INSUFICENCIA RESPIRATORIA CRONICA Enfermedades pulmonares caracterizadas por: un flujo de aire limitado Presencia de grados variables de ensanchamiento de los

alveolos y destruccin del tejido pulmonar. Formas ms comunes: Enfisema Bronquitis crnica

EPOC

DEFINICION

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica es una enfermedad que se puede prevenir y tratar. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos. Aunque se localiza en los pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas significativas. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) agrupa varias enfermedades como la bronquitis crnica y el enfisema. Cada una de ellas tiene diferentes causas y mecanismos patolgicos. La obstruccin es el resultado de dos condiciones patolgicas: la bronquitis crnica y el enfisema pulmonar, que frecuentemente coexisten en una misma persona. Bronquitis crnica: 1

Es un diagnostico que se define por la presencia de tos productiva por mas de 3 meses y por mas de 2 aos consecutivos. Se debe a una inflamacin crnica del rbol bronquial, con aumento de la secrecin por hipertrofia de las glndulas unicadas en la mucosa. Lo normal es que al inspirar, los bronquios se dilaten y al expirar se compriman para dejar salir el aire. Las paredes de un bronquio enfermo comienzan a engrosarse y pierden elasticidad, no permitiendo la salida expedita del aire, lo que hace que ste quede atrapado en el pulmn, impidiendo el intercambio de oxigeno. Enfisema pulmonar: Es una descripcin anatomopatologica con un aumento permanente de los espacios alveolares y destruccin de sus paredes, lugar donde se produce el intercambio de oxigeno. La persona afectada siente cansancio y falta de aire con el esfuerzo fsico. La superficie que ocupan los 300 millones de alvolos de un pulmn es aproximadamente de 80 metros cuadrados, equivalente a una cancha de tenis. Cuando se produce un enfisema, se comienzan a destruir las paredes que separan a un alvolo de los otros, quedando estos espacios inutilizables. De esta forma, se va reduciendo la superficie donde se produce el intercambio gaseoso y, adems, disminuye la elasticidad del pulmn, lo que hace que la respiracin se dificulte.

EPIDEMIOLOGIA (mundial, nacional)

La EPOC es un problema de salud pblica, por su alta prevalencia y condicin progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida y gran impacto econmico en las personas y los sistemas de salud. Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en pases con baja prevalencia de tabaquismo, buen control de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional. La EPOC ha sido por muchos aos una enfermedad cuya importancia como problema de salud pblica ha sido subvalorada por falta de conciencia de su gravedad y magnitud, junto a un importante subdiagnstico clnico que en Estados Unidos se piensa que llega a un 50%. no conocemos su magnitud a nivel nacional, en lo que ha influido la limitada disponibilidad de estudios funcionales respiratorios existentes en la actualidad. 2

De acuerdo a fuentes del Instituto Nacional de Estadsticas, en Chile mueren unas 1.700 personas al ao por esta enfermedad y la tasa de mortalidad por EPOC en nuestro pas es de 16,9 por 100.000 habitantes mayores de 15 aos Actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. despus de las enfermedades cardacas, cncer y accidentes vasculares enceflicos. Se ha comprobado tambin que entre estas enfermedades crnicas principales es la nica que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad en los ltimos aos. El principal factor de riesgo es el tabaquismo. Existe evidencia suficiente de la relacin causal, tanto para el fumador activo , como pasivo e incluso de sujetos expuestos durante un tiempo prolongado a contaminacin intradomiciliaria significativa. Este hbito posee una prevalencia del 40% en poblacin mayor de 15 aos.

FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo. Desempea un papel importante ya que alrededor del 80 a 90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. Asimismo la mortalidad de los fumadores es 15 veces mayor que los no fumadores, presentan una mayor cada del VEF1, haciendose evidente alrededor de la sexta dcada de la vida, momento en el cual la enfermedad ya se encuentra muy avanzada, con disnea incapacitante y elevada mortalidad. Los pacientes que abandonan el consumo de tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la funcin respiratoria. fumador pasivo (exposicin al cigarrillo de los no fumadores) Sexo masculino Contaminacin atmosfrica: El papel de la contaminacin atmosfrica es difcil de establecer en la actualidad, no obstante se ha establecido una relacin entre los niveles de contaminacin atmosfrica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la contaminacin atmosfrica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinrgico nocivo sobre la va area favoreciendo el riesgo de los fumadores de desarrollar EPOC.

FISIOPATOLOGIA, (con manifestaciones clnicas)

La causa principal de la EPOC es el hbito de fumar, que puede conducir a las dos formas ms comunes de esta enfermedad: EL ENFISEMA Y LA BRONQUITIS CRNICA.

Inflamacin y estrechamiento de las vas respiratorias (bronquitis crnica) o ensanchamiento permanente de los alvolos pulmonares con reduccin de la elasticidad de los pulmones (enfisema). Del 15% al 20% de las personas con tabaquismo prolongado. Enfisema pulmonar: Proceso caracterizado por agrandamiento permanente de los espacios areos producido por destruccin de paredes alveolares. Mecanismos inflamatorios involucrados: -Procesos inflamatorios, activados por irritantes del cigarrillo -Inician la produccin de factores quimiotcticos generados en los neutrfilos activando macrfagos y linfocitos CD8. Indicadores: Disnea Roncus, estertores Uso de musculatura accesoria Disminucin de la Capacidad Vital Respiracin con labios fruncidos Trax en barril No responde a uso de inhaladores 4

Bronquitis Crnica: Tos productiva que ocurre la mayora de los das de la semana, por tres meses, en dos aos consecutivos, en ausencia de causas especficas. El sntoma especfico es la disnea, la cual generalmente va acompaada de tos productiva por bronquitis crnica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas. La tos, la expectoracin y la disnea (sensacin de falta de aire) son sntomas propios de la bronquitis obstructiva. El enfisema en cambio, se puede manifestar repentinamente a travs de una disnea; pero en la gran mayora de los casos las molestias se suman. Los sntomas en la etapa inicial son tos y expectoracin - en las maanas principalmente y una sensacin de mayor cansancio que personas de la misma edad y condicin fsica. En etapas ms avanzadas de la enfermedad, el cansancio y la falta de aire es constante, agravndose estas molestias al caminar.

COMPLICACIONES

-Exacerbacin de EPOC: Las exacerbaciones constituyen la causa ms frecuente de visitas mdicas, hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC. Se definen como un evento dentro de la evolucin natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento. Factores desencadentantes: las infecciones (virales y bacterianas), la contaminacin ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento

En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo disminuir los sntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Otros objetivos deseables son la prolongacin del perodo estable, la disminucin de requerimientos de recursos sanitarios (hospitalizaciones, visitas mdicas, uso de medicamentos y exmenes costosos) y la mejora de la calidad de vida. Insuficiencia respiratoria Atelectasia infeccion pulmonar neumona neumotrax hipertensin pulmonar

La observacin debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta teraputica o la indicacin de hospitalizacin. Al alta de la crisis se debe: 1. Entregar indicaciones teraputicas por escrito, incluyendo esteroides orales. 2. Revisar y educar en la tcnica inhalatoria. 3. Referir a control mdico identificando el lugar de destino. 4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico de la EPOC depende de la sospecha clnica frente a un paciente que presenta tos o disnea de curso prolongado, y se confirma mediante una espirometra, la cual puede cuantificar la severidad de la obstruccin del flujo areo y, en conjunto con otros exmenes, puede ayudar a establecer el pronstico de la afeccin La obstruccin del flujo areo se diagnostica mediante la espirometra, donde se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por una disminucin de la relacin VEF 1/CVF (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo/Capacidad Vital Forzada), a menos del 70% y una disminucin del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor terico.

EXAMENES DE LABORATORIO 7

La realizacin de una Radiografa de trax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologas contundentes como para visualizar el impacto cardaco. La espirometra es fundamental para diagnosticar la presencia de obstruccin del flujo areo. GSA

TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOLOGICO Y MEDICO La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Independiente de su severidad, SIEMPRE debe enfatizarse la suspensin del hbito tabquico. sta es la medida de mayor eficacia y la nica que ha demostrado cambiar la historia natural de la enfermedad.

Desde el punto de vista de la Farmacoterapia, ninguno de los medicamentos existentes en la actualidad ha demostrado tener capacidad para evitar la disminucin progresiva de la funcin pulmonar propia de esta enfermedad . Por lo tanto, la terapia farmacolgica est destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias.

Los frmacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomtico de la enfermedad. Mejoran la disnea en reposo y durante el ejercicio, y mejoran la calidad de vida.

La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilizacin de broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, segn sea necesario.

En pacientes con sntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la terapia precedente, puede intentarse una combinacin de frmacos inhalados de accin corta. Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estara indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de accin prolongada que logran aumentar su eficacia. La indicacin de este tipo de frmacos debe ser establecida por el especialista. La teofilina est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de accin prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. Su uso debe estar asociado a la medicin de niveles plasmticos, 8

especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otros frmacos que puedan interactuar. Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia broncodilatadora, solamente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor terico, y tienen exacerbaciones frecuentes. Los corticoides sistmicos estn especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al mximo su utilizacin prolongada, dada su pobre relacin riesgo/beneficio. La Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al dia) est indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria crnica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su sobrevida

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA secreciones bronquiales, manifestado por tos productiva con esputos viscosos, sibilancias, disnea y cambios en la profundidad de la respiracin.

1. Limpieza ineficaz de las vas areas relacionado con la viscosidad de las

Objetivo Las vas areas del paciente sern permeables Actividades Ayudar al paciente a la deambulacin y cambios de posicin para movilizar las secreciones. Administracin de expectorantes y broncodilatadores segn prescripcin. Realizar fisioterapia respiratoria. Administracin de corticoides segn prescripcin. Estimular la ingesta de lquidos.

Evaluacin Reduccin de la disnea 2. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con la expansin pulmonar reducida y la expansin traqueobronquial manifestado por tos productiva, disnea y respiracin con los labios fruncidos. Objetivo 9

El patrn respiratorio del paciente ser eficaz sin produccin de fatiga Actividades Colocar al paciente en la posicin corporal ptima como en la posicin semiFowler para favorecer la respiracin Evaluacin Sus sonidos respiratorios son claros. 3. Afeccin del intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana alveocapilar manifestado por disnea, hipoxia y agitacin e irritabilidad. Objetivo El intercambio gaseoso del paciente mejorar Actividades Administracin de oxgeno segn prescripcin. Administracin de broncodilatadores, antibiticos y corticoides segn prescripcin. Posicin Fowler del paciente

4. Trastorno de la nutricin relacionado con disnea y fatiga manifestado por prdida de peso y masa muscular pobre. Objetivo El estado nutricional del paciente mejorar Actividades Administracin de oxgeno durante las comidas, segn prescripcin (gafas nasales). Proporcionar comidas ligeras y frecuentes. Administrar dieta rica en protenas y pobre en hidratos de carbono. Evitar alimentos productores de gas y bebidas gaseosas (limitan el movimiento del diafragma y dificultan respiracin abdominal).

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Evaluacin Presenta un estado nutricional mejorado 5. Intolerancia a la actividad relacionado con la fatiga manifestado por disnea de esfuerzo, palidez y reduccin de la actividad independiente. Objetivos: El paciente ser capaz de realizar las actividades habituales sin disnea ni fatiga. Actividades Planificar periodos de reposo entre actividades. Estimular el uso de tcnicas respiratorias durante la actividad. Aumentar de manera progresiva la actividad hasta lo tolerable. Administracin de oxgeno si es necesario

Evaluacin Demostrar capacidad de realizar las actividades vitales diarias sin disnea ni fatiga 6. Trastorno del patrn del sueo, relacionado con disnea y/o tos, manifestado por irritabilidad, apata y bostezos frecuentes. Objetivo El patrn del sueo del paciente mejorar. Actividades Administracin de oxgeno segn prescripcin. Colocacin del paciente para una ptima respiracin (semi-Fowler o Fowler alto). Administracin de antitusgenos y broncodilatadores segn prescripcin. Incrementar las actividades fsicas y mentales durante el da

Evaluacin Parecer descansado (duerme al menos 6 h. cada noche). 7. Ansiedad relacionada con los cambios en la salud manifestado por preocupacin y agitacin.

11

Objetivos Se reducir la ansiedad del paciente Actividades Estimular al paciente a plantear cuestiones y expresar sentimientos. Proporcionar informacin sobre la EPOC. Limitar las visitas si es necesario

Evaluacin Reconocer el temor y la ansiedad e identificar actitudes para adaptarse a ello.

8. Estreimiento relacionado con actividad fsica disminuida manifestado por frecuencia inferior a la habitual. Objetivo El paciente recuperar la frecuencia en sus deposiciones Actividades Administracin prescripcin. Evaluacin Recuperar en parte su frecuencia de deposicin 9. Infeccin de las vas areas relacionada con la reduccin de la funcin pulmonar y la limpieza ineficaz de las mismas manifestado por fiebre y cambios en el esputo hacia ms espeso y purulento. Objetivo El paciente no mostrar signos de infeccin Actividades Estimular la tos eficaz y la respiracin profunda. Aconsejar un incremento en la ingesta de lquidos. 12 de medicacin para mejorar el transito intestinal segn

Administracin de antibiticos segn prescripcin

Evaluacin No existe infeccin. Cultivos de esputo negativos. 10. Alteracin de la temperatura corporal relacionado con proceso infeccioso manifestado por aumento de la temperatura. Objetivos El paciente recuperar la normotermia Actividades Aconsejar la ingesta lquida oral o intravenosa segn prescripcin. Administracin de antipirticos segn prescripcin. Administracin de antibiticos segn prescripcin. Medios fsicos

Evaluacin Estar afebril

NIVELES DE PREVENCION 1, 2 Y 3

Primaria: La vacunacin antiinfluenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65 aos como en pacientes portadores de afecciones crnicas, entre las que sobresale la EPOC por su gran riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza. Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbacin 1. Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital). 2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumona, Neumotrax, etc.). 3. Administrar Oxgeno a flujos bajos. 4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales). 13

5. Corticoides sistmicos por va oral (slo intravenosos en caso de no poder usar la va oral), ya que poseen eficacia similar (Evidencia B) y deben ser usados por 7 das. 6. Antibiticos: Amoxicilina (alternativa macrlidos). La observacin debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta teraputica o la indicacin de hospitalizacin. Al alta de la crisis se debe: 1. Entregar indicaciones teraputicas por escrito, incluyendo esteroides orales. 2. Revisar y educar en la tcnica inhalatoria. 3. Referir a control mdico identificando el lugar de destino. 4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.

Secundaria: derivar a pacientes para control por exacerbaciones de EPOC para realizar exmenes especficos como rx de torax

Terciaria: Indicaciones de hospitalizacin en pacientes con exacerbacin de EPOC Derivar a pacientes con complicaciones mayores respiratorias como insuficiencia respiratoria, por si necesitan tto. venoso Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumona, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia heptica Respuesta inadecuada a los sntomas con el manejo ambulatorio segn norma Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia Hipoxemia progresiva Hipercapnia progresiva Deterioro del estado mental de ingreso Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo (apoyo social deficiente) 14

ROL DE ENFERMERIA (asistencial, gestin, educacin, investigacin)

Asistencial: - Verificar la cantidad de lts administrados al paciente. - Control oximetra de pulso puede cada 6 hrs, para determinar la dosis de O2 requerido mayor a 85% en reposo. - Realizar toma de muestra para GSA, realizando test de alen en la extremidad a puncionar, heparinizando la jeringa a utilizar, presionando mas de 3 minutos el sitios de puncion por riesgo de sangrado excesivo, mandar la muestra en unidad refrigerante. - Explicar las indicaciones medicas

Gestin:

- Que estn disponibles los medicamentos entregados al paciente - Gestionar ic en some o consultorio, si el paciente va a necesitar oxigeno domiciliario

Educacin:

-La educacin sanitaria puede desempear un rol importante para que los pacientes con EPOC desarrolle habilidades y destrezas para enfrentar esta enfermedad crnica progresiva. - A todos los pacientes fumadores que padecen EPOC se les debe ofrecer ayuda para tratar esta adiccin en cada visita, para la suspensin del habito tabquico. -educar sobre los beneficios de dejar el tabaco. -Educacin sobre La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes con EPOC. - Revisar y educar en la tcnica inhalatoria. 15

Investigacin:

-sobre nuevos tratamientos para orientar al paciente para el cese del tabaquismo. -investigar sobre actualizaciones de nuevos tratamientos para pacientes con epoc

MINSAL (guas Ges) tuviera enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tratamiento

Si

ambulatorio? 1. Confirmacin dentro de 30 das Se garantiza que dentro de 30 das desde la sospecha, toda persona con sntomas de obstruccin pulmonar tendr el diagnstico confirmado. 2. Tratamiento ambulatorio en consultorio Todo beneficiario tendr acceso a atencin con especialista dentro de 45 das desde la indicacin mdica. Confirmado el diagnstico, el problema de salud podr ser calificado como de bajo o de alto riesgo. En el primer caso, el paciente tendr garantizada la atencin mdica en el consultorio, atencin kinesiolgica y con broncodilatadores si se requiere. En los casos de alto riesgo se podr sumar el acceso a oxigenoterapia domiciliaria, segn indicacin mdica. Se garantiza tn la atencin de las crisis respiratorias.

BIBLIOGRAFIA www.clinicalascondes.cl www.lclinicaalemana.cl gua de minsal EPOC clase de estados de necesidad de respiracin. Adulto 200 16

ASMA

DEFINICION

Enfermedad caracterizada por una inflamacin bronquial crnica que produce obstruccin reversible e intermitente.

Una proporcin importante de los pacientes es alrgico. Los principales sntomas son tos seca, dificultad respiratoria (disnea) y sibilancias intermitentes. Factores Desencadenantes: Inflamacin bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio. Con inflamacin de la mucosa por eosinfilos y otras clulas. Mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, an en ausencia de sntomas. Hiper reactividad bronquial, o respuesta aumentada de la va area frente a distintos estmulos. Cuya severidad vara espontneamente o bajo la accin del tratamiento La reversibilidad es la caracterstica principal del asma, que la diferencia de otras enfermedades de las vas respiratorias. Por lo tanto, los cuatro factores que caracterizan al asma bronquial son: 17

INDICADORES

Disnea No es un sntoma exclusivo del asma. TOS Puede ser el nico sntoma. Suele producirse despus del ejercicio, risa o bien de forma espontnea. Opresin torcica Sensacin de tirantez o de presin en el trax. Sibilancias Es habitual un empeoramiento de los sntomas durante la noche y las primeras horas de la maana.

FACTORES INFLUYENTES Infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Stress, nerviosismo Alteracin de la digestin, reflujo gastroesofgico Otros

Sobre esta inflamacin pueden actuar otros mecanismos de empeoramiento.

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 Educacin especfica respecto de: Manejo ambiental Manejo de factores desencadenantes Identificacin precoz de agudizacin Conocimiento acabado de tratamiento Mejorar la humedad ambiental Prevencin de las crisis

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

DEFINICION

Fallo sbito e importante de la funcin respiratoria que desemboca en una alteracin del contenido en O2 y CO2 de la sangre arterial. La ventilacin no es suficiente para lograr un intercambio gaseoso adecuado

19

20

21

La hiperventilacin alveolar modifica el equilibrio cido-bsico => alcalosis respiratoria, puede => evolucionar hacia la hipoventilacin alveolar con hipercapnia, debido al agotamiento del enfermo o la extensin de las lesiones pulmonares impidiendo la eliminacin de CO2 . La hiperventilacin disminuye valores normales de PCO2 en la gasometra arterial. La hipoventilacin aumenta de los niveles de PCO2 en la gasometra arterial

TRATAMIENTO MEDICO Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

En unidad de cuidados intensivos -Administracin de O2 -Ventilacin mecnica

Cuidados: 22

-Control exhaustivo y minucioso de la condicin y evolucin de la persona -Cuidados relacionados con la ventilacin mecnica -Cuidados especficos con la oxigenoterapia: -Evitar lesionar los pulmones y agravar el sndrome de distrs respiratorio del adulto -Administracin de volumen segn requerimientos -Mantencin de la nutricin -Tratamiento de la causa subyacente del sndrome de distrs respiratorio del adulto. En general: -Una respuesta rpida al tratamiento no produce alteracin pulmonar a largo plazo. -Un tratamiento de larga duracin con respiracin asistida, genera propensin a formar tejido cicatricial en los pulmones Tratamiento farmacolgico: Dependiendo de la alteracin de salud desencadenante: -Antibiticos en procesos infecciosos -Tratamiento diurticos y drogas vasoactivas cardiaca en la insuficiencia cardiaca. -Anticoagulacin y/o fibrinolisis en tromboembolismo pulmonar. -Esteroides en procesos de obstruccin de va area. -Broncodilatadores: Nebulizaciones de Sambutamol y las metilxantinas como la aminofilina. -Oxigenoterapia: La Fi 02 debe ajustarse segn los controles gasomtricos y pulsometra

NEUMONIA 23

DEFINICIN

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar (incluyendo alvolos y estructuras de soporte) producido por un agente patgeno.

EPIDEMIOLOGA

Mundial Es la causa infecciosa ms comn de mortalidad en USA. En el sexo masculino, es la 4 causa de hospitalizacin y la 5 en las mujeres. En Inglaterra, es la 5 causa de muerte. Se da principalmente en extremos de la vida y en poca invernal.

Nacional Las enfermedades respiratorias son la 3 causa de mortalidad general. El 30,2% de los egresos hospitalarios por neumona corresponde a adultos mayores. La tasa de mortalidad es de 112 x 1000 habitantes. Incidencia estimada en el adulto mayor es de 7,3%. Es la principal causa respiratoria de mortalidad en el AM. Mayor prevalencia en hombres (42%) que en mujeres (39%) Primera causa de consulta en invierno, donde el 20% requiere hospitalizarse. En la APS corresponde a un 1,4% de las consultas. Tasa de letalidad: 1 a 5%.

FACTORES DE RIESGO

A.- En relacin con el husped: Edad mayor a 65 aos. comorbilidad

Enferm. Respirat crnicas: EPOC, F.Q, bronquiectasia (dficit de moco ciliar). 24

Enferm. crnicas debilitantes: ICC, cardiopatas valvulares, DM, insuf heptica Influenza VIH EPA Inmunodepresin Infecciones virales Alcoholismo (macrfagos). Tabaquismo, hacinamiento Disminucin del nivel de conciencia. (aspiracin..) Mal nutricin (se altera la inmunidad) Intervencin de ciruga torxico o abdominal. Enfermedades psiquiatricas

y renal

B.- En relacin con los dispositivos: Intubacin. VM Sonda gstrica con alimentacin enteral: facilita el desplazamiento de

bacterias a la orofaringe donde son aspiradas. C.- En relacin al personal y procedimiento: Contaminacin cruzada. Personal infectado.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

Edad: mayor 65 aos Patologa asociada: Diabetes mellitus insuficiencia renal, alcoholismo. Hospitalizacin Reciente. Fiebre > 38.5*. Taquipnea, hipoxemia (pO2 < 50mm Hg). Bacteremia. Inmunodepresin. Staphylococo, Gram negativos. 25

Progresin radiolgica.

La edad est asociada con muchas alteraciones de los mecanismos de defensa del husped que van de los cambios mecnicos como la prdida de elasticidad del pulmn a la disminucin del reflejo de la tos, se demostr recientemente que el Neumococo, Legionella y Staphylococo seran los agentes que ms frecuentemente llevan a los pacientes a ventilador mecnico. La Legionella en el anciano puede provocar consecuencias devastadoras con una mortalidad atribuida en un 25%

CLASIFICACIN I. Segn lugar de contagio:

1. Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC): Es la adquirida dentro de una comunidad y que comienza como una enfermedad respiratoria comn (suele ser menos virulenta que la hospitalaria), se clasifica en:

1.1)

Tpica: Se denomina as porque tiene una clnica ms caracterstica, normalmente suele sobrevenir despus de un resfriado o infeccin de manera que el paciente empiece a sufrir fiebres altas, tos con expectoracin y dolor en el costado. es una infeccin producida por bacterias que habitan normalmente en la va area nasofarngea. Los agentes ms comunes son el estreptococo neumoniae, neumococo, haemophilus influenza y moraxella catarralis.

1.2)

Atpica: Se caracteriza por ser menos aguda, la tos es ms seca y con menos expectoracin y hay predominio de sntomas extrapulmonares, como cefalea, vmito, nauseas diarreas etc. Es aquella que se produce por inhalacin de microorganismos del ambiente. Los agentes ms comunes son la chlamydia, mycoplasma y legionella. Estos agentes causan normalmente formas leves de neumona.

2.

Neumona Intrahospitalaria o Nosocomial: 26

Se adquiere en el hospital y suele ser de mayor gravedad que la comunitaria, ya que los agentes causales son resistentes a los ATB convencionales. Generalmente se transmiten por contacto directo y es ms frecuente en pacientes AM, post operados y pacientes conectados a VM. Los agentes ms comunes son la pseudomona aeruginosa, klebsiella pneumoniae, estafilococo aureus. En general son microorganismos bacilos aerobios Gram (-) que proceden del ambiente acutico del hospital.

II. Segn ubicacin anatmica: Neumona lobulillar o bronconeumona: Se refiere a condensaciones focales del pulmn, que pueden limitarse a un lbulo pero que afecta a ambos pulmones. Neumona lobar o lobular: Infeccin de un lbulo completo o de la mayor parte de l.

CAUSAS: 1. Disminucin de reflejos - inconciencia farngeos y tusgenos - enfermedad neurolgica - envejecimiento 2. Reduccin actividad ciliar 3. Aumento secreciones de de la - inh de humo, tabaquismo - toxicidad por oxgeno las - EPOC - infeccin vrica - bonqueoctasea 4. Atelectasias - traumatismo obstruccin 27 - intubacin - enferm vricas, EPOC - anestesia - intubacin - tabaquismo - tumor cuerpo - ventilacin superficial - tubo endotraqueal - anestesia

extrao - disminuc de flujo linftico 5. Lquidos en alvelos - ICC - aspiracin 6. Alteracin humoral 7. Alteracin en la - neumopatia en pacientes QMT

- ICC

- traumatismo

fagocitosis o actividad en

los - hipoxemia - acidosis metablica - tabaquismo - infecciones vricas

- hipoxia - OH - envejecimiento

macrfagos alveolares

AGENTES ETIOLGICOS MS COMUNES Mayor frecuencia I. Neumona Tpica 1. Estreptoco co neumona En meses de invierno, pacientes AM, EPOC, ICC, OH y esplenectomizados. 2. Haemofilu s Influenza Es ms frecuente en NAC: AM, OH, pacientes 20% y institucionalizados crnicos. 3. Moraxella catarralis 4. Estafiloco co aureus En pcts NAC: 15% IIH: 2 a 10 % 10 a 25 a 60%. 5 a 33%. Incidencia Mortalidad

inmunosuprimidos, con tratamiento EV.

28

5. Klepsiela neumona

Producida por bacilo NAC: 2-5% gran (-). Se presenta en ancianos, OH, pcts crnicos e internados en servicios de UCI. IIH:10%

40 a 50%

6. Pseudomo na aeruginos a II. Neumona Atpica 1. Legionella pneumophyila (Aire acondicionado) Cuadro ms comn AM en 2. Mycoplasma neumona

Es ms frecuente en IIH: 5 a 15% pcts con patologa (Qx , preexistente ulceras). En otoo y verano, ya NAC:15% sea de modo o aumentan espordica epidemia,

40 a 60%.

15 a 20%.

los casos en el AM, nios, inmunodeprim y crnicos. Otoo e invierno y es NAC: 20% causante epidemias aos. 3. Neumona viral Influenza tipo A, B y NAC: 17% C. Invierno, se da en epidemia cada 2 a 3 aos. Otros agentes frecuentes son el CMV y el VRS 4. Neumocistis carinii En pcts con VIH y tto inmunosupresor, sobre CMV. todo si hay infeccin previa con cada de 4 < 1%

29

5. Aspergillus Fumigates

Es

una

neumona ms en y

15 a 20%

mictica, frecuente

inmunodeprimidos neutropnicos. 6. Chlamydia 7. TBC.

1 a 5%.

FISIOPATOLOGA El desarrollo de una neumona aguda implica la existencia de un defecto en las defensas del husped, un micro organismo particularmente virulento o una inoculacin devastadora. La invasin de microorganismos puede producirse por: Inhalacin Aspiracin Migracin de lugares adyacentes. Colonizacin. Inoculacin directa. Penetracin exgena desde un lugar infectado. Diseminacin hematgena. Microaspiracin de bacterias que colonizan la va area superior (+

frecuente).

Invasin Bateriana

inflamacin del parnquima pulmonar

exudado en espacio alveolar

respuesta vascular

30

Incremento Permeabilidad . capilar

difunde lquido de capilares a espacio pleural

Lquido en intersticial y alvolos

alteracin del intercambio gaseoso

hipoxemia

A travs de los vasos dilatados se produce una salida de lquido que lleva a la formacin del exudado, el cual difiere del transudado, por tener aquel un alto contenido de protenas, un peso especfico ms alto. Adems en el transudado existen muy pocas clulas. Este edema, pasaje de lquido al intersticio, causa la hinchazn (o "tumor", signo cardinal de la inflamacin). El exudado inflamatorio consiste de un lquido rico en protenas, con cantidades variables de clulas encargadas de la fagocitosis y tambin fibrina; sus funciones principales son las de aportar sustancias especficas como anticuerpos y otras no especficas para enfrentar al agente, diluir productos irritantes para hacerlos menos peligrosos y tambin aportar fibringeno que se polimeriza a fibrina y trata de circunscribir el rea lesionada o el agente injuriante. El tipo de exudado que se forme depende del tejido afectado y la naturaleza del irritante y as se reconoce. La magnitud de la infeccin, depende de: Frecuencia de contacto con agente patgeno. Volumen aspirado 31

Virulencia de la cepa. Mecanismo de la defensa del husped.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Sintomatologa general -fiebre >37.8C axilar - Dolor torcico punzante del lado afectado -mialgias -polipnea - Tos - Disnea - Taquipnea - Disminucin saturacin O2 - Expectoracin - Uso de musculatura accesoria -sudoracion - Calofros -taquicardia -alteracion sensorial o motor - Tope inspiratorio - Cefalea - Dolor abdominal - Nauseas - Disminucin de peso - Fiebre

Inicio Neumona Tpica Comienzo sbito

Sintomatologa - Cianosis - Fiebre - Escalofros. Tos productiva - Crpitos y estertores. Infiltrados alveolares

localizados en RxTx - Leucocitosis.

(expectoracin purulenta). 32

Dolor

torcico,

pleurtico Neumona Atpica Comienzo gradual insidioso e - Cefalea - Faringitis - Mialgias y fatiga. - Tos seca - Escasa expectoracin Neumona IIH Despus de Estertores con - Infiltrado alveolar en Rx trax. - Crpitos, roncus Infiltrados alveolares

difusos en Rx tx. - Leucocitos normales o ligeramente aumentados

72 horas de matidez a la percusin. hospitalizacin Expectoracin

purulenta.

DIAGNSTICO 1. Cuadro clnico y anamnesis Antecedentes de compromiso del estado general, tos, disnea, espectoracin, sensacin febril, calofros, sudoracin nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea. Hallazgos clsicos en 81% de los casos(tiempo promedio de evolucin de 6 das).

2. Imagenologa Rx trax: infiltracin alveolar (blanco) y condensaciones (negro) La radiografa torcica es til para descartar o confirmar el diagnstico pero no es limitante del inicio de terapia en el momento de sospecha clnica.

33

Los sntomas respiratorios como tos y expectoracin, la presencia de fiebre dolor torcico aumentan su valor predictivo de neumona si se acompaan de alteraciones de los signos vitales de la presencia de crpitos.

En el medio ambulatorio, se recomienda solicitar una radiografa de trax a los pacientes con cuadro clnico sugerente de neumona para certificar el diagnstico y evaluar la gravedad del cuadro; el diagnstico de neumona debe estarsustentado en un cuadro clnico compatible (fiebre, tos, expectoracin, calofros, dolor torcico, disnea) asociado a la presencia de infiltrados radiogrficos de aparicin reciente.

3. Exmenes de laboratorio: Cultivo de expectoracin y antibiograma. (identif gram + y -) Hemocultivo para identificar germen patgeno Broncoscopa: mtodo de exploracin e inspeccin directa de la laringe y el

rbol traqueobronquial con un tubo largo, delgado y flexible de fibra de vidrio cmo medio ptico. Panel viral: identificar origen. Hemograma (leucocitosis) PCR (10-40:viral >40: bacteriano) GSA Hemograma y VHS (identifica infeccin pero no etiologa) Nitrgeno ureico

TRATAMIENTO

La neumonia es la nica infeccin respiratoria aguda en que un retardo en el inicio del tratamiento antibitico se ha asociado a un mayor riesgo de complicaciones y muerte. empleo precoz de los antibiticos, el uso antes de 8 horas de iniciado el cuadro clnico se relaciona con una menor letalidad.

1. Antibiticos: (segn antibiograma) 34

Antes de conocer el germen (como profilaxis) NAC: - Amoxicilina 500 mg y cido clavulnico 125 mg (amoval ).cada 8 horas por 2 das, 6 comprimidos - Los alrgicos a betalactamicos usaran Claritromicina 500 mg c/12 hr durante 10 das -Los residentes de casas de reposo deben recibir cobertura mayor con la adicin de claritromicina 500mg c/12 hrs/10 dias, adems de la amoxiclavulnico -Entrega de termmetro, hoja de registro de temperatura, carn de identificacin y citacin a control en 48 horas Evaluacin de Control a las 48 hrs: Evaluacin de gravedad y requerimiento hospitalario Evaluacin de cumplimiento y tolerancia del antibitico. Evaluacin del registro de temperatura. Evaluacin de la Radiografa de Trax Entrega de Amoxicilina +cido clavulnico en las mismas dosis para 8 das ( 24 comprimidos) Indicacin de manejo kinsico en caso necesario (microatelectasias): Indicacin de Inhalador segn indicacin mdica Registro en hoja de evolucin Citacin a control en 8 das ( da 10 de terapia) segn necesidad ( puede requerir control adicional) Evaluacin de la Curacin a los 10 das: Evaluacin de gravedad y requerimiento hospitalario Evaluacin de cumplimiento uso de antibitico. Evaluacin de la necesidad de nuevas Radiografas de Trax de derivacin a especialistas. Registro en hoja de evolucin Aplicacin de criterio de alta: afebril al menos 5 das, conversin a esputo mucoso, reduccin importante de sntomas generales y de otros sntomas respiratorios, estabilidad hemodinmica y respiratoria.

35

La persistencia de fiebre o de los sntomas y signos iniciales sin modificacin con acentuacin deben hacer sospechar una falta de respuesta, debiendo asesorarse por especialista broncopulmonar. - Neumona tpica: Ceftriaxona - Neumona atpica: Ceftriaxona + Eritromicina

Una vez conocido el germen: Neumona tpica: Cefatriaxona. Neumona atpica: Eritromicina. Neumona Intrahospitalaria: se darn varios antibiticos juntos. Neumona por aspiracin: Clindamicina, para controlar los anaerobios, ms cefatriaxona. S. neumonae: se utiliza PNC o cefalosporinas de 1 y 3 generacin como la cefotaxima, tambin se usa clindamicina y eritomicina Mycoplasma: se utiliza Eritromicina En NAC: amoxicilina + acido clavulnico (amoval ) o claritromicina.

2. O2: depende del resultado de los GSA (VM SOS) 3. Mucolticos para eliminar secreciones por expectoracin. 4. Hidratacin abundante 5. Apoyo nutricional 6. Bronco dilatadores: NBZ con Berodual 7. KTR. 8. Aspiracin de secreciones SOS 9. Broncoscopa teraputica: Para Dg y tto (Permite el lavado bronquialveolar, toma de muestras de secreciones bronquiales, biopsias, elimina cuerpos extraos y restos de alimentos) 36

 Cuidados de la broncoscopa: Lavado de boca antes. Ayuna 6-12hrs. Consentimiento informado. Retirar prtesis. Administrar premedicacin (atropina y sedacin) VVP Disminuir angustia.

Cuidados post broncoscopa. Reposo en cama. Posicin 30 CSV cada 30min al inicio y luego cada 4 horas. Rgimen cero por 2 horas. O2 Observar complicaciones: hemoctisis, broncoespasmo, neumotrax,

estridor, disnea.

CONSENSO INTERNACIONAL ATS. GRUPO I CARACTERISTICAS Pacientes Sin Mortalidad: Virus respiratorios, menores enfermedad de 60 aos

TRATAMIENTO 1. Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, vo, por 10-14 das. 2. Nuevos macrlidos: vo, por 3 das Claritromicina 250 mg c/12 hrs Roxitromicina 150 mg c/12 hrs Azitromicina 500 mg c/24 hrs 3. Penicilina 37 Sdica 2.000.000,IM

asociada 1-5% Chlamidia

Susceptible de tratamiento ambulatorio Agentes: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

H. influenzae, Miscelneos (Legionella, Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).

c/12 hrs, por 7 das.

GRUPO II CARACTERISTICAS Pacientes y/o pueden Mortalidad: Agentes: Virus con menores tratarse < Streptococus respiratorios, 5% de 60 aos

TRATAMIENTO 1. Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 das 2. Cefalosporina por 7 - 10 das. 3. B-Lactmico/Inhibidor Lactamasa Amoxicilina / B Ac. 2* generacin Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo,

patologa

asociada ambulatorio (20%) pneumoniae, Haemophilus

influenzae, Bacilos Gram (-) aerobios Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)

Clavulnico, vo 625 mg c/S hrs. por 7 - 14 das 4. Alergia Nuevos Cloramfenicol a penicilina o

macrlidos

GRUPO III CARACTERISTICAS Pacientes por con o sin que requieren ingreso asociadas 25%

TRATAMIENTO 1. Cefalosporina de 3* generacin Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 - 14 das 2. B-Lactmico/Inhibidor lactamasa 7 - 10 das 3. Si hay sospecha de aspiracin Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o 38 Amoxicilina B /Ac.

neumona 5

comunitaria -

enfermedades

Mortalidad: Agentes: Hemophilus Staphilococus Virus respiratorios.

Streptococus influenzae, aureus,

pneumoniae, Polimicrobiana Chlamidia,

Clavulnico,vo 625 mg c/8 hrs. por

Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella

Penicilina Sdica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs. 4. Si hrs Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr hay sospecha clnica de Legionella: Eritromicina 1 gr ev c/8

GRUPO IV CARACTERISTICAS Pacientes grave, con neumona en comunitaria UCI >50% Streptococus pneumoniae,

TRATAMIENTO 1. Cefalosporina de 3* generacin Ceftazidim, Sulperazona 2. Cefalosporina de 3* generacin + Aminoglicsido, + Eritromicina ev. 3. Ciprofloxacino 4. Si hrs 5. Si se evidencia aspiracin se demuestra o Legionella Imipenem/Cilastatin + Eritromicina Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 Cefoperazona,

que

requieren

hospitalizacin

generalmente Mortalidad: Agentes:

Legionella neumophila, Bacilos Gram(-) aerobios y Mycoplasma pneumoniae

Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs.

Para elegir una terapia debe considerarse la eficacia de la droga, toxicidad, costos, y la adhesin a la terapia; como no existe una clnica ni una radiologa especfica y por las limitaciones para identificar el agente etiolgico la terapia inicial es habitualmente

39

emprica, basada fundamentalmente en dos variables: la severidad de la enfermedad al inicio y la presencia de patologa agregada o edad avanzada.

NORMATIVA DE LA ATS COMO CRITERIO DE INGRESO HOSPITALARIO: 1. Edad superior a 65 aos 2. Enfermedad concomitante: Limitacin crnica del flujo areo, supuracin pulmonar crnica, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca congestivo, dao heptico crnico alcoholismo, desnutricin, inmunosupresin: neoplasia, hospitalizacin en el ltimo ao, esplenectoma, alteracin del sensorio, sospecha de aspiracin. 3. Alteraciones fisiolgicas: Taquipnea >30 rpm Hipotensin arterial (PS<90 o PD<60 mmhg), Temperatura > 38,3C. Presencia de metstasis spticas (artritis, meningitis) Confusin o depresin del nivel de conciencia. 4. Alteraciones de laboratorio: Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3 Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteracin de la funcin renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl. 5. Alteraciones radiolgicas: Afeccin de ms de un lbulo, presencia de cavilacin o derrame pleural. 6. Sospecha de sepsis:

40

Manifestada por un incremento del tiempo de protrombina y de tromboplastina, disminucin de las plaquetas, incremento PDF y en general signos de CID, acidosis metablica. 7. Razones sociales. La existencia de cualquiera de los criterios mencionados, debe motivar el ingreso hospitalario del paciente y en la instauracin de la terapia debe tenerse presente la frecuencia de patgenos en diversos grupos de pacientes la Sociedad Britnica de Trax recomienda que la terapia emprica debe cubrir siempre al Streptococus pneumoniae . Exmenes de ingreso: Hemograma, VHS, PCR, GSA electrolitos plasmticos, P bioqumico, Radiografa de trax anteroposterior y lateral, tincin Gram, cultivo desgarro hemocultivos 2-3, estudio de lquido pleural (si hay derrame citoqumico, cultivo aerobios, anaerobios hongos, mycobacteria, baciloscopas, aglutinacin con partculas de Ltex para Neumococo (si es posible). COMPLICACIONES Infecciones metastsicas (10%), meningitis, artritis, endocarditis, pericarditis, peritonitis. Derrame pleural paraneumnico: simple o complicado (empiema) Extrapulmonares: insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, infarto agudo miocrdico, tromboembolismo pulmonar + infarto pulmonar Falla orgnica mltiple Anafilaxia al tto ATB. Atelectasia (obstruccin de un bronquio por colapso alveolar). Shock sptico. Empiema pulmonar y/o pleural (acumulacin de pus). Por diseminacin (meningitis o endocarditis). PCR Distrs respiratorio: El sndrome de Distres Respiratorio Agudo consiste en una alteracin aguda y severa de la estructura y funcin pulmonar secundaria a una 41

injuria inflamatoria aguda que ocasiona edema pulmonar difuso producto de un aumento de la permeabilidad del capilar pulmonar.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I. o VALORACIN ENTREVISTA

Antecedentes personales: Tabaquismo, OH, mayor a 65 aos, contacto con personas enfermas, hospitalizaciones recientes, desnutricin, trabajo, tx torcico, previsin.

o o o o

Antecedentes mrbidos: EPOC, EBOC, DM, inmunosupresin, alimentacin por SNG, ICC, intubacin o DM, cncer. Antecedentes quirrgicos: Qx torxica o abdominal. Medicamentos habituales: anafilaxias, ATB, antihistamnicos, anticidos, QMT. F. Riesgo personales: inconciencia, enfermedades neurolgicas, intubacin, anestesia, enfermedad vricas, hipoventilacin, Tu, ICC, aspiracin, hospitalizacin de larga data.

F. Riesgo familiar: tabaquismo, enfermedades respiratorias, hospitalizados recientes. 42

F. Riesgo entorno: contaminacin ambiental, hacinamiento, fro, sistema de calefaccin o aire acondiciado

II. EXAMEN FSICO General: o o o o o o o Delirio por hipoxia. Piel: cianosis. Signos de shock septico. Dolor pleurtico, cefalea. Malestar general. Desnutrido. Diaforesis.

CSV: Con disnea, Taquicardia, polipnea, uso musculatura accesoria, menor sat. O2, fiebre, hipotensin.

Segmentario Cabeza: palidez, rubicundez, cianosis. Trax: taquipolipnea, tos, uso de musculatura accesoria, crpitos, roncus, arritmia, tope respiratorio, ICC (signos), IAM. Urinario: oligoanuria (shock).

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. Deterioro del intercambio gaseoso r/c presencia de exudado eparenquima pulmonar secundaria a infeccin bacteriana m/p cianosis, hipoxemia, GSA alterados

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2. Patrn respiratorio ineficaz r/c presencia de exudado en parenquima pulmonar secundaria a infeccin bacteriana m/p disnea, taquipolipnea y uso de musculatura accesoria

Objetivo: CR:

Mejorar intercambio gaseoso La enfermera contribuir a mejorar el IG del paciente con ayuda del equipo

de salud durante en un periodo de 12hrs y por toda la hospitalizacin evidenciado por GSA normales. Actividades: Reposo absoluto en Fowler 45 Rgimen 0 en un inicio, alimentacin fraccionada.

Monitorizacin continua de Sat O2. CSV (nfasis en T, FC, FR) Oxigenoterapia NBZ VVP + exmenes (GSA, HUGO, Hemograma, PCR, hemocultivo) Administrar hidratacin, antibiticos, broncodilatadores Aspiracin de secreciones SOS Valorar estado general del paciente, patrn respiratorio. Valorar signos y sntomas de descompensacin. Aseo cavidades SOS

3. Limpieza ineficaz de la va area r/c parlisis ciliar e hipersecresin pulmonar secundario a infeccin bacteriana de la va respiratoria inferior. m/p estertores auscultables, secreciones audibles en va area superior, tos productiva mucopurulenta de difcil movilizacin.

Objetivo:

Favorecer eliminacin de secreciones bronquiales.

44

CR:

La enfermera contribuir a favorecer la eliminacin de secreciones

bronquiales del paciente con ayuda del equipo de salud en un periodo de 48hrs evidenciado por ausencia de estertores y tos efectiva. Actividades: Reposo absoluto en Fowler 45 Administracin de mucolticos y bronco dilatadores Estimular ingesta oral de lquidos (1 a 2 lt/da), si esta conciente Ejercicios de respiracin (respiracin profunda para inducir tos). Hidratacin parenteral por VVP + tratamiento ATB Drenaje postural con cambios cada 2 horas. Aspiracin de secreciones SOS. Tramitar interconsulta y verificar que se cumpla KNT respiratoria. Valorar, cuantificar y observar caractersticas de las secreciones.

4. Dolor r/c proceso inflamatorio activo de la va respiratoria inferior m/p fascie de dolor y verbalizacin del paciente de EVA 7/10 Objetivo: CR: Disminuir grado de dolor La enfermera contribuir al alivio del dolor del paciente con ayuda del

equipo de salud en un periodo de 1hr evidenciado por EVA 3/10 Actividades: Reposo absoluto en Fowler 45, favorecer posicin antilgica CSV (FC, T, FR y saturacin de O2) EVA seriado cada 15 min. Valorar dolor: irradiacin, caractersticas, factores de alivio. Administrar analgesia y evaluar respuesta SIM. Procurar ambiente tranquilo Favorecer visita de familiares

45

5. Riesgo de diseminacin bacteriana hematgena (sepsis) r/c foco infeccioso pulmonar y/o resistencia al tratamiento ATB Actividades: o Hemocultivo + antibiograma. PCR, VHS, hemograma. Cultivo de espectoracin: Esputo: o Importante lavar la boca con agua. Indicarle que respire profundamente varias veces. Luego toser de manera profunda y expectorar en un recipiente estril. Aspiracin: manejo de tcnica estril. Valorar estado conciencia agitacin, temperatura, signos de shock. En fiebre: paos tibios, hidratar y desabrigar. Cuidados de la broncoscopa y post broncoscopa

NIVELES DE PREVENCIN Primario: Educacin a la poblacin general acerca de medidas de prevencin de IRA (cambios de T, identificar S&S en forma precoz, manejo del ambiente, hacinamiento, tabaquismo) Campaas de Invierno

Campaas de vacunacin (Influenza En todo adulto mayor y otras personas con riesgo de complicaciones graves por influenza o sus contactos y anualmente a los trabajadores de salud y cuidadores de pacientes crnicos institucionalizados , Neumococo: Su uso a nivel internacional esta recomendado en >65 aos, con enfermedades concurrentes

46

especficas de muy alto riesgo la vacunacin se debe realizar al alta o durante tratamiento ambulatorio. Control crnico en pacientes EPOC. Consejera antitabquica y anti OH. Educacin: Ventilar hogares Uso de estufas elctricas o a gas. Evitar cigarro. Sellar goteras, filtraciones. Evitar hacinamiento. No visitar a personas enfermas con neumonas.

Educacin sobre la enfermedad: de los cuidados de tratamiento en domicilio, Consejera para la cesacin de tabaquismo, antibioterapia, cri

Secundario: Rx trax en pacientes cuadro clnico sugerente Exmenes de laboratorio (hemograma, VHS, BUN) Sala ERA Inicio del tratamiento ATB (AMX 500 mg + Ac. Clavulnico 125 mg, Claritromicina en alrgicos 500mg) Control a 48 hrs de iniciado el tratamiento O2, Musculticos y broncodilatadores. AUGE.

Terciario: KTR y adherencia al tratamiento. Prevencin de recadas Educacin al alta (tratamiento ATB, inhaladores, oxigenoterapia) IC hospital del trax (controles radiogrficos). Reinsercin social, laboral y familiar. 47

FUNCIONES DE ENFEMRERIA:

Asistencial: Vacunacin Procedimientos PAE Visita Domiciliaria

Educacional: Educar sobre patologa: cuidados del tto en el hogar, factores riesgo, capacitar personal sala ERA, educacin O2 y O2terapia Consejera para la cesacin de tabaquismo

Gestion: Registros pedidos de AUGE sala ERA estadsticas.

Investigacin: sobre tto y ATB

PROGRAMAS MINISTERIALES 1. Programa del AM: Vacunacin antigripal. 2. Sala ERA auge: manejo ambulatorio en pacientes mayores a 65 aos con neumona o bronco neumona. 3. Auge: NAC en adulto mayor > 65 aos (Gua Clnica 2005)

48

AUGE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DE MANEJO AMBULATORIO EN PERSONAS DE 65 AOS Y MS Definicin: La Neumona adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso contrada en el medio comunitario. Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual: Bronconeumona (Todas las de manejo ambulatorio) Neumona (Todas las de manejo ambulatorio) a. Acceso: Beneficiario de 65 aos y ms: 49

 Con sintomatologa respiratoria aguda tendr acceso a diagnstico Con sospecha de NAC tendr acceso a confirmacin diagnstica y tratamiento de medicamentos durante las primeras 48 horas. Con confirmacin diagnstica, continuar tratamiento. b. Oportunidad: - Diagnstico Confirmacin diagnstica: dentro de 48 horas desde primera consulta. - Tratamiento Inicio desde primera consulta. - Atencin inmediata: si consulta con sntomas de neumona tendr tratamiento inmediato con antibiticos, se garantizan radiografas, exmenes de sangre segn indicacin. - Confirmado el diagnostico: Dentro de 48 horas ms tratamiento durante las primeras 48 horas. (inhaladores y antibiticos). Se realiza a travs del ndice de Severidad de la Neumona (ISV), el cual incluye factores biodemogrficos, comorbilidad, examen fsico, Rx de trax y exmenes de laboratorio. - Terapia utilizada: cido clavulnico (125 mg) ms amoxicilina (500 mg) c/8 hrs por 2 das, en alrgicos se usa claritromicina 500 mg c/12 hrs por 10 das. Adems, se entrega un hoja de registro para T + carnet de identificacin. - Criterios de exclusin: inmunosupresin, TBC activa, OH, IRC, EPOC, VM, re hospitalizacin reciente (menos de 30 das), neumonas no comunitarias, antecedentes de reaccin adversa severa a ATB

CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA MANEJO AMBULATORIO Presencia de: 1. Confusin mental 2. Urea > 7 mmol/lt 3. FR > 30x 4. PA < 90/60 mmHg 50 1 punto por cada factor

5. Edad > 65 aos

PUNTAJE 0-1 ptos 1-2 ptos

MANEJO Ambulatorio Considerar hospitalizacin o Sala ERA + tto ambulatorio o Tto ambulatorio supervisado

3-4 ptos > 4 ptos

Hospitalizacin urgente Evaluar necesidad de UCI

NDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONA (ISV) PARA SEGUIMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

51

BIBLIOGRAFIA

Ges NACSeccin Broncopulmonar, Servicio de Medicina Interna Hospital Regional Concepcin TUBERCULOSIS

DEFINICION

Enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), responsable de variados cuadros clnicos, pulmonares y extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas morfofuncionales y mortalidad. A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, an no ha logrado ser erradicada, dado que est asociada a factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIHSIDA Reservorio de la enfermedad: Est fundamentalmente constituido por la especie humana representada por casos de tuberculosis pulmonar activa. Una proporcin de ex enfermos, en especial los que han curado espontneamente y las personas infectadas por tuberculosis, tienen un riesgo bajo, pero presente durante toda la vida, de llegar a enfermar y constituyen un reservorio complementario potencial. Fuente de infeccin: Enfermos de tuberculosis pulmonar activa, que eliminan bacilos de la tuberculosis, demostrables bacteriolgicamente por baciloscopa o cultivo positivo. 52

Va de Infeccin: Area, por inhalacin de aerosoles eliminados por un enfermo de tuberculosis pulmonar que contienen bacilos tuberculosos. Riesgo de enfermar: Slo 10 % de los infectados llegan a enfermar. La enfermedad puede presentarse a continuacin de la infeccin o por una reactivacin endgena o reinfeccin posterior. El riesgo de enfermar de un infectado o reinfectado, es bajo, pero dura toda la vida. Presentacin y localizacin de la enfermedad: en Chile el 75% de los casos son de localizacin Pulmonar. El resto son extrapulmonares, en cualquier rgano, pero ms frecuentes en pleura, ganglios y aparato genitourinario, (25% de los casos). Cuadro clnico: Vara segn localizacin. La tuberculosis pulmonar se presenta como enfermedad febril, con sntomas generales y respiratorios inespecficos, de los cuales los ms frecuentes son la Tos y la Expectoracin. Evolucin: La enfermedad tiene tendencia a evolucionar por brotes hacia la cronicidad, con procesos de necrocaseosis pulmonar seguido de fibrosis retrctil. Pronstico: de mal pronstico cuando la enfermedad pulmonar no es tratada. Casos pulmonares confirmados por baciloscopa, no tratados, presentan letalidad cercana al 50% en el plazo de 2 aos. La enfermedad pulmonar no confirmada y las formas extrapulmonares suelen tener tendencia a la curacin espontnea con secuelas, a veces invalidantes y riesgo posterior de reinfeccin.

EPIDEMIOLOGIA (mundial, nacional)

La Tuberculosis es un problema de Salud Pblica a nivel mundial, estimndose que infecta a ms de un tercio de la poblacin del mundo, con una incidencia anual de 8 millones de casos nuevos, que se suman a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada ao fallecen 2 millones de personas por tuberculosis La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que la Tuberculosis constituye una EMERGENCIA MUNDIAL. El problema de salud que esta enfermedad representa, ha sido motivo de sucesivos acuerdos de la Asamblea Mundial de la Salud y de 53

recomendaciones a los Gobiernos para hacerle frente. En Chile, desde comienzos de 1973 existe un Programa Nacional de Control, que a partir de 1997 se reformul como Programa Nacional de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) que asegura el Tratamiento y Diagnstico de los Casos, en forma gratuita, para toda la poblacin del pas. En el ao 2000 se inicia en Chile la primera etapa de un proceso avanzado de Controlde la Tuberculosis que debe conducir a la eliminacin de esta enfermedad del territorio nacional en plazos previsibles, no muy lejanos. En el ao 2003, la tasa de morbilidad por tuberculosis, en todas sus formas (TBC-TF), fue de 18.4 por cien mil, la ms baja histricamente registrada en Chile. La incidencia de morbilidad de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa directa positiva (TBC-BK+ (D)) tambin descendi: 8.1 por cien mil. En los ltimos 10 aos (1996 2005) la declinacin de la morbilidad por TBC en todas las formas alcanza un ritmo de descenso de 6,2% anual. El nmero de casos notificados para el ao 2005 es de 2.546 lo que corresponde a una tasa de 15.7 x 100.000. De stos, 2.316 son casos nuevos (tasa de 14.2 x 100.000). A pesar del sostenido decrecimiento de la incidencia, la enfermedad se mantiene como un importante problema de Salud Pblica. Ser necesario extremar esfuerzos para mantener la tendencia descendente, avanzar hacia la eliminacin y evitar que se produzcan eventuales regresiones. El actual desafo del Programa de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) consiste en mantener o acelerar las actuales tendencias descendentes de la morbilidad y de la mortalidad. Si esto se logra, el pas como un todo podr entrar en la llamada Fase de Eliminacin Avanzada de la Tuberculosis, definida como una tasa de incidencia de TBC todas las formas inferior a 10 x 100.000 habitantes, la que se alcanzara en el curso del ao 2010.

54

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGIA, (con manifestaciones clnicas)

Patogenia

55

Las caractersticas del bacilo de Koch son importantes para entender supatogenicidad: es un parsito estricto, aerobio, muy sensible a la luz, posee muchos antgenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta multiplicacin. Por esto, el dao que produce depender principalmente de la respuesta del husped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea dificultades teraputicas. La primo-infeccin ocurre cuando el bacilo inhalado llega al alvolo donde es capturado por el macrfago alveolar, en cuyo interior se multiplica generando un proceso inflamatorio exudativo inicial con acumulacin de macrfagos y monocitos y posteriormente la formacin de un granuloma especfico. Los bacilos pueden ser transportados por los macrfagos por va linftica hasta los ganglios pulmonares, provocando una linfoadenitis. Se denomina complejo primario a la reaccin local parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linftico tributario. El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a bacilemias que explican la aparicin de tuberculosis extra-pulmonar. El paso de bacilos a un vaso sanguneo da origen a una siembra hematgena que puede estar localizada en un segmento pulmonar (granulia) o ser sistmica (milia), dando origen a mltiples granulomas pequeos. El control y curacin de las lesiones granulomatosas determina la formacin de cicatrices fibronodulares, que en alguna proporcin conservan bacilos viables, responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la multiplicacin bacilar, se producen acmulos de granulomas que forman ndulos y comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando enfermedad tuberculosa pulmonar. La primo-infeccin y su evolucin a complejo primario es autolimitada, con tendencia a la regresin espontnea y seguida de un periodo de latencia asintomtico. Este perodo puede durar meses a aos o eventualmente desarrollarse enfermedad. Se estima que slo un 10% de los infectados se enferma en el curso de su vida. El ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo celular, que se mantiene por toda la vida y que permite controlar futuras reinfecciones en la gran mayora de los infectados. Manifestaciones clnicas de enfermedad pulmonar tuberculosa Constitucionales (generales) Sndrome febril. 56

 Sudoracin nocturna Astenia Anorexia Baja de peso Respiratorios Tos Expectoracin: serosa, mucosa, purulenta Hemoptisis Dolor torcico Disnea

En relacin a Tuberculosis extrapulmonar, los signos y sntomas dependen del rgano comprometido. Si bien, la curacin espontnea es frecuente, se producen secuelas funcionalmente severas y, en algunas formas, como la renal y, especialmente, la de sistema nervioso central, la letalidad es muy importante. Se debe considerar el diagnstico de tuberculosis extrapulmonar en el estudio de: 57

 Exudados en cavidades serosas: derrame pleural, pericrdico y ascitis. Examen de orina inflamatorio con cultivos corrientes negativos (piuria asptica) Adenopatas sin causa clara. Fiebre de origen desconocido. Compromiso neurolgico con lquido cfaloraqudeo claro e inflamatorio y cultivos corrientes negativos. Estudio histolgico sugerente.

COMPLICACIONES

-desnutricion -efectos colaterales del rgimen medicamentoso: hepatitis, cambios neurolgicos (soedera o neuritis), irritacin cutnea, trastornos GI) -resistencia a multiples quimioteraputicos -propagacion de la infeccin tuberculosa (tuberculosis miliar)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Muestra para baciloscopa de expectoracin: El diagnstico de Tuberculosis es bacteriolgico, mediante el aislamiento del bacilo de Koch por baciloscopa o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnstico se efecta a travs de histopatologa caracterstica. Los exmenes radiolgicos y la reaccin tuberculnica (PPD) slo sugieren el diagnstico La obtencin de la muestra de expectoracin es un aspecto decisivo en la fase masiva de localizacin de casos de tuberculosis pulmonares bacilferas entre consultantes. El hallazgo de un tuberculoso cuya enfermedad se confirma por baciloscopa es de extrema importancia clnica individual y epidemiolgica. Calidad de la muestra de expectoracin:

58

Una buena muestra de expectoracin es la que proviene del rbol bronquial, recogida despus de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene exclusivamente de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales o saliva. Momento de recoleccin y nmero de muestras: Previo a la recoleccin de la muestra hay que decidir y organizar quin, cuando y donde se realizar el procedimiento, con una pequea encuesta verbal que permita localizar consultantes por o con sintomas respiratorios. Esto debe efectuarse en el tiempo de preconsulta o de espera de la atencin. La toma de la muestra se debe hacer idealmente en un lugar privado, bien ventilado e iluminado por luz natural, para que el consultante haga la toilette bronquial, que le permite producir una buena muestra. La eliminacin de bacilos en los esputos es variable, por eso es conveniente analizar dos muestras para el diagnstico. El laboratorio realizar cultivo de Koch a una de las muestras de baciloscopa de pesquisa. La primera se pedir en el momento de la consulta, (inmediata) la otra ser recogida por el enfermo, al da siguiente, apenas despierte (muestra matinal) aprovechando la acumulacin durante el sueo, de secrecin bronquial en las partes altas del rbol traqueo-brnquico y su eliminacin voluntaria al despertar (aseo bronquial). El registro de los sintomticos respiratorios identificados debe hacerse en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes Sintomticos Respiratorios. El envase De boca ancha (alrededor de 5 cm. de dimetro). De cierre hermtico (con tapa rosca idealmente) De capacidad adecuada (30 a 50 ml) De material transparente. De paredes fcilmente rotulables. Desechables (preferentemente plstico combustible). Mtodos para obtener la muestra en forma espontnea: Instruir al paciente con toda claridad para que produzca la expectoracin de las profundidades del pecho, inspirando profundamente, reteniendo por un instante el aire en los pulmones y expelindolo violentamente por un esfuerzo de tos; indicarle que debe repetir esta operacin hasta obtener no menos de tres esputos, los que recoger en cada caso en el frasco. Tratar de evitar que la muestra sea saliva o moco naso-farngeo. 59

Indicar al paciente el lugar adecuado para la toma de muestra. Asegurarse que la expectoracin obtenida sea mucopurulenta. Entregar al paciente un envase identificado para que recoja la segunda muestra que debe ser matinal. Recomendaciones para el personal que recibe las muestras de baciloscopias: El envase debe venir cerrado y rotulado en la caja, NO en la tapa, con una cinta que no se desprenda, con el nombre y los dos apellidos, unidad de procedencia, fecha. La orden de examen deber contar con todos los datos solicitados en el formulario, con letra clara. El personal que manipula muestras debe hacerlo con guantes. Las rdenes con los datos del paciente deben ser enviadas en un sobre aparte y no envolviendo los envases de las muestras. Conservacin de la muestra: Las muestras sern guardadas en refrigerador; si no se cuenta con l, en una caja trmica protegidas de la luz y el calor hasta el momento del envo al Laboratorio de Koch. Cabe enfatizar que el rendimiento del estudio bacteriolgico depende de la calidad de la muestra y de su manejo, de lo cual debe hacerse responsable el personal de salud que la obtiene. En general, se recomienda no dejar transcurrir ms de 7 das entre la recoleccin y el procesamiento de la muestra, conservndola siempre en refrigerador o caja trmica con unidades refrigerantes. Transporte de las muestras: Al respecto deben considerarse tres condiciones importantes: -Protegerlas del calor -Protegerlas de la luz solar -Acondicionarlas en formar tal, que no haya riesgo de que se derramen. Informe de los resultados: El laboratorio anotar el resultado del examen en la misma orden de peticin de baciloscopa. 60

El informe debe ser entregado a las 48 horas de recibida las muestras. Ser enviado al lugar de peticin del examen. En los pacientes en que la muestra resulte negativa, se indicar que en caso de persistencia de los SR o de progresivo compromiso del estado general, debe consultar nuevamente por sta causa, dando con ello lugar al Seguimiento Diagnstico, fase clnica de la bsqueda de nuevos casos. Debe efectuarse mensualmente una baciloscopa de expectoracin; su evolucin permite evaluar la efi cacia de la quimioterapia y sospechar precozmente los fracasos de tratamiento. Ser obligatoria la baciloscopia del 6 mes en el esquema primario y del 9 en el secundario o bien al trmino del tratamiento, aunque la muestra sea de mala calidad, con el objetivo de documentar la curacin del paciente. Las muestras de contenido gstrico no deben utilizarse en el control de tratamiento por su bajo rendimiento. En el control de la TBC renal, deben hacerse tres muestras seriadas de orina.

Los resultados se anotarn en el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes Sintomticos Respiratorios y el informe se archivar en la ficha correspondiente para conocimiento del mdico tratante. En el caso en que slo una de las muestras sea (+) se pedir una segunda serie, con el objeto de obtener 2 muestras (+), lo cual da una certidumbre diagnstica cercana al 100%, tal como el cultivo. Radiografa de trax: es el examen de mayor sensibilidad para el diagnstico de tuberculosis pulmonar, si bien es inespecfico y ms costoso que la baciloscopa. Medicin de Adenosindeaminasa (ADA) en lquidos orgnicos: esta enzima se encuentra elevada en el lquido pleural, pericrdica, peritoneal y en el lquido cfaloraqudeo en casos de tuberculosis Cultivo:Es el mtodo bacteriolgico ms sensible y especfi co para detectar el Micobacterium tuberculosis (permite diagnosticar la enfermedad an en pacientes que tienen una escasa eliminacin bacilar. En la localizacin pulmonar, debe efectuarse el cultivo para confi rmar fracaso, en aquellos casos que mantienen baciloscopas positivas hasta el 4o mes de tratamiento o 61

cuando reaparezcan baciloscopas positivas despus de un perodo de negativizacin bacteriolgica. En el control de la tuberculosis renal se deben hacer tres cultivos mensualmente.

ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD Desde el punto de vista teraputico individual no tiene indicacin en el momento de diagnstico, por lo que no se realiza rutinariamente. Slo debe efectuarse en: Casos con antecedentes de uno o ms tratamientos: recadas y

abandonosrecuperados. Casos de tuberculosis asociada a VIH (+) o SIDA. En contactos de pacientes con Multirresistencia (MR) demostrada En enfermos procedentes de pases con alta prevalencia de TBC. En personal de salud con TBC confi rmada bacteriolgicamente. Debe solicitarse en los fracasos de tratamiento confi rmados con cultivo positivo.

Prueba tuberculnica (PPD): consiste en la medicin de la respuesta de hipersensibildad celular del organismo a la inyeccin intradrmica de derivado proteico purificado. Un PPD reactivo (induracin de ms de 5 milmetros) se observa en individuos vacunados, infectados y enfermos Herramientas diagnsticas Estn constituidas por: 2.1. Tcnicas bacteriolgicas: La baciloscopa y el cultivo. 2.2. Examen histopatolgico: la biopsia de tejidos. El empleo de las tcnicas bacteriolgicas, as como su rendimiento, sern diferentes segn la cuanta de la poblacin bacilar en las lesiones, su localizacin y la edad de los enfermos.

62

El

examen

histopatolgico

tiene

su

principal

indicacin

en

las

localizaciones

extrapulmonares de la tuberculosis

TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOLOGICO Y MEDICO

Quimioterapia Abreviada: El tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas se sustenta en la quimioterapia abreviada y se basa en el empleo de asociaciones de drogas con accin especfica sobre el Bacilo de Koch. Tratamiento Ambulatorio Controlado: La administracin del tratamiento deber ser controlada y preferentemente ambulatoria, es decir directamente observada o supervisada por el personal de salud (DOTS / TAES). Las drogas se administrarn todas juntas, de una vez, en el tiempo que el enfermo precise para ello. Debe completarse el nmero de dosis indicado para cada esquema. Se debe evitar fraccionar la dosis en horas separadas. Tratamiento Gratuito: Al igual que todas las acciones del Programa de Control de la Tuberculosis el tratamiento es gratuito para todos los enfermos el pas. Meta: Todo caso de tuberculosis, pulmonar o extra pulmonar debe recibir tratamiento eficaz que permitan el xito en al menos el 90% de los casos. Esta elevada proporcin de curaciones es requisito, para cortar la cadena de transmisin y provocar la reduccin de la incidencia. De acuerdo a su condicin los casos Pulmonares y Extrapulmonares, reciben similar tratamiento. Esquemas de Tratamiento Esquema Primario: El mdico del nivel primario, debe indicar el tratamiento a los Casos Pulmonares Nuevos tambin llamados vrgenes a tratamiento (VT), confirmados por Bacteriologa Positiva (Baciloscopa Cultivo) de acuerdo al siguiente esquema.

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Esquema Primario Simplificado: Solo en casos especiales y luego de evaluacin por especialista (nivel secundario), se podr indicar un tratamiento antituberculoso sin confirmacin por bacteriologa por biopsia:

Esquema Antes Tratado: Los casos Antes Tratados debern ser evaluados por el especialista del Nivel Secundario, quien indicar el Esquema Secundario de tratamiento:

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RAM ANTI-TBC MAS FRECUENTES

Isoniacida: a) Hepatitis: b) Polineuritis perifrica c) Reacciones alrgicas Pirazinamida: a) Hepatitis b) Dolores articulares y gota: Reacciones alrgicas. c) Reacciones alrgicas

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Rifampicina: a) Ictericia por interferencia con el metabolismo de la bilirrubina. b) Hepatitis, con elevacin de las transaminasas (rara) c) Reacciones inmunolgicas: - reacciones alrgicas - sndrome gripal o sndrome febril con artralgias - alteraciones hematolgicas (trombocitopenia) Estreptomicina: a) Reacciones alrgicas b) Toxicidad del VIII par; Toxicidad renal c) Parestesias bucales Etambutol: a) Neuritis ptica.

CONTROLES Y CONSULTA DURANTE EL TTO.

CONSULTA ENFERMERA Consiste en la atencin individual e integral, realizada por la Enfermera a los pacientes tuberculosos y su familia, con fines de educacin, control y seguimiento. Objetivos: Educar al paciente y su familia sobre la enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado y de la baciloscopa mensual. Contribuir a la adherencia del paciente a su tratamiento mediante una buena comunicacin. Indagar sobre antecedentes de tratamiento. Contribuir a un adecuado seguimiento de caso y al Estudio de Contactos. Identificar en el paciente conductas de riesgo de abandono y programar medidas de prevencin. Primera consulta Enfermera. Establecer una relacin cordial con el paciente. 66

Verificar que el paciente conozca su diagnstico y evaluar el grado de comprensin acerca de su enfermedad. "Actitud del paciente frente a la TBC". Aplicacin Score de Riesgo de Abandono utilizando el formato normado de la tarjeta de tratamiento. Identificacin de las necesidades del paciente (hospitalizacin, previsin, trabajo, cercana al lugar de tratamiento, otros).

Referir al paciente a otros miembros del equipo de acuerdo a riesgos. Educacin sobre la enfermedad, tratamiento controlado, exmenes, posibles reacciones al tratamiento. Plan de Atencin de Enfermera para la prevencin del abandono en base al puntaje del score de riesgo de abandono. Indagar sobre el tiempo de permanencia del paciente en el lugar, perspectivas de cambio de domicilio o de trabajo, para coordinar su traslado y decidir junto con l el lugar ms adecuado para el tratamiento.

Apertura de la tarjeta de tratamiento controlado. Iniciar censo de contactos, visita epidemiolgica para identificacin de contactos en terreno, citacin y estudio. Revisin de la notificacin. Referir al paciente a la Clnica de Tratamiento correspondiente.

Segunda consulta Enfermera. Se realiza al cambio de fase o iniciacin de tratamiento intermitente, para controlar la evolucin del paciente, los exmenes y anlisis de la tarjeta de tratamiento. Informar al paciente sobre la continuacin del tratamiento en fase intermitente y la importancia de las baciloscopas de seguimiento. Reforzar la educacin sobre la enfermedad. Revisin del cumplimiento de estudio de contactos. Evaluar la aparicin de reacciones adversas a los medicamentos (RAM).

Tercera consulta Enfermera Se realiza al alta del paciente, con la finalidad de recomendarle al paciente la consulta precoz en caso de presentar sintomatologa respiratoria. Educacin, revisin final del estudio de contacto. 67

Otras consultas durante el tratamiento Frente a inasistencias al tratamiento, para identificar causa y decidir estratgia. Completar estudio de contactos. Cambio de domicilio, orientacin en relacin al traslado. Reaccin adversa a drogas.

ESTUDIO DE CONTACTOS

CONTACTOS: Personas que han estado expuestas al contagio con un enfermo de Tuberculosis Pulmonar con bacteriologa positiva (baciloscopa positiva o cultivo positivo) y que por lo tanto, tienen ms posibilidades de haberse infectado recientemente y desarrollar la enfermedad. Los contactos constituyen uno de los grupos de alto riesgo en Tuberculosis (entre 2 a 3% enferman de Tuberculosis) y por lo tanto, deben ser examinados con prioridad. Objetivos: Ofrecer en forma oportuna Diagnstico, Tratamiento y Quimioprofilaxis de acuerdo a las normas. Cada vez que se diagnostique un caso de Tuberculosis Pulmonar confirmada por Bacteriologa, se deben estudiar los: a. Contactos Intimos o Intradomiciliarios: Personas que viven con el enfermo. b. Contactos Habituales o Extra Domiciliarios: Personas que por condiciones de carcter Laboral, Escolar, de Vecindad, de Actividad Social o Familiar, mantengan formas de Relaciones Frecuentes con el Caso ndice. Indicaciones: Se deben estudiar los Contactos de los: Casos ndices Contagiantes: TBC Pulmonar Bacteriologa Positiva en > de 15 aos

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Casos ndices Contagiados: TBC Todas las Formas Confirmadas y Sin Confirmar en <15 aos. Meta: Efectuar Estudio Completo en ms del 90 % de los Contactos

La Quimioprofilaxis consiste habitualmente en la administracin de Isoniacida (5 mg/kg/ da). Quimioprofilaxis en Contactos TBC: siguientes: -Estudio bacteriolgico y localizacin de la enfermedad en el caso ndice (pulmonar bacilfero). -Edad del contacto (menor de 15 aos). -Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx. y examen clnico negativo). Quimioprofilaxis Primaria es aquella que se indica a personas no infectadas, es decir PPD(-) para protegerlas de la infeccin con el M. Tuberculosis. 69 los elementos bsicos para decidir la

Quimioprofilaxis en contactos, que constituyen el mayor grupo beneficiario de ella, son los

Quimioprofilaxis Secundaria es la que se administra a individuos ya infectados, es decir PPD (+) para evitar que desarrollen la enfermedad. Administracin de la Quimioprofilaxis: Contactos menores de 15 aos: entrega semanal. VIH (+): entrega cada 15 das

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (moco, sangre) M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus, sibilancias)

1. Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones bronquiales

Objetivos: El paciente mantendr las vas areas libres de secreciones. El paciente manifestar que expectora con mayor facilidad.

Cuidados: Ingesta de abundantes lquidos si no existe contraindicacin de la va oral y/o Balance hdrico. Fisioterapia respiratoria (percusin, vibracin, drenajes posturales) Adm. de aerosoles de suero fisiolgico si no existe contraindicacin (hemoptisis) Ensear al paciente a realizar tos asistida y controlada. Estimular al paciente a toser y expectorar (toilette respiratoria). restriccin de ellos.

Evaluacin: Registro de la ingesta de lquidos, as como su tolerancia y su beneficio. Valorar y registrar el balance hdrico. Registrar tipo, cantidad y cambios en la expectoracin 2. Patrn respiratorio ineficaz R/C proceso infeccioso e inflamatorio pulmonar, disminucin del vigor fsico y fatiga M/P tos productiva con hemoptisis, taquipnea, murmullo vesicular disminuido, crepitaciones y dolor torxico durante la inspiracin.

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3. Limpieza ineficaz de las vas respiratorias R/C acumulacin secreciones en vas respiratorias por patologa pulmonar M/P tos productiva, crepitaciones y Taquipnea. Objetivo: Colaborar en el proceso de control de la infeccin respiratoria del paciente durante su hospitalizacin ayudar a mantener permeable las vas reas del paciente. Otorgar oxigenacin adecuada

Actividades Valorar estado fsico del aparato respiratorio Vigilar respiraciones, como tranquilidad, frecuencia y profundidad, aumento de t, tos y produccin de moco. Pesquisar o verificar presencia de hemoptisis y disnea. Presencia de roncus a la auscultacin. Realizar higiene oral por tos y expectoraciones. Revisar exmenes radiolgicos y de esputo e incorporar la informacin a la historia clnica. Supervisar que el paciente cumpla con el tratamiento indicado Proporcionar al nio apoyo emocional ante el rechazo al tratamiento. Educar a los padres sobre la importancia del de seguir el tratamiento indicado Informar al medico de los resultados de los exmenes Fomentar la ingesta de lquidos en el paciente Ensear a expectorar al paciente Realizar aseo de cavidades cada 12 horas o SOS. Valorar caractersticas de las expectoraciones como color, composicin y volumen. Proporcionar privacidad para expectorar Posicin semifowler Solicitar terapia con kinesilogo

Evaluacin Se colabora en el proceso de control de la infeccin respiratoria del paciente durante su hospitalizacin. 71

Se ayuda a mantener las vas reas del paciente permeables. El paciente mantiene una oxigenacin adecuada

4. Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, perdida de peso. Objetivos: El paciente mantendr durante su estancia hospitalaria un aporte nutricional adecuado a sus necesidades. El paciente mantendr o aumentar el peso corporal.

Cuidados: Se administrarn 5-6 comidas (poco copiosas pero frecuentes) Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos recomendada. Ir ensendole la dieta adecuada (plan de educacin al alta) Administracin de suplementos dietticos si los precisa.

Evaluacin: Valorar y registrar la ingesta del paciente Valorar y registrar peso del paciente. 5. Alteracin de la nutricin por dficit R/C aumento de las necesidades metablicas por proceso infeccioso, incapacidad para ingerir nutrientes M/P anemia, desnutricin, anorexia, falta de inters por comidas, debilidad, fatiga e ingesta nutritiva inadecuada Objetivo: Establecer nutricin adecuada segn requerimientos del paciente. 72

Cuidados: Valorar estado nutricional, alimentos que gustan y no, restricciones culturales y religiosas, necesidades calricas y recursos econmicos. Medir peso y altura y comparar con tablas estandarizadas. Llevar registro diario de las ingesta del paciente incluyendo tipo y cantidad de comida. Proporcionar dieta rica en protenas e hidratos de carbono Proporcionar suplementos alimenticios en caso de ser requeridos. Realizar higiene oral antes de cada comida. Sugerir mayor nmero de comidas pero en pequeas cantidades

Evaluacin: Se establece una nutricin adecuada a los requerimientos del paciente

6. Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno, lesiones pulmonares M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, dficit de autocuidados. Objetivos: El paciente desarrollar un nivel de actividad semejante al previo, pudiendo llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo ms prximo a su normalidad. Cuidados: Ensear al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiracin con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc.. Movilizacin y prevencin de ulceras por decbito mientras dure el encamamiento: 73

Inspeccin sistmica de la piel al menos una vez al da. Piel limpia, seca, no fricciones Proteccin de prominencias seas Cambios posturales al menos cada 2 horas Evitar apoyo directo sobre trocnter en decbito lateral Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con l y la familia un programa progresivo de ejercicio.

Apoyo psicolgico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles de disnea hasta mejora. Que el paciente perciba el manejo de la situacin por parte de la enfermera/o y presencia fsica durante crisis. Romper el circulo que se establece entre disnea y nerviosismo.

Evaluacin: Valorar y registrar la actitud del paciente frente a la disnea. Valorar y registrar estado de piel y mucosas. Valorar y registrar grado de tolerancia al ejercicio Valorar y registrar los acuerdos llegados, respetarlos e ir incrementando segn tolerancia 7. Conocimientos deficientes R/C TBC (mecanismos de transmisin y rgimen teraputico) M/P seguimiento inexacto de las instrucciones, demanda de informacin Objetivo: El paciente y/o cuidador principal tendrn al alta nociones bsicas sobre su enfermedad, tratamiento. 74

Cuidados: Programa de educacin sanitaria al paciente y/o cuidador: Determinar el momento adecuado para el inicio del programa segn la situacin del paciente Valorar las capacidades del paciente Evaluar mediante entrevista personas el nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre la enfermedad. Enseanza: Concepto de TBC y mecanismos de transmisin Tratamiento, como tomarlo y efectos no deseados.

Evaluacin: Registrar y valorar informacin dada y grado de captacin de la misma Registrar y valorar actitud el paciente y familia sobre informacin recibida.

8. Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P expresin de soledad y rechazo, aislamiento fsico Objetivo: El paciente manifestar apoyo y no rechazo de su circulo social.

Cuidados: Mantener relacin y comunicacin con su entorno (respetando medidas preventivas).

75

Mantener aislamiento fsico el tiempo estrictamente necesario. Favorecer el acompaamiento de un familiar o persona de confianza.

Evaluacin: Registrar y valorar adaptacin a la situacin.

6.-Termorregulacin ineficaz R/C proceso infeccioso pulmonar M/P presencia de picks febriles matinales que declinan durante la tarde y exmenes alterados en sangre. Objetivos: Mantener una temperatura estable y normal segn las necesidades del paciente durante su hospitalizacin Cuidados: Control de signos vitales cada 4 horas con nfasis en la temperatura. Vigilar posibles desviaciones en la temperatura. Administrar liquido segn tolerancia Evitar que se produzcan corrientes de aire en la habitacin. Mantener t adecuada. Administrar antipirtico SOS. o segn indicacin mdica. Colocar paos TIBIOS en frente, hueco axilar, estomago y pliegue inguinal. No sobre abrigar al paciente. Observar signos y sntomas de hipertermia. Mantener ropa de cama Y del paciente de acuerdo a los requerimientos trmicos. Cambio de ropas segn necesidad. Evitar ropa hmeda por sudacin excesiva Realizar bao de esponja si fuese necesario

Evaluacin: 76

El paciente mantiene una temperatura estable y normal de acuerdo a sus necesidades durante su hospitalizaciones

NIVELES DE PREVENCION 1, 2 Y 3

Primaria: Es el nivel primario el que ejecuta las acciones bsicas establecidas en las normas tcnicas. La responsabilidad del cumplimiento de las normas es del Director del Establecimiento correspondiente. Las funciones de este nivel son: Realizar el diagnstico de situacin de la TBC del rea geogrfica que cubre el establecimiento. Proponer, segn el diagnstico, los planes y estrategias de control. Cumplir con las normas ministeriales Programar y ejecutar de acuerdo a los recursos necesarios las actividades de: Prevencin, Localizacin de Casos (pesquisa), Tratamiento y recuperacin de los casos, Control de los Contactos, as como Capacitacin del Personal y actividades de Control y Evaluacin. Informar peridicamente a la Direccin de su establecimiento, la que ser responsable de difundir la informacin al equipo de salud. Enviar informacin mensual al Nivel Intermedio del Servicio de salud

Funciones y actividades del Nivel Primario en el Estudio de los Contactos: Enfermera: Enfermera realizar el Estudio de los Contactos de acuerdo al Cuadro Resumen Estudio y Manejo de Contactos, durante las Consultas y Visita Domiciliarias Programadas, realizando el Censo, Peticin de Exmenes, Derivacin a Mdico, Registro de Resultados y Revisin del cumplimiento. Para lograr el xito del Estudio, se hace necesario, que la Enfermera realice el Seguimiento y Evaluacin del Estudio con una Supervisin Mensual. 77

Se debe considerar el Estudio de Contactos de casos especiales como Casos ndices hospitalizados, Contactos de reclusos en tratamiento, Contactos de casos fallecidos, Contactos de TBC en tratamiento en el rea privada que soliciten el estudio. Registro: El Estudio de los Contactos se registrar en el Tarjetn de Tratamiento, se debe registrar solamente el Resultado de Exmenes y Conclusin Diagnstica de cada Contacto. Evaluacin de los Estudios de los Contactos: Corresponde a la Enfermera Encargada del Programa de TBC del Servicio de Salud

Funciones y Actividades del Nivel Primario en la Quimioprofilaxis Enfermera: -Consulta Enfermera al Ingreso debe realizar educacin al familiar responsable sobre la administracin de la Quimioprofilaxis, posibles reacciones Adversas y controles. -Supervisin de la Quimioprofilaxis Secundaria: -Derivacin con interconsulta al nivel intermedio de casos con duda diagnstica, toxicidad e intolerancia a los medicamentos, casos Antes Tratados (AT), TBC infantil, TBC extrapulmonar, TBC-VIH. - Los contactos menores de 15 aos deben son derivados a control mdico con pediatra a nivel secundario para la indicacin de tratamiento y o quimioprofilaxis Terciaria: -se deriva a este nivel en caso de presentar reacciones adversas con los medicamentos administratos y que deben ser manejadas en un servicio de especialidad.

ROL DE ENFERMERIA (asistencial, gestin, educacin, investigacin)

Asistencial: Consulta de Enfermera al ingreso, cambio de fase, alta y otras en caso necesario. Aplicacin del Score de Riesgo y medidas para prevencin del abandono. 78

Acuse de recibo de pacientes ingresados por traslado Organizacin del Tratamiento Controlado y Estrictamente Supervisado (DOTS -TAES). Contribuir a la deteccin oportuna de eventuales reacciones adversas a los medicamentos (RAM) y referir al mdico estos casos. Organizacin de la localizacin de casos en conjunto con el equipo local. Informe mensual de casos en tratamiento. Informe mensual de casos en quimioprofilaxis. Informe mensual de medicamentos: consumo y stock Encuesta de Pacientes Extranjeros Registrar y mantener al da el Libro de Registro y Seguimiento de Pacientes TBC. Informacin inmediata al nivel intermedio de casos diagnosticados en situacin especial. Solicitud de examen de baciloscopa a los Sintomtico Respiratorios (SR),de acuerdo a la norma. Contribuir a la adherencia del paciente a su tratamiento mediante una buena comunicacin Contribuir a la adherencia del paciente a su tratamiento mediante una buena comunicacin Identificar en el paciente conductas de riesgo de abandono

Evaluacin de los Estudios de los Contactos: Corresponde a la Enfermera Encargada del Programa de TBC del Servicio de Salud

Gestin: - Visita domiciliaria al ingreso del paciente - Visita domiciliaria a la tercera semana de inasistencia - Traslado de pacientes - Solicitud mensual de medicamentos Educacin: 79

- Educar al paciente y su familia sobre la enfermedad, formas de contagio, importancia del tratamiento supervisado y de la baciloscopa mensual - Programar medidas de prevencin Investigacin: - Estudio de contactos. - Indagar sobre antecedentes de tratamiento

MINSAL (guas Ges)

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT), est integrado al resto de las actividades de salud y a la red asistencial de los Servicios de Salud. Est unifi cado por un conjunto de Normas Tcnicas y Administrativas que defi nen la estructura funciona del Programa en los niveles nacional, regional y local. El Programa de Control de la Tuberculosis (PCT) es un Programa de Salud Pblica de alcance nacional descentralizado, cuyas normas y operaciones tcnicas se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Servicios de Salud del pas y en las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud Objetivo General Reducir significativamente el riesgo de infeccin, la morbilidad y mortalidad por tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminacin como problema de Salud Pblica. A travs de esta estructura se garantiza el diagnstico, la entrega gratuita y supervisada de medicamentos y los servicios preventivos y mdico-asistenciales a toda la poblacin que lo requiera. Las estrategias y operaciones claves puestas en prctica para el control de la tuberculosis incluyen acciones de prevencin (vacunacin BCG, quimioprofi laxis), bsqueda de casos y tratamiento. Vacunacin 80

La vacunacin BCG es obligatoria y en los ltimos 15 aos las coberturas de recin nacidos han sido constantemente superiores al 95% y con frecuencia, superiores al 98%. Hasta el primer semestre del ao 2004 se ha mantenido adems la revacunacin de escolares del primer ao bsico con coberturas superiores del 90%.

Actividades de localizacin de casos y diagnstico: Tratamiento Toda persona diagnosticada de tuberculosis debe iniciar tratamiento con el esquema diferenciado apropiado a su condicin. Los tratamientos se administran diaria o intermitentemente, debindose mantener por 6 o 9 meses. El Programa de Control de la Tuberculosis de Chile ha sido afectado en grado variable por algunos factores. Algunos de ellos, que han tenido mayor relevancia en otros pases, no han constituido, hasta ahora, obstculos mayores para el normal progreso de nuestras actividades antituberculosas ni han influido en su impacto epidemiolgico. Nos referimos a los siguientes: a) Multiresistencia a las drogas antituberculosas (MDR): el porcentaje de casos con resistencia primaria slo llega al 0.4%, uno de los ms bajos de Amrica Latina. La vigilancia de la MDR es sin duda indispensable, aunque por ahora no constituye un obstculo mayor. b) Coinfeccin TBC/VIH. Se estima que en la actualidad el riesgo de infeccin anual sera menor de 0.19%, con tasas de positividad de 3% a los 15 aos de edad y 6% a los 30 c) Poblaciones migratorias. Se ha insistido mucho en relacin con el eventual impacto de los casos de TBC en ciudadanos extranjeros, provenientes de pases con situacin epidemiolgica ms severa, en la incidencia (declinante) observada en la poblacin del pas Estructura La nueva legalidad establecida en Chile en el campo de la salud, tiene repercusiones importantes en la estructura y funciones del PCT. Las actividades de control de la tuberculosis tienen una estructura de tres niveles: 81

-Central o Ministerial Radica en el Ministerio de Salud, en la Subsecretara de Salud Pblica, integrando la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades con la denominacin de Programa de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) La responsabilidad directa de sus funciones, recaer en un mdico con la designacin de Director del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Complementarn el equipo encargado del PROCET una enfermera coordinadora y el profesional a cargo de la Seccin Micobacterias del Instituto de Salud Pblica. Intermedio, integrado por Secretaras Regionales Ministeriales y Servicios de Salud, Funcin Enfermera Participar en las actividades de Gestin del PCT. Efectuar la supervisin directa e indirecta y asesora de las actividades de localizacin de casos, diagnstico y tratamiento. Controlar el nivel de funcionamiento tcnico-administrativo en DOTS/TAES y su articulacin de la Red de Enfermera que participan en las actividades de control. Verificar nivel de existencias y control de distribucin y consumo de medicamentos que utiliza el programa. Efectuar auditorias de abandono, enviando la respectiva informacin a Nivel Ministerial a travs del Nivel Regional. Llevar el registro de pacientes extranjeros a travs de la Encuesta de pacientes extranjeros. Mantener una base datos a travs del Registro Nacional con el cruce de la informacin de: Notifi caciones, tarjetero casos (+) y registro de casos, depuracin de informacin e informarlo mensualmente al Nivel Central, por medio del Nivel Regional. Organizacin y seguimiento del estudio de contactos. Realizar el estudio de dos cohortes VT segn norma y comunicarla al Nivel Central, por medio Nivel Regional. Nivel Local o de Establecimientos Asistenciales:

82

Son los hospitales, servicios clnicos y de urgencia, consultorios y postas, donde se realizan las actividades asistenciales.

Primer Nivel de Atencin: este se refi ere a la estructura de atencin en contacto directo y continuo con la poblacin del territorio de su rea de responsabilidad.

Corresponde a Consultorios, Centros de Salud, hospitales tipo 2, 3 y 4. Unidades de Atencin de urgencia adosadas a Hospitales, SAPUs y Postas Rurales de Salud. donde se deben encontrar en forma oportuna la mayor cantidad de enfermos de tuberculosis pulmonar. En los casos diagnosticados se debe efectuar el tratamiento y estudio de los contactos de los casos pulmonares confi rmados bacteriolgicamente. Adems a ese nivel se identifi can enfermos con sintomatologa respiratoria persistente y baciloscopas negativas y otros en los cuales el examen permite sospechar tuberculosis extra pulmonar o enfermedad tuberculosa en menores.

Segundo Nivel de Atencin: Est constituido por Hospitales de tipo 1 y Centros de Diagnstico y Teraputicos con dotacin de especialistas en la mayor parte de los campos y equipamiento para exmenes, procedimientos, hospitalizaciones e intervenciones, lo cual otorga a este nivel capacidad resolutiva de mediana a alta complejidad.

En este nivel se hace el seguimiento diagnstico, que permite confirmar hasta de un 30% de los casos pulmonares slo cultivo positivos y de aquellos casos donde el diagnstico se basa en el criterio clnico del neumlogo de referencia del Programa.

Tercer Nivel de Atencin: Corresponde a establecimientos de cobertura nacional, institutos o clnicas especializadas, que cuentan con especialistas y equipamientos para resolver aquellos problemas que exceden la capacidad de los Niveles Secundarios. Para los efectos del PCT, ese Nivel est representado por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, donde adems existe el recurso para obtener asesora en tecnologa de punta.

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PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC (MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCION PRIMARIA) Definicin de programa: El Programa de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) es un Programa de Salud Pblica de alcance nacional, descentralizado, cuyas normas y operaciones tcnicas se cumplen en todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Servicios de Salud del pas, y en la Secretarias Regionales Ministeriales de Salud. Objetivo General: Reducir significativamente el riesgo de infeccin, la morbilidad y mortalidad por tuberculosis en Chile, hasta obtener su eliminacin como Problema de Salud Pblica. Poblacin Objetivo: Toda la poblacin del pas, es beneficiaria de las actividades del Programa de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) independientemente de su condicin previsional. Por ello sus acciones estn integradas en el Sistema Nacional de Servicios de Salud y son gratuitas. 84

Los afiliados del sector privado de salud (Isapres) o beneficiariarios de instituciones dependientes de otros organismos, podrn ser atendidos en sus propias instituciones o si as lo prefieren en los establecimientos que componen la red asistencial de los Servicios de Salud. ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS 1.- PREVENCIN 2 .- LOCALIZACIN DE CASOS 3 .- TRATAMIENTO

PREVENCION: A. la vacunacin BCG forma parte de las medidas de intervencin del Programa de Control de la Tuberculosis (PCT). Indicaciones: 1. Recin nacidos con peso igual o mayor a 2000g. al egresar de la maternidad. 2. Menores de un ao no vacunados al nacer. 3. Contactos de tuberculosos bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados con BCG, al trmino de la quimioprofi laxis Aplicacin: La vacunacin BCG est incorporada en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) el que asume la gestin y evaluacin La evaluacin de la cobertura y el efecto protector corresponder a ambos programas, PAI y PCT

B. PRUEBA DE TUBERCULINA La prueba de Tuberculina (PPD) permite medir la alergia producida por la infeccin tuberculosa. La reaccin tuberculnica diferencia entre reactores y no reactores. Los reactores representan personas que han sido infectadas por el bacilo de Koch. Aplicada a una poblacin, separa infectados de no infectados y el hacerlo permite establecer la prevalencia de la infeccin tuberculosa en esa poblacin. 85

Esta

necesidad

ha

conducido

a establecer

la

prueba

tuberculnica

estndar,

entendindose como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la medicin cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyeccin intradrmica de una dosis uniforme de tuberculina. Esta definicin incluye los siguientes parmetros: 1. Utilizacin de un producto estndar: es el Derivado Proteico Purifi cado (P.P.D.) obtenido del mismo lote de tuberculina (RT 23) preparado en el Instituto de Suero de Copenhague en 1958. 2. Utilizacin de una concentracin uniforme en cuanto a la solucin que se emplee (0.04 mgs. por 1 ml). 3. Tcnica de aplicacin intradrmica de Mantoux, que permite medir con exactitud la cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml. equivalente a 2 UT). Material 1. Producto PPD (Derivado Proteico Purifi cado) RT 23. Esta solucin debe mantenerse entre 2 y 8 grados Celsius, no expuesta a la luz solar. Segn recomendaciones del laboratorio productor, despus de extraer la primera dosis, el vial tapado debe ser almacenado entre +2 y +8 C. Cualquier remanente debe ser usado dentro de las siguientes 24 horas. 2. Jeringa desechable de 1 ml. con aguja N 25. 3. Trulas de algodn. 4. Alcohol puro. 5. Guantes. 6. Depsito para eliminar material cortopunzante (caja de cartn reforzado, tarros u otro). 7. Caja trmica con termmetro de cristal lquido. 8. Unidad refrigerante. 9. Regla milimetrada transparente, fl exible. 10. Hoja de registro. PRECAUCIONES EN LA TCNICA DE APLICACIN 1. Precisin de la dosis: 1.1. Jeringa bien ajustada, hermtica.

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1.2. Aguja bien adaptada y con la solucin de P.P.D. en su interior al momento de leer la dosis a aplicar. 2. Cuidados con el producto. 2.1. Conservacin adecuada, mantenerlo a temperatura no superior a 8 C y protegido de la luz. 2.2. Manejo de la cadena de fro. 3. Cuidados con el uso del producto. 3.1. Observar el plazo de validez de la solucin. 3.2. Observar que la solucin se mantenga cristalina. 4. Cuidados de la piel. 4.1. Que la zona est sin lesiones. 4.2. Que la piel est limpia; en caso de suciedad lavar con agua con jabn el sitio de la puncin. Tcnica de la reaccin tuberculinica 1. Dosis: 0.1 ml. (2 U.T.) 2. Lugar de inoculacin: Antebrazo izquierdo, borde externo, unin del tercio superior con tercio medio, en la cara ventral. 3. Va de administracin: Intradrmica. La aplicacin de la dosis debe ser exacta, adaptar la aguja con el bisel en la direccin de la escala. Distender bien la piel. La inyeccin de la dosis produce una roncha aplanada y plida de bordes ne tos y de aspecto punteado, como la cscara de una naranja. No debe guiarse por el tamao de la ppula para inyectar. La tcnica debe ser asptica, pero no requiere antisepsia de la piel, slo lavado con agua si es necesario. 4. Factores que pueden alterar la reaccin: 4.1. Mala tcnica de aplicacin: (dosis inadecuada, mayor profundidad de la inyeccin). 4.2. Plazo de lectura: debe ser leda entre las 48 y 72 horas. 87

Lectura de la prueba de tuberculina 1. Condiciones adecuadas para una buena lectura: 1.1. Confi rmar el nombre del paciente. 1.2. Verifi car que la prueba se efectu 48 a 72 horas antes. 1.3. Medir con regla transparente milimetrada. 1.4. La enfermera lectora del PPD debe haber sido entrenada adecuadamente para adquirir la sensibilidad tctil que le permita marcar los lmites de induracin y buena vista para la lectura en la regla milimetrada transparente. 2. Medicin del dimetro de la reaccin. 2.1. Determinar con exactitud los sitios en que se encuentran los bordes izquierdo y derecho de la reaccin, palpando suavemente con el dedo ndice la zona indurada (no debe incluirse en la medicin el rea enrojecida de la reaccin). 2.2. Medir el dimetro transverso mayor de la induracin en direccin perpendicular al antebrazo. 3. Adiestramiento de un lector de referencia. 3.1. Un lector tiene que ser consistente en la lectura (valores de lectura muy aproximados con el de referencia) con sus lecturas anteriores y con lector de referencia. 3.2. Debe obtener resultados comparables con un lector de referencia validado. (Doble lectura y comparacin de los valores obtenidos en un grfi co de correlacin). 3.3. Debe tener prctica en lecturas de PPD (500 a 800).

limi tan la sensibilidad de la prueba, son las siguientes : 3.1. Factores del husped 88

- Infeccin por VIH - Otras enfermedades inmunosupresivas (Linfoma de Hodgkin) y tratamientos inmunodepresores - Vacunacin con virus vivos: (Polio, Sarampin) - Infecciones virales (Sarampin, Varicela, Parotiditis) - Malnutricin - TBC aguda o diseminada - Embarazo, uso de contraceptivos 3.2. Errores tcnicos - Almacenamiento inadecuado del PPD - Errores de dilucin del PPD Inyeccin demorada despus del llenado de la jeringa. - Inyeccin subcutnea. - Uso de PPD vencido. - Falta de experiencia en lectura e interpretacin C. QUIMIOPROFILAXIS La quimioprofi laxis consiste en la administracin de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar una tuberculosis. Los elementos bsicos para decidir la quimioprofi laxis en contactos que constituyen el mayor grupo benenfi ciario de ella, son los siguientes: 1. Estudio bacteriolgico y localizacin de la enfermedad en el caso indice (pulmonar bacilfero). 2. Edad del contacto (< 5 aos). 3. Seguridad de la ausencia de enfermedad tuberculosa activa en el contacto (Rx. y examen clnico negativo). Se distingue entre una quimioprofi laxis primaria, que es aquella que se indica a personas no infectadas, es decir PPD (-) para protegerlas de la infeccin con el M. tuberculosis y una quimioprofi laxis secundaria, que es la que se administra a individuos ya infectados, es decir PPD (+) para evitar que desarrollen la enfermedad. Quimioprofilaxis primaria (nios PPD (-)

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- Recin nacidos de madre tuberculosa bacilfera, hayan o no recibido BCG al nacer y sin evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad tuberculosa. (Ver norma de Manejo de Contactos). - Nios no vacunados con BCG, contactos de tuberculosos bacilferos, sin evi dencia clnica ni radiolgica de TBC activa. Vacunar con BCG al trmino de la quimioprofi laxis. (ver norma de Manejo de Contactos) Quimioprofilaxis secundaria (Individuos PPD (+) reactores francos, de 10 mm. o ms) - Contactos intradomiciliarios, menores de 5 aos, de tuberculosos pulmonares bacilferos, con o sin cicatriz BCG y sin evidencias clnicas ni radiolgicas de enfermedad tuberculosa activa. - Infectados VIH/SIDA, segn normas recomendadas en Captulo VIII - Individuos recientemente infectados (viraje tuberculnico en los ltimos 2 aos) o nios menores de 5 aos no vacunados con BCG. - Portadores de lesiones radiolgicas inactivas, consistentes con el diagnstico de secuelas de tuberculosis a la radiografa de trax, con baciloscopas y cultivos negativos y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa. En situaciones clnicas especiales como las que a continuacin se enumeran, podr emplearse quimioprofi laxis por indicacin mdica individual: - Diabetes. - Silicosis. - Gastrectomizados. - Enfermedades hematolgicas malignas. - Tratamientos inmunosupresores. - Insufi ciencias renales terminales y transplantados renales. - Drogadictos endovenosos. - Terapias prolongadas con corticoides. - Enfermedades caquectizantes. CONTRAINDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS 1. Portadores de una enfermedad tuberculosa activa. 2. Individuos con antecedentes de dao heptico secundario a Isoniacida o con historia de reacciones adversas a esta droga. 90

La quimioprofilaxis con Isoniacida debe indicarse con precaucin: 1. En individuos con ms de 35 aos de edad, por el mayor riesgo de toxicidad heptica. 2. Frente al empleo de medicamentos que tengan interaccin con la isoniacida. 3. Individuos con ingesta diaria exagerada de alcohol. ADMINISTRACION - Isoniacida, 5mg/Kg de peso diariamente, en una sola toma, en adultos y nios, sin exceder los 300 mg. Forma de administracin: autoadministrada. - Duracin: 6 meses (en VIH (+)/SIDA 12 meses) - Entrega: mensual, con registro en la tarjeta de tratamiento antituberculoso. - Controles: mensuales, dirigidos a evaluar la adherencia a la quimioprofi laxis o la aparicin de manifestaciones adversas. Interrogar en forma dirigida sobre anorexia, naseas, vmitos, ictericia, coluria, dolor abdominal, fi ebre, rash cutneo y parestesias. La presencia de alguno de estos sntomas por ms de 3 das debe ser motivo de suspensin de la droga y evaluacin mdica.

LOCALIZACIN DE CASOS Es una actividad del Programa de Control de TBC consistente en tamizajes sucesivos (identificacin de personas que presentan Sntomas Respiratorios (SR), tos y expectoracin por ms de 15 das y que demandan atencin por esta u otras causas en los Servicios de Salud), destinados a encontrar con la mayor precocidad posible, los enfermos que constituyen la principal fuente de transmisin de la enfermedad: Tuberculosos Pulmonares con Baciloscopa Positiva en la Expectoracin. Constituye una actividad de salud pblica, porque beneficia no slo al individuo enfermo, sino a toda la comunidad. Como tal, constituye una labor de todo el equipo de salud y de ningn modo, una accin exclusivamente mdica. Meta de la Actividad de Localizacin de Casos: corresponde a 50 baciloscopas por cada 1.000 consultas de adulto 91

Tipos de localizacin: 4.1.1. Intramural: La que se realiza en los establecimientos de salud de cualquier nivel de complejidad y que, de manera convencional y segn la forma de identifi cacin del S.R., se califi ca como: a) Espontnea: en las personas que consultan POR sus sntomas respiratorios, tanto en los consultorios como en los servicios de urgencia; y b) Activa: En consultantes por otras causas, pero que adems son S.R., detectados por un breve interrogatorio sobre presencia de tos y expectoracin y en pacientes hospitalizados identifi cados de la misma manera. 4.1.2. Extramural: La que se realiza fuera de los establecimientos de salud. Por defi nicin es activa, ya que requiere la intervencin del personal de salud o de lderes o agentes comunitarios. Implementacin operacional: 4.3.1. Deber investigarse sistemticamente a los sintomticos respiratorios de 15 aos y ms que tengan tos y expectoracin por ms de 2 semanas. 4.3.2. La investigacin se har mediante dos baciloscopias de expectoracin. La recoleccin de la primera muestra ser inmediata, en el momento de la consulta, en cuanto sea identificado el S.R. ; la segunda matinal, al da siguiente. 4.3.3. La peticin se har en el formulario de investigacin bacteriolgica de tuberculosis (Captulo V El laboratorio en el Programa de Control de la Tuberculosis). Los S.R. identificados se registrarn en el Libro Registro y seguimiento de pacientes Sintomticos Respiratorios que constituir una de las fuentes de informacin para la evaluacin de la actividad de localizacin de casos. 4.3.4. A los consultantes mayores de 50 aos, adems de la investigacin bacteriolgica, se les solicitar un examen radiolgico de trax. 4.3.5. Como una extensin a la localizacin de casos intramural se debe incluir la investigacin de tuberculosis en los infectados por el VIH yen los contactos de enfermos tuberculosos pulmonares bacilferos. 92

4.3.6. De acuerdo al principio de integracin de las actividades del programa a las acciones generales de salud, la identifi cacin del sintomtico respiratorio y la peticin del examen bacteriolgico no es una accin mdica exclusiva, sino una actividad de todo el personal y del equipo de salud. Sin embargo, es responsabilidad de ENFERMERA la organizacin del sistema de identifi cacin del consultante S.R., la peticin de la muestra, la recoleccin de la misma (tcnica descrita, su inscripcin en el libro de Registro y Seguimiento de pacientes S.R y su envo al laboratorio. El mismo principio es vlido para la localizacin extramural selectiva. 4.3.7. En los establecimientos de atencin primaria que dispongan de Salas ERA (Programa de Salud Respiratoria del Adulto) se podr recurrir al kinesilogo del equipo para resolver problemas especiales y/o capacitar al personal encargado correspondiente en procedimientos para obtener muestras de expectoracin de buena calidad (Expectoracin inducida). Diagnstico de tuberculosis: 5.1. El diagnstico individual de la tuberculosis como enfermedad, es una accin mdica y debe realizarse como una actividad normal y rutinaria en los establecimientos de salud de cualquier nivel de complejidad. 5.2. En los sintomticos respiratorios con persistencia de su sintomatologa y con baciloscopas negativas debe realizarse un proceso de seguimiento diagnstico: a) Practicar estudio radiolgico de trax, donde el recurso sea accesible; si se demuestra la presencia de imgenes patolgicas pulmonares, debe efectuarse un nuevo estudio bacteriolgico, incluyendo el cultivo de todas las muestras de expectoracin. b) Donde no se pueda efectuar el examen radiolgico, repetir dos series de baciloscopas quincenales. Si con el conjunto de estos procedimientos no se logra establecer el diagnstico de la enfermedad tuberculosa activa, en una plazo de treinta das, el caso debe referirse al especialista para un mayor estudio e investigacin de otras etiologas. 5.3. Tuberculosis extrapulmonares. En localizaciones de la tuberculosis distintas de la pulmonar, la comprobacin bacteriolgica del diagnstico se obtiene en una proporcin menor de los casos.

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Las notificaciones de Tuberculosis se enmarcan en el Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades Trasmisibles de Declaracin Obligatoria aprobado por Decreto Supremo N712 del Ministerio de Salud de 1999 y Las Normas Tcnicas de Vigilancia de Enfermedades Trasmisibles.Norma Tcnica N55, Resolucin Exenta 2323, 1 de Diciembre 2000. El reglamento especifica en su Art. 6 que Ser obligacin de todos los mdicos cirujanos que atiendan enfermos en los establecimientos asistenciales sean pblicos o privados, en que se proporcione atencin ambulatoria, notificar las enfermedades de declaracin obligatoria en la forma que determine el Ministerio de Salud. 1. Se notificarn los casos de tuberculosis en todas sus formas y localizaciones que se consideren activos y en los cuales se ha decidido iniciar un tratamiento especfico, incluyendo los casos sin confirmacin bacteriolgica. 2. Se notificarn los casos nuevos de tuberculosis, diagnosticados por primera vez y los de recada. Se entender por recada la comprobacin de una tuberculosis activa en una persona que ha completado un tratamiento y ha sido dado de alta como inactivo. 3. No se notificarn los casos de fracasos de tratamiento, los abandonos reingresados y los enfermos trasladados de otros establecimientos. Este documento debe ser llenado en forma completa en lo pertinente, los datos deben ser exactos y su contenido claramente legible. Cada Establecimiento debe enviarlo a la SEREMI, con Copia al Equipo Tcnico de Tuberculosis del Servicio de Salud respectivo.

Tarjeta de Registro de Tratamiento de la Tuberculosis Objetivos: - Llevar el registro por cada caso de las actividades relacionadas con el tratamiento en el PCT, y la evolucin bacteriolgica del caso. - Conocer la regularidad en la administracin del tratamiento, el cumplimiento de todas las dosis y el tiempo en que se administra. - Obtener la informacin mensual del consumo de drogas. - Obtener la informacin del estudio de contactos.

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- Respaldar la informacin de los estudios de cohortes, especificando la categora de egreso.

Registro y Seguimiento de Enfermos de Tuberculosis Este libro de registro debe existir en todas las unidades del pas que realicen tratamiento de pacientes con TBC. Objetivos: Registrar en forma individualizada los antecedentes personales, diagnstico, indicacin de esquema de tratamiento, evolucin y egreso de tratamiento en cada caso que inicia o se reincorpora a tratamiento, en caso de recada, abandono reingresado o inicio de retratamiento. Entregar en forma fcil y expedita, la informacin relativa a egresos Informe Mensual de Casos de Tuberculosis en Tratamiento El objetivo de este Informe, es disponer de una informacin veraz, de alta utilidad para la evaluacin continua del programa de los casos en tratamiento en el nivel local y sirve de base para la elaboracin del Registro de Pacientes TBC del Servicio de Salud y el Registro Nacional de Pacientes TBC Informe Mensual de Stock y Consumo de Medicamentos para la Tuberculosis. Los objetivos de este Informe son: -Disponer informacin de la Existencia de Medicamentos para la Tuberculosis en el Establecimiento y conocer el Consumo Mensual de ellos. -Conocer Vigencia de los medicamentos en uso. -Servir de base para la entrega de Pedidos de Medicamentos a los Establecimientos. -Servir de base para la informacin del Stock y Consumo de Medicamentos del Servicio de Salud. -Servir de base para la Programacin Anual de Medicamentos en el Servicio de Salud Este Informe debe enviarse al Programa de TBC del Servicio de Salud antes del 5 da del mes.

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Los establecimientos debern contar con un stock extra de medicamentos que corresponde al 25%, que permitir mantener el suministro ininterrumpido por eventuales ingresos y demora en el despacho de pedidos. Registros e informacin relativo a Quimioprofilaxis. Registros: se utiliza la Tarjeta de Quimioprofilaxis, y el Informe Mensual de Casos en Quimioprofilaxis. Tarjeta de Registro de Quimioprofilaxis Objetivos: -Llevar el registro de cada caso y de las actividades relacionadas con las Quimioprofilaxis. -Conocer la regularidad en la administracin de la quimioprofilaxis, el cumplimiento de todas las dosis, la presencia y caractersticas de reacciones adversas a medicamentos y el tiempo en que se administra. -Obtener la informacin mensual del consumo de drogas.

Informe Mensual de Casos en Quimioprofilaxis (ver anexo) El objetivo de este Informe, es disponer de informacin que permita tener una evaluacin continua de los contactos con indicacin de quimioprofilaxis que se realiza en el nivel local. Bilbiografia: Guia ges de TBC Mdulo de Enfermedades Respiratorias Escuela de Medicina Universidad de Chile Apunte de TBC, PAES y cuidados.

Garantas de atencin El PCT cubre toda la poblacin del pas sin restricciones, sus atenciones diagnsticas y teraputicas son gratuitas y salvo excepciones no debe haber demoras en la atencin. Las estrategias y tecnologas que emplea el PCT, generadas en la experiencia nacional y coincidentes con recomendaciones de la OMS, son las mejores en trminos de eficiencia, efi cacia y relacin costo efectividad y las nicas de acuerdo al conocimiento actual, con

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capacidad de producir impacto epidemiolgico en el plazo adecuado para lograr la meta sanitaria. Sus actividades estn protocolizadas y es posible precisar que el tiempo de demora diagnstica en casos pulmonares confi rmados por baciloscoa no debe exceder de 10 das. En aquellos casos pulmonares donde la baciloscopa inicial es negativa ese tiempo puede prolongarse a 2 y medio meses, lo mismo que en tuberculosis extrapulmonares. Todo caso de tuberculosis tiene garantizado el tratamiento, que es gratuito, sin costo de ningun tipo (copago), para el paciente. El tratamiento se debe administrar en forma controlada y supervisada, hasta completar, segn el esquema diferenciado que corresponda, el nmero establecido de dosis, en el tiempo que ello requiera. Los tratamientos, primarios, primarios simplifi cados y secundarios, garantizan en caso de buena adherencia, entre el 99 y 100% de xito.

CARACTERSTICAS DE LA ASOCIACIN TBC-VIH EN CHILE La magnitud de la coinfeccin VIH/SIDA en una comunidad depende en primer lugar del Riesgo de Infeccin Tuberculosa y en segundo lugar de caractersticas y extensin de la propagacin del VIH. Se estima que en Chile, mayores de 15 aos y adultos jvenes presentaran una prevalencia de infeccin tuberculosa no superior al 10%. En cambio en mayores de 30, sera superior al 20%. Puede presumirse, a partir de los estudios internacionales, que anualmente alrededor de un 10% de individuos co-infectados con el M. tuberculosis y el VIH desarrollarn una tuberculosis activa, de localizacin pulmonar, o extrapulmonar o con frecuencia una forma de localizacin mltiple. La tuberculosis en los individuos VIH (+) suele adoptar caracteres especiales, relacionadas con su condicin inmune, lo que difi culta su diagnstico. En la infeccin VIH y particularmente en el SIDA, se observa una mayor frecuencia de enfermedad por micobacterias no tuberculosas, que por su resistencia natural a los frmacos antituberculosos estndar pueden determinar fracasos de la quimioterapia. PREVENCION DEL DESARROLLO DE TBC EN LOS SUJETOS VIH (+) Y SIDA 1. Inmuno Prevencin : Vacunacin BCG 97

Esta prevencin Primaria, se efectuar en recin nacidos asintomticos, hijos de madres VIH (+). Siguiendo las recomendaciones de la OMS, se excluirn de la vacunacin BCG los recin nacidos de madres VIH(+) con manifestaciones clnicas de infeccin con el VIH. 2. Quimio Prevencin o Quimio Profi laxis. 2.1. Se aplicar a individuos VIH (+) con PPD igual o superior a 5 mm. de induracin, o que siendo ste negativo, tenga antecedentes de PPD positivo. En ambos casos debe descartarse una TBC activa. Estas personas debern someterse a quimioprofi laxis con Isoniazida (H) 5 mg/kg de peso en adultos y nios, sin exceder de 300 mg diarios, durante 12 meses.. Esta es una prevencin secundaria, cuyo objetivo es impedir el paso de infeccin a enfermedad. 2.2. Los casos de SIDA, cualquiera sea la condicin del PPD, en los que se descarte tuberculosis pulmonar o extrapulmonar activa, recibirn quimioprofi laxis en la misma forma que el grupo 2.1.. Algunos de estos casos podran no estar infectados por Tuberculosis y en estos casos se estara ofreciendo una prevencin primaria , para impedir el desarrollo de infeccin tuberculosa. 2.3. En personas VIH (+) con compromiso inmune incipiente, PPD (-), expuestos al riesgo de infeccin tuberculosa, se debe ofrecer quimio profilaxis primaria con isoniazida , la que se debe mantener mientras persista el riesgo o hasta que esta persona se retire o salga de las condiciones de riesgo. LOCALIZACION DE CASOS Y DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EN PERSONAS VIH(+)/SIDA. Es de suma importancia pronstica, que en aquellas personas VIH(+)/SIDA, que presentan tuberculosis, el diagnstico de esta asociacin se haga lo ms precoz posible, ya que la tuberculosis activa profundiza y agrava el compromiso inmune. La localizacin de casos de tuberculosis pulmonar se hace mediante el tamizaje entre consultantes y el estudio bacteriolgico de expectoracin, prctica integrada a todos los establecimientos asistenciales. Sin embargo se debe poner especial nfasis en su cumplimiento en los consultorios que ofrecen la prueba serolgica para VIH y que controlan casos de SIDA. Aparte del examen bacteriolgico de expectoracin, se debe examinar los sospechosos de estar infectados por el VIH, y efectuar radiografa de trax y examen fsico completo, buscando signos de enfermedad tuberculosa extra pulmonar. TRATAMIENTO DE LOS CASOS DE TBC ACTIVA, ASOCIADA A 98

VIH/(+) SIDA La tuberculosis activa asociada a VIH (+) o SIDA, recibir Esquema Primario o Secundario segn corresponda. Tendr de especial que el equipo conjunto, podr prolongar el tratamiento, hacer los ajustes de esquema, de acuerdo a tolerancia y problemas asociados a interacciones medicamentosas. En lo posible se deber evitar el uso de inyectables. Terminado este tratamiento y en prevencin de posibles recadas por su inmunodepresin, continuar con quimioprofi laxis con Isoniacida 300 mgrs. diarios, a permanencia. La relacin de la inmunodefi ciencia adquirida y la morbilidad tuberculosa, obliga a descartar, en benefi cio del propio enfermo, de su pareja y familia, la posibilidad de estar infectado por VIH. Por otra parte, la real proporcin de casos VIH(+) en tuberculosis de todas las formas, es un marcador de la magnitud de la coinfeccin actual y del Riesgo de Infeccin tuberculosa acumulada para el grupo de enfermos de tuberculosis y VIH(+). Esta informacin permite medir el impacto de la propagacin del VIH sobre la morbilidad tuberculosa, mide la efectividad de la terapia antiretroviral asociada para restituir la competencia inmune y es til con fi nes predictivos epidemiolgicos en el mediano y largo plazo. Con el fi n de obtener dicha informacin, se recomienda en todo enfermo nuevo con TBC pulmonar o extra pulmonar, mayor de 15 aos y menor de 49, previa informacin y consejera, proponer la realizacin de una prueba serolgica para el diagnstico de infeccin VIH. Obtenido el consentimiento, se tomar muestra de sangre y se pedir el examen con las debidas precauciones para asegurar la confi dencialidad respecto a este procedimiento y su resultado. Tambin se deber pedir este examen en casos de tuberculosis en personas mayores de 50 aos, en las cuales el compromiso del estado general, enfermedades asociadas o conductas sexuales de riesgo, las hagan sospechosas de estar infectadas por el VIH o padecer de SIDA.. Todo caso positivo, se debe registrar y notifi car, con las debidas precauciones de confidencialidad y esta informacin acumulada debe servir de base para elaborar semestralmente el indicador de casos con VIH(+), sobre el total de casos nuevos 99

identificados en el perodo. Notifi cacin y consolidados peridicos deben ser puestos en conocimiento de la SEREMI y del Nivel Ministerial, va Epidemiologa, para los fines correspondientes. En todo caso positivo se debe ofrecer e iniciar el tratamiento correspondiente, tanto para tuberculosis como para la enfermedad viral, entregando la ms completa informacin y educacin sanitaria, tomando en consideracin las interacciones medicamentosas y el orden de iniciacin de las terapias La identifi cacin de la condicin de VIH+ o SIDA en un enfermo tuberculoso, facilita el diagnstico y el tratamiento oportuno de las enfermedades asociadas, de las reacciones adversas a medicamentos antituberculosos y puede reducir la mortalidad precoz por tuberculosis

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Es as como enfermera en conjunto con el resto del equipo responsable del programa, tendr que participar en la planifi cacin de las estrategias globales de intervencin, las que sern el resultado de un diagnstico de la situacin epidemiolgica y operacional de este, ejerciendo el liderazgo para la organizacin de las actividades preventivas , curativas y de control. La atencin integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad, es responsabilidad de enfermera de los establecimientos de salud, y pone nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis. Las actividades de enfermera constituyen el componente ms importante en la operacin del programa, ya que de su trabajo y capacidad de organizacin depende el eficiente cumplimiento de las medidas de intervencin. La organizacin y funcionamiento de la localizacin de casos, el tratamiento controlado, el seguimiento de casos en tratamiento, la prevencin del abandono, recuperacin del inasistete, estudio de contactos, dependen de enfermera. Entre las actividades de enfermera en el seguimiento de casos estn: la entrevistas de enfermera, la consulta de enfermera, la visita domiciliaria, la organizacin y administracin del tratamiento supervisado, la administracin de la quimioprofi laxis, la referencia y la contrareferencia y el traslado de pacientes. I. ACTIVIDADES DE PREVENCIN POR ENFERMERA 1. Localizacin de Casos: la Enfermera la indicada para organizar un sistema de localizacin acorde a su realidad local; el equipo de Salud del Consultorio debe ser quin ejecute estas acciones. Las normas operacionales deben ser implementadas por el Equipo Encargado de TBC. para dar cumplimiento a su objetivo bsico cual es Pesquisar los casos de tuberculosis pulmonar bacilfera entre los consultantes mayores de 15 aos, que presenten sntomas respiratorios (S.R) defi nida como tos y expectoracin por ms de 15 das, independiente del motivo de su consulta 2. Quimioprofi laxis: La administracin de la quimioprofi laxis es de responsabilidad de enfermera, debe ser supervisado por la enfermera del nivel local y controlado semanalmente. 3. Estudio de contactos: 101

Enfermera realizar el estudio de contactos durante las consultas programadas; deber referirlos segn edad, para el es tudio de diagnstico que corresponda y efectuar el registro que seale la condicin de sano o enfermo de cada uno de ellos una vez realizado el estudio. Existen dos tcnicas propias de esta actividad, que tambin son de responsabilidad de enfermera, cuales son: a) Aplicacin del P.P.D. (prueba de tuberculina): Es de responsabilidad de enfermera del nivel central y del nivel intermedio, la organizacin de cursos de capacitacin, a enfermeras del nivel local, en la tcnica del PPD, su validacin con la referente nacional y su certifi cacin como lector de referencia., ya que son las enfermeras de los hospitales base , CDT u otros centros donde se concentra por reas la ejecucin de esta tcnica y es la enfermera del PCT del Servicio de Salud quien responde por cualquier problema tcnico administrativo sobre el. b) B.C.G: Enfermera del PCT tiene como responsabilidad el registro de la/s cicatrices de BCG, (en el estudio de contactos) del monitoreo de las reacciones adversas en lo que dice relacin con los riesgos que implican en TBC, (diseminacin, tratamiento) coordinando con la enfermera encargada del PAI, e informando a los niveles respectivos, segn corresponda. 4. Promocin Entendida como un proceso de dilogo-informacin-refl exin-accin dirigido al enfermo, su familia y a la poblacin en general, orientado a conseguir la adopcin de una conducta que disminuya la transmisin de la infeccin en la comunidad, es proporcionado por enfermera en cada una de las acciones en que participa en el PCT II. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO: La atencin de Enfermera es bsica en la terapia de la tuberculosis. Una vez indicado el tratamiento por el mdico segn la norma ,enfermera deber administrarlo a travs de la organizacin para el tratamiento supervisado (DOTS o TAES) Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado. La supervisin directa de la toma regular de los medicamentos es la piedra angular del programa. Con la estrategia DOTS, el paciente toma los medicamentos bajo la mirada atenta de un miembro del equipo de enfermera; incluye tambin una evaluacin rigurosa y un sistema de vigilancia desarrollado a travs de la observacin diaria. 102

1. Organizacin del tratamiento en TBC. Las actividades de enfermera en relacin a tratamiento se realizan a travs de la estrategia DOTS/TAES que garantiza la curacin de la enorme mayora de los pacientes, y la reduccin de riesgo de enfermar para la comunidad. Contempla los siguientes elementos: A. TRATAMIENTO GRATUITO: Es fundamental que el personal de enfermera maneje con claridad estas normas ya que de ello depende en gran parte la continuidad del tratamiento ambulatorio en cualquier lugar del pas. B. TRATAMIENTO AMBULATORIO Las drogas deben ser administradas en forma ambulatoria de preferencia. Para ello se debe contar con abastecimiento sufi ciente, oportuno y de calidad controlada, que asegure el uso de esquemas adecuados y continuidad del tratamiento; en lo posible en establecimientos del sistema (Consultorios de Atencin Primaria, Consultorios Adosados, Postas, Estaciones Mdico Rurales) lo ms cercano de la casa o del sitio de trabajo de los enfermos. C. QUIMIOTERAPIA ABREVIADA Se recomienda el uso de quimioterapia abreviada, para obtener mejores resultados, en eficiencia y eficacia y asegurar la mayor cooperacin del paciente. Todo tratamiento deber ajustarse a los esquemas sealados con especial consideracin al peso y edad. D. TRATAMIENTO CONTROLADO (Aplicacin del tratamiento en Servicios y Unidades de Atencin) DOTS. Es el sistema de administracin de drogas antituberculosas bajo control del personal de salud, supervisado y registrado (tarjeta de registro de tratamiento de TBC) inserto e integrado a las acciones generales de salud, bsicamente en la Atencin Primaria, donde hay una mayor cobertura y menor complejidad . Este mismo sistema debe existir en el nivel secundario (Consultorios adosados de especialidades) lugar al que acuden enfermos de complejidad intermedia y en el nivel terciario, donde estn los enfermos de alta complejidad. Enfermera deber supervisar las clnicas y capacitar al personal auxiliar a cargo de estas acciones. El documento bsico del tratamiento controlado es la Tarjeta de Registro de Tratamiento de TBC III. ATENCIN DE ENFERMERA 103

La atencin integral e individualizada dirigida al paciente, su familia y la comunidad, es responsabilidad de enfermera de los establecimientos de salud, y pone nfasis en la educacin, control y seguimiento del enfermo con tuberculosis y sus contactos, con la finalidad de contribuir a la disminucin de la morbimortalidad por tuberculosis.

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