ANAK LAMPIRAN 1-b : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 PEJABAT

YANG BERWENANG DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ RUSAK TERDAPAT PENDIDIKAN YANG KESALAHAN NO MEMBUAT DAN MENANDATANGANI 1. SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

2.

UNIVERSITAS/INSTI TUT SEKOLAH TINGGI

3.

4.

AKADEMI DAN POLITEKNIK PTS AGAMA ISLAM

5.

PIMPINAN UNIVERSITAS/ INSTITUT YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN REKTOR/KETUA/DI REKTUR/DEKAN REKTOR/DEKAN/KE TUA/DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

YANG HILANG/ YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY KEPALA BAGIAN/ KABID/KASUBDIN YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABAUPATEN/KOTA DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBAN TU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABUPATEN/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/DI REKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN,

6.

PTS AGAMA HINDU/BUNDA/KRI STEN/KHATOLIK

7.

SEKOLAH/ AKADEMI/ PT KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI /PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN

KAPUSDIKLAT/KABI D YANG BERKOMPETEN

CONTOH . FORM 7 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES HUKUM Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: NIP : Tempat Kerja : Dengan ini menyatakan tidak dalam proses hukum sampai saat saya menjalankan tugas sebagai TKHI/PPIH. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya 2012 Yang membuat pernyataan Materai 6000. NIP/NRP.

SURAT PERNYATAAN MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET (Khusus PPIH Sansur dan Farmasi) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: NIP : Tempat Kerja : Dengan ini menyatakan mahir mengoperasikan Komputer dan Microsoft Office serta Jaringan Internet Demikian, pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya 2012 Yang membuat pernyataan Materai 6000.

NIP/NRP.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN SESUAI KEBUTUHAN SAAT OPERASIONAL HAJI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: NIP : Tempat Kerja : Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan didaerah kerja Mekkah/Madinah/Jeddah atau sesuai kebutuhan pada saat operasional dengan mengutamakan kerjasama Tim pada saat operasional. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga. 2012 Yang membuat pernyataan Materai 6000. NIP/NRP.

CONTOH . FORM 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: NIP : Pangkat Golongan : Tempat Kerja : Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan haji tahun 2012 M/1433 H, tidak akan memahrami atau dimahrami (orang tua, istri, suami,anak sebagai jemaah haji). Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga. 2012 Yang membuat pernyataan Materai 6000 NIP/NRP.

CONTOH . FORM 3 SURAT IZIN SUAMI/ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Alamat : Dengan ini memberikan izin kepada isteri/ anak : Nama : Status : Kawin/Belum Kawin

Alamat : Untuk menjadi petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2012 M/ 1433 H. Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 2012 Yang memberikan izin (Suami/Orang Tua/Wali) ..

CONTOH . FORM 2

SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: NIP : Pangkat /Golongan : Tempat Kerja : Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/ PPIH Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga. 2012 Yang membuat pernyataan Materai 6000 NIP/NRP.

CONTOH . FORM 1 KOP SURAT INSTANSI

SURAT IZIN
Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: NIP : Jabatan : Tempat Kerja : Dengan ini menerangkan bahwa : Nama: NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2012 M/1433 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. (Khusus Bagi Pendaftar PKHI Swasta) Mengetahui ....2012 Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala*)

CAP/STEMPEL INSTANSI CAP/STEMPEL INSTANSI

NIP NIP/NRP.

*) 1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Kepala UPT Pusat 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 7. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 8. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES 9. Bagi Pendaftar swasta harus Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota