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NOMBRE
SEXO
EDAD
Apellidos
Nombres
Se
Lugar de Nacimiento:
Domicilio/Referencia
Grado de Instruccin
Centro Educativo
Telfono Domicilio
Edad
Nombres
Sexo:
M F Nac: | || |
Edad:
CUI/DNI
G.S.
Rh
icilio
Edad
Identificacin (DNI)
Edad: / Rh
1. 1.1.
1.2.
Control Prenatal: Si No N CPN N de embarazo Parto: Parto Eutcico Complicado Complicaciones del parto
1.3. Nacimiento Edad Gest. al nacer (sem): Peso al nacer (gr): Talla al nacer (cm) Permetro ceflico Respiracin y llanto al nacer: Fue inmediato Si No APGAR 1 min 5m Reanimacin Si No Patologa Neonatal Si No Especifique: Hospitalizacin Si No Tiempo de hospitalizacin Alimentacin Primeros 6 meses: LME Mixta: Artificial Inicio de la alimentacin complementaria Suplemetacin Fe Si No (< 2 aos)
3. Patolgicos TBC SOBA / Asma Hospitalizaciones Transfusiones sang. Cirugia Neurolgia Alergia a medic.: Otros Especifique: Antecedentes Familiares
Si
No
Lugar del parto EESS Atendido por: Profesional de Salud ACS Otro (especificar)
ESQUEMA DE VACUNACIN EDAD RN HVB Unica 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 Unica Unica 1 2 3 1 2 1 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Vacunas BCG Dosis Unica Edad Fecha
Pentavalente APO Rotavirus* Neumococo* SPR 1 Antiamarilica Influenza 2 Neumococo * Refuerzo DPT Refuerzo DPT 4 Ref SPR Tamizaje Desc. Anemia Desc. Parasitosis
<1
Quin Si No Tuberculosis VIH-SIDA. Diabetes Epilepsia Alergia a medicinas Violencia familiar Alcoholismo Drogadiccin Hepat.B Padre(P),Madre(M),Hno(H) Abuelo/a(A),Otro(O) VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Adminstracin Micronutrientes EDAD CONTROL Edad FECHA Sulfato Ferroso Otros Vit A 1 RN 2 1 2 3 4 5 <1a 6 7 8 9 10 11 1 2 3 1 4 5 6 1 2 2 3 4 1 2 3 3 4 1 2 4 3 4 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10-11 1