONSABLE DEL LLENADO

NOMBRE Y APELLIDO CDIGO FIRMA
NOMBRE
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR

FECHAS DE CALIFICACION
0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE:
PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA
PERSONAS CON MALNUTRICIN (SOBREPESO
O DESNUTRICIN)
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
RIESGOS BIOLGICOS
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
CONSUMO DE AGUA INSEGURA
MALA ELIMINACIN DE BASURA Y EXCRETAS
RIESGOS SANITARIOS
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
49
TOTAL TOTAL ALTO SIN RIESGO MEDIO BAJO MEDIO ALTO
MALA ELIMINACIN DE DESECHOS LIQUIDOS
10
IMPACTO ECOLGICO POR INDUSTRIAS
11
ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
12
POBREZA
13
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL JEFE DE FAMILIA
14
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA MADRE
15
DESESTRUCTURACION FAMILIAR
16
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO / DROGADICCION
17
MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
18
HACINAMIENTO
TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALT O SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO T OTAL
NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO

BAJO
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE SEGN EL RANGO TOTAL) 0= SIN RIESGO 1 - 14 = RIESGO BAJO 15 - 34= RIESGO MEDIO 35 - 72= RIESGO ALTO
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL:
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)
FICHA FAMILIAR - RIESGOS
6
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
COMPROMISO DE LA FAMILIA
CUMPLE CUMPLE
EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR

EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE EVALUACION SI NO PARCI AL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES RESPONSAB LE
RIESGO
COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD
FECHA DE ANALISIS
NUMERO
50
FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
7 FAMILIOGRAMA
ABREVIATURAS
SEALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
SIM BOLOGIA
IN
INFARTO HIPERTENSIN ARTERIAL DIABETES CNCER
HOMBRE
MUJER
DI CA
PADRES HIJOS
ABORTO
MATRIMONIO O UNION LEGITIMA
EP
EPILEPSIA TUBERCULOSIS ASMA TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGO DEPENDENCIA DISCAPACIDAD MIGRANTE EMBARAZO FALLECIDO
TB AS TA AL DD DC MG EM
SEPARACIN
UNION CONSANGUNEA
DIVORCIO
HIJOS ADOPTADOS
HIJOS BIOLOGICOS
INFORMANTE
X
NORTE
FECHA DE INFORME
UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN
ABUELOS
HT
51
9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CAUSANTE DE LA CONTAMINACION
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
GLOSARIO
Admisin.- Actividad de recopilacin sistemtica de datos de los usuarios que demandan atencin en los servicios de salud Alta.- Egreso o salida de un paciente del establecimiento de salud. Comprende las siguientes circunstancias en que una persona se retira del establecimiento: b) alta mdica definitiva, b) alta mdica transitoria, c) traslado a otro establecimiento, d) otras causas (retiro voluntario, fuga, indisciplina) Anamnesis.- Registro sistemtico de las respuestas del usuario a preguntas estructuradas sobre la salud actual y los antecedentes personales y familiares Atencin curativa.Conjunto de medidas teraputicas aplicadas para la recuperacin de la salud de un usuario dentro o fuera de un servicio de salud Atencin preventiva.Conjunto de medidas sanitarias empleadas para la proteccin de la salud de un usuario Archivo Activo.- Almacenamiento de las historias clnicas de los usuarios que han utilizado el servicio durante los cinco aos siguientes a la ltima atencin Archivo Pasivo.- Almacenamiento de las historias clnicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atencin en salud del prestador (proveedor), transcurridos 5 aos desde la ltima atencin Comit de Historias Clnicas.- Conjunto de representantes seleccionados del equipo de salud de un establecimiento, encargado del anlisis de la informacin y de la verificacin del cumplimiento de las normas administrativas de la Historia Clnica nica CIE-10.- Conjunto de cdigos correspondientes a las entidades nosolgicas o enfermedades incluidas en la Clasificacin Internacional de Enfermedades, versin 10 Consentimiento informado.- Documento suscrito por el usuario de un servicio, en el que declara su conformidad con la informacin suministrada antes de aceptar las condiciones del tratamiento y/o de los procedimientos diagnsticos propuestos por el profesional responsable Consulta de primera vez.- Atencin prestada al usuario ambulatorio por el profesional de la salud (mdico, obstetrz, psiclogo) por primera vez y por causa de morbilidad o prevencin en un determinado servicio Consulta Subsecuente.Atencin prestada al usuario ambulatorio por el profesional de la salud (mdico, obstetrz, psiclogo) luego de la primera vez y por causa de morbilidad o prevencin en un determinado servicio Contrareferencia.- Orden de envo de un paciente al establecimiento de menor complejidad que realiz la referencia para continuar con el tratamiento o para su control por consulta externa Derivacin.- Referencia de un paciente con un diagnstico definitivo para que reciba tratamiento en una unidad de diferente complejidad Diagnstico presuntivo.- Reconocimiento inicial o provisional de las caractersticas de una enfermedad por sus signos y sntomas especficos, que requiere confirmacin por pruebas realizadas en los servicios tcnicos complementarios Diagnstico definitivo.- Reconocimiento final o evidente de las caractersticas de una enfermedad por sus signos y sntomas especficos o mediante confirmacin por pruebas realizadas en los servicios tcnicos complementarios Egreso.- Salida de un paciente hospitalizado por alta o defuncin, que implica la conclusin del perodo de internamiento y la desocupacin de una cama hospitalaria Epicrisis.- Resumen de todas las actividades de diagnstico, tratamiento, evolucin y de las prescripciones realizadas durante el periodo de internacin de un paciente
52
Equipo de Salud.- Grupo interdisciplinario de recursos humanos de la salud que realizan actividades coordinadas de atencin al usuario Estado de salud.- Condiciones de funcionamiento orgnico y mental en las que se encuentra un usuario Examen fsico.- Conjunto de maniobras clnicas realizadas por el profesional de la salud al usuario para apoyar la formulacin del diagnstico o para evaluar la evolucin de la enfermedad Grupo Cultural.- Pueblo o conjunto de comunidades reconocidas por el Estado, que comparten formas comunes de identidad, organizacin, costumbres, lengua, creencias y cosmovisin. (Ejemplo: Kichua-Saraguro, Kichua-Salasaca, KichuaOtavalo, Shuar-Kunkuki, Achuar-Warintza) Informe de resultados.- Documento que contiene la informacin enviada por el servicio complementario en respuesta a una solicitud de exmenes o estudios (Laboratorio Clnico, Imagenologa, Histopatologa) Interconsulta solicitada.- Pedido de atencin que realiza un profesional tratante a otro profesional de la salud de diferente especialidad para que establezca o confirme el diagnstico o procedimiento teraputico ms idneo para el usuario Mediciones.- Medidas registradas en el usuario en cuanto a peso, talla y permetros o espesores corporales varios Posconsulta.- Conjunto de actividades de enfermera realizadas despus de la consulta. Preconsulta.- Conjunto de actividades de enfermera realizadas antes de la consulta Referencia (Transferencia, Derivacin).- Orden mdica de envo de un paciente a un establecimiento de mayor complejidad para continuar el proceso de diagnstico y/o tratamiento Signos vitales.- Seales detectadas en el usuario sobre frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial y frecuencia respiratoria Solicitud de exmenes.- Documento que registra los pedidos de determinaciones o estudios a los servicios tcnicos complementarios (Laboratorio, Imagenologa, Histopatologa) Tratamiento.Aplicacin de un conjunto de actividades o procedimientos planificados por el equipo de salud encaminados a mitigar o eliminar un problema de salud en el usuario Transferencia.- Orden de traslado de un usuario a un servicio o establecimiento de igual complejidad, por razones administrativas o por motivos tcnicos (diagnstico o tratamiento)
53
AGENDA PARA LA REUNION DE CAPACITACION EN EL MANEJO DE LOS FORMULARIOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA UNICA
FECHA: 18 DE DICIEMBRE DEL 2008 LOCAL: AUDITORIO DEL CONSEJO CANTONAL DE SALUD HORA: 8H00 A 16H00
HORAS
8:00 8:15H
CONTENIDO
REGISTRO DE ASISTENCIA
RESPONSABLES
Dr. Leonardo Serrano
8:15 8:20H
BIENVENIDA
Dr. Edgar Ziga
8:20 - 8:30H
Metodologa de la Capacitacin
Dra. Alexandra Rendn
8:30 - 10:30H
Formularios de Historia Clnica: 001,002,005,007,008,010AyB, 012 A y B
Dr. Ziga Dra. Rendn Dr. Nivelo Lcda.. Mara E. Pacheco Dr. Bernal Libia Criollo
10:30 - 10:50H
RECESO
10:50 - 13:00H
Formularios de Historia Clnica: 013 AyB, 033,038,Referencia y Contrarreferencia, Fichas Familiares
Dr. Ziga Dra. Rendn Dr. Nivelo Lcda.. Mara E. Pacheco Dr. Bernal Libia Criollo
13:00 14:00H
ALMUERZO
14:00 - 16:00H
Escuelas Promotoras de Salud (SOLO PERSONAL RURALY DRA. GRACE VASQUEZ Y LIC. CORDERO)
Lic. Cecilia Osorio
54
AGENDA PARA LA REUNION DE CAPACITACION EN EL MANEJO DE LOS FORMULARIOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA UNICA
FECHA: 19 DE DICIEMBRE DEL 2008 LOCAL: AUDITORIO DEL CONSEJO CANTONAL DE SALUD HORA: 8H00 A 16H00
HORAS
8:00 8:15H
CONTENIDO
REGISTRO DE ASISTENCIA
RESPONSABLES
Dr. Leonardo Serrano
8:15 8:20H
BIENVENIDA
Dr. Edgar Ziga
8:20 - 8:30H
Metodologa de la Capacitacin
Dra. Alexandra Rendn
8:30 - 10:30H
Formularios de Historia Clnica: 001,002,005,007,008,010AYB, 012 A y B
Dr. Ziga Dra. Rendn Dr. Nivelo Lcda.. Maria E. Pacheco Dr. Bernal Libia Criollo
10:30 - 10:50H
RECESO
10:50 - 13:00h
Formularios de Historia Clnica: 013 AyB, 033,038,Referencia y Contrarreferencia, Fichas Familiares
Dr. Ziga Dra. Rendn Dr. Nivelo Lcda.. Maria E. Pacheco Dr. Bernal Libia Criollo
13:00 14:00H
ALMUERZO
14:00 - 15:30H
Manejo del llenado de formularios de Informes de Produccin. ( SOLO PERSONAL RURAL)
Lic. Maria E. Pacheco Libia Criollo
15:30 14:00H
Recursos Humanos Gestin Financiera
Dr. Leonardo Serrano Ing. La Tuapante
55
56

Semio

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR HISTORIA CLINICA UNICA Manual de Uso de los Formularios Bsicos

010 A y B 012 A y B 013 A y B

033 038 053 054 055

GLOSARIO COMITE DE HISTORIAS CLINICAS

Cuadro 1.- NUMERACIN, NOMENCLATURA Y SERVICIOS USUARIOS FORMULARIO SERVICIOS USUARIOS

Cuadro 2.- FORMULARIOS BSICOS, SERVICIOS INVOLUCRADOS Y PERSONAL RESPONSABLE FORMULARIO

SIGNOS VITALES ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS AUTORIZACIONES Y CONSENTIMIENTO ODONTOLOGA

USUARIO QUE SOLICITA ATENCIN

TODAS LAS ATENCIONES

ATENCIN DE PRIMERA VEZ

FORMULARIO 002 Y DE ESPECIALIDAD

ALTA DE CONSULTA EXTERNA

Cuadro 4.- USO DE FORMULARIOS EN HOSPITALIZACIN Y OBSERVACIN

USUARIO CON ORDEN DE INTERNACIN

TODAS LAS INTERNACIONES

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INTERNACIN FORMULARIO 003

Cuadro 5.- USO DE FORMULARIOS EN EMERGENCIA

USUARIO QUE ASISTE POR EMERGENCIA

FORMULARIOS 010 012 024 053 ANEXO 2

ALTA DE CONSULTA DE EMERGENCIA

DESCRIPCIN DE LOS FORMULARIOS E INSTRUCCIONES DE LLENADO

NACIMIENTO, NACIONALIDAD Y GRUPO CULTURAL

EDAD, GENERO, ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN

REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES PRIMERAS Y SUBSECUENTES

EDAD REFERIDO DE: ATENCIN PRIMERA O SUBSECUENTE ADMISIONISTA FECHA

ESTADO CIVIL, INSTRUCCIN OCUPACIN DIRECCIN

REVERSO: ALTA EGRESO

INSTITUCIN DEL SISTEMA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIN

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL

(CALLE Y N - MANZANA Y CASA)

EDAD AOS CUMPLIDOS

ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L

INSTRUCCIN ULTIMO AO APROBADO

EMPRESA DONDE TRABAJA

TIPO DE SEGURO DE SALUD

EN CASO NECESARIO LLAMAR A:

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

TIPO DE SEGURO DE SALUD

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

INFORMACIN ADICIONAL DEL USUARIO REQUERIDA POR LA INSTITUCIN

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008

NMERO DE CONSULTAS EXTERNAS

NUMERO DE DAS DE ESTADA

MUERTE MENOS DE 48 HORAS

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008

MUERTE MAS DE 48 HORAS

CDIGO DEL RESPONSABLE QUIRRGICO

FECHAS DE ADMISIN Y EGRESO SERVICIO DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE

PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICOS PRINCIPALES

CDIGO DEL RESPONSABLE

PROCEDIMIENTOS CLNICOS O QUIRRGICOS PRINCIPALES

ANVERSO: CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS

4 PROBLEMA ACTUAL 5 RGANOS Y SISTEMAS

SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

7 EXAMEN FSICO REGIONAL

NOMBRE DEL PROFESIONAL

REVERSO: CONSULTA EXTERNA EXAMEN FSICO