El edema agudo de Pulmn (EAP) consiste en la acumulacin de lquido en el pulmn, que impide la normal oxigenacin de la sangre y ocasiona hipoxia

tisular. Es un cuadro clnico secundario casi siempre a insuficiencia cardaca, el funcionamiento inadecuado del corazn hace que la sangre se retenga en las cavidades cardacas aumentando la presin en las aurculas y de forma retrgrada en los capilares pulmonares. El aumento de presin en los pequeos capilares conduce a la extravasacin de lquido de los vasos al pulmn. El lquido ocupa inicialmente el tejido pulmonar y al final termina acumulndose en el espacio areo: alvolos y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar. Constituye una frecuente y dramtica urgencia mdica. Segn su origen, podemos clasificar el EAP en dos grandes grupos: Cardiognico y no Cardiognico, dependiendo de que la causa que la origine sea un fallo cardiaco o no. Edema Pulmonar Cardiognico de origen cardiaco: es el ms frecuente. Se produce por una disfuncin cardiaca que conlleva una elevacin de la presin ventricular izquierda al final de la distole cardaca y auricular del mismo lado. De forma retrgrada de eleva tambin la presin venosa y capilar pulmonar. Edema pulmonar No Cardiognico: En este caso el corazn no est daado. Aumento en la permeabilidad normal del capilar pulmonar que deja pasar el lquido desde el interior del vaso sanguneo al pulmn. Por s mismo como sndrome el edema agudo de pulmn tiene un pronstico fatal (mata al paciente en pocas horas sin tratamiento), pero con una atencin rpida y adecuada se vuelve de solucin rpida y favorable.

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EDEMA AGUDO DE PULMON

Adulto maduro Sr. E.L.M. con 73 kg de peso, ingresa al servicio de Emergencia en compaa de su esposa, con grado de dependencia III, presenta expectoracin espumosa rosada, respiracin laboriosa, fatiga, agitacin, disnea, taquipnea, piel fra y hmeda, con expresiones gestuales de ahogamiento y esposa refiere no puede respirar. Se le valor las constantes vitales: tensin arterial de 110/90 mm Hg, temperatura axilar de 37.2 C, frecuencia cardiaca de 115 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto, SOP2 de 87 %.

Al examen fsico presenta: Distencin venosa yugular, cianosis peri bucal y distal, a la auscultacin presencia de ritmo de galope y ruidos respiratorios estertores, sibilantes. I. VALORACIN

1. DATOS OBJETIVOS: Expectoracin espumosa rosada. Respiracin laboriosa. Fatiga. Agitacin.

Disnea. Taquipnea.

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Piel fra y hmeda. Expresiones gestuales de ahogamiento. Distencin venosa yugular. Cianosis peri bucal y distal. Ritmo de galope. Sibilancias. Tensin arterial de 110/90 mm Hg Temperatura axilar de 37.2 C Frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto SOP2 de 87 %.

2. DATOS SUBJETIVOS. Esposa refiere no puede respirar.

3. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Expectoracin espumosa rosada. Respiracin laboriosa. Fatiga. Agitacin. Disnea. Taquipnea. Piel fra y hmeda. Expresiones gestuales de ahogamiento. Distencin venosa yugular. Cianosis peri bucal y distal. Ritmo de galope. Sibilancias. Frecuencia respiratoria de 28 ciclos respiratorios por minuto SOP2 de 87 %.

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GASOMETRIA ARTERIAL: RESULTADOS: alcalosis respiratoria PH: 7.31 PCO2: 62.2 PO2: 77.2 HCO3: 30.4 Sat. O2: 92.5% VALORES NORMALES DE LA G.A. PARAMETRO pH PaO2 PaCO2 SatO2 HCO3VALOR DE REFERENCIA 7.35-7.45 80-100 mmHg 35-45 mmHg 95-100% 22-26 mEq/litro

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ELECTROLITOS SRICOS: Na K Cl Glucosa 172 5.5 133 90 134 146 mmol/L 3.5 5.0 mmol/L 96 108 mmol/L 70 110 mg/dl

ELECTROCARDIOGRAMA: Se evidencia arritmia (Taquicardia Sinusal), con ensanchamiento de la Onda P, lo cual nos indica problemas respiratorios.

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RADIOGRAFIA DE TORAX:

Se observa un patrn alveolar: Ndulos confluentes algodonosos de bordes mal definidos en alas de mariposa. Cardiomegalia. Edema intersticial. Lneas A y B de kerley. Derrame pleural. Redistribucin vascular.

GASTO CARDIACO El ELECTROCARDIOGRAMA tiene utilidad para la identificacin de la etiologa y del factor desencadenante del edema pulmonar agudo. Deben buscarse signos sugestivos de lesin coronaria aguda, evaluar las desviaciones del segmento ST o la aparicin de ondas Q en fases ms avanzadas. La presencia de hipertrofia ventricular o auricular tambin apunta hacia la etiologa cardiaca. El ritmo cardiaco, con la identificacin de arritmias que comprometen el gasto cardiaco, tiene importancia para decidir el manejo especfico de la causa desencadenante del edema pulmonar. El CATETERISMO CARDIACO DERECHO sirve para medir directamente la presin capilar pulmonar y el gasto cardaco y calcular la resistencia vascular sistmica puede ser necesario cuando los datos son insuficientes para la diferenciacin entre el edema Cardiognico (hidrosttico o con presin capilar pulmonar elevada) y los edemas no Cardiognico (de permeabilidad o usualmente)

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4. MATRIZ DE LA VALORACIN DE ENFERMERIA EN BASE A LAS RESPUESTAS HUMANAS MAS IMPORTANTES Estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%. Expectoracin espuma rosada. Ritmo de galope, distencin venosa yugular, disnea, aumento de potasio, cloro y sodio. AGA (alcalosis respiratoria), piel hmeda y fra. Fatiga. Tcnicas no verbales, esposa refiere no puede respirar. Taquipnea. Aumento del gasto cardiaco.

5. Fundamento de las caractersticas definitorias. DATOS RELEVANTES ESTERTORES FUNDAMENTO Respiracin que produce un sonido involuntario, ronco o como un silbido, que suele presentarse en personas agnicas o en coma. Sibilancias corresponden a un sonido silbante y chilln durante la respiracin que ocurre cuando el aire fluye a travs de las vas respiratorias estrechas. El sonido de las Sibilancias es ms evidente cuando se exhala (expulsar el aire), pero tambin se puede escuchar al inhalar (tomar aire). DIAGNOSTICO Patrn respiratorio ineficaz r/c acumulo de lquidos serosos en el intersticio alveolar e/p estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%.

SIBILANTES

DISNEA

SATURACIN DE OXGENO

Sensacin de falta de aire suele deberse al cierre de los conductos del aparato respiratorio. Este cierre puede deber a la dilatacin de las paredes de los propios conductos, a la entrada de un objeto extrao que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstruccin por secreciones. Es la medicin, no invasiva, del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos.

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ESPECXTORACIN ESPUMOSA ROSADA

RITMO DE GALOPE

DISTENCIN VENOSA YUGULAR DISNEA

HIPERCALEMIA

Es la expectoracin con sangre, especficamente Limpieza ineficaz de las vas originada en el tracto respiratorio, a causa de areas r/c presencia de patologas pulmonares. secreciones traqueobronqueales e/p expectoracin espumosa y rosada. Tercer ruido cardiaco, producida por la entrada rpida de la sangre al ventrculo al principio de Exceso de volumen de lquidos la distole, dando distencin y vibraciones r/c aumento de la Distensin de las venas yugulares por permeabilidad alveolo capilar congestin sistmica. e/p ritmo de galope, distencin venosa yugular, Sensacin de falta de aire suele deberse al cierre hipercalemia, de los conductos del aparato respiratorio. Este disnea, e cierre puede deber a la dilatacin de las paredes hipernatremia de los propios conductos, a la entrada de un hipercloremia. objeto extrao que no permite el intercambio de aire, a una enfermedad que altere la capacidad de movimiento del tejido pulmonar o a una obstruccin por secreciones. Hipercalemia, aumento del potasio por encima de los valores normales debido al aumento de la permeabilidad capilar que permite el paso de protenas, produciendo un encharcamiento del lquido intracelular. Se da un aumento de sodio debido a la presencia de retencin de lquido extracelular excesivo. Es un trastorno de electrlitos en el cual hay un nivel anormalmente aumentado de cloro por encima de 96 108 mmol/L en la sangre debido a la retencin de lquido. En estadios iniciales aparece hipoxemia y alcalosis respiratoria. Conforme evoluciona el cuadro, se agrava la hipoxemia, aparece acidosis respiratoria y/o metablica Para conservar el O2, se deriva sangre desde la piel hacia los rganos vitales. Es la sensacin de cansancio extremo o debilidad como una respuesta normal e importante al esfuerzo fsico, al estrs emocional, al aburrimiento o la falta de sueo. Sin embargo, tambin puede ser un signo no especfico de un trastorno psicolgico o fisiolgico grave. La fatiga puede ser consecuencia de diversos factores.

HIPERNATREMIA HIPERCLOREMIA

AGA (ALCALOSIS RESPIRATORIA) PIEL HMEDA Y FRA.

Perfusin perifrica ineficaz r/c redistribucin hematolgica sistmica e/p AGA (alcalosis respiratoria) piel hmeda y fra. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno e/p fatiga.

FATIGA

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TCNICAS NO VERBALES

TAQUIPNEA

AUMENTO DEL GASTO CARDIACO

Es el tipo de comunicacin mediante el envi y recepcin de mensajes sin palabras. Estos mensajes pueden ser comunicados a travs de gestos, lenguaje corporal o postura, expresin facial y el contacto visual. Aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 20 resp. por min debido a la obstruccin traqueobronquial con secreciones. El gasto cardiaco se ve aumentado debido a la resistencia vascular.

Deterioro de la comunicacin verbal r/c condicin fisiopatolgica (ahogamiento) e/p tcnicas no verbales. Riesgo de aspiracin r/c acumulo de secreciones e/p taquipnea. Riesgo de disminucin de la perfusin tisular r/c aumento del gasto cardiaco.

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Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin Facultad de Medicina Humana EAP. ENFERMERIA DDD DD

6. CONFRONTACIN CON LA LITERATURA.

DATOS RELEVANTES Datos objetivos: Estertores Sibilantes Disnea SOP2 de 87%.

DOMINIO DOMINIO 4: Actividad / reposo Clase 4 : Respuesta Cardiovascular/pul monar

BASE TEORICA

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO Acumulo de lquidos serosos en el intersticio pulmonar.

Estado en que la inspiracin o espiracin no proporciona una PATRN ventilacin adecuada, esto es debido RESPIRATORIO al acumulo de lquido en el INEFICAZ (00032) intersticio pulmonar, lo cual ocasiona que haya una dificultad en el intercambio de oxigeno, disminuyendo la saturacin, provocando la disnea y estertores, sibilancias. Lo cual se encuentra dentro del Dominio 4: Actividad/reposo, lo cual realiza la actividad de produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como lo es en este caso la respiracin, as mismo en la clase 4, segn clasificacin nos indica que son los mecanismos cardiovasculares que apoyan a mantener la actividad/reposo.

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Datos Objetivos: Expectoracin espuma rosada.

DOMINIO 11: Seguridad/protecci n Clase 2: Lesin fsica

Es la Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del LIMPIEZA INEFICAZ tracto respiratorio para mantener las DE LAS VAS AEREAS vas areas permeables, a causa de (00031) la patologa que ocasiona la acumulacin excesiva de lquido en el espacio intersticial de los pulmones, causando la acumulacin de secreciones bronquiales y expectoracin espumosa rosada. Lo cual se enmarca en el Dominio 11: Seguridad/proteccin, lo cual es la ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad, as mismo en la clase 2, segn clasificacin nos indica un dao o lesin fsica del organismo.

Presencia de secreciones traqueobronqueal es.

DOMINIO 2 : Datos Objetivos: Nutricin Ritmo de galope Distencin venosa yugular. Disnea. Aumento de potasio, cloro y sodio. Clase 5: Hidratacin

El funcionamiento inadecuado del corazn hace que la sangre se EXCESO DE Aumento de la retenga en las cavidades cardacas VOLUMEN DE permeabilidad aumentando la presin en las LQUIDOS (00026) alveolo capilar aurculas y de forma retrgrada en los capilares pulmonares. El aumento de presin en los pequeos capilares conduce a la extravasacin de lquido de los vasos al pulmn. El lquido ocupa inicialmente el tejido pulmonar y al final termina acumulndose en el espacio areo:

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alvolos y bronquios, es lo que se conoce como encharcamiento pulmonar. Lo cual se enmarca en el Dominio 2: Nutricin, lo cual enmarca Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa. As mismo en la clase 5, nos indica captacin de lquido y electrolitos. De inmediato debe instituirse PERFUSIN oxigenoterapia, tener un acceso PERIFRICA venoso as como monitorizacin INEFICAZ (00204) cardiaca. El oxmetro de pulso ayuda a establecer medidas teraputicas y valorar la respuesta a las mismas, teniendo en cuenta que la medicin de la saturacin de oxgeno puede ser inadecuada por el decremento en la perfusin perifrica, y que slo la gasometra arterial proporciona informacin sobre ventilacin y la acidosis.

Datos Objetivos: AGA (alcalosis respiratoria) Piel hmeda y fra.

DOMINIO 4: Actividad/ Reposo

Redistribucin hematolgica sistmica.

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar

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Datos Objetivos: Fatiga.

DOMINIO 4 : Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar

La fatiga es un trastorno INTOLERANCIA A LA caracterizado por molestia ACTIVIDAD (00092) ocasionada por esfuerzo o debilidad. Podemos ver que en el paciente con edema agudo de pulmn va a manifestar fatiga. Esto debido a un problema de origen cardiaco lo cual va a provoca la disminucin de la eyeccin de sangre y aporte de oxigeno a tejidos y msculos estriados. Por lo que el paciente se va a esforzar durante la respiracin que se torna frecuente o difcil lo cual conllevar a un cansancio extremo. Se encuentra dentro de DOMINIO 4: Actividad/reposo lo cual realiza la actividad de produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos, como lo es en este caso la respiracin, as mismo en la clase 4 nos indica los Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo

Desequilibrio el aporte demanda oxgeno.

en y de

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Tcnicas no verbales, esposa refiere no puede respirar.

Dominio 5: Percepcin/Cognici n Clase 5: Comunicacin

Taquipnea.

DOMINIO 11 : Seguridad/protecci n Clase 2: Lesin fsica

Es la comunicacin a travs de gestos, lenguaje corporal o postura, expresin facial y el contacto visual. El paciente con EAP se va a comunicar a travs de estas tcnicas ya que tiene dificultad para respirar por la alteracin que se produce en el intercambio gaseoso alveolar. Y as poder evitar mayor esfuerzo respiratorio. Esto se encuentra dentro del Dominio 5: Percepcin/Cognicin Que es un sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin. As mismo en la Clase 5: Comunicacin nos indica que es enviar y recibir informacin verbal y no verbal. El riesgo de aspiracion puede deberse a la presencia de acmulo de secreciones que obstruyen el tracto traqueobronquial impidiendo el paso normal de oxigeno. La cual se encuentra dentro del dominio 11: seguridad/proteccin , lo que permite ausencia de lesin alveolar en el intersticio y preservancia de la seguridad y proteccin as mismo en la clase 2 segn clasificacin nos indica la

DETERIORO DE LA Condicin COMUNICACIN fisiopatolgica VERBAL (00051) (ahogamiento).

RIESGO DE Acumulo de ASPIRACIN (00039) secreciones e/p taquipnea.

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lesin fsica el cual consiste lesin o dao alveolar.

Aumento del gasto cardiaco.

DOMINIO 4 : Actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/pul monar

El riesgo de disminucion de la perfusion tisular puede deberse al aumento de la resistencia vascular. La cual se encuentra dentro del dominio 4: actividad/reposo lo que permite produccin, conservacin y equilibrio del gasto cardiaco, as mismo en la clase 4 segn clasificacin nos indican los mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.

RIESGO DE Aumento del DISMINUCIN DE LA gasto cardiaco. PERFUSIN TISULAR (00200)

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II. DIAGNOSTICO Patrn respiratorio ineficaz r/c acumulo de lquidos serosos en el intersticio alveolar e/p estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%. Limpieza ineficaz de las vas areas r/c presencia de secreciones traqueobronqueales e/p expectoracin espumosa y rosada Exceso de volumen de lquidos r/c aumento de la permeabilidad alveolo capilar e/p ritmo de galope, distencin venosa yugular, disnea, hipercalemia, hipernatremia e hipercloremia. Perfusin perifrica ineficaz r/c redistribucin hematolgica sistmica e/p AGA (alcalosis respiratoria), piel hmeda y fra. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio en el aporte y demanda de oxgeno e/p fatiga. Deterioro de la comunicacin verbal r/c condicin fisiopatolgica (ahogamiento) e/p tcnicas no verbales. Riesgo de aspiracin r/c acumulo de secreciones e/p taquipnea. Riesgo de disminucin de la perfusin tisular r/c aumento del gasto cardiaco.

III. PLANIFICACION - EJECUCION

DIAGNOSTICO

NIC

NOC

Patrn respiratorio ineficaz r/c acumulo de lquidos serosos en el intersticio alveolar e/p estertores, sibilantes, disnea y SOP2 de 87%.

OBJETIVO: El paciente recuperar MANEJO DE LAS VAS AREAS intercambio gaseoso normal, y (3140): Asegurar la permeabilidad de las vas ruidos respiratorios normales. areas. NOC: ESTADO RESPIRATORIO (0410) ACTIVIDADES: Indicadores: - Ausencia de asfixia (041003). - Movilizacin del esputo (041006). - Ausencia de ruidos patolgicos (041007). Escala: Se encuentra en una escala de valor 2. Monitorizacin de signos vitales (6680).
Valorar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio, saturacin de O2. Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

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 Insercin y estabilizacin de vas areas (3120). Oxigenoterapia, Fio2 al 60% (3320). Control y seguimiento respiratorio (3350). Vigilancia (6650).

Limpieza ineficaz de las OBJETIVO: El paciente mantendr la va area permeable, evidenciada vas areas r/c presencia por expectoracin normal. de secreciones NOC: ESTADO RESPIRATORIO traqueobronqueales e/p (0410) expectoracin espumosa y Indicadores: rosada - Ausencia de asfixia (041003). - Movilizacin del esputo (041006). - Ausencia de ruidos patolgicos (041007). Escala: Se encuentra en una escala de valor 3.

MEJORANDO LA TOS (3250): Fomento de una inhalacin profunda, en el paciente con la consiguiente generacin de altas presiones intratorcicas y compresin del parnquima pulmonar subyacente a la expulsin forzada del aire. ACTIVIDADES: Cambio de posicin, para ayudar a la expectoracin (0840).
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin, si procede Colocar en la posicin teraputica especfica.

Fomento de la tos (3250). Realizar fisioterapia respiratoria (palmoterapia, etc.) (3230). Prevencin de aspiracin (3200). Aspiracin de vas areas,

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de ser necesario (3160). Control y seguimiento respiratorio (3350). Vigilancia (6650).

Exceso de volumen de lquidos r/c aumento de la permeabilidad alveolo capilar e/p ritmo de galope, distencin venosa yugular, disnea, hipercalemia, hipernatremia e hipercloremia.

OBJETIVO: El paciente mejorara su ASISTENCIA EN estado respiratorio de ventilacin. VENTILACIN (3390) NOC: ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIN (0403)

LA

ACTIVIDADES: Mantener una va permeable area. Indicadores: Colocar al paciente de forma que alivie la - Facilidad de la respiracin. disnea. - Ausencia de utilizacin de Fomentar una respiracin msculos accesorios (040309) lenta, profunda. - Ausencia de ruidos respiratorios Administrar patolgicos (040310) medicamentos - Ruidos de percusin (040318) (broncodilatadores e - Pruebas de funcin pulmonar inhaladores) que (040327) favorezcan la permeabilidad de las vas Escala: desviacin grave del rango areas. normal, hasta sin desviacin del rango normal (b) y grave hasta Iniciar y mantener ninguno(c). suplemento de oxigeno segn prescripcin. OBJETIVO: paciente mejorara perfusin tisular perifrica. MONITORIZACIN RESPIRATORIA (3350) NOC: Perfusin tisular pulmonar 0408 ACTIVIDADES: Vigilar si se producen Indicadores: respiraciones ruidosas. Controlar esquema de respiracin. - Efectividad de la bomba Auscultar los sonidos cardiaca (040803). pulmonares despus de - Ausencia de dolor torcico los tratamientos y anotar los resultados.

Perfusin perifrica ineficaz r/c redistribucin hematolgica sistmica e/p AGA (alcalosis respiratoria), piel hmeda y fra.

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( 040805) - Gases sanguneos (040809) - Presin arterial pulmonar (040811) Escala: Extremadamente comprometido 1 a no comprometido 5.

Instaurar tratamientos de terapia respiratoria cuando sea necesario. MANEJO DE LAS VAS AREAS (3140): Colocar al paciente en posicin que le permita que el potencial de la ventilacin sea el mximo posible. Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial de las vas respiratorias. ENSEANZA: ACTIVIDAD EJERCICIO PRESCRITO. (5612) ACTIVIDADES:

Intolerancia a la actividad OBJETIVO: paciente evidenciara r/c desequilibrio en el tolerancia a la actividad. aporte y demanda de NOC: tolerancia a la actividad oxgeno e/p fatiga. (0005) Indicadores: -saturacin de oxigeno en respuesta a la actividad,000501 -frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad,000502 - frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad,000503 -hallazgos de electrocardiograma 000506 - color de piel 000507 -distancia de caminata 000510 -facilidad de realizar actividades de la vida diaria 000518 -habilidad de hablar durante el ejercicio, 000514 Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido.

-evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad. -ensear la paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio. - informar al paciente sobre acerca de las actividades apropiadas en funcin del estado fsico.

Deterioro de la OBJETIVO: paciente comunicacin verbal r/c comunicacin verbal. condicin fisiopatolgica

mejorar

FOMENTO DE LA COMUNICACIN: DFICIT DEL HABLA (4976).

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(ahogamiento) e/p tcnicas no verbales.

NOC: Comunicacin: capacidad expresiva 0903 Indicadores: -utiliza el lenguaje escrito, 090301 -utiliza el lenguaje hablado vocal,090302 -utiliza dibujos , ilustraciones,090305 -utiliza el lenguaje de signos,090306 -utiliza el lenguaje no verbal,090307 -dirige los mensajes de forma apropiada,090308 Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido (a).

ACTIVIDADES: Ayudar al paciente a identificar las tcnicas de comunicacin ms adecuadas a su situacin y de acuerdo con sus habilidades. Hablarle despacio y claramente con un tono de voz moderado y rtmico, vocalizando bien , manteniendo le cuerpo visible para la persona. Proporcionar el tiempo suficiente para q exprese sus ideas. OXIGENOTERAPIA (3320): Administracin de oxigeno y control de su eficacia. ACTIVIDADES: Administrar oxigeno con mascara facial FIO2 60%

Riesgo de aspiracin r/c OBJETIVO: Mejorar la acumulo de secreciones permeabilidad de las vas areas. e/p taquipnea. NOC: PREVENCIN DE LA ASPIRACION (1918) Indicadores: - Identificar factores de riesgo (191801) - Edita factores de riesgo (191802)

ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS (3160): Escala: Desde nunca mas Extraccin de secreciones de manifest(1) al raramente las vas areas mediante la introduccin de un catter de manifestado (5) aspiracin en la via area oral y/o traqueal de la persona. ACTIVIDADES: Determinar la necesidad de aspiracin Auscultar los ruidos respiratorios antes de la aspiracin

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 Realizar la aspiracin de secreciones Anotar las caractersticas de las secreciones obtenidas. Auscultar los ruidos respiratorios despus de la aspiracin

Riesgo de disminucin de la perfusin tisular r/c OBJETIVO: Mejorar el flujo aumento del gasto sanguneo de los vasos coronarios. cardiaco. NOC: PERFUSION TISULAR CARDIACA (0405) Indicadores:

ADMINISTRACION DE MEDICACIN INTRAVENOSA (2314): Preparacin y administracin de medicamentos por va intravenosa.

ACTIVIDADES: Seguir los cinco principios en la administracin de medicacin. Tomar notas del historial mdico y de alergias de la persona. Administrar morfina 2 a 5 mg va EV, previa Escala: Desde la desviacin grave prescripcin mdica del rango normal (1) a sin desviacin del rango normal (5) - Presin sangunea sistlica (040517). - Presin sangunea diastlica (040518). - Fraccin de eyeccin (040501). - ndice cardiaco (040503). - Hallazgos de electrocardiograma (040509).

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IV.

EVALUACIN.

Persona mejor permeabilidad de las vas areas. Persona mejor su estado respiratorio de ventilacin. Persona mejor perfusin tisular perifrica. Persona mejor comunicacin no verbal.

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BIBLIOGRAFIA

GUA PARA APLICAR PROCESO DE ENFERMERA: Gloria Cortez Cuaresma Francisca Castillo Lujan. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y Clasificacin 2009-2011(NANDA). DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Aplicaciones CARPENITO 9 Edicin 2009 Harrison. Principios de medicina interna, 17a. ed. Copyright The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados. INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC: Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. TRATADO DE ENFERMERIA MOSBY BEARE/ MEYERS 10 EDICION 2009 MOSBY/DOYMA LIBROS a la Practica Clnica LYNDA JUALL

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