MINISTRIO DA SADE

INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

AMBULATRIO ENCAMINHAMENTO PARA TRIAGEM

IDENTIFICAO

TODOS OS CAMPOS SO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.

PACIENTE

SEXO

IDADE

UNIDADE PUBLICA DE ORIGEM / BAIRRO

MUNICPIO

U.F.

HISTRICO DE ORIGEM
QUEIXA PRINCIPAL / HISTRIA DA DOENA ATUAL

RESULTADO DE EXAMES

HIPTESE(S) DIAGNSTICA(S)

Observao: Trazer os exames radiolgicos. JUSTIFICATIVA DO NO ATENDIMENTO NA UNIDADE DE ORIGEM

DATA

MDICO / CARIMBO

/
CONCLUSO DA TRIAGEM

MARCAR CONSULTA NO SERVIO NO EXISTE INDICAO DE TRATAMENTO NO INTO. / RETORNO UNIDADE DE ORIGEM MOTIVO

DATA

MDICO / CARIMBO

USO OBRIGATRIO DO CARIMBO

INSTRUES

ESSE FORMULRIO DEVE SER DEVIDAMENTE PREENCHIDO COM LETRA DE IMPRENSA. TODOS OS CAMPOS SO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.

O INTO atende somente pacientes com indicao de tratamento cirrgico, preferencialmente de ALTA COMPLEXIDADE, encaminhado por ortopedista de uma unidade pblica de sade. Todos os pacientes avaliados no Setor de Triagem e confirmada a necessidade de tratamento no INTO, sero encaminhados s diversas subespecialidades ortopdicas. O INTO s realiza exames complementares (laboratrio / RX / TC / RM / US) em pacientes inscritos no Instituto e fisioterapia para pacientes ps-cirrgicos. Os laudos mdicos sero confeccionados aps consulta com mdico especialista e NO aps o atendimento na triagem. Documentos obrigatrios: Carteira de Identidade e Comprovante de Residncia (cpia e original de todos os documentos). Caso no possua Carteira de Identidade, apresente Certido de Nascimento e/ou Casamento com outro documento oficial com foto (Carteira de Trabalho ou de Motorista, cpia e original). No caso de estrangeiro, passaporte (cpia e original). Para menores de 18 anos, Certido de Nascimento e os documentos do responsvel legal acima citados (cpia e original). Atendimento de segunda a sexta-feira, das 7h s 17h. Limitado a 70 consultas por dia, atravs de senha , por ordem de chegada. INTO - Avenida Brasil, 500 - So Cristovo - Rio de Janeiro - RJ
MOD. INTO - 058 Modificado em 07/12/2011