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ENQUÊTE NUTRITIONNELLE ET DE MORTALITE SMART. Communes de Kokofata et Koulou. Cercle KITA, Région KAYES. MALI

ENQUÊTE NUTRITIONNELLE ET DE MORTALITE SMART. Communes de Kokofata et Koulou. Cercle KITA, Région KAYES. MALI

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ENQUÊTE NUTRITIONNELLE ET DE MORTALITE SMART

Communes de Kokofata et Koulou Cercle KITA, Région KAYES MALI - Juin 2011

RAPPORT FINAL Jose Luis Álvarez Morán joseluis.alvarez@urjc.es

Remerciements
Nous tenons à remercier toutes les personnes qui ont contribué à la réalisation de cette enquête, et plus particulièrement : • • • • • • • L’INSTAT avec la collaboration du M Zima. Les autorités administratives, en particulier le Préfet de Kokofata et les Maires de Koulou et Kokofata. Les chefs des villages enquêtés, pour leur accueil et leur précieuse collaboration. Les organismes AECID et Gobierno de Navarra pour leur appui financier. Le Centre de Santé de Kita pour la collaboration de Salimata Keita point focal nutrition du CSRéf et responsable de l’URENI. Le service logistique de la base d’ACF à Kita et l’ensemble du personnel de la base de Kita et la mission de Bamako pour leur accueil, leur soutien et leurs conseils. Un chaud remerciement à M. Saidou Magagi expert SMART de l’UNICEF et enfin au Dr Diarra du système d’alerte précoce (SAP) pour leur soutien.

Une motion spéciale de remerciement aux équipes d’enquêteurs qui n’ont jamais manqué de courage ni de motivation, malgré des conditions géographiques difficiles, ainsi qu’aux chauffeurs.

Photo 1. Enfants dans le village de Koulou Balea.

Résumé
Action Contre la Faim–Espagne (ACF–E) intervient au Mali depuis 1996 principalement dans les régions du Nord du pays (régions de Gao et Kidal) et, plus récemment, depuis 2007 dans la région de Kayes à travers la mise en œuvre d’un projet financé par la Coopération Espagnole AECID intitulé Programme d’amélioration de la sécurité alimentaire et nutritionnelle dans le cercle de Kita. En 2007 et en 2010 des enquêtes à méthodologie SMART ont été réalisées dans les communes de Gadougou I et II. En ce sens et dans l’optique de connaitre les taux de malnutrition de nos deux nouvelles communes d’intervention depuis septembre 2010, soit Koulou et Kokofata, une nouvelle enquête a été réalisée. L’objectif principal de cette enquête est d’évaluer la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants de 6 à 59 mois et le taux de mortalité rétrospective de la population sur environ 3 mois dans les communes de Kokofata et Koulou pendant le mois de Juin 2011, afin de connaître la situation nutritionnelle dans la zone d’intervention d’ACF-E. Aussi comme objectifs supplémentaires: mesurer la couverture vaccinale de la rougeole et mesurer les autres indicateurs des causes sous-jacentes de la malnutrition (allaitement exclusif, nombre de repas par jour, diarrhée et couverture des centres nutritionnels). SMART est une méthodologie qui permet réaliser d’une façon standard les enquêtes anthropométriques. La méthodologie SMART retenue est adaptée au contexte Malien et il s'agit d'une enquête transversale rapide, standardisée et simplifiée avec saisie des données sur le terrain. En raison de l’importance de la population à étudier et de sa dispersion géographique, il a été décidé d’effectuer un sondage en grappes. L’échantillon fut calculé à l’aide du logiciel ENA DELTA POUR SMART (avec la version la plus récente disponible au moment de l’enquête soit mai 2011) à partir des donnés de population et épidémiologiques facilitées par l'INSTAT (Institut National de Statistique). Une fois connu le nombre des grappes, elles furent réparties de façon aléatoire et proportionnelle à la population entre les villages des deux communes. Les villages sont considérés comme la plus petite unité géographique disponible. Les principaux résultats sont montrés dans le tableau suivant. Tableau 1 Taux de malnutrition selon les standards OMS et en excluant les flags SMART Indicateur Résultat (n) = 730 (I.C. 95%) Prévalence de malnutrition aiguë globale (65) 9,0 % (6,9-11,7) (48) 6,7 % (4,7-9,3) (17) 2,4 % (1,0 - 3,9) 0,37 (0,19-0,72)

Prévalence de malnutrition aiguë modérée

Prévalence de malnutrition aiguë sévère

Taux de mortalité pour la population globale (dernier 3 mois) (pour 10,000 pers. /jour) Taux de mortalité pour les moins de 5 ans (pour 10 000 pers. ⁄jour) Couverture vaccinale contre la rougeole pour les enfants de 9 à 59 mois

0,74 (0,33-1,64) Confirmée par carte 13,6% Confirmée sans carte 40,6% 32%

Diarrhées dans les 2 semaines précédant

La prévalence de malnutrition aiguë globale (MAG) retrouvée, 9,0% en z-score selon les standards OMS, montre une situation nutritionnelle (GAM inférieur à 10%) acceptable.. Une différence statistiquement significative a été trouvée entre les enfants de moins de 30 mois et les plus grands, résultats caractéristiques de la situation épidémiologique du Mali. C'est chez les enfants de 6-29 que la situation est plus alarmante avec un MAG de 12,4% est une MAS de 4,0%. Le Mali compte classiquement peu de cas de Kwashiorkor, et cela s’est vérifié dans cette enquête avec une prévalence des œdèmes très bas avec un cas recensé dans tout l’échantillon enquêté. La couverture vaccinale confirmée par carte au sein des enfants entre 9 et 59 mois enquêtés était très basse, de 13,6. Les taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans : 0,63/10.000 pers./jour et de la population globale : 0,43/10.000 pers./jour trouvés dans cette enquête sont inférieurs aux seuils d’alerte, selon les seuils de mortalité de l’ACC/SCN5. D’une manière générale, dans les communes de Kokofata et Koulou, cercle de Kita et zone d’intervention d’ACF-E, la situation nutritionnelle est préoccupante, notamment la prévalence de malnutrition trouvée chez les enfants de 6 à 29 mois. Le taux de vaccination confirmée par carte est inférieur aux critères de l’OMS. Compte tenu des résultats de la présente enquête, les actions à considérer sont : • La mise en place d’un système de surveillance nutritionnelle sur les deux communes • La prise en charge des enfants modérément malnutris dans les CSCom et la référence des enfants sévèrement malnutris vers l’unité de nutrition du CSRef de Kita, • Renforcement des formations sur la prise en charge de la malnutrition aiguë pour les professionnels de la santé au niveau des CSCom • continuer a appuyer la prise en charge des enfants sévèrement malnutris au niveau du CSRef de Kita et faciliter une prise en charge totalement gratuit pour les enfants malnutris sévères et pour l’accompagnateur durant son séjour à l’hôpital. • Améliorer la couverture vaccinal contre la Rougeole, en renforçant les campagnes national au niveau local. • Éducation et sensibilisation de la communauté et du personnel sanitaire sur l’usage des carnets de santé et cartes des vaccinations, dans lesquelles doit venir la date de naissance de l’enfant, la vaccines reçus et la date, prénom de l’enfant et de leur mère, village etc. • La sensibilisation des populations à l’importance de se diriger au CSCom pour tout problème de santé ainsi que pour le suivi des enfants • L'introduction des standards d'OMS avant le fin de 2011 pour la classification des enfants malnourris cars les standards NCHS "oublient" beaucoup des cas sévères. Cette recommandation est aussi programmée par la Division Nut du DNS a niveau national.

Sommaire
Résumé............................................................................................................................ 3 Abréviations................................................................................................................... 6 1. Introduction ........................................................................................................... 7 1.1. Caractéristiques générales ........................................................................ 7 1.2. Contexte de l'enquête ................................................................................ 7 1.3. Situation géographique (voire annexe 1)............................................... 8 1.3.1. Kokofata (carte sur annexe 2)............................................................. 9 1.3.2. Koulou (carte sur annexe 3)................................................................. 9 1.4. Population, activités économiques et services .................................... 9 2. Objectifs ............................................................................................................... 12 2.1. Objectif principal ....................................................................................... 12 2.2. Objectifs spécifiques ................................................................................. 12 3. Méthodologie3...................................................................................................... 13 3.1. Approche général ....................................................................................... 13 3.2. Taille de l'échantillon................................................................................ 13 3.3. Sondage......................................................................................................... 14 3.4. Sélection des enfants ................................................................................ 16 3.6. Questionnaire.............................................................................................. 17 3.6.1. Données anthropométriques.............................................................. 17 3.6.2. Questionnaire de mortalité................................................................ 18 3.7. Considérations éthique ............................................................................. 18 3.8. Analyse: indicateurs et valeurs seuils utilisées .................................. 19 3.8.1. Indice Poids/Taille : EMACIATION..................................................... 19 3.8.2. Indice Taille/Age : RETARD DE CROISSANCE................................... 19 3.8.3. Indice Poids Age : INSUFFISANCE PONDERALE ................................ 19 3.8.4. Couverture vaccinale de la rougeole ............................................... 19 3.8.5. Taux de mortalité................................................................................ 20 4. Résultats ............................................................................................................... 21 4.1. Description de l’échantillon enquêté ................................................... 21 4.2. Malnutrition aiguë ...................................................................................... 21 4.3. Malnutrition chronique ............................................................................. 24 4.4. Périmètre Brachial ..................................................................................... 26 4.5. Mortalité ....................................................................................................... 27 4.6. Couverture vaccinale contre la rougeole............................................. 28 4.7. Diarrhée........................................................................................................ 28 4.8. Continuation de l'allaitement exclusif après les 6ème mois........... 30 4.9. Nombre de repas ........................................................................................ 30 4.10. Couverture des centres nutritionnels............................................... 31 5. Discussion ............................................................................................................. 32 5.1. Déroulement de l’enquête....................................................................... 32 5.2. Limites de l’enquête ................................................................................. 32 5.3. Situation Nutritionnelle ............................................................................ 34 5.4. Mortalité ....................................................................................................... 36 5.5. Questions complémentaires .................................................................... 37 5.6. Conclussions................................................................................................. 40 6. Recommandations .............................................................................................. 42 7. Références ........................................................................................................... 45

Abréviations

ACF-E AECID CAP CSCom CSRef DNSI EDSM-III ENA EPI IC INSTAT MSP MAG MAM MAS MISARK MM MS NCHS OMS ONG PAM PDRIK PB PEM P/T P/A T/A RM DS SMART SOSKBK SRO TM TMB TMM5 UNICEF UNIMIX USAID

Action Contre la Faim – Espagne Agence Espagnole de Coopération Internationale et Développement Connaissances, Aptitudes et Pratiques Centre de Santé Communautaire Centre de Santé de Référence Direction National d’Information Statistique Enquête Démographique et de Santé du Mali, 2001 Emergency Nutrition Assessment www.nutrisurvey.de/ena/ena.html Extended Program for Inmunization Intervalle de Confiance Institut National de Statistique Ministère de la Santé Publique Malnutrition Aiguë Globale Malnutrition Aiguë Modéré Malnutrition Aiguë Sévère Mission d’identification de Sécurité Alimentaire sur la région de Kayes 2006 Enfant malnutri modéré Enfant malnutri sévère National Center for Health Statistics Organisation Mondiale de la Santé Organisation Non Gouvernementale Programme alimentaire mondial Plan développement rural intégré de Kita Périmètre Brachial Points d’eau modernes Poids/Taille Poids/Age Taille/Age Enfant en risqué de malnutrition Déviation Standard Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transition ONG Malienne qui a fait l’introduction de la culture du coton Solution de réhydratation par voie orale Taux de Mortalité Taux de Mortalité Brut Taux de Mortalité des Moins de 5 ans Fonds des Nation Unis pour l’Enfance Farine enrichie Agence des Etats Unis pour le développement international

1. Introduction
1.1. Caractéristiques générales Le Mali, avec ses 1.240.000 kilomètres carrés, est le plus vaste état d'Afrique de l'ouest après le Niger. Avec 14.159.904 habitants en juillet 2011,1 il est enclavé à l’intérieur de l’Afrique occidentale entre le tropique du cancer et l'équateur. Il est traversé par deux grands fleuves: le Sénégal et le Niger. La plus grande part de la population vit en zone rurale. La densité, très variable, passe de 90 hab/km² dans le delta central du Niger à moins de 5 hab/km² dans la région saharienne du nord. Le pays possède des frontières communes avec la Mauritanie, l'Algérie, le Niger, le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, la Guinée et le Sénégal. La capitale est Bamako, les villes principales sont : Kayes, Ségou, Mopti, Sikasso, Koulikoro, Kidal, Gao, Tombouctou. La population du Mali avoisine les 14 millions d’habitants, est divisée en plusieurs ethnies. Les peuples nomades et semi sédentaires se trouvent au nord. Plus au sud, on trouve les bambaras (28%) qui représentent le groupe majoritaire, autour de la capitale Bamako, ainsi que les malinkés qui leur sont apparentés et les soninkés, les peuls, les sénoufos, les bwas, les bozos, les dogons et les songhais. Le Mali vit dans une situation d’insécurité alimentaire chronique et de vulnérabilité généralisée, principalement structurelle. Cette situation est liée à la pauvreté endémique, au caractère rudimentaire des systèmes de production, à l’insuffisance des aménagements dans le secteur de ’agriculture, de l’élevage et de la pêche. A cela s’ajoute une vulnérabilité liée aux aléas climatiques qui occasionnent des crises alimentaires conjoncturelles récurrentes. Le pays possède trois zones climatiques: • les deux tiers nord du pays, entièrement désertiques, appartiennent au Sahara méridional avec des précipitations annuelles inférieures à 127 mm. Cette région est traversée par des nomades avec leurs troupeaux. • le centre: la région sahélienne, relativement sèche, est couverte de steppe remplacée progressivement vers le sud par la savane. La vallée du Niger est cultivée grâce à certains travaux de mise en valeur. • la région soudanaise est une zone avec des précipitations de 1 400 mm par an et des températures moyennes comprises entre 24 et 32 °C. Elle est, dans sa partie nord, de savane devenant de plus en plus dense et se transformant progressivement en forêt vers le sud. C'est dans cette dernière zone que se situent les communes de Kokofata et Koulou.

1.2. Contexte de l'enquête Action Contre la Faim intervient au Mali depuis 1996 principalement dans les régions du Nord du pays et, plus récemment, depuis 2007 dans la région de Kayes. La première phase de ce projet (2007–2010) a été menée dans deux communes du cercle de Kita: Gadougou I et Gadougou II. La deuxième phase de ce projet (2010–2014) est en cours de démarrage. Elle s’étend à deux nouvelles communes du cercle de Kita: Koulou et Kokofata et intègre le développement d’un nouveau domaine d’action centré autour de la santé et de la nutrition. Afin de permettre aux acteurs de bénéficier d’une meilleure connaissance de la zone et des causes des principales difficultés rencontrées par les populations, le projet a proposé et mis en œuvre un certain nombre de travaux d’étude. En ce sens et dans l’optique de connaitre les taux de malnutrition et mortalité de nos deux nouvelles communes, soit Koulou et Kokofata, nous avons réalisé une enquête anthropométrique et de mortalité à méthodologie SMART.

Les recommandations de cette enquête visent à orienter les lignes générales qui permettront à ACF travailler sur un programme de santé centré à la nutrition et des activités de sensibilisation pour promouvoir un changement de comportements en matière d’alimentation, spécialement du nourrisson et du jeune enfant, et en matière d'accès au système sanitaire dans la zone.

1.3. Situation géographique (voire annexe 1) Les communes de Koulou et Kokofata se situent dans la partie plus sud-ouest du cercle de Kita, région de Kayes. Elles sont limitées par la fleuve Bafing à l'ouest, la Guinée au sud et les communes de Gadougou I et Gadougou II à l'est. Les deux communes jouissent d’un climat en transition entre le équatoriale et la savane avec une végétation très dense et quelques prairies ouverts. Deux saisons se partagent l’année: la saison des pluies de Juin à Octobre, la saison sèche de Novembre à Mai avec deux variantes: une saison froide de Novembre à Février et une saison chaude de Février à Mai. Les principales activités économiques sont l’agriculture (principalement le coton, suivi de l’arachide, le sorgho et le maïs), et l’élevage (sédentaire autour des concessions et transhumant). La pêche est pratiquée au niveau des fleuves surtout au Bafing (la fleuve Noir en Bambara a cause des pierres dans son bord) et au Kambaya –Bani. Photo 2 Le fleuve Bafing près de sitanikoto, Kokofata.

Les types de sols sont: sols sableux, sablo-limoneux, avec peu ou sans graviers, terre gravillonnaire ou terre de colline, sol du plateau ou sol sur la cuirasse latéritique et sol argileux. La végétation est variée et très dense aux alentours des cours d'eau. L’abondance des pâturages et est dominé par l’élevage des bovins et ovins. La forêt est dominée par une galerie le long des berges des cours d’eaux avec trois types de savane: o La savane boisée o La savane arborée o La savane arborée et boisée. Les arbres typiques du milieu sont : Bambou, Guénou, Soh, Cailcédra, woro, Sana, Lingué, Karité etc. Les herbes typiques sont : Yayalen, Waka, Koloh etc.

1.3.1. Kokofata (carte sur annexe 2) Située dans la partie Ouest du cercle de Kita (60km). La commune de Kokofata est limitée au Nord par les communes de Tambaga et de Bougaribaya, à l’Est par la colline appelée Konlokonro ou Kékérékourou et la commune de Gadougou I, en fin à l’Ouest par le fleuve Bafing (frontière naturelle entre le cercle de Kita et le cercle de Kéniéba). Les routes sont bonnes et praticables à tout moment de l’année. Cependant, l’existence de quelques ruisseaux importants posent très souvent des problèmes d’accessibilité en période de pluies (spécialement autour du Bafing Makana et de Soukoutaling). Une route goudronnée connecte le chef lieu de commune avec Kita et avec le Bafing où un pont est en train d’être construit et permettra de continuer la route jusqu'au Sénégal. De Kokofata partent 2 routes qui mènent jusqu'à Koulou: la première passe par Sagabary: elle est longue mais bonne, quant à la deuxième, elle est plus courte mais se trouve en mauvaises conditions. Quant aux moyens de communication, elles se résument au réseau téléphonique (Orange Mali) qui reste autour du chef lieu de Kokofata et à une radio locale. Les marchés principaux sont à Kokofata le dimanche et à Sitanikoto le lundi. 1.3.2. Koulou (carte sur annexe 3) Située à environ 170km de Kita. La commune de Koulou est composée de 10 villages dont le chef lieu est Baléa. Elle se situe en bordure de la frontière guinéenne. Limitée à l’Est par la commune de Gadougou II, au Nord par la commune de Gadougou I, au Nord Ouest par celle de Kokofata, à l’Ouest par le fleuve Bafing et au sud par le fleuve Kambaya –Bani servant de ligne Frontière entre la République du Mali et la République de Guinée. Le problème majeur de la commune se situe dans le domaine de la communication. Les routes et les pistes sont difficilement praticables: pas de routes goudronnées, pas de pistes pour accéder facilement aux villages de la commune. Pas de moyens de communication (communication satellitaire (RAC), téléphone, ou radio). La forêt de Koulou est dense à cause de son extension, de la quantité d’arbres et de sa diversité biologique et là-bas se cachent des animaux sauvages d’espèces différentes: principalement biches, singes et phacochères et parfois même des lions, hippopotames et crocodiles. Il y a un centre de santé à Koulou Balea et un autre à Kabelea (ce dernier en train de démarrer) et des marchés à Balea (samedi) et Kabelea (Jeudi).

1.4. Population, activités économiques et services La population de Kokofata et Koulou est de 32.628 habitants selon le recensement du 2009. Cette population se trouve dispersée par les deux communes, entre les villages et les hameaux. La densité de population dans le cercle de Kita est de 9,39 habit/Km². L’ethnie dominante est la Malinké avec une minorité de Peulh et de Bambara. La population est à très large majorité sédentaire. La religion principale est l’Islam, mais il y a aussi un grand groupe de catholiques. Dans la brousse, l’animisme est très présent aussi. La migration commence à devenir un phénomène de plus en plus courant dans la zone. Cette migration débute par un exode rural vers les villes de Kita et de Kayes. Dans certains cas, après avoir réuni l’argent nécessaire, le voyage peut continuer vers l’Europe, surtout vers l’Espagne. Les principales activités économiques de la population sont l’agriculture, le maraîchage, et l’élevage; habituels dans les populations traditionnelles malinkés. Les productions agricoles les plus importantes sont le coton, la culture du sorgho, du maïs et la culture de l’arachide. Les zones de bas fonds, minoritaires, sont utilisées pour la culture de riz et de maraîchage. Le maraîchage est pratiqué individuellement avec des contraintes d’eau

de surface temporaires et des puits qui tarissent ce qui oblige à un arrêt des travaux maraîchères vers le mois de janvier. Le maraîchage comprend la culture des tomates, patates douces, pommes de terre, oignons, choux, piments, melons, concombres et aubergines, etc. Le cercle de Kita a longtemps été considéré comme le grenier de l'arachide. Mais depuis les années 80, cette zone a subi les effets de la crise arachidière. La production est tombée à son plus bas niveau vers les années 1992-1993 entraînant un appauvrissement de la population. C'est ainsi que la culture du coton fut introduite en 1992 par SOS KBK, une ONG Malienne.2 Les résultats prometteurs de la culture cotonnière ont créé un engouement chez les producteurs qui ont alors fait des démarches auprès du gouvernement malien. Les ressources forestières sont encore importantes (bois d’œuvre, karité, rôniers, miel, pâturages importants). Le manque de diversification alimentaire vient du fait de la production assez rare de contre saison dans les zones du sud, plus préoccupés par la production de culture de rente que par la production des produits alimentaires. La période de soudure est plus large donc comprend cinq mois de l’année (Tableau 2), entre mai et septembre. Tableau 2 Les travaux se décomposent suivant le calendrier suivant

La gestion des ressources pastorales est très difficile avec des tensions nombreuses entre agro éleveurs sédentaires et éleveurs transhumants. L’élevage sédentaire est pratiqué par plus de 50% des éleveurs avec principalement quelques bovins, des caprins et des ovins. Les communes accueillent de Janvier à Juin les transhumants des zones du Nord de la région. Il y a d’autres sources de richesses comme le fer dans la zone et des possibles gisements d’uranium, diamants, phosphate et bauxite. Il existe un conflit entre les communes de Gadougou I et Koulou, en ce qui concerne une bande de terrain de 13 Kms de large situé à l’est de la commune de Koulou et frontalière à l’est par Gadougou II et au sud par la Guinée. Cette bande de terre ne contient aucun village, mais des potentialités en minerai de fer.

L’accès à la santé est limité et difficile d’un point de vue géographique. Le taux de couverture recommandé est un CSCom pour 5000 habitants. Ainsi, l’aire de Koulou couvre trois fois cette recommandation mais le nouveau centre à Kabelea améliorera la situation. Mais il faut tenir compte de l’enclavement et manque d’accès du plus part des villages au chef lieu de commune qui sont éloignés des structures de santé. La difficulté d’accès aux soins est toujours une problématique importante. On trouve dans les communes plusieurs écoles de 1er cycle. Néanmoins le principal problème est le manque de personnel enseignant et de salles de classe (un nombre important d’élèves par classe) pour assurer une bonne prise en charge des élèves. La collecte d’eau pour la consommation des puits cimentés et/ou des pompes n’est pas encore une pratique très répandue. Dans la commune de Koulou, le 25% des femmes recueille l’eau dans les ruisseaux ou dans les mares pendant la saison sèche (27% en saison de pluies). 35% des femmes à Kokofata et 32 % à Koulou utilisent les puits traditionnels du village.7 Le traitement de l’eau pour consommation a une couverture moyenne de 38% à Kokofata et 30% à Koulou. Le transport de l’eau se fait en en récipients fermés seulement dans un pourcentage très bas des cas (entre 9% et 15%). Au niveau du stockage des aliments, il faut noter qu’ils sont bien rangés avant la préparation mais une fois cuits, les aliments sont laissés sur une marmite à portée des animaux Les latrines sont utilisées pour l’hygiène personnelle avec une couverture à Kokofata de 65%. Les latrines sont en bon état, et en dehors de la maison, mais il n’y a pas de latrines dans tous les villages et hameaux.7

Figure 1 Gestion des selles, urines et ordures ménagères

Source: Enquête CAP, novembre 2010

Dans la plupart des maisons, il n’existe aucun système de drainage pour amener les eaux usées loin de l’habitation. En faite, ces eaux sont déversées autour de la maison, du même que les ordures ménagères et forment des tas de poubelle autour de la maison avec le risque conséquent d’infection.

2. Objectifs
2.1. Objectif principal L’objectif principal de cette enquête est d’évaluer la prévalence de la malnutrition aiguë chez les enfants de 6 à 59 mois et le taux de mortalité rétrospective de la population sur les derniers 3 mois, dans les communes de Kokofata et Koulou (KAYES). Cette enquête a eu lieu pendant le mois de Juin 2011, afin de connaître la situation nutritionnelle dans la zone d’intervention d’ACF-E. Les résultats de cette enquête permettront aussi de faire une relative comparaison avec les résultats de l’enquête réalisée à Gadougou I et II en 2007 et 2010 ainsi qu’avec l’enquête nationale en cours de réalisation dans la même période.

2.2. Objectifs spécifiques 1. Évaluer le taux de malnutrition aigue chez les enfants âgés de 6 à 59 mois 2. Évaluer le taux de mortalité rétrospective des enfants de 0 à 5 ans et de la population générale. 3. Mesurer la couverture vaccinale à rougeole 4. Mesurer les autres indicateurs des causes sous-jacentes de la malnutrition 4.1 allaitement exclusif 4.2 nombre de repas par jour 4.3 diarrhée (dans les 2 semaines précédant l’enquête ??) 4.4 couverture des centres de santé pour la prise en charge de la malnutrition aigue

3. Méthodologie3
3.1. Approche général La méthodologie SMART retenue est adapté au contexte Malien. Il s'agit d'une enquête transversale rapide, standardisée et simplifiée avec saisie des données sur le terrain. En raison de l’importance de la population à étudier et de sa dispersion géographique, il a été décidé d’effectuer un sondage en grappes. Cette enquête fait partie de l’établissement d’une ligne de base en vue d’identifier la valeur des indicateurs qui vont être suivis tout au long de ce Convenio. La Méthodologie à été validé pour l'INSTAT avec l'obtention d’un visa statistique. (voir annexe 5)

3.2. Taille de l'échantillon Les calculs ont été faits pour l’enquête anthropométrique et pour l’enquête de mortalité par le logiciel ENA à partir des suppositions suivantes: Tableau 3. Paramètres utilisés pour calculer la taille de l'échantillon PARAMETRES ESTIMATION JUSTIFICATION Enquête Prévalence 7% En espérant que la situation nutritionnelle soit Anthropo attendue la même que dans les communes de Gadougou I métrique et II où la prévalence en Août 2010 était du 7% lors d'un enquête SMART. Précision 2,5% Recommandation SMART en fonction de la souhaitée prévalence attendue. Effet de 1,86 Selon les recommandations de l'INSTAT grappe Taille moyen 18 D'après les dernières enquêtes à Gadougou des ménages Population 25% Les chiffres du recensement national de 1998 des enfants de <5 ans Enquête Taux de 0,45 pour D'après les dernières enquêtes à Gadougou mortalité mortalité 10000/jour attendu Précision 0,3% Recommandation SMART en fonction du taux de souhaitée mortalité attendu Période de 90 jours Déterminé à partir de la Journée de la Femme rappel (8 mars) et jusqu’à la moitié du période de l’enquête. Environ 3 mois Non réponse 5% D'après les dernières enquêtes à Gadougou attendu Le calcul de l’échantillon final (nombre de ménages) fut supérieur pour la partie de mortalité que pour la partie concernant la anthropométrie et nutrition. Comme la différence était très petite, le calcul de la taille d’échantillon final a été basé sur l’enquête de mortalité. L’échantillon final en nombre de ménages a donc été de 253. Selon la méthodologie SMART, le nombre de grappes dépend du nombre de ménages nécessaires et du nombre de ménages qu'une équipe d'enquêteurs peut visiter dans une journée (SMART recommandant de faire une grappe par journée et par équipe). On a estimé qu'une équipe (composée de trois personnes) pouvait mesurer entre 20 et 30 enfants par jour pour assurer une bonne qualité des données, en tenant en compte les caractéristiques du terrain et des équipes et en se basant sur une journée de travail de 6 heures (excluant le temps de voyage pour accéder aux villages et le temps pour les pauses). La complexité des familles trouvées pendant l’enquête: familles polygamiques, grand nombre d’enfants, grand nombre de personnes dans la même famille, le nombre déplacements entre eux, décès et

naissances, nous a obligé à prendre la décision d'avoir un nombre limité de ménages par grappe: donc 6 par grappe (et par jour et par équipe). Puisque la taille estimée nécessaire de l'échantillon final est de 253 ménages et chaque grappe doit contenir 6 ménages, nous avons eu à faire 43 grappes dans notre enquête. Avec 4 équipes d'enquêteurs ceci nous a amené à estimer à 11 jours le travail de terrain pour collecter les données. (voir chronogramme en annexe 4)

3.3. Sondage Une fois connu le nombre des grappes, elles ont été reparties de façon aléatoire et proportionnelle à la population entre les villages des deux communes. Les villages sont considérés comme la plus petite unité géographique disponible. D’après les recommandations de SMART: si le village n’a pas assez de ménages (moins que le nombre de ménages requis pour constituer une grappe), il devait être combiné avec le village le plus proche avant le tirage des grappes. Pour les villages les plus populeux, une segmentation a été réalisée. Les chiffres de population ont été obtenues à partir du recensement national plus récent qui date de 2009 et corrigé avec un taux d'accroissement annuel conseillé par L'INSTAT pour le cercle de Kita: 3,3% Tableau 4 Population de chaque village des deux communes village population KOKOFATA KOKOFATA 4987 BAFING MAKANA 1300 BILIKO 1325 DALAMA 1537 DIBA 386 DJIGUIYA 1241 FANGALAKOUTA 1861 KABELANDI 51 KANBELANDING 1244 KASSADALA 168 KOBA 911 KOGNOUMAYA 1141 KOLOGHO 802 KOUMAKIRE 2242 MAKANA 1083 MARIMBILIA 942 SITANIKOTO 1540 SOUKOUTALING 809 KOULOU BALIA 3344 BALANDOUGOU 551 BENDOUGOU 1366 GOUDAMIA 659 KABELEA 502 KANBAYA 322 KOURAGUE 1115 KRIKANIA 1747 LABANTA 717 MATIRA 924 Total 34.817 La population de Kabelendi fut inclue avec Kabelanding pour le tirage des grappes.

Le tirage de grappes (première niveau de sondage) à été réalisé avec le logiciel ENA avec les résultats suivants: Tableau 5 Sélection des grappes Village Population KOKOFATA BAFING MAKANA BILIKO DALAMA DIBA DJIGUIYA FANGALAKOUTA KANBELANDING KASSADALA KOBA KOGNOUMAYA KOLOGHO KOUMAKIRE MAKANA MARIMBILIA SITANIKOTO SOUKOUTALING BALIA BALANDOUGOU BENDOUGOU GOUDAMIA KABELEA KANBAYA KOURAGUE KRIKANIA LABANTA MATIRA

4987 1300 1325 1537 386 1241 1861 1295 168 911 1141 802 2242 1083 942 1540 809 3344 551 1366 659 502 322 1115 1747 717 924

Grappe 1,2,3,4,5,6,7 8,9 10,11 12,13 14 RC 15,16,17 18,19 20 RC,RC 21 22,23,24 RC 25,26 27,28 29 30,31,32,33,34 35,RC 36 37 38,39 40,41 42 43

Les grappes furent programmées dans le calendrier de l'enquête selon l’accessibilité aux villages (voir annexe 4). Toutes les grappes furent réalisées sans grandes difficultés à l'exception de la grappe 41 (Village: Krikania, Hameaux: Solonkoto) a cause de la grande quantité de boue qui a fait que la voiture s'est enfoncée plusieurs fois ce qui a rendu l'accès au hameau impossible. Comme le nombre des grappes non réalisés à été inferieur à 10% aucune grappe de remplacement n’à été réalisé (comme recommandé par le groupe d‘experts de SMART: TAG SMART). Le deuxième niveau de sondage a consisté à une segmentation proportionnel à la population de chaque village quand il y avait plusieurs grappes dans le même village ou quand le village possédait des hameaux éloignées (presque tous les cas, voir annexe 1). Le données de populations des hameaux et de différents quartiers des villages furent obtenues sur place, dans les mairies ou à partir des chefs de village. Le troisième niveau de sondage a consisté à choisir de manière aléatoire les ménages à enquêter dans chaque grappe. La méthode pour sélectionner les ménages dans chaque grappe a été la suivante: 1. Aléatoire simple quand le numéro des ménages d'un village ou hameaux était inferieur à 30 et les maisons n’étaient pas trop éloignées.

2. EPI modifié selon les dernières recommandations SMART quand les maisons étaient très éloignées ou il y avait plus de 30 ménages dans le village. Les instructions données aux équipes d’enquêteurs étaient les suivantes: a. Dans chaque grappe, allez au centre et choisissez une direction au hasard en tournant un stylo ou tout autre objet pointu. b. Marchez en ligne droite jusqu’à la limite de la grappe. c. Tournez le stylo ou l’objet pointu à nouveau. d. Marchez dans la direction indiquée par le stylo, en comptant le nombre de maisons sur votre chemin (des deux côtés, droit et gauche): N (par exemple 10). e. Choisir un chiffre au hasard entre 1 et N (par exemple entre 1 et 10, disons 7). f. Ceci est la première maison. g. Continuer à la maison suivante, sur la droite, jusqu’à ce que la grappe soit complétée. Le « ménage » a été défini par les membres d’une même communauté: > Qui mettent en commun tout ou une partie de leurs ressources et > Qui mangent le repas préparé sur un même feu

3.4. Sélection des enfants Au sein de chaque ménage, seuls les enfants âgés de 6 à 59 mois ont été mesurés (enfants nés entre juillet 2006 et décembre 2010). En raison de la difficulté rencontrée pour obtenir un âge vérifiable par des documents officiels un calendrier des événements locaux a été utilisé. (Voir annexe 6). Dans les ménages polygames, tous les enfants ont été pris en compte même si nés d’une mère différente. Cas particuliers : - Pour un ménage sans enfant de 6 à 59 mois, seul le questionnaire de mortalité a été administré. - En cas d’absence du ménage, il a été revisité à la fin de la journée puis exclu de l’enquête si le ménage était toujours absent. - Les enfants handicapés ont été inclus dans l’enquête. Si une difformité physique empêchait la prise de la taille ou du poids, on notais données manquantes sur le questionnaire. 3 enfants on été classifiées d'accord a ça et 2 on été exclus finalement pour les flags. - Quand dans la dernière maison, il y avait plus d’enfants de 6 mois à 59 mois que nécessaire pour compléter la grappe, tous les enfants ont été mesurés. - Quand après avoir visité toutes les maisons d’un village, la grappe n’a pas été complétée, elle a été achevée dans le village ou hameau le plus proche suivant la même méthodologie de sélection des ménages.

3.5. Formation et supervision d'équipes Chaque équipe était composée de trois personnes: 1 Superviseur et 2 enquêteurs. Les équipes ont reçu une formation théorique et pratique de 4 jours (voir agenda annexe 7) dispensée par : * Jose Luis Álvarez Morán MD PhD - Responsable de l’enquête, ACF-Espagne. Outre les parties théoriques dispensées (guide des enquêteurs), la formation a inclu une session pratique de prise des mesures anthropométriques avec un test de standardisation, ainsi que la réalisation d’une grappe test dans un village proche à Kita (pré-enquête) Les équipes ont été supervisées en continu par le responsable d’enquête et par le collaborateur désigné par le CSRef de Kita.

Les 3 personnes composant les équipes avaient des tâches prédéterminées dont : 1 superviseur : * En charge du déroulement de l’enquête. * S’assure que tout le matériel est disponible et fonctionnel. *Introduit l’équipe au chef de village et à la famille avec une méthode d’approche appropriée. (fait signer ou présente un consentement partie éthique) * Responsable de la sélection des maisons/ménages. * Responsable de remplir le questionnaire de mortalité. * Responsable de remplir le questionnaire anthropométrique. * S’assure de la bonne prise des mesures et collecte des données. * Confirme les cas d’œdèmes diagnostiqués. * Êst en contact avec le responsable de l’enquête. * Détermine si la vaccination de la rougeole est reçue par l’enfant. * Responsable de déterminer l’âge des enfants éligibles. * Etabli le rapport poids taille et voir si une référence est nécessaire. * Responsable de remplir les coupons de référence et l’expliquer à la mère. * Responsable d’appeler le responsable de l’enquête dans les cas ou un enfant malnutris sévère est identifié * S’assure de l’archivage des questionnaires. * Remercie le chef de village et la famille pour leur coopération après que toutes les données aient été collectées. * Avant de quitter le village, s’assure que tous les questionnaires ont été bien remplis. 2 enquêteurs mesureurs : * S’assurent que tout le matériel soit présent au début et à la fin de la journée. * Respectent et parlent avec respect aux enfants. * Demandent la carte de vaccination aux mères. * Pèsent et mesurent les enfants éligibles en respectant la procédure standard. * Evaluent la présence d’œdèmes nutritionnels (c’est-à-dire œdèmes bilatéraux). * S’assurent du bon fonctionnement du matériel : faire un contrôle journalier. * Prennent soin du matériel de mesure mis à disposition.

3.6. Questionnaire Les données suivantes ont été collectées auprès de chaque ménage sur un support papier avec l’aide des questionnaires appropriés (annexe 8) et ont été introduites dans le logiciel ENA DELTA à la fin de chaque journée d’enquête dans des ordinateurs par les superviseurs avec l’appui des enquêteurs. 3.6.1. Données anthropométriques * Age: l’âge précis de l’enfant a été établis en mois, à partir, par exemple, du carnet de santé ou de vaccination. Quand l’âge précis de l’enfant n’était pas connu par un membre de la famille, le calendrier des événements locaux a servi de référence pour identifier l’âge le plus précisément possible de l’enfant. * Sexe: il a été enregistré par «M» pour masculin et par «F» pour féminin. * Poids: l’enfant a été déshabillé et pesé avec une balance Salter. Le poids a été exprimé en Kg, à 100g près. * Taille: les enfants de moins de 85 cm ont été mesurés couchés, ceux de 85 cm ou plus debout. Les mesures sont été réalisées avec une toise type UNICEF. La taille a été exprimée en cm, au mm près.

* Périmètre brachial (PB): le PB a été mesuré au bras gauche à l’aide de la bande de SHAKIR, à mi-hauteur entre l’épaule et le coude. Le bras était pendant et décontracté. Le PB a été mesuré en mm. On présente nos résultats avec le valeur 115mm comme seuil pour la malnutrition sévère cars c'est la dernière recommandation de l'OMS et le seuil utilisé pour l'INSTAT dans ses rapports. Mais à Kita les CSRef et CSCom utilisent encore 110mm pour classifier la malnutrition sévère et nous avons utilisé cette critère pour transférer les enfants. Les nouveau seuils devrons se mettre en place au long de l'année. * Œdèmes: seuls les œdèmes bilatéraux ont été considérés comme étant significatifs d’un problème nutritionnel. On les a évalué en exerçant une pression de 3 secondes sur le dessus du pied ; l’œdème était présent si l’empreinte du pouce restait marquée (forme du godet) pendant une minute * Couverture vaccinale contre la rougeole: la carte de vaccination a été demandée à la mère ou la personne qui s’occupait de l’enfant pour connaître et certifier l’état vaccinal de l’enfant. En cas de non présentation de la carte, on a demandé à la mère si l’enfant a été vacciné contre la rougeole (localisation de l’injection). La réponse a été codifiée de façon différente selon qu’il y ait eu présentation de la carte de vaccination ou non, que la mère affirme que l’enfant était vacciné ou qu’au contraire elle ait déclaré que son enfant n’était pas vacciné. * Allaitement exclusif : a été considéré comme l’enfant qui mangeait exclusivement du lait maternel. La réponse était Y =oui et N = non. * Nombre de repas la veille : combien de fois l’enfant a pris des aliments solides pendant la journée précédente. * Fréquence de diarrhée : on a considéré la diarrhée comme 3 selles liquides par jour ou plus. On a demandé si l’enfant avait eu la diarrhée dans les deux semaines précédentes l’enquête. La réponse était codée : Y =oui et N = non. *Couverture du centres nutritionnels: On a demandé la date de la dernière visite de l'enfant pour être pris en charge par malnutrition aigue. Les réponses ont été encodées comme suit: 1=actuellement; 2=<3 mois;3=>3mois; 4=jamais. 3.6.2. Questionnaire de mortalité Le questionnaire de mortalité a été administré par le superviseur de l’équipe au chef de ménage ou à son représentant, et on a recueilli les informations suivantes :: * Liste des personnes faisant partie ou ayant fait partie du ménage pendant la période de rappel, en précisant le sexe et l’âge * Nombre de personnes ayant quitté le ménage pendant la période de rappel * Nombre de personnes ayant rejoint le ménage pendant la période de rappel * Nombre de naissance pendant la période de rappel * Nombre de décès pendant la période de rappel Les enfants qui sont nés et morts dans la période de rappel ont été considérés comme un décès.

3.7. Considérations éthique Dans chaque ménage, les enquêteurs après les salutations d'usage, ont décliné leur identité et exposé de façon claire et concise, l'objectif général et le procédures de la collecte afin d'obtenir leur consentement éclairé.

3.8. Analyse: indicateurs et valeurs seuils utilisées 3.8.1. Indice Poids/Taille : EMACIATION Pour les enfants, les pourcentages de malnutrition aiguë ont été estimés à partir des valeurs de l’indice poids pour taille (P/T), combinées avec la présence d’œdèmes bilatéraux. L’indice P/T compare le poids de l’enfant mesuré au poids moyen d’une population de référence pour une taille donnée. Il est exprimé en z-score. L’expression en z-score est plus juste au niveau statistique et permet des comparaisons entre plusieurs enquêtes. Le pourcentage de la médiane est généralement utilisé pour identifier le nombre d’enfants éligibles dans un programme de nutrition. L’expression en z-score inclut les enfants dans des situations de poids et de taille plus extrêmes et souvent les prévalences de malnutrition aiguë seront plus importants exprimés en z-score qu’en pourcentage de la médiane. Les valeurs seuil pour les résultats exprimés en z-score sont : - Malnutrition aiguë sévère : P-T < -3 z-score et/ou existence d’œdèmes bilatéraux - Malnutrition aiguë globale : P-T<-2 z-score et/ou existence d’œdèmes bilatéraux Les valeurs seuil pour les résultats exprimés en pourcentage de la médiane sont : - Malnutrition aiguë sévère : P-T < 70% et/ou existence d’œdèmes bilatéraux - Malnutrition aiguë globale : P-T < 80% et/ou existence d’œdèmes bilatéraux La malnutrition aiguë modérée est obtenue en faisant la différence entre la malnutrition aiguë globale et la malnutrition aiguë sévère. 3.8.2. Indice Taille/Age : RETARD DE CROISSANCE Cet indice compare la taille de l'enfant à la taille moyenne d'une population de référence pour l'âge. Les valeurs de référence utilisées sont celles du NCHS et celles d'OMS exprimées en z-score et en % de la médiane. Les valeurs seuils pour les résultats s’expriment en z-score et en % de la médiane: - Malnutrition chronique sévère : T-A < -3 z-score - Malnutrition chronique globale : T-A < -2 z-score - Malnutrition chronique sévère : T-A < 70 % de la médiane - Malnutrition chronique globale : T-A < 80% de la médiane 3.8.3. Indice Poids Age : INSUFFISANCE PONDERALE Cet indice compare le poids de l'enfant au poids moyen d'une population de référence pour l'âge. L’indice Poids Age permet de déterminer l’existence d’une insuffisance pondérale pour un âge donné. Il est révélateur à la fois d’une malnutrition chronique et d’une malnutrition aiguë. En effet, on peut estimer que l’indicateur Poids Age est une mesure composite de l’indice Poids Taille et de l’indice Taille Age. C’est un indicateur recommandé pour évaluer les changements dans l’amplitude de la malnutrition dans le temps. Les valeurs de référence utilisées sont: - Insuffisance pondérale sévère : P-A < -3 z-score - Insuffisance pondérale globale : P-A < -2 z-score - Insuffisance pondérale sévère : P-A < 70 % de la médiane - Insuffisance pondérale globale : P-A < 80% de la médiane 3.8.4. Couverture vaccinale de la rougeole Le taux de couverture vaccinale de la rougeole est calculé chez les enfants âgés de 9 à 59 mois, car la vaccination de la rougeole n'est pas indiquée avant le 9ème mois de vie au Mali.

3.8.5. Taux de mortalité Le taux de mortalité est un bon indicateur de la situation sanitaire de la population dans la zone enquêtée. Il est exprimé par 10 000 personnes vivantes et par jour. Les références pour l’interprétation des taux de mortalité sont : • Pour les enfants âgés de 0 à 59 mois : - Seuil d'alerte: TM >= 2 décès pour 10.000 enfants par jour - Seuil d'urgence: TM >= 4 décès pour 10.000 enfants par jour • Pour la population totale : - Seuil d’alerte: TM >= 1 décès pour 10.000 personnes par jour - Seuil d’urgence : TM >= 2 décès pour 10.000 personnes par jour Le traitement des données et leur analyse également ont été effectuées via le logiciel ENA DELTA (Mai 2011). Une vérification supplémentaire des données a été menée grâce au logiciel EXCEL et SPSS spécialement en ce qui concerne les questions complémentaires

4. Résultats
4.1. Description de l’échantillon enquêté Au total 742 enfants âgés entre 6 et 59 mois et 257 ménages ont été inclus dans l’enquête. Lors du calcul automatique des indices nutritionnels par le logiciel ENA, les enfants qui ont été répertoriés comme flag SMART (12 enfants) ont été exclus de l’analyse finale. L’échantillon utilisé pour les analyses anthropométriques principales (c.à.d. prévalence de malnutrition aiguë) contenait alors 720 enfants: 10 enfants n'ont pas pu être mesurés. Figure 2 Pyramide de population de l’échantillon enquêté

Le sexe ratio doit être compris entre 0,8 –1,2 dans l’enquête pour montrer que les deux sexes sont bien représentés. Le sexe ratio des enfants enquêtés était de 1,1. La distribution de l’échantillon selon l’âge révèle certains déséquilibres : le groupe d’âge de 54-59 mois est sous représenté et les plus représentés sont les tranches de 6- 17 mois et de 30 - 41 d’âge. Tableau 6 Distribution de l’échantillon selon l’âge et le sexe

Garçons no. 6-11 mois 12-23 mois 24-35 mois 36-47 mois 48-59 mois Total 63 85 107 81 48 384

% 54,8 50,3 56,6 47,1 50,5 51,9

Filles no. 52 84 82 91 47 356

% 45,2 49,7 43,4 52,9 49,5 48,1

Total no. 115 169 189 172 95 740

% 15,5 22,8 25,5 23,2 12,8 100,0

Ratio Garçons : Filles 1,2 1,0 1,3 0,9 1,0 1,1

4.2. Malnutrition aiguë Les résultats de l'enquête anthropométrique ont été calculés selon les standards OMS de 2006 et selon les standards NCHS de 1977. Les standards de l'OMS sont en train d'être introduits dans ce moment au Mali et sont utilisés par les ministères et les agences internationales. Ce rapport présente les résultats suivant les standards OMS. Néanmoins les standards NCHS sont montrés en annexe pour pouvoir faire des comparaisons rélatives étant donné que les enquêtes précédentes ont exprimé leurs résultats en NCHS et que ces standards sont également utilisés dans les CSRef et CSCom de Kita dans la prise en charge des enfants

malnourris. Quand aucune mention n’e soit faite, il faut donc tenir en compte qu'on parle des standards d'OMS Le tableau ci-après donne les résultats principaux de l’enquête exprimes en z-scores Tableau 7 Prévalence de la malnutrition aiguë selon l’indice poids/taille en z-scores (et/ou œdèmes),
par sexe

Prévalence de la malnutrition globale Prévalence de la malnutrition modérée Prévalence de la malnutrition sévère

Total (n = 720) (95% C.I.) (65) 9,0 % (6,9 - 11,7) (48) 6,7 % (4,7 - 9,3) (17) 2,4 % (1,5 - 3,8)

Garçons (n = 371) (95% C.I.) (37) 10,0 % (7,2 - 13,7) (27) 7,3 % (4,9 - 10,7) (10) 2,7 % (1,4 - 5,0)

Filles (n = 349) (95% C.I.) (28) 8,0 % (5,4 - 11,8) (21) 6,0 % (3,7 - 9,7) (7) 2,0 % (1,0 - 3,9)

On note qu’il n y a pas une différence statistiquement significative selon le test chi² entre les garçons et les filles concernant la prévalence de la malnutrition aigue sévère. Il faut noter que nous avons trouvé juste 1 cas d’œdèmes Du total des enfants identifiés comme malnutris (n=65): 17 enfants étaient sévèrement malnutris (10 garçons et 7 filles) et 48 enfants étaient modérément malnutris. Les courbes gaussiennes de la graphique ci-après illustrent la distribution de l’indice Poids/Taille pour l’échantillon de l’enquête par rapport à la population de référence (OMS). On note que la courbe des enfants enquêtés (courbe rouge) est décalée sur la gauche par rapport à la courbe de la population de référence (courbe verte), ce qui indique que la population enquêtée présente plus de sous-nutrition que la population de référence. La moyenne de l’indice Poids/Taille était de -0,52 avec un écart type de 1,08. L’effet de grappe était de 1,22. Figure 3 Distribution de l’indice Poids Taille en z-score par rapport à la population de référence (OMS)

Si on compare notre échantillon avec le standard NCHS de 1977 le nombre d'enfants malnourris sévères est plus petit mais la malnutrition aigue globale est similaire Tableau 8 Comparaison standards OMS et NCHS OMS (n) = 720 (I.C. 95%) Prévalence de malnutrition aiguë globale Prévalence de malnutrition aiguë modérée Prévalence de malnutrition aiguë sévère (65) 9,0 % (6,9-11,7) (48) 6,7 % (4,7-9,3) (17) 2,4 % (1,0 - 3,9)

NCHS 1977 (n) = 725 (I.C. 95%) (66) 9,1 % (7,1-11,7) (61) 8,4 % (6,5-10,8) (5) 0,7 % (0,3 – 1,6)

Les reste des résultats et tableaux selon les références de NCHS 1977 peuvent être consultés dans l'annexe 10. Les résultats principaux de l’enquête exprimés en pourcentage de la médiane (NCHS 1977) montrent juste 2 enfants malnutri sévères.

Tableau 9 Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane et/ou œdèmes

Prévalence de la malnutrition aiguë globale (<80% et/ou œdèmes) Prévalence de la malnutrition aiguë modérée (<80% et >= 70%, sans œdèmes) Prévalence de la malnutrition aiguë sévère (<70% et/ou œdèmes)

n = 725 (44) 6,1 % (4,6 - 7,9 95% I.C.) (42) 5,8 % (4,4 - 7,5 95% I.C.) (2) 0,3 % (0,1 - 1,1 95% I.C.)

Le pourcentage de la médiane est l'indicateur qui a été utilisé pour référer les enfants au CSCom pendant la réalisation de l'enquête en tenant compte des complications (fièvre, diarrhée, anémie, manque d’appétit, paludisme, infections cutanés, infections respiratoires basses) ainsi que le périmètre brachial (PB< à 110 mm). Les tableaux ci-après donnent les prévalences de sous-nutrition aiguë (exprime en z-score) par tranches d’âge.

Tableau 10 Prévalence de la malnutrition aiguë selon l’indice poids-pour-taille en z-scores et/ou
œdèmes, par classe d’âge

Émaciation sévère (<-3 z-score) Âge (mois) 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 Total Total no. 111 165 186 164 94 720 No. 7 5 3 0 1 16 % 6,3 3,0 1,6 0,0 1,1 2,2

Émaciation modérée (>= -3 et <-2 zscore ) No. % 12 14 12 8 2 48 10,8 8,5 6,5 4,9 2,1 6,7

Normale (> = -2 z score) No. 92 145 171 156 91 655 % 82,9 87,9 91,9 95,1 96,8 91,0

Œdèmes

No. 0 1 0 0 0 1

% 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,1

Les enfants les plus touchés par la malnutrition modérée et par la sévère sont âgés entre 6 et 11 mois suivi par la tranche d’âge entre 18 et 29 mois. La comparaison des taux de malnutrition aiguë globale et surtout la sévère entre les deux tranches d’âge 6-29 mois et 30-59 mois, montre une différence statistiquement significative (chi²=23,2). Ceci veut dire qu’un enfant de moins de 30 mois a plus de risque d’être malnutri qu’un enfant de plus de 30 mois. La prévalence de malnutrition aigüe sévère chez les enfants de 6-29 est de 4,0% et la prévalence de malnutrition global de 12,9%. Tableau 11 Distribution de la malnutrition aiguë et des œdèmes selon l’indice poids-pour-taille en zscores

Présence d’œdèmes Absence d’œdèmes

<-3 z-score Kwashiorkor marasmique No. 0 (0,0 %) Marasme No. 16 (2,2 %)

>=-3 z-score Kwashiorkor No. 1 (0,1 %) Pas de malnutrition sévère No. 703 (97,6 %)

4.3. Malnutrition chronique Tableau 12 Prévalence de l’insuffisance pondérale selon l’indice poids-pour-âge en z-scores, par sexe

Prévalence d’insuffisance pondérale Prévalence d’insuffisance pondérale modérée Prévalence d’insuffisance pondérale sévère

Total (n = 717) (95% C.I.) (169) 23,6 % (20,0 - 27,5) (127) 17,7 % (14,7 - 21,2) (42) 5,9 % (4,1 - 8,3)

Garçons (n = 372) (95% C.I.) (92) 24,7 % (20,6 - 29,3) (66) 17,7 % (14,1 - 22,1) (26) 7,0 % (5,0 - 9,7)

Filles (n = 345) (95% C.I.) (77) 22,3 % (17,5 - 28,0) (61) 17,7 % (13,5 - 22,8) (16) 4,6 % (2,4 - 8,7)

Figure 4 Distribution de l’indice Poids/Age en z-score par rapport à la population de référence (OMS)

La moyenne de l’indice Taille/Age était de -1,1 avec un écart type de 1,17. L’effet de grappe était de 1,38. Tableau 13 Prévalence de l’insuffisance pondérale selon l’indice poids-pour-âge en z-scores et œdèmes, par classe d’âge

Insuffisance pondérale sévère (<-3 z-score) Âge (mois) 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 Total Total no. 112 160 184 167 94 717 No. 10 8 15 9 0 42 % 8,9 5,0 8,2 5,4 0,0 5,9

Insuffisance pondérale modérée (>= -3 et <-2 zscore ) No. % 26 39 28 19 15 127 23,2 24,4 15,2 11,4 16,0 17,7

Normale (> = -2 z-score)

Œdèmes

No. 76 113 141 139 79 548

% 67,9 70,6 76,6 83,2 84,0 76,4

No. 0 1 0 0 0 1

% 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,1

Tableau 14 Prévalence de la malnutrition chronique selon l’indice taille-pour-âge en z-scores, par sexe

Prévalence de la malnutrition chronique Prévalence de la malnutrition chronique modérée Prévalence de la malnutrition chronique sévère

Total (n = 675) (95% C.I.) (216) 32,0 % (28,4 - 35,8) (142) 21,0 % (17,8 - 24,7) (74) 11,0 % (8,3 - 14,3)

Garçons (n = 348) (95% C.I.) (123) 35,3 % (30,5 - 40,5) (77) 22,1 % (17,6 - 27,4) (46) 13,2 % (10,0 - 17,3)

Filles (n = 327) (95% C.I.) (93) 28,4 % (22,8 - 34,8) (65) 19,9 % (15,3 - 25,4) (28) 8,6 % (5,5 - 13,2)

Figure 5 Distribution de l’indice Taille/Age en z-score par rapport à la population de référence (OMS)

La moyenne de l’indice Taille/Age était de -1,4 avec un écart type de 1,28. Tableau 15 Prévalence de la malnutrition chronique selon l’indice taille-pour-âge en z-scores,
par classe d’âge

Malnutrition chronique sévère (<-3 z-score) Âge (mois) 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 Total Total no. 106 153 172 153 91 675 No. 4 16 29 17 8 74 % 3,8 10,5 16,9 11,1 8,8 11,0

Malnutrition chronique modérée (>= -3 et <-2 zscore) No. % 28 32 40 25 17 142 26,4 20,9 23,3 16,3 18,7 21,0

Normale (> = -2 z score)

No. 74 105 103 111 66 459

% 69,8 68,6 59,9 72,5 72,5 68,0

4.4. Périmètre Brachial Tableau 16 Périmètre brachial < 115 mm

Signification Malnutrition sévère Malnutrition modérée A risque global

≥ 115 et < 125 mm < 125 mm

(n= 732) % I.C. 95% (12) 1,6% (1,0 - 2,7) (43) 5,9% (4,1-8,3) (55) 7,5% (5,6-10)

De 12 enfants classifiés comme malnutrition sévère par le MUAC, 11 on été aussi classifiés comme malnutris sévère par l'indice poids/taille (toujours selon les standards OMS)

4.5. Mortalité À l’aide des données de mortalité recueillies, le nombre de personnes ayant quitté ou joint leur ménage a été calculé et utilisé dans ENA pour le calcul des taux de mortalité. Le taux de mortalité a été mesuré pour une période rétrospective de 90 jours a partir du journée de la femme que a eu lieu le 8 mars 2011. Le nombre de ménages enquêtés était de 257 ménages, pour un total de 3884 personnes dont 885 enfants < 5 ans, parmi ceux-ci 742 enfants âgés entre 6-59 mois. Tous les ménages visités ont été enquêtés (sauf une famille que a refusé de participer à l’enquête) et les questions de mortalité ont été répondues par le chef de la famille o un représentant de la famille. Le nombre moyen de personnes par ménage a été de 15,1 et le nombre moyen d’enfants <5ans par ménage de 3,44 Un totale de 15 décès (dont 5 de <5ans), 48 naissances, 506 départs et 120 arrivées pendant la période du rappel et un total de 3309 personnes ont été répertoriés produisant les taux de mortalité suivants: Tableau 17. Taux de mortalité TMB (décès totaux /10.000 personnes/jour) TMM5 (Décès des <5 ans/10.000 enfants <5 ans/j) TM Masculin (/10.000 personnes/jour) TM Féminin (/10.000 personnes/jour)

0,43 (0,24-0,75) (95% I.C.) 0,63 (0,28-1,42) (95% I.C.) 0,47 (0,25-0,87) (95% I.C.) 0,39 (0,19-0,80) (95% I.C.)

On note qu’autant le taux de mortalité brut comme le taux de mortalité de 0-5 ans sont en deçà du seuil d’alerte qui est de 2 décès/10.000 <5ans/jour et de 1 décès/10.000/jour chez la population générale, respectivement. Même si le nombre de morts c'est insuffisant pour un analyse détaillé par groupe d'âge on peut bien regarder dans la graphique suivante que la plupart des décès parvient a partir de 60 ans. Figure 6 Taux de mortalité par groupe d'âge.
morts/1000personnes/jour 12 10 8 6 4 2 0 0-4 05-- 10-09 14 1519 2024 2529 3034 3539 4044 4549 5054 5559 6064 6569 7074 8084

Groupe d'âge

4.6. Couverture vaccinale contre la rougeole L’analyse de la couverture de vaccination contre la rougeole porte sur la population des enfants de 9 à 59 mois (n=631 enfants). Figure 7 Couverture vaccinale contre la rougeole dans les enfants de 9 à 59 mois

On observe qu’une minorité (10,3%) des enfants peut prouver l’état vaccinal au moyen d’une carte ou d’un carnet de vaccination Si l’on tient compte des enfants vaccinés selon les dires de leur mère, on peut estimer le taux de couverture de la vaccination à 54,5% Quand on croisse les résultats de couverture de vaccination avec celle de malnutrition la valeur du test Chi2 est 2,2 (avec p=0,32) ce qui montre qu’avec les données disponibles il ne semble pas avoir une différence significative dans la distribution des enfants malnutris en fonction de la vaccination contre la rougeole. Pourtant, le fait de ne pas être vacciné contre la rougeole est un facteur de risque important pour développer une malnutrition aigue. 4.7. Diarrhée La présence de diarrhée durant les deux semaines précédentes l’enquête a été posée à 733 enfants. Juste 9 enfants (1,2%) n'ont pas répondu à cette question. Parmi les enfants qui ont répondu, 32,2% avaient eu au moins un épisode de diarrhée pendant les deux semaines précédentes à l’enquête. Figure 8 Pourcentage d'enfants avec la diarrhée

Le pourcentage de diarrhée par groupe d'âge montre des différences statistiquement significatives (Chi2 21,1 p<0,001) avec plus de cas de diarrhées parmi les enfants de < 30 mois.

Figure 9 Diarrhée selon group d'âge
45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 6-17 18-29 30-41 Group d'âge (mois) 42-53 54-59

Quand la diarrhée est présent le taux de malnutrition est presque le double. Cette différence est statistiquement significative (p<0,001, test Chi2)
Figure 10 Pourcentage d'enfants malnourris selon son situation concernant la diarhée
18,0 16,0 14,0 %malnoutrition 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 non Diarhée oui

4.8. Continuation de l'allaitement exclusif après les 6ème mois La proportion d’enfants qui reçoit un allaitement exclusif, bien que tous les enfants soient âgés de plus de 6 mois est de 8,0%. 10 enfants (1,3%) non pas répondu à cette question. Figure 11 Pourcentage d'enfants entre 6 et 59 mois en allaitement exclusif

Il n'y a pas de différence significative (p=0,062) dans la distribution des enfants malnutris en fonction de l'allaitement exclusif.

4.9. Nombre de repas La fréquence des repas, la veille de la journée de l’enquête, a été répertoriée pour 662 enfants. Les réponses concernant l’allaitement exclusif n'ont pas été inclues dans le calcul. L’enquête a révélé une fréquence de 85,6% des enfants qui consomment 3 repas ou plus par jour. Il est à noter que 4,5% des enfants ont consommés uniquement 1 ou 2 repas par jour.

Figure 12 Distribution du nombre de repas la vielle.

La moyenne est de 3,4 repas par jour avec une déviation standard de 1,26. Il n'y a pas de différence significative (p=0,232) dans la distribution des enfants malnutris en fonction du nombre de repas. La présence de plus de 4 repas par jour est fortement associé à la diarrhée (p<0,01) Figure 13 Fréquence des repas par tranche d’âge
60,0 50,0 40,0 % 30,0 20,0 10,0 0,0 6-17 18-29 30-41 mois 42-53 54-59 0Repas/jour 1Repas/jour 2Repas/jour 3Repas/jour 4Repas/jour 5Repas/jour 6Repas/jour >7Repas/jour

4.10. Couverture des centres nutritionnels Même si cette méthodologie d’enquête n'a pas été désignée pour mesurer convenablement la couverture des centres nutritionnels, nous avons fait une estimation à la demande de nos partenaires. Pour cela, nous avons demandé aux mères des enfants malnutris, la date de la dernière visite au centre de santé pour être pris en charge. Les résultats ont montré que les enfants ne vont pas souvent au centre de santé ce qui est aussi relié au bas taux de vaccination. Si les enfants n'ont jamais été dans le centre de santé il y a aussi plus des probabilités qu'ils ne soient pas vaccinés contre rougeole (p=0,005) Figure 14 Assistance aux centres nutritionnelles

5. Discussion
5.1. Déroulement de l’enquête Après que l’échantillonnage ait été effectué, chacun des villages et hameaux tirés au sort a été visité au préalable pour déposer une lettre informative destinée au chef de village, afin de diffuser toutes les informations nécessaires au bon déroulement de l’enquête. Quatre équipes de 3 personnes (1 superviseur et 2 assistants mesureurs) ont mené cette enquête, sous la supervision du responsable de l’enquête ACF-E et de son assistant. Chacun de ces enquêteurs ont reçu une formation de quatre jours, combinant théorie et pratique (test de standardisation et grappe-test) (voir Annexe12). Une Guide de l’enquêteur avait été remise préalablement à chacun. Les enquêteurs parlaient bien la langue locale et provenaient de la zone. Aussi une personne du CSRef de Kita à participé a l'enquête directement. Photo 3. Enquêteurs en train de mesurer le PB et la taille pendant le test de standardisation

L’enquête terrain a pris place du 13 au 25 juin 2011, soit 11 jours de travail avec 2 jours de repos au milieu (17 et 22 juin) pour chaque équipe (voir annexe 4). Le coût total de l'enquête à été estimé à environ 16.000€ (voir annexe 11) étant les parties plus importantes les locations de voitures (3570€) et les frais du responsable de l'enquête (3680€).

5.2. Limites de l’enquête • Imprécision dans la base des données démographiques: Les données démographiques de villages sont les données du recensement 2009 actualisées avec le taux d’accroissement recommandée par l’INSTAT. Ce sont des données qui s'arrêtent au niveau des village et qui ne tiennent pas compte la distribution des gens dans les hameaux. Pour une bonne segmentation des grappes nous avons eu besoin des données au niveau des hameaux. Ces données, nous les avons obtenues à partir des autorités locales est ne sont pas toujours fiables.(voir Annexe 1)

Difficulté à trouver certains hameaux attachés aux villages: Grâce à l’information obtenue des villageois sur la position des hameaux ou bien à leur amabilité pour nous accompagner, il a été possible de trouver tous les hameaux à enquêter mais c'est vraiment difficile à tenir en compte les petits hameaux qui changent de position géographique à chaque année. Période de l’enquête: L’enquête a été menée au début de la période des pluies et une grappe n'a pas été accessible a cause de la grande quantité de boue où la voiture s'est enfoncée plusieurs fois. Aussi, sur quelques villages, il a fallu attendre les familles qui étaient parties aux champs ou déplacés aux hameaux, malgré les lettres d’avis que nous avions envoyé la semaine précédente à l’enquête à tous les chefs des villages ciblés. le mauvais état des routes: L'accessibilité de la région est très difficile (voir Annexe 1) et il faudra le tenir en compte lors des futures enquêtes ainsi que lors de la mise en place du projet. le manque d’information préalable sur l’enquête des populations à enquêter dû à l’absence de radio et d’animateurs, ce qui a empêché la transmission de l’information dans ces communes. Imprécision dans l’âge des enfants: La majorité des enfants n’ont pas de document officiel précisant leur date de naissance. Les mamans ou membres des familles n’ont qu’une connaissance très approximative de l’âge des enfants. De ce fait, malgré les efforts des équipes et l’utilisation systématique du calendrier des évènements, l’âge doit être utilisé avec précaution notamment pour le calcul de la prévalence de la malnutrition chronique ou du bas poids pour l’âge. La plupart des flags enlevés des données ont été à conséquence d’un âge probablement incorrect. Carnets de vaccination contre la rougeole: la plupart des mères ne disposent pas de carnets de vaccination de leurs enfants. Questionnaire de mortalité: La taille moyenne d’un ménage dans cette enquête était de 15 personnes par ménage ce qui est plus grand que les statistiques nationales (moyenne 8,2). Les visites de supervision ont montré que les équipes connaissent bien la définition de ménage établit mais il faut faire attention à la définition du ménage dans ce contexte particulier où les familles sont nombreuses avec une très grande concentration de personnes au sein d’un même ménage (nous avons trouvés des ménages de prés de 50 individus. Ceci a rendu très compliqué le travail du superviseur pour bien remplir le questionnaire. Refuse à être enquêté: Une famille a refusé d’être enquêtée. Enfants référés: Les enfants malnutris ont été évalués par les enquêteurs sur place avec les tableaux de % de la médiane selon les standards 1977 pour décider s'il fallait les référer pour recevoir un traitement. Il faudra introduire les nouveaux standards OMS lors des prochaines enquêtes. Nous avons observé également qu’un nombre important de mères refusent cette référence car elles ne souhaitent pas payer le coût du traitement. Il faudra trouver des solutions à ce respect dans le cadre du projet. Ethique: On a obtenu un visa statistique d'après l'INSTAT mais il faut aussi un visa éthique du comité national d'éthique pour les enquêtes de santé. A tenir en compte pour des prochaines enquêtes.

• •

5.3. Situation Nutritionnelle Cette enquête a révélé une situation nutritionnelle similaire à l’enquête réalisé à Gadougou I et de Gadougou II en août 2007 avant l'intervention d'ACF dans la région mais plus grave que celle rapporté en 2010 à Gadougou I et II après 3 ans de travailACF viens de commencer cette année 2011 à Koulou et Kokofata avec des activités qui visent améliorer l´état nutritionnelle et la santé de populations et comme ça les effets ne sont pas encore sentis dans les indicateurs. La prévalence de malnutrition aiguë globale (MAG) retrouvée, 9,0% en z-score selon les standards OMS, montre une situation nutritionnelle (GAM inférieur à 10%) qui est acceptable selon les dernières seuils d'intervention d'OMS.10 Nous n’avons pas trouvés de facteurs aggravants (épidémies, forte incidence de maladies respiratoires ou diarrhéiques, taux de mortalité élevé) sauf chez les enfants de 6 à 29 mois qui montrent une prévalence élevée qui doit être surveillée. De là que la recommandation principale soit de mettre en place/renforcer le système de surveillance nutritionnelle surtout dans la tranche d’âge des enfants les plus petits (recommandé chez les enfants de 6 à 24 mois). Selon l'enquête par grappes à Indicateurs Multiples et de Dépenses des Ménages du Mali (MICS/ELIM) réalisé en 2009/2010 (décembre/janvier) au niveau national,5 nos résultats restent dans le niveau national pour le milieu rural (9,2%). Nos résultats montrent aussi que la situation dans ces deux communes est plus grave que dans le reste de la région de Kayes (MAG selon standards OMS 5,9%) mais similaire aux régions de Sikasso (9,4%) et Ségou (10,3%) et plus basse que dans des régions comme Tombouctou (MAG 14,7%). Ça c'est normal car la situation épidémiologique et climatique des communes de Kokofata et Koulou est plus proche de Sikasso (aussi au sud, dans la frontière avec la Guinée) et Ségou (importants cours d'eau) que le reste de la région de Kayes (typique sahélien). Pour la MAS, nous avons obtenue des résultats plus élevés que sur d'autres régions: Mali Rural (2%), Kayes (0,9%), Ségou (2,1%) et Sikasso (2,2%); mais inferieurs encore à Tombouctou (3,7%). La malnutrition sévère reste un problème important qu'il faut adresser avec de mesures spécifiques surtout chez les plus petits.

Photo 4. Enfant malnourris sévère avec sa mère a Kabelending, Kokofata

Les différences entre les sexes ne sont pas significatives même si le taux de malnutrition semble être plus élevé chez les garçons (similiare aux résultats de l'enquête national MICS et les enquêtes précédentes à Gadougou).4 Le Mali compte classiquement peu de cas de Kwashiorkor, et cela s’est vérifié dans cette enquête avec une prévalence des œdèmes très faible: juste un cas recensé dans tout l’échantillon enquêté. Dans cette enquête, seulement 1,6 % des enfants ont présente un PB < 115 mm. Tous, sauf un enfant, avaient été déjà classifiés comme malnutris sévères à travers l’indice poids/taille ce qui fait resurgir le débat sur l'importance de maintenir une surveillance avec le PB ou non pour identifier avec une méthodologie simple et facile les cas des malnutrition au niveau communautaire. La distribution des enfants selon le sexe est l'attendue. La distribution de l’échantillon des enfants selon l’âge révèle certains déséquilibres surtout au niveau du groupe d’âge de 54-59 mois qui était sous-représenté par rapport aux autres tranches d’âge. (voir Annexe 9) Il est fort possible que ce déséquilibre soit dû à une mauvaise estimation de l’âge. Une étude statistique comparative par tranche d’âge révèle une plus grande vulnérabilité des enfants de moins de 30 mois. La prévalence de malnutrition aigue globale dépasse le seuil d’alarme au sein des enfants de moins de 18 mois (prévalence de MAG 16,2%). Nous pouvons supposer que les problématiques de l’allaitement maternel exclusif, l’alimentation de complément et le sevrage soient liées à ce fait. Quant à l’insuffisance pondérale révélée par l’indice Poids/âge, une prévalence global de 23,6% a été retrouvée, légèrement plus élevé de celle de l'enquête SMART août 2010 dans le communes de Gadougou I et II (18,5%), et supérieure à la moyenne nationale pour le milieu rural au Mali selon l'enquête MICS (20,4%). Mais de nouveau au même niveau que la région de Sikasso (23,5%) ou Ségou (23,1%).

Photo 5 En train de mesurer le PB d'un enfant dans la commune de Koulou.

En ce qui concerne, la prévalence du retard de croissance, il est admis que dans l’Afrique Subsaharienne la prévalence de malnutrition chronique globale (indice Taille/Âge), avoisine couramment le 30-40%. En raison du caractère approximatif de l’âge des enfants inclus, les résultats de la malnutrition chronique sont à considérer avec les précautions qui s’imposent. Les communes de Kokofata et Koulou présentent ainsi une prévalence de malnutrition chronique globale de 32% montrant un retard de croissance dans la moyenne africaine, la

moyenne pour le Mali rural (30,8%) ou la région de Ségou (32,6%), mais plus haute que la moyenne pour la région de Kayes (22,1%) et plus bas qu’à Sikasso (36,6%). La malnutrition chronique n’est pas la conséquence directe d’une crise alimentaire ponctuelle, mais des causes structurelles liées à différents facteurs d’ordre sanitaire, nutritionnel et des comportements sociaux. 5.4. Mortalité L’échantillon final contient le nombre de ménages prévu (253) malgré que la taille moyenne des ménages a été inferieur a celle prévu. Parmi d’autres raisons, peut être à cause des enquêteurs qui ont pu mesurer deux ou trois ménages comme un seul ménage quand le chef de ménage était le même (voir recommandations finales à ce sujet). Selon les seuils de mortalité de l’ACC/SCN, les taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans et de la population générale retrouvés dans cette enquête sont inférieurs aux seuils d’alerte même si les intervalles de confiance son un peu larges. Le taux de mortalité par groupe d'âge décrit le patron démographique du reste de pays: le taux de mortalités pour les hommes est un peu plus élevé que pour les femmes (mais pas statistiquement significative). La période couverte par l’enquête se situe avant le pic de paludisme qui accompagne à la saison des pluies et au début de la période de soudure. Ceci fait penser que le taux de mortalité des moins de 5 ans pourrait augmenter dans les semaines à venir cars ils sont la population la plus vulnérable. Le faible niveau d’éducation de la communauté ne joue pas en faveur des changements de comportements et maintient la population dans ses traditions (marabouts, amulettes….). Existe une grande ignorance en matière de prévention des risques et de détection de signes d’alarme chez les enfants (la diarrhée+sang, la déshydratation, manque d’appétit….). Photo 6. Famille en train de manger, tout le monde utilise le même assiette

5.5. Questions complémentaires La couverture de vaccination contre la rougeole est de 10,3% (confirmé avec la carte). Il est difficile de toujours obtenir des confirmations par carte puisque les mères s’en débarrassent souvent, et ceci se reflète dans le taux de vaccination sans confirmation officielle (44,2%). Le biais de mémoire pourrait aussi être considéré, les mères des enfants plus âgés peuvent oublier plus facilement la vaccination de ceux-ci, si elles n’ont pas gardé les cartes. Néanmoins une couverture de vaccination contre la rougeole de 54,5% est largement inférieure au critère de l’OMS, qui est de 80%. Il faut considérer que la couverture de vaccination contre la rougeole à été analysé pour les enfants a partir de 9 mois cars c'est a partir de 9 mois que ce vaccin est indiqué selon le calendrier vaccinal du Mali. Quand même 33,3% (15,4% confirmé avec la carte) des enfants <9 mois étaient vacciné contre la rougeole c'est qui parle bien des biais importants dans la collecte de données ou bien dans le fait qu'on vaccine dans la pratique aux enfants de moins de 9 mois sans répéter la vaccination par la suite, ce qui rend cette vaccination peu efficace après les 9ème mois.6 La vaccination contre la rougeole peut être associée avec la couverture des centre des santé pour la prise en charge de la malnutrition aigue et l'accès aux services de santé de la population enquêtée. Néanmoins la relation entre la vaccination contre rougeole et la malnutrition aiguë n'est pas significative statistiquement dans notre étude (p=0,32 dans le test Chi2) La couverture de vaccination contre la rougeole reste quand même inferieure au valeurs des enquêtes dans les communes proches (65,5% pour Gadougou I et II en 2010) et au valeurs national (73,0%), région de Kayes (68,3%), Sikasso (75,7%) et Ségou (79,7%) ce qui montre les problèmes d'accessibilités dans les villages de ces deux communes. Il est important que des mesures soient prises pour améliorer la couverture de vaccination à rougeole.

Photo 7 Enquêteurs qui demandent au chef du village la permission pour réaliser l'enquête et qui complètent le questionnaire de mortalité.

Les résultats révèlent que 8% des enfants enquêtés ne consommaient que du lait maternel au moment de l’enquête. Sachant que selon les recommandations de l’OMS, les enfants doivent recevoir à partir de 6 mois, et jusqu’à l’âge de 24 mois, des aliments de complément en plus du lait maternel, et étant donné que l’échantillon ne contenait que des enfants âgés de plus de 6 mois, ce taux de 8,0% est très élevé et expose aux enfants concernés à un grand déficit d’énergie et de macro et micronutriments importants et ainsi, à un risque de malnutrition aiguë et chronique plus élevé. Les besoins énergétiques des jeunes enfants étant élevés à cause de leur croissance, un déficit alimentaire se traduit par des carences importantes en micronutriments, et à long terme, par un taux de retard de croissance. Même si Il n'y a pas de différences significatives

dans la distribution des enfants malnutris en fonction de l'allaitement exclusif le valeur du test Chi2 reste proche de la signification (p=0,062). Le numéro de repas la veille a été conçu comme un indicateur indirect de la consommation énergétique à partir des aliments autres que le lait maternel. La fréquence minimale des repas recommandée par l’OMS est de 2 fois par jour pour les enfants allaités de 6 à 8 mois, 3 fois/jour pour les enfants de 9 à 23 mois et de 4 fois par jour pour les enfants de 24 à 36 mois. La figure 12 montre comme la fréquence des repas varie selon la tranche d’âge. La fréquence de repas avait était rapporté comme insuffisant dans l'enquête CAP en décembre 2010 dans ces deux communes.7 On trouve des résultats moins sévères mais encore insuffisants pour les enfants entre 6-17 mois. Pour améliorer cet indicateur, les recommandations de la dernière enquête CAP allaient dans le sens d’intégrer des activités de sécurité alimentaire qui se compléteraient avec des messages d’information et éducation aux familles sur les besoins énergétiques des enfants. Mais aussi d'améliorer d'autres indicateurs comme la couverture des enfants qui mangent dans un bol individuel qui était de 35% à Kokofata et de 32% à Koulou; cette pratique favorise et assure que l’enfant mange sa part sous la supervision d’un adulte. Il s’agit d’une pratique qu’il faut renforcer. Les résultats ont révélé un taux de diarrhée de 32% durant les deux semaines précédentes l’enquête. De plus une relation statistiquement significative à été trouvé parmi les enfants qui ont de la diarrhée et les enfants qui étaient malnutris. Le taux est plus élevé que dans les enquêtes à Gadougou (18,5 %) et que dans l'enquête nationale: Mali 16,8%, Kayes 21,2%, Ségou 13,1% etc. Photo 8. Les animaux partagent les lieux et l'eau de la famille

Le taux de diarrhée montré par cette enquête pourrait être dû à de mauvaises pratiques d’hygiènes ou à une mauvaise alimentation. Cependant, la qualité de l’eau des puits traditionnels et des eaux de ruisseaux sont des facteurs qui pourraient augmenter de façon importante le risque de diarrhée chez les enfants, surtout dans la période de pluies qui approche. Selon l'enquête MICS nationale de 2010 dans la région de Kayes, seulement 69% de membres des ménages utilisent des sources d'eau de boisson améliorée et 29% des installations sanitaires améliorées. Selon les résultats de l'enquête CAP 2010 et nos propres observation dans le terrain, ces indicateurs doivent être plus bas encore dans les communes de Kokofata et Koulou.

L'enquête CAP en 2010 disait que "Les populations enquêtées ont des bonnes connaissances sur l’hygiène, mais la pratique laisse à désirer. L’hygiène corporelle doit être renforcée au niveau des enfants au niveau du coupage d’ongles et de l’utilisation du savon. Le stockage de l’eau de boisson et de la nourriture (avant et après préparation) doivent aussi être améliorés du même que l’hygiène de l’habitat qui est insuffisant dû à la cohabitation des personnes et animaux". Aussi parlait "de leurs conséquences, notamment la déshydratation et la malnutrition, les maladies diarrhéiques constituent, directement ou indirectement, une des principales causes de décès des jeunes enfants au Mali. Les résultats de cette enquête CAP ont montré une très bonne connaissance des causes et des moyens de prévention de la diarrhée par les mamans ainsi qu’un bon savoir concernant la préparation du SRO sur Gadougou I et II, conséquence du travail mené par ACF sur cette zone depuis 2007. Cette action doit néanmoins se répliquer dès maintenant sur les communes de Koulou et Kokofata." Photo 9. Enquête dans le village de Kabelea

5.6. Conclussions D’une manière générale, dans les communes de Kokofata et Koulou, cercle de Kita, région de Kayes, la situation nutritionnelle en cette période de l’année semble être dans les limites acceptables avec une prévalence de malnutrition aiguë globale de 9%, Malgré ceci, un système de surveillance nutritionnelle est recommandé sur les deux communes, surtout destiné à la surveillance des plus petits (moins de 2 ans). La situation doit être suivie de près et les interventions de prise en charge au niveau des CSCom doivent améliorer immédiatement en renforçant la prise en charge de la malnutrition suivant le protocole national. Il est nécessaire surtout de renforcer la prévention et la détection (screening au niveau communautaire). Les problèmes structurels et culturels observés dans les communes (aussi d'après l'enquête CAP d’ACF en 2010) nous font penser que ces taux seraient plutôt proches d’une situation habituelle et maintenue conséquence, entre autres, d’une alimentation peu diversifiée et basée sur les céréales (riz, sorgho, mil, maïs), sur les arachides et les feuilles des arbres. Les produits du maraîchage ne sont pas introduits dans tous les ménages et le lait des animaux n’est pas destiné en priorité aux enfants.8 Ces résultats nous laissent supposer que la qualité de l’alimentation est très médiocre pour beaucoup de villageois et surtout chez les femmes et chez les enfants qu’habituellement seul mangent des hydrates de carbone, puis selon les coutumes malinkés ni les femmes ni les enfants peuvent manger les protéines (de la viande, d’œufs, du poisson, du lait,…).Les mamans ne contrôlent pas suffisamment ni la qualité ni la quantité des repas absorbés par leur enfant. Les enfants de moins de 30 mois restent plus affectés que les enfants de 30-59 mois par la malnutrition aiguë globale. L'enquête CAP avait montré qu'en générale sur les deux communes, la moitié de femmes connaissait l’importance de l’allaitement au sein immédiatement après l’accouchement mais dans la pratique seulement 1 femme sur quatre le faisait. Il est donc nécessaire de travailler sur ce message. Une approche en tenant compte des facteurs socioculturels doit être éventuellement envisagée. On a noté que le sevrage mal pratiqué (l’allaitement pas exclusif jusqu’aux 6 mois, sevrage tardif, mauvaise administration et introduction des aliments solides en quantité, en qualité et en hygiène) pourrait être un facteur important dans la forte prévalence de malnutrition chez les enfants de moins de 30 mois (la période de sevrage recommandé est entre 6 et 24 mois). La basse fréquentation des CSCom, parle elle-même de la faible habitude de la communauté d’avoir recours à des soins médicaux. Effectivement, les villageois se tournent d’avantage vers la médecine traditionnelle en cas de maladie, car elle est beaucoup moins coûteuse, cela répond mieux à leurs traditions et coutumes. Le déplacement au CSCom est un des problèmes le plus grand qui trouvent les villageois. La malnutrition n’est pas considérée comme une maladie, étant le déplacement des familles au CSCom motivé uniquement par d’autres symptômes comme la fièvre ou la gravité de l’enfant. Il est donc important de renforcer les activités de sensibilisation en matière d’alimentation de l’enfant dès le plus jeune âge (moins 30 mois), d’hygiène de base et d’éducation sanitaire. Le renforcement du personnel sanitaire et du programme des relais communautaires, qui ont pour objectif principal d’assurer la prévention ainsi que l’identification à un stade précoce des enfants malnutris au sein de la communauté, ont déjà commencé cette année dans le 2 communes et doivent continuer. Ajouté aux mauvaises habitudes alimentaires et sanitaires, il faut tenir en compte des pratiques d’hygiène et d’utilisation de l’eau à boire. Une mauvaise pratique fréquentée par les familles est l’utilisation de l’eau de puits traditionnels et les eaux de surface ce qui a pour conséquence l’apparition de diarrhée surtout chez les plus jeunes qui sont les plus

vulnérables. Le taux de diarrhée que révélé l’enquête en relation au taux de malnutrition, confirme qu’existe un lien étroit entre des deux variables. La couverture de vaccination contre la rougeole devrait être améliorée par le personnel sanitaire des CSCom. En résumé, après l’observation sur le terrain et les différentes analyses, le problème principal semble résider plutôt dans les traditions et coutumes de la population liées à l’alimentation. Pour finir, signaler que même si cette enquête a été réalisée au début de la période de soudure, les résultats ne nous montrent pas un problème nutritionnel important cette année à cette période sauf chez les plus petits enfants. La mise en place et renforcement d’un système de surveillance nutritionnel permettra surveiller la situation à l’approche de la soudure dans les années à venir et devrait se focaliser surtout chez les moins de 2 ans.

Photo 10 Enfants de l'hameau de Shoukoutaling avec le responsable de l'enquête

6. Recommandations
Compte tenu des résultats de la présente enquête, les actions à considérer sont : • La mise en place d’un système de surveillance nutritionnelle sur les deux communes surtout chez les moins de 2 ans (par exemple à travers un système de dépistage trimestriel au PB chez les enfants de 6 à 24 mois). • Le renforcement de la prise en charge des enfants modérément malnutris (et malnourris sévères sans complications) dans les CSCom et la référence des enfants sévèrement malnutris compliqués vers l’unité de nutrition du CSRef de Kita, • Renforcement des formations sur la prise en charge de la malnutrition aiguë pour les professionnels de la santé au niveau des CSCom où l’on va référer les enfants malnourris . •continuer a appuyer la prise en charge des enfants sévèrement malnutris compliqués au niveau du CSRef de Kita à travers d’un plan de formation sur le traitement de la malnutrition pour le personnel sanitaire et une prise en charge totalement gratuit du traitement pour les enfants malnutris sévères et pour l’accompagnateur durant son séjour à l’hôpital. Evaluer un possible appui pour la gratuité de soins au niveau des enfants malnourris sévères. • Éducation et sensibilisation de la communauté et au personnel sanitaire sur l’usage des carnets de santé et cartes des vaccinations, dans lesquelles doit venir la date de naissance de l’enfant, la vaccines reçus et la date, prénom de l’enfant et de leur mère, village etc. • Améliorer la couverture vaccinal contre la Rougeole, en renforçant les campagnes des vaccinations locaux. • La sensibilisation des populations à l’importance de se referer au CSCom pour tout problème de santé ainsi que pour le suivi des enfants. • L'introduction des standards d'OMS avant le fin de 2011 pour la classification des enfants malnutris cars les standards de NCHS "oublient" beaucoup des cas sévères. Cette recommandation est aussi programmée par la Division Nut du DNS au niveau national. Les actions devraient cibler en priorité les mères ayant un enfant de moins de 30 mois (les plus affectés par la malnutrition aiguë) et leurs familles. Ces actions peuvent se réaliser en accord avec l'Initiative de 1000 jours. 9 Plus précisément, il est important pour ACF-E et ses partenaires locaux de: • Renforcer les activités de sensibilisation en matière d’allaitement, alimentation de l’enfant, du sevrage, de l’utilisation des aliments et la manière de les cuisiner, d’hygiène de base et d’éducation sanitaire • Insister sur l'importance d'introduire d'autres aliments, a part le lait maternelle, chez les enfants de plus de 6 mois. • La sensibilisation aux mères à introduire dans l’alimentation familiale les produits locaux nutritionnellement riches (produits de maraîchage, de la viande, de chasse, des œufs et des produits laitiers) • Organiser des séances de promotion d’éducation sanitaire et des soins pour les enfants pendant 2-3 semaines sur le terrain et ce, deux à trois fois par an dans des périodes choisies de l’année en fonction de l’accès et la disponibilité des populations. • Continuer à renforcer la production agro-pastorale et la diversification des sources de revenu de la population rurale

• L’amélioration de la gestion des stocks familiaux • La sensibilisation de la population sur les pratiques d’hygiène et utilisation de l’eau de boisson • L’amélioration de la couverture en eau et la qualité de l’eau des puits dans les villages et hameaux des communes • Surveiller la situation de sécurité alimentaire dans les communes et réaliser autre enquête nutritionnelle pendant la période de soudure 2012. Toutes ces actions ont besoin de la participation et de la responsabilisation des communautés, ciblant la population la plus vulnérable ainsi que travaillant sur les vulnérabilités structurelles qui aggravent leur situation. En général, il faut noter que le fait qu’ACF travaille déjà sur la commune de Gadougou I et II a pu déjà montrer un certain impact sur certains indicateurs et sur des zones spécifiques dont il faudrait tirer les leçons apprises. Le travail sur Kokofata et Koulou sera sans doute plus difficile également du fait de l’isolement de ces communes et de la difficulté d’accès: les routes son impraticables pour les voitures et dans des nombreux cas pour les motos, spécialement pendant la période de pluies et il y a une grande dispersion des villages avec un grand nombre de hameaux avec une distance importante entre eux. Finalement quelques recommandations pour une prochaine enquête dans cette zone d'intervention d'ACF-E: • Ne pas oublier de passer par le comité d'éthique à Bamako au même temps que 'a l'INSTAT pour le visa statistique. • Utiliser des balances électroniques/digitales pour peser les enfants et non les balances SALTER actuelles (Voir Annexe 12) • Essayer de bien déterminé l'âge des enfants spécialement ceux proches à 5 ans. Pour ça: - Insister sur l'importance d’un âge correct à la formation des enquêteurs - Envisager un calendrier d'événements plus adapté a la situation des 2 communes, même des calendriers différents pour chaque commune. - Expliquer aux enquêteurs que la méthode de faire l'enfant toucher son oreille droite avec la main gauche pour déterminer s'il est dessous le 5 ans n'est pas valable. Utiliser juste la taille si le âge est inconnue comme recommande SMART • Continuer à impliquer les autorités locaux, CSRef, CSCom et animateurs d'ACF • Décider comment gérer les enfants réfères. Il ne suffit pas d'apporter un petit papier avec les indications pour aller au CSCom. C'est compliqué d'amener les enfants et leurs mères dans les voitures de l'enquête. Qui doit payer la prise en charge une fois au CSCom? Peut être il faudrait envisager d’amener des produits nutritionnels avec nous pendant l'enquête? • Introduire les donnés anthropométriques la nuit de chaque jour dans les ordinateurs c'est dure mais important: les flags aident à identifier les erreurs pour les corriger par la suite. Quand même les enquêteurs connaissent pas l'informatique et le responsable de l'enquête doit faire cette tache dans des conditions au moins très difficiles. Penser à amener un groupe électrogène et vérifier son état. • Il faut avoir des chauffeurs qui connaissent bien la région. • L'utilisations de la méthodes EPI modifié est nécessaire à cause de la dispersion des ménages au terrain, mais il faut insister sur l'importance de bien faire cette méthode pendant

la formation et la supervision des équipes. Lors de la constitution des équipes, former des binômes de mesureurs homogènes entre eux. Chacun des binômes est constitué d’un mesureur « fort » et d’un mesureur « faible ». Ainsi, les mesureurs plus forts pourront appuyer les mesureurs plus faibles. • débriefer les équipes à la fin de chaque journée de travail •Il faut vraiment superviser chaque équipe de très près. Une évaluation de chaque enquêteur dans le format EXCEL selon les formulaires de Kita à été fait. (voir annexe 14) • Insister sur l'importance de demander à chaque mère des pièces justificatives de l’âge de leurs enfants. •Insister dans la formation en quoi consiste le repas, la diarrhée et la définition du ménage. Souvent les enquêteurs recherchent juste le chef du ménage qui en réalité est le chef de plusieurs ménages qui mangent séparément. Voici peut-être l’une des raisons pour laquelle la taille moyenne du ménage dans notre enquête est si supérieure à la moyenne nationale. • Il faudra faire plus de "jeux de rôle" lors de la formation pour insister plus dans la partie de mortalité • un sondage aux enquêteurs à été réalisé à la fin, (voire annexe 15)

7. Références
1. CIA World Factbook Mali [consulté le 25 juillet https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/ml.html 2011]

2. Allocution du maire monsieur Boly Keita de la commune urbaine de Kita. 2004. http://www.maliagriculture.org/kita2005/discours/maire.html 3. Protocole base sur la méthodologie SMART. République du Mali Ministère de l’économie et des finances (INSTAT), Ministère de la santé (DN/DNS). 4. Belén Cucalón pour ACTION CONTRE LA FAIM. Enquête nutritionnelle Gadougou I et Gadougou II. Août 2010 5. Cellule De Planification Statistique du Ministère De La Sante, Institut National De La Statistique. Enquête par grappes à Indicateurs Multiples et de Dépenses des Ménages du Mali. Janvier 2001 6. Division de nutrition du Ministère de la Santé du Mali. Protocole national de prise en charge de la malnutrition aigüe. Décembre 2007 7. Alicia Beguiristain pour ACTION CONTRE LA FAIM. Rapport de l’enquête de connaissances, attitudes et pratiques. Kita, Mali Novembre 2010 8. Abdoul Aziz Diallo pour ACTION CONTRE LA FAIM. Enquête socioculturelle dans 4 communes du cercle de Kita, région de Kayes Mali. Avril 2011 9. The 1,000 Days partnership, 2011 http://www.thousanddays.org 10. World Health Organization. The Management of Nutrition in Major Emergencies. Second Edition, 2000.

Equipe d'enquêteurs
Responsable Jose Luis Álvarez Morán. M.D. Ph.D. ACF - Espagne Assistant M Sékou Marico, Assistant du responsable de l’enquête Enquêteurs Karim Diamoutene, Superviseur Safiatou Kamissoko, Superviseur Issa Keita, Superviseur Adama Diakité, Superviseur Tidiane Diaby, Enquêteur-mesurer Rose Kalambry, Enquêteur-mesurer Adama Coulibaly, Enquêteur-mesurer Awa Ballo, Enquêteur-mesurer Assitan Traoré, Enquêteur-mesurer Fatoumata Traoré, Enquêteur-mesurer Cumba Coulibaly, Enquêteur-mesurer Salimata Keita , Enquêteur-mesurer

Photo 11. Equipe d'enquêteurs

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