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APELLIDO

NOMBRE

SEXO

EDAD

Apellidos

Nombres

Se

Lugar de Nacimiento:

Domicilio/Referencia

Grado de Instruccin

Centro Educativo

Telfono Domicilio

Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor

Edad

Nombres

Sexo:

M F Nac: | || |

Edad:

CUI/DNI

G.S.

Rh

icilio

Edad

Identificacin (DNI)

Cod. Afiliacin: SIS ( ) Otro ( )

FORMATO DE ATENCIN INTEGRAL DE LA NIA Y EL NIO


FECHA: APELLIDO HORA DATOS GENERALES NOMBRE Sexo: M F Nac: Lugar de Nacimiento Grado de Instruccin Madre o Padre, Tutor Domicilio/Referencia Centro Educativo Edad Identificacin (DNI) N H.C.: F /
Grupo Sanguineo

Edad: / Rh

Telfono Domicilio Cod. Afiliacin: SIS ( ) Otro ( )

1. 1.1.

Antecedentes Personales: Embarazo Normal Complicado Patologa(s) durante la gestacin:

1.2.

Control Prenatal: Si No N CPN N de embarazo Parto: Parto Eutcico Complicado Complicaciones del parto

1.3. Nacimiento Edad Gest. al nacer (sem): Peso al nacer (gr): Talla al nacer (cm) Permetro ceflico Respiracin y llanto al nacer: Fue inmediato Si No APGAR 1 min 5m Reanimacin Si No Patologa Neonatal Si No Especifique: Hospitalizacin Si No Tiempo de hospitalizacin Alimentacin Primeros 6 meses: LME Mixta: Artificial Inicio de la alimentacin complementaria Suplemetacin Fe Si No (< 2 aos)

3. Patolgicos TBC SOBA / Asma Hospitalizaciones Transfusiones sang. Cirugia Neurolgia Alergia a medic.: Otros Especifique: Antecedentes Familiares

Si

No

Lugar del parto EESS Atendido por: Profesional de Salud ACS Otro (especificar)

Domicilio Tcnico Familiar 2.

ESQUEMA DE VACUNACIN EDAD RN HVB Unica 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2 Unica Unica 1 2 3 1 2 1 <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Vacunas BCG Dosis Unica Edad Fecha

Pentavalente APO Rotavirus* Neumococo* SPR 1 Antiamarilica Influenza 2 Neumococo * Refuerzo DPT Refuerzo DPT 4 Ref SPR Tamizaje Desc. Anemia Desc. Parasitosis

<1

Quin Si No Tuberculosis VIH-SIDA. Diabetes Epilepsia Alergia a medicinas Violencia familiar Alcoholismo Drogadiccin Hepat.B Padre(P),Madre(M),Hno(H) Abuelo/a(A),Otro(O) VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Adminstracin Micronutrientes EDAD CONTROL Edad FECHA Sulfato Ferroso Otros Vit A 1 RN 2 1 2 3 4 5 <1a 6 7 8 9 10 11 1 2 3 1 4 5 6 1 2 2 3 4 1 2 3 3 4 1 2 4 3 4 5 1 6 1 7 1 8 1 9 1 10-11 1

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