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le CDG a l'Hopital

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La promotion d'une culture de gestion au sein des organisations hospitalières

RESUME La promotion d’une culture de gestion est un thème vital pour les établissements de santé publics et privés non lucratifs depuis le passage à une tarification à l’activité en 2004. Cette réforme constitue une rupture avec l’ancien financement par dotation globale. Les recettes sont allouées en fonction de l’activité et plus sous forme de budget reconductible quelle que soit l’activité. La tarification à l’activité prévoit un tarif fixe pour chacun des séjours. La gestion doit permettre de mieux connaître les coûts pour les aligner sur les tarifs. Souvent en retard par rapport au secteur privé lucratif, les établissements publics et privés à but non lucratif doivent sensibiliser et responsabiliser l’ensemble des acteurs médecins, soignants et administratifs à la gestion pour réduire leur déficit. Cet objectif est difficile à réaliser en raison de la culture des établissements de santé. Fortement influencés par les médecins qui détiennent le savoir et composés de cadres de santé plus sensibilisés aux soins qu’à la gestion, les établissements doivent promouvoir une culture de gestion de manière convaincante. L’objectif du présent mémoire est de démontrer la nécessité du développement de la gestion dans les établissements de santé et de proposer une démarche et des outils de promotion d’une culture de gestion. Un diagnostic du secteur de la santé montre l’importance de la promotion de la gestion. La démarche de conduite du changement basée sur le modèle de LEWIN et sur les caractéristiques culturelles et organisationnelles des établissements de santé doit permettre de faire face aux résistances des différents acteurs. Des outils de pilotage mis en place à l’hôpital de la MSPB Bagatelle montrent comment impliquer chaque agent dans la gestion. Après leur analyse critique, des outils complémentaires sont proposés afin de consolider la culture de gestion dans les établissements de santé.

SOMMAIRE LISTE DES SIGLES..................................................................................................5 INTRODUCTION.......................................................................................................7 LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION...............................................9
1.1 Présentation du secteur de la santé........................................................................................................................9 L’organisation du secteur de la santé.................................................................................................................9 Le financement des établissements de santé.....................................................................................................13 Le contrôle de gestion dans les établissements de santé...................................................................................18 1.2 Présentation de la MSPB Bagatelle.....................................................................................................................22 La structure de la MSPB Bagatelle...................................................................................................................22 La situation financière de la MSPB Bagatelle...................................................................................................23 La place du contrôle de gestion à la MSPB Bagatelle.......................................................................................24

LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION.......................................................26
1.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir.........................................................................26 Une multitude d’acteurs aux cultures différentes..............................................................................................26 Les établissements de santé : une bureaucratie professionnelle........................................................................27 Le malaise des cadres de santé..........................................................................................................................29 1.4 Les facteurs de résistance au changement organisationnel..............................................................................30 Le système bureaucratique : routine et procédures standardisées.....................................................................31 Les sources psychologiques de la résistance au changement............................................................................31 1.5 Les trois phases du changement organisationnel : le modèle de LEWIN.......................................................32 La décristallisation (ou dégel)...........................................................................................................................32 Le déplacement..................................................................................................................................................33 La cristallisation (ou regel)................................................................................................................................36

LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION.............................................................................41
1.6 Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle...................................................................................41 Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires..............................................................41 La comptabilité analytique par spécialités médicales : un outil crédible pour dialoguer avec les médecins....45 Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de santé....................................53 1.7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion d’une culture de gestion..................................55 Points positifs de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion...........................................56 Points d’amélioration de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion...............................57 1.8 Pistes d’amélioration : le Balanced Scorecard et l’informatique décisionnelle.............................................60 La mise en place d’un Balanced Scorecard.......................................................................................................60 La mise en place d’un système d’information décisionnel...............................................................................67

CONCLUSION........................................................................................................70 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................71

...........78 Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle..........................................92 .......................................................................................................................................................................................................81 Annexe 8 : Le découpage analytique de l’hôpital et les marges ......................................75 Annexe 1 : Organigramme de l’hôpital Bagatelle................................................................75 Annexe 2 : Extrait d’une notice d’utilisation d’Excel à destination des cadres de santé.........................................................................................................................................84 Annexe 9 : Les clés de répartition utilisées pour la comptabilité analytique et celles préconisées par l’ENC85 Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM d’une spécialité..............76 Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle.....73 ANNEXES..........................................................................90 TABLE DES MATIERES......................................77 Annexe 4 : Exemple d’une feuille du tableau de bord : ..............................GLOSSAIRE.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................88 Annexe 11 : Le tableau de bord journalier.......................................................79 Annexe 6 : Les étapes de construction de la comptabilité analytique.............89 Annexe 12 : Les questions posées lors de l’entretien semi-directif avec les cadres de santé.....80 Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM)..........................................

de Rééducation et Médico-Techniques CSSI : Commission du Service des Soins Infirmiers DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales DIAMANT : Décisionnel Inter-ARH pour la Maîtrise et l’Anticipation DIM : Département de l’Information Médicale DMS : Durée Moyenne de Séjour DRH : Directeur des Ressources Humaines EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ENCC : Etude Nationale de Coûts à méthodologie Commune ESPIC : Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif ETP : Equivalent Temps Plein Ex-DG : Anciennement financé par Dotation Globale Ex-OQN : Anciennement financé par Objectif Quantifié National FICOM : Fichier Commun de Structure GHM : Groupe Homogène de Malade GHS : Groupe Homogène de Séjour GHT : Groupe Homogène Tarifaire HAD : Hospitalisation à Domicile HPST : Hôpital Patients Santé Territoire ICARE : Informatisation des Comptes Administratifs Retraités ICR : Indice de Coût Relatif IDE : Infirmière Diplômée de l’Etat IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers IMG : Interruption Médicale de Grossesse MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique MEAH : Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitalier MIGAC : Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation MSPB : Maison de Santé Protestante de Bordeaux Bagatelle PMSI : Programme de Médicalisation de l’Information Médicale PSPH : Participant au Service Public Hospitalier RSS : Résumé Standardisé de Sortie RUM : Résumé d’Unité Médicale SA : Section Analytique SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile .LISTE DES SIGLES AES : Accident Exposant au Sang APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie AS : Aide soignante ASH : Agent de Service Hospitalier CA : Conseil d’Administration CAF : Caisse d’Allocations Familiales CE : Consultation Externe CH : Centre Hospitalier CHU : Centre Hospitalier Universitaire CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CME : Commission Médicale d’Etablissement CNAF : Caisse Nationale d’Allocations Familiales CREA : Compte de Résultat Analytique CSIRMT : Commission des Soins Infirmiers.

SAE : Statistiques Annuelles des Etablissements de santé SSR : Soins de Suite et de Réadaptation T2A : Tarification à l’Activité TCCM : Tableau Coût Case-Mix UF : Unité Fonctionnelle USC : Unité de Soins Continus .

Maître de conférences IUT Cergy-Pontoise. Pour cela. Promouvoir une culture de gestion signifie faire prendre conscience de l’importance de la gestion et du pilotage en développant des outils de gestion et amener les individus. c’est la culture même des professionnels de santé (médecins. mai 1996. . « le changement organisationnel doit être conçu comme une solution permettant à l’organisation de répondre au problème crucial de l’adaptation à l’environnement dont elle se nourrit et dont elle dépend ». à une tarification à l’activité. Cette nouvelle notion de rentabilité met en lumière l’adage : « la santé n’a pas de prix. L’arrivée de la tarification à l’activité en 2004 impose donc aux établissements publics et privés non lucratifs un changement organisationnel pour s’adapter à ce nouvel environnement. dépendante de l’activité de l’établissement. le Plan Hôpital 2007 propose une réorganisation interne des établissements de santé et un nouveau financement : la tarification à l’activité. Pour Véronique PERRET1. allouée quelle que soit l’activité de l’établissement. Outre l’ajustement de l’organisation interne des établissements de santé. Avec la dotation globale un pilotage à vue suffisait. Le principal instigateur de la promotion d’une culture de gestion est le service de contrôle de gestion. Cette prise de conscience tardive est parfois mal perçue par les professionnels de santé qui y voient une diminution de la qualité des soins. ils doivent promouvoir une culture de gestion presque inexistante auprès des différents acteurs qui le constituent. Il est chargé de construire des outils de gestion aidant au pilotage de l’établissement et de favoriser leur diffusion en sensibilisant le personnel. KAPLAN et David P. mais elle a un coût ». l’activité doit être rentable ou égale au coût.INTRODUCTION Souvent décrié pour son image dépensière. elles font du secteur de la santé un secteur en constante évolution au sein duquel le personnel de santé doit s’adapter. Les gouvernements successifs ont tenté d’apporter des solutions en multipliant les réformes. soignants) et administratifs qui doit être adaptée à la tarification à l’activité. Ils comparent l’organisation à un avion. Les tarifs étant fixés au niveau national. Cela suppose de changer les comportements et responsabiliser les acteurs. Ce nouveau mode de financement constitue une véritable rupture passant d’une dotation globale. y compris les professionnels de santé. Si le pilote n’a pas d’indicateurs du niveau de carburant. Bonnes ou mauvaises. Autrement dit. « La gestion du changement organisationnel : Articulation de représentations ambivalentes ». Il est donc primordial pour les établissements de santé de piloter leur activité. à devenir gestionnaires. Article présenté lors de la 5ème Conférence Internationale de management stratégique. de la vitesse du vent ou de l’altitude il est peu probable qu’il arrive à destination. Notons que les établissements privés lucratifs (cliniques privées) sont moins concernés par ce changement puisqu’ils ont déjà développé une gestion en raison de leur ancien mode de financement déjà basé sur l’activité et de leur finalité lucrative. Par conséquent. l’établissement doit aligner ses coûts sur la tarification à l’activité afin d’équilibrer son résultat. Parmi les dernières réformes. NORTON prend tout son sens. Le vieillissement de la population et le « trou » de la Sécurité Sociale sont des problématiques qui nécessitent des actions concrètes sous peine de dégradation de l’offre de soins. Avec la tarification à l’activité la métaphore proposée par Robert S. 1 Véronique PERRET. le présent mémoire s’intéressera uniquement aux établissements publics et privés non lucratifs. le secteur de la santé doit faire face aux nombreuses mutations de son environnement.

La troisième partie présente les outils de pilotage de la MSPB Bagatelle à mettre en place dans les établissements de santé en respectant la démarche proposée. . Ce diagnostic est essentiel pour proposer une démarche cohérente. Elle effectue un bilan de leurs effets sur la promotion d’une culture de gestion et présente des outils complémentaires. nous étudierons les outils de gestion au service de la promotion d’une culture de gestion. Des données collectées lors d’entretiens semi-directifs2 organisés auprès des cadres de santé de l’hôpital Bagatelle viennent enrichir l’étude. nous verrons dans un premier temps l’organisation et le fonctionnement du secteur de la santé. Ainsi. Dans un deuxième temps. La première vise à comprendre l’environnement du secteur de la santé et de la MSPB Bagatelle et à saisir les enjeux résultant de la réforme du financement des établissements de santé. Elle se base sur une approche plus précise de l’organisation interne d’un établissement de santé : le contexte culturel et organisationnel. Pour répondre à cette problématique. Elles concernent le ressenti des cadres sur la gestion en général et à la MSPB Bagatelle ainsi que sur le travail effectué conjointement. La deuxième partie propose une démarche de conduite du changement. 2 Entretiens semi-directifs organisés auprès des huit cadres de santé de l’Hôpital Bagatelle en juillet 2009. nous nous sommes appuyés sur des apports théoriques d’auteurs spécialistes en psychologie sociale et en management des organisations ainsi que sur des informations concrètes provenant de l’expérience du terrain et du travail effectué au sein de la MSPB Bagatelle durant presque un an. Les questions posées sont disponibles en annexe 12. nous présenterons une démarche de conduite du changement adaptée aux établissements de santé.L’objectif de ce travail est de proposer une démarche pour promouvoir au sein d’un établissement de santé public ou privé non lucratif une culture de gestion devenue essentielle depuis le financement par la tarification à l’activité. Ce travail s’organise autour de trois parties. Enfin.

nous présenterons la MSPB Bagatelle afin de mieux comprendre le cadre dans lequel nous avons entrepris de promouvoir une culture de gestion. A ce titre. Son rôle est de préparer et mettre « en œuvre la politique du gouvernement relative à la santé publique. Enfin. Dans un premier temps. Dans cette partie nous présenterons l’environnement au sens large dans lequel évoluent les établissements de santé.1 Présentation du secteur de la santé Le secteur de la santé est en évolution permanente. d’améliorer la qualité de l’information médicale et d’évaluer l’intérêt médical des médicaments. Enfin dans un second temps. 1. nous verrons les structures administratives qui règlementent les établissements de santé. des Sports et de la Vie Associative Le ministère est actuellement dirigé par Roselyne Bachelot. la prévention et la gestion des crises sanitaires »4. Cette réforme constitue une rupture avec l’ancien système et contraint les établissements de santé à s’adapter. de la Jeunesse.  Le Ministère de la Santé.sante-sports. nous argumenterons en nous appuyant sur les réformes qui ont touché ce secteur et leurs conséquences sur l’organisation des établissements. nous étudierons la place du contrôle de gestion dans les établissements de santé.  La Direction générale de la santé (DGS) La DGS est compétente pour les « questions de santé publique.LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION Cette partie a pour objectif d’effectuer un constat sur la nécessité de développer une culture de gestion dans les établissements de santé. puis nous présenterons les différentes catégories d’établissements de santé. à l'organisation du système de soins.  La Haute Autorité de Santé L’HAS a pour mission de promouvoir les bonnes pratiques. aux activités physiques et sportives et à la pratique des sports »3. Ainsi. La plus récente est celle de la tarification à l’activité qui s’inscrit dans le Plan Hôpital 2007. puis les changements induits par le nouveau mode de financement. Les structures administratives du secteur de la santé Nous présenterons brièvement les acteurs intervenants dans le milieu hospitalier ainsi que leur rôle afin de mieux comprendre l’organisation du secteur de la santé. http://www.gouv. L’organisation du secteur de la santé Cette partie vise à présenter les institutions qui forment le secteur de la santé. à l'assurance maladie et maternité. nous verrons l’organisation du secteur de la santé.  3 4 La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) Décret 2007-1002 du 31 Mai 2007.fr .

Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) : La DDASS est chargée de contrôler les établissements et d’organiser des actions de prévention dans le domaine de la santé publique. Cette organisation est rattachée à la DHOS. A ce titre elles allouent les ressources. les ARH sont responsables de l’organisation de l’hospitalisation publique et privée au travers de l’élaboration de Schémas Régionaux de l’Organisation Sanitaire (SROS).  La Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers (MEAH) La MEAH est créée en 2003 par le Plan Hôpital 2007. A ce titre.  . Sa finalité est d’aider les établissements de santé publics et privés à améliorer l’organisation de leurs activités en développant la qualité des soins et l’efficience économique. elles ont le pouvoir d’accorder ou de retirer des autorisations d’activité et de décider de la répartition d’enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés. Elles ont pour rôle d’appliquer la politique hospitalière du gouvernement. analysent les besoins et s’assurent du respect de la législation au niveau régional. Elle met en œuvre les politiques de solidarité et d’insertion. Plus précisément.La DHOS. en place depuis 2000. elle organise l’offre de soin et optimise les moyens afin de répondre aux besoins de la population. et médicosocial. Pour cela. assure le pilotage de la politique hospitalière dans tous les établissements de santé. Les ARH laisseront place aux Agences Régionales de Santé (ARS) à compter du 1er juillet 2010. sanitaire. Ainsi.  Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) : Elles sont chargées de mettre en œuvre les politiques nationales au niveau régional dans les domaines social. de l’hygiène et de la protection sanitaire de l’environnement. la MEAH accompagne les établissements dans leurs démarches et fournit des guides de procédures (par exemple la mise en place d’une comptabilité analytique).  Les Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH) Les 26 ARH ont été créées en 1996. Leurs missions seront étendues au champ médico-social et à la médecine de ville.

.Ministère de la Santé Niveau national Organismes de santé publique placé auprès du ministre Haute Autorité de Santé Agences sanitaires Directions du Ministère de la Santé Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins Mission nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers Direction Générale de la Santé Organismes déconcentré de l 'Etat Niveau régional Agences Régionales de l'Hospitalisation Shémas Régionaux de l'Organisation des Soins .Etablissements publics .gouv. Les établissements publics sont des personnes morales de droit public assurant une mission de service public. Enfin. Parmi les établissements publics de santé ont distingue au 31 décembre 20045 :  Les centres hospitaliers : ils sont au nombre de 546 (dont 29 CHU) et sont implantés les grandes villes régionales.Etablissements privés Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Niveau départemental Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales Schéma réalisé par mes soins. Ils offrent des soins en médecine. chirurgie. nous présenterons les principaux axes de la loi « Hôpital Patients Santé Territoire ». ils sont contrôlés par l’Etat. Les établissements de santé Dans cette partie nous verrons les différentes catégories d’établissements de santé puis nous détaillerons l’organisation interne des établissements publics de santé avec la nouvelle gouvernance. 5 Les chiffres suivants proviennent du site : www.fr : « Nombre d'établissements de santé et nombre de lits et places selon la catégorie d'établissements et le type d'activité au 31 décembre 2004 ».sante. La typologie des établissements de santé Les établissements de santé sont divisés en deux grandes catégories : les établissements publics et les établissements privés. A ce titre. obstétrique et des soins de suite et de longue durée.

organismes sociaux) qui obéissent aux règles de gestion des établissements publics sont environ 973.15% 9. Les établissements privés sont au nombre de 2220. soignantes et administratives . p 193. EXPERT.27% En part d'activité (entrées) 61. Ce plan instaure une nouvelle gouvernance hospitalière qui a pour objectif de :  Décloisonner les fonctions médicales.63% Source : La tarification à l’activité.  Adapter l’organisation de l’hôpital au passage à la tarification à l’activité (T2A). Ces établissements ont le statut de PSPH (Participant au Service Public Hospitalier). P.  Responsabiliser les acteurs sur la culture de gestion et le pilotage .  Les hôpitaux locaux : 344 hôpitaux locaux sont implantés dans les zones rurales et sont moins médicalisés que les centres hospitaliers. Ainsi. On en trouve 1247. L’organisation interne des établissements publics de santé : la nouvelle gouvernance hospitalière L’organisation interne des établissements publics de santé a été réformée par le plan « Hôpital 2007 ». La notion de PSPH laisse place aux ESPIC (Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif) depuis le vote de la loi Hôpital Patients Santé Territoire en juin 2009. les principaux changements sont les suivants : Une organisation administrative renforcée Le conseil d’administration (CA) se voit offrir de nouvelles attributions telles que la politique d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins ou l’adoption d’un plan de redressement. Des instances consultatives aux compétences étendues Les compétences consultatives de la commission médicale d’établissements (CME). Ils ne sont pas soumis aux règles de gestion et de financement des établissements publics.10% Lucratif 19.03% Secteur privé Non lucratif 15. composée essentiellement de praticiens. sont étendues à « l’ensemble des matières . Les centres hospitaliers spécialisés : sont des établissements psychiatriques au nombre de 87.  Les établissements à but lucratif (cliniques privées) appartiennent à des particuliers et ont vocation à réaliser des bénéfices. Le tableau ci-dessous montre la part de chaque type d’établissement en 2006 en capacité d’accueil et en part d’activité : Répartition des établissements de santé en France Secteur public En capacité d'accueil 65.82% 29. Parmi ceux-ci on trouve :  Les établissements à but non lucratif (associations.

Elle est consultée. Elle s’inscrit dans la continuité du Plan Hôpital 2007. Elle privilégie quatre grands axes :  Une meilleure organisation des soins : garantir des soins de qualité et accessibles à tous. . le plan « Hôpital 2007 ». développement des coopérations entre établissements. l’évaluation des pratiques professionnelles est renforcée et les équipes valorisées. Une organisation par pôles d’activité Les pôles d’activité sont crées par le conseil d’administration. Le contrat interne comprend les objectifs du pôle en termes d’activité. entre autres.  Des établissements de santé modernisés : simplification du fonctionnement. de personnels infirmiers et de cadres de santé.  L’amélioration de la formation et de la responsabilisation des professionnels de santé : une meilleure offre de formations (initiales et continues). nous étudierons dans un premier temps l’ancien mode de financement puis nous verrons la dernière grande réforme mise en place. La CSIRMT est composée de d’aides-soignants. La commission des soins infirmiers.donnant lieu à délibération du conseil d’administration et aux actions d’évaluation des pratiques professionnelles des médecins »6. La loi HPST : nouvelle organisation sanitaire La loi « Hôpital Patients Santé Territoire » a été adoptée par le Parlement en juin 2009. les politiques de formation des soignants et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le projet de pôle précise le projet médical et l’organisation interne du pôle. Janvier 2007. de rééducation et médicotechniques (CSIRMT) remplace la commission du service des soins infirmiers (CSSI). Ainsi. Cette loi concerne l’organisation sanitaire. de qualité et de moyens.  Une meilleure répartition territoriale : création des ARS (Agences Régionales de Santé) pour remplacer les ARH et qui regrouperont les DRASS et DDASS pour plus de réactivité et une meilleure réponse aux besoins des patients. chaque pôle conclut un contrat interne et élabore un projet de pôle. recentrage sur les missions de service public. DHOS. Ils sont de deux catégories : les pôles d’activité clinique (qui regroupent les spécialités médicales telles que l’obstétrique ou la chirurgie digestive) et les pôles d’activité médicotechnique (qui concernent les fonctions support aux spécialités telles que l’imagerie médicale ou les blocs opératoires et d’endoscopie). Ainsi. Le financement des établissements de santé Dans cette partie nous nous intéresserons au financement des établissements de santé publics et privés à but non lucratif. pour l’organisation des soins infirmiers. 6 Présentation de la réforme de la gouvernance hospitalière. L’organisation en pôles a pour objectif de déconcentrer la gestion et les responsabilités au niveau de ces pôles.

encourageait le gaspillage et n’incitait pas à la performance.  Elle octroyait des dotations inégales pour des activités semblables dans des hôpitaux comparables. La performance était basée sur le degré d’adéquation des dépenses (ressources consommées) et de la dotation sans tenir compte du résultat obtenu c'est-à-dire de la qualité des soins apportés et de la satisfaction du patient. Novembre 2008. comme le montre le schéma ci-dessus. la dotation globale ne s’adaptait pas aux spécificités de l’activité de l’établissement. Le risque était que des établissements réduisent leur activité pour respecter les contraintes budgétaires. Revue Médecine. Mai 2007. 7 8 Annie Bartoli. Ainsi. p108. un établissement n’ayant pas consommé l’ensemble de la dotation en fin d’année utilisait l’excédent pour ne pas voir le montant de sa dotation globale diminuer l’année suivante. la dotation globale comportait trois défauts majeurs :  Elle ne permettait pas de financer des matériels innovants . . Il faut aussi noter que la reconduction du budget global chaque année était source de gaspillages.L’ancien mode de financement : la dotation globale Avant la mise en place de la T2A en 2004. « Arnaque à la T2A ». « La tarification à l’activité ». Ainsi. Ainsi. D’après André Grimaldi8. Comme le souligne Annie Bartoli7.  Elle ne tenait pas compte de l’évolution de l’activité . Principe de la dotation globale : une logique de moyens RECETTES con it n n d ion e t DÉPENSES e ca re n d nt MOYENS p rm tt n e eet ACTIVITE rupture de la logique Source : Christophe Andréoletti. Mission tarification à l’activité. « la budgétisation est une logique de choix a priori qui ne s’accompagne pas toujours d’évaluation a posteriori ». 2005. André Grimaldi. les hôpitaux publics étaient financés par une dotation globale annuelle (ou budget global) modulée par un taux d’évolution des dépenses d’assurance maladie. Cela pénalisait les hôpitaux dont la gestion était efficace. « Le management des organisations publiques ». les hôpitaux dont l’activité augmentait étaient pénalisés puisque le budget était fixé sur une base historique.

Ces deux systèmes étaient incompatibles et ne permettaient pas de développer des coopérations entre les secteurs publics et privés. qui s’inscrit dans ce plan. la T2A 100% est finalement mise en place pour les activités MCO. Ce financement mixte freinait le développement de nouvelles activités puisqu’elles n’étaient financées qu’à 50% alors que les coûts étaient supportés à 100%. l’établissement perd la différence. si le coût du séjour du patient est supérieur au prix de la T2A. Le financement des hôpitaux dépend maintenant de leur activité et les incite à maîtriser leurs coûts. Il faut noter que l’hospitalisation à domicile (HAD) est en T2A depuis 2006 et que les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la psychiatrie seront financés par la T2A à 100% en 2012. Il y avait donc une disparité suivant la région de l’établissement. Le financement des établissements privés se faisait donc déjà en fonction de l’activité sans base tarifaire nationale. Présentation de la T2A et de son fonctionnement  Définition Le plan « hôpital 2007 » de 2002 propose une tarification à l’activité qui consiste à rémunérer une activité médicale à un prix identique pour chaque établissement. chirurgie et obstétrique (MCO). Cette progressivité doit permettre aux établissements de se réorganiser (modifier l’offre de soin en fonction du tarif T2A) et s’adapter à ce nouveau mode de financement. Cela amenait ces établissements à négocier leurs tarifs avec l’assurance maladie. La réforme s’applique aux établissements publics et privés exerçant les activités de médecine. En effet. dès l’année 2009. est .Le nouveau mode de financement selon le plan « Hôpital 2007 » : la tarification à l’activité La cohabitation de deux systèmes de financement différents est une des raisons du passage à la tarification à l’activité. Une autre source de financement. les huit premières années le financement par la tarification à l’activité est combiné avec le financement par la dotation annuelle complémentaire (DAC). La tarification à l’activité qui débute le 1 er janvier 2004 n’est censée être totalement déployée qu’en 2012. En effet. Les établissements publics et certains PSPH étaient financés par le système de la dotation globale alors que les cliniques privées par un système de tarification à la journée (Objectif National Quantifié). Cette réforme amène donc une convergence intrasectorielle entre établissements publics et PSPH et extrasectorielle entre établissements publics / PSPH (ex-DG) et privés à but lucratif (ex-OQN). Part T2A 2004 10% 2005 25% 2006 35% 2007 50% Cependant.

 Adapter le financement aux actes médicaux réalisés. Ce sont des contrats d’objectifs et de moyens passés entre l’ARH et les établissements. Si elle est supérieure à la borne haute. Mai 2007. en recevant la dotation MIGAC l’établissement s’engage à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour réaliser la mission d’intérêt général. Mission tarification à l’activité.  Responsabiliser les acteurs en les incitant à développer une culture de gestion .  9 Les critiques de la T2A 10 Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.  Mode de fonctionnement Le fonctionnement de la tarification à l’activité s’appuie sur le PMSI 10. Programme de Médicalisation de l’Information Médicale. Ainsi. De manière générale : 1 séjour  1 GHM  1 GHS Le calcul du tarif du GHS est effectué par l’ENC (Etude Nationale des Coûts) qui effectue une moyenne des dépenses engagées par une quarantaine d’établissements pour chaque GHM. « La tarification à l’activité ». Un GHM est un ensemble de séjours hospitaliers regroupant des critères homogènes en termes de diagnostic. Si la durée de séjour du patient est inférieure à la borne basse. Principe de la T2A RECETTES g n re éè at u orise t n DEPENSES tra u e d it s e n MOYENS ACTIVITE p rm tt n e eet Source : Christophe Andréoletti. . des actes réalisés ou encore de l’âge et de la durée de séjour. Il recueille les données médico-administratives et permet de décrire l’ensemble du parcours de soins du patient jusqu’à son classement dans un GHM (Groupe Homogène de Malades) puis dans un GHS (Groupe Homogène de Séjour) qui donne la rémunération du séjour.l’enveloppe MIGAC9. le tarif du GHS est réduit de 50%. Le GHS représente le tarif lié au GHM. La tarification à l’activité a pour objectifs :  D’harmoniser les modes de financement des secteurs . Ces missions peuvent être la mise en place d’un dispositif d’annonce pour le cancer. Un GHS définit aussi une durée moyenne de séjour (DMS) pour chaque pathologie avec une durée minimum (borne basse) et une durée maximum (borne haute). le GHS est minoré de 25% pour chaque journée au-delà de la borne. d’un centre de diagnostic prénatal ou encore d’une équipe mobile de soins palliatifs.

On y voit la volonté de « désengorger » les hôpitaux et réduire les coûts de structure. 2006. les dépenses prises en compte ont trois ans de décalage. Cela peut être le fait d’une volonté politique afin de développer tel ou tel type de séjour ou spécialité médicale. Avec la 11 Patrick Expert.La fixation des tarifs Les charges directes ne représentent que 30% du tarif du GHS. c’est l’activité qui génère les recettes et qui autorise les dépenses. La tarification à l’activité. il faut noter que ces limites dans la fixation des tarifs peuvent être un avantage pour un établissement qui maîtrise ses processus. mal organisés et pâtissent de surcoûts. certains séjours perçus par les médecins comme moins rémunérateurs sont délaissés (bien que l’on ne connaisse pas précisément combien coûte un séjour). si un médecin est absent. Cependant. Les tarifs sont donc « survalorisés » pour des établissements en mesure d’alléger le coût de leurs séjours. le critère de durée moyenne de séjour (DMS) peut avoir des effets pervers lorsque l’on fait sortir le patient avant qu’il n’atteigne la borne haute alors qu’il existe un doute sur son état de santé. De plus. La notion de part de marché empruntée aux entreprises commerciales commence à émerger. En effet. En 2009 est apparue la version 11 des tarifs GHS (V11). La sélection des patients Certains séjours sont mieux rémunérés que d’autres. Comme nous l’avons vu dans le schéma précédent. Les établissements ne sont pas incités à fournir des soins de qualité. Conséquences de la T2A sur la gestion des établissements de santé Avec la tarification à l’activité les établissements sont devenus financièrement autonomes. La qualité des soins La qualité des soins n’entre pas dans le calcul de la rémunération. comme la plupart. des critiques fusent quant à l’imputation arbitraire des charges indirectes. Par ailleurs. De plus. La compétition entre établissements Comme les recettes dépendent de l’activité. Les établissements participant à l’ENC sont. Au contraire. L’établissement doit être réactif : trouver un médecin remplaçant ou adapter les moyens à la baisse d’activité c'est-à-dire fermeture de lits et mise en congé du personnel soignant. Néanmoins. l’activité va diminuer ainsi que les recettes. l’hospitalisation à domicile (HAD) est depuis plusieurs années fortement rémunérée. l’inconstance des tarifs rend la prévision des recettes difficile. Par exemple. L’immixtion des gestionnaires dans le monde médical La T2A est vue par les professionnels de santé comme une « immixtion inacceptable de la logique financière dans l’univers médical »11. Le pilotage de l’activité devient donc primordial pour la survie des établissements de santé. Ainsi. Cela entraîne donc une sélection des patients en fonction de leur pathologie et de leur « rentabilité ». une compétition entre établissements s’est instaurée afin d’attirer le maximum de patients. p 23. . le risque est qu’ils réduisent les coûts de la prestation en baissant le niveau de qualité au lieu de faire des efforts de gestion. C’est l’essence même de cette réforme de faire cohabiter et à terme collaborer ces deux visions différentes.

Cela entraîne un besoin en outils de gestion au niveau de la direction mais surtout au niveau des unités de soins pour prendre des décisions. il est nécessaire de créer des outils de pilotage tels que la comptabilité analytique ou des tableaux de bord et de responsabiliser les acteurs de terrain. On passe donc d’une organisation bureaucratique à une organisation décentralisée. 2008. orientent les décisions. « Le contrôle de gestion : contrôle de gestion. La performance est définie comme l’atteinte des objectifs de manière efficiente c'est-à-dire en utilisant seulement les ressources nécessaires. les décisions doivent être prises au plus près du « terrain » c'est-à-dire au niveau des services de soins. dans les organisations. Cela oblige à responsabiliser les médecins et les soignants sur la gestion du service. nous étudierons sa place actuelle au sein des établissements de santé. Le contrôle de gestion dans les établissements de santé Fonction récente dans le secteur hospitalier. C’est là tout l’enjeu du contrôle de gestion. le contrôle de gestion est « un ensemble de processus et de dispositifs qui. contrôle d’entreprise et gouvernance ». PUF. En effet. et qui s’appuient sur des systèmes d’information ». Afin de s’assurer de l’adéquation coût / recette du séjour. . 12 Henri Bouquin. le coût du séjour ne doit pas être supérieur à la rémunération qui va en découler. Définition et utilité du contrôle de gestion dans les établissements de santé 12 D’après Henri BOUQUIN . le contrôle de gestion est un moyen de maîtriser la performance de l’organisation par la mise en place d’outils permettant de suivre des indicateurs. C’est le contrôle de gestion qui a la responsabilité de répondre à ce besoin d’information. En résumé. C’est pourquoi nous verrons dans la section suivante la place du contrôle de gestion dans les établissements de santé. les établissements doivent améliorer leur productivité en baissant leurs coûts ou en développant des activités nouvelles plus rentables tout en maintenant la qualité des soins. Après avoir défini le contrôle de gestion et montré son intérêt. La tarification à l’activité entraîne la nécessité de connaître le niveau d’activité afin d’estimer les recettes qui vont être engendrées mais aussi de contrôler les coûts.dotation globale. Pour que l’établissement soit réactif. ce type de problème avait peu de conséquences sur la santé financière de l’établissement. Le contrôle de gestion dans les établissements de santé devient indispensable avec la tarification à l’activité et la déconcentration des responsabilités en pôles. les comportements pour les rendre cohérents avec les objectifs à long et moyen terme. d’apprécier l’atteinte des objectifs et de réaliser des actions correctives. En d’autres termes. les actions. le contrôle de gestion représente un enjeu de taille pour l’adaptation des établissements à la T2A et la responsabilisation des acteurs.

26 ETP. Cette enquête a été réalisée auprès de 48 établissements d’Aquitaine dont 22 soumis à la tarification à l’activité. tableau cidessous) et comprennent en moyenne 1. les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) aident les établissements de santé à développer leur contrôle de gestion. . il apparaît que les établissements utilisent la comptabilité analytique par pôles mais que le benchmarking13 est encore à 13 Consiste à comparer les données financières et d’activité de l’établissement avec celles d’établissements similaires. Dans cette partie. le contrôleur de gestion a les missions suivantes :  Aider au pilotage de la performance de l’établissement . janvier 2008.  Favoriser une culture de gestion en formant le personnel de l’établissement .  Développer des outils d’aide à la décision. Le service est pour plus de la moitié des cas rattaché à la Direction Générale (cf.Ainsi. Elle nous apprend que 59% des établissements soumis à la T2A ont un service contrôle de gestion.  Conseiller le directeur dans la stratégie de l’établissement . nous évaluerons la place du contrôle de gestion dans les établissements d’Aquitaine à l’aide d’une enquête « Contrôle de gestion et Comptabilité analytique » réalisée par l’ARH Aquitaine en 2007. Concernant les outils de gestion utilisés. Diagramme ci-dessous). Positionnem ent du CDG dans l'organigram m e DAF 36% DAF .DSIO 4% Ces services sont récents puisque 71% d’entre eux ont moins de 5ans (cf.DSIO 8% Direction Générale 52% DCG . Ancienneté du service contrôle de gestion Ancienneté Moins d'un an 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 – 10 ans 10 ans et plus Total Nombre d'établissements 7 3 3 3 1 1 6 24 Fréquence 29% 13% 13% 13% 4% 4% 25% 100% Fréquence cumulée 29% 42% 54% 67% 71% 75% 100% 100% Source : Enquête ARH Aquitaine. La place du contrôle de gestion dans les établissements de santé Depuis la mise en place de la T2A.

Les établissements investissent peu dans les systèmes de Business Intelligence ou informatique décisionnelle14. De plus. .développer. janvier 2008. Les éléments de base tel qu’Excel sont utilisés mais le savoir-faire est encore faible en ce qui concerne l’exploitation de bases de données. Source : Enquête ARH Aquitaine. l’enquête révèle que la promotion interne du contrôle de gestion est à renforcer en particulier la culture de gestion et la formation de ses collaborateurs 14 Outils permettant de collecter et analyser les données d’une entreprise pour aider à la prise de décision. Le système d’information est peu développé. les hôpitaux utilisent très peu de logiciels de gestion. Le graphique ci-dessous montre que les tableaux de bord « simples » sont massivement utilisés mais que les plus complexes tel que le tableau de bord prospectif (ou Balanced Scorecard) ne sont pas mis en place. janvier 2008. Source : Enquête ARH Aquitaine. Enfin.

De plus. son rôle de conseil est peu connu des opérationnels.directs. Le contrôle de gestion pâtit d’un manque de maturité et donc de légitimité au sein des établissements de santé. encore en construction dans la plupart des hôpitaux. Le passage à la tarification à l’activité et la nouvelle gouvernance rendent leur réorganisation indispensable. Cette réorganisation se traduit par la nécessité de promouvoir une culture de gestion au sein des établissements. Le moteur de ce changement est le service de contrôle de gestion. Les établissements de santé sont en pleine mutation. .

de l’accompagnement à la maternité. 18 Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes. les familles et le Conseil Général . le Conseil Général et les communes avoisinantes . La structure de la MSPB Bagatelle La Fondation comprend onze structures œuvrant sur les champs sanitaire.2 Présentation de la MSPB Bagatelle La Maison de Santé Protestante de Bordeaux Bagatelle reconnue d’utilité publique a été fondée en 1863. Ces activités sont financées à 100% par la T2A depuis 2008 . l’HAD est financée par T2A. Le centre de santé : qui fait de la prévention. Le centre socioculturel : regroupe des activités de loisirs. la notion de GHS de l’hôpital est remplacée par celle de GHT (Groupe Homogène Tarifaire).  La maison de convalescence de l’Ajoncière : 60 lits de soins de suite et de réadaptation. puis. C’est un financement à la journée. Comme l’hôpital. la CAF17. Caisse Nationale d’Allocations Familiales. . des consultations médicales spécialisées et traite les demandes d’IVG. éducatives. L’EHPAD Anna Hamilton : 62 places à Targon.1. social et médicosocial :  L’hôpital : 250 lits (dont 207 ouverts) de médecine. 15 16 Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales. La crèche : 40 places pour les enfants de familles résidant à Talence et Bègles. chirurgie. C’est une Fondation ayant le statut de participant au service public hospitalier (PSPH). Elle est financée depuis 2004 par le système de tarification à l’activité pour les activités de MCO. nous étudierons sa situation financière. physiques et de réinsertion sociale. Il sera sous T2A en 2012. Les EHPAD sont financés par trois tarifs : le prix de journée hébergement payé par le résident (coûts des prestations hôtelières).  L’hospitalisation à domicile (HAD) : 200 places réparties sur deux secteurs : Bordeaux et le Bassin d’Arcachon. Le SSR est actuellement financé par une dotation annuelle de financement (DAF). obstétrique et de soins de suite et de réadaptation. 17 Caisse d’Allocations Familiales. HAD et Ajoncière) forment le PSPH. Il fait l’objet d’un financement par projet dont les principaux contributeurs sont la CNAF16. Elle est financée par les communes de Talence et de Bègles ainsi que par la CNAF. Ces activités sont facturées directement à l’Assurance Maladie . L’EHPAD18 Gallevent : 80 places au Teich . 19 Allocation Personnalisée d’Autonomie. Après avoir présenté sa structure. nous verrons la place de son service de contrôle de gestion.       Le service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) : compte 195 places financées par la DDASS15 au moyen d’une dotation globale annuelle . le tarif dépendance payé en partie par le résident et l’APA19 (dépend du niveau de dépendance du résident) et le forfait soins (dépenses de soins que doit mobiliser l’établissement pour les résidents) financé annuellement par la DDASS. Elle est donc un établissement privé à but non lucratif. Ces trois structures (Hôpital. les adhérents.

La situation financière de la MSPB Bagatelle Depuis le début des années 2000.  La renégociation des contrats d’externalisation (restauration. maintenance) .6 millions d’euro au 31 décembre 2007.Le Relais : 10 places d’accueil temporaire de personnes âgées. La trésorerie atteignait un déficit de 4 millions d’euro. Une masse salariale surdimensionnée.  L’optimisation du parcours patient .  Une renégociation de l’accord sur l’aménagement du temps de travail (passage à des plannings de 12 heures) .  Pour résumer. Dans le cadre de notre étude. la situation financière de la MSPB Bagatelle s’est dégradée peu à peu pour atteindre un déficit de 2. . Au premier trimestre 2008. L’ensemble de la Fondation emploie environ 1000 personnes. nous nous intéresserons principalement à l’hôpital au centre de tous les enjeux (tarification à l’activité et situation financière fragile) qui regroupe à lui seul 500 personnes.  La réorganisation des fonctions financières et informatiques. la MSPB Bagatelle est divisée en 11 structures sur 4 sites différents.  Le redéploiement de personnel soignant sur les branches en développant l’activité . nettoyage. Il est financé par un prix de journée d’hébergement fixé par l’établissement à la charge du résident et par un tarif dépendance .  La mutualisation avec les établissements de santé voisins . Les mesures prises dans le cadre du plan de retour à l’équilibre ont été efficaces puisqu’au 31 décembre 2008 le résultat de la Fondation atteignait 747 200 euro avec néanmoins un déficit toujours important pour l’hôpital : Hôpit al Fondation 20 31/12/2007 -5 921 258 -2 600 222 31/12/2008 -3 294 358 747 201 Ecart 2 626 900 3 347 423 Institut de Formation en Soins Infirmiers. Elle est financée à 80% par une subvention du Conseil Général et à 20% par les frais d’inscription et d’hébergement des élèves. Ces structures sont appelées « branches ». une organisation peu efficiente et des investissements importants principalement autofinancés et aux retours sur investissements étalés dans le temps sont à l’origine d’une situation financière plus que critique.  IFSI20 Florence Nightingale : 90 places d’infirmières (IDE) et 30 places d’aides-soignantes (AS).  La rationalisation des fonctions support . L’organigramme de l’hôpital est disponible en Annexe 1. le maximum de ses autorisations de découvert (la MSPB Bagatelle a une trésorerie autonome qui ne dépend pas du Trésor Public). la MSPB Bagatelle signe un plan de retour à l’équilibre avec l’ARH comprenant les mesures suivantes :  Le développement d’activités sur des créneaux ciblés .

La stratégie est de :  augmenter l’activité MCO. Il y a peu de tableaux de bord dans les services et pas d’allocation de budgets. Cela permet de se situer en termes de performance et de trouver des pistes d’amélioration. Le contrôleur de gestion aide au pilotage via :  La gestion budgétaire avec l’EPRD21 : c’est un budget sur 5 ans constitué d’un compte de résultat prévisionnel. Ces tableaux de bord sont à destination de la Direction Générale ou des responsables des services de soins . 21 Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses. . Le résultat prévisionnel pour l’exercice 2009 est un excédent d’un million d’euro pour la Fondation. En cas d’écarts. La MSPB Bagatelle revient donc d’une période difficile qui l’a contrainte à se réorganiser et à développer sa gestion.Source : Tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle au 31/12/08. Le système d’information est composé de divers outils métier qui ne donnent pas automatiquement de tableaux de bord.  Le suivi des résultats et l’analyse des écarts : le contrôleur de gestion est chargé de suivre les résultats et de les comparer aux objectifs.  Le compte de résultat analytique (CREA) ou comptabilité analytique : est un calcul de coût complet par spécialités médicales qui permet d’appréhender la contribution des spécialités au résultat global de l’établissement . Les interactions entre les services des soins et le service de contrôle de gestion sont encore faibles. La gestion reste concentrée au niveau de la Direction Générale et l’information est peu communiquée à l’ensemble de l’hôpital.  poursuivre les efforts de rationalisation des fonctions supports et médicotechnique. de la capacité d’autofinancement et de la variation de trésorerie. Un service a été mis en place en 2006 et comprend un contrôleur de gestion qui dépend de la Direction Administrative et Financière. il est amené à proposer des actions correctives .  La pratique du benchmarking c'est-à-dire comparer les données financières et d’activité de l’établissement avec celles d’établissements similaires. HAD et SSR pour absorber les charges fixes . Le service de contrôle de gestion travaille en interaction avec le DIM (Département de l’information médicale) et la comptabilité de manière à permettre un véritable pilotage médicotechnique. d’un tableau de financement.  La construction de tableaux de bord : les tableaux de bord sont constitués d’un ensemble d’indicateurs qui mettent en évidence l’évolution des points clé de l’activité. Cependant la remontée d’information est parfois longue et ne permet pas la réactivité. La place du contrôle de gestion à la MSPB Bagatelle Le contrôle de gestion au sein de la MSPB Bagatelle est très récent. L’EPRD est transmis chaque année aux autorités de tutelle .  La réalisation d’études médicoéconomiques telles que les conséquences de l’amélioration du taux d’occupation d’un service ou l’opportunité d’ouvrir une nouvelle salle de bloc .

 La promotion de la culture de gestion et le déploiement du dialogue de gestion : présentation de la méthodologie de la comptabilité analytique. les établissements de santé sont confrontés à de nouveaux enjeux. Concernant l’environnement. prévision de l’activité 2009 en concertation avec les médecins. Pourtant. un délai d’obtention de l’information trop long et un système d’information peu fiable. acquisition d’un outil décisionnel . elle est vitale au vu du contexte financier actuel. . Les établissements de santé sont donc contraints de développer une culture de gestion afin de répondre à tous ces enjeux et de survivre. développement de tableaux de bord dans les services de soins et médicotechniques. avec l’évolution de l’environnement et de leur fonctionnement. Sur le plan du fonctionnement. le nouveau mode de financement incite à un raccourcissement des séjours et à une maîtrise des processus d’hospitalisation. pour améliorer l’efficacité du contrôle de gestion. ils doivent faire face à de nouvelles pathologies.  Des outils de pilotage non performants : des indicateurs peu nombreux et non suivis. Ainsi.L’audit réalisé au premier trimestre 2008 sur l’état du contrôle de gestion a révélé plusieurs insuffisances :  Une fonction contrôle de gestion insuffisamment visible et identifiée . la direction générale a souhaité privilégier trois axes stratégiques pour la fonction contrôle de gestion :  Le repositionnement de la fonction contrôle de gestion : augmenter le temps dédié au contrôle de gestion. au vieillissement de la population et aux exigences croissantes des patients. rapprocher le contrôle de gestion des instances dirigeantes. la gestion au sens du pilotage est un domaine nouveau au sein de la MSPB Bagatelle. Aujourd’hui. Ainsi. clarifier les rôles entre le service comptabilité et le service contrôle de gestion . mise en place d’une comptabilité analytique.  Le développement de nouveaux outils d’aide à la décision : mise en place d’un tableau de bord de pilotage mensuel.

p 84. Nous effectuerons dans un premier temps un diagnostic du contexte organisationnel et culturel des établissements de santé. les notions de productivité. Au contraire. En résumé. l’excellence et l’éthique. Par ailleurs. et de profit sont taboues dans le milieu hospitalier. trois sous cultures prédominent : la culture administrative (performance économique). Le contexte culturel d’opposition entre la vision médicale et gestionnaire accentue le cloisonnement des services médicaux et administratifs. la culture médicale (développement technologique) et la culture soignante (qualité des soins). Les médecins ont pour principal souci de sauver des vies. nous présenterons les facteurs de résistance au changement organisationnel qui en découle. Ces différences culturelles et professionnelles rendent la communication difficile voire conflictuelle entre ces 22 Marie-Michèle GUAY (1997). nous verrons que l’organisation des établissements de santé à la forme d’une bureaucratie professionnelle. 1. nous nous appuierons sur des apports théoriques ainsi que sur l’expérience vécue à l’hôpital Bagatelle pour proposer une démarche facilitant le changement organisationnel. Une multitude d’acteurs aux cultures différentes La culture d’une organisation est « un ensemble de façons de penser. Ainsi. de percevoir. sont plus dans une logique de respect du budget et de maîtrise les coûts. Ils sont très demandeurs de nouvelles technologies (souvent coûteuses) pour améliorer l’efficacité des soins. de stratégie. si une organisation possède sa propre culture. Enfin. les gestionnaires et en particulier les financiers. nous présenterons ces disparités culturelles. Ces tabous sont des facteurs de résistance au changement. En premier lieu. Avec près de cent métiers différents.LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION La promotion d’une culture de gestion dans un établissement de santé s’apparente à un véritable changement organisationnel. Performance et secteur public. C’est le cas dans les établissements de santé. Ce changement constitue une solution pour s’adapter au nouvel environnement de la tarification à l’activité. Leurs valeurs sont l’humanisme. Cependant. Leurs valeurs sont l’efficacité (atteinte de l’objectif) et l’efficience (atteindre l’objectif avec un minimum de ressources). le degré d’homogénéité professionnelle est faible. Elles sont constituées par une multitude d’acteurs aux métiers et cultures différentes qui cohabitent difficilement. Prenons l’exemple de celles qui s’opposent le plus : les cultures médicale et gestionnaire.3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir Les établissements de santé sont des organisations particulières. Dans un second temps. Puis en deuxième lieu. Enfin. nous décrirons la situation d’un acteur central dans la promotion d’une culture de gestion : le cadre de santé. . il existe au sein de celle-ci des sous-cultures. « la santé n’a pas de prix…. » pour les médecins « …mais elle a un coût » pour les gestionnaires. Le développement de la gestion dans les établissements de santé peut être vécu comme une intrusion administrative dans le domaine médical. de se sentir et de se comporter qui sont partagées par ses membres et qui les distinguent des membres d’autres organisations »22. Presses de l’Université du Québec.

« Le pouvoir dans les organisations » (1983) ou encore « Le management : voyage au centre des organisations » (1989). Pour que ce contrôle soit un fondement de pouvoir. 2003. La similitude avec les médecins est indéniable. c'est-à-dire soigner les patients concernés par leur spécialité. 25 Infirmières chef de service. Ce sont ces trois critères qui créent la relation de dépendance et qui offrent du pouvoir à l’individu. Il faut aussi noter qu’au sein même de la structure professionnelle que représentent les médecins. Universitaire canadien né en 1939. Le pouvoir entre les mains des médecins Selon MINTZBERG. les médecins contrôlent un savoir-faire. Il énumère trois fondements du pouvoir : le contrôle d’une ressource.acteurs. d’un savoir-faire. la direction peine à imposer son autorité sur les médecins et les soignants qui sont influencés par le corps médical. il existe un ordre hiérarchique entre les spécialités. 23 24 Henry MINTZBERG.  non substituables. les infirmières et autres soignants. Le pouvoir dans les organisations. Les médecins jouissent d’un pouvoir non négligeable qui diminue le pouvoir de la direction administrative. Ainsi. Ils sont les seuls à le maîtriser et celui-ci ne peut être aisément contrôlé par les managers. Chacun perçoit les problèmes différemment et défend son point de vue. En effet. Les établissements de santé : une bureaucratie professionnelle L’organisation interne des établissements de santé est régie par une bureaucratie professionnelle au sens où l’entend MINTZBERG2324. la répartition du pouvoir est inégale. un individu exerce un pouvoir sur une organisation lorsqu’il existe une relation de dépendance entre l’individu et l’organisation.  concentrés ou limités . De plus. Un professionnel a acquis des compétences spécialisées après de longues années d’études qui lui permettent d’accomplir un travail complexe. le savoir-faire ou l’ensemble des connaissances doivent être :  essentiels pour l’entreprise . Par exemple. éditions d’organisation. les chirurgiens ont plus de pouvoir que les autres praticiens puisque leur spécialité est plus pointue. la ressource. qui est essentiel pour les établissements. . Cette complexité du savoir-faire donne à ces professionnels une liberté considérable pour effectuer leur travail. diplômé en Sciences de Gestion qui s’est illustré par ses théories sur le management. Comme nous allons le voir dans les parties suivantes. Ce type d’organisations est constitué de membres aux compétences spécialisées. ou d’un ensemble de connaissances. Parmi ses ouvrages principaux on trouve : « Structure et dynamique des organisations » (1979). les médecins ont le pouvoir sur les cadres de santé25.

Les autres sources de contre-pouvoir sont d’origine externe aux établissements de santé. on peut se demander s’il existe un contre-pouvoir. les patients devraient avoir un certain pouvoir puisqu’ils disposent du choix du médecin et de l’établissement. . le budget était alloué en fonction du pouvoir. Les médecins doivent adapter leurs actes médicaux à la DMS « standard » pour que l’établissement obtienne le tarif optimal.Des contre-pouvoirs encore faibles Dans une organisation dirigée par les médecins. Il existe aussi des conflits entre les « non qualifiés » c’est à dire les cadres de santé et les soignants qui se sentent oubliés et cherchent à résister au pouvoir des médecins. le pouvoir des clients. Les cinq forces de Mickael PORTER (l’intensité concurrentielle. Une autre situation source de pouvoir est l’allocation de budgets aux spécialités. Le gouvernement exerce une influence sur l’organisation et la direction des établissements en légiférant. voire sanctionnant les comportements contraires à la déontologie. plus l’établissement fournira des prestations de qualité (confort. Mais là encore c’est à l’établissement de sensibiliser les médecins à cette problématique. MINTZBERG prend l’exemple d’une mastectomie26 qui peut être réalisée soit par un chirurgien (spécialiste des interventions chirurgicales) soit par un gynécologue obstétricien. agissent sur ceux-ci en véhiculant des normes professionnelles et en régulant. plus les patients seront satisfaits et meilleure sera sa réputation. Si l’on reprend les cinq forces de PORTER27. la menace de substitution et la menace d’entrants potentiels) représentent l’environnement externe de l’entreprise. Bien que la qualité de la prestation ne soit pas prise en compte dans les tarifs. nourriture. les établissements de santé et les médecins ont tout intérêt à attirer le plus de patients possible pour accroître leur activité et donc leur financement. elle s’appuie sur des chiffres objectifs ». le directeur joue le rôle de médiateur. En interne. le pouvoir des fournisseurs. Le pouvoir du directeur général et de la direction a pour principale source le règlement des conflits. Lors du règne de la dotation globale. Ainsi. Elle doit prendre en compte ces forces pour obtenir un avantage concurrentiel dans son marché. accueil). Dans ces cas. Ils n’ont pas la compréhension du métier de médecin et ne peuvent juger de la qualité du diagnostic du médecin. Les différentes réformes du financement visant à une meilleure « efficacité économique » modifient la manière d’exercer notamment avec la durée moyenne de séjour comme variable du financement. les patients vont exercer une force considérable sur la performance des établissements de santé. (spécialiste des maladies de la femme). L’allocation des ressources se fait sur la base de l’activité de chacune des spécialités. Les associations professionnelles. le pouvoir des patients est encore faible. le directeur général exerce une influence sur l’organisation et les médecins. Cependant. Avec la tarification à l’activité. Enfin. Les patients vont être assimilés aux « clients » des entreprises industrielles ou de services dont le principal souci est de répondre à leurs attentes. dans notre cas l’Ordre des Médecins. il y a plus de transparence et d’objectivité. Comme l’a fait remarquer une cadre à propos de l’achat de matériels médicaux : « la négociation ne se fait plus de personne à personne. En réalité. Les sources de contre-pouvoir sont multiples mais leur influence est moins évidente. 26 27 Intervention chirurgicale qui consiste à l’ablation du sein. De nombreux conflits peuvent apparaître entre les praticiens regroupés en spécialités qui se chevauchent. le pouvoir des patients va s’accentuer en raison de la tarification à l’activité.

Ce type de management est « le système d’autorité et de commandement d’un responsable qui cherche avant tout à être aimé par ses subordonnés »28. Ils représentent une hiérarchie intermédiaire essentielle entre la direction et les médecins. Par exemple. elles ont tendance à se considérer encore infirmières et cela les détourne de leur rôle d’encadrement. Soigner l’hôpital. Ensuite. Tout d’abord. 2002. 28 Josette HART. ASH). Le management hyperaffectif traduit un mauvais fonctionnement des services. Un management hyperaffectif La particularité de la culture hospitalière entraîne un management appelé hyperaffectif.Le malaise des cadres de santé Le cadre de santé exerce les fonctions d’encadrement et de gestion du personnel (IDE. ce n’est pas son cas car elle préfère avoir un rôle d’accompagnement auprès des patients plutôt que de se préoccuper des coûts de son service. En effet. le personnel soignants. Cette culture affective trouve sa source dans l’environnement de travail particulier des hôpitaux. gère le matériel et les locaux et s’assure de la qualité et de la sécurité des soins au sein de son service. Cette position leur donne un rôle important dans la promotion de la culture de gestion. l’émergence d’une culture gestionnaire est pénalisée par la culture soignante des cadres de santé. Lors d’un entretien. qualité des soins. Les cadres de santé sont placés sous la hiérarchie du directeur d’établissement. relation avec les familles) pour se soucier des problématiques de gestion. soignante et administrative). une cadre a reconnu que son rôle est normalement de se préoccuper autant des problèmes de gestion que des problèmes de soins. la distinction des rôles et statuts entre hommes et femmes accroît la relation de domination-soumission. l’absence traditionnelle de gestion entraîne une répartition floue des responsabilités. le contexte dans lequel travaillent les soignants est fatiguant et la confrontation à la souffrance et à la mort renforce les relations affectives. Le management se fait par l’affect et non pas de manière rationnelle. Une autre a déclaré être trop préoccupée par le quotidien (placement des malade. . Les cadres de santé sont les acteurs utilisant le plus le management hyperaffectif. Chacun a recours à des manœuvres de séduction ou de chantage affectif pour obtenir ce qu’il veut. Ce sont généralement d’anciens soignants. Les médecins ont besoin de reconnaissance et les cadres de santé de sécurité. Outre la prédominance de la culture affective. Nous soulignerons dans cette partie les difficultés d’une telle position. et la direction et qu’elles doivent « faire bonne figure » partout. Alex Mucchielli. Une cadre faisait remarquer qu’elles sont prises entre les médecins. Chacun y trouve donc son compte. Editions Lamarre. Celles-ci étant d’anciens soignants. Pourtant. le cadre va justifier sa demande par le fait que les infirmières sont épuisées et non pas par une analyse des charges de travail. génère des conflits et des luttes de pouvoir. Les cadres de santé sont issus des services de soins ou médicotechniques. pour demander une personne supplémentaire au directeur des ressources humaines. AS. Le directeur des ressources humaines risque de refuser. les patients. Le cadre de santé est au confluent de trois logiques différentes (médicale. Enfin. les hommes sont généralement des médecins et les femmes des cadres de santé et des infirmières.

Enfin. les réunions organisées entre cadres et direction laissent un goût amer. . Les cadres de santé doivent être un relais entre les logiques de gestion et médicale. De plus. Lorsqu’elles posent des questions sur l’avenir de leur service. Ces caractéristiques des établissements de santé et les luttes de pouvoir auxquelles se livrent les différents acteurs les détournent des préoccupations gestionnaires. planification des ressources indispensable au fonctionnement de l’ensemble de l’établissement) oblige à avoir une organisation rigoureuse et facilite la transition au métier de cadre. On parle de pseudoparticipation. Cela permet de saisir les jeux de pouvoir et les attentes des individus afin d’adopter une approche adaptée à chacun lors de la conduite du changement organisationnel. aucunes statistiques d’activité et financières concernant l’ensemble de la Fondation et leur service ne leur sont communiquées. La particularité de ces services (pas de suivi durable des patients. la direction fait semblant de communiquer afin de détourner l’attention des véritables problèmes.4 Les facteurs de résistance au changement organisationnel Cette partie présente les facteurs de résistance au changement dont il faut tenir compte lors de la conduite du changement organisationnel. Mais elles n’ont pas de retours quant à l’utilisation qui en est faite. Par exemple. elles regrettent le manque d’interactions et de communication avec la direction. c’est seulement lorsque la décision a été prise. Une cadre parle même de « discours politiques de la direction visant à rassurer mais qui en réalité ne veulent rien dire ». La direction doit rétablir la confiance et être plus à l’écoute des cadres de santé. elles n’ont pas de réponses ni d’explications.Ce problème est à modérer dans le cas des cadres de santé des services médicotechniques (imagerie et blocs). Ainsi. une cadre a déclaré qu’elles n’ont été informées de la décentralisation du placement des malades au niveau des services de soins qu’une fois que cela avait été décidé par la direction. Elles ont le sentiment que lorsque la direction les consulte. Le sentiment d’être isolées Les cadres de santé déplorent ne pas être associées aux décisions de la direction. nous sommes encore loin de la véritable fonction qu’est sensée exercer une cadre de santé c'est-à-dire gérer le personnel. Pour les cadres. Les cadres envoient régulièrement des données relatives à leur service à la direction et au contrôle de gestion. 1. le matériel et de manière générale piloter son service. Ce phénomène peut provoquer une perte de motivation. la direction ne ferait pas d’effort pour adapter son « jargon » à la logique soignante. Aussi. Il est donc primordial de s’appuyer sur les cadres pour promouvoir une culture de gestion. Elles sont sous-estimées alors que ce sont des acteurs de terrain qui peuvent aider pour les décisions ayant une répercussion sur la qualité des soins et la prise en charge du patient. De même.

Selon lui. Ainsi. Dans ce type d’organisations bureaucratiques que sont les établissements de santé.Le système bureaucratique : routine et procédures standardisées Le terme bureaucratie signifie que l’organisation fonctionne avec des procédures stables et routinières. est parfaite. Ceci est d’autant plus vrai dans le secteur de la santé où les mots relatifs à la productivité.  un risque de baisse de la qualité des soins par la réduction des coûts. ces outils de gestion peuvent être perçus comme :  une immixtion de la gestion dans le monde médical . Cela signifie que si le besoin de sécurité n’est pas satisfait. 29 Né en 1908. il est justifié par le fait que les professionnels appliquent leur savoir-faire en exécutant des tâches standardisées.  une surveillance et une remise en cause de leur travail . and Peak Experiences » (1964) et « The Farther Reaches of Human Nature » (1971). Enfin. Toute idée de changement entraîne une incertitude et une nouveauté qui fait peur aux individus. rend le changement difficile. D’autant plus que les médecins sont plus intéressés par la mise en œuvre de leur savoir-faire que par la bonne marche de l’organisation. pour instaurer le changement (par exemple réguler les durées moyennes de séjour des patients). l’incertitude peut être causée par une incompréhension des objectifs de mise en place d’outils. Abraham MASLOW est un psychologue connu pour ses recherches sur la motivation et notamment la pyramide des besoins. Dans notre cas. les individus ne seront pas en état d’adhérer au changement. A Theory of Human Motivation. C’est ce que l’on appelle « l’inversion des fins et des moyens ». Dans l’expression « bureaucratie professionnelle ». Ces principaux ouvrages sont « Motivation and Personality » (1954). la culture hospitalière. Les systèmes bureaucratiques sont donc les plus durs à changer car ils sont soumis à des routines. « Religions. par exemple le chirurgien et l’anesthésiste. . la direction doit être entièrement engagée afin de négocier avec les médecins. Ces caractéristiques constituent des freins au changement organisationnel. rentabilité ou bénéfice sont tabous. comme l’appelle MINTZBERG. Leur sentiment d’appartenance à l’organisation est faible. Chacun sait ce qu’il a à faire et ce que fait l’autre. le plein pouvoir des médecins et le malaise des cadres de santé tiraillées entre direction et médecins rendent la gestion difficile à mettre en œuvre. nous cherchons à satisfaire les besoins de niveau inférieur avant les besoins de niveau supérieurs. Il applique son savoir-faire « machinalement ». Les sources psychologiques de la résistance au changement Les raisons psychologiques de résistance au changement trouvent leur source dans l’incertitude liée à ce changement. La coordination des tâches entre praticiens. comme nous avons pu le voir. Aussi.  une perte de pouvoir des médecins et des cadres soignants au sein de leur service . la sécurité est en deuxième position. 1943. Values. Les médecins poursuivent leurs propres buts ou intérêts au détriment de ceux de l’organisation. les personnes sont « sécurisées » par des procédures routinières. 30 Abraham MASLOW. Cette « standardisation des qualifications ». Si nous reprenons la pyramide des besoins de MASLOW2930.

les médecins ont peur de perdre leur pouvoir en se soumettant à un suivi de leur activité et de leurs pratiques. Par ailleurs. Il faut donc modifier cette perception à l’aide de différents procédés proposés par LEWIN. 1. le fait que l’individu le perçoive comme tel suffit à entraîner sa résistance. La décristallisation (ou dégel) La première phase du changement consiste à faire prendre conscience du besoin de changement. Cela va permettre de réduire l’incertitude liée au changement et de convaincre les individus du bien-fondé du changement.  l’autonomie . Il faut donc agir sur ces normes pour obtenir un changement collectif. Kurt LEWIN est un psychologue spécialisé dans la psychologie sociale. 31 Né en 1890.  Le déplacement qui représente le passage de l’ancien au nouvel état . Par exemple. Il a étudié la dynamique de groupe et développé une théorie du changement. la résistance au changement provient de l’attachement du groupe à des normes. Un individu qui n’a pas de compétences informatiques se sentira incompétent et dévalorisé. Les acteurs doivent être capable de gérer et pour cela d’utiliser des outils de gestion.  La cristallisation qui renforce les nouveaux comportements.  la position hiérarchique . un changement peut s’accompagner d’une remise en cause des compétences des individus. Même si le changement ne constitue pas une menace réelle. C’est le cas pour la promotion d’une culture de gestion.Une autre source d’anxiété est la peur de perdre ce que l’on possède :  le pouvoir . Dans son processus de changement il propose trois phases :  La décristallisation qui met en lumière le besoin de changement . Ce processus de changement permet de faire face aux résistances des personnes et d’installer durablement le changement. Ces raisons psychologiques de résistance au changement sont avant tout le reflet de la perception de l’individu des effets éventuels du changement. Dans cette partie. nous verrons les conditions pour promouvoir une culture de gestion et mettre en place des outils de gestion dans les établissements de santé à travers les différentes phases du modèle de LEWIN.  les tâches à accomplir.5 Les trois phases du changement organisationnel : le modèle de LEWIN Selon Kurt LEWIN31. .

politiques et sociaux des organisations. JABES Jak. 32 Andrew PETTIGREW est professeur en stratégie des organisations à l’université d’Oxford. il faut répondre que :  le remplissage permet un suivi de leur activité de manière journalière et que cela leur permet de faire des statistiques plus facilement . C’est le travail de la direction de transformer ces freins et incertitudes vus précédemment en avantages. Par exemple. un individu n’est susceptible d’adhérer à un changement que s’il y trouve un avantage. aux cadres de santé affirmant que le remplissage de tableaux de bord est une perte de temps. Management : aspect humains et organisationnels. 33 AUBERT Nicole. L’étape de la décristallisation permet de modifier les perceptions des acteurs et réduire les résistances au changement. MICHEL Sandra (2005). communiquer et favoriser la participation des acteurs. PUF. Le changement doit paraître comme une solution nécessaire et justifiée par l’environnement extérieur. Montrer l’insatisfaction autour des habitudes actuelles permet aussi de sensibiliser les individus sur l’opportunité d’adopter un autre mode de fonctionnement.Insister sur la nécessité du changement Le fait d’insister sur le caractère vital du changement pour l’organisation permet de fédérer les individus autour d’un problème commun. fixer des objectifs. . l’existence d’une « crise » offre une légitimité au changement qui sinon pourrait sembler arbitraire. d’un état ancien vers un état nouveau »33. Le déplacement est « la transition. Cet avantage peut se caractériser par une amélioration des conditions de travail et des tâches. les établissements de santé sont contraints de développer des outils de gestion pour suivre leur activité (et donc les recettes) et maîtriser leurs dépenses. il faut convaincre les acteurs de l’intérêt que pourra leur apporter des outils de gestion dans leur travail quotidien. En effet. Elle les convainc de la nécessité et de l’utilité du changement organisationnel.  cela leur permet d’être réactif . D’après PETTIGREW32. Or souvent le changement a une connotation négative : « c’était mieux avant ». le déplacement est la mise en place d’outils de pilotage dans les services de soins ou encore la construction d’une comptabilité analytique. le changement est rendu légitime par sa situation financière préoccupante. LAROCHE Hervé. Dans le cas de la promotion d’une culture de gestion. p 606. L’adaptation à la tarification à l’activité est donc le seul de moyen de garantir la pérennité de l’établissement. La durée de la transition est plus ou moins longue mais il faut. ou le mouvement. dans tous les cas.  l’utilisation de l’informatique plutôt que du papier est un gain de temps et de précision. Il s’intéresse aux aspects humains. Dans le cas de la MSPB Bagatelle. Souligner l’intérêt personnel du changement Afin d’obtenir l’adhésion. GRUERE Jean-Pierre. La question financière ne doit plus être taboue mais au cœur d’un dispositif alliant des problématiques médicales et financières. Le déplacement La deuxième phase vise à installer un nouvel équilibre. Dans le cadre du plan « hôpital 2007 ».

il faut simplifier le vocabulaire utilisé. En cas de baisse significative d’activité. Il faut donc être vigilant lors de l’analyse des résultats de ne pas accuser à tort le médecin si la baisse du montant est due en réalité à une baisse des tarifs et non pas à l’activité. De plus. il faut lui préciser l’utilisation qui va en être faite. Si une personne se voit attribuer des objectifs trop exigeants.  gérer son service à sa place. pour parler de gestion avec les soignants et les médecins il est préférable de ne pas l’aborder sous un angle financier. Cela permet de faire face aux craintes de surveillance et d’immixtion dans la gestion. Par exemple. Ainsi. Enfin. définir certains termes techniques et s’assurer que le message a été compris. Par ailleurs. Pour cela. Par exemple si un médecin a un objectif de montant de tarification à l’activité. Le but de ce type de tableau de bord est simplement de suivre l’activité en temps « presque » réel. Le médecin peut agir sur le montant total de tarification à l’activité seulement via l’activité. accompagnés de moyens nécessaires est primordiale pour motiver les agents à les atteindre. le tableau de bord sert de signal d’alerte pour sensibiliser les acteurs et effectuer des actions correctives. Par ailleurs. le terme de contrôle dans la fonction de contrôle de gestion est souvent interprété au sens de surveiller pour sanctionner. Le feedback permet de reformuler ce que le récepteur du message a compris. atteignables. Un médecin n’a pas le même langage qu’un comptable. il faut adapter son niveau de langage à celui de son interlocuteur. Avant de demander à une cadre de contribuer de manière journalière au remplissage d’un tableau de bord. Or ce que les acteurs des établissements de santé ignorent c’est que le mot contrôle est emprunté de l’anglais to control qui signifie maîtriser. Il faut parler d’organisation du séjour plutôt que du coût du séjour.  entraîner une restructuration du service (suppression de personnel dans le cas d’un surdimensionnement) . Cela peut être des moyens humains ou matériels. les individus doivent être responsabilisés sur des objectifs qu’ils peuvent contrôler. Plusieurs cadres de santé ont souligné le manque de pédagogie de la direction « parlant son propre jargon sans se mettre à la portée des personnes auxquelles elle s’adresse ». Le contrôleur de gestion qui présente ses outils de gestion doit préciser que leur but est de mesurer l’activité ou l’adéquation de la réalité à la prévision dans une optique de pilotage de l’organisation et non pas de répression. C’est pourquoi. si l’on demande le nombre de patients présents par jour. la cadre peut se demander si cela va servir à :  la juger personnellement sur l’occupation du service (sanctions) . Par exemple. la communication est efficace et compréhensible si elle tient compte du niveau de langage des individus ciblés. il faut le juger seulement sur la variable qu’il peut contrôler. la fixation d’objectifs clairs. il faut donner les moyens d’atteindre un objectif. elle est rapidement démotivée.Fixer des objectifs clairs Fixer des objectifs clairs suppose une certaine transparence par rapport à la finalité des outils de gestion. le tarif étant déterminé au niveau national. . les objectifs doivent être atteignables. Parler le même langage La communication n’a aucun effet si les interlocuteurs ne se comprennent pas. Ainsi.

Le premier se vit imposer le changement. La cadre de la maternité doit remplir le nombre d’accouchements par jour. Ce tableau de bord a été mis en place sans consultation des cadres et sans véritable explication quant à ses objectifs. Les services médicaux et administratifs doivent travailler main dans la main pour mettre en place une gestion cohérente. Entendons par participation. Rappelons que la comptabilité analytique présente un résultat par spécialités médicales. l’écho-doppler et la 34 Interruption Médicale de Grossesse. l’absentéisme et un turn over important furent les conséquences de l’imposition. la consultation préalable ou la construction d’un projet commun. la résistance. Un « pont » se met en place progressivement entre le domaine médical et la gestion. L’exemple concerne l’imagerie médicale et plus précisément les patients externes c'est-à-dire ceux qui ne sont pas hospitalisés. Cela permet de réaliser des études médicoéconomiques (taux d’occupation). La réticence à le remplir a donc été forte. Elle se fait sous forme de consultations.  La consultation du personnel est utilisée pour avoir des informations concernant le terrain. Pour cela il est nécessaire que les services ne soient plus cloisonnés. les médecins connaissent les problématiques de terrain et les gestionnaires apportent leurs compétences financières. ou de confirmer des affectations de charges dans la comptabilité analytique. Le second groupe désigna des représentants qui décidèrent avec la direction des méthodes et nouvelles procédures. Elle s’insurge de ne pas avoir été consultée pour définir l’indicateur et n’en comprend pas l’intérêt pour la direction. L’entreprise fit appel à des consultants qui utilisèrent trois méthodes dans trois groupes différents. Une expérience menée dans les années 40 à l’usine de fabrication de pyjamas d’Harwood Manufacturing aux Etats-Unis constitue un exemple de l’importance de la participation dans un processus de changement. Au sein de la MSPB Bagatelle. Les employés devaient plier des pantalons en plus de plier des vestes. Ce changement avait été imposé de manière autocratique. Enfin. de contribution directe au projet. Les refus. Ces indicateurs n’ont pas été discutés avant avec les cadres. ou d’incitation à l’initiative locale. . une participation se met en place peu à peu. Celle-ci insiste sur le fait que le nombre d’accouchements ne reflète pas l’activité réelle de la maternité puisqu’il y a aussi des IMG34 et que son activité va s’en trouver fortement diminuée. Voici un exemple vécu à la MSPB Bagatelle d’imposition dans la définition d’indicateurs qui a failli desservir la mise en place d’un tableau de bord journalier. Des cadres de santé doivent remplir de manière journalière un tableau de bord qui présente des indicateurs relatifs à leur service. L’imagerie médicale était divisée en trois catégories lors de la comptabilité analytique du 1er semestre 2008 : le scanner. Il y a donc un lien entre participation et adhésion au changement. L’exemple de la comptabilité analytique illustre le cloisonnement entre ces domaines. L’expérience conclut que les résistances étaient moindres dans le troisième groupe. En effet. Ils sont donc imposés. Cela permet de faire participer les médecins et soignants et donc de les faire adhérer plus facilement aux outils de pilotage.Faire participer les acteurs La participation des acteurs à un projet permet d’obtenir leur adhésion et leur implication. dans le troisième groupe tous les employés déterminèrent les nouvelles méthodes.

l’écho-doppler vasculaire était bénéficiaire et supportait le déficit de l’écho-cardio qui a une faible activité. Cela montre un cloisonnement puisque les gestionnaires n’avaient pas saisis la distinction entre les deux catégories d’échographie. Former les individus et développer une structure adaptée est . permet de renforcer les nouveaux comportements. Il faut noter que cette participation doit être effective. la cristallisation. la phase de déplacement n’est possible qu’avec une communication efficace. Les outils ne sont pas imposés. L’écho-doppler s’est avéré déficitaire. La contribution est requise lors du remplissage de tableaux de bord ou de l’envoi d’indicateurs. écho-doppler vasculaire. si elles le souhaitent. les cadres doivent avoir accès aux tableaux de bord réservés à la direction. A Bagatelle. La cristallisation (ou regel) La troisième phase.  radiologie. cela fait fonctionner le bouche à oreille entre les cadres qui sont satisfaites d’avoir mis en place un tableau de bord dans leur service. ou aux résultats par spécialité de la comptabilité analytique. Ces interactions sont nécessaires car :  les médecins et soignants ont une meilleure connaissance du terrain que la direction générale .  l’ensemble des acteurs est impliqué autour d’objectifs communs. Les cadres ont été invitées à venir consulter le service contrôle de gestion pour les aider. De plus. Si les salariés sont consultés mais que la décision finale ne tient pas compte de leur opinion. nous avons divisé l’imagerie en quatre catégories : scanner. C’est pourquoi pour la comptabilité analytique de l’année 2008. il est important de leur communiquer le résultat final. à mettre en place ces outils. Cette erreur de découpage de la comptabilité analytique a heurté la sensibilité de ces médecins qui ont interprété ce déficit comme un manque de reconnaissance de leur travail. d’une manière participative ou accessible en termes de langage. Ainsi. En faisant cette démarche. les cadres expriment leurs idées et leurs besoins. lorsque les individus participent.  la participation motive les acteurs et crédibilise les outils de pilotage . elle permet de diffuser plus facilement une culture de gestion. Il faut donner du retour aux contributeurs. Selon eux. des solutions pour gérer leur planning plus efficacement ou pour automatiser certaines tâches. ils vont être démotivés. échocardio et radiologie. Cette possibilité de proposer elles-mêmes la mise en place d’outils de gestion favorise la promotion d’une culture de gestion en douceur. Qu’elle soit sur des objectifs. Les médecins doppleristes ont contesté ce résultat en soulignant que dans l’écho doppler il fallait distinguer l’écho-doppler vasculaire et l’écho-cardio. Par exemple. Cela n’a pas aidé à crédibiliser la comptabilité analytique encore récente et forcément améliorable. Il faut entendre par « incitation à l’initiative locale » les démarches réalisées par les cadres pour mettre en place des outils de gestion. quatre cadres sur huit sont venues demander des tableaux de bord pour suivre leur activité. Par ailleurs.

Autrement dit. Apporter un soutien et des compétences aux acteurs Au sein des services de soins. Car s’il existe des difficultés dans l’utilisation. Psychologue. Le contrôleur de gestion doit être disponible pour toutes les questions émanant des acteurs. De plus. la théorie des attentes de VROOM3536 énonce trois variables qui conditionnent la motivation : 35 Alexandre-Bailly Frédérique. En général l’intéressement est financier. D’ailleurs. les supports utilisés sont souvent le papier. Leur fiabilité est donc contestable et le temps qui y est consacré est énorme. p155. Bourgeois Denis. Enfin. Mettre en place un système d’intéressement Un système d’intéressement est une récompense liée à une performance réalisée. le personnel est vite démotivé et les tableaux de bord laissés de côté. Nous étudierons quels types de compétences et de systèmes sont nécessaires pour consolider la culture de gestion. il a travaillé sur les théories de la motivation : pourquoi un individu choisi d’effectuer telle ou telle action en termes de prise de décision et . Comportement humains et management. Elles utilisent très peu les outils informatiques. il y a peu de tableaux de bord et d’études médicoéconomiques. un important travail de communication et de formation sur les outils de gestion comme Excel est à effectuer auprès des acteurs pour entretenir une culture de gestion. il a un véritable rôle de « hotline » et c’est un acteur prépondérant dans la promotion d’une culture de gestion au sein des services de soins. Gruère Jean-Pierre. taux d’occupation). C’est un levier efficace pour mobiliser et motiver les salariés. le rôle du contrôleur de gestion est de transférer ses compétences aux opérationnels pour les rendre autonomes. Lorsque je lui ai demandé de m’envoyer son travail par mail elle a répondu qu’elle l’avait fait sur papier parce qu’elle ne sait pas se servir d’Excel. chaque tableau de bord à destination des services de soins est accompagné d’une notice avec les fonctionnalités de base d’Excel (Cf. Elle savait pourtant que les données devaient servir au calcul de taux d’occupation. Cela permet aux cadres de gérer elles-mêmes leurs tableaux de bord et de ne pas se décourager. Cela devait servir pour étudier l’occupation de son service. La cadre a repris tous les dossiers et a noté les données sur papier au lieu de les saisir directement sur Excel. heure de sortie et la spécialité auquel il appartient. nous verrons que le développement d’un système d’information fiable est essentiel. 36 Victor VROOM est né en 1932 au Canada. à la construction de graphiques et autres tableaux. C’est un très bel exemple de carences en compétences informatiques. Le salaire est complété par une part variable qui est maximale lorsque les objectifs sont atteints. La moitié des cadres de santé avoue ne pas maîtriser suffisamment Excel pour construire et utiliser des outils de gestion tels que des tableaux de bord. Si dans certains cas les cadres font de la gestion (niveau de l’activité du mois. C’est pourquoi. RolandLévy Christine (2003). Les cadres n’ont pas le réflexe de se tourner vers des outils pour les aider dans leur gestion quotidienne car elles n’ont pas de compétences suffisantes. Raulet-Criset Nathalie. Ainsi.indispensable pour conserver les nouvelles habitudes. Prenons un exemple concret d’une cadre qui devait me faire parvenir pour chaque patient d’une période donnée son heure d’arrivée. Pearson Education. Annexe 2).

. La valence : valeur que l’individu attribue à la récompense . ces systèmes d’information sont nombreux et hétérogènes. Le dernier mis en place. A la MSPB Bagatelle. la présence d’une récompense est indispensable. Nous pouvons citer Médsphère (facturation).  fiable : l’information ne doit pas être erronée . Actuellement. la récente mise en place de certains outils informatiques et le remplissage manuel des tableaux de bord rend l’information difficile à obtenir et peu fiable. de leadership. Par exemple. Outre l’importance de la fixation d’objectifs contrôlables et de l’allocation de moyens. Une information doit rassembler plusieurs critères pour être de qualité. Crossway (information médicale). leur pouvoir diminue et ils contribuent à la réalisation de la stratégie. Ses ouvrages les plus connus sont « Work and Motivation » (1964). Encore faut-il que celui-ci soit fiable. Ces critères sont les suivants :  récente : l’information doit être d’actualité pour être utile à la prise de décision et effectuer des actions correctrices. Dans ce cas. l’individu focalisera son attention et sa motivation sur la réalisation des objectifs stratégiques. En effet. Ce sont des outils métier qui obligent à faire des requêtes. si les médecins ont une part variable de leur rémunération assise sur l’atteinte d’objectifs attribués par la direction. Garantir un système d’information fiable La mise en place d’un système d’information adapté aux nouveaux enjeux des établissements est essentielle pour promouvoir une culture de gestion et piloter. la direction a un moyen de pression efficace pour contrôler l’activité des médecins.  L’expectation : capacité à atteindre les objectifs. Elle doit permettre d’être réactif . un tableau de bord est alimenté manuellement ou automatiquement par des données provenant du système d’information. le système d’information est à la base du PMSI et des différents outils de pilotage. « Leadership and Decision Making » (1973) et “The New Leadership: Managing Participation in Organizations” (1988).  L’instrumentalité : probabilité d’atteindre les objectifs . De cette manière. il se fait manuellement. a encore quelques problèmes au niveau du paramétrage.  précise : concerne le niveau de détail de l’information . SANO HAD ou encore SAGE (données comptables). le remplissage des tableaux de bord n’est pas automatisé. Se pose alors la question de la légitimité et la crédibilité de cette information. Des requêtes sont utilisées pour exploiter ces différents systèmes d’information. Les problèmes de paramétrage. Il permet de collecter les données et de les restituer afin de les analyser.  comparable : l’information doit pouvoir être comparée dans le temps (années précédentes) et dans l’espace (avec d’autres établissements) . Crossway. Un individu est motivé s’il pense avoir les moyens nécessaires pour atteindre la performance (expectation) et pouvoir atteindre la cible (instrumentalité) qui lui donnera une récompense qui en vaut la peine (valence).  intelligible : l’information doit être facilement compréhensible par les utilisateurs . Dans le cadre hospitalier.  pertinente : elle doit permettre la prise de décision .

tout établissement de santé qui souhaite réaliser un changement organisationnel peut s’inspirer de ce modèle pour faire face aux résistances au changement. Les médecins ont leur propre idée sur le résultat de leur spécialité et n’hésitent pas à remettre en cause la fiabilité de la comptabilité analytique lorsque le résultat ne les satisfait pas. En résumé. Il reste encore un travail conséquent pour rendre ces résultats légitimes et reconnus. En cas de prise de décision. ils donnent une tendance. . un écart plus ou moins significatif s’est avéré. La consolidation est réalisée via un système de motivation et une crédibilisation du nouvel état mis en place. le non respect de certains critères est moins grave. Il n’est pas possible d’interroger la base le lendemain matin pour connaître le nombre de patients de la veille. l’information doit remplir tous ces critères. le modèle de Lewin offre une procédure à suivre pour faire accepter le changement et l’installer durablement. Le critère de précision dépend de l’accessibilité de l’information. les données sont saisies à la main sur Excel par un veilleur de nuit à partir du logiciel du service accueil. Elle s’en sert à titre indicatif (signal d’alerte) puisque même si les chiffres ne sont pas totalement exacts. Les critères de précision et d’accessibilité sont liés. Grâce à ses trois phases. S’il n’est pas fiable ou ne fonctionne pas. Si l’établissement souhaite connaître l’information à titre indicatif. En comparant les données saisies avec les données sorties du logiciel Crossway. De plus. Ce modèle a été adapté au contexte organisationnel et culturel des établissements de santé et de la MSPB Bagatelle.  Ces critères sont à prendre en considération mais à modérer selon l’utilisation qui sera faite de l’information. les acteurs risquent d’être démotivés et méfiants. La phase de cristallisation s’inscrit dans un suivi et une consolidation du changement. Le suivi s’effectue par l’apport d’un soutien technique et psychologique aux individus. le débat sur la qualité et la validité des chiffres détourne de la prise de décision. Ce tableau de bord vise à présenter des données concernant le nombre de patients présents à minuit tous les jours. Prenons l’exemple d’un tableau de bord mis en place à la MSPB Bagatelle. la qualité de l’information doit être cohérente avec l’utilisation que l’on souhaite en faire. Le tableau de bord journalier est le premier outil permettant à la Direction Générale de suivre l’activité quasiment en temps réel. En raison de l’archaïsme du système d’information. Par conséquent. pour être reconnue par les acteurs l’information doit être de qualité. La fiabilité du système d’information est donc fondamentale pour la promotion durable et efficace d’une culture de gestion.accessible : cela signifie que l’information peut être obtenue à un coût raisonnable (en termes de consommation de ressources financières et de temps). Il est nécessaire de l’interroger en temps réel. Cependant.

Dans cette partie. Cette démarche permet de sensibiliser les acteurs sur la gestion et sur les outils de pilotage. Leur compréhension permet de saisir les résistances auxquelles le changement organisationnel peut se heurter. nous nous sommes attachés à montrer les spécificités culturelles et organisationnelles des établissements de santé. La promotion d’une culture de gestion étant une rupture au niveau des établissements de santé. il est nécessaire de mettre en place une démarche de conduite du changement cohérente et adaptée. .

les directeurs de branches et les médecins .  Piloter et prendre des décisions au niveau de la Fondation.LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION Les outils de pilotage constituent les instruments de la promotion d’une culture de gestion. Ce sont eux qu’il convient de faire accepter aux acteurs.6 Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle permettent de développer la gestion non seulement au niveau de Direction Générale et du contrôle de gestion mais aussi à l’ensemble de l’établissement. Nous étudierons d’abord l’utilité de du tableau de bord de pilotage. Ces indicateurs peuvent être financiers. Utilité du tableau de bord de pilotage Le tableau de bord de pilotage présente l’activité. le Comité d’Entreprise. . En externe. Le tableau de bord doit permettre de visualiser facilement les indicateurs et d’appréhender le degré d’atteinte de la cible. de ressources. En interne. En d’autres termes.Suivre les performances des différentes activités de la Fondation et évaluer leur situation financière . Mais aussi pour dialoguer avec le Conseil d’Administration. Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires Un tableau de bord est un outil qui fournit un ensemble d’indicateurs permettant aux décideurs de piloter l’entreprise. les acteurs sont concernés par la gestion. un tableau de bord émet des signaux positifs ou négatifs sur la marche de l’organisation. faire participer les acteurs tout en leur apportant un soutien moral. matériel et financier. nous présenterons ces outils et les acteurs concernés dans l’ordre de leur construction. Progressivement et par priorité. Annexes 3 et 4). . le tableau de bord permet d’argumenter auprès des banques et de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation. 1. Il permet à la Direction Générale de :  Communiquer avec tous ses partenaires internes et externes. le tableau de bord est utilisé lors des réunions de Direction et des réunions d’information du personnel. Dans cette partie. nous prendrons l’exemple d’outils mis en place à la MSPB Bagatelle qui prévalent pour l’ensemble des établissements de santé. d’activité ou de qualité. Il est donc nécessaire de les mettre en place en tenant compte de la démarche exposée précédemment : montrer leurs intérêts. les finances et les données relatives aux ressources humaines pour le PSPH et chaque branche de la MSPB Bagatelle (Cf. Nous analyserons leurs effets sur la culture de gestion puis nous proposerons des pistes d’amélioration. fixer des objectifs clairs. Ainsi. puis nous verrons son contenu.

Alerter sur les écarts par rapport aux prévisions et en rechercher les causes . Ces indicateurs sont importants puisque ce sont les ressources humaines qui produisent l’activité. Ils reflètent aussi le climat social avec le taux d’absentéisme. Indicateurs d'activité Nombre de séjours Nombre de journées Durée moyenne de séjour Nombre de journées / Nombre de séjours Nombre de journées / (nb del lits * Taux d'occupation nb de journées exploitables) Nombre d'interventions au bloc  Des indicateurs de ressources humaines qui montrent l’évolution en volume (équivalents temps plein) des effectifs de l’établissement. services) . hôpitaux). .Le suivi des performances de leurs structures (branches.  Responsabiliser les différents acteurs sur : . prévision) et dans l’espace (services. Le rythme de production de ces indicateurs dépend de son utilisation et de l’accessibilité des données.. Dans le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle il existe trois catégories d’indicateurs :  Des indicateurs financiers qui traduisent la valeur monétaire de l’activité et la consommation des ressources nécessaires à la réalisation de l’activité. . services extérieurs Solde de trésorerie fin de mois Recettes variables d'assurance maladie  Des indicateurs d’activité qui permettent de suivre l’évolution de l’activité de chaque spécialité . .Faciliter l'identification et la réalisation des actions correctives. Les indicateurs Les indicateurs sont les éléments principaux du tableau de bord. produits hospitaliers Consommations médicales. . Le contenu du tableau de bord de pilotage Un tableau de bord contient des indicateurs qui sont comparés dans le temps (période précédente. charges de personnel. Recettes Charges Trésorerie Arrêté de versement Indicateurs financiers Produits Assurance Maladie.L'explication des résultats obtenus .La définition des plans d'actions à mettre en œuvre pour améliorer ces résultats.

Par exemple. La périodicité de production des indicateurs du tableau de bord Le tableau de bord sert au pilotage infra annuel de l’établissement. l’objectif peut être un nombre d’accouchements à atteindre. Ainsi. La comparaison s’effectue soit par rapport à l’année précédente. ces indicateurs respectent les caractéristiques suivantes :  Complet : il doit prendre en compte tout ce qui influe sur l’objectif . . un autre établissement. En revanche. Ils sont reconnus et validés par les médecins. Cette référence peut être un objectif. Il existe deux rythmes de production d’indicateurs utilisés dans le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle : 37 La base d’Angers est composée de 130 établissements de santé qui appliquent la méthodologie de la comptabilité analytique hospitalière donnée par le Ministère de la Santé. Elle permet aux établissements de comparer leurs coûts. le tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle effectue :  Une comparaison par rapport à un objectif ou une prévision qui permet de voir si celui-ci est atteint ou s’il ne l’est pas d’effectuer des actions correctives. une période. Son rythme de production doit être en accord avec les besoins de pilotage et l’accessibilité des données.Indicateurs de ressources humaines Personnel médical ETP Personnel non médical Taux d'absentéisme Masse salariale Ces indicateurs ont fait l’objet d’un consensus interne. soit par rapport à la même période de l’année précédente. Le benchmarking permet de se situer par rapport à d’autres établissements similaires et offre des pistes d’amélioration de la performance en se basant sur d’autres établissements.  Contrôlable : l’individu doit pouvoir influer sur l’indicateur . Pour cela. Cela permet de cerner les conséquences des actions passées et nouvelles sur l’indicateur. les soignants et la direction. la comparaison par rapport à un autre établissement n’apparaît pas encore dans le tableau de bord.  Une comparaison par rapport à une période permet d’appréhender l’évolution de l’indicateur dans le temps. Le développement de bases nationales telles que la base d’Angers37 ou l’ENC encourage les établissements à y recourir.  Pertinent : il doit permettre de mesurer l’atteinte de l’objectif .  Accessible : l’indicateur doit être disponible facilement du fait du système d’information sans nécessiter une trop grande consommation de ressources (temps). Les comparatifs Pour qu’un tableau de bord soit utile il faut comparer les indicateurs à une référence.

. Nous avons vu que pour qu’une information soit utile il faut qu’elle soit récente. Pour faciliter le traitement des données.Il assure la collecte des données dans le temps imparti. d’apprécier la saisonnalité pour effectuer des prévisions et enfin de comparer l’année à l’année précédente.  Le contrôleur de gestion est responsable de la production des tableaux de bord : . .Il s’assure de la cohérence des données . Il permet de formaliser les règles de remplissage du tableau de bord . Ils permettent de voir rapidement s’il existe une anomalie . Le processus d’alimentation du tableau de bord de pilotage La production du tableau de bord fait intervenir une multitude d’acteurs :  Les contributeurs. Autrement dit. Cela permet de voir l’évolution générale des indicateurs. En effet. Néanmoins. sont responsables de la qualité des informations qu’ils transmettent au contrôleur de gestion et doivent fournir les données dans les délais convenus. Sa production est donc très consommatrice de temps. . .Il intègre les données dans le tableau de bord. . Pour cela. Ce n’est donc pas le contrôleur de gestion qui produit les données . ce tableau de bord est en amélioration continue en termes de présentation et de rapidité de remplissage.Il fait évoluer le tableau de bord pour l’adapter à l’environnement et aux besoins des utilisateurs. Une analyse des indicateurs a posteriori est évidemment effectuée à la fin de l’année. leur mode de calcul et leurs sources. Son remplissage est effectué manuellement par le contrôle de gestion lorsque les contributeurs ont envoyé leurs indicateurs (Cf. EHPAD.  Mensuel : utilisé pour les indicateurs les plus importants pour piloter et nécessitant de la réactivité. Cela pouvait mener à une diffusion à M+2 c'est-à-dire trop tard. A M+2 l’information est obsolète et il est trop tard pour prendre une décision. le tableau de bord ne permettait pas la réactivité et était donc inutile. un guide a été élaboré afin de définir les indicateurs. il est nécessaire d’établir un calendrier commun sur lequel est détaillée la date de transmission des données au contrôleur de gestion. avant il était diffusé sur papier une fois que l’ensemble des indicateurs étaient remplis.…) sont produits tous les trimestres. Annexe 5). Ces indicateurs ne nécessitent pas une analyse poussée. autrement dit les producteurs de données.Il diffuse le tableau de bord aux acteurs concernés . Le tableau de bord a été créé sous Excel et mis sur l’intranet afin de faciliter sa diffusion auprès des membres de la direction. Sa mise en place sur l’intranet permet à la direction générale de le consulter au fur et à mesure de son remplissage et d’être réactif. Trimestriel : les indicateurs financiers des branches (IFSI. Le système d’information actuel ne permet pas d’automatiser son remplissage. Cette périodicité est suffisante pour suivre ces indicateurs au vu de la stabilité du financement.

Elle permet d’identifier :  la contribution de chaque spécialité au résultat de l’établissement . nous présenterons les objectifs et le modèle de comptabilité analytique de la MSPB Bagatelle. Services Médico-Techniques.  l’origine des surcoûts notamment en se comparant à l’ENC et lancer des actions de réorganisation. Le modèle développé au sein de la MSPB est basé sur le Compte de Résultats Analytiques (CREA) par pôles proposé par la MEAH. l’établissement pourra l’utiliser comme un outil budgétaire : fixer des objectifs d’activité et de consommation de ressources. Nous verrons la méthodologie utilisée pour sa construction ainsi que ses limites et son évolution. A terme. Objectifs et modèles de comptabilité analytique La comptabilité analytique par pôle est un outil d’aide à la décision et un support au dialogue de gestion avec les médecins. Ce modèle a pour objet de présenter l’ensemble des charges et des produits par pôles 38. Consultations externes. Cela permettra de responsabiliser les chefs de pôles. identifiées par leurs fonctions et leur organisation ainsi que les structures médicotechniques qui leur sont associées ».La comptabilité analytique par spécialités médicales : un outil crédible pour dialoguer avec les médecins Dans cette partie. Il a été adapté en CREA par spécialités médicales ou sections analytiques cliniques (SAC) en raison 38 Un pôle est composé d’unités fonctionnelles qui sont des « structures élémentaires de prise en charge des malades par une équipe soignante ou médicotechnique. janvier 2007) . juin 2008. (DHOS. Il existe différents modèles de comptabilité analytique : Approches CAR = Comptes Analytiques Retraités  Objectifs Ventilations des charges de l’hôpital entre Hospitalisation. Services logistiques et Gestion générale Calculer un résultat par sous-ensemble de l’établissement En déduire la contribution de chaque sous-ensemble à la situation générale de l’établissement Déterminer la structure de coût d’un établissement (TCCM global) ou d’un service (TCCM par service) La comparer avec un établissement / service fictif dit «référence» produisant le même case-mix mais dont les dépenses sont valorisées selon les coûts de référence de l’ENC Calcul d’un coût par séjour et GHM Effectuer des comparaisons inter hospitalières sur les pratiques médicales relatives à certaines pathologies  Identification directe de l’origine des surcoûts  Avantages Le plus facile à produire  Inconvénients Pas d’analyse de la rentabilité Pas de comparaison à un coût standard Mise en concurrence des différents sous-ensembles Travail uniquement sur les coûts Actualisation nécessaire de la base de coûts de l’ENC CREA = Comptes de Résultat Analytique     Analyse d’une rentabilité Facilite le dialogue avec les services dans le cadre de la T2A    TCCM = Tableau Coût Case-Mix    Calcul d’un coût par séjour    Modèle le plus fin : analyse de la contribution de chaque GHS  Nécessité d’être capable de référer de nombreuses informations au patient Source : Capgemini Consulting. Démarche d’élaboration des comptes de résultat par spécialité.

Obstétrique (MCO) et SSR (Soins de Suite et de Réadaptation). Le fichier structure découpe l’hôpital en UF. La comptabilité analytique par pôles est en coûts complets. En revanche. Chirurgie. La comptabilité analytique de la MSPB Bagatelle est un processus itératif et évolutif. L’unité fonctionnelle (UF) est « la plus petite entité de l’établissement. Une charge est directe lorsqu’elle est rattachable à un objet de coût (par exemple un produit). Une UF et une SA peuvent être confondues. En effet. Elle s’améliore un peu plus chaque année. octobre 2006. à partir de laquelle la collecte des informations (activités et/ou économiques) peut être réalisée et utilisée dans les fichiers informatiques »39. Ont suivi. Serre Olivier. Octobre 2007. une charge indirecte concerne différents objets de coûts et n’est donc pas imputable directement. Le fichier structure fait la correspondance entre les UF et les SA (sections analytiques). un pôle contient environ 200 lits. Méthodologie de construction de la comptabilité analytique par spécialités médicales La construction de la comptabilité analytique par spécialités médicales est complexe. . Annexe 7). La structure est trop petite pour être découpée en pôles. Piloter un établissement grâce au contrôle de gestion. Une première comptabilité analytique présentant des coûts partiels a été créée en 2006. La comptabilité analytique de la MSPB Bagatelle comprend sept catégories de sections analytiques dans lesquelles sont imputés les charges et les produits :  Les activités d’hospitalisation : correspondent aux activités de soins de Médecine.de la structure de l’hôpital Bagatelle. Elles sont en contact direct avec le patient. On parlera alors de spécialités médicales. Il est produit semestriellement. Le découpage analytique Le découpage analytique est basé sur le fichier commun de structure ou FICOM (Cf. une comptabilité analytique en coûts complets apparaît. Une SA est « un compartiment d’affectation des charges analytiques qui suppose une homogénéité de l’activité »40. ARH Aquitaine. MEAH. Le Compte de Résultats Analytiques (CREA) par spécialités médicales va permettre d’analyser plus finement la rentabilité de chacune des spécialités de l’hôpital. l’hôpital Bagatelle possède au total 207 lits. Elle sera alors répartie entre les objets de coût à l’aide d’une clé de répartition. nous présenterons le découpage analytique et les étapes de sa construction. En 2007. Ainsi. Entendons par « améliorer » le fait d’affiner le découpage de l’hôpital et la répartition des charges indirectes pour se rapprocher de la réalité ainsi que la simplification du fichier Excel. Or. celles du 1er semestre 2008 et de l’année 2008. Cette dernière est retraitée afin de prendre tous les produits et les charges n’ayant pas de caractère exceptionnel et distinguer les éléments directs des éléments indirects. Elles sont 39 40 Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles. Rappelons que la comptabilité analytique est un outil de calcul de coût se basant sur la comptabilité générale.

Les MIGAC (missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation) : ce sont des contrats d’objectifs et de moyens passés entre l’ARH et les établissements.  Ce découpage analytique permet d’obtenir différentes marges à chacune des étapes de construction du modèle (Cf. imagerie.   Les STR (section structure) regroupent les charges et produits ne pouvant être affectés dans les sections précédentes. consommations médicales et autres charges).…). Les LGG (logistique et gestion générale) : comme les sections de logistique médicale. L’établissement reçoit une dotation et s’engage à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour réaliser la mission d’intérêt général.…). …). La section structure-financier contient les charges financières (intérêts sur emprunts. d’endoscopie. agios. Les activités d’hospitalisation.  Une marge sur coûts directs et semi-directs : elle est égale à la différence entre les recettes directes des spécialités et les charges directement imputables aux spécialités ainsi que les charges des sections médicotechniques et de logistique médicale.…) correspondent aux activités en lien direct avec les fonctions cliniques (SAC) et ne sont pas génératrices de recettes. en fonction d’unités d’œuvre définies. Le détail de ces différentes sections analytique est visible en annexe 8. la marge sur coûts directs et semi-directs tient compte des prestations effectuées par les SAMT (bloc . Les LM (logistique médicale) : ces sections (pharmacie. produits hospitaliers et autres produits) et les charges directement imputables aux spécialités (personnel médical. les consultations externes et les MIGAC constituent les spécialités médicales. Elle permet d’appréhender la rentabilité d’une spécialité médicale en prenant en compte uniquement ses charges directes. blanchisserie.génératrices de recettes et consommatrices de moyens. laboratoire.   Les SAMT (section analytique médicotechnique) : ces sections sont des prestataires d’actes répondant aux besoins des activités d’hospitalisation et des consultations externes (blocs opératoires. Elles peuvent être ou non préalables à une hospitalisation. non médical. Ainsi. Leurs coûts sont déversés entre les SAC à l’aide de clés de répartition. services administratifs. taxe foncière. stérilisation.…) et la section structure-immobilier comprend les charges résultant du patrimoine immobilier (amortissements. Leurs coûts ont vocation à être « déversés » dans les sections principales. Annexe 8):  Une marge sur coûts directs : elle est égale à la différence entre les recettes directes des spécialités (produits de l’assurance maladie. Chaque recette peut être identifiée. ce sont des activités supports aux SAC (restauration.  Les CE (consultations externes) : le patient consulte un médecin.

les effectifs et les ETP . semidirectes et indirectes (provenant des LM.  Le service biomédical transmet une répartition des dépenses du contrat global biomédical entre les spécialités .  Le service comptabilité fournit la balance comptable. LGG et des STR). Il existe trois catégories de produits :  Les produits directement imputables à une seule SA qui ne nécessitent aucun retraitement . La collecte des informations Les informations utilisées dans la comptabilité analytique sont diverses. salles de naissances.…) et les LM (pharmacie. . Cette participation permet de les sensibiliser sur la gestion et de leur faire accepter plus facilement les résultats obtenus. Une marge sur coûts complets : elle est égale à la différence entre les recettes directes des spécialités et de l’ensemble des charges directes.  Les services de soins donnent des informations pour certaines clés de répartition ou pour le découpage des sections analytiques .…) pour les spécialités médicales. d’endoscopie. La qualité du codage des GHS et l’exhaustivité de l’activité sont fondamentales. opératoire.  Les médecins font parvenir leur temps passé dans les différentes sections analytiques . Il faut donc effectuer en amont une collecte de ces informations auprès de différents contributeurs qui doivent en garantir la qualité. Un schéma résume ces quatre étapes en annexe 6.  Le DIM fournit via le PMSI les données d’activité et de T2A.  Les prestataires extérieurs comme la lingerie fournissent la consommation de chaque service.  Le service des ressources humaines donne les salaires de manière nominative (utile pour répartir le salaire des médecins au temps passé dans un service). de nombreux acteurs aux métiers différents participent à la comptabilité analytique. stérilisation. Les étapes de construction de la comptabilité analytique Il existe quatre grandes étapes de construction du modèle de comptabilité analytique. le détail des comptes par UF et certaines données comptables comme les amortissements par services . 1) La ventilation des produits La première étape de la comptabilité analytique consiste à répartir les produits entre les SA. Comme nous pouvons le voir. Il faut saisir les produits comptabilisés dans la balance comptable qui seront ensuite imputés dans les SA de manière différente selon le produit.  Le service technique donne des renseignements pour la clé de répartition en mètres carrés .

2) La ventilation des charges par UF Cette étape est la plus complexe et la plus importante car elle impute les charges aux UF consommatrices. il existe trois catégories de charges :  Les charges qui se déversent sur une seule UF ou SA . T2A).  Les produits qui se déversent sur plusieurs SA et qu’il faut répartir en fonction d’une clé de répartition (nombre de journées. A la différence d’une comptabilité analytique classique. Les produits se déversant sur plusieurs SA et pour lesquels il existe un détail du compte qui permet de les imputer aux SA concernées . Comme pour les produits.  Les charges consommées par plusieurs UF ou SA mais pour lesquelles il existe un détail du compte par UF . . le CREA impute d’abord les charges dans des UF puis ensuite dans les SA.

Par exemple. . Les charges se déversant sur plusieurs UF ou SA à l’aide d’une clé de répartition (nombre de journées. 3) La ventilation des UF dans les SA La troisième étape de la comptabilité analytique est le déversement des UF dans les SA. l’imputation directe dans les SA est privilégiée. Les charges sont donc réparties en deux temps : une première imputation dans les UF. c’est le cas pour les salaires et charges médicales qui sont dans les UF commençant par 8 et qui concernent les médecins salariés. temps de travail consacré dans les SA. un médecin peut travailler sur plusieurs SA. puis on affecte l’UF à une ou plusieurs SA. En effet.…) Il faut noter que pour les produits et les charges. d’autres nécessitent une clé de répartition pour être réparties entre plusieurs SA. Ces UF sont réparties au prorata du temps de travail de chaque médecin sur les SA. Certaines vont directement dans une SA.

Annexe 9) Pas de comptes de résultat pour les sections non cliniques Le modèle du CREA ne permet pas d’apprécier la performance économique des sections médicotechniques et logistiques. Pourtant. Dans le cas de la MSPB Bagatelle.4) Ventilation du résultat par SA Cette quatrième étape consiste à déverser le résultat des SA médicotechniques (SAMT. Dans ce cas précis. Les limites méthodologiques du modèle du CREA par spécialités médicales Le modèle du CREA tel que présenté par la MEAH comporte quelques limites : certaines clés de répartition des charges indirectes sont contestables et le modèle n’offre pas la possibilité d’apprécier la performance des sections non cliniques. Des clés de répartition contestables La méthodologie de l’ENC propose des clés de répartition pour répartir les sections médicotechniques et logistiques dans les sections analytiques cliniques. L’ICR est donc souvent critiqué lorsque les médecins revendiquent une consommation de ressources plus faible. L’ENC préconise donc des clés de répartition parfois difficiles à obtenir au vu du système d’information et souvent discutables. Par ailleurs. Ainsi. le système d’information actuel ne permet pas d’avoir cette information. la répartition des charges à l’ICR masquait la performance de ce chirurgien et venait réduire à tort le résultat de la section clinique. La consommation en ressources humaines était moindre. il est difficile de faire autrement. Ces ICR ont été calculés sur une moyenne de consommation de plusieurs établissements. la clé de répartition préconisée par l’ENC pour la stérilisation est le nombre de mètres cubes stérilisés par spécialités. Comme ce sont des charges indirectes. Néanmoins. En effet. Cette clé est arbitraire mais acceptée par les médecins. Un autre modèle créé par la MEAH. nous privilégions une affectation « directe » lorsque la consommation de certaines charges de sections médicotechniques par les sections cliniques est connue en comptabilité. propose de « facturer » les prestations des SAMT et LGG aux SAC. on aboutit à un résultat par SA cliniques qui comprend l’ensemble des charges directes (SA cliniques) et indirectes (SA médicotechniques et supports). un neurochirurgien effectuait des opérations d’hernie discale beaucoup plus rapidement que la moyenne grâce à une technique bien à lui. ces sections ne produisent pas de recettes « réelles » puisque ce sont des prestataires internes de services pour les sections analytiques cliniques. L’ICR représente le poids relatif en ressources matérielles et humaines des différents actes. Pour un acte correspond un ICR. Ce problème de répartition des charges médicotechniques fait parfois perdre de la crédibilité aux résultats de la comptabilité analytique. Nous utilisons le nombre de séjours de chirurgie. nous utilisons les clés préconisées par l’ENC soit l’ICR ou Indice de Coût Relatif. Pour les autres charges. Le prix de . Cependant. LGG et STR) dans les SA cliniques à l’aide des clés de répartition de l’annexe 9. (Cf. le CREO ou comptes de résultat par objectifs. LM. il est nécessaire d’évaluer la performance financière de ces pôles.

Une amélioration constante du CREA Depuis la première comptabilité analytique mise en place en 2006. Autrement dit. CE Echo doppler vasculaire. Remplacement de clés de répartition par des dépenses réelles (Laboratoire. Non transition de certaines charges dans les sections médico-techniques ne permettant pas d'estimer le coût global de celles-ci . Limites du modèle 2007 Améliorations du modèle 1er semestre 2008 Améliorations du modèle de l'année 2008 . Ainsi. il est possible d’obtenir un résultat . Cela permettrait de responsabiliser les responsables de ces sections sur leur gestion et leurs coûts. trois autres ont suivi : année 2007. le nombre de sections analytiques ayant leur propre résultat est plus important et les clés de répartitions sont plus précises ou ont disparu au profit de dépenses réelles. Non ventilation de l'activité externe sur la spécialité concernée (une seule section "consultations externes" globale) . L’éclatement de la section consultations externes en sections de consultations externes par spécialité (CE cardio. Ventilation de certaines SAMT à l'ICR et non en fonction d'une dépense réelle constatée . Non ventilation de l'USC sur les spécialités consommatrices . soit un objectif. Blanchisserie) . Ventilation de la SA consultations anesthésie dans les spécialités consommatrices . Maintenance médicale. CE Echo cardio CE Radiologie) sur suggestion des médecins . Mise en place d'un outil de benchmarking : le Tableau Coûts Case-Mix Certaines améliorations présentées dans le tableau méritent une explication plus détaillée. Création de SA pour chaque l'activité externe de chaque spécialité . Cette amélioration se traduit par :  le passage d’une comptabilité analytique en coûts partiels à une comptabilité analytique en coûts complets . Présentation d'une marge contributive avant répartition des charges de structure .facturation étant soit le coût réel de production. Le tableau ci-dessous montre les efforts entrepris pour avoir une comptabilité analytique plus précise reflétant mieux les consommations des sections.  un affinement de la répartition des charges et du découpage de l’hôpital en sections. Ventilation de l'USC sur les spécialités consommatrices . Création de SA pour l'activité externe de l'imagerie (CE Scanner. Les sections non cliniques auront donc des recettes et des charges. CE Echo doppler et CE Radiologie) . …) permet d’avoir une connaissance du résultat de chaque consultation externe mais surtout de les rapprocher du résultat de la spécialité. Ces trois comptabilités analytiques sont peu comparables en raison de l’amélioration du modèle effectué à chaque fois. 1er semestre 2008 et année 2008. Création d'une SA supplémentaire pour l'activité externe de l'imagerie (CE Scanner. CE neurochirurgie.

Ce pilotage au plus 41 Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers. Il suffit donc de rapprocher ces UF des spécialités (dans ce cas précis une UF = une SA). Annexe 10) permet de réaliser un benchmarking. Annexe 9). sont imputées directement dans les spécialités correspondantes par le biais des UF. il faut noter que les charges directes. la CE écho doppler est divisée en deux : CE écho cardio et CE écho doppler vasculaire. la mise en place d’un Tableau Coût Case-Mix (cf. . D’après la MEAH41.par spécialité comprenant les charges et les produits liés à la consultation d’avant hospitalisation. En revanche. Le TCCM permet donc de comparer les postes de charges de chaque spécialité avec une référence externe. Enfin. Par exemple. ce modèle est à utiliser avec précaution lorsqu’il s’agit de comparer les charges dites de structure puisque les clés de répartition ne sont pas forcément les même que l’ENC (Cf. Ils offrent aux cadres de santé la possibilité de piloter leur service. L’amélioration des clés de répartition permet de répartir une SAMT ou LGG entre les spécialités aux consommations réelles de ces dernières. Cependant. mais dont les coûts de production sont calculés à partir des coûts unitaires identifiés dans l’ENC ». au GHM près. La comptabilité est capable de fournir les charges de laboratoire par UF. « le TCCM est un outil d’évaluation analytique qui permet de comparer les charges d’exploitation MCO d’un établissement de santé avec un établissement virtuel qui a strictement la même activité. Enfin. l’utilisation des ICR (Indice de Coût Relatif) pour les autres SAMT est maintenue. la comptabilité analytique offre la possibilité de fixer des objectifs d’activité et coûts. l’affectation des charges directes reflète la réalité. La comptabilité analytique est donc un outil de dialogue avec les médecins. L’éclatement de l’imagerie externe en quatre catégories au lieu de trois est dû à une réclamation des médecins dénonçant le fait que l’écho doppler regroupe l’écho cardio et l’écho doppler vasculaire. l’écho doppler est déficitaire à cause de l’écho cardio dont l’activité est moindre et ne permet donc pas de mettre en relief leur performance. Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles. Elle permet d’apprécier l’évolution de la performance des spécialités. Elle responsabilise les médecins sur les coûts de leur spécialité en particulier sur les coûts directs. Selon eux. cela a été possible pour la SAMT Laboratoires. il est possible de comparer les dépenses en personnel médical et non médical engagées pour chaque patient et pour une durée moyenne de séjour cible. Le fichier commun de structure étant revu régulièrement. Afin de répondre au souhait des médecins d’imagerie et d’appréhender le résultat réel des ces deux catégories distinctes. Par exemple. notamment les charges de personnel qui représentent plus de 50% des charges totales. elle est un moyen pour la Direction Générale d’argumenter et d’appuyer les décisions de gestion comme le recrutement d’un nouveau médecin ou l’investissement dans un matériel coûteux. février 2009. Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de santé Les tableaux de bord des services de soins se mettent en place progressivement. De plus. Cela crée une certaine concurrence entre les spécialités. De plus.

Le nombre de séances de chimiothérapies. Dans la partie consacrée à la fiabilité du système d’information. Ce tableau de bord a donc pour but de suivre l’activité quasiment en temps réel et d’avoir un rôle d’alerte lorsque l’activité varie fortement ou est inférieure à la prévision ou l’année précédente. Le suivi du nombre d’accouchements s’inscrit dans une optique de développement de la maternité avec une cible de 2000 accouchements par an. . Cela évite d’attendre la fin du mois et le délai de transmission pour avoir des indicateurs. Indicateurs Nombre de patients présents à minuit à l'hôpital Nombre de patients présents à minuit à l'HAD Nombre d'interventions aux blocs opératoires et endoscopies Nombre d'accouchements Nombre de séances de chimiothérapie Nombre de patients présents à minuit à l'USC Contributeurs Service Accueil Standard Service Comptabilité Cadre du bloc Cadre de la maternité Cadre de l'oncologie Service Accueil Ainsi. . Il est utilisé avec beaucoup de prudence et permet de montrer une tendance . nous avons souligné les carences de cet indicateur (présence d’écart de chiffres entre deux logiciels différents). Le tableau de bord journalier Mis en place fin 2008. le tableau de bord journalier (Cf Annexe 11) suit : . le tableau de bord journalier est aussi à destination de la direction générale. Le suivi de l’activité est essentiel puisque de celle-ci découle les recettes. L’HAD est l’activité qui rapporte le plus et qui permet d’équilibrer le résultat du PSPH. Ces indicateurs concernent des secteurs clés. Cela signifie que les indicateurs sont suivis tous les jours. En effet. .Le nombre de patients présents à minuit dans l’hôpital. A la différence du précédent. Ainsi. l’hôpital est l’activité principale de la MSPB Bagatelle qui est en déficit.Le nombre d’accouchements . Le tableau de bord journalier est sous Excel et sur l’intranet. il est journalier.Le nombre de patients en charge en hospitalisation à domicile (HAD) . Pour que cela fonctionne il faut que ce soit . la cadre de santé de la maternité remplit directement le nombre d’accouchements dans le tableau de bord. etc. .Le nombre d’interventions aux blocs opératoires et d’endoscopies . Ce sont donc des indicateurs « sentinelles » qui suivent l’activité. Il est rempli directement par les services concernés.près du terrain permet une meilleure compréhension des problématiques du service et plus de réactivité. Le tableau ci-dessous présente les indicateurs et leur contributeur. le nombre de séances de chimiothérapies est complété par le service oncologie.

. . Ce formulaire est complété grâce à un système en réseau alors qu’avant il était remplit sur papier.en oncologie pour le dispositif d’annonce du cancer (MIGAC) : création d’une base de données patients sous Excel alimentée à l’aide de macros par un formulaire obligatoire pour chacun des patients. . le taux d’allaitement et le nombre de consultations . Elles bénéficient d’une meilleure visualisation de l’activité globale de l’hôpital. Les cadres de santé concernées sont satisfaites de ce tableau de bord qui leur permet de suivre une partie de l’activité du service mais aussi celle des autres services. C’est pourquoi.à l’Ajoncière : tableau de bord journalier de suivi de l’activité en nombre de patients par jour et du taux d’occupation.simple d’utilisation. De plus. infirmières et psychologues lors des consultations. Les gestionnaires suivent l’ensemble de la Fondation grâce au tableau de bord de pilotage. chaque contributeur doit compléter une cellule par jour qui fait varier les graphiques automatiquement. plusieurs cadres ont souhaité avoir le même pour leur service : . Le même formulaire doit être complété par les médecins. Les tableaux de bord spécifiques aux services de soins Après la mise en place du tableau de bord journalier.au bloc opératoire et d’endoscopie : mise en place d’un outil permettant de suivre le nombre d’interventions par jour et par mois pour chacune des salles du bloc et par médecin .en oncologie : mise en place d’un tableau de bord pour suivre le nombre de patients reçus et le pourcentage de chimiothérapies réalisées . . les césariennes. . Elle s’appuie notamment sur 42 Interruption Médicale de Grossesse. 1. les IMG42. les médecins ont une meilleure vision des coûts avec la comptabilité analytique par spécialités médicales et les cadres de santé ont des outils pour améliorer leur gestion quotidienne. Ainsi. . des outils s’adressant aux différents acteurs ont été mis en place au sein de la MSPB Bagatelle.à la maternité : mise en place d’un tableau de bord pour suivre le nombre d’accouchements par voie basse.au secrétariat gynéco-obstétrique : création d’une base de données permettant de suivre les inscriptions des patientes par médecin et par mois . la base de données permet de réaliser facilement des statistiques .7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion d’une culture de gestion Cette partie vise à analyser les effets des outils de pilotage sur la promotion d’une culture de gestion et la manière dont cela a été réalisé.

Ce dialogue de gestion a pu être réalisé grâce aux outils de pilotage mis en place. L’activité étant correcte. puis les aspects pouvant être améliorés. L’explication vient de la multiplication des séjours valorisés en dessous de la borne basse. un dialogue de gestion a été réalisé en début d’année 2009 avec les médecins afin de leur fixer des objectifs d’activité. 50% du tarif < borne 100% du tarif < 75% du tarif L’augmentation des durées de séjours en dessous de la borne basse vient de la V11 c'est-à-dire la onzième version de la tarification des GHS. Ainsi. 43 Chiffre d’affaires moyen = montant cumulé T2A / nombre de séjours cumulé. Pour la première fois à la MSPB Bagatelle. L’exemple suivant concerne l’analyse infra annuelle du montant de tarification à l’activité cumulée au mois d’avril 2009. Après la fixation d’objectifs. Annexe 12). Il était difficile d’obtenir des indicateurs. Ainsi. Chaque année au mois de mars de nouveaux tarifs avec de nouvelles bornes sont appliqués. grâce au suivi par les tableaux de bord et au dialogue mené avec les médecins. la baisse du montant de tarification à l’activité a pu être contenue. Les médecins et la direction générale ont échangé et dialogué sur l’information apportée par ces outils. Points positifs de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion Dans l’ensemble. les médecins. Historiquement. Le développement de ces outils a augmenté la crédibilité de la MSPB Bagatelle auprès des banques. les séjours sont valorisés en dessous de la borne basse lorsque la durée de séjour est inférieure à l’intervalle de la durée prévue qui permet d’être rémunéré à 100%.les informations récoltées lors d’entretiens semi-directifs avec les cadres de santé (Cf. La croissance des outils de gestion et de leur efficacité a fait prendre conscience de l’utilité du pilotage et amélioré l’interaction entre les acteurs. les actions sont réorientées. l’analyse se tourne vers la valorisation T2A de l’activité. nous verrons les points positifs. Comme nous l’avons expliqué dans la première partie. les soignants et la direction sont satisfaits de l’évolution de la gestion au sein de la MSPB Bagatelle. . Le tableau de bord mensuel laisse apparaître un chiffre d’affaires moyen43 inférieur à la prévision. Cela favorise la responsabilisation des médecins et la sensibilisation aux problèmes de gestion : activité et tarification à l’activité.  une analyse a posteriori qui permet d’identifier les sources de performance afin de les conserver ou au contraire de cerner les causes de non atteinte des objectifs. Un plus grand suivi est effectué avec les directeurs de branche. les directeurs de branche sont d’anciens soignants peu intéressés et formés pour la gestion. L’analyse infra annuelle est effectuée mensuellement grâce au tableau de bord de pilotage. de l’ARH et du Conseil d’Administration. le dialogue de gestion se fait autour de deux types d’analyse :  une analyse infra annuelle qui vise à effectuer des actions correctives en cours d’année en cas d’écarts significatifs par rapport à la prévision . Lorsqu’il existe un écart important entre la prévision et le réalisé. Un entretien avec les médecins concernés a rapidement eu lieu afin qu’ils essayent d’augmenter la durée moyenne de séjour (DMS) pour que le GHS soit valorisé à 100%.

c’est un terrain de négociation de nouveaux matériels. Les cadres de santé sont plus impliquées dans les démarches mais elles revendiquent une meilleure communication des données financières et restent inquiètes sur l’avenir de la qualité des soins. Cela a permis de clarifier la fonction de contrôle de gestion. la demande de contribution au tableau de bord journalier a suscité des comportements de gestionnaire. Par ailleurs. Elles ont pris conscience de la possibilité d’améliorer leur gestion quotidienne par l’utilisation de tableaux de bord et d’outils d’automatisation des tâches sous Excel. De plus. Les médecins explicitent ou contestent le résultat de leur spécialité (clés de répartition non adaptées). le médecin DIM et le contrôleur de gestion. de proposition de nouvelles activités et de réorganisation des services. La multiplication des outils de pilotage au sein de la MSPB Bagatelle est le moteur de la promotion d’une culture de gestion puisqu’elle favorise les interactions entre médecins. La direction est plus réactive face aux dérives et les médecins ont une idée de leur performance.L’analyse a posteriori est effectuée à l’aide de la comptabilité analytique. C’est l’occasion d’expliquer le mode de construction du CREA et de faire part de l’analyse qui en ressort. . de sensibiliser les acteurs sur la réduction des coûts et de décloisonner les différents services. Enfin. Il faut donc prendre soin de distinguer les charges indirectes qui sont imputées entre les pôles à l’aide de clés de répartitions arbitraires des charges directes. cadres de santé et direction générale. Enfin. Ce dialogue permet d’éclaircir les causes de déficits ou au contraire les sources de bénéfices. Il convient de rappeler aux médecins ce qui découle de leur pratique médicale (charges directes) et ce qui provient des relations avec les services médicotechniques et logistiques (charges indirectes). plusieurs cadres ont demandé à avoir leur propre tableau de bord d’activité au sein de leur service. Le dialogue permet aussi d’améliorer le mode de construction du CREA comme nous l’avons déjà souligné pour le cas des médecins de l’imagerie (meilleure connaissance du terrain). Ce début de communication de données répond aux attentes des cadres en termes de visibilité de l’activité de leur service et d’implication dans le pilotage de l’établissement. Elles comparent l’évolution de leur activité avec les autres services et ont une vision globale de l’activité de l’établissement. le directeur. Par exemple. elles suivent de près leur consommation de linge. En effet. au niveau des cadres de santé. Les décisions ne sont plus prises subjectivement « à la tête du client » mais objectivement chiffres à l’appui. Le CREA est présenté lors de la CME (Commission Médicale d’Etablissement) avec les médecins. le suivi financier des coûts et de l’activité de leur service par la direction les incite à sensibiliser leur personnel infirmier sur les coûts. les cadres apprécient de voir l’activité des autres services. Points d’amélioration de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion Ces points d’amélioration concernent la nature des indicateurs qui ont été privilégiés ainsi que la relation avec les cadres de santé. Ce dialogue a un rôle de contre-pouvoir.

de ressources humaines et d’activité mais pas de qualité. des indicateurs de qualité des soins et de satisfaction des patients doivent être pris en compte puisque l’objectif est d’effectuer un certain niveau d’activité tout en remplissant les objectifs de qualité des soins et de satisfaction des patients. mis sur l’intranet et oubliés. etc. Comme le faisait remarquer une cadre : « On nous envoie des indicateurs de qualité mais rien n’est fait derrière. le temps d’attente du patient aux secrétariats. Ce qui va différencier un établissement d’un autre est la qualité des soins. de restauration. Les établissements de santé doivent assurer leur activité en fidélisant les patients et en attirant de nouveaux patients. Comme nous l’avons déjà évoqué. l’établissement doit accroître son activité pour augmenter ses recettes. Or. il faut évaluer le médecin sur son case-mix44. Les patients vont donc aller vers l’établissement qui a la meilleure réputation. les indicateurs actuels des tableaux de bord ne permettent pas de mettre en place un système d’intéressement des médecins. l’éventail des pathologies traitées et la renommée des médecins.L’aspect qualitatif inexistant Les tableaux de bord mis en place présentent des indicateurs financiers. A la MSPB Bagatelle des tableaux de bord sur la satisfaction des patients sont réalisés trimestriellement par le service qualité. Prenons l’exemple d’un objectif d’activité et de montant de tarification à l’activité. Enfin. Cet objectif doit varier en fonction de la spécialité du médecin : pour les spécialités nécessitant une durée de séjour courte. nous avons présenté l’intéressement comme un moyen de renforcer les nouveaux comportements apportés par le changement. En effet. » Pour comprendre l’origine de la variation des indicateurs de qualité. Elle prend en compte la durée de séjour et la pathologie. Pour éviter la sélection des patients. Par ailleurs. la mesure de l’atteinte de l’objectif doit être juste d’un médecin à l’autre et doit prendre en compte plusieurs paramètres pour éviter les dérives. De plus.…. Le montant de tarification à l’activité sera différent pour un niveau d’activité équivalent. certains séjours sont mieux valorisés que d’autres. Cela passe par la satisfaction des patients et donc par la qualité des soins. Il est nécessaire de développer des indicateurs en rapport avec les processus organisationnels. Ce sont donc des indicateurs qu’il faut suivre en lien avec les indicateurs financiers et d’activité. Ils sont envoyés aux cadres de santé. Ce raisonnement uniquement quantitatif n’est pas sans conséquences. Par exemple. un médecin va être tenté de « choisir » ses patients en fonction de la valorisation tarification à l’activité du séjour. l’aspect qualitatif est non seulement la raison d’être mais aussi l’avenir de la MSPB Bagatelle et des établissements de santé. le nombre de séjours sera plus important que celles nécessitant une durée de séjour longue. il faut travailler sur les processus en amont : processus d’accueil du patient. Or. Nous pouvons oser la comparaison avec le marketing des entreprises commerciales. Ce qu’il faut c’est connaître les causes de variation de l’indicateur en plus ou en moins. . Cette carence s’explique par le fait que la tarification à l’activité ne prend pas en compte la qualité des soins dans sa rémunération. Il faut donc tenir compte de la spécificité de l’activité du médecin. le temps de retard des interventions. C’est le même problème pour l’indicateur du taux d’infections nosocomiales. De même. 44 Désigne l’éventail des cas traités. Actuellement ces indicateurs sont inutiles.

le tableau de bord journalier a été mis en place difficilement. ce sont toujours les indicateurs financiers qui priment. Il est vrai que sa mise en place a été réalisée sans communication préalable de la Direction Générale. C’était même tabou de parler de coûts. Les acteurs se sentent plus impliqués et écoutés. Cela s’explique par le passé financier des établissements lorsqu’avec la dotation globale. . Certaines cadres des services de soins l’ont interprété comme un manque de respect de la Direction Générale accentué par leur sentiment d’isolement. Un de ses effets pervers est de prendre la décision de baisser le coût d’un séjour sans considérer les conséquences sur la qualité des soins et la sécurité des patients. ce sont les indicateurs non financiers qui influent. Pourtant. En effet. on leur demande une participation active et en collaboration avec la Direction Générale. Une culture de gestion se met donc en place progressivement grâce aux outils de pilotage qui facilitent le dialogue. En revanche la cadre du service médicotechnique n’a eu aucune réticence. Par ailleurs. A la question « Voici un exemple de situation : Comment percevez-vous la mise en place d’un tableau de bord dans votre service sans consultation préalable ? »45 une cadre de santé a répondu que c’est ce qu’il s’est passé avec le tableau de bord journalier. Le contrôle de gestion l’a mis en place en s’adressant directement aux cadres de santé. Cependant certains points sont améliorables. L’acceptation parfois difficile du changement pour les cadres de santé Bien qu’il soit un succès dans son utilisation. le gestionnaire suivait de près les dépenses. 45 Cf. cela n’a pas été rendu facile par le climat de méfiance actuel avec des redéploiements de masse salariale et des réductions de coûts. Elle reste uniquement focalisée sur les coûts. Annexe 12. voire déterminent les indicateurs financiers. une cadre de santé a souligné que la promotion d’une culture de gestion est le passage d’un extrême à l’autre.L’aspect financier prépondérant Bien que les tableaux de bord proposent des indicateurs de ressources humaines et d’activité. mauvais climat social. De plus. Les établissements de santé sont trop axés sur le court terme et la performance financière. La concentration sur l’aspect financier (réduction des dépenses) risque d’entraîner de nombreux problèmes (baisse de la qualité des soins. Les indicateurs d’activité sont directement reliés à la tarification à l’activité. à la MSPB Bagatelle les soignants n’ont pas été impliqués dans la gestion. Maintenant. Les indicateurs de ressources humaines sont la masse salariale et le nombre d’ETP. les salariés et la direction générale. historiquement. Ce raisonnement est encore peu répandu alors qu’il est à la base d’une stratégie de long terme. Le service de contrôle de gestion a gagné en crédibilité. De même. Cela montre l’importance d’adapter sa communication en fonction de l’acteur. la comptabilité analytique mesure la quantité de ressources consommées mais ne tient pas compte des éléments qui créent de la valeur pour les patients. dégradation de la réputation) et de compromettre l’avenir de l’établissement (baisse de l’activité).

La mise en place d’un Balanced Scorecard Le déséquilibre. Ainsi.8 Pistes d’amélioration : le Balanced Scorecard et l’informatique décisionnelle Dans cette partie nous proposerons des pistes afin d’améliorer et de développer davantage une culture de gestion à l’ensemble de l’établissement. NORTON sont professeurs à l’université de Harvard. les soignants. 46 Robert S. KAPLAN et David P. la direction générale.  L’axe apprentissage organisationnel : présente les compétences des ressources humaines. résultat. Leur ouvrage le plus connu est « The Balanced Scorecard: Translating Strategy into Action » (1996). rentabilité) . KAPLAN et David P. L’action sur ces processus permettra d’améliorer la satisfaction des clients et de les fidéliser. Cet outil se distingue des tableaux de bord « classiques » par ses quatre axes :  L’axe financier : évalue la performance économique des actions passées (chiffre d’affaires. prééminence de la performance financière sur la performance qualitative. Des clients satisfaits et fidèles assurent la pérennité financière de l’entreprise .  L’axe processus internes : identifie les processus et dysfonctionnements ayant une influence sur les axes clients et financier. Définition et objectifs du Balanced Scorecard Le Balanced Scorecard ou Tableau de Bord Prospectif est un outil de pilotage stratégique imaginé en 1992 par Robert S. NORTON 46. les médecins. le niveau de développement des systèmes et les procédures nécessaires pour répondre aux trois autres axes. nous étudierons dans un premier temps le Balanced Scorecard.1. doit être atténué pour satisfaire l’ensemble des acteurs : les patients. . puis dans un second temps.  L’axe client : identifie les critères de satisfaction et la fidélité des clients et s’attache aux segments de marché qui permettront d’atteindre les objectifs financiers . nous insisterons sur l’utilité d’avoir un système d’information décisionnel. C’est pourquoi nous proposons un nouvel outil : le Balanced Scorecard (ou tableau de bord équilibré) qui prend en compte les besoins de l’ensemble des parties prenantes. Ils développent ensemble au début des années 90 le Balanced Scorecard ou Tableau de bord prospectif. Cet axe est à la base d’une performance durable.

la formation du personnel (axe apprentissage organisationnel) entraîne l’amélioration du processus de livraison (axe processus) qui permet une réduction des délais de livraison. formation du personnel). le Balanced Scorecard propose une analyse multidimensionnelle de la performance. . Ces quatre axes offrent une vision globale de l’entreprise.ac. Par exemple. Il y a ainsi un retour d’expérience sur l’efficacité de la stratégie mise en place. Cela permet de voir les effets des nouveaux processus mis en place ou de l’apprentissage organisationnel sur la qualité. satisfaction des clients) et de performance future (amélioration des processus. Cet équilibre se retrouve en termes de performance passée (résultats financiers. les auteurs ont constaté que la focalisation sur les indicateurs financiers est insuffisante pour mettre en place une stratégie et apprécier sa réalisation.jiscinfonet. apprentissage organisationnel).Source : www. Ainsi dans un Balanced Scorecard chaque indicateur influe sur les autres. Cependant cette amélioration passe par celle des trois autres axes. Ainsi.uk Le but d’une entreprise est d’améliorer l’axe financier. permettent de fixer des objectifs concrets et de suivre les déterminants de la performance future. Le Balanced Scorecard met en évidence les relations de cause à effet entre les indicateurs. Les quatre axes sont interdépendants c'est-à-dire qu’il existe un lien entre ceux-ci. Le Balanced Scorecard est équilibré puisqu’il présente des indicateurs externes (clients. En d’autres termes. performance financière) et des indicateurs internes (processus. la satisfaction des clients et les finances. La réduction des délais de livraison augmente la satisfaction des clients (axe clients) qui va à son tour améliorer le résultat financier (axe financier).

la mise en place d’un Balanced Scorecard permet de :  Clarifier la stratégie en la traduisant par des objectifs . De plus. Un outil adapté au secteur de la santé À l’origine.  Guider les actions individuelles de telle sorte qu’elles contribuent à l’atteinte des objectifs de l’organisation . Kaplan et David P. En reliant les axes les uns aux autres. De plus. Pour résumer. les problématiques actuelles de la santé.  Evaluer les conséquences des actions sur la stratégie (feedback) et si nécessaire les améliorer. la vision qu’il offre de l’organisation et ses fonctions de communication et d’apprentissage sont essentielles dans le contexte hospitalier actuel. les jeux de pouvoir et la diversité des acteurs sont des freins au changement organisationnel et à la promotion d’une culture de gestion. le Balanced Scorecard est développé pour les entreprises à but lucratif. Editions d’Organisation. Le Balanced Scorecard est un outil de pilotage qui permet de communiquer et de faire prendre conscience de l’utilité de la gestion. l’idée centrale de ne pas mettre les indicateurs financiers au premier plan est adaptée aux organisations à but non lucratif comme les établissements publics de santé. le Balanced Scorecard peut être un facilitateur du changement organisationnel. Le tableau de bord prospectif. Le but ultime restant l’amélioration des indicateurs de l’axe financier.Performance financière Retour sur capital engagé Clients Fidélité des clients Ponctualité des liv raisons Processus internes Réduction des délais Qualité des processus Apprentissage organisationnel Compétences des salariés Source : Robert S. l’adhésion et la compréhension du personnel quant à la stratégie attendue . Ainsi.  Communiquer la stratégie à travers l’organisation. Norton (2003). Comme nous l’avons souligné. Néanmoins. ses différents axes permettent de satisfaire et d’impliquer l’ensemble des parties prenantes d’un établissement de santé : . Cet outil favorise le dialogue. le personnel peut saisir les conséquences positives ou négatives de ses actions.

L’axe financier satisfait le Conseil d’Administration, la Direction Générale et les organismes de tutelle ;  L’axe client / patient veille à satisfaire les attentes des patients ;  L’axe apprentissage organisationnel s’assure du climat social, de la compétence et de la motivation des salariés ;  L’axe processus interne se focalise sur la qualité qui est un gage indispensable pour un établissement de santé. Si chacun y trouve son compte et satisfait ses intérêts personnels, le changement sera accepté plus facilement. Le tableau de bord prospectif évite aux établissements de santé de se concentrer sur la réduction des coûts au détriment de la satisfaction des patients et de la qualité des soins. Il permet de contrôler les conséquences de la baisse des coûts sur les soins prodigués.

En ce qui concerne sa construction, le Balanced Scorecard doit être adapté au secteur de la santé :  requalification de l’axe « clients » en axe « patients » ;  l’axe financier n’étant pas une fin en soi, il doit être mis au même niveau que l’axe patients ;  on ne parle pas d’objectifs stratégiques mais de missions. Il faut noter que la définition des objectifs stratégiques est limitée par le cadre légal dans lequel évoluent les établissements publics de santé et les PSPH. Ces établissements sont tenus de remplir une mission de service public et doivent donc assurer le soin pour des pathologies pas toujours rentables. C’est le cas des IVG pour la MSPB Bagatelle. Ainsi, le Balanced Scorecard adapté aux établissements de santé se présente comme suit :

Source : Robert S. Kaplan et David P. Norton (2003), Le tableau de bord prospectif, Editions d’Organisation. Pour que le Balanced Scorecard se mette en place au sein de l’hôpital il est nécessaire que :  la direction s’engage et soit convaincue de l’utilité d’un tel outil ;  les acteurs soient impliqués à tous les niveaux (médecins, soignants, cadres de santé, administratifs) et les services décloisonnés ;  l’établissement soit habité par un climat de changement ;  le système d’information soit fiable et permette de collecter facilement les données.

Proposition d’indicateurs pour la mise en place d’un Balanced Scorecard au sein de la MSPB Bagatelle Cette partie propose des indicateurs de Balanced Scorecard que la MSPB Bagatelle pourrait mettre en place. La mission de la MSPB Bagatelle est d’équilibrer son résultat financier tout en maintenant le niveau de qualité qui a fait sa renommée. Voici le Balanced Scorecard présentant les indicateurs clés pour atteindre cet objectif :

Mission Retrouver l 'équilibre financier tout en continuant à satisfaire les patients et à apporter des soins de qualité .

Patient - % retour de questionnaires - % satisfait par l'accueil, le nettoyage, la chambre , les repas , l'équipe soignante , l'équipe médicale , l'organisation de la sortie - % qui recommanderait l'hopital - % d'accompagnants satisfaits - Nb de nouveau patients

Financier Global - Dépenses totales - Recettes totales - Résultat total - CA / lits - CA / Séjours Spécialités - Coûts par spécialités par rapport à l 'ENC (TCCM ) - Recettes par spécialités - Résultat par spécialités

Qualité - Taux d'infections nosocomiales - Nb d 'évènements indésirables - Consommation de solutions hydroalcooliques / soignants

Processus internes Productivité Délai - Taux d'occupation des - Durée des retards et blocs interruption du bloc - Temps d'envoi de la - Taux d'occupation des facture après la sortie du services patient - Durée moyenne de - % de dossiers complet séjour par service par lors de l'hospitalisation du rapport à une moyenne patient nationale

Apprentissage organisationnel Médecins Système d 'information - Taux de satisfaction Taux d 'absentéisme des médecins - Nb de dysfonctionnements - CA / Médecins Taux de rotation du - Investissement dans de - Nb de séjours / personnel nouveaux logiciels médecins Nb d'accidents exposant au sang (AES) Nb d'heures de formation Soignants

L’axe apprentissage organisationnel propose des indicateurs pour suivre trois composantes clés :  Les soignants : sont des acteurs essentiels à la satisfaction des patients puisque ce sont eux qui les rassurent, les aident durant leur séjour et leur procurent les soins préopératoires et postopératoires. Il est donc nécessaire de se soucier du bien-être des soignants en suivant leur taux d’absentéisme et leur taux de rotation.  Les médecins : sans eux il n’y a pas de patients ni de recettes. Leur renommée est un facteur attractif pour les patients et leurs compétences un facteur de satisfaction. Il faut s’assurer que les médecins sont satisfaits de l’environnement dans lequel ils travaillent (accès à de nouvelles techniques, bonne communication avec la direction…). Le chiffre d’affaires et l’activité par médecins sont des indicateurs de performance des médecins corrélés à leur bien-être et leurs compétences au sein de l’établissement.

Ils sont déterminants pour la qualité des soins et le remplissage des lits. La performance financière est appréciée par l’évolution du chiffre d’affaires par lit et par séjour. Il va optimiser la programmation des interventions et réduire le temps d’attente des patients. Cette batterie d’indicateurs va influer sur l’axe processus internes qui comprend les indicateurs suivants :  Le niveau de qualité se traduit par le taux d’infections nosocomiales. il va être un support au pilotage de l’hôpital en termes de suivi de l’activité et des indicateurs financiers. ou encore la qualité des échanges avec le personnel. le nombre d’évènements indésirables (indicateurs de non-qualité) et la consommation de solutions hydroalcooliques. En effet. plus elle permet d’absorber les charges de structures et d’améliorer l’aspect financier. l’axe patient s’assure que le service rendu est de qualité et que les patients sont satisfaits.  Le détail des recettes et dépenses par spécialité présente la contribution de chaque spécialité au résultat global. Le nombre de nouveaux patients mesure l’attractivité de l’hôpital. L’axe financier est amélioré grâce aux composantes des axes précédents. L’axe financier est divisé en deux parties : l’hôpital dans sa globalité et par spécialité.  Le système d’information : le patient n’a pas de contact direct avec le système d’information mais son efficacité va rendre son séjour plus agréable. Cela permet de faire du benchmarking par rapport aux coûts de l’ENC et de voir quels coûts pourraient être réduits. faciliter les démarches administratives. Cette mesure est réalisée à l’aide de questionnaires adressés aux patients. Le Balanced Scorecard est donc un outil adapté aux établissements de santé et à la MSPB Bagatelle. La qualité permet d’améliorer les indicateurs de l’axe patients. leur professionnalisme et leur épanouissement au travail dépendent des heures de formations qu’ils reçoivent et du suivi de l’indicateur des accidents exposant au sang. Enfin.  Les délais concernent le temps de retards et le taux d’interruption des interventions aux blocs. Ces indicateurs sont basés sur la comptabilité analytique. Ces questionnaires visent à apprécier la qualité des repas. La réduction des délais vise principalement à améliorer la performance financière de l’établissement.  La productivité se caractérise par les taux d’occupation des services et du bloc et de la durée moyenne de séjour. Il permet de faire le lien entre les indicateurs et les acteurs qui en . Cet indicateur agit sur la satisfaction des patients mais aussi sur les coûts.  Le résultat global montre l’ensemble des dépenses et des recettes de l’hôpital.Pour ces deux catégories d’acteurs. Les délais d’envoi de la facture et de complétude du dossier patient accélèrent les démarches administratives et l’encaissement des recettes. Cet ensemble d’indicateurs montre le climat social et le niveau de compétence du personnel médical et non médical. le confort et le nettoyage de la chambre. Plus la productivité est importante. Dans une autre optique. les retards entraînent des surcoûts en termes de personnel et peuvent décaler la venue de nouveaux patients.

Les données sont donc rapidement disponibles et fiables. d’indicateurs ou d’interrogations spécifiques. Projet DIAMANT. puis dans un second temps nous verrons qu’il est un outil essentiel dans les établissements de santé. ARH Aquitaine. Il facilite le décloisonnement et l’interaction. C'est pourquoi nous avons choisi de nous intéresser au système d’information décisionnel. Pourtant. Il nécessite l’implication de la Direction Générale préoccupée par d’autres problématiques et un système d’information permettant de collecter facilement les données.sont responsables. Un système nécessaire aux établissements de santé La plupart des établissements de santé sont en retard dans le développement d’un système d’information décisionnel. le remplissage des tableaux de bord est manuel. Définition et objectif des systèmes d’information décisionnels Un système d’information décisionnel est un outil permettant de collecter des données provenant de diverses sources et de les restituer en fonction des besoins de pilotages. Nous définirons dans un premier temps le système d’information décisionnel. Actuellement. Le schéma ci-dessous illustre le fonctionnement d’un système d’information décisionnel : Données comptables Données ressources humaines Données qualité Données médicales Stockage des données restitution Indicateurs Reporting Tableaux de bord Simulation Benchmarking Alertes Requêtage Source : Nathalie L’HOSTIS. il est nécessaire. Cela a un coût en terme de temps et un risque en terme de fiabilité de l’information. juin 2009. En raison de la . La mise en place d’un système d’information décisionnel Comme nous l’avons souligné dans les parties précédentes. La restitution peut se faire sous forme de tableaux de bord. La restitution est automatique. le Balanced Scorecard de la MSPB Bagatelle n’est qu’un projet.

SAE.SAGE Comptabilité . gestion des lits. . . comptabilité analytique).diversité d’acteurs et de métiers et de la complexité de sa structure. Idéalement chaque service ou branche doit disposer de son propre tableau de bord.SAGE Commercial (gestion de stock) . planification des consultations et du bloc) . prenons l’exemple des tableaux de bord au sein de la MSPB Bagatelle.Crossway (PMSI. . d’accélérer la disponibilité des données (réactivité) et enfin de fiabiliser l’information. . ICARE.CCMX (gestion des ressources humaines) . . CLIN. enquêtes qualité. La personnalisation de l’outil en fonction de l’utilisateur est un autre avantage du système d’information décisionnel. les sources de données dans les établissements de santé sont hétérogènes.Médsphère (facturation) . Cette hétérogénéité de l’information rend la collecte laborieuse. . Ce tableau de bord doit être limité au service concerné et adapté au niveau de responsabilité. .fichiers Excel (EPRD.Pharma (gestion de la pharmacie) . En effet. Les données sont ensuite saisies manuellement ce qui est un facteur de risque d’erreurs. Les contributeurs envoient les données par mail et pas forcément dans le temps imparti. Dans le cas de la MSPB Bagatelle. . les sources de données sont les suivantes : .SANO HAD (gestion de l’hospitalisation à domicile) .eXplore (imagerie) . Un système d’information décisionnel permettrait d’automatiser la collecte (gain de temps). .

Dans le cas de la création d’un Balanced Scorecard. . Un système d’information décisionnel est donc indispensable pour installer une culture de gestion dans la durée. d'activité. cadres administratifs) Niveau Contrôle de gestion Ainsi. de qualité et financier du service concerné permettant le pilotage du service Accès à l'ensemble des informations pour effectuer des études spécifiques en fonction des besoins des acteurs Niveau Direction Générale Niveau Chefs de services (médecins. de ressources humaines. il serait un atout pour collecter la multitude de données.On distingue trois niveaux de responsabilité : Tableau de bord comprenant les données financières. cadres de santé. de ressources humaines et de qualité principales de l'ensemble de l'établissement afin d'aider à la prise de décisions Tableau de bord d'activité. le développement d’un système d’information décisionnel permet de disposer facilement de données et d’avoir des outils de pilotage fiables et adaptés à chacun des acteurs.

Il doit être continu et renforcé notamment avec les cadres de santé où un travail conjoint est essentiel pour tenir compte des problèmes de terrain. Autrement dit. La loi « Hôpital Patients Santé Territoire » votée en juin 2009 tente de répondre à ces préoccupations en réorganisant l’offre de soins sur le territoire. Des pistes d’amélioration ont été proposées pour consolider la culture de gestion. Le service de contrôle de gestion a pris de l’envergure et a gagné en crédibilité. allégeant le fonctionnement des établissements de santé et en améliorant la formation des professionnels de santé. la gestion dans les établissements de santé est sujette à des résistances. Bien que progressive et par priorité. nous avons proposé une démarche et des outils de pilotage afin de promouvoir une culture de gestion. L’attention portée à la gestion et à la réduction des coûts ne doit pas se faire au détriment de la vie des patients. Cette théorie soutient que ce qui est efficace dans une situation peut ne pas l’être dans une autre. il convient de s’interroger sur deux autres paramètres. Le second amène à se demander dans quelle mesure gestion et service public hospitalier peuvent cohabiter. Comme le font remarquer les cadres de santé le risque est de perdre de vue la finalité d’un établissement de santé : procurer des soins de qualité. ce qui a fonctionné à la MSPB Bagatelle ne marchera pas forcément dans un centre hospitalier de plus de 1000 lits. Elle atténue la perception négative du changement en montrant son intérêt et réduit la peur en accompagnant les agents. médecins et soignants. Ces outils n’ont pas encore été développés à la MSPB Bagatelle mais leur efficacité est incontestable au vu des atouts qu’ils offrent.CONCLUSION La finalité du présent mémoire était de montrer comment promouvoir au sein d’un établissement de santé une culture de gestion devenue essentielle depuis le passage à la tarification à l’activité. A partir d’outils théoriques et d’exemples tirés de l’expérience à la MSPB Bagatelle et d’entretiens semi-directifs avec les cadres de santé nous avons tenté de répondre à cette problématique. Les outils de pilotage qui ont été mis en place à l’hôpital Bagatelle constituent un pas en avant dans la promotion d’une culture de gestion. Néanmoins. Les cadres de santé jouent un rôle important puisqu’elles connaissent les répercussions d’une décision de gestion sur la qualité des soins. Un dialogue est lancé entre gestionnaires. leur mise en place commence à toucher l’ensemble des acteurs de l’hôpital. La démarche est donc un succès au niveau de la MSPB Bagatelle. Véritable rupture. Le premier concerne la théorie de la contingence (contingency theory). Puis. Cela dépend des facteurs internes et externes. La démarche de conduite du changement basée sur le modèle de LEWIN permet de faire face à l’opposition des individus. La difficile équation entre l’aspect humain et l’aspect financier sera-t-elle enfin résolue ? . Nous avons vu le contexte spécifique dont il faut tenir compte pour faire accepter la gestion par les acteurs.

NORTON David P (2001). Le pouvoir dans les organisations. L. JABES Jak. KAPLAN Robert S. DEMEESTERE René (2005). médecine et gestion : une dynamique nouvelle. Comportements humains et Management. Théorie des organisations : De l’intérêt de perspectives multiples . DE KERVASDOUE Jean (2004). « Le contrôle de gestion : contrôle de gestion. Soigner l’hôpital. . Le contrôle de gestion dans le secteur public. Performance et secteur public : Réalités.G. EXPERT Patrick (2006). Management : Aspects humains et organisationnels. Presses Universitaires de France. GUAY Marie-Michèle (1997). enjeux et paradoxes. Editions d’Organisation. (2003). Editions d’Organisation.BIBLIOGRAPHIE Ouvrages ALEXANDRE-BAILLY Frédérique. Pearson Education. BOURGEOIS Denis. Presses de l’université du Québec.D. Finance et Théorie des Organisations. Mémento de droit hospitalier. Economica. « Arnaque à la T2A ». Editions De Boeck Université. Articles GRIMALDI André. NORTON David P (2003). Revue Médecine. PUF Fondamental. Le tableau de bord prospectif. GRUERE Jean Pierre. Novembre 2008. LAROCHE Hervé. Le management des organisations publiques. KAPLAN Robert S. HART Josette. HATCH Mary-Jo (2000). contrôle d’entreprise et gouvernance ». GRUERE Jean-Pierre. MICHEL Sandra (2005). MUCCHIELLI Alex (2002). AUBERT Nicole. MINTZBERG Henry d’Organisation. Editions Berger-Levrault. L’hôpital. BARTOLI Annie (2005). BOUQUIN Henri (2008). La tarification à l’activité. Presses Universitaires de France. 10ème édition BergerLevrault. Comment utiliser le tableau de bord prospectif ?.J. Editions Lamarre. RAULET-CROSET Nathalie. CLEMENT Jean-Marie (2003). ROLAND-LEVY Christine (2003). Editions VAN LOYE Guy (1998). DUNOD.

Mission tarification à l’activité. MEAH. Comptabilité-Contrôle-Audit.jiscinfonet. DHOS.sante-sports. « Management hospitalier : du contrôle externe au pilotage. ARH Aquitaine. L’HOSTIS Nathalie. « La tarification à l’activité ». mai 1996. Enquête « Contrôle de gestion et Comptabilité analytique »dans les établissements d’Aquitaine.fr/ mai 2009 www. Université de Lausanne. janvier 2008. Implementation du tableau de bord prospectif (Balanced Scorecard) dans un hôpital.ac. février 2009.fr mai 2009 www.uk juillet 2009 . Vol 2. mai 2007.fr/ mai 2009 www. novembre 2001. Tome 7. ARH Aquitaine. Guide de l’Etude Nationale des Coûts à méthodologie Commune. Présentation de la réforme de la gouvernance hospitalière.gouv.gouv. article présenté à la 5ème Conférence Internationale de management stratégique. ATIH. p. apport et adaptabilité du tableau de bord prospectif ». juin 2009.travail-solidarite. Sites www. PERRET Véronique. Projet DIAMANT. Master en Economie et Gestion de la Santé. janvier 2007. Mai 2007. Documentation professionnelle ANDREOLETTI Christophe.vie-publique. Mémoires SIERRO Dominique (2004).NOBRE Thierry. Nouvelle gouvernance et comptabilité analytique par pôles. « La gestion du changement organisationnel : Articulation de représentations ambivalentes ». 125 à 146.

AS. le GHS sera rémunéré à 50%.GLOSSAIRE Accidents exposant au sang : Ils se traduisent par un contact avec le sang. Groupe Homogène de Séjours (GHS) : est le tarif associé à un GHM. NORTON. En cas de durée inférieure à la borne basse. Cadre de santé : Infirmières chef de service de soins ou médicotechnique. Elles sont chargées d’encadrer et gérer le personnel (IDE. Durée moyenne de séjour (DMS) : Elle est égale au nombre de journées sur le nombre de séjours. finances. Fichier commun de structure : Découpe l’hôpital en UF. une projection de sang dans les yeux ou une coupure. KAPLAN et David P. Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) : Il est chargé de surveiller l’évolution du nombre d’infections nosocomiales et d’effectuer de la prévention et des recommandations sur les bonnes pratiques d’hygiène. d’organisation et d’activité avec des établissements similaires. le GHS sera rémunéré à 75%. Bureaucratie : Une bureaucratie est une organisation qui fonctionne avec des procédures stables et routinières. . Ambulatoire : Le service ambulatoire accueille des patients hospitalisés dont la durée de séjour est de un jour. ASH). Balanced Scorecard : Outil de pilotage stratégique imaginé en 1992 par Robert S. processus internes et apprentissage organisationnel. Borne haute : Durée maximum que doit remplir un séjour pour que le GHS soit rémunéré à 100%. Il se distingue des tableaux de bord « classiques » par ses quatre axes : clients. Benchmarking : consiste à effectuer une comparaison en termes de résultat. le matériel et les locaux et de s’assurer de la qualité et de la sécurité des soins au sein de leur service. Borne basse : Durée minimum que doit remplir un séjour pour que le GHS soit rémunéré à 100%. Case-mix : Désigne l’éventail des cas traités. En cas de durée supérieure à la borne haute. Groupe Homogène de Malades (GHM) : est un ensemble de séjours homogènes classés en fonction du contenu médical et du coût. Ces accidents peuvent être une piqûre.

Infections nosocomiales : Une infection est nosocomiale lorsqu’elle survient à la suite d’une hospitalisation. Turn over : représente la rotation du personnel. identifiée par ses fonctions et son organisation.Indice de Coût Relatif (ICR) : représente le poids relatif en ressources matérielles et humaines des différents actes. c'est-à-dire le taux de départ de personnel. Il est demandé aux établissements de renseigner des données d’activité et de ressources humaines. Objectif quantifié national (OQN) : Budget alloué aux établissements de santé privés avant la tarification à l’activité. Section analytique (SA) : est « un compartiment d’affectation des charges analytiques qui suppose une homogénéité de l’activité »47. Elle permet d’effectuer du benchmarking. T2A : consiste à rémunérer une activité médicale à un prix identique pour chaque établissement. 47 Guide de l’Etude Nationale des Coûts à méthodologie Commune. Lorsqu’il est élevé. ATIH. Mai 2007. Informatique décisionnelle : Outil permettant de collecter des données provenant de diverses sources et de les restituer en fonction des besoins de pilotages. UF : Structure élémentaire de prise en charge des malades par une équipe soignante ou médicotechnique. . il est révélateur d’un mauvais climat social. Tableau de bord : outil qui fournit un ensemble d’indicateurs permettant aux décideurs de piloter l’entreprise. Statistiques Annuelles des Etablissements de santé (SAE) : Cette enquête annuelle concerne les établissements de santé publics et privés.

Nettoyage. Aides Soignantes Imagerie IVG . Blanchisserie. Logistique Infirmières. Sécurité Cadres de santé Schéma réalisé par mes soins. Restauration. Contrôle de Gestion Service technique. Informatique Direction des Moyens Généraux Direction des Soins Chirurgie Médecine USC Hépato-gastroMédecine cardio Oncologie Gériatrie SSR Obstétrique Services médico techniques Bloc opératoire Salle de réveil Laboratoires Chirurgie Service des Ressources Humaines Comptabilité. Qualité.ANNEXES Annexe 1 : Organigramme de l’hôpital Bagatelle Conseil d'administration Directeur général Commission médicale d'établissement (CME) Chirurgie vasculaire Salle de naissance Chirurgie Neurochirurgie Chirurgie digestive Proctologie Bloc d'endoscopie Direction des projets (qualité et communication) Direction des Ressources Humaines Direction Administrative et Financière Direction des Systèmes d'Information Département de l'Information Médicale (DIM).

Annexe 2 : Extrait d’une notice d’utilisation d’Excel à destination des cadres de santé .

Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle .

Annexe 4 : Exemple d’une feuille du tableau de bord : .

Hôpital. Arrêté de versem. Centre de santé IV.5. D. Activité Imagerie III. Hôpital . Ajoncière . Fondation . Finances III. HAD Nombre de journées Nb de patients/secteur Résultat Ajoncière III. Ajoncière Nombre de journées Résultat SAD IV. Hôpital . Résidence Anna Hamilton Nombre de journées Résultat Gallevent IV. Hôpital . Centre socio-culturel IV. MSPB Services IV.5. Résidence Gallevent Nombre de journées Résultat Relais IV. A. Hôpital . Activité Hospit III. PSPH III.RH IV. IFSI IV.3.RH III.Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle Feuilles II. Pôle admissions III. III. Le Relais Nombre de journées IV. SAD Nombre de journées IV. Activité Médecins Résultat PSPH Résultat Hôpital Recettes variables d'AM Admissions/facturation Activité hospitalisation Nombre de patients-CA Nombre d'interventions Activité par médecin Résultat HAD III. Hôpital .5. Hôpital . Activités propres fondation Résultat MPSB Services Résultat Mensuel Trimestriel Trimestriel Responsable Relais Comptabilité Comptabilité Mail Mail Mail Mensuel Trimestriel Comptabilité Gallevent Comptabilité Mail Mail Mensuel Trimestriel Comptabilité Hamilton Comptabilité Mail Mail Résultat Résultat Résultat Résultat IFSI Résultat Hamilton Mensuel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Trimestriel Mensuel Trimestriel Comptabilité Ajoncière Comptabilité Responsable Infirmier SAD Comptabilité Comptabilité Comptabilité Comptabilité Comptabilité TdB Ajoncière Mail Mail Mail Mail Mail Mail Mail Trimestriel Trimestriel Trimestriel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Mensuel Trimestriel Mensuel Mensuel Trimestriel Comptabilité Comptabilité Comptabilité Contrôle de gestion Bureau des entrées Contrôle de gestion Cadre Imagerie Cadre Bloc Contrôle de gestion Comptabilité Comptabilité HAD Comptabilité HAD Comptabilité Ajoncière Mail Mail Mail e-PMSI Mail PMSI Pilot Mail TdB Médecins PMSI Pilot Mail TdB Hôpital-HAD Mail Mail ETP Absentéisme Salaires bruts Trésorerie fondation Indicateurs Périodicité Mensuel SRH Mensuel Mensuel Mensuel Paye Comptabilité-Trésorerie Mail Mail Mail Contributeur Mode de récupération Mail .5. Branches II. Fondation Résultat fondation III.1. Activité Blocs III.2. Crèche IV. Hôpital . HAD. C.

Annexe 6 : Les étapes de construction de la comptabilité analytique .

Digestive 1 Fonction clinique 7 8 Proctologie 9 Hépatogastroentérologie 10 11 12 13 Oncologie Cardiovasculaire Centre d'épreuve d'effort UMAPS 14 15 18 19 Gériatrie SSR Hôpital Service ambulatoire Unité de Surveillance Continue 7051 Gériatrie 8120 Médecin gériatrie 7052 SSR hôpital 7032 Hospit ambu / semaine 7210 U. 8070 Médecin anesthésiste USC 4351 Bur administratif soins externes 7116 Consultation proctologie 7151 Soins externes Consultations externes .Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM) FICHIER COMMUN DE STRUCTURE 2009 UF nécessitant un déversement secondaire partiel UF nécessitant un déversement secondaire total UF non utilisée en paie Fonction analytique Section d'analyse 7010 4354 8160 8170 UF comptable Maternité 1er étage Secrétariat obstétrique Médecin obstétricien Médecin pédiatre 1 Obstétrique 2 3 Chirurgie gynécologique IVG Secrétariat chir gynéco 8100 Médecin chir-gynéco 8140 Médecin IVGiste 7020 Vasculaire. neurochir. Digestive 7030 Chir.C. Procto 4352 Secrétariat proctologie 8180 Médecin proctologue 7040 Médecine gastro 4353 Secrétariat gastroentérologie 8110 Médecin gastroentérologue 7042 Oncologie 7041 Cardio / endocrinologie 8090 Médecin cardiologue 6032 Centre d'épreuve d'effort 6034 UMAPS 7050 Gérontologie 5 Neurochirurgie 6 Chirurgie orthopédique Chir.S. orthopédie 4 Chirurgie vasculaire 7021 Chirurgie vasculaire 7022 Neurochirurgie 4355 Secrétariat neurologie 8150 Médecin neurochir 7023 Chirurgie orthopédique 7031 Chir.

M. Santé au travail Service social personnel Direction des soins Pool de suppléance Pers.2 Fonction médico-technique 1 Laboratoires 6026 Laboratoires 6022 Bloc opératoire 4322 Secrétariat bloc opératoire et anesth 8050 Médecin anesthésiste bloc op 6020 Bloc endoscopies 8040 Médecin anesthésiste bloc endoscopie 6025 Bloc obstétrical 8060 Médecin anesthésiste bloc obst 6028 Anesthésistes libéraux 6029 Salle de réveil 6021 6040 6041 6042 Imagerie médicale Imagerie Radio/Echographie Imagerie EchoDoppler Imagerie Scanner 2 Bloc opératoire 3 Bloc d'endoscopies 4 Salles de naissances Anesthésiologie et salle de réveil 5 6 Imagerie médicale 8 Autres activités médicotechniques Pharmacie Stérilisation Génie biomédical 6027 Kinés 6033 Dépositoire 8080 Médecin assistant P10 6023 Pharmacie 6024 Stérilisation 6035 Biomédical 1600 CHSCT 6036 Hygiène hospitalière 8130 Médecin hygiéniste 5006 Restauration 5008 Lingerie 1100 1110 1200 1210 1300 1500 3101 3205 3305 4102 7005 7250 Féder. Hôp.Entaide Protestante FEHAP Aquitaine D. 5012 Transport ambulance .G. S. 4 Hygiène hospitalière 1 2 Restauration Blanchisserie 4 Logistique et gestion générale 3 Services administratifs à caractère général 4 Services administratifs liés au personnel 5 Accueil et gestion des malades 4302 Bureau des entrées 4405 serv social malades 5004 Accueil standard 5011 5009 5002 5003 5010 5007 Service achats et logistique Papèterie Eau et énergies Services généraux Service sécurité Nettoyage 6 Services hôteliers 7 8 9 10 Entretien-maintenance DSI DIM Transport patients 5005 Maintenance 4202 Service technique 1250 Informatique 4060 D. Non affecté 3 Logistique médicale 1 2 3 .H.E. Comptabilité Générale Aumonerie C.I.R.

financier Structure .financier 1410 Structure . soins palliatifs 8200 Médecin EMSP 7271 Consultations mémoire 8271 Médecin consultations mémoire 7272 Centre de diagnostic prénatal 8272 Médecin centre de diag.M.Immobilier EMPS 1400 Structure .1 Structure . Prénatal 5 Structure 2 1 2 Consultations mémoire 6 MIGAC 3 4 Centre de diagnostic prénatal Dispositif d'annonce .Immobilier 7270 E.

Annexe 8 : Le découpage analytique de l’hôpital et les marges .

100% UF 8060 dans SAC 1 40% CE : 100% CE 6 Répartition de la partie hospit dans les spécialités au proratanombre d'interventions au bloc opératoire Mettre la partie consultations externes dans les CE correspondantes Anesthésiolo gie Médecins libéraux Secrétariat Autres charges  ICR Mettre les montants dans les spécialités et consultations externes correspondantes ICR anesthésiologie    ICR Médecins salariés Mettre le montant des médecins dans la spécialité correspondante (proctologues dans SA procto) La part du Dr Le Minh est répartie dans les spécialités aux nombre de séjours de chirurgie. UF 8050 dans les SAC au % nb interventions bloc opératoire. 5% obstétrique et 35% cardio Répartition de la partie hospit dans les spécialités au prorata ICR anesthésiologie Mettre la partie consultations externes dans les CE correspondantes La partie hospit est répartie entre les spécialités à l'ICR Imagerie La partie consultations externes va directement dans les CE correspondantes ICR Imagerie Imagerie médicale Médecins libéraux Personnel non médical Location matériel médical Autres charges     Kinés Total charges Au prorata du détail du compte 61111 Kinés par UF .Annexe 9 : Les clés de répartition utilisées pour la comptabilité analytique et celles préconisées par l’ENC Sections médico-techniques Section d'analyse Laboratoires Nature des charges Total charges Médecins salariés Bloc opératoire Médecins libéraux Autres charges Bloc d'endoscopie Salles de naissances Médecins salariés Autres charges Médecins salariés Autres charges Médecins salariés Clé de répartition retenue Au prorata du détail du compte 61113 Laboratoires par UF Montant des médecins des sections correspondantes Montant des chirurgiens dans les sections correspondantes Montant cardiologue 100% SAC Cardiologie ICR avec consommables médicaux hors anesthésiologie Médecins procto dans SAC Proctologie Pour le reste : 90% SAC Hépatogastro 10% CE Gastro ICR avec consommables médicaux hors anesthésiologie Montant des médecins des sections correspondantes ICR avec consommables médicaux hors anesthésiologie Préconisation ENC         B/BHN ICR ICR Cette section n'existe pas dans le guide ENC elle est rattachée au bloc opératoire 60% Hospit : 100% UF 8040 dans SAC 9.

Légende : Clé de répartition contestable

Section logistique médicale Section d'analyse Pharmacie Stérilisation Génie biomédical Hygiène hospitalière Nature des charges Total charges Total charges Total charges Total charges Clé de répartition retenue Dépenses médicales totales (hors pharmacie et hygiène hosp.) Nombre de journées de chirurgie Nombre de journées et par UF Préconisation ENC

  

€ de charge de dépenses médicales gérées par la pharmacie Mètre cube stérilisé (A défaut, nombre de paniers normalisés stérilisés : 600x300x300) Montant d'actif brut médical immobilisé € de charge de dépenses médicales gérées par la pharmacie

Dépenses médicales totales (hors pharmacie et hygiène hosp.)

Sections logistique et gestion générale et structure Section d'analyse Restauration Blanchisserie Services administratifs à caractère général Services administratifs liés au personnel Accueil et gestion des malades Services hôteliers Entretien-maintenance Direction des systèmes d'information Département d'information médicale Transport motorisé des patients Brancardage Structure-financier Structure-immobilier Nature des charges Total charges Total charges Responsabilité civile Autres charges Total charges Secrétariat Autres charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Total charges Nombre de journées Clé de répartition retenue Préconisation ENC Nb de repas servis aux patients (midi et soir uniquement) Nb de kilos de linge (pesé à l'arrivé à la blanchisserie) € de charges brutes

  

Au poids des services par rapport au coût global blanchisserie

La partie hospit est répartie entre les spécialités à la T2A 100% La partie consultations externes est répartie entre les CE à la T2A CE Dépenses directes des SAC Effectifs

   
Mètre carré SHOB des services de soins et des plateaux médico-tech. Mètre carré SHOB des services de soins et des plateaux médico-tech. Nb de postes informatiques Effectifs

Mettre les montants dans les spécialités et consultations externes correspondantes Nombre de séjours

Nb de dossier créés

m² SHOB des services de soins et des plateaux médico-techniques m² SHOB des services de soins et des plateaux médico-techniques Nombre de journées Nombre de journées Nombre de journées Nombre de journées Dépenses directes des SAC

Nb de résumés PMSI Nb de courses de brancardage Nb de courses de brancardage

 

€ de charges brutes Mètre carré SHOB des services de soins et des plateaux médico-tech.

m² SHOB des services de soins et des plateaux médico-techniques

Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM d’une spécialité

Annexe 11 : Le tableau de bord journalier .

actions à mener) 2. pas assez de participation. décalage de langage) 13. usage pas clair. moins de temps perdu. de suivi. Exemple de situation : Comment percevez-vous la mise en place d’outils de gestion dans votre service sans consultation préalable ? 12. Excel) pourraient vous aidez dans votre gestion quotidienne ? 14. pas de consultation préalable. Pensez-vous avoir aujourd’hui les outils nécessaires (en termes de formation. formation) 8. Qu’attendez-vous du contrôle de gestion ? 7. Pourquoi vous êtes vous / ne vous êtes vous pas adressée au contrôle de gestion ? (Manque de temps. sur votre service. pas utile. Comment avez-vous perçu la demande de remplir le tableau de bord journalier via l’intranet ? Comment aurait on dû s’y prendre ? (Imposition. Quelle place donneriez-vous au contrôle de gestion à Bagatelle ? (Inexistant. Pensez vous que des outils informatiques (logiciels. encadrée pour les utiliser et les remplir ? 11. Comment définiriez-vous le contrôle de gestion ? Est-ce important ? pourquoi ? (Finalité du service.…) 10. de contrôle des coûts est une nécessité (vitale) dans le contexte actuel ? 3. si vous aviez une formation. missions principales) 4. en développement. ou au contraire volonté de pilotage) 9. trop compliqué. est-ce que cela vous encouragerait à utiliser / développer des outils de gestion ? . important. de tableaux de bord. Pensez-vous avoir été assez guidée. Pensez-vous que la mise en place d’outils de pilotage. En tant que cadre gestionnaire êtes-vous prête à vous investir dans la gestion si on vous en donnait les moyens ? (techniques. d’aide du contrôle de gestion) pour gérer efficacement votre service ? Quels outils manque t-il ? Si non.Annexe 12 : Les questions posées lors de l’entretien semi-directif avec les cadres de santé 1.…) Quels apports ? (intérêt personnel : gestion quotidienne plus facile. pas accessible. Comment percevez-vous le passage à la T2A ? (Quelles conséquences sur l’hôpital. trop lié avec la Direction Générale) 5. Pensez vous qu’actuellement le contrôle de gestion est efficace ? Si non que faudrait-il pour qu’il le soit ? 6. de compréhension. des outils mis en place dans votre service ? (Utile. Que pensez-vous du travail effectué conjointement.

15. Quelles critiques positives ou négatives pouvez-vous faire sur le contrôle de gestion et la gestion en générale au sein de Bagatelle ? .

....................................5 Les trois phases du changement organisationnel : le modèle de LEWIN.........................................................5 INTRODUCTION....................15 Présentation de la T2A et de son fonctionnement...........................................................26 Les établissements de santé : une bureaucratie professionnelle.............................................................30 Le système bureaucratique : routine et procédures standardisées.............................................................................29 Un management hyperaffectif.............................................................34 Parler le même langage.....................................................30 1..................................................................14 Le nouveau mode de financement selon le plan « Hôpital 2007 » : la tarification à l’activité..................................................................................15 Conséquences de la T2A sur la gestion des établissements de santé..........24 LA CONDUITE DU CHANGEMENT : UNE DEMARCHE NECESSAIRE A LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION...............................26 1..................................................................................................13 Le financement des établissements de santé.................................................................................................33 Fixer des objectifs clairs............................................................29 Le sentiment d’être isolées..........................................................................32 La décristallisation (ou dégel).........................3 Comprendre le contexte organisationnel : culture et pouvoir................26 Une multitude d’acteurs aux cultures différentes...........................................................................................................................35 La cristallisation (ou regel).............32 Insister sur la nécessité du changement..........................................................................................22 La situation financière de la MSPB Bagatelle.......................................................................................9 L’organisation du secteur de la santé................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4 Les facteurs de résistance au changement organisationnel...........................................................................9 1.............31 Les sources psychologiques de la résistance au changement...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................9 Les établissements de santé...................12 La loi HPST : nouvelle organisation sanitaire...................................................................................................................................................................................................................18 Définition et utilité du contrôle de gestion dans les établissements de santé....................27 Des contre-pouvoirs encore faibles................................................................................................................................................................................................................................13 L’ancien mode de financement : la dotation globale..28 Le malaise des cadres de santé.....7 LA SANTE : UN SECTEUR EN PLEINE MUTATION.........31 1...11 L’organisation interne des établissements publics de santé : la nouvelle gouvernance hospitalière.............................................................................................................................11 La typologie des établissements de santé................................................................2 Présentation de la MSPB Bagatelle.............1 Présentation du secteur de la santé.................................................................18 La place du contrôle de gestion dans les établissements de santé...27 Le pouvoir entre les mains des médecins.......................................................................................................................................................................................................................36 Apporter un soutien et des compétences aux acteurs.........................................................................................................................................................22 La structure de la MSPB Bagatelle......................................................................................................17 Le contrôle de gestion dans les établissements de santé...........23 La place du contrôle de gestion à la MSPB Bagatelle..........................TABLE DES MATIERES LISTE DES SIGLES...................................................................9 Les structures administratives du secteur de la santé......................................33 Souligner l’intérêt personnel du changement.........................................................................37 ..............................................................................................................................................................................................................................................33 Le déplacement.....................................................................................19 1..............................34 Faire participer les acteurs.........................................................................................

................................................................................................................................52 Les tableaux de bord des services de soins : la responsabilisation des cadres de santé.............41 Utilité du tableau de bord de pilotage..........53 Le tableau de bord journalier....................................55 Points positifs de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion............................................41 Le tableau de bord de pilotage : un outil au service des gestionnaires...........................................................................................................................................................................................................41 Le contenu du tableau de bord de pilotage................................................................46 La collecte des informations.......................................6 Les outils de pilotage mis en place à la MSPB Bagatelle.......................................43 Le processus d’alimentation du tableau de bord de pilotage.......................................38 LES OUTILS DE PILOTAGE : INSTRUMENTS AU SERVICE DE LA PROMOTION D’UNE CULTURE DE GESTION.............................................62 Proposition d’indicateurs pour la mise en place d’un Balanced Scorecard au sein de la MSPB Bagatelle.............................................................................................................................................41 1................................................59 1...............................................................................................................................................................................................................................42 Les comparatifs......................59 L’acceptation parfois difficile du changement pour les cadres de santé........................................................................................................................................67 Définition et objectif des systèmes d’information décisionnels..................................................................................60 Un outil adapté au secteur de la santé................................................................................................................................................................................7 Analyse critique des outils mis en place pour la promotion d’une culture de gestion................................................67 CONCLUSION..................................................................................................................57 L’aspect qualitatif inexistant.............................................................75 Annexe 2 : Extrait d’une notice d’utilisation d’Excel à destination des cadres de santé.........................................73 ANNEXES.....................................60 Définition et objectifs du Balanced Scorecard..............................................................................67 Un système nécessaire aux établissements de santé............44 La comptabilité analytique par spécialités médicales : un outil crédible pour dialoguer avec les médecins.............................................................................................................................................................................37 Garantir un système d’information fiable.....51 Pas de comptes de résultat pour les sections non cliniques............................................60 La mise en place d’un Balanced Scorecard.........................................................................................................................................................55 1..........................70 BIBLIOGRAPHIE...........................................................................48 Les étapes de construction de la comptabilité analytique...........................51 Une amélioration constante du CREA.....................................Mettre en place un système d’intéressement............46 Le découpage analytique.........................................................................................................................................................................71 GLOSSAIRE.................................................................................................................45 Objectifs et modèles de comptabilité analytique ....................................54 Les tableaux de bord spécifiques aux services de soins................................................................................ 64 La mise en place d’un système d’information décisionnel...........................................................................................................................................................56 Points d’amélioration de la démarche suivie pour la promotion d’une culture de gestion..................................8 Pistes d’amélioration : le Balanced Scorecard et l’informatique décisionnelle..............................................................58 L’aspect financier prépondérant...........42 Les indicateurs.45 Méthodologie de construction de la comptabilité analytique par spécialités médicales....................51 Des clés de répartition contestables..........................................................................................................43 La périodicité de production des indicateurs du tableau de bord.............................................76 ........................................................................................................................................................................................................................................................48 Les limites méthodologiques du modèle du CREA par spécialités médicales.75 Annexe 1 : Organigramme de l’hôpital Bagatelle.............................................

...............................89 Annexe 12 : Les questions posées lors de l’entretien semi-directif avec les cadres de santé................................................79 Annexe 6 : Les étapes de construction de la comptabilité analytique...................92 ....................................................................................................................................................................................................................................................80 Annexe 7 : Extrait du fichier commun de structure (FICOM)........................................................................................90 TABLE DES MATIERES.....................................................................................77 Annexe 4 : Exemple d’une feuille du tableau de bord : .....................................................................Annexe 3 : Sommaire du tableau de bord de pilotage de la MSPB Bagatelle.....................78 Annexe 5 : Les contributeurs au tableau de bord MSPB Bagatelle...............88 Annexe 11 : Le tableau de bord journalier.................................81 Annexe 8 : Le découpage analytique de l’hôpital et les marges ...84 Annexe 9 : Les clés de répartition utilisées pour la comptabilité analytique et celles préconisées par l’ENC85 Annexe 10 : Exemple de CREA / TCCM d’une spécialité.......................................................................................

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