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De Fundamentos de Psiquiatria Clinica

Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica

Fundamentos de Psiquiatria Clinica


Entrevista, Semiologia, Sindromes, Terapeutica

RICARDO SANCHEZ PEDRAZA Profesor Asociado, Departamento de Psiquiatria Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

JORGE RODRIGUEZ-LOSADA Profesor Asistente, Departamento de Psiquiatria Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Departamento de Psiquiatria Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 1999 Santafe de Bogota

Las dosis de medicamentos que se mencionan en este libro se desprenden de una revision bibliografica cuidadosa. Sin embargo, los autores no garantizan la exactitud de las mismas, teniendo en cuenta la posibilidad de erratas. Debido a esto, antes de cualquier prescription, el lector habra de consultar la informacion que suministre la casa farmaceutica, especialmente en lo referente a farmacos de introduction reciente al mercado, en los cuales la disposition de nueva informacion puede hacer cambiar los esquemas iniciales de dosificacion.

Prohibido reproducir total o parcialmente este libro sin autorizacion escrita de los autores. Para informacion dirigirse al Departamento de Psiquiatria, Facultad de Medicina, UniversidadNacional de Colombia, Santafe de Bogota.

1999 por Ricardo Sanchez Jorge Rodriguez-Losada

International Standard Book Number 958-33-0925-7

DiseflO de Portada: Ricardo Sanchez. Universidad Nacional de Colombia

Impreso en Santafe de Bogota por Cargraphics, S.A. - Impresion Digital

A nuestros padres

Indice

Introducci6n......................................................................................................................................9 PRIMERA PARTE: ENTREVISTA PSIQUIATRICA 1. Generalidades .............................................................................................................................13 2. Validez y Confiabilidad de la Entrevista Clinica....................................................................... 16 3. Fases de la Entrevista.................................................................................................................17 4. Algunos Aspectos Tcnicos Sobre la Entrevista....................................................................... 24 5. Tipos Particulars de Entrevistas............................................................................................... 39

SEGUNDA PARTE: SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA 6. Generalidades............................................................................................................................63 T.Conciencia...................................................................................................................................64 8. Sensopercepcidn ......................................................................................................................... 68 9.Atenci6n...................................................................................................................................... 74 10. Orientacidn.............................................................................................................................. 79 11. Pensamiento............................................................................................................................. 81 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Memoria .................................................................................................................................. 88 Calculo..................................................................................................................................... 94 Inteligencia............................................................................................................................... 97 Afecto.................................................................................................................................... 100 Lenguaje ............................................................................................................................... 105 Conducta Alimentaria........................................................................................................... 112 Conducta Sexual.................................................................................................................... 115 Conducta Motora................................................................................................................... 119

20. Sueflo ..................................................................................................................................... 125

TERCERA PARTE: SiNDROMES CUN1COS 21. Sindromes Ansiosos...............................................................................................................133 22. Sindromes con Compromise del Estado de Animo............................................................... 140 23. Sindrome Psicotico................................................................................................................145 24. Sindromes Cognoscitivos ......................................................................................................151 25. Sindrome con Manifestaciones Somaticas ............................................................................155 26.Sindromes Debidos al Consumo de Sustancias..................................................................... 158 27. Trastornos de Personalidad ...................................................................................................165

CUARTA PARTE: TERAPEUT1CA

28.Psicofarmacos... .....................................................................................................................177 29. Psicoterapia.... .......................................................................................................................194 30. Higiene del Sueflo...................................................................................................................198

Anexos ..........................................................................................................................................201 Bibliografia recomendada............................................................................................................ 205

Introduction

No es un secreto para todas las personas que trabajan en el area de la salud que la frecuencia de la patologia psiquiatrica, en cualquier nivel de atencion, hace indispensable si no un conocimiento profundo de las enfermedades mentales, si por lo menos una cierta comprension de estas para un mejor tratamiento de los distintos problemas medicos. Es casi una regla que todas las publicaciones sobre esta area medica se ha enfocado hacia un publico de especialista, lo que puede haber originado ese distanciamiento que frecuentemente se observa hacia los enfermos mentales por parte del personal de salud que no se dedica especialmente a este topico. Este libro es un primer intento de los autores para poner al alcance de todas esas personas unas nociones elementales de la Psiquiatria, de forma que su aproximacion al enfermo con condiciones psiquiatricas sea mas facil y eficaz. No es pues un libro para especialistas en la salud mental, pero si esta dirigido a estudiantes de Medicina, medicos no psiquiatras, enfermeras, terapistas ocupacionales y en general a todas las personas que de alguna forma tienen contacto con pacientes con trastornos psiquiatricos. Para escribirlo se ha tenido en cuenta la experiencia acumulada por varios afios de dedication docente universitaria especialmente a estudiantes de Medicina, Psicologia y Terapia Ocupacional. Considerando lo anterior se ha procurado enfatizar todo lo referente a la entrevista del paciente y al reconocimiento de la semiologia psiquiatrica. Sin lugar a dudas son los capitulos que parecen mas interesantes para el publico al que va destinado este libro. Con el de entrevista se ha tratado de hacer mas facil a los no especialistas el acceso a los pacientes con alguna patologia psiquiatrica, pero tambien debe ser de utilidad para todo tipo de pacientes y para conseguir que la relation medico-paciente se desarrolle por cauces adecuados desde un principio. Con las paginas dedicadas a la Semiologia se intenta dar una mayor unidad al vocabulario que se utiliza en esta especialidad medica, de forma que sea facilmente accesible a cualquier lector la diferenciacion de los diversos conceptos. En este sentido hay que reconocer que pocas personas que no scan especialistas en el area de salud mental saben diferenciar una idea obsesiva de otra delirante, o bien un paciente simulador de un histrionico. Para paliar estos vacios que suelen darse en los libros de semiologia general, y normalmente en la formation de los estudiantes, se han encaminado las paginas de la segunda parte.

Los capitulos dedicados a los Sindromes Clinicos se ban hecho con la idea de dar una vision general de los grandes cuadros clinicos de la Psiquiatria, especialmente enfocados a su presentacion en la practica cotidiana. Para hacer mas facil su comprension suelen ir acompafiados de un hipotetico caso clinico, que busca hacer mas clara la diferenciacion entre las diferentes patologias. Con el capitulo dedicado a Psicofarmacos se ha intentado dar unas pautas generales del manejo de estas medicaciones que normalmente no son manejadas por personal no especializado. Se hace enfasis en protocolos practices de manejo especialmente en lo que tiene que ver con dosis y duration del tratamiento que la experiencia clinica y docente nos ha hecho ver como un vacio actual en la formation del medico general. Tambien se ha intentado hacer hincapie en los efectos secundarios de la medication para un mejor manejo de estos farmacos. Por ultimo se dan unas indicaciones generales sobre Psicoterapia e Higiene del Suefio, puesto que detallar estas tecnicas de tratamiento se saldria de los objetivos de este libro tanto por su extension como por su caracter de especializacion. En su conjunto, el presente libro es una aproximacion a la patologia psiquiatrica que cualquier persona que trabaje en el area de la salud debe conocer y manejar con cierta fluidez. Si se cumple este objetivo, los autores se mostraran satis fechos. Finalmente queremos agradecer a todas las personas que nos han animado y ayudado con sus sugerencias para mejorar este libro, especialmente a nuestros colegas del Departamento de Psiquiatria de la Universidad Nacional, sin cuyo apoyo nunca habria salido a la luz.

Primer a Parte: Entrevista Psiquiatrica

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1. Generalidades.

El ejercicio clinico de los diferentes profesionales de la salud - medicos, enfermeros, psicologos, terapeutas, trabajadores sociales- tiene a su disposition, dentro de sus multiples recursos, uno de valor significativo: la interaction entre el profesional y el individuo que consulta. Esta interaction constituye la Entrevista Clinica, instrumento cuyo conocimiento y mane-jo experto adquieren tanta importancia como la terapeutica misma para poder ejercer la profesion con un alto grado de efectividad. Mediante ella se persigue establecer por que y para que consulta el paciente, alcanzar una comprension compartida de su problematica, explorar otras dificultades que no se hayan comentado, promover la participation del mismo en la totna de decisiones, establecer y mantener con el una relacion que facilite el logro de los objetivos propuestos y atenuar la ansiedad que el paciente esta experimentando. La Entrevista Clinica es por lo tanto y sin ninguna duda el instrumento de evaluation mas empleado y difundido no solamente en el area de la Psiquiatria o de la Psicologia, sino tambien en todos los campos de la atencion en salud. En cualquiera de ellos podemos defmirla como aquel proceso de interaction mutuamente participate entre el profesional y la persona atendida, con un modelo de comunicacion preferentemente verbal, unos objetivos preestablecidos, y una asignacion de roles bien defmidos que permita, tanto al entrevistador como al entrevistado, obtener information util que luego pueda ser emplea-da con fines diagnosticos o terapeuticos. La identification del padecimiento y el reconocimiento de sus efectos sobre la vida y la experiencia de un paciente dependen de manera especial de que el profesional de la salud propicie las condiciones para que el consultante pueda transmitir su mensaje en forma precisa y para que el terapeuta pueda recibirlo con exactitud. Ahora bien, como el paciente llega a la consulta experimentando los temores, ansiedades y expectativas que genera cualquier situation nueva, y esta en particular, establecer una Alianza Terapeutica, por medio de un ambiente de seguridad y respeto, le facilitara al paciente expresar sus dificultades. En esta alianza juega un papel primordial el concepto

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I

de Empatia enunciado por Rogers: "...percibir el marco de-referenda interno del otro, con sus componentes emocionales y significativos, como si uno fuera la otra persona, pero sin dejar de ser uno...". Esto puede hacerse mediante el uso de una conducta verbal y no verbal especifica que permita que el paciente hable libremente, que facilite la interpretacion correcta de las sefiales que esta enviando el paciente, y que posibilite transmitirle que se ha recibido y comprendido su mensaje. Para fortalecer esta Alianza Terapeutica el entrevistador debe mostrarle al paciente que reconoce, entiende, y no critica lo que este manifiesta diciendo frases como: "...es como si sintiera un nudo en la garganta..."; "...debio sentirse como si el mundo se le viniera encima..." ; "...uno se siente nervioso al pensar algo asi..."; "...en su lugar, yo tambien me hubiera puesto furioso...". Asi mismo, resulta obvio que la Alianza Terapeutica podra afianzarse mediante la conducta preverbal del entrevistador (gestos, exclamaciones, movimientos, expresiones tales como "Aja", "ummh", etc), teniendo en cuenta que la misma debe ser genuina, oportuna, prudente y jamas estereotipada. La comunicacion empatica, ademas de promover la Alianza Terapeutica, tendra efectos sobre los resultados de la consulta. Es mas factible que un paciente que siente que se le ha permitido expresar lo que el considera importante sobre su malestar, cuyo problema se le ha descrito en forma sencilla y comprensible, y que ha recibido una orientation simple y adecuada, cumpla las indicaciones sugeridas. No ocurrira asi con el paciente que no ha sido tratado de esta manera. Entre los factores que obstaculizan establecer una Alianza Terapeutica optima se cuenta la ansiedad que afecta tanto al entrevistado como al entrevistador. Por esta razon el entrevistador debe ser consciente de ella y tener la suficiente habilidad para mantener su intensidad dentro de los niveles que no afecten el proceso de interaction. Para transmitir al paciente la debida sensation de tranquilidad, el entrevistador debe asumir, en lo posible, una actitud neutral y acritica, maxime cuando se tratan temas espinosos, circunstancia en la cual el paciente por lo general percibe facilmente cualquier gesto de defensa o de reprobation del entrevistador. Se debe, entonces, intentar un control sobre las propias emociones de manera flexible, es decir, sin perder lo genuine y lo sensible. La Entrevista Clinica, manejada con habilidad, respeto y consideration, puede llegar a ser una practica que se disfruta. Por el contrario, el entrevistador sin experiencia, abrumado por su propia ansiedad, puede convertir esta actividad en un franco interrogatorio, al e'star mas preocupado por como es visto por el entrevistado y por evitar que su idoneidad sea puesta en tela de juicio. Tal situation, la de preguntar demasiado y a veces sin criterio, incrementa la ansiedad del paciente e interfiere con la observation clinica. Puede obviarse, en cambio, preguntando de una manera especifica sobre los sintomas del cuadro clinico del paciente, con lo cual se anula su duda sobre la competencia del profesional, a la vez que se le comunica facilmente que ya antes se ha tenido la experiencia de ayudar a otras personas con dificultades similares y que se tiene el suficiente interes en conocer exactamente lo que le sucede. Estas razones permiten afirmar que el entrevistador habil se distinguira tanto por las preguntas que hace como por las que no hace. Para complementar, es importante senalar que entre las causas mas frecuentes de fracaso

75 de la Entrevista Clinica se encuentran: 1- La insuficiente preparation del paciente; es decir, no tranquilizarlo antes de comenzar a indagar sobre su quej a principal. 2- La falta de control de la entrevista al permitir que el paciente se extienda sobre asuntos no relacionados con su dificultad actual. 3- El enfoque premature sobre lo que se supone es el problema principal, soslayando otros aspectos. 4- La carencia de un procedimiento sistematizado para entrevistar al paciente; esto es, no seguir una secuencia predecible sobre lo que se explora. 5- El desestimar la verification de la information dada por el paciente para establecer su precision. 6- La falta de respuesta adecuada a la comunicacion verbal y no verbal del paciente, en particular cuando esta tiene una carga emocional. 7- La no concie ncia de las particularidades de ser del mismo entrevistador. Como corolario, creemos util afirmar que la Entrevista Clinica en el campo de la salud, y en particular en psiquiatria, es un arte semejante a otras actividades creativas del ser humano que tiene como esencia la comunicacion. Su aprendizaje se basa en la experien-cia clinica cotidiana, por lo que puede resultar empirico e intuitive.

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2. Validez y Confiabilidad de la Entrevlsta Cllnica.

En Medicina Clinica la informacion sobre un buen numero de fenomenos se obtiene mediante la entrevista y esta, per se, es un instrumento de medicion. For lo tanto, los conceptos de Validez y Confiabilidad se convierten en pilares para que los resultados obtenidos durante la entrevis ta se constituyan en el criterio objetivo que permita un diagnostico acertado y una intervention adecuada. El concepto de Validez hace referencia al grado en que los resultados de una medicion corresponden con el real estado de los fenomenos que se estan midiendo. La Confiabilidad se refiere al grado en el cual las mediciones repetidas de un fenomeno relativamente estable caen cerca unas de otras. Respecto a la validez de los datos obtenidos en la entrevista, es util recordar que aquella se altera cuando formulamos preguntas de opinion al paciente (..."^duerme bien?") y que, en cambio, es mucho mayor si indagamos concretamente sobre la conducta que se explora ("^a que hora se queda dormido?... ^a que hora se despierta?")- La validez de los datos tambien depende del tipo de entrevista y del estilo del entrevistador; por ejemplo, resultara pobre en la medida en que los gestos, actitudes y las mismas preguntas del entrevistador induzcan una respuesta determinada y no la genuina del entrevistado. En cuanto a la Confiabilidad es conveniente recordar que la conducta humana es tan variable como lo es el individuo mismo y que es posible que un fenomeno determinado no aparezca todas las veces que se explora, o que aparezca con caracteristicas diferentes. Este hecho exige que las conclusiones sobre la existencia de un fenomeno y sus peculiaridades solo scan hechas una vez que se tienen los argumentos mas solidos para poder realizarlas.

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3. Fases de la Entrevista.

En la Entrevista Clinica, considerada como un proceso, se pueden distinguir cuatro fases especificas a lo largo de ella: Reception, Initiation, Desarrollo y Finalizacion. No obstan-te que estas fases facilitan la estructuracion de la entrevista, las mismas no constituyen un esquema rigido. For el contrario, sirven de guia para comprender y organizar el proceso de manera agil y flexible.

3.1. Recepcion.
La llegada del consultante a la oficina del entrevistador se convierte en factor decisive para el curso posterior de la entrevista. La circunstancia del encuentro de dos personas extrafias hasta ese momento y lo nuevo de la situation misma, genera ciertos niveles de ansiedad tanto en el consultante como en el entrevistador. Esta ansiedad mutua se puede convertir en la puerta de entrada a una entrevista que termine siendo positiva, o en una experiencia frustrante y dolorosa. For tal razon, el proposito fundamental del entrevistador sera reducir la ansiedad del paciente y la de el mismo a niveles que permitan el desarrollo de los pasos siguientes de la entrevista. La reception del paciente se inicia con el saludo y la presentation que ofrece el entrevistador, luego de lo cual resulta util la introduction de un topico neutro, siempre dentro de un ambiente de amabilidad y respeto. Con el ejemplo siguiente se intenta ilustrar de manera bastante aproximada la situation que se presenta a la llegada del consultante, asi como su manejo adecuado: El paciente (Pte.) ingresa al consultorio, el entrevistador (E) se pone de pie y lo saluda con un apreton de manos, mostrandose espontaneo, amable y respetuoso.

E.: Buenos dias. Soy el Dr. Diaz, uno de los profesionales de esta institucidn. Tengo a mi cargo la Consulta Externa y por lo tanto estoy enterado de su cita.
A continuation invita al consultante a sentarse

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Pte.: Buenos dias, Dr... Gracias. (Pasay se sienta). Susana Jimenez, para servirle. E.: Espero que no hay a tenido dificultad para encontrar el consultorio, dona Susana. El hospital es muy grande y no estd bien senalizado. Pte.: Si Doctor... Me cos to un poco de trabajo. Es laprimera vez que vengo aqui. E.: Ajd...entonces esto es nuevopara Ud... Me imagino que debe estar algo nerviosa. Pte.: Vn poco asustada Doctor... Jamas pense que me tocaria consul tar a un psiquiatra. E.: Ya veo..., sin embargo Ud es valiente al venir a comentar sus dificultades con un extrano. Pte.: (Sonriendo y mas tranquila) Claro Doctor, no es nadafdcil... pero para todo hay una primera vez.

3.2. Iniciacion.
En esta etapa se da comienzo a la recoleccion activa de los datos de utilidad clinica. Sin embargo, la participation del entrevistador debe limitarse a un discrete sondeo para conocer datos de identification del consultante y el motive de su visita al profesional. Para el entrevistador esta es una fase en donde predominan las actitudes de observation y analisis sobre su comportamiento activamente directive; es decir, escucha atentamente, observa con detenimiento, analiza la conducta y las verbalizaciones del entrevistado, y muy ocasionalmente interviene con preguntas abiertas para darle curso a la narration que hace el consultante. En relation con los datos de identification, se tendra en cuenta que esta exploraci6n debe hacerse aun dentro del ambiente de respeto y amabilidad de la fase de reception y no con el estilo de un interrogators sistematizado que, en general, provoca en el consultante una sensation de distanciamiento y de ser tratado por mera formalidad. Con respecto a la evaluation del motive de consulta, debe recordarse que en estos momentos el entrevistado esta frente a la disyuntiva de que cosas tiene que decir y como ha de hacerlo. Conocedor de esta circunstancia, el entrevistador podra ayudar al consultante a expresar sus quejas haciendo preguntas abiertas que puedan ser contestadas de manera amplia y, ademas, que no impliquen descalificacion o censura; es por esto que se desaconseja el empleo del por que, para que y similares. Asi como en la reception se perseguia disminuir la ansiedad del entrevistado, en la etapa de Iniciacion, ademas de continuar con este proposito, se deben tener en cuenta los siguientesjQbjetivos: ^Evaluar la perceptiSr^que tiene el consultante acerca de su problematica, y de la situa tion de la entrevista misma. El entrevistado puede creer que no esta enfermo, que sus dificultades derivan de la conducta de los demas, que se esta enloqueciendo, que su problema es algo pasajero, que su dolencia es vergonzosa; que la consulta es innecesaria, que es humillante, que la hace solo para satisfacer los requenmientos de su familia, que puede serle util para superar sus dificultades, que mediante ella van a ser revelados secretes de su psiquismo, etc.______ -Tener una'impresion genera^ sobre la problematica del consultante y sobre el posible

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diagnostico. , -Iniciar la evaluation del Estado Mental del entrevistado. Hecha la reception como queda descrito antes, se da curso a la initiation prqpiamente dicha de la entrevista clinica.

E: Bien, dona Susana... veo que usted viene acompanada... ^El senor que la espera es familiar suyo? Pte.: Si senor, es mi esposo. E: Ajd... y... ^cudnto hace que estd casada? Pte.: Ya casi veinte anos, doctor. E: Eso quiere decir que se caso bastantejoven... Pte.: Si doctor... como a los diezy ocho anos. E: Hum... entonces ahora tiene cerca de 38 anos... Y... ^ahora estdn viviendo aqui en Bogota? Pte.: No doctor... venimos de Girardot. Soy naciday criada alia... mi esposo tambien. A Bogota venimos de vez en cuando... porpura necesidad. E: Entonces tuvieron que dejar los hijos... Pte.: Si senor, ya estdn grandecitos. El menor tiene ocho anos. E: ^Cudntos son los hijos? Pte.: Tuvimos cuatro, tres mujeresy el nino menor. La mayor tiene diezy ocho anos. E: Muy bien. ^Ustedes a que se dedican...?, en que trabaja su esposo? Pte.: Tenemos un granero doctor, lo atiende mi esposo yyo cuandopuedo.
Hasta aqui se puede apreciar como los datos mas sobresalientes de la identification de la persona se han obtenido de manera bastante informal, evitando el interrogatorio directo.

E: Bien, dona Susana... ahorapodria contarme, ^que es lo que le trae a la consulta? Pte.: Si doctor... pues ultimamente me he sentido muy mal...no se si me estoy volviendo loca o que es lo que me pas a. A veces me siento muy desesperada... no se para donde coger. Siento como si mefuera a dar una trombosis o un ataque al corazon. Me han tenido que llevar varias veces de urgencia al hospital y los medicos dicen que no tengo nada, que sonpuros nervios... me hanformulado unas pastillas que solo meponen a dormir... ya no se que camino coger, estoy desesperada doctor. ( La paciente se torna muy triste, llora en silencio y aparta la mirada del entrevistador. Este permanece en silencio unos segundos y luego interviene). E: Dona Susana, veo que suproblema la ha afectado bastante... Pte.: Si doctor... usted no sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. En todo momenta pienso que me va a dar ese mal... y mi esposo y mis hijos tambien estdn desesperados... nada ha valido.
Conducida de tal manera la entrevista hasta ese instante, se han podido alcanzar los objetivos planeados para esta fase: -Se ha evaluado que la consultante percibe su problematica como algo muy grave, sinonimo de locura, o de muerte inminente. Ve la entrevista actual como una ultima posibilidad de encontrar ayuda y de comprender sus dificultades, muy posiblemente debido a lo frustrante que han resultado las intervenciones anteriores.

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-Lo referido por la entrevistada orienta hacia la existencia de un trastorno sin mayor evidencia de compromiso organico (resultados negatives en los anteriores examenes clinicos y medicacion con sedantes). Ademas, sugiere la existencia de un trastorno de ansiedad o depresivo. -El estado mental de la consultante revela una clara alteration en el area del afecto. El resultado de esta evaluation, ademas de mostrarle al entrevistador una panoramica general de la situacion y de las vivencias del consultante, le permite simultaneamente planear desde ese mismo momento hacia que areas debe orientar sus intervenciones de tranquilizacion, clarification y exploracion diagnostica.

3.3. Desarrollo.
Se caracteriza esta fase por la participation activa del entrevistador tendiente a dirigir el curso de la exploracion hacia aspectos mas especificos de la situaci6n esbozada en la etapa previa. En tal sentido, la entrevista durante esta fase se propone acopiar la mayor cantida,dLd e information que ^cilil^ al entrevistador el planteamiento de 'magnostica?" Por supuesto que dicha hipotesis no significa asignar una rotulacion al consultante, ni ver su problematica unicamente desde la perspectiva psicopatologica desconociendo las areas sanas y los recursos adaptativos del individuo, asi como tampoco una explication estereotipada de la situacion del consultante con lo que quedaria reducida a una interpretation teorica, muchas veces descontextualizada de la realidad del sujeto y de la situacion clinica del momento. En consecuencia, con este ejercicio se pretende obtener toda la informacion posible para la comprension del malestar del entrevistado y para determinar la forma de ofrecerle la ayuda mas efectiva. Este criterio aclara por que la razon de la entrevista no es la entrevista misma ni las solas caracteristicas de las dificultades del consultante. Por el contrario, la entrevista se centra en como dichas caracteristicas han afectado su vida y la de sus familiares, como entienden ellos las manifestaciones de la problematica, como perciben.y entienden la ayuda que se les ofrece y como se relacionan con el profesional que los atiende. Con base en lo anterior, surgen en esta fase dos objetivos: 1.- Establecer una hipotesis diagnostica. entendida esta como una conceptualization general de la problematica del consultante y su significado para el y para su entorno. 2.- Planear las modalidades de intervention. teniendo en cuenta para ello los recursos tecnicos del profesional asi como los que puedan aportar el medio socio-familiar y el consultante mismo. Durante la fase de desarrollo de la entrevista se debera indagar sobre lo siguiente:

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3.3.1. Problematica Actual:


La exploration detallada sobre la problematica del consultante debe detenerse en estos aspectos:

1. Cronologia:
Es importante precisar cuanto tiempo hace que aparecio y determinar si se trata de un proceso cronico, agudo o episodico.

2. Caracteristicas:
Es imprescindible conocer el tipo de sintomas y signos, asi como su intensidad y la variation que presenten.

3. Desencadenantes:
Los signos y sintomas de la problematica actual pueden aparecer de manera espontanea o estar relacionados con alguna circunstancia estresante de tipo psico social.

4. Conducta Asumida:
Aunque la mayoria de las dificultades por las que atraviesan las personas las llevan a buscar ayuda, no todas se tornan pacientes ni todos los pacientes estan necesariamente enfermos. Quienes han estudiado estos aspectos han desarrollado conceptos, defmiciones y datos que son utiles para el medico en sus esfuerzos para comprender las circunstancias que llevan al paciente a la consulta y para facilitar el desarrollo de una interaction pro-ductiva desde el mismo momento en que comienza. Es de gran importancia establecer si el sujeto, frente a su problematica, la ha ignorado, ha solicitado ayuda a sus familiares, a miembros de su comunidad, a empiricos, a profesionales, o ha intentado el recurso de la automedicacion. De igual manera resulta importante precisar las modificaciones que hayan ocurrido con la conducta asumida por el paciente.

3.3.2. Historia Personal:


1. Del Desarrollo:
De manera precisa y sucinta se deben conocer las circunstancias que rodearon la etapa perinatal (embarazo, parto, lactancia), las caracteristicas del desarrollo psicomotor, los patrones de crianza establecidos, la adaptacion social, la adaptacion ludica y el nivel d rendimiento escolar.

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2. De la Adaptation Interpersonal:
Hace referenda a las caracteristicas de las relaciones interpersonales que le han servido de modelo al individuo: con las figuras de crianza, con los hermanos, con otros familiares, con amigos, con companeros de trabajo y con extrafios.

3. De la Adaptation Social:
Se exploran aqui el estilo de vida, el nivel socioeconomico, el rendimiento laboral y el grado de satisfaction de las necesidades basicas del sujeto.

3.3.3. Antecedentes Personates.


Incluye lo relacionado con la historia previa de enfermedades, intervenciones quirurgicas, exposition a toxicos, utilization de drogas ilicitas, hospitalizaciones y antecedentes judiciales.

3.3.4. Historia Familiar.


Se refiere a las caracteristicas de la farnilia actual y la de origen del paciente: tamano, miembros que la componen, estabilidad del sistema familiar, peculiaridades de los subsistemas jerarquico y filial, vinculos y conflictos entre los diferentes subsistemas, y papel que desempefia el paciente dentro de la estructura del sistema familiar. Se debe evaluar la capacidad familiar para servir de apoyo al paciente durante su enfermedad y recuperation.

3.3.5. Antecedentes Familiares:


Es util precisar la historia de enfermedades fisicas y mentales, de suicidio, de abuso de sustancias psicoactivas, y de problemas judiciales en los miembros de la familia.

3.4 Finalizacion:
La etapa final de la entrevista debe caracterizarse fundamentalmente por la sensation, tanto en el paciente como en el medico, de haber realizado una labor fructifera, por cuanto

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el primero percibe que su malestar es susceptible de ser aliviado, que su situacion particular ha sido comprendida y que existe una persona con suficiente capacidad para ayudarlo. Durante esta etapa se informa al paciente y a su familia, de la manera mas clara y sencilla posible, que es lo que le esta afectando y como, las cosas que hay que hacer para mejorar su situacion (plan de tratamiento) y el posible curso que siga la misma. Si hay necesidad de prescribir medicamentos, se indicaran los beneficios de ellos, el tiempo durante el cual es necesario su empleo, los posibles efectos secundarios que aparezcan y la manera de atenuarlos. No sobra recalcar que el resultado positive de las prescripciones hechas dependen en gran medida de la seguridad, confianza, y propiedad con que son expresadas por el medico. La despedida, de igual manera que la reception, debe llevarse a cabo con el respeto y cordialidad que merece una persona en situacion de crisis. Ambos participates deben quedar con la conviction de haber realizado un trabajo compartido cuyos resultados dependeran en buena parte de esta mutua colaboracion. En ocasiones, la despedida puede tener para el paciente el significado de una perdida mas y, en consecuencia, manifestarse a traves de diferentes comportamientos entre los cuales son frecuentes la comunicacion de nueva informacion con el proposito de prolongar la entrevista y la compania del medico, o las actitudes de tristeza y pesar, o de enfado y malestar. El analisis de estas conductas se convierte igualmente en datos que ayudan a tener una mayor comprension de las estrategias de funcionamiento del paciente.

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4. Algunos Aspectos Tecnicos Sobre la Entrevista.

Como ya se menciono antes, el aprendizaje de la entrevista, empirico e intuitivo en cierta forma, depende sin duda de la capacidad empatica del medico asi como de la experiencia que haya adquirido en la practica cotidiana. No obstante, resulta de suma importancia tener en cuenta algunos aspectos sobre la tecnica de la entrevista que son de aplicacion general y que facilitan el desarrollo de la misma. A continuation se plantean algunas consideraciones sobre dichos aspectos que, a juicio de los autores, son esenciales para la practica de toda entrevista clinica.

4.1. El sitio para realizar la Entrevista.


Es deseable disponer de un espacio, el consultorio propiamente dicho, con un ambiente de tranquilidad y privacidad que facilite, durante todo el tiempo de la entrevista, su continuidad libre de interrupciones ocasionadas por el paso de personas y por llamadas telefonicas o a la puerta. Tales garantias son apenas elementales muestras de consideration y respeto por el paciente, que favorecen la expresion franca de su problematica. Su decoration debe ser sobria ya que la impresion producida en el paciente es el primer reflejo que este tiene del medico y de la institution. Se debe contar con un numero suficiente de sillas para posibilitar la presencia de los acompanantes del paciente, sin olvidar la comodidad ni la altura de los mismos; esto ultimo con el objeto de que todos queden en un mismo piano. En la entrevista individual es aconsejable que el medico y el paciente queden ubicados a una distancia de un metro o un metro y medio, espacio en el cual el lenguaje preverbal juega un papel decisive por la influencia, positiva o negativa, que tiene sobre ambos participates; si este espacio es demasiado estrecho, los gestos, el movimiento, el olor, los

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sonidos, pueden provocar malestar e incomodidad en el paciente o en el entrevistador. Si es demasiado distante se pierde la posibilidad de observar y manejar el componente preverbal de uno y otro. La position cara a cara no es recomendable. El enfrentamiento de los dos campos visuales genera en el paciente una sensacion de ser invadido y de perdida de la individualidad. Tambien puede ocasionarle la impresion de estar siendo interrogado en lugar de ser participe de una interaction con el entrevistador (Figuras 1, 2 y 3).

4.2. Duracion de la Entrevista.


El modelo hasta ahora planteado se sugiere para la primera entrevista. Su extension depende de multiples factores, entre otros, del estado mental del paciente y de la programacion del servicio de atencion. For supuesto, habra situaciones particulares que requieren una intervention especial en la crisis que agobia al paciente y por lo tanto un mayor tiempo para la entrevista. Sin embargo, y en terminos generales, se aconseja que la primera entrevista del paciente ajendidojen la Consulta Externa no tenga una duracion mayor de un^fhorajii menorde/frelhtaminutos>\ Las entrevistas prolongadas en exceso pueden producir cansancio en los participates, sensacion en el paciente que el medico no es lo suficientemente habil para comprender su problematica, o promover en el mismo comportamientos de dependencia que a la postre se convertiran en obstaculos para la relation terapeutica. De otra parte, las entrevistas muy breves pueden ser interpretadas por el paciente como actitudes hostiles o de desinte-res de parte del medico y, por lo tanto, crearle la sensacion de que su problema no tiene solution.

4.3. Toma de Notas.


Uno de los aspectos importantes de la entrevista es la manera de registrar la information durante la misma. Esto plantea un interrogante particular, la decision de tomar notas, option que esta influenciada por variables tales como las caracteristicas del paciente, la empatia que se logre establecer con el, y las capacidades tecnicas y memoristicas del entrevistador. En consecuencia, la toma de notas puede hacerse segun tres modalidades:

4.3.1. Registro Taquigrafico de lo expresado por el paciente y de las intervenciones del entrevistador.

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Tiene la ventaja de transmitirle al paciente la sensation que su caso es importante y amerita ser registrado minuciosamente y, ademas, la garantia de dejar consignados datos que facilmente pueden ser olvidados o deformados por el entrevistador. Como inconvenientes de esta modalidad de registro de la informacion durante la entrevista se pueden mencionar la pe"rdida de la oportunidad para observar, analizar y manejar la interaction preverbal; la sensation en el paciente de que es mas importante el documento que su mismo problema; y el temor que puede generar en pacientes desconfiados que el registro pueda ser leido o utilizado ilegalmente por otras personas.

4.3.2. Registro Parcial de datos.


A juicio del entrevistador se consigna la informacion que se considera de mayor importancia, al igual que aquellos datos que con frecuencia no vuelven a surgir en entrevistas posteriores. Su conveniencia esta dada por la conservacion estable durante la entrevista de la comunicacion verbal y preverbal, por la sensation que se transmite al entrevistado de que hay interes genuine por su problematica, y porque es menos probable que la informacion se altere por sesgos de memoria.

4.3.3. Registro Diferido.


Consiste en que, una vez terminada la entrevista, el profesional consigna en el documento respective la informacion que obtuvo. Si bien es cierto que esta modalidad tiene la ventaja de permitir que el entrevistador preste maxima atencion al paciente y a la interacci6n preverbal con el, tiene el inconveniente de dejar la totalidad de la informacion supeditada a su memoria. Por esta razon existe el riesgo de registros incompletos o de deformation involuntaria de los datos que se obtienen dentro de la evaluation del paciente.

4.4 Formas de Obtener la Informacion.


Teniendo en cuenta que la situation de la primera entrevista esta impregnada por la ansiedad mutua ya mencionada, la obtencion de la informacion relacionada con la problematica del consultante se convierte en una labor ardua. En consecuencia, y para hacer mas facil llevar a cabo esta tarea, se sugieren a continuation algunas tecnicas que permiten (^islernatizar y~orientar la entrevistaTaxlo largo del desarrollo de la misma:

4.4.1.Vocabulario.
El vocabulario empleado por el entrevistador cumple varias funciones, entre otras las

27 siguientes: -Es un vehiculo de comunicacion mediante el cual comparte la experiencia del consultante que hasta ese momento es posible que haya sido estrictamente personal. For esta razon es bien importante que el entrevistador haga uso de terminos sencillos, de igual significado y lo mas parecidos a los del consultante. Asi mismo, debera conocer la conno-tacion de las palabras con que el paciente expresa su situacion (los terminos "ansiedad", "nerviosismo", "histeria", "locura", "neurosis", etc., en general tienen un significado distinto, muchas veces completamente opuesto al que tiene para el entrevistador). -El vocabulario emplead^-peraxite establecer desde un comienzo el ambiente de respeto mutuo: es preferible 'eVitar el tuteb a las personas de edad similar o mayor a la del entrevistador, a quienes se debe llamar, antecediendoj^su nombre_ojipjellid6^9orr, dofiar-senor, sefipra, manteniendoel titulo que posean (doctor, profesor, maestro, capTiifnTfctc.), y llamar por sutjornbre,,a los mas jovenes. Con el mismo proposito, se desaconseja el em-pleo de palabras que tengan connotacion peyorativa o amenazante como vicioso, degene-rado, perverso, alcoholico, basuquero, delincuente, canceroso, sifilitico olnyajido. -La riqueza del lexico empleado por el entrevistador, mas no su sofisticacion, le posibilita ayudar al paciente a explicarse mas fluidamente cuando por alguna razon esto le es dificil. Esta cualidad le facilitara aclararle conceptos que a la postre redundaran en una disminucion de la ansiedad. El vocabulario propio del paciente puede en ocasiones orientar al diagnostico, como por ejemplo la jerga empleada por sujetos con farmacodependencia o con Trastorno de Personalidad Antisocial, el lenguaje pedante y rebuscado del obsesivo-compulsivo, y el uso excesivo de adjetivos superlatives de personas con rasgos histrionicos, entre otros.

4.4.2. Paralenguaje.
La comunicacion verbal no solo se limita al contenido estricto del mensaje (comunicaciog digital) sino que ademas incorpora aspectos como la ejjtonacion^eljTtmp, la jntensidao^y el timbre de la voz (comunicacion analogica); esto es, el paralenguaje. Esta caracteristica le da matices que reflejan multiples detalles de la comunicacion verbal que no se encuentran en los otros tipos de comunicacion y su importancia radica en que, ademas de la informacion obtenida mediante el, se convierte en un instrumento que debe ser manejado habilmente por el entrevistador. En el primer caso, vale la pena recordar como en el sujeto ansioso su voz se puede hacer mas aguda, de mayor intensidad y con ritmo acelerado; en el depresivo su paralenguaje se caracteriza por una intensidad baja (a veces casi inaudible)<jaTfjpnotom^ (aprosodia o disprosodia) y la lentitud del discurso. En los individuos airados y amenazantes se aprecia en general una mayor intensidad en la voz (gritos), el tono tiende a aumentarse y las

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palabras se expresan con un ritmo mas rapido. En pacientes maniacos o hipomaniacos hay taquilalia, intensidad alta y exageraci6n de la prosodia. En esquizofrenicos las inflexiones y el timbre de la voz resultan extranos, la intensidad puede variar desde la musitacion hasta los gritos, y su ritmo parece caprichoso, generalmente lentificado. En algunos individuos con trastorno de la identidad sexual es usual el amaneramiento de la voz, lo cual implica modification en el timbre y en el tono. En sujetos histrionicos se encuentra fundamentalmente alterada la prosodia, debido a las inflexiones tonales exageradas e hiperdramaticas. Finalmente, el paralenguaje tambien permite identificar caracteristicas culturales y de procedencia de los sujetos. En cuanto al paralenguaje como herramienta del entrevistador, se debe tener en cuenta que la entonacion, el ritmo, la intensidad y el timbre utilizados tanto en la formulacion de preguntas como en el dialogo con el paciente, pueden generar en este ultimo aburrimiento (voz rhonotona, de baja intensidad y expresion lenta), intimidation (voz alta y de intensidad exagerada), o sugerir las respuestas, por ejemplo cuando se enfatiza la entonacion o la intensidad en algun aspecto de la pregunta. Es por esto importante que el entrevistador conozca las particularidades de su paralenguaje y tenga la habilidad suficiente para adaptarlo convenientemente segun las caracteristicas del entrevistado.

4.4.3. Preguntas, Insinuaciones y Propuestas.


Hacer preguntas es inherente al trabajo del entrevistador. Por lo tanto, resulta de suma importancia saber que, como, cuando, por que y para que preguntar. De igual manera, parte de la informacion verbal que se espera obtener del paciente puede lograrse mediante Insinuaciones y Propuestas sobre aquello que se desea conocer, debido a que un estilo de entrevistar que solo emplee preguntas no tendra diferencia alguna con un interrogatorio. En la formulacion de las preguntas debe llevarse un orden de tal manera que de lo general se llegue a lo particular. Existen cuatro tipos globales de preguntas, a saber: -Preguntas abiertas: Son aquellas en las cuales es notoriamente dificil dar una re*spuesta con una sola palabra o una frase corta y que, por lo mismo, se emplean para generar respuestas amplias.Un ejemplo de este tipo de pregunta seria: "i,Que piensa acerca de lo que le esta sucediendo?", "^Que planes tiene de ahora en adelante?". Esta clase de preguntas resulta inconveniente formularla a sujetos negativistas con los que no se ha logrado una buena empatia, ya que lo mas probable es que su respuesta sea laconica o incluso evitada. -Preguntas Cerradas: Se caracterizan porque solo pueden responderse con una sola palabra, por ejemplo: "^Cuantos hijos tiene usted?", "^Duerme bien?", "^Que medication esta tomando?". Esta modalidad de pregunta tiene la desventaja de impedir que el paciente de una respuesta mas amplia y seguramente con mayor informacion; sin embargo, resultan utiles cuando se quiere centrar al paciente circunstancial, cuando se necesita informacion concreta, y en casos de pacientes en estado de confusion o que tengan dificultad para

29 expresar sus quejas. -Preguntas de Respuesta Voluntaria: Dejan la option para que el paciente decida dar una respuesta que puede ser breve o amplia, por ejemplo: "^Podria contarme que es lo que le trae a la consulta?", "^Le gustaria que discutieramos los problemas que ha tenido con su hijo?", "^Quisiera explicarme que es lo que siente cuando le da el ataque?". Con este tipo de preguntas es posible promover la alianza establecida con el paciente pues se le permite tomar la decision de exponer a su manera el topico comentado, ade mas de generarle la sensacion de ser respetado por el entrevistador. No se recomienda su empleo en pacientes negativistas o cuando no se ha logrado una empatia satisfactoria con el entrevistado. -Preguntas con Respuesta Implicita: Son aquellas en las que se sugiere la respuesta. En general se desaconsejan, excepto cuando se sospecha que se esta frente a un individuo simulador. En este caso, se deben formular varias preguntas de esta modalidad con el fin de confirmar la sospecha de information falseada por parte del entrevistado. Por ejemplo, si se sospecha que un paciente este simulando un cuadro psicotico, el entrevistador puede formular las siguientes preguntas: "^Las voces dentro de su cabeza lo afectan a toda hora?". Si el sujeto responde afirmativamente, el entrevistador interrogara, a renglon seguido o luego de otras preguntas: "i,De manera pues que las voces que usted escucha solo aparecen por momentos?". Si el entrevistado responde nuevamente en forma afirma-tiva se corroborara su deseo de enganar. Con^ajguna frecuencia, la information solo se puede obtener cuando el entrevistador hace Insinuacioites^o comentarios acerca de temas que el paciente no hace de manera esponta -e&-videate que trata de eludir. No es posible obtener este tipo de information con el empleo directo de preguntas, sino que surge de los comentarios que hace el entrevista dor, en los cuales, sutilmente, insinua la necesidad de que el paciente se exprese sobre un topico que parece encubierto o evitado voluntariamente por el. Asi, por ejemplo, si el entrevistador juzga necesario tener information sobre la sexualidad de una entrevistada reticente, podra comentar: E: Dona S., me imagine que sus molestias y su nerviosismo han afectado tambien la intimidadcon su esposo.... Pte.: Claro, doctor... hasta le he cogidofastidio... A veces lo hago por pur a obligacion. E.: Eso quiere decir que sus deseos sexuales han disminuido. Pte.; Por supuesto. Siento mucha rabia, pero me toca. Antes de este mal las cosas no eran asi. Aunque el a veces es comprensivo, ahora cast siempre hay unapelea por eso. Esta modalidad de obtener information tiene la ventaja de respetar al paciente en cuanto no se le interroga de manera directa sobre un topico que le es dificil, quedando a su voluntad ampliarlo o no; ademas, se evita que la pregunta directa del entrevistador sea sentida por el paciente como inquisitoria, o como una curiosidad desmedida del primero. Cuando las insinuaciones son afortunadas, su resul tado puede reflejarse en un fortalecimiento de la empatia debido a que se le transmite al paciente la sensacion de ser tratado por un profesional respetuoso y competente, al facilitarle manifestarse sobre temas considerados tabues, sin que ello le produz ca mayor ansiedad. Si, por el contrario, este no es el resultado, el entrevistador habra conocido un aspecto de la vida del paciente que muy seguramente le ocasiona dificultades, razon por la cual evitara el interrogatorio directo

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sobre el tema y lo pospondra para entrevistas futures, "6 recurrira a otras estrategias. Por supuesto, se desaconseja su empleo en la entrevista de sujetos prolijos y de aquellos con actitud negativista. Cuando el consultante^se^nuegtra parco o resistente a la entrevista, puede resultar de gran utilidad el empleo de (PropuestasNEstas son frases que lo estimulan a comunicarse verbalmente sin que se vea cbttfrontado-u obligado a responder sobre un aspecto en particular que pueda resultarle desagradable. Esta es una modalidad con la cual se invita al paciente a que exponga algun area que revista importancia, utilizando para ello el entrevistador un tono de voz cordial y una actitud que denote genuine interes, junto con el empleo de terminos que comprometan activamente a los dos participates (verbo conjugado en primera persona del plural): "Ahora discutamos un poco sobre...", "Revisemos, entonces, ese asunto...", "Es util que consideremos mas en detalle este problema". Como puede verse, esta es una estrategia con una orden implicita que depende de manera fundamental del componente preverbal del entrevistador para despojarla de su caracter impositivo y para que no sea experimentada por el paciente como inquisitoria o imprudente. De igual manera que las insinuaciones, se desaconseja su uso en la entrevista de sujetos locuaces o prolijos.

4.4.4. Transiciones.
Las transiciones son fenomenos que siempre van a estar presentes en el proceso de interaccion de la entrevista y consisten en los giros que toma la conversacion, de un topico dado a otro, total o parcialmente distinto, inducidos o espontaneos, y efectuados tanto por el consultante como por el entrevistador. En relacion con las transiciones del paciente se debe estar alerta para que la frecuencia de las mismas no impida el normal desarrollo de la entrevista ni diflculte la apropiada exploracion de un aspecto particular. Sin embargo se recomienda facilitarlas cuando el nuevo topico expresado permite conocer o completar la information que se juzgue necesaria:

E.: Dona Susana, veo que su problema le ha afectado bastante... Pte.: Si, doctor... Ud. no sabe cudnto. Ahora ni los oficios de la casapuedo hacer. Entodo momenta pienso que me va a dar ese mal... mi esposoy mis hijos tambien estdn desesperados... nadaha valido... y ahora tengo mucho miedo que mi hi/a mayor tambien resulte afectada...es muy nerviosa... tanto comoyoy como su abuela. Mi madre sufrio de los nervios toda la vida... vivid mas en el hospital que en la casa. Al final se negaba a salir del cuarto y solo deseaba morirse, nada la animaba doctor, era como un muerto en vida....
En el ejemplo anterior se puede apreciar como la paciente pasa espontaneamente de comentar las complicaciones de su enfermedad a referir algunos antecedentes familiares. En el caso de las transiciones del entrevistador se tendra en cuenta que las mismas deben

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ser realizadas conscientemente, con un proposito muy claro y en los mementos mas oportunos para no cambiar de manera abrupta el tema tratado, con lo cual se transmitiria al consultante la sensacion que sus dificultades no son de interes o que el entrevistador se encuentra desconcertado y no sabe que aspecto explorar. Para evitar esta situacion se recomienda el uso de dos tecnicas especificas:

1. Transitiones Derivadas:
Aquellas en las cuales se parte de algun aspecto dado del topico que se esta tratando para enlazarlo sutilmente con un tema diferente que posibilite obtener una informacion distinta, cuando se considera que la anterior ya es suficiente. A continuation se presenta un ejemplo en donde la transition realizada deriva de algunos de los sintomas experimentados por la paciente para pasar a explorar el consumo de bebidas alcoholicas, sin que el cambio sea abrupto y sin recurrir al interrogatorio directo:

E.: Supongo, dona Susana, que como laspastillas no la han mejorado, Ud. ha hecho otras cosas por su cuenta... Pte.: Bueno, pues si... a veces me siento mas tranquila tomandome unos tragos. E.: Eso quiere decir que ha tenido que tomar licor casi a diario... Pte.: No, todos los dias no... pero debo confesarle que a veces he tenido que tomarme hasta media botella.

2. Transiciones Referidas:
El cambio de tema se hace teniendo en cuenta topicos previamente tratados, 16s cuales se retoman para ampliarlos o precisarlos. De esta forma el entrevistado tiene la sensacion que se esta tratando la problematica antes presentada dada su importancia para la comprension de sus dificultades y no por la mera curiosidad del entrevistador:

E.: Dona Susana, hace unos momentos Ud. refirio que tanto su madre como su hija han presentado dificultades similares a las suyas. ^Quisiera comentarme unpoco mas al respecto? Pte.: Ah, si doctor. Mi madre sufrio de los nervios casi toda la vida. Estuvo hospitalizada varias veces. Yo creo que su enfermedad era igual a la mia y eso me preocupa mucho porque no deseo terminar igual que ella. Debe ser un mal de familia porque mi hija mayor ya ha tenido ataques parecidos.

4.4.5. Refuerzos:
Otro recurso tecnico para el desarrollo de la entrevista lo constituyen los Refuerzos que no

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son otra cosa que maniobras verbales o preverbales con las que se persigue reducir la ansiedad mutua, facilitar la exploration de temas especificos y transmitir al paciente la sensation que su problematica es comprendida y asimilada por una persona sensible y capaz de prestar ayuda. El empleo de estos recursos debe evitarse en las fases initiates de la entrevista (reception, initiation) ya que pueden generar una tranquilizacion prematura que conduzca a una mayor dependencia del entrevistado. Asi mismo, su utilization debe surgir de la dinamica de la entrevista y no convertirse en un recurso estereotipado de personas no expertas que suelen utilizar expresiones como "Tranquilicese", "No se preocupe", "Todo va a salir bien", etc. Con esto no solo se corre el riesgo de tranquilizacion prematura sino que puede generar la sensation en el paciente de que su situation no es totalmente comprendida por el entrevistador. Dentro de este tipo particular de recurso tecnico para la entrevista se pueden considerar los siguientes:

1. Refuerzos Preverbales.
Son todos aquellos gestos, movimientos e interjecciones con los cuales el entrevistador comunica su interes y comprension por el topico que expresa el paciente, ademas de alentarlo para que lo continue haciendo (expresiones faciales de interes, preocupacion, duda, admiration, sorpresa, movimientos de cabeza para demostrar asentimiento e identification con el paciente e interjecciones exclamativas).

2. Refuerzos Verbales.
Son aquellas maniobras con las cuales se puede promover la tranquilizacion del paciente al tiempo que se le transmite la seguridad que el entrevistador entiende y comparte sus dificultades. Estos refuerzos pueden agruparse en las siguientes maniobras: -Eco de lo Expresado por el Paciente: Repetir lo que el paciente ha expresado verbalmente en ciertos momentos de la entrevista, empleando para ello incluso sus mismos terminos y tono afectivo, se convierte en un reflejo que da al paciente una mayor perception de lo que esta experimentando, y la seguridad de que el entrevistador esta aceptando y comprendiendo su situation afectiva. -Sintesis: Consiste en resumir lo que el paciente ha expresado durante un periodo de la entrevista, estrategia con la que se le da a conocer lo que el entrevistador ha comprendido al tiempo que se le transmite que lo comunicado por el es comprensible y corresponde a aquello que deseaba expresar. Ademas, con esto se brinda tambien la oportunidad de aclarar aspectos que el entrevistador no ha asimilado en forma adecuada. -Tranquilizacion: Una vez se ha manifestado al paciente en forma clara y sencilla la comprension que tiene el entrevistador sobre las dificultades que acaba de escuchar (Sin-

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tesis), se le puede comunicar en iguales terminos que aquel, no obstante su malestar, tiene los recursos para hacer frente a sus dificultades y que el entrevistador es una persona experta que puede proporcionar alivio a su sufrimiento. De la misma manera, se buscara tranquilizar al paciente aclarandole algunos aspectos de su patologia, del curso de la misma, del tratamiento y del pronostico. Tambien se considera una maniobra de tranquilizacion el resolver en forma sencilla las dudas que el paciente tenga acerca de su enfermedad y del tratamiento de ella. -Afirmaciones Empaticas: Son todas aquellas palabras con las que se expresa que se ha comprendido lo que el paciente comunica y que se comparte algun tipo de vivencia o situation de este. Algunos de estos refuerzos verbales son expresiones tales como "ya entiendo", "naturalmente", "es claro", "como no", "cierto", "asi es", "por supuesto", etc.

4.4.6. Manejo de los silencios.


Es usual que durante la entrevista ocurran silencios, lo cual no significa necesariamente una interruption de la comunicacion. Por el contrario, los silencios pueden brindar una valiosa informacion que no haya surgido de la comunicacion verbal del paciente. Es por esto que la comprension y el manejo habil de ellos por parte del entrevistador se convier-ten en una herramienta muy util de tranquilizacion o de obtencion de informacion. La ocurrencia del silencio genera ansiedad murua dado que la entrevista implica tacitamente que el paciente asiste a la consulta, en parte, para responder preguntas. Se debe entonces conocer que cuando se presenta el silencio en la entrevista, el paciente puede experimentar que no se le presta suficiente atencion, o que se le esta desaprobando, o que el entrevistador es incompetente. Asi mismo, este ultimo puede sentirse molesto por no saber que decir, o por creer que el paciente lo descalifica. Sin embargo, el silencio puede convertirse en un elemento positive para el desarrollo de la entrevista y para generar tranquilizacion en el paciente. En los casos en que el paciente irrumpe en llanto, el silencio tiene gran valor pues con el mismo se le comunica comprension, respeto y aceptacion de sus sentimientos. Tambien el silencio puede ser empleado con el proposito de incrementar la ansiedad del paciente reticente o negativista a un nivel que promueva la comunicacion verbal. En otros casos, el silencio proporciona al paciente un espacio para que organice las ideas que necesita expresar durante la entrevista y para que reflexione sobre las ya expuestas, o sobre los comentarios del entrevistador. Tambien puede ser una serial que indica que el paciente no desea dar mas informacion, o que esta preparado para una nueva pregunta. Con alguna frecuencia, el entrevistador tiende a evitar la ocurrencia del silencio privando-se de esta manera de conocer elementos importantes de la comunicacion que suceden durante el mismo. Los silencios, antes de interrumpirse, deben ser asimilados como mensajes no verbales del paciente que tienen un significado especial (ansiedad, agresividad,

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desinteres, negativismb, interferencia del discurso por alucinaciones o delirios, bloqueos cognoscitivos, distractibilidad, etc). La duracion de los silencios debe ser individualizada pero, en general, no se recomienda mantenerlos mas alia de un minuto. Cuando se prolongan en exceso, el entrevistador debera interrumpirlos utilizando las tecnicas antes mencionadas como transiciones y refuerzos verbales. Si el silencio significa una actitud de hostilidad, esta puede sefialarsele al paciente mostrandole como su silencio es una manera de expresar agresividad.

4.4.7. Comportamiento no Verbal.


Una fuente mas de informacion durante la entrevista la constituye el adecuado conocimiento y utilization de todo ese conjunto de comportamientos que se manifiestan durante la interaction y que hacen parte de la comunicacion no verbal. Esto implica una habilidad por parte del entrevistador para descifrar todas aquellas actitudes y manifestaciones corporales que el paciente presenta durante la entrevista, asi como tambien el conocimiento que tenga de su estilo particular para entrevistar, dado que este debera modificarse teniendo en cuenta la singularidad de cada uno de los pacientes. Como una guia en este sentido, se sugiere tener presentes los siguientes aspectos:

1. Signos de Actividad Autonomies.


Existen senales de actividad tanto simpatica como parasimpatica que indican la presencia de ansiedad en el paciente, las cuales pueden ser debidas a un estado propio del paciente o al resultado de una conduction equivocada de la entrevista. Entre las senales de actividad simpatica se tienen la sudoracion (detectable desde el apreton de manos del saludo hasta la presencia de sudor copioso en el rostro), ej temblor, la palidez, la resequedad de la mucosa oral (evidenciable por el chasquido al hablar) y el aumento de la frecuencia respiratoria o la dificultad de esta. Son manifestaciones parasimpaticas de ansiedad la dilatation pupilar y la urgencia de orinar y/o defecar (durante la espera, el paciente visita repetidamente el bano, y a lo largo de la entrevista solicita permiso para hacerlo).

2. Actividades Estereotipadas.
Son conductas motoras repetitivas que el sujeto lleva a cabo de manera espontanea con el proposito de atenuar la tension generada durante la entrevista tales como arreglarse el cabello, acicalarse, morderse las unas, llevarse objetos a la boca, rascarse, hacer movimientos rapidos y cortos con las extremidades, toser, carraspear, etc.. La presencia de tales .conductas puede ser tenida como normal en cualquier contexto y solo adquirira un significado especial cuando su presencia resulta exagerada tanto en intensidad como en frecuen-

cia y duracion, lo mismo que cuando se suprimen .par completo y de manera abrupta (el paciente puede adoptar subitamente una actitud de inmovilidad anulando por completo las actividades estereotipadas previamente observadas en el); tambien es posible que este comportamiento sea un indicador de engafio.

3. Expresiones Faciales.
La expresion del rostro en particular es tambien una fuente de information util sobre el estado animico del individuo. Son suficientemente conocidas las facies de ansiedad, tristeza, temor, ira, desconfianza, tranquilidad y alegria, sentimientos muchas veces no expresados por medio de la comunicacion verbal. Ademas de estas expresiones faciales convencionales, es frecuente observar en el individuo ansioso movimientos involuntarios y sutiles de la musculatura nasogeniana, peribucal y de las mejillas, asi como en el sujeto iracundo la presencia de contracturas maseterinas intensas e intermitentes. En el sujeto severamente deprimido es posible encontrar el signo denominado Omega Melancolico que se forma por la contractura permanente de los musculos de la frente y el entrecejo, al igual que la formation de un pliegue acentuado en el parpado superior o Pliegue de Veraghut (Figura 4).

4. Plastica Corporal.
Se refiere a toda la gama de actitudes y movimientos corporales que, en general, son el resultado de la interaccion entrevistador-paciente, y que tienen un significado considerable como elemento de comunicacion y como fuente de obtencion de datos semiologicos. Se ponen de manifiesto desde el mismo momento del ingreso del paciente al consultorio y continuan haciendolo durante la entrevista hasta su finalizacion. Por esta razon es obvia la importancia de registrar la diversidad de comportamientos corporales, viendolos no solamente como concomitantes de la expresion verbal sino como elementos que, aislados y con un significado particular, orientan no solamente hacia la problematica del individuo sino que tambien se convierten en posibles areas de intervention. Con fines metodologicos, en la Plastica Corporal se pueden considerar dos grandes grupos, asi:

a. El Quantitative.
Considera el monto de actividad desarrollado por el sujeto durante su interaccion con el entrevistador, tiene en cuenta dos categorias: La primera, que hace referencia a la Inhibicion de la plastica corporal, suele presentarse en pacientes que vivencian la situation de la entrevista como algo atemorizante por lo cual responden con una limitation evidente del comportamiento motor, o en sujetos cuyo mismo cuadro clinico per se provoca dicha inhibicion como, por ejemplo, en los pacientes

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depresivos y en algunos esquizofrenicos. La segunda categoria, o de Exageracion de la plastica corporal, se observa generalmente en pacientes maniacos, con trastorno mental organico, o en aquellos con rasgos histrioni-cos de personalidad.

b. El cualitativo.
Se refiere a la peculiaridad del comportamiento motor del entrevistado. Desde esta perspectiva se pueden considerar las siguientes actitudes: -Actitud de Sumisi6n: Entre otras caracteristicas, esta actitud se manifiesta por encogimiento de los hombros, inclinacion de la cabeza, evitacion del contacto visual, movimientos lentos, todo esto en un contexto de inhibition general de la conducta motora. Dicha actitud puede ser propia del entrevistado, o provocada por un comportamiento autoritario y dominante del entrevistador. -Actitud de Confianza: El individuo con este tipo de actitud muestra tendencia a acortar el espacio interpersonal, colocando las manos atras o en los bolsillos pero dejando los pulgares afuera, manteniendo su espalda erguida y efectuando con frecuencia ecos posturales. -Actitud de Cooperation: Se caracteriza por un buen contacto visual, tendencia a sentarse en el borde de la silla aproximando la mitad superior del cuerpo hacia el entrevistador, y mantenimiento de las manos abiertas durante la entrevista. Es frecuente ademas observar un incremento de los ademanes que el individuo efectua con las manos cuando se comunica con su interlocutor. -Actitud de Reto: Se caracteriza por un contacto visual permanente con mirada desaflante, cabeza erguida, ensanchamiento del torax, brazos o piernas cruzadas en forma provocadora, y un aumento del tono muscular en forma generalizada. -Actitud de Desconfianza: Esta dada esencialmente por un estado de hiperalerta que hace que el individuo evite el contacto fisico (el saludo de mano es omitido o se hace muy brevemente), o el visual (mirada de soslayo). Ademas mantiene una distancia inusual con el interlocutor, permanece con los brazos cruzados y trata de controlar cuanto estimulo esta a su alrededor, todo ello con la presencia simultanea de senales fisicas activas de ansiedad. ^Actitud de Seduction: Esta actitud en la mujer se puede apreciar en el mantenimiento erguido de la cabeza, el sacudir llamativamente el cabello, el pronunciamiento de la curva de los senos y en la expresion de las manos que casi siempre muestran la palma (cuando se arregla el cabello, cuando se cubre la boca al toser, etc.). Sentada, casi siempre tiene las piernas cruzadas de tal manera que la musculatura de la pantorrilla se hace mas evidente por la extension del pie. En el hombre, esta actitud se asume igualmente mediante el erguimiento de la cabeza, el ensanchamiento del torax y de los hombros y, en general, por la exageracion de los estereotipos tenidos como masculinos.

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-Actitud de Indiferencia: El sujeto con esta actitud adopta, en general, una position relajada, asimetrica, movimientos pausados, gestos descalificadores, desinteres por el entrevistador, minimo o ningun contacto visual y ocasionales expresiones de aburrimiento. -Ecos Postulares: Son todas aquellas actitudes corporales que el entrevistado asume de manera no intencional, consistentes en la adoption de las mismas posiciones que se dan naturalmente en el interlocutor; esto es, si este ultimo cruza la pierna, el paciente adoptara acto seguido igual postura. Esta circunstancia puede ser un indicador de que se ha dado la alianza terapeutica y por lo tanto debe diferenciarse de la ecopraxia; se recomienda entonces que cuando no se ha establecido dicha alianza, el entrevistador haga, de manera voluntaria, el eco de algunas de las posturas del paciente y, por el contrario, las evite cuando ellas esten cargadas de hostilidad y molestia, con el fin de no establecer una interaction desafiante y competitiva que estimule, fmalmente, respuestas de violencia en el entrevistado.

5. Signos de Engano.
Cuando se entrevista a individuos que mienten a sabiendas y deliberadamente es posible observarles cambios de tipo autonomico, modificaciones en los gestos y actitudes, y alteraciones en el paralengua je. Dado que estos signos no son patognomonicos -pueden aparecer asi mismo en otras circunstancias-, su observation debe ser validada a lo largo de toda la entrevista con el fin de identificar acertadamente a aquellos que no dicen la verdad en forma voluntaria. En general, los signos de engaflo se derivan de la situation de ansiedad del sujeto que miente, de su actitud de reserva y repliegue, y del intento de disimular la intensidad de sus emociones. Entre los primeros es usual que el individuo presente inc remento del parpadeo, lagrimeo, cambios subitos del color del rostro, tics faciales, resequedad oral con lamedura de los labios y actividad excesiva de la laringe por deglucion, pulsos carotideos visibles y acelerados, dificultad o alteration del ritmo respiratorio, sudoracion, asi como* tambien voz temblorosa y errores frecuentes en la diction. Como actitudes de reserva se pueden observar comunmente inhabilidad para mirar de frente, tendencia a eludir el tema o a hacerse superficial y vago, necesidad de hacer enfa-sis en la veracidad de lo dicho, respuestas poco naturales, expresion verbal laconica, repetition de las preguntas antes de contestarlas o pausas prolongadas antes de hacerlo. En cuanto a la pretension de controlar las emociones y parecer natural, el sujeto que miente con frecuencia se nota distante, su gesticulation es escasa y su expresion corporal es rigida; se aprecia facilmente el esfuerzo que realiza para hablar pausadamente y mante- ner la imperturbabilidad de su rostro con lo que ocasiona una discordancia entre su expresion facial y el lenguaje verbal o el componente corporal de su comunicacion verbal. Asi, por ejemplo, un sujeto en quien es habitual mover las manos mientras habla, en el mo- mento de expresar la mentira suprimira dichos movimientos, o los realizara de manera

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incompleta, o movera solo una de ellas, permaneciendo casi siempre inmodificable su expresion facial.

4.4.8. Manejo del Espacio.


Estos hechos nos indican la consideration que debe tener el entrevistador, en la situation de la entrevista, por el espacio delimitado por el paciente. Es decir, debera evitarse siempre invadir su espacio con la proximidad fisica, lo cual implica situarse a una distancia razonable (entre 1 y 1.5 mts) para que los canales de comunicacion, los gestos, los olores, la intensidad de la voz, los mismos movimientos, no se conviertan en una situation de malestar ni para el paciente ni para el entrevistador. Esta territorial idad del paciente se puede comenzar a conocer desde el momento mismo del ingreso al consultorio, por la forma como saluda al entrevistador: evitar el saludo de mano u ofrecer esta con el brazo completamente extendido en el paciente desconfiado; saludar con la mano casi pegada al cuerpo y la palma dirigida hacia abajo en los sujetos histrionicos; y el empleo de familiaridad excesiva y abrazos efusivos del paciente maniaco. El sitio escogido para sentarse es tambien un indicador del manejo territorial y, por ende, de la peculiaridad del entrevistado. El paciente desconfiado generalmente se sentara en el sitio mas alejado, evitando dar la espalda y prefiriendo estar de frente al entrevistador. El sujeto con rasgos narcisistas se ubicara proximo al interlocutor en position cara a cara. El dependiente y el depresivo, aunque proximos al entrevistador, evitaran el contacto visual directo. En el histrionico, el espacio se vera continuamente reducido por la propension del sujeto a establecer en forma repetida contacto tanto visual como fisico. El manejo del espacio esta dado asi mismo por la intensidad de los canales de comunicacion empleados; la voz susurrada de los pacientes dependientes y depresivos genera una reduction del espacio y el consiguiente acercamiento del entrevistador, mientras que en los sujetos evasivos tiene el efecto contrario. La voz altisonante del paranoide'busca preservar la territorialidad manteniendo alejado al entrevistador, lo que no ocurre con los sujetos narcisistas e histrionicos quienes no solo con la intensidad de su voz pretenden invadir la territorialidad del entrevistador, sino tambien mediante el empleo de perfumes o lociones fuertes.

5. Tipos Particulares de Entrevistas.

Con el proposito de recapitular lo expuesto en las paginas anteriores y de facilitar la puesta en practica de los conceptos planteados en relacion con la entrevista, se presentan a continuation algunas situaciones particulares de presentation frecuente en la practica clinica y que requieren un manejo habil de las distintas tecnicas descritas. Con esto no se pretende dar la ultima palabra sobre el vasto campo de posibilidades que existen en la comunicacion humana, y particularmente en el area de la Salud Mental; por el contrario, solo se quieren presentar unos criterios generales aplicables a situaciones especificas que deben ser enriquecidos con el aporte de los estilos individuates y de la experiencia que proporcionan todos y cada uno de los pacientes.

5.1 El Paciente Tangencial


En la entrevista clinica se presenta con frecuencia la situacion generada por aquellos pacientes que, por su estilo particular de comunicacion o por la psicopatologia que presentan (Retardo Mental, Epilepsia, Trastorno o Personalidad Obsesivo-Compulsiva), tienen la tendencia a describir su situacion con multiples detalles, de tal manera que se vuelven difusos y generan malestar en el entrevistador, ya que este no logra fmalmente obtener datos precisos y pertinentes en un tiempo prudente. Para centrar en el tema a este tipo de pacientes se recomiendan las siguientes estrategias: Reconocer durante las fases de reception e initiation de la entrevista dicho estilo de Comunicacion en el paciente, para organizar y planificar la estructura de la misma, durante a fase de desarrollo. Pener en cuenta que tanto el lenguaje no verbal como el paralenguaje empleados por el intrevistador pueden reforzar la tangencialidad del paciente. Deberan evitarse los movinientos de cabeza (asentimiento), el contacto visual persistente, los refuerzos preverbales,

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la toma de notas (puede estimular la circunstancialidad del paciente al considerar que lo que expresa es tan importante que todo debe quedar registrado), y las peculiaridades en el tonOj intensidad y ritmo de la voz que puedan facilitar dicho estilo de comunicacion. Resultara entonces mas adecuado formular a este tipo de paciente una propuesta como: "Ahora hablemos solamente de su estado de animo", haciendo enfasis en el tono y la intensidad del adverbio para indicarle que solo debe referirse a ese aspecto. En cuanto a los aspectos verbales se sugiere no utilizar preguntas abiertas y emplear lo menos posible las insinuaciones y las propuestas, matizandolas con los aspectos del paralenguaje ya mencionados. Si con estas recomendaciones aiin no se logra centrar al paciente, se sugiere entonces estar pendiente de estructurar la entrevista cuantas veces sea necesario, utilizando frases como: "lo que Ud. ha mencionado es importante; por lo tanto, enfoquemonos solo en ese aspecto"; "sus ultimos comentarios son utiles; hablemos especificamente de eso"; "todas sus molestias son preocupantes; luego nos volveremos a ocupar de ellas. Por ahora, cuenteme por favor, ^cuanto hace que no puede trabajar?". En los anteriores ejemplos se emplearon, ademas, transiciones referidas y preguntas cerradas que centran al paciente sin que con ello se le descalifique ni se le hostilice. Finalmente, y cuando ha sido inutil enfocar al paciente con las mencionadas maniobras, puede ser necesario senalarle su proclividad a cambiar de tema continuamente sin que se circunscriba en lo esencial: "Sr. Jaramillo, me preocupa que Ud. responda a mis preguntas dando tantos rodeos que hacen que no pueda entenderlo. ^Por que cree Ud. que ocurre esto?". Tambien es factible que resulte util avisarle al paciente tangencial que, en vista de que el tiempo se acaba, es necesario ser mas concrete en su informacion. El paciente locuaz, aunque diferente del anterior, ofrece dificultades similares durante la entrevista dada su imperiosa necesidad de hablar, el acortamiento de la latencia de las respuestas, la extensi6n de las frases y el incremento del contacto visual. En estas circunstancias las estrategias mencionadas antes tambien resultan provechosas, maxime si se tiene en cuenta que con este tipo de paciente la respuesta emocional del entrevistador puede conducirlo a un intento premature de estructurar la entrevista, hecho que puede ser interpretado por el paciente como que se le esta limitando o impidiendo la expresion de su problematica, generandose asi una situacion de pugna por el control de la entrevista. Por esta razon se recomienda especialmente no estructurar demasiado rapido la entrevista, no centrar al paciente en forma abrupta pero tampoco atemorizarse de interrumpirlo cuando sea preciso.

5.2. El paciente Ansioso.


La ansiedad es un afecto humano universal utilizado como respuesta frente a las situaciones inesperadas o amenazantes, que puede ser normal o patologico. Tiene componentes psicologicos, fisiologicos y conductuales como respuestas a un desencadenante desconocido, a un estimulo exterior, o a una situacion o acontecimiento future. Sea cual fuere su origen, el paciente ansioso experimenta la amenaza de ver agotados sus recursos psicologicos produciendole una sensacion de desamparo - incluso de terror-, y el empleo de

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mecanismos.de enfrentamiento. ineficaces y desadaptativos. El paciente ansioso en la entrevista plantea al medico los siguientes interrogantes: ^Que es lo que genera su situacion particular? Aunque el desencadenante sea obvio, ^que significado tiene para el paciente? En situaciones similares previas c6mo ha respondido?, ^Que riesgos reales existen?, ^Cuales son los recursos con que cuenta el paciente?, ^Que seria util para esta persona y como podria ayudarsele?, ^.Cuales son los recursos del medico para ayudar a este paciente?, ^Confiara esta persona en la ayuda que el medico pueda prestarle? En la entrevista con este tipo de sujetos resultara positive tener en cuenta las indicaciones generales esbozadas antes y, en particular, algunos aspectos tales como el establecimiento de una alianza terapeutica solida que comienza en la misma reception del paciente duran-te la cual la actitud cortes mas senc illa suele constituir la mejor manera de establecer el primer contacto. Ejemplos de ello son el ofrecer disculpas si el paciente ha tenido que esperar, averiguarle por su comodidad preguntandole si necesita algo, o simplemente reconociendo la gravedad de lo que sabe acerca del problema. Este proceder generalmente reduce la ansiedad, tanto del paciente como la del entrevistador mismo, a niveles que facilitan el desarrollo de las fases siguientes de la entrevista. En estos primeros momentos es preferible que el medico asuma de manera franca y directa el rol que va a desempeflar, explicando en forma clara y sencilla que hace y por que lo hace. Ademas ha de estar dispuesto a escuchar, observar y analizar con detenimiento la conducta y las verbalizaciones del entrevistado, sin apresurarse a emitir un juicio prematuro, frecuentemente fruto de su propia ansiedad.. En cuanto al ambiente en donde se va a prestar la atencion es obvio que el mismo debe garantizar tanto la tranquilidad como la intimidad de la entrevista. Esto quiere decir que deberan evitarse las interrupciones frecuentes y las interferencias por ruidos externos. En el consultorio, es recomendable que la ubicacion del paciente y del entrevistador no implique un enfrentamiento cara a cara. En relation con el vocabulario debe recordarse que este debe ser lo mas parecido al que emplea al paciente y que es provechoso ayudafio a expresar sus dificultades. Asi mismo, contribuye a disminuir su ansiedad dirigirse a el empleando los titulos o su dignidad respectiva para transmitir el respeto que merece dicha persona. Al paciente ansioso que se muestra inhibido sera mejor abordarlo con el empleo de preguntas cerradas faciles de responder, propuestas e insinuaciones sobre los temas a tratar, haciendo enfasis en los aspectos del paralenguaje ya mencionados. Los temas algidos generadores de mayor ansiedad deberan manejarse con la prudencia debida y en general con propuestas e insinuaciones que le permitan decidir libremente el tratarlas o no. Frente a este tipo de pacientes es frecuente que el entrevistador experimente de igual manera un monto de ansiedad que puede reflejarse en un deseo de hablar mas de lo conveniente, al igual que en una exageracion de sus movimientos corporales tanto en su frecuencia como en su velocidad. Reconocer estas circunstancias le permitira al medico asumir de manera consciente el control de su paralenguaje y de su plastica corporal (reducir la cantidad de movimientos y ejecutarlos de modo pausado y sereno).

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De igual manera, frente a este tipo de pacientes resulta mas que indicado el empleo de refuerzos verbales y preverbales, teniendo en cuenta no hacerlo de modo premature en la entrevista para no correr el riesgo de minimizar la gravedad con que percibe el paciente sus dificultades, o de generar una dependencia que pueda alterar la confiabilidad de la informacion dada (deformacion de la misma con el proposito de complacer al terapeuta) o sesgar el proceso terapeutico posterior. De tales refuerzos, esta mas indicado hacer enfasis en la tranquilizacion ya que esta resulta el objetivo primordial con este tipo de pacientes. En la entrevista con el paciente ansioso, el manejo del silencio reviste particular importancia. Ademas de ser valioso como elemento con significado que aportara informacion sobre el sujeto, permitir el silencio durante el llanto del paciente le comunicara respeto y comprension por parte del entrevistador; prolongarlo demasiado en algunos casos incrementara la ansiedad del sujeto y su perception de mayor desamparo y desconfianza en la ayuda que puede recibir del medico. En algunos pacientes la ansiedad puede manifestarse, por el contrario, con locuacidad y exageracion del componente preverbal. En estos casos se recomienda un manejo similar de la plastica corporal del entrevistador y en particular el uso de las indicaciones hechas anteribrmente para el paciente circunstancial.

5.3. El Paciente Deprimido


La depresion es un cortejo de manifestaciones a nivel comportamental, cognoscitivo, afectivo y vegetativo que se presenta como respuesta ante una perdida real o imaginada, y que tiene funciones adaptativas. A grandes rasgos pueden distinguirse dos fases dentro de la respuesta depresiva: una primera de activation (o protesta violenta), caracterizada por una busqueda y llamado del objeto perdido y una segunda etapa de inhibition, en la cual el organismo deprivado reduce su actividad buscando economizar energia. Sin embargo, cuando las manifestaciones depresivas resultan demasiado prolongadas en el tiempo, exageradamente intensas o aparecen de una manera espontanea, se debe considerar que la depresion no es ya una respuesta adaptativa, sino una condition psicopatologica que aparece como resultado de una disregulacion de sistemas biologicos especificos o de la aplicacion de estrategias y mecanismos psicologicos ineficientes. Para poder ser util como recurso adaptativo, la depresion debe tener un sentido particular de comunicacion que permita la recuperation del objeto perdido o la aparicion de figuras restitutivas. Es asi como ante una persona deprimida experimentamos sentimientos de tristeza o preocupacion, que pueden despertar ademas deseos de ayuda, socorro o protection. En la situation de la entrevista psiquiatrica, el paciente deprimido induce en el entrevistador respuestas afectivas y comportamentales particulares: tristeza, interes, impotencia, deseo de ayudar, aburrimiento, etc. Por tal razon el entrevistador debe realizar una evaluation inmediata de su estado de animo durante la entrevista mediante preguntas como: ^,me comporto y me desenvuelvo igual ahora que en otras entrevistas?, ^,me siento bien de animo?, ^Que siento ante este paciente?, etc. Con tal estrategia se busca evitar

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que, de manera involuntaria, las respuestas emocionales del entrevistador puedan alterar el desarrollo del proceso de comunicacion. La depresion, al igual que otras respuestas adaptativas del organismo (ansiedad, hambre, dolor, etc), es experimentada como una circunstancia desagradable, razo n por la cual tiende a evitarse: esto puede evidenciarse en la entrevista psiquiatrica como una tendencia del clinico a ignorar o evitar al paciente, o simplemente a subestimar el sufrimiento del consultante o a cambiarle de tema; esto ultimo se hace patente en la actitud que asumen ciertos entrevistadores cuando tratan de evitar temas que puedan entristecer aun mas al paciente. Por el contrario, debe alentarse la expresion de los contenidos depresivos, maxime si el paciente trata de negar o reprimir su tristeza por percibirla como algo censurable, o como indicador de debilidad. En tales casos se recomienda la utilizacion de preguntas como:; "i,Ha tenido frecuentemente ganas de llorar?", "<,No siente ganas de llorar ahora?", o de insinuaciones como: "Aunque uno se resista, una situacion asi tiene que entristecerlo a uno tanto como para ponerlo a llorar", "Ud. trata de no llorar pero esta a punto de hacerlo", "creo que si pudiera llorar, descansaria bastante". Como se ve, debe promoverse la manifestacion depresiva, no solo a traves de la simple expresion afectiva, sino mediante la verbalizacion de sus pensamientos, lo cual ademas de proporcionar a la postre una sensacion de mejoria en el paciente, suministra datos valiosos para la exploration clinica. No debe pasarse por alto que no todos los cuadros depresivos se manifiestan a traves de tristeza; existe un porcentaje importante de casos (30%) en los cuales la depresion se expresa a traves de sintomas como anhedonia, irritabilidad o multiples quejas somaticas, pero sin que sea claramente evidenciable la tristeza tipica. Permitir la expresion emocional a un paciente implica un apropiado manejo del silencio: usado este durante un momento de llanto comunica al entrevistado la impresion de ser respetado en su manifestacion depresiva y de ser comprendido por el clinico; sin embargo su duration no debe excederse de lo recomendado (1 minuto) ya que puede incrementarse la sensacion dolorosa en el paciente al percibir al entrevistador como alguien que resulta demasiado afectado con sus expresiones emocionales y que, por ende, es incapaz de prestar ayuda. Igual efecto tendria sobre el paciente el ver a un clinico que se sintoniza afectivamente con igual intensidad a su interlocutor. Tal situacion transmite a la persona que viene a buscar ayuda una sensacion de complete desamparo que necesariamente afecta el curso de la entrevista. De las consideraciones anteriores se desprende que el entrevistador debe mantener un adecuado control de los afectos despertados por el paciente y debe expresar interes, preocupacion, deseo de ayudar y respeto, sin caer en el extremo de asumir actitudes frias, impenetrables e imperturbables que transmiten al entrevistado la sensacion de encontrarse ante alguien desinteresado en su problematica, o demasiado debil e incapaz para manejar su particular situacion. En la entrevista con el paciente depresivo debe darse gran enfasis a lo afectivo y emocional, razon por la cual la toma de notas no resulta afortunada. Esta maniobra puede facilitar que el clinico distraiga su atencion de la interaction no verbal al tiempo que transmite al paciente una imagen del entrevistador como alguien que esta preocupado por obtener datos concretes y que no muestra interes ni tolerancia ante las expresiones afectivas.

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Debido al compromise cognoscitivo, comportamehtal y vegetative en la depresion, el entrevistador puede pensar que se encuentra ante un paciente poco colaborador y apatico. Es frecuente en estos casos que el paciente evite contestar en forma elaborada saliendo del paso con respuestas estereotipadas como "no se". Hay que tener en cuenta que el paciente deprimido es una persona que esta experimentando sufrimiento y que no tiene las mismas capacidades para expresarse ni para comprender lo que se le dice, debido a su lentificacion de los procesos mentales y a sus dificultades de concentration. Lo anterior implica que las preguntas, y en general todo mensaje verbal, deban hacerse en forma sencilla, con terminos claros, utilizando ademas un ritmo lento y pausado; puede incluso ser necesario repetir varias veces una misma frase. Es recomendable ayudar al paciente a que se exprese, para lo cual son utiles las preguntas cerradas, teniendo en cuenta que debe darse un tiempo prolongado para que responda. Las preguntas abiertas suelen ser dificiles de responder cuando hay niveles importantes de depresion y por lo tanto su uso debe limitarse. De lo anterior tambien se desprende que la duration de la entrevista debe abreviarse si se detectan dificultades en la atencion, maxime si se tiene en cuenta que un procedimiento demasiado prolongado puede ser fatigante o resultar frustrante para el paciente e incrementar su depresion, sobre todo si se tiene en cuenta que este percibe el paso del tiempo como algo lento y doloroso. En relation con el manejo del comportamiento no verbal se recomienda no mantener la mirada permanentemente sobre el paciente depresivo, ya que esto puede reforzar ideas de culpa, o alimentar ansiedades minusvalicas o persecutorias presentes con frecuencia en dichos pacientes. Aproximarse al paciente es util ya que esto facilita escucharle (en particular si tenemos en cuenta la tendencia del depresivo a hablar con una intensidad de voz baja) y evita tener que usar una voz cuya intensidad alta pueda ser percibida agresivamente por el entrevistado. Se debe ser cuidadoso en este aspecto pues el uso por parte del entrevistador de uh lenguaje verbal con intensidad muy baja puede inadvertidamente distanciar al paciente e incrementarle su ideacion y sentimientos depresivos. El inclinarse hacia el sujeto deprimido facilita el contacto fisico que suele ser util en muchos casos (no olvidemos que se describio a la depresion como una respuesta ante una perdida; asi pues, la cercania y el contacto fisico pueden dar al deprimido una sensation de apoyo real y de haber recuperado algo: se atenuan sentimientos de minusvalia, soledad y desamparo). El contacto fisico se usara con prudencia en casos de depresiones con presencia de ideacion persecutoria o referencial. En el paciente deprimido se hara uso generoso de los refuerzos, principalmente de los de tipo no verbal. Con frecuencia se puede observar en estos pacientes una tendencia a hacerse perseverantes alrededor de un tema particular, generalmente de tipo autopunitivo, de desesperanza o de culpa (rumiacion depresiva). En tales circunstancias debe suspenderse el uso de los refuerzos y utilizar las tecnicas de transition para pasar a explorar otro tema. Si la anterior estrategia fracasa resulta conveniente la aplicacion de los recursos descritos al hablar del paciente tangential. Existe un caso particular de depresion eh la cual, en lugar de existir una inhibition y retardo comportamehtal, se presenta un incremento de la actividad motora (depresi6n agitada). Tales pacientes presentan un riesgo alto de conducta agresiva, razon por la cual

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deben utilizarse las estrategias referidas a continuaqion en relation con el paciente psicotico agitado.

5.4. El Paciente Psicotico


La psicosis no es una entidad bien defmida. Por el contrario, diversos trastornos mentales presentan dentro de sus manifestaciones alteraciones a nivel del pensamiento (delirios sistematizados o no, incoherencia, tangencialidad), de la sensopercepcion (alucinaciones) y de la conducta en general. Estas alteraciones implican un comportamiento extrafio e inadecuado que compromete seriamente el contacto del sujeto con la realidad. Por esta razon, entrevistar a un paciente con manifestaciones psicoticas exige que el medico adop-te una actitud interesada, comprensiva, acritica y segura, que facilite el manejo adecuado de las respuestas emocionales que provocan las dificultades de este tipo de pacientes: ansiedad, temor, ira, frustration, incertidumbre, etc. Con alguna frecuencia, y especialmente en los servicios de urgencias, el paciente psicotico suele presentarse con manifestaciones de violencia o de inminencia de ella. Esta circunstancia hace necesario tener en cuenta que el sitio donde se ha de examinar al paciente, ademas de comodidad y privacidad, debe ofrecer las mayores garantias de seguridad: muebles solidos y pesados, ausencia de objetos e instrumentos que puedan ser usados para agredir y facil acceso a las puertas (preferiblemente dos y sin seguros). Antes de iniciar la entrevista, el medico debe tener claro que es inconveniente ignorar el temor que nos despierta este tipo de paciente, enojarse con el y comenzar a discutirle para que entre en razon, o creer que se tiene el control absoluto de la situation. Siempre debe darse prioridad a la seguridad personal; esto es, se debera evitar el uso de objetos con los cuales puede ser agredido (gafas, corbata, collares, aretes, lapiceros, etc), avisar al equipo de colaboradores cuando vaya a entrevistar al paciente para que este alerta ante cualquier necesidad, no entrevistarlo a solas ni darle la espalda y por ninguna razon entrevistarlo si se encuentra armado. Una vez el medico se sienta seguro, se iniciara la entrevista teniendo en cuenta que las personas iracundas requieren de un espacio territorial mayor que el usual y por lo tanto no se debe intentar tocar al paciente que muestre conductas violentas. El fenomeno de la violencia es una interaction diadica en la que los elementos preverbales de la comunicacion y el paralenguaje del medico pueden provocar o atenuar la conducta agresiva del paciente. Por lo tanto se recomienda iniciar la entrevista con temas neutros, hablar al paciente de manera pausada con voz de intensidad moderada y asumir una actitud serena. Cuando el paciente hable se debe mostrar interes en lo que dice y por ningun motivo ignorarlo o censurarlo. No es aconsejable, por lo tanto, la toma de notas. El lenguaje empleado por el medico ha de ser claro, sencillo, precise y lo mas parecido al del paciente, siempre dirigido a ayudar- lo a expresar sus ideas. Se desaconseja el uso de preguntas abiertas debido a la dispersion, e incluso incoherencia, del paciente. Resulta mas conyeniente la utilization de preguntas

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cerradas y de respuesta voluntaria, lo mismo que de propuestas. En el caso del paciente con ideacion paranoide se recomienda recurrir a las transiciones derivadas y referidas pero tambien puede ser conveniente identificarse con sus sentimientos, especialmente si el medico esta siendo involucrado cotno un perseguidor mas, con el proposito de establecer una alianza con el paciente que facilite la exploracion de otros contenidos persecutorios, no importa lo fragil de dicha alianza. For ejemplo, ante el paciente que se queja irracionalmente de la mala atencion que recibe del personal de salud, el medico puede aceptar que eso es una situacion real y manifestarle que, aunque la solution no esta totalmente a su alcance, le gustaria conocer mas detalles para intentar resolverla. Otro recurso tecnico en la entrevista con este tipo de pacientes esta dado por los refuerzos -preverbales o verbales-, con los cuales se puede intentar disminuir la beligerancia que muestran, facilitar la exploracion del estado mental y transmitir la seguridad de que su situacion es comprendida y asimilada por un medico sensible y con capacidad de ayudarlo. Los refuerzos preverbales dependen directamente de la capacidad de empatia que se tenga. Los refuerzos verbales mas aconsejables son el eco de lo expresado por el paciente, la sintesis, la tranquilizacion y las afirmaciones empaticas (estas dos ultimas, lo mas ajustadas a la situacion real del paciente). Durante la entrevista con el paciente psicotico es factible que, en cualquier momento, presente signos que sugieran inminencia de conducta violenta como hablar rapidamente con voz de tono sordo y elevada intensidad, usar lenguaje ironico, deambular por el consultorio, negarse a tomar asien to, apretar la mandibula, sefialar con el dedo, empuflar la mano y mostrarla levantada por encima del hombro, expandir el torax y ensanchar los hombros, buscar un objeto para agredir y tomar position de ataque, entre otros. Ante esta situacion se debe intentar hablar de manera segura pero no intimidatoria, evitar ademanes y desplazamientos bruscos y rapidos, disminuir el contacto visual directo, no empuflar ni ocultar las manos, no acercarse al paciente ni tocarlo, hundir el pecho y encoger los hombros (comportamiento de sumision) y, segun las circunstancias, verbalizar el temor que origina en el medico la actitud del paciente. En el paciente con sintomas psicoticos, conducta amenazante y agitation, es inusual que se presenten silencios durante la entrevista. No obstante, cuando se presentan, se sugiere evitar que scan prolongados por el significado de desinteres o desaprobacion que puede tener para este tipo de paciente, ya de por si bastante aprehensivo e hipersensible. En cuanto a la duration de este tipo de entrevista en general se recomienda que sea lo suficiente para que se pueda llevar a cabo la evaluation mas precisa posible del estado mental y fisico del paciente, sin que ello implique un tiempo mayor de 30 6 40 minutos; hay que recordar que se esta en frente de una urgencia psiquiatrica que, por las particularidades del paciente, contraindica una entrevista prolongada. En algunos casos los pacientes psicoticos no manifiestan abiertamente una sintomatologia florida. En su lugar pueden observarse los llamados sintomas blandos de psicosis: contacto visual inapropiado, intensidad afectiva inusual, retraimiento social, bloqueos del pensamiento, conducta excentrica, tiempo prolongado de latencia a las respuestas,

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tangencialidad, ideation extrana y experiencias perceptivas poco usuales. For tanto, ante la presencia de estos sintomas, se recomienda explorar activamente la existencia de delirios y alucinaciones. For todo lo anterior, el paciente psicotico siempre planteara una gran dificultad para establecer una adecuada interaccion. Esto hace que el medico deba emplear cualquier tipo de comunicacion que permita el paciente por reducida que esta sea, Esta comunicacion depende, en gran parte, de la capacidad que tenga el medico para reconocer sus propios sentimientos de extrafieza, incertidumbre y frustration. Como consecuencia se aprecia una gran dificultad para empatizar con este tipo de pacientes. El medico debe tener presente que una de las caracteristicas del pensamiento del paciente psicotico es su certeza sobre las creencias falsas que expone. En consecuencia, el uso de argumentation logica para tratar que el enfermo entre en razon no tiene sentido. Insistir en ello hara que el paciente se sienta incomprendido y molesto, pudiendo llegar a reaccionar con violencia. Por lo tanto, la entrevista con el paciente psicotico debe tener como paradigma el empleo de todos los recursos tecnicos y personales que transmitan comprension, sinceridad, amabilidad y confianza. En este sentido no debe olvidarse la comodidad y privacidad del sitio donde se realiza la entrevista la cual debe prolongarse solo hasta cuando el paciente la tolere. Siempre debera iniciarse hablando en forma amable sobre temas neutros. Si es un paciente mutista no haremos ningun intento para hacerlo hablar; es el medico quien debe tomar la iniciativa y hablarle de tal manera que el paciente sienta que se esta haciendo un esfuerzo benevolente y sincere de llegar a el, sin pedirle nada a cambio. En algunas ocasiones este intento puede resultar infructuoso y, mas aun, hacer que el paciente se retraiga mucho mas. En tales circunstancias el medico debe respetar el deseo de silencio del paciente, sin mostrar ningun descontento o ansiedad por ello. Cuando el enfermo ha adquirido cierta seguridad en la relation con el medico, puede comenzar a hablar y, eventualmente, a exponer sus dificultades. A veces esto solo se consigue despues de un largo periodo a causa del recelo del paciente y de sus dificultades para comunicarse. Con los pacientes que presentan verbigeracion se enfrenta una dificultad diferente: tienen una necesidad de estar hablando continua y desordenadamente, razon por la cual se les debe orientar a hablar de alguna cosa en particular. Dicha situation debe identificarse precozmente. Ademas se evitara reforzar la tangencialidad del paciente con el paralenguaje que emplea el medico y con la toma de notas. Se usaran entonces las propuestas que enfaticen un topico concrete y se evitaran las preguntas abiertas y las insinuaciones. Desde luego, es inutil entrar en discusion con ellos. Por lo tanto, y en terminos generales, se procedera como ya se indico en la entrevista con el paciente tangencial. Otro aspecto de gran importancia para la entrevista de este tipo de pacientes esta dada por la comunicacion no verbal tanto del entrevistado como del medico, en la medida en que es un buen indicador del estado del paciente, asi como de las vicisitudes de su interaccion

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con el.
La presencia de signos de actividad autonomica intensa, de actividades estereotipadas, de expresiones faciales peculiares, y de particulares conductas motoras deben ser reconocidas a tiempo para intentar el manejo mas adecuado con el fin de disminuir el malestar del paciente y, por ende, el del entrevistador. En tal sentido, resulta provechoso tener en cuenta los conceptos y sugerencias esbozados en la entrevista con el paciente psicotico violento. Quedan por agregar algunas consideraciones en relacion con el paciente catatonico inhibido. Ademas de estar mutista y con un gran retraimiento, es frecuente que este tipo de enfermo presente Una gran inhibition motora; En estos casos, y al contrario del paciente psicotico agitadq en quien el contacto fisico puede significar ser atacado, tocarlo puede resultar bastante util en la medida que esto significa comprension, compania y sensibilidad del medico que lo atiende. Sin embargo, esta aproximacion fisica al paciente catatonico debera hacerse con prudencia, teniendo la precaution de informarle que va a ser tocado, vigilando la aparicion de sintomatologia ansiosa y, en lo posible, en presencia de otra persona, pues la reaction depende de las caracteristicas de los delirios que tenga el paciente.

5.5. El Paciente con Trastomo Mental Organico


El Trastomo Mental Organico (T.M.O), definido en forma general, es una alteracion de las funciones cognoscitivas que compromete el pensamiento, el afecto y la conducta del sujeto, secundaria a una noxa directa o indirecta sobre el sistema nervioso central y que puede manifestarse en forma aguda o cronica. En el primer caso, tambien denominado Delirium, o Estado Confusional Agudo, la fenomenologia principal esta dada por una alteracion del estado de conciencia con la consiguiente reduction de la capacidad de captar y responder adecuadamente"al medio ambiente. El paciente puede presentar, segun sea la etiologia, un nivel de conciencia fluctuante y muestra de modo invariable compromiso de la atencion; otros hallazgos frecuentes son la desorientacion, las alucinaciones y la conducta aprehensiva y beligerante con hiperactividad motora y neurovegetativa, aunque algunos pueden mostrarse tranquilos o marcadamente inhibidos no obstante estar confuses. Las caracteristicas de este cuadro clinico plantean ciertas particularidades cuando se trata de entrevistar a un sujeto con delirium. En primer lugar, esta situation es una urgencia medica que debe atenderse como tal y por lo tanto la prioridad debe ser la protection del paciente y la del equipo de intervention, maxime cuando aquel presenta agitation psicomotora que potencialmente puede llevarlo a desarrollar una conducta violenta contra el mismo o contra los demas; en un caso tal, se tendran las precauciones mencionadas en la entrevista del paciente violento. En segundo lugar, y una vez garantizada la seguridad, el medico procedera a realizar una entrevista breve y agil que le permita evaluar con la maxima precision posible el estado mental del paciente asi como la presencia de signos

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fisicos y/o neurologicos que le permitan identificar la causa del estado del paciente. Es decir, la entrevista estara orientada por completo a la evaluation del estado actual del enfermo y a conocer los antecedentes mas utiles en tal sentido. Debido a que estos casos tienen una mayor presentation en servicios de hospitalizacion o de cuidado intensive, siempre se debera procurar adecuar el area donde se encuentre el paciente para poder garantizarle tanto su seguridad como su privacidad: si no se cuenta con un cuarto individual, se hara lo posible para aislarlo de otros enfermos y de los mue-bles o utensilios que puedan ser riesgosos. La obtencion de la information pertinente exige al medico tratante un conjunto solido de conocimientos, gran habilidad para el manejo de la urgencia medico-psiquiatrica y amplia capacidad de empatia con este tipo de pacientes; en otras palabras, son esenciales la experiencia, la seguridad y el control adecuado de la respuesta emocional que provocan esta clase de emergencias.Por la particularidad de la situacion, resulta apenas obvio que no se pueden tomar notas: toda la atencion debe estar concentrada en el paciente. El manejo adecuado y consciente de la respuesta contratransferencial debe permitirle al medico dirigirse al paciente de manera firme, segura, clara y precisa, empleando un lenguaje sencillo que le facilite al enfermo expresar sus dificultades; en consecuencia, es inutil ponerse a discutir con el paciente o intentar hacerlo entrar en razon. Debido al estado de confusion en el que pueden encontrarse los sujetos con delirium, se desaconseja el uso de preguntas abiertas; en su lugar, las preguntas cerradas, faciles de contestar, seran utiles por cuanto concretan al paciente en lo que se desea precisar permitiendole asi atenuar su perplejidad. Las preguntas de respuesta voluntaria pueden ser provechosas para dar comienzo a la entrevista, principalmente cuando el enfermo se encuentra ofuscado y aprehensivo. Las insinuaciones y las propuestas son de escasa ayuda debido a la situacion de urgencia, pero pueden emplearse como una manera de facilitar el acercamiento al paciente y lograr la alianza terapeutica necesaria. Tanto los refuerzos verbales como los preverbales son, por el contrario, un recurso importante en la entrevista con este tipo de paciente. Los preverbales le comunicaran el interes y la comprension que despierta en el medico. Los verbales le transmitiran la sensation de estar siendo entendido por un entrevistador que siente y comparte sus dificultades de manera profesional. El eco de lo expresado le permitira al enfermo con delirium una mejor perception de lo que esta comunicando. Con la sintesis se le dara la oportunidad de saber que se lo escucha de manera comprensiva y, ademas, de aclarar lo que el medico no ha asimilado. Con la tranquilizacion realista, se le comunicara la seguridad de estar siendo atendido por una persona experta y capaz de ayudarlo. Con las afirmaciones empaticas se le hara sentir que el medico comparte humanamente sus vivencias. En las situaciones en que la comunicacion verbal del paciente resulta prolija, tangencial y confusa, no se debe dudar en centrarlo empleando para ello algunas de las recomendaciones hechas en el capitulo respective. La presencia de silencios no suele presentarse durante la entrevista con este tipo de. pa cientes. Si se presentan, en particular cuando el paciente irrumpe en llanto, se deberan respetar teniendo cuidado de que no se prolonguen demasiado. ,

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Por ultimo, conviene resaltar el valor del comportamiento no verbal del paciente con delirium como elemento util de informacion. La observation de los signos de actividad' autonomica, de las actividades estereotipadas, de las expresiones del rostro y de la plastica corporal del paciente puede facilitar la obtencion anticipada de hallazgos fisicos y/o neurologicos que orienten rapidamente al medico hacia la etiologia del problema que afecta al enfermo. Asi mismo, no sobra recordar que el comportamiento no verbal del entrevistador se convierte en un elemento esencial en el momento de interactuar con este tipo de paciente, maxime si se tiene en cuenta que uno de sus primeros objetivos es el de proporcionarle seguridad, tranquilizacion y apoyo. En el caso del T.M.O. cronico o Demencia, el paciente generalmente presenta alteraciones complejas como desinteres por el entorno, embotamiento intelectual y afectivo, perdida de la capacidad de preveer y planificar, desmotivacion social y serios compromises de la memoria. Algunos tienen tendencia a la perseveracion y al pensamiento concrete y ligado a estimulos. Otros pueden presentar dificultades en la socialization por desinhibicion de las emociones y por labilidad de las mismas. Estas particularidades del T.M.O cronico determinan igualmente una clase especifica de entrevista en la que serequiere que el medico, una vez mas, posea dentro de sus cualidades la mayor capacidad de comprension empatica y la mejor motivation frente a un enfermo que despierta no pocas respuestas contratransferenciales negativas. Por las caracteristicas de la evolution de dicho trastorno es usual que el paciente sea atendido en la consulta externa. Esto obliga a que, si se conoce por anticipado la situacion del enfermo, el consultorio se adecue en forma tal que se garanticen seguridad, comodidad, tranquilidad y privacidad tanto del paciente como de su o sus acompanantes, a quienes muchas veces se les debe admitir en la entrevista. El tiempo de la misma estara dado por la capacidad que tenga el entrevistado para tolerarla; sin embargo, no es conveniente prolongar su duration mas alia de media hora. La toma de notas, si se considera indispensable hacerla durante la entrevista, debe ser lo mas prudente posible de manera tal que esta actividad no comprometa la atencion que el medico debe prestar al paciente. Teniendo en cuenta que el compromise mas importante del paciente con demencia se encuentra a nivel cognoscitivo, el medico debera esforzarse porque su expresion verbal sea clara y sencilla, evitando al maximo las frases con demasiadas palabras. Es conveniente tener presente que el paralenguaje de estos enfermos despierta respuestas emocionales en el medico que, de ser ignoradas, entorpecen el proceso de la entrevista: en general, el paciente con T.M.O. cronico se expresa en forma laconica, monotona y lenta, situacion que puede ge nerar en el entrevistador sensation de malestar y desespero y conducirlo a su vez a exagerar las caracteristicas de su propio paralenguaje, o a otra suerte de actitudes nada positivas. Con el proposito de obviar las dificultades que genera este tipo de enfermos en la entrevista se recomienda que el medico emplee fundamentalmente preguntas cerradas que facili- , ten al paciente responder de manera concreta. Las preguntas de respuesta voluntaria, las insinuaciones y las propuestas se deberan emplear unicamente con el proposito de afianzar la alianza terapeutica e incrementar la confianza del paciente. Los refuerzos, al igual

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que en el paciente con delirium, son indispensables para atenuar la ansiedad que pueda estar experimentando el sujeto demenciado y para transmitirle la sensation que el medico tiene inte'res y deseo de ayudarlo. Particular utilidad tiene el empleo bien estructurado del eco de lo expresado por el paciente y de la sintesis de sus comentarios. Los silencios se contraindican especialmente si su duration altera la comunicacion verbal que exista, por minima que sea. El comportamiento no verbal del paciente, como ya se menciono antes, es una fuente valiosa de informacion no solo sobre la comunicacion sino sobre el estado fisico y neurologico del entrevistado. Por ultimo, en el manejo del espacio puede resultar provechoso ubicarse cerca, o mantener una proximidad mayor que la usual con el paciente, por cuanto de esta forma es posible garantizar un mejor contacto visual que le permita concentrar su atencion e incluso la posibilidad de tocar al paciente para tranquilizarlo y darle apoyo.

5.6. El Paciente Moribundo (Terminal)


Pocas situaciones resultan tan incomodas como el hecho de enfrentarse al manejo de una persona moribunda. Para el profesional de la salud, formado dentro del concepto de mejorar la calidad de vida, hacer frente al paciente terminal implica una situation que moviliza una amplia gama de procesos psicologicos tendientes, la mayoria de las veces, a reducir la ansiedad y malestar personales. Con frecuencia la conducta resultante es la evitacion y huida ("sacarle el cuerpo al paciente") pues de esta manera se atenuan fantasias relacionadas con "hacer mas dafio al paciente si se entera de la verdad" y con el deterioro de la autoimagen profesional ante el paciente y los familiares ("Pueden pensar que soy incompetente"). Dentro de esta tonica se adopta una conducta particular en algu- nas instituciones de atencion medica, en las cuales el personal de salud con menos jerar-quia es el que debe dar las malas noticias. De esta forma las fantasias en relation con hacer daflo y ser tildado de incompetente, no recaen en quienes tienen mayor status. Otra conducta asumida con frecuencia ante el paciente moribundo es la de ocultarle la verdad. Subyacen a este tipo de actuation similares procesos psicologicos (evitar hacer dafio, resguardar la imagen de competencia profesional) pero en ultimas, aunque los terapeutas puedan sentirse mas tranquilos, el gran afectado es el paciente. Las conductas anteriores, evitacion y ocultamiento de la verdad, se ven reforzadas por patrones socioculturales que, por un lado, bloquean y repudian la expresion de cualquier tipo de emotion dolorosa y, por otro, despojan a la muerte de cualquier sentido religiose o trascendental. De lo anterior se desprende que el terapeuta que vaya a enfrentarse a un 'paciente moribundo debe estar preparado para observer, compartir y contener una expresion dolorosa marcada, debe comprender tal expresi6n como una respuesta normal y obvia de un ser humane, y ha de tener capacidad de respetar las creencias del paciente en torno a la muerte, e incluso reforzarlas.

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Junto a lo anterior se requiere lin conocimiento de las caracteristicas de la respuesta emocional del paciente ante la inminencia de la muerte. En este sentido, Elizabeth Kubler- Ross propuso 5 etapas por las cuales pasan los pacientes moribundos: -Negation: En esta etapa el paciente rechaza las afirmaciones en torno a su muerte y puede verse como perplejo o confuso. Esta fase dura algunos minutos, pero puede prolongarse hasta la muerte. -Ira: en esta fase hay una expresion de rabia y amargura. El paciente pregunta: <,Por que a mi? y dirige su ira contra si mismo ,rechazando el tratamiento, o contra los demas culpando de su situacion a los medicos, a sus familiares, o a Dios). -Negotiation: En esta fase el paciente coloca condiciones sin las cuales no puede aceptar la muerte ("no me puedo morir hasta que no consiga con quien dejar a mis hijos"). -Depresion: El paciente se enfrenta a su realidad y experimenta tristeza, retraimiento e incluso ideacionsuicida. -Aceptacion: Finalmente ocurre la fase de preparation para la muerte y resignation, en la cual se anticipa el final de la vida. El conocimiento de estas etapas debe acompafiarse de un intento de comprension humano de la persona moribunda buscando conocer que implicaciones tiene para el sujeto la muerte (aprender a vivir desfigurado, con dolor o con limitation fisica, reevaluar sus objetivos y sus proyectos de vida, reconocer el fracaso durante la misma, dejar asuntos pendientes, tener que informar a los familiares sobre su muerte, etc.)- Cada persona tiene una perspectiva particular de la vida y del proceso de la muerte. En relation con los aspectos tecnicos de la entrevista debe darse gran importancia al sitio: no se recomiendan lugares en los cuales no pueda garantizarse intimidad durante la conversation con el paciente. Tampoco se recomienda la toma de notas pues el paciente moribundo se perclbe a si mismo, mas que cualquier otro individuo, como una persona y no como un caso. Por esta razon deben evitarse las alusiones impersonales al paciente ("el del CA de higado", "la leucemia de la 503" etc.) y promover el contacto humano con el individuo. El diagnostico debe ser comentado abiertamente con el paciente. No hacerlo asi genera en este la sensation de estar siendo engafiado o de ser considerado demasiado debil como para poder enfrentar una noticia tal. Se debe proponer un trabajo conjunto en el cual se busque "una muerte adecuada" segun palabras de Weissman y Hackett. Con este proposito se buscara atenuar o eliminar el dolor, lograr la mejor adaptation y autonomia que permita la enfermedad, ubicar y solucionar las dificultades pendientes, poder ceder el control a otras personas, y poder satisfacer los deseos que la situacion de salud permita. El establecimiento de tal programa de trabajo conjunto implica la realization de varias entrevistas que deben ser de breve duration. En ellas se aconseja permitir la intervention amplia y extensa del paciente con poca participation verbal del entrevistador; se debe, por lo tanto, ser generoso con la utilization de refuerzos no verbales. A traves de los compor-

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tamientos no verbales debe transmitirse al paciente una actitud de preocupacion genuina por su situation. Tanto el terapeuta como el paciente moribundo deben ser conscientes de que el sentido de su interaction es buscar que los ultimos dias de vida scan lo mas confortables posible. Deben evitarse mecanismos de tranquilizacion estereotipados y utopicos ("estan investigando sobre su enfermedad y es posible que dentro de poco descubran la cura"). Esto, paradqjicamente, no produce alivio emocional en el paciente sino que genera mayor ansiedad. Por ultimo, debe tenerse en cuenta que el terapeuta encargado de atender al paciente moribundo puede atravesar las mismas fases descritas por Kubler-Ross, dependiendo de su sensibilidad y preocupacion por su paciente.

5.7. El Paciente Simulador


La presencia de sintomas o de malestar en un individuo esta seguida por intentos de recuperation del estado de funcionamiento y situation previos. Cuando el sujetp reconoce que el no es capaz por si mismo de lograr dicha recuperation busca a alguien percibido como competente para efectuar tal labor: es esta la base de la relation paciente terapeuta, que implica una interaction fundamentada en el interes mutuo y genuino en procura de recuperar una situation de bienestar. Sin embargo existen casos en que los sintomas no son reales. Son producidos intencionalmente por la persona que acude al terapeuta con el fin, ya no de recobrar un estado de bienestar, sino de obtener a traves de sus quejas, fisicas o psicologicas, algun tipo de gananc ia secundaria. En tales situaciones la relation paciente terapeuta se deforma convirtiendose entonces en una interaction basada en la mentira para lograr cierto provecho. Los individuos simuladores producen una marcada sensation de rechazo en los terapeutas que los atienden al hacerlos sentir enganados, irrespetados y cuestionados en su compe-* tencia, ademas de percibir su interaction con tales pacientes como una perdida de tiempo. En los congestionados servicios de hospitalizacion y urgencias este rechazo se intensifica por el hecho de que el simulador puede estar impidiendo que un paciente realmente necesitado se beneficie de tales servicios. Durante la entrevista con el simulador debemos hacernos conscientes de tales sentimientos pues, de no ser asi, el entrevistador puede materializar involuntariamente su rechazo a traves de conductas agresivas como instaurar un procedimiento diagnosticos peligroso o doloroso, ponerlo en ridiculo ante otros pacientes, etc. Lo anterior implica que, una vez se sospeche la situation de simulation, deben agotarse los recursos para aclarar el diagnostico. De lo contrario, la incertidumbre de estar ante alguien que nos engana afectara necesariamente el curso de la relation terapeutica, pudiendo ademas emerger de manera sutil una gama de agresiones no intencionales contra el presunto simulador. La production intencional de sintomas debe sospecharse cuando se evidencia alguna

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dificultad o problema que es susceptible de ser manejado a traves de la simulacion, como en los problemas legales, o en la justification del ausentismo laboral. El antecedente de conductas antisociales, o la evidencia de una estructura de personalidad tal, debe alertarnos sobre esta posibilidad. Otros elementos indicadores de simulacion son la caracteristica atipica del cuadro clinico, la inconcordancia entre el reporte del paciente y los hallazgos del examen o la entrevista, la no cooperation del individuo para la practica de procedimientos diagnosticos o para adherirse al tratamiento y la solicitud por parte del paciente de intervenciones especialmente peligrosas que se supone seran rechazadas por el medico tratante. Durante la entrevista debe tenerse en cuenta que nos encontramos ante alguien que, en lugar de tratar de darnos una vision lo mas clara posible de lo que le sucede, procura mostrar una imagen falsa de lo que para el es lo anormal, situation que genera en el entrevistador sentimientos negatives que deben reconocerse desde un principio. Por lo general, la entrevista con tal tipo de pacient es tiene una finalidad eminentemente diagnostica. En dichos casos tambien se buscara promover una relation empatica, mas con el fin de reducir el riesgo de actitudes negativistas o de mutismo que pueden aparecer si el paciente se ve confrontado de una mane ra directa. Se ha de tener especial atencion a los indicadores de engano que solo pueden ser apreciados si en el paciente hay un adecuado fluir ideo-verbal que depende, en ultimas, del establecimiento temprano de una relation empatica y de que no se genere en el paciente una sensation de ser acosado para que se delate. Dentro de un plan diagnostico se recomienda el uso de preguntas de respuesta sugerida: en tales casos se exploran respuestas que, de ser positives, resultan completamente absurdas y ajenas al cuadro clinico que bosqueja el paciente (Ej: cuando Ud. duerme, ^no siente que alguno de sus ojos abandona su cuerpo y empieza a viajar por el cosmos a gran velocidad?), o se contradicen con respuestas previas (Ej: al paciente que afirma no poder dormir absolutamente nada se le pregunta: "<<,Ha tenido pesadillas y suefios horribles en estos dias?"). Con el mismo proposito, es util hacer preguntas cuya respuesta sea elemental y obvia (Ej: es de dia o de noche?, ^,Ud. es hombre o mujer?). Los individuos simuladores pueden tener la perception que el enfermo mental las responderia equivocadamente, situation que no es cierta. De esta manera, la respuesta no acertadfr ante tales preguntas es un indicador de simulacion. Tambien resultan de valor algunas preguntas cerradas que solo pueden responderse de manera exacta. Los simuladores tienen la tendencia a dar respuestas aproximadas (Ej: ^.cuantos dias tiene el ano?. R: 364"). Es prudente recordar que el diagnostico de simulacion no siempre puede hacerse en la primera entrevista. En estos casos es mas importante el seguimiento y evolution del cuadro clinico.

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5.8. El paciente antisxial


En los servicios de urgencias y trauma es frecuente encontrar pacientes con antecedentes de violation frecuente de las normas sociales y los derechos de los demas, impulsividad, agresividad, estilo interpersonal basado en la mentira y en la manipulation, criminalidad e irresponsabilidad. La historia de estos individuos puede revelar antecedentes de traumas fisicos, lo que se puede corroborar en el examen fisico con el hallazgo de multiples cicatrices. Tambien es frecuente en ellos el uso de tatuajes, el porte de armas, el uso de prendas de vestir excentricas y el antecedente de uso patologico de estupefacientes. Es usual que estos pacientes generen disgusto y rechazo. Ante tal situation debe recordarse que el entrevistador esta para entender y ayudar al paciente y no para castigar-lo. El comportamiento impulsive y manipulador de estos pacientes puede generar dos situaciones particulares en la entrevista: a. Perception sesgada de que la entrevista es conducida adecuadamente. b. Resistencia del paciente para colaborar con la entrevista. En el primer caso el paciente ha tornado bajo su control la entrevista y da la impresion de ser muy colaborador y amigable. Sin embargo, si analizamos el tipo de material e information producidos, encontraremos que es poco lo que nos sirve para la exploration clinica. En este caso resultan utiles las tecnicas recomendadas para el manejo del paciente circunstancial. En el segundo caso (resistencia) el paciente trata voluntariamente de ocultar information que es percibida como vergonzoza o peligrosa para los intereses del paciente como en los casos de agresividad, impulsividad o criminalidad. En tal circunstancia las tecnicas recomendadas son las siguientes: 1. Dejar pasar la resistencia: Cuando estos pacientes se niegan a dar datos sobre algun topico y el entrevistador no insiste en explorarlos, el paciente puede tener la sensation de que no son tan vergonzosos o amenazantes y mas tarde en la entrevista presentarselos espontaneamente, o si no, a traves del uso adecuado de transiciones ser nuevamente explorados. 2. Desculpabilizar: Mediante esta tecnica el entrevistador aisla el contenido vergonzoso de lo que se esta explorando, mostrando que la conducta es comun o que esta familiarizado con ella.

Ej. "Es comun que en esta ciudad tan peligrosa la gente deba andar armada para defenderse. ^Cudntas veces ha tenido que recurrir al uso de su arma para salvor su vida?". "Nosotros vemos con frecuencia que en algunas epocas de la vida no son raras las borracheras frecuentes. ^Que tan a menudo bebe us ted?".
3. Inducir la fanfarroneria: Mediante esta tecnica tambie"n se busca anular lo vergonzoso o

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danino de lo que se explora pero aqui se hace presentandolo como algo normal, necesario y motive de orgullo. Ej. "Supongo que alguien tan valiente como usted habra tenido que darle su merecido a varies..." "Una persona de ambiente y amigable como usted tendra que tomar alcohol todos los dias..." En cualquiera de los casos es importante que el entrevistador deje clara su autoridad y que establezca limites firmes. Ej. "Veo que usted esta perdiendo el control. For eso es mejor que suspendamos aqui la entrevista ya que asi es imposible que yo le pueda hacer un buen examen. Probablemente podamos hablar luego cuando se encuentre mas tranquilo...". "Si usted se torna agresivo tendremos que dar aviso al personal de seguridad de este hospital..." Dos recomendaciones finales para este tipo de entrevistas son: 1. El paciente tiene una tendencia a polarizar sus percepciones y juicios. Para ellos no existe lo regular sino lo bueno o lo malo. Esto hace necesario ajustar nuestra exploracion a tal patron cognoscitivo, de tal manera que podamos excluir la busqueda de situaciones neutras o de "terminos medios". 2. Estos pacientes tienen dificultad para postponer acciones. Debido a esto, a no ser que se quiera poner limites al paciente, como se mostro en el ultimo ejemplo, se contraindica usar terminos como "luego continuamos", "despues haremos ese examen", "un dia de estos terminamos la entrevista", etc. En su lugar debe plantearse un momento preciso: "A las 3 de la tarde continuamos nuestra entrevista..."

5.9. El paciente suicida


En la practica clinica se presentan tres tipos de situaciones en las que nos pdHemos enfrentar a un paciente suicida: 1. El paciente que sobrevivio a un intento suicida y que llega para recibir atencion medica de sus lesiones. 2. El paciente que consulta por algun otro tipo de queja, pero que durante la entrevista muestra ideas de suicidio. 3. El paciente traido por sus familiares por riesgo suicida pero que durante la entrevista niega ideas o comportamientos de este tipo. Ante cualquiera de las anteriores situaciones debemos asumir que nos encontramos frente una urgencia psiquiatrica. La entrevista con estos pacientes persigue dos fines: por un lado evaluar el riesgo de

57 suicidio y por otro brindar un espacio terapeutico. For lo anterior, es frecuente que en estos casos deba prolongarse la duracion de la entrevista. Se recomienda que la evaluation del riesgo suicida se haga en dos etapas: 1. Una etapa inicial en la cual se debe crear una sensation de seguridad, confidencialidad y respeto con el fin de que el paciente perciba una atmosfera propicia para presentar su problematica. Lo anterior supone disponer de un sitio adecuado que garantice privacidad, evitar la toma de notas durante la entrevista y realizar un manejo cuidadoso del comportamiento no verbal. En esta fase se pueden explorar areas aparentemente neutras pero que dan informacion sobre el riesgo de suicidio, como las siguientes: a. Edad: El riesgo aumenta en mayores de 45 anos, especialmente si son hombres. b. Perdidas recientes, ya sea de seres queridos, de posesiones, de cargos laborales, etc. Debe tenerse en cuenta que las perdidas tienen un valor individual y que lo que es severamente perturbador para una persona, puede pasar como una situacion sin importancia para el terapeuta. c. Estado civil: Las personas separadas, viudas o solteras tienen mayor riesgo de suicidio. d. Estado de salud: La presencia de enfermedades cronicas, incapacitantes, deformantes o causantes de dolor cronico aumentan el riesgo de suicidio. e. Uso de alcohol o estupefacientes: La tasa de suicidios es el 50 veces mayor en personas con dependencia al alcohol. f. Impulsividad y conductas agresivas previas: Se asocian mas frecuentemente a conductas suicidas y de autoagresion. g. Desempleo o jubilation recientes: Representan perdidas y ademas generan circunstancias medioambientales adversas que incrementan el riesgo de suicidio. h. Antecedentes de tratamientos psiquiatricos: La presencia de trastornos depresivos es un indicador de severo riesgo suicida. Por otro lado, la presencia de trastornos psicoticos, especialmente cuando hay alucinaciones de comando o delirios de pasividad, tambien incrementan el riesgo. 1. Presencia de deterioro cognoscitivo: Esto puede generar pobre control de impulsos o problemas de memoria que faciliten accidentes con la toma de medicaciones o respuestas depresivas intensas ante la perdida irreversible de habilidades. 2. En la siguiente etapa se debe explorar la conducta o ideation suicida propiamente dichas. El entrevistador debe tener en cuenta que preguntar sobre ideas o intentos suicidas no tiene el riesgo de generar estas conductas. Al contrario, si el paciente percibe que su terapeuta pregunta abierta y tranquilamente sobre estos topicos, puede aliviar el temor de sentirse censurado y suministrar mas facilmente la informacion pertinente.

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Debido a que los pacientes pueden tener la idea de ser percibidos como debiles, incapaces, pecadores, locos o cobardes es recomendable que el terapeuta utilice insinuaciones con la siguiente estructura: " Esfrecuente que cuando la gente se siente agobiada par sus problemas pierda el control e incluso llegue a pensar en suicidarse"... "Tiene que estar sufriendo mucho para decidir hacer algo asi"... "Anteproblemas asi uno debe sentir que la vida no vale lapena". Estas afirmaciones deben acompafiarse de un estilo no verbal que comunique tranquilidad de parte del entrevistador y que no hay problema en discutir este tipo de temas. En relation con la ideacion suicida deben explorarse los siguientes aspectos: a. Conductas suicidas previas: Su presencia indica mayor riesgo de suicidio. b. Planeacion del intento suicida: Hay mayor riesgo cuando la conducta suicida obedece a un plan elaborado y premeditado que cuando es impulsiva. c. Caracteristica del intento suicida: La letalidad del metodo escogido para el suicidio determina el riesgo. For ejemplo, hay mayor riesgo suicida en el sobreviviente de una herida por arma de fuego en craneo que en quien ingiere una pequena dosis de carbamatos. d. Frecuencia y duration de la ideacion suicida: Son directamente proporcionales al riesgo. e. Presencia de sintomas psicoticos desencadenantes: Como se menciono antes, deben explorarse las alucinaciones auditivas de comando (voces que ordenan al paciente que se suicide) y los delirios de pasividad (sensation de ser controlado por una fuerza externa) ya que frecuentemente se asocian al suicidio y determinan un alto riesgo de letalidad. f. Suicidio reciente de una persona cercana. En muchas ocasiones es necesario recurrir a familiares o conocidos que pueden aportar information de utilidad para evaluar el riesgo suicida del paciente. En estos casos se recomienda explorar los siguientes topicos: 1. Intentos de suicidio previos. 2. Antecedentes psiquiatricos. 3. Presencia de enfermedad depresiva que venia evolucionando t6rpidamente y que subitamente mejoro. 4. Cambio en el comportamiento e interaction con los conocidos. 5. Tendencia a permanecer mas tiempo solo.

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6. Adquisicion reciente de armas o toxicos. 7. Comentarios frecuentes de que "es mejor estar muerto". 8. Ha dicho en broma que se va a matar. 9. Muestra excesiva preocupacion con temas de la muerte o del mas alia. 10. Presencia de muchas dificultades ante las cuales, subitamente, el paciente dice que la solucion esta cerca y no explica por que. 11. Caracteristicas de los desencadenantes. 12. Caracteristicas del soporte social. Una entrevista bien conducida puede resultar terapeutica pues le muestra al paciente que en la interaction con otra persona puede ventilar temas dolorosos o vergonzosos que aparentemente eran secretos y para los cuales no habia posibilidad de solucion. Dado que es frecuente la presencia de depresion en estos pacientes deben utilizarse ademas las tecnicas recomendadas para dicho tipo de pacientes.

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Segunda Parte: Semiologia Psiquiatrica

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6. Generalidades.

A diferencia de otras areas de la Medicina, en Psiquiatria el diagnostico es un procedimiento eminentemente clinico. La ausencia de pruebas diagnosticas que aporten datos objetivos hacen del examen mental y de la patocronologia los dos elementos basicos para establecer el diagnostico y el tratamiento correspondiente. For lo tanto un conocimiento semiologico adecuado es requisite indispensable para evaluar cualquier paciente con patologia psiquiatrica. Aunque inicialmente la exploracion semiologica del area mental pueda parecer exageradamente subjetiva, el conocimiento de los sintomas basado en una conceptualization clara de estos y en una minima practica, proporciona un grado de certeza diagnostica comparable a la que se observa en otras ramas de la Medicina. Los capitulos que presentamos a continuation buscan habilitar al lector para la practica semiologica psiquiatrica, mostrando la exploracion de diferentes areas del funcionamiento mental, junto con las alteraciones de signification patologica. La division en multiples areas es completamente artificial y solo pretende facilitar la comprension de aspectos tan complejos como el funcionamiento mental del ser humano.

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7. Concienda.

7.1. Definition
Funcion mental mediante la cual se lleva a cabo la integracion de los aspectos sensitives, sensoriales,intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del espacio y en el tiempo. El sustrato neurofisiologico de la Conciencia esta representado por las interrelaciones existentes, tanto a nivel anatomico como funcional y bioquimico, entre la Formation Reticular, el Hipotalamo y la Corteza Cerebral.

7.2. Exploracion
En el sujeto en quien no existe compromise del estado de conciencia la observation realizada durante la entrevista y el examen clinico es suficiente. En los individuos con alguna deficiencia de esta funcion la exploration se lleva a cabo mediante una serie de estimulos verbales, tactiles e incluso dolorosos.

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7.3. Trastomos de la Conciencia


A continuation se consideran los trastornos de la conciencia tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo, teniendo en cuenta que estos ultimos estaran siempre acompaftados de algun grado de trastorno cuantitativo.

7.3.1. Trastomos Cuantitativos.


Operacionalmente, el nivel de conciencia puede defmirse como la intensidad de estimulacion requerida para producir una respuesta en el paciente. Teniendo en cuenta esta definition, el nivel de conciencia normal o Estado de Alerta se caracteriza por la presencia de una respuesta adecuada y pronta a los estimulos externos con capacidad de ubicarlos, discriminarlos y procesarlos.

1. Somnolencia:
En este estado el sujeto presenta tendencia a quedar dormido, pero se despierta y se pone en alerta ante cualquier estimulo sensorial o sensitive de intensidad adecuada. Al cesar el estimulo el individuo vuelve a quedar dormido.

2. Estupor:
Cuando el sujeto se encuentra estuporoso presenta respuestas ante estimulos dolorosos (superficialesoprofundos) pero no ante estimulos sensoriales; el paciente tiene capacidad para localizar el estimulo y tratar de defenderse de el. Se acostumbra a diferenciar dos tipos de estupor: -Los estados estuporosos calificados como psiquiatricos, funcionales o secundarios (Esquizofrenia Catatonica. Depresion mayor, Trastornos Conversivos, Trastornos Facticios y Simulation). -Los estupores debidos a injuria cerebral metabolica o mecanica, considerados como Neurologicos o Primaries.

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3. Coma superficial:
Los pacientes con este nivel de conciencia solo presentan respuesta a estimulos dolorosos profundos con movimientos de las extremidades y preservation del tono muscular.

4. Coma profiindo:
En esta situation el sujeto no presenta respuesta ante ningun tipo de estimulo y ademas hay perdida del tono muscular.

5. Hipervigilancia:
Los individuos que presentan este nivel de conciencia muestran una respuesta exagerada y rapida ante estimulos sensoriales o sensitives. Dicho estado muchas veces es secundario a toxicos endogenos o exogenos como se observa en la ingesta de Anfetaminas, de Cocaina, en losTrastornosdeAnsiedad Generalizada, en los Trastornos Maniacos o Hipomaniacos y en ciertas formas de inicio de la Esquizofrenia.

7.3.2 Trastornos Cualitativos.


Son aquellos que aparecen sobre el fondo de una oscilacion parcial del nivel de conciencia a la cual se agregan alteraciones de la Atencion, la Sensopercepcion o el Pensamiento.

1. Obnubilacion:
Trastorno de la conciencia que puede ir desde la somnolencia al estupor, caracterizado por lentificacion y descensodelaproductividad mental, fatigabilidad, apatia, desorientacion alopsiquica y dificultad para centrar la atencion.

2. Confusion:
Trastorno cualitativo caracterizado por alteraciones sensoperceptivas, principalmente visuales, e interpretation delirante de estas. Ademas, es caracteristica la presencia de desorientacion autoy alopsiquica, hipoprosexia, compromise de la memoriareciente, agitation psicomotora y marcado componente afectivo (ira, ansiedad, depresion).

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3. Estado Crepuscular:
Trastorno caracterizado por un estado confusional parcial, ya que una parte mas o menos importante de la conciencia se halla en estado confuso y con bajo rendimiento, mientras que otras estan integras y permiten una conducta global aparentemente correcta. Son tipicos los siguientes elementos: -Disminucion de las respuestas a estimulos externos e interpretation erronea e ilusoria del entomo. -Alteration en grado variable del pensamiento. -Amnesia total posterior. -Afecto focalizado intensamente en una situation concreta (ira, temor, etc,) que influye decisivamente en la conducta del sujeto. -Conductas automaticas o semiautomaticas, incluso complejas.

4. Perplejidad:
Trastorno cualitativo de la conciencia caracterizado por leve compromise del nivel de atencion y una sensation de desconcierto que le da al sujeto un matiz de extraneza y de poca respuesta a los estimulos externos. Se observa con mayor frecuencia en los Trastornos Disociativos y en la Esquizofrenia, aunque puede observarse como respuesta normal ante estimulos inesperados.

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8. Sensopercepcion.

8.1. Definition
Es la funcion mental que, con base en experiencias pasadas, permite la integration de los estimulos sensoriales en un contexto significative) y que habilita al sujeto para darse cuenta de los objetos y cualidades del mundo extemo asi como de su propio cuerpo. Definida asi, la sensopercepcion implica la integridad de funciones tales como la Conciencia, la Orientation y la Memoria, al igual que la de los diferentes organos sensoriales.

8.2. Exploration
El examen de la sensopercepcion busca determinar alteraciones en la funcion integradora de la diversidad de estimulos provenientes tanto del mundo externo como del mundo interno del individuo. Se puede realizar mediante la observacion detenida del sujeto durante la entrevista buscando la presencia de actitudes de observacion o de escucha independientes de la interaction con el terapeuta, ypormediode preguntas queexploren los diversos canales sensoriales, asi: ^Que ve a su alrededor?, Escucha la voz de personas fallecidas, no presentes o extranas?, ^Escucha sus pensamientos en voz alta?, ^Ha tenido visiones o apariciones?, ^Nota sabores u olores extranos?, ^,Cree que alguna parte de su cuerpo se esta transforman-do?, i Alguna parte de su cuerpo se mueve contra su voluntad?, ^Percibe como extranas las cosas y las personas que lo rodean?.

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8.3. Trastomos de la Sensopercepcion


Los trastornos de la sensopercepcion hacen referencia al compromiso o lesion de los receptores o de las vias sensitivas perifericas, de zonas especificas del S.N.C.,o del nivel de conciencia, asi como a situaciones en las que el estado emocional del sujeto se encuentra particularmente alterado. Desde este punto de vista consideraremos los siguientes trastornos:

8.3.1. Trastomos Neurologicos.


En esta categoria se agrupan las Agnosias (incapacidad para el reconocimiento e interpretation de los estimulos que llegan a los diferentes organos perceptuales), la Acromatopsia (perdida de la vision de los colores), la Prosopagnosia (incapacidad para reconocer rostros familiares o conocidos), la Amusia (incapacidad para apreciar las condiciones de la musica), las alteraciones en el funcionamiento de los organos perceptuales (ceguera, sordera, anosmia, anestesia), las disestesias, las parestesias, las fotopsias, los tinnitus, etc.

8.3.2. Alucinaciones.
Son percepciones falsas, es deci^ noMesencadenadas porunestimuloexterno real.JPueden ser de varios tipos:

1. Negatives:
Se caracterizan porque un aspecto o elemento del campo perceptivojresulta abolido. PoV, ejemplo, un esquizofrenico puede observar a sus familiares sin cabeza.

2. Hipnagogicas:
Son alucinaciones con conpojaeiiljejyisualyj^ que se presentan en forma temprana durante el suefto,^recediendo las fases del suenp_profjan3b. Pueden verse en personas sin psicopatologia.

3. Hipnopompicas:

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Tienen caractristk.as-sioiilares a las alucinaciones hipnagogicas, pero se presentaigfdespug^ de las etapas tfersueno profunao, antes del despertar. Igualmente, pueden carecer de significado psicopatologico.

4. Auditivas:
Pueden ser de dos tipos: (i) Amorfas, Simples o Acoasmas, que consisten en ruidos, timbres, zumbidos, campanazos,etc., liQ^riginados en una fuente^ah (ii) Formes o Complejas, caracterizacfas por la audicion de palabras o frases completast^generadas en el mundo^xterog) Cuando el fenomeno auditive es prominente, es decir, se presenta durante la mayor parte del dia, se debe pensar en esquizofrenia.

5. Visuales:
Pueden ser de dos tipos: (i) Amorfas, Simples o Fotomas, consistentes en destellos de luces, manchas, etc. (ii) Formes o Complejas, que son figuras mas sistematizadas alrededor de las cuales pueden estructurarse temas delirantes. Cuando las alucinaciones visuales son moviles, vividas y amenazantes, se debe sospechar un cuadro de etiologia organica.

6. Tactiles o Hapticas:
Segun su naturaleza pueden ser: (i) Activas, en las que el individuo cree haber tocado un objeto existente. Son frecuentes en las psicosis toxicas. (ii) Pasivas, en las que el enfermo tiene la falsa percepcion de haber sido tocado. Son tipicas de las esquizofrenias y de los cuadros delirantes cronicos.

7. Olfatorias:
Son percepciones olfatorias, agradables o desagradables, sin estimulo desencadenante. Este tipo de alucinaciones, asi como las Gustativas, tienen frecuentemente una etiologia organica (epilepsia o tumores del lobulo temporal) y un caracter elemental, se repiten de manera identica, su periodicidad es variable y pueden durar segundos o pocos minutos. Dentro de los trastornos mentales en que este tipo de alteration puede aparecer (histeria, alcoholismo cronico, crisis maniacas o depresivas, etc.), cabe mencionar las esquizofrenias y otros trastornos delirantes cronicos, si bien es cierto que de manera inusual.

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8. Cinestesicas o Motrices:
A nivel de la motricidad se pueden presentar alucinaciones de movimientos pasivos o activos. El sujeto percibe que se le mueven sus extremidades o se le empuja. Este tipo de alucinaciones puede presentarse en pacientes neurologicos y en esquizofrenicos.

9. Cenestesicas:
Son trastornos de la sensibildad propio e introceptiva que, de alguna manera, implican que el cuerpo se percibe de manera distorsionada. Cuando al mismo tiempo la persona tiene una sensacion intima de extrafteza o de percibirse a si mismo desde fuera se habla de Despersonalizacion. Estas vivencias de extrafieza y cambio corporal pueden acompanarse de sensacion de rareza en el medio ambiente, lo que se conoce como Desrealizacion. Tales alteraciones pueden ser parte del cuadro clinico de los Trastornos de Despersonalizacion, de los Trastornos Esquizofrenicos, de los Trastornos Esquizotipicos de Personalidad y de los Trastornos de Panico entre otros. Otra alteracion que puede verse a este nivel es el denominado Miembro Fantasma, fenomeno que se caracteriza por sentir como todavia incorporado al cuerpo un miembro amputado. Esta alteracion puede considerarse como normal en las fases iniciales postquinirgicas.

10. Extracampinas:
Perception que se da por fuera del campo sensorial normal, como en el caso del paciente que percibe ruidos con los ojos.

11. Congruentes o no con el estado de animo:


Hacen referencia a la concordancia que debe existir entre el cuadro clinico afectivo y la manifestation alucinatoria.

8.3.3. Dismorfopsias.
Son trastornos de la sensopercepcion caracterizados por una deformation permanente de la perception originada en un objeto real. Pueden ser de tres tipos:

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1. Macropsia:
Tambien llamada Alucinacion Gulliveriense, esta caracterizada por una magnification de los objetos percibidos a nivel visual.

2. Micropsia:
O alucinacion Liliputiense, se caracteriza por una reduction o encogimiento de los objetos percibidos en el campo visual.

3. Ceguera y Vision Tubular:


Estas dos alteraciones sensoperceptivas se presentan con frecuencia en los trastornos conversivos y tienen la caracteristica de que el resultado de la exploracion neurologica detallada o la practica de examenes paraclfnicos no evidencian un compromiso organico, lo que hace suponer un trasfondo emocional.

4. Dismegalopsia:
Perception deformada de los objetos en la cual estos son vistos como si estuvieran torcidos y con contornos irregulares como si se estuviera viendo un espejo de bromas o como los relojes de los cuadros de Dali.

5. Porropsia:
Es la no percepcion de la diferencia del tamafio de los objetos cuando se encuentran a diferentes distancias.

6. Escision perceptiva:
Se caracteriza por una falta de integration de la informaci6n recibida por los diferentes canales sensoriales. Se observa en esquizofrenias y en intoxicaciones por estimulantes. Por ejemplo, el paciente refiere percibir un olor agradable, un color rojo y unas flores pero no es capaz de integrar estas sensaciones en un solo elemento. El caso contrario se denomina aglutinacion perceptiva, como en el caso del paciente que escucha al entrevistador, observa las paredes del consultorio, percibe ruidos fuera y lo interpreta todo como si fuera un unico elemento.

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8.3.4. llusiones.
Estos trastornos se caracterizan por una malinterpretacion de estimulos, generalmente de caracter transitorio. No necesariamente tienen caracter patologico. Son frecuentes en sujetos con Trastornos de Ansiedad, cuadros toxicos, Sindromes Mentales Organicos o Sindromes de Abstinencia. Pueden distinguirse tres tipos:

1. Por inatencion:
Malinterpretaciones debidas a distracciones momentaneas.

2.Catatimicas:
Malinterpretacion secundaria a vm intense contenido afectivo como ternor, amor, ira, etc.

3. Paraeidolicas:
Perception de una imagen concreta en una figura u objeto impreciso como en el caso del individuo que ve animales o el mapa de Colombia en las nubes.

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9. Atencion.

9.1. Definition
Es una funcion mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estimulos, tanto internos como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integracion mental. No se puede concebir la Atencion como un fenomeno aislado sino en estrecha relacion con el Estado de Conciencia, la Memoria, el Afecto, la Motivacion y la Percepcion. La atencion depende del optimo nivel de vigilancia, derivadoa su vezdelmejorgradodeexcitabilidad que tenga la Corteza Cerebral. Este tono de actividad cortical esta asegurado por el funcionamiento de Sistema Reticular Activador Ascendente y Descendente. El influjo del primero es selective y su especificidad reside en la actividad de diversas estructuras biologicas, entre ellas los lobulos frontales.

9.2. Exploracion
La exploracion de la atencion comienza desde el mismo inicio de la entrevista clinica mediante la observacion de como el sujeto responde a las preguntas del examinador y de como se adapta a la situacion de la entrevista. Ademas, existen unas pruebas sencillas mas objetivas y especificas que permiten detectar alteraciones que bien pueden ser sutiles.

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4.2.1. Prueba de desempeno continue:


Se explora la atencion presentando al examinado una lista de letras estructurada de tal manera que una de ellas se encuentre en una proporcion del 25% del total de letras de la lista. Esta letra indice debe ser identificada por el examinado cuando la lista se le presenta con una secuencia de letra por segundo. El desempefto normal se alcanza cuando la letra indice simple se identifica eficazmente en el 90% y cuando la letra indice compuesta (por ejemplo, A despues de S) se identifica correctamente en el 80%.

PRUEBA DEL DESEMPENO CONTINUO PAR A VALORACIONDE LA ATENCION INSTRUCCION: "Le voy a decir una serie de letras. Cada vez que usted escuche la letra A debe avisarme levantando el dedo".

ESTIMULO: OASFAPELAUAMNATAOPFANMAC DARAVLABAUNA La serial estimulo (Letra A) se encuentra aproximadamente en el 25% de la serie. La serie se presenta a una velocidad de 1 letra por segundo. VALORACION: La prueba se considera satisfactoria cuando el paciente identifica correctamente el 90% del total de seriates estimulo (Letra A). La anterior prueba puede complementarse presentando la serial estimulo como una letra compuesta: INSTRUCCION: "Le voy a decir una serie de letras. Cada vez que usted escuche la letra A despues de la S, debe avisarme levantando el dedo". OASFSAPELAUSAMNSATAOPFSA MNSACAPSARSAVISA La serial estimulo compuesta (Letra A despues de letras S) debe ocupar aproximadamente el 25% de la serie. Esta se presenta a una velocidad de 1 letra por segundo. VALORACION: La prueba se considera satisfactoria cuando el paciente identifica correctamente el 80% del total de seriates estimulo (Letra A despues de Letra S).

ESTIMULO:

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4.2.2. Prueba de generation de palabras.


Esta prueba se realiza pidiendo al examinado que diga palabras que empiecen por las letras A, F y S. El tiempo dado al sujeto es de un minuto para cada letra siendo el promedio normal 36 palabras en los tres minutos.

4.2.3. Prueba de secuenciacion


Se aplica esta prueba en dos fases. La primera consiste en distribuir al azar en una hoja de papel una lista de 10 a 15 numeros diferentes que el examinador debera unir secuencialmente con una linea; en la segunda fase se mezclan los numeros con letras para que el examinado realice igual procedimiento.
PRUEBA DE SECUENCIACION PARAVALORACION DE LAATENCION

INSTRUCCION:

"En esta hoja estan escritos diez numeros diferentes. Por favor unalos mediante una linea y en orden ascendente, comenzando por el menor y terminando en el mayor"

ESTIMULO:

1
4

3 6

8 2 9 10
VALORACION:

5
La prueba es satisfactoria si el sujeto une secuencialmente los diez numeros en un tiempo no mayor de 3 minutos. El complemento de esta prueba se hace asociando letras a los numeros.

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INSTRUCCION:

"En esta hoja estan escritos cinco numeros y cinco letras diferentes. For favor una los numeros del menor al mayor intercalando las letras en orden alfabetico".

ESTIMULO:

VALORACION:

La prueba es satisfactoria si el sujeto une secuencialmente numeros y letras como se indico en un tiempo no mayor de 3 minutos.

9.2.4. Prueba serial- estimulo


En esta prueba el examinado debe dejar su mano sobre el escritorio y levantarla si escucha dos golpes. La sefial estimulo se puede hacer golpeando el escritorio con un lapiz, al azar, una o dos veces.

9.3. Trastomos de la Atencion


9.3.1. Distractilidad
Consiste en la incapacidad para seleccionar un estimulo o grupo de estimulos especificos, situation que lleva al sujeto a estar frecuentemente dirigiendo su atencion a estimulos externos irrelevantes o sin importancia. Es una alteracion caracteristica de los cuadros maniacos, de la

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psicosis toxica con L.S.D., de la action de los estimulantes y de los trastornos de ansiedad, que se detecta especialmente con la prueba de secuenciacion (el sujeto solo puede realizar la primera parte) y con la prueba senal-estimulo (el sujeto reacciona a cualquier estimulo ambiental diferente del indicado).

9.3.2. Hipoprosexia
Es el deficit para seleccionar y procesar estimulos. Cuando dicho deficit es total se le denomina Aprosexia. Se caracteriza por una elevation del umbral de atencion, que repercute consecuentemente de forma negativa en los procesos mnesicos y de fijacion. Es caracteristica de situaciones clinicas tales como la apatia y el desinteres de Depresivos y Esquizofrenicos, el deficit intelectual propio del Retardo Mental y las Demencias y en cualquier trastorno del Nivel de Conciencia. El desempeno de los individuos hipoprosexicos en las tareas que implican las pruebas antes mencionadas es deficiente; en la aprosexia el sujeto ni siquiera emprende la ejecucion de tales pruebas.

9.3.3. Hiperprosexia.
Consiste en el maximo grado de localization de la atencion en un solo estimulo. El individuo esta tan sumamente concentrado en algo, que para el observador resulta completamente desatento a todo lo demas. La prueba que hace mas evidente este trastorno es la Generation de Palabras, en la cual se observa que el sujeto se detiene en una sola de las letras que se le ofrecen en la exploration y que tiene gran dificultad para atender a las indicaciones que se le hacen para la ejecucion de las pruebas, por encontrarse su atencion enfocada en otro asunto diferentfc. ,Se observa con frecuencia en los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo y en algunos Trastornos Delirantes.

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10. Orientacion.

10.1. Definition
Funcion que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en relation con el tiempo y el espacio. La optima orientacion se deriva de la integridad anatomica y funcional de la Corteza Cerebral y del Sistema Reticular.

10.2. Exploracion
A traves de la exploracion de la orientacion se investigan dos aspectos fundamental^;

10.2.1. Orientacion Autopsfquica u Orientacion en Persona.


Se explora de manera directapreguntando al sujeto su nombre, edad, ocupacion, etc.. Se amplia esta exploracion interrogando al individuo sobre los datos de filiation de algunos de sus familiares.

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10.2.2. Orientacion Alopsiquica u Orientacion Temporo-Espacial.


Se explora generalmente iniciando el interrogatorio de manera sutil, como por ejemplo, indagando sobre cuanto tiempo hace que espera la consulta o que esta hospitalizado, y no haciendolo de manera directa, como seria preguntando que di'a es hoy, mes y afio en que estamos, etc., ya que este ultimo procedimiento puede resultar molesto tanto para los individuos con compromiso de esta funcion como para los que no lo tienen. Si las respuestas dadas por el examinado no son precisamente correctas se debe efectuar una exploracion mas directa y detallada de tal manera que se pueda objetivar la presencia o no de compromiso a este nivel: ^Cuanto tiempo lleva hablando con el examinador?. Que hora del dia es?. ^Cual es la fecha del dia?.

10.3. Trastomos de la Orientacion


El hallazgo de compromiso en la Orientacion Temporo-Espacial sugiere la existencia de una alteration organica, maxime si dicho compromiso es mas evidente en la Orientacion temporal. En tales situaciones es frecuente observar que el compromiso se inicia por desorientacion en tiempo que puede progresar a desorientacion en lugar y por ultimo a desorientacion en persona. Cuando se obtiene mejoria del estado patologico subyacente, la recuperation de dicha funcion se observa en sentido contrario. Si el compromiso se limita a la Orientacion autopsiquica, se debe sospechar la existencia de patologia no organica.

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11. Pensamiento.

11.1. Definition
La funcion mental del pensamiento puede definirse como una experiencia que, obedeciendo a un proposito definido, permite la construction, elaboration y comunicacion de simbolos me-diante los cuales se estructuran conceptos.El pensamiento requiere para su formation y estructuracion de la participation de las demas funciones mentales.

112. Exploracion
La forma usual de evaluar el pensamiento se da en el contexto de la entrevista clinica, mediante la observation de lo que el sujeto habla espontaneamente o de sus respuestas a las preguntas del examinado. Algunas actitudes del examinado, por ejemplo la suspicacia y la desconfianza, pueden indicar al entrevistador la existencia de algunas caracteristicas del pensamiento sin que necesariamente estas sean verbalmente cominicadas. En general, cualquier forma de comunicacion del paciente debe ser analizada para detectar particularidades del pensamiento del sujeto que estamos examinando.

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11.3. Trastomos del Pensamiento


La funcion del pensamiento puede presentar alteraciones en el Curso o en el Contenido. Los trastornos en el curso del pensamiento hacen referencia a las alteraciones en el flujo y en la asociacion de las ideas, mientras que los trastornos en el contenido se refieren al compromiso de los simbolos y de los conceptos.

11.3.1. Trastomos del Curso del Pensamiento.


1. Trastomos de la Forma de Asociacion.
(i) Pe"rdida de las Asociaciones. Pensamiento caracterizado por el continue cambio de temas, no relacionados o con relacion parcial, sin que el sujeto se percate que los topicos son inconexos. Cuando esta alteracion se hace marcada el discurso se torna incomprensible debido a la falta de una relacion adecuada entre las palabras o las frases, al uso excesivo de frases incompletas o irrelevantes, alusoidiosincraticode las palabras, a una gramatica distorsionada o al uso de palabras similares en sonido pero no en significado (asociacion por asonancia). Tales caracteristicas identifican el Pensamiento Jncoherente que se observa con frecuencia en sujetos afectados por T.M.O., por Esquizofrenia o por Mania. (ii) Asociaciones Idionsincraticas. Tipo de pensamiento caracterizado por asociaciones idionsincraticas en el que la premisa enunciada es factible mas no asi la conclusion. Se observa enalgunos sujetos afectados por trastorno Esquizofrenico y por T.M.O., pero tambien puede obedecer a factores socioculturales. Ejemplo: un paciente afirma sufrir ataques de asma: ataques significa ser agredido por algo o por alguien; luego el paciente se considera agredido por alguien cuando experimenta un ataque de asma. (iii) Tangencialidad. Alteracion del pensamiento consistente en la incapacidad para conducir el discurso hacia un fin inicialmente previsto. El sujeto emite frases con aparente conexion pero las mismas terminan distanciadas del objetivo inicial. Ejemplo: Se le pregunta a un ingeniero en que consiste su trabajo y este responde: "Bueno, yo juego con las matematicas.... porque el calculo es importante en muchas areas y las formulas no siempre son precisas pero es indispensable haber estudiado mucho... porque se pueden cometer errores a la hora de la verdad... y entonces no se encuentra lo que se necesita". Se observa en algunos sujetos con psicosis, o con T.M.O.

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(iv) Circunstancialidad o prolijidad. Trastorno caracterizado por el sinnumero de detalles y explicaciones innecesarias que se emplean para expresar una idea sin que por esta razon se pierda la meta original. Ejemplo: Preguntando a un sujeto en donde vive, responde: Pues, le voy a decir doctor, viniendo de sur a norte, antes de la intersection con la avenida principal, que es la Avenida de los Libertadores, existe una callejuela que, por cierto, tiene poca iluminacion en horas de la noche y por eso es sumamente peligrosa: aproximadamente cincuenta o sesenta metros mas abajo, en el edificio de cinco pisos y con celadores vestidos de azul a la entrada, en el interior 4, apartamento 304. Este trastorno se observa con frecuencia en sujetos con Retardo Mental, Epilepsia, Trastorno Obsesivo Compulsivo y en algunos sin trastorno mental. (v) Perseveraci6n. Trastorno consistente en la continua repetition de palabras, ideas o temas en forma tal que, una vez el sujeto empieza hablar, continua usandolas de manera recurrente a pesar de haberse cambiado el topico de la conversation. Ejemplo: Examinador: En donde vive usted?, Examinado: "Yo vivo muy cerca de la Universidad Nacional y mi esposa es egresada de la Universidad Nacional ,todos en la casa son egresados de la Universidad Nacional y la oficina tambien esta cerca de la Universidad Nacional,... esos edificios blancos de alia son los de la Universidad Nacional". La perseveracion se observa usualmente en el S.M.O., en la Esquizofrenia y en otros trastomos psicoticos.

2. Trastomos de la Velocidad de Asociacion.


(i) Bradipsiquia. Es un trastorno del pensamiento que se caracteriza por la lentitud con que se asocian y se expresan las ideas. Se presenta en sujetos con S.M.O. cronico o con Depresion. (ii) Bloqueo. Consiste en la interruption brusca del discurso antes de haber terminado de expresarse una idea. Se debe asumir la presencia de esta alteracion solo si la persona afectada lo manifiesta o lo confirma cuando el observador indaga por el. Es usual observarla en el S.M.O. o en la Esquizofrenia. (iii) Taquipsiquia. Alteracion caracterizada por la extrema rapidez con que se asocian y se expresan las ideas. En casos severos, tal rapidez puede dar origen a la Fuga de Ideas, trastorno caracterizado por el rapido paso de una idea a otra, pudiendo quedar ambas inconclusas y haciendo que el discurso se torne incoherente. Es frecuente observar este trastorno en sujetos intoxicados con Estimulantes o con episodios de Mania.

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11.3.2. Trastomos en el Contenido del Pensamiento.


1. Trastomos Cuantitativos.
(i) Urgencia del Pensamiento. Trastorno caracterizado por la expresion de abundantes ideas, diflciles de interrumpir, y que se percibe como una itnperiosa necesidad del sujeto por mantenerse hablando. Con frecuencia se observa en sujetos con crisis maniacas o en intoxicados con estimulantes. (ii) Restriccion del Pensamiento (Alogia). Pensamiento caracterizado por el reducido numero de ideas que el sujeto expresa y percibido por el mismo como dificultad para pensar. Puede sospecharse la presencia de este trastorno cuando se presentan bloqueos, perseveraciones o una latencia prolongada para las respuestas. Se presenta en sujetos con Depresion. Esquizofrenia oT.M.O.

2. Trastomos Cualitativos.
(i) Idea delirante. Pensamiento caracterizado por corresponder a convicciones personales falsas e irreductibles sobre lo que acontece en el mundo externo o interno del sujeto. Los diferentes tipos de ideas delirantes pueden tener las siguientescaracterfsticas: * Sistematizadas: Cuando la idea delirante esta elaborada de manera congruente y argumentada en forma aparentemente logica y convincente para un observador desprevenido. * Fragmentadas: Cuando la idea delirante es expresada en forma poco elaborada^sin que se aprecie argumentation sistematizada en la misma. * Multiples: Es decir, el tema o evento del delirio es diverse y el sujeto no muestra inclina tion por uno de ellos en especial. * Congruentes con el afecto: Cuando el contenido de la idea delirante es completamente consistente con el tono afectivo del sujeto. * Extrafias: Se da en casos en que la creencia falsa involucra fenomenos que dentro de la cultura del sujeto afectado son vistos como absurdos e imposibles. * Compartidas o Inducidas: Cuando el sistema delirante se observa en una persona que mantenia una estrecha relation con otra que ya tenia un trastorno delirante prominente. El

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contenido del delirio es generalmente factible de ser real y a menudo esta basa,do en experien-cias pasadas de las dos personas. Las ideas delirantes pueden ser de varies tipos: * Persecutorio. Idea delirante en la cual el sujeto tiene la conviccion de ser victima de conspiraciones, ataques, tormentos o engaftos. En general, los perseguidores son aquellas personas, instituciones, estamentos, organizaciones, etc., que estan en estrecha relacion con el individuo que lo padece. Es caracteristico de la Esquizofrenia, de los Trastornos Delirantes, de la Mania, del T.M.O. e incluso de la Depresion. * De Referencia. Trastorno del pensamiento caracterizado por la creencia que tiene el sujeto de que circunstancias, objetos o personas de su ambiente inmediato se relacionan directamente con el, en sentido positive o negativo. Es comun apreciarlo en individuos con Esquizo frenia, Trastornos Delirantes y T.M.O.. * De grandeza o megalomaniaco. Expresa una desmedida valoracion de las capacidades o cualidades del individuo, tales como la riqueza, el poder, la fuerza, la sexualidad, etc. Es un hallazgo usual en la Mania, en la Esquizofrenia Paranoide y en los Trastornos Delirantes. * Mistico. Alteration del pensamiento en la que el sujeto expresa un vinculo exagerado o absurdo con la divinidad. Se observa en sujetos con Esquizofrenia, Mania, Trastornos Paranoides y Depresion. * Somatico. Delirio caracterizado por la expresion de juicios con los que se da un significado exagerado y absurdo a la estructura o al funcionamiento corporal. Algunas quejas hipocondriacas pueden alcanzar las caracteristicas del delirio somatico cuando involucran la conviccion de tener alteraciones anatomicas o fisiologicas mas alia de la creencia de estar enfermo. Puede encontrarse en individuos con Esquizofrenia, Depresion o Trastornos Deliran tes. * De influencia. Se caracteriza este delirio por la convicci6n de que las ideas, comfciptas, sensaciones o sentimientos no son producto del propio sujeto sino que son originados e impuestos por una fuente externa. Dentro de este tipo de delirio tambien pueden considerarse las experiencias de ser controlado o de pasividad, frecuentes en algunos tipos de Esquizofrenia. * Nihilista. Tipo de delirio caracterizado por la negacion de la realidad externa o interna de quien lo padece. Son ejemplos de este tipo de delirio la negacion de organo ("no tengo corazon", "Mis intestines estan tapados", "mis entranas estan podridas", "estoy muerto") o la con viccion del fin del mundo ("estamos en el juicio final", "el mundo se va a acabar" "llegaron los angeles del apocalipsis"), frecuentes en los cuadros depresivos. * De revindication. Tipo de delirio caracterizado por la realization absurda y sin base real de toda suerte de demandas, reclames y acciones proselitistas para resarcir una injusticia, un despojo o un castigo imaginarios. Es frecuente este tipo de delirio en la Esquizofrenia Paranoide

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y en los Trastornos Delirantes. * De interpretation. Tipo de delirio en el cual los elementos percibidos en el mundo externo o en el individuo mismo adquieren Una signification especial e individual que es completamente idiosincratica y sin sentido para los demas. * Erotomaniaco. Delirio en el cual se tiene la convicci6n absurda de ser amado por otra persona, generalmente alguien importante o de un estatus superior. En este tipo de delirios los temas sexuales generalmente quedan supeditados a lo romantico y espiritual. El sujeto delirante suele efectuar intentos y procedimientos para lograr comunicacion con el protagonista de su idea. * Celotfpico. Conviction absurda, exagerada y sin base real, de que se es victima de infidelidad por parte de la persona a quien se ama. Debido a esto el sujeto delirante efectua pesquisas, investigaciones y persecuciones para tratar de confirmar sus creencias imaginarias de infidelidad. * Depresivo. Dentro de este tipo de delirios se consideran diversas tematicas que, por ser frecuentes en el curso de trastornos depresivos, son tenidos como de una misma categorfa: . Delirios de Culpa y Autorreproche: El sujeto tiene la conviccion de sentirse responsable de problemas, tragedias o desgracias, reales o imaginarias, propios o de otros. . Delirio de Muerte: Delirio que expresa la creencia irreductible de muerte inminente sin que exista el menor riesgo de que esto ocurra. Debe distinguirse del delirio de suicidio en el cual el sujeto delirante busca activamente la muerte, hecho que no ocurre en el tipo de delirio que estamos tratando, pues aqui se adopta mas una actitud pasiva o de invalidez ante una situation inminente. . Delirio de Minusvalia: Delirio caracterizado por la creencia de perdida o disminucion de capacidades, cualidades, virtudes o caracteristicas de la persona, con una exageracion de sus limitaciones o defectos. Cuando este tipo de delirio se refiere a los bienes o polbsiones materiales nos encontramos ante un delirio de pobreza. . Delirio de Desesperanza: Creencia errada, exagerada y absurda de que el individuo no puede proyectarse en un futuro con exito o de que no puede desarrollar sus reales potencialidades. (ii) Ideas Obsesivas (obsesiones). Representaciones, pensamientos o imagenes persistentes y que, aunque son propias, se le presentan al sujeto como un psiquismo parasito y se le imponen pese a su voluntad de dejarlos o rechazarlos. De un modo secundario, el enfermo se angustia por el asedio e involuntariedad de los contenidos obsesivos y su incapacidad para controlarlos. Son un fenomeno tipico del T.O.C pero tambien pueden presentarse en la Depresion y en la Esquizofrenia.

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(iii) Ideas Hipocondriacas. Ideas relacionadas con preocupacion exagerada acerca de la salud en general, del funcionamiento de algun organo o sistema, o de la estructura corporal. Tal preocupacion no corresponde a una alteracion real y se presenta de manera fluctuante en cuanto a su intensidad y a la ubicacion del sistema o estructura supuestamente afectada. (iv) Ideas Sobrevaloradas. Pensamiento que se acompana de una carga afectiva importante y que corresponde a normas y valores que tienen un peso dominante en el conjunto de la persona. No son egodistonicas y se entienden en funcion de la situation biografica del sujeto. La idea o creencia sobrevalorada no es de ordinario aceptada por otros miembros de la misma cultura, excepto por aquellos con quienes comparte dicha creencia. Ejemplo: el sujeto seguidor de un equipo de futbol que lo considera como el mejor entre todos, asi sus resultados no lo muestren como tal, asiste a todos sus encuentros, colecciona sus banderines y rivaliza con los partidarios de otros equipos. (v) Ideas Fijas. Pensamientos, representaciones o impulses relacionados habitualmente con preocupaciones reales que afectan al sujeto. Son constantes e intensas como las obsesiones, pero a diferencia de estas el sujeto no las siente como extranas o patologicas y en ningun momento las cree injustificadas. Ejemplo: El individuo que, luego de enterarse de la muerte de un vecino victima de una asalto, comienza a tener la preocupacion constante de que el o su familia correran igual suerte, por lo cual asume una serie de prevenciones exageradas.

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12. Memoria

12.1. Definition
Es la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicandola en el tiempo. Comprende tres etapas: 1) Ingreso y Fijacion de la information procedente del medio ambiente o del propio organismo. 2) Registro y almacenamiento, y 3) Evocation o recuerdo, que se refiere a la salida de la information, o de la conducta relacionada de forma consistente con la inicialmente recibida y almacenada. En esta funcion mental intervienen tanto factores de orden psicologico como de orden biologico. Los primeros hacen referencia al decisivo influjo que tienen aspectos tales como la situaci6n afectiva, la motivation o interes y la necesidad y satisfaction concomitantes al estimulo recibido. Dentro de los factores biologicos es precise mencionar una serie de estructuras tales como el Sistema Sensorial Cortical que actua paralelamente sobre el Diencefalo y la Corteza Prefrontal a traves de conexiones con la Amigdala y el Hipocampo. Estas estructuras a su vez establecen conexiones con estructuras basales del Cerebro Anterior. A nivel neuroquimico se destaca la neurotransmision colinergica, la ACTH, la MSH y otras sustancias como las Endorfinas, la Vasopresina, la Oxitocina, los Opiaceos y la sustancia P.

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12.2. Exploracion
La forma habitual para explorar la memoria se da en el contexto de la entrevista clinica, es decir, sin el empleo del arsenal psicometrico. Sin embargo, se debe recurrir a el en algunos casos, especialmente para realizar el estudio mas detallado de una posible patologia organica. De esta manera, se dispone de tres alternativas basicas para obtener informacion acerca de la memoria: -Evaluacion de lo que el paciente recuerda. Proporciona informacion sobre lo sucedido antes de la entrevista, por medio del relato espontaneo o dirigido. A traves de esta via se exploran la memoria remota (informacion antigua) y la memoria reciente. -Evaluacion de lo que el paciente reconoce o identifica. Cubre tanto la informacion anterior a la entrevista como la informacion suministrada durante ella; permite evaluar la memoria remota (identificar dinero, fotos de personajes, etc,.) y reciente (identificar entre varies un objeto que se le acaba de mostrar). -Evaluacion de lo que el paciente reproduce. Se refiere especificamente a material o informacion presentados en la misma entrevista. Evalua memoria inmediata y memoria reciente, segun el tiempo esperado para pedir al paciente que reproduzca la informacion dada.

12.2.1. Memoria Remota


Se obtienen dates de la memoria remota por medio de la anamnesis: dates biograficos de la infancia, la juventud, la adultez, etc., cuya exactitud es a veces necesario comprobar con los familiares o allegados. Se puede explorar igualmente indagando sobre acontecimientos s%eiales, fechas importantes, personajes, etc.

12.2.2. Memoria Reciente


Se examina a traves de lo que el paciente recuerda, identifica y reproduce. Por ejemplo, se puede indagar sobre hechos ocurridos momentos u horas antes (alimentos consumidos, ropas usadas, etc) o sobre personas vistas ultimamente. Tambien se puede explorar mostrandole un objeto que, minutes despues de haber sido guardado, debe ser descrito por el paciente (recuerdo), o reconocido entre otros (identificacion). Asi mismo, se explora dictandole una palabra verbalmente y otra por escrito, pidiendole minutes despues que las reproduzca.

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12.2.3. Memoria Inmediata


Se evalua mediante lo que el paciente identifica y reproduce. Para ello es preciso pedir las respuestas casi de inmediato a la presentation del material. Asi por ejemplo, se enuncia una serie de tres palabras (una cada segundo) de tal manera que no tengan relation entre ellas (por ejemplo casa, hoja, zapato); una vez enunciadas, se le pide al sujeto que las reproduzca de inmediato y nuevamente a los cinco minutos. Igualmente, se puede utilizar la reproduction de dibujos que es mas sensible en la detection de pacientes con T.M.O. (Figura 5).

12.3. Trastomos de la Memoria


12.3.1. Hipermnesia.
Se trata de un incremento anormal, total o parcial, de la capacidad de memorizar (registrar, retener, evocar). Implica una gran capacidad evocadora que sin embargo no sigue unas reglas conceptuales para su empleo. Se observa en sujetos con Retardo Mental Limitrofe o Leve, en los Trastornos Obsesivos y en los Trastornos Afectivos (tanto en la mania como en la depresion).

12.3.2. Amnesia.
Trastorno que impide, de una forma total o parcial, registrar, retener o evocar una information o un periodo de la vida del individuo. A continuation exponemos una clasificacion de 1^ Amnesia que considera fundamentalmente el periodo comprometido.

1. Amnesia Retrogada.
Perdida de la memoria que compromete el periodo previo al evento desencadenante, casi siempre organico, que origino la amnesia. Los factores psicologicos pueden aumentar el periodo afectado, sobre todo en casos en los que no hubo dafio cerebral. Este tipo de amnesia es uno de los trastornos de la memoria remota, pero se reserva para aquellos casos en que ha habido un inicio preciso y generalmente debido a injuria cerebral aguda.

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2. Amnesia Anterograda.
Perdida de la memoria que abarca el periodo inmediatamente posterior al evento desencadenante, generalmente organico, que dio lugar a la amnesia. Se le conoce tambien como "olvido sucesivo" o "amnesia continua", ya que el paciente parece ir olvidando casi al mismo ritmo que van sucediendo los acontecimientos.

3. Amnesia Lacunar:
Se le denomina tambien Amnesia Localizada. Race referencia a una perdida parcial de la memoria que abarca un periodo especifico y que esta relacionada con el periodo de tiempo durante el cual hubo un trastorno de la conciencia, como por ejemplo durante la obnubilacion, los estados confusionales o el coma. Es claro, entonces, que el individuo no puede evocar lo que no fij6.

4. Amnesia Psicogena:
Son aquellas alteraciones de la memoria mediadas por situaciones en que los factores emocionales merman la capacidad para registrar, retener y evocar una informacion. Se refiere a la influencia ejercida por los estados de ansiedad excesiva, panico o tension abrumadora sobre las capacidades antes mencionadas. Dentro de esta categoria se distinguen cuatro tipos: (i) Amnesia Localizada. Caracterizada por la incapacidad para recordar todos los eventos ocurridos durante un periodo de tiempo, usualmente dentro de las primeras horas que siguen a un evento estresante. (ii) Amnesia Selective. Menos frecuente que la anterior, se caracteriza por la dificultad para recordar algunos eventos, pero no todos, que ocurrieron durante un periodo de tiempo. (iii) Amnesia Generalizada. La menos frecuente, consiste en incapacidad para recordar las circunstancias de la totalidad de la vida del individuo. (iv) Amnesia Continua. En la cual, ademas de las caracteristicas de la generalizada, se compromete la memoria del presente.

12.3.3. Paramnesia:
Kraepelin introdujo este termino en 1886 para defmir las distorsiones o errores de la memoria que se presentan en grado patologico. Surge esta alteration como resultado de la inclusion de detalles, significados o emociones falsos, o bien, de relaciones temporo-espaciales erroneas. Se

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distinguen dos tipos dentro de esta categoria: las paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento.

1. Paramnesia del Recuerdo.


Incluye tanto las transformaciones ideativas (psicologicas) que el individuo hace de situaciones o experiencias pasadas, como las presentadas por los pacientes con T.M.O. agudo, quienes recuerdan despues todo lo ocurrido como si lo hubieran sofiado.

2. Paramnesia del Reconocimiento.


Incluye diferentes presentaciones clinicas que describiremos en forma breve: (i) Paramnesia Reduplicativa. Descrita por Pick en 1.901, hace referencia a la identificacion de un material como igual a otro que se habia visto antes. Es el caso del paciente quien afirma haber estado en un hospital que lleva el mismo nombre que en el que esta ahora. Aparece en la recuperacion de Estados Confusionales y en Sindromes Demenciales. (ii) Falsos Reconocimientos. Se refieren a la identificacion erronea que hace el paciente de una persona como conocida cuando en realidad es la primera vez que la ve. Esta alteration es tipica en el sindrome de Korsakoff, en Demencias y en Estados Confusionales. (Hi) Deja Vu, Deja Vecu, o Deja Entendu, o sus opuestos, Jamais Vu, Jamais Vecu o Jamais Entendu. Como pueden presentarse en condiciones normales, a menudo han sido considerados fenomenos psicogenicos, y esta hipotesis resulta apoyada por la production de fenomenos semejantes por sugestion posthinoptica. Otros, por el contrario, senalan enfaticamente la similitud de estos fenomenos en personas normales con los observados en sujetos con Epilepsia, lo cual sugiere la participation de mecanismos disritmicos en el lobulo temporal. Finalmente, nos referimos a paramnesias en las que existe de manera principal una evocation gravemente distorsionada: La Confabulacion y la Pseudologia Fantastica. (iv) Confabulacion. Falsificacion de la memoria que aparece en un estado de conciencia lucida y asociada a una amnesia organica. Es asi como algunos pacientes con graves trastornos de memoria (en especial, de la reciente) presentan, ademas, respuestas confabulatorias. Al preguntarsele sobre hechos recientes, responden no solo con datos falsos sino que incluso a veces ofrecen relates fantasticos. Si bien a menudo el trastorno desaparece a un ritmo similar al ir mejorando la amnesia, algunas veces la Confabulacion persiste, especialmente en individuos seniles. Estos pacientes no tratan de enganar al interlocutor, sino mas bien de rellenar el vacio producido por la amnesia y parecen inconscientes de sus errores. (v)PseudoIogfa Fantastica (Falsificacion Retrospectiva). Consiste en un relate falso e

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incontrolado de historias fantasticas que el sujeto comunica y llega incluso a creerse, sumergido en la fantasia, lo cual lo distingue del fenomeno de "softar despierto". Muy frecuente en las histerias y en el grupo de trastornos que el D.S.M. IV denomina "Trastornos Facticios". Con frecuencia, el sujeto consigue convencer a los demas recabando compasion y sobreproteccion con historias dramaticas; otras veces, el relate versa sobre sus sintomas. A veces cuando el paciente es confrontado con la realidad de los datos reconoce su falsedad, pero parece inclinado compulsivamente a generarnuevas fantasias. A menudo es una tarea extremadamente dificil saber si el sujeto acnia consciente o inconscientemente con la intention de enganar, lo cual tiene el riesgo de generar la hostilidad contratransferencial tan frecuente en el trato con enfermos histericos. A diferencia de la confabulation no existe un patron amnesico tipico ni lesion organica cerebral.

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13. Calculo

13.1. Definicion
El calculo es la funcion mental que capacita al individuo para el conocimiento del significado de los simbolos numericos y para la computacion de los mismos. Las matematicas, o sea el procesamiento mental de los niimeros, como funcion de alta elaboration intelectual y, por ello, de caracter analitico puro, estan dirigidas por la neocorteza del cerebro izquierdo, y en este, las facultades matematicas tienen su asiento anatomico en el lobulo parietal.

13.2. Exploracion
Las habilidades para el calculo se pueden evaluar con la sola observation o con la ayuda de medidas cuantitativas estandarizadas. En forma habitual y general, el examen de esta funcion se hace pidiendo al sujeto que haga tareas como las siguientes: - Haga una serie de restas de siete (7) a partir de cien (100); se le instruye como sigue:" a cien (100) quitele siete (7), y al resultado otros siete (7), y asi sucesivamente". - Intente hacer sumas y multiplicaciones sencillas (3+5; 4X6). Estas operaciones deben hacerse mas complicadas si la instruction basica del sujeto lo permite. En presencia de alteraciones del lenguaje, se le debe presentar al paciente el problema por escrito y pedirle que marque la

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respuesta correcta (5+6= 9,11,13). Se puede realizar un examen de esta funcion en forma mas especifica y objetiva con pruebas tales como el subtest aritmetico de la Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos, que incluye problemas numericos enunciados oralmente y con restriction del tiempo para las respuestas, o con el test de doce (12) items de Benton, que se presenta a continuation: -Apreciacion de los valores numericos: Se le pide al paciente que diga cual es el mayor de dos numero dados. -Se le presenta una serie de numeros y se le pide al paciente que los enuncie o que senale los que se le indiquen. -Se le pide que enuncie los numeros en voz alta. -Se le pide que indique, en una serie de numeros dados, el que le es senalado por el entrevistador. -Se le pide que escriba una serie de numeros dictados por el examinador. Se le pide que copie una serie de numeros dados. Hasta aqui, los items evaluan el componente afasico. -Contar de uno (1) a veinte (20), de veinte (20) a uno (1) y de uno (1) a veinte (20) de dos (2) en dos (2). -Contar el numero de items presentados en una lamina (los items pueden ser manchas, puntos, figuras, letras, etc.). -Hacer calculos aritmeticos sencillos en forma oral. Hacer calculos aritmeticos sencillos en forma escrita. Capacidad de razonamiento aritmetico (WAIS). Evaluation de la memoria sobre los calculos. En estas pruebas, el paciente puede fallar por diversas razones diferentes a la que ocasiona la alteration primaria de la funcion del calculo: trastornos de la atencion, deficit visoespacial, alteraciones del lenguaje, o simplemente desinformacion. En los casos en que el paciente consistentemente da respuestas equivocadas pero muy aproximadas debe pensarse en la posibilidad de simulation.

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13.3. Trastomos de la Funcion del Calculo


Los trastornos de la funcion del calculo se agrupan bajo el termino general de Acalculia que significa la existencia de trastornos en la computation numerica. A pesar de que desde hace muchos anos se han sugerido numerosas y diferentes clasificaciones de la Acalculia, en la actualidad no se ha logrado aun un acuerdo consistente ni siquiera en su terminologia. Aqui mencionaremos una de ellas, la cual consideramos sencilla y practica:

13.3.1. AlexiaoAgrafia Numerica.


Esta forma de acalculia piiede manifestarse por incapacidad para leer numeros (ideopraxica), o por cometer errores posicionales en numeros multidigitos (constructiva). Generalmente es secundaria a lesion circunscrita al Hemisferio Izquierdo o a enfermedad cerebral bilateral.

13.3.2. Acalculia Visoespacial.


Este tipo de alteracion de la funcion del calculo es bastante diferente. En ella, el paciente comprende los numeros y los signos de las operaciones y ademas puede hacer computes, siendo capaz de sumar, restar, multiplicar, etc. El problema reside en la ubicacion correcta de los numeros para la operation que se trate. El paciente no puede, por ejemplo, escribir las cifras ordenadamente una debajo de otra, para sumar; no puede sefialar correctamente la coma de las cifras decimales, etc. El trastorno visoespacial interfiere con los calculos complejos, aun cuando el paciente sea competente para manejar los numeros individuales. La lesion casi invariablemente afecta el hemisferio derecho, con alta frecuencia en la region del limite parieto- occipital. Tambien puede ser de localization bilateral o temporo-parietal izquierda.

13.3.3. Anaritmetria.
Esta forma de acalculia esta caracterizada por un deterioro de la capacidad de ejecutar el manejo numerico por una verdadera perdida de la habilidad para hacer computes. Los pacientes reconocen y reproducen correctamente los numeros individuales, conocen su valor y pueden manejar los numeros en el espacio pero son incapaces de realizar calculos. La anaritmetria no es comun en forma pura; se encuentra asociada a la demencia (generalmente de tipo de Alzheimer) y a las lesiones del lobulo parietal posterior del hemisferio izquierdo. Otra posible variedad de acalculia es el trastorno especfflco en la ejecucion de calculos aritmeticos, que es una alteracion del desarrollo.

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14. Inteligencia.

14.1. Definicion
La inteligencia, que depende de la integridad del resto de las funciones mentales, se puede definir como la capacidad por medio de la cual el sujeto resuelve situaciones nuevas de la vida cotidiana en forma adecuada e independiente, manteniendo o alcanzado niveles optimos de adaptacion en las diferentes areas. Esto es, capacidad para comprender y manejar ideas y simbolos abstractos; capacidad para comprender, idear y manejar mecanismos; y capacidad para actuar racional y congruentemente en las relaciones interpersonales y los asuntos sociales.

Tal capacidad implica una satisfactoria funcion del Juicio (capacidad para comparar y evaluar alternativas dentro de un conjunto de valores con el proposito de decidir el curso de la Iccion) y del Raciocinio (capacidad para comprender y manejar ideas y simbolos abstractos).

142. Exploration.
La evaluacion del nivel intelectual de una persona debe hacerse teniendo en cuenta los datos de la anamnesis, las caracteristicas de su conducta adaptativa, los hallazgos clinicos, y los resultados de pruebas psicometricas.

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En la practica general se puede hacer una evaluacion aproximada de la inteligencia de un sujeto haciendo preguntas que tienen la finalidad de conocer: 1 -La amplitud de sus conocimientos (informacion). ^Quien es el presidente de la Republica?, <<,Cuantos son los colores de la bandera?, ^Cual es la capital del pais?, etc. 2-Su comprension general: ^Que haria usted si se encontrara con un nifio extraviado?, ^Por que es necesario que existan leyes?. i,Que importancia tiene obedecer las senates de transito?, etc. 3-Su capacidad de razonamiento aritmetico: ^Cuanto suman mil mas dos mil quinientos ?. Si se desean repartir tres mil uniformes entre mil obreros, ^cuantos le corresponden a cada obrero?. ^Cuantos afios tiene en la actualidad una persona que nacio en mil novecientos cincuenta?, etc. 4-Su capacidad para encontrar semejanzas entre dos cosas: Semejanzas en forma: ^En que se parecen un naranja y un balon? Semejanzas en categoria: ^,un perro y un caballo?, i,una manza-na y un platano?. Semejanzas en funcion: ^un pajaro y un avion? Semejanzas en estructura: ^Un lapiz y un arbol?. -Finalmente, su capacidad para interpretar refranes: ^Que quiere decir el refran "de tal palo tal astilla"?, interprete el refran que dice "cuando el rio suena, piedras lleva", etc. Cuando se requiere mas objetividad en la evaluacion de la inteligencia de una persona se puede recurrir a los Test de Inteligencia. Alfred Binet introdujo el concepto de edad mental (EM), que es el nivel intelectual medio de una determinada edad. Stern plantea la nocion de coeficiente de inteligencia (C.I.) que es el resultado de dividir la edad mental por la edad cronologica: CI= EM/EC x 100. La Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS) es la mejor estandarizada y la mas utilizada en la practica clinica de la actualidad. Comprende once subtest (que constituyen un CI global), seis verbales y cinco de rendimiento (que ofrecen CI verbal y de rendimiento separados); el nivel de inteligencia se determina estadisticamente con base en la suposicion de que las capacidades intelectuales siguen una distribucion normal en la poblacion.

14.3. Trastomos de la Inteligencia.


Los trastornos de la inteligencia son esencialmente dos: El Retardo Mental y la Demencia.

14.3.1. Retardo Mental.


El Retardo Mental es un trastorno de la inteligencia de grado tal que interfiere con el rendimiento en las diferentes areas de adaptation; tambien se define el retardo mental como el funciona-

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miento intelectual general inferior al promedio, originado durante el periodo del desarrollo y que se asocia a deficit en la conducta adaptativa. La clasificacion del nivel de retardo mental se determina a partir de la capacidad intelectual que tiene un sujeto determinado y su conducta adaptativa, entendida esta como la capacidad de independencia personal y responsabilidad social esperadas segiin la edad y el grupo cultural. Para el DSMIV, existen cuatro grados de Retardo Mental, que reflejan el nivel de compromise intelectual: Leve (CI= 50-55 a 70), Moderado (CI=35-40 a 50-55), Severo (CI=20-25 a 3540) y Profundo (CI=inferior a 20-25).

14.3.2. Demencia.
La demencia es un Trastorno Mental Organico que se caracteriza por el deterioro de la memoria y de otras capacidades intelectuales ya adquiridas, de manera suficientemente grave como para alterar el funcionamiento social, ocupacional, o ambos. Ademas del deterioro de la eficacia en el rendimiento general se presenta compromiso del juicio, del control de los impulses y de las emociones, asi como una alteration de los rasgos de personalidad premorbida. En adicion al Retardo Mental y la Demencia, ciertos trastornos psiquiatricos producen una merma en la eficiencia intelectual. En la esquizofrenia se evidencia un compromiso del rendimiento intelectual, el cual es menor en la paranoide y en la catatonica. En la Depresion, las pruebas ejecutivas suelen ser inferiores a las verbales. En la Histeria y en los Trastornos de la Personalidad suele haberun mejor rendimiento en las pruebas manipulativas. En los pacientes obsesivos se obtiene un mejor rendimiento en las pruebas verbales que en las manipulativas. Finalmente, en los Trastornos de Ansiedad, los test ejecutivos son superiores a los verbales y en el Alcoholismo existe, esencialmente, un deficiente rendimiento ejecutivo.

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15. Afecto,

15.1. Definition
El afecto puede ser considerado como una sensation placentera o displacentera, originada en percepciones tanto del mundo interne como del mundo externo, que se acompana, la mayoria de las veces, de un componente cognoscitivo congruente con dichas percepciones.El afecto es una funcion que matiza la vida de relacion del sujeto y por lo tanto cumple funciones de comunicacion. De esta manera se consideran inherentes al ser humano las manifestaciones afectivas de miedo, enojo, alegria y tristeza, que son elementos constitutivos de la vida de relacion del sujeto y no solo respuestas a estimulos desencadenantes. El afecto no es un factor aislado sino que por el contrario es concomitante con otros talf s como los cognoscitivos, los sensoperceptivos, y las funciones de relacion. Desde el punto de vista neurofisiologico se plantea que el afecto tiene su asiento en el Sistema Limbico, dependiendo su reconocimiento de las conexiones de este con la Corteza Cerebral del Hemisferio Derecho, y su expresion verbal y simbolica de las conexiones interhemisfericas.

15.2. Exploracion
La valoracion clinica del afecto se realiza mediante la observacion tanto de las manifestaciones

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verbales y preverbales del examinado asi como de la perception subjetiva del entreyistador ya que, como se anoto previamente, el afecto, al tener funciones de comunicacion, induce en el observador sensaciones y cogniciones en respuesta a lo que el examinado experimenta. Es por esto que el examen del afecto resulta ser una labor compleja. Por tener componentes tanto objetivos como subjetivos, es decir, expresados y experimentados, el resultado de la evaluation termina siendo inferido en gran parte. Ademas de estos aspectos puramente relacionales del afecto, se deben tener en cuenta durante su evaluation, como elementos de importancia, el estimulo o causa desencadenante (psicologico, organico, o ambos), las caracteristicas (intensidad, duration, fluctuation, patron de expresion, respuesta que provoca en el observador), el componente somatico (expresion facial y corporal, la velocidad de la expresion verbal, el llanto o la hilaridad, manifestaciones neurovegetativas y neuroendocrinas) y las manifestaciones en el comportamiento (conductas de evitacion, temerarias, de aislamiento y suicidas). Ademas, y con el proposito de hacer mas objetiva la exploration, se ban disenado instrumentos que permiten la cuantificacion de algunos trastornos afectivos, instrumentos de obvia utilidad clinica para efectuar el seguimiento y control de tales trastornos.

15.3. Trastornos del Afecto.


Partiendo del concepto de que el afecto de todo individuo constituye una respuesta transitoria, o corresponde a una predisposition emocional, consideramos que la siguiente categorization de sus trastornos tiene utilidad tanto desde el punto de vista clinico como didactico:

15.3.1. Trastornos en el Origen.


Se consideran trastornos en el origen del afecto aquellos que no guardan una relation adecuada con un factor desencadenante o con las ideas que el paciente presenta en ese momenta^ A este nivel se describen el Afecto Inapropiado, la Labilidad Afectiva y la Anhedonia.

1. Afecto Inapropiado o Paratimia.


Se caracteriza porque las manifestaciones afectivas no coinciden con la vivencia del sujeto ni con la situation ambiental en la que se encuentra, resultando dichas manifestaciones inoportunas, exageradas o absurdas. Se observa con frecuencia en individuos con Esquizofrenia, (principalmente la de tipo Desorganizado), Retardo Mental y Trastorno Esquizotipico de la Personalidad. Cuando la falta de relation entre la expresion afectiva y el contenido ideatorio es la principal manifestation se dice que existe un Afecto Disociado, caracteristico de los Trastornos Esquizofrenicos y de los Trastornos Conversivos (Belle Indiference).

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2. Labilidad Afectiva.
Consiste en cambios afectivos bruscos, repetidos y de breve duracion, provocados o no por estimulos externos que se observan como desproporcionados con el sentimiento subyacente. Cuando el grado de desproporcion entre el afecto expresado y el estimulo que lo provoca es exagerado se habla de Incontinencia Afectiva. En la labilidad se puede apreciar al sujeto muy temeroso e inhibido en un momento e inmediatamente mostrarse irascible y hostil. En la incontinencia, el paciente puede irrumpir en llanto en forma subita sin que pueda explicar la causa de tal expresion afectiva, tal como se observa en algunos pacientes con Trastorno Organico de la Personalidad. La labilidad afectiva es frecuente en pacientes con compromiso del Sistema Nervioso central (T.M.O agudo, Demencia, Epilepsia y Retardo Mental), en pacientes con Trastorno Histrionico de la Personalidad o con Trastorno Afectivo Bipolar. Ademas, la incontinencia afectiva puede ser una de las manifestaciones de cuadros pseudobulbares.

3. Anhedonia.
Hace referencia a la incapacidad del sujeto para experimentar placer ante situaciones o hechos que anteriormente se lo producian. Es un hallazgo caracteristico de los Trastornos Depresivos, aunque tambien puede encontrarse en la Esquizofrenia Residual y en las Demencias.

15.3.2. Trastomos en la Expresion.


Por trastornos en la expresion del afecto se consideran todas aquellas alteraciones en la manifestacion de un estado afectivo que matiza la vida de relation del sujeto. Con fines practices hemos dividido estas alteraciones segun scan las caracteristicas tanto de la intensidad como del tono del afecto.

1. Segun la Intensidad.
Hacen referencia a la mayor o menor potencia con que se expresan los afectos, encontrandose en esta categoria los siguientes trastornos: (i) Hipertimia. Trastorno caracterizado por la exagerada, desbordada y contagiante intensidad en la expresion del afecto. Tal exageracion puede comprometer los afectos normales de temor, enojo, alegria y tristeza. (ii) Afecto Constrenido o Restringido. Es una alteration que se caracteriza por la merma

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considerable en la potencia, expresion y extension del afecto. Se observa con frecuencia en sujetos con Esquizofrenia, Trastorno Afectivo Organico y Trastorno de la personalidad Obsesivo - Compulsive, Esquizoide o Esquizotipico. Ademas se observa en pacientes con Alexitimia, sindrome consistente en la incapacidad para reconocer y expresar los sentimientos y emociones. (iii) Afecto Embotado. En este tipo de alteracion del afecto la reduction en la intensidad con que se expresa el mismo es de un grado mayor que la que se observa en el afecto constrefiido y se observa de igual manera en las entidades senaladas en tal categoria. (iv) Afecto Piano o Atimia. En este trastorno se observa una ausencia casi absoluta de expresividad afectiva dando al sujeto un aspecto de indiferencia y alejamiento. Es caracteristico de los Trastomos Esquizofrenicos y del Trastorno Mental Organico cronico.

2. Segun el Tono.
Las caracteristicas del tono se refieren al colorido que matiza la expresion del afecto; esto es, a la tristeza, la alegria, el enojo y el temor. Dichos tonos afectivos pueden hacerse patologicos segun sea la intensidad con que se expresen y por lo tanto constituir los siguientes trastornos:

(i) Trastornos del Sentimiento de Tristeza:


* Afecto depresivo: Trastorno caracterizado por sentimientos profundos de malestar, tristeza, soledad, culpa, pesimismo, inutilidad y muerte, acompafiado en la mayoria de los casos de llanto persistente. El Trastorno Depresivo Mayor, el Trastorno Esquizoafectivo, el Trastorno Afectivo Organico, las Demencias, el Trastorno Distimico y ciertos Trastornos Adaptativos pueden tener esta alteracion como una de sus manifestaciones. * Afecto melancolico: Consiste en un sentimiento profundo de tristeza que el paciente describe con una cualidad diferente al que ha experimentado ante perdidas anteriores.

(ii) Trastornos del Sentimiento de Alegria.


*Euforia: Alteracion del afecto caracterizado por un exagerado sentimiento de bienestar que resulta inadecuado a la situation. Con frecuencia esta asociado al uso de alcohol o estimulantes, al Trastorno Afectivo Bipolar Maniaco, al Trastorno Afectivo Organico, al Trastorno Esquizoafectivo y al Trastorno Ciclotimico. * Jubilo: Alteracion consistente en sentimientos exagerados de bienestar, confianza y optimismo asociado a un incremento de la actividad psicomotora. Puede ser una manifestation de la intoxication por estimulantes o por alcohol, del Trastorno Afectivo Bipolar Maniaco, del Tras torno Afectivo Organico y de la Ciclotimia. * Exaltation: Trastorno del afecto caracterizado por intenso jubilo y sentimientos inusuales de autosuficiencia que se acompanan de actividad fisica descontrolada. Tambien se denomina

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Afecto Expansive. Se observa igualmente en los trastornos senalados en las dos categorias anteriores. (iii) Trastornos del Sentimiento de Temor: *Angustia: Trastorno consistente en un sentimiento desagradable de peligro o amenaza inminentes que, a diferencia del miedo, no son reales, asociado a sensation invencible de indefension, incapacidad para percibir la irrealidad de la situation, tension y expectativa continuas ante el supuesto peligro y cambios importantes de tipo neurovegetativo. Es una manifestation tipica de los sujetos con Trastorno de Panico, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno Fobico, Trastorno por Evitacion o Trastorno Organico de Ansiedad. *Panico: Consiste en una intensa crisis de aprehension, miedo o temor que se presenta a menudo en forma impredecible, aunque puede asociarse a determinadas situaciones. Se acompana igualmente de sintomas neurovegetativos y de sentimientos de irrealidad y temor a morir, enloquecer o hacer cualquier cosa descontrolada durante la crisis. Es una alteracion tipica de los Trastornos de Panico, de los trastornos fobicos y de ciertas patologias cardiovasculares, neurologicas o endocrinas. (iv) Trastornos del Sentimiento de Enojo: *Irritabilidad: Trastorno caracterizado por una respuesta desproporcionada de enojo y molestiaante un estimulo desencadenante. Esta alteracion puede manifestarse en el T.M.O. agudo, en los trastornos psicoticos y afectivos, en el Trastorno Organico de la Personalidad y en algunos Trastornos de la Personalidad. *Disforia: Consiste en la presencia de manera mas o menos permanente, de un estado de enfado, disgusto y malestar, independientemente de desencadenantes ambientales.

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16. Lenguaje

16.1. Definition.
Se puede definir el lenguaje como un sistema de signos utilizado para la comunicacion entre los individuos y que permite el almacenamiento y la disposition de la information, influye en'el pensamiento y es esencial para la vida de relation. El lenguaje puede ser verbal, mimico o escrito. Los fundamentos biologicos de la comunicacion tanto verbal como escrita estan asociados de manera importante con las estructuras fllogeneticamente mas recientes del cerebro; las expresiones preverbales, por el contrario, estan controladas por estructuras antiguas del Sistema Nervioso Central.

16.2. Exploration.
El lenguaje verbal se explora en el contexto de la entrevista clinica mediante la observation y el analisis detallados de lo que el sujeto comunica en forma espontanea y de sus respuestas orales a las preguntas del examinador. En consecuencia, se tendran en cuenta las caracteristicas de la articulation, de la emision, del contenido y de la progresion del discurso del examinado.

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El lenguaje mimico se evalua igualmente durante la entrevista observando si los gestos del paciente resultan adecuados y congruentes con dicha situation y con lo que expresa verbalmente. El lenguaje escrito se explora pidiendo al sujeto una muestra de su escritura para examinar la distribution del texto en la hoja, el tamano de la letra, el contenido y la coherencia de lo escrito asf como tambien la facilidad y la rapidez con que realiza dicha tarea.

16.3. Trastomos del Lenguaje Verbal.


En la interaccion con el sujeto evaluado surgen como primera impresion diversos aspectos de su expresion verbal (tono, intensidad, vocalization, coherencia, etc.) que deben ser tenidos en cuenta. For lo tanto, para su estudio consideramos la existencia de los siguientes trastornos:

16.3.1. Trastomos de la Estructuracion.


l.Disartria. Consiste en la articulacion defectuosa de las palabras, debido a un compromiso del sistema Nervioso Central, de los organos fonatorios, o de la inervacion periferica de dichos organos. Se presenta en sujetos con intoxication etilica, por solve ntes y por depresores del sistema nervioso central, en el retardo mental, y en diversos cuadros neurologicos. Cuando la dificultad para articular las palabras se hace extrema, se habla entonces de Anartria.

2. Dislalia.
Es un trastorno del desarrollo de la articulacion no debido a anomalias fisiologicas, estructurales o neurologicas, que puede afectar una sola unidad de sonido o fonema, o bien muchos fonemas. Su origen se deriva de un aprendizaje inadecuado, ya por defectos auditivos, o por mal suministro de la information verbal en el medio familiar. Con frecuencia estan afectados fonemas individuates y, en general, los mas frecuentes son R (rotacismo), L (lambdacismo) y S (Sigmacismo).

3. Afasia.
Es la alteration de los principales aspectos o componentes del lenguaje, con errores en su expresion y en su comprension, debido a lesiones del hemisferio cerebral izquierdo. Como las

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clasificaciones de este trastorno rebasan el objetiyo de este capitulo, remitimos al lector a los textos pertinentes de Neurologia.

16.3.2. Trastomos de la Emision.


Estos trastornos consideran:

1. Alteraciones que ocurren en la Intensidad de la expresion verbal:


(i) Habla Altisonante o Elevada en la cual la comunicacion verbal se realiza a gritos, normalmente asociada a agitation psicomotora. Caracteriza los Trastornos Maniacos, las etapas iniciales de la Intoxication Etflica, y algunos otros Sindromes Mentales Organicos. (ii) Habla Baja o Musitacion, consistente en expresiones verbales susurradas, a veces casi inaudibles, presentes en ciertos cuadros demenciales, depresivos, o psicoticos como la esquizofrenia.

2. Alteraciones que ocurren en el Tono:


(i) Disprosodia: Es una alteration en la expresion de los elementos melodicos y ritmicos propios de una lengua y su acoplamiento al estado emocional del hablante o del oyente. Se asocia con frecuencia a la enfermedad de Parkinson, a las lesiones perisilvianas del hemisferio cerebral derecho y a la esquizofrenia. (ii) Aprosodia: Consiste en la desaparicion absoluta de los elementos melodicor y ritmicos del lenguaje.

16.3.3. Trastomos de la Progresion.


1. Discurso Lentificado.
Tambien llamado Bradilalia, es un trastorno caracterizado por la lentificacion de la cadencia expresiva, tipica en sujetos con trastornos depresivos o con cuadros demenciales.

2. Taquilalia.
Alteracion del lenguaje consistente en una expresion verbal acelerada con un flujo exuberante de

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palabras y de poco control. Se observa en pacientes con crisis de agitacion psicomotora y en los episodios maniacos.

3. Logorrea.
Trastorno consistente en la expresion verbal abundante y continua que hace dificil interrumpir al paciente. Es un hallazgo frecuente en episodios maniacos y en cuadros toxicos producidos por estimulantes.

4. Verbigeracion.
Trastorno caracterizado por la repeticion desordenada de frases o palabras que tienden a invadir todo el discurso. Cuando dicha repeticion se limita a la ultima palabra de la oration, se denomina Palilalia. Es un trastorno frecuente en el Retardo Mental, en estados demenciales y en algunos sujetos esquizofrenicos.

5. Logoclonia.
Es un trastorno del lenguaje consistente en la reiteration verbal referida a una silaba, caracteristico de los estados demenciales y en particular de la enfermedad de Alzheimer.

6. Mutismo.
Tambien denominado Afemia, es la suspension de las funciones de la comunicacion verbal sin que se encuentren afectadas las capacidades instrumentales del lenguaje. Puede variar desde la suspension total de la expresion verbal hasta la emision de frases escasas de dificil comprension o la expresion verbal intermitente. Se observa asociado a los estados depresivos, a la Cgtatonia, a las Demencias y, ocasionalmente, a los Trastornos Conversivos.

7. Tartamudez.
Se manifesta por una perturbation del ritmo y de la fluidez de la expresion verbal dada esencialmente por repeticiones de las silabas iniciales de la palabra, detenciones y aspiraciones. Constituye un trastorno frecuente en la infancia que desaparece a medida que se alcanza una maduracion neurologica mayor; sin embargo su pronostico empeora cuando persiste mas alia de esta epoca del desarrollo.

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16.3.4. Trastomos del Contenido.


1. Fragmentation.
Trastorno consistente en la expresion oral entrecortada, con supresion parcial o total de los pronombres personales y de las conjunciones dando como resultado un lenguaje incoherente debido a las alteraciones gramaticales y sintacticas del mistno. Es un hallazgo frecuente en la Esquizofrenia.

2. Neologismo.
Este trastorno se caracteriza por la creation de terminos nuevos o por la consideration de varias palabras que solo resultan comprensibles para el sujeto debido a su valor simbolico particular. Se observa con frecuencia en la Esquizofrenia.

3. Pararrespuestas.
Trastorno conocido igualmente como Irrelevancia, consistente en la supresion de la idea que surge como respuesta a un estimulo verbal, reemplazandola por otra relacionada con ella pero de manera indirecta. Suele encontrarse en sujetos esquizofrenicos y en simuladores. Una de sus presentaciones tipicas, y usualmente no patologica, es cuando una persona responde de manera evasiva a una pregunta que no quiere contestar.

4. Ecolalia.
Este trastorno es una forma de verbigeracion en la que se repite, de manera inmediata automatica, lo que acaba de decir otra persona. Se puede observar en la Esquizofrenia, en la Enfermedad de Gilles de laTourette y en el Autismo Infantil.

5. Coprolalia.
Trastorno del lenguaje caracterizado por el empleo compulsivo de palabras obscenas o vulgares. Se presenta en algunas Esquizofrenias, en Cuadros Maniacos y en la Enfermedad de Gilles de laTourette.

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16.4. Trastomos del LenguajeEscrito.


Son todos aquellos trastornos de la escritura provocados ya sea por alteraciones organicas o por compromiso emocional.

16.4.1. Disgrafia.
Trastorno de la escritura caracterizado por la dificultad para realizar los trazos de las letras, dando como resultado una escritura irregular y desordenada. Se observa en sujetos afectados por lesiones del Sistema Nervioso tanto Central como Periferico. En los trastornos Afectivos Mayores se puede presentar una escritura de mayor o menor tamafio de lo habitual, (Macro y Micrografia respectivamente). Esta ultima se encuentra con frecuencia en sujetos con enfermedad de Parkinson.

16.4.2. Agrafia.
En este trastorno existe una incapacidad para escribir, generalmente secundaria a lesiones del S.N.C., en un individuo que previamente gozaba de tal habilidad.

16.4.3. Dislexia.
Aunque no es propiamente un trastorno de la escritura, la Dislexia esta muy relacionado con ella. Es un trastorno generalizado del lenguaje, de cualquier gravedad, que se manifiesta por la dificultad que tiene el sujeto para realizar el ejercicio de la lectura y deriva por lo general de lesiones del lobulo occipital izquierdo, del cuerpo calloso, asi como tambien del retardc^en el desarrollo emocional.

16.5. Trastomos del Lenguaje Mimico.


Son trastornos que se manifiestan por alteraciones en la plasticidad de la expresion facial y corporal del individuo originadas por compromiso organico o psicologico. Se describen clasicamente como trastornos del lenguaje preverbal los siguientes:

Ill

16.5.1. Hipermimia.
Consiste en una riqueza gestual excesiva, dada por una suerte de amplificaciones mimicas y exageracion de los movimientos expresivos, como se observa con alguna frecuencia en pacientes maniacos.

16.5.2. Hipomimla.
Denota los grades menores de inexpresividad, debidos a la carencia de modulation emocional que puede observarse en algunos casos de pacientes con depresion, esquizofrenia o demencia.

16.5.3. Amimia.
Es el grado maximo de inhibition gestual que da al sujeto una apariencia de rigidez facial y corporal. Se suele apreciar en las formas avanzadas de la Enfermedad de Parkinson (facies de mascara) y en ciertos esquizofrenicos.

16.5.4. Ecomimia.
Consiste en gesticulaciones que repiten las de personas que se encuentran en el entorno del sujeto afectado. Es un signo frecuente en enfermos esquizofrenicos o con retardo mental.

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17. Conducts Alimentaria

17.1. Definition
La conducta alimentaria se refiere al conjunto de actos mediante los cuales el hombre, como todo ser vivo, obtiene los elementos esenciales para la preservacion del equilibrio y la existencia de su organismo. Esta conducta (comida y bebida) implica un intercambio continue con el medio ambiente, en el que intervienen factores no solamente biologicos con fines de supervivencia, sino tambien factores psicologicos y socioculturales cargados de enorme significado para la vida de relacion del sujeto. Desde el punto de vista neurofisiologico, la conducta alimentaria esta regulada por mecanismos de retroalimentacion entre el S.N.C. (Corteza Cerebral y nucleos lateral y ventromedial del hipotalamo) y los estimulos provenientes de la parte alta del tubo digestive y del estado metabolico general. Por lo tanto, cuando se explora la conducta alimentaria del individuo se deben tener en cuenta los aspectos bioenergeticos, psicologicos y de relacion que le permiten mantener su propia estructura y el desarrollo de sus funciones vitales, asi como garantizar un sentimiento de bienestar, seguridad y pertenencia a un grupo sociocultural.

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17.2. Trastomos de la Conducta Alimentaria.


Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser secundarios a una alteration directa de los mecanismos neurofisiologicos del hambre y de la sed, pero tambien pueden ser expresion del compromiso del ftmcionamiento mental del sujeto. Desde esta ultima perspective, consideramos los siguientes trastornos:

17.2.1. Trastomos Cuantitativos.


1. Hiporexia.
Es una disminucion de la perception de la sensacion de hambre y del deseo de comer. Cuando tal disminucion se hace extrema (Anorexia) se presenta una perdida progresiva de peso, desnutricion y, si se mantiene el trastorno, un estado de caquexia. Puede ser un trastorno primario, como en la anorexia nerviosa, o secundario, como en casi todas las enfermedades organicas, en la depresion, y en algunos trastornos psicoticos.

2. Bulimia.
Esta caracterizada por la excesiva sensacion de hambre con el consiguiente incrementp de la ingesta de alimentos que puede conducir a la obesidad. Es un trastorno frecuente en pacientes con depresion, ansiedad, psicosis o retardo mental.

3. Potomania.
Trastorno consistente en la ingesta excesiva de liquido, generalmente agua, que puede tener graves repercusiones organicas (intoxication hidrica). Se observa en pacientes histericos y en algunos cuadros psicoticos.

4. Dipsomania.
Consiste en la ingesta episodica de bebidas alcoholicas despues de un largo periodo de abstinencia, durante la cual se ha descrito la presentation de estados confusionales, con automatismo conductual y amnesia posterior. Este trastorno es considerado por algunos autores como un tipo particular de dependencia al alcohol.

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17.2.2. Trastomos Cualitativos.


Son trastornos derivados de la propia naturaleza de las sustancias ingeridas o de las conductas que intervienen en el acto de comer.

1. Mericismo.
Tambien llamado Rumiacion, consiste en la regurgitacion voluntaria de la comida del estomago a la boca para ser masticada en forma repetida. Se puede observar en sujetos con retardo mental, demencias y en algunos psicoticos.

2. Pica.
Trastorno caracterizado por la ingesta de sustancias no alimentarias, tales como papel, tierra, jabon, cascaras de pared, o animates o plantas no aceptados por la cultura del sujeto como alimentos. Se presenta en nifios con trastornos depresivos, asi como en individuos con deficits intelectuales severos o con psicosis.

3. Coprofagia.
Es la ingesta de excrementos que puede ir asociada de embadurnamiento o juego con las mismas. Se puede presentar como un hecho normal en etapas tempranas del desarrollo, y con significado patologico en el Retardo Mental y en la Esquizofrenia.

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18. Conducta Sexual.

18.1. Definition.
Comprende el conjunto de comportamientos interindividuales que se desarrollan en torno a la funcion genital y que tienen como proposito no solo la reproduction sino tambien el establecimiento de vinculos sociales e interpersonales. En el desarrollo de la conducta sexual intervienen, ademas de factores ambientales y endocrinos, factores neuronales, ya que el cerebro tiene diferenciacion sexual de manera similar al sistema reproductivo. Aunque la determination genetica se detiene a nivel gonadal, el desarrollo sexual dimorfico subsecuente depende de la influencia de hormonas gonadales sobre el organismo, y de la interaction de este con su medio ambiente.

18.2. Exploration
La exploration de la conducta sexual durante la entrevista se inicia desde el mismo momento en que se averiguan los datos personales (nombre, sexo), y se basa tanto en la observacion directa del paciente (detectando comportamientos o aspecto fisico discordantes con el sexo asumido ante el entrevistador), como en el analisis y apreciacion de los datos encontrados durante la entrevista: desarrollo de una identidad generica, selection de objetos sexuales, caracteristicas del acto sexual, capacidad de desarrollar adecuadamente una funcion sexual, sentimientos en torno a la funcion sexual desarrollada, deseos y fantasias sexuales, numero y caracteristicas de los compafieros sexuales y presencia de patologias organicas que puedan afectar la funcion sexual.

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18.3. Trastomos de la Conducta Sexual


Pueden verse como fenomenos primarios (independientes de la existencia de otro tipo de patologia psiquiatrica), o secundarios (resultantes de alguna entidad psicopatologica).

18.3.1. Trastomos Primarios.


1. Trastomos de la Identidad Generica.
Consisten en una falta de concordancia entre el sexo asignado socialmente y el asumido por el individuo. En la infancia esta alteration se denomina Trastorno de la Identidad Generica; si el individuo alcanza la pubertad con dicho trastorno de la identidad sexual, se habla de Transexualismo.

2. Desviaciones Sexuales.
Caracterizadas por conductas, deseos o fantasias sexuales recurrentes que impliquen objetos, animates o personas que no aceptan el contacto sexual, o sufrimiento o humillacion de alguno de los integrantes de lapareja. Ejemplo: Fetichismo, Froterismo, Pedofilia, Sadismo, Masoquismo, Voyerismo, Zoofilia, Necrofilia, Travestimo, Escatologia Telefonica, Coprofi lia, Klismafilia, Urofilia.

3. Disfunciones Sexuales.
Modiflcaciones indeseables o inhibicion del ciclo psicofisiologico normal de la respuesta sexual. Ejemplo: Deseo sexual Inhibido, Aversion Sexual, Eyaculacion Precoz, Vaginismo, Dispareunia, Inhibicion Orgasmica (masculina o femenina), Trastorno de la erection, Frigidez.

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18.3.2. Trastomos Secundarios.


1. A Trastomos Depresivos.
Es frecuente observar, incluido dentro de la anhedonia, una inhibicion del deseo sexual o una franca aversion. Con menor frecuencia puede verse frigidez y trastornos de la ereccion, pero esto en formas menores de trastorno depresivo.

2. A Trastomos de Ansiedad.
Como alteraciones secundarias de la conducta sexual es habitual la presencia de trastornos de la ereccion, eyaculacion precoz, dispareunia, vaginismo y frigidez. En algunos casos se puede observar inhibicion del deseo sexual o aversion sexual. Aunque no es lo habitual, pueden verse pacientes con un incremento exagerado del deseo y actividad sexuales (Hipersexualidad).

3. A Trastomos Maniacos.
En estos paciente suele describirse una hipersexualidad que puede llegar a hacerse caotica alcanzando incluso a mostrar comportamientos sexuales desviados (ver atras, desviaciones sexuales). Dicha hipersexualidad se ha descrito tambien como ninfomania en la mujer o satiriasis en el hombre.

4. A Trastomos Esquizofrenicos:
Son variadas las alteraciones que en la funcion sexual se producen en estos pacientes. La intensidad del deseo y de la frecuencia de actividad sexual pueden ir desde una franca hipersexualidad, hasta una aversion al deseo.Son tambien frecuentes las conductas de tipo desviado.

5. A Trastomo Mental Organico Cronico.


En pacientes dementes es frecuente observar una aversion sexual o una desinhibicion del deseo sexual. En las fases iniciales de cuadros demenciales es posible encontrar que la sexualidad se desorganiza, manifestandose como desviacion o siendo ejercida de manera caotica y fuera de contexto.

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5. A Trastornos de Personalidad.

Se describe conducta sexual promiscua en pacientes con trastorno de personalidad antisocial, limite o histerica. En pacientes con trastorno de personalidad limite se pueden encontrar alteraciones en la identidad sexual. Los trastornos de personalidad esquizotipica pueden mostrar una inhibition del deseo o una aversion social. En pacientes con trastorno de la personalidad evitativa pueden encontrarse las alteraciones de la conducta sexual descritas en los trastornos de ansiedad.

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19. Conducta Motora.

19.1. Definition.
Hace referenda a los aspectos motores del comportamiento, regidos por las conexiones del S.N.C. con la musculatura estriada, que permiten el desempeflo del individuo en su medio y la interaction con otros de su especie. Asi pues, la conducta motora es un elemento que se considera dentro de la vida de relacion del sujeto, por lo cual se encuen tra intimamente asociada a otras areas del funcionamiento mental. A nivel psiquiatrico, la exploration de la conducta motora se realiza con base en lo referido por el paciente y sus familiares, y en lo evidenciado durante la observation directa que el examinador realiza en la entrevista clinica.

19.2. Trastomos de la Conducta Motora.


Se dividen en dos grandes grupos, segun se considere el componente volitivo (Conation) o el componente quinesico (Ejecucion):

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19.2.1. Trastomos en la conacion.


Hacen referencia al aspecto voluntario de la conducta. Se encuentran aqui las siguientes alteraciones:

1. Abulia.
Es una abolition de la motivacion para la ejecucion de tareas o actividades que impliquen despliegue motor. Cuando tal motivacion no se encuentra anulada, sino disminuida, se habla de Hipobulia; estos casos se ven clinicamente como desinteres y despreocupacion por el desempeno de actividades cotidianas. Es tipico de los cuadros afectivos de tipo depresivo y de estados deficitarios de procesos esquizofrenicos.

2. Hiperbulia.
Consiste en un deseo e interes exagerado por ejecutar tareas o planes. Tambien se describe como "animo emprendedor", observandose principalmente esta alteracion en los episodios maniacos y en casos de intoxication por psicoestimulantes.

3. Obediencia Automatica.
Esta alteracion se caracteriza por la ejecucion inmediata y sin mediation de critica alguna, de actividades o movimientos ordenados por el observador. Se encuentra este trastorno en cua dros esquizofrenicos y en el retardo mental.

4. Discontrol de Impulses.
Consiste en una incapacidad para resistir o aplazar pulsiones que, al ser liberadas, pueden resultar daninas o peligrosas para si mismo o para otros. La conducta impulsiva puede verse como agresion exagerada o danina, robo de objetos no necesarios (cleptomania), realizaci6n deliberada de incendios (piromania), juego patologico o conductas autoagresivas (onicofagia o tricotilomania). Es frecuente observar estas alteraciones en pacientes con trastorno de personalidad antisocial o limite, aunque pueden verse tambien como entidades aisladas.

19.2.2. Trastomos de la Ejecucion.


Se agrupan en esta categoria los trastornos del acto motor propiamente dicho. A nivel de ejecucion encontramos las siguientes alteraciones:

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1. Agitacion Psicomotora.
Consiste en una actividad motora exagerada, excesiva y peligrosa originada en una sensacion de malestar interne o externo. Se ve este trastorno en episodios maniacos, en fases productivas de cuadros esquizofrenicos, en pacientes dementes o con delirium, o en pacientes con trastomos de personalidad en crisis.

2. Fatigabilidad.
Es una sensacion de cansancio facil o exagerado, que no corresponde a defecto o disfuncion fisica. Es tipica esta alteration de los sindromes depresivos. Tambien puede hacer parte de los cuadros deficitarios de pacientes esquizofrenicos

3. Compulsion.
Se define como un comportamiento generalmente secundario a una obsesion, que es repetitive, sin aparente finalidad y egodistonico. Es manifestation fundamental del trastorno obsesivocompulsivo.

4. Hiperquinesia.
Consiste en una exageracion de las conductas motoras que se ve clinicamente como una actividad constante e infatigable. Se presenta en los episodios maniacos y en la intoxication por psicoestimulantes. Debe distinguirse de la Agitacion Psicomotora ya que en la hiperquinesia la conducta motora suele tener una finalidad aparente y no resulta peligrosa.

5. Hipoquinesia.
Es una disminucion de la actividad motora vista clinicamente como reduction de movimientos y retraimiento. Se puede ver en trastomos depresivos, en demencias y en procesos deficitarios esquizofrenicos.

6. Bradiquinesia.
Se caracteriza por una lentificacion de los movimientos que, cuando se acompana de una inhibition de procesos mentales, se denomina "Retardo Psicomotor". Se ve con mayor frecuencia en Trastomos depresivos y en el Trastorno Mental Organico.

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7. Alteraciones Catatonicas.
Se agrupan aqui una serie de trastornos de la conducta motora que son tfpicos de procesos esquizofrenicos. Se encuentran 5 tipos: (i) Inmovilidad Catatonica: Se caracterizapor una falta de respuesta a los estimulos ambientales asociada a una marcada disminucion de los movimientos espontaneos y en algunos casos a flexibilidad cerea que consiste en el mantenimiento, por mas de 15 segundos, de una postura incomoda inducida por el examinador. (ii)Agitacion Catatonica: Es un incremento exagerado de la actividad motora, no relacionada con estimulos externos y sin finalidad aparente. (iii) Negativismo Catatonico: Es una resistencia voluntaria del paciente a cualquier intento de movimiento por parte del examinador. En el negativismo pasivo se encuentra simplemente la oposicion al movimiento, mientras que en el negativismo activo el paciente suele hacer el movimiento opuesto al que se le induce o solicita. El mutismo puede considerarse como parte de la expresion del negativismo. (iv) Posturas Catatonicas: En este tipo de alteracion el paciente adopta posturas o movimientos extranos y absurdos sin que tengan un objetivo aparente. (v) Ecofenomenos: Incluyen la ecopraxia y la ecolalia.

8. Automatismo.
Es una conducta compleja, automatica, repetitiva y usualmente sin proposito, que ocurre fuera del campo de la conciencia. Por ejemplo, el paciente que durante una crisis parcial compleja, con una actitud de perplejidad, se abotona y desabotona repetidamente la camisa.

9. Estereotipia.
Consiste en una actividad que se repite en forma exagerada y que no tiene finalidad especifica. Ej. tocarse repetidamente el lobulo de la oreja o ejecutar movimientos del tronco anteroposteriores durante la entrevista. Se encuentra frecuentemente en trastornos esquizofrenicos.

10. Perseveracion Motora.


Trastorno caracterizado por la persistencia de una actividad con finalidad especifica, aunque el objetivo de la action ya se haya logrado. Ej. Continuar empujando la puerta a pesar de que ya

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se consiguio cerrarla. Se observa en pacientes esquizofrenicos y en algunas compulsiones del TOC.

11. Manierismo.
Es una conducta compleja, que se ve como pomposa, ostentosa, extrana y sin proposito. Es tipico el ejemplo del paciente que adopta la pose de Napoleon. Es otro de los hallazgos comunes en la esquizofrenia.

12. Ecopraxia.
Es una alteration motora en la cual el paciente reproduce de manera automatica los movimien-tos que observa en otras personas, en desmedro de la propia iniciativa motora. Es una alteracion que se encuentra en pacientes esquizofrenicos y en retardados mentales. Tambien se denomina Ecofenomeno motor.

13. Bloqueo Motor.


En este trastorno el movimiento se inicia correctamente pero en forma siibita se suspende antes de su termination, retornando el cuerpo a una posicion neutral; despues de algiin tiempo el movimiento puede reiniciarse.

14. Ambitendencia.
Ocurre este trastorno cuando el paciente simultaneamente desea y rechaza la ejecucion de una accion. En estos casos se observauna ejecucion que se suspende, con una retirada del cuerpo a la posicion neutral, repitiendose varias veces este accionar. Se ve con mayor frecuencia eji trastornos esquizofrenicos, aunque pueden observarse tambien en trastoraos obsesivocompulsivos.

15. Tic.
Es un movimiento involuntario, repetitive, que puede resultar molesto y dificil de controlar para quien lo presenta. Estos movimientos suelen iincrementarse en situaciones generadoras de angustia. A nivel psiquiatrico se encuentra como fenomeno asociado en trastoraos de ansiedad, en el Gilles de la Tourette y tambien en el trastorno obsesivo-compulsivo.

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16. Cataplejia.
Es una perdida subita del tono muscular, con caida al suelo, y con aparicion frecuente de fases profundas de sueno. Se describe esta alteracion en el sindrome de Narcolepsia.

17. Acatisia.
Consiste en una incapacidad para mantener una postura de reposo por tiempo prolongado. El paciente experimenta una sensacion de malestar que le impide permanecer quieto. Es un efecto secundario al uso de neurolepticos que se observa con relativa frecuencia.

18. Trastomos Conversivos.


Son alteraciones motoras que sugieren dano o disfuncion organica pero sin que exista dicho substrate. Te6ricamente son una expresion de conflictos inconscientes, siendo frecuentes las paralisis, posturas anormales, alteraciones de la marcha (astasia-abasia) y espasmos musculares de grupos especificos.

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20. Sueno

20.1. Definition
Es un estado biologico y conductal del organismo, regular, ritmico y transitorio, caracterizado por su apariencia de quietud y reposo y por una disminucion de la respuesta a los estimulos ambientales. Durante el sueno se producen dos periodos distintos: el Suefio Rapido, tambien llamado REM por sus tipicos movimientos oculares rapidos, y el sueno Lento. Se diferencian ademas estos dos periodos por varies parametros fisiologicos y neuroendocrinos. El Suefio lento, o No REM, representa una clara situacion de reposo y recuperacion durante la cual los movimientos y el tono muscular descienden progresivamente, existe un predominio del sistema parasimpatico, ademas de una reduction del ritmo cardiaco, de la temperatura y de la tension arterial. Desde el punto de vista electroencefalografico se han podido delimitar cuatro fases sucesivas durante el periodo de sueno No REM: -Fase 1. Comprende el periodo inmediato al adormecimiento y se caracteriza por un trazado de ritmo de bajo voltaje y frecuencia mixta, con una duration aproximada del 15 -10% del tiempo total de sueno. -Fase 2. Se alcanza despues de 5 a 10 minutos de iniciado el sueno y ocupa un 50% del periodo total del mismo. Su trazado tiene un ritmo lento, voltaje moderado (complejos K) y descargas rapidas de amplitud moderada (ondas en huso). -Fase 3: Se caracteriza por un sueno mas profundo que se alcanza aproximadamente a la

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media hora. Su trazado consiste en ondas muy lentas (delta: l-3cpsytheta: 5-7 cps) **mezcladas con complejos K y ondas en huso. Su duracion es de cerca del 15% del sueflo total y a lo largo de la misma es tipico el descenso de los signos vitales. -Fase4: Constituye el sueno profundo propiamente dicho y durante el mismo se presenta el maximo de reduction tanto de los movimientos como de los signos vitales. Su trazado esta compuesto por ondas delta y tiene una duracion aproximada del 10% del sueno total. Los sujetos despertados en esta fase se observan notoriamente confusos. El sueno rapido, o REM, se caracteriza por las irregularidades que se observan en el ritmo cardiaco y en el respiratorio, ademas de la disminucion extrema del tono muscular, la presencia de movimientos oculares horizontales o verticales rapidos, el consumo elevado de oxigeno cerebral, el incremento de la secretion acida del estomago y el incremento de la tension arterial y de la excretion urinaria de catecolaminas. Ademas, el trazo electroencefalografico tambien cambia sustancialmente: aparecen ritmos rapidos con voltajes bajos muy semejantes al trazado de una persona despierta. Abarca este periodo del sueno cerca del 20 - 25 % del tiempo total y, de modo particular, corresponde al fenomeno del sofiar.

20.2. Ciclo del Sueno


Se ha establecido que en sujetos normales el promedio de horas de suefio esta alrededor de las siete horas con un rango que puede fluctuar entre las cuatro y las diez horas. El tiempo invertido en periodo REM y no REM varia a lo largo de la noche: en la primera mitadpredomina el sueno lento y en la segunda el sueno rapido; generalmente, se observa que el primero es mas flexible y adaptativo, dependiendo del tiempo previo de vigilia, mientras que el REM obedece a un patron mds estable que esta ligado a ritmos biologicos. Asi mismo, cada individuo tiene un patron caracteristico que cambia con la edad, con estados fisiologicos y, por supuesto, en condiciones patologicas. Es asi como se ha podido observar que tanto hombres comAniujeres ven incrementada la tasa de mortalidad cuando el tiempo empleado para dormir es menor de cuatro horas o mayor de diez.

20.3. Exploration Clinica del Sueno


Para la evaluacion clinica del sueno pueden tenerse en cuenta las siguientes tres etapas las cuales ofrecen caracteristicas bien particulares: -Etapa de Adormecimiento: Observaciones hechas tanto en el hombre como en animales han permitido describir unos rituales y preparation activa para dormir: sitio y acomodacion del

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lecho, cambio de ropa, actitud corporal, etc.. Abarca esta etapa desde el momenta de la preparation hasta la irruption del sueno, con una duration variable, generalmente no mas de media hora, y con unas manifestaciones que pudieran tenerse como prodromicas: disminucion del nivel de vigilancia y de la capacidad de discrimination sensorial, reduction del rendimiento psiquico, aparicion de bostezos, pesadez de parpados, sequedad ocular, hipotonia muscular, etc. En ciertos sujetos, durante esta etapa se pueden presentar imagenes perceptivas de corta duration que, aunque vividas, pueden no estar asociadas a certeza de realidad (alucinaciones hipnagogicas). -Etapa de Dormicion: Se presenta a continuation de la etapa anterior ypresenta unaprofundidad variable segun las fases de que consta. En esta etapa, ademas de presentarse los suenos, pueden aparecer fenomenos como la enuresis, el sonambulismo, etc. -Etapa de Despertar: Puede ser espontanea y va seguida de sensation de bienestar y descanso. Con frecuencia se acompana de estiramiento muscular y deseo de orinar. El despertar precoz espontaneo tiene una connotation subjetiva de sumo desagrado y se registra en varios cuadros psicopatologicos.

20.4. Bases Neurofisiologicas del Sueno


Para el adecuado funcionamiento del ciclo sueno-vigilia se requiere de la integridad de grupos neuronales de la Formation Reticular en el Tallo Cerebral asi como de la parte anterior y posterior de Hipotalamo, en donde se han descrito el "centre del suefio" y el "centra del despertar", respectivamente. Desde el punto de vista neuroquimico se han implicado varios neurotransmisores, siendo la Serotonina la de mayor importancia; otras sustancias de este tipo involucradas en el fenomeno del sueno son la Acetilcolina (especialmente relacionada con el sueno REM), la Dopaminay laNoradrenalina.

20.5. Trastomos del Sueno


Los trastornos del sueno pueden ocurrir en cualquier epoca de la vida del hombre, siendo algunos de ellos especificos de ciertos grupos de edad. Aunque los datos sobre la frecuencia con que se presentan estos trastornos son fragmentarios, parece ser que un porcentaje considerable de poblacion adulta esta afectada en forma frecuente y cronica por alteraciones en la calidad y cantidad del sueno. A continuation describimos los trastornos del sueno de presentation mas comun:

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20.5.1. Insomnio.
Trastorno caracterizado por la dificultad para quedarse dormido o para mantener la continuidad o duracion del ciclo del sueno habitual. Se distinguen tres tipos basicos:

1. Insomnio de Conciliation.
En este tipo la dificultad principal se presenta al inicio del suefto. Como ejemplos tipicos se tiene el insomnio psicologico, el observado en sujetos con algunas condiciones medicas (dolor, reposo prolongado en cama. etc.), y el que presentan los pacientes con algun trastorno de ansiedad o con sindrome de abstinencia.

2. Insomnio Intermitente.
Se caracteriza por interrupciones frecuentes durante el ciclo del suefio y ha sido descrito en el Sindrome de Apnea Central, en el sindrome de piernas inquietas, en trastornos de ansiedad y en otros trastornos medicos (Disnea Paroxistica Nocturna).

3. Insomnio de Despertar Temprano.


Consiste en una interruption definitiva del ciclo del suefio antes de que el mismo haya concluido. Se presenta frecuentemente asociado a Transtornos Depresivos.

20.5.2. Hipersomnio.
Se caracteriza este trastorno por el exceso de sueno, ya sea por una duracion exagerada del ciclo habitual, por la sensacion de sueno no reparador, o por su aparicion a horas inapropiadas. Se puede encontrar este tipo de trastornos en el Sindrome de Apnea Obstructiva, en la Hipersomnio Idiopatico Central, en sindromes psiquiatricos (Depresiones Atipicas), en la Narcolepsia y en el Sindrome de Piernas Inquietas.

20.5.3. Disminucion de la Necesidad de Suefio.


Como su nombre lo indica, en este trastorno se pierde la sensacion de somnolencia y de requerimiento de sueno. Es frecuente su ocurrencia en los episodios maniacos, en algunos Trastornos Equizoafectivos y en la intoxication por estimulantes (cocaina, anfetaminas).

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20.5.4. Desincronizacion del Ciclo deSueno.


Trastorno caracterizado por un desajuste del ciclo suefio-vigilia que se manifiesta generalmente por disminucion del periodo de suefio, despertar frecuente, somnolencia diurna e interrupcion del suefio en momentos inapropiados a las actividades sociolaborales. Es caracteristico en individuos que tienen que cambiar con frecuencia su horario de actividades y en los que reali-zan viajes largos y rapidos con la desincronizacion subsecuente de sus horarios.

20.5.5. Parasomnia.
Trastorno consistente en la presentacion de eventos anormales y adicionales durante alguna de las etapas del suefio. El Terror Nocturne, el Sonambulismo y la Enuresis Nocturna son parasomnias, casi que especificas de la ninez y de la adolescencia que ocurren en el primer tercio de la noche, durante periodos No REM profundos. Se considera que estos trastornos son generalmente autolimitados y que no suelen asociarse a psicopatologia. Se ban descrito muchas otras parasomnias que, por apartarse del objetivo principal de esta manual, solo se enumeran: Pesadillas, Reflujo gastroesofasico, Bruxismo, Sindromes Convulsivos, hemicranea paroxistica, etc.

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Tercera Parte: Sindromes Clinicos

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21. Sindromes Ansiosos.

En este apartado se incluyen todas aquellas alteraciones en que el sintoma cardinal es la ansiedad patologica. Se define como ansiedad una sensation vaga, desagradable y difusa de aprension, generalmente acompafiada de sintomas somaticos como cefalea, sudoracion, opresion precordial, palpitaciones, epigastralgias, parestesias y disnea, entre otros. Este sentimiento de ansiedad se puede considerar normal y aun beneficioso, en ciertas situaciones vitales en que se exige a la persona un mayor esfuerzo para hacer frente a unas demandas extraordinarias, como por ejemplo la ansiedad que se experimenta ante situaciones como un examen o un viaje. La ansiedad patologica, reconocida en un principio por el propio sujeto, sus familiares o sus amistades, se caracteriza por una respuesta ansiosa desproporcionada -ya sea por su intensidad o por su duration-, ante un estimulo determinado. Tambien se considera patologica la ansiedad que aparece de manera subita, sin factor desencadenante. Dentro de este grupo de sindromes se encuentran: 1. Trastornos de ansiedad causados por otras enfermedades medicas. 2. Trastornos de ansiedad inducidos por sustancias. 3. Trastorno por angustia o trastorno de panico. 4. Fobias. 5. Trastorno obsesivo compulsive (TOC). 6. Trastorno por estres postraumatico y Trastorno por estres agudo. 7. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

21.1. Trastomos de Ansiedad Secundarios a Otras Enfermedades Medicas.


Una gran cantidad de enfermedades pueden ocasionar una sintomatologia ansiosa que cumpla los criterios de alguno de los cuadros vistos hasta ahora por lo que siempre convendra hacer un

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trabajo ordenado que nos aywde a hacer un buen diagnostico diferencial. Sin querer explicitar todas las posibilidades a este respecto, a continuation se mencionan los mas caracteristicos: El hipertiroidismo, el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo y el deficit de vitamina B12, producen sintomatologia ansiosa. La aparicion de crisis hipertensivas paroxisticas en un paciente ansioso hacen pensar en la posibilidad de tratarse de un feocromocitoma. Los estados postencefaliticos pueden provocar una sintomatologia similar a un trastomo obsesivo compulsive. La corea de Sydenham y la esclerosis multiple tambien pueden producir cuadros semejantes. Las arritmias dan lugar a cuadros que se asemejan a una crisis de panico. Algunos pacientes con crisis parciales complejas pueden presentar ansiedad extrema como unica manifestation de sus crisis epilepticas. Cuadros asociados con Crisis de Panico (Ver adelante) son, el dolor cronico, la cirrosis biliar primaria, la enfermedad de Parkinson, la EPOC y la epilepsia especialmente si el foco se encuentra en la circunvolucion derecha del parahipocampo. El Trastorno de Ansiedad Generalizada (vease mas adelante en este mismo capitulo) puede deberse a la enfermedad de Graves o a un sindrome de Sj6gren. Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan con relativa frecuencia sintomas fobicos.

21.2. Trastomos de Ansiedad Inducidos por Sustancias.


Se ha de sospechar alguno de estos cuadros -que suelen aparecer con una sintomatologia completa o no de un TAG, TOC, panico o fobia, generalmente- cuando en personas sin previo trastorno ansioso, se presenta una clinica ansiosa, normalmente con sintomas atipicos y coincidiendo con la ingesta de ciertas sustancias. Su aparicion puede deberse a intoxication o abstinencia de la sustancia. Entre las sustancias que pueden originar una sintomatologia ansiosa debido a intoxication estan principalmente los alucinogenos, las anfetaminas, la cafeina, la marihuana, y los iitialantes. Las sustancias que generan Trastornos de Ansiedad como consecuencia de la abstinencia son la nicotina y los ansioliticos. El alcohol y la cocaina pueden generar sintomas ansiosos tanto en la intoxication como en la abstinencia. En algunas ocasiones se han descrito cuadros ansiosos ocasionados por los siguientes farmacos: anestesicos y analgesicos, simpaticomimeticos y otros broncodilatadores, anticolinergicos, insulina, preparados tiroideos, anticonceptivos orales, antihistaminicos, antiparkinsonianos, corticosteroides, antihipertensivos, anticomiciales, carbonate de litio, antipsicoticos y antidepresivos. El tratamiento consistira en remover la sustancia que se asume esta originando la sintomatologia y, si el cuadro lo ameritase por su intensidad o por su persistencia, iniciar un tratamiento ansiolitico apropiado.

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21.3. Trastomo de Panico.


Se caracteriza por la aparicion espontanea y repetida de crisis de panico. Estas crisis las descri-ben los pacientes como una intensa ansiedad o miedo de comienzo generalmente abrupto, acompanada de sintomas somaticos como palpitaciones, sudoracion, parestesias, sensation de ahogo y despersonalizacion, con la impresion subjetiva de muerte inminente, de estar a punto de volverse loco o de perder el control. Las crisis suelen aparecer en gente joven, duran algunos minutos -aunque en ocasiones puede pasar de una hora- y ceden espontaneamente. Debido a la anticipation cognoscitiva de un nuevo episodic la persona suele acabar presentando agorafobia (temor a estar solo en lugares publi-cos), evitando acudir a sitios de los que puede ser dificil salir si se le presentase una nueva crisis, como pueden ser los cines, supermercados o autobuses. El siguiente es un caso ilustrativo de como se puede presentar este trastorno en la practice clinica: Jose Manuel es un estudiante de 22 aftos que acude al servicio de urgencias porque, mientras esperaba el bus, sintio subitamente y sin ningun desencadenante ansiedad que fue en aumento durante unos 15 minutos y que se acompaftaba de taquicardia, hormigueo en las manos y sensacion de ahogo por lo cual penso que moriria en ese momento. Al ser evaluado en urgencias el paciente refiere estar desconcertado porque esto ya le ha pasado varias veces en los ultimos meses y a pesar de que ha sido evaluado por cardiologos y medicos de urgencias, nunca se le ha encontrado ninguna anormalidad en los examenes que se le han practicado. Ademas el paciente dice sentirse cada vez mas inseguro porque estas crisis se le estan repitiendo con mayor frecuen-cia sin que sea posible preveer su comienzo. De hecho, esta evitando salir solo a la calle y ha dejado de ir al cine o al estadio por miedo a que le repita uno de estos episodios y nadie le pueda socorrer. Ahora pasa mucho tiempo encerrado en su cuarto viendo television, alejado de sus amigos. En la evolution normal, al trastorno de panico suele seguir una agorafobia y, mas tarde, un sindrome depresivo o un TOC. Aunque no suelen manifestar ideation suicida, en los pacientes que sufren esta enfermedad se ha observado un mayor riesgo suicida que en la poblacion gene% , ral. Tambien se ha detectado una mayor tendencia al consumo de sustancias. Cuando en el cuadro de la crisis aparezcan sintomas atipicos como vertigo, incontinencia urinaria, perdida de conocimiento y aparicion de las crisis despues de los 45 afios, habria que considerar una patologia de base no psiquiatrica y estudiar tiroides, paratiroides, suprarrenales, y descartar crisis convulsivas y consumo de sustancias. Su manejo se enfocara a reducir las crisis cuanto antes mediante alprazolam^a las dosis necesarias para conseguirlo, e iniciar un tratamiento definitivo con un antidepresivo, siendo el mas indicado la irmpramina.

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21.4. Fobias.
La fobia es un temor irracional que induce a evitar conscientemente el objeto, la actividad o la situacion temida. Aunque son los cuadros mas frecuentes en la patologia psiquiatrica no se diagnostican en la practice diaria. Excluyendo la agorafobia que se describira a parte, todas las demas se engloban en dos grandes apartados: las fobias especificas y la fobia social. La fobia especifica hace relation a la existencia de un desencadenante particular del cuadro de angustia: animales, situaciones, ambiente natural o lesiones a otros. La fobia social se caracteriza por un temor excesivo de sentirse humillado o perturbado en distintas situaciones sociales. Se diferencia de la timidez, porque esta ultima tiene una menor disfuncionalidad. Mas dificil es diferenciarla del trastomo de personalidad por evitacion. La agorafobia se caracteriza por un temor a estar en situaciones donde puede ser dificil conse-guir ayuda, lo que lleva al paciente a ir siempre acompafiado o a evitar sitios donde haya aglomeraciones de gente. La mayoria de las veces se presenta como consecuencia de los ataques de panico pero tambien se puede ver aisladamente, provocando en el paciente la impresion de que se esta volviendo loco. El siguiente ejemplo describe un caso de esta patologia: Nancy es una mujer de 30 aflos que acude a consulta para que le formulen tranquilizantes porque se ha encontrado muy inquieta en su trabajo y las companeras le comentaron que estaba sufriendo de los nervios. Al explorar los motives para encontrarse asi, la paciente comenta que lo que mas le agobia es tener que desplazarse a otros pisos del edificio donde trabaja, por miedo a subir al ascensor. De hecho, suele hacer todos sus desplazamientos por las escaleras, lo cual le representa perdida exagerada de tiempo y un gran cansancio pues tiene que subir y bajar mas de 15 pisos varias veces al dia. La paciente es consciente de que este temor es exagerado ya que los elevadores son muy seguros y nunca ha habido accidentes, pero cuando ha intentado utilizarlos ha experimentado una ansiedad intolerable que desaparece tan pronto abandona el ascensor. El tratamiento de estas patologias se basa en psicoterapia, especialmente con tecnicas conductuales, y antidepresivosjlMAd en la fobia social.

21.5. Trastomo Obsesivo - Compulsivo.


Es un cuadro caracterizado por la presencia de obsesiones o compulsiones. Las primeras suelen aumentar la ansiedad mientras que las segundas la disminuyen. Suele presentarse antes de los 25 anos y los pacientes acuden a la consulta por sintomatologfa depresiva, en la mayoria de los casos. En un comienzo la enfermedad se lleva de forma secrete, entre otras cosas, por la impresion subjetiva de los que la padecen de estarse volviendo locos al notar el poco control que de forma recurrente presentan sobre sus pensamientos o sobre sus actuaciones. Aunque los temas que motivan la sintomatologia ansiosa suelen ir cambiando segun la edad de los pacientes, siempre permanece estable la naturaleza obsesiva o compulsiva del cuadro. Por orden de frecuencia, los temas mas hallados en la clinica son: contamination, duda, agresion y

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simetria. Es importante diferenciar estos cuadros de la esquizofrenia y del trastorno de personalidad obsesivo compulsive ya que tanto el enfoque terapeutico como el pronostico son muy diferentes. No es de extraftar que los pacientes con TOC severe, por las compulsiones tan raras y comple-jas que pueden presenter, se confimdan con cuadros psicoticos con alucinaciones prominentes. Hay que pensar en un TOC en cualquier persona que, a pesar de su apariencia y actitudes extraflas, durante la entrevista se aprecia totalmente logico y ordenado en sus pensamientos. Del trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, se diferenciara porque a pesar de presentar una serie de actitudes rituales, estas son totalmente egosintonicas, contrariamente a la (eg^distonfafoue generan las obsesiones y compulsiones del TOC. Una historia caracteristica de este cuadro es la siguiente: Fabian tiene 25 anos y trabaja como operario en una fabrica. Acude a consulta comentando que siente que se esta volviendo loco. Refiere que durante el trabajo se le mete la idea de que las maquinas con las que trabaja le van a mutilar, lo cual le parece absurdo pues los metodos de seguridad y las caracteristicas de los aparatos hacen que esto sea casi imposible; tan es asi que trabaja alii desde hace 6 anos y nunca ha ocurrido un accidente laboral. Lo que mas le preocupa es que ha cogido la costumbre de irse al bafto para cantar alii una cancion que siempre es la mis-ma, como unica manera de controlar esos pensamientos y poder volver a su tarea. Esta rutina la tiene que hacer varias veces al dia y le preocupa la opinion que se formen los demas, aunque hasta ahora asegura que nadie se ha dado cuenta. Aunque esto se viene presentando desde hace unos 4 anos, decidio venir a consulta porque la frecuencia de estos sintomas ha venido aumentando en los ultimos meses y su rendimiento laboral se esta deteriorando. El tratamiento se hace con antidepresivos triciclicos, especialmente la clorimipramina, o inhibido-res de la recaptacion de la serotonina, normalmente a dosis mas altas que las utilizadas para el manejo de depresion. Ademas, tambien se ha mostrado eficaz la terapia conductual, mediante tecnicas de exposicion y prevention de respuesta. Estas tecnicas consisten en obligar al paciente a ponerse en contacto con la situacion generadora de ansiedad e impedirle que realice las compulsiones que utiliza habitualmente. Con esto el paciente nota que, en un comienzo, la ansiedad aumenta hasta un punto critico despues el cual empieza a disminuir sin que sea necesario efectuar ninguna conducta estereotipada.

21.6. Trastorno por Estres Postraumatico y Trastorno por Estres Agudo.


Se caracteriza por la aparicion, tras la exposicion a una situacion especialmente estresante, de un cuadro de al menos un mes de duration consistente en revivir periodicamente el evento traumatico, evitar situaciones relacionadas con ese evento y mantener un estado de alerta aumentado, que no se tenia con anterioridad al episodic desencadenante. Ademas, los pacientes suelen referir sentimientos de culpa, rechazo y humiliation y dificultades en la atencion y en la memoria.

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Lo normal es que la sintomatologia comience tras el episodic traumatico pero puede suceder que en ocasiones la clinica aparezca despues de seis meses -o incluso mas-, del episodic. Si el cuadro aparece en las cuatro primeras semanas y la sintomatologia dura menos de un mes, se denomina Trastorno por Estres Agudo. Presentamos el siguiente caso clinico: Nora tiene 40 afios y es vendedora de ropa en un almacen. Race 2 meses tomo un taxi para dirigirse al trabajo y fue victirha de un atraco durante el cual me amenazada durante varias horas con una pistola. En ese periodo de tiempo penso que iba a ser asesinada por lo cual experimento una gran ansiedad. Al cabo de ese tiempo los atracadores la dejaron en la calle despues de haberla robado y maltratado. Desde entonces Nora tiene pesadillas frecuentes relacionadas con ese episodic. Ha evitado pasar por el sitio donde abordo el taxi y no le gusta entablar conversaciones en las que se hable de atracos. Cuando ve peliculas o noticieros en los que se muestren situaciones similares refiere que siente lo mismo que experimento durante las horas del atraco. Durante la entrevista se pone exageradamente ansiosa cuando fortuitamente ve un objeto de color amarillo; preguntando por esta situacion la paciente manifiesta que ese color le revive la irnagen del taxi y de la situacion del atraco. De hecho, ha regalado algunas prendas que tenia de color amarillo. La paciente tambien manifiesta que permanentemente vive angustiada, temerosa de que algo malo le puedan hacer y que tiene problemas para concentrarse en sus tareas cotidianas. Con tratamiento adecuado, el 70% de los afectados mejoran totalmente o persisten con leve ^intomatologia_Enlre_los factores de buen pronostico cabe sefialar; el pronto inicio de la sintomatologia, el buen desempenTrpremorbido, una buena red de apoyo, la ausencia de otros trastornos psiquiatricos y la edad adulta. El tratamiento sera en parte farmacologico con antidepresivos,triciclicos, para mejorar toda la sintomatologia depresiva, ansiosa y de hiperalertamiento, y en parte conductual para controlar las conductas evitativas.

21.7. Trastorno por Ansiedad Generalizada.


Se define come una preocupacion excesiva y generalizada, acompanada de diferentes sintomas somaticos, lo que se traduce en un significative deterioro en el desempeno social o laboral, o bien en una marcada angustia del paciente. La mayor parte de estos pacientes acuden a consultas no psiquiatricas llevados por su sintomatologia somatica, por lo que todo medico debe tener en cuenta este diagnostico ante la aparicion de una determinada sintomatologia inespecifica acompanada de examenes paraclinicos dentro de ranges normales. La manifestation clinica del cuadro es multiforme pero siempre se detectan una serie de patrones comunes como la ansiedad excesiva, la tension motora, la hiperactividad autonomica y un cierto estado de alerta exagerada. Se trata de un trastorno cronico y es el que mas frecuentemente se asocia con otra patologia psiquiatrica, especialmente con el trastorno de panico y con la distimia El siguiente es un caso ilustrativo de esta enetidad: Tarcisio, paciente de 32 anos, trabaja como dibujante en una empresas de diseno. Es remitido de Dermatologia a donde consulto por presentar sudoracion excesiva. Durante la entrevista se

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pone de manifiesto que en el ultimo afio el paciente tiene dificultades para conciliar el suefio y se siente permanentemente intranquilo. Segun refiere su esposa, el paciente se nota preocupado, muy tenso, se asusta muy facilmente y siempre piensa que algo malo esta a punto de ocurrir. Ademas su salud se ha desmejorado y toma medicaciones para diferentes condiciones como dolores de cabeza y espalda y estrefiimiento. Ha acudido a varies servicios medicos donde le han hecho diferentes estudios paraclinicos pero nunca le han encontrado una patologia definida. Ultimamente ha obtenido alguna mejoria en el patron del suefio con una benzodiacepina pero el paciente refiere que cada vez debe aumentar la dosis para que este se mantenga igual. El tratamiento se hara con terapia cognoscitivo conductual, tecnicas de relajacion y utilization de psicofarmacos, principalmente buspirona y benzodiacepinas, aunque tambien se pueden usar los antidepresivos triciclicos o antagonistas beta-adrenergicos.

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22. Sindromes con Compromise del Estado de Animo.

Este sindrome se caracteriza por una alteration del afecto (euforia, irritabilidad, tristeza o anhedonia), acompafiada de sintomas en otras areas. La alteration del afecto implica que su duration o intensidad son exageradas y que generan problemas al paciente. La euforia y la irritabilidad conflguran el nucleo del episodio maniaco, y la tristeza y la anhedonia el del episodio depresivo.

Figura 22.1. Episodio Maniaco

Logorrea
Euforia Irritabilidad > *** Taquipsicpa Distraibilidad Hiperactividad ; Excesivamentearriesgadx)

> Autoestima

Figura 22.2. Episodio Depresivo Perdida o autuento ds peso o jp^fiiida o atifliento del apetito ^ Insomnioohipersomnia Agttacida o inhJbicidn psicomotpia Fatigabilidadoastenia Hipoprosexia Ideas demittttsvaUaoculpa exageradas Ideas de muerte, ideas suicidas, inteato 4e siiicidio

Anhedonia

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En el Episodic Maniaco es frecuente un aumento y una aceleracion en la produccion de ideas que se ve como logorrea, taquipsiquia y fuga de ideas. Tambien hay dificultades para mantener la atencion pues el paciente se distrae con gran facilidad (distraibilidad). Se presenta hiperactividad que hace que el paciente emprenda multiples actividades o que se torne agitado y agresivo. Se pierde la capacidad para evaluar riesgos lo que lleva a involucrarse en actividades peligrosas o dafiinas. La autoestima se aumenta y se exageran las propias capacidades o meritos hasta tal punto de desconectarse de la realidad y volverse delirante. Tambien se disminuye la necesidad de dormir. El siguiente caso ilustra un Episodic Maniaco: Mujer de 26 aftos, escolaridad bachillerato incompleto, ocupacion mensajera, quien desde hace 3 semanas esta excesivamente alegre sin razon aparente (euforid). Los familiares la notan mas habladora de lo habitual (logorrea) y su voz se escucha a distancia. Casi no duerme pues trabaja hasta la madrugada en una serie de proyectos que, segun ella, "salvaran al pais de la crisis en que se encuentra". Temprano en la mafiana hace rapidamente algunas labores domesti-cas antes de salir a pedir citas a diferentes politicos para presentarles sus planes de reforma constitucional. A pesar de no dormir los familiares no la notan cansada sino todo lo contrario, llena de energia y muy activa (disminucion de la necesidad de dormir, hiperactividad). La paciente ha puesto en peligro su seguridad pues en la noche va a calles de alta peligrosidad para hablar con los delincuentes del sector e incorporarlos en un movimiento politico de reconstruction nacional: debido a lo anterior ha sido atracada en dos oportunidades (dificiiltadpara evaluar riesgos). Al examen mental la paciente esta euforica e irritable, habla permanentemente y a gran velocidad (logorreay taquilalia) como consecuencia de la gran cantidad de ideas que produce (taquipsiquia), cambiando rapidamente de un tema a otro {fuga de ideas). Dice ser una enviada del cielo con capacidades sobrenaturales para salvar al pais de la crisis en que se encuentra (autoestima aumentada en forma delirante). Durante la entrevista la paciente se distrae facilmente (distraibilidad) y se mueve permanentemente de un lado a otro del consulto-rio, impaciente por salir a continuar realizando sus planes {hiperactividad). Segun el DSMIV se requieren al menos tres sintomas adicionales si el afecto es euforico y cuatro si es irritable. (Figura 22.1). Para diagnosticar un episodic maniaco los sintomas deben durar al menos una semana y ser lo suficientemente severos como para afectar el funcionamiento social, ocupacional o personal del individuo. Si no se produce este compromise del funciona miento el cuadro se denomina Episodic Hipomaniaco. En un Episodic Depresivo Mayor no necesariamente existe afecto depresivo (depresion sin depresion): en su lugar se presenta la anhedonia que puede camuflarse bajo otros sintomas como quejas somaticas (dolor y sintomas gastrointestinales principalmente), ansiedad o irritabilidad. Otras ateraciones que pueden acompaflar a los sintomas afectivos son: - Trastornos de la conducta alimentaria o en el peso: Puede haber aumento o disminucion del apetito o del peso corporal. Para que el cambio de peso se considere significative debe ser mayor del 5% por mes. - Trastornos del sueno: Insomnio o hipersomnia. Es frecuente el patron de insomnio de despertar temprano. - Trastornos en la conducta motora: Aunque lo mas frecuente es la inhibition, la lentificacion, la fatigabilidad y la astenia, tambien puede presentarse agitation motora. - Trastornos de la atencion: El paciente experimenta dificultad para concentrarse (hipoprosexia).

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- Trastornos del pensamiento: Ideas exageradas de minusvalia o culpa, o de muerte o suicidio que puede desenibocar en conducta suicida. El DSMIV considera 9 grupos de sintomas para hacer el diagnostico de Episodic Depresivo Mayor (Figura 22.2): se requiere la presencia de por lo menos 5 de ellos durante al menos 15 dias para configurer el sindrome, siempre y cuando uno de e"stos incluya alteraciones del afecto (depresion o anhedonia). A continuation se presenta un caso ilustrativo de Episodio Depresivo: Mujer de 37 afios quien desde hace un mes se ve aburrida y con llanto frecuente (afecto depresivo). Dejo de asistir a sus reuniones de un club de amigas porque ya no las disfruta (anhedonia). Tenia un trabajo como asistente administrativa de una prestigiosa empresa pero hace dos semanas se retire pues se sentia incapaz para desempenarlo ya que se cree inutil y torpe (ideas de minusvalia exageradas). La paciente siente el cuerpo pesado y se cansa con facilidad (fatTgpbilidad) lo cual adjudica a que casi no duerme, pues se despierta muy temprano y no puede volverse a dormir (insomnio de despertar temprano), y a que esta comiendo muy poco, lo que se refleja en una marcada perdida de peso {anorexia y perdida depeso). Al examen se encuentra una paciente con facies depresiva, delgada, llora permanentemente y se mantiene inmovil durante la entrevista, su discurso es escaso y lento (bradipsiquia), cuando se le pide que diga los dias de la semana no puede hacerlo por dificultad para concentrarse (hipoprosexid) lo cual tambien se hace evidente en problemas de memoria reciente, dice no servir para nada y se culpabiliza de todas las cosas malas que han ocurrido en la empresa en la que trabajaba (ideas de minusvalia y culpa). El episodic depresivo puede presentarse de manera atenuada, sin que se inhiba ni acelere la conducta motora, y sin la presencia de ideation de muerte o suicidio. Este tipo de cuadro se denomina Episodio Depresivo Menor. Hasta aqui tenemos conformados los siguientes 4 elementos: 1. Episodio Maniaco. 2. Episodio Hipomaniaco. 3 . Episodio Depresivo Mayor. 4. Episodio Depresivo Menor. Segun su forma de mezclarse y de comportarse a lo largo del tiempo configuraran diferentes cuadros clinicos, cada uno de ellos con diferente pronostico y tratamiento. Como lo muestra la figura 22.3, los trastornos bipolares se caracterizan por la presencia de episodios unicamente maniacos, de episodios maniacos mezclados con episodios depresivos mayores, o de episodios hipomaniacos mezclados con episodios depresivos mayores. Los episodios pueden combinarse de cualquier manera. El trastorno bipolar sera maniaco, hipomaniaco o depresivo, dependiendo de como sea el episodic actual. En ciertos cases se presentan simultaneamente el episodic maniaco y el depresivo lo cual corresponde a un trastorno bipolar mixto. Durante los periodos intercalados entre los episodios (periodos intercrisis) es usual que el paciente se encuentre asintomatico. El tratamiento farmacologico de estos trastornos varia si en el momento de la evaluation el paciente presenta algun episodic o se encuentra en un periodo intercrisis: En el primer caso se habla de tratamiento defase aguda que consiste en administrar reguladores del estado de

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Blagndsticos incluidos en el $indrome con Alterations, del Estadode Animo Episodio Maniaco Episodic Depresi vo Mayor Episodio Jtfipomaniaco

0
4

Episodio Depresivo Menor Agrupaciones 1,2 y 3: Trastomo Bipolar Agtupaci6n 4: Trastorno Depresivo Mayor Agrupaci6ft5; Trastomo Distimico
'*

Agrupacion 6: Trastorno Oclotfmico


animo, independientemente de que sea maniaco, depresivo o mixto. No se recomienda utilizer antidepresivos en fases depresivas por el riesgo de inducir mas episodios maniacos y resistencia al tratamiento. En casos en que sea necesario regularizar el ciclo de sueno - vigilia se pueden administrar benzodiacepinas por periodos cortos. Si se presentan sintomas psicoticos como delirios, alucinaciones o marcada agitation psicomotora pueden requerirse neurolepticos que^ deben darse siempre a las minimas dosis terapeuticas, dada la particular sensibilidad de este tipo de pacientes a los efectos secundarios de estos farmacos. Si el paciente se encuentra en un periodo intercrisis se habla de tratamientoprofildctico, el cual consiste en administrar regula-dores del estado de animo. Se recomienda que despues del primer episodic de enfermedad se mantenga profilacticamente el regulador de animo durante un afio. Despues del segundo episodic se recomienda continuar esta medication permanentemente. Otros elementos importantes dentro del tratamiento de estos trastornos son: 1. Crear conciencia de enfermedad. 2. Ensenarle al paciente las caracteristicas de su enfermedad: Manifestaciones, curso, pronostico. 3. Ubicar desencadenantes de los episodios: Explorar si los episodios se desencadenan espontaneamente o estan precedidos de algun precipitante como supresion de sueno, utilizacion de drogas psicoactivas, cambios en el ciclo sueno-vigilia o factores estresantes a nivel psicosocial. 4. Garantizar la regularidad del ciclo suefio-vigilia.

5. Mejorar la autoestima: Mostrarle al paciente que la causa de su enfermedad no es una "debili-

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dad psicologica" ni una falta vohintaria de control sino que sus sintomas obedecen a un disbalance en el funcionamiento de algunos sistemas cerebrales que puede ser controlado. 6. No crear falsas expectativas: El paciente debe saber que su enfermedad no es curable sino controlable y que si no se sigue un estricto control hay mal pronostico. 7. Ilustrar al paciente sobre las caracteristicas de la medication que recibe: Dosis, efectos secundarios, interacciones con otros farmacos, medicion de niveles sanguineos. 8. Garantizar apoyo del grupo familiar y social. El Trastorno Depresivo Mayor es una entidad en la cual solo se presentan episodios depresivos y tiene un comportamiento patocronico similar al de los Trastornos bipolares pues tambien tiene periodos intercrisis durante los cuales hay una recuperation adecuada (Figura 3). Para su tratamiento deben tenerse en cuenta las herramientas farmacologicas y psicoterapeuticas. En general, los cuadros leves pueden manejarse solo con psicoterapia. En los demas casos se recomienda, ademas, la utilization de antidepresivos. La election del tipo de antidepresivo depende del antecedente de respuesta a episodios previos, del perfil de efectos secundarios y de los recursos economicos del paciente. Si dentro del trastorno depresivo se presentan sintomas autonomicos atipicos (hipersomnia, hiperfagia), reactividad del afecto a estimulos externos e hipersensibilidad al rechazo interpersonal se recomienda utilizar IMAOs. En casos de Trastorno Depresivo Mayor Severo pueden presentarse sintomas psicoticos que hacen necesaria la administration adicional de neurolepticos o de Terapia Electroconvulsiva. La presencia de sintomas de un episodic depresivo menor de manera casi continua, durante un periodo de por lo menos 2 afios, constituye el denominado Trastorno Distimico (figura 3). Para el tratamiento de estos trastornos se deben combinar los antidepresivos con la psicoterapia. En los Trastornos Ciclotimicos se presentan episodios hipomaniacos y depresivos menores con un patron similar a los Trastornos Bipolares (Figura 3). Debido a que los episodios que lo constituyen no suelen producir desadaptacion, los pacientes con este trastorno rara vez buscan tratamiento.

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23. Sindrome Psicotico

En este sindrome pueden diferenciarse dos grupos de sintomas: Sintomas positives o productivos: Son sintomas caracteristicos de las fases agudas de ciertas enfermedades psicoticas. Se denominan asi porque hay una mayor activation general, hay un estado de hiperalerta y una hipersensibilidad a estimulos extemos. Los sintomas positives tipicos son: l.Delirios. 2. Alucinaciones prominentes. 3. Conducta extrafta o desorganizada, sin presencia de introspection sobre lo inadecuado de la conducta. 4. Pensamiento desorganizado. Sfntomas negatives o deficitarios: Se observan tipicamente en pacientes con cuadros psicoticos cronicos, despues de que han pasado por una fase aguda. Se denominan asi por ser caracteristicos de las fases residuales en las cuales predomina el deterioro sociolaboral y cognoscitivo. Los sintomas negatives tipicos son: 1. Aplanamiento o embotamiento afectivo. 2. Alogia. 3. Abulia (o avolicion). Tambien pueden considerarse como sintomas negatives los sintomas positives que se presentan en forma atenuada: por ejemplo un paciente que en una fase activa tenia delirios persecutorios y despues de controlado el episodio presenta suspicacia e ideation referencial no necesariamente delirante. Cualquiera de los sintomas positives, especialmente los dos primeros, es suficiente para diagnosticar el sindrome. Los sintomas negatives requieren de la presencia de un sintoma positive para configurer un Sindrome Psicotico. Los sintomas psicoticos pueden constituir cuadros clinicos especificos o presentarse haciendo parte de otras entidades. De acuerdo a lo anterior estos sindromes pueden clasificarse de la siguientemanera:

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23.1. Sindromes psicoticos primarios.


En esta categoria se consideran tres grupos:

23.1,1 Trastomos del espectro esquizofrenico:


En este grupo se distinguen tres entidades. 1. Trastorno Esquizofrenico. 2. Trastorno Esquizofreniforme. 3. Trastorno Psicotico Breve. Estas tres entidades se diferencian basicamente por el comportamiento patocronico de los sintomas. En el primer caso la duracion debe ser de al menos 6 meses. En el caso del trastorno esquizofreniforme la duracion esta entre uno y 6 meses y en el caso del trastorno psicotico breve entre 1 dia y un mes. A continuation se presentaran algunas caracteristicas adicionales de cada una de estas entidades:

1. Trastomo Esquizofrenico:
Es un cuadro que se caracteriza por la presencia de sintomas psicoticos productivos (delirios, alucinaciones, desorganizacion del pensamiento y de la conducta) y sintomas prodromicos o residuales (empobrecimiento del pensamiento, abulia y afecto embotado o aplanado). Lo usual es que los pacientes consulten por la sintomatologia productiva: esto hace necesario que durante la entrevista se explore la presencia de sintomatologia prodromica. Como ya se menciono, para definir el diagnostico se necesitan por lo menos seis meses con presencia de sintomatologia continua, ya sea productiva o negativa, y por lo menos un mes con sintomatologia productiva. La forma en que se combinan los sintomas es muy variada. De acuerdo a esto se han descrito 5 tipos distintos de esquizofrenia:

(i) Paranoide:
Caracterizada por el predominio de delirios o alucinaciones auditivas sin la presencia de otros sintomas en areas como progresion de pensamiento, afecto y conducta motoralEJ caso tipico es el de un paciente con delirios o alucinaciones pero con sintomas de desorganizacion o sintomas negatives minimos.

(ii) Catatonica:
Subtipo de esquizofrenia en el que se presentan de manera predominante sintomas en el area motora (negativismo, agitation, rigidez, ecofenomenos, posturas extrafias).

(iii) Desorganizada:
Como su nombre lo indica en este subtipo se encuentra principalmente desorganizacion del pensamiento y la conducta junto con afecto inapropiado o de baja intensidad.

(iv) Residual:
Caracterizada por la presencia continua de sintomas residuales o de sintomas productivos atenuados.

(v) Indiferenciada:
Subtipo de esquizofrenia con caracteristicas que no permiten encuadrarlo dentro de ninguno de los grupos anteriores.

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Aunque como ya se ha dicho, la presentation en la clinica de los trastornos esquizofrenicos puede ser variadisima, un ejemplo de presentation podria ser el siguiente: Alejandro es un estudiante de 4 semestre de Ingenieria que es traido a consulta por sus padres porque desde hace 15 dias esta haciendo comentarios extrafios que ban ido aumentando en frecuencia. Comenzo diciendo que en la Universidad sus companeros le criticaban y le hacian ver por comentarios que deberia dejar los estudios. Notaba que en los grupos estaban hablando de el continuamente y oia que le insultaban aunque estuviese solo. Algun dia dejo de ver la television porque tambien ahi le decian que se retirase de la Universidad. En los ultimos dias tambien ha hecho comentarios a sus padres recriminandoles que le quieran hacer dano: de hecho en los dos ultimos dias no ha comido nada por miedo a que la comida tenga algo que le afecte. Comentando con los padres su actitud en los meses anteriores, reconocen que en los ultimos seis meses se habia vuelto mas introvertido, salia menos con los amigos, dejo de hacer deporte y participaba menos en las reuniones familiares. Durante unos dias les llamo la atencion que se miraba mucho al espejo pero dejo de hacerlo poco despues. En las ultimas semanas se habia vuelto descuidado en su arreglo personal y habia que animarle a que se cambiase de ropa aunque fuera una vez a la semana. Para el tratamiento de este tipo de trastornos hay que tener en cuenta los siguientes elementos: - No crear falsas expectativas al paciente ni a la familia. El tratamiento solamente logra disminuir el numero de crisis o su intensidad y, en menor grado, reducir el deterioro. No existe una cura para la enfermedad. - Efectuar intervenciones psicoeducativas al paciente y a su familia: Como en toda entidad cronica en la que el paciente se deteriora, la intervention de los familiares es fundamental. Ellos deben tener claro cual es el curso de la enfermedad con y sin tratamiento, conocer los sintomas, identificar los precipitantes de las crisis y conocer las dosis y efectos secundarios de la medica tion que se administre al paciente. - Administrar antipsicoticos: En general, un paciente con diagnostico de esquizofrenia debe recibir tratamiento farmacologico permanente. Esto implica alcanzar una dosis optima, con el mayor efecto antipsicotico y la menor severidad de efectos secundarios. En las fases agudas las dosis antipsicoticas requeridas suelen ser mayores que las usadas en fases de sintomas residuales. - Administrar farmacos coadyuvantes: Si existen sintomas asociados prominentes pueden aplicarse tratamientos adicionales especificos. Por ejemplo si el paciente presenta niveles muy alfes de ansiedad se deben utilizar ansioliticos. - Ubicar y remover o modificar desencadenantes ambientales: Parte importante del trabajo terapeutico es encontrar que factores estan facilitando la aparicion de las crisis con el objeto de eliminarlos o de que el paciente desarrolle estrategias que le permitan hacerles frente de una manera mas adecuada.

2. Trastomo Esquizofreniforme:
Como se menciono antes, es un sindrome que tiene una presentation clinica semejante a una esquizofrenia pero con una duration menor (entre uno y seis meses). Cuando ceden los sintomas agudos el paciente no queda con sintomas residuales. En general el pronostico de esta entidad es bueno, especialmente si el comienzo de los sintomas psicoticos es rapido, si se preserva la intensidad del afecto durante el episodic, si se encuentran caracteristicas confusionales dentro

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del episodic o si existe una adaptaci6n sociolaboral adecuada antes de presentarse los sintomas psicoticos. Para el tratamiento de estos trastornos deben administrarse antipsicoticos durante la fase aguda y durante 6 meses despues de remitido el cuadro. En lo posible deben ubicarse precipitantes ya que el paciente presenta riesgo de desarrollar nuevos episodios.

3. Trastomo Psicotico Breve:


Se caracteriza por la presencia de uno o mas sintomas psicoticos cuya duration es mayor de un dia pero menor de un mes. Es frecuente su presentation ante precipitantes psicosociales o en el periodo postparto. Un ejemplo de este cuadro clinico podria ser el siguiente: Sandra es una secretaria de 22 anos que hace 15 dias tuvo su primer hijo. Su marido la trae a Urgencias porque desde hace tres dias ha estado muy agresiva con el porque dice que le quiere robar el hijo. Su lenguaje se ha hecho de tono alto, con coprolalia e incoherente en ocasiones. Durante la entrevista afirrna que su marido es un secuaz del demonic y que quiere sacrificar el hijo a su patron. Ella refiere que se entero de esto por medic de un angel que se lo ha dicho en varias ocasiones en estos dias para que tome las medidas pertinentes y conserve el hijo. Al sugerirle que debe quedar hospitalizada refiere que el medico tambien es un secuaz de Satanas y se pone violenta y grita y llora para que le dejen irse a la casa a cuidar al hijo. Su marido informa que nunca antes habia presentado cuadros similares. El tratamiento depende de la existencia o no de precipitante. En el primer caso puede ser suficiente con aislar transitoriamente al paciente del medio estresante. Tambien puede ser util administrar hipnoticos y ansioliticos para regularizar patrones de suefio y disminuir la ansiedad asociada a algun evento. Cuando el desencadenante no es claro se recomienda ademas el uso de antipsicoticos que pueden ser suspendidos tan pronto cedan los sintomas.

23.1.2. Trastomo Esquizoafectivo


Es un sindrome en el cual se presenta simultaneamente un episodic maniaco, depresivo o mixto, junto con sintomas esquizofrenicos productivos. Durante la mayor parte del tiempo que dura el cuadro deben predominar los sintomas afectivos pero debe presentarse un periodo de por lo menos dos semanas en las cuales se presenten solo los sintomas esquizofrenicos. El pronostico de estos pacientes esta en un punto intermedio entre los trastornos esquizofrenicos y los afectivos. Dependiendo de los sintomas afectivos que se presenten el trastorno esquizoafectivo puede clasificarse como tipo bipolar, si se presentan sintomas maniacos, o tipo depresivo si solo se presentan sintomas depresivos. Un ejemplo podria ser el siguiente: Narda es una persona de 25 anos que esta en tratamiento con litio por un cuadro afectivo de 6 anos de evolution. Durante este tiempo ha tenido dos crisis similares de caracteristicas maniformes. Ahora viene a consulta acompanada de su hermano porque desde hace 15 dias la

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ban notado muy rara en la casa y diferente de las crisis anteriores. Describe su he.rmano que en estos dias ha estado apatica, sin ganas de hace nada y con actitudes raras como hablar sola y estar muy suspicaz con lo que le dicen. En una ocasion queria salir desnuda a la calle y esta diciendo con frecuencia que le estan trabajando la cabeza y le obligan a pensar cosas que no quiere; por otro lado tambien refiere que sus familiares le estan robando las ideas, aunque no las haya manifestado en voz alta con anterioridad. Como cosa "positiva" el hermano comenta que en estos dias ha desaparecido la taquilalia y la hiperbulia que siempre tenia en algun grado, y tampoco se le ha visto ni triste ni alegre. Para el tratamiento deben tenerse en cuenta las mismas recomendaciones hechas para los trastornos afectivos, teniendo en cuenta que deben adicionarse antipsicoticos al tratamiento farmacologico.

23.1.3. Trastomo Delirante


Es un cuadro caracterizado por la presencia de delirios no extrafios. Los tipos mas frecuentes de delirios dentro de esta categoria son el persecutorio, el megalomaniaco, el erotomaniaco, el celotipico y el som&ico. Fuera de este sintoma el paciente no presenta compromise en otras areas y, a excepcion de lo que tiene que ver con el delirio, el paciente no tiene mayor compromi-so en su adaptation sociolaboral. Es por esto que algunos denominan a los delirios de este tipo "delirios encapsulados". La calidad no extrafia del delirio es tal que el entrevistador puede creer que lo que dice el paciente sobre su delirio es cierto y puede darse el caso de que convenza a otras personas sobre su creencia falsa. A esto ultimo se le denomina trastrono psicotico compartido (folie a deux). Por las anteriores razones es raro que estos pacientes consulten. Es una entidad con un curso generalmente cronico aunque pueden presentarse exacerbaciones y atenuaciones espontaneas de la sintomatologia. Un ejemplo de como se puede presentar seria el siguiente: Raul es un comerciante de 65 anos, casado desde los 30 afios. Viene a consulta traido a la fuerza por sus hijos que comentan que desde hace un ano aproximadamente el ambiente en la casa se ha ido deteriorando hasta hacerse muy dificil la vida familiar. Todo comenzo con un comentario aislado sobre la infidelidad de su esposa, cosa totalmente nueva en el. Al principle" > no le hicieron caso pero despues, la frecuencia de sus comentarios en este sentido y el sospe-char cada vez de mas hombres, han hecho la situaci6n muy dificil hasta tal punto que ha amena-zado con matar a su mujer. Por lo demas Raul sigue siendo un competente hombre de negocios, en su trabajo nadie ha notado ningun cambio y los vecinos lo tienen por una persona amable y servicial. La esposa sin embargo, cada dia esta mas desesperada por esta situation y por lo que esta conlleva: frecuentes llamadas del marido para ver si esta en la casa, seguirla por la calle cuando sale para hacer vueltas, preguntarle con que dinero se compro algo, etc. El tratamiento recomendado es con antipsicoticos aunque la respuesta que se ha visto es muy pobre. Tambien pueden usarse benzodiacepinas aunque la respuesta tampoco ha resultado ser muy favorable.

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23.2. Sindromes psicoticos secundarios.


En este grupo se pueden mencionar las siguientes entidades:

23.2.1. Psicosis asociadas a trastomos psiquiatricos.


En el presente caso los sintomas psicoticos aparecen sobreimpuestos o como sintomas adicionales, pero no fundamentales, dentro de otros trastorhos psiquiatricos. Es el caso de los delirios y alucinaciones que se presentan en algunos cuadros afectivos. En estas situaciones, al tratamiento de la condicion psiquiatrica primaria, se deben adicionar farmacos antipsicoticos.

23.2.2. Los secundarios a una patologfa medica o a consume de una sustancia.


Para hacer el diagnostico de esta categoria los sintomas psicoticos que siempre deben estar presentes son delirios o alucinaciones. El tratamiento es el de la condicion de base, es decir manejar la patologia medica o la intoxicacion que esta generando el cuadro psicotico. Pueden resultar utiles los farmacos antipsicoticos que usualmente pueden ser manejados a dosis bajas y solamente mientras se eliminan los sintomas de psicosis.

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24. Sindromes Cognoscitivos.

En esta categoria se incluyen entidades en las cuales las alteraciones psiquiatricas estan producidas por una disfuncion cerebral de causa organica demostrable o altamente probable. For esta razon tambien se ha denominado Sindrome Mental Organico o Trastomo Mental Organico. Las manifestaciones clinicas se danprincipalmente en el area cognoscitiva (Atencion, conciencia, memoria, orientaci6ny funcion cortical). Debido a lo anterior, y a que la etiologia organica no es exclusiva de esta categoria, se prefiere la denomination de Sindromes Cognoscitivos. Las dos entidades mas representativas de este grupo son el Delirium y la Demencia.

24.1 Delirium.
Es el trastorno psiquiatrico que mas frecuentemente se encuentra en los servicios de hospitalizacion. Es una entidad con una evolucion rapida. Por esta razon puede decirse que un paciente hospitalizado que presente subitamente alteraciones psiquiatricas tiene un Delirium hasta que no se demuestre lo contrario. Las caracteristicas clinicas del delirium son las siguientes: a. Hipoprosexia: El paciente tiene marcadas dificultades para mantener la atencion, puede ser necesario repetirle varias veces las preguntas, suele notarse confuso y con dificultades para comprender lo que se le dice. Es frecuente que la alteration de la atencion se acompane de alteraciones fluctuantes en el nivel de conciencia. Al no poder fijar la atencion se altera la memo ria, se desorganiza el lenguaje y paulatinamente se presenta desorientacion (inicialmente en tiempo, luego en espacio y despues en persona). b. Alteraciones sensoperceptivas: Mas frecuentemente son ilusiones dentro de cualquier modalidad sensoperceptiva. Tambien pueden desarrollarse alucinaciones que, tipicamente, son visuales yvividas. c. Alteraciones de la funcion cortical: Puedenpresentarse diferentes tipos de tastornos como anomia, apraxia, afasia, agrafia, acalculia.

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d. Curso rapido y fluctuante: El trastorno se desarrola en poco tiempo (horas o dias) y fluctua durante el dia. Es frecuente que en mementos de mayor deprivation sensorial, como en horas de la noche cuando apagan la luz y disminuye el ruido ambiental, los pacientes empeoren principalmente por malinterpretaciones sensoperceptivas.

Tabla 24.1.Causas de Delirium Drogas: Anttcolinergicos, sedanteS, betabbqueadore$, opioldes, salicilatos, Iftio, esteroides, anticonvutsivos, antipslcdtlcos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, insulina, clmetidina, ranitidina Toxicos: (Jntoxicacidn o abst(nencJa) Alcohot, CO2, metafes pesados, Inhaiantes, cocafna, herofna
Intracraneales: Neoplasias, trastornos vasculares, epilepsia, infecci6n, trauma _ ' " ' ' . . ' ' ; ; ..,"..-..."'.

Endocrine - Metabolicas: Por hlpofuncidn o hlperfurictdrt de sistemas endocrinos - ' ' ' - ' " . . ' . / . . , - ..: '_,..
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Falla de organo: Cardteco, pulmonar, renal, hepatlco ' infecclones: Cualquler jnfeccfdn que curse con sepsis oflebre
Deficiencia vitaminica: Tlamina, B12, dcldo fdlfco

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Desequilibrio hidroelectrolitico

Trauma
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Estresores psicosociales en pacientes con demencia

La tabla 24.1 muestra las causas mas frecuentes de delirium que deben explorarse en la entrevista y examen de un paciente con manifestaciones de este tipo. El tratamiento del Delirium es iundamentalmente etiologico. Sin embargo, mientras se aclara la causa, debe recurrirse al tratamiento sintomatico. Se recomienda el siguiente plan de tratamiento: 1. Explicarle al paciente que esta confuso por causa de una enfermedad en su cerebro. 2. Recordarle al paciente los nombres de quienes lo cuidan y atienden. 3. Colocar reloj, calendario y radio en el cuarto del paciente. En la noche puede ser necesario mantener alguna luz encendida y decirle al paciente donde esta. 4. Evitar cambios frecuentes de medicos y enfermeras. 5. Restringir visitas: Solo familiares o conocidos muy cercanos. 6. Efectuar manejo adecuado de medication: Suspender drogas innecesarias. Se debe evitar la administration de medicamentos que produzcan deterioro cognoscitivo (Benzodiacepinas) ya

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que pueden empeorar el cuadro de Delirium. El tratamiento provisional de las alteraciones comportamentales derivadas del deficit cognoscitivo se efectua con haloperidol a dosis bajas (1 a5mgs/dia).

24.2. Demencia.
Consiste en una perdida de capacidades cognoscitivas que genera interferencia en el funcionamiento social y ocupacional del individuo. El proceso esta producido por una condicion medica o por los efectos permanentes deun toxico. Su comienzo generalmente es insidioso, aunque esto depende de la etiologia (Tabla 24.1). El curso de la enfermedad tambien dependera de la causa de la Demencia. Los tipos mas frecuen-tes son la Demencia tipo Alzheimer (60% de las demencias) y la Demencia Vascular (20 a 30%). En el primer caso hay un proceso degenerative cerebral, siendo caracteristicos un curso insidioso y un deterioro gradual y progresivo de las capacidades cognoscitivas; si el cuadro comienza antes de los 65 afios se habla de inicio temprano. En el caso de la Demencia Vascular hay evidencia clinica e imagenologica de infartos cerebrales secundarios a enfermedad vascular. En este tipo de demencia el inicio suele ser mas agudo y, dependiendo de las lesiones cerebrales, el curso mas rapidamente deteriorante. Tabla 24.1. Causas de Demencia.

Intoxicacibn: Alcohol, drogas terap^uticas, metales pesados.

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'f timbrel* mn ferte*! Primart o metastaste, , Infecci6n: SIDA, meningoencefalitis, neurosifilis, absceso cerebral,
Trastornos Metabdlico-Endocrinos: Insuficiencia renal, dialisis, hipo e hipertiroidismo, enfermedad paratiroidea, Gushing, insuficiencia hepatica, Anoxia: Insuficiencia cardiaca, anemia, enfermedad pulmonar obstructive

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f, vitamWa B12 Wernicke-Krsakolf, peiagra,


^ Otras enfermedades neurodegenerativas: Enfermedad .de Parkinson,

enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick, enfermedad de

Wilson, Otros: Colagenosis, efectos a distancia del cancer, hidrocefalia ,;# normoteft^ jtscferoslf p6lt}j&Je ,,, t , - x ^ j,/K'
Las caracteristicas clinicas de la demencia son: a. Deterioro de memoria: Se presenta amnesia que, en un comienzo, suele abarcar episodios recientes. El paciente puede quejarse de ser "olvidadizo" y que facilmente se le pierden las Haves,

la billetera o las cosas de su escritorio. Posteriormente puede verse incapacidad de registrar, retener y evocar informacion nueva. Esto

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se evidencia facilmente si se realizan las pruebas de exploration explicadas en el capitulo 12. En cuadros avanzados de Demencia el paciente olvida information ya registrada como su fecha de nacimiento, su profesion o el nombre de sus hijos. El compromiso de la memoria puede ser categorizado como leve (la falla de memoria interfiere con las actividades cotidianas pero el paciente puede mantener su vida independiente), moderado (el problema de memoria representa un serio obstaculo para vivir de manera independiente) o severo (el paciente no puede retener nueva information y es incapaz de vivir independiente). b. Alteraciones de la funcion cortical: De manera semejante al Delirium, se pueden presentar diferentes tipos de tastornos como anomia, apraxia, afasia, agnosia, acalculia. Ademas puede presentarse dificultad para el procesamiento de information lo cual incapacita al paciente para abstraer, organizar, planear, secuenciar, programar, monitorizar y saber cuando terminar tareas complejas. c. Como sintomas asociados pueden verse manifestaciones del sindrome depresivo, delirios, alucinaciones, labilidad afectiva, desinhibicion, apatia, embotamiento afectivo y ansiedad. Depediendo de la causa de la Demencia se presentaran alteraciones neurologicas o sistemicas especfficas. Existen casos en los cuales la unica manifestation es el deficit de memoria. Estos cuadros se ban denominado Trastornos Amnesicos Organicos y deben tenerse en cuenta dentro del diagnostico diferencial de la Demencia. Hay algunos tipos de Demencia que son tratables y recuperables. En estos casos la terapia estara enfocada a la etiologia del cuadro. En aquellas entidades en las que no se dispone de un tratamiento etiologico se debe hacer un tratamiento sintomatico teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: - Monitorizar de cerca el estado de salud del paciente y asegurar un buen estado nutritional. Cualquier patologia, por leve que sea, puede empeorar la conducta del paciente o producir Delirium. - Evitar el manejo con multiples medicamentos. Las interacciones medicamentosas y los farmacos con efecto anticolinergico pueden descompensar facilmente a un paciente con demencia. El manejo de los medicamentos debe estar a cargo de un familiar por el riesgo de que el paciente olvide tomar la dosis o se sobredosifique. - Mantener el ambiente del paciente estable. Los cambios en la organization de los objetos de uso cotidiano pueden hacer que el paciente se sienta mas confundido y eventualmente puede tomarse hostil. ^> - Orientar permanentemente al paciente. Repetirle varias veces al dia la fecha, el sitio en el que se encuentra y el nombre de las personas que lo cuidan. - Dar apoyo y education a la familia. Algunos afirman que los verdaderos pacientes en un caso de Demencia son los familiares de quien presenta la enfermedad. Esto implica que hay que dar information suficiente a la familia sobre las expectativas de curacion de la enfermedad, sobre el curso clinico, las caracteristicas del tratamiento, los efectos secundarios de la medication que se esta administrando y las medidas de rnanejo general del paciente. Es tambien importante permitir a los familiares expresar abiertamente sus temores y sentimientos al rededordel cuidado del paciente (es frecuente encontrar sentimientos de rabia y culpa en quienes cuidan al demente). - En caso de que el paciente presente conducta motora desorganizada y peligrosa se recomienda el uso de neurolepticos incisivos a dosis bajas (Haloperidol 1 a 5 mgs/dia). El insomnio debe manejarse inicialmente con medidas de higiene de suefio, haciendo enfasis en que el paciente no permanezca mucho tiempo en la cama durante el dia. Para el manejo farmacologico se recomiendan hipnoticos especificos (Zolpidem).

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25. Sindrome con Manifestaciones Somaticas.

En esta categoria se incluyen entidades en las cuales el paciente consulta por sintomas somaticos para los cuales no se encuentra explication medica y en los cuales se hace evidente o se presume que hay factores psicologicos que los desencadenan, intensifican o perpetuan. Dentro de este sindrome consideramos las siguientes entidades:

25.1. Trastomo por somatizacion.


Esta caracterizddo por la presencia de muchas quejas somaticas en diferentes organos y sistemas corporales. El caso tipico es el de un paciente que tiene voluminosas historias clinicas, que ha sido evaluado por varies especialistas de diferentes areas y que refiere multiples sintomas de una manera vaga, poco concreta y con una tendencia a mezclar quejas del pasado con la sintomatologia actual. Los sintomas se refieren, por lo menos, al area neurologica, gastrointestinal, % t sexual o a la presencia de dolor en diferentes partes del cuerpo. Es un trastorno cronico, mas frecuente en mujeres y en personas con nivel sociocultural bajo. Es habitual que se asocie a otros trastornos psiquiatricos y a problemas sociofamiliares. Para el manejo de estos pacientes se recomiendan las siguientes estrategias: - Individualizar el terapeuta y establecer un buen enganche con el paciente. - El terapeuta debe asumir los sintomas como una forma de comunicacion y no como un invento de su paciente. El paciente realmente esta sintiendo sus sintomas. - Asignar una programacion de citas de control, asi el paciente se encuentre asintomatico. - En casos de situaciones de crisis hacer intervention psicoterapeutica de apoyo pues en momentos de desequilibrio emocional se exacerban los sintomas somaticos.

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25.2. Trastomo cx)nversivo.


Caracterizado por la presencia de sintomas en el area neurologica sin una explication organica, iniciados o exacerbados por factores psicologicos y que pueden ser autolimitados y resolverse espontaneamente. A pesar de lo incapacitante de los sintomas los pacientes pueden exhibir una actitud de despreocupaci6n descrita como bella indiferencia. Es un trastorno mas frecuente en mujeres y en personas con bajo nivel sociocultural e intelectual. Para manejar adecuadamente este tipo de trastomos se debe partir de la aceptacion por parte del terapeuta de que los sintomas no son intencionalmente producidos ni que se pueden controlar mediante esfiierzos conscientes. Se recomienda utilizer intervenciones autoritarias en las cuales se sugestione al paciente para recuperar su normalidad (Ej: "Ahora, despues del examen que le hemos practicado, sabemos que la enfermedad que tiene no es grave y que se puede ir recuperando, es mas, si usted se concentra en sus piernas, va a notar que poco a poco recupera su fuerza, vaya moviendo poco a poco sus piernas, eso es, vea como poco a poco empieza a recuperarse"). En casos en los que lo anterior no de resultado es util aplicar tecnicas de relajacion y, una vez el paciente este relajado, sugerirle que su sintomatologia se desvanezca. Dada la presencia de desencadenantes ambientales puede ser util la psicoterapia de apoyo. En casos refractarios se debe utilizer hipnosis o entrevista con barbituricos o benzodiacepinas.

25.3. Hipocondriasis.
Se caracteriza porque el paciente interpreta inapropiadamente percepciones corporales, sensaciones o sintomas y se convence, equivocadamente, de que esta enfermo. Asi, los movimientos intestinales normales se perciben como colicos que indican una enfermedad gastrointestinal, o el aumento de la frecuencia cardiaca se percibe como una angina, senal inminente de un infarto. A pesar de que las evidencias clinicas y paraclinicas muestran que el paciente esta sano, este sigue convencido de que esta enfermo y que se le deben practicar mas examenes para descubrir su enfermedad. La hipocondriasis es un trastorno episodico que suele asociarse a desencadenantes ambientales. Pueden observarse respuestas hipocondriacas transitorias ante situaciones como la exposition a personas enfermas o contagiantes o la muerte de alguien cercano dbido a una enfermedad. Sin embargo, estos casos se diferencian de la verdadera hipocondriasis en que duran poco tiempo (menos de 6 meses). Para el manejo de este trastorno se sugieren las mismas recomendaciones dadas para el Trastorno de Somatizacion. Ademas se deben evitar los procedimientos diagnosticos invasivos por el riesgo de iatrogenia.

25.4. Trastomo Dismorfico.


Los pacientes con este trastorno exageran o imaginan defectos corporales, por ejemplo piensan que su nariz es demasiado grande, que su abdomen es excesivamente protuberante, que sus genitales son exageradamente pequenos, etc. Es un trastorno que tiende a empeorar a lo largo del tiempo y que se asocia a trastornos depresivos y ansiosos. Estos pacientes acostumbran consultar al medico general para que los remita a un cirujano plastico. Si se les realiza tratamien-to quirurgico no suelen quedar satisfechos con el resultado de la intervention, razon por lo cual

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esta no es una estrategia de manejo adecuada. Pasa su tratamiento se ban utilizado los Inhibido-res de la Recaptacion de Serotonina con relative exito.

25.5. Dolor Psicogeno.


Se caracteriza por la presencia de dolor no explicable por una base organica. La sintomatologia dolorosa tiende a ser cronica. Debido a la falta de respuesta al tratamiento medico los pacientes pueden desarrollar cuadros depresivos o dependencia a sustancias especialmente opioides, benzodiacepinas o alcohol. Para el manejo de estos trastornos se recomienda que el terapeuta acepte el sufrimiento de su paciente como algo real y no como algo que se esta inventando. La percepcion del dolor puede incrementarse en situaciones de estres, por lo cual son efectivas las intervenciones psicoterapeuticas en tales cases. El terapeuta debera explicar al paciente que el tratamiento no pretende quitarle el dolor sino disminuirlo para que pueda llevar su vida normal. Farmacologicamente dan resultado los Antidepresivos Triciclicos.

25.6. Trastornos por sintomas intencionalmente producidos.


En estos casos los sintomas de tipo somatico tampoco tienen explication organica pero, a diferencia de los anteriores trastornos, se encuentra que el paciente los produce intencionalmente, casi siempre para obtener algun tipo de ganancia secundaria como evadir una responsabilidad legal o laboral, justificar ausentismo escolar, etc. En estos casos las tecnicas de abordaje son las indicadas en el paciente simulador que ya se explicaron en el capitulo de Entre-vista.

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26.Sindnomes Debidos al Consume de Sustancias.

En este capitulo se presentan los trastornos psiquiatricos generados por el consume de ciertas sustancias. Estos trastornos pueden corresponder a un consumo patologico de la sustancia (abuso y dependencia) o bien a patologias derivadas de su consumo (intoxicacion y abstinencia).

26.1. Definiciones
26.1.1. Abuso.
Hace mention a un uso desmesurado de una sustancia que sin producir una dependencia si lleva al descuido de las obligaciones sociales y a situaciones peligrosas o problemas legales.

26.1.2. Intoxicacion.
Es un estado transitorio con afectacion de la esfera mental, que se presenta como consecuencia directa de la ingesta de una sustancia.

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26.1.3. Abstinencia.
Es el cuadro clinico que se origina tras la suspension brusca del consumo de una sustancia. Tambien se puede producir al disminuir el patron de consumo de una sustancia y la clinica depende de la sustancia de que se trate.

26.1ATolerancia.
Hace referencia a la necesidad de ir incrementando la cantidad consumida de una sustancia para lograr los mismos efectos que antes lograba con cantidades menores.

26.1.5.Adiccion.
Representa la etapa en que aparecen de forma constante los primeros sintomas de abstinencia.

26.1.6.Dependencia.
Situation en la que el consumidor presenta al menos tres de los criterios que se mencionan a continuation: Tolerancia Abstinencia Deseo intenso de consumir No controlar el consumo una vez iniciado Abandono de ocupaciones y diversiones por consumir Persistir en su consumo a pesar de saber lo perjudicial del mismo Seun la Asociacion Psiquiatrica Americana las sustancias a la que se hacen referencia son: Alcohol. Alucinogenos. Anfetaminas. Cafeina. Cannabis. Cocaina. Inhalantes. Nicotina. Opioides. Sedantes.

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26.2. Consideraciones generates.


La nicotina es la linica sustancia que no produce sintomas de intoxicaci6n, al menos segun una opinion generalizada, aunque no unanime. Sintomas demenciales pueden ser provocados por el alcohol, los sedantes-hipnoticos y los inhalantes, pero no se ban observado por otras sustancias. Las sustancias que producen una sintomatologia de abstinencia mas pronunciada son el alcohol y los sedantes. En un grado menor tambien lo hacen los opioides. La mayor capacidad de producir dependencia radica en el consumo de cocaina y los opioides, y un poco menos el alcohol, la cafeina, la nicotina y los sedantes. Todas las sustancias excepto la nicotina pueden provocar sintomas psicoticos durante una intoxicacion. Ademas el alcohol y los sedantes tambien pueden producirlos durante la abstinencia.

26.3. Cuadros clfnicos especificos de las distintas sustancias


26.3.1Alcohol.

1. Intoxicacion.
Se caracteriza por trastornos en la conducta como la agresividad y desinhibicion, labilidad emocional, lenguaje farfullante, marcha inestable, rubor facial y, en ocasiones, nistagmus. Se trata con glucosa y tiamina.

2. Abstinencia.
Es importante tener en cuenta que el sindrome se puede desarrollar con la disminucion de la ingesta de alcohol por lo que el olor alcoholico no descarta la aparicion del mismo. Lo mas frecuente es que inicie en las primeras 72 horas despues de haber suspendido la ingesta de licor, pero tambien se observa tras un tiempo de abstinencia mayor, hasta de 10 dias. En los casos leves y en el inicio se suelen observar sintomas gastrointestinales (perdida de apetito, nauseas, vomitos, molestias abdominales o diarrea), musculares (debilidad, calambres, temblor distal), alteraciones del sueno (insomnio de conciliation principalmente, pesadillas nocturnas) y disautonomias (taquicardia, diaforesis, hipertension sistolica y fiebre con escalofrios). En la medida en que el cuadro va progresando aparecen cambios en el comporta-

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miento (irritabilidad, inquietud motora y agitacion), alteraciones cognoscitivas (incapacidad para concentrarse, distraibilidad, deterioro de la memoria, desorientacion) que pueden ser muy fluctuantes y que asemejan un cuadro de delirium. En los casos mas graves se aprecian alteraciones en la sensopercepcion con alucinaciones auditivas pero sobre todo visuales y tactiles, ideation delirante normalmente persecutoria y celotipica y crisis convulsivas, llegando incluso a la muerte. El manejo medico implica corregir las disautonomias con la dosis necesaria de benzodiacepinas hasta que desaparezcan. Una vez conseguido esto se suministrara esa dosis cada dia repartida en tres tomas y cada tercer dia se rebajara una cuarta parte de la dosis de benzodiacepinas. El tratamiento de los sintomas psicoticos se hara con neurolepticos tipo haloperidol a dosis bajas. Es importante suministrar desde el comienzo 100 mg diarios de tiamina para prevenir un sindro-me de Wernicke, que una vez instaurado ya seria irreversible.

26.3.2. Alucinogenos.
1. Intoxicacion.
Normalmente la sintomatologia aparece entre las 2 y 8 horas despues de su consumo. En ocasiones, en lo que normalmente se denomina como 'mal viaje', el cuadro es similar al de un ataque de panico. Lo mas frecuente son los cambios sensoperceptivos con frecuentes alucinaciones visuales, la intensa ansiedad en parte motivada por desconocer hasta cuando le duraran esos efectos, la paricion de una gran impulsividad con riesgo de auto y heteroagresividad y un gran miedo a perder el control.

2. Abstinencia.
No produce sintomas de abstinencia, pero pueden presentarse los fenomenos de "flash back" que consisten en revivir la situation alucinatoria de la intoxicacion, intempestivamente, y aun afios despues de haber dejado de consumir estas sustancias. El tratamiento de la intoxicacion es puramente sintomatico con Benzodiacepinas, neurolepticos y contention fisica. Los episodios de reviviscencias se manejan con antidepresivos triciclicos.

26.3.3. Sedantes-Hipnoticos.
1. Intoxicacion.
Los sintomas son similares a los producidos por la intoxicacion con alcohol. Su manejo consiste en mantener vigilancia por si se produce una depresion respiratoria, aunque no es facil dado el amplio margen que tienen estos farmacos entre la dosis terapeutica y la dosis letal.

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2. Abstinencia.
El cuadro se caracteriza por una sintomatologia ansiosa prominente por lo que hay que establecer el diagnostico entre el sindrome de abstinencia y la sintomatologia ansiosa de base que motive la ingesta de estos medicamentos. Su tratamiento consiste en la suspension gradual de las benzodiacepinas puesto que una interruption brusca de las mismas puede provocar crisis epilepticas hasta 15 dias despues de la suspension.

26.3.4. Cocaina.
1. Intoxicacion.
Tras la aspiration intranasal, casi instantaneamente aparecen sintomascomo escalofiios con frio especial en la nariz y boca, aumento de la frecuencia respiratoriajmidriasisjntensa, taquicardia e hipertension con normotermia. Minutos mas tarde aparece un sentimiento de euforia con excitation ideativa y motora que semeja un cuadro de hipomania; ademas, prurito y parestesias en dedos y lengua, aumento de la fuerza muscular y del deseo sexual. Aproximadamente a la hora comienza a decrecer la exaltation y da lugar a un estado de laxitud. En los casos de intoxicacion severa son frecuentes la aparicion de ideas delirantes persecutorias y las alucinaciones tactiles. Se trata con benzodiacepinas y haloperidol, con las precauciones necesarias teniendo en cuenta que con frecuencia la intoxicacion tambien se acompafia de consume excesivo de alcohol.

2. Abstinencia.
Se observa un notorio aumento del apetito, sensation de fatiga y pesadillas nocturnas. Es tambien caracteristico un estado de animo disforico. Los consumidores cronicos se pueden beneficiar de medication antidepresiva.

26.3.5. Marihuana.
1. Intoxicacion.
Son sintomas tipicos de consumo reciente la congestion conjuntival, cierta fotofobia y la disminucion del lagrimeo. Tambien se aprecian taquicardia con normotension y tos repetitiva. Subjetivamente el consumidor refiere una distorsion en las coordenadas temporo espaciales, frecuentes ilusiones en la sensopercepcion, apatia y, en los casos mas severos, ideacion persecutoria y referencial a veces de caracteristicas delirantes. Su manejo sera puramente sintomatico.

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2. Abstinencia.
No produce unos sintomas especificos aunque se ha descrito el denominado Sindrome Amotivacional, caracterizado por una profunda apatia y desinteres por las obligaciones y obj eti-vos de la vida ordinaria de cualquier persona. En estos casos puede dar buenos resultados la terapia de grupo.

26.3.6. Anfetaminas.
Presenta unos cuadros de intoxicacion y abstinencia semejantes a los producidos por la cocaina. Normalmente si hay alucinaciones estas desaperecen con antipsicoticos durante 15 dias. Para contrarrestar el retardo psicomotor, la adinamia y la irritabilidad que pueden aparecer tras dejar el consume, se utilizan los antidepresivos triciclicos.

26.3.7. Opiaceos.

1. Intoxicacion.
Son comunes la bradicardia, la hipotension y la hipotermia. Ademas se aprecian hiporreflexia notoria, miosis y disminucion del nivel de conciencia. En los casos mas graves se puede presen-tar depresion respiratoria. Si la intoxicacion es severa esta indicado el suministrar naloxona l.V. En los casos mas leves el tratamiento sera sintomatico.

2. Abstinencia.
En estas situaciones se aprecian como caracteristicas especificas la piloereccion, el lagrimeo y la rinorrea. Ademas es llamativo el deseo de consumir de nuevo la sustancia pues su poder de crear dependencia es muy alto. Tambien se aprecian diarrea, dolores musculares erraticos y frecuencia de bostezos. Su tratamiento se basa en clonidina y benzodiacepinas.

26.3.8. Inhalantes.

1. Intoxicacion.
Las personas que lo consumen dan una impresion de estar embriagados, aunque llama la atencion la ausencia de olor etilico. Presentan inestabilidad en la marcha y lenguaje enredado junto a temblor y nistagmus. La actividad motora tambien oscila entre la agresividad y la apatia. No requiere de un tratamiento especial excepto de abandonar su consumo.

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2. Abstinencia.
No produce ningun sintoma tras su suspension. Abandonar el consumo cuanto antes es importante pues su uso lleva a una demencia.

26.3.9. Nicotina.

1. Intoxicacion.
Es la unica sustancia que no provoca una sintomatologia de intoxicacion, lo que es un motivo mas para que su consumo este tan difundido.

2. Abstinencia.
La interruption brusca produce un cuadro leve de abstinencia caracterizado por irritabilidad, inquietud, alteraciones cognoscitivas (deficit en concentration y memoria) y, en ocasiones, aumento del apetito. Para controlar esta sintomatologia se ban probado ansiollticos del tipo de la buspirona con resultados poco consistentes.

26.3.10. Cafeina.

1. Intoxicacion.
Se caracteriza por sensation subjetiva de ansiedad, hiperactividad motora e insomnio, especialmente de conciliation.

2. Abstinencia.
Son frecuentes las cefaleas acompafiadas de inquietud e irritabilidad. Tambien, con cierta frecuencia, puede aparecer una sintomatologia que se corresponde con un cuadro depresivo leve. No requiere tratamiento especifico pues los sintomas anteriores tienden a la resolution por si mismos.

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27. Trastornos de Personalidad.

El Trastorno de Personalidad se define como un patron permanente e inflexible de comportamientos y de experiencias internas que origina malestar en quien lo padece o en los demas. El patron sefialado no debe ser consecuencia de una enfermedad y se hallapresente desde la adolescencia o al menos desde el comienzo de la edad adulta. Corresponde a lo que coloquialmente se denomina forma de ser. Cuando estos patrones no son inflexibles ni desadaptativos, ni causan un deterioro funcional en quien los presenta, se habla de rasgos de personalidad. A la hora de valorar la personalidad de un determinado sujeto es muy importante tener en cuenta la condition cultural y social del medio ambiente en donde se desenvuelve. En el DSMIV se contemplan die z trastornos de personalidad clasificados en tres grupos segun unas caracteristicas comunes: en el grupo A se incluyen las personas que impresionan como raras y excentricas: Paranoide, Esquizoide y Esquizotipico. En el grupo B se mencionan los que presentan una apariencia emotiva, dramatica y, en general, con cierta inestabilidad: Antisocial, Limite, Histrionico y Narcisista. El grupo C abarca las que su principal manifestation es el miedo, el temor y, en general, la ansiedad: Obsesivo - compulsive, Evitativo, por Dependencia. A continuacion se hara una breve descripcion de cada uno de estos trastornos, haciendo enfasis en las reacciones que aparecen cuando el sujeto que los presenta sufre alguna enfermedad o hospitalizado.

27.1 Trastorno Paranoide de la Personalidad.


Se caracteriza por un patron de desconfianza y suspicacia ante los demas, que se manifiesta en actitudes de recelo, principalmente ante muestras de simpatia inesperadas. En estos sujetos es constante una sensation de perjuicio y de que los demas se intentan aprovechar de el. Suelen presenter una actitud defensiva en las relaciones interpersonales incipientes que se concreta, entre otras cosas, en rehuir las preguntas sobre aspectos personales, carecer de amigos intimos y una notoria tendencia a hacer comentarios criticos. No tienen sentido del humor y sus conver-saciones estan llenas de ironias, hostilidad y respuestas de contraataque ante pequenas bromas. Ademas, llama la atencion la gran facilidad que muestran de recordar y magnificar detalles

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pasados simpletnente molestos o triviales para el comiin de la gente. Para manejar un paciente con estas caracterfsticas, el terapeuta debe tener en cuenta tres estrategias: 1. Mantener siempre una actitud neutral. Hay que tener presente que cualquier manifestacion de ayuda puede ser tomada por el paciente como una critica a su propia incapacidad, y una conducta afable le hara sospechar segundas intenciones. 2. No fortalecer sus actitudes suspicaces. Ante las quejas que manifieste por deficiencias del personal medico o paramedico, se ha de evitar tanto el enfrascarse en discusiones que le desbaraten sus razonamientos, como catalogarlas de nimiedades o imaginaciones irreales del propio paciente: es mejor aceptarlas pero haciendole ver que no son actitudes personales hacia el paciente, si no consecuencias de debilidades institucionales, afirmando por ejemplo que hay mucho trabajo para tan poco personal, que el hospital es muy grande, etc. 3. Dar information previa a cualquier procedimiento explicando antes lo que se va a hacer y para que. En este sentido, perder unos minutos en estas explicaciones evita la futura falta de colaboracion del paciente y las posteriores complicaciones posibles.

27.2. Trastomo Esquizotipico de la Personalidad.


Se caracteriza por una sensation subjetiva e indeterminada de malestar que normalmente es el motivo que lleva a consultar a estos pacientes. Ademas, son notorias, aun para el mismo paciente, las dificultades en establecer y mantener relaciones interpersonales adecuadas y refieren esporadicas alteraciones sensoperceptivas. En el ambiente en que se mueven suelen tener unas actitudes que les hacen ser calificados como excentricos. Es muy caracteristica la predilection que tienen por temas esotericos y magicos, que ocupan con cierta frecuencia sus conversaciones y su pensamiento. Aunque su lenguaje no presenta la incoherencia del esquizofrenico, ni la tangencialidad del epileptico, con los que se puede confundir, es bastante tipico por su vaguedad e indefmicion, haciendo en ocasiones dificil que la persona se cina a un tema de conversation concrete. Suelen presentar una marcada ideation de referencia y una tendencia a la interpretation idiosincrasica de los sucesos mas banales, pero sin tener las caracteristicas de las ideas delirantes de los cuadros psicoticos. Son conscientes de la diferencia que muestran con respecto a las demas personas de su ambiente cultural y de sus dificultades para congeniar con los demas lo que les provoca ansiedad en la vida social; en estos casos la ansiedad va aumentando con el tiempo de permanencia en la reunion social, al contrario de lo que le sucede a la persona con trastorno por evitacion. El personal de salud que tenga contacto con una persona de estas caracteristicas lo primero que debe hacer es evitar catalogarlo como un esquizofrenico ya que si no se piensa en patologia de la personalidad es facil diagnosticarlo como una esquizofrenia residual. Ademas, se intentara que reduzca su contacto con temas esotericos y especulativos (por ejemplo por TV, radio, lecturas) y se procurara encauzarlo hacia actividades concretas y materiales, como pueden ser los traba-jos manuales.

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Hay que tener en cuenta que ante situaciones estresantes, por ejemplo una hospitalizacion, pueden originarse pequefios cuadros psicoticos de una duration de horas o pqcos diasy y en los que estaria indicado el uso de antipsicoticos a dosis bajas.

27.3. Trastomo Esquizoide de la Personalidad.


El patron caracteristico de su conducta esta dado por el aislamiento que se utiliza como mecanismo para proteger su extremada fragilidad interna. En estos sujetos se aprecia un claro distanciamiento en sus relaciones sociales, pero no por timidez o sensation de ineptitud, como puede suceder en las personas de conductas evitativas, si no por una cierta indiferencia o despreocupacion por los demas. El esquizoide es feliz estando solo, mientras al evitativo le gustaria ser mas sociable. Esta actitud de base se manifestara por ejemplo, en buscar juegos y distracciones solitarias, evitar el trato con otras personas, permanecer sin amigos y mantenerse pasivos ante las dificulta-des cotidianas, con una total falta de iniciativa y esperando que los asuntos se arreglen por si mismos. Ademas, es notoria su poca reactividad emotional, casi que inexistente, dando la impresion de tener un afecto amorfo sin alegrias ni situaciones disforicas. Suelen refugiarse en lo especulativo y no es infrecuente que sobresalgan en ciencias como las matematicas o la filosofia, Interiormente se mueven en un mundo lleno de fantasias, en ocasiones con imaginaciones muy vividas, que contrasta con su aspecto externo de una gran uniformidad.. Si se trata de manejar en cualquier circunstancia concreta un paciente con estas caracteristicas de personalidad, hay que tener en cuenta lo siguiente: 1. No confundir el aislamiento fisico con un cuadro depresivo o adaptativo por su enfermedad o por su hospitalizacion. 2. Respetar su privacidad, por ejemplo, no urgiendole a que se relacione con los demas enfermos o dandole conversation inoficiosamente, que el paciente puede interpretar como una interferencia en su intimidad y ocasionarle ansiedad. 3. Ademas, es conveniente tener presente que estos sujetos, precisamente por su distanciamiento de todo lo que implique ciertas relaciones sociales, son los pacientes que mas frecuentemente abandonan los tratamientos cronicos, haciendose muy dificil para ellos cumplir las citas y controlesprevistos.

27.4. Trastomo Antisocial de la Personalidad.


Es el unico trastorno de la personalidad que exige un minimo de 18 anos de edad para su diagnostico. Tambien requiere que antes de los 15 anos el sujeto haya presentado algunos sintomas disociales. Su patron de funcionamiento esta caracterizado por un desprecio y violation de los derechos de

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los demas, buscando constante y exclusivamente el provecho personal. Esto hace que en sus relaciones personales sean notorios los enganos, las mentiras y las actitudes manipuladoras. Dentro de sus manifestaciones, con cierta frecuencia, se encuentran tres rasgos que pueden considerarse como distintivos de este trastorno: 1. Falta de empatia. Se muestran crueles, cinicos e insensibles a las necesidades de los otros, llegando a la explotacion, de una u otra forma, de las personas que les rodean. Ademas, al confrontarlos con situaciones concretas de abuso de los demas, se aprecia una total carencia de remordimientos. 2. Engreimiento personal. Se definen como autosuficientes y presentan una actitud arrogante en diversos topicos. For ejemplo, no trabajan o abandonan sus ocupaciones laborales porque no estan a su altura o se muestran irresponsables explicando que es absurdo preocuparse por el future. Tienen actitudes de terquedad e impulsividad, llegando facilmente a la agresividad hacia los demas, pues no aceptan ni las propias limitaciones ni las frustraciones sociales cotidianas. 3. Encanto superficial. Presentan una gran facilidad de palabra, con lenguaje que tiende a impresionar y a mostrar unos conocimientos que en realidad no poseen. Dentro de este contexto se consideran todas las actitudes manipuladoras y, en el campo medico, los cuadros de simulation que son muy caracteristicos de pacientes con estos rasgos de personalidad. El personal de salud debe sospechar este trastorno ante cualquier paciente que presente un cuadro que haga pehsar en una simulacion. Ante estas sospechas, y como la mentira es un sintoma nuclear de estos sujetos, lo mas conveniente sera aplicar las tecnicas de entrevista que se explicaron en el apartado correspondiente. Una vez confirmado el diagnostico se procedera a establecer unos limites bien precisos para su funcionamiento en la institution, evitando la manipulation y, en cuanto seaposible, distanciarse del trato con el paciente (Ver capitulo 5, section de entrevista del paciente antisocial).

27.5. Trastorno Limite de la Personalidad.


Los pacientes con estos rasgos son de los que mas molestias pueden provocar a su alrededor. Esto se debe a que su patron caracteristico de funcionamiento se basa en la inestabilidad y la impulsividad. La primera se manifiesta principalmente en tres campos: las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, aunque tambien incide en la vida laboral y en la vida social con frecuentes desadaptaciones. La impulsividad les lleva a no soportar ninguna frustration, ni siquiera las mas nimias de la vida cotidiana, y a evitar todo lo que sea consecuencia de un esfuerzo constante y duradero. Por este motivo, al hablar con estas personas se aprecia enseguida, que viven al dia, careciendo de cualquier tipo de objetivos a mediano y largo plazo. Esta actitud, junto a la inestabilidad ya descrita, les produce una sensation de vacio existencial caracteristico que normalmente es el motivo de consulta, ya sea de forma directa, quejandose por ejemplo de aburrimiento y apatia, o bien de forma indirecta como por ejemplo por la repetition de conduc-

1.69 tassuicidas. Las relaciones interpersonales se caracterizan por oscilar entre la idealization y el desprecio, lo que les favorece tener amistades intensas pero breves, terminando finalmente sin amigos. En los casos mas acentuados el deterioro de la autoimagen se manifiesta en quejas continuas por no saber que quieren, ni que les gusta ni para que sirven. Sus intereses personates y laborales varian constantemente y hasta puede faltar una orientacion sexual defmida. En el terreno afectivo lo mas usual es que presenten una actitud disforica donde se mezcla la ira, la angustia y la desespera-cion, volviendose con frecuencia hirientes en sus comentarios y adquiriendo actitudes tremenda-mente demandantes. La impulsividad se pone de manifiesto en areas especialmente peligrosas como conducir temerariamente, asumir conductas sexuales especialmente riesgosas o plantearse actividades economi-cas dificiles. Esta impulsividad, en los casos mas severos, lleva a la persona a recurrentes ame-nazas suicidas, llegandose a consumar el suicidio en el 10% de las personas que presentan estos rasgos de personalidad. Para el manejo de un paciente con estos rasgos de personalidad se tendra en cuenta lo siguiente: 1. Desde el principio hay que dejar claros los limites que se pondran para evitar sus excesivas demandas. 2. Hay que tener presente su afecto disforico y la extrema variabilidad de sus comentarios, para enfocarlos como sintomas del paciente y no tomar esos comentarios o actitudes como una consecuencia de la actuation personal del equipo medico: hay que mantener una actitud serena tanto ante sus halagos como ante sus criticas, que normalmente iran entremezclados. 3. Segun la intensidad del cuadro, valorar la posibilidad de iniciar medication, bien sea carbonato de litio, cuando predominen las manifestaciones de inestabilidad afectiva, o bien carbamazepina si son mas notorias las caracteristicas propias de la impulsividad. Ambas medicaciones se han mostrado efectivas en el tratamiento de estos cuadros cuando se dan a iguales dosis que para los Trastornos Afectivos Bipolares. 4. Reforzar continuamente las conductas que le lleven a conseguir metas a mediano plazo.

27.6. Trastomo Histrionico de Personalidad.


El patron caracteristico se manifiesta en forma de una emotividad generalizada, excesiva y superficial y en unas actitudes enfocadas a la busqueda de la atencion por parte de los demas. El punto nuclear de este trastorno radica en la desmesurada importancia que estas personas suelen dar a su papel de masculinidad o feminidad y que se manifiesta en la necesidad de ser atractivas y deseadas por los demas, lo que les lleva a actitudes mas o menos encubiertas de

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seduction. Hay que tener en cuenta que su unica intention es la de llamar la atencion por lo que en situaciones donde haya un marco con limites bien definidos, como es la relation medicopaciente, se genera el ambiente idoneo para poner de manifiesto estos rasgos de personalidad. Las actitudes seductoras, su afectividad superficial y dramatica y sus conductas llamativas tienden a suscitar reacciones diferentes entre las personas con quienes se relacionan por diversos motives: estas reacciones pueden ir desde la irritabilidad y el enfado hasta la despreocupacion. El personal medico y paramedico de un Departamento debe pensar que se encuentra frente a un paciente con estos rasgos de personalidad cuando se detecta una cierta division de criterios a la hora de evaluar las actitudes de ese paciente determinado. Con frecuencia acuden a los servicios de medicina general con quejas distintas en cada ocasion por lo que equivocadamente se les califica de simuladores. En otras ocasiones y por lo variable y difuso de su sintomatologia son diagnosticados como trastorno por somatizacion o trastorno de conversion. Es tambien caracteristico de estos sujetos el lenguaje que suele ser llamativo pero vacfo de argumentation y superficial. Para el mejor manejo de estas personas se recomienda tener un trato amable, sin dar pie a intimidades especiales. Ademas habra que poner unos limites bien definidos para compaginar las necesidades del paciente con la no interferencia con el trabajo de los demas y, en el caso de una institution de salud, con el tratamiento de los demas pacientes. Conviene sopesar los riesgos y beneficios que se obtendran antes de dar medication que pueda tener posibilidad adictiva puesto que pacientes con estos rasgos de personalidad tienen una mayor tendencia que la poblacion general al abuso de sustancias. Tambien se recomienda realizar ocasionalmente reuniones del personal de salud del Servicio para evitar que se profundicen mas las divisiones que al interior del personal pueden generar estos pacientes, como se indico con anterioridad.

27.7. Trastorno Narcisista de la Personalidad.


Las personas que presentan este tipo de personalidad tienen una total falta de empatia para las relaciones interpersonales, motivada especialmente por un desmesurado sentido de grandiosidad hacia si mismos y una constante necesidad de ser admiradas por los demas. Hay que tener presente que estos rasgos pueden considerarse normales dentro de la adolescencia de la cual forman parte integrante, por lo que para hacer un diagnostico de este trastorno es necesario que se haya superado esa etapa evolutiva de la persona. El patron descrito se manifiesta en la tendencia de estos sujetos a saltarse las normas dictadas para una mejor convivencia pues tienden a tomar estas reglas como algo necesario para el comun de la gente pero que no serian aplicables en sus condiciones concretas. Asi, conductas como saltarse una cola, no respetar las normas dadas por la autoridad o exigir un trato preferential son actitudes mas o menos permanentes en estos sujetos. Cuando deben asumir la situation de pacientes, este patron se manifiesta, por ejemplo, en despreciar los requerimientos que se le

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hacen por parte del personal parame"dico o el exigir el ser atendido directamente por el Director del Servicio, menospreciando la capacidad profesional de los demas medicos. En sus conversaciones van haciendo continuas referencias a situaciones y personas especiales para, de alguna forma, mostrar a sus interlocutores que estan en contacto con alguien especial: por ejemplo mencionan como sin darle importancia, con que personaje estuvieron en los dias anteriores, o se refieren con extremada familiaridad a alguna persona de reconocida fama nacio-nal o internacional. En este contexto de la comunicacion, tambien es tipica la actitud de no escuchar a sus interlocutores o de hacer comentarios desobligantes cuando alguien exalta la labor de un tercero. Aunque intenten no manifestarlo, tienen una gran vulnerabilidad hacia la critica de que puedan ser objeto y sienten una gran ansiedad cuando los demas no los valoran como ellos presuponen que deberian hacerlo o simplemente los catalogan como personas corrientes. Todo lo anterior terminara llevandolos a una desadaptacion social lo que a la larga les implicara un deterioro laboral que, por otra parte, no seria esperable por sus condiciones personales. Para el manejo de estas personas se recomienda mostrar siempre una actitud de seguridad y competencia en los servicios que haya que prestarles. Ademas, evita dificultades el reconocer rapidamente estos patrones de conducta lo que llevara a tener una mayor condescendencia frente a sus actitudes prepotentes. En los casos en que estos rasgos scan especialmente promi-nentes se puede ensayar Junto a lo descrito, la formulacion de litio como coadyuvante farmaco-logico.

27.8. Trastomo Obsesivo - Compulsivo de la Personalidad.


Su patron de conducta esta basado en el orden, el perfeccionismo y un excesivo control de todo lo que les concierne o pueda llegar a interesarles. En estas personas se detecta una ausen-cia total de flexibilidad y espontaneidad y, segun las circunstancias laborales, un deficit en el desempeflo de sus tareas ordinarias en el que contrasta el tiempo de dedication a las mismas y la eficacia lograda, que es mucho menor de lo que cabria esperar. En los ambientes en que se desenvuelven, especialmente si tienen funciones organizativas, hay una notoria proliferation de normas -todo esta previsto y regulado-, y de mecanismos de control listas, protocolos de funcionamiento, manuales detallados, etc.-. Es muy comun que estas personas tengan dificultad en diferenciar entre lo importante y lo trivial, dando a cualquier topico la maxima importancia. Esta preocupacion por lo trivial es la base de su ineficacia laboral. La necesidad de control les lleva a actitudes en ocasiones dictatoriales por la incapacidad que muestran de delegar funciones o por ser exhaustivos a la hora de dar instrucciones o por la necesidad que tienen de comprobar la finalizacion de las tareas encomendadas. En el fondo hay una actitud basada en el principio de que para hacer algo solo hay una manera de hacerlo bien; las demas son, al menos en parte, formas defectuosas.

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En el arhbito Social posponen facilmente todo lo que no sea trabajo y las actividades recreativas o la misma vida social les incomodan pues por una parte perciben la carencia que tienen de espontaneidad y naturalidad -base de esas actividades- y por otra tienden a verlas como perdida de tiempo y descuido de sus obligaciones. Ademas, tienden a ocultar todo lo que sea sentimientos y emociones que generalmente toman como algo peyorativo en una persona y suelen tener cierta fama de gente fria y calculadora. Todavia mas que a las personas emotivas, a los sujetos con rasgos obsesivos de la personalidad les desestabiliza todo lo nuevo, todo lo que es un cambio que les haga perder el control que previamente tenian de su contorno. Hay que tener en cuenta que estas personas presentan una inseguridad personal muy grande y ello se pone de manifiesto ante situaciones nuevas. Como facilmente se comprende, estas personalidades manejan un elevado grado de tension por lo que tienen una fuerte propension a presentar sindromes ansiosos y afectivos. Entre las enfermedades no psiquiatricas tambien presentan una elevada incidencia de infarto agudo de miocardio. La persona con estas caracteristicas debe procurar vivir un orden elastico y procurar potenciar todo lo que sea flexibilidad (cambiar de rutinas) y espontaneidad (hablar de sus propios sentimientos). Ademas les conviene perder el miedo a las equivocaciones por lo que ban de procurar decidir con mayor agilidad y opinar antes que los demas en una conversation. Tambien se les ha de recomendar evitar la introspection morbida y distanciarse de sus actitudes de rigidez y perfeccionamiento, por ejemplo, mediante el sentido del humor. En algunos casos se ha probado la farmacoterapia con clonazepam, con resultados diversos.

27.9. Trastomo de Personalidad por Evitacion.


Su patron de actuation esta influido por un sentimiento de inadecuacion social y una hipersensibilidad a recibir evaluaciones negativas por parte de los demas. Tienen lo que comunmente se denomina baja autoestima y estan convencidos de su inferioridad con respecto a los demas. Todo esto les conduce a una gran inhibition social. En un contexto social se muestran como timidos, callados y sin iniciativa, y tienften a pasar inadvertidos. Cuando por cualquier circunstancia pasan a ser el centre de atencion de los demas, presentan una extremada ansiedad. Esta situaci6n de tension les facilita la apariencia de ridicules lo que, por otra parte, les refuerza su convencimiento de ser menos que los otros y de su inadaptacion social. Se cierra asi un circulo vicioso que no hace sino retroalimentarse. A diferencia del esquizoide, que puede mostrar las mismas actitudes desadaptativas pero sin ansiedad, suele fantasear con exitos sociales y con situaciones donde es el centre del afecto y aceptacion de los demas. Tienden a evitar el contacto interpersonal pues presuponen siempre una actitud de critica o de rechazo hacia ellos. Por esto, evitan hablar de si mismos (piensan que nada de ellos les puede parecer interesante a los demas), acudir a reuniones donde no conocen a todos los asistentes (temen caer mal a los nuevos conocidos) o emprender nuevas actividades. Su sentimiento de inferioridad puede ser tan nuclear que es necesario insistirles con frecuencia para que acepten propuestas aunque scan ventajosas para ellos mismos. Normalmente piensan que los ofrecimientos que reciben son consecuencia de la amabilidad del oferente mas que tratarse de una necesi-

. .173 dad real y suponen que el mismo oferente esta esperando que rechace la propuesta. Con los patrones cognoscitivos ya expuestos se comprende que se muestren excesivamente susceptibles a los comentarios de los demas y a imaginarse ofendidos por comentarios triviales. Aunque estos rasgos suelen ir disminuyendo con la edad, en algunas ocasiones persisten de por vida siendo practicamente indistinguible de una fobia social. El manejo de estos pacientes consiste en irles poniendo tareas en distintos contextos sociales, de forma que paulatinamente consigan una mayor seguridad personal y una mayor independencia con respecto a las opiniones de los otros. Tambien se puedenjjroporcionar ansioliticos, especialmente los que actuan a nivel periferico, para romper el circulo de la ansiedad.

27.10. Trastomo de Personalidad por Dependencia.


El patron radica en un sentimiento profundo de incapacidad personal para desenvolverse en las actividades ordinarias de la vida lo que les lleva a estar requiriendo continuamente el apoyo de los demas. Para mantener este apoyo y tenerlo siempre asequible presentan continuamente actitudes de sumision por temores de separacion. Es el trastorno de personalidad mas frecuente y suele ser el de inicio mas temprano. Ya desde niflos estos pacientes presentan una gran dificultad en la toma de decisiones y una extremada necesidad de pedir opiniones, consejos o cualquier tipo de ayuda para realizar actividades estrictamente personales. Con el paso del tiempo se aprecia que estas personas no terminan de tener una cierta autonomia y siempre tienen cerca a alguien que decide por ellos. Ademas, les asusta mas que a sus pares cualquier tipo de responsabilidad. Suelen ser descritos por sus colegas como pasivos y condescendientes ya que facilmente se pliegan a los deseos de los demas, aun en contra de sus propias opiniones que ni siquiera expre-san, por miedo a que alguien se pueda contrariar con ellos y se produzca un cierto grado de separacion. Tambien por ese miedo a que por sus actitudes otros se puedan molestar, huyen de los puestos de responsabilidad lo que en ocasiones les lleva a renunciar a ascensos. En los casos extremes, estan dispuestos a someterse a lo que sea con tal que alguien les garanti-ce una cierta protection y no tengan que valerse por si mismos. De alguna manera la dependen-cia no se limita unicamente a otras personas sino tambien a utensilios de uso diario: es tipico de estas personas movilizarse con una gran cantidad de equipaje. Cuando se encuentran solos se hacen muy demandantes y tienden a escoger rapidamente a otra persona de quien dependan. Ante una persona con estas caracteristicas esta indicado ayudarle a romper bruscamente su relation de dependencia, impedir que se vayan rodeando de objetos y no dejarse manipular por sus actitudes serviciales ni demandantes. Es importante irles dando una mayor seguridad, po-niendoles a decidir con una cierta supervision que se ira disminuyendo a medida que pase el tiempo. Ademas conviene no resolver sus peticiones de ayuda al menos hasta que haya hecho algo para resolverlo por si mismo, y aprobar, en la medida de lo posible, todas sus iniciativas.

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Cuarta Parte: Terapeutica

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28. Psicofarmacos.

Antes de prescribirun psicofarmaco es necesario tener en cuenta, en la medida de lo posible, los siguientes principles generates: 1. Haber hecho un diagnostico clinico de la enfermedad. En muchas ocasiones se aprecia una tendencia al tratamiento sintomatologico, con lo que se potencia la cronicidad y atipicidad de los cuadros y las consiguientes medidas subterapeuticas. 2. Evitar los productos farmaceuticos en que aparecen varies psicofarmacos. Normalmente las dosis de los distintos compuestos son muy dispares y se hace dificil graduarlas segun la evolucion del cuadro clinico. 3. Explicar claramente al paciente si el medicamento se prescribe para curar la enfermedad o para controlar sus sintomas. 4. El paciente debe saber a que hora, durante cuanto tiempo y como tomar la medicacion, y que hacer si olvida tomar alguna de las dosis. 5. Conocer bien los efectos secundarios de los distintos farmacos de forma que efectivamente se utilicen para el beneficio del paciente. Ademas, es necesario explicar bien estos efectos porque suelen ser el principal motivo de abandono del tratamiento farmacologico. 6. Tener en cuenta la capacidad economica del paciente y el valor del medicamento. Si al pa ciente se le explican las bondades de un medicamento caro, que por su precio no va a poder adquirir con regularidad, es probable que lo tome a dosis subterapeuticas con la consiguiente ineficacia. 7. En general, no hacer tratamiento profilactico de los posibles efectos secundarios. Es mejor esperar a que aparezcan para a continuation instaurar un tratamiento. 8. Procurar no dar farmacos similares simultaneamente; es mejor subir la dosis de un solo farmaco, hasta donde sea precise.

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9. Una vez que se ha elegido un farmaco darlo durante un tiempo necesario para valorar su eficacia, antes de decidir cambiarlo por otro. Es importante no dejarse contagiar del afan del enfermo por encontrarse mejor inmediatamente se tome la medication. Para esto hay que conocer bien los periodos de latencia para la eficacia de cada farmaco y saber que es lo que primero va a ir mejorando. 10. Dar la medication en las dosis y durante los tiempos previstos segun los distintos esquemas de tratamiento de cada cuadro. La suspension de la medication tras la mejoria del cuadro clinico -generalmente acompanada de un miedo absurdo a la dependencia-, puede ser causa de la constante recidiva de los cuadros, o de su cronicidad o de no conseguir una recuperation total de la enfermedad. 11. Explicar bien los efectos a corto y largo plazo de la medication prescrita. Hay que tener en cuenta que sobre los psicofarmacos hay una serie de mitos, generalmente muy extendidos entre la poblacion en general. Dentro de la Farmacologia, el desarrollo de los psicofarmacos ha sido uno de los que mas, si no el que mas, se ha desarrollado en los dos ultimos decenios. Las investigation que los distintos laboratories adelantan en este campo no hace sino incrementar continuamente el arsenal de medicamentos que se encuentran en el mercado. Desde el punto de vista pedagogico y clinico los medicamentos utilizados en el manejo de los distintos cuadros psiquiatricos se pueden dividir en cinco grandes grupos: Antipsicoticos, Antidepresivos, Moduladores del animo, Ansioliticos y Otros.

28.1. Antipsicoticos.
Son los farmacos que tienen la capacidad de reducir la sintomatologia psicOttca, especialmente en el area del pensamiento (delirios) y sensopercepcion (alucinaciones), actuando sobre los receptores D2 de dopamina principalmente. El prototipo de estos farmacos, por haber sido el primero en descubrirse estas propiedades, es la Clorpromacina (LARGACTIL), cuya dosis minima antipsicotica es de 300mg/dia. La capacidad antipsicotica de estos compuestos es la misma, siempre que se comparen dosis equivalentes, segun las siguientes correspondencias: Clorpromacina (LARGACTIL) Haloperidol(HALOPERIDOL) Tioridazina (MELLERIL) Clozapina(LEPONEX) Risperidona (RISPERDAL) Olanzapina (ZYPREXA) Amisulpiride(DENlBAN) Trifluorperazina (STELAZINE) lOOmg 2mg 100 mg 75 mg 1 mg 2 mg lOOmg 5 mg rango 300-800 mg/dia rango 5-20 mg/dia rango 300-600 mg/dia rango 300-600 mgs/dia rango 3-6 mgs/dia rango 10-20 mg/dia rango 300 - 800 mg/dia rango 10-30 mg/dia

, 179 Las dosis antipsicoticas son a partir de 300 mgs de Clorpromacina o su equivalente.

28.1.1. Efectos Secundarios.


Se producen por la mayor o menor afmidad que un determinado farmaco presenta por otros receptores especificos diferentes a los D2. Esta afinidad es muy variable de un compuesto a otro. Unos tienen una gran afinidad por los receptores Dl, dando lugar a sintomatologia extrapiramidal. Se suelen denominar antipsicoticos de alta potencia y un ejemplo de ellos es el haloperidol Otros actuan sobre los receptores de Histamina y tendran un mayor efecto sedative. Algunos actuan principalmente sobre el receptor colinergico muscarinico y provocan unos efectos colaterales de tipo anticolinergico como la tioridazina. Por ultimo, alguno tienen predileccion por el receptor alfa-1 -adrenergico pudiendo provocar hipotension postural, como es el caso de la clorpromacina.

1. Efectos secundarios extrapiramidales.


Son los mas tipicos de este tipo de farmacos y se pueden distinguir 5 efectos principals:
(i). Acatisia.

Consiste en una sensation subjetiva de malestar que se expresa por un movimiento continue de los pies con incapacidad para mantenerse quieto. Suele aparecer al comienzo del tratamiento, aunque en algunas ocasiones tambien lo hace tras un tiempo largo de tratamiento. Se maneja reduciendo la dosis de antipsicotico y con dosis bajas de benzodiacepinas (por ejemplo, lorazepam (ATIVAN-1 mg/ Shoras) o con propranolol (INDERAL- 40 a 120 mg/dia, reparti-dos en tres dosis). Tambien se puede cambiar de antipsicotico, proporcionando otro que tenga un menor efecto extrapiramidal, como la Tioridazina.
(ii). Distonfa Aguda.

Aparece en los primeros dias y aun horas despues de la administration de antipsicoticos. Se caracteriza por contracciones sostenidas de diversos grupos musculares, especialmente de cuello y tronco. Pueden variar de localization con el tiempo y hasta en ocasiones desaparecer con apoyo medico, por lo que a veces impresionan como originadas voluntariamente por un paciente simulador. Su manejo consiste en aplicar durante la fase aguda Biperideno (AKINETON) 5 mg por via IM, con lo que suelen ceder en pocos minutos. Si no se resuelve con una inyeccion se puede repetir a las mismas dosis en 20 minutos. Tambien pueden responder a la Prometazina (FENERGAN) 50mg via IM, que aunque no es tan efectivo presenta un efecto mas sedativo que el biperideno, lo que puede ser mas deseable en determinadas ocasiones. Como dosis de mantenimiento se puede dejar Biperideno (AKINETON) 2 6 4 mg VO en la manana o Prometacina, 25 mg cada 12 6 24 horas VO.
(iii). Disquinesia Tardfa.

Es raro que aparezca antes de seis meses de tratamiento continuo con antipsicoticos y normalmente lo hace tras varies afios de tratamiento. Se caracteriza por movimientos involuntarios e

iso
irregulares de cabeza y extremidades, principalmente de-lots miisculos orofaciales. Su manejo no suele ser facil ni, muchas veces, exitoso, ya que normalmente no hay posibilidad de suspender la medication, lo que, por otra parte, aumenta la sintomatologia disquinesica en un principio. Se debe intentar manejarlo con Clozapina (LEPONEX), Carbamacepina (TEGRETOL) o Clonacepam (RIVOTR1L), a distintastlosis. (iv). Sindrome Neuroleptico Maligno. Es la complication mas grave del tratamiento con antipsicoticos. Su aparicion es idiosincrdsicay requiere la inmediata suspension del tratamiento farmacologico antipsicotico y la hospitalizacion para manejo especializado ya que puede llegar a ser mortal. Se sospechara ante una rigidez extrema del paciente, que le puede impedir la deglucion, acompafiada de sintomatologia disautonomica. Si hay posibilidad de valorar la CPK e"sta se encontrara excesivamente aumentada. Su tratamiento se hara con Bromocriptina (PARLODEL), Loracepam y abundantes liquidos, en ambiente intrahospitalario y su especificacion sobrepasa los limites de este libro. (v). Parkinsonismo. Se caracteriza por la aparicion de rigidez, rueda dentada, inexpresividad facial, seborrea, temblor, bradicinesia, marcha a pasos cortos, micrografia y sialorrea. Se maneja con anticolinergicos, como en la distonia aguda, por via oral.

2 Otros efectos secundarios.


(i). Hipotension ortostatica. Ocurre ocasionalmente tras la administration de Clorpromacina, Levomepromacina (SINOGAN) y Clozapina. Normalmente, colocando al paciente en position supina y, a veces, administrando liquidos IV, se supera la situation. (ii). Efectos Anticolinergicos. Estos se producen principalmente con antidepresivos, aunque algunos antipsic6ticos como la tioridazina y la clorpromacina tambien los pueden ocasionar por lo que hay que evitar darlos con algunos antidepresivos. Si aparecen estos efectos indeseables lo mejor sera cambiar el antipsicotico por otro con menor potencia anticolinergica. (iii). Galactorrea. Esun efecto secundario que no es dependiente de la dosis. Se maneja reduciendo la dosis de antipsicotico o administrando agonistas dopa (Bromocriptina 2.5-10 mgs./dia). (iv). Efectos cutaneos. Principalmente la clorpromacina ocasiona una fotosensibilizacion cutanea que da lugar a unas caracteristicas manchas oscuras en las zonas de mayor exposit ion al sol por lo que se debe indicar a los pacientes que lo reciben que eviten el asolearse. (v). Agranulocitosis. Es el mayor inconveniente que presenta la Clozapina y lo que hace que no sea un farmaco de primera election como antipsicotico. Para evitar cualquier problema en este sentido, esta indica-

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do que al comenzar el tratamiento con este medicamento, que es el momento en que se puede desarrollar este efecto, se haga un hemograma semanal durante las primeras 18 semanas, y despues, mensualmente hasta terminar el primer aflo de tratamiento. Despues de este tiempo los controles hematicos se pueden hacer trimestral o semestralmente. Tambien, aunque con mucha menor frecuencia, puede ser un efecto secundario de la Clorpromacina y de la Tioridazina. (vi). Retinitis Pigmentaria. Es un posible efecto de la administration de Tioridazina, especialmente si se da en dosis de 800 mg/dia o mayores. (vii). Convulsiones.

28.1.2. Indicadones de los Antipsicoticos.


Es claro que la distinta presentation, llena de matices y peculiaridades de los diferentes cuadros clinicos psiquiatricos (y, en general medicos), hace extremadamente dificil y extenso pormenorizar el manejo de los mismos, por lo que conviene resefiar que lo que a continuation se expone son unas directrices generales y que no han de tomarse como algo taxativo.

1. Esquizofrenia.
Para el tratamiento del paciente en la fase aguda se seleccionara el antipsicotico teniendo en cuenta lo siguiente: - Si en el paciente predominan delirios o alucinaciones que facilmente pueden ser exacerbados por estimulos externos y que generan un alto grado de ansiedad seria mejor seleccionar un antipsicotico con efecto sedante. - Si el paciente se resiste a tomar antipsicoticos por la presencia de efectos extrapiramidales, o si la aparicion de estos efectos hara que el paciente descontinue la medicacion, se recomienda utilizar farmacos con menor riesgo de presentar estas manifestaciones adversas. - Si simultaneamente el paciente recibe farmacos con efecto anticolinergico escoger un antipsico tico con poco efecto de este tipo. - En pacientes con antecedente de epilepsia escoger un antipsicotico que no disminuya el umbral convulsive (Haloperidol). - Si existe riesgo de complicaciones serias por la eventual presencia de hipotension ortostatica, seleccionar un antipsicotico que no tenga este efecto secundario. - Si el paciente tiene problemas economicos que no permitan garantizar la toma de la medicacion se debe seleccionar el farmaco menos costoso. Los perfiles de las caracteristicas anotadas se ilustran en la tabla 28.1. Una vez iniciado el antipsicotico y asegurada su toma por parte del paciente se puede yugular el cuadro en 16 2 semanas. En general, y dependiendo del antipsicotico utilizado, las dosis iniciales se repartiran en tres tomas diarias. Despues de que el paciente este sin sintomatologia psicotica se puede reducir la dosis, sin salirse del rango antipsicotico, y darla en una sola toma, generalmente por la noche. Si se trata del primer episodic se recomienda mantener la medicacion durante un afio. Si el paciente refiere mas de 2 episodios anteriores, lo normal sera dejar el

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antipsicotico de por vida.

Tabla 28.1 Perfll de efectos secundarios de algunos aiitipsicdticos.


Sedacidit Anticolinrgico Hipotenstdn Extrapiramldal

Clorpromacina - H - H-

- M - +- "

'

-f- H^' ' -' - *".<*

'

Haloperidol

-f

**' ,' :
4^-H-*

- ^- H 4-

Trifluoperacina -HTioridacina -H^

Clozapina - - H -+ ..........................................Amisulpiride - H - . - H4>

Si la esquizofrenia es del tipo residual, con abundante sintomatologia negativa, algunos autores recomiendan medicar con Clozapina, Risperidona, Amisulpiride u Olanzapina, teniendo en cuenta lo sefialado para estos medicamento en relacion con los efectos secundarios.

2. Cuadros afectivos con sintomas psicoticos.


Se debe dar algiin antipsicotico mientras duren los sintomas psicoticos. Hay que tener en cuenta que en estos cuadros el tratamiento de base se hara con antidepresivos o con estabilizadores del animo. Una vez se terminen los sintomas psicoticos de dejan los antipsicoticos 1 semana mas aproximadamente y se suspenden deflnitivamente, estando atentos por si hay una reactivacion de los mismos.

3. Trastomo Psicotico Breve y Trastomo Esquizofreniforme.


Se manejan como la fase aguda de una esquizofrenia. Una vez obtenido el nivel premorbido, se deja medicacion de sostenimiento durante aproximadamente 3 y 6 meses respectivamente.

4. Trastomos Delirantes.
A pesar del mal pronostico de esta patologia, siempre se lograra controlar mejor con la ayuda de algiin antipsicotico de alta potencia a dosis similares a las aplicadas en la crisis aguda de una esquizofrenia. Por la cronicidad del cuadro, en ocasiones se recurre a la formulacion de neurolepticos de deposito 1M cada mes (Prolixin, Piportil, Haloperidol).

5. Delirium.
Independientemente de la etiologia se sugiere controlar estos cuadros con dosis bajas de antipsicoticos, durante el tiempo que dure la sintomatologia. Normalmente se utiliza el Haloperidol en gotas, a dosis bajas, 263 veces al dia. Se desaconseja dar farmacos con propiedades mas

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sedativas, como la Levomepromacina, puesto que la sedacion podria enmascarar la patologia de base.

6. Demencia.
Esta indicada la formulation de antipsicoticos en los cuadros demenciales que se acompanan de inquietud extrema que hace dificil el manejo y control de estos pacientes. El manejo es similar al del Delirium pero a dosis todavia menores, aunque durante un tiempo indefinido, por ejemplo, Haloperidol 6 gotas en la noche.

7. Trastomos de Personalidad.
En las personas que presentan unos rasgos de personalidad del grupo A (Paranoide, Esquizoide y sobretodo Esquizotipico) y, a veces, en los Limites, y que se descompensan con cierta facili-dad produciendo pequeflos brotes psicoticos, esta indicado dar antipsicoticos a dosis bajas, que ademas ayudan a rebajar los niveles de ansiedad que normalmente presentan estas personalidades.

8. Retardo Mental.
En ocasiones esta situacion se acompana de inquietud motora y agresividad ocasional que suelen beneficiarse de tratamiento antipsicotico. Se manejara como lo indicado para las demencias, llegando a las dosis que scan precisas para obtener la sedacion necesaria. Empiricamente hemos observado buena respuesta a la Tioridacina.

9. Dolor.
Tambien se utilizan los antipsicoticos como coadyuvantes analgesicos, por ejemplo en oncologla. En este sentido, los mas sedantes como la Levomepromacina a dosis de 25 mg en la noche, o cada 12 horas, puede ser una buena alternativa para controlar el dolor.

28.2. Antidepresivos.

Se conoce con el nombre generico de antidepresivos un conjunto de farmacos que tienen en comun conseguir una buena respuesta terapeutica en las enfermedades depresivas, aunque no sea esta su unica indication de manejo. Dentro de este concepto amplio se incluyen diversos

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eompuestos que por su nivel de action sepueden conformar en los siguientes grupos: 1; Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina (1SRS). 2. Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina y Norepinefrina (ISSN). 3. Antidepresivos Ciclicos no Selectivos. 4. Inhibidores de la Monoamino-oxidasa (IMAO). Como se dijo con anterioridad, todos tienen en comun la posibilidad de mejorar la sintomatologia de los cuadros depresivos. La election de uno u otro depende de las caracteristicas propias del cuadro depresivo y de las particularidades que pueda presenter el paciente (edad, comorbilidad, personalidad, etc.). A continuacion se hara una description del manejo de los distintos grupos mencionados.

28.2.1. Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina (ISRS).


Incluyen la Fluoxetina, la Sertralina, la Fluvoxamina, la Paroxetina y el Citalopram.

1. Indicaciones.
Se utilizan principalmente en el tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor, del Trastorno Obsesivo Compulsive y de la Bulimia. Tambien se pueden usar, especialmente la fluoxetina, en el Trastorno de Panico. En contadas ocasiones se utiliza en las fases depresivas de un trastorno bipolar o en la depresion postesquizofrenica, pero en ambos casos ha de hacerse con especial atencion.

2. Dosis.
Todos los farmacos de este grupo tienen la ventaja de que se puede comenzar el tratamiento con dosis terapeuticas desde el principio con lo que el periodo de latencia para obten ir mejoria clinica se acorta, en comparacion con otros antidepresivos. A continuacion se anotan las dosis minima y maxima de cada sustancia. Hay que tener presente que para el tratamiento del TOC y la Bulimia las dosis requeridas suelen ser mayores que para la depresion y normalmente estan muy cerca de las maximas indicadas. Fluoxetina (PROZAC) Sertralina (ZOLOF) Fluvoxamina (LUVOX) Paroxetina (SEROXAT) Citalopram (SEROPRAM) 20 a 80 mg al dia 50 a 200 mg al dia 100 a 300 mg al dia 20 a 40 mg al dia 20 a 60 mg al dia

3. Efectos secundarios.
En general son minimos especialmente si se comparan con otros antidepresivos. Los mas frecuentes son cefalea, temblor distal y sensation subjetiva de inquietud que desaparecen tras los

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primeros dias de tratamiento. Se corrigen disminuyendo la dosis, si es posible, o anadiendo analgesicos comunes o propranolol a dosis bajas. La fluoxetina puede provocar insomnio por lo que se aconseja tomarla por la maflana o a mediodia, evitando tomarla ya en horas de la tarde y de la noche. A nivel gastrointestinal pueden generar nauseas y dolor epigastrico: conviene tener especial cuidado si el paciente tiene historia de ulcera gastrica. Un efecto mas frecuente y que en ocasiones es motive de descontinuar el tratamiento es el descenso de la libido y algunas alteraciones eri la eyaculacion, que siempre son reversibles cuando se interrumpe la medicacion. En raras ocasiones tambien se ban apreciado reacciones alergicas que obligan a suspender la medicacion.

28.2.2. Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina y Norepinefrina (ISSN): Venlafaxina (EFEXOR)


1. Indicaciones.
Es un farmaco relativamente nuevo y su unica indication son los trastornos depresivos. Aunque todavia no hay nada definitive, los datos preliminares indican que puede ser una buena alternativapara los casos de depresion resistente al tratamiento con otros medicamentos. Parecen tener una especial buena respuesta las depresiones que cursan con gran ansiedad, especialmente en gente de edad avanzada. Todavia no hay experiencia sobre su utilization en otras patologias psiquiatricas.

2. Dosis.
Las recomendadas oscilan entre 100 y 250 mg al dia, divididas en dos tomas, aunque se consiguen efectos terapeuticos con dosis ligeramente inferiores. Se comienza con dosis de 37,5 mg al dia y se va aumentando cada 4 a 7 dias en la misma proportion, hasta obtener la respuesta deseada.

3. Efectos secundarios.
Se ha comprobado un aumento notable en las cifras de tension arterial, proporcional a la dosis ingerida, especialmente si se pasa de 150 mg al dia, por tanto conviene tener gran precaution al ordenarla en pacientes con antecedentes de hipertension y evitar absolutamente combinarla con IMAOs. Otros efectos menores son las nauseas, que ocurren con frecuencia, sequedad de boca, estrefiimiento y retention urinaria.

28.2.3. Antidepresivos Ciclicos no Selectivos.


Este grupo lo conforman una serie de sustancias que por su estructura quimica se pueden agru-par de la siguiente forma:

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a. Triciclicos como amitriptilina (TRIPTANOL), clorimipramina (ANAFRAN1L) e imipramina (TOFRAN1L). b. Tetraciclicos como la maprotilina (LUD1OMIL). c. Triazolopiridinas como el trazodone (TRITTICO).

1. Indicaciones.
En general todos los triciclicos tienen una gran eficacia como antidepresivos aunque en lapractica clinica no es raro observar el abandono de la medicacion por los molestos efectos secundarios que producen. Ademas tienen una serie de limitaciones para su uso, como se vera mas adelante. La Clorimipramina se considera el mejor farmaco para el tratamiento del TOC. La Imipramina, por su parte es el medicamento de eleccion para el Trastorno de panico. Todos los triciclicos tambien son de eleccion para el manejo del Trastorno por Estres Postraumatico. En los ninos, la Imipramina esta indicada en los casos de enuresis. El Trazodone se ha mostrado de utilidad en los casos de insomnio de conciliation, en la fibromialgia y en la impotencia, siempre a dosisbajas.

2. Dosis.
Por los efectos secundarios molestos que provoca, conviene comenzar con dosis bajas de 25 6 50 mg al dia e ir subiendo 25mg cada 3 dias, en dosis repartidas. Si los efectos son muy molestos se puede espaciar el intervalo para aumentar las dosis, sin embargo hay que tener en cuenta que la mejoria clinica no se produce hasta unos 20 dias despues de estar tomando una dosis terapeutica apropiada. Para todos estos compuestos las dosis antidepresivas eficaces oscilan entre 150 y 300 mg al dia. No queda de mas recordar que para el tratamiento del TOC las dosis suelen ser mayores que para la depresion y no es raro tener que llegar a 300mg de Clorimipramina al dia. Para el manejo del Trastorno de Angustia esta previsto llegar a ^psis antidepresivas pero en la practica con frecuencia el cuadro mejora con dosis menores (de 75 a 100 mg al dia, de Imipramina).

3. Efectos secundarios.
Los mas frecuentes son los debidos a los efectos anticolinergicos como sequedad en la boca y mucosas en general que pueden favorecer la aparicion de infecciones, vision borrosa, estrefiimiento y tendencia a la retention urinaria. Tambien son importantes los efectos cardiovasculares como hipotension ortostatica (especialmente con trazodone), las arritmias y el retardo en el tiempo de conduction cardiaco. Por todo lo anterior se considera que los bloqueos de rama cardiacos, un infarto cardiaco previo, el glaucoma de angulo estrecho y la hipertrofia prostatica son contraindicaciones para la utilization de estos antidepresivos. Tambien puede ser peligroso usarlos en ancianos, por la desorientacion que les puede producir y en personas con antecedentes de crisis convulsivas, por la capacidad que presentan estos farmacos de bajar el umbral convulsive, especialmente la maprotilina. Las reacciones alergicas son raras.

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Ademas hay que tener en cuenta que estos antidepresivos pueden generar una sintomatologia de ansiedad, mareos, dolores musculares, vomitos y acatisia si se suspenden de forma repentina por lo que al terminar el tratamiento debe disminuirse gradualmente, por ejemplo 25 6 50 mg cada semana. Otra precaution a tener presente es posibilidad de ingerir una dosis letal, por lo que habra de valorar la conveniencia de recetarlo a pacientes deprimidos con ideation suicida activa y sin un buen apoyo sociofamiliar.

28.2.4. Inhibidores de la Monoamino-oxidasa (IMAOs).


Se pueden clasificar en dos grupos: Inhibidores reversibles o irreversibles. Inhibidores Reversibles de la Monoamino-oxidasa (IRMA). Incluye la Moclobemida (AURORIX).

1. Indicaciones.
Se ha utilizado con cierto exito en los cuadros distimicos y en la fobia social. Tambien parece tener un efecto positive en algunos desordenes cognoscitivos. No parece que sea un tratamiento adecuado para los trastornos depresivos severos.

2. Dosis.
La eficacia clinica se consigue con dosis que oscilen entre 300 y 600 mg al dia, repartido en dos dosis. Se comienza con un total de 300 mg al dia y se sube 150 mg. cada 7 dias. Es convenieftte tomarla sobre las comidas para evitar la reaction con la tiramina.

3. Efectos secundarios.
Los mas frecuentes son los mareos, cefaleas y alteraciones dermatologicas. Inhibidores Irreversibles de la Monoamino-oxidasa. Incluye la Fenelcina.

1. Indicaciones.
La principal es el tratamiento de las Depresiones Atipicas que se manifiestan por ser especial-

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mente reactivas al entorno, y cursar con hiperfagia e hipersomnia.

2. Dosis.
For su corta vida media, se requiere dividir la dosis total diaria en dos tomas, evitando las horas de la tarde por su efecto favorecedor del insomnio. La dosis diaria maxima es de 90 mg. Se comienza con 15 mg dos veces al dia y se va aumentando paulatinamente. Las dosis efectivas oscilan entre 45 y 90 mg al dia.

3. Efectos secundarios.
Su principal riesgo es el desencadenamiento de crisis hipertensivas cuando se ingieren alimentos ricos en tiramina (en especial higado, cerveza, frijoles, algunos tipos de quesos y aguacate entre otros). La tiramina ingerida en estos alimentos no puede ser desaminada por las MAO intestinales y hepaticas, ya que estan inhibidas por la medication. Por este motivo la tiramina es absorbi-da llegando a las terminales adrenergicas donde provoca una liberation de noradrenalina, que a su vez desencadena la crisis hipertensiva. Las manifestaciones clinicas de esta crisis empieza por una cefalea occipital seguida de palidez, sudoracion, escalofrios y temblor. En los casos mas graves aparece dolor precordial, hemorragia subaracnoidea y convulsiones. Otros efectos secundarios leves son consecuencia de su efecto anticolinergico.

28.3. Moduladores del Animo.


Es un grupo heterogeneo de farmacos que tienen como efecto comun el controlar la sintomatologia tanto de sindromes maniacos como depresivos. Los antidepresivos no se incluyen en este grupo por no tener eficacia sobre sintomas maniacos. Tampoco los antipsicoticos ya que, aunque tienen capacidad para controlar sintomas maniacos, no ej ercen efecto antidepresivo. El mas utilizado y mejor conocido es el Carbonate de Litio. Otros farmacos importantes dentro de este grupo son los anticonvulsivantes (Carbamacepina, Acido Valproico, ClonScepam).

28.3.1. Carbonate de Litio.


Nombres comerciales: THERALITE (Tabletas de 300 mgs), CARBOLIT (Tabletas de 300 mgs).

1. Generalidades.
Debido a lo estrecho de su rango terapeutico el Carbonate de Litio requiere una monitorizacion estrecha de los niveles sericos por el riesgo de intoxication. Su action terapeutica aparece entre

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los 10 y 15 dias luego de alcanzar niveles sericos adecuados, por lo cual, en casos agudos, suele ser necesario utilizar otros farmacos durante ese periodo (antipsicoticos o benzodiacepinas). Antes de iniciar su uso el clinico debe asegurarse de que exista una buena funcion renal y un adecuado equilibrio hidroelectrolitico. No se recomienda su uso durante el primer trimestre del embarazo debido al riesgo de malformaciones cardiovasculares, ni durante la lactancia dada la excrecion en leche materna.

2. Dosificacion.
Se recomienda comenzar el tratamiento con 900 mgs. (300 mgs. 3 veces al dia) y tomar niveles sericos a los 5 dias, tiempo en el cual se alcanza el estado estable. Se busca alcanzar niveles entre 0.9 y 1.2 rnEq/lt, aunque en el manejo de casos agudos pueden tolerarse cifras hasta de 1.5 mEq/lt. Si los niveles se encuentran por debajo de este rango se debe reajustar la dosis aumentando 300 mgs y repitiendo niveles en tres dias. Usualmente no se requieren dosis mayo-res de 2400 mgs/dia. En ancianos se incrementa el riesgo de neurotoxicidad por lo cual el tratamiento debe iniciarse con dosis de 600 mgs/dia.

3. Efectos Secundarios.
(i). Gastrointestinales. Nausea, vomito, diarrea, dolor abdominal, gusto metalico, boca seca. (ii). Renales. Poliuria y polidipsia, nefritis intersticial (raro). (iii). Neuroldgicos.
Temblor fino, debilidad, fatigabilidad, mareo, vertigo, cefalea, falta de espontaneidad. Los siguientes son sintomas sugestivos de intoxicacion: vision borrosa, hiperreflexia, fasciculaciones, confusion, convulsiones, coma.

(iv). Endocrinos: Hipotiroidismo, aumento de peso. (v). Cardiovasculares. Aplanamiento e inversion de la onda T, disfuncion del nodo sinusal. (vi). Dermatol6gicos. Acne, exacerbacion de psoriasis, alopecia. (vii). Hematologicos. Leucocitosis, anemia. (viii). Intoxicacion por litio. Esta es una condition potencialmente letal que debe ser diagnosticada precozmente. Cuando los niveles sericos se encuentran por debajo de 2 mEq/lt se habla de intoxicacion leve: sus sintomas caracteristicos son diarrea y vomito severos, disartria, ataxia, nistagmus, debilidad muscular y confusion. Las intoxicaciones severas se caracterizan por la presencia de hiperreflexia, fasciculaciones, delirium, convulsiones, estupor, coma, arritmias, hipo o hipertension y necrosis tubular aguda. El tratamiento debe iniciarse tempranamente y consiste en descontinuar el medicamento, hacer lavado gastrico, lograr un adecuado estado de equilibrio hidroelectrolitico, acelerar la excrecion de litio con aminofilina o acetazolamida y practicar hemodialisis si hay niveles mayores de 3 mEq/lt y signos de neurotoxicidad.

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28.3.2. Carbamacepina.
Nombres Comerciales: TEGRETOL (Tabletas de 200 y 400 mgs, suspension al 2%).

1. GeneralkJades.
Se utiliza en pacientes que tienen alguna contraindicacion para ser manejados con litio o no toleran bien sus efectos secundarios, en los que no han respondido bien a este medicamento y en casos de episodios mixtos o enfermedad bipolar de ciclos rapidos. Debido a su perfil metabolico y de efectos secundarios se contraindica su utilization en hepatopatias, enfermedad cardiovascular o discrasias sanguineas. Su efecto clinico aparece mas tempranamente que con el carbonate de litio y no parece depender de los niveles sericos sino de la dosis.

2. Dosificacion.
Se comienza el tratamiento con 400 mgs. (200 mgs. dos veces al dia) y se aumentan 200 mgs. cada 364 dias dependiendo de la tolerancia. Los niveles sericos son mas utiles para monitorizar la toma de la medication y los efectos secundarios que para determiner la dosis efectiva y deben ubicarse dentro de un rango de 4 a 12 meg/ml. La dosis efectiva recomendable se ubica entre 1000yl200mgs/dia.

3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales. Nausea, vomito, anorexia, diarrea, constipation, boca seca, ictericia colestatica. (ii). Neurologicos. Mareo, ataxia, vision borrosa, diplopia, nistagmus, midriasis, hiperreflexia, temblor, clonus, cefalea. (iii). Dermatologicos. Rash, dermatitis exfoliativa, Stevens-Johnsons. (iv). Hematologicos. Anemia aplasica, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia. (v). Otros. Disfuncion del nodo sinusal, reduction de la respuesta de TSH a TRH, hiponatremia, aumento de colesterol serico.

28.3.3. Acido Valproico y Divalproexato de Sodio.


Nombres comerciales: DEPAKENE, VALKOTE (Capsulas de 250 mgs. y tabletas de 250 y 500 mgs.)

1. Generalidades.
Utilizado en pacientes con contraindicacion para el tratamiento con carbonato de litio o intole-

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rancia marcada a sus efectos secundarios, en pacientes resistentes a este farmaco, en casos de enfermedad bipolar en los que se encuentren signos neurologicos o alteraciones electroencefalograficas, en enfermedad de ciclos rapidos y en episodios mixtos de enfermedad bipolar. Se contraindica su utilization en casos de disfuncion hepatica y durante el embarazo.

2. Dosificacion.
Iniciar el tratamiento con 250 mgs. cada 8 horas y tomar niveles sericos al tercer dia. La dosis se debera ajustarpara obtener niveles entre 70 y 120 meg/ml.

3. Efectos secundarios.
(i). Gastrointestinales.
Nausea, vomito, diarrea, cambios en el apetito. Puede presentarse hepatitis o pancreatitis que son raras pero pueden resultar letales.

(ii). Neurologicos.
Sedation, temblor, ataxia, disartria.

(iii). Otros.
Elevation de transaminasas, hiperamonemia, trombocitopenia, aumento de peso, alopecia.

28.4. Ansioliticos.
Comprende un grupo de farmacos que primariamente reducen las manifestaciones autonomicas de la ansiedad. Los mas utilizados son:

28.4.1. Benzodiacepinas.
Nombres comerciales: VALIUM (Diacepam), ATIVAN (Lorazepam), XANAX (Alprazolam), RIVOTRIL (Clonazepam). Varias presentaciones.

1. Generalidades.
Son farmacos depresores del SNC a traves de la potenciacion de la accion de neurotransmiso-res inhibidores (GABA). Tienen una buena absorcion por via oral y se metabolizan principalmen-te a nivel hepatico mediante desmetilacion y oxidation microsomal. Deben usarse con precaution en pacientes con disfuncion hepatica. Por su efecto depresor se contraindican en casos de apnea del sueflo. Mientras reciba estos farmacos el paciente debe evitar actividades que resultan peligrosas si no se tiene un buen estado de alerta (conducir, manejar maquinaria). Estos farmacos pueden producir dependencia y sindrome de abstinencia. Por su perfil de accion tambien son utiles como miorrelajantes, anticonvulsivos e hipnoticos. Se utilizan en el sindrome de abstinencia al alcohol, como antimaniacos (especificamente el clonazepam y el Lorazepam)., para el manejo agudo de pacientes agitados, para potenciar el efecto de los antipsicoticos y en el tratamiento de la acatisia producida por neurolepticos. Las multiples benzodiacepinas difieren en varios aspectos:

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- En la vida media: Segun el perfil farmacocinetico pueden dividirse en tres grupos: . De vida media corta: Triazolam, Midazolam. . De vida media intermedia: Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam. . De vida media larga: Clonazepam, Diazepam. Teniendo en cuenta la vida media, la selection del tipo de benzodiacepina dependera de la aplicacion clinica que quiera darse: Si se utilizan como hipnoticos se debera usar una sustancia que no tenga efecto prolongado para evitar la somnolencia diurna, caso en el cual resultan mas utiles las de vida media corta. Si se busca un efecto ansiolitico sostenido, o se requiere el uso de dosis menos frecuentes, o se quieren evitar fenomenos de abstinencia se indican las benzodiacepinas de vida media larga. - En la potencia: Hace referencia a la dosis necesaria para obtener el mismo efecto. De acuerdo a esto puede establecerse una equivalencia entre dosis de diferentes benzodiacepinas, como se muestra en la siguiente tabla:

l.Clottacepam 4. LofaceparA ; 5, Midazolam 6, Bromacepam 7. Diacepara

0.25mgs.f

Las benzodiacepinas de alta potencia (1 a 5 de la tabla) tienen utilidad en el manejo de los trastornos del estado de animo. - En el perfil clinico: Existen diferencias en el efecto ansiolitico, hipnotico-sedante y anticonvulsivo, segun se ilustra a continuation:

Antieonvulsivd 'Clonazepam Alprazolam Lorazepam Midazolam


;'+

2. Efectos secundarios.
(1). Anticolinergicos. Vision borrosa, boca seca. (11). Neurologicos. Somnolencia, problemas de atencion, amnesia anterograda, mareo, vertigo, nistagmus, disartria, incoordinacion motora, debilidad muscular, hiporreflexia, cefalea, confusion.

193 (iii).Otros.

Agitation paradqjica, disfunciones sexuales, depresion respiratoria. (iv). Sfndrome de abstinencia. Se presenta mas frecuentemente entre el segundo y tercer dia luego de la descontinuacion del farmaco y se caracteriza por insomnio, ansiedad, irritabilidad, hiperactividad autonomica, temblor, nausea, vomito, agitation motora, alucinaciones y convulsiones.

28.4.2. Buspirona.
Nombre comercial: BUSPAR (tabletas de 5 y 10 mgs).

1. Generalidades.
Es una azapirona con efecto principalmente a nivel de la transmision serotoninergica. A diferen-cia de las benzodiacepinas no tiene efecto anticonvulsivante ni miorrelajante y no produce tole-rancia ni abstinencia. Su indication principal esta en el tratamiento de cuadros ansiosos cronicos. Tambien se ha usado en el tratamiento de la acatisia, de la disquinesia tardia y en sindromes de abstinencia al alcohol y la nicotina. El efecto terapeutico aparece gradualmente despues de 10 dias de tratamiento. En pacientes con insuficiencia hepatica o renal deben usarse dosis menores.

2. Dosificaci6n.
5 a 30 mgs. por dia.

3. Efectos secundarios.
Mareo, cefalea, nauseas, fatigabilidad, parestesias, nerviosismo.

194

29. Psicoterapia.

La Psicoterapia se fundamenta en la posibilidad de curar o aliviar a otra persona a traves de la comunicacion, sin la utilization de intermediaries (medicamentos, dieta, medidas de higiene...) Se puede considerar la psicoterapia como un arte que utiliza diferentes tecnicas. Dependiendo de la tecnica que se maneje la psicoterapia puede recibir distintos nombres. El contenido de esta section esta orientado a dar elementos basicos de intervencion psicotera-peutica en casos de respuestas emocionales y comportamentales intensas ante situaciones estresantes. Este tipo de situaciones puede darse de manera aguda, como en el caso de la muerte de un ser querido o de recibir la noticia de una enfermedad grave, o de manera continua, por ejemplo en pacientes con enfermedades cronicas o con limitaciones o deformaciones fisicas permanentes. Tal tipo de intervencion se ha denominado psicoterapia de apoyo ya que la tecnica utilizada busca reforzar las defensas utilizadas por el paciente y sus capacidades de enfrenta-miento a situaciones estresantes. La terapia en este caso constituye un periodo de acompana-miento en el que el terapeuta ayuda al paciente a expresar y sobrellevar las emociones molestas o dolorosas y a reconocer las circunstancias externas que pueden ser abrumadoras y frustrantes. Se pretende asi que el paciente se sienta aceptado, respetado, seguro y animado a recuperarse en lugar de avergonzado, impotente, ansioso y sin posibilidad de recuperation. Debe tenerse cuidado de evitar la fuerte dependencia que, por las caracteristicas de esta intervene, ion, puede generarse. Por eso desde el principio el terapeuta debe animar al paciente para que asuma su independencia.

29.1. Indicaciones.
1. Pacientes en crisis, es decir con respuestas de ansiedad o depresion exageradas ante una situation estresante. Caben aqui casos de intento de suicidio como respuesta a un desencadenante ambiental. 2. Como coadyuvante en el tratamiento farmacologico de pacientes con sindromes ansiosos o depresivos. 3. Para el manejo de las respuestas emocionales que dificultan el tratamiento farmacologico o de rehabilitation de pacientes con enfermedades cronicas incapacitantes o deformantes.

1.95

29.2. Actitudes que debe asumir el terapeuta.


1. No juzgar al paciente ni hacerlo sentir malo por lo que siente o hace. 2. No censurar ni criticar al paciente por su aparente debilidad. 3. Manejar la autoridad de tal manera que no atemorice al paciente. 4. Poder tolerar la expresion de emociones intensas. 5. Comprender el estilo de comunicacion del paciente y ajustarse a el. 6. Ser capaz de manejar la empatia. 7. Generar expectativas sobre el resultado de la terapia.

29.3. Pasos de la terapia.


29.3.1. Ambientacion.
Inicialmente debe crearse un ambiente en el que el paciente se sienta seguro para expresar sus sentimientos dolorosos o vergonzosos y pueda confiar en el terapeuta.

29.3.2. Encuadre:
a. En casos de cuadros agudos se le explicara que la terapia sera por un tiempo limitado. Se determinara el numero de sesiones que se destinaran a la terapia (entre 5 y 7), el costo y su regularidad (aproximadamente 1 vez a la semana, dependiendo de la severidad del cuadro). b. El paciente debe tener claro que emprendera un trabajo conjunto y que no debe esperar consejos ni que le digan lo que debe hacer. El terapeuta esta para ayudar al paciente a ver las cosas desde una optica diferente y a reconocer sus capacidades y potencialidades para hacer frente a la situation actual.

29.3.3. Desarrollo.
1. Ventilacion.
Se parte de la premisa de que pensamientos o impulses vergonzosos se acumulan y causan malestar en la persona. La verbalization de fuertes emociones, hasta ese momento ocultas, brinda gran bienestar: es como poder hacer visibles los sentimientos dolorosos o molestos para asi poder evaluarlos mejor. Para lograr lo anterior el terapeuta debe utilizar las tecnicas de entrevista denominadas refuerzos (ver tecnicas de entrevista). Se le ayuda al paciente a expre-sarse diciendole que todas las personas pueden tener pensamientos o impulses vergonzosos y que puede estar seguro que si los comenta al terapeuta no sera juzgado ni ridiculizado; es mas, el hecho de verbalizarlos puede hacer que los pueda aceptar y eventualmente que pueda desarro-

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liar estrategias para manejarlos de una manera mas adecuada. Esquematicamente las estrategias recomendadas para la ventilation son las siguientes: - Asegurar la confidencialidad. - Hacerle ver al paciente que no es la unica persona con pensamientos o comportamientos vergonzosos. - Mostrar que la verbalization de estos pensamientos e impulses, al convertir emociones y sensaciones en palabras, permite hacerlos mas aceptables y eventualmente desarrollar estrate gias para manejarlos. - Asegurar que el paciente no sera juzgado ni ridiculizado. - Utilizar refuerzos verbales y no verbales para ayudar al paciente a expresarse. - Reformular lo que el paciente dice, buscando poner al descubierto sentimientos subyacentes. For ejemplo cuando el paciente dice "Todo me sale mal, hoy no pude llegar a tiempo a la consulta, perdi mi formulario de citas y tengo un dolor de cabeza insoportable", el terapeuta puede reformular la queja diciendo: "Cuando uno esta triste y rabioso solamente ve las cosas malas...". La reformulation tambien permite poner los sentimientos en palabras. - Confrontar: Se puede utilizar de dos maneras: presentando de manera insistente y forzada verdades dolorosas para el paciente, o mostrando inconsistencias o contradicciones (Ej: "No entiendo,...hace poco usted me dijo que su hijo era lo mas hermoso de su vida y ahora me dice queloodia...). - Explicar y clarificar: Consiste en mostrar las causas o factores que pueden generar los pensa mientos o conductas del paciente. Ej: "La perdida de apetito que usted tiene es un efecto secundario de la medication", "Usted se comporta agresivamente con el porque no es capaz de soportar la soledad que siente cuando el se va". Cuando no hay certeza sobre la explication que se va a dar, no se debe hacer en sentido personal sino general: "Muchas personas reaccionan con rabia y se ponen agresivas cuando se imaginan que alguien las va a dejar..."

2. Tranquilizacion.
El solo hecho de ofrecer ayuda al paciente es una maniobra de tranquilizacion pues este interpreta la disponibilidad del terapeuta como una esperanza de mejoria. Tres aspectos son importantes para una tranquilizacion efectiva: - Ofrecer al paciente una vision realista de su situation, esto es, mostrarle al paciente que sus expectativas y temores pueden ser exagerados y que la evolution de la situation actual puede ser favorable con el tratamiento. - Mejorar autoestima: En toda enfermedad esta comprometida la autoestima. No creer en uno mismo genera una profecia autocumplidora que hace fracasar y por lo tanto reducir la autoesti ma, pues se crea una anticipation cognoscitiva de fallar que genera ansiedad y disminuye la eficiencia en el desempefio. Una forma de incrementar la autoestima es hacer enfasis en elementos positives que el paciente no tiene en cuenta (por ejemplo tener una buena situation economica, cumplir sus deberes de padre, ser buen trabajador...), mostrando como estos pueden relacionarse con un pronostico favorable de su enfermedad. Otra estrategia para incrementar la autoestima es ubicar las sobregeneralizaciones del paciente - Nunca me mejorare, jamas podre salir adelante, siempre me sale todo mal - y evaluar la base de realidad de tales temores, bus cando que es lo mas preocupante, si las causas o las consecuencias de la situation sobregeneralizada. - Reducir la culpa: En algunas situaciones, como en intoxicaciones, en accidentes y en trastornos

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emocionales, especialmente detipo depresivo^ los pacientes se atribuyen el origen de su enfermedad o presentan ideas de autorreproche. En tales circunstancias deben ventilarse tales ideas y hacer una evaluation realista de las mismas. El uso de la tranquilizacion no debe hacerse de manera exagerada pues puede hacer perder la credibilidad del terapeuta o promover una extremada dependencia. No se recomienda el uso de frases como "tranquilicese, sea fuerte, no se preocupe..." pues son metodos estereotipados que no surten efecto ya que, generalmente, han sido utilizados sin exito por otras personas y pueden reducir la autoestima al hacer sentir al paciente incapaz o debil.

3. Persuasi6n.
Consiste en hacer sugestiones al paciente sobre aspectos especificos que resultaran beneflciosos para el. Por ejemplo indicarle al paciente que abandone ciertos habitos dieteticos, o que evite determinadas situaciones estresantes, o que modifique su patron de interaction con algunas personas. Cuando tales sugestiones muestran efectos favorables el paciente gana autoestima y confianza en el terapeuta. Debe usarse esta tecnica con seguridad pero con cautela pues si las sugestiones no alivian al paciente pueden surtir efecto danino.

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30. Higiene del Sueno.

Consiste en una serie de ajustes de los comportamientos y practicas efectuadas al rededor del momento de dormir, con el fin de normalizar el patron de suefto. Esta intervencion terapeutica tiene su mayor utilidad en el manejo de cuadros de insomnio, especialmente cuando este se presenta luego de eventos estresantes: en estos casos el cuadro generalmente es transitorio, de buen pron6stico y no suele requerir tratamiento farmacologico. En casos en los que el insomnio se presenta durante al menos un mes y no puede ser explicado por ninguna condicion medica ni emocional, ni por el uso de sustancias, se habla de Insomnio Primario, caso en el cual, ademas de la Higiene del Sueno, suele ser necesario el uso de farmacos. Para efectuar esta intervencion terapeutica es necesaria la maxima colaboracion del paciente, a quien se debe advertir que los resultados solo seran evidentes a partir de la segunda semana de unapracticajuiciosa de las recomendaciones. Hay que tener en cuenta que la practica de algunos de los aspectos indicados en la Higiene del Sueno no son aplicables a todos los pacientes, por lo cual deben individualizarse los puntos que se le recomienden a cada paciente en particular. Los puntos que se recomiendan a los pacientes dentro de la Higiene del Sueno son los siguientes: 1. 2. Levantarse siempre a la misma hora, no importa que sea Domingo o Festivo. Cambiar mas regularmente la ropa de cama.

3. La cama solamente debe utilizarse para dormir o para actividad sexual. No leer ni escribir mientras se esta en la cama. 4. El paciente solo debe estar en la cama el numero de horas que dormia cuando no tenia problemas de sueno. 5. Suspender las siestas durante el dia.

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6.

Asegurar que la cama sea de buen tamafio y el colchon sea confortable.

7. Disponer de un numero adecuado de cobijas. Las temperatures extremas producen malestar que afecta el suefto. 8. 9. Suspender los estimulantes del SNC (cafeina, nicotina, alcohol, anfetaminicos, cocaina). Evitar realizar actividades interesantes antes de ir a dormir.

10. Evitar comidas abundantes en horas de la noche. 11. Realizar ejercicio durante las horas de la maflana. El ejercicio en la noche debe ser evaluado de acuerdo con cada caso: a algunos pacientes les facilita el suefio pero a otros no. 12. Darse una ducha caliente antes de ir a la cama a dormir. 13. Tener actividad sexual placentera antes de dormir. 14. Realizar ejercicios de relajacion antes deir a dormir.

Anexos.

Figura 1. Posicion cara a cara. No es recomendable para la entrevista pues hay enfrentamiento completo de los campos visuales que puede producir sensacion de interrogatorio y confrontacion.

Figura 2. Posicion recomendada para la entrevista. Los campos visuales se comparten entre el interlocutor y el entorno fisico.

Figura 3. Posicion del escritorio. Debe permitir un adecuado contacto visual ente el paciente y el entrevistador.

Figura 4. Facies Depresiva. 1: Pliegue de Veraghut. 2: Omega Melancolico.

Figura 5. Valoraci6n de memoria visual. Cada figura geometrica se muestra al paciente durante 10 segundos. Posteriormente se le pide que la dibuje de memoria.

Bibliografia recomendada.

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In dice.
Abstinencia 159 Abulia 120, 145 Abuso 158 Acalculia 96,151 Acatisia 124, 179 acidofolico 152 Acido Valproico 188,190 Actividad Autonomica 34 Actividades Estereotipadas 34 Adiccion 159 Afasia 106,151,154 Afecto Definicion 100 Exploracion 100 Trastornos 101 Afecto Constrefiido 102 Afecto Embotado 103 Afecto Inapropiado 101 Afecto Piano 103 Afirmaciones Empaticas 33 Agitation Psicomotora 121 agnosia 69,154 agorafobia 136 Agrafia 110 Agranulocitosis 180 Alcohol 160 Alexia 96 Alianza Terapeutica 13 Alogia 84, 145 Alprazolam 191, 192 Alteraciones Catatonicas 122 Alucinaciones 69,151 Auditivas 70 Cenestesicas 71 Cinestesicas 71 Extracampinas 71 Hipnagogicas 69 Hipnopompicas 69 Olfatorias 70 Tactiles 70 Visuales 70 Alucinogenos 161 Alzheimer 153 Ambitendencia 123 Amimia 111 Amisulpiride 178, 182 amitriptilina 186 Amnesia 90 Anaritmetria 96 Anfetaminas 163 Angustia 104 Anhedonia 102 anomia 151 Ansioliticos 191 Antecedentes Familiares 22 Antecedentes Personales 22 Antidepresivos 183 Antidepresivos Cfclicos no Selectivos 185 antidepresivos triciclicos 138 Antipsicoticos 178 Aprosodia 107 Asociaciones Idionsincraticas 82 Perdida 82 porasonancia 82 Atencion Definicion 74 Exploracion 74 Trastornos 77 Atimia 103 Automatismo 122

B
Benzodiacepinas 131,191 Bloqueo 83 Bloqueo Motor 123 Bradilalia 107 Bradipsiquia 83 Bradiquinesia 121 Bromazepam 192 Bromocriptina 180 Bruxismo 129 Bulimia 113, 184 Buspirona 139,193

Cafeina 164 Calculo Definicion 94 Exploracion 94 Trastornos 96 Carbamacepina 180, 188, 190 Carbonate de Litio 188

Cataplejia 124 Ceguera 72 Circunstancialidad 83 Citalopram 184 Clonacepam 180, 188,191,192 clorimipramina 137, 186 Clorpromacina 178, 180, 182 Clozapina 178, 180, 182 Cocaina 162 Coma Profundo 66 Superficial 66 Comportamiento no Verbal 34 Compulsion 121 Conciencia Defmicion 64 Exploracion 64 Trastornos 65 Conducta alimentaria Defmicion 112 Trastornos 113 Conducta motora Defmicion 119 Trastornos 119 Conducta sexual Defmicion 115 Exploracion 115 Trastornos 116 Confabulation 92 Confianza 36 Confusion 66 Cooperation 36 Coprofagia 114 Coprolalia 109 Creutzfeldt-Jakob 153

Dismegalopsia 72 Dismorfopsias 71 Disprosodia 107 Disquinesia Tardia 179 Distonia Aguda 179 Distractilidad 77 Dolor 183 Dolor Psicogeno 157 Duration Entrevista 25

E
Eco 32 Ecolalia 109 Ecomimia 111 Ecopraxia 123 Ecos Postulares 37 Eembotamiento afectivo 145 Empatia 14 Encanto superficial 168 Engreimiento personal 168 Entrevista Clinica Causas de fracaso 14 Tipos Particulares 39 Eepisodio depresivo 140 Episodic Depresivo Menor 142 Episodic Hipomaniaco 141 Episodic maniaco 140 Escision perceptiva 72 Esquizofrenia 181 Estado crepuscular 67 Estado de Animo 140 Estereotipia 122 Estupor 65 Euforia 103 Exaltation 103 Expresiones Faciales 35

D
Datos de identification 18 DejaVu 92 Delirium 151, 182 Demencia99, 153, 183 Dependencia 159 Desarrollo 20 Desconfianza 36 Desincronizacion 129 Diacepam 191,192 Dipsomania 113 Disartria 106 Discontrol de Impulses 120 Disforia 104 Disgrafia 110 Dislalia 106 Dislexia 110

Falsification Retrospectiva 92 Ffase aguda 142 Fatigabilidad 121 Fenelcina 187 Finalizacion 22 Fflashback 161 Fluoxetina 184 Fluvoxamina 184 Ffobia especifica 136 Ffobia social 136 Fobias 136 Formas de Obtener la Information 26 Fotosensibilizacion 180 Fragmentation 109

Irritabilidad 104 Galactorrea 180 H Habla Altisonante 107 Haloperidol 153,178, 182 Hiperbulia 120 Hipermimia 111 Hipermnesia 90 Hiperprosexia 78 Hiperquinesia 121 Hipersomnio 128 Hipertimia 102 Hipertiroidismo 134 Hipervigilancia 66 Hipocondriasis 156 Hipomimia 111 Hipoprosexia 78, 151 Hipoquinesia 121 Hiporexia 113 Hipotension 180 Hipotiroidismo 134 Histamina 179 Historia Familiar 22 Historia Personal 21 Huntington 153 J Jubilo 103

L
Labilidad Afectiva 102 Lenguaje Definition 105 Exploration 105 Trastornos 106 Levomepromacina 180, 183 Logoclonia 108 Logorrea 108 Lorazepam 191, 192

M
Macropsia 72 Manejo del Espacio 38 Manierismo 123 maprotilina 186 Marihuana 162 melancolico 103 Memoria Definition 88 Exploration 89 Trastornos 90 Mericismo 114 metales pesados 152 Micropsia 72 Midazolam 192 Moclobemida 187 Motive de Consulta 18 Musitacion 107 Mutismo 108

Idea delirante 84 Ideas Fijas 87 Ideas Hipocondriacas 87 Ideas Obsesivas 86 Ideas Sobrevaloradas 87 Identidad Generica 116 llusiones 73 Catatimicas 73 Paraeidolicas 73 llusiones 151 IMAO 136, 185, 187 Imipramina 186 Impulsividad 169 Indiferencia 37 Inhalantes 163 Inhibidores Selectivos Recaptacion Seroto 184 Initiation 18 Insinuaciones 28, 29 Insomnio 128 Inteligencia Definition 97 Exploration 97 Trastornos 98 Intoxication 158 IRMA 187

N
Neologismo 109 Nicotina 160,164

o
Obediencia Automatica 120 Obnubilacion 66 Olanzapina 178, 182 Omega Melancolico 35 Opiaceos 163 Orientation Definition 79 Exploration 79 Trastornos 80 P Panico 104

Paralenguaje 27 Paramnesia 91 Pararrespuestas 109 Parasomnia 129 Paratimia 101 Parkinsonismo 180 Paroxetina 184 Pensamiento Definition 81 Exploracion 81 Trastornos 82 Periodos intercrisis 142 Perplejidad 67 Perseveracion 83 Perseveracion Motora 122 Persuasion 197 Pesadillas 129 Pica 114 Pick 153 Plastica Corporal 35 Exageracion 36 Inhibition 35 Pliegue de Veraghut 35 Porropsia 72 Potomania 113 Preguntas 28 Abiertas 28 Cerradas 28 Con Respuesta Implicita 29 De Respuesta Voluntaria 29 Problematica actual 21 Propuestas 28, 30 Prosopagnosia 69 Pseudologia Fantastica 92 Psicoterapia 194

Sedantes -Hipnoticos 161 Seduction 36 Sensopercepcion Definition 68 Exploracion 68, 69 Sertralina 184 Signos de Engano 37 Silencios 33 Sindrome Neuroleptico Maligno 180 Sindrome Psicotico 145 Sindromes Ansiosos 133 Sindromes Cognoscitivos 151 Sintesis 32 Sintomas negatives 145 Sintomas positives 145 Sitio para Entrevista 24 Somnolencia 65 Sueno Definicion 125 Exploracion 126 Trastornos 127 Sumision 36

R
Reception 17 Refuerzos 31 Preverbales 32 Verbales 32 Registro Diferido. Ver Toma de Notas Registro Parcial. Ver Toma de Notas Registro Taquigrafico. Ver Toma de Notas relajacion 139 REM 125 Restriction del Pensamiento 84 Retardo Mental 98, 183 Retinitis Pigmentaria 181 Reto 36 Risperidona 178 Rogers 14

Tangencialidad 82 Taquilalia 107 Taquipsiquia 83 Tartamudez 108 Terapia conductual 137 Terapia Electroconvulsiva 144 Territorialidad. Ver Manejo del Espacio Tiamina 161 Tic 123 Tioridacina 178,181,182, 183 Tolerancia 159 Toma de Notas 25 Tranquilizacion 32, 196 Transiciones 30 Trastorno Antisocial de la Personalidad 167 Trastorno conversivo 156 Trastorno de Panico 135 Trastorno de Personalidad por Dependencia 173 Trastorno de Personalidad por Evitacion 172 Trastorno Delirante 149 Trastorno Depresivo Mayor 184 Trastorno Dismorfico 156 Trastorno Distimico 144 Trastorno Esquizoafectivo 148 Trastorno Esquizofrenico 146 Trastorno Esquizofreni forme 146, 147, 182 Trastorno Esquizoide de la Personalidad 167 Trastorno Esquizotipico de la Personalidad 166

Trastorno Histrionico de Personalidad 169 Trastorno Li'mite de la Personalidad 168 Trastorno Narcisista de la Personalidad 170 Trastorno Obsesivo - Compulsivo 136 Trastorno Obsesivo - Compulsivo de la Personalidad 171 Trastorno Paranoide de la Personalidad 165 Trastorno por Ansiedad Generalizada 138 Trastorno por Estres Agudo 137 Trastorno por Estres Postraumatico 137 Trastorno por Somatizacion 15 5 Trastorno Psicotico Breve 146, 148, 182 Trastornos Ciclotimicos 144 Trastornos Conversivos 124 Trastornos de Personalidad 165, 183 Trastornos Delirantes 182 Trastornos Facticios 93 Tratamiento profilactico 143 Trazodone 186 Triazolam 192 Trifluoperacina 178,182 Tristeza 103

u
Urgencia del Pensamiento 84

V
Venlafaxina 185 Verbigeracion 108 Vocabulario 26

w
Wernicke 161 WernickeKrsakofT 153 Wilson 153

Z
Zolpidem 154

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