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ACCIDENTE MORTAL U.O.

SELENE WILFREDO PINTO AQUISE


10/11/2011

Mina SELENE

DATOS DEL ACCIDENTADO


Nombres y Apellidos Lugar y fecha de nacimiento Edad Estado Civil Instruccin Cargo Ocupacin Actual Salario Experiencia en Mina Acumulada en Minera Lugar del accidente Fecha Hora del accidente : Wilfredo Pinto Aquise : Juliaca, Puno, 11.06.79 : 32 Aos de Edad. : Soltero. : Superior Tcnica (SENATI) : Electricista de 1ra. : Tcnico Electricista Industrial : S/. 67.70 : 04 aos en el Grupo : 08 aos, 03 meses, y 12 das : Taller de Tableros Elctricos Mantenimiento Elctrico : 10 de Noviembre del 2011 : 15:40 hrs.

Mina SELENE

ANTECEDENTES
Para tener una bomba en stand-by en la poza de desarenado de la Planta Concentradora, se requera un Soft Starter la instalacin de un dispositivo de arranque tipo estrella tringulo. En el inicio de guardia el responsable del rea coordina los trabajos del da, siendo prioritario los trabajos en interior mina de la Rp. Fnix. En 4orden se deba preparar el dispositivo arranque tipo estrella tringulo El instrumentista Richard Ramos de Ca, luego de concluir trabajos de rutina se aproxima al taller aprox. a las 10:00 hrs. Para preguntar si haba algn otro trabajo a lo que el accidentado le dice que lo apoye en el cableado y configuracin del Soft Starte, y asimismo solicita el apoyo del electricista Mario Castillo de la E.C. SELECTROIN quien estaba en el taller, para hacer el trabajo indicado. Para iniciar el trabajo, el instrumentista retira el protector frontal del tablero para hacer las conexiones y cableado para 440v tanto de entrada como de salida, concluyendo sin problemas, pero el panel del Soft Starter, no funcionaba porque faltaba energizar con una lnea de 220v, de inmediato se subsana esta tarea. Al funcionar el display este empieza a dar seales de operacin, dentro de estos, emite uno que indica cdigo de falla 1- 8. En ese momento aprox. a las 11 hrs. Recibe la llamada de Wilfredo pinto para indicarle que se dirija a la planta de desaguado, para arrancar las bombas, ante esta contra orden se desconecta la energa de 440 v y la de 220 v y se dirige a cumplir la nueva orden en compaa de Mario Castillo. A Richard Ramos le indica que despus de este trabajo se vaya a descansar y Mario Castillo debe volver despus del almuerzo al taller para continuar el trabajo. Este ltimo al dirigirse al taller, a la altura del laboratorio se encuentra con el electricista Antonio Gutierrez de Ca. quien le solicita su apoyo para hacer el trabajo ya que se encuentra solo, accediendo este pedido ambos realizan el trabajo hasta concluir aprox. a las 15:40 hrs. Luego se dirigen al taller para coordinar otros trabajos con Wilfredo Pinto.

Mina SELENE

ANTES DEL ACCIDENTE

Por la evidencia encontrada, el ex colaborador manipula el Tablero Soft Starter sin la guarda frontal.
Simulacin del evento

Guarda Frontal del Soft Startert

Mina SELENE

DURANTE DEL ACCIDENTE

Al manipular el tablero, se presume que se produce una induccin elctrica.

Simulacin del evento

Mina SELENE

DESPUS DEL ACCIDENTE

Debido a la induccin elctrica recibida, el cuerpo cae al piso, lo que le ocasiona un paro cardio/respiratorio.

Mina PALLANCATA

CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUB ESTANDARES


- Falta de aseguramiento: No se vuelve a colocar el protector frontal para realizar los trabajos. - Uso de EPP: El personal no usaba los guantes dielctricos a pesar de tenerlo consigo. - No seguir procedimientos: No se sigue el procedimiento de trabajo al no colocar el protector y trabajar sin acompaamiento.

CONDICIONES SUB ESTANDARES


- Protecciones y barreras sin uso: Luego de retirar el protector frontal este no se repone quedando expuesto a descarga elctrica. - Verificacin inadecuada Interrupcin del trabajo inicial y despus retomar para verificar su funcionamiento solo sin acompaante. - Falta de Aislamiento: La alfombra dielctrica se encuentra fuera del rea de influencia del tablero en trabajo (esta frente a otro sin uso uso)

Mina PALLANCATA

CAUSAS BSICAS
FACTORES PERSONALES -Falta de conocimiento: Realizacin de trabajos de supervisin, por personal de campo sin tener la capacitacin, entrenamiento y autorizacin para tal. - Fatiga por sobrecarga laboral: Emisin de rdenes poco claras, sin una secuencia de tiempo y prioridades al personal a su cargo - Tensin mental o psicolgica: Incapacidad para decir NO Cuando no se tienen las condiciones y recursos necesarios para realizar otras tareas solicitadas, antes de concluir con las asignadas. FACTORES TRABAJO - Liderazgo y/o supervisin inadecuada. Deficiencia para atender la falta de personal supervisor y operadores. no se prioriza esta necesidad. -Asignacin de responsabilidad poco clara o conflictiva: Exceso de carga laboral con poco personal a su cargo. -Programacin o planificacin inadecuada de trabajo: Por la acumulacin de tareas no se atiende en forma regular los trabajos, dando atencin a cada urgente que se presenta.

Mina PALLANCATA

RECOMENDACIONES
1. Difusin del accidente a todo el personal de la Unidad, para evitar recurrencia del mismo. Responsable: Gerencia de Unidad, superintendencias y jefes de rea Plazo: Inmediato 2. Sensibilizacin al personal en el cumplimiento de Estndares y Procedimientos establecidos. Responsable: Supervisores y lderes del rea Mantenimiento. Plazo: Permanente 3. Atender la demanda de personal en todos los niveles de acuerdo al crecimiento de actividades en la Unidad. Responsable: Gerente de Mantenimiento Plazo: Inmediato

Mina PALLANCATA

RECOMENDACIONES
4. Colocar pisos (alfombras) dielctricas en la base de cada tablero elctrico. Responsable: Gerente de Mantenimiento. Plazo: Inmediato 5. Capacitacin al personal del rea de Mantenimiento en temas referidos a Liderazgo y administracin. Responsable: Spte. Mantenimiento/ Seg. Industrial Plazo: Inmediato 6. Implementar soporte adicional de seguridad especializado a temas electromecnicos y trabajos en altura. Responsable: Gerente del Programa de Seguridad. Plazo: 30 das.

Unidad SELENE TOMAS FOTOGRAFICAS DEL LUGAR

Lugar del Accidente

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