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Astigmatisme: 2ème partie

Correction des astigmatismes


I- Introduction:
 La correction de l’œil astigmate se fait par
l’adjonction d’un verre cylindrique.
 Le but est de ramener les 2 focales l’une sur l’autre,
de façon a transformer le système astigmate en un
système stigmate, c’est à dire en une image
ponctuelle.
 Nous disposons dans les boites d’essai de verres plan-
cylindriques.
 L’éventuelle composante sphérique de l’amétropie
(hypermétropie ou myopie) sera compensée par
l’addition d’un verre sphérique
II- Structure des verres cylindriques:
 La correction des astigmatisme fait appel à des verre
plan-cylindriques.
 Le verre plan-cylindrique est un verre dont une face
est plane et l’autre cylindrique.
 Ce type de verres est le plus simple des dioptres
toriques, car il ne possède qu’un rayon de courbure
principal.
L’autre rayon de courbure principal est égal à l’infini

(linéaire), c’est-à-dire que sa puissance est nulle.

 L’action optique est nulle dans l’axe du cylindre et est

maximale dans l’axe orthogonal (contraxe).


Description d’un verre cylindrique : ici convexe et convergent
(puissance positive):
- Il possède un rayon de courbure égale à l’infini: axe du cylindre:
il est linéaire et de puissance nulle
- Un rayon de courbure (contraxe) ou l’action optique est maximale
Action optique des cylindres sur les droites focales
principales.
 Optiquement, le verre cylindrique est un dioptre
torique qui n’exerce son action que sur l’une des
deux droites focales principales (parallèle à l’axe du
cylindre). L’autre droite focale principale
(orthogonale à l’axe du cylindre) n’est pas influencée
par la présence du verre cylindrique
Axe du
cylindre

 Un cylindre convexe (puissance positive) placé


devant un œil a une action convergente sur la focale
parallèle à l’axe du cylindre. La focale postérieure
avance vers la focale antérieure.
Axe du
cylindre

 Un cylindre concave (puissance négative) placé


devant un œil a une action divergente sur la focale
parallèle à l’axe du cylindre. La focale antérieure
recule vers la focale postérieure
III- Principe de correction des astigmatismes:

Le principe de la correction de l'astigmatisme est simple.

Le but est de ramener les 2 focales l’une sur l’autre, de

façon a transformer le système astigmate en un système

stigmate, c’est à dire en une image ponctuelle.

Nous présentons ci dessous les différents cas, mais nous ne

les mémoriserons pas en pratique ++


1- Astigmatisme myopique simple:
a- Direct:

 La focale postérieure verticale est déjà sur la rétine. La focale


antérieure horizontale est en avant de la rétine.
 Il faut l'y ramener. On prescrira un verre cylindrique concave
à axe horizontal : (0° - x).
 Cause d'erreur : l'accommodation qui, chez l'enfant, peut
masquer un astigmatisme hypermétropique. Intérêt des
cycloplégiques.
b- Inverse:

La focale verticale est en avant de la rétine. Elle est vue floue.
L'acuité visuelle est médiocre.
On prescrira un cylindre divergent à axe vertical : (90° - x).

c- Oblique:

Même lorsqu'il n'entraîne qu'une légère baisse d'acuité, il est peut être
mal toléré (fatigue oculaire).
 On prescrira un cylindre concave oblique
2- Astigmatisme hypermétropique simple:
a- Direct:

 Le sujet peut améliorer son acuité en amenant, par un effort


d'accommodation, sa focale verticale sur la rétine.
 On est alors dans les conditions du cas (la) avec lequel il peut
être confondu.
 Correction par un cylindre convexe à axe vertical.
b- Inverse:
 Correction par un cylindre convexe à axe horizontal.
3- Astigmatisme myopique composé (direct, inverse ou
oblique):
 Correction par verre torique (sphéro-cylindrique)
concave, le cylindre tendant l'ensemble oeil-verre
myope, la sphère concave corrigeant cette myopie.
 Bien corriger l'astigmatisme, ne pas surcorriger la
myopie.
 Suivant que l'astigmatisme est direct, inverse ou
oblique, l'axe du cylindre concave est respectivement
horizontal, vertical ou oblique.
Exemple: astigmatisme composé myopique inverse:
le cylindre concave recule la focale verticale, la sphère
concave corrigeant cette myopie.
4- Astigmatisme hypermetropique composé (direct,
inverse ou oblique):
 Correction par verre torique (sphéro-cylindrique)
convexe, le cylindre rendant l'ensemble oeil-verre
hypermétrope, la sphère convexe corrigeant cette
hypermétropie.
 Toujours se méfier d'une sous-correction
hypermétropique.
 Suivant le type d'astigmatisme cornéen (direct, inverse
ou oblique), l'axe du cylindre convexe est
respectivement vertical, horizontal ou oblique.
Exemple: astigmatisme composé hypermetropique
inverse:
le cylindre convexe avance la focale horizontale , la
sphère concave corrigeant cette hypermetropie.
5- Astigmatisme mixte:
a- Direct:

 La focale horizontale est en avant de la rétine, la verticale en


arrière. Correction par deux verres de signe opposé :
 - soit un cylindre concave horizontal et un sphérique convexe,
 - soit un cylindre convexe vertical et un sphérique concave.
 Se méfier de l'accommodation qui simule un astigmatisme
myopique simple.
b- Inverse:

 Cette fois, c'est la focale verticale qui est en avant de la


rétine, l'horizontale en arrière.
 Correction également par verres de signe opposé :
 - soit cylindre convexe horizontal et sphérique concave,
 - soit cylindre concave vertical et sphérique convexe.
IV- Expression polaire de l'astigmatisme:
 L’expression polaire « (cylindre) °— axe » est la
méthode la plus simple et la plus pratique pour
décrire l’astigmatisme. Universellement utilisée,
elle découle des règles de prescription des verres
de lunettes.
 Nous l’avons abordé dans la première partie du
cours : (V- Notation des astigmatismes et
transposition des axes:)
exemple S ( C à X°)
• S= amétropie sphérique.

• C= cylindre

• X°= axe du cylindre.

 De cette expression polaire, on comprend que la correction


d’une amétropie sphérocylindrique quelconque peut être
envisagée de quatre manières différentes :
1/ cylindre convergent (+) et une sphère : le cylindre positif

avance la droite focale postérieure sur la droite focale antérieure

, tandis que la sphère repositionne l’ensemble sur la rétine ;

Formulation en cylindre
positif :
2/cylindre divergent (-) et une sphère : le cylindre négatif
recule la droite focale antérieure sur la droite focale
postérieure, tandis que la sphère repositionne le tout sur la
rétine ; en pratique c’est celle que nous utiliserons !!

Formulation en cylindre négatif du même


astigmatisme:
3/ deux cylindres:
4/ cylindre croisé de jackson et une sphère:
Ne serons pas étudiés pendant cette exposé.
IV- Etapes de la correction du patient: ++++++ (en pratique)

La correction du patient doit se faire


- D’abord en monoculaire: dans l’ordre: mise au point
de la sphère de l’axe du cylindre
de la puissance du cylindre.
- Puis en bioculaire afin d’affiner la sphère et de mettre
les deux yeux en équilibre
- Enfin en binoculaire.
Quelques règles à respecter:
 Distance de lecture: 5m. Une distance de lecture du test
inférieure à 5m exacerbe l’accommodation.
 Hauteur de l’écran : Au niveau des yeux pour reproduire les
conditions naturelles de la vision (pas à 3 m de haut !).
 l’AV est à son maximum quand la luminance de l’entourage est
égale à celle du fond. l’existence de sources lumineuses
secondaires dans le CV du patient vient perturber la mesure.
Donc lumière diffuse, non ponctuelle et non éblouissante;
 Diminuer la lumière dans la pièce n’entraîne pas une
augmentation du contraste du test !
 Texture du fond : L’écran doit être lisse, non brillant, non
réfléchissant et son éclairage homogène.
1- Etude en monoculaire:

1-1 La sphère:

NB: bien mettre au point la sphère, c’est déjà mettre au point


une partie de l’astigmatisme !!

a/ Etape 1 : la sphère peut être estimée par la mesure de


l’acuité visuelle brute de loin (AVbL) et de prés (AVbP):
- Cette étape est svt oubliée depuis l’apparition de la
réfraction automatique.
- L’AVbL est l’acuité de l’œil nu. Elle se mesure en
éclairage normal en mono puis en binoculaire.
- Nous demandons au patient de simplement deviner les lettres
et ceci rapidement:
 Si le patient voit bien de loin:
 Et bien de prés: emmétrope ou hypermétrope faible.
 Et mal de prés: hypermétrope.

 Si le patient voit mal de loin:


 Et bien de prés: myope simple et/ou astigmatisme moyen ou faible.
 Et mal de prés: hypermétropie import ou fort astigmatisme.

 Si L’AVbL en binoculaire < en monoculaire: suspecter une


hétérophorie ou une iséiconie.
b/ Etape 2: Exploitation des résultats donnés par le
réfractomètre automatique (RA):
- Le RA nous donne rarement la bonne sphère (valeur
myopisée) et souvent un astigmatisme approchant à
quelques quarts de dioptries et quelques 5° prés
l’astigmatisme final (qui ne pourra être trouvé qu’avec le
cylindre croisé de Jackson).
- La première chose à faire est de calculer l’équivalent
sphérique (ES) à partir de la formule sphéro-cylindrique
donné par le RA.
calcul: somme algébrique de la puissance de la sphère + 1/2
de la puissance du cylindre.
Exemple :

-1,00 (-2,00 à 145°) ES= -1,00 + (-2,00/2) = -2,00 dioptries.

+3,00 (-1,00 à 60°) ES= +2,5 dioptries.

But: déterminer si le patient est globalement myope,


hypermétrope ou emmétrope afin de déterminer la technique
à employer pour mettre au point la sphère.
 ES myopique: on utilise la règle de Swaine associée à un test

vérificateur duochrome (rouge/verre) Expl: -1,00 (-2,00 à 145°)

 ES hypermétropique: méthode du brouillard améliorée par Swaine.

 ES emmétropique: test duochrome. Expl: +0,50 (-1,00 à 30°)


- Etape 3: on placera ensuite directement et exactement

l’astigmatisme (éventuel) sur la monture d’essai. (même

s’il n’est pas encore vérifié par le cylindre de Jackson).

But: pour entrer dans l’application de la règle de Swaine.


c/ Description de la règle de Swaine: +++++

Avant de continuer les étapes nous décrivons la règle de


Swaine.

- La règle de Swaine permet d’estimer l’amétropie du patient


en mesurant l’AVbL: il s’agit du Swaine direct.
- Elle est réalisée en monoculaire, et ne peut être appliquée
que si l’ouverture pupillaire est voisine de 3 mm, et pour
des acuités ≤ 5/10.
- Son expression mathématique est simple PA= 0,25 / AV
PA: puissance de l’amétropie en dioptries.
AV: acuité visuelle en dixièmes
Myopie Acuité visuelle Sphère de
brouillage pour Hypermétropie
correspondante une AV à 2/10 correspondante
- 2,5 1/10 + 3,25 +2,5

- 1,25 2/10 +2,50 +1,25

-1,00 3/10 +2,25 +1,00

-0,75 4/10 +2,00 +0,75

-0,5 5/10 +1,75 +0,5


- Nous avons encadré 2/10 parce que c’est à cette acuité que

l'accommodation se relâche le mieux.

Chez le myope simple: cette règle est particulièrement efficace: en

effet chez le myope, le Swaine direct permet d'estimer la

sphère; et le Swaine inverse de vérifier cette sphère.

Une prescription ne peut se contenter de la seule mise au point

avec la règle de Swaine directe , même si cette dernière nous

semble évidente.
le Swaine inverse nous permet de vérifier notre hypothèse de
départ.

 Objectif :Amener l’AVL en monoculaire à 0,2 en ajoutant +1,25

à la sphère emmétropisante hypothétique. c’est à 0,2 que

l’accommodation se relâche le mieux.

En pratique, si nous brouillons un patient pour l’amener à cette

acuité, nous serons à -1,25 de sa correction emmétropisante.

- De ce fait la formule peut s’écrire : PA= Sb - 1,25

Sb représente la valeur de la sphère de brouillage nécessaire pour

amener l’acuité visuelle du patient à 2/10


Exemple 1:

SW Direct OD lit 5/0 , on suppose alors une myopie de -0,5


(S.hypo=-0,5) =>

SWI : (S.hypo)+1,25= -0,5 + 1,25= +0,75 donc SB( 0,2)=+0,75.


Dans la monture je mets la SB (0,2) et mon patient ne doit que
lire 0,2. (En pratique on ajoute +1,25 à la valeur donné par le
réfractomètre automatique.)
 S’il lit > à 0,2 : pas assez brouillé, on a surestimé sa myopie à la SB(
0,2), je mets du + (+0 ,25)
 S’il lit < à- de 0,2 : on a trop brouillé, on a sous-estimé sa myopie à la SB
(0,2), je mets du – (-0 ,25)
 si AVL est 0,2 : OK : On a la bonne S.hypo correspondant à la
puissance de l’amétropie du patient : (Pa). Sb = Pa +1,25

Pa= Sb-1,25= -0,5 dioptries


Chez l’hypermétrope simple: cette règle ne peut pas s’appliquer
directement. En effet, la mesure de l’AVbL ne nous donne aucun
renseignement sur l’amétropie du patient à cause de
l'accommodation (impossible d’utiliser le Swaine direct). La
solution est alors simple: pour être ramené dans les conditions
d’application de cette règle, il nous faut rapidement amener
l’acuité du patient à 2/10. On appliquera la méthode du
brouillard améliorée par Swaine. Il s’agit d’une méthode
myopisante qui consiste à brouiller l'œil en ajoutant une sphère
positive.
Sur cet exemple nous décrivons cette méthode:

Exemple 2:

Jeune homme de 16 ans, consultant pour contrôle systématique.


 Swaine direct (AVbL) : 10/10 ODG

Donc apparemment emmétrope ! on contrôle par un Swaine


inverse. Çà veut dire quoi ? Si ce patient est emmétrope (ou
emmétropisé avec une correction quelconque) et que je le
brouille de +1.25 D, il ne doit voir que 0.2 (puisque je le
myopise de 1.25 D). S’il ne voit pas 0.2 (plus ou moins), cela
veut dire qu’il n’est pas emmétrope ! Facile, non !
Swaine inverse : je pose dans la monture +1.25 D (Si le patient est
emmétropisé avec une correction sphérique ou sphéro-
cylindrique, j’ajoute algébriquement +1.25 D à la sphère,
simple !) et je lui présente 0.4. Il les lit facilement.
Je brouille alors de +3.00 D (car jeune et accommode ++), il voit
encore 0.4. Incroyable !
Je brouille à nouveau de +2.00 D (donc 1.25 + 3.00 + 2.00 =
+6.25 D dans la monture) et il ne voit que 0.1 faible. Je
débrouille et je l’amène rapidement à 0.2 avec +5.00 D.
Conclusion, la sphère de brouillage (SB) à 0.2 est de +5.00 D.
En pratique, on ajoute algébriquement +1,25 à 2,00 à la sphère

donnée par le réfractomètre automatique et faire lire la ligne des

3/10 au patient (astuce: de préférence de pas commencer par

2/10 pour éviter une mémorisation de la ligne ).

Ce patient est donc hypermétrope, théoriquement de +.375 D. (je

borne supérieurement son hyperopie) car subjectivement, je ne

sais pas encore. Je vais donc pratiquer une méthode du

brouillard améliorée par Swaine


Çà veut dire quoi ? Tout simplement que ma sphère de départ

n’est pas n’importe quoi (il ne faut pas rendre le patient «

aveugle » au départ !) mais parfaitement adaptée à mon

patient. Améliorée par Swaine veut donc dire que après avoir

déterminé ma sphère de brouillage à 0.2, je l’utilise comme

sphère de départ pour la méthode du brouillard. Pourquoi

choisir cette sphère, simplement parce que c’est à 0.2 que

l’accommodation se relâche le mieux !


Je commence à débrouiller progressivement de 0,25d (toutes les 10

à 15 sec pour éviter que le patient n'accommode) . Je retiendrai

donc, comme me le dit la grande règle de la courbe de la «

sphère au palier ») la sphère la plus convexe qui me donne la

meilleure AVL. Si les deux sphères +2,25 et +2,00 me donnent

10/10 , +2,25 est plus convexe. Donc +2,25 D !

Comment être sur de cette sphère? Celle ci pourra être facilement

vérifiée en monoculaire et en bioculaire. (voir suite)


d/ Etape 4: mise au point de la sphère:
Comme nous l’avons vu, après avoir calculé l’équivalent sphérique,
on met exactement le cylindre donné par le RA dans la monture
d’essai même si nous savons qu’il n’est pas exact et on ne le
modifie pas pendant toute la durée de la lise au point de la
sphère en monoculaire.
L’hypermétropie: sera mise au point par la méthode du brouillard
améliorée par Swaine.
La myopie: sera mise au point par l’application de la règle de
Swaine directe puis inverse, associée à un test vérificateur
duochrome.
 Test Rouge/Vert (duochrome): (réalisé en éclairage atténué)

Il est basé sur l’aberration chromatique de l’œil.

But: obtenir du patient qu’il voie aussi bien dans le rouge que dans

le vert. Mais le cas est peu fréquent, donc laisser le myope tout

juste dans le rouge, et l’hypermétrope tout juste dans le vert.


Après avoir estimé la myopie du patient par le Swaine inverse,

on brouille le patient de +1,25 et on lui présente le test: de

préférence les lignes d’acuité 3/10, 4/10, 5/10 et appliquons

lui le masque R/V du projecteur, et on commence à

débrouiller jusqu’au changement de lettres mieux vues dans

une des deux couleurs ( 0,25d toutes les 10 à 15 sec pour éviter que le

patient n'accommode). Retenir la sphère précédant ce

changement. (elle est appelée sphère au palier).


Œil brouillé de +0,5d. Le rouge est
plus proche de la rétine

Œil avec mise au point correcte: Le


rouge et le vert à distance égale de la
rétine

NB: Les personnes âgées répondent souvent mal à ce test. En


effet, avec l’âge, le cristallin perd sa transparence dans les courtes
longueurs d’onde et la vision est toujours meilleure sur fond
rouge.
e/ Etape 5: vérification de la sphère:

4 tests permettent de vérifier que la sphère retenue est bien la

sphère au palier (SP). Nous allons en décrire 3:


a/ Les faces vérificatrices: +0,25 / -0,25 (en éclairage
normal)
 +0,25 doit entraîner une chute de l’AV (car myopise) et -0,25
ne rien faire.
 Si l’AV est identique avec +0,25 : il faut donc ajouter + 0,25
(car patient en hypermétropie)
 Si l’AV est meilleure avec -0,25 : il faut donc ajouter -0,25
(patient pas assez débrouillé)
b/ L’utilisation de la règle de Swaine: reste la plus facile:

elle consiste à myopiser le patient en ajoutant +1,25D à

la (SP) trouvée aux test de mise au point.


 si l’AV est alors de 2/10= la SP est bonne.

 Si le patient voie par exemple 3/10 cela prouve que la SP

était mauvaise et pas assez brouillée. ( donc surcorrigée pour

le myope et sous-corrigée pour l’hypermétrope) ==> on

rajoute alors +0,25 jusqu’à atteindre 2/10.


c/ La croix de Jackson: (en éclairage moyen)

But: obtenir du patient qu’il voit aussi nettes les lignes verticales que
horizontales.
Méthode: d’abord brouiller de +0,5d la SP trouvée aux tests de mise
au point. Puis projeter à l'écran la croix de Jackson.
Placer ensuite le cylindre croisé de Jackson de 0,5d (voir 0,25d) dans
la monture d’essai en avant du VC en mettant l’axe des négatifs du
CXJ à 90°.
Question à poser au patient: quelles sont les lignes les plus nettes,
les plus noires, les plus contrastées : horizontales ou verticales ou
c’est pareil ?
Le patient doit initialement voir les lignes V plus nettes (si ce n’est
pas le cas rebrouiller de +0,5).
On débrouille ensuite régulièrement et rapidement (10 à 15 sec pour
éviter une accommodation) la sphère par paliers de 0,25d jusqu’à
égalité de netteté des lignes V et H (ou jusqu’à changement
d’orientation des lignes les mieux vues) ==> on retient comme
bonne la sphère qui permet cette égalité ou qui précède de
changement d’orientation des lignes les mieux vues : c’est la
sphère au palier (SP).
1-2 Le cylindre:
La mise au point du cylindre ne sera réalisée qu’après la mise au
point de la sphère. Elle fait appel au cylindre croisé de Jackson et
ne se fera qu’en cylindre négatif !!!!!!!!
Expl: +1,00 ( - 2,00 à 90°). Jamais en positif : -1,00 (+2,00 à 0°)
a/ Description du cylindre croisé de Jackson:
Il s’agit d’un verre bicylindrique pour lequel nous distinguons 2
types d’axes:
- l’axe du manche nous sert à mettre au point l’axe du cylindre.
- les axes des signes (+ et - ) nous servent à mettre au point la
puissance du cylindre.
 La mise au point d’un astigmatisme se fera toujours sur un œil

proche de son AV maximale (trouvée au moment de la mise au

point de la sphère), en commençant d’abord par l’axe puis la

puissance.
 Lors de cette vérification, on place devant les yeux du sujet des
cylindres croisés. Sa vision va donc être altérée, elle il faut lui
expliquer ceci. Une multiplication des retournements risque de
fatiguer ce sujet et les résultats obtenus ne seront plus corrects. Il
faut donc toujours avoir présent à l’esprit qu’il faut trouver le
résultat le meilleur avec un nombre minimum d’essais.
Sur l’exemple suivant nous allons voir la méthode: Nous venons de

mettre au point la sphère sans avoir modifié l’astigmatisme donné

par le RA et notre formule est par expl + 1,75 (-0,75 à 60°).

b/ Etape 6: mise au point de l’axe du cylindre: se fait en 3 choix

Il est classique d’utiliser un CXJ de puissance 0,5 D pour mettre au

point l’axe, et de 0,25 D pour mettre au point la puissance. Mais

nous pouvons travailler un CXJ de puissance 0,25 D pour les

deux.
On utilise toujours le CXJ de 0,25 D lorsqu’on l’utilise de façon

dynamique càd logé dans notre main ! (Donc il bouge),et non

pas dans le drageoire avant de la monture d’essai (donc

statique).

Avec un CXJ de puissance 0.50 (en dynamique) les propositions

visuelles données au patient sont complètement aberrantes

On présente au sujet une ligne de lettres correspondant à une

acuité d’un ou deux échelons inférieurs à AVmax


 On superpose l’axe du manche du CXJ à l’axe du VC (60°),
puis on présente alternativement le signe négatif du CXJ tantôt à
droite tantôt à gauche en faisant pivoter le CXJ de 180° autour
de l’axe de son manche.
On demande au patient de faire son premier choix : vous voyez
plus net du coté 1 ou du coté 2 ou c’est pareil ?
 Si c’est pareil: l’axe est bon. On passe à la puissance;
 Si un coté est préféré: nous devons bouger l’axe du verre
cylindrique vers le signe négatif du coté choisi. Pour ce
premier choix nous bougeons de 20°.
 Supposons que le « coté 1 » soit préféré. Nous devons bouger
l’axe du VC vers la gauche et pour le premier choix de 20°. Nous
amenons donc l’axe du VC à 80° et nous passons au deuxième
choix en plaçant l’axe du CXJ lui aussi a 80°.
On demande au patient de faire son deuxième choix : vous voyez
plus net du coté 1 ou du coté 2 ou c’est pareil ?
 Si c’est pareil: l’axe est bon. On passe à la puissance;
 Si un coté est préféré: nous devons bouger l’axe du verre
cylindrique vers le signe négatif du coté choisi. Pour ce
deuxième choix nous bougeons de 10°. On ne reviendra
jamais ainsi au delà de la position initiale.
NB: -1ère remarque: si pour son deuxième choix le patient nous
indique le même sens de déplacement que pour le premier,
bouger à nouveau l’axe du VC de 20° (jusqu’à ce que le choix
inverse le sens pour reprendre la méthode).
- 2ème remarque: en cas de fort astigmatisme (>2,50 D), il n’y a en

règle que 2 choix possibles: pour le premier bouger l’axe du VC

de 10°, et pour le dernier de 5°.


 Supposons que le « coté 2 » soit préféré. Nous devons bouger
l’axe du VC vers la droite et pour le deuxième choix de 10°.
Nous amenons donc l’axe du VC à 70° et nous passons au 3ème
et dernier choix en plaçant l’axe du CXJ lui aussi a 70°.
On demande au patient de faire son 3ème et dernier choix : vous
voyez plus net du coté 1 ou du coté 2 ou c’est pareil ?
 Si c’est pareil: l’axe est bon. On passe à la puissance;
 Si le coté 1 est préféré: 75° est le bon.
 Si le coté 2 est préféré: 65° est le bon.
Dans cet exemple le patient préfère le coté 1.
Le RA nous avais donné + 1,75 (-0,75 à 60°).
Après vérification au CXJ : L’axe est à 75° et non à 60°
NB: Dans le cas d’un astigmatisme faible 0,25 d , vous pourrez
avoir des surprises. Le sujet ne voit pas d’égalité et vous fait "
tourner ". Il ne faut pas insister longuement car dans la plupart
de ces cas, l’astigmatisme est d’origine tensionnelle
(astigmatisme en rapport avec la déformation conoïde du
cristallin lors de l'accommodation) et le sujet rejettera le
cylindre lorsque vous vérifierez sa puissance.
c/ Etape 7: mise au point de la puissance du cylindre:
Se fait toujours après la mise au point de l’axe. Nous ne toucherons
plus à l’axe du cylindre.
On présente alternativement l’axe des SN (signes négatifs) puis
l’axe des SP (positifs) du CXJ (et non pas l’axe du manche)
devant l’axe du VC (verre cylindrique). Ici 75°.
Comme nous travaillons avec CXJ de 0,25D.
 Si le patient dit coté1 = coté 2 : nous ne modifions pas la puissance.
 Si le patient voit mieux avec l’axe des SP devant l’axe du VC on ajoute à
la puissance du VC +0,25
 Si le patient voit mieux avec l’axe des SN devant l’axe du VC on ajoute
à la puissance du VC -0,25. Nous allons voir que cette situation est un
peu particulière
Toute variation de puissance du VC de 0,5D (soit 0,25 D en ES)
en plus ou en moins entraîne obligatoirement un changement de
puissance de la SP de 0,25 D respectivement en moins ou en
plus afin de préserver l’équilibre duochrome:
 Si on met +0,5d pour le cylindre, on ajoute - 0,25 d à la sphère.
 Si on met - 0,5d pour le cylindre, on ajoute + 0,25 d à la sphère.

(mémo: si je met du + devant je met du - derrière , et si je met du -


devant, je met du + derrière.)

on reprend l’exemple précédent: +1,75 (-0,75 à 75°).


 On demande au patient le coté ou il voit le plus net: dans cet
exemple c’est le coté 2 (signe négatif fig 17) ==> on ajoute
donc -0,25 à la puissance du VC, soit -1,00D. Nous verrons
cependant plus tard que si le patient demande un SN c’est que
souvent le débrouillage de la sphère a été mal fait.
 On demande au patient le coté ou il voit le plus net: dans cet
exemple c’est le coté 2 (signe négatif fig 19) ==> on ajoute
donc -0,25 à la puissance du VC, soit -1,25D. Avant de
continuer on modifie la SP car le VC a varié de -0,50 en lui
rajoutant +0,25 d soit +2,00d.
 On demande au patient la même question:
 S’il répond que c’est pareil, on a fini de mettre au point le
cylindre.
 S’il répond coté 1 comme dans l’exemple (signe positif) alors
qu'auparavant il a choisi signe positif : dans ce cas la règle est
simple : chaque fois qu’il y a hésitation entre 2 puissances de
VC, on garde la puissance ayant la valeur absolue la plus
faible. Ici -1,00 mais évidement nous ramenons la SP à +1,75D
 Si le patient choisi encore une fois un signe négatif soit une
différence de 0,75d par rapport à la valeur donné par le RA, la
4ème règle de correction du cylindre comme nous le verrons
par la suite n’est plus respectée (règle des 3/4). Et il faut
refaire l’étude depuis le début.

Au terme de l’étude monoculaire, la correction retrouvée est de :


+1,75 (-1,00 à 75°) alors que le RA a donné initialement une
valeur de +1,75 (-0,75 à 60°).

En conclusion: l’emploi du CXJ est très simple et très rapide (plus


facile à utiliser qu’à expliquer)
4 règles à respecter lors de la correction du cylindre: ++
n La valeur de la puissance du cylindre donnée par le réfractomètre
automatique est une valeur à ne pas dépasser. si le patient amétrope
astigmate vous demande du cylindre négatif par rapport à l’astigmatisme
réfractométrique (ce qui est assez rare, puisque le risque est de donner trop
de concave à la sphère !), cela PEUT vouloir dire, paradoxalement, que
vous avez mal débrouillé la sphère et qu’il vous demande de le faire
maintenant (effet de débrouillage induit !).
La règle dans ce cas est de débrouiller la sphère (par - 025d) et de
reposer la question au patient pour vérifier s’il confirme sa
première demande !
Attention, si vous avez trop débrouillé la sphère, il vous
demandera du convexe !
la sphère de -0.25 D que vous ajoutez est une sphère test ! Vous
devez l’enlever ensuite !
==> insistons encore une fois que le débrouillage doit être
particulièrement bien fait.
2. Règle du choix hésitant: entre 2 puissances de cylindre: choisir
toujours la puissance la plus faible
3. Règle de l'équilibre: quand on modifie la valeur du cylindre , à
partir de 0.50 dioptries, il faut modifier aussi la valeur de la
sphère pour garder l'équilibre:
Quand je mets du + devant, je mets du - derrière.
Quand je mets du - devant, je mets du + derrière.
4. Règle des 3/4 de dioptries: lors du test du cylindre de Jackson, s'il
le test demande de modifier la puissance du cylindre de + de 0.75
dioptries, il faut vérifier toute l'étude du cylindre: axe et
puissance.
d/ Test de freeman:

Le test de freeman est une manoeuvre réalisée à l'aide du cylindre


croisé de Jackson (le -0.25) permettant de mettre en évidence un
astigmatisme infra-réfractométrique: dans ce cas le RA ne
mentionne pas d’astigmatisme, mais l’AV après correction
n’atteint pas 10/10.
 Le sujet porte la sphère , il ne doit pas être brouillé. Son acuité
VL brute doit être au moins égale à 8/10. On place, devant le
CXJ dans les 4 positions suivantes
manche à 45° :
manche à 0° :
axe négatif (-) à 0° acuité V1
axe (-) à 135° acuité V3
puis axe (-) à 90° acuité V2
puis axe (-) à 45° acuité V4

Si on trouve pour chaque position du manche une position de


meilleure acuité, l'axe du cylindre compensateur (-C) est situé
entre les deux positions occupées par les axes négatifs des CXJ.
 Par exemple si V1 = V4 = 10/10 et V2 » V3 = 5/10 on peut
prévoir que l’axe du cylindre négatif compensateur sera au
voisinage de 22°: on place alors un VC de -0,5 d à 22° puis on
règle l’axe et la puissance comme cité précédemment.
 Si une seule position du manche donne deux acuités différentes:
exemple: V1 >V2 et V3 » V4, l'axe est situé au voisinage de
l'axe négatif du CXJ donnant cette meilleure acuité.
 Si les 4 acuités sont identiques, le sujet n’est pas astigmate ou
son astigmatisme est très faible et ne pénalise pas sa vision.
Nous venons de finir l’étude monoculaire (qui demande le plus de
temps). Il nous reste l’équilibre visuel et le confort binoculaire
(et donc meilleur vue en relief possible) !!
2- Etude bioculaire:
 Lors de la réfraction monoculaire, il est possible qu’un œil n’ait
pas eu le même degré de relâchement accommodatif que
l’autre, puisque les deux yeux ont été testés à des moments
différents. Lors de la vision binoculaire, les deux yeux ont la
même accommodation. Dans le cas précédent, la mise au point
ne pourra être exacte simultanément pour les deux yeux. Les
deux images rétiniennes n’auront pas la même qualité et la
fusion des deux perceptions risque d’être perturbée
 Il est donc nécessaire de chercher à égaliser au mieux la mise au
point pour les deux yeux fonctionnant ensemble pour donner la
même " qualité " aux deux perceptions rétiniennes ( il ne s’agit
pas nécessairement d’égaliser les acuités visuelles).
 Cette méthode permet de lutter encore plus contre
l’accomodation.
 Nous voulons donc que les deux yeux fonctionnent
simultanément et pouvoir comparer les perceptions des deux
yeux. Il va donc falloir placer devant le couple oculaire un
système dissociateur. Ce couple a alors une vision bioculaire
(vision simultanée et images droite et gauche différentes).
 Les méthodes de séparation utilisées seront:
 L’occlusion alternée : dans ce cas la vision n’est pas rigoureusement
bioculaire mais on admet que l’accommodation reste la même si
l’alternance des occlusions est assez rapide.
 La méthode de Von Graefe, dissociation par prismes verticaux.
 La dissociation par polariseurs.

L’occlusion alternée :
Avantage: méthode la plus pratique avec la lunette d’essai.
- On présente au patient une ligne d’optotypes à 6/10 ou 7/10.
- On brouille les deux yeux de +0,50d.
- la dissociation se fait alors par occlusion alternée.
Occlusion alternée: ici avec un réfracteur

Avec le cache à main, masquer l ’OD pendant quelques secondes,


puis placer le cache devant l ’œil gauche, l’y laisser quelques
secondes et recommencer le cycle.
Question : Avez-vous l ’impression de mieux voir avec l ’œil droit ou
avec l ’œil gauche? »
 Si le flou est identique: l’équilibre bioculaire est réalisé.
 Une des lignes est perçue plus floue que l’autre, l’équilibre bioculaire n’est
pas correct.
Si par exemple l’OD voit plus flou, Celui-ci est donc plus brouillé
que l’œil gauche . Lors de l’examen monoculaire, l’OG n’avait
pas relâché son accommodation totalement. En vision
bioculaire, le couple met en jeu une accommodation identique
pour les deux yeux qui se trouve être inférieure à celle qu’avait
l’œil gauche lors de l’examen monoculaire. L’image donnée
par l’œil gauche compensé et brouillé se trouvera donc plus
proche de la rétine que celle donnée par l’œil droit. La tache de
diffusion de chaque point de la lettre sera donc plus petite pour
l’œil gauche et l’optotype sera vu plus net.
Pour réaliser l’équilibre bioculaire, il faut ajouter + 0,25 devant
l’œil qui voit le plus net. On repose alors la question
précédente jusqu’à obtention de l’égalité.
 Remarques:
a) Cette méthode n’est fiable que si l’acuité des deux yeux est
sensiblement la même.
b) S’il n’y a pas d’égalité possible: inversion du flou lorsqu’on
ajoute +0,25. Il est conseillé:
- de favoriser l’œil dominant,
- de choisir la valeur qui donne le moins de différence de flou
- de tenir compte de la balance bioculaire sur la correction
lunettes précédente.
3- Etude binoculaire:
Elle fait suite et conclue l’étude bioculaire et est aussi importante.
 Sphère compensatrice Après avoir réalisé l’équilibre bioculaire,
il faut ajuster la sphère compensatrice. On recherchera d’abord
les sphères les plus convexes donnant la meilleure acuité. Ces
sphères correspondent à une accommodation minimale du couple
oculaire pour la vision de loin: pour cela on effectue un
débrouillage binoculaire (le patient étant brouillé à la fin de
l’étude bioculaire): on débrouille simultanément les 2 yeux par
paliers de 0,25 d jusqu’à l’AV maximale de loin. Ce sont donc
les sphères correspondant à l’emmétropisation en vision de loin
 L’étude binoculaire peut également se faire par le test
duochrome en binoculaire (obtenir équilibre RV en
binoculaire) ou la croix de Jackson réalisé sur les deux
yeux.
 En règle générale, on enlève les 0,5 d utilisées pour
l’étude bioculaire.
 On vérifiera le résultat final par des sphères vérificatrices
bilatérale (utilisées sur les deux yeux en même temps)
Conclusion:
 Les étapes de corrections sont plus rapides à
exécuter qu’à expliquer.
 La distance d'examen doit être de 5 m
minimum. Aux USA c'est 20 pieds : + de 6 m !
Une distance inférieure à 5 m exacerbe
l'accommodation.
 À une distance inférieure à 5 m le R/V ne
marche pas et le Swaine non plus.

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