APPENSITIS

created by: Yoke Fajar

Definisi
Radang akut/kronis yang dicetuskan berbagai faktor.

Insidens
AS > 70.000 kasus pada anak tiap tahunnya, mayoritas umur 6 12 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan 3:2 Risiko menderita appendisitis selama hidup diperkirakan 8,7 % pada laki-laki dan 6,7% pada wanita.

Etiologi
sumbatan pada lumen diikuti oleh kongesti vaskuler, nekrosis iskemik, dan berikutnya terjadi infeksi. Penyebab tersering sumbatan: fekalit atau meterial feses. (20%)Hiperpalsia folikel limfoid, Karsinoid atau tumor-tumor lain, Benda asing (biji-bijian misalnya), Parasit dan cacing

 Divertikel yang tipis dan panjang, muncul dari ujung saekum. P: 4,5 cm. Bentuk pd neonatal dan bayi: corong. Umur 1-2 th, mendekati bentuk konikal spt dws Fungsi tidak diketahui meskipun jaringan limfatiknya mensekresi imunoglobulin.

Anatomi dan Patofisiologi

Anatomi dan ...

Appendiks dilapisi oleh epitel kolon yang pada bagian submukosa diselingi oleh folikel limfoid. Hiperplasia folikel limfoid terjadi sampai mencapai ukuran maksimal pd usia remaja/dewasa muda, sesuai dg umur risiko tertinggi terjadinya appendiks. Lokasi : titik Mc Burney, 1/3 jarak antara SIAS ke umbilikus. 75% appendiks normal terletak inferior & medial dari titik ini; 50% terletak 5 10 cm dan 15% lebih dari 10 cm dari titik ini. Kapasitas lumen appendiks: 0.1 ml. Sumbatan proksimal close loop obstruction Sekresi 0.5 ml akan meningkatkan tekanan intraluminal 60 cm H20. Distensi lumen. Rangsang ujung saraf viseral nyeri pd umbilikal dan kwadran bawah epigastrium (tumpul dan difus). reffered pain. (Th X)

Gambaran Klinis
Klasik : nyeri perut difus periumbilikal, mual, nyeri perut berpindah ke kuadran kanan bawah dan kemudian muntah disertai demam. Pd 50% dewasa anak-anak lebih jarang Klinis appendisitis tergantung dg umur Neonatus (lahir sampai 30 hari) Gambaran klinis tidak spesifik : iritabel atau letargi 22%, distensi abdomen 60%, dan muntah 59%. Teraba massa 20%40%, selulitis dinding abdomen 12%-16%, sisanya hipotensi, hipotermi, dan distres pernafasan.

Gambaran Klinis ...

Bayi (2 th atau kurang) Umur 9/12 th, bentuk sekum meruncing, appendiks seperti corong obstruksi (-). Diet, dan jaringan limfoid sedikit appendisitis Gejala: muntah (85%-90%), nyeri (35%-77%), diare (18%-46%), dan demam (40%-60%). Suhu > 37C (87%-100%) dan nyeri abdomen yang difus (55%-92%) nyeri terlokalisir pada kuadran kanan bawah tercatat kurang dari 50%. Letargi (40%), distensi abdomen, (30%-52%), defans muskuler (23%), dan massa abdomen atau rektal (30%) Gambaran klinis lain: iritabel (35%-40%), suara nafas mengorok (8%-23%), batuk/pilek (40%), dan keluhan di pangkal paha kanan (nyeri, kekakuan, atau kelemahan) 3%-23%. Gejala yang tidak spesifik diagnosis: 4 hari. Diagnosis yang terlambat perforasi 82%-92%, dan obstruksi usus 82%.

Gambaran Klinis ...

Usia sekolah (6-12 tahun) Insidens appendisitis , anamnesis + pemeriksaan fisik lebih reliabel.

Appendisitis perforasi: lebih muda, durasi gejala yang lama sebelum terdiagnosis, suhu badan tinggi, muntah, nyeri perut yang difus, dan tanda peritoneal. Perforasi muncul 36-48 jam setelah onset gejala; prevalensi perforasi adalah 7% pd gejala < 24 jam, 38% pd gejala < 48 jam; dan 98% ketika gejala muncul > 48 jam. Infeksi luka, abses, hari perawatan RS yang lama lebih lazim pada appendisitis dengan perforaasi.

Gambaran Klinis ... Adolescents / Anak Remaja (13 tahun atau lebih) Insidens puncak pada usia ini. Perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik lebih reliabel, terutama laki2. Pada perempuan mudah terjadi kekeliruan dengan appendisitis. Kehamilan, kista ovarium, torsio ovarium, dan inflamasi pelvis.

LABORATORIUM Tidak sensitif dan juga tidak spesifik. Leukosit = 11.000-16.000/mm3 penemuan yang paling sering. Leukositosis yang sangat menyolok curiga perforasi Urin : bakteri (-) Elektrolit darah, enzim hati, dan tes fungsi hati N C-reaktif protein biasanya meningkat dan menjadi sangat menyolok bila perforasi tidak reliable pd anak2

RADIOLOGI
Foto polos tdk spesifik. Kecuali ada obstruksi & udara bebas peritoneal Mungkin menunjukkan fekalit (5%-15%). USG: > menguntungkan noinvasif, kontras (-), radiasi (-); Sensitivitas sekitar 85% dan spesifisitas > 90% ; operator dependent Kriteria USG: appendiks nonkompresibel, diameter > 6mm, appendicolith, cairan periappendiceal/pericecal, dan ekogenesitas (inflamasi) USG : diagnosis lain dapat disingkirkan t.u. pada wanita. Efektifitas USG dihambat: ketebalan dinding perut dan lemak. (+) palsu: app N yg besar, m. Psoas dikira app, feses yg mengeras. (-) palsu: appendiks letak retrosekal, perforasi, berisi gas, hanya ujungnya yg tampak, tidak mampu utk menampakkan appendiks. CT reliabel. Hanya dilakukan pada situasi dimana diagnosis tidak jelas. Sensitivitas & spesifisitas mendekati 95% - 98%. Radiasi pertimbangan CT

 Diagnosis klinis apendisitis akut masih bisa salah 15%-20% Untuk lebih memudahkan diagnosis klinis indeks alvarado

Appendicitis Akut Appendisitis akut tanpa perforasi appendektomi secepatnya, rasionalitas? Appendisitis Perforasi Kontroversi Tiga kemungkinan strategi umum: hanya antibiotik, antibiotik diikuti appendektomi, dan appendektomi langsung. Bagi yang tidak melakukan appendektomi percaya bahwa kecil risikonya untuk terjadi appendisitis rekuren, menurut data sekitar 8% - 14% Logika inisial antibiotik hindari kesulitan saat operasi ok inflamasi Absces Operasi akan sulit dan dengan morbiditas tinggi. Pengobatan abses dengan atau tanpa drainase perkutan, kemudian diikuti dengan appendektomi ketika infeksi mereda, memberikan morbiditas operasi yang kurang.

MANAJEMEN
Medikal Cairan intravena Antibiotik spektrum luas Apendisitis akut tanpa komplikasi, dosis tunggal yang adekuat, pulang setelah 24 jam. Appendisitis perforasi: antibiotik postop sampai resolusi klinis. Regimen: triple ab (ampicillin, gentamicin, dan clindamycin). Monoterapi: piperacillin/tazbactam. Kombinasi sefalosporin generasi ketiga (cefotaxim) dengan metronidazol Bedah Manajemen bedah dibagi menjadi tiga kategori yaitu, appendisitis tanpa adanya perforasi, dengan perforasi, dan dengan abses.

Prosedur Operasi
1. Buat irisan transvers di kuadran kanan bawah melewati titik Mc Burney dengan pisau 2. Perdalam dengan kauter melewati jaringan subkutan dan kontrol perdarahan 3. Tampak aponeurosis dari musculus external oblique dan pisahkan dengan irisan kecil menggunakn dan perlebar sepanjang serabutnya dengan gunting atau kauter. 4. Spliting m. OAE (jangan dipotong) dengan klem/hemostat sampai tampak aponeurosis m. OAI 5. Spliting aponeurosis m. OAI sebagaimana OAE. 6. Spliting m. OAI (jangan dipotong) dengan klem/hemostat sampai tampak peritoneum. 7. Jepit peritoneum denngan dua forceps, angkat, palpasi untuk memastikan tidak ada usus 8. Buka peritoneum dengan irisan kecil menggunakan gunting 9. Perhatikan jumlah dan warna cairan peritoneum kultur.

10. Perlebar peritoneum, pasang retraktor untuk mengekspos area cecal. 11. Eksplorasi secara manual dan visual appendiks pada pangkal caecum. 12. Angkat appendiks dengan menjepit pangkalnya menggunakan jari atau menggunakan klem Alice atau Babcock dan tarik agar dapat dilakukan dieseksi bila ada perlekatan. 13. Inspeksi appendiks secara keseluruhan dengan seksama pada pangkalnya untuk memastikan bahwa area ruptur memiliki jarak yang memadai dari dasar merupakan jaringan sehat. 14. Jika pangkal appendiks terdapat bagian yang ruptur, lakukan limited right hemicolectomy. 15. Jika pangkal appendiks merupakan jaringan sehat/tidak ruptur, pisahkan mesoappendiks klem dengan klem Kelly atau hemostat dan ikat dengan silk 2/0 atau 3/0.

16. Saat appendiks sudah dipisahkan dari mesoappendiks, ikat pangkal appendiks, klem bagian proksimal potong antara klem dan ikatan. 21. Inspeksi area intraabdomen, rawat perdarahan. 22. Beberapa menganjurkan mengirigasi dengan NaCl atau NaCl + antibuotik. 23. Tautkan tepi peritoneum dengan jahitan kontnyu menggunakan benang PGA 2/0. 24. Tautkan tepi aponeurosis m. OAI dengan jahitan kontnyu menggunakan benang PGA 2/0. 25. Tautkan tepi aponeurosis m. OAE seperti diatas 26. Irigasi superfisial luka denngan NaCl fisologis 27. Jika terdapat ruptur appendiks dan jelas terlihat, banyak ahli bedah meninggalkan jaringan subkutan dan kulit terbuka untuk penyembuhan sekunder 28. Jika appendiks dalam stadium dini atau normal, jaringan subkutaneus dapat ditutup pada fasia scarpa dengan jahitan interrupted atau kontinyu dengan PGA 2/0. 29. Tutup kulit, operasi selesai.