Capnografa En La Anestesia Clnica

REV. COL. ANEST., 1995; 23: 3: 331-337 ARTICULO DE REVISION

Manuel Galindo Arias*

Conferencia presentada en el XXI Congreso Colno de Anestesiologa - Cali 1995

RESUMEN
La mayora de los accidentes en anestesia se relacionan con problemas de oxigenacin y de hipoventilacin. En el estudio de casos cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiologa ASA1, se consider que al menos la intubacin esofgica se habra podido evitar o corregir a tiempo mediante la deteccin temprana con el capngrafo. A pesar de que en Latinoamrica, en trminos generales no es tan frecuente la dificultad para determinar clnicamente la correcta colocacin del tubo endotraqueal, como s lo es en los Estados Unidos, por la mayor incidencia de personas con sobrepeso en este pas, es lgico pensar que un monitor que nos informe sin tardanza y permanentemente acerca de la cantidad de CO2en la va area, ser de gran utilidad para anestesilogos e intensivistas. Ello nos debe permitir una mejor valoracin y manejo de la funcin respiratoria y nos puede proporcionar un aviso oportuno de eventos potencialmente letales, reduciendo as la tasa de accidentes anestsicos. Por otra parte, una vez establecida una ventilacin mecnica estable, el valor del CO2espirado nos puede orientar sobre el estado metablico del paciente. En este artculo haremos inicialmente una rpida referencia a conceptos bsicos generales necesarios para comprender el fundamento de la capnografa. Luego expondremos un plan de anlisis de capnogramas y las alteraciones del patrn normal ms frecuentemente encontradas en la prctica clnica. Por tratarse de un escrito que pretende ser una gua prctica para el clnico, omitiremos detalles tcnicos del capngrafo, expuestos magistralmente en textos especializados2.

SUMMARY
The great mayority of anesthetic accidents in anesthesia are related to hypoxia and hypoventilation. In the ASA closed cases study1, it was considered that esofageal intubation could have been prevented or timely corrected with the use of the capnograph. In spite of that, in general, in Latin America, it is not as common as it is in North America the problem of determining the exact location of the endotraqueal tube, because the overweigth in our countries is not as frecuent as is in the north, it is sure that the information offered by the capnograph, so fast and in a continued way, it is going to be useful for anesthesiologists and critical care physicians. We will be enabled to manage in a better way the respiratory function. The clinician will have an on time warning of potencially letal events. So, the incidence of anesthetic accidents must be reduced. In this paper I am going to review basic concepts, just to understand the principles of capnography; then, I will propose an ordered plan to study a capnogramm and I will show the most common alterations which are seen in the curves. As I am trying to present a practical guide, I am not going to write about technical aspects of capnography, excelently written in specialized textbooks2.

Produccin De CO2 El CO2 es un producto final del metabolismo. Puede producirse en mayor o menor cantidad de acuerdo al metabolismo, el cual puede a su vez estar alterado por algunas situaciones clnicas o cuadros patolgicos. Depende adems del sustrato utilizado por el organismo. Los fisilogos relacionan el CO2 producido, con el O2 consumido, de acuerdo a diferentes sustratos utilizados en este proceso metablico y llaman a esta relacin Cociente Respiratorio (CR). Veamos lo que sucede cuando el sustrato es la glucosa: C6H12O6 + 602 => 6CO2 + 6H2O

El Cociente Respiratorio de las grasas es en promedio del orden de 0.71 y el de las protenas de 0.8. Es diferente para cada rgano y vara tambin en el curso del da. En promedio, en un adulto normal puede tener un valor de alrededor de 0.85. En esta persona normal, si pesa 70 kilos y admitimos que utiliza en su metabolismo 4 centmetros por kilo de oxgeno por minuto, podremos calcular la produccin de CO2 de la siguiente manera:

despejando: Produccin de CO2 = 0.85 x 280 = 238 cc de CO2 en un minuto El CO2 producido es transportado por el torrente sanguneo, disuelto en el plasma y unido a las protenas, de los tejidos de todo el organismo a los pulmones. Este transporte depende del gasto cardiaco y del retorno venoso. Si no hay transporte, no hay eliminacin. Esta es la razn por la cual durante el paro cardiaco no se obtiene curva de capnograma y la elevacin a 15 mm Hg del CO2 espirado durante las maniobras de reanimacin constituye un signo de buen pronstico. La eliminacin del CO2 se produce durante su paso por los pulmones. El CO2 disuelto se puede cuantificar en la sangre arterial, de acuerdo a la PaCO2, cuyo rango est entre 36 y 40 mm Hg en un adulto sano. Estas cifras son inferiores en altitudes mayores, como es el caso de Bogot.

Diferencias Entre Paco2 Y Peco2 Mx (Etco2)

Como puede suceder que la concentracin de CO2 mnima no sea siempre la concentracin de CO2 inspirada, como es el caso de una vlvula inspiratoria incompetente, o que la concentracin mxima de CO2 no sea siempre la concentracin de CO2 al final de la expiracin (ETCO2), como explicaremos, utilizaremos los trminos de Presin de CO2 inspirada Mnima (PICO2) y Presin de CO2 Expirada Mxima (PECO2 mx), de acuerdo a M. Good y N. Gravenstein3. El CO2 es un gas con una alta capacidad de difusin. Por ello, en condiciones ideales la diferencia entre la PaCO2 y la PECO2 mx. debera ser a lo sumo de 3 a 5 mm. Hg en promedio. En la prctica clnica vemos que esta diferencia se puede incrementar, por diferentes factores: 1. Diferencias Entre Paco2 Y PACO2 Por alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin. Puede haber una relativa mayor ventilacin o menor perfusin, como en el caso del tromboembolismo pulmonar. O podemos estar frente a una atelectasia o a una intubacin selectiva, en cuyo caso hay una menor ventilacin y consecuentemente una relacin V/Q menor de 1. 2. Diferencias entre PACO2 y PECO2 mx medida. Se puede presentar esta situacin cuando el gas alveolar no alcanza en su totalidad la va area superior, de donde se toma la muestra para ser analizada por el sensor del capngrafo. El caso tpico sera el del paciente sometido a ventilacin de alta frecuencia (HFV). 3. Diferencias Entre PECO2 Mx Real Y PECO2 Mx Medida. Puede deberse a la existencia de un escape por el catter que transporta la muestra de gas. Tambin se puede originar en un error en la calibracin del aparato.

El Capnograma Normal Fase I: Lnea Fase II: Fase III: Fase IV: Flujo inspiratorio. de Flujo Meseta base inspiratoria. expiratorio. expiratoria.

La forma del capnograma normal nos recuerda aquella figura del Principito, de Antoine de Saint- Exupry, que muestra a un elefante que ha sido tragado por una serpiente (Figura 2). Hay que tener presente que en el capnograma se registran concentraciones con respecto al tiempo, no flujos. As, la expiracin realmente se inicia un poco antes del inicio de la fase II, dado que el primer gas que analiza el capngrafo una vez que el paciente inicia su expiracin, corresponde al gas que estaba en el espacio muerto, no ha sido sometido a intercambio alvolo-capilar, no contiene CO2. Durante la fase II estamos registrando cambio de gas del espacio anatmico muerto, el cul es reemplazado por gas alveolar, rico en CO2. La fase III corresponde a una segunda parte de la expiracin, durante la cual la concentracin de CO2 tericamente debera permanecer constante.

La fase IV registra el comienzo de la inspiracin, durante la cual se realiza el lavado de CO2 por parte de los gases frescos. Una vez se ha completado dicho lavado, se inicia la fase I del siguiente ciclo, que corresponde al resto de la inspiracin, llamada por ello lnea de base inspiratoria. El capnograma puede tener algunas diferencias relacionadas con el tipo de aparato. Aquellos de flujo central (main-stream), por tener el analizador de CO2 directamente sobre la va area, dan un trazado que podramos llamar " instantneo", prcticamente no hay atraso entre la expiracin y la fase II (flujo expiratorio). Esta fase es bastante empinada. Desafortunadamente, este tipo de capngrafos tienen un sensor pesado, que ocupa espacio, muy prximo al paciente, lo que es molesto y puede causar problemas. Por otra parte, los capngrafos de flujo lateral (side-stream), que tienen la ventaja importante de ser livianos, de no incrementar mayor espacio muerto y de permitir la cuantificacin de otros gases adicionalmente al CO2, como N2O y agentes anestsicos inhalatorios, registran el trazado con un pequeo atraso (Figura 3). Adems, sus fases II y IV (flujo expiratorio y flujo inspiratorio respectivamente) son menos empinadas. Este tipo

de capngrafos permiten la posibilidad de escapes, o de deformacin del trazado, por la velocidad con la cual se succiona la muestra para su anlisis4.

Pasos Para Interpretar Capnogramas 1. Verifique la presencia de CO2. 2. Identifique y analice: A. B. C. D. Lnea de Base Inspiratoria. Flujo Expiratorio. Meseta Expiratoria. Flujo Inspiratorio.

3. Chequee PICO2 min. y PECO2 mx. 4. Mida o estime PaCO2- PECO2max. 5. Investigue causas de hipercapnia o hipocapnia. A continuacin haremos un rpido repaso de los pasos enunciados, comentando brevemente las alteraciones ms importantes que se observan en la prctica clnica. Si se evidencia la presencia de CO2, pasamos al siguiente punto. Si no detectamos CO2, tenemos que pensar en apnea, extubacin o desconexin, si el paciente ya estaba intubado, o en intubacin esofgica, si acabamos de colocar el tubo endotraqueal. Si durante la induccin el paciente fue ventilado con mscara, cabe la posibilidad de que haya entrado CO2 al estmago. En tal caso, si estuvisemos en presencia de una intubacin esofgica, es posible que observemos CO2 en el capnograma, en las primeras respiraciones, pero su concentracin ser rpidamente decreciente (Figura 4).

A. Lnea de Base Inspiratoria. Esta lnea siempre debera registrar un valor de cero, porque el gas inspirado normalmente no debe tener CO2. Si esta lnea est elevada, hay que pensar que el paciente est reinhalando CO2, como en el caso de una disminucin del volumen de flujo de gases frescos (FGF) cuando estamos utilizando un sistema del tipo del Mapleson D (Figura 5), o por incompetencia de la vlvula expiratoria en un sistema circular. En este caso el paciente est inhalando CO2 depositado en el circuito, de la respiracin anterior, razn por la cual la situacin no mejorar al aumentar el flujo de gases frescos5.

Si el absorbedor de CO2 no est funcionando adecuadamente, tendremos una elevacin progresiva de la lnea de base, como esquematizamos en la Figura 6.

La lnea de base inspiratoria puede elevarse debido a un espacio muerto mecnico excesivo, o cuando el paciente empieza a respirar espontneamente y tiene una frecuencia respiratoria alta. B. Flujo Expiratorio. La fase II del capnograma normalmente debe ser bien pendiente, es casi una lnea vertical. Si existe una obstruccin al flujo areo, ya sea por patologa pulmonar o por fenmeno mecnico, debido a lentificacin de la expiracin se puede observar que la pendiente de la fase II est menos "empinada" (Figura 7). La misma condicin puede deberse a que la muestra de gas para anlisis sea tomada muy lentamente por el aparato.

C. Meseta Expiratoria. La meseta debera ser, idealmente, perfectamente horizontal, asumiendo que la relacin ventilacin / perfusin fuera igual a uno (V/Q = 1). En la realidad, con frecuencia hay un ligero, casi imperceptible desnivel, con valores de CO2 un poco ms elevados hacia el final de la meseta. Esto es debido al aporte " tardo" que unidades funcionales respiratorias con una relacin ventilacin/ perfusin ms baja hacen al gas exhalado. Entre mayor sea este desbalance, mayor ser el desnivel de la meseta. Por otra parte, las mismas causas de que la fase anterior sea menos empinada (tubo acodado, espasmo bronquial) pueden actuar tambin sobre el primer tramo de la meseta, produciendo un trazo tal como si le hubiramos quitado una cua a la meseta, como ilustramos en la Figura 7. Cuando el evento al cul nos referimos es la obstruccin de un bronquio principal, ocasionada por ejemplo por un tapn de moco, el aporte en dos "

momentos" que se establece entre dos grandes sectores pulmonares al aire expirado, nos puede producir un capnograma como el de la Figura 8.

La meseta puede presentar alteraciones sbitas, hacia arriba o hacia abajo. Una protuberancia (bump) puede ser debida al efecto del codo de uno de los cirujanos. Esta compresin que en algn momento se ejerce sobre la pared torcica, fuerza la salida de gas del volumen de reserva expiratoria, rico en gas carbnico, incrementando el contenido de CO2 que detecta el capngrafo (Figura 9).

El fenmeno contrario se aprecia en la Figura 10. Estas "hendiduras" o depresiones de la meseta, en general nos informan de un esfuerzo inspiratorio que est haciendo el paciente. Quiero destacar aqu la importancia de la clnica en la interpretacin del capnograma, como en buena parte de la informacin que obtenemos con la monitorizacin. Estas depresiones fueron denominadas " hendiduras del curare", para significar que su presencia denotaba falta de relajante muscular6. Ante esta curva, el clnico debe analizar la situacin de su paciente y determinar si se trata de un inadecuado nivel anestsico, si el paciente est sintiendo dolor, si hace falta una determinada droga, si la ventilacin es adecuada o si, finalmente, est indicado aplicar un relajante muscular.

Por ltimo, en lo que a la meseta expiratoria se refiere, debemos examinar si el nivel de CO2 est muy alto o muy bajo, o es normal. La primera condicin puede ser debida a hipoventilacin, solucionable con la revisin y ajuste de los parmetros del ventilador, o corrigiendo alguna otra causa externa que afecte el volumen corriente realmente entregado, como una obstruccin al flujo areo por compresin del tubo endotraqueal. Descartado lo anterior, el nivel elevado de CO2 puede ser consecuencia de un metabolismo incrementado por fiebre, sepsis, o un estado hipermetablico, destacndose dentro de ellos la Hipertermia Maligna. Esta entidad clnica es relevante dentro del contexto que estamos tratando, por cuanto es justamente la capnografa la que nos puede dar la primera seal de alarma. Recordemos tambin que la aplicacin de bicarbonato y la liberacin de torniquetes pueden elevarnos el nivel de la meseta. Una meseta de poca altura se obtiene en pacientes hiperventilados. Debe tenerse en cuenta que la hipotermia y el menor metabolismo, condiciones presentes con alguna frecuencia en procedimientos anestsico-quirrgicos prolongados, disminuyen la produccin de CO2 y por tanto la altura de la meseta. En esta situacin, el anestesilogo no debe caer en la tentacin de reajustar los parmetros ventilatorios. D. Flujo Inspiratorio. La fase IV, como la fase II, debe ser bastante pendiente, casi vertical. La alteracin fundamental que se puede encontrar all es el descenso lento, que puede resultar de una vlvula inspiratoria incompetente, condicin anormal que permite que el gas carbnico se acumule en la rama inspiratoria del circuito. En el momento de la inspiracin, el lavado que se efecta con los gases frescos toma ms tiempo porque hay ms CO2 que lavar: el que proviene del gas alveolar y el que se haba quedado acumulado en el circuito (Figura 11). Una imagen similar a la de la figura 11 puede verse cuando el tiempo inspiratorio se prolonga, cuando la mquina extrae la muestra para anlisis a una velocidad muy baja, o cuando existe reinhalacin parcial de CO2, como anotamos al hablar del sistema Mapleson D cuando se utiliza con flujos relativamente bajos.

Las oscilaciones cardiognicas (Figura 12) constituyen una curiosidad. Para diagnosticarlas hay que tener en cuenta que coincidan con la contraccin cardiaca, lo cul es fcil si contamos con un monitor que nos registre en la misma pantalla el capnograma y el electrocardiograma, o en su defecto la onda pulso-oximtrica. Se produce porque al contraerse el corazn derecho, un pequeo volumen de gas es desplazado de los pulmones por la sangre que llena el circuito pulmonar; en el momento de la distole, la sangre que abandona la vasculatura pulmonar, genera un pequeo movimiento inspiratorio. Estos pequeos desplazamientos de gas alveolar son detectados por el capngrafo, si ste aspira una cantidad suficiente de gas para anlisis. Adems, parece que estas oscilaciones pueden estar relacionadas con diferencias regionales en la relacin ventilacin/perfusin7.

CONCLUSIONES El capngrafo constituye una herramienta muy til en el manejo de todo paciente sometido a ventilacin mecnica. Con l obtenemos informacin de manera inmediata del estado respiratorio. Con el mismo podemos evaluar de manera casi inmediata el efecto de diferentes maniobras que hagamos dentro del manejo de la funcin respiratoria. Indirectamente, la informacin obtenida nos puede complementar el concepto clnico que nos estamos formando de nuestro paciente, con la ayuda de otros elementos de monitoreo, adicionalmente a la percepcin que hacemos de manera directa del paciente mismo.

El capnograma nos puede decir algo del estado metablico, del estado cido-bsico, del gasto cardiaco. Pero es claro que la informacin obtenida no puede ser considerada aisladamente. Es necesario correlacionar todo lo que conozcamos sobre el paciente. Destacamos la utilidad de la capnografa en la determinacin, con certeza, de que un tubo endotraqueal est colocado correctamente. Tambin, su indiscutible valor diagnstico en casos de hipertermia maligna. Bien utilizado, sabiendo los principios en los cuales est basado, conociendo sus limitaciones pero sobre todo, concibindolo como una ayuda ms en el manejo del paciente, el capngrafo ser de mucha ayuda en nuestra prctica cotidiana.

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