UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZN-HUNUCO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA TITULO DE INVESTIGACIN

Nivel de ansiedad dental en jvenes atendidos en consultas odontolgicas de cinco C.S. de la ciudad de Hunuco primer trimestre2012

PRESENTADO POR: CLAUDIO ZEVALLOS, Maicol Santiago ASESOR: CD. AZAEDO RAMIREZ, Vctor Abram

HUNUCO-PER

2012

NDICE I. II. III. IV. V. Introduccin Situacin problemtica Planteamiento del problema Justificacin del problema Marco terico Antecedentes Bases tericas Definicin de trminos VI. VII. Hiptesis Objetivos Objetivo general Objetivo especfico VIII. IX. X. Variables de la investigacin Operacionalizacin de las variables Diseo de la investigacin Poblacin Criterios de inclusin Criterios de exclusin Criterios de eliminacin 4 5 7 7 8 8 15 38 39 39 39 39 40 41 42 42 42 42 42

XI. XII. XIII. XIV. XV.

Cronograma de actividades Presupuesto Aspectos ticas Bibliografas Anexos Test Cuestionario Certificacin de compromiso por parte de la institucin y el investigador

45 46 47 48 52 53 55

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I.INTRODUCCION

El concepto tradicional del dentista como atormentador tiene su origen en el hecho de que los dientes y su tratamiento pueden producir dolor intenso. El tratamiento dental es percibido en la actualidad como una experiencia agnica.1 El comportamiento de los individuos afecta positiva o negativamente a su salud dental del mismo modo que ciertas enfermedades o problemas dentales afectan el comportamiento de aquellos que lo padecen.2 Entre las conductas de riesgo para la salud buco-dental, se encuentran los hbitos orales perjudiciales, las conductas

relacionadas con la dieta alimenticia, hbitos de tabaco, bruxismo, el miedo, la ansiedad, los comportamientos disruptivos o

entorpecedores (cerrar la boca, mover la cabeza, dar manotazos, gritar, quejarse o llorar) y la evitacin de las situaciones de tratamiento dental (retraso en la peticin de consulta, anulacin de citas). 2 Las situaciones de miedo no se restringen slo a la consulta odontolgica pero sabemos que all surge fcilmente. Por qu?, Por qu tenemos miedo si nos proponemos voluntariamente ir al odontlogo, tratarnos y sobre todo sostenemos la seria proposicin de "no volver a tener caries"?. Qu nos sucede que no logramos sostener esa propuesta? Reflexionamos, sentimos que de haber realizado la consulta "antes" o a tiempo, no hubiramos padecido

tantos dolores ni tampoco hubiramos tenido que perder algn diente. Nos hacemos una seria propuesta despus de salir del consultorio ya casi con la boca arreglada. Pero al tiempo algo pasa. Qu? Sentimos que el odontlogo se va a enojar y que no nos va a creer si le contamos que habamos decidido mantener regularmente las consultas como habamos convenido pero que no sabemos que pas y sobre todo, no sabemos qu pas con nuestra propia propuesta cuando abrimos nuestra boca y la sensacin de angustia nos invade otra vez.3 Motivados por el anlisis anterior y por la experiencia acumulada en el tema por muchos profesionales de la estomatologa, nos decidimos a revisar la literatura sobre el mismo con el objetivo de establecer la diferencia de los trminos que empleamos para referirnos a estas situaciones dentales, precisar su prevalencia segn edad y sexo, relacionar la etiologa y los posibles tratamientos, as como su prevencin.

II.SITUACIN PROBLEMTICA La ansiedad es un problema muy comn en la sociedad, es un patrn de respuesta fisiolgica, motora y cognoscitiva, ocasionado por un mecanismo funcional y adaptativo, la tasa de prevalencia de los diferentes trastornos de ansiedad alcanzan tasas alarmantes en sociedades del primer mundo, unos 40 millones (18,1%) de estadounidenses adultos entre 18 y 54 aos padecen cada ao algn tipo de trastorno de la ansiedad.4 En Espaa, la tasa de poblacin adulta afectada por algn tipo de trastorno de la ansiedad alcanza el 20% (casi 2 de cada 10 espaoles), siendo las mujeres espaolas las ms afectadas.5 Las enfermedades mentales y los trastornos mentales comunes (ansiedad y depresin) son frecuentes. Los estudios epidemiolgicos recientes realizados en el Per por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi confirman los hallazgos de otros pases: hasta el 37% de la poblacin tiene la probabilidad de sufrir un trastorno mental alguna vez en su vida. La prevalencia de depresin en Lima Metropolitana es de 18,2% 6, en la sierra peruana de 16,2%7 y en la Selva de 21,4%8. En los diferentes establecimientos de salud del MINSA del departamento de Hunuco en el 2010 cerca de 16000 personas fueron diagnosticadas con trastornos de ansiedad.9 En odontologa este problema trae consecuencias negativas tanto para el paciente como para el odontlogo, La ansiedad dental ha sido clasificada en quinto lugar dentro de las situaciones comnmente temidas10. Dada su alta prevalencia, es de esperarse que los pacientes con ansiedad dental eviten las visitas dentales11.

III. Cul es el nivel de ansiedad dental en los jvenes atendidos en las consultas odontolgicas de cinco C.S. de la ciudad de Hunuco en el 2012? IV. JUSTIFICACION Esta investigacin se realizara para conocer el nivel de ansiedad y as poder tener una base para futuros estudios sobre este tema y de esta manera entender mejor a nuestros pacientes y brindar una mejor calidad de tratamiento. Cientficos: Aportar conocimiento estadsticos sobre la ansiedad dental y posteriormente entender las complicaciones que traen consigo; como consecuencia las reacciones fisiolgicas y psicolgicas negativas si no son controladas. Tcnicos: El propsito de esta investigacin concientizar a la comunidad odontolgica de la importancia que tiene la ansiedad dental y como consecuencia obtener la colaboracin deseada para cada manejo odontolgico. V. LIMITACIONES La negativa del paciente a participar en la investigacin por su idiosincrasia. No existe informacin a nivel nacional.

VI. MARCO TEORICO ANTECEDENTES: El problema de la ansiedad es un tema muy comn, que a travs del tiempo numerosos investigadores han tratado de investigar, lo que pretende esta investigacin es conocer el nivel de ansiedad dentaria que se presenta en la consulta odontolgica como a continuacin lo demuestran estos estudios: MUZA, R; MUZA, P. Resumen: Su objetivo es conocer el nivel de preocupacin o ansiedad sobre procedimientos dentales en una sala de espera dental. Para ello, se aplic la encuesta Dental Concerns Assessment (DCA), traducida, en la sala de espera del Servicio Dental del Hospital Regional Rancagua a 233 pacientes mujeres, acerca de 26 procedimientos dentales. La escala de medicin de la ansiedad tiene 4 niveles (Bajo, Moderado, Alto, No sabe) La edad fue clasificada en 4 grupos etarios por los que se compararon las respuestas. Resultados: Los mayores niveles de preocupacin estuvieron causados por el costo de los tratamientos (156 pacientes), la necesidad de varios procedimientos (131), el nmero de citaciones y el tiempo asociado (118), el dolor (117), temor a la inyeccin (111), tratamiento de endodoncia (104) y por el sonido del aparato empleado en la limpieza dental (96). El procedimiento que caus menos ansiedad es la radiografa (26). El uso de cuestionarios de evaluacin de la ansiedad pre-tratamiento, puede ayudar a los dentistas a disminuir la ansiedad de sus pacientes. Es necesario tomar medidas concretas para manejar la ansiedad, tales como, frmacos, tcnicas de relajacin, respiracin abdominal, meditacin, msica12.

ERTEN, H; AKARSLAN, Z; BODRUMULU, E. Resumen: Objetivo: El propsito de este estudio fue evaluar los niveles de ansiedad de los pacientes que acudan a una clnica de diagnstico oral universitaria. Se evaluaron tambin las conductas de evitacin, respuesta fisiolgica, y estmulos del tratamiento dental que ms miedo producan. Mtodo y materiales: Se pidi a un total de 1.437 pacientes que completaran un cuestionario que inclua la Escala de Ansiedad Dental (EAD), la Escala de Miedo Dental (EMD), y cuestiones sobre la edad, gnero, nivel de educacin, y frecuencia de las visitas dentales. Los pacientes se agruparon segn gnero y se dividieron en cinco categoras de edad. El anlisis estadstico se realiz mediante estadstica descriptiva, prueba z de dos proporciones, anlisis de variancia, prueba de la Honestidad de la Diferencia Significativa de Tukey, y prueba de Scheff. Resultados: La puntuacin media de la EAD fue de 9, 52 (DS 4, 08) para mujeres, 7, 96 (DS 3, 30) para hombres, y 8, 76 (DS 3, 80) para el total de la muestra. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre las puntuaciones medias de la EAD entre los grupos de edad. Los pacientes que tenan una educacin escolar primaria y los que no haban visitado nunca al dentista fueron los que presentaron las puntuaciones de ansiedad ms elevadas. De acuerdo con la EMD, la respuesta autnoma ms sufrida fue un aumento de la frecuencia cardaca, y los estmulos que ms miedo produjeron fueron la visin de la aguja (25, 1%) y la sensacin de la inyeccin (24, 1%). De los pacientes, un 10, 5% evitaron llamar para pedir cita, y un 4, 9% cancelaron la cita o no acudieron a ella. Conclusiones: Algunos pacientes sienten miedo de algunos de los estmulos que acompaan al tratamiento dental. Esto podra afectar a la relacin dentista- paciente y al plan de tratamiento; por ello, antes del tratamiento dental, debe valorarse la ansiedad de los pacientes y su nivel de miedo13.

BEDI, R; SUTCLIFFE, P; DONNAN, P T; MCCONNACHIE, J. Resumen: El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de la ansiedad dental reportados por un grupo de 13 - y los nios de 14 aos de edad, y para explorar las relaciones entre la ansiedad y el miedo dental general, la clase social, gnero, tamao de la familia, el tiempo transcurrido desde la ltima cita dental, y el nmero de personas conocidas por el nio tenga miedo de visitar al dentista. Un grupo de 1.103 nios de ocho escuelas participaron en el estudio, que se complet en 1989. Los nios (edad media de 14,0 aos, SD 0.35) completaron un cuestionario estructurado que contiene la Escala de Ansiedad Dental Corah (CDAS) y la Escala de Miedo Geer (GFS). La prevalencia de la ansiedad dental de alta (CDAS> = 15) fue del 7,1%. La ansiedad dental de alta se asoci con el sexo (las nias tienen mayores niveles de ansiedad que los varones) y la clase social definidos por la ocupacin del padre (los grupos de menores de clases sociales con mayor ansiedad dental). Inyeccin es el procedimiento dental ms altamente correlacionado con CDAS en nios con ansiedad dental de alta, seguido de cerca por "perforacin" y "la ampliacin del diente". Un alto nivel de temor general (GFS) se asoci con un alto nivel de ansiedad dental. A pesar de esto, el 64% de las personas con ansiedad dental de alta tena un temor general baja. Dos factores fueron predictores tiles de la ansiedad dental de alta: el tiempo transcurrido desde la ltima visita al dentista y el nmero de personas conocidas por el nio tenga miedo de ir al dentista14. ALBUQUERQUE, W C; CORRA, M S N P; ABANTO, J A. Resumen: El objetivo del estudio fue estimar la ansiedad materna frente al tratamiento odontolgico de sus hijos utilizando la escala de ansiedad dental propuesta por Corah. La muestra fue constituida por 100 madres, cuyos hijos eran atendidos en la Clnica de Odontopediatra para la Primera Infancia de la Universidad de So Paulo - USP/SP y en el curso de especializacin en

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Odontopediatra de la ABENO/SP. Los resultados obtenidos mostraron que 52% de las madres presentaban baja ansiedad, 23% ansiedad moderada, 21% se presentaban sin ansiedad y 4% con ansiedad considerada alta. Se concluy que, frente al tratamiento odontolgico, la mayora de las madres present un bajo grado de ansiedad, siendo importante considerar la inclusin de escalas de ansiedad en la anamnesis, adems de realizar orientaciones con relacin a la forma de atencin. Esto con la intencin de reducir la ansiedad materna desde el inicio de la consulta odontolgica15. PADILLA, R A. Resumen: En el presente estudio se establece una comparacin del grado de ansiedad que presentan los pacientes nios ante el tratamiento odontolgico en la clnica de odontologa del nio y del adolecente de la facultad de odontologa de la universidad de San Carlos de Guatemala, en las clnicas de odontlogos generales y odontlogos pediatras y los factores principales que modificaron el comportamiento del paciente infantil. La investigacin se realiz con una muestro de 105 nios de ambos sexos, comprendidos entre 7y12 aos atendidos en dichas clnicas. Para la recoleccin de datos se utiliz un cuestionario en el cual se recopilo la informacin de investigaciones previas que proveyeron los datos. Lo cual permiti conocer los factores que modifican el comportamiento de paciente infantil ante el tratamiento dental. Se determin de esta manera que todos los factores modifican de alguna manera el comportamiento del paciente y afectan en mayor o menor grado el nivel de ansiedad. Tambin fue posible determinar que los pacientes con mayo res niveles de ansiedad son atendidos por odontlogos pediatras debido a la especialidad que estos poseen.

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La experiencia significativa en la respuesta que el nio va a manifestar en su siguiente cita, ya que si tuvo una experiencia traumtica, en sus siguientes visitas elevara sus niveles de ansiedad16. CAYCEDO, C; FERNANDO, O; GAMA, R; RODRGUEZ, H; COLORADO, P; CAYCEDO, M; BARAHONA, G; PALENCIA, R. Resumen: Este trabajo hace parte de un estudio mayor sobre la convergencia entre el reporte del odontlogo acerca de la ansiedad de sus pacientes y las respuestas de los pacientes a dos escalas de ansiedad ante el tratamiento odontolgico, llevado a cabo con una muestra de 132 odontlogos y sus correspondientes 913 pacientes en Bogot, Colombia. Se presentan los datos correspondientes a las respuestas de los pacientes a dos instrumentos de autorreporte acerca de la ansiedad ante los tratamientos odontolgicos. Tanto la escala MDAS (Escala de Ansiedad Dental Modificada) como la SDAI (Inventario de Ansiedad Dental-versin corta), permitieron identificar una distribucin similar en los diferentes niveles de severidad en la muestra de este estudio. Adicionalmente, se pudo observar que los contextos ms ansiogenos son los que incluyen jeringas y agujas (47,2%), la anticipacin de la extraccin de una pieza dental (34,7%) y la anticipacin del uso de la fresa dental (25,4%). Por otra parte, se observ niveles de ansiedad levemente mayores en mujeres que en hombres, este aspecto se evidencia tanto en los resultados de las escalas SDAI y MDAS como en la clasificacin reportada por los odontlogos. Los resultados se discuten haciendo nfasis en la importancia de la identificacin temprana de este desorden, del entrenamiento a odontlogos para su manejo; as como, del trabajo interdisciplinario para brindar al paciente una alternativa que promueva el uso de habilidades de autorregulacin emocional17.

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LIMA, M; CASANOVA, Y; TOLEDO, A; ESPESO, N M. Resumen: Se realiz un estudio transversal descriptivo en la Clnica Estomatolgica Docente Provincial Ismael Clark y Mascar, del municipio y provincia de Camagey, desde Noviembre del 2005 hasta mayo del 2006 con los objetivos de determinar la prevalencia del miedo al tratamiento estomatolgico segn edad y sexo, identificar su etiologa y precisar las caractersticas clnicas de los pacientes en esta fase. El universo se constituy por todos pacientes que asistieron al centro asistencial. La muestra estuvo integrada por 210 personas seleccionadas de forma aleatoria dentro del universo. Se obtuvo que predomin el sexo masculino y el grupo de edades de 41-50 aos, el ruido del airotor es la causa principal del miedo al estomatlogo seguida de la percepcin individual del dolor; las manifestaciones clnicas se manifestaron como sudores y taquicardia, le siguieron los agarrotamientos, los temblores e hipersensibilidad al dolor18. LIMA, M; CASANOVA, Y. Resumen: A la consulta estomatolgica acuden muchos pacientes con miedo al tratamiento y al silln dental. Es por eso que nos motivamos a revisar la literatura para establecer la diferencia de los trminos que empleamos para referirnos a estas situaciones dentales, precisar su prevalencia segn edad y sexo, relacionar la etiologa y los posibles tratamientos, as como su prevencin. Se estableci la diferencia entre miedo, ansiedad y fobia dental, predominan entre el 5 y 31,5% de la poblacin y aumenta con la edad, sin diferencias significativas de sexo. Las etiologas ms frecuentes son experiencias traumticas pasadas y la actitud aprendida de su entorno. Los tratamientos incluyen el control de la ansiedad con terapia del comportamiento y medicamentosa. En la prevencin debe tenerse en cuenta los consejos a pacientes para superar el miedo al dentista y la responsabilidad del odontlogo,

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las cualidades requeridas del equipo de tratamiento y las caractersticas del consultorio dental19. RIVERA, I C; FERNANDEZ, Antonio. Resumen: La ansiedad a la atencin y tratamiento dental puede afectar de forma significativa a la salud oral de los nios as como a la calidad del tratamiento dental recibido. A pesar de su importancia se han realizado muy pocos estudios sobre la ansiedad y miedo dental infantil en Latinoamrica, concretamente en Honduras. En este estudio se evalu la ansiedad dental de una muestra aleatoria de 170 escolares (6-11 aos) de la regin metropolitana de Tegucigalpa. La evaluacin se realiz mediante la Escala de Ansiedad de Corah, el Test de Dibujos de Venham, y la Escala de Evaluacin de los Miedos. Los escolares mostraban niveles moderados de ansiedad dental, y slo entre el 14-15 % de ellos presentaban niveles de ansiedad clnicamente significativos. No se encontraron diferencias respecto a la ansiedad dental entre nios y nias. Los procedimientos del tratamiento dental ms invasivos provocaron mayores niveles de ansiedad dental, as como la expectativa de ir al dentista al da siguiente. Los nios que tenan experiencia dental previa mostraban niveles ms elevados de ansiedad, as como los nios de padres con miedo al tratamiento dental. Los resultados demuestran la relevancia de la ansiedad dental infantil y su relacin con ciertas experiencias previas20.

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BASES TERICAS ANSIEDAD DENTAL LA INTERACCIN PACIENTE-DENTISTA, A PARTIR DEL SIGNIFICADO PSICOLGICO DE LA BOCA La manipulacin de la zona bucal por parte del dentista, despierta en los pacientes, diversos grados de aprensiones y ansiedades. Es habitual que las personas sealen que la visita al dentista es una de las atenciones en salud que ms miedo les provoca. No est claro a qu se debe que el miedo a la atencin odontolgica sea tan frecuente en la poblacin, sin embargo la mayora de las explicaciones apuntan a procesos psicolgicos relacionados tanto con el aprendizaje de esa actitud, ya sea a nivel individual y/o social, como con el significado psicosocial que se le otorga a la boca. SIGNIFICADO PSICOSOCIAL DE LA BOCA No es desconocido que Freud asign a la boca una funcin primordial en el desarrollo psicosexual de la persona. La boca constituye el primer rgano de contacto con el mundo y a travs de ella el nuevo ser obtiene la primera experiencia del s mismo, que indeleblemente permanecer como ncleo central en la estructura de la personalidad futura. Freud la describi como la fase oral, la cual es seguida por la fase anal y posteriormente por la fase genital. Esta fase oral dura aproximadamente hasta el ao y medio de edad y se caracteriza por el chupeteo de los objetos, como modo de conocimiento del mundo externo 21. La boca es el asiento psicolgico de las primeras necesidades fisiolgicas y gratificaciones emocionales, con ella se toma el gusto al mundo que nos rodea. La boca provee las primeras sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y

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xito, llevando toda esta actividad oral a las primeras percepciones de s mismo
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En la fase oral la boca es fuente de placer al realizar el acto de succin del pezn materno, en una primera fase el pecho de la madre se percibe como indiferenciado de s mismo pues el lactante percibe que l y su entorno son una misma cosa. Sin embargo, en un momento posterior el nio constatar que el pecho materno est separado de l, generando as la primera frustracin y la primera percepcin de un mundo diferenciado de l mismo. Por lo tanto esta experiencia, relacin nio-pecho materno, implica un modo de relacin con el mundo externo, fsico y social. Por lo mismo cualquier disturbio en esta fase, ya sea por exceso o falta de gratificacin, se relacionar con un modo poco adaptado de "ser en el mundo". As en personas con fijaciones en la fase oral, la zona bucal queda revestida de una carga emocional excesivamente elevada, llevndolos a necesidades de satisfaccin inacabables. Estas personas se caracterizarn por constantes quejas, nuseas y asco. Emocionalmente son personas exigentes, dominantes, codiciosas o dependientes
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Ms all de la presencia de alteraciones del desarrollo en la fase oral, lo relevante es comprender el fuerte significado psicosocial que tiene la zona bucal para el ser humano, de alguna forma en ella estamos ntegramente representados y se devela nuestra intimidad. Al respecto debemos recordar el concepto de esquema o imagen corporal, que corresponde a la vivencia psquica del cuerpo, la que otorga una representacin de integridad del yo. En relacin a esto, es interesante sealar el fenmeno del miembro fantasma, en el cual la persona sigue percibiendo una parte del cuerpo que ha sido amputada. La concepcin que tienen los individuos sobre la imagen del mismo est mucho ms en funcin de la calidad de la investidura libidinal de este cuerpo que de la realidad, por ejemplo las pacientes anorxicas se perciben efectivamente como obesas, aun cuando

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estn objetivamente enflaquecidas. As podemos ver que junto a la realidad de la anatoma objetiva, necesitamos reconocer la realidad de una "anatoma del deseo"
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. La boca desempea una funcin importante en el sentimiento de

unidad y en la constitucin del yo, el funcionamiento oral sirve de modelo corporal sobre el cual se apoyan las vivencias psquicas que acompaan al proceso de identificacin, por lo tanto recibe importantes cargas libidinales. Es decir en la boca est representado en forma importante el "yo", pues marca claramente un lmite entre el adentro y el afuera (tal cual tambin lo hace la piel) y se constituye en un elemento de intercambio con el mundo externo (la alimentacin, el habla, el gusto, etc.), la boca individualiza, hace reconocible lo propio de lo ajeno, en la boca estamos representados ntegramente. Por lo mismo es comprensible la dificultad de exponer esta zona del cuerpo tan ntima a otra persona como lo es el odontlogo, que en muchos casos es un desconocido y que adems va a realizar intervenciones que tanto objetivamente como subjetivamente implican alguna forma de agresin. No es tan slo el dao fsico, es la amenaza a la integridad psicolgica, a la percepcin de s mismo. EXPLICACIONES DE LA ADQUISICIN DEL MIEDO DENTAL No existe una respuesta nica ni definitoria para explicar este fenmeno, pero al parecer en la mayora de los casos esta actitud es debida a experiencias con el dentista cuya significacin resulta traumtica para el paciente. Los trabajos de Molin y Seeman, citados en Scott y Hirschman
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, sealan que los sujetos

encuestados reportan que sus experiencias con el dentista contribuyen significativa mente en la generacin de ansiedad dental. Estas personas declaraban que; la creencia de haber recibido un tratamiento inapropiado y el manejo brusco por parte del profesional, eran los factores que ms contribuan al desarrollo de ansiedad frente al tratamiento odontolgico.

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En el mismo artculo se discute la posibilidad de que la alta ansiedad tenga que ver con una mayor sensibilidad a los procedimientos dolorosos. De este modo, una de las hiptesis que se maneja es que esos pacientes son hipersensibles al dolor en general, sin embargo otros estudios citados por Scott y Hirschman
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indican que la baja tolerancia al dolor es especfica al tratamiento dental. Por otro lado algunos investigadores han propuesto que la ansiedad dental es slo una faceta de una alta ansiedad generalizada la que se manifiesta de diversas maneras. Otras hiptesis apuntan a que esta ansiedad se origina por transmisin padreshijos de actitudes desfavorables hacia el dentista como tambin por aprendizaje social, a travs de las interacciones con otras personas que relatan historias de horror respecto al tratamiento dental. 24 Al respecto Gale
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dise una escala que le permiti evaluar situaciones

relacionadas a la atencin dental que causaban ms miedo a los pacientes. Al hacer un ranking de las aseveraciones que recibieron ms puntaje, resultaron como las ms de temer; la extraccin dentaria, el fresado dental y una mala opinin de los dentistas respecto a las condiciones de salud oral del paciente, superando esta ltima al hecho de sostener la jeringa con la aguja expuesta delante del paciente. Gale seala que se debe tener muy en cuenta que la actitud del dentista hacia el paciente condiciona mucho la actitud de ste hacia el cuidado de la salud bucal y hacia el dentista en particular y al respecto seala que una crtica hacia las condiciones de la boca es percibida por el paciente como una crtica al "s mismo". EL ESTRS EN LA ATENCIN ODONTOLGICA En todo caso es indudable que para muchas personas la atencin dental es una situacin estresante. Al respecto es conveniente recordar la distincin entre estrs fisiolgico y psicolgico, siendo el primero una respuesta orgnica a un dao tisular real (por ejemplo una extraccin dentaria) y el segundo una

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respuesta a una amenaza simblica. Sin embargo el estrs psicolgico puede connotar consecuencias fisiolgicas idnticas a la del estrs fisiolgico 26. El estrs psicolgico implica siempre un problema de anticipacin del futuro, la gente se estresa por lo que va a pasar, no tanto por lo que est pasando en el momento mismo. Evidentemente ese futuro aparecer como amenazante para la persona. Lazarus
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dise una experiencia en la cual los sujetos eran

sometidos a distintos tipos de inyecciones anestsicas, desde unas que consistan en la inyeccin de anestsicos con vasoconstrictor hasta otras en que slo se colocaba la jeringa con la aguja dentro de la boca del paciente, sin realizar puncin alguna. Lo interesante es que independiente de la situacin, las personas desarrollaron un semejante patrn de respuestas fisiolgicas indicadoras de estrs (medido por reaccin electrodrmica). Esto demuestra que la respuesta de estrs no es al dao mismo sino a la percepcin subjetiva de amenaza. A esto contribuyen dos factores; uno relacionado al tiempo de anticipacin y el otro a lo que se piensa o interpreta de la situacin estresante. En general se ha observado que mientras ms tiempo transcurre entre la noticia de exposicin al estmulo y la exposicin misma, mayor es el nivel de estrs. Por otro lado el nivel de estrs se relaciona directamente con la evaluacin cognitiva que haga la persona de la situacin en cuestin, es decir, de cmo interpreta el estmulo conducido por Lazarus
26 27

. Al respecto en un experimento tambin

se observ que en la observacin de una pelcula de

fuerte contenido traumtico, la reaccin de las personas dependa en gran parte de la explicacin que se daba del suceso, concluyendo que en la medida que se intelectualizaba o se negaba el sufrimiento de la persona se reduca el nivel de estrs de los observadores de la pelcula. Por todo lo anterior es interesante sealar que el desarrollo de estrs depende en gran parte de las caractersticas del individuo, principalmente de las ideas que despliega en el enfrentamiento de la situacin aversiva
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. Estas ideas (esquemas cognitivos)

justamente provienen de experiencias anteriores que han modelado una forma

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de ver y ser en el mundo, lo interesante es buscar mtodos que modifiquen esos esquemas de pensamiento cuando se refieren a procesos dentales vistos como amenazantes. Por otro lado es relevante evaluar el significado que reviste la relacin paciente-dentista. Se aade a la significacin oral previamente descrita, una relacin que simblicamente representa las primeras experiencias con la autoridad, ya sea el padre o algn otro significativo. Del momento que el paciente elige a un determinado odontlogo ya est poniendo en juego su actitud hacia las figuras significativas. Cuando ingresa al consultorio dental lleva consigo toda una forma de reaccionar frente a los procedimientos odontolgicos que comprometen su boca, como al dentista, en cuanto figura revestida de autoridad. El paciente llega al dentista con sentimientos contradictorios. Por un lado lo percibe, al igual que en toda la profesin mdica, como un ser dotado de poderes (reales y fantasiosos) que le permitir aliviar sus dolencias. Sin embargo es a la vez una figura amenazadora, dado los procedimientos invasivos y eventualmente dolorosos aplicados en la zona bucal. El paciente sufre adems otro conflicto, sabe que necesita de tratamiento odontolgico pero al mismo tiempo percibe la situacin como amenazadora. Este complejo emocional lleva al paciente a un estado de ansiedad, a constantes interrupciones al accionar del dentista, suspensin del tratamiento 22. Es responsabilidad del odontlogo intervenir para disminuir ese estado ansioso, para conseguirlo es fundamental el estilo interpersonal en el cual se desarrolle la relacin paciente-dentista. Como primer paso el dentista debe considerar la condicin psicolgica del paciente, pues ste de alguna manera sufre una regresin infantil, se hace muy dependiente de su dentista en el momento de la postergaciones de las citas o la

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atencin odontolgica y se reeditan las primeras relaciones con figuras de autoridad. El dentista dispone de un poder inmensamente superior al de su paciente cuando ste se encuentra en el silln dental, pues simblicamente se produce nuevamente una restitucin de la dinmica padre-hijo. Es en la primera consulta donde se despliegan los sentimientos del paciente respecto al tratamiento odontolgico y al dentista. Esta es la oportunidad para que el profesional intervenga para proveer un ambiente psicolgico de seguridad, que permita develar temores y ansiedades propias a la situacin de atencin dental. El cuidado de la salud oral es un esfuerzo de dos personas, no el trabajo de una persona sobre la otra. Para tal efecto el dentista debe ser flexible cuando deba hacer modificaciones en el plan de tratamiento cada vez que surja alguna necesidad particular en el paciente respecto al mismo. De esta manera s se maximiza el estatus de igualdad dentista/paciente, al mismo tiempo se minimiza la posibilidad de disrupciones dentro de la interaccin. En este sentido es vital comprender que dicha relacin est conformada por dos adultos, la cual es nica e igualitaria, as se posibilita una interaccin realista y no fantasiosa, una relacin de este tipo no es afectada por la ansiedad o la preocupacin del paciente acerca del tratamiento dental 28. Se debe buscar una alianza de tratamiento, es decir paciente y dentista se deben alinear en un objetivo comn, en este sentido la ansiedad dental es una barrera para tal alianza. Sin embargo el dentista junto al paciente deben

abordar las fuentes de esta ansiedad de manera tal de que, ms que una interferencia sea una gua para la planificacin del tratamiento a seguir, as la tarea de delinear un tratamiento es de comn acuerdo, se fortalece as la alianza teraputica en vez de debilitarse a causa de la ansiedad del paciente.

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La transferencia (fenmeno psicolgico que hace referencia a la reedicin de pautas de comportamiento interpersonal aprendidas en periodos precoces de la vida y que se ponen en juego en cada relacin posterior con un otro significativo) debe ser considerada en la atencin dental. El paciente en la atencin dental sufre una regresin a una etapa infantil y desde esa condicin emocional se relaciona con el dentista y reactualiza la regresin a la relacin padre-hijo. Dada la relacin de autoridad, visualiza al dentista en el rol de padre. Es as como el dentista puede ser percibido como un padre protector o extremadamente autoritario con gran capacidad de generar miedo o dao 28. Szasz y Hollender paciente/dentista: Actividad/pasividad, Gua-cooperacin Participacin mutua.
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propusieron tres modelos bsicos en la relacin

En la primera el dentista le hace algo al paciente, el que a su vez slo cumple con el rol de recibir el tratamiento, en este modelo se reconstituye la dinmica padre-hijo. En el segundo el dentista le dice al paciente lo que le va a hacer, sealando ste su acuerdo, nuevamente se establece una relacin padre-hijo. En la tercera el dentista le sugiere y negocia con el paciente el tratamiento a realizar, en una clara relacin entre adultos de igual condicin. En esta ltima modalidad el dentista reconoce el potencial del paciente y comprende que ste no es un ignorante respecto a lo que se le debe hacer como tratamiento, sino que siempre sabe algo. En esta interaccin la alianza de tratamiento se fortalece, favoreciendo en definitiva una mayor

responsabilidad del paciente sobre su propia salud oral.

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Un estudio realizado por Pearanda

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determin, mediante una encuesta

hecha a dentistas, las aplicaciones en la odontologa de conocimientos de psicologa. De una diversidad de temticas result que el manejo de nios con problemas conductuales, los pacientes ansiosos, el cobro de los honorarios y los individuos con problemas de personalidad eran reas donde el conocimiento de tcnicas psicolgicas result de gran utilidad para un mejor manejo de dichas situaciones. Sin embargo, el autor reconoce que en casi todas las acciones odontolgicas son necesarios conocimientos y destrezas del mbito de la psicologa, pues en definitiva el xito del tratamiento en gran parte depende de la actitud, motivacin, y conducta del paciente con relacin al tratamiento. Adems, no se debe olvidar las consecuencias que sobre el nimo y conducta del profesional tienen las acciones desarrolladas por el mismo (ejemplo; cobro de honorarios), como tambin las desarrolladas por el paciente. En definitiva, un buen manejo psicolgico del paciente redunda tanto en una mejor calidad y pronstico del tratamiento, como en una mejor calidad de vida para el odontlogo. ANSIEDAD EN ODONTOLOGA El miedo al dentista es un problema anmico y psicolgico de los pacientes que asisten a los consultorios odontolgicos. Sin embargo una pequea dosis de miedo, cuando el paciente se somete a una situacin como la de recibir una sesin odontolgica, puede ser normal. Se habla de miedo o ansiedad normal cuando se presenta una emocin con las siguientes caractersticas 30. Sucesos breves o de leve intensidad. Tensin muscular temporal.

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Aumento leve y temporal e la frecuencia cardiaca. Reaccin de cualquier forma de evento al estmulo. Sufrimiento limitado y temporal que persiste durante el tiempo de aplicacin del estmulo (por ejemplo durante el tiempo de aplicacin de la anestesia). Ningn tipo de consecuencia de tipo psicosocial.

Generalmente, el paciente justifica la ansiedad con el miedo al dolor, pero en efecto, gracias a las tcnicas moderadas de anestesia ya el componente doloroso ha sido, si no anulado, por lo menos reducido a niveles de fctil tolerancia31. Caractersticas de la ansiedad32. Situaciones repetidas y notable intensidad. Reaccin inapropiada al estmulo (aun cuando se realiza una sola sesin). Sufrimiento persistente y notable, que anticipa la aplicacin del estmulo (ansiedad anticipada). Compromiso de las funciones psicolgicas, el paciente puede presentar malestar o, igualmente, problemas psicofsicos en vsperas a la intervencin psicolgica. El fenmeno de la ansiedad est vinculado a todos los sistemas fisiolgicos de organismos: el sistema muscular seo, el sistema neurovegetativo, el sistema endocrino, el sistema inmunitario. Alteraciones neuroendocrinas: Aumento de la adrenalina, noradrenalina, cortisol prolactina y hormonas esteroideas. Alteraciones fisiolgicas: Aumento de frecuencia cardiaca. Aumento de la irregularidad de ritmo cardiaco.
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Aumento de la frecuencia respiratoria e irregularidad del ritmo respiratorio en s. Vaso constriccin perifrica con palidez de piel y mucosas. Aumento de sudoracin. Aumento de tensin muscular. Aumento de la motilidad gastroenteral.

Estos dos tipos de alteraciones dan origen a dos series de sntomas: Sntomas fsicos: Resequedad de la boca Intranquilidad Sudoracin Falta de aire Nudo en la garganta Nauseas, mareos Palpitaciones, temor Intranquilidad motora. Cefalea. Molestias gastrointestinales.

Sntomas psquicos: Aprehensin. Estado de tensin. Inapetencia. Cansancio. Facilidad de distraerse. Insomnio.

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Factores que favorecen la ansiedad en odontologia33: Diversidad del umbral de tolerancia al dolor. Experiencias odontolgicas anteriores traumticas, especialmente durante la infancia. Traumas faciales anteriores regresivas. Actitudes familiares: es obvio que la conducta de un nio se modela de acuerdo a la de su progenitor por lo que este puede transmitir sus miedos. Factores de acuerdo a la personalidad: ansiosa, depresiva, paranoica, etc.

La ansiedad encuentra su momento expresivo en el futuro (ansia anticipadora) mientras que, cuando el miedo al dentista se debe an suceso traumtico, o por lo menos vivido como tal y en el pasado, se habla de fobia. El odontofobico, por lo general, presenta una serie de sntomas similares a los provocados por la ansiedad, especialmente en el momento de sentarse en un silln dental y accede, de esta forma, al recuerdo, desagradable. Desde el punto de vista psicodinmico, por ende, el miedo la ansiedad es estrictamente diferente a la fobia y, por lo tanto, su tratamiento es diferente. En el fondo una fobia no es ms que una estrategia interna a travs de la cual un individuo conecta, arbitrariamente, un suceso con otro. Por esta razn la terapia de las fobias consiste en desconectar activamente la relacin existente, entre los dos sucesos de manera que el primero no lleve automticamente al segundo. La reaccin fbica se desarrolla en el interior de la historia del individuo y tiene que ver con el aprendizaje en el sentido de que un determinado suceso es asociado con un cierto estado interno de forma tan amplificada y directamente relacionada con el tipo de estructura psquica de la persona que a partir de ese momento y para siempre, a menos que ocurra un suceso igualmente

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comprometedor,

que

estimulo

suceso
34

estar

siempre

asociado

automticamente con la respuesta fsica . Incidencia, Edad Y Sexo: La ansiedad puede afectar a cualquier persona y en cualquier momento. No se ha descrito diferencias entre grupos etareos o sexos. En ausencia de investigaciones realizadas en Chile, podemos citar que se reporta en Inglaterra que slo la mitad de la poblacin asiste regularmente a las consultas dentales; el porcentaje restante lo hace slo cuando el dolor es de tal magnitud que sobrepasa el temor al dentista. En USA se informa que aproximadamente el 20% del total de la poblacin evita someterse a un cuidado dental peridico por la ansiedad y el temor que le produce esta atencin. Signos y sntomas: La ansiedad, al igual que todas las emociones, se expresan tanto a travs de cambios fisiolgicos como de respuestas motoras estereotipadas, sobre todo de los msculos faciales. Estas respuestas acompaan a las experiencias subjetivas que no se describen fcilmente, pero que son muy similares en todas las culturas humanas. La expresin de las emociones est ntimamente ligada al sistema nervioso autnomo y, por lo tanto, implica la actividad de algunos ncleos del tronco enceflico, el hipotlamo y la amgdala, as como las neuronas preganglionares en la mdula espinal, los ganglios autnomos y los efectores perifricos. Los centros que coordinan las respuestas

emocionales estn vinculados con el sistema lmbico. A nivel cerebral, los dos hemisferios difieren en el gobierno de las emociones, siendo ms importante la participacin del hemisferio derecho. Los signos ms evidentes de la activacin emocional comprenden cambios en la actividad del sistema nervioso autnomo con participacin tanto del sistema simptico como parasimptico. Se ha demostrado actualmente que las

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neuronas del sistema nervioso autnomo presentan patrones de activacin variables que caracterizan a diferentes situaciones y a sus emociones asociadas. Podemos encontrar, en diverso grado, los siguientes signos y sntomas de ansiedad: Taquicardia, boca seca, malestar gstrico, alteraciones de la respiracin (apnea, hipervertilacin, disnea), aumento del estado de alerta, sudoracin facial y de manos, movimientos corporales espontneos, tensin muscular generalizada o localizada en hombros, piernas, pies y abdomen; sobresalto fcil, miccin frecuente, diarrea, impaciencia, aprensin. Ocasionalmente algunos pacientes pueden llegar a presentar episodios sincopales y lipotimias, los cuales constituyen las complicaciones ms habituales en la consulta odontolgica, con una frecuencia de 1 en 160 pacientes (0,6%) 35, o situaciones de agitacin y descontrol emocional. Complicaciones: Aquellos pacientes que presentan ansiedad y pueden controlarla, con o sin ayuda, no presentan secuelas de ningn tipo. Si no se logra controlar la ansiedad, o si la atencin se asocia a una mala experiencia confirmatoria de sus temores, su tendencia natural ser evitar ulteriores atenciones. Visto desde la perspectiva odontolgica, la principal complicacin de la ansiedad se da en casos invalidantes, en que el paciente no logra acudir a la atencin dental. En estos casos el deterioro del estado de salud bucal generar progresivas alteraciones de la denticin transitoria o definitiva, trastornos infecciosos o degenerativos de las estructuras vecinas, pudiendo afectar adversamente otros sistemas como el cardiovascular, respiratorio y en el caso de los nios afectar el aprendizaje, la comunicacin, la nutricin y otras actividades necesarias para el crecimiento y desarrollo normal.

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Diagnstico: Como se ha dicho previamente, la ansiedad es un hecho muy frecuente en la atencin odontolgica correspondiendo fundamentalmente al odontlogo evaluar su intensidad a fin de planificar la mejor manera de enfrentarla. En la mayora de los casos ser el propio odontlogo quien maneje este problema, usando para ello todos los medios a su alcance. Es necesario evaluar en forma permanente, el estado de ansiedad. En algunas oportunidades sus recursos sern insuficientes y deber requerir la participacin de otros especialistas, ya sea preparando psicolgicamente al paciente para la intervencin, o para administrar sedacin o inclusive anestesia general. Un caso particular, digno de mencin, es el de los pacientes que presentan un tipo de fobia especfica en que el objeto o situacin de su temor est centrada en la atencin odontolgica. Estos pacientes presentan temores excesivos e irracionales, ligados tanto a la consulta como a su anticipacin. Los adultos y nios mayores pueden reconocer que el temor es excesivo, poco realista o desmedido, sin que por ello se modifique; los nios menores expresan su fobia mediante rabietas, llanto, quedando paralizados o aferrndose a sus padres. La respuesta fbica puede ser bifsica con una estimulacin simptica inicial seguida de una descarga parasimptica, con hipotensin y bradicardia que lleva a la lipotimia. En este subtipo de fobia existe una fuerte tendencia familiar. En estos casos el tratamiento farmacolgico no es aconsejable, sino que su abordaje est fundamentalmente basado en tcnicas conductuales de desensibilizacin sistemtica.

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MANEJO DE LA ANSIEDAD EN ODONTOLOGA Existen diversas formas para el tratamiento de la ansiedad; la elegida debe adecuarse a su severidad. Muchos pacientes logran vencerla a travs de una simple conversacin con el dentista aclarando la causa de su temor; en otras ocasiones es necesaria la participacin de profesionales del rea de la salud mental a fin de evaluar al paciente y prepararlo adecuadamente para su atencin. Esquemticamente las tcnicas disponibles son las siguientes: Tcnicas no farmacolgicas: Decir- Mostrar- Hacer Control de la Voz Teraputica de distraccin y atencin Respiracin Acupuntura Hipnosis

Tcnicas Farmacolgicas Oral Inhalatoria Endovenosa Mixta

MANEJO NO FARMACOLGICO DE LA ANSIEDAD Las tcnicas no farmacolgicas en el manejo de la ansiedad, estn especialmente indicadas en nios. Con el objetivo de lograr un adecuado soporte afectivo, es necesario utilizar un manejo cuidadoso de la comunicacin, que permita crear un ambiente
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receptivo que refuerce apropiadamente los logros adaptativos del paciente, su cooperacin y compromiso con las metas del tratamiento que con l, y sus padres se hayan propuesto. Los objetivos de estas tcnicas son: Promover el bienestar y la seguridad del paciente Facilitar la entrega de calidad en la atencin. Minimizar los efectos del comportamiento negativo. Promover acondicionamiento psicolgico positivo al tratamiento.

Las tcnicas no farmacolgicas son muy beneficiosas para pacientes cooperadores. Tcnica Decir-Mostrar-Hacer: Caracterizada por la utilizacin de un lenguaje de sustitucin y un vocabulario que el nio pueda reconocer con facilidad, especialmente en la descripcin de los procedimientos a realizar. Esto, sumado a la recreacin de las maniobras que se efectuarn en boca, reafirmando lo que se ha explicado, permite transmitir seguridad al nio y obtener su atencin y colaboracin para el tratamiento a iniciar a continuacin. Tcnica de Control de Voz: Es recomendable usar un tono acogedor en todo momento, manejando la modulacin oportunamente, ya que sus resultados son ms efectivos. El control de la voz matiza, realza con su ritmo, entonacin e intensidad, la comunicacin verbal del odontlogo. Teraputicas de distraccin y atencin: La utilizacin de teraputicas de distraccin como la imaginera, la msica, los juguetes y la conversacin, pueden disminuir tambin la ansiedad.

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Estas tcnicas funcionan muy bien, al estar entrelazadas a las acciones de tratamiento. Es necesario recomendar a la profesional empata, es decir, ponerse en el lugar del otro con respeto, tiempo y buen humor. En lo posible reducir el tiempo de espera antes de los procedimientos. Respiracin: Se recomienda la aplicacin de ejercicios continuos y rtmicos como la respiracin profunda y la relajacin corporal ascendente (de las extremidades inferiores hasta la cabeza). Se logra as un manejo del cuerpo, primero consciente y con la prctica automtica, opuesto a la situacin corporal en momentos de ansiedad. Se logra una colaboracin del paciente en la medida que los procedimientos no sean dolorosos y se realicen en un ambiente infantil acogedor, donde se involucre a los padres. Se deben realizar todos los intentos por persuadir al nio para que el tratamiento odontolgico se realice bajo anestesia local, usando las diferentes tcnicas de manejo no farmacolgico. Actualmente, en la prctica odontolgica, muchos nios pueden ser manejados por tcnicas no farmacolgicas, de manera que slo un nmero reducido de casos requerirn sedacin o anestesia general. En los adultos se pueden emplear tambin tcnicas de Odontologa No Convencional. Esta Odontologa no convencional, rama de la Medicina Complementaria y Alternativa est adquiriendo con el paso de los aos mayor presencia en nuestro medio. La homeopata, hipnosis y acupuntura entre otros, han sido recomendadas para la disminucin de la ansiedad. Se postula que su permanencia en el tiempo se explica ya que a pesar de los avances farmacolgicos y tcnicos en el rea de la medicina en general y de la

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odontologa en particular, persisten an ciertos estados o condiciones que responden bien a estas terapias de medicina complementaria y alternativa. Por esta razn, su enseanza ha sido incorporada en muchas escuelas de medicina. Es necesario instruir a los pacientes que aun cuando es conocida como medicina complementaria o alternativa, su uso no est exento de riesgos y su manejo requiere la adecuada evaluacin del paciente, el profesional entrenado y el equipo adecuado. Acupuntura: Investigaciones acerca del uso de la acupuntura en atencin odontolgica han dado resultados contradictorios. Ekblom encontr que, si bien producan distintos grados de sedacin en pacientes sometidos a intervenciones dentales, estos pacientes requeran ms anestsicos locales intra operatorios, tenan ms dolor y mayor consumo de analgsicos en el postoperatorio.36 A la inversa, Lao demostr la eficacia de la acupuntura para reducir el dolor y el consumo de analgsicos postoperatorios en un grupo similar de pacientes, estimulando los mismos puntos con las mismas tcnicas. La diferencia en este caso fue el contar con un acupunturista experimentado37. Se recomienda que los dentistas que quieran recurrir a estas tcnicas adquieran las destrezas necesarias, incluyendo la evaluacin del paciente y el uso de material adecuado. Al igual que en todo procedimiento, es necesario realizar un registro detallado tanto del hecho tcnico, como de las indicaciones y resultados obtenidos. Dentro de las ventajas de la acupuntura debemos citar su capacidad de generar ansiolisis, la disminucin de la cantidad de drogas requeridas y la cooperacin que se puede obtener de parte del paciente.

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Como desventaja debemos considerar el tiempo adicional requerido (requiere 20 30 minutos previos para producir su efecto) y la necesidad de contar con un operador altamente experimentado, adems de la posibilidad de producir efectos opuestos a los buscados. Es necesario mantener presente que existe un porcentaje de pacientes refractarios a ella. Se han reportado eventuales riesgos en la ejecucin de esta tcnica, entre los que podemos citar transmisin de infecciones (VIH, hepatitis, EBSA), traumas anatmicos (pneumotrax, taponamiento cardaco) y alteraciones del

funcionamiento de marcapasos (relacionado con electroacupuntura). Hipnosis: Esta tcnica psicolgica utiliza la sugestin como elemento preponderante y se fundamenta en su accin sobre el consciente y el inconsciente, permitiendo identificar y tratar situaciones que son la etiologa de traumas o fobias. Existe variabilidad en la susceptibilidad hipntica y no todos los pacientes responden de la misma manera a esta tcnica, por otra parte el tiempo durante el cual sta es efectiva, en muchos casos no alcanza a cubrir la duracin de las sesiones de tratamiento. A pesar de ser una tcnica ms conocida que la acupuntura, su uso sobre la ansiedad que sufren los pacientes frente a la atencin dental no ha alcanzado niveles deseables. La tcnica hipntica ms conocida tiene por objetivo reprogramar al sujeto incorporando un nuevo patrn de comportamiento que le permite visualizar el entorno odontolgico y al dentista desde una perspectiva diferente. En ocasiones el sujeto es enseado a autohipnotizarse o se le deja una orden posthipntica que puede ser activada previo a la atencin dental. El profesional a cargo de la hipnosis puede asistir a las primeras atenciones dentales para ayudar al paciente a lograr el estado de relajacin, lo que por cierto tiene un costo econmico adicional que lo hace restrictivo a algunos pacientes.

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Las ventajas de la hipnosis son la disminucin en la necesidad de uso de drogas, de especial utilidad cuando la etiologa de la ansiedad se basa en experiencias traumticas de la infancia. Dentro de sus desventajas debemos mencionar el mayor tiempo requerido para la preparacin del paciente antes que demuestre su efectividad, la variabilidad entre sesiones que puede presentar el comportamiento de ste, y la dificultad para cuantificar su efectividad. Se ha conocido que aproximadamente el 40% de la poblacin tiene la capacidad gentica de entrar en trances profundos en alrededor de 20 minutos. El 60% restante tiene mayor dificultad, pero lo consigue, tras varias horas de trabajo de hipnosis. Existe un nmero limitado de publicaciones con criterios de validez que da cuenta de la aplicabilidad de la hipnosis en la atencin odontolgica y de sus resultados obtenidos. MANEJO FARMACOLGICO DE LA ANSIEDAD Pese a no existir buena calidad de evidencia cientfica, ni haber sido posible realizar meta-anlisis sobre sedacin en la atencin odontolgica
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, debido a

que los datos disponibles no entregan descripcin adecuada de los resultados de los numerosos estudios realizados, se ha decidido normar la sedacin como mtodo farmacolgico para controlar la ansiedad en la atencin odontolgica basados en la numerosa experiencia acumulada en diferentes pases, incluido el nuestro. De esta forma, esta Norma se ha basado en la mejor evidencia disponible a nivel nacional e internacional y que incluye protocolos validados para uso odontolgico, de reconocidas asociaciones cientficas y organismos pblicos 39-41 Segn el o los frmacos empleados y sus dosis se producirn cambios, entre otros en: la actividad cortical, motora, del sistema lmbico y del sistema nervioso autnomo originando ansiolisis, sedacin de distintos grados y en

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ltimo trmino anestesia general, acompaados de diversos cambios fisiolgicos. La respuesta es variable de paciente en paciente y es posible y apropiado caracterizar algunos grados de ansiolisis y sedacin. Niveles de sedacin: Nivel mnimo (Ansiolisis) Nivel moderado o medio (Sedacin moderada) Nivel profundo (Sedacin profunda / Anestesia General)

Nivel Mnimo: Sedacin mnima o ansiolisis pura: Se obtiene mediante una de las siguientes vas: A.= Administracin de menos del 50% de xido nitroso en oxgeno, sin adicionar otra medicacin sedante o analgsico por ninguna otra va, o bien administracin nica de un sedante oral, administrado en dosis apropiada para el tratamiento no supervisado de ansiedad o dolor. En la atencin dental se requiere asociar el uso de anestsicos locales o tpicos, siempre que se enfrenten procedimientos potencialmente dolorosos 41. Se define como un estado inducido por un frmaco con el cual se obtiene un grado menor de depresin de la conciencia, donde los pacientes responden normalmente a los rdenes verbales. No hay compromiso importante de las funciones cognitivas ni de la memoria; la actividad motora, refleja y cardiorespiratoria permanecen indemnes. Nivel Medio (Sedacin moderada): Es un estado de depresin de la conciencia inducido por drogas, en el cual el paciente es capaz de responder adecuadamente a estmulos verbales solos o acompaados de estimulacin tctil leve. La evitacin refleja, desencadenada

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por un estmulo doloroso, es diferente a lo que en esta definicin se entiende como respuesta adecuada al estmulo. En este tipo de sedacin el paciente no requiere intervencin alguna para mantener la va area y la funcin respiratoria y cardiovascular permanecen indemnes. Este nivel de sedacin en odontologa se usa en pacientes cuyo nivel de ansiedad supera lo controlable con sedacin mnima. Debemos considerar que en ocasiones, en estos pacientes se produce agitacin paradojal que los hace inmanejables. Las tcnicas de sedacin moderada que se emplean con ms frecuencia en Odontologa, son: Oral Inhalatoria Parenteral Combinacin de mtodos

Como regla general debe ser usada la tcnica ms simple con la cual se obtengan los requerimientos deseados. Nivel Profundo / Anestesia General El grado de depresin de la consciencia es mayor. Se logra obtener respuestas adecuadas, con estimulacin verbal y/o tctil importante. El lmite entre el nivel de sedacin profundo y la anestesia general es muy sutil, por lo que se ha adoptado esta denominacin compuesta. En esta condicin puede haber compromiso de reflejos protectores de la va area y algn grado de depresin respiratoria. La funcin cardiovascular tiende a mantenerse constante.

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METODOLOGA PARA LA RECOLECCIN DE DATOS DE LA ANSIEDAD DENTAL Uno de los propsitos en la investigacin de las ciencias del comportamiento en odontologa ha sido el desarrollo de metodologas que permitan medir la ansiedad frente a la visita al dentista. El principal instrumento desarrollado son los cuestionarios. Uno de los primeros descritos es la "Escala de Ansiedad Dental (EAD)" desarrollado por Norman Corah en el ao 1969. Es un instrumento sencillo, consta de 4 preguntas de autoadministracin y sus respuestas son de alternativas, tipo Likert. Dispone de una alta validez y confiabilidad pese al reducido nmero de tems. Los autores sealan que esta validez y confiabilidad se debe a que el cuestionario est libre de respuestas prejuiciadas, ya que tener miedo al dentista es socialmente aceptado, por lo cual el que responde la prueba no trata de buscar la respuesta adecuada sino que responde honestamente42. DEFINICION DE TERMINOS ACUPUNTURA: es una tcnica de medicina tradicional china que trata de la insercin y la manipulacin de agujas en el cuerpo con el objetivo de restaurar la salud y el bienestar en el paciente AGARROTAMIENTO: Rigidez o dificultad de movimiento, especialmente de un miembro corporal. AIROTOR: instrumento odontolgico que funciona a base de aire y agua a presin, produce un movimiento rotatorio y expulsa spray de agua. ANSIOGENOS: son factores que producen ansiedad como por ejemplo el miedo el stress. ANSIOLISIS: Es el estado en el cual hay una disminucin de la sensacin de aprehensin sin un cambio asociado en el estado de alerta del individuo. APREHENSIN: expectativa de que algo malo va a suceder.

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FOBIA: es un trastorno de salud emocional que se caracteriza por un miedo intenso y desproporcionado ante objetos o situaciones concretas HIPNOSIS: es un estado mental o de un grupo de actitudes generadas a travs de un procedimiento llamado induccin hipntica. Usualmente se compone de una serie de instrucciones y sugerencias preliminares. HOMEOPATA: es un tipo de medicina alternativa caracterizada por el empleo de preparados medicinales altamente diluidos que pretenden crear los mismos sntomas que sufre el paciente. LIPOTIMIA: es un sndrome que se presenta de manera repentina y efmera, caracterizado por varios sntomas que suelen percibirse como la sensacin de un inminente desmayo, que no necesariamente se produce, Algunos de los sntomas frecuentes son vrtigo, cansancio, miotonia, palidez, cefalea, trastornos visuales, sudoracin excesiva, y ocasionalmente dolor estomacal. SEDACIN: Disminucin controlada del estado de alerta del individuo o de la percepcin del dolor mientras se mantiene estables los signos vitales, proteccin de la va area y ventilacin espontnea. PARENTERAL: Se dice del modo de alimentacin o administracin de medicamentos que no se realiza por la va digestiva normal o intestinal, sino por va subcutnea, intramuscular o intravenosa.

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VIII. HIPOTESIS HI Existe diferencia en el nivel de ansiedad en los jvenes atendidos en las consultas odontolgicas de cinco C.S. de la ciudad de Hunuco primer trimestre 2012. H0 No Existe diferencia en el nivel de ansiedad en los jvenes atendidos en las consultas odontolgicas del cinco C.S. de la ciudad de Hunuco primer trimestre 2012. IX.OBJETIVOS Objetivo general: Conocer los niveles de ansiedad dental que presentan los jvenes atendidos en las consultas odontolgicas de cinco C.S. de la cuidad de Hunuco en el 2012. Conocer Las preocuopaciones que producen ansiedad en las consultas odontolgicas de los cinco C.S de la ciudad de Hunuco. Objetivo especfico: Medir los niveles de ansiedad que presentan los jvenes atendidos en las consultas odontolgicas de cada C.S. Identificar las cinco preocupaciones ms comunes que producen ansiedad en las consultas odontolgicas Establecer diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de estudio. Identificar el nivel de ansiedad que genera la actitud profesional segn el paciente en la consulta odontolgica. Identificar el nivel de ansiedad en los pacientes jvenes segn sexo.

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X. VARIABLES: Ansiedad Preocupacin Actitud del profesional Sexo

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XI. OPERACIO0NALIZACIN DE VARIABLES

Variable

Tipo

Escala de medicin

Definicin conceptual

Definicin operacional

Categora

Indicador

Fuentes

Es un sentimiento de inquietud ante Ansiedad Cualitativa Ordinal un posible peligro que puede ser cierto o imaginario Intranquilidad, inquietud que produce alguna Preocupacin Cualitativa Ordinal situacin.

Estado de inseguridad antes de la atencin Ausente Moderada Alta Severa Respuesta del test

Test de ansiedad dental de Norman Corah's

Turbacin de la persona antes de la atencin

Leve Moderada Alta No sabe Respuesta del test Test de ansiedad dental de Norman Corah's

Disposicin de Actitud del profesional Cualitativa Nominal nimo, respeto, orden, puntualidad.

Tiempo y estado de nimo del odontlogo en la atencin Tolerante Intolerante Respuesta del test

Test de ansiedad dental de Norman Corah's

Sexo se refiere a las caractersticas Sexo Cualitativa Nominal biolgicas que definen a un ser humano

Identidad de genero

Masculino Femenino Respuesta del test

Test de ansiedad dental de Norman Corah's

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XII. DISEO DE LA INVESTIGACIN Observacional Descriptivo Comparativo Transversal XIII. POBLACIN La poblacin est dada por los jvenes de 18 aos a 29 aos 11 meses y 29 das. Asistentes a las consultas odontolgicas de cinco C.S. de la ciudad de HUNUCO de los meses de enero a marzo del 2012. Durante el ao 2010 de enero a diciembre fue reportado en los C.S. APARICIO POMARES, C.S. CARLOS SHOWING FERRARI, C.S. LAS MORAS, C.S. PERU-COREA, C.S. POTRACANCHA un total de 7844 de pacientes jvenes43
Para proteger la identidad institucional mantendremos en reserva la informacin recolectada en la investigacin.

Tamao de muestra Muestreo probabilstico por racimos Anual = 7844 pacientes

43

973

0.1240

Centros C.S =1 C.S =2 C.S =3 C.S =4 C.S =5

Pacientes 3335 2461 1050 559 439 7844

Fh=0.1240 (0.1240) (0.1240) (0.1240) (0.1240) (0.1240)

Nh 414 305 130 69 55 973

n= 973/4=243 Centros C.S =1 C.S =2 C.S =3 C.S =4 C.S =5 Porcentajes 42.5% 31.4% 13.4% 7.1% 5.6% 100% Pacientes 103 76 33 17 14 243

PRIMER TRIMESTRE n=243

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Seleccin de muestra Criterio de inclusin:

Todos los asistentes jvenes de ambos sexos a las consultas odontolgicas de los cinco C.S. de la ciudad de Hunuco Criterios de exclusin:

Pacientes que por primera vez asistan a la consulta odontolgica. Pacientes con alteraciones mentales. Pacientes analfabetos. Pacientes que no pertenecen al grupo etario. Criterios de eliminacin:

Pacientes que se nieguen a formar parte de la investigacin.

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XIV. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Mes y ao de inicio: 01/12/2011 31/03/201 Actividad Elaboracin Proyecto Revisin de los instrumentos recoleccin datos Anlisis e X X X de de X X X Del Diciembre X Enero X Febrero X Marzo X Mes y ao de terminacin:

interpretacin de los datos Elaboracin presentacin la informacin. Conclusiones y X y de X

recomendaciones Elaboracin informe Actualizacin la de X X X X del X

informacin

respecto al tema de estudio

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XV. RECURSOS FINANCIEROS Recursos humanos Proyectista Colaboradores Estadista Digitador Total de recursos humanos 1 4 1 1 7 500 50 200 50 500 200 200 50 950 Cantidad Pago individual Pago total

Recursos materiales Caja de lapiceros Copias cuestionario Corrector Transporte Internet Total del

Cantidad

Precio unitario

Precio total

1 243

10 0.20

10 49

10 50 100 219

Presupuesto total de recursos humanos = 950 Presupuesto total de recursos materiales = 219 PRESUPUESTO TOTAL = 1169

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XIV. ASPECTOS TICOS: Esta investigacin busca conocer el nivel de ansiedad y un trato ms comprensivo por parte del profesional odontolgico hacia los pacientes; ya que en la mayora de los casos el profesional odontolgico descuida el estado emocional del paciente al momento de la consulta; esto puede traer como consecuencia reacciones fisiolgicas y psicolgicas negativas, esta

investigacin nos servir para entender y comprender los problemas que traen consigo estas reacciones emocionales de los pacientes; del mismo modo todos los participantes sern informados de manera detallada sobre los objetivos que pretende alcanzar la investigacin, as como el llenado del cuestionario que se utilizaran para la recoleccin de datos; en caso de no poder colaborar con la investigacin, por diferentes circunstancias, los participantes tienen la libertan de retirarse del estudio en cualquier momento que lo deseen; toda la informacin que se extrae de cada paciente mediante el cuestionario de recoleccin de datos, ser manejada de manera muy confidencial, para salvaguardar la integridad fsica y moral de la persona; todos los participantes que deseen formar parte del estudio debern firmar un formulario de consentimiento que est dentro del cuestionario, donde consta su libre decisin y compromiso con el investigador; todos estos aspecto mencionados sern presentados al comit de tica de la respectiva institucin que respaldar la investigacin.

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BIBLIOGRAFA
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12. Ricardo Muza, Paula Muza. Nivel de preocupacin o ansiedad sobre procedimientos dentales en una sala de espera dental. Rev Chil Salud Pblica 2007; Vol 11 (1): 18-22. 13. Erten, H.; Akarslan, Z.; Bodrumulu, E. Quintessence. Publicacin Internacional de Odontologa, 2007 FEB; XX (2). 14. Bedi, R., Sutcliffe, P., Donnan, PT y McConnachie, J. (1992), la prevalencia de la ansiedad dental en un grupo de 13 - y 14 aos de edad, los nios escoceses. Revista Internacional de Odontologa Peditrica, 2: 17-24. doi: 10.1111/j.1365263X.1992.tb00003.x 15. Albuquerque WC, Corra MSNP, Abanto JA. Evaluacin de la ansiedad materna en el tratamiento odontopeditrico utilizando la escala de Corah. Rev Estomatol Herediana. 2007; 17(7):22-24. 16. ROSAURA ANELL PADILA SILVA. (2002). Anlisis comparativo del grado de ansiedad del paciente infantil y de los factores comunes que modifican su comportamiento ante el tratamiento dental, al ser atendidos en las clnicas de odontologa del nio y del adolecente de la facultad de odontologa de la universidad de SAN CARLOS de Guatemala, clnicas privadas de odontlogos pediatras y clnicas de odontlogos generales. Guatemala Abril de 2002. 17. CAYCEDO, Claudia et al. Ansiedad al tratamiento odontolgico: caractersticas y diferencias de gnero. Suma Psicol. [online]. 2008, vol.15, n.1 [citado 2011-09-28], pp. 259-278. Disponible en: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012143812008000100014&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0121-4381. 18. Lima lvarez Magda, Casanova Rivero Yanett, Toledo Amador Arelis, Espeso Npoles Nelia Mara. Miedo al tratamiento estomatolgico en pacientes de la clnica estomatolgica docente provincial. Rev Hum Med [revista en la Internet]. 2007 Abr [citado 2011 Sep 27] ; 7(1): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172781202007000100006&lng=es. 19. Lima lvarez Magda, Casanova Rivero Yanett. Miedo, ansiedad y fobia al tratamiento estomatolgico. Rev Hum Med [revista en la Internet]. 2006 Abr [citado 2011 Sep 28] ; 6(1): . Disponible en:

50

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S172781202006000100007&lng=es. 20. RIVERA ZELAYA, Ivette Carolina e FERNANDEZ PARRA, Antonio. Ansiedad y miedos dentales en escolares hondureos. Rev. Latinoam. Psicol. [online]. 2005, vol.37, n.3 [citado 2011-09-28], pp. 461-475 . Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012005342005000300002&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0120-0534. 21. Fadiman, J. y Frager, R. "Teoras de la Personalidad". Cap. 1. Oxford University Press Mxico. Mxico. 1976 22. Ewen, S.J. "Psicologa de las Enfermedades Orgnicas". Cap. 14. Editorial Paidos. Buenos Aires, Argentina. 1977 23. Jeammet, P.; Reynaud,M. y Consoli, S.M. "Psicologa Mdica". Editorial Masson. 2a edicin. Barcelona. 1999. 24. Scott, D. y Hirschman, R. "Psychological aspects of dental anxiety in adults". J. American Dent. Assoc. 104: 27-31 25. Gale, E. "Fears of the dental situation". J. Dent. Res. Vol. 51: 964-6. 1972. 26. Lazarus, R. y Folkman, S. "Estrs y Procesos Cognitivos". Captulo 1. Editorial Martnez Roca. Barcelona, Espaa. 1986 27. Lazarus, R. "Some principies of Psychological Stress and their relation to dentistry". J. Dent. Res. Vol. 45: 1620-6. 1966. 28. Freeman, Ruth. "A psychodynamic understanding of the dentist-patient interaction". British Dental Journal. Vol. 186. N 10, 1999. 29. Pearanda, P. "Importancia de la psicologa en la Odontologa". Acta Odontolgica Venezolana. Vol. 28: 3-11. 1990. 30. Battistoni M, Odontoiatra Olistica Ed. Funa, 1998. 31. Neuris d. Odontostomatologia Omeopaaatica. Ed Red, 1979. 32. Giangregorio N. Manuale di Odontostomatologia Psicosomatica e Psicostomatologia. Piccin, Padora, 2000. 33. Medicina Natural en odontologa, tratamiento de la ansiedad.

51

34. Brunob Biatto; Vernica Visnarra. Jornal de Clnica en Odontologa pag. 46-48 ao 15 N0 5, 1999/2000 d. en Espaol. 35. Deramo EM, Bookless SJ, Howard JB. Adverse events with outpatient anesthesia in Massachusetts. J Oral Maxillofac Surg 2003 Jul; 61(7): 793-800 36. Ekblom A, Hansson P, Thomsson M, Thomas M. Increased postoperative pain and consumption of analgesics following acupunture. Pain 1991; 44: 124-7 37. Lao L, Bergman S, Hamilton GR, Langenberg P, Berman B. Evaluation of acupunture for pain control after oral surgery. A placebo-controlled trial. Arch. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:567-72. 38. Matharu LM, Ashley PF. Sedation of anxious children undergoing dental treatment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software 39. American Dental Association. Guidelines for the use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia for dentists. October 2003

www.ada.org/prof/resources/positions/statements/ anesthesia_guidelines.pdf 40. Royal College of Dental Surgeons of Ontario. Guidelines: Use of Sedation and General Anesthesia in Dental Practice. January 2005. Available from: URL: www.rcdso.org/pdf/guidelines/Guidelines_ sedation_01_05.pdf 41. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002 Apr; 96(4):1004-17. 42. Corah, N. "Development of a dental anxiety scale". J. Dent. Res. Vol. 48: 596. 1969. 43. DIRESA Hunuco.

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ANEXO

53

1. TEST

DENTAL CONCERNS ASSESSMENT* Institucin ______________________________

Gracias por su tiempo para rellenar este cuestionario. Esto es solo una vez y nos va ayudar a servirle mejor durante su visita dental. Aunque tenga/ o no tenga ansiedad en su visita dental. Su comodidad completa es muy importante para nosotros y nos esforzamos para entender sus necesidades y darle la cita ms cmoda posible. Nombres y Apellidos: _____________________________________________ Edad: ________ Sexo: _________ Norman Corah's Balance Cuestionario de Ansiedad Dental Cuando vas al dentista para un chequeo, como te sientes? 1 Me agrada y es una experiencia razonable y agradable. 2 No me importa de ningn modo. 3 Me siento un poco incmodo al respecto. 4 Me da miedo que pudiera ser desagradable o doloroso. 5 Estara muy asustado de lo que va hacer el dentista. Cuando esperas en la oficina dental para su turno en la silla, como te sientes? 1 Relajado. 2 Un poco inquieto. 3 Tenso. 4 Ansioso. 5 Tan ansioso que a veces comienzo a sudar y siento que fsicamente me enfermo. Cuando estas en la silla del dentista esperando que el dentista aliste el taladro para empezar el trabajo en sus dientes, como te sientes? 1 Relajado. 2 Un poco inquieto. 3 Tenso. 4 Ansioso. 5 Tan ansioso, que a veces comienzo a sudar y siento que fsicamente me enfermo. Imagnate que estas en la silla del dentista para la limpieza dental. Mientras esperas y el dentista o higienista est sacando los instrumentos que va utilizar para raspar sus dientes alrededor de la encas, como te sientes? 1 Relajado. 2 Un poco inquieto. 3 Tenso. 4 Ansioso. 5 Tan ansioso que a veces comienzo a sudar y siento que fsicamente me enfermo. Primer Trimestre 2012

(ATRAS) 54

DENTAL CONCERNS ASSESSMENT*

Por favor, ordene sus preocupaciones o la ansiedad en los procedimientos dentales que se enumeran a continuacin clasificndolos en la escala adjunta. Nivel de Ansiedad Bajo 1 1 Sonido de vibracin del taladro 1 2 No estar adormecido lo suficiente 1 3 Notar la sensacin de adormecimiento 1 4 Inyeccin de la anestesia 1 5 Anlisis para evaluar enfermedad de la enca 1 6 El sonido o la sensacin de raspado durante una limpieza de dientes 1 7 Nauseas, por mantener mucho tiempo la boca abierta 1 8 Exposicin a los Rayos-X 1 9 Dique de goma utilizado en operatorias 1 10 Dolor de mandbula 1 11 El aire frio lastima los dientes 1 12 Poca informacin sobre tratamiento que se realizaran 13 Tratamiento de Endodoncia 14 Extraccin de un diente 15 Temor a ser herido 16 Ataques de pnico 17 No poder parar el dentista 18 No sintindose libre para hacer preguntas 19 No ser escuchado o tomado en serio 20 Ser criticado por el estado de mis dientes 21 Olores de la clnica dental 22 Estoy preocupado que voy a necesitar bastante trabajo dental 23 Estoy preocupado con el costo del tratamiento dental que necesito 24 Estoy preocupado por el nmero de citas que voy a necesitar y el tiempo que va a requerir para citas necesarias y tratamiento; tiempo fuera del trabajo, o la necesidad de cuidado de mis hijos o transportacin 25 Siento vergenza sobre la condicin de mi boca 26 No me gusta sentirme limitado o sin control 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Moderado 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Alto 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 No Se 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

1 1

2 2

3 3

4 4

*Developed by J.H. Clarke and S. Rustvold, Oregon Health Sciences University School of Dentistry, 1993 (Revised 1998)

FIRMA_________________________________________DNI__________________ FIRMA Y DNI del Paciente Adulto, Pariente o Guardin Legal completando esta forma.

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CERTIFICACIN DE COMPROMISO POR PARTE DE LA INSTITUCIN Y DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL DECLARACIN DE LA INSTITUCIN Se declara que todas las informaciones consignadas son veraces y que han sido convenientemente verificadas. As mismo, se declara que se conocen y aceptan en el caso de ser aprobada la investigacin propuesta, todas las condiciones y disposiciones especificadas por el investigador interesado. Institucin: __________________________________________ Firma del Titular: _________________________________________ Nombre y Apellido: __________________________________________ Cargo: __________________________________________ Numero de colegiatura:_____________________________ Fecha: ___________________________________________ DECLARACIN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL Declaro conocer y aceptar todas las condiciones y trminos de la institucin para la investigacin. Declaro, tambin, que en el caso de ser aceptada la investigacin propuesta me comprometo a cumplir con la entrega de los productos definidos en el Plan de Trabajo en los plazos previstos, aceptando hacerme cargo de los eventuales costos en que se pudiera incurrir por el no cumplimiento de lo acordado. Firma del Investigador: ____________________________________ Nombre y Apellido: ____________________________________ Fecha: ____________________________________

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