FARMACOLOGIA TOXICOLOGA AMBIENTAL. DR. JOS TORRES DAZ.

LA ATMSFERA LIMPIA Y SECA ESTA FORMADA POR EL CONJUNTO DE LOS GASES: A):NITRGENO, B):OXIGENO, C):ARGN, D):BIXIDO DE CAR-BONO Y E) NEN QUE CONSTITUYEN 98.0033%. EL 1.9962% RESTANTE SE COMPONE DE HELIO, METANO, CRIPTN, OXIDO DE NITRGENO, HIDRGENO XENN. CUANDO LA PROPORCIN DE ESTOS ELEMENTOS SE VE MODIFICADA, YA - SEA POR SU AUMENTO O DISMINUCIN, O BIEN POR AGREGRSELE OTROS ELEMENTOS SE ESTAR EN PRESENCIA DE UNA ATMSFERA CONTAMINADA. EN NUESTRO PAS, LA LEY GENERAL DEL EQUILIBRIO ECOLGICO Y LA PROTECCIN AL AMBIENTE ("DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN:I/28/88) DEFINE COMO CONTAMINACIN A "LA PRESENCIA EN EL AMBIENTE DE UNO O MS CONTAMINANTES (O DE CUALQUIER COMBINACIN DE ELLOS) QUE CAUSE DESEQUILIBRIO ECOLGICO CONCEPTUALIZANDOSE COMO AMBIENTE AL CONJUNTO DE ELEMENTOS NATURALES O INDUCIDAS POR EL HOMBRE, QUE INTERACTAN EN UN ESPACIO Y TIEMPO DETERMINADOS, ENTENDINDOSE COMO CONTAMINANTE A TODA MATERIA O ENERGA, EN CUALQUIERA DE SUS ESTADOS FSICOS Y FORMAS, QUE AL INCORPORARSE O ACTUAR EN LA ATMSFERA, AGUA, SUELO, FLORA, FAUNA O CUALQUIER ELEMENTO NATURAL, ALTERA O MODIFICA SU COMPOSICIN Y/O CONDICIN NATURALES, CAUSANDO UN DESEQUILIBRIO ECOLGICO. POR LTIMO, DESEQUILIBRIO ECOLGICO ES LA ALTERACIN DE LAS RELACIONES DE INTERDEPENDENCIA ENTRE LOS ELEMENTOS NATURALES QUE CONFORMAN EL AMBIENTE, LO QUE AFECTA DE MANERA NEGATIVA LA EXISTENCIA, TRANSFORMACIN Y DE-SARROLLO DEL HOMBRE U OTROS SERES VIVIENTES. LOS FACTORES DE RIESGO A LOS QUE SE ENCUENTRAN EXPUESTOS -LOS INDIVIDUOS POR CAUSA DE LOS MACROAMBIENTE PUEDEN SER: 1):DE ORDEN NATURAL, COMO: TEMPERATURA, HUMEDAD, LUZ, VIENTO, PRESIN ATMOSFRICA. 2): DE ORDEN BIOLGICO, COMO: POLEN, VIRUS BACTERIAS Y HONGOS. 3): DE ORDEN QUMICO, COMO: AZUFRE, CARBN, OZONO, PLOMO ETC. LA CONTAMINACIN AMBIENTAL ES RESULTADO DE ALGN PROCESO DE COMBUSTIN Y POR CONSECUENCIA, LAS PRINCIPALES FUENTES DE CONTAMINA-CIN SE RELACIONAN CON ACTIVIDADES EN LAS QUE SE QUEMA ALGN COMBUSTIBLE FSIL O BIEN UN RECURSO MATERIAL RENOVABLE. SUELE CATEGORIZAR-SELE EN CUATRO GRANDES GRUPOS: A):COMBUSTIN EN LOS ESTABLECIMIENTOS INDUSTRIALES. B):COMBUSTIN EN EQUIPOS DE CALEFACCIN DOMESTICA Y DE OFICINAS. C):COMBUSTIN EN LOS SISTEMAS DE TRANSPORTE (MOTORES DE COMBUSTIN 1

INTERNA). D):INCINERACIN INCONTROLADA DE BASURA. EN UNA FORMA GENERAL, SE CONSIDERA QUE SE PRODUCEN DOS TI-POS DE CONTAMINACIN: LA QUE RESULTA DE LA COMBUSTIN INCOMPLETA DEL CARBONO, DENOMINADA CONTAMINACIN DE TIPO REDUCTOR, PRODUCIDA POR EL DIXIDO DE AZUFRE, HUMO DE CIGARRO, NIEBLA Y BAJAS TEMPERATURAS, LA CUAL SE HA RELACIONADO CON EFECTOS ADVERSOS AGUDOS, ESPECIALMENTE EN INDIVIDUOS GERITRICOS O CON ENFERMEDADES CARDIACAS O RESPIRATORIAS PREEXISTENTES. EL OTRO TIPO DE CONTAMINACIN EST REPRESENTADO POR LA CONTAMINACIN DE TIPO OXIDANTE TAMBIN DENOMINADA CONTAMINACIN ATMOSFRICA FOTOQUMICA, CAUSADA POR HIDROCARBUROS, XIDOS DE NITRGENO, OXIDANTES FOTOQUMICOS (GASES DE COMBUSTIN DE LOS AUTOMVILES), QUE SE DERIVARN EN REACCIONES FOTOQUMICAS POR EL INTENSO SOL SOBRE LAS MASAS DE AIRE CONTAMINADAS. EST ASOCIADA CON LA PRODUCCIN DE EFECTOS ADVERSOS AGUDOSLOS PRINCIPALES CONTAMINANTES AMBIENTALES SON EL MONXIDO DE CARBONO, LOS XIDOS DE AZUFRE, LOS HIDROCARBUROS, LOS XIDOS DE NITRGENO Y LAS SUBSTANCIAS PARTICULADAS. SE CONSIDERAN COMO LAS FUENTES PRINCIPALES DE CONTAMINACIN AMBIENTAL: A) TRANSPORTE ( AUTOMVILES ) 60% B) INDUSTRIA 18% C) GENERACIN DE ENERGA ELCTRICA 13% D) CALENTAMIENTO DE ESPACIOS 6% E) ELIMINACIN DE DESECHOS 3% LOS PRINCIPALES CONTAMINANTES PROVENIENTES DE LAS COMBUSTIONES INDUSTRIALIZADAS SON: EL OXIDO NITROSO, DIXIDO DE AZUFRE, COMPUESTOS ORGNICOS CIDOS, PARTCULAS EN SUSPENSIN, EL CIDO SULFHDRICO, EL AMONACO, EL MONXIDO DE CARBONO, LOS HIDROCARBUROS. LOS -MERCAPTANOS, LOS FLUORUROS, ETC. LOS VEHCULOS DE MOTOR SON LOS RESPONSABLES DE CONTAMINAN-TES COMO EL MONXIDO DE CARBONO, LOS XIDOS DE NITRGENO, LOS HIDRO-CARBUROS, EL PLOMO Y LAS PARTCULAS DE SUSPENSIN, E INDIRECTAMENTE -DEL OZONO. CON EL OBJETO DE CONOCEN LA MAGNITUD DE LA CONTAMINACIN -AMBIENTAL Y SU POSIBLE RELACIN CON LOS DAOS A LA SALUD, A PARTIR -DEL AO DE 1986 EMPEZ A FUNCIONAR EN LA CIUDAD DE MXICO D. F. LA RED AUTOMTICA DE MONITOREO ATMSFERICO ("RAMA"), ENCARGADA DE RASTREAR L-OS PRINCIPALES CONTAMINANTES, COMUNICANDO CADA DA LAS CIFRAS PROME-DIO DEL DA ANTERIOR DE LA CALIDAD DEL AIRE, EXPRESNDOLAS EN LOS DENOMINADOS "VALORES IMECA" (NDICE METROPOLITANO DE LA CALIDAD DEL -AIRE). EL IMECA ESTA BASADO EN LOS ESTNDARES NORTEAMERICANOS DE CALIDAD DEL AIRE ELABORADOS EN EL AO DE 1970 POR LA AGENCIA DE PROTECCIN AMBIENTAL (E.P.A.), EN DONDE SE ESTABLECIERON LAS CONCENTRA-CIONES MXIMAS PERMISIBLES DE LOS QUE SE 2

CONSIDERO SER LOS "CONTAMINANTES MAYORES ESTO ES: AQUELLOS QUE EN FUNCIN DIRECTA DE TIEMPO E INTENSIDAD DE EXPOSICIN PUEDEN CAUSAR DAOS A LA SALUD. LAS CONCEN-TRACIONES MXIMAS PERMISIBLES INDICAN LOS NIVELES ATMOSFRICOS DE UN CONTAMINANTE BAJO LOS CUALES LA MAYOR PARTE DE LA POBLACIN PUEDE ES-TAR CIERTO TIEMPO SIN SUFRIR LOS EFECTOS ADVERSOS RECONOCIDOS PARA -ESA SUBSTANCIA. PARA LA E. P. A., SON "CONTAMINANTES MAYORES": * DIXIDO DE AZUFRE * DIXIDO DE NITRGENO * OZONO * MONXIDO DE CARBONO * HIDROCARBUROS NO DERIVADOS DEL METANO * PARTCULAS TOTALES EN SUSPENCIN DICHA DEPENDENCIA ESTABLECI UNA ESCALA NUMRICA DEL 0 AL 500 PARA RELACIONAR LA MAGNITUD DE LA CONTAMINACIN AMBIENTAL CON LOS POSIBLES EFECTOS SOBRE LA SALUD. A CADA AUMENTO DE CIEN PUNTOS EN LA ESCALA EMITE SUS RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENIR LOS EFEC-TOS NOCIVOS. AS LAS COSAS, EL NMERO 100 CORRESPONDE A LAS CONCENTRACIONES MXIMAS PERMISIBLES DE LOS CONTAMINANTES MAYORES. LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD ADOPT Y RECOMEND -APLICAR AMPLIAMENTE LOS NDICES DE LA EPA, LO CUAL HA SERVIDO COMO MODELO EN MXICO PARA ELABORAR LAS NORMAS MEXICANAS DE LA CALIDAD DEL AIRE. QUE FUERON PUBLICADAS EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN -EN NOVIEMBRE 29 DE 1982 Y QUE HASTA LA FECHA SIGUEN VIGENTES. LA CONTAMINACIN AMBIENTAL SUELE MEDIRSE Y EXPRESARSE GENERALMENTE EN TRES FORMAS: * PARTES POR MILLN (PPM) * MICROGRAMOS POR METRO CBICO (MCG/M3) * MICRMETROS (PARA MEDIR LAS PARTCULAS) EL VALOR IMECA100 ES EL MXIMO ADMISIBLE PARA LA SALUD. (NORMA MXIMA DE BUENA CALIDAD DEL AIRE). PARA OBTENER EL IMECA SE -MIDE PRIMERO LA PRESENCIA DE UN CONTAMINANTE DETERMINADO EN LA ATMSFERA. LUEGO SE COMPARA EL RESULTADO DE LA MEDICIN CON EL VALOR MXIMO ADMISIBLE PARA LA SALUD, DE DICHO CONTAMINANTE Y POR LTIMO SE -ESTABLECE LA DIFERENCIA ENTRE EL VALOR MXIMO ADMISIBLE PARA LA SALUD Y EL OBTENIDO EN LA MEDICIN, INDICANDO SI ES MEJOR O PEOR QUE LA NORMA PERMITIDA.

LOS VALORES NORMALES (IMECA100) SON LOS SIGUIENTES: * MONXIDO DE CARBONO 13 PPM * PARTCULAS SUSPENDIDAS TOTALES 275 MCM/M3 * DIXIDO DE AZUFRE .13 PPM * DIXIDO DE NITRGENO .21 PPM * OZONO .11 PPM * PLOMO 1.50 MCG/M3 LOS EFECTOS ADVERSOS CONCOMINANTES SON DIVERSOS Y PUEDEN PRESENTARSE DE MANERA AGUDA, DESPUS DE UN EPISODIO CRTICO DE CONTAMINACIN ATMOSFRICA, O BIEN DE MANERA CRNICA COMO CONSECUENCIA DE LA EXPOSICIN PROLONGADA A CONCENTRACIONES RELATIVAMENTE BAJAS DE CONTAMINANTES. LOS DAOS CAUSADOS PRINCIPALMENTE SON RESPIRATORIOS; TAMBIN SE PRODUCEN ALTERACIONES HEMODINMICAS, DIGESTIVAS Y SENSORIALES, SI BIEN EN EPISODIOS DE CONTAMINACIN SEVERA SE AUMENTA LA MORTALIDAD GENERAL. EXISTE DOCUMENTACIN SUFICIENTE PARA CATEGORIZAR COMO EFECTOS COMPROBADOS SOBRE LA SALUD HUMANA Y SU RESPECTIVO AGENTE PATOGNICO, PARA LOS SIGUIENTES CONTAMINANTES AMBIENTALES: AGUDIZACIN DE ASMA, BRONQUITIS CRNICA DETERIORO DE LA FUNCIN RESPIRATORIA, ALTERACIONES SENSORIALES. AUMENTO DE LA MORTALIDAD GENERAL A CORTO PLAZO. AUMENTO EN LA MORBILIDAD DE ENFERMEDADES DIXIDO DE AZUFRE + RESPIRATORIAS. AGUDIZACIN DE BRONQUITIS Y PARTICULAS EN CARDIOPATAS. COADYUVANTES DE BRONQUITIS CRNICA Y ENFISEMA, AS COMO ENFERMEDADES RESPIRATORIAS SUSPENSION: INFANTILES Y DEL CARCINOMA BRONCOGNICO. AUMENTO EN TASAS DE NEUMOPATAS CRNICAS AGUDIZACIN DE ENFISEMA, ASMA Y BRONQUITIS. MAYOR PARTICULAS EN DETERIORO DE FUNCIN PULMONAR EN PACIENTES CON BRONQUITIS Y ENFISEMA. CONJUNTIVITIS Y DISMINUCIN DEL SUSPENSION OXIDANTE: RENDIMIENTO DE LOS ATLETAS. AUMENTO EN LA PROBABILIDAD DE ACCIDENTES VIALES. DETERIORO DE FUNCIN RESPIRATORIA. ALTERACIONES EN LA OZONO: PEROXIDACIN DE LPIDOS. DISMINUCIN TOLERANCIA AL EJERCICIO FSICO DE LOS CARDIPATAS. AUMENTO DE MORTALIDAD GENERAL Y LA MONOXIDO DE CARBONO: MORTALIDAD POR CARDIOPATA ISQUMICA. ES UN FACTOR CAUSAL DE ARTERIOSCLEROSIS. DIXIDO DE AZUFRE: DIOXIDO DE NITROGENO: PLOMO: FACTOR CAUSAL DEL ENFISEMA PULMONAR DAO A MECANISMOS DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO, ALTERANDO CLULAS CEBADAS Y MACRFAGOS. ALMACENAMIENTO EN TEJIDOS Y LQUIDOS COORPORALES. ALTERACIN DE LA SNTESIS DE HEMOGOBLINA Y PORFIRINA. 4

SULFURO DE HIDROGENO: MERCAPTANOS: ASBESTOS: PLAGUICIDAS : BERILIO: MICROORGANISMOS:

MUERTE POR EXPOSICIN AGUDA. IRRITACIN SENSORIAL. CEFALEAS, NUSEAS Y SINUSITIS CALCIFICACIONES PLEURALES. ASBESTOSIS Y MESOTELIOMAS. FACTOR CONTRIBUYENTE PARA EPOC Y CNCER BRONQUIOGNICO. INTOXICACIN AGUDA FATAL. ALTERACIN EN LA ACTIVIDAD DE LA COLINESTERASA. BERILIOSIS PULMONAR. INFECCIONES POR TRANSMISION AEREA.

AUNQUE LA ANTERIOR CORRELACIN AGENTEDAO A LA SALUD SE REFIERE A LA POBLACIN GENERAL, SE SABE QUE EXISTE GRUPOS ESPECIALMENTE VULNERABLES, COMO RECIN NACIDOS, PREESCOLARES, ESCOLARES, ANCIANOS, AS COMO TAMBIN LOS NEUMPATAS Y LOS CARDIPATAS. LOS MECANISMOS DE DAO A NIVEL DE TRACTO RESPIRATORIO PRO-DUCIDOS POR LOS PRINCIPALES CONTAMINANTES AMBIENTALES, SON: XIDOS DE AZUFRE: A NIVEL DE MUCOSA BRONQUIAL PRODUCEN EDEMA, IRRITACIN Y ALTERACIN EPITELIAL, POR LO CUAL FAVORECEN LA APARICIN DE RETINITIS; A NIVEL DE EPITELIO BRONQUIAL CAUSAN INFLAMACIN E HIPERREACTIVIDAD, DESARROLLANDO CUADROS ASMTICOS; A NIVEL DE APITELIO BRONQUILAL PRODUCEN INFLAMACIN Y FIBROSIS FAVORECIENDO LA APARICIN DE BRONQUIOLITIS OBLITERANTE O RESPIRATORIA. XIDOS DE NITRGENO: A NIVEL DE EPITELIO BRONQUIAL -CAUSAN LESIN DE LA CLULA DE CLARA, POR LO CUAL FAVORECE LA APARI-CIN DE BRONQUIOLITIS OBLITERANTE, PERO TAMBIN AFECTA A LOS MACRFAGOS ALVEOLARES LO QUE REPERCUTE EN UNA DISMINUCIN DE SU MOVILIDAD Y FAGOCITOSIS Y AUMENTO DE PROTEASAS, TODO LO CUAL FAVORECE LA APARI-CIN DE ENFISEMAS E INFECCIONES. OZONO : EN SUS MECANISMOS DE PRODUCCIN DE DAO SE ES-TABLECE LA LIBERACIN DE HISTAMINA, LA OXIDACIN DE PUENTES DISULFURO LA OXIDACIN DE GRASAS POLIINSATURADAS, LA FORMACIN DE COMPUESTOS -TXICOS Y LA FORMACIN DE RADICALES LIBRES. SUS MECANISMOS PODRN DI-FERIR SEGN LA EXPOSICIN SEA DE TIPO AGUDO O CRNICO. LA EXPOSICIN AGUDA CAUSA VACUOLIZACIN DE LAS CLULAS EPITELIALES CON LA PRESENCIA DE ALTERACIONES MITOCONDRIALES Y EDEMA -DEL NEUMOCITO I Y DE LA CLULA ENDOTELIAL. POR EXPOSICIN CRNICA SE PRODUCE LESIN DEL NEUMOCITO II Y DE LA CLULA ENDOTELIAL, LO QUE -PUEDE ORIGINAR: BRONQUITIS BRONQUIOLITIS, ENFISEMA, FIBROSIS Y PRE-DISPOSICIN A INFECCIONES RESPIRATORIAS. POR AFECTACIN DEL EPITELIO BRONQUIAL SE PRODUCE HIPEREACTIVIDAD Y AUMENTO EN LA SECRECIN DE MOCO LO QUE SE CONSIDERA COMO UN FACTOR PREDISPONENTE A CUADROS ASM-TICOS. TAMBIN AFECTA A LOS CILIOS, LO QUE FAVORECE LA APARICIN DE INFECCIONES. METALES (CD, PB, NI, CR, V): ALTERAN AL MACRFAGO AL-VEOLAR. LOS NEUMOCITOS I Y LI, LA CLULA DE CLARA Y CLULA ENDOTELIAL CON LO CUAL SE ALTERAN MEMBRANAS Y ENZIMAS, FAVORECIENDO LA APARICIN DE INFECCIONES, FIBROSIS O HASTA CNCER. 5

FIBRAS: ALTERAN AL MACRFAGO ALVEOLAR Y LAS CLULAS -MESOTELIALES E INTERSTICIALES, PUDIENDO PARTICIPAR EN LA PRODUCCIN -DE FIBROSIS PLEURAL Y/O PARENQUIMATOSA O TAMBIN CNCER MESOTELIAL O BRONQUIOGNICO. LA PRESENCIA DE LOS DIXIDOS DE AZUFRE O DE NITRGENO, O DE OZONO PUEDE EJERCER UN EFECTO ADITIVO POR SU INTERACCIN CON ALGUNOS CONTAMINANTES AMBIENTALES (XENOBITICOS), CAUSANDO LIBERACIN DEL CONTENIDO DE CLULAS CEBADAS, LO QUE OCASIONA HIPERREAC-TIVIDAD BRONQUIAL O FIBROSIS PULMONAR. BIBLIOGRAFIA: * KATZUNQ B.G. FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA EDIT. EL MANUAL MODERNO/ MEXICO, 5A. ED. (1994) * GOODMAN GILMAN ET AL. LAS BASES FARMACOLGICAS DE LA TERAPUTICA EDIT. PANAMERICANA, MXICO, 8A. ED. (1990) * VELASCO A. ET AL. FARMACOLOGA DE VELZQUEZ EDIT. INTERAMERICANA, MXICO, 16A. ED. (1993) * DAZ MEJA S. G. LA CONTAMINACIN ATMOSFRICA Y SUS PRINCIPALES DAOS A LA SALUD HUMANA. GACETA MEDICA DE MXICO. VOL. 127 NO. 3 ( IVVI/L991) *DAZMEJIA S. G. ET AL. EL NDICE METROPOLITANO DE CALIDAD DEL AIRE (IMECA) GACETA MEDICA DE MXICO. VOL. 128 NO. 1 ( III/1992) * CANO VALLE E. ET AL. ALTERACIONES EN EL APARATO RESPIRATORIO POR ALGUNOS -CONTAMINANTES AMBIENTALES REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNAM. VOL. 48 NO. 1 (ENEROJUNIO DE 1991) * SANTOABURGOA C. ET AL.

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DE RIESGOS AMBIENTALES GACETA MDICA DE MXICO. VOL. 129 NO. 3 (VVI/1993) * CEBRIAN M. E. TOXICOLOGA AMBIENTAL GACETA MEDICA DE MXICO. VOL. 129 NO. 3 (V/ VL/ 993) * PEREZDUARTE F. EFECTOS DEL AMBIENTE EN LA SALUD GACETA MDICA DE MXICO VOL. 129 NO. 3 (VV1/1993) GENERALIDADES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO. TAMBIN SE LE DENOMINA SISTEMA NERVIOSO VISCERAL, VEGETATIVO O INVOLUNTARIO. EN LA PERIFERIA, SU REPRESENTACIN CONSISTE EN NERVIOS, GANGLIOS Y PLEXOS QUE BRINDAN INERVACIN AL CORAZN, LOS VASOS SANGUNEOS. LAS GLNDULAS, OTROS RGANOS VISCERALES Y LOS MSCULOS LISOS. LOS EFERENTES DEL SISTEMA INVOLUNTARIO INERVAN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL ORGANISMO EXCEPTO EL MSCULO ESQUELTICO, QUE ESTA INERVADO POR NERVIOS SOMTICOS. DIVISIONES DEL SISTEMA AUTNOMO PERIFRICO. COMPRENDE DOS GRANDES DIVISIONES : A) LA DIVISIN SIMPTICA O TORACOLUMBAR Y B) LA DIVISIN PARASIMPATICA O CRANEOSACRA. SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO: LAS CLULAS QUE ORIGINAN LAS FIBRAS PREGANGLIONARES DE ESTA DIVISIN SE UBICAN PRINCIPALMENTE EN LAS COLUMNAS INTERMEDIOLATERALES DE LA MEDULA ESPINAL Y SE EXTIENDEN DESDE EL PRIMER SEGMENTO TORCICO HASTA EL SEGUNDO O TERCER SEGMENTO LUMBAR. LOS AXONES DE ESTAS CLULAS SE PROYECTAN EN LAS RACES NERVIOSA ANTERIORES Y HACEN SINAPSIS CON NEURONAS UBICADAS EN LOS GANGLIOS SIMPTICOS FUERA DEL EJE CEROBROESPINAL. ESTOS GANGLIOS SE ENCUENTRAN EN TRES LOCALIZACIONES: PREVENTEBRALES, PARAVENTEBRALES Y TERMINALES. LAS FIBRAS POSTGANGLIONARES QUE EMERGEN DE LOS GANGLIOS SIMPTICOS INERVAN LAS ESTRUCTURAS VISCERALES DEL TRAX, EL ABDOMEN, LA CABEZA Y EL CUELLO. EL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES SE ENCUENTRAN INERVADOS POR MEDIO DE FIBRAS SIMPTICAS EN LOS NERVIOS ESPINALES. LA MDULA SUPRARRENAL Y LOS TEJIDOS CROMAFINES SON EMBRIOLGICAMENTE Y ANATMICAMENTE HOMLOGOS DE LOS GANGLIOS SIMPTICOS; TODOS DERIVAN DE LA CRESTA NEURAL. LA MEDULA SUPRARRENAL DIFIERE DE LOS GANGLIOS SIMPTICOS EN QUE LA CATECOLAMINA PRINCIPAL LIBERADA EN EL HOMBRE Y MUCHAS OTRAS ESPECIES ES LA ADRENALINA (EPINEFRINA).

SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO: ESTE SISTEMA CONSISTE EN FIBRAS PREGANGLIONARES QUE CONSISTEN EN FIBRAS PREGANGLIONARES QUE SE ORIGINAN EN TRES REGIONES DEL SNC Y SUS CONEXIONES POSTGANGLIONARES. LOS PARES CRANEALES III, VII, IX Y X FORMAN LA PORCIN CRANEAL DEL SISTEMA Y LAS RACES SACRAS III Y IV FORMA LA PORCIN SACRA DE DICHO SISTEMA. SISTEMA NERVIOSO ENTERICO: ES UNA COLECCIN DE NEURONAS LOCALIZADAS EN LAS PAREDES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL, ALGUNOS LO CONSIDERAN UNA TERCERA DIVISIN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO. EL SISTEMA NERVIOSO ENTRICO INCLUYE EL PLEXO MIENTRICO (AUERBACH) Y EL PLEXO SUBMUCOSO ( MEISSNER ); ESTAS NEURONAS RECIBEN FIBRAS POSTGANGLIONARES DE AMBOS SISTEMAS: PARASIMPTICO Y SIMPTICO QUE AL PARECER JUEGAN UN PAPEL MODULADOR, YA QUE LA DEPRIVACIN DE STOS SISTEMAS NO AFECTA EN MAYOR GRADO LA ACTIVIDAD MOTORA Y SECRETORA DEL SISTEMA ENTRICO. NEUROTRANSMISIN QUMICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO. TRADICIONALMENTE SE CLASIFICAN A LOS NERVIOS AUTONMICOS DE ACUERDO AL TIPO DE TRANSMISOR PRIMARIO LIBERADO DE SUS BOTONES VARICOSIDADES NERVIOSAS. A UN GRAN NMERO DE FIBRAS NERVIOSA QUE SINTETIZAN Y LIBERAN ACETILCOLINA SE LE DENOMINA FIBRAS COLINERGICAS. ESTAS INCLUYEN TODAS LAS FIBRAS PREGANGLIONARES AUTONMICAS, FIBRAS MOTORAS SOMTICAS Y ALGUNAS FIBRAS SIMPTICAS COMO LAS SUPRARRENALES Y LAS GLNDULAS SUDORPARAS QUE SON LA EXCEPCIN A LA REGLA. MUCHAS FIBRAS POSTGANGLINARES SIMPTICAS LIBERAN NORADRENALINA (NOREPINEFRINA) Y POR ESOS SON LLAMADOS ADRENERGICAS. ALGUNAS FIBRAS SIMPTICAS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, GANGLIOS BSALES, SUBSTANCIAS NIGRA, PUTAMEN ETC, PUEDEN LIBERAR UN TRANSMISOR SIMPTICO DENOMINADO AUTONMICOS DE VARIOS CONTRASMISORES EN ADICIN AL TRANSMISOR PRIMARIO. CUATRO CLAVES FUNDAMENTALES SE ESTUDIAN EN LOS NEUROTRANSMISORES QUE SON TILES EN LA TERAPIA FARMACOLGICA: SNTESIS, ALMACENAMIENTO, LIBERACIN Y FINAL DE LA ACCIN. TRANSMISIN COLINERGICA: LAS TERMINALES DE LAS NEURONAS CONTIENEN EN SU EXTREMO VESCULAS SINPTICAS, QUE SON SINTETIZADAS EN EL CUERPO NEURONAL, DICHAS VESCULAS CONTIENEN ACETILCOLINA EN ALTAS CONCENTRACIONES Y ALGUNAS OTRAS MOLCULAS (PPTIDOS) QUE PUEDEN ACTUAR COMO COTRANSMISORES. ACETILCOLINA ES SINTETIZADA EN EL CITOPLASMA A PARTIR DE ACETILCOA Y COLINA A TRAVS DE UNA REACCIN CATALTICA DE LA ENZIMA COLINAACELTILTRANFERASA. AGENTES QUE PUEDEN AFECTAR LA TRANSMISIN COLINERGICA 1. INTERFIEREN CON LA SNTESIS DE ACETILCOLINA: * HEMICOLINIO: INDIRECTAMENTE POR INHIBICIN DE LA CAPTACIN DE COLINA. * VESAMICOLA: PUEDE BLOQUEAR EL TRANSPORTE HACIA LA VESCULA. 8

2. ALTERACIN DEL LA LIBERACIN ACETILCOLINA. INCREMENTO DE LA LIBERACIN PREVENCIN DE LA LIBERACIN LATROTOXINA TOXINA BUTOLINICA CARBACOLINA BLOQUEADORES DE CANALES DE CA. 3. INHIBICIN DEL METABOLISMO DE ACETILCOLINA. ANTICOLINESTERASAS: REVERSIBLES ( NEOSTIGMINA Y EDROFONIO), IRREVERSIBLES (ORGANOFOSFRICO INSECTICIDAS). 4. INTERACCIN CON RECEPTORES COLINERGICOS POSTSINAPTICOS: A) AGONISTAS: MUSCARNICOS (MUSCARINA Y METACOLINA) NICOTNICOS (NICOTINA) B) ANTAGONISTAS: MUSCARNICOS ( ATROPINA Y PIRENZEPINA) NICOTNICOS NN ( HEXAMETONIO Y TRIMETAFAN) RECEPTORES COLINERGICOS MUSCARINICOS: M1, LOCALIZADOS EN SISTEMAS NERVIOSO CENTRAL, ALGUNOS SITIOS PRESINPTICOS Y ALGUNAS NEURONAS SIMPTICAS POSTGANGLIONARES M2, LOCALIZADOS EN MIOCARDIO, MSCULOS LISO Y ALGUNOS SITIOS PRESINPTICOS. M3, GLNDULAS EXCRINAS, VASOS, MSCULOS LISO ENDOTELIO. NICOTINICOS: NN LOCALIZADOS TANTO EN GANGLIO SIMPTICOS CMO PARASIMPTICOS. NM LOCALIZADOS EN LA PLACA NEUROMUSCULAR. TRANSMISIN ADRENERGICA: LAS NEURONAS ADRENRGICAS TRANSPORTAN UNA MOLCULA PRECURSORA HACIA EL INTERIOR DE LA TERMINAL NERVIOSA, ELLAS SINTETIZAN EL TRANSMISOR, Y FINALMENTE EL ALMACENAMIENTO ES EN LAS VESCULAS SINPTICAS, PERO LA SNTESIS DEL MISMO ES MS COMPLEJA QUE EL TRANSMISOR COLINRGICO. SE INICIA CON LA CONVERSIN DE TIROSINA EN DOPA A TRAVS DE HIDROXILASAS, POSTERIORMENTE LA DOPA ES CONVERTIDA EN DOPAMINA Y DE STA MANERA ENTRA EN LA VESCULA, DONDE ES TRANSFORMADA EN NOREPINEFRINA Y EN ALGUNOS OTROS AMINAS ALMACENADAS EN EL MISMO SITIO. EL PROCESO DE LIBERACIN ES EL MISMO QUE EN EL SISTEMA COLINRGICO, DONDE PARTICIPAN LOS CANALES DE CALCIO Y DE SODIO PARA FAVORECER LA LIBERACIN DEL TRANSMISOR ADRENRGICO EN STE CASO. POSTERIORMENTE LA NOREPINEFRINA SUFRE ACCIN CATALTICA DE VARIAS ENZIMAS QUE LA METABOLIZAN: MONOAMINOXIDASA (MAO), CATECOLORTOMETILTRANFERASA (COMT), QUE LA CONVIERTEN EN CIDO VANILMANDLICO, CIDO DIHIDROXIMANDLICO, METOXITIRAMINA, CIDO HOMOVANILICO Y NORMETANEFRINA. 9

SNTESIS DE LOS AGENTES QUE AFECTAN LA TRANSMISIN ADRENERGICA. 1. INTERFERENCIA CON LA SNTESIS DE NORADRENALINA A) INHIDORES DE TIROSINHIDROXILASA: ALFAMETILPARATIROSINA NOREPINEFRINA ( EN EXCESO) B) PRODUCCIN DE FALSOS NEUROTRANMISORES: A) ALFAMETILMETATIROSINA B) ALFAMETILDOPA 2. DEPLECIN DE DEPSITO DE NORADRENALINA A) INHIBICIN DEL TRANSPORTE DE GRNULOS DE NOREPINEFRINA * RESERPINA * GUANETIDINA 3. ALTERACIN DE LA LIBERACIN DE NORADRENALINA A) AGENTES DE INCREMENTAN LA LIBERACIN: TIRAMINA ANFETAMINAS B) AGENTES QUE DISMINUYE LA LIBERACIN DE NORADRENALINA * POR RETROALIMENTACIN NEGATIVA: ALFA 2 AGONISTAS. (CLONIDINA) * BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO ( NIFEDIPINA, VERAPAMILO. * POR INHIBICIN DEL POTENCIAL DE ACCIN ( BRETILIO) 4. INHIBICIN DEL METABOLISMO DEL TRANSMISOR: A) MAO INHBIBORES ( PARGILINA) B) COMT INHIBIDORES ( TROPOLONA) 5. INTERFERENCIA CON LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA A) INHIBIDORES DE LA BOMBA DE AMINAS: * COCANA.

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*ANTIDEPRESIVOS TRICLICOS 6.INTERACCIN CON RECEPTORES ADRENRGICOS A)AGONISTAS: * ALFA (METOXAMINA, FENILEFRINA) * BETA (ISOPROTERENOL, TERBUTALINA) B)ANTAGONISTAS: * ALFA (FENOXIBENZAMINA, PRAZOSIN) * BETA (PROPRANOLOL, ATENOLOL, PINDOLOL) 7. DROGAS QUE DESTRUYEN QUMICAMENTE LAS TERMINALES ADRENRGICAS: * 6HYDROXIDOPAMINA PRINCIPALES RECEPTORES ADRENERGICOS. ALFA 1: LOCALIZADOS A NIVEL POSTSINPTICO ESPECIALMENTE EN MSCULO LISO. ALFA 2: TERMINALES ADRENRGICAS PRESINPTICAS, PLAQUETAS, LIPOCITOS Y MSCULO LISO. BETA 1: CLULAS EFECTORAS, CORAZN, LIPOCITOS, CEREBRO, TERMINACIONES ADRENRGICAS PRESINPTICAS Y COLINRGICAS TERMINALES. BETA 2: CLULAS EFECTORAS POSTSINPTICAS, ESPECIALMENTE MSCULO CARDACO Y MSCULO LISO. BETA 3: CLULAS EFECTORAS POSTSINPTICAS Y LIPOCITOS. RECEPTORES PARA DOPAMINA: D 1 (DA 1) D 5, LOCALIZADOS EN CEREBRO, MSCULO LISO Y LECHO VASCULAR RENAL. D 2 (DA 2), LOCALIZADOS EN CEREBRO, MSCULO LISO Y TERMINACIONES PRESINPTICAS. D 3 Y D 4 PROBABLEMENTE SEAN SUBTIPOS DE RECEPTOR D 2. DROGAS ADRENERGICAS Y SUS BLOQUEADORES: LOS FRMACOS ADRENRGICOS ACTAN EN LAS SINAPSIS QUE USA LA NOREPINEFRINA COMO NEUROTRANSMISOR. LA MAYORA DE LOS FRMACOS ADRENRGICOS O SIMPTICOS IMITAN A LA NOREPINEFRINA O INTERFIEREN CON SU ACCIN A NIVEL DE LOS RECEPTORES. SUS PRINCIPALES USOS CLNICOS SON EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, OCULARES, RESPIRATORIAS Y DE LA PRESIN ARTERIAL.

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LA SNTESIS DE LA NOREPINEFRINA EN LAS NEURONAS SIMPTICAS O ADRENRGICAS SE PRODUCE DE LA SIGUIENTE FORMA: TIROSINA >DOPA>DOPAMINA>NOREPINEFRINA. LA SEAL NERVIOSA SIMPTICA ES TRANSMITIDA EXITOSAMENTE CUANDO LA NOREPINEFRINA INTERACTA CON UN RECEPTOR EN UNA CLULA POSTSINPTICA. TAMBIN EXISTEN RECEPTORES PRESINPTICOS, LOS CUALES TIENE UNA FUNCIN REGULADORA. LA INTERACCIN DE LA NOREPINEFRINA CON LOS RECEPTORES POSTSINPTICOS DESENCADENAN DIVERSAS RESPUETAS CELULARES MEDIADAS POR LOS LLAMADOS SEGUNDOS MENSAJEROS: LA ACTIVACIN DE LOS RECEPTORES BETAADRENRGICOS PRODUCE UN AUMENTO DEL APMC CELULAR. LA ACTIVACIN DE LOS RECEPTORES ALFAADRENRGICOS PRODUCE UNA REDUCCIN DEL AMPC (ALFA2) O UN AUMENTO DE LA HIDRLISIS DE LA FOSFATIDILINOSITOL (ALFA1) LA EXPOSICIN CRNICA A LOS AGONISTAS PUEDE REDUCIR EL NMERO DE RECEPTORES Y LA EXPOSICIN CRNICA A LOS ANTAGONISTAS PUEDE AUMENTAR EL NMERO DE RECEPTORES. AGONISTA>REGULACION DESCENDENTE DEL NMERO DE RECEPTORES. ANTAGONISTA>REGULACION ASCENDENTE DEL NMERO DE RECEPTORES POR ESTO , LA SUPRESIN BRUSCA DEL TRATAMIENTO CRNICO CON ANTAGONISTAS ADRENRGICOS PUEDE CAUSAR PELIGROSOS EFECTOS ADVERSOS. ES PREFERIBLE QUE LOS FRMACOS QUE ACTAN EN SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO SEAN SUSPENDIDOS EN FORMA GRADUAL. LOS FRMACOS ADRENRGICOS QUE PUEDEN INTERACTUAR CON CADA UNO DE LOS PASOS INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE LA TRANSMISIN QUMICA MEDIADA POR LA NOREPINEFRINA SON LOS SIGUIENTES: 1):INHIBIENDO LA SNTESIS O ALMACENAMIENTO DE NOREPINEFRINA. 2):BLOQUEANDO O INCREMENTANDO LA LIBERACIN DE NOREPINEFRINA. 3):BLOQUEANDO O SIMULANDO LA ACCIN DE LA NOREPINEFRINA A NIVEL RECEPTOR. EL SITIO DE ACCIN DE LA MAYORA DE LOS FRMACOS ADRENRGICOS DE USO CLNICO ES A NIVEL DE LOS RECEPTORES. TIPOS DE RECEPTORES EN EL SISTEMA SIMPATICO (ADRENRGICO) ALFA1 MSC. LISO VASCULAR VENAS CONTRACCIN UTERO 12

ALFA2 TERMINACIN PRESINPTICA INHIB. LIBERACIN DE NE TERMINACIN POSTSINPTICA DISMINUCIN TONO SIMPTICO BETA1 CORAZN AUMENTO INO, CRONOTROPISMO BETA2 ARTERIOLAS DILATACIN MSC. LISO BRONQUIAL RELAJACIN UTERO RELAJACIN OTROS EFECTOS METABOLICOS DOPA ARTERIOLAS DE RIONES, DILATACIN SNC, MESENTERIO LAS RESPUESTAS ORGNICAS A LOS FRMACOS DEPENDEN AMPLIAMENTE DE LA DISTRIBUCIN Y LA VULNERABILIDAD DE LOS RECEPTORES. LA ESTRUCTURA QUMICA DETERMINA SI UN FRMACO TIENE ACTIVIDAD EN LOS RECEPTORES ALFA O BETA. LA ESPECIALIDAD SUELE AUMENTAR CON LA SUBSTITUCIN DE ALQUILO DEL GRUPO AMINO. TAMBIN DETERMINA LA POTENCIA. LOS FRMACOS CON ACCIN DIRECTA TIENE ACTIVIDAD EN LOS RECEPTORES ADRENRGICOS; LOS FRMACOS CON ACCIN INDIRECTA CAUSAN LA LIBERACIN DE LA NOREPINEFRINA. EL AGREGADO DE UN GRUPO HIDROXILO A LA ESTRUCTURA DEL FRMACO AUMENTA LAS PROPIEDADES DIRECTAS. LA ADMINISTRACIN DE TIRAMINA CAUSA LA LIBERACIN DE NOREPINEFRINA Y PUEDE PRODUCIRSE TAQUIFILAXIA. HAY QUE TENER EN CUENTA ADEMS QUE LA ACCIN DE LOS FRMACOS ADRENGICOS PUEDE COMPLICARSE POR RESPUESTAS REFLEJAS CARDIOVASCULARES. ESTAS RESPUESTAS REFLEJAS SON MEDIADAS PRINCIPALMENTE POR LOS BARORRECEPTORES Y EL TONO VAGAL. I. AGONISTAS ADRENERGICOS ALFA: IA) ALFA1= VASOCONSTRICCIN LOS PRINCIPALES USOS CLNICOS DE ESTOS AGENTES SON: SHOCK ANAFILCTICO: EPINEFRINA (ADRENALINA) HIPOTENSIN ARTERIAL: DOPAMINA, EPINEFRINA SHOCK DIVERSO: DOPAMINA, DOBUTAMINA, EPINEFRINA DESCONGESTIVO NASAL: FENILEFRINA, FENILPROPANOLAMINA ANESTESIA LOCAL: EPINEFRINA

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 HEMORRAGIA DENTAL: EPINEFRINA HEMORRAGIA POSTPARTO: ERGONOVINA MIGRAA: ERGOTAMINA HIPERPROLACTINEMIA: BROMOCRIPTINA (AGONISTAS D 2) IB): ALFA2 = CONTROL CENTRAL DE LA PRESIN ARTERIAL. CLONIDINA SON AGENTES AGONISTAS ALFA2 ADRENRGICOS DE ACCIN CENTRAL, DANDO COMO RESULTADO UNA REDUCCIN DEL ESTIMULO SIMPTICO METILDOPA EN SNC CON LA CONSECUENTE REDUCCIN DE LA PRESIN ARTERIAL. II. AGONISTAS ADRENERGICOS BETA: IIA): BETA1 = ESIMULACIN CARDIACA: ISOPROTERENOL: AGONISTA BETA1 Y BETA2. SE UTILIZA EN BRADICARDIA, BLOQUEO CARDIACO, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA, PARO CARDIACO. DOBUTAMINA: AGONISTA B1 SELECTIVO PARA PRODUCIR ESTIMULACIN CARDIACA IIB): BETA2 = RELAJACIN BRONQUIAL: TERBUTALINA: PRODUCEN RELACIN DEL MSCULO LISO BRONQUIAL, O SEA BRONCO ALBUTEROL DILATACIN. III. OTROS USOS DE LOS AGONISTAS ADRENERGICOS: OFTALMICO: EPINEFRINA PARA REDUCIR LA PRESIN INTRAOCULAR EN CASO DE GLAUCOMA DE NGULO ABIERTO, O COMO MIDRITICO NARCOLEPSIA: DEXTROANFETAMINA PARA EVITAR LA SOMNOLENCIA DURANTE EL DA. HIPERCINESIA: DEXTROANFETAMINA O METILIFENIDATO TIENE UN EFECTO CALMANTE PARADJICO EN LOS NIOS QUE PRESENTAN ESTE SNDROME. ANOREXIGENICO: FENILPROPANOLAMINA, FENFLURAMINA: TIENEN EFECTO ANOREXIGNI CO Y PUEDEN SER DE UTILIDAD EN ALGUNOS CASOS DE OBESIDAD. OBSTETRICIA: INHIBICIN DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA EN CASO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO. 14

IV.EFECTOS ADVERSOS DE LOS AGONISTAS ADRENERGICOS: PUEDEN PRODUCIR TAQUICARDIA, ARRITMIAS, HIPERTENSIN ARTERIAL, ISQUEMIA LOCAL, ANSIEDAD, MIEDO, CEFALEA, INQUIETUD, TEMBLOR, MAREO, PALIDEZ, DISNEA, CRISIS DE ANGOR EN CARDIPATAS. V. ANTAGONISTAS ADRENERGICOS: EL PRINCIPAL INTERS EN LOS FRMACOS QUE REDUCEN LA ACTIVIDAD SIMPTICA (POR DIVERSOS MECANISMOS)EST EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. BLOQUEADORES BETA: HIPERTENSIN ARTERIAL: PROPRANOLOL PRODUCE BLOQUEO BETA1 Y BETA2 NO SELECTIVO. METOPROLOL, ATENOLOL SON BLOQUEADORES BETA1 SELECTIVOS POR LO QUE NO PRO DUCEN BRONCOCONSTRICCIN. ADEMS DE LOS EFECTOS SOBRE CORAZN, EL BLOQUEADOR BETA1 REDUCE LA LIBERACION DE RENINA. ARRITMIAS CARDIACAS: ANGINA DE PECHO: INFARTO MIOCARDIO: LOS BLOQUEADORES BETA PRODUCEN DISMINUCIN DE LAS RESPUESTAS CARDIACAS A LA ESTIMULACIN SIMPTICA, EL TRABAJO DEL CORAZN Y LOS REQUERIMIENTOS DE OXGENO POR LO QUE PUEDEN SER TILES PARA EL TRATAMIENTO DE ESTAS ENFERMEDADES.

TIMOLOL REDUCE LA PRODUCCIN DE HUMOR ACUOSO, PRODUCIENDO LA CONSECUENTE DISMINUCIN DE LA PRESIN GLAUCOMA: INTRAOCULAR Y A DIFERENCIA DE LA PILOCARPINA NO PRODUCE MIOSIS O ESPASMO DE LA ACOMODACIN PROPRANOLOL ES EFECTIVO EN LA PROFILAXIS DE LOS MIGRAA: EPISODIOS DE MIGRAA POR UN MECANISMO INCIERTO. PROPRANOLOL PUEDE PREVENIR LA ANSIEDAD DE PERSONAS MIEDO AL PUBLICO: QUE ACTAN EN PBLICO. HIPERTIROIDISMO: CONTROL DE SNTOMAS CARDIOVASCULARES. HIPERTENSIN PORTAL: ALGUNOS CASOS DE VRICES SANGRANTES. BLOQUEADORES ADRENERGICOS LOS BLOQUEADORES ALFA REDUCEN LA VASOCONSTRICCIN MEDIADA POR EL SIMPTICO, DISMINUYENDO AS LA PRESIN ARTERIAL. EL GRADO DE VASODILATACIN PRODUCIDA POR ESTOS AGENTES, DEPENDEN DEL GRADO DEL TONO SIMPTICO EN LOS LECHOS VASCULARES. BLOQUADOR ALFA1 Y ALFA2 NO SELECTIVO. NO SON DE USO PRCTICO DEBIDO A QUE LOS EFECTOS COLATERALES QUE PRODUCEN SON DEMASIADO SEVEROS. ESTO SE DEBE A QUE SE PRODUCE AUMENTO EN LA LIBERACIN

FENOXIBENZAMINA: FENTOLAMINA:

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DE NOREPINEFRINA POR BLOQUEO DE LA INHIBICIN POR RETROALIMENTACIN MEDIADA POR LOS RECEPTORES ALFA2 PRESINPTICOS. BLOQUEADORES ALFA1 SELECTIVOS . TIENEN MENOS EFECTOS ADVERSOS, YA QUE NO INTERFIEREN CON LOS MECANISMOS DE RETROALIMENTACINNEGATIVA (RECEPTOR ALFA2 PRESINPTICO) ADEMS, EL BLOQUEO DE LA INHIBICIN MEDIADA POR LOS RECEPTORES ALFA1 PRESINPTICOS DE LA LIBERACIN ACETILCOLINA TAMBIN PUEDE CONTRIBUIR A LA BAJA INCIDENCIA DE TAQUICARDIA REFLEJA.

PRAZOSINA:

TERAZOSINA:

OTROS USOS DE LOS BLOQUEADORES ALFA: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA: LOS VASOS SANGUNEOS SEVERAMENTE DAADOS POR LA ATEROESCLEROSIS NO RESPONDEN A LOS VASODILATADORES; AN MS LOS BLOQUEADORES ALFA PUEDEN EMPEORAR LA ISQUIMIA EXISTENTE POR EL LLAMADO FENMENO DE ROBO EN LOS CASOS DONDE LA ISQUEMIA ES POR VASOESPASMO (RAYNAUD, CONGELACIN, CLAUDICACIN ), LOS BLOQUEADORES ALFA PUEDEN SER TRATADOS EN FORMA EFECTIVA. FEOCROMOCITOMA: PUEDEN SER TILES DURANTE LA CIRUGA O EN LAS CRISIS ADRENRGICAS. HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA: TERAZOSINA, PRAZOSINA: MEJORAN EL FLUJO DE LA ORINA AL RELAJAR EL ESFNTER VESICAL. BLOQUEADORES ALFA Y BETA: LABETALOL Y CARVEDILOL: PRODUCEN BLOQUEO ALFA1 Y BETA NO SELECTIVO. SON TILES PARA REDUCIR LA PRESIN ARTERIAL LA RESISTENCIA PERIFRICA SIN PRODUCIR TAQUICARDIA. BLOQUEADORES ADRENERGICOS NEURONALES: RESERPINA: PRODUCEN DEPLECIN DE LAS TERMINACIONES NERVIOSAS DE NOREPINEFRINA POR BLOQUEO DE LA CAPTACIN DE DOPAMINA Y NOREPINEFRINA HACIA LAS VESCULAS SINPTICAS. REDUCE LA PRESIN ARTERIAL PERO A COSTA DE SEVEROS EFECTOS COLATERALES: HIPOTENSIN ORTOSTTICA, ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y MARCADA DEPRESIN PSICOLGICA. GUANETIDINA: PRODUCE BLOQUEO DE LA LIBERACIN NEURONAL DE NOREPINEFRINA. SU USO SE RESERVA PARA PACIENTES CON HIPERTENSIN SEVERA. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTAGONISTAS ADRENERGICOS: PUEDEN PRODUCIR HIPOTENSIN ORTOSTTICA, CONGESTIN NASAL, INHIBICIN DE LA EYACULACIN, BRADICARDIA, BRONCOCONSTRICCIN, SEDACIN, DEPRESIN, FATIGA, 16

DIARREA, NUSEAS, ACINESIA, RIGIDEZ, FENMENO DE PRIMERA DOSIS. FRMACOS ADRENERGICOS. AGONISTAS ALFA: ADRENALINA FENILPROPANOLAMINA DOPAMINA PSEUDOEFEDRINA METOXAMINA FENILEFRINA METARAMINOL MEFENTERMINA ERGOTAMINA METILDOPA ERGONOVINA CLONIDINA GUANFACINA GUANABENENZ AGONISTA BETA: ADRENALINA ISOPROTERENOL DOBUTAMINA TERBUTALINA ALBUTEROL PIRBUTEROL BITOLTEROL RITODRINA FRMACOS ADRENERGICOS: ANTAGONISTAS ALFA: FENOXIBENZAMINA PRAZOSINA FENTOLAMINA TERAZOSINA ANTAGONISTA BETA: PROPANOLOL METOPROLOL TIMOLOL ACEBUTOLOL NADOLOL ATENOLOL PINDOLOL ESMOLOL ANTAGONISTAS ALFABETA: LABETALOL CARVEDILOL

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ANTAGONISTAS NEURONALES: RESERPINA GUANETIDINA OTROS AGONISTAS: DOPAMINA FENILPROPANOLAMINA BROMOCRIPTINA PEMOLINA METILFENIDATO ANFETAMINA FENFLURAMINA AGONISTAS COLINERGICOS: DR. JOS TORRES DAZ. SE CONSIDERAN COMO TAL A AQUELLOS FRMACOS QUE EN FORMA DIRECTA O INDIRECTA SON CAPACES DE PRODUCIR RESPUESTAS SIMILARES A LAS CAUSAS POR EL NEUROTRANSMISOR PARASIMPTICO. LAS DROGAS COLINRGICAS DE ACCIN DIRECTA COMPRENDEN DOS GRUPOS: A):LOS ESTERES DE LA COLINA Y, B):LOS ALCALOIDES ESPECFICOS. LOS ESTERES DE LA COLINA ESTN CONSTITUIDOS POR LA ACETILCOLINA (ACTUALMENTE NO EMPLEADA EN FARMACOTERAPIA), LA METACOLINA QUE FARMACOLGICAMENTE SE CARACTERIZA POR TENER EL CARBN BETA METILADO, LO QUE LA PROTEGE DE LA BIOTRANSFORMACIN POR LA BUTIRILCOLINESTERASA Y CUENTA CON UN EFECTO MUSCARNICO MS NOTORIO QUE LA ACH. SIENDO SU RESPUESTA MS SELECTIVA SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR. EN UN TIEMPO SE LA EMPLE PARA EL TRATAMIENTO DE DISRRITMIAS CARDIACAS PERO CAUSABA MS PROBLEMAS QUE BENEFICIOS; TAMBIN FUE UTILIZADA PARA LA PRUEBA FARMACOLGICA DESENCADENANTE DEL DIAGNSTICO DE FEOCROMOCITOMA DEBIENDO APLICARSE EN LA FASE NORMOTENSIVA; ALGUNOS AUTORES LA PROPONES AS MISMO PARA REALIZAR LA PRUEBA DE REACTIVIDAD BRONQUIAL. EL BETANECOL CUENTA CON EL CARBONO BETA METILADO Y UN GRUPO TERMINAL CARBAMATO LO QUE PROTEGE DEL METABOLISMO RPIDO DE LOS DOS TIPOS DE COLINESTERASAS: LA ACETILCOLINESTERASA Y LA BUTIRILCOLINESTERASA; SU ACCIN MUSCARNICA ES MS NOTORIA QUE LA DE LA ACETILCOLINA Y TIENE UN EFECTO SELECTIVO SOBRE TRACTO GASTROINTESTINAL Y URINARIO. ES LA DROGA DE ELECCIN PARA LA FARMACOTERAPIA DE LA ATONA INTESTINAL Y/O VESICAL POSTOPERATORIA. EL LTIMO DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO QUMICO DE ESTERES DE LA COLINA, ES EL CARBACOL, EL CUAL TIENE UN GRUPO TERMINAL CARBAMATO LO QUE LO PROTEGE DE LA BIOTRANSFORMACIN POR LA ACETILCOLINESTERASA; SUS ACCIONES SON TANTO MUSCARNICAS COMO NICOTNICAS, RAZN POR LA CUAL NO SE EMPLEA SISTEMTICAMENTE, SINO SLO EN FORMA TPICA A NIVEL OFTLMICO PARA LA FARMACOTERAPIA DEL GLAUCOMA.

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EL GRUPO QUMICO DE ALCALOIDES PARASIMPATICOMIMTICOS EST INTEGRADO POR TRES FRMACOS: 1):MUSCARINA; 2):PILOCARPINA Y, 3):ARECOLINA. ESTAS DROGAS SON DE ORIGEN NATURAL Y SOLAMENTE LA SEGUNDA DE ELLAS ES EMPLEADA EN LA CLNICA. LA MUSCARINA SE OBTIENE DEL HONGO AMANITA MUSCARIA Y EXPERIMENTALMENTE SE LE EMPLEA PARA MAPEAR LOS ISOCEPTORES PARASIMPTICOS, LO QUE HA SERVIDO PARA QUE EN LA ACTUALIDAD SE CONSIDERE LA EXISTENCIA DE CINCO SUBTIPOS DE RECEPTORES MUSCARNICOS. LA PILOCARPINA SE OBTIENE DEL PILOCARPUS JABORANDI. TIENE EFECTOS MS SELECTIVOS SOBRE RECEPTORES MUSCARNICOS. ACTUALMENTE SE LE EMPLEA EN CLNICA EN FORMA TPICA PARA EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA O EN FORMA DE TABLETAS PARA LA FARMOCOTERAPIA DE LA XEROSTOMA. LA ARECOLINA SE OBTIENE DE LA ARECA CATECHU (NUEZ DE BETHEL). OCASIONA RESPUESTAS NO TAN SELECTIVAS MUSCARNICAS, PERO STAS PREDOMINA AL FIN DE CUENTAS. NO ES UTILIZADA EN CLNICA. EL GRUPO DE DROGAS COLINRGICAS INDIRECTAS PUEDEN DIVIDIRSE EN DOS: 1):REVERSIBLES Y 2):IRREVERSIBLES. LOS COLINRGICOS INDIRECTOS REVERSIBLES SE SUBDIVIDEN EN DOS TIPOS: AMINAS TERCIARIAS EN DONDE TAN SLO EXISTE UN FRMACO: LA FISOSTIGMINA QUE ES UN ALCALOIDE OBTENIENDO DEL PHYSOSTIGMA VENENOSUM ( HABA DE CALABAR ) TAMBIN CONOCIDA COMO ESERINA; FARMACOLGICAMENTE SE CARACTERIZA POR ESTIMULAR EL TONO Y MOVIMENTOS PROPULSIVOS INTESTINAL Y TENER CIERTA ACTIVIDAD ANTIDEPRESIVA; POR SU CARCTER QUMICO DE AMINA TERCIARIA ATRAVIESA LA BARRERA HEMATOENCEFLICA, LO QUE LE HA SIDO VALIOSO PARA LA FARMACOTERAPIA DE LAS INTOXICACIONES POR ATROPNICOS O EL MANEJO PELIATIVO DE LAS ENFERMEDAD DE ALZHEIMER; TAMBIN SUELE EMPLEARSE PARA EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Y OCASIONALMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE LA ATONA INTESTINAL POSTOPERATORIA. EL OTRO GRUPO EST INTEGRADO POR LOS DERIVADOS DE AMONIO CUATERNARIO, QUE COMPRENDE: * NEOSTIGMINA, * PIRIDOSTIGMINA, * EDROFONIO, * AMBENONIO Y * DEMECARIOS Y OTROS MS. LA NEOSTIGMIA TIENE ACCIN DIRECTA EN PLACA NEUROMUSCULAR, SE EMPLEA EN LA FARMACOTERAPIA DE LA MIASTENIA GRAVIS, DEL GLAUCOMA Y DE LA ATONA INTESTINAL Y/0 VESICAL POSTOPERATORIA, AS COMO TAMBIN PARA REVERTIR LA PARLISIS DEL MSCULO ESQUELTICO CAUSADA POR DROGAS TIPO CURARE. LA PIRIDOSTIGMINA SE EMPLEA EN EL TRATAMIENTO DE LA MIASTENIA GRAVIS. EL EDROFONIO TAMBIN TIENE ACCIN DIRECTA EN PLACA NEUROMUSCULAR, PERO SU ACCIN ES BREVE (10 MINUTOS), POR LA QUE SE LE EMPLEA CON FINES DIAGNSTICOS DE LA MIASTENIA GRAVIS O PARA LA TITULACIN DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANTIMIASTNICO, O BIEN PARA DIFERENCIAR ENTRE UNA CRISIS COLINRGICA Y EXACERBACIN DE LA MIASTENIA. EL AMBENONIO TIENE ACCIN PROLONGADA; PRESENTA MENOR EFECTO MUSCARNICO SOBRE TRACTO GASTROINTESTINAL. SE LE EMPLEA PARA LA FARMACOTERAPIA DE LA 19

MIASTENIA GRAVIS. EL DEMECARIO ES UNA DROGA CONSTITUIDA POR DOS MOLCULAS DE NEOSTIGMINA; CUENTA CON UNA CADENA DECAMETILNICA. SE EMPLEA TPICAMENTE PARA LA FARMACOTERAPIA DEL GLAUCOMA. ESTE GRUPO DE DROGAS COLINRGICAS INDIRECTAS (TANTO REVERSIBLES COMO IRREVERSIBLES REALIZAN SU MECANISMO DE ACCIN MEDIANTE LA INHIBICIN DE LAS COLINESTERASAS, POR LO QUE PERMITE MAYOR TIEMPO DE ACTIVIDAD AL NEUROTRANSMISOR PARASIMPTICO. LAS DROGAS COLINRGICAS INDIRECTAS IRREVERSIBLES SON DENOMINADAS AS PORQUE SU UNIN A LAS COLINESTERASAS ES TAN ENRGICA (ENLACES COVALENTES) QUE SU SEPARACIN MEDIANTE HIDRLISIS TARDARA CIENTOS DE HORAS EN REALIZARSE. COMPRENDE FUNDAMENTALMENTE A LOS INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y ALGUNOS DE LOS DENOMINADOS GASES DE GUERRA. EL NICO DE ESTE GRUPO UTILIZADO EN CLNICA ES EL ECOTIOFATO QUE POR CIERTO ES UTILIZADO TPICAMENTE PARA LA FARMACOTERAPIA DEL GLAUCOMA. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE LA INTOXICACIONES POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS DEBERN TRATARSE LO MS RPIDAMENTE POSIBLE CON ATROPINA HASTA PRODUCIR LA ATROPINIZACIN (INTOXICACIN POR ATROPINA: MIDRIASIS, XEROSTOMA, TAQUICARDIA) Y SI ESO NO BASTA PARA EL CONTROL DEL CUADRO CLNICO, HABR QUE AGREGAR UN REACTIVADOR DE LAS COLINESTERASAS, PARA LO CUAL SE EMPLEA EL GRUPO DE LAS OXIMAS: * PRALIDOXIMA *OBIDOXIMA. FRMACOS ANTIMUSCARINICOS: DR. JOS TORRES DAZ. PUEDEN CLASIFICARSE POR SU ORIGEN EN TRES CLASE: A):NATURALES, B):SEMISINTTICOS Y C):SINTTICOS. LOS DE ORIGEN NATURAL SON TODOS LOS ALCALOIDES DERIVADOS DEL GRUPO DE LAS SOLANCEAS (ATROPABELLADONA, DATURA STRAMONIUM = TOLOACHE, YERBA DE JAMESTOWN BAYA DEL ESPINO; HYOSCYAMUS NIGER =BELEO NEGRO Y SCOPOLIA CARNIOLICA) DE LAS CUALES SE EXTRAEN TRES PRINCIPIOS ACTIVOS: LA LHIOSCINA FARMACOLGICAMENTE MEJOR CONOCIDA COMO ESCOPOLAMINA; LA LHIOSCIAMINA Y SU ISMERO RACMICO DLHIOSCIAMINA FARMACOLGICAMENTE DENOMINADO ATROPINA. LOS DE ORIGEN SEMISINTTICO ESTN REPRESENTADOS POR LA HOMATROPINA, MIENTRAS QUE LOS DE ORIGEN SINTTICO PUEDEN SER AMINAS TERCIARIAS O DERIVADOS DE AMONIO CUATERNARIO. LAS AMINAS TERCIARIAS PUEDEN SER A SU VEZ PARA EMPLEO TPICO OFTLMICO (MIDRITICOS TIPO ATROPNICO COMO LA TROPICAMIDA) O BIEN PARA USO SISTMICO COMO LA DICICLOMINA (BENTYL). LOS DERIVADOS DE AMONIO CUATERNARIO COMO LA PROPANTELINA TIENEN LA VENTAJA DE NO ATRAVESAR LA BARRERA HEMATOENCEFLICA Y POR TANTO NO CAUSAR LOS EFECTOS DEPRESORES COMO LO HACEN LAS AMINAS TERCIARIAS, PERO ESTO MISMO LIMITA SU EMPLEO PARA LA FARMACOTERAPIA DE LAS INTOXICACIONES POR COLINRGICOS. POR SU EMPLEO EN CLNICA SUELEN DIVIDIRSE EN BLOQUEADORES MUSCARNICOS * PARA APLICACIONES INTESTINALES (TX. HIPERMOVILIDAD= PROPANTELINA 20

PROBANTHINE); * PARA LA ENFERMEDAD PPTICA (PIRENZEPINA =GASTROPIN); * PARA PRODUCIR MIDRIASIS Y/O CICLOPLEJA (TROPICAMIDA = MYDRIACLYL OFTLMICO; * PARA TRATAR EL PARKINSONISMO (BENZATROPINA COGENTN). ACCIONES FARMACOLGICAS EN APARATOS Y SISTEMAS: SOBRE SNC. TIENEN UN DISCRETO EFECTO ESTIMULANTE EN CENTROS MEDULARES (ESPECIALMENTE EN EL NCLEO VAGAL, LO QUE OCASIONA UNA BRADICARDIA INICIAL), SEGUIDO DE UN EFECTO SEDANTE DE APARICIN MS LENTA PERO DE MAYOR DURACIN (LO QUE OCASIONA TAQUICARDIA CONFORME SE AFECTA EL NODO SENO AURICULAR. LA ESCOPOLAMINA ES MS SEDANTE, PUDIENDO CAUSAR AMNESIA ANTERGRADA. A DOSIS TXICAS TODAS CAUSAN EXCITACIN CENTRAL, AGITACIN, ALUCINACIONES Y COMA. LAS ALTERACIONES VESTIBULARES (CINETOSIS) PUEDEN ORIGINARSE POR LA TRANSMISIN MUSCARNICA, RAZN POR LA CUAL LA ESCOPOLAMINA AYUDA A PREVENIR O REVERTIR ESTA ALTERACIN. SOBRE LOS OJOS PRODUCEN DILATACIN PUPILAR (MIDRIASIS) AL BLOQUEAR LOS ISOCEPTORES M2 Y FAVORECER CON ELLO LA ACTIVIDAD SIMPTICA ALFA1; TAMBIN CAUSAN CICLOPLEJA POR BLOQUEO M2, LO QUE OCASIONA PREDOMINANCIA BETAADRENRGICA SOBRE EL CUERPO CILIAR. POR SUS EFECTOS BLOQUEANTES M3 PUEDEN ORIGINAR DISMINUCIN EN LA PRODUCCIN DE LGRIMAS PERO NO A TAL EXTREMO DE CAUSAR XEROFTALMA. SOBRE SCV: A NIVEL CARDIACO Y DADO QUE LA AURCULAS ESTN AMPLIAMENTE INERVADAS POR EL VAGO EL NODO SINOAURICULAR ES SENSIBLE A LOS ANTAGONISTAS MUSCARNICOS (BLOQUEO M2), LUEGO DE CAUSAR UNA FUGAZ BRADICARDIA INICIAL SE INSTALA TAQUICARDIA PERSISTENTE. LOS VASOS SANGUNEOS CUENTAN CON POCA O NULA ENERVACIN DIRECTA PARASIMPTICA; SE CONSIDERA QUE LOS ANTIMUSCARNICOS PROVOCAN VASODILATACIN CUTNEA, ESPECIALMENTE EN LAS ZONAS DE BOCHORNO. SU EFECTO SOBRE LA PRESIN ARTERIAL CASI NO SE OBSERVA . SOBRE APARATO RESPIRATORIO SE PRODUCE CIERTA BRONCORRELAJACIN Y REDUCCIN DE LAS SECRECIONES BRONQUIALES, POR LO QUE PUEDEN RESULTAR DE UTILIDAD EN ALGUNOS PACIENTES CON ASMA. CON FRECUENCIA SON ADMINISTRADOS COMO PREMEDICACIN QUIRRGICA, PARA DISMINUIR LA ACUMULACIN DE SECRECIONES EN LA TRQUEA Y LA POSIBILIDAD DE QUE SE PRODUZCA UN LARINGOESPASMO. SOBRE APARATO DIGESTIVO: PRODUCEN DISMINUCIN EN LA SECRECIN SALIVAL (XEROSTOMA); SEGN EL FRMACO Y/O LA DOSIS EMPLEADA PODR REDUCIRSE EL VOLUMEN Y LA CANTIDAD DE CIDO, PEPSINA Y MUCINA. LA SECRECIN GSTRICA BASAL SE INHIBE DE MANERA MS EFICAZ QUE LA ESTIMULADA POR COMIDAS, NICOTINA O ETANOL. LA SECRECIN PANCRETICA E INTESTINAL SE AFECTAN POCO (SU ACTIVIDAD PRINCIPALMENTE EST BAJO CONTROL HORMONAL Y NO VAGAL). LA MOTILIDAD DE MSCULO LISO GASTROINTESTINAL SE AFECTA MS QUE SU ACTIVIDAD SECRETORA INTESTINAL. HAY RELAJACIN DE PAREDES VISCERALES, REDUCINDOSE SU TONO Y MOVIMIENTOS PROPULSIVOS ; EL TIEMPO DE VACIADO GSTRICO SE PROLONGA LO MISMO QUE LA DURACIN DEL TRNSITO INTESTINAL. SOBRE APARATO GENITOURINARIO RELAJAN MSCULOS LISO DE URETEROS Y PARED VESICAL , AL MISMO TIEMPO QUE PROMUEVEN EL CIERRE DEL ESFINTER VESICAL Y EL TRGONO, LO QUE PUEDE ORIGINAR RETENCIN URINARIA (EFECTO PELIGROSO EN VARONES CON HIPERTROFIA PROSTTICA). EN TRATAMIENTOS SOSTENIDOS PUEDEN INTERFERIR EN LA RESPUESTA SEXUAL PARASIMPTICA EN VARONES; SOBRE UTERO 21

CARECEN DE EFECTO SIGNIFICATIVO. SOBRE GLNDULAS SUDORPARAS SON CAPACES DE SUPRIMIR LA SUDORACIN TERMORREGULADORA (HAY QUE RECORDAR QUE LAS GLNDULAS SUDORPARAS ECRINAS ESTN INERVADAS POR FIBRAS COLINRGICAS ANATMICAMENTE SIMPTICAS). EN ADULTOS, LA TEMPERATURA CORPORAL SE ELEVA POR ESTE BLOQUEO MUSCARNICO SLO SI ADMINISTRA A DOSIS ALTAS; EN LACTANTES Y NIOS, AN EMPLEADOS A DOSIS USUALES, PUEDEN OCASIONAR FIEBRE ATROPNICA. FARMACOSOLOGA: MIDRIASIS Y CICLOPLEJA, ACOMPAADA DE SU AUMENTO DE LA PRESIN DEL HUMOS ACUOSO. TAQUICARDIA. RETRASO EN EL VACIAMIENTO GSTRICO Y ENENTECIMIENTO DEL PERISTALTISMO INTESTINAL. RETENCIN URINARIA. XEROSTAMA. DISMINUCIN DE LA SUDORACIN. FIEBRE ATROPNICA. INTOXICACIN: XEROSTOMA, MIDRIASIS, TAQUICARDIA, PIEL CALIENTE Y SONROJADA, AGITACIN Y DELIRIO. AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL. LOS NIOS SON MS SENSIBLES A LOS EFECTOS HIPERTRMICOS. SU TRATAMIENTO ES DE TIPO SINTOMTICO; CUANDO SE CONSIDERA TIL LA APLICACIN DE FISOSTIGMINA STA DEBER DARSE A DOSIS BAJAS ENDOVENOSAMENTE Y EN FORMA LENTA (1 A 4 MG. EN ADULTOS 0.5 MG EN NIOS) DEBER CONTROLARSE LA TEMPERATURA POR MEDIOS FSICOS Y LAS CONVULSIONES CON DIAZEPAM. CUANDO OCURRE INTOXICACIN CON ANTIMUSCARNICOS CUATERNARIOS PUEDEN ORIGINAR UN SIGNIFICATIVO BLOQUEO GANGLIONAR QUE CLNICAMENTE REPERCUTIR CON HIPOTENSIN SEVERA; PARA TRATARLA SE EMPLEARN LOS INHIBIDORES CUATERNARIOS DE LA COLINESTERASA (NEOSTIGMINA) Y EL CONTROL DE LA HIPOTENSIN DEBER HACERSE CON LA FENILEFRINA O LA METOXAMINA. INDICACIONES: A):TRASTORNOS DEL S.N.C. A1) :ENFERMEDAD DE PARKINSON. A2):CINETOSIS. B):TRASTORNOS OFTALMOLGICOS: B1): PARA MEDICIN DEL ERROR REFRACTARIO. B2:EXAMEN DE LA RETINA . B3:PREVENCIN DE LA FORMACIN DE SINEQUIAS (PARA TX. DE UVETIS E IRITIS). C):TRASTORNOS GASTROINTESTINALES C1):LCERA DUODENAL (PIRENZEPINA) C.2):TRASTORNOS DE HIPERMOTILIDAD INTESTNAL ( PROPANTELINA) D):TRASTORNOS CARDIVASCULARES: D1): BRADICARDIA DE ORIGEN VAGATAL. D2):HIPERREACTIVIDAD DEL SENO CAROTDEO. E):TRASTORNOS RESPIRATORIOS: E):PREMEDICACIN QUIRGICA (?). E2):ASMA BRONQUIAL (IPRATROPIO). F):ENVENENAMIENTO COLINRGICO:POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFRICOS, POR INGESTA DE HONGOS SILVESTRES O POR GASES DE GUERRA QUMICA. G):ENURESIS.

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CONTRADICCIONES: GLAUCOMA; HIPERTROFIA PROSTTICA; ULCERA GSTRICA (VUELVEN MS LENTO EL VACIADO GSTRICO, PROLONGADO AS LA EXPOSICIN DE LA EROSIN AL CIDO. BIBLIOGRAFA *KATZUNG B.G. FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA EL MANUAL MODERNO, MXICO, 5A. DE. (1994) *CLARK BRATER ET AL. FARMACOLOGA MDICA DE GOTH MOSBY, ESPAA, 13A. DE. (1993) *VELASCO A. , LORENZO P. ET AL. FARMACOLOGA DE VELZQUZ INTERAMERICANA, MXICO, 16A. DE. (1993) *GOODMAN GILLMAN ET AL LAS BASE FARMACOLGICAS DE LA TERAPUTICA PANAMERICANA, MXICO, 8A. DE. (1990) *SMITH C. M. , REYNARD A. FARAMACOLOGA PANAMERICANA, MXICO, 1A. DE. (1992) ANTAGONISTAS DE HISTAMINA Y SEROTINA: DR. JOS TORRES DAZ. EN ESTE RUBRO SE ENGLOBAN TODOS AQUELLOS FRMACOS QUE EN UNA U OTRA FORMA SE OPONEN A LA REALIZACIN DE LOS EFECTOS DE CUALQUIERA DE ESTOS AUTACOIDES, EN EL ORGANISMO. CLASIFICACIN GENERAL: ANTAGONISTAS NO FISIOLGICOS COMPETITIVOS: INHIB. DE LA LIBERACIN DE HISTAMINA ANTAGONISTAS BLOQUEADORES H1

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COMPETITIVOS: BLOQUEADORES H2 DE LOS ANTAGONISTAS NO COMPETITIVOS FISIOLGICOS SLO VAMOS A REFERIRNOS A UNO: LA EPINEFRINA (ADRENALINA) QUE PRODUCE SU EFECTO ACTUANDO SOBRE DIFERENTE TIPO DE RECEPTORES A LOS DE HISTAMINA, ORIGINANDO EFECTOS OPUESTOS A LOS CAUSADOS POR EL AUTOCOIDE, YA QUE LA EPINEFRINA ES UN AGONISTA TOTAL SOBRE ADRENOCEPTORES ALFA1 Y BETA 1 Y 2 CON LO QUE PRODUCE VASOCONSTRICCIN, AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL, DISMINUCIN DE LA IMPERMEABILIDAD CAPILAR, DISMINUCIN DE LA PROGRESIN Y/O FORMACIN DE EDEMAS Y DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD SE SECRETAGOGA DE GLNDULAS EXCRINAS, ADEMS DE BRONCORRELAJACIN. SU EMPLEO CLNICO EN ESTE SENTIDO ES EL TRATAMIENTO DEL SHOCK ANAFILCTICO. LOS INHIBIDORES DE LA DEGRANULACIN DE HISTAMINA: CROMOLINA SDICA (INTAL), KETOTIFENO (ZADITEN) Y OXATOMIDA (TINSET) IMPIDEN EL FLUJO TRANSMEMBRANAL DE CALCIO Y POR ENDE LOS PROCESOS NECESARIOS PARA LA DEGRANULACIN DEL AUTOCOIDE DE SUS SITIOS DE ALMACENAMIENTO INTRAGANICO (MASTOCITOS, BASFILOS, ETC.) SU USO CLNICO ES PARA LA PROFILAXIA DEL ASMA BRONQUIAL O CUADROS ALRGICOS CUTNEOS O RESPIRATORIOS. LOS ANTAGONISTAS COMPETITIVOS H1 COMPRENDE LOS DENOMINADOS DE PRIMERA GENERACIN, LOS CUALES A SU VEZ LOS SUBDIVIDE EN OCHO GRANDES GRUPOS QUMICOS (DE CADA UNO DE LOS CUALES SE ANOTA AQU SU PROTOTIPO Y NOMBRE COMERCIAL EN MXICO): AMINOALQULICOS CLORFENIRAMINA (CLOROTRIMETRN) ETANOLAMINAS DIFENHIDRAMINA (BENADRYL) ETILENDIAMINAS CLORPIRAMINA (AVAPENA) FENINDENOS FENINDAMINA (TEPHORIN) FENOTIAZNICOS PROMETAZINA (FENERGN) IMIDAZOLINAS CLEMIZOL (MEGAPENIL) PIPERAZNICOS MECLIZINA (BONADOXINA) PIPERIDNICOS LOS BLOQUEADORES H1 DE SEGUNDA GENERACIN COMPRENDEN DOS GRUPOS QUMICOS: A):DERIVADOS PIPERAZNICOS CUYO PROTOTIPO ES LA CETIRIZINA (VIRLIX) Y B):DERIVADOS PIPERIDNICOS EN DONDE SE MENCIONAN A LA TERFENADINA (TELDANE), EL ASTEMIZOL (HISMANAL), LA LORATIDINA (CLARARITINE), LA AZELATINA Y LA MEQUITAZINA. LOS BLOQUEADORES H1 DE PRIMERA GENERACIN SON ETILAMINAS SUBSTITUIDAS, QUE SE AGRUPAN TOMAN EN CUENTA DOS FACTORES: EL DENOMINADO ELEMENTO CENTRAL O GRUPO CONECTOR A SUS CADENAS LATERALES Y EL NCLEO QUMICO ESPECFICO, QUE ADEMS DE PERMITIR EMPARENTARLOS CON ACCIONES FARMACOLGICAS, LE CONFIERE 24

ACTIVIDAD ESPECFICA. LOS MS EMPLEADOS EN CLNICA COMPRENDEN LOS SIGUIENTES GRUPOS QUMICOS: BLOQUEADORES ETANOLAMNICOS: COMO ELEMENTO CENTRAL TIENEN OXGENO Y CLNICAMENTE SE CARACTERIZAN POR SU SIGNIFICATIVA ACTIVIDAD ANTIMUSCARNICA Y SU PRONUNCIADA TENDENCIA A INDUCIR SEDACIN DEL S. N. C., A LA VEZ QUE SU PROPENSIN A CAUSAR EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES ES BAJO. BLOQUEADORES ETILENODIAMNICOS: SU ELEMENTO CENTRAL ES NITROGNO; AUNQUE EN TEORA SUS EFECTOS DEPRESORES CENTRALES SON DBILES , MUCHOS PACIENTES ACUSAN SOMNOLENCIA; POR DESGRACIA, LOS EFECTOS SECUNDARIOS GASTROINTESTINALES SON COMUNES EN PRESENTARSE. BLOQUEADORES AMINOALQULICOS: TIENEN COMO ELEMENTO CENTRAL EL CARBONO; HASTA ANTES DE LA APARICIN DE LOS BLOQUEADORES H1 DE SEGUNDA GENERACIN ESTAN CONSIDERADOS COMO LOS MS POTENTES; PRESENTAN BAJA PROPENSIN A CAUSAR SOMNOLENCIA. BLOQUEADORES FENOTIAZNICOS: AUNQUE SU ELEMENTO CENTRAL ES EL NITRGENO, STE QUEDA INTEGRADO EN EL NCLEO QUMICO FENOTIAZNICO CLNICAMENTE SE CARACTERIZA POR SU NOTABLE ACTIVIDAD ANTICOLINRGICA LO QUE LOS CONVIERTE EN EFECTIVOS ANTIEMTICOS Y ANTICINETSICOS; ADEMS SE CONOCE SU EFICAZ EFECTO ANESTSICO LOCAL, POR LO QUE SON CONSIDERADOS COMO LA MEDICACIN ALTERNATIVA A EMPLEAR EN CASOS DE ALERGIA A LOS ANESTSICOS LOCALES PARA INFILTRACIN, DE USO CONVENCIONAL. BLOQUEADORES PIPERAZNICOS: SU ELEMENTO CENTRAL ES CARBONO PERO SE ENCUENTRA UNIDO A UN ANILLO PIPERAZNICO . SU ACCIN ES MS PROLONGADA QUE LA DE LOS ANTERIORES Y PRESENTAN POCA TENDENCIA A CAUSAR SOMNOLENCIA, UTILIZNDOSE EN CLNICA CASI EXCLUSIVAMENTE CONTRA LA CINETOSIS O BIEN COMO ANTIEMTICOS. TIENEN REPORTES DE TERATOGENICIDAD AL PARECER DEBIDO A UN METABOLITO COMN DE Y TODOS ELLOS : LA NORCLORCICLIZINA PUDIENDO CAUSAR MICROGNATIA O MICROSTOMA, RAZN POR LA CUAL ESTN PROSCRITOS EN EMBARAZADAS. LOS BLOQUEADORES H1 DE PRIMERA GENERACIN NO IMPIDEN LA DEGRANULACIN DE HISTAMINA DE SUS SITIOS DE ALMACENAMIENTO ENDGENO Y SE COMPORTAN COMO ANTAGONISTAS COMPETITIVOS EN LOS ISOCEPTORES H1; EN MAYOR O MENOR MAGNITUD COMPARTEN ENTRE S OCHO EFECTOS FARMACOLGICOS, A SABER: 1):SEDACIN CENTRAL: EN LO MS COMN DE CAUSARSE CON LA MAYORA DE ELLOS (QUIZ LOS MS NOTORIOS SON LA DIFENHIDRAMINA, EL DIMENHIDRINATO Y LA PROMETAZINA, MIENTRAS QUE LOS QUE MENOS LA CAUSAN SON LOS DERIVADOS PIPERIDNICOS). 2):ESTIMULACIN CENTRAL: EFECTO COMN PARA CASI TODOS ELLOS CUANDO SE DAN DOSIS TXICAS; HAY UN FRMACO QUE AN A DOSIS TERAPUTICAS LA CAUSA: LA FENINDAMINA (TEPHORIN). 3):EFECTO ANTIPARKINSONIANO: QUIZ SEA DEBIDO A SU ACTIVIDAD ANTICOLINRGICA. LA DIFENHIDRAMINA ES CAPAZ DE CONTROLAR EL TEMBLOR FINO DE EXTREMIDADES, AUNQUE HAY ANTIHISTAMNICOS MS ESPECFICOS PARA TRATAR ESTA 25

ENTIDAD CLNICA COMO LO ES LA BENZOTROPINA EN EL COMERCIO CONOCIDA COMO COGENTN. 4):EFECTOS ANTICOLINRGICOS: PARA ALGUNOS AUTORES LOS MS COMUNES DE CAUSARLOS SON LAS ETANOLAMINAS Y LAS ETILENDIAMINAS, MIENTRAS QUE EL MEDICAMENTO IMPLICADO EN SU PRODUCCIN ES LA PIRILAMINA. 5):EFECTOS ANTIADRENRGICOS ALFA1:ALGUNOS DE ELLOS LO TIENEN AUNQUE SEA DBILMENTE ; EL SEALADO COMO MS PRODUCTOR DE ESTE EFECTO ES EL GRUPO DERIVADO DE LAS FENOTIAZINAS, SIENDO SU MANIFESTACIN CLNICA PECULIAR, LA HIPOTENSIN ORTOSTTICA.. 6):EFECTO ANTISEROTONINRGICO: LA DROGA QUE SE RECONOCE COMO UN EFICAZ AGENTE BIVALENTE (ANTIHISTAMNICO Y ANTISEROTONNICO ES LA CIPROHEPTADINA (PERIACTIN). 7):EFECTOS ANESTSICOS LOCALES: YA SEA COMO ANESTSICOS TPICOS O PARA INFILTRACIN, SIENDO NECESARIO PARA ESTE LTIMO CASO, EL EMPLEO DE DOSIS MS ALTAS QUE LAS REQUERIDAS PARA EL BLOQUEO H1. LOS FRMACOS MS RECONOCIDOS PARA ESTE EFECTO, SON : LA PROMETAZINA (FENERGAN) Y LA PIRILAMINA (NEOANTERGAN), AUNQUE OTROS AUTORES TAMBIN LE RECONOCEN ESTA EFECTIVIDAD A LA DIFENHIDRAMINA (BENADRYL). 8):EFECTOS ANTIEMTICOS Y ANTI CINETSICOS: EN ORDEN DE EFICACIA, SE COMPORTAN COMO ANTIEMTICOS: A):LA PROMETAZINA, B):LA MECLIZINA, C):LA DOXILAMINA Y D):EL DIMENHIDRINATO. COMO ANTICINETSICOS RESULTAN MEJORES COMO PROFILCTICOS QUE COMO YUGULADORES DEL CUADRO CLNICO, DADO QUE EN ESTE EFECTO RESULTAN SUPERADOS POR LA ESCOPOLAMINA, SIN EMBARGO, A ELLA LE SIGUEN EN EFECTIVIDAD EL SIGUIENTE ORDEN DE FRMACOS: A):PROMETAZINA, B):DERIVADOS PIPERAZNICOS Y C):EL DIMENHIDRINATO. FARMACOCINETICA SOBRESALIENTE: SU ABSORCIN ES BUENA PARENTERALMENTE; SU LATENCIA ES DE APROXIMADAMENTE 15 A 30 MINUTOS Y SU HEMICRESIS DE 3.5 HORAS; SON METABOLIZADOS EN HGADO PRODUCINDOSE METABOLITOS INACTIVOS, ALGUNOS DE ELLOS (NORCLORCICLIZINA) CON ACTIVIDAD TERATOGNICA DOCUMENTADA. SE EXCRETAN POR ORINA. LOS BLOQUEADORES H1 DE SEGUNDA GENERACIN TIENEN ADEMS DE MUCHOS DE LOS EFECTOS ANTERIORES, LA PROPIEDAD DE INHIBIR LA LIBERACIN DE MEDIADORES DE LA INFLAMACIN (HISTAMINA Y PGD2). ATRIBUYNDOSELE A LA CETIRIZINA (VIRLIX) UN EFECTO ANTIFLOGSITCO, AL PARECER POR INHIBIR EL RECLUTAMIENTO DE CLULAS INFLAMATORIAS AL SITIO DE REACCIN DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA (EOSINFILOS, NEUTRFILOS Y BASFILOS). SE METABOLIZAN EN HGADO Y PRODUCEN MEDIANTE HIDROXILACIN METABOLITOS ACTIVOS CONTRIBUYENDO CON ELLO A LA ACCIN PROLONGADA DE ESTE GRUPO DE DROGAS. COMO PRCTICAMENTE NO ATRAVIESAN LA BARRERA HEMATOENCEFLICA, ESTN EXENTOS DE PRODUCIR SEDACIN CENTRAL. FARMACOSOLOGA DE BLOQUEADORES H1 DE PRIMERA GENERACIN * SEDACIN DEL SNC., CAUSADA AL APARECER POR INHIBIR A LA ENZIMA HISTAMINANMETILTRANSFERASA LO QUE OCASIONA UN INCREMENTO DE LAS 26

CONCENTRACIONES DEL AUTOCOIDE EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, CAUSANDO ADEMS BLOQUEO DE HISTAMINOCEPTORES CEREBRALES Y ANTAGONISMOS DE SEROTONINOCEPTORES, COLINOCEPTORES Y ANDRENOCEPTORES EN SNC. * DETERIORO DE LA FUNCIN COGNITIVA * DISMINUCIN DE LA VIGILIA * AUMENTO DE LOS TIEMPOS DE REACCIN * CONFUSIN *MAREOS *ACFENOS * XEROSTOMA * VISIN BORROSA FARMACOLOGA DE BLOQUEADORES H1 DE PRIMERA GENERACIN: * RETENCIN URINARIA (EN PACIENTES SENILES O CON HEPATOPATAS). * REACCIONES DISTNICAS (OCASIONALES) * ENCEFALOPATA TXICA (LETARGIA, SOMNOLENCIA EXTREMA O COMA). FARMACOSOLOGIA DE BLOQUEADORES H1 DE SEGUNDA GENERACIN: * AUMENTO DEL APETITO Y PESO CORPORAL (ASTEMIZOL) * INTERVALOS QT PROLONGADOS * DISRRITMIA VENTRICULAR (TORSADES DE POINTES) * SNCOPE * PARO CARDIACO * ALTERACIN DE PERCEPCIN GUSTATIVA (SABOR METLICO O AMARGO POSTINGESTA DE LQUIDOS (AZELASTINAL). TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN POR BLOQUEADORES H1: MEDIDAS DE SOSTN GENERAL: *EVACUACIN DE CONTENIDO GSTRICO *ANTICONVULSIVANTES *HEMODILISIS USOS CLNICOS DE BLOQUEADORES H1: *RINOCONJUTIVITIS ALRGICA: PORQUE MITIGAN LOS ESTORNUDOS, EL PRURITO Y LA SECRECIN NASAL, ADEMS DE QUE ALIVIAN LOS SNTOMAS OCULARES COMO SON EL PRURITO, EL LAGRIMEO, Y EL ERITEMA. EL CONTROL RPIDO DEL CUADRO CLNICO SE OBTIENE MEJOR CON LA TERFENADINA, PERO EL ALIVIO GLOBAL SINDROMTICO SE 27

OBTIENE MEJOR CON EL ASTEMIZOL. *TRASTORNOS VESTIBULARES *CINETOSIS *TRASTORNOS EMTICOS *SX. DE COUVADE *URTICARIA CRNICA: PORQUE REDUCEN EL PRURITO Y LA CANTIDAD, EL TAMAO Y LA REDUCCIN DE LAS LESIONES URTICARINAS, REPORTNDOSE CON EL EMPLEO DEL ASTEMIZOL UNA MEJOR RESPUESTA FARMACOTERPICA, SI BIEN SU COMIENZO DE ACCIN ES MS LENTO. ANTAGONISTAS COMPETITIVOS H2 COMPRENDE FUNDAMENTALMENTE DOS GRUPO QUMICOS: LOS A):DERIVADOS TIOURICOS (BURIMAMIDA Y METIAMIDA, EN DESUSO POR CAUSAR DEPRESIN DE MDULA SEA) Y LOS B):DERIVADOS NO TIOURICOS EN DONDE ESTN COMPRENDIDOS LA CIMETIDINA (TAGAMET), LA FAMOTIDINA (PEPCIDINE), LA NIZATIDINA (AXID) Y LA RANITIDINA (AZANTAC). REFLEJAN SUS EFECTOS FARMACOLGICOS A NIVEL GSTRICO, EN DONDE SE APRECIA DISMINUCIN DE LA SECRECIN CIDA Y LA DE PEPSINA, AS COMO TAMBIN LA SECRECIN DEL FACTOR INTRNSECO DE CASTLE. NO TIENDEN A MODIFICAR LA FUNCIN DEL MSCULO LISO GSTRICO NI LA PRESIN DEL ESFNTER ESOFGICO INFERIOR. LA INHIBICIN DE LA SECRECIN GSTRICA SE APRECIA TANTO EN AYUNAS COMO LA NOCTURNA O LA ESTIMULADA YA SEA POR LAS COMIDAS O POR LA PENTAGOSTRINA. A LA CIMETIDINA SE LE ATRIBUYEN POSIBLES AUMENTOS DE RESPUESTAS INMUNITARIAS, ADEMS DE LA PROBABILIDAD DE AUMENTAR LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA, AS COMO TAMBIN EL CAUSAR DISMINUCIN DE LA CIRCULACIN SANGUNEA HEPTICA Y BLOQUEAR A LA CITOCROMO P450, LO QUE ESTO LTIMO ACARREARA LA INTERACCIN CON AQUELLOS FRMACOS QUE PARA SU METABOLISMO REQUIERAN DE LOS SISTEMAS OXIDATIVOS MICROSOMALES HEPTICOS ; EN ESTE SENTIDO, EL RESTO DE BLOQUEADORES H2 PARECE NO INFLUIR SUBSTANCIALMENTE, POR LO QUE NO HAY NECESIDAD DE AJUSTAR LA DOSIS CUANDO SE HACE USO DE LA POLIFARMACIA. FARMACOCINTICA RELEVANTE:SU VA DE ADMINISTRACIN GENERALMENTE ES LA BUCAL; EN CASO DE USARSE INTRAVENOSAMENTE DEBER TENERSE PRESENTE EL RIESGO DE CAUSAR EN EL PACIENTE HIPOTENSIN ARTERIAL O ARRITMIAS CARDIACAS. PRESENTAN EL METABOLISMO DE PRIMER PASO SIENDO SU ACM PLASMTICO ENTRE LOS 45 A 90 MINUTOS Y SU HEMICRESIS DE 1 A 2 HORAS. SU ELIMINACIN PRINCIPAL ES URINARIA PERO APARECEN TAMBIN EXCRETADOS A TRAVS DE LA LECHE MATERNA. FARMACOLOGA DE LOS BLOQUEADORES H2: *CONSTIPACIN INTESTINAL O DIARREA *CEFALEA *VRTIGO *ERUPCIONES CUTNEAS *ALTERACIN TRANSITORIA DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES HEPTICAS. CIMETIDINA: 28

 BLOQUEO DE LA SNTESIS DE ENZIMAS MICROSOMALES HEPTICAS. EFECTO ANTIANDROGNICO (OLIGOSPERMIA DE 40%) SNDROME NEUROLGICO SENIL. USOS CLNICOS DE BLOQUEADORES H2: *ULCERA PPTICA MS COMNMENTE EN EL TX. DE LA ULCERA DUODENAL, CUYA DURACIN DEBE DE SER ENTRE 6 A 8 SEMANAS CONSECUTIVAS, EXISTIENDO DIFERENTES ESQUEMAS DE MANEJO. *SNDROME DE ZOLLINGERELLISON (GASTRINOMA), AUNQUE EN ESTE SENTIDO MUCHOS AUTORES RECOMIENDAN EL EMPLEO DE UN INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES COMO EL OMEPRAZOL (LOSEC). *ESOFAGITIS POR REFLUJO. *PROFILAXIA DE ULCERAS POR DISTRESS *PROFILAXIA DE BRONCOASPIRACIN POR PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS. *TRATAMIENTO ALTERNATIVO PARA EL ACN O EL HIRSUTISMO EN MUJERES. *MASTOCITOSIS SISTEMTICA *LEUCEMIA BASFILA CON HIPERHISTAMINEMIA *SINDROME DE INTESTINO CORTO. SEROTONINA = 5HIDROXITRIPTAMINA: FUNDAMENTALMENTE CUENTA CON TRES TIPOS DE RECEPTORES: S1 UBICADOS EN MSCULO LISO, MIOCARDIO, TERMINACIONES SIMPTICAS Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. SU ACTIVACIN PRODUCE RELAJACIN DE MSCULO LISO, ESTMULO CARDIACO Y EFECTO ALUCINATORIO. CUENTA CON 4 SUBTIPOS DE RECEPTORES S1, A SABER: * S1A QUE PARTICIPA EN LA TERMORREGULACIN, EL CONTROL CARDIOVASCULAR Y LA CONDUCTA SEXUAL; * S1B QUE PARTICIPA EN EL FENMENO DE FEEDBACK NEGATIVO; * S1C QUE PARTICIPA EN LA MEDIACIN EN EL TURNOVER DEL FOSFATIDILINOSITOL; * S1D QUE PARTICIPA TAMBIN COMO AUTORRECEPTOR Y EN LA RELAJACIN DEL MSCULO LISO ARTERIAL. S2: UBICADOS EN SNC, MSCULO LISO VASCULAR Y PLAQUETAS. SU ACTIVACIN PRODUCE AGREGACIN PLAQUETARIA, CONTRACCIN DE MSCULO VASCULAR, EXCITACIN CENTRAL Y PARTICIPA EN LA TERMORREGULACIN. S3: UBICADOS EN ESTMAGO, NEURONAS ENTRICAS, NERVIOS COLINRGICOS (PRESINAPSIS) Y EL SISTEMA AFERENTE VAGAL. SU ACTIVACIN PRODUCE LA MODULACIN DE LA ACTIVIDAD DOPAMINRGICA, EL REFLEJO BEZOLDJARISCH Y PARTICIPA EN EL CONTROL DEL VACIAMIENTO GSTRICO. CON TODO , LA SEROTONINA PARTICIPA CLNICAMENTE EN TRES IMPORTANTES 29

PATOLOGAS: 1):HEMICRNEA (JAQUECA O MIGRAA); 2):HIPERTENSIN ARTERIAL Y TENDENCIA A LA FORMACIN DE COGULOS ; Y 3):SNDROME CARCINOIDE. LA CEFALEA MIGRAOSA SE CARACTERIZA POR SER UNILATERAL, SIEMPRE DEL MISMO LADO, INICIALMENTE TIPO SORDA, LUEGO PULSTIL, FRECUENTEMENTE EST RELACIONADA CON ANOREXIA , NUSEAS Y VMITOS, GENERALMENTE DURA MENOS DE 24 HORAS Y ANUALMENTE PRESENTA DE 1 A 4 CRISIS. LA FARMACOTERAPIA PUEDE ESTABLECERSE MEDIANTE EL DENOMINADO TRATAMIENTO SINTOMTICO (ABORTIVO O YUGULATIVO) USADO PARA PACIENTES QUE OCASIONALMENTE TIENEN CEFALEA (MENOS DE 2 VECES POR MES) Y PARA AQUELLOS QUE TOMAN MEDICACIN DIARIAMENTE PERO RESULTA INAPROPIADO O INACEPTABLE, O BIEN MEDIANTE EL TRATAMIENTO PROFILCTICO, QUE ESTA RESERVADO PARA PACIENTES QUE TIENEN MS DE DOS ATAQUES POR MES, O PORQUE AL FRECUENCIA O SEVERIDAD DE CEFALES ES MOTIVO DE TOMAR MEDICACIN DIARIAMENTE PARA PREVENIR SU OCURRENCIA. FARMACOTERAPIA SINTOMTICA: SE ESTABLECE PRIMERO CON ANALGSICO NO NARCTICOS, EN CASO DE NO CONTROLARSE SUELE AGREGRSELE AL ANALGSICO NO NARCTICO ALGN BARBITURATO; SI FRACASA EL SEGUNDO ESQUEMA SE UTILIZARN ANALGSICOS NARCTICOS MENORES ( PROPOXIFENO O CODENA), Y EN CASO DE NO RESPONDER PODRN EMPLEARSE LOS MAYORES ( MORFINA, MEPERIDINA O PENTAZOCINA); EN CASO DE FRACASO SE ACONSEJAN LOS ALCALOIDES DE CORNEZUELO DE CENTENO ( ERGOTAMINA O DIHIDROERGOTAMINA) O, FINALMENTE, EMPLEAR EL SUMATRIPTAN. LA ERGOTAMINA PARA USO BUCAL (1 MG) SUELE ESTAR ASOCIADA A LA CAFENA (100 MG), PERO EN ALGUNOS PASES TAMBIN EXISTE EN PREPARACIONES SUBLINGUALES (2 MG. ), RECTALES (2 MG. ) O PARA INHALACIN (.36 MG/INHALACIN), AS COMO TAMBIN PREPARACIONES DE DIHIDROERGOTAMINA PARA APLICACIN INTRAMUSCULAR, QUE PUEDE DARSE SOLA O COMBINADA A METOCLOPRAMIDA. SU FARMACOSOLOGA COMPRENDE SABOR DESAGRADABLE, NUSEAS, VMITOS, CALAMBRES ABDOMINALES, DIARREA, CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS, VASOCONCTRICCIN, FRIALDA, ENTUMECIMIENTO Y HORMIGUEO EN DEDOS DE MANOS Y PIES, SED, CONFUSIN, ALUCINACIONES E INCONCIENCIA, PUDIENDO LLEGAR A PRODUCIRSE GANGRENA DE EXTREMIDADES Y VALVULOPATAS CARDIACAS. CUANDO SE EMPLEA REGULARMENTE, PUEDEN APARECER CEFALEAS DE REBOTE LAS CUALES PUEDEN EVITARSE DEJANDO PASAR DOS DAS ENTRE CADA TRATAMIENTO. ES MUY IMPORTANTE CONSIDERAR QUE NO DEBERN TOMARSE MS DE 6 TABLETAS POR CRISIS DE MIGRAA Y NO DEBER EXCEDERSE DE 10 TABLETAS POR SEMANA. SUMATRIPTAN: ES UN AGONISTA DE SEROTONINORECEPTORES S1D; PRODUCE VASOCONSTRICCIN EN CIRCULACIN CAROTDEA, LO QUE HACE DISMINUIR LA INFLAMACIN ALREDEDOR DE NERVIOS SENSORIALES. SE ADMINISTRA BUCAL O SUBCUTNEAMENTE; DADO PEROS, SU ACM PLASMTICO ES DE 90 MINUTOS, PERO ADMINISTRADO POR VA SUBCUTNEA ES DE TAN SLO 5 A 20 MINUTOS. TIENE EXTENSO METABOLISMO DE PRIMER PASO, LO QUE PROVOCA QUE SU BIODISPONIBILIDAD SEA DE UN 15%. SU FARMACOSOLOGA ES: AUMENTO TRANSITORIO DE LA PRESIN ARTERIAL, EN CORONARIPATAS PRODUCE CAMBIOS EN EKG; CAUSADA DOLOR EN EL SITIO DE LA INYECCIN Y ADMINISTRADO PEROS CAUSA NSEAS Y VMITOS. BIBLIOGRAFA 30

* KATZUNG B. G. FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA EL MANUAL MODERNO, MXICO, 5A. DE. ( 1994) *VELASCO A., LORENZO P. ET. AL. FARMACOLOGA DE VELZQUEZ INTERAMERICANA, MXICO, 16A. DE. (1993) * CLARK W. BRATER D. ET AL. FARMACOLOGA MDICA DE GOTH MOSBY, ESPAA, 13A. DE. (1992) * SMITH C. M., REYNARD A, FARMACOLOGA PANAMERICANA, MXICO, 1A. DE. (1992) * GOODMAN GILMAN L. ET AT LAS BASES FARMACOLOGA DE LA TERAPUTICA PANAMERICANA, MXICO, 8A. DE. (1990) * SPIERINGS E. L. CLUSTER HEADACHE DRUP THRAPY. MAY 1987 PP. 56 67 FRMACOS ANTIPARKINSONIANOS: LA ENFERMEDAD DE PARKINSON SE MANIFIESTA POR: LENTITUD Y POBREZA DE LOS MOVIMIENTOS INTENCIONALES, DEBILIDAD, RIGIDEZ MUSCULAR Y TEMBLOR. PUEDE SER DE ORIGEN: 1): PRIMARIO O IDIOPTICO: 90 % 2):SECUNDARIO A: INFECCIN, VASCULAR TRAUMTICO, TUMOR. LA PATOGNESIS DE ESTA ENTIDAD NOSOLGICA SE FUNDAMENTA EN LOS GANGLIOS BSALES, DONDE SE APRECIA UNA DEFICIENCIA DEL NEUROTRANSMISOR DOPAMINA CON UN INCREMENTO EN LA ACTIVIDAD DE LA ACETILCOLINA, PERDINDOSE EL EQUILIBRIO ENTRE AMBOS. AS PUES , EL PILAR TERAPUTICO DEL PARKISON SE SUSTENTA EN INCREMENTAR LA DOPAMINA Y DISMINUIR LA ACETILCOLINA. 31

LOS PRINCIPALES FRMACOS SON: I. LEVODOPA: SUFRE EL FENMENO DE METABOLISMO DE PRIMER PASO EN EL HGADO E INTESTINO, POR DECARBOXILACIN. EL EFECTO MXIMO SE PRESENTA ENTRE UNA A TRES HORAS. MENOS DE 1% LLEGA AL S. N. C. LA VIDA MEDIA ES DE .75 A 1.5 HORAS. SU MECANISMO DE ACCIN DEPENDE DE SU TRANSFORMACIN EN DOPAMINA LA CUAL ACTA AL FIJARSE A LOS RECEPTORES ESPECFICOS DOPAMINRGICOS, AUNQUE TAMBIN TIENE ACCIN SOBRE LOS ISOCEPTORES ALFA Y BETA ADRENRGICOS. LOS RECEPTORES DOPAMINRGICOS DESCRITOS SON: D1):RELACIONADOS CON ADENILCICLASA: VASODILATACIN RENAL. D2):NO RELACIONADOS CON ADENILCICLASA: PROLACTINA, GH, PARKINSON, ESQUIZOFRENIA PRINCIPALES EFECTOS FARMACOLGICOS S. N. C.: MEJORA LA ACINESIA Y LA RIGIDEZ S.C.V.: PRODUCE VASOCONSTRICCIN, INOTROPISMO Y CRONOTROPISMO POSITIVOS; INCREMENTO DEL CONSUMO DE OXGENO, VASODILATACIN RENAL. EN FORMA PARADJICA SE PUEDE PRESENTAR HIPOTENSIN ORTOSTTICA AL INICIO DEL TRATAMIENTO. T.G. I: ANOREXIA, NUSEA, VMITO. ENDOCRINO: DISMINUCIN DE LA PROLACTINA, AUMENTO DE HORMONA DEL CRECIMIENTO (GH). LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS SON: NUSEA, VMITO, DOLOR EPIGSTRICO, HIPOTENSIN, ARRITMIA, INSOMNIO, AGITACIN, ANSIEDAD, CONFUSIN, DELIRIO DEPRESIN, ALUCINACIONES, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, FENMENO DE ONFF(10 A 40% DE OS PACIENTES A LOS 3 AOS INICIADO EL TRATAMIENTO). LAS CONTRAINDICACIONES SON: GLAUCOMA, MELANOMA, ULCERA PPTICA, PSICOSIS AGUDA. PUEDE HABER INTERACCIN CON: PIRIDOXINA, NEUROLPTICOS, INHIBIDORES DE LA MAO ANTICOLINRGICOS, ANTIHIPERTENSIVOS Y PUEDE INTERFERIR CON L AS PRUEBAS DE LABORATORIO DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES HEPTICAS. DOSIS: EL RANGO OSCILA ENTRE 2.5 A 8 G/DA INICIAR CON DOSIS MNIMA II.INHIBIDORES DE LA DOPADECARBOXILASA: * CARBIDOPA * BENZERACIDA TIENEN BUENA ABSORCIN, NO ATRAVIESAN LA BARRENA HEMATOENCEFLICA. LO QUE HACEN ES INHIBIR LA DECARBOXILACIN PERIFRICA DE LA LEVODOPA, PERMITIENDO AS QUE ESTA LLEGUE EN MAYOR CONCENTRACIN A S. N. C. ADEMS EVITA EL ANTAGONISMO CON LA PIRIDOXINA, DISMINUYE LA INCIDENCIA DE EFECTOS ADVERSOS 32

DE LA LEVODOPA AL SER MENORES LOS REQUENIMIENTOS DE STA AL ADMINISTRARLAS EN FORMA COMBINADA. ACTUALMENTE EXISTEN PREPARADOS COMERCIALES EN LOS QUE VIENEN JUNTOS LA LEVODOPA CON CARBIDOPA O LA LEVODOPA CON BENZERACIDA III . A M A N T A D I N A : ESTE ES UN FRMACO UTILIZADO COMO ANTIVIRAL CON ACCIN SOBRE TODO CONTRA EL VIRUS DE LA INFLUENZA A2. SE CREE QUE LIBERA DOPAMINA Y POSIBLEMENTE BLOQUEA LA RECAPTACIN NEURONAL INCREMENTANDO AS LOS NIVELES DEL NEUROTRANSMISOR. EL EFECTO ANTIPARKINSONIANO SE PRESENTA RPIDO, PERO LA DURACIN ES CORTA (6 A 8 SEMANAS) GENERALMENTE SE ASOCIA A LEVODOPA POR PERODOS CORTOS. AL PARECER TAMBIN TIENE CIERTO EFECTO ANTICOLINRGICO. LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS SON: INSOMNIO, ALUCINACIN, MAREO, LETARGIA, ANOREXIA, NUSEA, RETENCIN URINARIA, BOCA SECA, ESTREIMIENTO, TEMBLOR, LEUCOPENIA PSICOSIS, CONVULSIONES. TAMBIN PUEDE ASOCIARSE A LA LEVODOPA PARA CONTROLAR EL FENMENO DE ONOFF. IV. AGONISTAS DOPAMINERGICOS DIRECTOS: * BROMOCRIPTINA *LISURIDA * PERGOLIDE A MEDIDA QUE LA ENFERMEDAD PROGRESA, CADA VEZ ES MENOR EL NMERO DE NEURONAS FUNCIONALES, POR LO QUE SE VA PERDIENDO LA EFECTIVIDAD DE LA LEVODOPA. POR ESTA RAZN SE HAN BUSCADO OTRAS SUSTANCIAS CON ACCIN ANGONISTAS SOBRE LOS RECEPTORES DOPAMINRGICOS, AUNQUE TODAVA CON MUCHOS EFECTOS ADVERSOS, YA QUE NO SON ESPECFICOS Y AL PARECER INTERACTAN CON OTROS RECEPTORES (CATECOLAMINAS) PRODUCIENDO OTROS EFECTOS. EL MS UTILIZADO DE ESTE GRUPO ES LA BROMOCRIPTINA QUE ES UN DERIVADO SEMISINTTICO DEL CORNEZUELO DE CENTENO. LA VIDA MEDIA ES DE 3 HORAS. ACTA COMO AGONISTA DOPAMINRGICO D2 Y TIENE CIERTO EFECTO AGONISTA PARCIAL ADRENERGICO ALFA Y TRIPTAMINRGICO. SU INICIO DE ACCIN ES RPIDO. INHIBE LA LIBERACIN DE PROLACTINA Y TIENE DISCRETA ACCIN HIPOTENSORA. LOS EFECTOS ADVERSOS PUEDEN SER NUSEA, VMITO, HIPOTENSIN, SNCOPE, CEFALEA, BRADICARDIA BOCA SECA, SEDACIN, ALUCINACIN, DEPRESIN, MANA, CONSTIPACIN, DIARREA, VASOESPASMO PERIFRICO Y CALAMBRES. LA BROMOCRIPTINA PUEDE UTILIZARSE SOLA O ASOCIADA A LEVODOPA PARA EL PARKINSON. OTROS USOS DE LA BROMOCRIPTINA SON: INHIBICIN DE LA LACTANCIA; ACROMEGALIA; SNDROME DE TENSIN PREMENSTRUAL; ENCEFALOPATA HEPTICA Y SNDROME DE CUSHING. V. DOPAMINERGICOS DE ACCIN INDIRECTA: * DEPRENILO * SIMPATICOMIMTICOS 33

LAS AMINAS SIMPATICOMIMTICAS COMO LAS ANFETAMINAS, EL METILFENIDATO, EL MAZINDOL, LA NOMIFENSINA, EN MAYOR O MENOR GRADO LIBERAN DOPAMINA Y PUEDEN TENER CIERTA UTILIDAD EN EL PARKINSON POSTENCEFALTICO. LOS INHIBIDORES DE LA MAO COMO EL DEPRENILO, INHIBEN SELECTIVAMENTE LA DEGRADACIN DE DOPAMINA EN LA SINAPSIS DOPAMINRGICA; ADEMS PUEDE INCREMENTAR LA EFICACIA DE LA LEVODOPA. SUELE UTILIZARSE COMO COADYUVANTE EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD EN ALGUNOS CASOS SELECCIONADOS. VI. ANTICOLINERGICOS: BENZOTROPINA * TRIHEXIFENIDILO * BIPERIDEN * BENAPRICINA ESTOS FRMACOS SON PARTICULARMENTE TILES EN EL CONTROL DEL TEMBLOR Y LA RIGIDEZ. ADEMS DE SU ACCIN ANTIMUSCARNICA, PARECE QUE INHIBEN LA RECAPTACIN DE DOPAMINA, PUDIENDO POTENCIAR LOS EFECTOS DE LA LEVODOPA. SON DROGAS ANTICOLINRGICAS SINTTICAS DE ACCIN CENTRAL. MUY TILES PARA ALIVIAR EL PARKINSONISMO A FRMACOS NEURLPTICOS ( FENOTIAZINAS Y BUTIROFENONAS). SUS EFECTOS ADVERSOS PUEDEN SER: BOCA SECA, VISIN BORROSA, ESTREIMIENTO, RETENCIN DE ORINA, CONFUSIN, ALUCINACIONES, PSICOSIS E HIPERTERMIA. EN CASO DE INTOXICACIN POR ALGUNO DE ESTOS AGENTES, LA FISOSTIGMINA ES EL ANTDOTO DE ELECCIN. EL USO PROLONGADO PUEDE PRODUCIR TOLERANCIA, POR LO QUE HABRA QUE AUMENTAR LA DOSIS PROGRESIVAMENTE CON EL RIESGO DE PRODUCIR PSICOSIS TXICA EN LOS PACIENTES MUY ANCIANOS. VII. ANTIHISTAMINICOS: * DIFENHIDRAMINA. SE UTILIZAN POR TENER LIGERO EFECTO ANTICOLINRGICO AS COMO TAMBIN SEDANTE. REDUCEN EL TEMBLOR Y PUEDEN CONVERTIRSE EN UN SEDANTE SUAVE Y EFECTIVO AL ACOSTARSE. DROGASANTIEPILEPTICAS LA EPILEPSIA AFECTA EL 1% DE LA POBLACIN EN USA, EL TRATAMIENTO CONTROLA GENERALMENTE EL 80% DE LOS PACIENTES, SIN EMBARGO EXISTEN 500,000 PACIENTES NO CONTROLADOS EN USA. LAS DROGAS ANTIEPILPTICAS SE UTILIZAN TAMBIN EN CONVULSIONES FEBRILES Y CONVULSIONES DE OTRA ETIOLOGA. NO TODO LO QUE CONVULSIONA ES EPILEPSIA, NI TODA LA EPILEPSIA CONVULSIONA

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CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE CONVULSIONES CRISIS PARCIALES: ELEMENTALES, COMPLEJAS Y SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS. CRISIS GENERALIZADAS: CONVULSIONES TNICOCLNICAS, CRISIS DE AUSENCIAS, TNICAS, ATNICAS. CLNICAS, MIOCLNICAS Y ESPASMOS INFANTILES. (INTERNATIONAL LEAQUE AGAINST EPILEPSY) PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIEPILEPTLCO DIAGNOSTICO DEL TIPO DE EPILEPSIA. INICIAR SIEMPRE CON MONOTERAPIA. MEDIR CONCENTRACIONES PLASMATICAS PARA AJUSTAR POSOLOGA. CONTROL SOBRE LA DURACIN DE LA TERAPUTICA. CLASIFICACIN DE LAS DROGAS CONTRA LA EPILEPSIA. 1. HIDANTOINAS: FENITOINA, MEFENTOINA Y ETOTOINA. 2. BARBITRICOS: FENOBARBITAL, MEFOBARBITAL Y PRIMIDONA. 3. SUCCINIMIDAS: ETOSUXIMIDA, METSUXIMIDA, FENSUXIMIDA. 4. OXAZOLIDINDIONAS: TRIMETADIONA Y PARAMETADIONA. 5. BENZODIAZEPINAS: DIAZEPAM. CLONAZEPAM, LORAZEPAM Y CLORACEPATO. 6. MISCELANEOS: CARBAMAZEPINA, OXCARBAZEPINA, CIDO VALPROICO, DIVAPROEX SODICO, FENACEMIDA, ACETOZOLAMIDA, ACTH Y GLUCOCORTICOIDES. NUEVOS FRMACOS: A)TIPO FENITONA: LAMOTRIGRINA, ZONISAMIDA, FLUNARIZINA. B) FRMACOS QUE POTENCIAN MECANISMOS GABAERGICOS: VIGABATRINA, ESTIRIPENTOL . C) FRMACOS QUE PRODUCEN INHIBICIN DE LA TRANSMISIN DE AMINOCIDOS EXCITADORES: DIZOLCIPINA (MK 801) D) FRMACOS CON NUEVOS ESPECTROS: GABAPENTINA, FELBAMATO, ETEROBARD Y EN ESTUDIO EL PRINCIPIO ACTIVO DE LA MAGNOLIA. LA EPILEPSIA ES UNA CONDICIN CRNICA QUE SE CARACTENIZA POR LA REPETICIN DE CRISIS EPILPTICAS. CRISIS EPILPTICA: DESCARGA PAROXSTICA DE NEURONAS CEREBRALES QUE PUEDE TENER MANIFESTACIONES MOTORAS, SENSORIALES O PRDIDAS DEL ESTADO DE ALERTA. 35

ETIOLOGA DE LA EPILEPSIA. * EPILEPSIA PRIMARIA, ESENCIAL O IDIOPTICA. * EPILEPSIA SECUNDARIA. * EPILEPSIA CRIPTOGENTICA. H I D A N T O I N A S. LA FENITOINA ES EL ANTIEPILEPTICO NO SEDANTE MS ANTIGUO INTRODUCIDO EN 1938. SE UTILIZA POR VA ORAL E INTRAVENOSA, LA VA INTRAMUSCULAR ES IMPREDECIBLE EN SU ABSORCIN. ES INCOMPATIBLE CON SOLUCIN GLUCOSADA, YA QUE PUEDE PRECIPITARSE EN LAS SOLUCIN Y PERDER SU ACTIVIDAD FARMACOLGICA. MECANISMO DE ACCIN: SUPRIME LOS POTENCIALES DE ACCIN REPETITIVOS BLOQUEANDO LOS CONDUCTOS DE NA+, DISMINUYE LA CAPTACIN GABA EN LA SIPNASIS. INDUCE LA PROLIFERACIN DE RECEPTORES GABA, SUPRIME LA LIBERACIN DEL AMINOCIDO NEUROTRANSMISOR EXCITADOR. AS MISMO INCREMENTA LA DESINTEGRACIN DE ACETILCOLINA Y AUMENTA LA FUNCIN DE NA+, K+ GLIAL. FARMACOCINETICA: LA ABSORCIN BUCAL ES CASI COMPLETA, LA VA INTRAVENOSA SE DEJA PARA URGENCIAS DONDE SIEMPRE SE RECOMIENDA QUE EL PACIENTE EST MONITORIZADO POR SUS EFECTOS CARDIOVASCULARES QUE HAY QUE CONTROLAR CON LA DROGA. LA CONCENTRACIN EN LQUIDO CEFALORRAQUDEO ES PROPORCIONAL A LA CONCENTRACIN EN PLASMA. LA DROGA SUFRE METABOLISMO HEPTICO, CON UNA VIDA MEDIA DE 12 A 36 HORAS, A CONCENTRACIONES SANGUNEAS BAJAS SE NECESITAN 5 A 7 DAS PARA ALCANZAR EL ESTADO DE MESETA. LA CONCENTRACIN TERAPUTICA EN PLASMA FLUCTA ENTRE 10 Y 20 MCGRS/ML. TIENE INTERACCIONES: DESPLAZADAS POR FENILBUTAZONA, SULFAS, BENZODIAZEPINAS ANTICOAGULANTES DE LAS PROTENAS PLASMTICAS. FENOBARBITAL Y CARBAMAZEPINA DISMINUYE LA CONCETRACIN DE FENITONA, LA ISONIAZIDA INHIBE EL METABOLISMO DE LA FENITONA. FARMACOSOLOGA: AL INICIO, NISTAGMUS Y PRDIDA DEL MOVIMIENTO DE SEGUIMIENTO DE LOS MSCULOS DEL OJO, GENERALMENTE TIENDE A AUTOLIMITARSE. DIPLOPIA Y ATAXIA DNDE NECESITAMOS AJUSTAR LA DOSIS DE CONTROL. HIPERPLASIA GINGIVAL E HIRSUTISMO Y ENGROSAMIENTO DE LOS RASGOS FACIALES. NEUROPATA PERIFRICA LEVE, OSTEOMALACIA Y ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA D, ANEMIA MEGALOBLSTICA (DISMINUYE CIFRA DE FOLATOS), LINFADENOPATAS, ERUPCIONES CUTNEAS, AGRANULOCITOSIS Y LUPUSLIKE. USOS CLNICOS * CONVULSIONES TONICOCLNICAS * CONVULSIONES PARCIALES 36

* STATUS EPILEPTICUS CARBAMAZEPINA- ES UN COMPUESTO TRICCLICO, RELACIONADO CON LA IMIPRAMINA, EFICZ CONTRA LA DEPRESIN BIPOLAR, Y TIL EN LA NEURALGIA DEL TRIGMINO. QUMICAMENTE ES PERECIDA A LA FENITONA POR EL GRUPO UREIDO ( N CO NH 2). MECANISMOS DE ACCIN: BLOQUEA LOS CONDUCTOS DE NA+, INHIBE LA GENERACIN DE POTENCIALES REPETITIVOS EN EL FOCO EPILPTICO INHIBE LA RECAPTURA Y LIBERACIN DE NORADRENALINA, Y AL PARECER NO TIENE INFLUENCIA EN EL SISTEMA GABA. FARMACOCINETICA: VA DE ADMINISTRACIN BUCAL, CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE 6 A 8 HORAS. PODEROSO INDUCTOR DE ENZIMAS MICROSOMALES HEPTICAS, AUMENTA LA DEPURACIN DE: FENITONA, PRIMIDONA, CIDO VALPROCO Y CLONAZEPAM, INH, CIMETIDINA, ELEVAN LOS NIVELES DE CARBAMAZEPINA. LA FENITONA Y EL FENOBARBITAL PUEDEN DISMINUIR LOS NIVELES DE CARBAMAZEPINA. LOS PACIENTES EXPERIMENTAN DIPLOPIA CON NIVELES MAYORES DE 7 MCGRS/ML. EXISTE LA POSIBILIDAD DE TRASTORNOS NEUROLGICOS, DIGESTIVOS, HEPTICOS, HEMTICOS Y ENDCTRINOS. DOSIS EN NIOS: 15 A 25 MGRS/KG. INDICACIONES: PRIMERA ELECCIN EN CONVULSIONES PARCIALES. CONVULSIONES TONICOCLNICAS ( MUJERES EN EDAD FRTIL ). FENOBARBITAL. ES EL ANTIEPILPTICO MS ANTIGUO, DERIVADO DEL CIDO BARBITRICO JUNTO CON MEFOBARBITAL, METABARBITAL Y PRIMIDONA. SON DROGAS CON UN PK DE 7.3. MECANISMO DE ACCIN: DISMINUCIN DE LA CONDUCTANCIA DE NA+ Y K+, SE FIJA AL RECEPTOR GABA Y FOMENTA LA CONDUCTANCIA AL C1, Y AL PARECEN ANTAGONIZA LA ACTIVACIN DEL GLUTAMATO. FARMACOCINETICA: VA DE ELECCIN BUCAL E INTRAVENOSA, SUFRE PARCIALMENTE GLUCORONOCONJUGACIN HEPTICA Y EL RESTO SE EXCRETA POR LA ORINA INTACTO, PUDIENDO FORZARSE LA EXCRECIN A TRAVS DE LA ALCALINIZACIN DE LA ORINA. CONCENTRACIN TERAPUTICA ENTRE 10 Y 40 MCGRS/ML. FARMACOSOLOGA: INFLUYE NEGATIVAMENTE SOBRE LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS, RETRASA EL APRENDIZAJE POR EL USO CRNICO EN NIOS, PRODUCE SEDACIN A LA CUAL SE DESARROLLA TOLERANCIA, ALTERACIONES DE LA COAGULACIN QUE RESPONDEN A LA ADMINISTRACIN DE LA VITAMINA K. INTERACCIONES: AUMENTO DEL NIVEL DE FENOBARBITAL CON CIMETIDINA Y CIDO 37

VALPROICO. DISMINUCIN DEL NIVEL DE FENOBARBITAL CON CARBAMAZEPINA, CIDO FLICO Y PIRIDOXINA, AUMENTA EL EFECTO DE LOS DEPRESORES CENTRALES. ETOSUXIMIDA PERTENECE AL GRUPO DE LAS SUCCINIMIDAS, EFICAZ CONTRA LAS CONVULSIONES CAUSADAS POR EL PENTILENTETRAZOL. MECANISMO DE ACCIN: INHIBE A LA NA+ K+ ATPASA, INHIBE A LA GABATRANSAMINASA. SE UTILIZA COMO VA DE ELECCIN LA BUCAL, Y SUFRE METABOLISMO HEPTICOS DANDO CONCENTRACIONES TERAPUTICAS DE 60 A 100 MCGRS/ML. INTERACTA CON CIDO VALPROICO Y SE ELEVA EL NIVEL DE ETOSUXIMIDA. PRODUCE TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, CEFALEA, MAREO, HIPO Y EUFORIA, AS COMO TRASTORNOS CUTNEOS. INDICACIONES: DOSIS EN NIOS MAYORES DE 6 AOS: 250 MGRS AL DA. PRIMERA ELECCIN: CRISIS DE AUSENCIAS (ESPECIALMENTE EN LA ANORMALIDAD ESPIGAONDA DE 3/SEG EN EL EEG). CIDO VALPROICO Y VALPROATO DE SODIO. FUE UTILIZADO CMO SOLVENTE EL LA INVESTIGACIN EN FRANCIA EN 1969 Y LOS ESTADOS UNIDOS EN 1978, DERIVA DE CIDOS GRASOS O CARBOXLICOS. MECANISMOS DE ACCIN: EFICAZ CONTRA CONVULSIONES POR ELECTROSOCHK Y PENTILENTETRAZOL. AUMENTA LA CONCENTRACIN DE GABA CEREBRAL, POR INHIBICIN DE GABATRANSAMINASA, AS SE SOSPECHA QUE AUMENTA EL GLUCGENO CEREBRAL A PARTIR DE UN INCREMENTO EN LOS CUERPOS CETNICOS (?). FARMACOCINETICA: VA DE ELECCIN BUCAL, CON 80% DE ABSORCIN, SUFRE METABOLISMO HEPTICO POR OXIDACIN, SE PRODUCEN VALORES MXIMOS EN SANGRE EN 2 HORAS, CON CIFRAS TERAPETICAS DE 50 A 100 MCGRS/ML. LA DEPURACIN DEPENDE DE LA DOSIS Y LA UNIN A LAS PROTENAS PLASMTICAS. A DOSIS BAJAS ES UN INDUCTOR ENZIMTICO, DESPLAZA A LA FENITONA DE LA ALBMINA, INHIBE EL METABOLISMO DE FENITONA, CARBAMAZEPINA Y FENOBARBITAL. LA TOXICIDAD SE INICIA CON TRASTORNOS DIGESTIVOS: HIPOREXIA, ALOPECIA, TEMBLOR FINO Y CITOLISIS HEPTICA LEVE (30%), HEPATITIS FULMINANTE (MENORES DE 2 AOS). PANCREATITIS HEMORRGICA. ALTA INCIDENCIA DE ESPINA BIFIDA EN NIOS DE MADRES QUE TOMARON LA DROGA DURANTE EL EMBARAZO. INDICACIONES: EFICAZ CONTRA LOS ATAQUES DE AUSENCIA ( NO ES PRIMERA ELECCIN POR SU HEPATOTOXICIDAD), AVENTUALMENTE EN CONVULSIONES MIOCLNICAS, TONICOCLNICAS Y ATAQUES ATNICOS. DOSIS EN NIOS DE 30 MGRS/KG/DA.

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BENZODIAZEPINAS. OCUPAN UN LUGAR IMPORTANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA, SE UTILIZAN POR VA BUCAL, INTRAVENOSA, RECTAL (DIAZEPAM), EXISTE RPIDO DESARROLLO DE TOLERANCIA. DIAZEPAM: POR VA INTRAVENOSA ES EL MEDICAMENTO DE PRIMERA ELECCIN PARA LAS CRISIS CONVULSIVAS TONICOCLNICAS AS COMO EL STATUS EPILEPTICUS. CLONAZEPAM: ES DE ACCIN PROLONGADA, EFICAZ CONTRA LOS ATAQUES DE AUSENCIAS. MIOCLNICOS Y ESPAMOS INFANTILES. SE DESARROLLA TOLERANCIA, SEDACIN Y SNDROME DE ABSTINENCIA. STATU EPILEPTICUS SITUACIN CLNICA DEFINIDA POR UNA CRISIS COMICIAL DE DURACIN DE 30 MINUTOS O DE UNA FRECUENCIA TAL QUE EL PACIENTE NO TIENE TIEMPO DE RECUPERARSE DEL ESTUPOR POSTCRTICO ANTE UNA NUEVA CRISIS. CAUSAS MS FRECUENTES. HIPOGLICEMIA ANOXIA EPILEPSIA MAL TRATADA FIEBRE ELEVADA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA INFECCIONES DEL SNC. SUPRESIN DE ANTICONVULSIVANTES TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO TUMOR CEREBRAL USO DE COCANA. PROTOCOLO TERAPUTICO DE STATUS EPILEPTICUS INMEDIATO: GARANTIZAR FUNCIN RESPIRATORIA CANALIZAR VENA: BIOMETRIA HEMTICA, GLICEMIA, ELECTROLITOS, UREA, GASOMETRA Y NIVELES ANTIEPILPTICOS. INFUSIN IV DE SOLUCIN FISOLGICA, VITAMINA B 1, B 6 Y BOLO DE GLUCOSA AL 50% (50ML). EMPEZAR CON ANTIEPILPTICOS: AL MISMO TIEMPO, CLONAZEPAM: 1 MGR. EN UN MINUTO HASTA 6 MGRS IV. DIAZEPAM: 2 MGRS EN UN MINUTO HASTA UN MXIMO DE 20 MGRS. EN UN ADULTO IV. FENITOINA: IV 18 MGRS/KG. MXIMO DE 1000 MGRS A VELOCIDAD DE 50 MGRS/MINUTO (MONITORIZAR TENSIN ARTERIAL, RESPIRACIN Y ELECTROCARDIOGRAFA. * A LOS 20 MINUTOS: A) INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

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B) ANTIEPILPTICOS: BOMBA DE INFUSIN DE BZD: CLONAZEPAM 1 A 2 MGRS/KG/DA DIAZEPAM 1 A 2 MGRS/KG/DA FENOBARBITAL (50 MGRS IV EN Y MINUTO, REPETIR HASTA UN MXIMO DE 50 MGRS/MINUTO, MONITORIZAR TENSIN ARTERIAL, RESPIRACIN Y EKG. A) ANESTESIA Y CURARIZACIN CON VENTILACIN MECNICA, * A LOS 6O MINUTOS: CONTROL HEMODINMICO Y SOPORTE CEREBRAL. RECIN NACIDO CON SNDROME CONVULSIVO *PROTOCOLO STANDARD: A) GLUCOSA AL 25 % ( 2 A 4 ML./KG IV RPIDO) B) PIRIDOXINA (50 MGRS IV RPIDA) C) ANTIEPILPTICO, PODEMOS ESCOGER: FENOBARBITAL: ATAQUE 10 MGRS/KG IV, EN 1 MINUTO; REPETIR 5 MGRS/KG IV A LOS 20 MINUTOS. MANTENIMIENTO: 3 A 5 MGRS/KG/DA. FENITONA: DOSIS DE ATAQUE: 15 A 20 MGRS/KG IV EN 20 MINUTOS. DOSIS DE MANTENIMIENTO: 5 A 8 MGRS/MG/DA. RECOMENDACIONES FINALES: * EN EL EMBARAZO: PROSCRIBIR EL GRUPO DE LAS DIONAS: * PRECAUCIN CON FENITONA POR EL RIESGO DE SNDROME HIDANTONICO FETAL * VALPROATO POR EL RIESGO DE ESPINA BFIDA (1.2%) * UTILIZAR CON CIERTA LIBERTAD: CARBAMAZEPINA, FENOBARBITAL Y BENZODIAZEPINAS DADO EL BAJO NDICE Y LA POCA GRAVEDAD ( LABIO LEPORINO) DE LAS MALFORMACIONES. LOS RECIN NACIDOS DE MADRES QUE TOMAN FENOBARBITAL O FENITONA, ADMINISTRAR VITAMINA K POR LA TENDENCIA HEMORRAGIPARA EN EL POSTPARTO Y ESTUDIOS DE COAGULACIN 2 A 4 HORAS DESPUS. AGENTES ANTIPSICOTICOS LOS TRMINOS ANTIPSICTICO Y NEUROLPTICO SON UTILIZADOS INDISTINTAMENTE PARA REFERIRSE A UN GRUPO DE DROGAS QUE SE UTILIZAN PARA TRATAR LA ESQUIZOFRENIA, PSICOSIS Y ALGN OTRO ESTADO DE AGITACIN. RESERPINA Y CLOROPROMAZINA FUERON LAS PRIMERAS DROGAS UTILIZADAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA. ACTUALMENTE HAY MEDICAMENTOS MODERNOS Y MS SEGUROS. ESTAS DROGAS HAN CAMBIADO EN FORMA IMPACTANTE EL MANEJO DE LOS PACIENTES PSIQUITRICOS. 40

EL TRMINO PSICOSIS DENOTA UNA GRAN VARIEDAD DE DESRDENES MENTALES, LA ESQUIZOFRENIA ES LA PRINCIPAL, CARACTERIZADA POR UNA CLARA ALTERACIN DEL SENSORIO Y DISTURBIOS DEL PENSAMIENTO. CLASIFICACION DERIVADOS DE LAS FENOTIAZINAS: DERIVADOS ALIFTICOS (CLOROPROMAZINA), DERIVADOS PIPERAZNICOS (TIORIDAZINA), SON LOS MENOS POTENTES. DERIVADOS DE TIOXANTENO: EL PROTOTIPO ES EL TIOTIXENO. DERIVADOS DE LAS BUTIROFENONAS: HALOPERIDOL, DROPERIDOL Y TRIFLUOPERIDOL. ESTRUCTURAS MISCELNEAS: NUEVAS DROGAS: PIMOZIDE, MOLINDONA, LOXAPINA, CLOZAPINA Y EL REMOXIPRIDE. FARMACOCINETICA: MUCHAS SON ABSORBIDAS EN FORMA INCOMPLETA, DEBIDO AL FENMENO DE PRIMER PASO EN HGADO, MUCHOS SON ALTAMENTE LIPOSOLUBLES Y SE UNEN GRANDEMENTE A LAS PROTENAS PLASMTICAS, TIENEN GRANDES VOLMENES DE DISTRIBUCIN Y TIENE A SUFRIR REDISTRIBUCIN. LOS METABLICOS DE CLOROPROMAZINA SON EXCRETADOS A VECES HASTA SEMANAS DESPUS DE SU ADMINISTRACIN CRNICA. METABOLISMO: MUCHOS ANTIPSICTICOS SON METABOLIZADOS POR VARIOS PROCESOS Y ALGUNOS METABOLITOS PUEDEN RETENER LA ACCIN ORIGINAL DE LA DROGA. EFECTOS FARMACOLOGICOS: VAMOS A TOMAR COMO REFERENCIA LA CLOROPROMAZINA, QUE PARECE TENER UNA GRAN VARIEDAD DE EFECTOS EN SNC, AUTNOMO Y EFECTOS ENDCRINOS. ESTAS ACCIONES ESTN DETERMINADAS POR UN NMERO IMPORTANTE DE RECEPTORES QUE BLOQUEAN; DOPAMINICOS, ALFA RECEPTORES, MUSCARINICOS, HISTAMINICOS 1, Y SEROTONINA (5HT 2). SISTEMA DOPAMINERGICO: HASTA 1959 LA DOPAMINA FU RECONOCIDO COMO UN NEUROTRANSMISOR DEL SNC, PUS ERA CONSIDERADO SIMPLEMENTE COMO UN PRECURSOR DE LA NOREPINEFRINA. ACTUALMENTE SE RECONOCEN 5 VAS DOPAMINRGICAS EN EL CEREBRO: MESOLIMBICAMESOCORTICAL, RELACIONADA CON LA CONDUCTA CON PROYECCIONES NEURONALES DE SUBSTANCIA NIGRA, AL SISTEMA LIMBICO Y AL NEOCORTEX. NIGROSTRIAL , SON NEURONAS QUE SE PROYECTAN DE LA SUBSTANCIA NIGRA AL NCLEO CAUDADO Y EL PUTAMEN. ESTN RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO LA COORDINACIN DEL MISMO. TUBEROINFUNDIBULAR : SISTEMA CONECTADO DEL NCLEO ARCUATO Y PARAVENTRICULAR AL HIPOTLAMO Y PITUITARIA POSTERIOR, EST RELACIONADO CON LA LIBERACIN DE DOPANIMA Y LA INHIBICIN DE LA SECRECIN DE PROLACTINA. MEDULAR PERIVENTRICULAR: CONSISTE EN NEURONAS CON PROYECCIN DEL VAGO A SITIOS NO DEFINIDOS, CONTROLA EL APETITO. INCERTOHIPOTALAMICA: FORMA CONECCIONES CON EL HIPOTLAMO Y EL NCLEO SEPTOLATERAL, SUS FUNCIONES NO ESTN BIEN ESTUDIADAS. LA ACCIN DE LOS ANTIPSICTICOS ES DE SU CAPACIDAD DE BLOQUEAR LA DOPAMINA A 41

NIVEL DE LOS SISTEMAS MESOLMBICO Y MESOFRONTAL. EL ANTAGONISMO DE DOPAMINA A NIVEL DEL SISTEMA NIGROESTRIAL EXPLICA LOS EFECTOS INDESEABLES DE PARKINSONISMO PRODUCIDO POR DICHAS DROGAS. LA HIPERPROLACTINEMIA QUE SIGUE AL TRATAMIENTO CON ANTIPSICOTICOS ES CAUSADA POR EL BLOQUEO DE DOPAMINA SECUNDARIA AL EFECTO INHIBITORIO DE LA PROLACTINA. FINALMENTE LOS CAMBIOS EN LA CONDUCTA DEL APETITO ABSERVADO EN ALGUNOS PACIENTES CON STAS DROGAS SE OBSERVA POR LA VA CORRESPONDIENTE AFECTADA. ACTUALMENTE SE CONOCEN 5 DIFERENTES FAMILIAS DE RECEPTORES PARA LA DOPAMINA. LA HIPTESIS DE DOPAMINA PARA LA ESQUIZOFRENIA: ALGUNAS LNEAS DE INVESTIGACIN SE HAN ESTABLECIDO, QUE HAN SIDO BSICAS PARA EL USO RACIONAL DE STAS DROGAS: 1. MUCHAS DROGAS ANTIPSICTICAS BLOQUEAN LOS RECEPTORES POSTSINTICOS D 2 EN EL SISTEMA MESOLMBICOFRONTAL. 2. DROGAS QUE INCREMENTAN LA ACTIVIDAD DOPAMNICA CMO LA LEVODOPA (PRECURSOR), ANFETAMINAS (LIBERADORAS DE DOPAMINA) O LA APOMORFINA (AGONISTA DEL RECEPTOR DOPAMINRGICO) SUELE AGRAVAR LA ESQUIZOFRENIA EN ALGUNOS PACIENTES. 3. LA DENSIDAD DE LOS RECEPTORES DOPAMINRGICOS SE INCREMENTAN EN LOS CEREBROS DE LOS PACIENTES ESQUIZOFRNICOS QUE NO HAN RECIBIDO TRATAMIENTO CON ANTIPSICTICOS. 4. LA TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET) REVELA UN AUMENTO EN LA DENSIDAD DE LOS RECEPTORES CEREBRALES DE DOPAMINA EN AMBOS PACIENTES TRATADOS Y NOTRATADOS, EN RELACIN EN PERSONAS SANAS. 5. EL TRATAMIENTO DE PACIENTES ESQUIZOFRNICOS REPORTA CAMBIOS EN LA CANTIDAD DE CIDO HOMOVANILMANDELICO (HVA), UN METABOLITO DE LA DOPAMINA, EN EL LQUIDO CEREBROESPINAL, PLASMA Y ORINA. EFECTOS PSICOLGICOS: LAS ACCIONES ESTN RELACIONADAS CON LA COMBINACIN DE SOMNOLENCIA, LACITUD, INDIFERENCIA, TRANQUILIZACIN Y REDUCCIN DE LA ACTIVIDAD MOTORA, NO TIENE NINGN EFECTO PARECIDO A LOS ANSIOLTICOS.. EFECTOS NEUROFISIOLOGICOS: SE PRODUCEN CAMBIOS EN EL PATRN DEL EEG CON ALTERACIN EN LA FRECUENCIA Y LA SINCRONIZACIN. ESTA ALTERACIN EN LA SINCRONA PODRA EVENTUALMENTE SER UN FACTOR QUE PRECIPITE CONVULSIONES EN PACIENTES PREVIAMENTE EPILPTICOS. EFECTOS ENDOCRINOS: AMENORREA, GALACTORREA, PRUEBAS FALSA POSITIVAS DE EMBARAZO, INCREMENTO DE LA LBIDO EN LAS MUJERES Y ALGUNOS HOMBRE REFIEREN 42

LO CONTRARIO. ALGUNOS DE SOS SON SECUNDARIOS AL BLOQUEO DE LA SECRECIN DE DOPAMINA. EFECTOS CARDIOVASCULARES: HIPOTENSIN ORTOSTTICA, CON AUMENTO DE LA FRECUENCIA DEL PULSO RESULTADO DE DOSIS ALTA DE CLOROPROMAZINA. DESCENSO EN LA PRESIN ARTERIAL, RESISTENCIA PERIFRICA, STOS EFECTOS SON DEBIDO A LA AFECTACIN DEL SISTEMA AUTNOMO. SNDROME NEUROLEPTICO MALIGNO: ESTE PROBLEMA OCURRE EN PACIENTES QUE SON EXTREMADAMENTE SENSIBLES A LOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES DE LOS ANTIPSICTICOS. EL SNTOMA INICIAL ES MARCADA RIGIDEZ MUSCULAR, FIEBRE QUE A MENUDO SUGERIR UN PROCESO INFECCIOSO, LA FIEBRE SE PUEDE EXPLICAR POR LOS EFECTOS ANTICOLINRGICOS DE STAS DROGAS. MANIFESTACIONES AUTONMICAS SON ALTERACIN DE LA TA Y FRECUENCIA DEL PULSOS. ELEVACIN DE CREATINOFOSFOKINASA (CPK) SE ELEVAN POR EL DAO MUSCULAR. SE CREE QUE ESTO RESULTA DEL RPIDO BLOQUEO DE LOS RECEPTORES DOPAMNICOS POSTSINPTICOS. EL TRATAMIENTO SE PUEDE INICIAR CON DIAZEPAM, PERO ES TIL TAMBIN EL DANTROLENO Y LOS AGONISTAS DOPAMNICOS CMO LA BROMOCRIPTINA ETC. INDICACIONES. 1) INDICACIONES PSIQUITRICAS: ESQUIZOFRENIA, EPISODIOS MANACOS DEL DESORDEN AFECTIVO BIPOLAR, EXITACIN NOMANIACA. SNDROME DE GILLES DE LA TOURETTES. DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER. 2) INDICACIONES NOPSIQUIATRICAS; EFECTO ANTIEMETICO, PARA ALIVIAR EL DROPERIDOLL USADO EN COMBINACIN CON UNA DROGA MEPERIDINELIKE FENTANILO EN LA NEUROLEPTOANALGESIA. DROGASSEDANTESHIPNOTICAS SON DROGAS PARA CAUSAR SEDACIN Y LIBERACIN DE LA ANSIEDAD Y MUY DIFUNDIDA EN TODO EL MUNDO. UN SEDANTE ES UNA DROGA QUE REDUCE LA ANSIEDAD Y EJERCE UNA FUNCIN CALMANTE SIN AFECTAR LAS FUNCIONES MENTALES, EL GRADO DE DEPRESIN QUE PRODUCE ES MNIMO EN RELACIN A LA EFICACIA TERAPUTICA. UN HIPNTICO ES UNA DROGA QUE INDUCE O PRODUCE UN ESTADO DE SUEO Y AYUDA A MANTENER EL MISMO. LA DEPRESIN DE STAS DROGAS ES DOSIS DEPENDIENTE. LAS BENZODIAZEPINAS SON LAS MS IMPORTANTES, DERIVAN DE LAS 1 4 BENZODIAZEPINAS, QUE CONTIENEN UN GRUPO DE MIEMBROS EN EL ANILLO HETEROCCLICO. ALGUNAS DROGAS ANTIGUAS FUERON MUY UTILIZADAS CMO ES EL CASO DE LOS BARBITRICOS, DERIVADO DE LA PIPERINDIONAS COMO EL METRIPRILN, LA GLUTETIMIDA, CARBAMATOS COMO EL MEPROBAMATO, SUS EFECTOS FARMACOLOGICOS SON CASI EQUIVALENTES A LOS BARBITRICOS.

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BENZODIAZEPINAS & BARBITRICOS. FARMACOCINTICA: SE ADMINISTRAN POR VA ORAL, GENERALMENTE PARA ALIVIAR LA ANSIEDAD, LAS BZD SE ABSORBEN RPIDO SU ABSORCIN LO MISMO QUE EL DIAZEPAM LA ADMINISTRACIN IM ES IRREGULAR. EL RESTO DE ANSIOLTICOS SE ABSORBEN RPIDO (BARBITRICOS ETC.) BIOTRANSFORMACIN: EL SISTEMA MICROSOMAL HEPTICO ES EL RESPONSABLE DEL METABOLISMO DE STAS DROGAS, ALGUNAS DE ELLAS TIENEN METABOLITOS ACTIVOS, LO CUAL PUEDE PROLONGAR SUS EFECTOS AS CMO LA VIDA MEDIA: EJEM. DIAZEPAM 50 A 150 HRS, CLOROZEPATO 50 A 100 HORAS, TRIAZOLAM 3 A 5 HORAS. LOS BARBITRICOS SON METABOLIZADOS EN HGADO, EXCEPTO EL FENOBARBITAL QUE PODEMOS ENCONTRAR DROGA SIN CAMBIOS A NIVEL URINARIO, LO CUAL NOS PERMITE MANEJAR LA EXCRECIN DE ESTA DROGA EN CASO DE INTOXICACIN ALKALINIZANDO LA ORINA. ALGUNOS FACTORES NOS PUEDEN AFECTAR LA BIODISPONIBILIDAD; ALTERACIONES EN LA FUNCIN HEPTICA, EDAD, INTERACCIN MEDICAMENTOSA ETC. FARMACODINAMIA DE LAS BENZODIAZEPINAS & BARBITRICOS: LAS BZD, LOS BARBITRICOS Y LOS NUEVOS SEDANTES CMO EL ZOLPIDEM SE UNE AL CANAL DE CLORO QUE FUNCIONA EN EL RECEPTOR GABA A. EL CIDO GAMMAAMINOBUTRICO ES EL NEUROTRANSMISOR INHIBIDOR DE MAYOR PROPORCIN EN EL SNC. ESTUDIOS ELCTRICOS CONCLUYEN QUE LAS BZD POTENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS NEURONAS GABARGICAS, INCLUYENDO LA MDULA ESPINAL, CORTEZA DEL CEREBELO, HIPOTLAMO, HIPOCAMPO, SUBSTANCIA NIGRA ETC. LAS BZD INCREMENTAN LA EFICACIA DE LA INHIBICIN GABAERGICA EN LA SINAPSIS (VA HIPERPOLARIZACIN DE INHIBICIN GABAERGICA EN LA SINAPSIS ( VA HIPERPOLARIZACIN DE MEMBRANA), LAS BZD NO SUBSTITUYEN EL GABA, MS BIEN INCREMENTAN LOS EFECTOS GABA SOBRE LA ACTIVACIN DEL RECEPTOR ASOCIADO CON EL CANAL DE CLORO. LOS BARBITRICOS TAMBIN INCREMENTAN LA ACCIN DEL GABA EN MLTIPLES SITIOS DEL SNC, PERO A DIFERENCIA DE LAS BZD LA APERTURA DEL CANAL DURA MS TIEMPO, INCLUSIVE A DOSIS ALTAS LOS BARBITRICOS PUEDEN TENER EFECTOS GABAMIMTICOS. 1. ANGONISTAS QUE FACILITAN LA ACCIN DEL GABA, DEL TIPO DE LAS BENZODIAZEPINAS, SE SOSPECHA QUE EXISTAN SUBSTANCIAS ENDGENAS LLAMADAS ENDOZEPINAS. 2. ANTAGONISTAS QUE BLOQUEAN LA ACCIN DE LAS BZD, PERO NO AFECTAN LA ACCIN DE LOS BARBITRICOS, MEPROBAMATO O ALCOHOL, HABLAMOS DEL FLUMAZENIL, QUE ACTA EN CASOS DE INTOXICACIN DE BZD. 3. AGONISTAS INVERSOS: PRODUCEN ANSIEDAD Y CONVULSIONES ESTA ACCIN HA SIDO DESMOTRADA PARA LA BETACARBOLINAS. SEDACIN: PUEDE SER DEFINIDA CMO LA SUPRESIN DE LA RESPUESTA CONSTANTE A 44

LA ESTIMULACIN, CON DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD ESPONTNEA Y LA IDEACIN. PUEDE EJERCER AMNESIA ANTERGRADA POR USO PROLONGADO AN A DOSIS SEDATIVAS. HIPNOSIS: PUEDEN INDUCIR SUEO DEPENDIENDO DE LA DOSIS, BAJO LOS SIGUIENTES PATRONES: 1. DISMINUYE EL PERODO DE LATENCIA PARA EMPEZAR EL SUEO 2. LA DURACIN DEL ESTADO 2 NREM ES INCREMENTADA 3. LA DURACIN DE REM ES DISMINUIDA 4. LA DURACIN DE LA ONDA SUAVES DEL SUEO SON DISMINUIDAS. EL USO DE SEDANTES PARA PRODUCIR SUEO DESARROLLA TOLERANCIA EN 1 SEMANA APROXIMADAMENTE. AL SUSPENDERLOS SE PUEDE PRESENTAR UN FENMENO DE REBOTE CON INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DE LA DURACIN DEL SUEO REM. ANESTESIA: CIERTOS SEDANTESHIPNTICOS EN ALTAS DOSIS PUEDEN DEPRIMIR EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y HASTA PROVOCAR UN ESTADO III DE ANESTESIA GENERAL. ALGUNOS BARBITRICOS COMO EL TIOPENTAL Y EL METOHEXITAL SON MUY LIPOSOLUBLES PENETRAN RPIDO AL CEREBRO DESPUS DE LA ADMINISTRACIN IV. CIERTAS BZD INCLUYENDO DIAZEPAM Y MIDAZOLAM SE USAN IV EN ANESTESIA, PERO SOLO PARA INDUCCIN NO PROPORCIONANDO UN BUEN ESTADO PARA CIRUGA. EN ALGUNOS CASOS DOSIS ALTAS DE BZD, PUEDEN CAUSAR DEPRESIN RESPIRATORIA. EFECTOS ANTICONVULSIVANTES: MUCHOS SEDANTES HIPNTICOS SON CAPACES DE SUPRIMIR LA CONVULSIONES EN ALGUNOS PACIENTES EPILPTICOS U OTRO TIPO DE CONVULSIONES: CLONAZEPAM, NITRAZEPAM, LORAZEPAM Y DIAZEPAM, SON LAS MAS UTILIZADAS. DE LOS BARBITRICOS SON: FENOBARBITAL Y METARBITAL, SON EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA TIPO GENERALIZADA O JACKSONIANA. TOLERANCIA: ES UNA DISMINUCIN DE LA RESPUESTA A LA DROGA SEGUIDA DESPUS DE UNA EXPOSICIN CONTINA A LA MISMA. EXISTE TOLERANCIA CRUZADA ENTRE LAS DIFERENTES BZD. DENPENDENCIA FSICA: ES UNA ALTERACIN PSICOLGICA QUE REQUIERE LA ADMINISTRACIN CONTINUA DE LA DROGA PARA PREVENIR LA APARICIN DE UN SNDROME DE ABSTINENCIA. NUEVOS SEDANTES HIPNTICOS BUSPIRONA: FUNCIONA COMO ANSIOLTICO, NO TIENE EFECTO HIPNTICO NI ANTICONVULSIVANTE PROPIEDADES RELAJANTES MUSCULARES COMO LAS BZD. NO INTERACTUA CON EL SISTEMA GABARGICO, PERO AL PARECER ACTA CMO AGONISTA 5 HT 1 RECEPTOR.

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BUSPIRONA NO POTENCIALIZA EL EFECTO DEPRESOR DE SEDANTEHIPNTICO CONVENCIONALES, TIENE UN PERODO DE LATENCIA PARA INICIAR SUS EFECTOS ANSIOLTICOS DE APROXIMADAMENTE 1 SEMANA. NO ES TIL EN ATAQUES DE PNICO. ( RECORDEMOS QUE DE PRIMERA ELECCIN PARA ATAQUES DE PNICO ES EL TRIAZOLAM). ZOLDIPEM: DERIVADO IMIDAZOPIRINA, NO RELACIONADO QUMICAMENTE CON BZD, SIN EMBARGO LA DROGA INTERACTUA CON EL RECEPTOR GABA, CUANDO ES USADO POR CORTO TIEMPO PARA EL TRATAMIENTO DE INSOMNIO TIENE UNA EFICACIA SIMILAR AL TRIAZOLAM. ANALGESICOSOPIACEOSOPIOIDE: GRUPO DE FRMACOS QUE EN DISTINTO GRADO, TIENEN PROPIEDADES SIMILARES A LAS DEL OPIO O LA MORFINA. LOS OPIOIDES SE EMPLEAN PRINCIPALMENTE COMO ANALGSICOS, PERO TIENEN TAMBIN OTRAS ACCIONES FARMACOLGICAS CMO ARTITISGENOS O ANTIDIARREICOS. TODOS DERIVAN DEL PAPAVERUM SOMNIFERUM LLAMADA AMAPOLA O ADORMIDERA, SE EXTRAEN DEL LTEX O JUGO LECHOSO DEL BULBO, DE AH SE OBTIENEN LOS ALCALOIDES NATURALES QUE SE CLASIFICAN EN DOS FAMILIAS: A) FENANTRNICOS: MORFINA, CODENA Y TEBANA. B) BENCILISOQUINOLNICOS: PAPAVERINA, NOSCAPINA Y NARCENA. SOLO LOS ALCALOIDES FENANTRNICOS TIENEN LAS ACCIONES FARMACOLGICAS MENCIONADAS AL INICIO, MIENTRAS QUE LOS BENCILISOQUINOLNICOS NO CORRESPONDEN AL ESTUDIO DE ESTA CLASE; SOLO MENCIONAREMOS QUE LA PAPAVERINA SEGN LOS LTIMOS ESTUDIOS (MEDICAL LETTER) SE UTILIZA EN EL TRATAMIENTO DE LA IMPOTENCIA GENITAL MASCULINA EN INYECCIN CAVERNOSA. PRODUCTOS SEMISINTETICOS DERIVADOS DEL FENANTRENO. ETILMORFINA OXIMORFONA METILDIHIDROMORFINONA NALORFINA DIHIDROCODEINA HIDROMORFONA OXICODONA HERONA LAS DROGAS SINTTICAS DERIVAN DE CUATRO FAMILIAS A) FENILPIPERIDINAS B) FENILHEPTILAMINAS C) MORFIANOS D) BENZOMORFANOS

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FENILPIPERIDINAS. MEPERIDINA FENTANILO SULFENTANILO TILIDINA ANILERIDINA DIFENOXILATO PIMINODINA LOPERAMIDA F E N I L H E P T I L A M I N A S. METADONA PROPOXIFENO LEVOPROPOXIFENO DEXTROMORAMIDA M O R F IN A N O S LEVORFANOL METORFAN DEXTROMETORFAN LEVALORFAN BENZOMORFANOS FENAZOCINA PENTAZOCINA CICLAZOCINA VARIOS BUTORFANOL NALBUFINA TRAMADOL BUPRENORFINA NALMEFENE ANTAGONISTAS OPICEOS A) FENATRNICOS: ANTAGONISTAS PUROS: NALOXONA Y NALTREXONA. B) FENANTRNICOS: ANTAGONISTAS MIXTOS: NOLARFINA C) MORFINANOS: ANTAGONISTA MIXTO: LEVALORFN FARMACOCINETICA: MUCHOS DE LOS AGENTES OPICEOS SON BIEN ABSORBIDOS A TRAVS DE LA VA SUBCUTNEA O INTRAMUSCULAR, POR LAS SUPERFICIES MUCOSAS, COMO LA NASAL Y LA GASTROINTESTINAL, LA ADMINISTRACIN TRANSDRMICA (PARCHES) DEL FENTANILO ES UNA BUENA VA DE ADMINISTRACIN. ALGUNOS QUE SE ADMINISTRAN ORAL PUEDEN TENER PROBLEMAS DE BIODISPONIBILIDAD POR EL FENMENO DE PRIMER PASO EN EL HGADO. GENERALMENTE LA DOSIS ORAL SUELE SER MS ALTA QUE LA PARENTERAL PARA LOGRAR EL MISMO OBJETIVO.

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ESTAS DROGAS SUFREN METABOLISMO HEPTICO A TRAVS DEL MECANISMO DE CONJUGACIN CON EL CIDO GLUCORONICO, OBTENINDOSE PRODUCTOS POLARES QUE LUEGO SON EXCRETADOS POR EL RIN. FARMACODINAMICA: TODAS ESTAS DROGAS ACTAN SOBRE RECEPTORES OPICEOS EN LA MISMA FORMA QUE ACTAN LAS ENDORFINAS, DINORFINA Y ENCEGALINAS. LOS RECEPTORES OPICEOS SE CLASIFICAN EN: A) RECEPTORES M, QUE AL SER OCUPADOS POR EL AGONISTAS SE PRODUCE: ANALGESIA SUPRAESPINAL, EUFORIA, DEPRESIN RESPIRATORIA Y DEPENDENCIA FSICA. ALGUNOS AUTORES LOS SUBCLASIFICAN EN MU 1 Y MU 2. B) RECEPTORES KAPPA. QUE AL SER OCUPADOS POR EL AGONISTAS SE PRODUCE: ANALGESIA ESPINAL, MIOSIS Y SEDACIN. C) RECEPTORES DELTA: SON RECEPTORES MENOS ESTUDIADOS, PERO SU OCUPACIN PRODUCE: EUFORIA, AUTORECOMPENSA, EFECTO GASTROINTESTINALES E HIPOTTICAMENTE SE SOSPECHA SON RESPONSABLE DEL SHOCK. D) RECEPTORES SIGMA: SU OCUPACIN PRODUCE DISFORIA, ALUCINACIONES, ESTIMULACIN CARDACA Y ESTIMULACIN RESPIRATORIA. E) RECEPTORES PSILON: POCO ESTUDIADOS, SE HAN ENCONTRADO EN EL EPIDDIMO DE CONEJO, SE DESCONOCE SU FUNCIN. TODOS LOS RECEPTORES PRIMARIOS PARECEN EJERCER SUS ACCIONES INTERCONECTANDOSE CON EL SISTEMA DE AMPCCLICO Y CAMBIOS EN FLUJO DE CA++ Y K+. UNA GRAN CANTIDAD DE SITIOS DE UNIN PARA LOS FRMACOS Y LOS RECEPTORES SE ENCUENTRAN EN EL CUERNO DORSAL DE LA MDULA ESPINAL, REGIONES SUBCORTICALES DEL CEREBRO, SUBSTANCIAS GRIS PERIACUEDUCTAL ETC. CARACTERSTICAS CLNICAS. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FSICA: POR ADMINISTRACIONES REPETIDAS DE DROGAS DE TIPO OPIOIDE SE APRECIA QUE CADA VEZ SON NECESARIAS DOSIS MS ALTAS PARA LOGRAR EL MISMO OBJETIVO Y SE DESARROLLA TOLERANCIA; CUANDO SE DESARROLLA STE FENMENO APARECE LA DEPENDENCIA FSICA, DEBIENDO SEGUIR ADMINISTRANDO LA DROGA PARA EVITAR LA PRESENTACIN DEL SNDROME DE ABSTINENCIA. EL MECANISMO ES UNA VERDADERA ADAPTACIN NEURAL QUE EST RELACIONADO CON CAMBIOS EN EL SEGUNDO MENSAJERO Y SISTEMAS REALACIONADO CON FLUJO- DE CA++, INHIBICIN DE ADENILCICLASA Y SNTESIS DE PROTENA G. CENTROS CORTICALES: CON TODOS LOS DERIVADOS DE OPIO SE PRODUCEN, CAMBIOS EN EL ESTADO DE NIMO, PREDOMINA LA EUFORIA (DISFORIA EN EL SEXO FEMENINO), OBNUBILACIN MENTAL, SENSACIN DE ESTAR FLOTANDO, AUSENCIA DE ANSIEDAD Y MALESTAR, EXCEPCIONALMENTE HAY INQUIETUD, DESASOSIEGO ETC. LA SEDACIN SE ACOMPAA DE SOMNOLENCIA, EMBOTAMIENTO MENTAL, AMNESIA Y SUEO CON LOS DERIVADOS FENANTRNICOS. ANALGESIA: ES SU PRINCIPAL ACCIN FARMACOLOGA, PRODUCEN ALTERACIN DE LA PERCEPCIN DEL DOLOR Y SU REACCIN AL MISMO, ELEVANDO EL UMBRAL DOLOROSO, 48

LAS REAS DONDE STAS DROGAS ACTAN SON: REA DEL TALLO CEREBRAL QUE RODEA EL ACUEDUCTO, CENTRO PERIACUEDUCTAL DE LA MATERIA GRIS DEL TALLO CEREBRAL, STA ACCIN FARMACOLOGICA OCURRE SIN PRDIDA DEL ESTADO DE ALERTA. LA ANALGESIA ES SELECTIVA, NO AFECTA VISIN, NO AUDICIN, SE ALTERA LA REACCIN AL DOLOR. ALGUNOS PACIENTES PUEDEN TENER DIFICULTAD PARA IDENTIFICAR Y LOCALIZAR EL DOLOR BAJO EL EFECTO FARMACOLGICO DE STAS DROGAS. DEPRESIN RESPIRATORIA: SE INHIBEN LOS MECANISMOS RESPIRATORIOS CON AUMENTO DE LA PCO 2 DISMINUYENDO LA SENSIBILIDAD AL CO, SE RECOMIENDA NO UTILIZARLOS EN PACIENTES CON AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEANA, ASMA BRONQUIAL, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y COR PULMONALE. ESTAS DROGAS PRODUCEN VASODILATACIN CEREBRAL Y AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEANA SECUNDARIA A LA DEPRESIN RESPIRATORIA Y AUMENTO DEL CO 2. OTRAS ACCIONES FARMACOLOGICAS: A) SUPRESIN DE LA TOS B) DEPRESIN RESPIRATORIA ( SE DESARROLLA TOLERANCIA) C) MIOSIS ( NO SE DESARROLLA TOLERANCIA) D) NAUSEAS Y VMITOS ( NO SE DESARROLLA TOLERANCIA) E) CONSTIPACIN ( NO SE DESARROLLA TOLERANCIA) CENTROS SUBCORTICALES: SE PRESENTA SOMNOLENCIA POR EFECTO SOBRE LA FORMACIN RETICULAR Y MIOSIS INTENSA POR EFECTO DIRECTO SOBRE EL NCLEO DE EDINGER WESTPHAL. CENTROS BULBARES: ACCIN SOBRE LA ZONA QUIMIORECEPTORA DEL VMITO, CENTRO RESPIRATORIO, CENTRO VASOMOTOR Y EN EL CENTRO DE LA TOS. EFECTOS ENDOCRINOS: LIBERACIN DE HORMONA ANTIDIURETICA, DISMINUCIN DE LA LIBERACIN DE FSH, LH, TSH Y TESTOSTERONA(?). LIBERACIN DE PROLACTINA Y MODERADA HIPERGLICEMIA. -ACCIONES EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL: NASEAS Y VMITOS, CONSTIPACIN INTESTINAL POR AUMENTO DEL TONO Y DISMINUCIN DE LAS CONCENTRACIONES INTESTINALES, ACCIN ESPASMOGNICA POR LIBERACIN DE 5 HT, CONTRACCIN DEL MSCULO LISO DE VAS BILIARES. ACCIONES EN EL TRACTO GENITOURINARIO: AUMENTO DEL TONO EN EL MSCULO LISO, DISMINUCIN DE LAS CONTRACCIONES EN EL PARTO Y DISMINUCIN DE LA SENSIBILIDAD A LA OXITOCINA, DISMINUYEN LA FUNCIN RENAL, AUMENTAN LA SECRECIN DE HORMONA ANTIDIURTICA Y AUMENTA EL TONO DE URETERES Y VEJIGA. 49

MSCULO LISO VASCULAR: VASODILATACIN PERIFRICA, HIPOTENSIN POR LIBERACIN DE HISTAMINA Y DEPRESIN DEL CENTRO VASOMOTOR. TODAS ESTAS DROGAS EN MAYOR O MENOR GRADO DESARROLLAN TOLERANCIA A LA ANALGESIA, EUFORIA, DEPRESIN RESPIRATORIA, ANTIDIURESIS, VMITOS E HIPOTENSIN; EXCEPTO: MIOSIS, CONVULSIONES Y CONSTIPACIN. USOS CLNICOS DE MEDICAMENTOS OPIOIDES. 1. ANALGESIA, PRINCIPALMENTE EN DOLOR INTENSO DE TIPO VISCERAL, Y EN PADECIMIENTOS CRNICOS DE TIPO NEOPLSICO. 2. EDEMA AGUDO PULMONAR, EN ESTE CASO DISMINUYE LA PERCEPCIN DE LA FALTA DE AIRE, ANSIEDAD, PRE Y POSTCARGA CARDACA. 3. ANTITUSIGENO, ESTO SE LOGRA CON DOSIS MENORES QUE LAS ANALGSICAS, LA DROGA MS POTENTE ES LA CODENA. 4. ANTIDIARREICO, PRINCIPALMENTE DIFENOXILATO Y LOPERAMIDA 5. ANESTESIA, PARA PREMEDICAR A LOS PACIENTES Y EN LA NEUROLEPTOANALGESIA (FENTANILO MS DROPERIDOL). EFECTOSADVERSOS. 1. DEPRESIN RESPIRATORIA (ANTAGONISTA NALOXONA O NALTREXONA) 2. INQUIETUD, ANSIEDAD E HIPERACTIVIDAD 3. NAUSEAS Y VMITOS 4. AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEANA 5. CONSTIPACIN INTESTINAL 6. RETENCIN URINARIA 7. PRURITO PERINASAL 8. DEPENDENCIA FSICA ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES. LA INFLAMACIN ES COMNMENTE DIVIDIDA EN TRES FASES: INFLAMACIN AGUDA, RESPUESTA INMUNE E INFLAMACIN CRNICA. LA CLULA DAADA SE ASOCIA CON LA INFLAMACIN Y ACTA SOBRE LA MEMBRANA CELULAR CAUSANDO LA LIBERACIN DE CIDO ARAQUIDNICO E INICIANDO LA CASCADA DE SUBSTANCIAS DEL TIPO DE: PROSTAGLANDINAS Y LEUKOTRIENOS (EICOSANOIDES). 50

LAS PROSTAGLANDINAS TIENE UNA GRAN VARIEDAD DE EFECTOS, SOBRE VASOS SANGUNEOS, TERMINALES NERVIOSAS Y OTRAS CLULAS INVOLUCRADAS EN LA INFLAMACIN. LOS LEUKOTRIENOS TIENEN UN PODEROSO EFECTO QUIMIOTCTICO SOBRE EOSINFILOS, NEUTROFILOS Y MACRFAGOS, Y ADEMS PROMUEVEN EL BRONCOESPASMO Y ALTERAN LA PERMEABILIDAD VASCULAR. RECIENTES ESTUDIOS SUGIEREN QUE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA II (COX II) RESPONSABLE DE LA PRODUCCIN DE PROSTAGLANDINAS EN CLULAS INVOLUCRADA EN LA INFLAMACIN, NO ES IDNTICA A LA CICLOOXIGENASA PRESENTE EN MUCHAS OTRAS CLULAS DEL CUERPO (COX I). UN BLOQUEO SELECTIVO DE COX II PUEDE TERMINAR EL TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIN MUY ESPECIFICA, SIN AFECTAR LAS OTRAS FUNCIONES DE LAS PROSTANGLANDINAS, SE HA SUGERIDO QUE LOS GLUCOCORTICOIDES SON BLOQUEADORES SELECTIVOS DE LA COX II. EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UN PROCESO INFLAMATORIO TIENE DOS METAS PRINCIPALES: A) LIBERARLO DEL PROCESO DOLOROSO QUE ES EL MAYOR SNTOMA DEL PROCESO, Y B) TRATAR DE LIMITAR EL DAO CELULAR. MUCHOS ANALGSICOS NO OPIOIDES ( TIPO ASPIRINA) SON ESPECIALES PARA TRATAR EL DOLOR Y DETENER EL PROCESO INFLAMATORIO AGUDO CRNICO. LOS GLUCOCORTICOIDES SON PODEROSOS ANTIINFLAMATORIO PERO TIENEN UNA CANTIDAD CONSIDERABLE DE EFECTOS INDESEABLES, Y SE UTILIZAN EN LA ARTRITIS REUMATOIDE, JUNTO O SOLOS CON LOS ANTERIORES PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL. ASPIRINA & OTROS SALICILATOS LA ASPIRINA Y LA MAYORA DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES) ESTN RELACIONADOS QUMICAMENTE Y LA MAYORA SON CIDOS DBILES ORGNICOS, ALGUNOS COMO EL NABUMETONE SON PRODROGAS QUE TIENEN QUE TRANSFORMARSE EN EL HGADO EN LA DROGA ACTIVA CIDA. ESTAS DROGAS TIENE LA CAPACIDAD DE AFECTAR LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS Y PUEDEN DISMINUIR LA PRODUCCIN DE RADICALES LIBRES DE OXIGENO, SUPERXIDOS E INTERACTUAR CON LA ADENILCICLASA QUE ALTERA LA CONCENTRACIN DE CAMP. LA ASPIRINA POR SU BAJO COSTO Y SU NDICE TERAPETICO SIGUE SIENDO UNA DROGA DE ELECCIN PARA TRATAR LA MAYORA DE LOS PADECIMIENTOS MUSCULOESQUELTICO Y ARTICULARES. SE UTILIZA LA ASPIRINA CMO EL STANDARD PARA COMPARAR LOS OTROS AINES Y NO DEBE ABANDONARSE, SI NO HAY UNA CONTRRAINDICACIN ESPECFICA. QUMICA Y FARMACOCINETICA: EL CIDO SALICLICO ES UN SIMPLE CIDO ORGNICO CON UN PK DE 3.5, MIENTRAS QUE LA ASPIRINA TIENE UN PK DE 3.5 SIENDO MS POTENTE QUE EL SALICILATO DE SODIO, PERO MS IRRITANTE EN EL ESTMAGO. LOS SALICILATOS SON BIEN ABSORBIDOS EN EL ESTMAGO Y PORCIN ALTA DEL INTESTINO DELGADO, ALCANZANDO BUEN NIVEL EN PLASMA SANGUNEO EN 1 A 2 HORAS. 51

EL MEDIO CIDO DEL ESTMAGO PROMUEVE LA FORMACIN DE UNA GRAN CANTIDAD DE FRACCIONES NOIONIZADAS, QUE SON MEJOR ABSORBIDAS, SIN EMBARGO CUANDO HAY GRAN CANTIDAD DE ASPIRINA EN EL ESTMAGO LA MUCOSA PUEDE SER DAADA; SI EL PH GSTRICO ES AUMENTADO A 3.5 O MS, LA IRRITACIN GSTRICA ES MINIMIZADA. LA ASPIRINA ABSORBIDA ES HIDROLIZADA A CIDO ACTICO Y SALICILATO POR LAS ESTEARASAS EN TEJIDOS Y SANGRE. EL SALICILATO SE UNE A LA ALBMINA, PERO SI LA CONCENTRACIN AUMENTA EXISTE UNA GRAN PROPORCIN NO UNIDA A LA PROTENA. SUFRE METABOLISMO HEPTICO EN COMPUESTO CONJUGADOS CON CIDOGLUCORNICO, CON GLICINA O A TRAVS DE OXIDACIN, QUE SON ACLARADOS POR EL RIN. LA ALKALINIZACIN DE LA ORINA INCREMENTA LA EXCRECIN DEL SALICILATO LIBRE. CUANDO LA ASPIRINA ES UTILIZADA A DOSIS BAJAS (600 MGRS), LA ELIMINACIN ES DE ACUERDO A UNA CINTICA DE PRIMER ORDEN CON UNA VIDA MEDIA DE 3 A 5 HORAS; PERO CUANDO LAS DOSIS SON ANTIRREUMTICAS (4 GRS/DIA PROMEDIO), LA VIDA MEDIA SE INCREMENTA A 15 HORAS MAS; ESTOS EFECTOS OCURREN EN ALREDEDOR DE 1 SEMANA Y ESTN RELACIONADOS CON LA SATURACIN DE ENZIMAS HEPTICAS QUE CATALIZAN LA REACCIN QUMICA CORRESPONDIENTE. MECANISMO DE ACCIN: LA EFECTIVIDAD DE LA ASPIRINA EST DETERMINADA POR SU CAPACIDAD PARA INHIBIR LA BIOSNTESIS DE PROSTAGLANDINAS, ESTO SUCEDE POR UN BLOQUEO IRREVERSIBLE DE LA ENZIMA CICLOOXIGENASA (PROTAGLANDINASINTETASA), LA CUAL CATALIZA LA CONVERSIN DE CIDO ARAQUIDNICO ENDOPERXIDOS Y A DOSIS APROPIADAS DISMINUYE LA FORMACIN TANTO DE PROSTAGLANDINAS CMO DE TROMBOXANO A 2, PERO NO DE LEUCOTRIENOS. NO EXISTE EVIDENCIA QUE LA ASPIRINA INHIBA LA ENZIMA C0X II. EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS: LA ASPIRINA ADEMS DE INHIBIR LA SNTESIS DE MEDIADORES EICOSANOIDES, FAMOLEN INTERFIERE CON LOS MEDIADORES QUMICOS DEL SISTEMA DE KALICREINA, DANDO CMO RESULTADO; INHIBICIN DE LA ADHERENCIA DE LOS GRANULOCITOS A LA MUSCULATURA VASCULAR DAADA E INHIBICIN DE LA MIGRACIN DE POLIMORFONUCLEARES Y MACRFAGOS HACIA EL SITIO DE LA INFLAMACIN.EFECTOS ANALGSICOS: LA ASPIRINA ES EFECTIVA EN DISMINUIR EL DOLOR MEDIANA A MODERADA INTENSIDAD, TANTO DE TIPO MUSCULAR, VASCULAR, DENTA, ESTADO DE POSTPARTO, ARTRITIS Y BURSITIS. LA ASPIRINA ACTA PERIFRICAMENTE POR SUS EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS PERO PROBABLEMENTE TAMBIN ACTA EN ALGN SITIO SUBCORTICAL. EFECTOS ANTIPIRETICOS: LA ASPIRINA REDUCE LA TEMPERATURA ELEVADA, NO SIENDO CASI AFECTADA LA TEMPERATURA NORMAL. LA CADA EN LA TEMPERATURA EST RELACIONADA CON UN INCREMENTO EN LA DISIPACIN DE CALOR CAUSADA POR VASODILATACIN DE LOS VASOS SANGUNEOS SUPERFICIALES, LA ANTIPIRESIS SE ACOMPAA DE SUDORACIN PROFUSA. LA FIEBRE ASOCIADA A INFECCIONES SE PRESENTA POR DOS RAZONES: A) PRODUCCIN DE PROSTAGLANDINAS A NIVEL CENTRAL CMO RESPUESTA A LO PIRGENOS BACTERIANOS Y B) EL EFECTO DE INTERLEUKINA 1 SOBRE EL HIPOTLAMO. LA INTERLEUKINA 1 ES PRODUCIDA POR LOS MACRFAGOS Y ES LIBERADA CMO RESPUESTA AL PROCESO INFLAMATORIO, CUANDO SU PRINCIPAL PAPEL ES LA ACTIVACIN DE LINFOCITOS. LA 52

ASPIRINA BLOQUEA AMBOS PROCESOS. EFECTOS SOBRE LAS PLAQUETAS. LA ASPIRINA AFECTA LA HOMEOSTASIS, CON DOSIS SENCILLAS SE ALARGA EL TIEMPO DE HEMORRAGIA. LOS CAMBIOS SE EXPLICAN POR LA INHIBICIN DE LA AGREGACIN PLAQUETARIA SECUNDARIA A LA INHIBICIN DE LA SNTESIS DE TROMBOXANOS. ESTA ACCIN ES -IRREVERSIBLE (DURA HASTA 8 DAS), HASTA QUE NUEVAS PLAQUETAS SON FORMADAS. EN CASO DE CIRUGA, LA ASPIRINA DEBE SER SUSPENDIDA CUANDO MENOS 1 SEMANA ANTES DEL EVENTO. U S O S C L I N I C O S. 1. ANALGESIA Y EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS. LA ASPIRINA ES UNA DE LAS DROGAS MAS UTILIZADAS EN LOS PROCESOS DOLOROSOS MEDIO A MODERADO DE DIVERSOS ORGENES, HAY QUE RECORDAR QUE NO ACTAN SOBRE EL DOLOR VISCERAL. LAS PROPIEDADES ANTIINFLAMATORIAS DE LOS SALICILATOS EN ALTAS DOSIS SON RESPONSABLES DE LA RECOMENDACIN COMO TERAPIA INICIAL EN ARTRITIS REUMATOIDE, FIEBRE REUMTICA O ALGUNA OTRA CONDICIN DE DAO ARTICULAR. 2. ANTIPIRESIS: EXCEPTO EN ALGUNAS ENFERMEDADES (NEUROSFILIS, BRUCELOSIS CRNICA) LA ASPIRINA ES EL MEJOR MEDICAMENTO PARA REDUCIR LA FIEBRE SIEMPRE Y CUANDO NO HALLA CONTRAINDICACIN A SU USO. 3. INHIBICIN DE LA AGREGACIN PLAQUETARIA: LA ASPIRINA SE HA VISTO QUE DISMINUYE LA INCIDENCIA DE ATAQUES ISQUMICOS EN CORAZN Y DE ANGINA INESTABLE EN EL HOMBRE Y HA SIDO USADO COMO AGENTE PROFILCTICO EN ESAS CONDICIONES. TAMBIN HA SIDO EFECTIVA EN REDUCIR LA INCIDENCIA DE TROMBOSIS EN ARTERIAS QUE HAN SIDO SOMETIDAS A BY PASS GRAFTS. EN UN ESTUDIO DE LARGO PLAZO, SE DESMOSTR QUE LA INGESTA DE 325 MGRS DIARIOS DE ASPIRINA REDUCE LA INCIDENCIA DE INFARTO AL MIOCARDIO DE MS DEL 40% 4. ALGUNOS ESTUDIOS HAN SUGERIDO QUE LA ASPIRINA PUEDE REDUCIR LA FORMACIN DE CATARATAS, OTROS ESTUDIOS AFIRMAN LO CONTRARIO. OTRO ESTUDIO EPIDEMIOLGICO SUGIERE QUE EL USO A LARGO PLAZO DE ASPIRINA A BAJAS DOSIS EST ASOCIADO CON UNA BAJA INCIDENCIA DE CNCER DE COLON. EFECTOSADVERSOS 1. GASTROINTESTINALES: A LAS DOSIS USUALES LOS EFECTOS GSTRICOS SON DE INTOLERANCIA, LOS EFECTOS PUEDEN SER MINIMIZADOS POR LA INGESTA DE ANTICIDOS O LA INGESTA DESPUS DE LOS ALIMENTOS. LA GASTRITIS APARECE POR LA IRRITACIN DE TABLETAS NO DISUELTAS O INHIBICIN DE PROTAGLANDINAS PROTECTORAS. EL MISOPROSTOL PUEDE DISMINUIR LA RECURRENCIA DE GASTRITIS ULCERAS CAUSADAS POR EL MEDICAMENTO. EL SANGRADO ALTO DE APARATO GASTROINTESTINAL; ES USUALMENTE RELACIONADO CON GASTRITIS EROSIVA. UN PEQUEO SANGRADO FECAL ESTA ASOCIADO CON LA ADMINISTRACIN DE ASPIRINA QUE VA DESDE 1 ML DIARIO HASTA 4 ML EN PERSONAS QUE TOMAN ALTAS DOSIS DE ASPIRINA. 53

2. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:CON ALTAS DOSIS LOS PACIENTES PUEDEN EXPERIMENTAR SALICILISMO, TINNITUS, DISMINUCIN DE LA ADICIN Y VRTIGOREVERSIBLE POR REDUCCIN DE LA DOSIS. ALTAS DOSIS DE ASPIRINA PUEDEN CAUSAR HIPERPNEA POR SU EFECTO DIRECTO SOBRE EL BULBO RAQUDEO. A NIVELES TXICOS DE ASPIRINA SE APRECIA ALKALOSIS RESPIRATORIA QUE PUEDE OCURRIR POR UN INCREMENTO EN LA VENTILACIN. MS TARDE APARECE ACIDOSIS METABLICA POR ACUMULACIN DE SALICILATOS Y DERIVADOS Y DEPRESIN DEL CENTRO RESPIRATORIO. 3. OTROS EFECTOS ADVERSOS:LA ASPIRINAS A DOSIS BAJAS INCREMENTA LAS CIFRAS DE URATOS (2GRS) Y A DOSIS ALTAS (4GRS) AL DA DISMINUYE LAS CIFRAS DE URATOS EN SANGRE. LA ASPIRINA PUEDE CAUSAR HEPATITIS ASINTOMTICA, EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE LUPUS ERITEMATOSO, Y ARTRITIS JUVENIL Y DEL ADULTO. LOS SALICILATOS PUEDEN DISMINUIR LA FUNCIN RENAL EN AQUELLOS PACIENTES QUE TIENEN ANTECEDENTES DE PATOLOGA RENAL. PUEDEN OCURRIR REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD EN PACIENTES QUE TOMAN ASPIRINA CON ASMA Y POLIPOSIS NASAL Y ESTO PUEDE SER ASOCIADO CON BRONCOESPASMO Y SHOCK. LAS REACCIONES SON PROBABLEMENTE MEDIADAS POR LEUKOTRIENOS. LA DROGA EST CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON HEMOFILIA Y NO SE RECOMIENDA EN MUJERES EMBARAZADAS. EL USO DE ASPIRINA EN NIOS, DURANTE O INMEDIATAMENTE DE UNA INFECCIN VIRAL SE HA ASOCIADO CON EL SNDROME DE REY, ACETOMINOFN DEBE SER UTILIZADO EN LUGAR DE ASPIRINA EN ESTA SITUACIN. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: LA ACETOZOLAMIDA Y EL CLORURO DE AMONIO INCREMENTAN LA TOXICIDAD DE ASPIRINA. EL ALCOHOL INCREMENTA EL SANGRADO GASTROINTESTINAL PRODUCIDO POR LOS SALICILATOS. LAS ASPIRINA DESPLAZA UN GRAN NMERO DE DROGAS DE LA UNIN A PROTENAS PLASMTICAS:TOLBUTAMIDA, CLOROPROPAMIDA, AINES, METOTREXATE, FENITOINA, PROBENECID ETC. LOS GLUCOCORTICOIDES PUEDEN DISMINUIR LA CONCENTRACIN DE SALICIIATOS. ASPIRINA REDUCE LA ACTIVIDAD DE ESPIRONOLACTONA, COMPITE CON PENICILINA G EN LA SECRECIN TUBULAR DE LA MISMA, E INHIBE LOS EFECTOS URICOSURICOS DE LA SULFINPIRAZONA Y PROBENECID. DIFLUNISAL: ES UN PRODUCTO QUMICAMENTE DERIVADO DEL CIDO SALICLICO, TIENE UNA VIDA MEDIA PARECIDA A LA ASPIRINA, Y LOS NIVELES DE MESETA SE ALCANZAN DESPUS DE VARIOS DAS DE DOSIFICACIN. IGUAL QUE LA ASPIRINA TIENE EFECTOS ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Y UNA PEQUEA ACCIN ANTIPIRTICA. LAS INDICACIONES PARA EL USO DEL DIFLUNISAL INCLUYEN DOLOR, OSTEOARTRITIS Y 54

ARTRITIS REUMATOIDE. LOS EFECTOS INDESEABLES SON SIMILARES A LOS DE LOS OTROS AINES. O T R O S === A I N E S === LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA ASPIRINA Y OTROS SALICILATOS ESPECIALMENTE LA IRRITACIN GSTRICA QUE OCURRE POR LAS ALTAS DOSIS HA DETERMINADO LA INVESTIGACIN DE NUEVOS AINES. LA ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA DE LOS NUEVOS AINES ES SIMILAR EN SU MECANISMO DE ACCIN A LA ASPIRINA MEDIANTE LA INHIBICIN DE LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS. ASPIRINA, INDOMETACINA, PIROXICAM Y SULINDAC FUERON CONSIDERABLEMENTE MS EFECTIVAS PARA INHIBIR LA COX I. IBUPROFEN Y MECLOFENATO INHIBEN LAS DOS ENZIMAS EN LA MISMA PROPORCIN Y EL METABOLITO ACTIVO DE NABUMETONE ES SELECTIVO PARA COX II. I B U P R O F E N - ES UN DERIVADO SIMPLE DEL CIDO FENILPROPIONICO, A DOSIS DE 2400 MGRS DIARIO ES EQUIVALENTE A 4 GRS DE ASPIRINA COMO ANTIINFLAMATORIO. LA DROGA A MENUDO ES PRESCRITA A DOSIS BAJAS LAS CUALES ACTAN COMO ANALGSICOS Y NO CMO ANTIINFLAMATORIOS. ES EXTENSAMENTE METABOLIZADO EN EL HGADO Y POCO SE EXCRETA SIN CAMBIO. LA IRRITACIN GSTRICA Y EL SANGRADO PUEDEN OCURRIR PERO CON MENOR FRECUENCIA QUE CON ASPIRINA. LA DROGA EST CONTRAINDICADA EN INDIVIDUOS CON PLIPOS, ANGIOEDEMA Y REACCIONES DE PROVOCADAS POR ASPIRINA. INTERACTA COMO ANTICOAGULANTE Y PUEDE PRODUCIR SERIOS PROBLEMAS HEMATOLGICOS COMO AGRANULOCITOSIS Y ANEMIA APLSTICA, EFECTOS SOBRE EL RIN CMO FALLA RENAL AGUDA, NEFRITIS INTERSTICIAL Y SNDROME NEFRTICO. NAPROXEN&FENOPROFEN NAPROXEN ES UN DERIVADO DEL CIDO NAFTILPROPINICO, SE UNE A LAS PROTENAS PLASMTICAS CON UNA VIDA MEDIA DE 14 HORAS, LOS ANTICIDOS RETARDAN SU ABSORCION, ES EXCRETADO EN LA ORINA EN FORMA DE METABOLITOS INACTIVOS. TAMBIEN PROLONGA EL TIEMPO DE PROTROMBINA. FENOPROFEN DERIVADO DEL CIDO PROPINICO, TIENE UNA VIDA MEDIA DE 2.5 HORAS POR LO CUAL SE REQUIEREN MLTIPLES DOSIS. LOS EFECTOS ADVERSOS SON SIMILARES A LOS ANTERIORES. FLURBIPROFEN ES OTRO DERIVADO DEL CIDO PROPINICO CON UNA VIDA MEDIA DE 3.8 HORAS, ES BIEN ABSORBIDO Y ALCANZA BUENAS CONCENTRACIONES SINOVIALES. SUFRE UN INTENSO METABOLISMO HEPTICO, PUEDE TENER ALGUNA CIRCULACIN ENTEROHEPTICA PERO FINALMENTE ES EXCRETADO POR EL RIN. SU UTILIDAD CLNICA ESTA DEMOSTRADA CON PACIENTES DE ARTRITIS REUMATOIDE, ESPONDILITIS ANGUILOSANTE Y OSTEOARTRITIS. 55

SE ENCUENTRA TAMBIEN DISPONIBLE PARA APLICACIN TPICA PARA INHIBIR LA MIOSIS INTRAOPERATORIA. LOS EFECTOS GASTROINTESTINALES SE PRESENTAN EN APROXIMADAMENTE 15 A 20 % DE LOS PACIENTES. KETOPROFEN ES UN DERIVADO DEL CIDO PROPINICO QUE TIENE LA CAPACIDAD PARA INHIBIR AMBAS ENZIMAS: CICLOOXIGENASA Y LIPOOXIGENASA. LA DROGA ES RPIDAMENTE ABSORBIDA, PERO TIENE UNA VIDA MEDIA DE 1.8 HORAS, ES METABOLIZADA COMPLETAMENTE EN EL HGADO, SE UNE A LAS PROTENAS EN UN 99%. LA ADMINISTRACIN DE PROBENECID EN FORMA SIMULTNEA ELEVA LOS NIVELES DE KETOPROFEN PROLONGANDO SU VIDA MEDIA. OXAPROZIN ES UNO DE LOS DERIVADOS NUEVOS DEL CIDO PROPINICO, LA GRAN DIFERENCIA CON OTROS AINES EN SU VIDA MEDIA PROLONGADA DE 58 HORAS, LO CUAL FACILITA LA ADMINISTRACION 1 VEZ AL DA, LA DOSIS DEBE SER AJUSTADA CADA 10 DAS A 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO. DICLOFENAC ES UN SIMPLE DERIVADO DEL CIDO FENILACTICO PARECIDO AL FLURBIPROFN Y MECLOFENAMATO. ES UN POTENTE ANTIINFLAMATORIO, ANALGSICO, ANTIPIRTICO Y ACCIONES ENRGICAS SOBRE CICLOOXIGENASA. LA DROGA ES RPIDAMENTE ABSORBIDA DESPUS DE 1A ADMINISTRACIN ORAL Y TIENE UNA VIDA MEDIA CORTA DE 1.1 HORAS. SE ACUMULA IGUAL QUE EL IBUPROFN EN EL LQUIDO SINOVIAL. ES MS POTENTE QUE EL NAPROXN. LA DROGA ES RECOMENDADA PARA INFLAMACIN CRNICA: ARTRITIS REUMATOIDE, OSTEOARTRITIS Y DOLOR AGUDO DE TIPO MUSCULOESQUELTICO. LOS EFECTOS ADVERSOS OCURREN EN EL 20%, DE LOS PACIENTES E INCLUYEN DISTRESS GASTROINTESTINAL, SANGRE OCULTA EN HECES Y ULCERA GSTRICA. ESTA DISPONIBLE EN PREPARACIN OFTLMICA PARA LA PREVENCIN DE -INFLAMACION POSTOPERATORIA OFTLMICA. SULINDAC ES UNA PRODROGA, SULFXIDO, DERIVADO DEL CIDO ACTICO, LA DROGA SLO ES EFECTIVA DESPUS DE LA TRANSFORMACIN HEPTICA, ES EXCRETADA EN LAS BILIS Y DE AH ES ABSORBIDA A LA SANGRE. E1 CIRCUITO ENTEROHEPTICO PROLONGA LA DURACIN DE SU ACCIN HASTA POR 16 HORAS. LAS REACCIONES ADVERSAS SON SIMILARES A LAS DE OTROS AINES. TIENE ALGUNAS REACCIONES SEVERAS CMO SNDROME DE STEVENS- JOHNSON, TROMBOCITOPENIA, AGRANULOCITOSIS Y SNDROME NEFRTICO. TOLMETIN DERIVADO PIRROLACTICO, ES SIMILAR A LA ASPIRINA Y EFECTIVO EN ARTRITIS DEL 56

ADULTO Y JUVENIL AS CMO OSTEOARTRITIS, TIENE UNA VIDA MEDIA DE 1 HORA, POR LO CUAL DEBE SER TOMADA FRECUENTEMENTE. ETODOLAC ES UN NUEVO DERIVADO DEL CIDO ACTICO CON UNA VIDA MEDIA DE 6.5 HORAS, LA DROGA ES BIEN ABSORBIDA POR VA ORAL CON UNA BIODISPONIBILIDAD DEL 80% Y SE UNE FUERTEMENTE A LAS PROTENAS PLASMATICAS (90% ), NO DIFIERE DEL RESTO DE LOS AINES, EXCEPTO SUS CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS. KETOROLAC ES UN AINES DE DURACIN INTERMEDIA, PRODUCIDO PARA USO SISTMICO Y CMO ANALGSICO, NO COMO ANTIINFLAMATORIO. LA DROGA TIENE GRANDES PROPIEDADES ANALGSICAS Y HA SIDO UTILIZADA MUCHAS VECES COMO REEMPLAZO DE LA MORFINA EN SITUACIONES POST-QUIRURGICAS MODERADAS, ESTA DISPONIBLE PARA ADMINISTRACIONES ORALES, PARENTERALES Y OFTLMICA COMO ANTIINFLAMATORIO DESPUS DE CIRUGA DE OJO. NABUMETONE SE TRATA DE UNA PRODROGA, QUE ES ADMINISTRADA COMO CETONA Y CONVERTIDA DENTRO DEL ORGANISMO. TIENE UNA VIDA MEDIA DE MAS DE 24 HORAS QUE PERMITE UNA ADMINISTRACIN, SUS PROPIEDADES SON SIMILARES A LAS DE OTROS ANALGSICOS. SON DERIVADOS DEL CIDO MEFENMICO, ALCANZA NIVEL PLASMATICO EN 30 A 60 MINUTOS Y TIENEN UNA VIDA MEDIA DE 3 HORAS. SE EXCRETAN EN ORINA LOS METABOLITOS CONJUGADOS EN EL HGADO. A TRAVS DE LA EXPERIENCIA TIENEN LOS MISMOS EFECTOS INDESEABLES QUE OTROS AINES, Y NO TIENEN VENTAJAS SOBRE ELLOS. LA DROGA INCREMENTA EL EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES. MECLOFENA. MATO ESTA CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO Y SU SEGURIDAD Y EFICACIA NO EST COMPROBADA EN NIOS. E1 PRODUCTO POSEE PROPIEDADES ANALGSICAS COMO LA ASPIRINA, PERO MENOS PROPIEDADES ANTINFLAMATORIAS, IA DROGA ES MAS TXICA Y NO DEBE SER UTILIZADA POR MAS DE 1 SEMANA Y EN NIOS. PIROXICAM&TENOXICAM SON DERIVADOS DEL OXICAMS, ES UN AINES CON ESTRUCTURA NOVEDOSA, TIENEN UNA VIDA MEDIA PROLONGADA HASTA DE 57 HORAS, LO QUE PERMITE UNA ADMINISTRACIN DA, ES RPIDAMENTE ABSORBIDO EN EL ESTMAGO E INTESTINO ALTO, ALCANZA SUS NIVELES MXIMOS DE L HORA. ES EXCRETADO COMO METABOLITOS GLUCORNICOS Y UNA PEQUEA CANTIDAD SIN CAMBIO. LOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES SON ENCONTRADOS EN EL 20% DE LOS PACIENTES, ADEMS SE PRODUCEN TINNITUS, DISCINESIAS, RASH Y CEFALEA. LA DROGA PUEDE SER UTILIZADA EN ARTRITIS REUMATOIDE, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y OSTEOARTRITIS. INDOMETACINA FUE INTRODUCIDA EN 1963, ES UN DERIVADO INDLICO, ES MAS TXICO, PERO EN CIERTAS CIRCUNSTANCIAS ES MAS EFECTIVO QUE ASPIRINA Y OTROS AINES, EN EL LABORATORIO ES EL MS PODEROSO INHIBIDOR DE LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS. ES BIEN ABSORBIDO POR VA ORAL, SE UNE FUERTE A LAS PROTENAS , TIENE UNA VIDA MEDIA DE 57

4 A 5 HORAS, SE METABOLIZA EN HGADO Y SE EXCRETA POR EL RINUSOS CLINICOS: NO SE RECOMIENDA COMO USO GENERAL EN ANALGESIA. EXCEPTO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO NO DEBE SER UTILIZADO EN NIOS. SE UTILIZA EN SITUACIONES ESPECIALES COMO: ARTRITIS GOTOSA AGUDA, ESPONDILITIS ANQUILOSANTE, OSTEOARTRITIS O EN ALGUNOS PADECIMIENTOS ESPECIALES CMO PERICARDITIS Y PLEURESA Y EN EL SNDROME DE BARTTER'S. EN LA GOTA AGUDA SIDO REEMPLAZADA POR EL LA COLCHICIRA COMO MEDICAMENTO INICIAL. TAMBIN HA SIDO RECOMENDADA PARA USO COMO TOCOLTICO EN TRABAJO DE PARTO PRETRMINO (HASTA DE 32 SEMANAS), YA QUE SE INHIBE LA PRODUCCIN DE PROSTAGLANDINAS Y DISMINUYE LA FRECUENCIA E INTENSIDAD LAS CONTRACCIONES UTERINAS. REACCIONES ADVERSAS: UNA INCIDENCIA ALTA DE EFECTOS TXICOS GASTROINTESTINAL ES TIPO DOLOR ABDOMINAL, DIARREA, HEMORRAGIA Y PANCREATITIS, SEVERO DOLOR ACOMPAADO DE DEPRESIN. INOTROPICOS POSITIVOS DR. FRANCISCO JAVIER VZQUEZ RODRGUEZ. GLUCOSIDOS DIGITALICOS: EN ESTE CAPTULO ANALIZAREMOS LOS GLUCSIDOS CARDIOTNICOS Y LOS NUEVOS AGENTES CON ACCION INOTRPICA POSITIVA. LOS AGENTES ADRENRGICOS YA FUERON REVISADOS EN OTRO CAPITULO. EN 1785 WILLIAM WITHERING PUBLIC UN TRATADO EN EL QUE HABLA DE LA DIGITAL EN LA PRCTICA CLNICA DE LA MEDICINA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIDROPESA. LOS DIGITLICOS SE PUEDEN OBTENER EN FORMA NATURAL DE LAS HOJAS DE VARIAS PLANTAS QUE LA CONTIENEN. POR EJEMPLO, LA DIGOXINA A PROVIENE DE LA "DIGITALIS LANATA". MECANISMO DE ACCIN: LA DIGITAL AUMENTA LA FUERZA DE CONTRACCIN DE LAS FIBRAS MUSCULARES CARDIACAS A TRAVS DE INHIBIR LA NAKATPASA UNIDA A LA MEMBRANA CELULAR. EN EL CORAZN INSUFICIENTE LA DIGITAL AUMENTA LA CONTRACTILIDAD Y MEJORA LA HEMODIN-MICA. AUMENTA TAMBIN LA CONTRACTILIDAD DEL TEJIDO AURICULAR. LA DIGITAL NO TIENE EFECTO SOBRE EL CORAZN NORMAL O DISMINUYE SU VOLUMEN MINUTO. EN LA I.C.C. LA DIGITAL AUMENTA EL VOLUMEN MINUTO; ADEMS INDUCE LA DISMINUCIN REFLEJA DE LA ACTIVIDAD SIMPTICA. AL AUMENTAR LA CONTRACTILIDAD TAMBIN AUMENTA EL CONSUMO MIOCRDICO DE OXGENO. CON EL TIEMPO LA ACCIN DE LA DIGITAL PRODUCE UNA DISMINU-CIN DEL TAMAO CARDIACO Y LA TENSIN MURAL DEL CORAZN INSUFICIENTE. TODOS ESTOS EFECTOS SE DEBEN AL AUMENTO DEL CALCIO INTRACELULAR PROPICIADO POR LA INHIBICIN ENZIMTICA YA MENCIONADA. PROPIEDADES ELECTROFISIOLGICAS:

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LA DIGITAL TAMBIN TIENE UN EFECTO ANTIARRTMICO POR ACCIONES PRIMARIAS SOBRE EL TEJIDO AURICULAR Y EL NODO AV. PRODUCE TAMBIN AUMENTO DEL AUTOMATISMO. HAY DISMINUCIN DE LA EXCITABILIDAD MIOCRDIA A MEDIDA QUE LA DIGITAL REDUCE LA VELOCIDAD DE LA CONDUCCIN, LA DOSIS BAJAS DE DIGITAL PRODUCEN UN PEQUEO AUMENTO DE LA DURACIN DEL POTENCIAL DE ACCIN DE LAS FIBRAS DE PURKINJE. LOS EFECTOS TXICO DE LA DIGITAL REHUSEN LA VMX (FASE 0) Y LA VELOCIDAD DE CONDUCCIN EN LAS FIBRAS DE PURKINJE Y FINALMENTE LAS VUELVEN INEXCITABLES. LA CONCENTRACIN EXTRECELULAR DE POTASIO ES UN FACTOR INVOLUCRADO EN LA DETERMINACIN DE LA ACCIN DE LOS GLUCSIDOS EN LA FASE 4 DE LAS FIBRAS DE PURKINJE. LA AMPLITUD DE LAS POSTDESPOLARIZACIONES RETARDADAS AUMENTA A MEDIDA QUE SE PRODUCEN LAS ETAPAS TXICAS DE LA DIGITAL. LA DIGITAL PUEDE PRODUCIR LATIDOS ECTPICOS POR DOS MECANISMOS: A):POR DESPOLARIZACIONES RETARDADAS. B):POR AUMENTO DE LA DESPOLARIZACIN DE LA FASE 4 NORMAL. EL CALCIO ESTA INVOLUCRADO EN LA MESETA DEL POTENCIAL DE ACCIN CARDIACO Y EN LOS CAMBIOS DE LA VELOCIDAD DE CONDUCCIN. LOS EFECTOS TXICOS DIGITLICOS AUMENTAN EL AUTOMATISMO EN LAS FIBRAS DE PURKINJE. EN EL TRAZO ELECTROCARDIOGRFICO PUEDEN OBSERVARSE CAMBIOS PRODUCIDOS DOSIS TERAPUTICAS DE DIGITAL, COMO: 1) PROLONGACIN INTERVALO PR 2) ACORTAMIENTO INTERVALO QR 3) DEPRESIN SEGMENTO ST 4)DEPRESIN ONDA T5)EFECTOS ADVERA LOS GLUCSIDOS CARDIACOS MODIFICAN LA TENSIN ARTERIAL POR UNA ACCIN VASOCONSTRICTORA ALFAADRENRGICA DIRECTA SOBRE LOS VASOS PERIFRICOS Y POR UNA ACCIN REFLEJA O SIMPTICA CENTRAL. TAMBIN EXCITAN EL MSCULO LISO DE LAS VENAS. A CONCENTRACIONES TXICAS SE PUEDE PRODUCIR VASOCONSTRICCIN CORONARIA. ANTE LA SOSPECHA DE INTOXICACION DIGITLICA POR MANIFESTACIONES CLNICAS, ES NECESARIO EVALUAR EL TRAZO ECG Y DETERMINAR NIVELES PLASMTICOS. INTOXICACIN DIGITLICA: LA INTOXICACIN DIGITLICA PUEDE ASOCIARSE CON ARRITMIAS AURICULARES O VENTRICULARES COMO SON: EXTRASSTOLES VENTRICULARES, TAQUICARDIA VENTRICULAR, BLOQUEO AV, ARRITMIAS AURICULARES (FIBRILACION, TAQUICARDIA, EXTRASISTOLES, ALETEO) RITMOS DE LA UNIN, ARRITMIAS SINUSALES Y DISOCIACION 59

AV. LA DIGITAL INDUCE LA PRODUCCIN DE ARRITMIAS A TRAVS DE UNA ACCIN DIRECTA EN EL CORAZN Y POR LA MODIFICACIN DE LA ACTIVIDAD NERVIOSA AUTONMICA; LA DIGITAL AUMENTA LA ACTIVIDAD NODAL Y ENLENTECE AL CORAZN. A NIVEL OCULAR LA INTOXICACIN DIGITLICA PRODUCE VISIN BORROSA, BORDES BLANCOS O UN HALO ALREDEDOR DE LOS OBJETOS OSCUROS, OMBUTROPIA TRANSITORIA Y CAMBIOS DE A VISIN DE LOS COLORES. A NIVEL NEUROLGICO SE PUEDE PRESENTAR CEFALEA, FATIGA, MALESTAR GENERAL Y SOMNOLENCIA. TAMBIEN PUEDE ACTUAR A, NIVEL DE LA ZONA QUIMIORRECEPTORA Y PROVOCAR VMITOS. EL MANEJO DE LA INTOXICACIN DIGITALICA DEBE INCLUIR EN PRIMER LUGAR LA DETERMINACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE POTASIO Y SU ADECUADA CORRECCIN EN CASO DE ENCONTRARSE DISMINUIDA. EL CONTROL DE LAS ARRITMIAS PUEDE INTENTARSE CON FENITONAL LIDOCANA, BLOQUEADORES BETA O PROCAINAMIDA SEGN SEA EL CASO. LA ATROPINA ES TIL PARA CONTROLAR LA BRADICARDIA SINUSAL. LOS ANTICUERPOS MONOCLONALES ESPECFICOS PARA LA DIGOXINA, LOS FRAGMENTOS FAB, SE UNEN A LA DIGOXINA Y A LA ATPASA NAK LIBRE, REVIRTIENDO AS LAS ACCIONES INOTRPICAS TXICAS DE LA DIGOXINA. USOS TERAPEUTICOS: 1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. 2. FIBRILACIN Y ALETEO AURICULARES 3. TAQUICARDIA PAROXSTICA AURICULAR. OTROS FRMACOS TILES PARA EL MANEJO DE LA I.C.C SON EL USO DE DIURTICO (FUROSEMIDE), CATECOLAMINAS, VASODILATADORES (VENOSO, ARTERIAL), INHIBI-DORES DE LA ECA, AS COMO OTRAS MEDIDAS NO FARMACOLGICAS. EL USO DE LA DIGITAL EN LOS PACIENTES CON I.A.M. ES CONTROVERTIDO. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: * DIURETICOS: AUMENTAN EL RIESGO DE TOXICIDAD POR HIPOPOTASEMIA * QUINIDINA: AUMENTAN RIESGOS TXICOS * VERAPAMILO: AURNENTA RIESGOS TXICOS. NIFEDIPINA NO * AMIODARONA: AURNENTA RIESGOS TXICOS. * CATECOLAMINAS: AUMENTAN RIESGOS DE ARRITMIAS. * ANTIHIPERTENSIVOS: PUEDEN DISMINUIR EL FLUJO RENAL Y POR LO TANTO AUMENTAR LOS NIVELES DE DIGOXINA. NUEVO AGENTES INOTROPICOS: 60

SE HA INVERTIDO UN GRAN ESFUERZO EN EL DESARROLLO DE AGENTES INOTRPICOS EFECTIVOS QUE POSEAN UN NDICE TERAPUTICO MAYOR QUE LA DIGITAL, TAL ES EL CASO DE LA AMRINONA. LA AMRINONA EST DISPONIBLE SLO PARA SU USO I.V. EN GENERAL SE USA EN LA U.C.I SEVERA QUE SON REFRACTARIOS A LOS DIGITLICOS Y DIURTICOS. SU MECANISMOS DE ACCIN SE HA ATRIBUIDO A LA PRODUCCIN DE INHIBICIN DE LA ENZIMA FOSFODIESTERESA III INTRACELULAR, LO CUAL LLEVA A UN AUMENTO DEL AMPC Y POR LO TANTO MAYOR DISPONIBILIDAD DE ENERGA. ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS SE HA PRODUCIDO HIPOTENSIN, INTOLERANCIA GASTROINTESTINAL, FIEBRE, TROMBOCITOPENIA, ARRITMIAS Y MUERTE SBITA. AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS: DR. FRANCISCO JAVIER VZQUEZ RODRGUEZ EL USO DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DEBE BASARSE EN LAS PROPIEDADES FARMACOLGICAS DE LOS MISMOS, LO QUE NOS PERMITIR CONOCER LOS PRINCIPALES EFECTOS HEMOINMICOS, ADEMS DE LA REDUCCIN DE LA PRESIN ARTERIAL, AL MISMO TIEMPO QUE UN ANLISIS MS PROFUNDO NOS REVELAR QUE TODOS LOS FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS PRODUCEN CIERTO NMERO DE ACCIONES FARMACOLGICAS ANTE LAS CUALES EL INDIVIDUO EN TRATAMIENTO PRODUCE AJUSTES AGUDOS Y CRNICOS QUE TIENDEN A CONTRARRESTAR EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO. I.DIURETICOS: LOS EFECTOS AGUDOS DE LOS DIURTICOS SE DEBEN A LA PRDIDA SOSTENIDA DE AGUA Y SAL, LA CONTRACCIN DEL VOLUMEN DE LQUIDO EXTRACELULAR, REDUCCION DEL VOLUMEN MINUTO, REDUCCIN DEL NDICE DE FILTRACIN GLOMERULAR Y DEL FLUJO SANGUNEO RENAL. A LARGO PLAZO, SUS EFECTOS VAN DISMINUYENDO DEBIDO A LOS MECANISMOS COMPENSADORES POR LO QUE SE CREE QUE EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO PERSISTE DEBIDO A CAMBIOS O AJUSTES COMO UNA REDUCCIN EN EL TONO ADRENRGICO, EFECTOS VASODILA-TADORES DIRECTOS O PRODUCCIN DE VASODILACIN POR CAMBIOS EN LOS CATIONES INTRACELULARES. LOS DIURTICOS MS UTILIZADOS COMO AGENTES ANTIHIPERTENSOS SON LAS TIAZIDAS. LOS DIURTICOS DE ASA SON INCENTIVOS COMO ANTIHIPERTENSIVOS, EXCEPTO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL. LOS DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIOS, POR S SOLOS, NO TIENE ACCIN; SE USAN JUNTO CON LAS TIAZIDAS PARA EVITAR LA DEPLECIN DE POTASIO. DIURTICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS: TIAZIDAS: BENDROFLUESTIAZIDA BENZTIAZIDA CLOROTIAZIDA CICLOTIAZIDA 61

HIDROCLOROTIAZIDA METICLOTIAZIDA POLITIAZIDA TRICLOROMETIAZIDA CLORTALIDONA INDAPAMIDA METOLAZONA QUINETAZOMA AHORRADORES DE POTASIO * AMILORIDA * ESPIRONOLACTONA * TRIAMTIRENO DIURETICOS DEL ASA * BUMETANIDA * CIDO ETACRNICO * FUROSEMIDA EFECTOS ADVERSOS: EL USO CRNICO PUEDE PRODUCIR HIPERGLICEMIA, AUMENTO DEL COLESTEROL, HIPERGLICEMIA E HIPOPOTASEMIA. II. SIMPATICOLITICOS: 1. DE ACCIN CENTRAL: METILDOPA, CLONIDINA, GUANABENZ, GUANFACINA. EN 1960 SE US POR PRIMERA VEZ LA METILDOPA. ES UN DERIVADO SINTTICO DE LA FENILALANINA. UNA VEZ EN EL ORGANISMO, LA ALFAMETILDOPA SE TRANSFORMA EN ALFAMETILNOREPINEFRINA, LA CUAL SE CONSIDERA QUE ES UN POTENTE AGONISTA ALFA2 ADRENERGICO QUE REDUCE EL FLUJO VASOCONSTRICTOR CENTRAL. EN 1966 FUE DESARROLLADA Y USADA LA CLONIDINA EN ALEMANIA. TAMBIN SE CONSIDERA QUE ES UN AGONISTA ALFA2 ADRENRGICO DE ACCIN CENTRAL PERO, Y A DIFERENCIA DE LA METILDOPA, LA CLONIDINA ACTA COMO UN AGONISTA ALFA PARCIAL EN TERMINACIONES PERIFRICAS PRESINPTICAS, REDUCIENDO LA LIBERACIN DE NOREPINEFRINA. ESTOS FRMACOS ACTUALMENTE SON DE USO LIMITADO DEBIDO PRINCIPALMENTE A SUS EFECTOS ADVERSOS SIGNIFICATIVOS (XEROSTOMA SOMNOLENCIA, MAREO, NUSEA, FATIGA, AUMENTO DE PESOS, GINECOMASTIA, PRURITO, ERUPCIONES, ADELGAZAMIENTO DEL PELO, IMPOTENCIA SEXUAL, RETENSIN URINARIA, INSOMNIO, PESADILLA, ANSIEDAD, DEPRESIN NERVIOSAS, EDEMA, HEPATITIS., I. C. C.) Y A LA APARICIN DE NUEVOS FRMACOS CON ACCIN ANTIHIPERTENSIVA, PERO MENOS EFECTOS COLATERALES. LA CLONIDINA, DEBIDO A SU POTENCIA, PUEDE ADMINISTRARSE UNA VEZ A LA SEMANA, POR MEDIO DEL SISTEMA TRANSDRMICO A LOS PACIENTES QUE NO TOLERAN LA VA BUCAL 2. INHIBICIN DE LA SNTESIS DE CATECOLAMINAS: METIROSINA. LA ALFAMETILTIROSINA (METIROSINA) INHIBE A LA TIROSINAHIDROXILASA, BLOQUEANDO LA CONVERSIN DE TIROSINA EN DOPA. SU USO SE HA LIMITADO A LOS PACIENTES CON FEOCROMOCITOMA PARA PREPARARLA PARA LA CIRUGA A COMO TRATAMIENTO EN AQUELLOS QUE EN LA CIRUGA NO SE PUEDE REALIZAR.

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3.DEPLECION DE LOS DEPOSITOS DE NOREPINEFRINA: RESERPINA. LA RESERPINA Y OTROS ALCALOIDES SON DERIVADOS DE LA RAZ DE LA PLANTA HIND LLAMADA RAWOLFIA. LA RESERPINA PRODUCE UNA DEPLECIN RPIDA Y LENTAMENTE REVERSIBLE DE LOS DEPSITOS DE CATECOLAMINAS Y SEROTONINA EN LAS NEURONAS POSTGANGLIONARES, EN EL CEREBRO, Y EN MENOR MEDIDA EN LA MDULA SUPRARRENAL. ACTUALMENTE ESTOS FRMACOS NO SE UTILIZAN DE PRIMERA INTENCIN POR LA MISMA RAZN QUE LA METILDOPA. 4. BLOQUEADORES ALFAADRENERGICOS: FENTOLAMINA, FENOXIBENZAMINA PRAZOSINA TERAZOSINA DOXAZODIN ESTOS FRMACOS BLOQUEADORES ALFA ADRENRGICOS YA FUERON REVISADOS EN EL CAPTULO CORRESPONDIENTE. EN ALGUNOS LIBROS PUEDEN ENCONTRARSE TAMBIN BAJO EL TTULO DE VASODILATADORES ARTERIOLARES, EL CUAL ES SU PRINCIPAL EFECTO HEMODINMICO. CABE DESTACAR AL PRAZOSN, QUE A DIFERENCIA DE OTROS VASODILATADORES, NO PRODUCE TAQUICARDIA REFLEJA, DEBIDO A SU MECANISMO DE ACCIN. 5. BLOQUEADORES GANGLIONARES: HEXAMETONIOTRIMETAFN YA NO SE UTILIZAN COMO ANTIHIPERTENSIVOS POR LA GRAN CANTIDAD DE EFECTOS SECUNDARIOS. SIN EMBARGO SE UTILIZAN I.V. EN ALGUNAS EMERGENCIAS COMO: ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA, EDEMA AGUDO PULMONAR HIPERTENSIVO Y HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. 6. BLOQUEADORES BETAADRENERGICOS: PROPRANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL, PENBUTALOL, METOPROLOL, ATENOLOL, BETAXOLOL, PINDOLOL, ACEBUTOTOL, CARTEOLOL. EL PROPRANOLOL FUE APROBADO INICIALMENTE PARA SU USO EN LA ANGINA DE PECHO Y EN EL AO DE 1979 COMO ANTIHIPERTENSIVO. SU MECANISMO DE ACCIN EXACTO NO EST BIEN DEFINIDO PERO SE ACEPTARON VARIAS TEORAS PARA EXPLICARLO: (TEORA CARDIACA, TEORA DE LA RENINA Y TEORA DEL SNC). EN RESUMEN SE PUEDEN DECIR QUE PRODUCEN REDUCCIN DEL VOLUMEN MINUTO, SUPRESIN DEL SISTEMA RENINAAGIOTENSINA Y EN MENOR MEDIDA LA SUPRESIN DEL TRNSITO NERVIOSO PREGANGLIONAR EN EL SNC 7. BLOQUEADORES ALFA Y BETA ADRENERGICOS: LABETATOL, CARVEDILOL. DEBIDO A SU MECANISMO DE ACCIN, SUS EFECTOS SON UNA COMBINACIN DE AMBOS ASPECTOS. EL LABETALOL ES UN AGENTE ANTIHIPERTENSIVO VERSTIL, TIL PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Y TAMBIN PARA LOS PACIENTES QUE NO PUEDEN SER TRATADOS POR VA BUCAL. SE UTILIZA PARA EL CONTROL DE LA HIPERTENSIN ANTES, DURANTE Y DESPUS DE LA CIRUGA, EN PARTICULAR EN LOS PACIENTES QUE HAN TENIDO I.A.M., BYPASS, CORONARIO O ANGIOPLASTA, EN EL CASO DE 63

LA SUSPENSIN DE CLONIDINA O EL FEOCROMOCITOMA. EXISTE PUES EN PRESENTACIN I.V. Y BUCAL. III. VASOLIDATADORES: COMPRENDEN A LOS FRMACOS DE ACCIN DIRECTA COMO: HIDRALAZINA, DIAZXIDO, NITROPRUSIATO DE SODIO. LA HIDRALAZINA RELAJA SOLAMENTE EL MSCULO LISO ARTERIAL; AL PRODUCIR VASODILATACIN SE PRODUCE DISMINUCIN DE LA PRESIN ARTERIAL AS COMO TAQUICARDIA Y RETENCIN DE SODIO Y AGUA. LAS DOSIS ALTAS O PROLONGADAS PUEDEN PRODUCIR UN SNDROME SIMILAR AL LUPUS. SE UTILIZA EN CASO DE H.A.S. CON PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA. EL DIAZXIDO SE UTILIZA PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS POR VA I.V. EN ALGUNOS CASOS, PUEDE PRODUCIR HIPERGLUCEMIA, TAQUICARDIA Y EDEMA. PUEDE INHIBIR LA CONTRACTILIDAD UTERINA EN EL LTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO. EL NITROPUSIATO DE SODIO SE UTILIZA I.V. `PARA EL TRATAMIENTO DE LA H.A.S. SEVERA, A DIFERENCIA DE LOS ANTERIORES PRODUCE DILATACIN ARTERIOLAR Y VENOSA, Y TIENE UN INICIO DE ACCIN CASI INMEDIATO. DOSIS ALTAS PUEDEN PRODUCIR UNA INTOXICACIN CON TIOCIANATO Y DESARROLLO DE PSICOSIS. EL NITROPRUSIATO DE SODIO SE HA CONVERTIDO EN LA PRIMER ELECCIN EN EL TRATAMIENTO DE LA MAYORA DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS POTENCIALMENTE LETALES. IV. ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO: PUEDEN ENCONTRARSE TAMBIN COMO VASODILATADORES: VERAPAMILO, DILTIAZEM, NIFEDIPINA, NICARDIPINA, AMLODIPINA, FELODIPINA. BLOQUEAN EL MOVIMIENTO INTRACELULAR DEL CALCIO HACIA LAS CLULAS DEL MSCULO LISO ARTERIOLAR Y CARDIACO Y PUEDEN INHIBIR LA MOVILIZACIN DEL CALCIO DESDE EL INTERIOR DE ESTAS CLULAS. EL VERAPAMILO PRODUCE REDUCCIN DE LA PRESIN ARTERIAL Y DE LA FRECUENCIA CARDIACA. ES UN VASODILATADOR SIGNIFICATIVAMENTE MENOS POTENTE QUE EL DILTIAZEM O LA NIFEDIPINA. PUEDE PRODUCIR DEPRESIN CARDIACA CON UN EFECTO INOTRPICO NEGATIVO. EL VERAPAMILO ES TIL EN LA HIPERTENSIN LEVE, EN PARTICULAR CUANDO HAY ANGINA DE PECHO. EL DILITAZEM ES SIMILAR AL VERAPAMILO, PERO UN POCO MS POTENTE COMO VASODILATADOR ARTERIOLAR. LA NIFEDIPINA ES MS POTENTE QUE LAS DOS ANTERIORES Y TIENE MENOS ACCIONES CARDIACAS. ES TIL PARA TRATAR TODOS LOS GRADOS DE HIPERTENSIN, INCLUYENDO A LOS PACIENTES CON ANGINA DE PECHO. PUEDE COMBINARSE CON UN BLOQUEADOR BETA PARA REDUCIR LA TAQUICARDIA REFLEJA AS COMO PARA AMPLIFICAR LOS EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS Y ANTIANGINOSOS. 64

LA NICARDIPINA ES SIMILAR A LA NIFEDIPINA PERO SEGN LOS ESTUDIOS CLNICOS NO PROLONGA LA CONDUCCIN AV. V. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA: FRMACOS DESARROLLADOS PARA PRODUCIR EL BLOQUEO ESPECFICO DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINAALDOSTERONA: CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISISNOPRIL, FOSINOPRIL. EL EFECTO PRINCIPAL DE ESTOS FRMACOS SE DEBE A LA REDUCCIN DE LA ANGIOTENSINA II. ESTO DA COMO RESULTADO LA DILATACIN ARTERIORLAR CON REDUCCIN DE LA RESISTENCIA PERIFRICA TOTAL, AUMENTO DE LA EXCRECIN URINARIA DE AGUA Y SODIO A TRAVS DE UNA ACCIN DIRECTA SOBRE LA PARTE EFERENTE DE LOS GLOMRULOS Y LA REDUCCIN DE LA SECRECIN DE ALDOSTERONA Y LA DISMINUCIN DEL EFLUJO SIMPTICO CENTRAL. LA ENZIMA DE CONVERSIN TAMBIN EST INVOLUCRADA EN LA DEGRADACIN DE LA POTENTE HORMONA VASODILATADORA HSTICA LOCAL, LA BRADIQUININA, LO CUAL CONDUCE A UNA ACUMULACIN DE BRADIQUININA QUE QUIZS CONTRIBUYA AL EFECTO VASODILATADOR,. LA FRECUENCIA CARDACA, EL VOLUMEN SISTLICO Y EL VOLUMEN MINUTO EN LOS HIPERTENSOS SIN I.C.C., NO SE MODIFICAN O AUMENTAN LEVEMENTE. EN LOS PACIENTES CON I.C.C. LOS INHIBIDORES DE LA ECA REDUCEN LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR, LA PRESIN EN CUA CAPILAR PULMONAR Y LAS PRESIONES AURICULAR DERECHA Y ARTERIAL MEDIAS. EL VOLUMEN Y LA PRESIN DE LLENADO DE VENTRCULO IZQUIERDO TAMBIN DISMINUYEN CON EL AUMENTO DEL VOLUMEN MINUTO, NDICE CARDIACO, TRABAJO SISTLICO Y EL VOLUMEN SISTLICO. LA FRECUENCIA CARDIACA NO SE MODIFICA O DISMINUYE. TODO ESTO PUEDE EXPLICAR EL EFECTO BENFICO DE ESTOS AGENTES CUANDO SE ADMINISTRAN EN PACIENTES CON I.C.C. LOS PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS PUEDEN SER: ERUPCIN CUTNEA, PRURITO, FIEBRE, ARTRALGIA, EOSINOFILIA, URTICARIA, ALTERACIONES DEL GUSTO, TOS, LEUCOPENIA. TAMBIN PUEDEN CAUSAR (SOBRE TODO EL CAPTOPRIL): LINFADENOPATA, ANEMIA EN LOS NIOS, PRUEBA POSITIVA DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES, PRUEBA FALSAPOSITIVA DE ACETONA EN LA ORINA. SE HA OBSERVADO PROTEIONURIA CON BAJA FRECUENCIA EN LOS PACIENTES CON UNA ENFERMEDAD RENOVASCULAR SUBYACENTE Y SIN ELLA. EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIN RENOVASCULAR, EL CAPTOPRIL PUEDE PRODUCIR INSUFICIENCIA RENAL, EN PARTICULAR SI HAY ANTECEDENTES DE DEPLECIN DE SODIO INDUCIDA POR DIURTICOS. PUEDE HABER AUMENTO DEL NITRGENO URICO Y CREATININA EN SANGRE, EN PARTICULAR EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR O PARENQUIMATOSA RENAL. EN OCASIONES PUEDE HABER HIPERPOTASEMIA, SOBRE TODO CUANDO EL I.E.C.A. SE USA JUNTO CON DIURTICO AHORRADOR DE POTASIO O CON SUPLEMENTO DE CLORURO DE POTASIO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL. NO SE RECOMIENDA SU USO DURANTE EL EMBARAZO. ENTRE LAS INTERACCIONES FARMACOLGICAS SE HAN REPORTADO ALTERACIONES 65

NEUROLGICAS EN PACIENTES TRATADOS CON CAPTOPRIL Y CIMETIDINA JUNTOS. LA INDOMETACINA Y EL ACIDO ACETILSALICLICO ANTAGONIZAN EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO DEL CAPTOPRIL. DIURETICOS DR. FRANCISCO VZQUEZ RODRGUEZ. LOS DIURETICOS SON DROGAS QUE INTERFIEREN CON LA EXCRECIN O REABSORCIN DE SODIO, PRODUCIENDO A FIN DE CUENTAS NATRIURESIS CON LA CONSECUENTE PRDIDA DE AGUA. PUEDEN CLASIFICARSE DE ACUERDO A SU POTENCIA O A SU MECANISMO DE ACCIN. CLASIFICACION: DEL ASA: FUROSEMINDA, CIDO ETACRNCIO, BUMETANIDA TIAZIDICOS: CLOROTIAZIDA, CICLOTIAZIDA, CLORTALIDONA, ETC. INHIBIDORES ANHIDRASA CARBONICA: ACETAZOLAMIDA RETENEDORES DE POTASIO: ESPIRONOLACTONA, AMILORIDA OSMOTICOS: MONITOL URICOSURICOS: TRICRINAFN. 1. DIURETICOS DEL ASA: SON DROGAS MUY POTENTES, INHIBE EL TRANSPORTE ACTIVO DE NA. EN LA RAMA ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE, CAUSANDO UN AUMENTO EN LA EXCRECIN DEL SODIO FILTRADO. LA INHIBICIN DEL TRANSPORTE ACTIVO DE SODIO Y CLORO, CAUSA TAMBIN AUMENTO EN LA EXCRECIN DE CALCIO Y MAGNESIO. ESTOS DIURTICOS PRODUCEN AUMENTO DEL FLUJO RENAL POR LO QUE NO ALTERAN LA TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR. SUS EFECTOS ADVERSOS SON: HIPOPOTASEMIA, HIPERURICEMIA, HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPIDEMIA, HIPOMAGNESEMIA, FATIGA, RASH. HAY QUE TENER CUIDADO CON LAS ALTERACIONES CON SULFONAMIDA (ESTRUCTURA QUMICA SIMILAR) AMIGOGLUCSIDOS (AUMENTO OTOTOXICIDAD), CEFALORIDINA (AUMENTA NEFROTOXICIDAD), WARFARINA Y CLOFIBRATO. SUS PRINCIPALES USOS SON EN CASOS DE GRAN RETENCIN HDRICA, EN CASOS DE EMERGENCIA DONDE ES NECESARIO UN EFECTO RPIDO Y ENRGICO. 2. DIURETICOS TIAZIDICOS: SON DIURTICOS MODERADAMENTE POTENTES. INHIBEN LA REABSORCIN DE SODIO EN EL TBULO DISTAL, AUMENTANDO LA NATRIURESIS. POR ACCIN DE LA PARATOHORMONA SE PRODUCE UNA REABSORCIN ACTIVA DE CALCIO, POR LO QUE ESTOS DIURTICOS NO PRODUCEN HIPERCALCIURIA. SUS EFECTOS ADVERSOS HIPOPOTASEMIA, HIPERURICEMIA, HIPERGLUCEMIA, HIPERLIPIDEMIA, CEFALEA, RASH, IMPOTENCIA, VRTIGO.

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SE UTILIZAN PRINCIPALMENTE PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA. DEBEN TENERSE CUIDADO CON LA UTILIZACIN DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDE YA QUE POR SUS EFECTOS A NIVEL DE LA CIRCULACIN RENAL, PRODUCEN RETENCIN DE SODIO Y DE ESTA FORMA, ATENUAR EL EFECTO DE LOS DIURTICOS Y POR LO TANTO DE SU ACCIN HIPOTENSORA. 3. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA LA ACETAZOLAMIDA AL INHIBIR A ESTA ENZIMA DISMINUYE LA REABSORCIN DE BICARBONATO EN EL TBULO PROXIMAL; ESTO OCASIONA PRDIDA DE BICARBONATO DE SODIO Y COMO CONSECUENCIA DEPLECIN DE SODIO A EXPENSAS DE LOS DEPSITOS DE BICARBONATO, OCASIONADO ACIDOSIS METABLICA HIPERCLORMICA (ESTOS DISMINUYE EL EFECTO DIURTICO). ADEMS PUEDEN OCASIONAR LITIASIS RENAL, HIPOPOTASEMIA, SOMNOLENCIA, PARESTESIAS, RASH Y REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD. SE UTILIZA CASI EXCLUSIVAMENTE PARA EL MANEJO DEL GLAUCOMAAGUDO; TAMBIN PARA PREVENIR EL LLAMADO MAL DE MONTAA; PARA ALCALINIZAR LA ORINA EN CASOS ESPECFICOS Y EN LA HIPERFOSFATEMIA. 4. DIURETICOS RETENEDORES DE POTASIO LA ESPIRONOLACTONA ACTA AL ANTAGONIZAR COMPETITIVAMENTE A LA ALDOSTERONA A NIVEL DEL TBULO DISTAL Y COLECTOR. SE INHIBE LA REABSORCIN DE SODIO Y EVITA AL PRDIDA DE POTASIO. LA AMILORIDA Y EL TRASMITIENDO TAMBIN INHIBEN LA REABSORCIN DE SODIO EN EL TBULO DISTAL Y EVITAN LA ELIMINACIN DE POTASIO AL DISMINUIR EL POTENCIAL ELCTRICO A TRAVS DEL EPITELIO TUBULAR. SE CONSIDERAN DIURTICOS DBILES, AL IGUAL QUE LA ACETAZOLAMIDA. SUS EFECTOS HEMODINMICOS SON SIMILARES A LAS TIAZIDAS. SUS EFECTOS ADVERSOS SON: HIPERPOTASEMIA, ACIDOSIS METABLICA Y LA ESPIRONOLACTONA TIENEN EFECTOS ANDROGNICOS. SON DROGAS TILES EN LOS PACIENTES QUE TIENEN HIPERURICEMIA YA QUE NO LA AUMENTA, O CON HIPOPOTASEMIA, EN LOS DIABTICOS. ES LA ELECCIN EN EL HIPERALDOSTERINISMO PRIMARIO. TAMBIN PRODUCEN LEVE ALCALINIZACIN DE LA ORINA. 5. DIURETICOS OSMOTICOS. EL MANITOL, ES UNA SUSTANCIA DE BAJO PESO MOLECULAR QUE ES FILTRADA POR EL GLOMRULO, PERO NO REABSORBIDA A NIVEL TUBULAR; DE ESTA FORMA AUMENTAN LA OSMOLARIDAD EN EL SISTEMA TUBULAR Y AS INHIBE LA REABSORCIN PASIVA DE AGUA Y SODIO.

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SUS EFECTOS ADVERSOS PRINCIPALES SON: HIPONATREMIA Y EXPANSIN DEL VOLUMEN EXTRACELULAR. SE UTILIZAN PRINCIPALMENTE PARA MANTENER VOLMENES URINARIOS ADECUADOS PARA DISMINUIR LA PRESIN INTRACELULAR Y EXTRACELULAR. 6. URICOSURICOS. EL DESARROLLO DE AGENTES DIURTICO URICOSRICOS OFRECE VENTAJAS, YA QUE LOS DEMS AGENTES DIURTICOS PRODUCEN ELEVACIN DE URATOS, DE CIDO URICO QUE ADEMS DE SER UN FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, PRODUCE INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS Y PUEDE PRODUCIR NEFROPATA SECUNDARIA, ADEMS DE PODER DESENCADENAR UNA CRISIS GOTOSA EN PACIENTES PREDISPUESTOS. SE INCLUYE EL TRICRINAFN Y INDACRINONA. SON DE ACCIN MS RPIDA Y PROLONGADA QUE LOS DIURTICOS DE ASA. ACTA INHIBIENDO LA REABSORCIN DE URATO EN EL TBULO PROXIMAL Y LA REABSORCIN DEL CLORURO DE SODIO EN LA RAMA ASCENDENTE DEL ASA DE HENLE. SUS EFECTOS ADVERSOS SON SIMILARES A LOS OTROS DIURTICOS, PERO SIN PRODUCIR HIPERURICEMIA, SINO AL CONTRARIO HIPERURICOSURIA, POR LO QUE SON DROGAS PROMETEDORAS PARA MANEJAR A LOS PACIENTES GOTOSOS E HIPERTENSOS. INSULINA E HIPOGLICEMIANTES BUCALES. DR. FRANCISCO JAVIER VZQUEZ RODRGUEZ INDEPENDIENTEMENTE DE LAS FUENTES, LOS PRODUCTOS FINALES DE LA DIGESTIN DE LOS HIDRATOS DE CARBONO QUE SON ABSORBIDOS EN EL INTESTINO, SON: LAS HEXOSAS: GLUCOSA, FRUCTUOSA Y GALACTOSA. EL MANTENIMIENTO DE LA GLUCOSA SANGUNEA DENTRO DE CIERTOS LIMITES ES VITAL PARA LA SUPERVIVENCIA DE LOS SERES HUMANOS. LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA SANGUNEA SON REGULADAS EN FORMA PRECISA POR LA ACCIN DE LA INSULINA Y DE LA HORMONA CONTRA REGULADORA COMO EL GLUCAGON, LA ADRENALINA, EL CORTISOL Y LA HORMONA DE CRECIMIENTO. LA GLUCOSA NO UTILIZADA SE ALMACENA COMO GLUCGENO Y GRASA. LA GLUCOSA ES LA NICA FUENTE DE ENERGA PARA EL CEREBRO. BONTING Y BEST DESCUBRIERON LA INSULINA EN 1921 Y TRATARON EL PRIMER PACIENTE DIABTICO, UN NIO DE 14 AOS, EN EL HOSPITAL GENERAL DE TORONTO EN CANAD. SANGER DESCRIBI LA SECUENCIA DE AMINOCIDOS DE LA INSULINA EN 1960. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES: EN MXICO LA PREVALENCIA DE LA DIABETES VA DEL 6 AL 13% DE LA POBLACIN, LO QUE CONSTITUYE UN SERIO PROBLEMA DE SALUD; ADEMS, COMO SE SABE LAS COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES SON LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE.

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EL 8090% DE TODOS LOS DIABTICOS SON DE TIPO II; EL 6090% DE LOS DIABTICOS TIPO II SON OBESOS. DE AQU QUE LA MODIFICACIN DE LOS HBITOS DE EJERCICIOS Y DE ALIMENTACIN CONSTITUYEN UNA GRAN MEDIDA PARA EVITAR LA EXPRESIN CLNICA DE LA DIABETES, AUN EN INDIVIDUOS GENTICAMENTE SUSCEPTIBLES. ORIGEN Y CLINICA: LA INSULINA NATURAL, ES UNA HORMONA SECRETADA POR LAS CLULAS BETA DEL PNCREAS. ES UNA PROTENA PEQUEA CON UN PESO MOLECULAR DE 5,374 DALTONS. CONTIENE 51 AMINOCIDOS DISPUESTOS EN DOS CADENAS DE PEPTIDOS (AYB) CONECTADAS POR TRES UNIONES DISULFURO. LA PROINSULINA, PRECURSORA DE LA INSULINA, ES SINTETIZADA EN EL RETCULO ENDOPLASMICO RUGOSO. EL PRINCIPAL ESTMULO PARA LA SECRECIN DE INSULINA ES EL INCREMENTO DE LA GLUCOSA SRICA, LA CUAL SE INICIA CON CONCENTRACIONES CERCANAS A 90 MG/DL. LA RESPUESTA GLOBAL DE LA INSULINA A LA GLUCOSA SRICA ES UNA CURVA SIGMOIDEA, Y ALCANZA UNA MESETA AL REDEDOR DE LOS 300 MG/DL. ACCIONES DE LA INSULINA: LAS PRINCIPALES ACCIONES DE LA INSULINA SE EJERCEN SOBRE EL HGADO, EL MSCULO Y EL TEJIDO ADIPOSO. ADEMS AFECTA EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO COMO DE LAS PROTENAS Y LOS LPIDOS. PROMUEVE EL CRECIMIENTO Y TIENE EFECTOS METABLICOS: INCREMENTA LA SNTESIS DE GLUCGENO EN EL HGADO Y EN MSUCLO Y DISMINUYE LA GLUCGENOLISIS Y LA GLUCONEOGNESIS. EN LOS LPIDOS LA INSULINA INHIBE LA LIPLISIS Y ESTIMULA LA LIPOGNESIS. EN EL HGADO ESTIMULA LA SNTESIS DE CIDOS GRASOS LIBRES Y FORMA TRIGLICRIDOS; ASIMISMO ESTIMULA A LA LIPOPROTEINILIPASA, ACELERANDO LA ELIMINACIN DE TRIGLICRIDOS CIRCULANTES. EN EL METABOLISMO DE LAS PROTENAS SUS ACCIN PROMUEVE EL CRECIMIENTO ESTIMULANDO LA SNTESIS DE DNA Y DEL CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIN CELULARES. EL GASTO DE ENERGA ES NORMALIZADO POR LA INSULINA. LAS FACTORES DE CRECIMIENTO TIPO INSULINA (IGEF) TIENEN MAYORES EFECTOS EN LA PROMOCIN DEL CRECIMIENTO QUE LA INSULINA. MECANISMO DE ACCIN: LA INSULINA SE UNE A RECEPTORES ESPECFICOS SOBRE LA MEMBRANA PLAMTICA DE LA CLULA E INICIA AS UNA CASCADA DE ACONTECIMIENTOS QUE SE MANIFIESTA CON SUS EFECTOS METABLICOS Y PROMOTORES DEL CRECIMIENTO. EL RECEPTOR ES UNA GLUCOPROTENA CONSTITUIDA POR DOS SUBUNIDADES DISTINTAS: LA SUBUNIDAD ALFA ES CONSIDERADA EL SITIO DE UNIN PARA LA INSULINA Y LA SUBUNIDAD BETA EST INVOLUCRADA EN LA TRADUCCIN DE SEALES A TRAVS DE LA MEMBRANA EL NMERO DE RECEPTORES A LA INSULINA PUEDE CAMBIAR. POR EJEMPLO, EN ESTADOS DE HIPERINSULINISMO SE REDUCEN AL NMERO Y LA SENSIBILIDAD DE RECEPTORES A LA INSULINA (REGULACION DESCENDENTES) , LO CUAL SE PUEDE REVERTIR CON LA 69

CORRECCIN DEL PROBLEMA INICIAL. FARMACOCINETICA: LA INSULINA ES DESTRUIDA EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL; POR LO TANTO, DEBE SER ADMINISTRADA POR VA PARENTERAL. LOS DIFERENTES PREPARADOS DISPONIBLES DIFIEREN EN EL COMIENZO, CON EL PICO MXIMO, Y LA DURACIN DE LA ACCIN. TAMBIN EXISTEN DIFERENCIAS EN CUANTO AL GRADO DE PUREZA, EL CURSO TEMPORAL DE ACCIN Y EL ORIGEN. COMO SE SABE, AL ESTAR DISPONIBLE LA INSULINA DE ORIGEN HUMANO (DNA) SE HA DESPLAZADO A LA DE ORIGEN NATURAL (BOVINOPORCINO). LOS DATOS QUE AQU SE EXPONEN SE REFIEREN A LA INSULINA DE ORIGEN DNA RECOMBINANTE (HUMANO). TIPO RAPIDA (REGULAR) INTERMEDIA 1A2H (NHP) LENTA 1A3H 6 12 H 6 12 H 18 24 H 18 24 H TURBIA TURBIA COMIENZO HORA PICO 24H DURACION 68H APARIENCIA CRISTALINA

LAS PRESENTACIONES DE INSULINAS NUEVAS ESTANDARIZADAS Y SU EXPRESIN EN UNIDADES USP (UNITED STATES PHAMACOPEIA) EN FRASCOS MPULAS CONTENIENDO 100 U/ML. EXISTEN PRESENTACIONES COMBINADAS COMO LAS SIGUIENTES: 10/90 20/80 30/70 30 U INSULINA RPIDA /70 U INSULINA INTERMEDIA 40/60 PARA AYUDARLE AL PACIENTE A HACER LA COMBINACIN DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS DIARIOS DE INSULINA. TODAS LAS FORMAS DE PRESENTACIN DE INSULINA DEBEN SER ALMACENADAS EN UN REFRIGERADOR. LA PRINCIPAL VA DE ADMINISTRACIN ES LA SUBCUTANEA A UN QUE TAMBIN PUEDE APLICARSE I.V. COMPLICACIONES: LA HIPOGLUCEMIA ES LA MS COMN. PUEDE HABER REACCIONES ALRGICAS LOCALES CON PRURITO, ERITEMA Y EDEMA. EN EL SITIO DE INYECCIN PUEDE APARECER ATROFIA DE LA GRASA SUBCUTNEA. 70

ALGUNOS PACIENTES PUEDEN PRESENTAR RESISTENCIA A LA INSULINA CUANDO LOS REQUERIMIENTOS DIARIOS SON MAYORES DE 200 UNIDADES. EL REBOTE HIPERGLICEMICO (EFECTO SOMOGYI) PUEDE DESARROLLARSE CUANDO UN PACIENTE RECIBE EN FORMA CRNICA SOBRE DOSIS DE INSULINA. INTERACIONES CON OTROS FARMACOS: BLOQUEADORES BETAADRENERGICOS: PROLONGADO EFECTO HIPOGLUCEMIANTE Y ENMASCARAMIENTO DE LAS SINTOMAS DE LA HIPOGLUCEMIA. FENFLURAMINA: INCREMENTO DEL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE INHIBIDORES DE LA MAO: INCREMENTO DEL EFECTO HIPOGLUCEMIANTE ALCOHOL ETLICO: HIPOGLUCEMIA USOS E INDICACIONES: 1. CETOACIDOSIS DIABTICA 2. COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO 3. INTERVENCIONES QUIRRGICAS 4. DIABETES MELLITUS TIPO I 5. DIABETES MELLITUS TIPO II QUE NO RESPONDE A OTRAS MEDIDAS 6. DIABTICOS CON: INFECCIN, HEPATOPATA, NEFROPATA 7. DIABTICAS CON EMBARAZO. HIPOGLUCEMIANTES ORALES: LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TIENEN RESISTENCIA A LA INSULINA, NO DEFICIENCIA DE INSULINA COMO DEFECTO PRINCIPAL. LA OBESIDAD SE ASOCIA CON RESISTENCIA A LA INSULINA. EL EJERCICIO MEJORA LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA E INCREMENTA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA. SULFANILUREAS: EN 1942 JANBON EN FRANCIA DESCUBRI POR ACCIDENTE EL EFECTO HIPOGLICEMIANTE DE UN DERIVADO DE LAS SULFONAMIDAS. MECANISMO DE ACCION: LAS SULFANILUREAS DISMINUYEN LA GLUCOSA SANGUNEA POR ESTIMULO DE LA LIBERACIN DE INSULINA DESDE LAS CLULAS DEL LOS ISLOTES PANCRETICOS, POR ESO, SON EFECTIVAS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO II (NO INSULINODEPENDIENTES).

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SE HABLA TAMBIN DE LOS LLAMADOS EFECTOS EXTRAPANCRETICOS QUE SON UN AUMENTO EN EL NMERO ABSOLUTO DE RECEPTORES PARA LA INSULINA Y UN INCREMENTO EN LA SENSIBILIDAD DE LA MISMA. FARMACOCINETICA: ACTUALMENTE SE ACEPTA LA CLASIFICACIN DE SULFANILUREAS DE PRIMERA GENERACIN ACETOHEXAMIDA, CLORPROPAMIDA, TOLAZAMIDA, TOLBUTAMIDA SEGUNDA GENERACIN GLIBURIDA Y GLIPLIZIDA. TODAS TIENEN BUENA Y RPIDA ABSORCIN GASTROINTESTINAL: FARMACO DURACION TOLBUTAMIDA 68 H. TOLAZAMIDA 218 H. CLORPROPAMIDA 2472 H. ACETOHEXAMIDA 1218 H. GLIPIZIDA 1218 H. GLIBURIDA 16.24 H. EFECTOS ADVERSOS: LA HIPOGLICEMIA ES LA MS COMN, SOBRE TODO CON EL USO DE LA CLORPROPAMIDA. OTROS EFECTOS SON NAUSEA, DOLOR EPIGASTRICO, REACCIONES ALRGICAS CUTNEAS. INTERACCIONES: BLOQUEADOR BETAADRENERGICO: INCREMENTO DE LA HIPOGLICEMIA FENILBUTAZONA: INCREMENTO DE LA HIPOGLICEMIA INHIBIDOR MAO: INCREMENTO DE LA GLICEMIA. ETANOL:,PUEDE PRESENTARSE HIPO E HIPERGLICEMIA. PUEDE HABER INTOLERANCIA AGUDA AL ALCOHOL. WARFARINA: INCREMENTO DE LA HIPOGLICEMIA. BIGUANIDAS: EN 1926 FRANK EN ALEMANIA, MODIFICO LA MOLCULA DE GUANIDINA PARA PRODUCIR SINTALINA, QUE DEJO DE USARSE POR SUS GRAVES EFECTOS ADVERSOS Y FUE LA PRECURSORA DE LAS BIGUANIDAS: FENFORMINA Y METFORMINA. EN E.U.A. LAS BIGUANIDAS SE UTILIZARON HASTA L977, SIENDO RETIRADAS POR SU TENDENCIA A PRODUCIR CIDOSIS LCTICA. SIN EMBARGO, SE UTILIZARON AMPLIAMENTE EN MUCHOS PASES DE EUROPA, ASA E HISPANOAMRICA. RECIENTEMENTE HAN VUELTO A SER APROBADAS PARA SU USO EN E.U.A. 72 METABOLITOS + + ++++ EXCRECION 100% 85% 60% 60% 75% 65% DOSIS 1000 MG. 250 MG. 250 MG. 500 MG. 7.5 MG. 5.0 MG.

MECANISMO DE ACCION: EL MECANISMO EXACTO NO SE CONOCE, LA METFORMINA NO ESTIMULA LA SECRECIN DE INSULINA. EN EXPERIMENTOS IN VITRO SE HA VISTO QUE ESTIMULA LA GLUCOLOSIS ANAEROBIA E INHIBE LA GLUCONEOGNESIS HEPTICA. SE HA VISTO QUE LA METFORMINA REDUCE LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA EN LA PERSONA CON DIABETES TIPO I Y MEJORA LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO II. EN LOS SERES HUMANOS NORMALES NO PRODUCE HIPOGLICEMIA A UN EN DOSIS ALTAS. SE CREE QUE INCREMENTA LA ACCIN PERIFRICA DE LA INSULINA. SE HA INFORMADO QUE LA METFORMINA INTERFIERE CON LA ABSORCIN INTESTINAL DE GLUCOSA, AS COMO QUE TIENEN UN EFECTO ANOREXIGNICO. ADEMS SE HA OBSERVADO QUE INCREMENTA LAS LIPOPROTINAS DE ALTA DENSIDAD (HDL) Y REDUCE LOS TRIGLICRIDOS. FARMACOCINETICA: LA METFORMINA NO SE UNE A LAS PROTENAS. SE EXCRETA POR RIN 80100%. SU VIDA MEDIA ES DE 1.5 A 4.5 HORAS. LA BIODISPONIBILIDAD ES DEL 50%. EFECTOS ADVERSOS: LA CIDOSIS LCTICA SE PRESENTA SOBRE TODO CON LA FENFORMINA EN PACIENTES CON HEPATOPATA O NEFROPATA. RARA VEZ SE HA VISTO CON EL USO DE METFORMINA. PUEDE PRESENTARSE DIARREA. A DIFERENCIA DE LAS SULFANILUREAS LA HIPOGLICEMIA NO ES UNA COMPLICACIN DEL USO DE LAS BIGUANIDAS. OTRAS DROGAS: TOLRRESTAT: SE HA INTRODUCIDO PARA LA PREVENCIN Y DISMINUCIN DE LAS COMPLICACIONES CRNICAS DE LAS DIABETES SOBRE TODO DE LA NEUROPATIA. ACARBOSA: ES UN INHIBIDOR DE LAS ENZIMAS ALFAGLUCOSIDASAS INTESTINALES, POR LO QUE INTERFIERE CON LA ABSORCIN INTESTINAL DE LOS CARBOHIDRATOS DE LA DIETA. ANDROGENOS (HORMONAS MASCULINAS) DR. FRANCISCO VZQUEZ RODRGUEZ LOS ANDRGENOS SON PRODUCIDOS POR LOS TESTCULOS, LOS OVARIOS Y LA ADRENAL, COMO SE SABE, LOS ANDRGENOS DE ESTRUCTURA ESTEROIDE, ACTAN COMO HORMONAS QUE VA A INTERACTURAR O ALTERAR LA SNTESIS PROTEICA DE LA CLULA EN CUESTIN; AS MISMO OTRA PORCIN ES METABOLIZADA HACIA LOS ESTRGENOS (ESTRAIDOL) , LOS CUALES INCREMENTAN ALGUNAS ACCIONES Y ANULAN OTRAS. LAS TESTOSTERONA Y POR S MISMA ES LA PRINCIPAL HORMONA ANDROGNICA, TENIENDO UN METABOLITO ACTIVO 5ALFA REDUCIDO LLAMADO DIHIDROTESTOSTERONA. 73

SNTESIS Y SECRECION DE TESTOSTERONA. EN LAS PERSONAS DE SEXO MASCULINO, LA TESTOTERONA ALCANZA NIVELES ALTOS DURANTE TRES PERIODOS DURANTE LA FASE DE DESARROLLO INTRAUTERINO, EN EL PERIODO NEONATAL Y EN LA EDAD ADULTA. POR MECANISMOS CONOCIDOS LA HIPOFISIS SECRETA GRANDES CANTIDADES DE LH (HORMONA LUTEINIZANTE; FSH (HORMONA FOLCULO ESTIMULANTE) EN EL INICIO DE LA PUBERTAD PRODUCINDOSE UN INCREMENTO EN LOS NIVELES DE TESTOSTERONA PRODUCIDA POR LOS TESTCULOS. EN EL PLASMA APROXIMADAMENTE EL 98% DE LA TESTOSTERONA ESTA UNIDA A LA GLOBULINA LIGADORA DE HORMONAS SEXUALES, POR LO QUE TAN SOLO EL 2%, DE LA HORMONA ES LIBRE. SE SABE QUE LOS EFECTOS PRINCIPALES DE LA FSH SON SOBRE LA ESPARMETOGNESIS, MIENTRAS QUE LOS DE LA LH SON SOBRE LA SNTESIS DE LA TESTOSTERONA POR LA CLULAS DE LEYDING, AS MISMO LA TESTOSTERONA ES NECESARIA PARA LA ESPERMATOGENESIS Y MADURACIN DEL ESPERMA. POR LO QUE EXISTE CIRCUITOS COMPLEJOS E INTERRELACIONADOS. EN LA MUJER, A NIVEL DEL OVARIO Y LA CORTEZA SUPRARRENAL SE PRODUCEN DEHIDROEPIANDROSTERONA Y ANDROSTERONA QUE SON CONVERTIDOS EN TESTOSTERONA Y ESTRGENOS POR LOS TEJIDOS PERIFRICOS SEGN LAS NECESIDADES; SIN EMBARGO EL NDICE DIARIO DE PRODUCCIN EN LA MUJER DE TESTOSTERONA DE 0.25MG. MIENTRAS QUE EN EL HOMBRE PUEDE ALCANZAR HASTA UN 11MG. POR DA. EFECTOS FARMACOLOGICOS Y FISIOLOGICOS DURANTE LA FASE DE DESARROLLO INTRAUTERINO SON LOS CAUSANTES DE LA DETERMINACIN DEL FENOTIPO AS COMO DE LA VIRILIZACIN DEL TRACTO UROGENITAL DEL EMBRIN. EL PAPEL DURANTE LA FASE PERINATAL, SI ES QUE EXISTE, NO SE HA DEFINIDO CLARAMENTE. EN LA PUBERTAD, LOS ANDRGENOS TRANSFORMAN AL NIO EN HOMBRE. SE PRODUCE UN RPIDO AUMENTO EN LA ESTATURA Y DESARROLLO MUSCULAR QUE CONTRIBUYE A UN RPIDO AUMENTO DE PESO. LA PIEL SE HACE GRUESA Y GRASOSA POR LO PROLIFERACIN DE LA GLNDULAS SEBCEAS (LO CUAL PUEDE PRODUCIR ACN EN PERSONAS PREDISPUESTAS). SE DESARROLLA EL VELLO EN TRONCO, AXILAS Y EXTREMIDADES; CRECE LA BARBA, BIGOTE Y APARECEN LOS PRIMEROS SIGNOS DE CALVICIE. LA VOZ SE HACE MS GRAVE. SE PRODUCE TAMBIN EL DESARROLLO DE LOS GENITALES EXTERNOS. SE CREE QUE SON RESPONSABLES TAMBIN DE LA ACTITUD Y COMPORTAMIENTO AGRESIVO Y SEXUAL. LOS LLAMADOS EFECTOS ANABLICOS DE LOS ANDRGENOS CONSISTEN EN UN AUMENTO EN EL DESARROLLO MUSCULAR, AUNQUE AL PARECER NO SE MODIFICA EL NUMERO DE FIBRAS: TAN SLO AUMENTAN DE TAMAO; ADEMS HAY RETENCIN DE NITRGENO Y POTASIO, SODIO, JUNTO CON AUMENTO DE PESO QUE PUEDE EXPLICARSE POR LA RETENCIN DE AGUA Y PROTENAS. MECANISMO DE ACCIN: YA SE MENCION QUE LA TESTOSTERONA ES REDUCIDA A DIHIDROTESTOSTERONA, QUE ES MS ACTIVA Y ES LA RESPONSABLE DE LOS EFECTOS ANDROGNICOS EN LOS TEJIDOS. LA HORMONA SE UNE A UN RECEPTOR INTRACELULAR Y ENTRA AL NCLEO DE LA CLULA 74

MODIFICANDO LA ACCIN DE LA RNA POLIMERASA AUMENTANDO LA SNTESIS DE RNA Y PROTENAS ESPECIFICAS. FARMACOCINETICA: LA TESTOSTERONA POR VA BUCAL, SE ABSORBE BIEN PERO CASI TODA ES METABOLIZADA EN EL HGADO POR LO QUE TIENE POCA ACCIN. POR ELLO, SE UTILIZAN STERES DE TESTOSTERONA QUE AL SER MENOS POLARES Y ADMINIST-RARSE POR VA INTRAMUSCULAR EN ACEITE SE FAVORECE LA FASE LIPIDICA PO-R LO QUE SE ABSORBEN MUCHO MS LENTAMENTE. SE INACTIVA EN HGADO Y SE ELIMINA EN ORINA PRINCIPALMENTE EN FO-RMA LE ANDOSTERONA Y ETICOLANOLONA; ESTOS CONSTITUYEN TAN SOLO EL 30% DE LOS LLAMADOS 17CETOSTEROIDES. EL OTRO 70% ESTA DETERMINADO POR LOS ANDRGENOS PRODUCIDOS EN LA CPSULA SUPRARRENAL. EFECTOS SECUNDARIOS: EN LAS MUJERES LOS ANDROGENOS CAUSARAN MASCULINIZACION: ACN, APARICIN DEL VELLO FACIAL, VOZ GRAVE, IRREGULARIDAD MENSTRUAL, CALVI-CIE, VELLO EN LAS EXTREMIDADES, HIPERTROFIA MUSCULAR, VENAS PROMINENTES HIPERTROFIA DEL CLTORIS. EN LOS NIOS ADEMS PRODUCIR CIERRE DE LA EPIFISIS SEA. YA SE MENCION LA RETENCIN DE AGUA Y CLORURO DE SODIO CON EDEMA -. LA ICTERICIA SE DEBE A LA PRODUCCIN DE COLESTASIS INTRAHEPATICA SOBRE TODO LOS ANDROGENOS 17ALFAALQUIL SUSTITUIDOS; POR ESTO ES PREFERIBLE UTILIZAR ESTERES DE LA TESTOSTERONA. ALGUNOS HAN DESCRITO ADEMS AUMENTO EN EL RIESGO DE DESARROLLO DE CARCINOMA HEPTICO. EL USO PROLONGADO PUEDE PRODUCIR DISMINUCIN DE LA ESPERMATOGNESIS CON AZOOSPERMINA, POR INHIBICIN DE LAS GANODOTROFINAS HIPOFISIARIAS Y CONVERSIN DE LOS AUTOCOAGULANTES ORALES. USOS ANTITERAPEUTICOS: HIPOGONADISMO; FALLA TESTICULAR DE DIFERENTE ETIOLOGA EFECTO ANABLICO Y ANDROGNICO (ATLETAS) ESTIMULACION DE LA ERITROPOYESES CARCINOMA MAMARIO EDEMA ANGIONEURTICO HEREDITARIO ENTRE LOS ESTEROIDES ANDROGENOS DISPONIBLES PARA LA TERAPUTICA SE TIENE; TESTOSTERONA, METILTESTOSTERONA, DANAZOL, ETILESTRENOL, DE CANOATO DE NANDROLONA. FENPROPIONATO DE NANDROLONA, OXIMETOLONA.

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DROGAS TIROIDEAS Y ANTITIROIDEAS DR. FRANCISCO VZQUEZ RODRGUEZ 1. DROGAS TIROIDEAS LAS HORMONAS TIROIDEAS, TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA, SON SINTETIZADAS NORMALMENTE Y DESEMPEAN PAPELES FUNDAMENTALES PARA EL METABOLISMO ENERGTICO, CRECIMIENTO Y DESARROLLO Y CALORIGNESIS. BIOSNTESIS: LAS HORMONAS TIROIDEAS SON SINTETIZADAS Y ALMACENADAS COMO RESIDUOS DE LA DE LA TIROGLUBULINA. LAS HORMONAS TIROIDEAS COMO SINTETIZADAS, ALMACENADAS, LIBERADAS Y CONVERTIDAS A NIVEL PERIFRICO A TRAVS DE LOS SIGUIENTES PASOS: 1. CAPTACION DE YODUROS: SE OBTIENEN DEL YODO INGERIDO EN LA DIETA. EL TRANSPORTE DE YODURO, A NIVEL DE LA CLULA FOLICULAR TIROIDEA PUEDE SER INHIBIDO POR IONES COMO TIOCIANATO Y PERCLORATO; ADEMS PARECER REQUERIR DEL TRANSPORTE SIMULTNEO DE POTASIO, POR LO QUE LA DIGITAL TAMBIN PUEDE DEPRIMIR SU CAPTACIN. LA TIROTROFINA ESTIMULA ESTE PROCESO. LA CAPTACION DE YUDOROS SE REALIZA POR MECANISMO DE TRANSPORTE ACTIVO. 2. OXIDACIN Y YODINACIN: UNA VEZ EN EL INTERIOR DE LA CLULAR FOLICULAR LOS YODUROS SON OXIDADOS POR LA ENZIMA PEROXIDASA. DESPUS SE PRODUCE LA YODINACION DE TIROGLOBULINA FORMNDOSE LOS PRECURSORES: MONOYODOTIROSILO (MIT) Y DIYODOTIROSILO (DIT). 3. FORMACIN DE TIROXINA Y TRIODOTIRONINA: SE ACOPLAN DE DIT CON TIROGLOBULONA PARA FORMAR TIROXINA (T4) Y RESIDUO DE MIT CON DIT Y TIROGLOBULINA PARA FORMAR TRIYODOTIRONINA (T3) ESTA REACCIN TAMBIN ES CATALIZADA POR LA PEROXIDASA. 4. SECRECION DE HORMONA TIROIDEA: POR MECANISMOS DE PROTEOLISIS LAS -HORMONAS TIROIDEAS SE LIBERAN DE LA TIROGLOBULINA Y POR ENDOCITOSIS SALEN DEL LUGAR DE ALMACENAMIENTO (COLOIDE) EN FORMA DE T3 Y T4. 5. CONVERSION DE T3: LA MAYOR CANTIDAD DE T3 (QUE ES CUATRO VECES MAS ACTIVA QUE T4), SE PRODUCE A NIVEL DE TEJIDOS PERIFRICOS POR CON-VERSIN DE T4, SOBRE TODO EN RIN E HGADO POR ACCIN DE LA ENZI-MA 5DIYONIDASA. EL YODO EN LA SANGRE ESTA PRESENTE EN 95% COMO YODO ORGANICO EN LATIROXINA (9095%). LA GLOBULINA LIGADORA DE TIROXINA ES EL PRINCI-PAL MEDIO DE TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. LAS PORCIONES DE -HORMONAS NO UNIDAS A ESTA GLOBULINA, SON LAS FRACCIONES ACTIVAS Y LA DETERMINACIN DE SUS CONCENTRACIONES SON MUY TILES PARA EL DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS. CINETICA DE HORMONAS TIROIDEAS T3 30 MCG T4 80 MCG 76

PRODUCCIN DIARIA

UNIN A PROTENAS RESERVA EXTRATIROIDEA VIDA MEDIA VOLUMEN DE DISTRIBUCIN CONCENTRACIONES SRICAS CANTIDAD LIBRE EN SANGRE POTENCIA BIOLGICA ABSORCIN ORAL

99.6 % 54 MCG 11/2 DAS 40 1 80180 NG/DL .4 % 4 95 %

99.96 % 800 MCG 67 DAS 10 1 512 MCG/DL .04 % 1 65 %

ESTOS DATOS NOS PERMITEN DESTACAR LA IMPORTANCIA DE LA T3: AUNQUE SU PRODUCCIN ES MENOR, POSEE MAYOR POTENCIA BIOLGICA. EL VOLUMEN DE DISTRIBUCION ES GRANDE, CASI EQUIVALE AL AGUA CORPORAL TOTAL, LA FRACCIN LIBRE, QUE ES LA QUE ACTA SOBRE LOS TEJIDOS EN MAYOR Y COMO FRMACOS LA T3 SE ABSORBE MEJOR. DURANTE EL EMBARAZO LA UNIN A PROTENAS AUMENTA, POR LO QUE SU ELIMINACIN SE RETRASA. LO CONTRARIO SUCEDE CUANDO HAY BAJA DE PROTENAS COMO EN CIRROSIS O NEFROSIS O CUANDO DROGAS INHIBEN ESTA UNIN COMO LOS SALICILATOS Y EL DICUMAROL. LA ADMINISTRACIN CRNICA DE ESTRGENOS AUMENTA LA UNIN CON TBG. MECANISMO DE ACCIN: AL PARECER EN EL NCLEO, MEMBRANA CELULAR Y MITOCONDRIAS EXISTEN SITIOS DE ACCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS A LOS QUE TIENEN GRAN AFINIDAD. ESTOS RECEPTORES SE ENCUENTRAN EN GRAN CANTIDAD EN LOS RGANOS SENSIBLES MIENTRAS QUE SON ESCASOS EN LOS TEJIDOS POCO SENSIBLES A LA HORMONA COMO BAZO Y GNADAS. A NIVEL DE LA MEMBRANA CELULAR AUMENTAN LA CAPTACIN DE AMINOCIDOS Y GLUCOSA Y TAMBIN AUMENTAN LA ACTIVIDAD DE LA ATAPSA CON INCREMENTO EN EL TRANSPORTE DE SODIO Y POTASIO. EN EL NCLEO AUMENTA LA ACTIVIDAD DE LA RNA POLIMERASA Y LA TRANSCRIPCION DE DNA Y RNA, AUMENTADO EN CONSECUENCIA LA SNTESIS DE RNAMENSAJERO E INCREMENTNDOSE LA SNTESIS PROTEICA. EN LAS MITOCONDRIAS SE AFECTA EL METABOLISMO ENERGTICO. TAMBIN SE HA MENCIONADO EL AUMENTO DE LOS RECEPTORES BETA ADRENRGICOS SOBRE TODO A NIVEL CARDIOVASCULAR, LO QUE EXPLICARA LA SINTOMATOLOGIA CARDIACA EN EL HIPOTIROIDISMO. EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS: 1. REGULACION DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: ESTA FUNCIN ES EVIDENTE AL OBSERVAR A LOS NIOS QUE CRECEN SIN ESTA HORMONAS: EL CRETI-NISMO. SOBRE TODO SE INFIERE LA IMPORTANCIA QUE TIENEN EN EL DE-SARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. AL PARECER EJERCEN CASI -TODOS SUS EFECTOS MEDIANTE EL CONTROL DE LA SNTESIS DE PROTENAS. 77

2. EFECTO CALORIGENICO: PRODUCEN AUMENTO DEL METABOLISMO BASAL DE -TODO EL ORGANISMO. EL CORAZN, MSCULO ESQUELTICO. RIN E HGADO SON MARCADAMENTE ESTIMULADOS POR LA TIROXINA. SE INCREMENTA -TAMBIEN EL CONSUMO DE OXIGENO. 3. EFECTOS CARDIOVASCULARES: SE PRODUCE AUMENTO DE LA FRECUENCIA -CARDIACA; AUMENTA EL VOLUMEN MINUTO Y LA FUERZA DE CONCENTRACIN. COMO YA SE MENCIONO PARECE QUE LAS HORMONAS TIROIDEAS AUMENTAN EN NMERO DE RECEPTORES BETA ADRENRGICOS O AUMENTAN LA SENSIBILIDAD A LOS CATECOLAMINAS DEL CORAZN. 4. EFECTOS SOBRE EL COLESTEROL: AL PARECER LA TIROXINA ESTIMULA EL -METABOLISMO DEL COLESTEROL Y CIDOS BILIARES. TAMBIN PARECE QUE FACILITAN LA LIPOLISIS A OTRAS HORMONAS POR LO QUE EN EL HIPOTIROIDISMO SUELE HABER AUMENTO DE LOS CIDOS GRASOS. 5. CONTROL HIPOFISIARIO DE TSH: LOS NIVELES DE T4 Y T3 SON DETERMI-NANTES PARA LA PRODUCCION DE TSH Y TRF EN HIPFISIS DE HIPOTLAMO RESPECTIVAMENTE POR LOS MECANISMOS YA CONOCIDOS DE RETROALIMENTACIN NEGATIVA. USOS TERAPEUTICOS: LOS PREPARADOS DE HORMONAS TIROIDEAS SE UTILIZAN EN: HIPOTOROIDISMO DE DIVERSA ETIOLOGA BOCIO SIMPLE. MIXEDEMA Y COMO MIXEDEMATOSO CRETINISMO AL NACIMIENTO CARCINOMA TSHDEPENDIENTE II. DROGAS ANTITIROIDEAS EXISTEN DIVERSAS SUSTANCIAS QUE PUEDEN INTERFERIR DIRECTA O INDIRECTAMENTE LA PRODUCCIN DE HORMONAS TIROIDEAS. LAS MS IMPORTANTES POR SU UTILIZACIN EN LA PRCTICA CLNICA SON: A) ANIONES: PERCLORATO, TIOCINATO INHIBEN LA CAPTACIN DE IODO A NIVEL DE LA MEMBRANA. B) YODUROS: INHIBEN LA LIBERACIN DE HORMONAS TIROIDEA. C) TIOUREILENOS O TIAMIDAS: SON LAS DROGAS ANTITIROIDEAS DE USO -CLNICO ACTUAL. D) DERIVADOS DE ANILINA: INCLUYEN LAS SULFONAMIDAS Y SUSTANCIAS AFINES A DOSIS MUY ALTAS. E) FENOLES POLIHIDRICOS: COMO EL RESORCINOL. 78

F) YODO RADIACTIVO: 131 I DESTRUYE LAS CLULAS FOLICULARES G) OTROS: FENILBUTAZONA, TIOPENTAL, DIMERCAPROL, AMINOGLUTETIMI-DA Y SALES DE LITIO, AMIODARONA PUEDEN PRODUCIR EFECTOS ANTITIROIDEOS EN HUMANOS Y EN ALGUNOS CASOS- DESARROLLAR BOCIO. YODUROS ANTES DE QUE APARECIERAN LAS DROGAS ANTITIROIDEAS, ERA EL NICO REMEDIO PARA CONTROLAR LOS SNTOMAS DE HIPERTIROIDISMO. LA ADMINISTRACIN DE YODURO INHIBE EN FORMA RPIDA LA LIBERACIN DE HORMONAS TIROIDEAS. AL PARECER ACTA INHIBIENDO EN FORMA AGUDA LA SNTESIS DE YODOTIROSINA Y DE YODOTIRONINA (EFECTO WOLFFCHAIKOFF) ESTA ACCIN ES PARTICULARMENTE TIL EN LA TIROTOXICOSIS SEVERA. PRODUCE ADEMS: DISMINUCIN DE LA VASCULARIDAD DE LA GLNDULA, LAS CLULAS REDUCEN SU TAMAO Y LA GLNDULA SE HACE "MAS DURA", EL COLOIDE SE ACUMULA NUEVAMENTE EN LOS FOLCULOS Y LA CANTIDAD DE YODO LIGADO AUMENTA. TODOS ESTOS EFECTOS SON MUY DESEABLES ANTES DE LA CIRUGA POR LO QUE ES UNA DE SUS PRINCIPALES APLICACIONES. ESTOS EFECTOS BENFICOS, DESAPARECEN DESPUS DE UN PERIODO VARIABLE CORTO. SUS INDICACIONES SON: PREPARACION DE LA GLNDULA PARA TIROIDEC-TOMIA DURANTE 10 DIAS ANTES DE LA INTERVENCIN, PREVIA PREPARACIN CON DROGAS -ANTITIROIDEAS. TRATAMIENTO DE LA CRISIS TIROTXICA JUNTO CON DROGAS ANTITIROIDEAS Y PROPRANOLOL. LOS YODUROS TAMBIEN SUELEN UTILIZARSE CO-MO EXPECTORANTES, SOLUCIONES ANTISPTI-CAS Y PARA EL MANEJO DE ESPOROTRICOSIS. TIAMIDAS O DROGAS ANTITIROIDEAS. ESTAS DROGAS TIENEN UN COMN EN SU ESTRUCTURA QUMICA EL GRUPO TIOAMIDA Y SON DERIVADOS ALIFTICOS DE LA TIOUREA. INCLUYEN AL PROPILTIOURACILO, METINAZOL Y CARBIMAZOL. ESTAS DROGAS INHIBEN LA FORMACIN DE HORMONAS TIROIDEAS INTERFIRIENDO EN LA INCORPORACIN DE IODO A LOS RESIDUOS DE TIROSILO DE LA TIROGLOBULINA; TAMBIN INHIBEN EL ACOPLE DE ESTOS RESIDUOS DE YODOTIROSILO PARA FORMAR YODOTIRONINA. TAMBIN SE HA PROPUESTO QUE INHIBEN A LA ENZIMA PEROXIDASA Y DE ESTA FORMA IMPIDEN LA OXIDACIN DEL YODURO O GRUPOS YODOTIROSILO. EL PROPILTIOURACILO ADEMS INHIBE LA DESYONIDACIN PERIFRICA DE TIROXINA A TRIYODOTITONINA. EL METIMAZOL NO TIENE ACCIN. AMBAS DROGAS CRUZAN LA BARRERA PLACENTARIA Y SE SECRETAN JUNTO CON LA LECHE. TIENE BUEN ABSORCIN POR VA BUCAL. EL PROPILIOURACILO TIENE UNA VIDA MEDIA EN 2 HORAS Y EL METIMAZOL DE 6 A 13 HORAS. 79

ENTRE LOS EFECTOS ADVERSOS SE PUEDE PRESENTAR HASTA EN 7% LA REACCIN MS SERIA; AGRUNULOCITOSIS, POR LO QUE SE DEBER VIGILAR PERIDICAMENTE A LOS PACIENTES. TAMBIN PUEDEN PRESENTAR ERUPCIN CUTNEA, ARTRALGIAS, PARESTESIAS, CAFALEA, NAUSEAS, PRDIDA DEL PELO, DESPIGMENTACIN DEL PELO. SE UTILIZAN PARA EL MANEJO DE HIPERTIROIDISMO EN TRES MODALIDADES: 1) MANEJO NICO Y DEFINITIVO CON EL FIN DE LOGRAR REMISIN ESPONTNEA. 2) JUNTO A YODO RADIACTIVO PARA LOGRAR CURA RADICAL EN CASOS SELECCIONADAS. 3) COMO TRATAMIENTO PREVIO A LA TIROIDECTOMIA PARA LLEGAR A LA MISMA EN ESTADO EUTIROIDEO Y DISMINUIR EL RIESGO QUIRRGICO; EN ESTOS CASOS SUELE COMBINARSE A PROPANOLOL Y YODUROS. IODO RADIACTIVO. EL ISTOPO RADIACTIVO MS UTILIZADO ES EL 131 Y. PRODUCE EMISIONES RADIACTIVAS QUE INCLUYEN RAYOS X Y PARTCULAS BETA. SU VIDA MEDIA ES DE 8 DAS POR LO QUE PUEDE PERMANECER EL ORGANISMO HASTA POR 56 DAS CON ENERGA RADIACTIVA. DESPUS DE ADMINISTRADO, POR VA BUCAL, EL IODO RADIACTIVO ES RPIDAMENTE CAPTADO POR LA TIROIDES, SE INCORPORA A LOS IODOAMINOACIDOS Y SE DEPOSITA EN EL COLOIDE DE LOS FOLCULOS DONDE SE LIBERA LENTAMENTE. AS LOS RAYOS BETA DESTRUCTIVOS, ACTAN CASI EXCLUSIVAMENTE SOBRE LAS CLULAS PARENQUIMATOSA DE LA TIROIDES. DEPENDIENDO DE LA DOSIS ADMINISTRADA SE PODR DESTRUIR PARCIAL O TOTALMENTE A LA GLNDULA. EN ESTE LTIMO CASO, SE PRODUCIR SECUNDARIAMENTE HIPOTIROIDISMO. SUS INDICACIONES SON CASOS DE HIPERTIROIDISMO EN PACIENTES MAYORES, EN CARDIPATAS O EN PACIENTES CON RIESGO QUIRRGICO ALTO O POR OTRA RAZN. HABITUALMENTE SE ADMINISTRA DESPUS DE UN PERODO DE TRATAMIENTO PREVIO CON DROGAS ANTITIROIDEAS. TAMBIN SE UTILIZA EN LOS CASOS EN QUE HAY RECADA DEL HIPERTIROIDISMO DESPUS DE LA TIROIDECTOMIA PARCIAL O EN AQUELLOS CASOS QUE NO HAN RESPONDIDO AL METIMAZOL DESPUS DE MUCHO TIEMPO DE ADMINISTRARLO. LA PRINCIPAL DESVENTAJA DEL 131 I, ES QUE CON GRAN FRECUENCIA DEJA UN ESTADO DE HIPOTIROIDISMO TARDO. SIN EMBARGO, ALGUNOS AUTORES ASEGURAN QUE EL HIPOTIROIDISMO TARDO ES PARTE DE LA EVOLUCIN NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES. NO SE RECOMIENDA UTILIZARLO EN PACIENTES MUY JVENES Y ESTA CONTRAINDICADO DURANTE EL EMBARAZO . DR. JORGE MARQUEZ VILLEGAS PROFESOR DE FARMACOLOGA GRUPO INTERNACIONAL ICBUAG 1996

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FARMACOLOGIADEGLUCOCORTICOIDES LAS HORMONAS NATURALES ADRENOCORTICALES SON MOLCULAS ESTEROIDEAS PRODUCIDAS Y LIBERADAS POR LA CORTEZA SUPRARRENAL. TANTO LOS DERIVADOS NATURALES COMO LOS SINTTICOS SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS DESORDENES DE LA FUNCIN ADRENAL, SIENDO ADEMS TILES A DOSIS ALTAS EN PROCESOS INFLAMATORIOS E INMUNOLGICOS. EL CONTROL DE LA SECRECIN SE LLEVA A CABO A TRAVS DE LA LIBERACIN HIPOFISARIA DE ACTH A TRAVS DE UN MECANISMO DE RETROALIMENTACIN NEGATIVA, POR MEDIO DE LA PRODUCCIN DIARIA DE CORTISOL QUE ES EL PRODUCTO NATURAL Y CUYA PRODUCCIN ES DE 20 MGS EN 24 HORAS. ALGUNOS AUTORES, EN SENTIDO FIGURADO LE HAN DENOMINADO ESTAS HORMONAS PRODUCIDAS EN LA CORTEZA: DE LA SAL, DEL AMOR Y DEL AZCAR", POR SUS EFECTOS SOBRE LOS MINERALES, SODIO, POTASIO Y CLORO (MINERALOCORTICOIDES) PROTOTIPO LA ALDOSTERONA , HIDRATOS DE CRBONO (GLUCOCORTICOIDES) PROTOTIPO EL CORTISOL, EFECTO ANDROGNICO (SEXICORTICOIDE) PROTOTIPO LA DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA). EL CORTISOL ES SINTETIZADO A PARTIR DEL COLESTEROL POR LAS CLULAS DE LA ZONA FASCICULADA Y RETICULAR Y LIBERADA A LA CIRCULACIN BAJO LA INFLUENCIA DE ACTH (HORMONA ADRENOCORTICOTROPA ESTE PROCESO SIGUE UN RITMO CIRCADIANO GOBERNADO POR PULSOS IRREGULARES, MAS ALTOS POR LA MAANA, DESPUS DE LOS ALIMENTOS E INFLUENCIADO POR LA LUZ. EN EL PLASMA EL CORTISOL SE UNE A LAS PROTENAS PLASMTICAS ( CORTICOSTEROIDBINDING GLOBULIN, CBG) QUE ES UNA GLOBULINA A 2 SINTETIZADA POR EL HGADO. ALGUNOS CORTICOSTEROIDE SINTTICOS COMO LA DEXAMETASONA SE UNEN EN GRAN PROPORCIN A LA ALBMINA. LA VIDA MEDIA DEL CORTISOL EN LA CIRCULACIN ES DE 60 A 90 MINUTOS, ESTA PUEDE SER INCREMENTADA POR DOSIS ALTAS O CUANDO EXISTE ESTRS, HIPOTIROIDISMO O ENFERMEDAD DEL HGADO PRESENTE. MECANISMODEACCIN DESPUS DE LA ADMINISTRACIN DEL GLUCOCORTICOIDE PENETRA A LOS TEJIDOS Y ES TRANSPORTADO A TRAVS DE LA MEMBRANA DONDE LLEGA AL CITOPLASMA DONDE SE UNE AL "GLUCOCORTIRCOID RECEPTORHEATSHOC PROTEIN COMPLEX, DE AH ES TRANSPORTADO AL INTERIOR DEL NCLEO DONDE INTERACTA CON VARIOS GENES Y PROTENAS REGULADORAS, LAS CUALES SON ESPECFICAS Y SE EXPRESAN EN FORMA DE ESTIMULACIN O INHIBICIN DEPENDIENDO EL MENSAJE HORMONAL. EN AUSENCIA DE HORMONA, EL RECEPTOR PROTICO ES INHIBIDO DE SU CAPACIDAD DE UNIN SOBRE EL DNA. EFECTOS FISIOLGICOS: MUCHOS DE LOS EFECTOS SON DOSISDEPENDIENTES Y SE DICE QUE LOS GLUCOCORTICOIDES TIENEN EFECTOS "PERMISIVOS" SOBRE OTRAS HORMONAS PARA QUE FUNCIONEN MEJOR: ADRENALINA Y GLUCAGON. POR EJEMPLO LA RESPUESTA VASCULAR Y BRONCODILATADORA DE LAS CATECOLAMINAS ES MEJOR EN PRESENCIA DE CORTISOL, LO MISMO PASA CON LA RESPUESTA LIPOLITICA DE LAS CLULAS GRASAS. EFECTOS METABLICOS:

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ALGUNOS AUTORES OBSERVARON QUE LOS GLUCOCORTICOIDES TIENEN EFECTOS "DIABETOGENOS" POR ALTERAR UN POCO EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO, YA QUE DISMINUYEN LA ESTABILIZACIN DE LA GLUCOSA POR LA CLULA, Y ESO CAUSA UN ESTADO RELATIVO DE HIPERGLICEMIA QUE EN ALGUNOS PACIENTES DIABTICOS DESCOMPENSADOS PUEDE CAUSAR PROBLEMAS, PERO EN PERSONAS NORMALES SE COMPENSA FCILMENTE. LOS GLUCOCORTICOIDES INCREMENTAN LA CAPTACIN DE AMINOCIDOS POR EL HGADO Y EL RIN E INCREMENTAN LA CANTIDAD DE ENZIMAS REQUERIDAS PARA LA GLUCONEOGENESIS. EN EL HGADO INCREMENTAN EL DEPSITO DE GLUCGENO POR ESTIMULACIN DE LA GLUCGENOSINTETASA E INCREMENTAN LA PRODUCCIN DE GLUCOSA A PARTIR DE LAS PROTENAS, EL AUMENTO DE GLUCOSA INCREMENTA LA LIBERACIN DE INSULINA. LOS GLUCOCORTICOIDES INHIBEN LA RECAPTACIN DE GLUCOSA POR LAS CLULAS GRASAS, INCREMENTANDO LA LIPOLISIS, ADEMS EL INCREMENTO EN LA SECRECIN DE INSULINA PRODUCE UN NETO INCREMENTO EN LOS DEPSITOS DE GRASA. EFECTOS CATABLICOS: AUNQUE LOS GLUCOCORTICOIDES ESTIMULAN LA SNTESIS DE RNA Y PROTENAS EN EL HGADO, ELLOS TIENE EFECTOS CATABLICOS EN TEJIDO LINFOIDE, CONECTIVO, MUSCULAR, GRASA Y LA PIEL. CANTIDADES SUPRAFISIOLGICAS DE GLUCOCORTICOIDES LLEVAN A DISMINUIR Y A DEBILITAR LA ACTIVIDAD DE LA MASA MUSCULAR. EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS E INMUNOSUPRESORES: LOS GLUCOCORTICOIDES REDUCEN DRAMTICAMENTE EL PROCESO INFLAMATORIO, AFECTANDO EN FORMA INTENSA LA CONCENTRACIN, DISTRIBUCIN Y FUNCIN PERIFRICA DE LOS LEUCOCITOS Y LA INHIBICIN DE LA ACTIVIDAD DE LA FOSFOLIPASA A2. DESPUS DE UNA DOSIS SENCILLA DE UN GLUCOCORTICOIDE DE ACCIN CORTA, LA CONCENTRACIN DE EUTROFILOS SE INCREMENTA Y AL MISMO TIEMPO LOS LINFOCITOS T Y B, MONOCITOS EOSINOFILOS Y BASOFILOS DISMINUYEN SU NMERO EN LA CIRCULACIN. LOS CAMBIOS SON MXIMOS EN 6 HORAS Y SE DISIPAN EN 24 HORAS. E1 INCREMENTO EN LOS NEUTRFILOS SE DEBE AL INFLUJO A PARTIR DE LA MDULA OSEA Y LA DISMINUCIN DE LA MIGRACIN HACIA LOS VASOS SANGUNEOS. LA REDUCCIN EN LA CIRCULACIN DE LINFOCITOS, MONOCITOS, EOSINOFILOS Y DE BASOFILOS ES EL RESULTADO DEL MOVIMIENTO DEL LECHO VASCULAR HACIA EL TEJIDO LINFOIDE. LOS GLUCOCORTICOIDES INHIBEN LAS FUNCIONES DE LEUCOCITOS Y MACRFAGOS TISULARESL. LOS EFECTOS SOBRE LOS MACRFAGOS SON PARTICULARMENTE MARCADOS Y LIMITAN SU CAPACIDAD PARA LA FAGOCITOSIS DESTRUCCIN DE MICROORGANISMOS Y LA PRODUCCIN DE INTERLEUKINA L , PIROGENO, COLAGENASA, ELASTASA, FACTOR DE NECROSIS TUMORAL Y ACTIVADOS DE PLASMINOGENO. LOS LINFOCITOS PRODUCEN MENOS INTERLEUKINA 2. LOS GLUCOCORTICOIDES INFLUYEN EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA POR REDUCCIN DE LA SNTESIS DE PROTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS COMO RESULTADO DE LA ACTIVACIN DE FOSFOLIPASA A 2. LOS GLUCOCORTICOIDES REDUCEN LA EXPRESIN DE LA CICLOOXIGENASA ESTO REDUCE 82

LA CANTIDAD DE ENZIMA DISPONIBLE PARA LA SNTESIS DE PROS TAGLANDINAS. RECIENTES EVIDENCIAS SUGIEREN QUE EXISTEN GENES PARA DOS ISOFORMAS DE CICLOOXIGENASA: COX I Y COX II. LOS GLUCOCORTICOIDES PARECEN INHIBIRLA EXPRESIN DE COX II , LA CUAL ES LA ENZIMA MAS INVOLUCRADA EN LOS EFECTOS INFLAMATORIOS DE LOS EICOSANOIDES. ELLOS TIENEN MENOS EFECTOS EN LA EXPRESIN DE LA COX I. TOS GLUCOCORTICOIDES CAUSAN VASOCONSTRICCIN CUANDO SE APLICAN DIRECTAMENTE SOBRE LOS VASOS, DECRECEN LA PERMEABILIDAD CAPILAR POR INHIBICIN DE LA ACTIVIDAD DE KININAS Y ENDOTOXINAS BACTERIANAS, Y POR LA REDUCCIN DE LAS CANTIDADES DE HISTAMINA LIBERADA DE LOS BASOFILOS. LA PRODUCCIN DE ANTICUERPOS ES REDUCIDA POR DOSIS ALTAS DE GLUCOCORTICOIDES, NO SIENDO AFECTADA POR DOSIS MODERADAS (20 MGRS/D DE PREDNISONA). LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD PUEDEN SER APLAZADAS DEBIDO A LA INHIBICIN DE LA PRODUCCIN Y EFECTOS DE INTERLEUKINA 2 Y BLOQUEO DE LA MIGRACIN LEUCOCITARIA. LA EFICACIA DE LOS GLUCOCORTICODES PARA EL CONTROL DE LOS TRANSPLANTES AUMENTA POR SU CAPACIDAD PARA REDUCIR LA LIBERACIN DE ANTGENOS DEL TEJIDO INJERTADO. OTROS EFECTOS: TIENEN IMPORTANTES EFECTOS EN EL SNC, EN LA INSUFICIENCIA ADRENAL CAUSAN MARCADA ENLENTECIMIENTO DEL RITMO ALFA DEL EEG. DOSIS ALTAS PUEDEN RARAMENTE INCREMENTAR LA PRESIN INTRACRANEANA (PSEUDOTUMOR CEREBRI). DOSIS ELEVADAS DE GLUCOCORTICOIDES ESTIMULAN EXCESIVAMENTE LA PRODUCCIN DE CIDO Y PEPSINA EN EL ESTOMAGO Y FACILITAN EL DESARROLLO DE UNA ULCERA PPTICA. ELLOS PROMUEVEN LA ABSORCIN DE GRASAS Y PARECEN ANTAGONIZAR LOS EFECTOS DE LA VITAMINA D SOBRE LA ABSORCIN DE CALCIO. TAMBIN TIENEN IMPORTANTES EFECTOS SOBRE LA HEMATOPOLESIS INCREMENTANDO EL NMERO DE PLAQUETAS Y DE GLBULOS ROJOS. LOS GLUCOCORTICOIDES TIENE IMPORTANTES EFECTOS EN EL DESARROLLO DEL FETO ESTIMULANDO CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA Y FUNCIN INCLUYENDO LA PRODUCCIN DE MATERIA; SURFACTANTE QUE SE REQUIERE PARA UNA ADECUADA VENTILACIN AREA. CLASIFICACIN DE GLUCOCORTICOIDES ( DE ACUERDO A SU VIDA MEDIA BIOLGICA) ACCIN CORTA: HIDROCORTISONA O CORTISOL, CORTISONA, PREDNISONA, PREDNISOLONA, FLUSCORTOLONA, METILPREDNSOLONA Y MEPREDNISONA. ACCIN INTERMEDIA: TRIAMCINOLONA, PARAMETASONA Y FLUPREDNISONA. ACCIN PROLONGADA: BETAMETASONA Y DEXAMETASONA MINERALOCORTICOIDES: FLUDROCORTISONA Y ACETATO DE DESOXICORTICOSTERONA. FARMACOLOGIA CLNICA A. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS GLNDULAS ADRENALES

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1. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL A. CRNICA ( ENFERMEDAD DE ADDISON ) INSUFICIENCIA ADRENAL CRNICA QUE SE CARACTERIZA POR HIPERPIGMENTACIN, DEBILIDAD, FATIGA, BAJA DE PESO CORPORAL, HIPOTENSIN E INCAPACIDAD PARA MANTENER LA GLUCOSA EN CIFRAS NORMALES, EN ESTOS INDIVIDUOS TRAUMATISMOS O INFECCIONES PUEDEN DESENCADENAR UN ESTADO DE SHOCK Y LA MUERTE EN LA INSUFICIENCIA ADRENAL DESPUS DE ADRENATECTOMIA CANTIDADES DE ALREDEDOR DE 20 A 30 MGRS DE CORTISOL SE ADMINISTRAN DIARIAMENTE CON INCREMENTOS DE ESAS CANTIDADES EN LOS ESTADOS DE ESTRS. B.AGUDA: CUANDO SE SOSPECHA UNA INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDAL EL TRATAMIENTO DEBE SER INSTAURADO RPIDAMENTE CON CANTIDADES IMPORTANTES DE CORTISOL. LQUIDOS, ELECTROLITOS Y LA CORRECCIN DE LOS FACTORES PRECIPITANTES. 2. HIPERFUNCIN ADRENOCORTICAL. A. HIPERPLASA SUPRARENAL CONGENITA: ESTE GRUPO DE DESORDENES ENDOCRINOS SE CARACTERIZA POR DEFECTOS EN LA ESTEROIDOGENESIS. DURANTE EL EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA, EL FETO DEBE SER PROTEGIDO DE ANORMALIDADES GENITALES CON LA ADMINISTRACIN DE DEXAMETASONA A LA MADRE. EL DEFECTO MAS COMN ES UNA DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENZIMA 2L BETAHIDROXYLASA; ESTO REDUCE LA CANTIDAD DE CORTISOL PRODUCIDO, ELEVANDO LOS NIVELES DE ACTH LOS CUALES HIPERTROFIAN LAS ADRENALES, PRODUCIENDO CANTIDADES ANORMALES DE L7HIDROXIPROGESTERONA QUE ES DESVIADA A LA PRODUCCIN DE ANDROGENOS PROVOCANDO LA VIRILIZACIN EL METABOLISMO DE ESE COMPUESTO EN EL HGADO ES DESVIADO A LA PRODUCCIN DE PREGNANTRIOL EN LA ORINA QUE PUEDE UTILIZARSE COMO PARTE DEL DIAGNSTICO INTEGRAL DEL PACIENTE. SI EL DEFECTO ES LA ENZIMA 11HIDROXILASA, GRANDES CANTIDADES DE DESOXICORTICOSTERONA SON PRODUCIDAS Y LA HIPERTENSIN ES PROMINENTE. CUANDO LA ENZIMA EN DFICIT ES LA 17HIDROXILASA SE PRESENTA HIPOGONADISMO. SNDROME DE CUSHING: GENERALMENTE ES PRODUCTO DE LA HIPERPLASIA BILATERAL DE LAS ADRENALES, SECUNDARIA A UN ADENOMA PITUITARIO O A LA PRESENCIA DE UN TUMOR ECTOPICO PRODUCTOR DE ACTH. LAS MANIFESTACIONES ESTN ASOCIADA S CON EL EXCESO DE GLUCOCORTI COIDES, LOS CAMBIOS SON MARCADOS, FACIE PLETRICA " CARA DE LUNA", TRONCO GRUESO CON " ESPALDA DE BFALO "DEBIDO A LA CATABOLIA PROTICA SE PRESENTA DEBILIDAD MUSCULAR, DELGADEZ DE LA PIEL, ESTRAS, FCIL ELASTICIDAD Y OSTEOPOROSIS. OTROS DESRDENES SERIOS INCLUYEN PROBLEMAS MENTALES, HIPERTENSIN Y DIABETES. USO DE GLUCOCORTICOIDES CON FINES DIAGNSTICOS: EN ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS ES NECESARIO SUPRIMIR LA PRODUCCIN DE ACTH PARA IDENTIFICAR PRODUCCIN ECTOPICA DE LA MISMA, O ALGN OTRO DEFECTO HORMONAL. POR EJEMPLO LA COMPLETA SUPRESIN ES ALCANZADA CON EL USO DE 50 MGRS DE CORTISOL O SU EQUIVALENTE DE DEXAMETASONA DE 1.5 MGRS LA PRUEBA DE LA SUPRESIN DE DEXAMETASONA: SE UTILIZA PARA EL DIAGNSTICO DE SNDROME DE CUSHING Y TAMBIN PARA EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ESTADOS 84

DEPRESIVOS PSIQUITRICOS. GLUCORTICOIDES Y LA ESTIMULACIN DE LA MADURACIN PULMONAR EN EL FETO: LA MADURACIN PULMONAR EN EL FETO ES REGULADA POR LA SERESIN DE CORTISOL, EL TRATAMIENTO DE LA MADRE CON DOSIS ALTAS DE CORTICOSTEROIDES REDUCE LA INCIDENCIA DE ESTRS RESPIRATORIO EN EL INFANTE PREMATURO. SE PREFIERE UTILIZAR LA BETAMETASONA PORQUE SE UNE MENOS A LAS PROTENAS PLAMTICAS Y ATRAVIESA MAS FCILMENTE HACIA EL FETO, Y ES MEJOR SI ESTO SUCEDE ANTES DE LAS 34 SEMANAS DE GESTACIN INDICACIONES DE GLUCOCORTICOIDES REACCIONES ALERGICAS (ADEMS ANGIONEUROTICO, ASMA, RINITIS, DERMATITIS POR CONTACTO, URTICARIA, REACCIONES A DROGAS ETC. DESORDENES COLAGENOVASCULARES: ( ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES, LUPUS ERITEMATOSO, GOLIMIOSITIS, POLIMIALGIA REUMA ARTRITIS REUMATOIDE, ARTERITIS TEMPORAL ETC.) ENFERMEDADES DE LOS OJOS: ( UVEITIS AGUDA, CONJUNTIVITIS ALRGICA, COROIDITIS Y NEURITIS PTICA.) ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, SPRUE NO TROPICAL Y NECROSIS HEPTICA SUBAGUDA). DESORDENES HEMATOLOGICOS: (ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA, PRPURA ALRGICA AGUDA, LEUCEMIA, ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE, PRPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA, MIELOMA MLTIPLE ETC.) INFECCIONES:( SEPTICEMIA PARA GRAMO NEGATIVOS, OCASIONALMENTE AYUDA A SUPRIMIR EL PROCESO INFLAMATORIO.) INFLAMACIN DE HUESOS Y ARTICULACIONES:( ARTRITIS, BURSITIS Y TENOSINOVITIS.) DESORDENES NEUROLOGICOS: EDEMA CEREBRAL ( DOSIS ALTAS DE DEXAMETASONA SON ADMINISTRADAS DESPUS DE LA CIRUGA CEREBRAL PARA MINIMIZAR EL EDEMA POSTOPERATORIO) ESCLEROSIS MLTIPLE. TRANSPLANTE DE RGANOS:( PREVENCIN Y TRATAMIENTO DEL RECHAZO-INSUNOSUPRESIN.) ENFERMEDADES PULMONARES:( NEUMONA POR ASPIRACIN, ASMA BRONQUIAL, PREVENCIN DEL DISTRESS RESPIRATORIO EN EL RECIN NACIDO, SARCOIDOSIS.) DESORDENES RENALES:( SNDROME NEFRTICO) ENFERMEDADES DE LA PIEL:( DERMATITIS ATPICA, DERMATOSIS, LIQUEN SIMPLE CRNICO, MICOSIS FUNGOIDE, PENFIGO, DERMATITIS EBORREICA.) ENFERMEDADES DE LA TIROIDES: ( EXOFTALMOS MALIGNO, TIROIDITIS UBAGUDA.) MISCELANEOS: ( HIPERCALCEMIA, MAL DE MONTAA.) TOXICIDAD LOS EFECTOS INDESEABLES DE LOS GLUCOCORTICOIDES DEBEN SER CONSIDERADOS EN LOS FACTORES RIESGOBENEFICIO, YA SON UNA EXTENSIN DE SU ACTIVIDAD FARMACOLGICA. TODOS LOS AUTORES COINCIDEN EN QUE CUANDO SE UTILIZAN POR PERODOS CORTOS (MENOS DE 1 SEMANA) ES INUSUAL APRECIAR EFECTOS INDESEABLES. PODEMOS APRECIAR EN ALGUNAS OCASIONES CUSHING IATROGENICO, CAMBIOS DE TIPO PSICOLGICO EN ALGUNOS PACIENTES, APARICIN DE ULCERA PPTICA. PUEDEN APARECER ACN EN ALGUNOS PACIENTES OBESIDAD CENTRPETA, OSTEOPOROSIS Y PROBLEMAS DE CICATRIZACIN.

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EL PACIENTE DEBE SER MONITOREADO RADIOLOGICAMENTE PARA DESCARTAR TB, ESTUDIAR ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS, ULCERA PPTICA, OSTEOPOROSIS, SANGRE OCULTA EN HECES ETC. FARMACOTERAPIA DEL ANGOR PECTORIS DR. JOS TORRES DAZ. EL DOLOR PRECORDIAL DE TIPO ANGINOSO ES LA CONSECUENCIA DE UNA DESPROPORCIN LOS REQUERIMIENTOS DE OXGENO Y SU APORTE EN EL MSCULO CARDIACO, LO CUAL PUEDE PRODUCIRSE POR ESTENOSIS ARTERIOESCLERTICA O POR ESPASMO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS. EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES REDUCIR EL RIESGO DE UN POSIBLE INFARTO DE MIOCARDIO, MEJORANDO LA RELACIN ENTRE LAS NECESIDADES Y EL APORTE DE OXGENO. LA FARMACOTERAPIA DE ESTA ENTIDAD CLNICA EN LA ACTUALIDAD SE REALIZA CON NITRATOS (POR ADMINISTRACIN SUBLINGUAL, BUCAL, TPICA, PERCUTANEA O TRANSMUCOSA), O CON BLOQUEADORES DE LA ENTRADA DE CALCIO (POR VA BUCAL) O BIEN, CON BETABLOQUEADORES ADRENERGICOS. NITRATOS: SON POTENTES DILATADORES VENOSOS Y ARTERIALES. DISMINUYEN EL RETORNO VENOSO Y LA DEMANDA MIOCARDICA DE OXGENO E INCREMENTAN EL FLUJO SANGUNEO COLATERAL HACIA REAS ISQUEMICAS. TODOS LOS NITRATOS PUEDEN CAUSAR RPIDA APARICIN DE TOLERANCIA PERO UN INTERVALO LIBRE DE DROGA DURANTE LA NOCHE PUEDE REVERTIR LA TOLERANCIA QUE SE ESTABLECI DURANTE EL DA. NITROGLICERINA: SUBLINGUAL ES LA DROGA DE ELECCIN PARA UN ATAQUE AGUDO DE ANGOR. EL EFECTO TERAPUTICO QUE FINALIZA ANTES DE UNA HORA, LA HACEN INAPROPIADA PARA PROFILAXIS A LARGO PLAZO, PERO EN PACIENTES QUE TIENEN ANGINA ASOCIADA CON ACTIVIDAD FSICA, LA NITROGLICERINA SUBLINGUAL TARDA 5 A 10 MINUTOS ANTES QUE LA ACTIVIDAD PUEDA PREVN ATAQUE DE ANGOR. UN SPRAY TRANSLINGUAL ES TAN EFECTIVO COMO LAS TABLETAS SUBLINGUALE TIENE LAS MISMAS INDICACIONES. LA NITROGLICERINA ES TAMBIN ADQUIRIBLE EN TABLETAS DE LIBERACIN PROLONGADA. LA ABSORCIN DE NITROGLICERINA INHALADA ES POBRE Y SU EFECTIVIDAD EN TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO NUNCA HA SIDO DETERMINADA. LA ABSORCIN DE NITROGLICERINA TRANSDERMICA POR LA PIEL VARIA EN DIFERENTES PACIENTES Y A DIFERENTES SITIOS DE APLICACIN. UNA O DOS PULGADAS DE NITROGLICERINA UNGENTO ( AL 2%) APLICADA SOBRE UN REA DE 36 PULGADAS CUADRADAS TRES O CUATRO VECES AL DA REMOVIDA POR 10 A 12 HORAS DURANTE CADA PERODO DE 24 HORAS, ES EFECTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE ANGOR A CORTO PLAZO, PERO SU EFECTIVIDAD A LARGO PLAZO NUNCA HA SIDO ESTABLECIDA. EL USO CONTINUO DE PARCHES DE NITROGLICERINA CAUSAN RAPIDO DESARROLLO DE TOLERANCIA. EL TRATAMIENTO INTERMITENTE CON PARCHES (RETIRNDOLOS POR 10 A 12 HORAS DURANTE LA NOCHE) PREVIENE EL DESARROLLO DE TOLERANCIA PERO PUEDE CAUSAR "REBOTE" DE ANGINA NOCTURNA DISMINUIR CADA MAANA LA CAPACIDAD DE EJERCICIO. DINITRATO DE ISOSORBIDE: EN APLICACIN SUBLINGUAL ES MAS LENTO EN EL INICIO DE 86

ACCIN QUE LA NITROGLICERINA SUBLINGUAL Y MS EFECTIVA PARA EL TRATAMIENTO DE ANGINA AGUDA. SU DURACIN DE ACCIN DE UNA A DOS HORAS LO HACE APROPIADO, PARA PREVENIR ANGINA DURANTE EL EJERCICIO FSICO. EL USO DE DINITRATO DE ISOSORBIDE BUCAL POR CUARTO DA CONDUCE A TOLERANCIA PERO TOMNDOLO DOS A TRES VECES AL DA EN LA MAANA O EN LA TARDE PUEDE PREVENIR TOLERANCIA. LA INEFECTIVIDAD A LARGO PLAZO DE LAS PRESENTACIONES ORALES DE LIBERACIN LENTA DE DINITRATO DE ISOSORBIDE NO HAN SIDO ESTABLECIDAS. EL MONONITRATO DE ISOSORBIDE ES EL METABOLITO DE MAYOR ACTIVIDAD DEL DINITRATO DE ISOSORBIDE DISTINTO AL DINITRATO, ES APROXIMADAMENTE 100 % BIODISPONIBLE Y NO TIENE METABOLISMO ACTIVO. EL TRATAMIENTO DOS VECES AL DA EN LA MAANA Y EN LA TARDE NO PRODUCE TOLERANCIA O "REBOTE" DE ANGINA NOCTURNA. UNA FORMA DE LIBERACIN CONTROLADA DE MONONITRATO DE ISOSORBIDE FUE RECIENTEMENTE COMERCIALIZADA EN LOS U.S.A.; LA DOSIS DE 1 VEZ AL DA PARECI SER EFECTIVA SIN PRODUCIR TOLERANCIA. EFECTOS ADVERSOS: LOS NITRATOS SON GENERALMENTE BIEN TOLERADOS. EL EFECTO ADVERSO MAS COMN ES CEFALEA LA CUAL OCURRE EN 30 A 60 % DE PACIENTES QUE TOMAN NITRATOS DE ACCIN PROLONGADA . OCASIONALMENTE LAS CEFALEAS PUEDEN SER SEVERAS Y ASOCIADAS CON NAUSEAS Y POSTRACIN. ALGUNOS PACIENTES DESARROLLAN HIPOTENSIN POSTULAR SINTOMTICA Y PUEDE PRESENTARSE SNCOPE. BLOQUEADORES BETAADRENERGICOS: DISMINUYEN LA DEMANDA DE OXGENO DEL MIOCARDIO PORQUE EL RITMO CARDIACO, LA CONTRACTILIDAD Y LA PRESIN SANGUNEA SISTO1ICA DURANTE EL EJERCICIO POR LA DISMINUCIN DEL RITMO CARDIACO ELLOS PROLONGAN EL LLENADO CARDIACO, HACIENDO POR MAS TIEMPO DISPONIBLE EL FLUJO DE SANGRE PARA LAS CORONARIAS. TODAS LAS DROGAS ANTIGINOSAS BETABLOQUEADORAS DISPONIBLES SIN ACTIVIDAD INTRNSECA SIMPATOMIMETICA (TODAS EXCEPTO ACEBUTOLOL, CARTEOLOL, PENBUTOLOL Y PINDOLOL) SON LAS MAS EFECTIVAS EN LA DISMINUCIN DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA. EN PACIENTES POSTINFARTO, ESTUDIOS CONTROLADOS HAN DEMOSTRADO QUE UN BETABLOQUEADOR PUEDE DISMINUIR EL RIESGO DE OTRO INFARTO MIOCRDICO Y LA MUERTE EFECTOS ADVERSOS: EN GENERAL LOS BETABLOQUEADORES SON BIEN TOLERADOS. DEBIDO A SUS EFECTOS INOTRPICOS NEGATIVOS, PUEDEN PRECIPITAR O AGRAVAR LA FALLA CARDIACA. LA BRADICARDIA SINTOMTICA, HIPOTENSIN, FATIGA, DEPRESIN, EXTREMIDADES FRAS, IMPOTENCIA SEXUAL CONSTIPACIN Y SUEOS VIVIDOS PUEDEN OCURRIR. EN PACIENTES DIABTICOS CON DESARROLLO DE HIPOGLICEMIA, LOS BETABLOQUEADORES PUEDEN ENMASCARAR ALGUNOS DE LOS SNTOMAS Y DEMORAR LA RECUPERACIN. AUN LOS BETABLOQUEADORES CARDIOSOLECTIVOS PUEDEN PRODUCIR BRONCOESPASMO SEVERO EN PACIENTES CON ASMA U OTRAS ENFERMEDADES REACTIVAS DE VAS RESPIRATORIAS. UN RETIRO REPENTINO DE BETABLOQUEADORES PUEDE EXACERBAR LA ANGINA O CONDUCIR A UN INFARTO DEL MIOCARDIO; SE RECOMIENDA UN RETIRO GRADUAL DURANTE VARIOS DAS. LOS GETABIOQUEADORES ESTN CONTRAINDICADOS EN PACIENTES CON FENMENO DE RAYNAUD Y EN AQUELLOS CON DOLOR EN REPOSO DEBIDO A ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA. LOS BETABLOQUEADORES USADOS CONCURRENTEMENTE CON VERAPAMILO O DILTIAZEM PUEDEN TENER MARCADOS EFECTOS NEGATIVOS INOTRPICOS Y PUEDEN CAUSAR BRADICARDIA Y OCASIONALMENTE BLOQUEO AV EN ALTO GRADO.

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CALCIO ANTAGONISTAS : DISMINUYEN LA DEMANDA DE OXGENO MIOCARDICO Y AUMENTAN EL FLUJO SANGUNEO CORONARIO. VERAPAMILO Y DILTIAZEM TAMBIN DISMINUYEN EL INCREMENTO DEL EJERCICIO INDUCIDO EN EL RITMO CARDIACO. TODOS LOS CALCIOANTAGONISTAS SON FCILMENTE ADQUIRIBLES EN LOS U.S.A., EXCEPTO DILATAZEM. VERAPAMILO E IBEPRIDIL, QUE SON DIHIDROPIRIDINAS. UN CALCIOANTAGONISTA ES LA DROGA DE ELECCIN PARA PACIENTES CON ANGOR PECTORIS Y CON HIPERTENSIN QUE TIENEN CONTRAINDICACIN AL TRATAMIENTO CON UN BETABLOQUEADOR. EN PACIENTES CON ANGINA Y TAMBIN CON EPISODIOS DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR, EL VERAPAMILO O EL DILTIAZEM ES EFECTIVO PARA AMBAS ENTIDADES CLNICAS, PERO LAS DIHIDRIPIRIDINAS NO LO SON Y PUEDEN AGRAVAR LA ARRITMIA. DOSIS TERAPUTICAS DE AMLODIPINA GENERALMENTE NO TIENEN UN EFECTO INOTROPICO NEGATIVO, Y LA DROGA HA SIDO USADA EN UN PEQUEO NMERO DE PACIENTES CON FUNCIONAMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO DEPRIMIDO SIN AGRAVAR LA FALLA CARDIACA, PERO UN ESTUDIO CONTROLADO ADECUADO EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA NO ESTA DISPONIBLE. BEPRIDIL SOLO O COMBINADO CON OTRAS DROGAS PUEDE SER MAS EFECTIVO QUE OTROS CALCIOANTAGONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ANGINA REFRACTARIA, PERO PUEDE CAUSAR EFECTOS ADVERSOS SERIOS. EFECTOS ADVERSOS: EN GENERAL, LOS CALCIOANTAGONISTAS SON BIEN TOLERADOS; PUEDEN CAUSAR EFECTOS VASODILATADORES TALES COMO: CEFALEA, BOCHORNOS, MAREOS. TAMBIN PUEDEN PRECIPITAR LA FALLA CARDIACA EN PACIENTES CON FUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA COMPROMETIDA, PARTICULARMENTE SI EL VERAPAMILO O EL DILTIAZEM ES USADO CON UN BETABLOQUEADOR. EL VERAPAMILO Y EL DILTIAZEM SON MAS ADECUADOS PARA SUPRIMIR CONTRACTILIDAD CARDIACA Y CONDUCCIN CARDIACA LENTA; LAS DIHIDRIPIRIDINAS SON VASODILATADORES MAS POTENTES. EL PERIFRICO SECUNDARIO A VASODILATACIN OCURRE MAS A MENUDO CON DIHIDRIPIRIDINAS QUE CON DILTIAZEM O VERAPAMILO. LA CONSTIPACIN ES A MENUDO UN PROBLEMA CON VERAPAMILO, ESPECIALMENTE EN LOS ANCIANOS. LA BRADICARDIA O LA GRAN DISMINUCIN DEL BLOQUEO AV PUEDE DESARROLLARSE CON DILTIAZEM O VERAPAMILO, ESPECIALMENTE SI SON USADOS CON UN BETA-BLOQUEADOR. LAS DIHIDROPIRIDINAS PUEDEN INDUCIR ANGINA DEBIDO A LA TAQUICARDIA REFLEJA SECUNDARIA A VASODILATACIN; ESTOS EFECTOS SON RAROS, SIN EMBARGO, CON LA AMLODIPINA O FORMULACIONES DE LIBERACIN LENTA DE NIFEDIPINA. EL USO CONCURRENTE DE UN BETABLOQUEADOR PUEDE DISMINUIR TANTO LA TAQUICARDIA COMO LA ANGINA. EL BEPRIDIL PROLONGA EL INTERVALO QT Y PUEDE CAUSAR EL "TORSADES DE POINTES" QUE ES UNA SERIA ARRITMIA VENTRICULAR, ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON HIPOKALEMIA. CONCLUSIONES: LOS NITRATOS, LOS BETABLOQUEADORES Y LOS CALCIOANTAGONISTAS SON TODOS EFECTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ANGOR PECTORIS. CUANDO LA RESPUESTA DE UN TIPO DE DROGA ES INADECUADA, UNA SEGUNDA Y ALGUNAS VECES UNA TERCERA DROGA PUEDE SER AADIDA SOLAMENTE CON LOS BETABLOQUEADORES DESPUS DEL INFARTO DE MIOCARDIO HA SIDO PROBADO QUE DISMINUYE LA MORTALIDAD. ANTICOAGULANTES:

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DR. JOS TORRES DAZ. LOS ANTICOAGULANTES SON MEDICAMENTOS QUE RETARDAN O IMPIDEN LA COAGULACIN DE LA SANGRE Y PUEDEN SER CLASIFICADOS EN: 1 ):AQUELLOS QUE TAN SOLO ACTAN IN VITROO, COMO EL OXALATO DE POTASIO Y EL CITRATO DE SODIO, QUE DEBIDO A SU MECANISMO DE ACCIN TAMBIN SON CONOCIDOS COMO DROGAS DESCALCIFICANTES. 2):ANTICOAGULANTES QUE NICAMENTE ACTAN IN VIVO, COMO SON LAS CUMARINAS Y INDANIONAS, QUE POR SU MECANISMO DE ACCIN SON DENOMINADAS DROGAS HIPOTROMBINEMICAS, PUES DEPLETAN; EN EL ORDEN ENSEGUIDA ENUNCIADO LOS FACTORES VLL, IX, X Y II DE LA COAGULACIN 3):ANTICOAGULANTES QUE ACTAN TANTO IN VITRO COMO IN VIVO, EN DONDE SE CATALOGA A LA HEPARINA, QUE POR SU MECANISMO DE ACCIN SE DENOMINAN COMO DROGAS ANTITROMBINICAS. ALGUNOS CLNICOS CLASIFICAN A LOS ANTICOAGULANTES POR SU EMPLEO CLNICO, FORMANDO ENTONCES DOS TIPOS: 1. DE ATAQUE: (COMO LA HEPARINA), DENOMINADOS AS POR SU LATENCIA MNIMA Y POR ENDE SU APLICABILIDAD INNATA EN URGENCIAS MDICAS, Y 2):DE MANTENIMIENTO (COMO LAS CUMARINAS Y LAS INDANDIONAS) EN DONDE LA RESPUESTA ANTICOAGULANTE NO ES OBSERVADA DE INMEDIATO SI NO HASTA DESPUS DE ALGUNAS HORAS DE ADMINISTRADA LA DROGA. HEPARINA: QUMICAMENTE ES UN GRUPO HETEROGNEO DE MUCOPOLISACARIDOS ANINICOS DE CADENA RECTA, CONSTITUIDA POR POLMEROS DE DOS UNIDADES REPETIDAS DE DISACARIDOS: ACIDODGLUCOSAMINALLDURONICO Y ACIDO DGLUCOSAMINADGLUCURNICO, CON UN ELEVADO PESO MOLCULAR (15,000 DALTONS), LO QUE AUNADO A SU POLARIDAD, LIMITAN SU PASO A TRAVS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL PLACENTA Y LECHE MATERNA. LA HEPARINA COMERCIAL SE PREPARA CON PULMN BOVINO O CON MUCOSA INTESTINAL PORCINA, AUNQUE ESTA LTIMA ES MAS POTENTE EN SU ACTIVIDAD ANTIFACTOR XA Y SU ACTIVIDAD LIPOLITICA PLASMATICA Y CAUSA MENOR FRECUENCIA DE TROMBOCITOPENIA. LA HEPARINA ENDOGENA SE ORIGINA Y ALMACENA EN LOS MASTOCITOS, EN UNA FORMA MACROLCULAR (750.000 DALTONS) PERO TIENE DEL 10 AL 20 % DE LA ACTIVIDAD ANTICOAGULANTE DE LA COMERCIAL. MECANISMO DE ACCIN: ACTA INDIRECTAMENTE POR MEDIO DE UN COFACTOR PLASMATICO (ANTITROMBINA III), QUE ES UNA ALFA2GLOBULINA, ADEMS DE UN INHIBIDOR DE LA PROTEASA QUE NEUTRALIZA VARIOS FACTORES COAGULANTES ACTIVADOS. LA ANTITROMBINA III ORIGINA COMPUESTOS REVERSIBLES CON LA TROMBINA, RESULTANDO ENTONCES QUE AMBAS PROTENAS SON INACTIVADAS. BAJAS CONCENTRACIONES DE HEPARINA AUMENTAN LA ACTIVIDAD DE LA ANTITROMBINA III, ESPECIALMENTE CONTRA EL FACTOR XA Y LA TROMBINA, POR LO QUE 89

AQUELLOS PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO INTERMITENTE O CONTINUO CON ESTA DROGA SUFREN REDUCCIN PROGRESIVA DE LA ACTIVIDAD ANTITROMBINA III, PUDIENDO POR CONSECUENCIA INCREMENTARSE LA TENDENCIA TROMBOTICA. ACCINES FARMACOLGICAS: ADEMS DE SU EFECTO ARTICUAGULANTE (DE RPIDA APARICIN Y CORTA DURACIN), LA HEPARINA TIENE UN EFECTO DEPURADOR" SOBRE EL PLASMA LIPEMICO TURBIO, MEDIADO POR LA LIBERACIN DE LA SANGRE DE ENZIMAS LIGADAS A LOS TEJIDOS QUE HIDROLIZAN LPIDOS (LIPOPROTEN LIPASA), LA CUAL HIDROLIZA LOS TRIGLICRIDOS DE LOS QUILOMICRONES Y DE LAS LIPOPROTENAS DE MUY BAJA DENSIDAD UNIDAS A LAS CLULAS ENDOTELIALES CAPILARES, ORIGINANDO CIDOS GRASOS Y GLICRIDOS PARCIALES LOS CUALES SON LUEGO METABOLIZADOS POR TEJIDOS EXTRAHEPATICOS. SI BIEN LA HEPARINA NO ALTERA LAS DETERMINACIONES QUMICAS DE RUTINA, S DISTORSIONA LA MORFOLOGA DE LOS GLBULOS ROJOS Y BLANCOS. HAY QUE TENER EN CUENTA QUE NO ES RECOMENDABLE EMPLEAR SANGRE HERAPIRINZADA PARA REALIZAR PRUEBAS QUE IMPLIQUEN AL COMPLEMENTO, LAS ISOAGLUTININAS O LA FRAGILIDAD ERITROCTICA, SLO QUE SEA NEUTRALIZADA IN VITRO CON PROTAMINA; SIN EMBARGO, S PUEDE EMPLEARSE PARA DETERMINAR EL HEMATOCRITO, EL RECUENTO DE GLBULOS BLANCOS Y LA ERITROSEDIMENTACIN; PUEDE ALTERAR LA CUANTIFICACIN DE DROGAS LIPOFILICAS (COMO EL PROPRANOLOL, LA QUINIDINA, LA FENITOINA Y LA DIGOXINA) MERCED A QUE ESTE TIPO DE MUESTRA DE SANGRE CONTIENE MAYORES CONCENTRACIONES DE CIDOS GRASOS LIBRES QUE PUEDEN INHIBIR LA UNIN A LAS PROTENAS PLASMATICAS.LA HEPARINA ADEMS, SUPRIME EL NDICE SECRETORIO DE ALDOSTERONA, AUMENTA LA CONCENTRACIN PLASMATICA DE TIROXINA LIBRE, INHIBE LOS ACTIVADORES FIBRINOLITICOS, RETARDA LA CURACIN DE HERIDAS, DEPRIME LA INMUNIDAD MEDIADA POR CLULAS, SUPRIME LAS REACCIONES INJERTO VS. HUSPED Y ACELERA LA CURACIN DE LAS QUEMADURAS TRMICAS. FARMACOCINTICA: A CAUSA DE SU POLARIDAD Y GRAN TAMAO MOLCULAR CRUZA MAL LAS MEMBRANAS, SIENDO STA LA RAZN POR LA QUE NO SE ABSORBE DE SITIOS GASTROINTESTINALES Y SUBLINGUALES; NO PASA LA PLACENTA NI PASA A LA LECHE MATERNA. SU ADMINISTRACIN SE REALIZA PARENTERALMENTE: PARA EL MANEJO DE PACIENTES AMBULATORIOS Y/O EL MANEJO DE DOSIS PEQUEAS (QUE ES LO MS RECOMENDABLE) DEBE ADMINISTRARSE POR VA SUBCUTNEA PROFUNDA O INTRA-ADIPOSA; NO DEBE APLICARSE POR VA INTRAMUSCULAR PORQUE PUEDEN FORMARSE GRANDES HEMATOMAS EN EL SITIO DE LA INYECCIN. CUANDO ES NECESARIO ADMINISTRAR GRANDES DOSIS DE HEPARINA SE EMPLEA LA VA INTRAVENOSA CONTNUA O INTERMITENTE. ES METABOLIZADA A NIVEL HEPTICO POR LA HEPARINASA Y SUS PRODUCTOS METABLICOS SON EXCRETADOS POR LA ORINA. FARMACOLOGA: DEBE EMPLEARSE CON CAUTELA EN PACIENTES CON CUALQUIER ANTECEDENTE DE ALERGIA, DEBIENDO ADMINISTRARSE UNA DOSIS DE PRUEBA DE 1,000 UNIDADES ANTES DE LA DOSIS TERAPUTICA HABITUAL; LAS REACCIONES ALRGICAS PUEDEN PRESENTARSE COMO ESCALOFROS, FIEBRE, URTICARIA O CHOQUE ANAFILCTICO. SE LE ATRIBUYEN RESPUESTAS ADVERSAS REVERSIBLES DE AUMENTO EN LA PRDIDA DE PELO (ALOPECIA). MANEJADA A DOSIS DE 15,000 UNIDADES O MS, DIARIAMENTE (POR 6 O MS MESES CONSECUTIVOS) HA LLEGADO A CAUSAR OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS ESPONTNEAS. EL EFECTO ANTICOAGULANTE DEBE VIGILARSE MEDIANTE UN PRUEBA DE COAGULACIN COMO EL TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA O EL TIEMPO DE COAGULACIN, AL QUE LE SER PERMISIBLE UNA ELONGACIN DE UN 20 A 25 % DE LO NORMAL, CON FINES TERAPUTICOS. 90

HAY QUE TENER PRESENTES LA ENORME GAMA DE POSIBILIDADES DE INTERACCIONES FARMACOLGICAS ENTRE LA HEPARINA Y LAS DROGAS QUE EN UNA U OTRA FORMA MODIFICAN LA SNTESIS; DE EICOSANOIDES. LA SOBREDOSIFICACIN DE HEPARINA CAUSAR HEMORRAGIAS ESPONTNEAS QUE, PUEDEN ADOPTAR DIFERENTES MANIFESTACIONES (GINGIVORRAGIAS, APISTAXIS, HEMATEMESIS, ETC.) DEBIENDO TRATARSE CON LA ADMINISTRACIN DE SULFATO DE PROTAMINA. UN PUNTO IMPORTANTE A TENER EN CUENTA ES CUANDO SE PRESENTA SANGRADO DIGESTIVO AN EMPLEANDOSE LA HEPARINA A DOSIS BAJAS, PUES ELLO NOS DICTA ESTAR ALERTAS A DETECTAR UNA NEOPLASIA INCIPIENTE EN TRACTO GASTROINTESTINAL. CUMARINAS: LOS ANTICOAGULANTES DE MANTENIMIENTO (COMO SU NOMBRE LO INDICA) SE MANEJAN POR PERODOS PROLONGADOS, BUCALMENTE, AUNQUE EXISTE UN PREPARADO FARMACOLGICO PARA ADMINISTRACIN TANTO BUCAL COMO PARENTERAL (WARFARINA SDICA), SIN QUE DESMEREZCAS FARMACOCINTICA; ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA POR LO QUE NO DEBE EMPLEARSE EN EMBARAZADAS; HAY QUE RECORDAR QUE EN TRATAMIENTOS SOSTENIDOS ESTE TIPO DE ANTICOAGULANTE NO DEBEN DESCONTINUARSE ABRUPTAMENTE PORQUE CONLLEVAN EL RIESGO DE UN EFECTO DE REBOTE. SUS INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS SON TAMBIN ALGO MUY DIGNO DE TENER EN CONSIDERACIN, YA QUE PUEDE INTERACTUARSE SINRGICA O ANTAGNICAMENTE YA SEA A NIVEL DE SU ABSORCIN SU DISTRIBUCIN O SU METABOLISMO. LAS REACCIONES TXICAS DEBEN TRATARSE MEDIANTE ADMINISTRACIN DE VITAMINA K1 (FITONADIONA) AUNQUE POR LA SEVERIDAD DE LA INTOXICACIN A VECES SER NECESARIO REALIZAR UNA TRANSFUSIN CON SANGRE FRESCA, PLASMA, CONGELADO O CON CONCENTRADOS PLASMTICOS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIN DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K. LAS INDICACIONES GENERALES DE LOS ANTICOAGULANTES SON: TRASTORNOS TROMBOEMB1ICOS, INFARTO DEL MIOCARDIO, CARDIOPATA REUMTICA, ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES Y COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA, EN DONDE EN ESTE LTIMO CASO SOLO ES TIL LA HEPARINA PARA LA PRIMERA ETAPA. ESTN CONTRAINDICADOS EN CASOS DE HEMORRAGIA ACTIVA, TENDENCIAS HEMORRGICAS, AMENAZA DE ABORTO, ENDOCARDITIS BACTERIANA SUBAGUDA, SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTRACANEAL, LESIONES ULCEROSAS INACCESIBLES, CARCINOMA VISCERAL, ETC. BIBLIOGRAFA * KATZUNG B. G. FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA EL MANUEL MODERNO, MXICO., 5A. DE. (1994) * CLARK W. BRATER ET AL. FARMACOLOGA MDICA DE GOHT EDIT. MOSBY, ESPAA, 13A. DE. (1993) * GOODMAN GILMAN L. ET AL. LAS BAES FARMACOLGICAS DE LA TERAPUTICA 91

PANAMERICANA, MXICO, 8A. EDICIN (1991) HORMONAS SEXUALES FEMENINAS: DR. JOS TORRES DAZ. EXISTEN DOS TIPOS DE HORMONAS SEXUALES FEMENINAS: * LOS ESTROGENOS Y LAS * PROGESTINAS. ESTROGENOS: POR SU ORIGEN SE CLASIFICAN EN TRES GRUPOS: A):NATURALES; B):SEMI SINTTICOS Y C):SINTTICOS. LOS ESTRGENOS NATURALES SON: EL ESTRADIOL CONSIDERADO COMO EL PRINCIPAL PRODUCTO SECRETADO POR EL OVARIO; LA ESTRONA QUE AUNQUE ES PRODUCIDA EN CIERTA CANTIDAD POR EL OVARIO, LA MAYOR PARTE SE FORMA EN EL HGADO (A PARTIR DEL ESTRADIO) O EN LOS TEJIDOS PERIFRICOS (A PARTIR DE LA ANDROSTENEDIONA Y OTROS ANDRGENOS); Y EL ESTIRIOL QUE, COMO EN EL CASO DE LA ESTRONA SE FORMA EN EL HGADO Y TEJIDOS PERIFRICOS. DURANTE LA PRIMERA FASE DEL CICLO MENSTRUAL, LOS SEXOESTEROIDES SON PRODUCIDOS EN EL FOLCULO OVRICO POR LAS CLULAS DE LA TECA Y DESPUS DE LA OVULACIN, LOS ESTRGENOS Y LA PROGESTERONA SON SINTETIZADOS POR LAS CLULAS GRANULOSAS DEL CUERPO LTEO SIENDO SUS VAS DE BIOSNTESIS LIGERAMENTE DISTINTAS. DURANTE EL EMBARAZO, SE SINTETIZAN UNA GRAN CANTIDAD DE ESTRGENO POR LA UNIDAD FETOPLACENTARIA. EL ESTRIOL AH SINTETIZADO ES LIBERADO A LA CIRCULACIN MATERNA Y EXCRETADO EN LA ORINA, POR ELLO HAN RESULTADO DE UTILIDAD LOS ANLISIS REPETIDOS DE EXCRECIN MATERNA URINARIA DE ESTRIOL PARA DETERMINAR EL BIENESTAR FETAL. EN MUJERES NORMALES. EL ESTRADIOL SE PRODUCE A UNA VELOCIDAD QUE VARA DURANTE EL CICLO. LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE ESTRADIOL OSCILAN DURANTE EL CICLO MENSTRUAL DESDE 50 PG/ML HASTA 350 PG/M A 850 PG/ML QUE SE ALCANZAN AL MOMENTO DE ALCANZAR EL MXIMO DE LA ETAPA PREOVULATONA. LOS ESTRGENOS SEMISINTTICOS: SE HAN CREADO MEDIANTE MODIFICACIONES QUMICAS REALIZADAS A LOS ESTRGENOS NATURALES, LO QUE HA ORIGINADO AUMENTO DE LA EFICACIA SI SON ADMINISTRADOS PEROS. LOS EMPLEADOS EN CLINICA SON: EL ETINILESTRADIOL, EL METRANOL Y EL QUINESTROL. AL IGUAL QUE LOS NATURALES, TIENEN EL NUCLEO QUMICO DEL CICLOPENTANOPERHIDRO FENATRENO. LOS ESTRGENOS SINTTICOS NO SON DERIVADOS DEL ESTRANO SINO QUE ELLOS DERIVAN DEL DIHIDROXIESTILBENO QUE QUMICAMENTE SE CARACTERIZAN POR NO SER ESTEROIDES. LOS FRMACOS REPRESENTATIVOS DE ESTE GRUPO SERAN EL DIETILESTILBESTROL, EL HEXESTROL, EL BENCESTROL, Y EL METALENESTRIL Y EL CLOROTRIANICENO, (QUE AL PARECER FUE LA ESTRUCTURA QUMICA QUE PERMITIO DESARROLLO DE LOS DENOMINADOS "ANTIESTROGENOS". CUANDO EL ESTRGENO ES LIBERADO A LA CICULACIN GENERAL, EL ESTRADIOL SE UNE A UNA ALFA2GIOBULINA (FIJADORA DE HORMONA SEXUAL) Y EN MENOR PROPORCIN A LA ALBUMINA; MIENTRAS PERMANEZCA COMBINADO A LA PROTENA PLASMTICA RELATIVAMENTE ESTAR NO DISPONIBLE PARA DIFUNDIRSE EN LAS CLULAS, SLO LA FRACCIN LIBRE ES FARMACOLGICAMENTE LA ACTIVA. EN EL HGADO EL ESTRADIOL ES CONVERTIDO EN ESTRONA Y ESTRIOL (QUE TIENEN POCA AFINIDAD POR LOS RECEPTORES ESTROGNICOS) Y SON EXCRETADOS EN LA BILIS PERO TAMBIN ORIGINA 92

METABOLITOS CONJUGADOS, QUE A NIVEL INTESTINAL PUEDEN SER HIDROXILADOS PARA AS CONVERTIRLOS EN COMPUESTOS ACTIVOS, REABSORBIBLES, ENTRANDO EN EL DENOMINADO "CIRCUTO ENTEROHEPTICO. ESTE PROCESO ES COMN EN LOS PREPARADOS DE ADMINISTRACIN BUCAL, LOS CUALES TENDRN UNA MAYOR PROPOCIN DE EFECTOS HEPTICOS QUE PERIFRICOS, CONSIDERNDOSE QUE ELLO LOS RESPONSABILIZA DE ALGUNOS DE SUS EFECTOS ADVERSOS (COMO LA ALTERACIN DE LA SNTESIS DE FACOTORES DE LA COAGULACIN Y DE LA RENINA PLASMTICA QUE TIENDEN A INCREMENTARSE). EJERCEN SUS EFECTOS AL ENTRAR EN LAS CLULAS BLANCO UNINDOSE A SUS RECEPTORES ESTROGNICOS CUYO COMPLEJO SE FIJA ENTONCES A LOS ELEMENTOS RECEPTORES ESTROGNICOS EN DIVERSOS GENES LOCALIZADOS EN EL NUCLEO DE LA CLULA, EN DONDE INICIAN O REGULAN LA TRANSCRIPCIN GENTICA. SIN EMBARGO ALGUNAS ACCIONES DEL ESTRGENO PUEDEN SER CONSECUENCIA DE LOS EFECTOS PARACRINOS DEPENDIENTES DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO Y DE LAS CITOCINAS LIBERADAS POR LAS CLULAS VECINAS. LOS ESTRGENOS SON NECESARIOS PARA LA MADURACIN NORMAL DE LAS MUJERES. ESTIMULAN EL DESARROLLO DE LA VAGINA, TERO Y TUBOS UTERINOS Y LAS CARACTERSTICAS SEXUALES SECUNDARIAS. ESTIMULAN EL DESARROLLO DEL ESTROMA Y EL CRECIMIENTO DUCTAL EN LAS GLNDULAS MAMARIAS, CONSIDERNDOSE A LOS ESTRGENOS COMO RESPONSABLES DE LA FASE DE CRECIMIENTO ACELERADO Y EL CIERRE EPIFISARIO DE HUESOS LARGOS, QUE OCURRE DURANTE LA PUBERTAD. CONTRIBUYEN AL CRECIMIENTO DEL CABELLO AXITAR Y PBICO Y ALTERAN LA DISTRIBUCIN DE LA GRASA CORPORAL, CON LO CUAL ORIGINAN LOS CONTORNOS FENOTPICOS CORRESPONDIENTES. EN GRANDES CANTIDADES ESTIMULAN EL DESARROLLO DE PIGMENTACIN EN LA PIEL (MAS NOTORIA EN LOS PEZONES, AREOLAS Y REGIN GENITAL ). SON IMPORTANTES EN EL DESARROLLO DEL REVESTIMIENTO ENDOMETRIAL LA EXPOSICIN CONTINUADA A LOS ESTRGENOS POR PERODOS PROLONGADOS CAUSA HIPERPLASIA ANORMAL ENDOMETRIAL QUE SUELE RELACIONARSE CON LOS SANGRADOS ANORMALES. CUANDO HAY PRODUCCIN COORDINADA ENDGENA DE ESTRGENOS CON LA DE PROGESTERONA DURANTE EL CICLO MENSTRUAL NORMAL SE PRODUCE UN SANGRADO PERIDICO NORMAL DESPRENDIMIENTO DEL REVESTIMIENTO ENDOMETRIAL. SON PARCIALMENTE RESPONSABLES DEL MANTENIMIENTO DE LA ESTRUCTURA NORMAL DE LA PIEL Y LOS VASOS SANGUNEOS, EN EL SEXO FEMENINO. DISMINUYEN EL NDICE DE RESORCIN DEL HUESO AL ANTAGONIZAR EL EFECTO DE LA HORMONA PARATIROIDEA SOBRE EL HUESO, PERO NO ESTIMULA LA FORMACIN DE HUESO. PUEDEN TENER PARTICIPACIN IMPORTANTE SOBRE LA ABSORCIN INTESTITAL (PORQUE DISMINUYEN LA MOTILIDAD INTESTINAL). ESTIMULAN LA SNTESIS DE ENZIMAS Y DE LOS FACTORES DEL CRECIMIENTO QUE LLEVAN AL CRECIMIENTO UTERINO Y LA DIFERENCIACIN. ALTERAN LA PRODUCCIN Y ACTIVIDAD DE VARIAS PROTENAS EN EL CUERPO. A NIVEL HEPTICO, ALTERAN EL MATABOLISMO DE PROTENAS, LO QUE ORIGINA UNA MAYOR CONCENTRACIN CIRCULANTE DE PROTENAS COMO LA TRANSCORTINA, LA GLOBULINA FIJADORA DE TIROXINA, LA GLOBULINA FIJADORA DE HORMONA SEXUAL, LA TRANSFERRINA, EL SUTURADO DE RENINA Y EL FIBRINGENO. 93

POTENCIAN LA COAGULABILIDAD SANGUNEA PORQUE AUMENTAN LAS CONCENTRACIONES CIRCULANTES DE LOS FACTORES DE LA COAUGULACIN II, VII, IX Y X. ELEVAN LAS CONCENTRACIONES DE PLASMINGENO Y DISMINUYEN LA ADHESIVIDAD PLAQUETARIA. AUMENTAN LAS LIPROTENAS DE ALTA DENSIDAD, DISMINUYENDO LAS DE BAJA DENSIDAD Y LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL PLASMTICO; ELEVAN LAS CONCENTRACIONES PLASMTICASM DE TRIACILGLICRIDOS. INDUCEN LA SNTESIS DE RECEPTORES PARA PROGESTERONA; INFLUYEN EN LA LIBIDO. FACILITAN LA PRDIDA DE LQUIDO INTRAVASCULAR EN EL ESPACIO EXTRACLULAR PRODUCIENDO EDEMA. LA DISMINUCIN EN EL VOLUMEN PLASMTICO GENERA RETENCIN COMPENSATORIA DE SODIO Y AGUA A NIVEL RENAL. MODULAN EL CONTROL SIMPTICO DE LA FUNCIN DEL MSCULO LISO. USOS CLNICOS DE LOS ESTRGENOS: 1): HIPOGONADISMO PRIMARIO SUELE INICIARSE ENTRE LOS 11 A 13 AOS DE EDAD A FIN DE ESTIMULAR EL DESARROLLO DE LOS CARCTERES SEXUALES SECUNDARIOS Y LA MENSTRUACIN; ESTIMULAN EL CRECIMIENTO PTIMO Y EVITAN LAS CONSECUENCIAS PSICOLGICAS DE UNA PUBERTAD RETARDADA. 2): MENOPAUSIA: SUS PRINCIPALES MANIFESTACIONES PARA INDICAR EL TRATAMIENTO HORMONAL SON: BOCHORNOS, VAGINITIS ATRFICA Y UN ALTO RIESGO DE OSTEOPOROSIS EL CUAL ES MAYOR EN FUMADORAS DE COMPLEXIN DELGADA, CAUCSICAS E INACTIVAS, O BIEN MUJERES QUE TIENEN BAJA INGESTION DE CALCIO O ANTECEDENTES FAMILIARES DE OSTEOPOROSIS. PARA ESTE FIN DEBERN EMPLEARSE EN LA DOSIS MNIMA QUE ALIVIE LOS SINTOMAS; EN QUIENES NO HAN SUFRIDO HISTERECTOMA, EL ESTGENO SE DARA DURANTE LOS PRIMEROS 21 A 25 DIAS DE CADA MES. ES TIL INCLUIR EN LA DIETA UNA DOSIS DIARIA DE SUPLEMENTOS DE CALCIO DE HASTA 1,500 MG. EL COMBINAR EL ESTRGENO CON UNA PROGESTINA PREVIENE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y SE REDUCE DE NOTABLE MANERA EL RIESGO DE CARCINOMA ENDOMETRIAL. 3):DISMENORREA; 4):HIRSUTISMO 5):SANGRADO UTERINO EXCESIVO HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. FARMACOLOGA DE LOS ESTRGENOS: * SANGRADO POSTMENOPUSICO; * HIPERPLASIA ENDOMETRIAL; * NUSEAS Y VMITOS; *HIPERESTESIA E HIPERBARALGESIA MAMARIA; HIPERPIGMENTACIN; * MIGRAA; * COLESTASIS; HIPERTENSIN Y ENFERMEDAD DE VESCULA BILIAR; * CARCINOMA ENDOMETRIAL; * CNCER MAMARIO; * ADENOCARCINOMA VAGINAL EN MUJERES JVENES CUYAS MADRES FUERON TRATADAS CON DIETILESTILBESTROL AL INICIO DEL EMBARAZO. PROGESTINAS: LA PROGESTERONA ES LA MS IMPORTANTE DE LAS PROGESTINAS, PUES TIENE IMPORTANTES EFECTOS HORMONALES Y SIRVE ADEMS COMO PRECURSOR A LOS ESTRGENOS Y ESTEROIDES ADRENOCORTICALES. LA PROGESTERONA SE SINTETIZA EN LOS OVARIOS, TESTCULOS Y SUPRARRENALES A PARTIR DEL COLESTEROL CIRUCLANTE. TAMBIN SE SINTETIZA Y LIBERA EN GRANDES CANTIDADES POR LA PLACENTA DURANTE EL EMBARAZO. EN EL OVARIO, LA PROGESTERONA SE PRODUCE PRINCIPALMENTE POR EL SUERPO LTEO. TIENE POCO EFECTO SOBRE EL METABOLISMO DE PROTENAS. ESTIMULA LA ACTIVIDAD DE LA LIPOPROTENLIPASA Y POSIBLEMENTE FAVOREZCA LA ACUMULACIN DE GRASA. 94

SUS EFECTOS SON MS MARCADOS SOBRE EL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS. AUMENTA LAS CONCENTRACIONES BASALES DE INSULINA Y LA RESPUESTA DE LA INSULINA A LA GLUCOSA; NO ORIGINA CAMBIO NOTABLE EN LA TOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS. A NIVEL HEPTICO FAVORECE EL ALMACENAMIENTO DE GLUCGENO (QUIZ AL FACILITAR EL EFECTO DE LA INSULINA). TAMBIN PROMUEVE LA CATEGNESIS. PUEDE COMPETIR A NIVEL TUBULAR RENAL CON LA ALDOSTERONA, DISMINUYENDO LA REABSORCIN DE SODIO, LO QUE CAUSA UNA MAYOR SECRECIN DE ALDOSTERONA A APARTIR DE LA ZONA GLOMERULAR DE LA CORTEZA SUPRARRENAL. AUMENTA LA TEMPERATURA CORPORAL (QUIZ ALTERANDO EL CENTRO TERMORREGULADOR HIPOTALMICO). MODIFICA LA FUNCIN DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS AUMENTADO LA RESPUETA VENTILADORA AL CO2 (LAS PROGESTINAS SINTTICA CARENTES DEL GRUPO ETINIL NO TIENE EFECTOS RESPIRATORIOS), LO QUE ORIGINA UNA REDUCCIN MEDIBLE EN LA PCO2 ARTERIAL Y ALVEOLAR (TANTO DURANTE EL EMBARAZO COMO EL FSE LTEA DE CICLO MENSTRUAL). TIENE EFECTOS DEPRESORES E HIPNTICOS EN EL CEREBRO. LA PROGESTERONA ES RESPONSABLE DEL DESARROLLO ALVEOLOBULAR DEL APARATO SECRETOR EN LAS MAMAS. DE ESTA MENERA, OCASIONA LA MADURACIN Y CAMBIOS SECRETORIOS EN EL ENDOMETRIO, OBERVABLES DESPUS DE LA OVULACIN. DISMINUYE LAS CONCETRACIONES PLASMTICAS DE MUCHOS AMINOCIDOS Y POR ELLO AUMENTAN LA EXCRECIN DE NITRGENO URICO. INDUCE CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA Y FUNCIN DEL RETCULO ENDOPLSMATICO LISO. EXISTEN COMPUESTOS PROGESTNICOS DE 21 CARBONOS (PROGESTERONA, HIDROXIPROGESTERONA, MEDROXIPROGESTERONA Y MEGESTROL), QUE PUEDEN PRODUCIR UN ENDOMETRIO SECTOR Y MANTENER EL EMBARAZO, ANTAGONIZAN LA RETENCIN DE SODIO INDUCIDA POR LA ALDOSTERONA Y TIENE POCOS EFECTOS ANDROGNICOS O ESTROGNICOS. TAMBIN HAY PROGESTINAS DE 19 CARBONOS (NORETINODREL, LINESTRENOL, NORETINDRONA, ETINODIOL Y NORGESTREL), QUE PRODUCEN UN CAMBIO DECIDUAL EN EL ESTROMA ENDOMETRIAL, SON MS EFICACES INHIBIDORES DE LA GONADOTROPINA Y PUEDE TENER LA ACTIVIDAD ESTROGNICA, ANDROGNICA O ANABLICA. EL PRINCIPAL USO DE LAS PROGESTINAS EN LA CONCEPCIN HORMONAL. TAMBIN SON DE UTILIDAD EMPLEADOS A DOSIS ALTAS (MEDROXIPROGESTERONA DEPOPROVERA 150 MG./I.M./CADA 3 MESES) PARA TRATAR LA DISMINORREA, LA ENDOMETRIOSIS, EL HIRSUTISMO Y LOS TRANSTORNOS HEMORRGICOS CUANDO LOS ESTRGENOS ESTN CONTRAINDICADOS. PUEDEN EMPLEARSE AS MISMO PARA LA PRUEBA DE SECRECIN DE ESTRGENOS (PROGESTERONA 150 MG/I. M./DA/SID. MEDROXIPROGESTERONA 10 MG./I.M./DA/SID. DURANTE 5 A 7 DAS). FARMACOSOLOGA: HIPERTENSIN ARTERIAL; DISMINUCIN DE LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD (CAUSADA POR LAS PROGESTINAS MS POTENTES). CONTRACEPTIVOS HORMONALES: LOS CONTRACEPTIVOS HORMONALES USUALMENTE SON UNA COMBINACIN DE UN ESTRGENO Y UNA PROGESTINA. TOMADOS CONSCIENTEMENTE, ES RARO QUE FALLEN AUNQUE ALGUNOS ANTIBITICOS Y ANTICONVULSIVANTES USADOS AL MISMO TIEMPO QUE LOS CONTRACEPTIVOS PUEDEN DISMINUIR SU EFECTIVIDAD. LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES BIFSICOS O TRIFSICOS 95

VARAN SU CONTENIDO DE PROGESTINA Y ALGUNAS VECES DE ESTRGENO EN LAS DOS O TRES FASES, PERO NO TIENEN UNA VENTAJA CLNICA DEMOSTRADA. LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES CONTENIENDO SLO UNA PROGESTINA TIENEN UN LIGERO RANGO MAYOR DE FALLA Y PUEDEN CAUSAR SANGRADOS IRREGULARES. SUS PRINCIPALES INDICACIONES SON PARA USARLOS DURANTE EL TIEMPO EN QUE ESTN ALIMENTANDO AL PECHO A SU BEB, O PARA MUJERES QUE TIENEN CONTRAINDICADOS LOS ESTRGENOS (COMO ES EN LOS CASOS DE HIPERTENSIN ARTERIAL O CNCER DE PECHO) Y PARA MUJERES FUMADORAS MAYORES DE 35 AOS DE EDAD. LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES NO CONTIENEN ESTRGENOS NI GESTGENOS NATURALES, SINO QUE ESTN ELABORADOS CON ESTEROIDES SEMISINTETICOS O SINTETICOS. CON EXCEPCIN DE DOS FRMULAS DE GESTGENOS PARA USO DIARIO, LAS PROGESTINAS SE COMBINAN CON DOSIS VARIABLES DE UN ESTRGENO (ETINILESTRADIOL O MESTRANOL), CUIDANDO TAN SOLO DE QUE EL ESTRGENO DE LA FRMULA NO CONTENGA MAS DE 50 MCG. DE DICHO ESTEROIDE, PUES AL REBASARSE TAL CIFRA SE INCREMENTAN LAS POSIBILIDADES DE DESARROLLAR FENMENOS TROMBOEMBLICOS. LOS CONTRACEPTIVOS BUCALES TIENEN UN GRUPO ALQULICO EN POSICIN C17, QUE INTENSIFICA SU ACTIVIDAD FARMACOLGICA, DADO QUE SUS GRUPOS FUNCIONALES ESENCIALES NO SON HIDROLIZADOS CON TANTA RPIDEZ Y DESPUS AL SER CONJUGADOS, PASAN POR EL SISTEMA PORTA, A DIFERENCIA DE LOS ESTEROIDES NATURALES, AUNQUE TAL GRUPO ALQULICO LOS VUELVE MS HEPATOTXICOS. EXISTEN CONTRACEPTIVOS FEMENINOS DE: 1).COMBINACIN MONOFSICA ("PLDORA DE PINCUS") CON UNA EFICIENCIA MUY CERCANA AL 100%; CONSISTE EN LA ADMINISTRACIN ININTERRUMPIDA DURANTE TRES SEMANAS DE UNA ASOCIACIN DE ESTRGENO CON PROGESTINA, AMBOS A DOSIS FIJAS, DEBIENDO INICIAR LA TOMA A PARTIR DEL DA CINCO DEL CICLO MENSTRUAL. HAY QUE CONSIDERAR QUE DURANTE EL PRIMER MES DEL TRATAMIENTO SU EFICACIA NO ES ALTA, POR LO QUE HABRN DE TOMARSE LAS PRECAUCIONES AL RESPECTO. DEBERN INGERIRSE PREFERENTEMENTE POR LAS NOCHES, ANTES DE ACOSTARSE, PARA QUE SI POR ALGUNA RAZN OLVIDAN UNA NOCHE DE TOMAR EL FRMACO AL DA SIGUIENTE POR LA MAANA PUEDAN TOMARLO Y SA MISMA NOCHE CONTINUAR REGULARMENTE CON LAS TOMAS. 2):COMBINACIN BIFSICA: EN DONDE LA DOSIS DEL ESTRGENO PERMANECE CONSTANTE Y LA DE PROGESTINA VARA, SIENDO LOS PRIMEROS DIEZ DAS UNA DOSIS DETERMINADA Y MAYOR LOS ONCE DAS RESTANTES. 3):COMBINACIN TRIFSICA: EN DONDE LA DOSIS TANTO DEL ESTRGENO COMO DE LA PROGESTINA DE LA FRMULA VARIA SEGN EL PREPARADO COMERCIAL. 4):MINIPLDORA: ("PLDORA DEL DR. MARTINEZ MANATAOU"): QUE CONSISTE EN LA ADMINISTRACIN DIARIA DE UNA PROGESTINA (NORETINDRONA O DLNORGESTREL) DEBER DEJARSE DE INGERIR SI HAY AMENORREA MAYOR DE 60 DAS, DEBIENDO DE EXAMINARSE POR LA POSIBILIDAD DE UN POSIBLE EMBARAZO. IGUAL RECOMENDACIN SE TIENE SI SE HA DEJADO DE TOMAR UNA "PLDORA" O MS Y SE CURSA CON AMENORREA MAYOR DE 45 DAS. 5):PILDORA "POSTCOITAL": CONSISTE EN LA ADMINISTRACIN DE 96

DIETILESTILBESTROL (25 MG.TPER-OS/BID) DURANTE CINCO DAS CONSECUTIVOS, DEBIENDO DE INICIARSE SU TOMA DENTRO DE LAS SIGUIENTES 72 HORAS DE TENIDO EL INTERCURSO SEXUAL; ACTA ALTERANDO LA MOVILIDAD DEL OVIDUCTO, MODIFICANDO EL ENDOMETRIO E INHIBIENDO LA IMPLANTACIN DEL CIGOTO (EN REALIDAD SE TRATA UN DE "MICROABORTO"); SU NICA INDICACIN FARMACOLGICA ES EN CASOS DE INCESTO O VIOLACIN. SUS EFECTOS ADVERSOS SON: NUSEAS Y VMITOS. TAMBIN PUEDEN EMPLEARSE COMO SUBSTITUTOS DEL DIETILESTILBESTROL, LOS ESTRGENOS CONJUGADOS: 10 MG.L TRES VECES AL DA DURANTE 5 DAS, O ETINILESTRADIOL: 2 5 MG/BID/CINCO DAS O LA COMBINACION DE NORGESTREL 0.5 MG. CON ETINILESTRADIOL 0.05 MG./2 TABLETAS JUNTAS Y A LAS DOCE HORAS DESPUS TOMAR OTRAS DOS TABLETAS JUNTAS. 6):INYECCIN TRIMESTRAL: CONLLEVA LA ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR DE MEDROXIPROGESTERONA (150 MG DOSIS NICA/CADA TRES MESES); DEBE DE EMPLEARSE NICAMENTE SI LA POSIBILIDAD DE INTERTILIDAD PERMANENTE ES ACCEPTABLE PARA LA PACIENTE. 7):CONTRACEPTIVO DE IMPLANTACIN SUBDERMICA: CONSISTE EN LA APLICACIN DE LEVONORGESTREL MEDIANTE CIRUGA MENOR EN LA CARA INTERNA DEL ANTEBRAZO; BRINDA PROTECCIN ANTICONCEPTIVA POR CINCO AOS ININTERRUMPIDOS. ACTAN MODIFICANDO EL MOCO CERVICAL Y EL ENDOMETRIO Y SUPRIMIENDO LA OVULACIN; SUS EFECTOS ADVERSOS MS COMUNES SON: ALTERACIONES MENSTRUALES, CEFALEA Y AUMENTO DE PESO CORPORAL. EFECTOS FARMACOLGICOS: SOBRE OVARIOS: DEPRESIN DE LA FUNCIN OVRICA, CON MNIMO DESARROLLO FOLICULAR, GENERALMENTE LOS OVARIOS DISMINUYEN SU TAMAO. AL SUSPENDER SU ADMINISTRACIN, CERCA DEL 75% OVULARN DURANTE EL PRIMER CICLO Y 97 % LO HARN AL TERCER CICLO POSTTRATAMIENTO, MIENTRAS QUE UN 2% SE MANTENDRAN AMENORRICAS HASTA POR VARIOS AOS DESPUS DE CONCLUIDO EL TRATAMIENTO, PUDIENDO CAUSARSE EL SINDROME DE "AHUMADA DEL CASTILLOALBORNOZ". SOBRE UTERO: CIERTA HIPERTROFIA DEL CUELLO UTERINO Y FORMACIN DE PLIPOS. (POR TRATAMIENTO PROLONGADO); MOCO CERVICAL DENSO Y MENOS COPIOSO. LOS CONTRACEPTIVOS DE LOS MTODOS COMBINADOS CAUSAN UNA DECIDUACIN ESTROMAL HACIA EL FINAL DEL CICLO. LOS QUE CONTIENEN 19NORESTEROIDES Y CANTIDADES MAS PEQUEAS DE ESTRGENOS TIENDEN A CAUSAR MAYOR ATROFIA GLANDULAR Y MENOR SANGRADO. SOBRE GLNDULAS MAMARIAS: EL ESTRGENO DE LA FRMULA FAVORECE CIERTO CRECIMIENTO MAMARIO; SUPRIMEN LA LACTACIN; APARECEN EXCRETADOS EN LECHE MATERNA. SOBRE SNC.: LOS ESTRGENOS AUMENTA LA EXCITABILIDAD CENTRAL PERO LAS PROGESTINAS LA DISMINUYEN; PRODUCEN CAMBIOS EN EL NIMO, AFECTO Y CONDUCTA. SOBRE FUNCIN ENDOCRINA: INHIBEN LA SECRECIN DE GONADOTROPINA HIPOFISARIA; ALTERAN LA ESTRUCTURA Y FUNCIN SUPRARRENAL; AUMENTAN LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE LA GLOBULINA FIJADORA DE CORTICOSTEROIDES; DISMINUYEN LA RESPUESTA DE LA ACTH O LA METIRAPONA; ALTERAN EL SISTEMA ANGIOTENSINAALDOSTERONA; AUMENTAN LA ACTIVIDAD DE LA RENINA PLASMTICA E INCREMENTAN LA SECRECIN DE ALDOSTERONA. SOBRE LA SANGRE: AUMENTAN LOS FACTORES VII, VIII, IX Y X Y EL HIERRO SRICO; 97

PUEDEN CAUSAR ANEMIA POR DEFICIENCIA DE CDIDO FLICO. SOBRE EL HGADO: AUMENTAN LA SNTESIS DE DIVERSAS ALFA2 GLOBULINAS Y DEL FIBRINGENO; DISMINUYEN LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE HAPTOGLOBINAS; RETRASAN LA DEPURACIN DE LA BROMOSULFOFTALENA Y DISMINUYEN EL FLUJO BILIAR, AUMENTANDO LA PROPORCIN DE AC. CLICO EN LOS CIDOS BILIARES, PERO DISMINUYE LA DE CIDO QUENODESOXICLICO LO QUE PUEDE OCASIONAR MAYOR TENDENCIA A CAUSAR COLELITIASIS. SOBRE EL METABOLISMO DE LOS LPIDOS: LOS ESTRGENOS AUMENTAN LOS VALORES DE LOS TRIGLICRIDOS SRICOS Y DEL COLESTEROL LIBRE V ESTERIFICADO; ASENTAN LOS DE FOSFOLPIDOS Y LAS LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD, LAS PROGESTINAS (ESPECIALMENTE LAS DERIVADAS DE 19-NORTESTOSTERONA) TIENDEN A ANTAGONIZAR LOS EFECTOS DEL ESTGENO. CUANDO UN PREPARADO TIENDE A CONTENER PEQUEAS CANTIDADES DE ESTRGENO Y UNA PROGESTINA A DOSIS USUAL, DISMINUYE LIGERAMENTE LOS TRIGLICRIDOS Y LAS LIPOPROTENAS DE ALTA DENSIDAD. SOBRE LOS CARBOHIDRATOS REDUCEN SU VELOCIDAD DE ABSORCIN POR EL TRACTO GASTROINTESTINAL; LA PROGESTERONA AUMENTA LAS CONCENTRACIONES BASALES DE INSULINA E INDUCE SU ELEVACIN POR LA INGESTA DE CARBOHIDRATOS. LOS PREPARADOS CON PROGESTINAS MS POTENTES (NORGESTREL), DISMINUYEN PROGRESIVAMENTE LA TOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS DURANTE AOS. LOS CAMBIOS EN ATOLERANCIA A LA GLUCOSA SON REVERSIBLES AL DESCONTINUAR EL CONTRACEPTIVO HORMONAL. SOBRE LA PIEL: AUMENTAN LA PIGMENTACIN DE LA PIEL (CLOASMA MELASMA) SOBRE TODO EN MUJERES DE TEZ OSCURA Y POR LA EXPOSICIN A LA LUZ ULTRAVIOLETA LAS PROGESTINAS SIMILARES A LOS ANDRGENOS AUMENTAN LA PRODUCCION DE SEBO ORIGINANDO LA APARICIN DE ACN. BIBLIOGRAFIA: FARMACOLOGIA BSICA Y CLNICA" EL MANUAL MODERNO, MXICO, 5A. EDICIN (1994) * CLARK W. BRATER ET AL. "FARMACOLOGIA MEDICA DE GOTH" MOSBY, MADRID, 13A. EDICIN (1992) * THE MEDICAL LETTER "CHOICE OF CONTRACEPTIVES" VOL. 37 (ISSUE 941 ); FEBRUARY 3,1995 PP.912. * ANTENCIN MDICA DE MXICO "CONTRACEPCIN EN LA DECADA DE 1990" ABRIL DE 1994. PP. 38 50 98

* GOODMAN GILMAN A. ET AL. "LAS BASES FARMACOLOGICAS DE LA TERAPEUTICA" PANAMERICANA, MXICO, 8A. EDICIN (1991). FARMACOTERAPIA CONTRA GRAM POSITIVOS. DR. JOS TORRES DAZ. LAS INFECCIONES CAUSADAS POR MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS COMPRENDEN LOS COCOS Y LOS BACILOS . EN EL GRUPO DE LOS COCOS GRAM POSITIVOS ESTN LOS STREPTOCOCCUS (AGALACTIAE, BOVIS, PNEUMONIAE, PYOGENES, FAECALIS, VIRIDANS, ANAEROBIOS Y LOS DEL GRUPO B, C Y G) Y LOS STAPHYLOCOCCUS (AUREUS O EPI-DERMIDIS). EN EL GRUPO DE LOS BACILOS GRAM POSITIVOS ESTN EL B. ANTHRACIS, B. CEREUS, B. SUBTILIS, LOS CLOSTRIDIUM (PERFRINGENS, TETANI Y DIFFICILE), LAS CORYNEBACTERIUM (DIPHTHERIAE Y EL GRUPO JK) Y LA LIS-TERIA MONOCYTOGENES. CONTRA CASI TODOS ESOS MICROORGANISMOS LA DROGA DE PRIMERA ELECCIN PERTENECE A LA FAMILIA QU-MICA DE LOS ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS QUE SE DESGLOSA EN LOS SIGUIENTES GRUPOS: * PENAMAS * PENEMAS * CARBAPENAMAS * CARBAPENEMAS * CLAVAMAS * CLAVEMAS * CEFEMAS * OXACEFEMAS * CARBACEFEMAS * MONOBACTAMAS TODO ESTE CONSIDERABLE GRUPO DE ANTIMICROBIANOS EST EMPARENTADO ENTRE S POR LA PRESENCIA QUMI-CA DE UN ANILLO TETRAGONA BETALACTAMICO EL CUAL MIENTRAS SE MANTENGA NTEGRO LE CONFERIR SU ACCIN ANTIBACTERIANA, DADO QUE AL PRODUCIRSE SU RUPTURA SE PERDER LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA. ACTUALMENTE LAS PENAMAS= PENICILINAS NATURALES ("G" O "V") SON CONSIDERADAS OMO LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCIN PARA LA FARMACOTERAPIA DE LA MAYORIA DE LOS PATGENOS GRAM POSITIVOS (TANTO COCOS COMO BACILOS) (THE MEDICAL LETTER, VOL.36 ISSUE 925/JUNE 24,1994: 5360), EXCEPTO PARA TRATAR LAS INFIECCIONES CAUSADAS POR STAPHYLOCOCCUS PRODUCTOR DE BETALACTAMASAS, O POR EL BACILLUS CERUS O EL SUBTILIS (EN DONDE LA VANCOMICINA ES LA DROGA DE ELECCCIN) O POR EL CLOSTRIDIUM DIFFCILE (EL METRONIDAZOL ES EL DE ELECCIN) O LAS INFECCIONES CAUSADAS POR EL CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE (EN DONDE LA ERITROMICINA ES LA DROGA DE ELECCIN) O POR EL GRUPO DE CORYNEBACTERIUM JK (LA VANCOMICI-NA ES LA DROGA DE ELECCIN) Y, FINALMENTE EN LAS EXCEPCIONES LAS INFECCIONAS CAUSADAS POR LA LISTERIA MO-NOCYTOGENES (LA AMPICILINA CON O SIN GENTAMICINA ES CONSIDERADA COMO DE PRIMERA ELECCIN).

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PENICILNAS NATURALES SU FUENTE PRIMARIA DE OBTENCIN SON LOS HONGOS DEL GNERO PENICILLIUM (NOTATUM O CHRYSOGENUM). SU NCLEO QUMICO COMN ES CONOCIDO COMO 6APA (CIDO 6AMINOPENICILANICO), CONSTITUIDO POR UN ANILLO TETRAGONAL BETALACTMICO UNIDO A UN ANILLO PENTAGONAL TIAZOLIDNICO EL CUAL EN LA POSICIN C6 CUENTA CON UNA UNIN PEPTDICA LA CUAL SE LE UNE LA CADENA LATERAL ALIFTICA QUE LE VA A CONFERIR A LOS DIVERSOS PREPARADOS SUS PROPIEDADES PECULIARES DE ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y FARMACOCINTICA. LAS PENICILINAS NATURALES EMPLEADAS EN CLNICA COMPRENDEN DOS GRUPOS: 1):CIDOLBILES SLO. PARA ADMINISTRACIN PARENTERAL) Y 2):CIDOESTABLES (PARA ADMINISTRACIN BUCAL). LAS CIDOLABILES A SU VEZ SE SUBDIVIDEN EN: 1A):DE ACCIN CORTA (PENICILINA G SDICA O POTSICA) Y LB):DE ACCIN PROLONGADA (PENICILINA G BENETAMINA, PENICILINA G BENZATNICA, PENICILINA G CLEMIZOL Y PENICILINA G PROCANICA). LAS PENICILINAS DE ACCIN CORTA PUEDEN ADMINISTRARSE I.M. A INTERVALOS DE 4 HORAS (PUESTO. QUE SU HEMICRESIS ES DE 1 HORA) O BIEN APLICARSE I. V. EN DONDE PODR OPTARSE POR LA APLICACIN DIRECTA. (SIN DILUIR) A INTERVALOS DE 2 HORAS (SU VIDA MEDIA ES DE 30 MINUTOS), O BIEN DILUIDAS YA SEA EN SOLUCIN -GLUCOSADA) (ESTABILIDAD QUMICA DE 4 HORAS) O SOLUCIN FISIOLGICA (ESTABILIDAD QUIMICA DE 6 HORAS), DES-PUS DE LO CUAL TIENEN A POLIMERIZARSE Y A ACTUAR COMO HAPTENOS. LAS PENICILINAS DE ACCIN PROLONGADA, DEBERN ADMINISTRARSE EXCLUSIVAMENTE POR VA INTRAMUSCULAR, DADA LA POSIBILIDAD DE CAUSAR FENMENOS TROMBOEMBLICOS SI SE APLICAN INTRAVENOSAMENTE. ESTE TIPO DE PENICILINAS DE ACCIN PRONGADA NO DEBEN EMPLEARSE EN MENORES DE 3 MESES DE EDAD, DEBIDO A SU TODAVA NO BIEN ESTABLECIDO FUNCIONAMIENTO RENAL Y LA ENORME CARGA QUE A ELLO SIGNIFICARA EL COMPONENTE DE "DEPSITO" AGREGADO A LA PENICILINA G. LAS PENICILINAS CIDOESTABLES SON PENICILINAS NATURALES A LAS CUALES EN EL LABORATORIO FARMACUTICO SE LES HIZO EL AGREGADO DE CIDO FENOXIACTICO Y CON ELLO SE LES CONFIRI LA FACULTAD DE SER RESISTENTES A LA ACIDEZ GSTRICA Y POR ENDE APROPIADAS PARA SU EMPLEO BUCAL CON EL ESTMAGO EN AYUNAS. COMPRENDE A LA FENOXIETILPENICILINA ("MAXIPEN") Y LA FENOXIMETILPENICILINA ("PENVIK''). TODAS ELLAS CONSERVAN EL MISMO ESPECTRO QUE LAS CIDOS LBILES, PERO SE PREFIERE SU EMPLEO EN PACIENTES PEDITRICOS QUE CURSEN CON INFECCIONES LEVES A MODERADAS POR BACTERIAS SUSCEPTIBLES. SU ESPECTRO ANTIMICROBIANO COMPRENDE NO NICAMENTE A LOS GRAM POSITIVOS, SINO QUE ADEMS SON EFICACES CONTRA COCOS GRAM NEGATIVOS (GNERO NEISSERIA GONORRHOEAE Y MENINGITIDIS) Y ALGUNOS BACILOS GRAM NEGATIVOS (CEPAS OROFARNGEAS DE BACTEROIDES, FUSOBACTERIUM, LEPTOTRICHIA BUCCALIS, PASTEURELLA MULTOCIDN, SPIRILLUM MBLUS Y STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS); TAMBIN ABARCA ACTINOMICETOS (COMO EL ACTINOMYCES ISRAELII) Y ESPIROQUETAS (COMO LA LEPTOSPIRA Y LOS TREPONE MAS PALLIDUM Y PERTENUE).

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SU MECANISMO DE ACCIN CONSISTE EN INHIBIR LA SNTESIS DE LA PARED CLULAR BACTERIANA, AL ACTUAR SOBRE LA TERCERA ETAPA., IMPIDIENDO LA UNIN CARBOXIETILPEPTDICA DEL PENTAPPTIDO MEDIANTE LA INHIBICIN DE LA ENZIMA DALANINA. PARA REALIZARLO, SE UNEN A PROTENAS FIJADORAS DE PENICILINA ("PBP'S") QUE SON ENZIMAS SENSIBLES UBICADAS EN LA MEMBRANA INTERNA DEL CITOPLASMA BACTERIANO, DESCRIBIENDOSE HASTAS FECHA NUEVE DIFERENTES TIPOS DE PBP'S, LAS CUALES ESTN NUMERADAS EN ORDEN A SU PESO MOLCULAR (LA, 1B, 2A, 2B, 3, 4, 4, 5 Y 6). LA FUNCIN NORMAL DE LAS PBP'S 1A Y 1B ESTA RELACIONADA CON LA STNTESIS DEL PPTIDOGLICANO; SE ASOCIAN CON LA ELONGACIN CLULAR, POR LO QUE SU INHIBICIN PRODUCE LA FOR-MACIN DE ESFEROPLASTOS Y SU RPIDA LISIS. LAS PBP'S 2 ESTN RELACIONADAS CON EL MANTENIMIENTO DE LA FORMA DE LAS BACTERIAS; SU INHIBICIN PRODUCE FORMAS REDONDAS Y OVOIDES OSMTICAMENTE ESTABLES. AL SER INHIBIDAS LA LISIS BACTERIANA ES DE APARICIN MENOS RPIDA QUE CON LAS PBP'S 1. LAS PBP'S 3 SON NECESARIAS PARA LA FORMACIN DEL SEPTO Y LA DIVISIN BACTERIANA. SU INHIBICIN CAUSA LA PRODUCCIN DE FORMAS FILAMENTOSAS (FORMADAS POR MLTIPLES UNIDADES QUE NO PUEDEN SEPARARSE UNAS DE LAS OTRAS. LAS PBP'S 4, 5 Y 6 SON CARBOXIPEPTIDASAS QUE REGULAN LA EXTENSIN DE LOS ENLACES CRUZADOS EN EL PPTIDOGLICANO; SE CONSIDERA QUE SU INHIBICIN NO CAUSA UN EFECTO LETAL. EL CONTENIDO DE PBP'S DIFIERE ENTRE LOS GRAM POSITIVOS Y LOS GRAM NEGATIVOS, LO QUE EXPLICARIA EN PARTE EL POR QU DE SU ESPECTRO ANTIMICROBIANO. PARA ALGUNOS AUTORES (CLAUS SIMON ET AL "COMPENDIO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EDIT. SALVAT), LAS PBP'S MS IMPORTANTES EN LOS GRAM POSITIVOS SON IAS PBP'S 1, 2 Y 4, MIENTRAS QUE CONSIDERA COMO POCO ESENCIALES PARA LOS GRAM NEGATIVOS LAS PBP'S 4, 5 Y 6. OTROS AUTORES (VELASCO L. ET AL. "FARMACOLOGA DE VELZQUEZ" 16AVA. EDICIN EDIT. INTERAMERICANA) MENCIONAN LA AFINIDAD POR LAS PBP'S DICIENDO QUE LAS BENCILPENICILINAS LA TIENEN HACIA LAS PBP'S 1A, 2, 3 Y 4, MIENTRAS QUE LAS CARBAPENEMAS LA TENDRN HACIA LAS PBP'S 2 IGUAL QUE LAS AMIDNOPENICILI-NAS, MIENTRAS QUE LAS CEFALOSPORINAS DE PRIMERA Y SEGUNDA GENERACIN LA TENDRAN HACIA LAS PBP'S LA Y CEFAMICINAS HACIA LAS PBP'S LB, 5 Y 6: LAS CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN TIENEN AFINIDAD POR LAS PBP'S 1A, LB Y 3; LOS MONOBACTMICOS A LAS PBP'S 3. FARMACOCINTICA: TIENEN BUENA BIODISPONIBILIDAD; EN AUSENCIA DE INFECCIN MENNGEA Y A DOSIS USUALES NO TIENEN CONCENTRACIONES IMPORTANTES EN SNC, PERO CUANDO HAY UN PROCESO INFECCIOSO EN SNC CRUZAN LA BARRERA HEMATOENCEFLICA EN CANTIDADES MAYORES ADECUADAS PARA ENFRENTARLO. CASI NO SE METALIZAN Y APARECEN EXCRETADAS POR ORINA MEDIANTE SECRECIN TUBULAR (QUE PUEDE RETARDARSE POR EL EMPLEO CONTAMITANTE DE PROBENECID) Y FILTRACIN GLOMERULAR SE ADVIERTE NO USAR PROBENECID JUNTO CON UN BETALACTMICO EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES MENNGEAS PORQUE SE PROVOCARAN CONCENTRACIONES ALTAS DEL ANTINMICROBIANO EN SNC, LO CUAL CAUSARA CONVULCIONES TNICOCLNICAS GENERALIZADAS Y LA MUERTE SUBSEUENTE, DADO QUE EL URICOSRICO RETRASARA EL TRANSPORTE DE SALIDA DEL BETALACTMICO, DE LA CIRCULACIN -MENNGEA A LA PERIFRICA. COMO LAS PENICILINAS NATURALES TIENEN PRESENTACIONES COMERCIALES EXPRESADAS PARA ALGUNAS EN UNIDADES INTERNACIONALES Y PARA OTRAS EN MILIGRAMOS, HAY QUE TENER EN CUENTA QUE 1 U.I. DE PENICILINA G = 0.6 MCG. DEL 101

ANTIBITICO, POR LO QUE EXPRESADO SU CONTENIDO EN MILIGRAMOS, CADA MILIGRAMO DE PENICILINA G SDICA = 1667 U.I., MIENTRAS QUE 1 MG. DE PENICILINA G POTASICA = 1,595 U.I. DEL ANTI-BITICO. COMO ESTAS PENICILINAS A VECES SE DEBEN MANEJAR EN GRANDES CANTIDADES DIARIAS PARA UN MISMO PACIENTE LA CARGA INICA ES OTRO DE LOS FACTORES QUE HABRA QUE CONSIDERAR. AS, UN MILLN DE U. I. DE PENICILINA G SDICA CONTENDRAN 1.7 MEQ/L DE SODIO Y UN MILLN DE U.I. DE PENICILINA G PTASICA CONTEDRAN 1.6 MEQ/L DE POTASIO. CUANDO SE EMPLEA LA PENICILINA G PROCAINICA HABR QUE TOMAR EN CUENTA LA "CARGA" DEL ANESTSICO LOCAL (PROCANA), PUES POR CADA 300,000 U.I. DEL ANTIBITICO SE ACOMPAARN DE 120 MG. DEL ANESTSICO LOCAL. LA PENICILINA G BENZATINICA ("BENCETAZIL") ALCANZA NIVELES TILES QUE PUEDEN PERSISTIR HASTA POR TRES SEMANAS. EN LA PRIMERA SEMANA SUS CONCENTRACIONES SON DE ERRADICACIN DEL PATGENO, MIENTRAS QUE LAS SIGUIENTES DOS SEMANAS SON PROFILCTICAS; POR ESO ES EL FRMACO A EMPLEAR EN LA PROFILAXIS DE LA FIEBRE REUMTICA. ES LA DROGA DE ELECCIN PARA TRATAR LA SFILIS. LAS PENICILINAS G PROCAINICA Y CLEMIZOL DEBERN DE ADMINISTRARSE A INTERVALOS DE CADA 12 A 24 HORAS, NICAMENTE POR VIA INTRAMUSCULAR. LA PENICILINA V POTSICA DEBER DARSE POR VA BUCAL, ALEJADA DE LOS ALIMENTOS, A INTERVALOS DE 6 HORAS. LAS PENICILINAS NATURALES SON DROGAS DE PRIMERA ELECCIN PARA TRATAR INFECCIONES CAUSADAS POR: * ENTEROCOCCUS * STREPTOCOCCUS PYOGENES * STREPTOCOCCUS GRUPO B * STREPTOCOCCUS VIRIDANS * STREPTOCOCCUS BOVIS * PEPTOSTREPTOCOCCUS * STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE * NEISSERIA MENINGITIDIS * BACILLUS ANTHRACIS * CLOSTRIDIUM PERFRINGENS * CLOSTRIDIUM TETANI * BACTEROIDES (CEPAS OROFARINGEAS) * FUSOBACTERIUM * LEPTOTRICHIA BUCCALIS * PASTEURELLA MULTOCIDA * SPIRILLUM MINUS * STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS * ACTINOMYCES ISRAELII * I.EPTOSPIRA * TREPONEMA PALLIDUM * TREPONEMA PERTENUE LAS INFECCIONES POR STAPLLYLOCOCCUS, DEBIDO A QUE EN LA ACTUALIDAD LA MAYORA DE LAS CEPAS SON PRODUCTURAS DE BETALACTAMASAS, DEBERN SER TRATADAS CON PENICILINAS SEMISEINTTICAS ESPECFICAS, LAS CUALES PUEDEN SER DE DOS TIPOS: 1) CIDOLBILES (PARA ADMINISTRACIN PARENTERAL) Y 2):ACIDOESTABLES (PARA ADMINISTRACIN BUCAL). 102

PENICILINAS ANTIESTAFILOCCCICAS PARA APLICACIN INYECTABLE: COMPRENDE A LA NAFCILINA Y LA METICILINA. SE CONSIDERA QUE LA NAFCILINA ES MENOS NEFROTXICA POR LO QUE SE LA RECOMIENDA PARA SU USO S1O EN CASO INFECCIONES ESTAFILOCCCICAS GRAVES (KATZUNG B.G. "FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA" 52 ED. 1994, EDIT. EL MANUAL MODERNO), MIENTRAS QUE OTROS AUTORES MENCIONAN A LA METICILINA COMO LA DROGA EMPLEAR EN ESTOS CASOS. LAS INFECCIONES ESTAFILOCCCICAS LEVES A MODERADAS DEBERAN SER TRATADAS CON LAS 2): PENICILINAS CIDOESTABLES, DENOMINADAS GENRICAMENTE PENICILINAS ISOXAZ1ICAS (OXACILINA, CLOXACILINA, DICLOXACILINA Y FLUOXACILINA), DEBIENDO DARSE PEROS CON EL ESTMAGO EN AYUNAS A INTERVALOS DE 6 HORAS. FARMACOSOLOGA: LA TOXICIDAD DE LAS PENICILINAS ES MUY BAJA . LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DEL ANTIBITICO MAYORES A 100,000U.I./ML. SON CONVULSIVANTES. PUEDE EXISTIR ALERGIA AL ANTIBITICO O BIEN A LA PROCANA. LAS PRUEBAS DE ALERGIA A LA PENICILINA PUEDEN REALIZARSE MEDIANTE LA CUTIRREACCIN APLICANDO PENICILOILPOLILISINA("PREPEN") O BIEN EL BENCILPENICILOATO EN OCASIONES, CUANDO EMPLEA LA PENICILINA G PROCAINICA Y HAY RESPUESTA ALERGICA, DICHA ALERGIA ES HACIA EL ANESTESICO LOCAL Y NO AL ANTIBITICO. CUANDO HAY ALERGIA A LA PENICILINA Y ES NECESARIO EMPLEARLA, SE ESTA ANTE DOS OPCIONES: L LNTENTAR LA HIPOSENSIBILIZACIN A BASE DE APLICACIONES SUBLIMINALES DE PENICILINA G (MUY RIESGOSO Y BOCO PRCTICO), O 2. SE HACE LA APLICACIN DE HAPTENOS MONOVALENTES COMO LA PENICILOILFORMILISINA. SE HA DESCRITO LA PRODUCCIN DE LA REACCIN JARISCH HERXHEIMER Y TAMBIN LA PRODUCCIN DE NEFROPATAS POR LA ADMINISTRACIN DE DOSIS ALTAS Y PERSISTENTES; ANEMIA HEMOLTICA, PANCITOPENIA Y LESIONES NERVIOSAS EN RACES CITICAS POR APLICACIN INCORRECTA I.M. EN REGIONES GLTEAS. INFECCIONES MICTICAS O SOBRECRECIMIENTO DE BACTERIAS RESISTENTES A LA PENICILINA; REACCIONES TXICOEMB1ICAS POR ADMINISTRACIN INCORRECTA DE PENICILINAS DE ACCIN PROLONGADA; HIPERNATREMIA POR USO DE GRANDES DOSIS DE PENICILINA G (20 MILLONES DE U.L. CONTIENEN 30 MEQ/L. DEL IN), SIENDO FAVORECIDO ESTE FENMENO CUANDO EL PACIENTE CURSA CON DISFUNSIN RENAL. DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIN : LA PENICILINA G YA SEA SDICA O POTSICA SE EMPLEA DE LA SIGUIENTE FORMA: * EN RECIN NACIDOS: PREFERENTEMENTE POR VA INTRAMUSCULAR, A RAZN DE 30,000 A 50,000 U.I./KG. CADA DOCE HORAS. * EN LACTANTES Y NIOS MAYORES SE CALCULA LA DOSIS A RAZN DE 50,000 A L00,000 U.I./KG./ DA, YA SEA MEDIANTE ADMINISTRACIN I.V. (CADA 2 A 3 HORAS) I.M. (CADA 4 A 6 HORAS). * EN ADULTOS SE APLICA L MILLON DE U.I./ENDOVENOSA/CADA 4 A 6 HORAS. * LA PENICILINA G PROCANICA NO DEBER EMPLEARSE EN NIOS MENORES DE 3 MESES NACIDOS; DESPUS DE ESA EDAD PUEDE DOSIFICARSE A RAZN DE 400,000 U.I. CADA 12 HORAS, O BIEN, 800,000 U. I. CADA 24 HORAS, EN AMBOS CASOS NICAMENTE POR VA INTRAMUSCULAR.

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* LA PENICILINA G BENZATINICA SE MANEJA: EN NIOS MENORES DE 6 AOS (SIN QUE SEAN NENORES 3 MESES DE NACIDOS), A RAZON DE 600,000 U.I., MIENTRAS QUE EN MAYORES DE 6 AOS DE EDAD, DE ADMISTRAN 1 200,00 U.L., EN AMBOS CASOS EXCLUSIVAMENTE POR VA INTRAMUSCULAR. * LAS FENOXIPENICILINAS SE DOSIFICAN A RAZN DE 200,000 A 400,000 U.I./CADA 6 HORAS/BUCAL CON EL ESTMAGO EN AYUNAS. CUANDO EL AGENTE INFECCIOSO GRAM POSITIVO ES EL STAPHYLOCOCCUS SU TRATAMIENTO DEBER ESTA HACERSE MEDIANTE EL EMPLEO DE LAS DENOMINADAS PENICILINAS ANTIESTAFILOCCCICAS, QUE CUANDO LA INFECCIN ES DE TIPO LEVE A MODERADA SE RECOMIENDAN LAS PENICILINAS ISOXAZLICAS (OXACILINA=PROSTAFINALINA; CLOXACILINA= BACTOPEN; DICLOXACILINA=BRISPEN Y FLUOXACILINA=FLOXAPEN). AL IGUAL QUE LA MAYORIA DE LOS ANTIMICROBIANOS DE ADMINISTRACIN BUCAL, ESTAS DROGAS TAMBIN -DEBEN ADMINISTRARSE CON EL ESTMAGO EN AYUNAS (L HORA ANTES O 2 HORAS DESPUS DE LOS ALIMENTOS). SE CONSIDERA POR VARIOS AUTORES A LA DICLOXACILINA COMO LA QUE QUE TIENE MAYORES VENTAJAS EN LO QUE A ABSORCIN SE REFIERE. MANEJADAS BUCALMENTE, SE DOSIFICAN A RAZN DE 50 A 100 MG./KG./DA/QID., PERO TAM-BIN EXISTEN ALGUNOS PREPARADOS INYECTABLES INDISTINTAMENTE PARA VA INTRAMUSCULAR O INTRAVENOSA, USNDOSE A DOSIS DE 100 A 200 MG.LKG/DA/QID. CUANDO SE EMPLEAN POR VA ENDOVENOSA SE DEBER PREFETIR LA ADMINISTRACIN I.V. DIRECTA APLICADA LENTAMENTE, EN UN PLAZO DE 15 MINUTOS (APROXIMADAMENTE). SI EL PROCESO ESTAFILOCCCICO ES GRAVE HABR QUE EMPLEAR LA METICILINA (KATZUNG 5A. EDICIN MENCIONA A LA NAFCILINA POR SER MENOS NEFROTXICA). SI SE EMPLEA LA NAFCILINA PARENTERAL SE ACONSEGA USARLA MEDIANTE INFUSIN INTRAVENOSA INTERMITENTE A RAZN DE 8 A 12 GRAMOS/DA (1 A 2 GRAMOS CADA DOS A CUATRO HORAS EN ADULTOS, MIENTRAS QUE EN NIOS SE RECOMIENDA DOSIFICARLA A RAZN DE 50 A 100 MG/KG/DIA. SI SE EMPLEA LA METICILINA PUEDE APLICARSE I.M. O I.V, SIENDO SU DOSIS USAL PARA ADULTOS SEIS A DOCE GRAMOS/DA MIENTRAS QUE PARA NIOS DEBER DOSIFICARSE A RAZN DE 100 A 300 MG/KG/DA DIVIDIDA EN CUATRO A SEIS INYECCIONES INTRAVENOSAS. SUS EFECTOS ADVERSOS SON MUY PARECIDOS AL RESTO DE PENICILINAS, PERO ADEMS CON ELLAS SE HAN ENCONTRADO LA PRODUCCIN ALGUNAS VECES DE DEPRESIN TRANSITORIA DE MDULA SEA Y NEFROTOXICIDAD (NEFRITIS INTERSTICIAL). CUANDO EL ESTAFILOCOCCUS ES RESISTENTE A LA METICILINA SU TRATAMIENTO ES ACONSEJADO A BASE VANCOMICINA (ANTIBITICO GLICOPPTIDO OBTENIDO DEL STREPTOMICES ORIENTALIS; QUMICAMENTE ES SUBSTANCIA ANFOTRICA SOLUBLE EN AGUA). SU MECANISMO DE ACCIN IMPLICA LA INHIBICIN DE LA SNTESIS DE MUCOPPTIDOS DE LA PARED CLULAR; INHIBE LA UTILIZACIN DEL DISACRIDO (PENTAPPTIDO) PFOSFOLPIDO; AFECTA TAMBIN LA FUNCIN DE LA MEMBRANA CLULAR. PRESENTA SINERGIA CON LOS AMINOGLUCSIDOS CUANDO USA EN EL TRATAMIENTO CONTRA ALGUNOS ENTEROCOCOS Y OTROS GRAM POSITIVOS. DEBE ADMINISTRARSE, PARA RESPUESTAS SISTMICAS, POR VA INTRAVENOSA DILUIDA, EN UN PERODO MAYOR DE 60 MINUTOS. LA DOSIS ADULTOS ES DE 500 MG. CADA 6 HORAS O DE 1 GRAMOS CADA 12 HORAS. LA DOSIS PEDITRICA ES: * RECIN NACIDOS (DURANTE LA PRIMERA SEMAMA DE VIDA): 15 MG/KG/BID 104

* LACTANTES (DE OCHO A TREINTA DIAS DE EDAD): 15 MG/KG/TID * LACTANTES MAYORES Y NIOS: 10 MG/KGLQID SE REQUIERE MODIFICAR LA DOSIFICACIN EN LOS PACIENTES CON ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL, EN DONDE SE RECOMIENDA EL CONTROL CUIDADOSO DE LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DEL ANTIMICROBIANO. COMO SU ESPECTRO ANTIMICROBIANO TAMBIN CAMPRENDE A OTROS GRAM POSITIVOS COMO EL BACILLUS CEREUS Y EL BACILLUS SUBTILIS ADEMS DEL CORYNEBACTERIUM UN GRUPO JK EN DONDE TAMBIN ES CONSIDERADA COMO DE PRIMERA ELECCIN, LAS RECOMENDACIONES FARMACOLGICAS ANTERIORES RIGEN IGUALMENTE PARA ESTOS DOS LTIMOS CASOS. LA VANCOMICINA TAMBIN ES DE UTILIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LA COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA EN DONDE EL PATGENO ES OTRO GRAM POSITIVO EL CLOSTRIDIUM DIFFICILE PARA ALGUNOS AUTORES (GOODMAN GILMAN 8A ED.) ES LA DROGA DE PRIMERA ELECCIN, PERO LAS NUEVAS PUBLICACIONES (THE MEDICAL LET VOL 36 ISSUE 925 DE V1124/94 PAS.597) LA CONSIDERAN DE SEGUNDA ELECCIN; COMO QUIERA QUE SEA, SUELE EMPLERSELE POR VA BUCAL SIENDO SU DOSIS PARA ADULTOS: 125 A 500 MG/QID., Y PARA NIOS LA DOSIS RECOMENDADA ES A RAZN DE 40 MG/KG/DA/QID., EMPLENDOSE PARA ESTE CASO EL CLORHIDRATO DE VANCOMICINA EN CPSULAS FARMACOTERAPIA DE GRAM NEGATIVOS: DR. JOS TORRES DIAZ. LOS COCOS GRAM NEGATIVOS ACTUALMENTE TIENEN CONTROVERSIA EN SU MANEJO, PUES LA MORAXELLA CATARRHALIS TIENE PARA ALGUNOS (GOODMAN GILMAN SA. ED.) COMO DROGA DE ELECCIN A UNA AMINOPENICILINA + UN INHIBIDOR "SUICIDA" DE BETALACTAMASAS, PARA OTROS (THE MEDICAL LETTER, 1994 PAG.57) ES EL COTRIMOXAZOL EL FRMACO DE PRIMERA ELECCIN. EL COTRIMOXAZOL ES LA COMBINACIN DE UNA SULFANOMIDA DE ACCIN CORTA (SULFAMETOXAZOL) CON UNA DICIMINOPIRIDINA SULFAMETAXASOL (TRIMETOPRIM O EL TETROXOPRIM) COMERCIALIZADO BAJO LOS NOMBRESDE "BACTRIM" O "SEPTRIM" ADEMS DE OTRAS PRESENTACIONES Y NOMBRES PATENTADOS. SU MECANISMO DE ACCIN ES REALIZADO MEDIANTE LO QUE ALGUNOS LLAMAN EL EL BLOQUEO DE ILACIN QUE CONSISTE EN LA INHIBICIN DE LAS ENZIMAS DIHIDROFLICO SINTETASA (DIHIDROPTEROICOSINTETASA) POR PARTE DEL SULFAMETOXAZOL Y LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA (DIHIDROPTEROICOREDUCTASA) POR PARTE DEL TRIMETOPRIM, LO QUE REDUNDA EN UNA SINERGIA ANTIMICROBIANA. SE ADMINISTRA GERALMENTE VA BUCAL, AUNQUE EXISTEN PREPARADOS PARA APLICACIN INTRAVENOSA. EL TRIMETOPRIM ES BIEN ABSORBIDO EN INTESTINO, DISTRIBUYNDOSE AMPLIAMENTE EN TEJIDOS Y LIQUIDOS CORPORALES, PUDIENDO PASAR A TRAVS DE LA BARRERA HEMATOENCEFLICA; TIENE MAYOR LIPOSOLUBILIDAD QUE EL SULFAMETOXAZOL, LO QUE LE CONFIERE MAYOR VOLUMEN DE DISTRIBUCIN. VIENE EN UNA PREPARACIN FARMACUTICA DE UNA PARTE DE TRIMETROPRIM POR CINCO PARTES DE SULFAMETOXAZOL LO QUE HACE QUE SUS CONCENTRACIONES PLASMTICAS SE ENCUENTREN EN LA PROPORCIN DE 1: 20. EL TRIMETOPRIM SE 105

CONSENTRA EN LQUIDO PROSTTICO Y EN EL LQUIDO VAGINAL EN DONDE TIENE MAYOR ACCIN ANTIMICROBIANA QUE EN MUCHAS OTRAS DROGAS. EFECTOS ADVERSOS: CASI EL 75% DE ELLOS AFECTAN A LA PIEL, SIENDO LOS MS SEVEROS (QUE POR FORTUNA SON POCO FRECUENTES Y OCURREN EN PACIENTES SENILES), EL SNDROME DE STEVENSJOHNSON Y LA NEOCRLISIS EPIDRMICA TXICA (SINDROME DE LYELL). A NIVEL GASTROINTESTINAL SON LAS NUSEAS Y LOS VMITOS LOS MS FRECUENTES PUESTO QUE LA DIARREA ES RARA; QUIZ SEAN MS COMUNES LA GLOSITIS Y LA ESTOMATITIS . SE HA REPORTADO LA APARICIN DE ICTERICIA LEVE Y TRANSITORIA (HISTOLGICAMENTE COMPATIBLE CON LA ICTERICIA COLESTTICA ALRGICA. EN SNC LAS SULFONAMIDAS SON RESPONSABLES DE CAUSAR CEFALEA, DEPRESIN Y ALUCINACIONES. HEMATOLGICAMENTE PUEDEN PRODUCIRSE VARIOS TIPOS DE ANEMIA (MACROCTICA HEMOLITICA O APLSICA, TRANSTORNOS DE COAGULACIN, GRANULOCITOPENIA, AGRANULOCITOSIS, PRPURA Y SULFHEMOGLOBINEMIA. EN RIONES PUEDEN CAUSAR UNA ALTERACIN PERMANENTE EN PACIENTES CON NEFROPATA. LOS PACIENTES CON SIDA QUE PRESENTAN NEUMONA POR P. CARINII Y SON TRATADOS CON COTRIMOXAZOL TIENEN UNA FRECUENCIA PARTICULARMENTE ALTA DE REACCIONES ADVERSAS CONSISTENTES EN FIEBRE, EXANTEMAS CUTNEOS, LEUCOPENIA Y DIARREA. USADO EN PACIENTES QUE SE HAYAN SOMETIDO A UN TRANSPLANTE RENAL, PUEDEN SUFRIR GRAVE HEMOTOXICIDAD.USOS CLNICOS Y DOSIS: ES DROGA DE PRIMERA ELECCIN CONTRA MORAXELLA CATARRALIS, YERSINIA ENTEROCOLTICA, AEROMONAS, PSEUDOAMONAS, HAEMOPHILUS INFLUENZAE (EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y BRONQUITIS) PSEUDOMONAS CEPACIA, XANTHOMONAS MALTOPHILIA, Y NOCARDIA. (THE MEDICAL LETTER, VOL. 36 ISSUE 925, JUNE 24/1994; PP.5360). LAS DOSIS VARAN SEGN EL PROCESO INFECCIOSO QUE VAYA A COMBATIRSE, POR EJEMPLO: INFECCIONES URINARIAS O PROSTATITIS: 160 MG. DE TRIMETOPRIM + 800 MG. DE SULFAMETOXAZOL ("BACTRIM F" "SEPTRIM F"). DE LOS COCOS GRAM NEGATIVOS DEL GNERO NEISSERIA, LA N. MENINGITIDIS CONTINA IGUAL SU INDICACIN: * PARA TRATAR AL PORTADOR DE MENINGOGOCOCOS, LA DROGA DE PRIMERA ELECCIN ES LA RIFAMPICINA ("RIFADIN")/PEROS/600 MG/BID/DURANTE DOS DAS Y SI NO ES POSIBLE EMPLEARLA, ENTONCES USAR LA MINOCICLINA ("MINOCIN')/PEROS/200 MG. INICIALES Y LUEGO 100 MG./BID/DURANTE TRES DAS CONSECUTIVOS (CALDERON JAIMES E. "APLICACIN CLNICA DE ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS" EDIT MENDEZ CERVANTES, MXICO, 1984, PAG. 352). EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES POR N. GONORRAE DEBER ESTABLECERSE MEDIANTE LA ADMINISTRACIN BUCAL DE 1 GRAMO DE PROBENECID PARA QUE UNA HORA MS TARDE SE APLIQUEN 4.8 MILLONES DE U.I. DE PENICILINA G PROCAINICA/I.M./DOSIS NICA O BIEN 3 GRAMOS JUNTOS DE AMOXICILINA ("AMOXIL")/PEROS/UNA SOLA TOMA Y AL DA SIGUIENTE EMPEZAR CON LA ADMINISTRACIN DE CLORHIDRATO DE TETRACICLINA ("TETREX")/PEROS/500 MG/QID/ DURANTE SIETE DAS CONSECUTIVOS. SIN EMBARGO EN U. S. A. (THE MEDICAL LETTER VOL.36 ISSUE 925 DE VL/24/94 PAG. 57) CONSIDERAN A LA CEFFRIAXONA ("ROCEPHIN") COMO LA DROGA DE PRIMERA ELECCIN, RECOMENDANDO PARA SU TRATAMIENTO LA APLICACIN PARENTERAL DE UNA SOLA DOSIS DE 125 MG. A 250 MG. LAS CEPAS GASTROINTESTINALES DE BACTEROIDES (ENTEROBACILO GRAM NEGATIVO) TIENEN COMO PRIMERA ELECCIN LA ADMINISTRACIN DE METRONIDAZOL 106

QUIMIOTERPICO SINTTICO DEL GRUPO DE LOS NITROIMIDAZOLES, ORIGINALMENTE EMPLEADO COMO ANTIPROTOZOARIO; SE EMPLEA TAMBIN COMO ANTIBACTERIANO SIEMPRE Y CUANDO EL PATGENO SEA ANAEROBIO ESTRICTO, PUDIENDO DARSE YA SEA BUCAL O PARENTERALMENTE. ADMINISTRADO PEROS TIENE BUENA ABSORCIN, DISTRIBUYNDOSE AMPLIAMENTE EN LOS TEJIDOS. PENETRA BIEN AL LQUIDO CEFALORRAQUDEO EN DONDE SUS CONCENTRACIONES SON SIMILARES A LAS SRICAS (4 A 6MCG./ML.). PUEDE ACUMULARSE EN HGADO EN CASO DE DISFIUNCIN HEPTICA. EXISTE TAMBIN EN PRESENTACIONES INYECTABLES O RECTALES. SUS EFECTOS ADVERSOS INCLUYEN NUSEAS, DIARREA, ESTOMATITIS Y CON EL EMPLEO PROLONGADO LA APARICIN DE NEUROPATA PERIFRICA. PUEDE ORIGINAR EL EFECTO DISULFIRAM, POR LO QUE SE TIENE QUE EVITAR LA INGESTA DE ETANOL DURANTE EL TIEMPO QUE DURE SU ADMINISTRACIN. HOY POR HOY, ESTA INDICADO COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIN EN LA FARMACOTERAPIA DE INFECCIONES CAUSADAS POR: CLOSTRIDIUM DIFFCILE, BACTEROIDES (CEPAS GASTROINTESTINALES), HELICOBACTER PYLORI (ASOCIADO A TETRACICLINA Y SUBSALICILATO DE BISMUTO), Y GARDNERELLA VAGISLIS. CUANDO SE EMPLEA PEROS SE DOSIFICA EN ADULTOS A RAZN DE 500 MG/TID O POR VA INTRAVENOSA ALGUNOS AUTORES (GOODMAN GILMAN 8A.ED.) LA RECEMIENDAN EN UNA DOSIS INICIAL DE 15 MG./KG, SEGUIDA SEIS HORAS DESPUS DE UNA DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 7.5 MG/KG./QID., GENERALMENTE DURANTE SIETE A DIEZ DAS. OTRO ENTEROBACILO GRAM NEGATIVO ES EL CAMPYLOBACTER FETUS QUE ACTUALMENTE TIENE TRATAMIENTO COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIN AL IMIPENEM (TIENAM), EL CUAL PERTENECE AL GRUPO QUMICO DE BETALACTMICOS SE CONSIDERA COMO UN CARBAPENEMA DADO QUE TIENE COMO LAS PENICILINAS NATURALES EL ANILLO TETRAGONAL BETALACTMICO UNIDO AL ANILLO PETAGONAL PERO ES AQU EN DONDE ESTA LA DIFERENCIA, PUES TIENE UN CARBONO EN LUGAR DEL AZUFRE DE LAS PENICILINAS NATURALES Y UN DOBLE ENLACE ENTRE C2 Y C3 LO QUE LE CONFIERE NOTORIA ACTIVIDAD CONTRA ENTEROBACTERIAS GRAM NEGATIVAS. ES RESISTENTE A LAS BETALACTAMASAS PERO A NIVEL RENAL ES INACTIVADO POR LAS DIHIDROPEPTIDASAS, LO QUE ORIGINA CONCENTRACIONES URINARIAS BAJAS; POR ENDE, SE UTILIZA ASOCIADO A UN INHIBIDOR DE STAS ENZIMAS, DENOMIDADO, CILASTATIN (IMIPENEM + CILASTATN = TIENAM) PENETRA BIEN A LOS TEJIDOS Y LQUIDOS CORPORALES, INCLUYEN EL LCR. SUS EFECTOS ADVERSOS MS COMUNES SON: NUSEAS, VMITOS, DIARREA, EXANTEMAS CUTNEOS Y REACCIONES EN LOS SITIOS DE INFUSIN. DADO A DOSIS ALTAS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CAUSA CONVULSIONES. LOS ALRGICOS A PENICILINAS TAMBIN LO PUEDEN SER AL IMIPENEM. LAS DOSIS USUALES SON DE 0.5 A 1 GRAMO POR VA INTRAMUSCULAR CADA 6 HORAS, DEBIENDO REDUCIRLA EN CASO DE INSUFICIENCIA RENAL Y DEBE ADMINISTRARSE UNA DOSIS ADICIONAL DESPUS DE LA HEMODILISIS. -ACTUALMENTE TIENE COMO PRIMERA ELECCIN LAS INFECCIONES CAUSADAS POR : CAMPYLOBACTER FETUS, ENTEROBACTER Y * ACINETOBACTER. LAS INFECCCIONES POR CAMPYLOBACTER JEJUNI TIENE COMO PRIMERA ELECCIN A UNA FLUOROQUINOLONA, QUE SON QUIMIOTERPICOS SINTTICOS HALOGENADOS DEL CIDO NALIDXICO. SU MECANISMO DE ACCIN LO REALIZAN BLOQUEANDO LA SNTESIS DEL DNA BACTERIANO MEDIANTE LA INHIBICIN DE LA GIRASA DEL DNA.

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EL GRUPO DE LAS QUINOLONAS (TAMBIN DENOMINADAS "QUINOLINCARBOXLICOS") COMPRENDE LAS PRIMERAS GENERACIN (CIDO NALIDXICO, CIDO OXOLINICO, CINOXACINA, ETC.) QUE POR NO ALCANZAR CONCENTRACIONES ANTIBACTERIANAS SISTMICAS SLO FUERON DE UTILIDAD COMO ANTISPTICOS URINARIOS, PERO SUS DERIVADOS FLUORADOS MS RECIENTES (NORFLOXACINA "NOROXIN", "CIPROXINA", CIPROFLOXACINA, OFLOXACINA, "BACTOCIN" , PEFLOXACINA "PEFLACINA", ETC. ) TIENEN MUCHO MAYOR ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA A LA VEZ QUE ALCANZAN CONCENTRACIONES PLASMTICAS TILES CLNICAMENTE Y CUENTAN RELATIVAMENTE CON BAJA TOXICIDAD; SON DENOMINADAS COMO QUINOLONAS DE "SEGUNDA GENERACIN". SE ADMINISTRAN BUCALMENTE; LAS FLUOROQUINOLONAS SON BIEN ABSORBIDAS, PERO LOS ALIMENTOS Y LOS ANTICIDOS RETARDAN SU ABSORCIN; LA MAYORA DE ELLAS NO ATRAVIESA LA BARRERA HEMATOENCEFLICA (LA EXCEPCIN ES LA PEFLOXACINA SEGN CLAUS SIMONS "MANUAL DE TERAPUTICA ANTIMICROBIANA" 1A. ED. 1987, EDIT. SALVAT). SU HEMICRESIS VARA ENTRE 3 Y 8 HORAS PARA LOS DIFERENTES MEDICAMENTOS. SE EXCRETAN POR VA RENAL MEDIANTE SECRECIN TUBULAR (QUE PUEDE BLOQUEARSE CON PROBENECID Y FILTRACIN GLOMERULAR. SUS EFECTOS ADVERSOS MS PROMINENTES SON: NUSEAS, VMITOS Y DIARREA PERO OCASIONALMENTE PRODUCEN CEFALEA, DESFALLECIMIENTO, INSOMNIO, EXANTEMAS CUTNEOS Y PRUEBAS DE FUNCINAMIENTO HEPTICO ANORMALES. SE ADVIERTE NO COMBINARLAS CON TEOFILINA PORQUE PUEDE INCREMENTAR LAS CONCENTRACIONES DE LAS METILXANTINAS Y PRODUCIR EFECTOS TXICOS COMO CONVULSIONES. NO SE RECOMIENDA SU USO A NIOS. HOY POR HOY, LAS FLUOROQUINOLONAS SON DROGAS DE PRIMERA ELECCIN PARA TRATAR INFECCIONES CAUSADAS POR: * CAMPYLOBACTER JEJUNI, * SHIGELLA, * PSEUDOMOMAS AERUGINOSA (INFECCIONES DE TRACTO URINARIO), * MYCOBACTERIUM AVIUM (ASOCIADA A UN MACROLIDO TIPO AZLIDO) Y * ROCHALIMAEA HENSELAE. TAMBIN SE CONSIDERA COMO DE PRIMERA ELECCIN A LA ERITROMICINA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CAUSADAS POR EL CAMPYLOBACTER JEJUNI. LA ERITROMICINA ES EL PROTOTIPO DE LOS ANTIBITICOS MACRLIDOS, CUYO ESPECTRO COMPRENDE ADEMS A VARIOS GRAM POSITIVOS. SU ORIGEN ES NATURAL, PUES SE OBTIENE DEL STREPTOMYCES ERYTHREUS. SU MECANISMO DE ACCIN LO REALIZA INHIBIENDO LA SNTESIS DE PROTENAS BACTERIANAS MEDIANTE SU ACCIN SOBRE LA SUBUNIDAD RIBOSOMAL 50S, EB DONDE BLOQUEA LAS REACCIONES DE TRASLOCACIN DE AMINOACILO Y LA FORMACIN DEL COMPLEJO DE INCIACIN. SU ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA ES POTENCIADA POR UN PH ALCALINO. LOS ESTEARATO Y STERES DE LA ERITROMICINA SON BASTANTE RESISTENTES AL CIDO GSTRICO Y RELATIVAMENTE BIEN ABSORBIDOS; SE CONSIDERA AL ESTOLATO DE ERITROMICINA (ILOSONE , "LAURITRAN") COMO UNA DE LAS PREPARACIONES BUCALES DE ERITROMICINA MEJOR ABSORBIDAS. SE DISTRIBUYE AMPLIAMENTE (EXCEPTO EN SNC Y LCR, PUES NO ATARVIESA LA BARRENA HEMATOENCEFLICA). SE EXCRETA EN GRAN PARTE POR LA BILIS EN DONDE PRODUCE CONCENTRACIONES 50 VECES MAYORES QUE EN LA SANGRE. UNA PORCIN DE LA ERITROMICINA EXCRETADA EN LA BILIS ES REABSORBIDA EN LOS INTESTINOS. SE DICE QUE LOS NUEVOS MACRLIDOS (ROXITROMICINA RULID, CLARITROMICINA KLARICID Y AZITROMICINA AZITROCIN) TIENEN MEJOR ACTIVIDAD DADOS PEROS QUE CUALQUIERA DE LOS STERES DE ERITROMICINA, ADEMS DE QUE TIENEN VIDAS MEDIAS MS PROLONGADAS (DE 12 A 40 HORAS). LA ERITROMICTNA ACTUALMENTE ES LA DROGA DE PRIMERA ELECCIN EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CAUSADAS POR: CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE 108

(BACILO GRAM POSITIVO), * CAMPYLOBACTER JEJUNI, * BORDETELLA PERTUSSIS, * HAEMOPHILUS DUCREYI, * LEGIONELLA SP. * CHLAMYDIA TRACHOMATIS (EN CASO DE CONJUTIVIS DE INCLUSIN O DE NEUMONA), * MYCOPLASMA PNEUMONIAE, * UREAPLASMA UREALYTICUM, Y EL AGENTE PRODUCTOR DE LA ANGIOMATOSIS BACILAR (ROCHALIMAEA HENSELAE O QUINTANA). LA CLARITROMICINA (KLARICID) QUMICAMENTE ES LA 6METOXIERITROMICINA Y AL PARECER ESTE SIMPLE CAMBIO EN EL ANILLO MACR1IDO DE 14 MIEMBROS DEL ANILLO DE ERITROMICINA ES EL RESPONSABLE DE PREVENIR EL REORDENAMIENTO DEL ANILLO QUE OCURRE RPIDAMENTE EN CIDOS Y QUE AL FINAL DE CUENTAS ES EL PARCIALMENTE RESPONSABLE DE LA TOXICIDAD GASTROINTESTINAL DE LA ERITROMICINA (THE MEDICAL LETTER, VOL3 ISSUE 870, MAY 15/1992 PP.4547). LA AZITROMICINA ("AZITROCIN") TIENE ADICIONADO UN GRUPO NITRGENO EN EL ANILLO MACRLIDO DE 14 MIEMBROS DE LA ERITROMICINA, OTORGNDOLE CON ELLO UN CONTEXTO MACRLIDO DE 15 MIEMBROS LO QUE LE OTORGA LA DENOMINACION DE AZALIDO Y UNA MAYOR ESTABILIDAD EN UN MEDIO CIDO QUE LA ERITROMICINA (THE MEDICAL LETTER VOL 34 ISSUE S70, MAY IS/1992). LA CLARITROMICINA SE EMPLEA PEROS A RAZN DE 250 A 500 MG./BID/DURANTE SIETE DAS, MIENTRAS QUE LA AZITROMICINA, POR SER DE ACCIN MS PROLONGADA SE ADMINISTRA TAMBEN PEROS PERO A RAZN DE 500 MG. EL PRIMER DA (EN UNA SOLA TOMA) Y A PARTIR DEL SEGUNDO AL QUINTO DAS DEBERN ADMINISTRARSE 250 MG./PEROS/SID. (THE MEDICAL LETTER, VOL 34 ISSUE 870 MAY 15/1992, PAG 46); SIN EMBARGO, LOS LABORATORIOS FARMACUTICOS FABRICANTES ANOTAN EN SUS ESPECIFICACIONES EL EMPLEO DE 500 MG/PEROS/SID DURANTE TRES DAS NICAMENTE PRIMERAS ELECCIONES: PARA LA CLARITROMICINA ("KLARICID''): INFECCIONES CAUSADAS POR * MYCOBACTERIUM AVIUM. PARA LA AZITROMICINA ("AZITROCIN'') SON: * HAEMOPHILUS DUCREYII (CHANCROIDE), * MYCOBACTERIUM AVIUM, Y * CHLAMYDIA TRACHOMATIS CUANDO ES AGENTE PRODUCTO DEL TRACOMA, DE LA URETRITIS O DE LA CERVICITIS) . CONTINUANDO CON LA REVISIN DE LOS GRAM NEGATIVOS LA ESCHERICHIA COLI ACTUALMENTE TIENE COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIN EL EMPLEO DE UNA CEFALOSPORINAS DE "TERCERA GENERACIN", YA SEA LA CEFOTAXIMA ("CLAFORAN"), LA CEFTIZOXIMA ("CEFIZOX"), LA CEFTRIAXONA ("ROCEPHIN") O LA CEFTAZIDIMA ("FORTUM"). DE UN MODO GENERAL , LAS CEFALOSPORINAS SON CLASIFICADAS DENTRO DE TRES GENERACIONES , BASADA EN SU ACTIVIDAD CONTRA MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS. LA PRIMERA GENERACIN CUENTA CON DROGAS PARA ADMINISTRACIN PARENTERAL CEFRADINA (VERACEF), CEFAZOLINA ("CEFAMEZIN", CEFALORIDINA ("CEPORAN") QUE ES LA MS NEFROTXICA Y LA CEFALOTINA (KEFLIN), MIENTRAS QUE LAS DE ADMINISTRACIN BUCAL SON: EL CEFADROXIL ("DURACEF), LA CEFALEXINA ("CEPOREX" "KEFLEX") Y LA CEFRADINA ("VERACEF). TIENEN UN ESPECTRO QUE INCLUYE ESCHERICHIA COLI, KLEBSIELLA PNEUMONIAE, PROTEUS MIRABILIS Y COCOS GRAM POSITIVOS, AUNQUE AQUI SU ESPECTRO NO COMPRENDE AL ENTEROCOCO NI LOS ESTAFILOCOCOS METICILINORESISTENTES . LA SEGUNDA GENERACIN TAMBIN CUENTA CON PRODUCTOS PARA APLICACIN INYECTABLE, COMO EL CEFAMANDOL, LA CEFONICIDA(MONOCIDUR), EL CEFOTETAN (CEFOTAN), LA CEFUROXIMA (ZINNAT), ETC. MIENTRAS QUE LAS DE ADMINISTRACIN 109

BUCAL, SON: CEFACLOR ("CECLOR"), CEFATRIZINA Y LA CEFUROXIMA AXETIL (ZINNAT). IN VITRO TIENE TIENEN AMPLIA ACTIVIDAD CONTRA BACTERIAS GRAM NEGATIVAS. CEFUROXINA, CEFAMANDOL Y CEFACLOR TIENEN MS ACTIVIDAD QUE LA PRIMERA GENERACIN CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y ALGUNOS BACILOS GRAM NEGATIVOS ENTRICOS Y BUENA ACTIVIDAD CONTRA MS COCOS GRAM POSITIVOS. LA CEFUROXIMA AXETIL ES MS ACTIVA QUE EL CEFACLOR CONTRA LA MORAXELLA CATARRHALIS. CEFOXITIN, CEFOTETAN Y CEFMETAZOL SON ACTIVAS CONTRA BACTEROIDES FRGILIS. LA TERCERA GENARACIN SON AN MS ACTIVAS CONTRA MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS. SON ALTAMENTE ACTIVAS CONTRA MS CEPAS DE ENTEROBACILOS GRAM NEGATIVOS Y TAMBIN CONTRA H. INFLUENZAE Y NEISSERIA GONORRHOEAE INCLUYENDO LAS CEPAS PRODUCTORAS DE PENICILINASA. NO SON ACTIVAS CONTRA EL ACINETOBACTER. CONTRA PSEUDOMONAS AERGINOSA, TIENEN LIMITADA O POBRE ACTIVIDAD (EXCEPTO PARA PARA LA CEFOPERAZONA Y LA CEFTAZIDIMA QUE SI SON EFECTIVAS). LA CEFTAZIDIMA ES ACTIVA CONTRA MS CEPAS DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA QUE LA CEFOPERAZONA. CONTRA BACTEROIDES FRGILIS SU ACTIVIDAD VARA DESDE POBRE (CEFTAZIDIMA) A MODERADA (CEFTIZOXIMA, MOXALACTAM). EN GENERAL, LOS EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES DE LAS CEFALOSPORINAS, SON: REACCIONES ALRGICAS: ENTRE 1 Y 10 % DE PACIENTES ADULTOS CON ALERGIA A PENICILINAS DESARROLLARN REACCIONES ALRGICAS CUANDO RECIBAN UNA CEFALOSPORINA. NO HAY PRUEBAS CLNICAS DISPONIBLES PARA REALIZAR PRUEBAS DE ALERGIA A CEFALOSPORINAS. EL MOXALACTAM A PARTE DE INHIBIR LA AGREGACION PLAQUETARIA, HA SIDO ASOCIADO CON SANGRADO FATAL, RAZON POR LA CUAL ESTA PROSCRITO SU USO. OTROS EFECTOS ADVERSOS INCLUYEN TROMBOFLEBITIS POR APLICACIN INTRAVENOSA, DOLOR EN LOS SITIOS DE INYECCION I. M., DIARRERA, COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA Y DISTURBIOS HEMATOLOGICOS (PARA LAS CEFALOSPORINAS QUE TIENEN EL GRUPO MTT COMO EL CEFAMANDOL, CEFOPERAZONA, EL CEFONICID, EL CEFOTETAN, LA CEFONARIDA Y EL MOXALACTAM), TAMBIN SE HAN REPORTADO DISTURBIOS TRANSITORIOS EN LA FUNCIN HEPTICA Y RENAL, AS COMO UNA ENFERMEDAD PARECIDA A LA ENFERMEDAD DEL SUERO (ESTO LTIMO EN NIOS QUE TOMAN CEFACLOR). LA DIARREA OCURRE MS FRECUENTEMENTE CON CEFOPERAZONA Y CEFTRIAXONA, QUIZ DEBIDO A QUE SU EXCRECIN BILIAR ES MS GRANDE. CUANDO SE EMPLEA LA CEFTRIAXONA CON DOSIS ANTIMENINGITIS SE PRODUCEN ALTAS CONCENTRACIONES DE LA DROGA EN LA BILIS, LO CUAL PUEDE CAUSAR ESTASIS BILIAR (PSEUDOLITIASIS BILIAR) Y SNTOMAS PARECIDOS A LOS DE UNA COLELITIASIS. SUPERINFECCIONES POR BACTERIAS RESISTENTES (ENTEROCOCOS, Y BACILOS GRAM NEGATIVOS), O CNDIDA, PUEDEN OCURRIR CON ALGUNAS CEFALOSPORINAS. LAS CEFALOSPORINAS CON CADENAS LATERALES DE METIL TIO TETRAZOL ("MTT") TIENEN EL POTENCIAL DE CAUSAR DEFICIENCIA DE PROTROMBINA CON SANGRADOS Y UNA REACCIN SEMEJANTE AL "EFECTO DISULFIRAM DESPUS DE LA INGESTIN DE ETANOL. PRIMERA ELECCIONES DE CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN: INFECCIONES CAUSADAS POR: * NEISSERIA GONORRHOEAE, * ESCHERICHIA COLI, * KLEBSIELLA PNEUMONIAE, * PROTEUS INDOL POSITIVOS, * PROVIDENECIA STUARTII, * SALMONELLA TYPHI U OTRAS SP., *SERRATIA, * HAEMOPHILUS, DUCREYI (CEFTRIAXONA) Y * HAEMOPHILUS INFLUENZAE (CAUSANTE DE MENINGITIS, EPIGLOTITIS, ARTRITIS U OTRAS INFECCIONES 110

SEVERAS). OTRO AGENTE GRAM NEGATIVO COMO EL PROTEUS MIRABILIS TIENE COMO DROGA DE PRIMERA ELECCIN PARA SU TRATAMIENTO A LA AMPICILINA, QUE ES UNA PENICILINA SEMISINTTICA DE ESPECTRO AMPLIADO. PERTENECE AL GRUPO QUMICO DENOMINADO AMINOPENICILINAS O ACILPENICILINAS; BAJO ESTE GRUPO SE ENGLOBA TAMBIN LA HETACILINA, LA CICLACILINA, LA EPICILINA, LA METAMPICILINA, LA PIVAMPICILINA, LA SULBENICILINA, LA BACAMPICILINA Y LA AMOXICILINA. SE CONSIDERA QUE CUALQUIERA DE ELLAS SE BIOTRANSFORMA A AMPICILINA, DE LO CUAL RESULTA QUE SUS DIFERENCIAS SON PURAMENTE DE TIPO FARMACOCINTICO, ESTOS ES: EN CUANTO SU ABSORCIN, NIVELES PLASMTICOS, DEPURACIN, ETC. AUNQUE ESTE GRUPO SIGUE CONSERVANDO SU ESPECTRO CONTRA GRAM POSITIVOS, SU EFECTIVIDAD ES MENOR QUE LAS DE LAS PENICILINAS NATURALES, POR LO QUE CASI DEBERN USARSE TAN SLO PARA INFECCIONES DE GRAM NEGATIVOS QUE NO SEAN ELABORADORES DE BETALACTAMASAS. SE PUEDE ADMINISTRAR BUCAL (CON EL ESTMAGO EN AYUNAS) Y PARENTERALMENTE. LAS NICAS AMINOPENICILINAS QUE SE PUEDEN ADMINISTRARSE JUNTO CON LOS ALIMENTOS SON LA AMOXICILINA Y LA PIVAMPICILINA CUYA ABSORCIN NO SE ALTERA POR PRESENCIA DE ALIMENTOS EN EL ESTMAGO.LA AMOXICILINA ALCANZA CONCENTRACIONES PLASMTICAS 50% MS ALTAS QUE LAS DE LA AMPICILINA, SUPERNDOLA A SU VEZ EN LA HEMICRESIS (QUE PARA LA AMPICILINA ES DE 1.5 HORAS Y PARA LA AMOXICILINA ES DE 2 HORAS, SLO SUPERADA POR LA BACAMPICILINA QUE SUS CONCENTRACIONES PLASMTICAS SON 100% MAYORES A LAS DE LA AMPICILINA Y SU VIDA MEDIA ES DE 3 HORAS). SUS EFECTOS ADVERSOS SON: HIPERSENSIBILIDAD SIMILAR A LA DE LAS PENICILINAS NATURALES, FENMENOS DE INTOLERANCIA, CAUSADOS AL PARECER POR LAS IMPUREZAS DE LA PREPARACIN COMERCIAL O POR LOS PRODUCTOS DE DEGRADACIN INTERMEDIA; ESOS FENMENOS SE MANIFIESTAN COMO ERUPCIONES CUTNEAS MACULOPAPULARES, GENERALMENTE PRURIGINOSAS Y ALGUNAS VECES URTICARIANAS; OCASIONALMENTE CAUSAN EOSINOFILIA Y ELEVACIN DE LA FOSFATASA ALCALINA, TODO LO CUAL DESAPARECE LUEGO DE SUSPENDER SU ADMINISTRACIN. POCO FRECUENTE DE OBSERVAR HA SIDO LA PRODUCCIN DE NEFROPATA, CRISTALURIA (POR ADMINISTRACIN DE GRANDES DOSIS POR VA INTRAVENOSA), ELEVACIN DE LA TGO, AGRANULOCITOS, HIPERTENSIN ENDOCRANEANA BENIGNA Y ENCEFALOPATA. EXISTEN REPORTES DE LA PRODUCCIN DE COLITIS PSEUDOMENBRANOSA POR ADMINISTRACIN BUCAL DE AMPICILINA POR 8 O MS DAS CONSECUTIVOS. PARA INFECCIONES LEVES A MODERADAS CAUSADAS POR MICRO'ORGANISMO SUSCEPTIBLES SE EMPLEAN PER'OS A RAZN DE 50 A 100 MG/KG./DA/QID, MIENTRAS QUE EN LAS INFECCIONES SEVERAS LAS DOSIS VARAN DE 200 A 400 MG/KG/DA/QID PARA APLICARLAS I.M. I.V. SI SE APLICA ENDOVENOSAMENTE LA AMPICILINA STA NO DEBERA DISOLVERSE EN SOLUCIONES PARA APLICACIN INTERMITENTE, SINO QUE SU APLICACIN DEBE SER DIRECTA, PERO MUY LENTA. SI LA AMINOPENICILINA A EMPLEAR ES LA AMOSICILINA (AMOXIL) DEBERN ESTABLECERSE INTERVALOS DE ADMINISTRACIN DE 8 HORAS; EN CASO DE SER LA BACAMPICILINA (PENGLOBE) DEBER TOMARSE EN CUENTA QUE SUS INTERVALOS DE ADMINISTRACIN SON DE 12 HORAS. LAS PRIMERAS ELECCIONES QUE ACTAULAMENTE TIENEN LAS AMINOPENICILINAS SAON 111

PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES CAUSADAS POR: * ENTEROCOCCUS (PRODUCTOR DE ENDOCARDITIS U OTRAS INFECCIONES SEVERAS O BIEN PRODUCTOR DE INFECCIONES NO COMPLICADAS DEL TRACTO URINARIO), * STREPTOCOCCUS GRUPO B, * LISTERIA MONOCYTOGENES, * PROTEUS MIRABILIS Y * EIKENELLA CORRPDENS. OTRO GRAM NEGATIVO QUE AN NO SE HA MENCIONADO AQU, ES LA BRUCELLA, QUE TIENE COMO DROGA DE ELECCIN A LAS TETRACICLINAS ASOCIADAS CON UN AMIGLUCSIDO. LAS TETRACICLINAS SON ANTIBITICOS DE AMPLIO ESPECTRO, DE ORIGEN NATURAL (STREPTOMYCES AUREOFACIENS O S. RIMOSUS) Y DE ORIGEN SEMISINTTICO. SUELEN CLASIFICARSE, CON FINES PRCTICOS, EN TRES GRUPOS: 1):TETRACICLINAS DE ACCIN CORTA= OXITETRACICLINA (OXITRAKLIN), CLORTETRACICLINA (AUREOMICINA) Y TETRACICLINA BASE (ACROMICINA). SUS INTERVALOS DE ADMINISTRACIN SON DE 6 HORAS A FIN DE QUE PUEDAN MANTENER CONCENTRACIONES INHIBITORIAS MNIMAS EFECTIVAS. 2):TETRACICLINAS DE ACCIN INTERMEDIA=DEMECLOCICLINA (LEDERMICINA) Y METACICLINA ("RONDOMICINA"), QUE SON DE ORIGEN SEMISINTTICO Y DEBEN SER ADMINISTRADAS EN AYUNAS CADA 8 HORAS. 3):TETRACICLINAS DE ACCIN PROLONGADA, TAMBIN DENOMINADAS TETRACICLINAS DE SEGUNA GENERACIN = TAMBIN DE ORIGEN SEMI-SINTTICO, CUYOS INTERVALOS DE ADMINISTRACIN SON DE 12 A 24 HORAS = DOXICICLINA (VIBRAMICINA) Y MINOCICLINA (MINOCIN). PENETRAN EN LOS MICROORGANISMOS POR DIFUSIN PASIVA Y POR UN PROCESO DEPENDIENTE DE ENERGA DE TRANSPORTE ACTIVO. SE CONCENTRA EL MEDICAMENTO INTRACELARMENTE EN CONCENTRACIN MAYOR QUE EL EXISTENTE EN EL MEDIO EXTRACELULAR; SE FIJAN DE MANERA REVERSIBLE A LOS RECEPTORES EN LA SUBUNIDAD RIBOSOMAL 30S, EN UNA POSICIN QUE BLOQUEA LA FIJACIN DE LA AMINOACILRNAT AL SITIO ACEPTOR EN EL COMPLEJO RNAMRIBOSOMA, LO QUE HEVITA LA ADICIN DE NUEVOS AMINOCIDOS A LA CADENA PEPTDICA EN CRECIMIENTO, POR LO CUAL BLOQUEAN LA SNTESIS DE PROTENAS. SU FARMACOCINTICA REVISTE IMPORTANCIA PRCTICA, YA QUE SI SE DESEA TENER NIVELES PLASMTICOS EFECTIVOS PARA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA, LA DROGA DEBER ADMINISTRARSE CON EL ESTMAGO EN AYUNAS (UNA L HORA ANTES DE LOS ALIMENTOS O DOS HORAS DESPUS DE LOS MISMOS), CUANDO SE EMPLEA LA VA BUCAL; COMO SON MUY IRRITANTES, A VECES SE ACOSTUMBRA MANEJARLAS JUNTO CON ATICIDOS GSTRICOSPARA ABVIAR ESE FENMENO, LO QUE RESULTA EN UNA INTERFERENCIA NOTABLE EN SU ABSORCIN, PUES FORMA QUELATOS CON LOS IONES METLICOS BI TRIVALENTES, ADEMS QUE AL MODIFICAR EL PH GASTROINTESTINAL ELLO COADYUVA A INFERIRR EN SU ABSORCIN. TODO PARECE INDICAR QUE LAS TETRACICLINAS DE LARGA DURACIN NO SON INTERFERIDAS EN SU ABSORCIN POR LA PRESENCIA DE ALIMENTO NO LCTEO EN EL ESTMAGO Y DUODENO. LASTETRACICLINAS TIENEN DIFERENTE MAGNITUD DE PENETRACIN EN LOS DISTINTOS LQUIDOS CORPORALES COMO: BILIS, HGADO, RIN, PULMN, PRSTATA, ORINA, LCR, CEREBRO Y HUESO; ATRAVIESAN LA BARRERA PLACENTARIA EN CANTIDADES SIGNIFICATIVAS COMO PARA AFECTAR EL FETO. SU EXCRECIN SE REALIZA POR ORINA Y 112

POR HECES; NICAMENTE LA DOXICICLINA NO SIGUE LA VA URINARIA PARA SU ELIMINACIN FSICA, POR LOS QUE ESTE ANTIBACTERIANO ES RECOMENDADO PARA PACIENTES URMICOS CON INFECCIONES FUERA DEL TRACTO URINARIO, PERO SIEMPRE Y CUANDO UNA TETRACICLINA EST INDICADA. LA MINOCICLINA ES LA NICA EN LOGRAR CONCENTRACIONES MUY ALTAS EN LGRIMAS Y SALIVA (POR ESO ES LA DROGA DE SEGUNDA ELECCIN PARA TRATAR EL ESTADO DE PORTADOR DEL MENINGOCOCO. LAS CONCENTRACIONES EN LA BILIS SON 10 VECES MS ALTAS QUE EN EL SUERO. LOS EFECTOS ADVERSOS DE LAS TETRACICLINAS PUEDEN SER DE TIPO ALRGICO (COMO ERUPCIONES CUTNEAS, FIEBRE MEDICAMENTOSA, PUEDIENDO EN RAROS CASOS CAUSAR ANAFILAXIA); DE TIPO GASTROINTESTINAL COMO: NUSEAS, VMITOS, DIARREA (ESTA LTIMA PUEDE SER POR ACCIN DIRECTA O POR SUPERINFECCIONES PRODUCIDAS POR MICROORGANISMOS NO SUSCEPTIBLES COMO STAPH. AUREUS O CNDIDA ALBICANS), O BIEN, CAUSAR GLOSITIS, VAGINITIS O PROCTITIS; CAUSAN DEPSITO ANORMAL EN DIENTES Y HUESOS (PUDIENDO ORIGINAR ENANISMO IATRGNICO CUANDO SE EMPLEAN EN PREPBERES); PUEDEN PRODUCIR PRPURA TROMBOCITOPNICA, HIPERTENSIN ENDOCRANEANA (CUANDO SE ADMINISTRAN A RECIN NACIDOS O LACTANTES MENORES); POR ADMINISTRACIN PARENTERAL PUEDEN CAUSAR FLEBITS O HEPATOTOXICIDAD MORTAL (ESTE LTIMO USADAS I.V. EN EMBARAZADAS). SON TERATOGNICAS. ADEMS, CUALQUIER TETRACICLINA PUEDE CAUSAR EL FENMENO DE FOTOSENSIBILIZACIN, AUNQUE STE SE PRESENTA RPIDAMENTE CUANDO SE UTILIZA LA DEMECLOICLINA. EMPLEANDO LA MINOCICLINA SE HA OBSERVADO MAYOR INCIDENCIA DE TRASTORNO DE LA RAMA VESTIBULAR DEL VIII PAR CRANEAL. LAS PRIMERAS ELECCIONES ACTUALMENTE CONSIDERADAS PARA LAS TETRACICLINAS SON LAS INFECCIONES PRODUCIDAS POR:* HELICOBARTER PYLORI (ASOCIADA A METRONIDAZOL Y SUBSALICILATO DE BISMUTO); * BRUCELLA (ASOCIADA A UN AMINOGLUCSIDO: ESTREPTOMICINA O GENTAMICINA); * CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMMATIS *PSEUDOMONAS MALLEI (ASOCIADA A LA ESTREPTOMICINA); * VIBRIO CHOLERAE, * VIBRIO VULNIFICUS * MYCOBACTERIUM FORTUITUM (LA DOXICICLINA ASOCIADA A LA AMIKACINA); * MYCOBACTERIUM MARINUM (SE USA LA MINOCICLINA). LAS TETRACICLINAS SON DROGAS DE PRIMERA ELECCIN PARA INFECCIONES CAUSADAS POR CLAMIDIAS COMO: * CHLAMYDIA PSITTACI; * CHLAMYDIA TRACHOMATIS (PRODUCTORA DE URETRITIS O CERVICITIS, DONDE SE ACONSEJA EL EMPLEO ESPECFICO DE LA DOXICICLINA); * CHLAMYDIA TRACHOMATIS (CAUSANTE DEL LINFOGRANULOMA VENREO) Y * CHLAMYDIA PNEUMONIAE. PARA LA FARMACOTERAPIA DE INFECCIONES PRODUCIDAS POR MICOPLASMA COMO: * MYCOPLASMA PNEUMONIAE. O CAUSADAS POR RICKETTSIAS, PRODUCTORAS DE: TIFUS, TIFUS MURINO, ENFERMEDAD DE BRILL, FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAAS ROCOSAS, FIEBRE Q Y RICKETTSIOSIS PUSTULOSA. 113

EL GRUPO DE LOS AMLNOGLUCOSIDOS COMPRENDE DOS GRUPOS: I):ESTREPTIDINAS Y 2):DESOXIESTREPTAMINAS TAMBIN DENOMINADAS "NEBRAMICINAS" (GENTAMICINA "GARAMICINA"; TOBRAMICINA TOBRA AMBOS DE ORIGEN NATURAL; SISOMICINA; NETILMICINA "NETROMICINA"; AMIKACINA "BICLIN"; KANAMICINA "RANDIKAN" Y DIBEKACINA ''VIRABITICO". SON HIDROSOLUBLES, ESTABLES EN SOLUCIN Y MS ACTIVOS A PH ALCALINO QUE CIDO, SON POLICATIONES POR LO QUE SU BIODISPONIBILIDAD ES PRCTICAMENTE NULA SI SE ADMINISTRAN PEROS; CUANDO SE EMPLEAN BUCALMENTE (NEOMICINA "NEOMICINAPISA", PAROMOMICINA "HUMATIN " , ESTREPTOMICINA " ESTREPTOMAGMA" ) SE HACE CON LA FINALIDAD DE QUE ACTEN COMO ANTISPTICO INTESTINALES, YA SEA COMO ANTIBACTERIANOS CONTRA GRAMNEGATIVOS O COMO ANTIPARASITARIOS (ENTAMOEBA HISTOLYTICA Y ALGUNOS TIPOS DE TENIASIS). SU FARMACOCINTICA ES PECULIAR: DEBEN ADMINISTRARSE LAS NEBRAMICINAS PARENTERALMENTE SI SE QUIEREN TENER EFECTOS SISTMICOS, YA QUE SU ADMINISTRACIN PEROS NO FACILITA SU ABSORCIN. A LAS DOSIS HABITUALES, CUALQUIERA DE ELLOS ALCANZA CONCENTRACIONES MAXIMAS DE 6 A 10 MCG/ML., CONSIDERNDOSE LOS MICROORGANISMOS QUE NO RESPONDEN A CONCENTRACIONES DE 4 MCG/ML. SON RESISTENTES A LOS AMINOGLUCSIDOS. NO DIFUNDEN A LCR; NO SON METABOLIZADOS Y SE EXCRETAN POR VA RENAL MEDIANTE. FILTRACIN GLOMERULAR; ES INDISPENSABLE VERIFICAR LA FIUNCIN RENAL ANTES Y DURANTE LA ADMINISTRACIN DE ESTE TIPO DE FRMACOS. SUS EFECTOS ADVERSOS SON PRIMORDIALMENTE DE NEFROTOXICIDAD EN DONDE LA FUNCIN RENAL EMPIEZA A ALTERARSE DESPUS DEL TERCERO AL DCIMO DA DE INICIADO EL TRATAMIENTO Y ES TOTALMENTE AASINTOMTICA., CONSIDERNDOSE A LA CILINDRURIA COMO UN SIGNO DE MAL PRONSTICO, DEBIENDO DISMINUIR LA DOSIS Y AMPLIAR EL INTERVALO DE ADMINISTRACIN. ADEMS PUEDEN AGREDIR AL VIII PAR CRANEAL, UNOS EN SU RAMA COCLEAR Y OTROS EN LA VESTIBULAR. ESTOS FENMENOS TXICOS SE ASOCIAN CON LA DOSIS Y LA CONCENTRACIN OBTENIDA DEL FRMACO. GENERALMENTE SUELEN PRESENTARSE CUANDO SE SUPERAN LOS 12 MCG/ML DEL AMINOGLUCSIDO ELEGIDO; A DOSIS MUY ALTAS, LOS AMINOGLUCSIDOS PUEDEN SER NEUROTXICOS, CAUSANDO UN EFECTO SIMILAR AL DEL CURARE (BLOQUEO NEUROMUSCULAR QUE PUEDE ORIGINAR PARLISIS RESPIRATORIA, EN CUYO CASO EL GLUCONATO DE CALCIO ADMINISTRADO PRONTAMENTE O LA NEOSTIGMINA PUEDEN SERVIR COMO ANTDOTO PARA ESTA ACCIN NEUROTXICA). SE HAN ELABORADO NOMOGRAMAS Y FRMULAS QUE RELACIONAN LAS CONCENTRACIONES DE CREATININA SRICA CON LOS AJUSTES EN LOS REGMENES DE TRATAMIENTO. LA FRMULA MS SIMPLE DIVIDE LA DOSIS (CLCULADA CON BASE EN LA FUNCIN RENAL NORMAL) POR EL VALOR DE CREATININA SRICA. EN PROCESOS SEPTICMICOS SU APLICACIN PUEDE SER INTRAMUSCULAR CON INTERVALOS DE 8 HORAS, O POR VA ENDOVENOSA (ESTO LTIMO S1O QUE EL PACIENTE PRESENTE TENDENCIA AL SANGRADO, DEBIENDO ENTONCES AJUSTARSE LA DOSIS SEGN EL AMINOGLUCSIDO ELEGIDO. LA GENTAMICINA EN ADULTOS SE DOSIFICA A RAZN DE 3 A 5 MG./KG./DA/TID/L.M.O I V; EN NIOS MENORES A 2 AOS DE EDAD SE CLCULA LA DOSIS A RAZN DE 2 A 2.5 MG./KG/CADA 8 HORAS. SI VA A EMPLEARSE EN PACIENTES CON TENDENCIA HEMORRGICA ES MS COMN APLICARLA POR VA ENDOVENOSA, DEBIENDO DILUIR EL FRMACO Y PASARLO LENTAMENTE EN UN LAPSO DE 15 A 30 MINUTOS; NO DEBER MEZCLARSE CON OTRO TIPO DE SOLUCIN A DIFUNDIR. 114

LA TOBRAMICINA, CON PROPIEDADES FARMACOLGICAS CASI IDNTICAS A LAS DE LA GENTAMICINA, SE ADMINISTRA PARENTERALMENTE A RAZN DE 5 A 7 MG./KG./DA/TID. LA ESTREPTOMICINA SE ADMINISTRA MEDIANTE INYECCIONES INTRAMUSCULARES PROFUNDAS INTERMITENTES, A MENUDO RESULTAN DOLOROSAS, PUDIENDO DESARROLLARSE MASAS CALIENTES Y SENSIBLES EN LOS SITIOS DE INYECCIN. LA DOSIS DIARIA TOTAL VARA ENTRE 1 A 2 GRAMOS, CALCULNDOSE A RAZN DE 15 A 25 MG/KG, DEBIENDO DE INYECTARSE I. M. DE 500 MG. A 1 GRAMO CADA 12 HORAS. EN NIOS LA DOSIS SE CLCULA A RAZN DE 20 A 40 MG./KG/DA/BID. A QID. LA AMIKACINA (DERIVADO SEMISINTTICO DE LA KANAMICINA CON MENOR TOXICIDAD QUE STAS) ES RELATIVAMENTE RESISTENTE A VARIAS DE LAS ENZIMAS QUE INACTIVAN AL RESTO DE AMINOGLUCSIDOS. SU DOSIS RECONMENDADA ES DE 15 MG/KG/DIA/BID. A TID. LAS DOSIS INDIVIDUALES O EL INTERVALO ENTRE ELLAS DEBEN MODIFICARSE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL. LAS PRIMERAS ELECCIONES DE LOS AMINOGLUCSIDOS, ACTUALMENTE SON LAS SIGUIENTES:* ENTEROCOCCUS (ASOCIADA CON PENICILINA G O AMPICILINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS U OTRAS INFECCIONES SEVERAS, SE USA LA ESTREPTOMICINA O LA GENTAMICINA); * STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO-RESISTENTES (GENTAMICINA ASOCIADA A VANCOMICINA); * STREPTOCOCCUS VIRIDANS (GENTAMICINA ASOCIADA PENICILINAG); * LISTERIA MONOCYTOGENES (GENTAMICINA ASOCIADA A AMPICILINA); * BRUCELLA ESTREPTOMICINA O GENTAMICINA ASOCIAD A UNATETRACICLINA); * FRANCISELLA TULARENSIS (ESTREPTOMICINA O GENTAMICINA); *PSEUDOMONAS AERUGINOSA (SEPTICEMIA: TOBRAMICINA O GENTAMICINA O AMIKACINA); * PSEUDOMONAS MALLEI (ESTROPMICINA ASOCIADA A UNA TETRACICLINA); * YERSINIA PESTI (ESTREPTOMICINA); * MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (ESTREPTOMICINA ASOCIADA A OTROS ANTIFIMICOS); * MYCOBACTERIUM KANSARII (ESTREPTOMICINA ASOCIADA A INH Y RIFAMPICINA). * MYCOBACTERIUM AVIUM(AMIKACINA ASOCIADA A CLARITROMICINA O AZITROMICINA)Y * MYCOBACTERIUM FORTUITUM ( AMIKACINA ASOCIADA A DOXICICLINA). CONTRA LA PSEUDOMONAS AERUGINOSA TAMBIN RESULTAN DE MUCHA UTILIDAD LAS DROGAS COMPRENDIDAS EN LOS GRUPOS DE BETALACTMICOS DENOMINADOS: CARBOXIPENICILINAS Y UREIDOPENICILINAS. EXISTEN PREPARADOS COMERCIALES DE CARBOXIPENICILINAS PARA APLICACIN BUCAL INDANILCARBENICILINA "GEOPEN ORAL" Y LA FENILCARBENICILINA) PERO SE USABAN NICAMENTE EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS POR EL BACILO PYOCANICO Y SU LUGAR HA SIDO OCUPADO 115

ACTUALMENTE POR LAS FLUOROQUINOLONAS. EN LAS INFECCIONES POR PSEUDOMONAS SUSCEPTIBLES INICIALMENTE A CARBOXIPENICILINAS, LA RESISTENCIA A LA CARBENICILINA PUEDE SURGIR RPIDAMENTE. POR CONSIGUIENTE EN CASOS DE SEPSIS POR EL BACILO PYOCINICO (POR EJEMPLO: QUEMADURAS, INMUNOSUPRIMIDOS), LA CARBENICILINA DADA INTRAVENOSAMENTE A RAZN DE 12 A 30 GRAMOS/DA (500 MG./KG./DIA) SUELE COMBINARSE CON UNA NEBRAMICINA (GENTAMICINA 5 A 7 MG. KG./DIA/I.M.) PARA CON ELLO RETARDAR EL SURGIMIENTO DE RESISTENCIA Y OBTENER SINERGISMO CON TAL ASOCIACIN. LA CARBENICILINA CONTIENE 4.7 MEQ DE SODIO POR CADA GRAMO DEL ANTIBITICO. LA TICARCILINA ("TICAR") ES MUY EFICAZ CONTRA LA PSEUDOMONAS AERUGINOSA Y REQUIERE MENOR DOSIS QUE LA CARBENICILINA, DNDOSE A RAZN DE 200 A 300 MG./KG./DIA/I.V./QID; CONTIENE CERCA DE 5 MEQ. DE SODIO POR CADA GRAMO DE TICARCILINA. ACTUALMENTE SE CONSIDERA COMO DE PRIMERA ELECCIN PARA TRATAR ESTE TIPO DE INFECCIONES SEVERAS. LAS UREDOPENICILINAS (AZLOCILINA "AZLIN"; MEZLOCILINA BAYPEN; PIPERACILINA A "PIPRIL" Y APALCILINA SON (COMO LA TICARCILINA "TICAR") LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCIN PARA TRATAR ACTUALMENTE LAS INFECCIONES SEVERAS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA. LA AZLOCILINA ES CASI 10 VECES MS ACTIVA QUE LA CARBENICILINA CONTRA P. AERUGINOSA; CONTIENE 2 MEQ. DE SODIO POR CADA GRAMO DEL ANTIBITICO; SE DOSIFICA A RAZN DE 8 A 18 GRAMOS/DIA/QID. LA MEZLOCILINA CONTIENE TAMBIN 2 MEQ. DE SODIO POR CADA GRAMO DEL ANTIMICROBIANO; SU DOSIS USUAL ES DE 6 A 18 GRAMOS/DA/QID EN ADULTOS. EN MENORES 2 AOS DE EDAD SE RECOMIENDA A RAZN DE 250 MG./TID MIENTRAS QUE PARA MAYORES DE 2 AOS DE EDAD DARN 500 MG./TID. LA PIPERACILINA CONTIENE IGUAL CARGA DE SODIO QUE LAS ANTERIORES Y SU DOSIS OSCIL Y ENTRE 6 Y 18 GRAMOS/DA/TRES A SEIS APLICACIONES. LAS PRIMERAS ELECCIONES SON PARA LA TICARCILINA Y LAS URDOPENICILINAS (MEZLOCILINA O PIPERACILINA) YA SEA COMO MEDICACIN NICA O ASOCIADA A UNA NEBRAMICINA). LAS INFECCIONES CAUSADAS POR ESPECIES DE LEGIONELLAS (PNEUMOPHILA O MICDADEI) TIENEN COMO ANTIMICROBIANO A EMPLEAR A LA ERITROMICINA ASOCIADA A LA RIFAMPICINA ("RIFADIN"); ESTE ES UN ANTIBITICO DERIVADO DEL STREPTOMICES MEDITERRANEI; TIENE ACTIVIDAD CONTRA ALGUNOS COCOS GRAM POSITIVOS Y GRAM NEGATIVOS, ALGUNAS ENTEROBACTERIAS, MICOBACTERIAS, CLAMIDIAS Y POXVIRUS. LA ADMINISTRACIN DE RIFAMPICINA COMO MONOTERPICO PERMITE EL SURGIMIENTO MICROORGANISMOS ALTAMENTE RESISTENTES. EN MECANISMO DE ACCIN LO REALIZA FIJNDOSE FUERTEMENTE A LA RNAPOLIMERASA DEPENDIENTE DE DNA Y ELLO INHIBE LA SNTESIS DE CIDOS NUCLICOS BACTERIANOS. ASOCIADA A LA INSONIACIDA LA RIFAMPICINA ES BACTENCIDA CONTRA LAS MICOBACTERIAS Y TIENDE A ESTERILIZAR LOS TEJIDOS INFECTADOS, CAVIDADES Y ESPUTO PENETRA BIEN A LAS CLULAS FAGOCITICAS Y PUEDE MATAR LAS MICOBACTERIAS INTRAULULAM Y OTROS MICRO-ORGANISMOS; ADMI NI STRADA BUCALMENTE ES BIEN ABSORBIDA, DISTRIBUYNDOSE DE MANERA AMPLIA EN TEJIDOS; EXCRETA PRINCIPALMENTE POR BILIS Y HECES. EFECTOS ADVERSOS: CAUSA UNA LEVE COLORACIN NARANJA A LA ORINA, SUDOR, LGRIMAS Y LENTES DE CONTACTO. OCASIONALMENTE ORIGINA EXANTEMAS, TROMBOCITOPENIA, NEFRITIS Y DISFUNCIN HEPTICA; PRODUCE PROTEINURIA DE CADENAS LIGERAS CON LO QUE PUEDE ALTERAR LA RESPUESTA DE ANTICUERPOS, SI ES EMPLEADA MENOS DE DOS VECES POR SEMANA CAUSA UN ''SNDROME GRIPAL". ES UN INDUCTOR DE ENZIMAS MICROSOMALES HEPTICAS, POR LO QUE PUEDE ACELERAR LA ELIMINACIN QUMICA Y/O FSICA DE CUMARINAS Y CONTRACEPTIVOS BUCALES, AS 116

COMO TAMBIN DEL KETOCONAZOL, CICLOSPORINA, CLORANFENICOL Y METADONA, PUDIENDO ESTO LTIMO RESULTAR EN UN SNDROME DE "ABSTINENCIA A LA METADONA". LAS PRIMERAS ELECCIONES DE LA RIFAMPICINA ("RIFADIN") ACTUALMENTE SON: A):PROFILAXIS DE LA MENINGOCOCCEMIA (600 MG./PEROS/BID/ DOS DAS KATZUNG B.G. "FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA" EL MANUAL MODERNO, MXICO, 5A. EDICIN, 1994; PAG. 820). B):.PROFILAXIS DE CONTACTOS CON HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B, EN NIOS: 20 MG/KG/DIA/4 DIAS. (KATZUNG B.G. "FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA" 5A.ED. EL MANUAL MODERNO 1994 P.820) C):. LEGIONELOSIS (RIFAMPICINA + ERITROMICINA) D):TUBERCULOSIS (RIFAMPICINA + ISONIAZIDA + PIRAZINAMIDA) E): MYCOBACTERIUM KANSAII (RIFAMPICINA + ISONIAZIDA CON O SIN ETAMBUTOL O ESTREPTOMICINA) F) PROFILAXIS DE INFECCIN POR MYCOBACTERIUM AVIUM (RIFABUTINA QUE ES UN DERIVADO DE LA RIFAMPICINA). G): LEPRA (RIFAMPICINA + DAPSONA + CLOFAZIMINA) ANTIMICOTICOS: DR. JOS TORRES DIAZ. LAS INFECCIONES MICTICAS PUEDEN SER SUPERFICIALES O PROFUNDAS (SISTMICAS), SIENDO ESTAS LTIMAS LAS MS DIFCILES DE CONTROLAR, DE AH NUESTRA REVISIN. LA INCIDENCIA DE CONTINUAS INFECCIONES MICTICAS HA AUMENTADO, PARTICULARMENTE EN PACIENTES QUE TIENEN SIDA O QUE ESTAN BAJO TRATAMIENTO CON DROGAS IRMUNOSUPRESORAS LAS COMUNMENTE USADAS PARA TAL EFECTO SON : ANFOTERICINA B: ES LA DROGA DE ELECCIN CONTRA MICOSIS SEVERAS O DE PROGRESIN RPIDA. SU INFUSIN INTRAVENOSA CAUSA FRECUENTEMENTE FIEBRE Y ALGUNAS VECES CEFALEA, NUSEAS, VMITOS, HIPOTENSIN Y TAQUIPNEA, USUALMENTE DE INICIO UNA A TRES HORAS DESPUS DE EMPEZAR LA INFUSIN Y TERMINANDO CERCA DE UNA HORA MS TARDE. LA INTENSIDAD DE LAS REACCIONES AGUDAS ES MS SEVERA CON LAS PRIMERAS DOSIS PEQUEAS. LA NEFROTOXICIDAD ES EL EFECTO ADVERSO MS SEVERO; LA RETENCIN DE SODIO PUEDE PREVENIRSE O EVITARSE, LA HIPOKALEMIA, PRDIDA DE PESO, MALESTAR GENERAL Y ANEMIA SON EFECTOS COMUNES DE PRODUCIRSE. LA ERITROPOYETINA PUEDE SER UTILIZADA PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS SEVERAS. UNA ACIDOSIS TUBULAR RENAL E HIPOMAGNESEMIA PUEDEN OCURRIR TAMBIN. LA TROMBOCITOPENIA Y UNA LEVE LEUCOPENIA SON RARAS DE CAUSARSE. EN ALGUNOS PASES, LA ANFOTERICINA B ESTA DISPONIBLE EN UNA FORMULACIN COMO GRANULOS DE LIPOSOMAS QUE ES MENOS NEFROTXICA QUE LA ANFOTERICINA B DEOXICOLATO USADA EN U S.A (THE MEDICAL LETTER VOL. 36 ISSUE 91 6, FEB. 1 8/1994 PP. 1618) PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES MICTICAS SISTMICAS, LA ANFOTERICINA B SE 117

ADMINISTRA POR MEDIO DE INFUSIN INTRAVENOSA LENTA, DURANTE UN PERODO DE 4 A 6 HORAS. SU DOSIS INICIAL ES DE L A 5 MG/DA AUMENTNDOSE DIARIAMENTE E INCREMENTOS DE 5 MG. HASTA ALCANZAR UNA DOSIS FINAL DE .4 A 0.7MG/KGDA. EN CASO DE MENINGITIS MICTICA SE PUEDE ADMINISTRAR INTRATECALMENTE A RAZN DE 0.5 MG. TRES VECES A LA SEMANA HASTA POR 10 SEMANAS O MS . EN LA MENINGITIS POR CNDIDA Y CRIPTOCOCCUS SUELE ASOCIRSELA A LA FLUOCITOSINA YA QUE CON ELLO SE RETRASA EL SURGIMIENTO DE RESISTENCIA A LA FLUOCITOSINA Y PERMITE EL EMPLEO DE DOSIS MENORES DE ANFOTERICINA B. ACTUALMENTE ES CONSIDERADA LA DROGA DE PRIMERA ELECCIN PARA LA FARMACOTERAPIA DE LAS SIGUIENTES INFECCIONES MICTICAS SISTMICAS: * ASPERGILOSIS * HISTOPLASMOSIS * BLASTOMICOSIS * MUCORMICOSIS * COCCIDIOIDOMICOSIS * PARACOCCIDIOIDOMICOSIS * CRIPTOCOCCOSIS * ESPOROTRICOSIS FLUOCITOSINA: ES UN ANTIMICTICO DE ADMINISTRACIN BUCAL CONSIDERADA POR ALGUNOS AUTORES COMO UNA PRODROGA, YA QUE ES ACTIVA SLO SI SE CONVIERTE EN FLUOURACILO, EL CUAL ACTA INHIBIENDO A LA TIMIDILATOSINTETASA Y CON ELLO LA SNTESIS DE DNA. LAS MUTANTES RESISTENTES APARECEN CON BASTANTE REGULARIDAD Y RPIDAMENTE, POR ELLO SE EMPLEA ASOCIADA A LA ANFOTERICINA B PARA TRATAR PACIENTES CON CANDIDIASIS O CRIPTOCOCCOSIS DISEMINADA. LAS DOSIS BUCALES DE 150 MG/KG./DA SON BIEN ABSORBIDAS Y SE DISTRINUYEN AMPLIAMENTE EN LOS TEJIDOS, INCLUYENDO EL LCR. SE EXCRETA EN GRAN PARTE POR LOS RIONES ALCANZANDO ALLI CONCENTRACIONES 10 VECES MAYORES A LAS SRICAS. SI HAY DISFUNCIN RENAL PUEDE ALCANZAR CONCENTRACIONES PLASMTICAS TXICAS. LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS ALTAS EN FORMA PROLONGADA CAUSAN DEPRESIN DE LA MDULA SEA, ALOPECIA Y DISFUNCIN HEPTICA. SUS EFECTOS ADVERSOS SE ATRIBUYEN A SU CONVERSIN A 5FLUOROURACILO EN EL ORGANISMO. ES ANTIMICTICO DE PRIMERA ELECCIN CONTRA LA CANDIDIASIS PROFUNDA (ASOCIADA A LA ANFOTERICINA B) Y LA CRIPTOCOCCOSIS (ASOCIADA A ANFOTERICINA B). ITRACONAZOL("ISOX" "SPORANOX"): PERTENECE AL GRUPO DE LOS "AZOLES" SINTTICOS LOS CUALES ACTAN MEDIANTE EL BLOQUEO DE LA SNTESIS DE LOS LPIDOS MICTICOS (ESPECIALMENTE EL ERGOSTEROL EN LAS MEMBRANAS CELULARES DE LOS HONGOS. EST DISPONIBLE SLO PARA ADMINISTRACIN BUCAL. HA DADO EXCELENTES RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE BLASTOMICOSIS, HITOPLASMOSIS, PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Y ESPOROTRICOSIS AS COMO PARA LA PREVENCIN DE LAS RECADAS DE HISTOPLASMOSIS DISEMINADA EN PACIENTES CON SIDA. HA SIDO USADO EN COCCIDIOIDOMICOSIS Y PUEDE SER TIL EN LA PSEUDOLLESCHERIASIS, ONICOMICOSIS Y TIA VERSICOLOR. TAMBIN HA SIDO USADO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ASPERGILOSIS 118

INVASIVA Y LA MENINGITIS CRIPTOCCCICA EN PACIENTES CON SIDA, PERO SE NECESITAN MS ESTUDIOS CONCLUYENTES AL RESPECTO. LA COMIDA MEJORA LA ABSORCIN DEL ITRACONAZOL. SUS EFECTOS ADVERSOS MS COMNES SON DOSISDEPENDIENTES, COMO LA NUSEA Y EL MALESTAR ABDOMINAL. PUEDE PRODUCIR RASH ALRGICO Y LAS ALTAS DOSIS DE LA DROGA PUEDEN CAUSAR EDEMA E HIPOKALEMIA. HA SIDO REPORTADA LA PRODUCCIN DE HEPATITIS. NO ES NECESARIO AJUSTAR LA DOSIS POR FALLA RENAL O HEPTICA. LAS CONCENTRACIONES SRICAS PUEDEN SER BAJAS EN PACIENTES CON SIDA. EL USO CONCOMITANTE DE BLOQUEADORES H2 O DE BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE PROTONES (COMO EL OMEPRAZOL) DISMINUYEN LA ABSROCIN DEL ITRACONAZOL. LA RIFAMPICINA, LA FENITONA, EL FENOBARBITAL Y LA CARBAMAZEPINA DISMINUYEN LA CICLOSPORINA, LA DOGOXINA, LA TERENADINA Y EL ASTEMIZOL, HABIENDOS REPORTADO DISTRRITMIAS CARDIACAS (INCLUYENDO TORSADES DE POINTES) EN PACIENTES TOMANDO ITRACONAZOL + TERFENADINA. LAS PRIMERAS ELECCIONES DEL ITRACONAZOL ACTUALMENTE SON : * BLASTOMICOSIS; * HISTOPLASMOSIS (YA SEA PARA EL TRATAMIENTO AGUDO O LA SUPRESIN CRBNICA); * PARACOCCIDIOIDOMICOSIS * PSEUDALLESCHERIASIS Y LA *ESPOROTRICOSISFLUCONAZOL ("DIFLUCAN"): EN UN BISTRIAZOL MS HIDROSOLUBLE Y QUE SE ABSORBE MS RPIDAMENTE A NIVEL GASTROINTESTINAL QUE EL KETOCONAZOL. DESPUS DE SU ADMINISTRACIN BUCAL Y SUS COCENTRACIONES SRICAS SON CASI TAN ALTAS COMO LAS OBTENIDAS LUEGO DE SU ADMINISTRACIN I. V. SE DISTRIBUYE AMPLIAMENTE EN LOS LQUIDOS Y TEJIDOS CORPORALES (INCLUSO LCR); SU VIDA MEDIA ES DE 30 HORAS LA CUAL PUEDE PROLONGARSE EN CASOS DE INSUFICIENCIA RENAL. SE EXCRETA POR ORINA. TIENE ALGUNA VENTAJAS SOBRE EL KETOCONAZOL Y EL ITRACONAZOL; YA MENCIONADOR LO REFERENTE A SU ABSORCIN Y CONCENTRACIONES PLASMTICAS. ES EXCRETADO SIN CAMBIOS POR LA ORINA Y ESTA DISPONIBLE EN PRESENTACIONES BUALES Y PARENTERALES. LA ACTIVIDAD CLNICA ANTIMICTICA DEL FLUCONAZOL EST BIEN ESTABLECIDA CONTRA LA CANDIDIASIS EN MUCOSAS (100 A 200 MG/DA PUEDE SUPRIR LA CANDIDIASIS ORAL O ESTAFGICA EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES), LA CANDIDEMIA EN PACIENTES NO NEUTROPNICOS, LA MENINGITIS CRIPTOCCCICA O LA COCCICOIDAL, PERO APENAS ES MENOR SU ACTIVIDAD QUE LA DEL ITRACONAZOL O EL KETOCONAZOL EN OTRAS MICOSIS. LA PROFILAXIS CON FLUCONAZOL HA DISMINUIDO LA INCIDENCIA DE CANDIDIASIS SUPERFICIALES O PROFUNDAS EN RECEPTORES DE TRANSPLANTES DE MDULA SEA. LA DROGA ES GENERALMENTE BIEN TOLERADA. LOS EFECTOS ADVERSOS MS COMNES DEL FLUCONAZOL SON LA MOLESTIA GASTROINTESTINAL Y LA APARICIN DE RASH. HA OCURRIDO LA PARICIN DEL SNDROME DE STEVENSJOHNSON, O LA ALOPECIA, O NEUTROPENIA LIGERA; ES POSIBLE LA PRODUCCIN DE CONVULSIONES, ANAFILAXIA Y LA NECROSIS HEPTICA. EL FLUCONAZOL PUEDE AUMENTAR LAS CONCENTRACIONES PLSMATICAS DE LA CICLOSPORINA, EL RIFABUTIN, LA FENITONA, LOS ANTICOAGULANTES BUCALES, LA TOLBUTAMIDA Y OTRAS SULFONILUREAS. LAS PRIMERAS ELECCIONES DEL FLUCONAZOL, ACTUALMENTE SON: * CANDIDIASIS (OROFARNGEA O ESOFAGEAL); * COCCIDIOIDOMICOSIS Y LA * CRIPTOCOCCOSIS (PROFILAXIS). KETOCONAZOL ("NIZORAL"): CUYO COSTO ES MUCHO MENOR QUE EL DEL ITRACONAZOL, 119

HA SIDO USADO PARA TRATAR BLASTOMICOSIS, HISTOPLAMOSIS, COCCIDIODOMICOSIS, PARACOCCIDIOIDOMICOSIS, PSEUDALLESCHERIASIS, CANDIDIASIS MUCOCUTNEA, Y TIA VERSICOLOR. SON COMUNES LA APARICIN DE ANOREXIA, NUSEA Y VMITOS CUANDO SE USAN GRANDES DOSIS ( 400 MG./DA); TOMADA CON ALIMENTOS O A LA HORA DE ACOSTARSE PUEDE PRODUCIR TALERANCIA IMPREVISTA. PUEDEN OCURRIR PRURITO, RASH Y MAREOS. EL KETOCONAZOL PUEDE DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE TESTOTERONA Y CAUSAR GINECOMASTIA, DISMINUCIN DE LA LIBIDO Y PRDIDA DE LA POTENCIA SEXUAL EN VARONES E IRREGULARIDADES MENSTRUALES EN LA MUJER. ALTAS DOSIS KETOCONAZOL PUEDE INHIBIR LAS ESTEROIDOGNESIS ADRENAL Y DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES PLSMATICAS DE CORTISOL. LA HEPATOTOXICIDAD LIGERA ES MS COMN CON EL KETOCONAZOL, PERO EL DAO HEPTICO SEVERO NO ES COMN. SI APARECE ICTERICIA O SNTOMAS DE HEPATITIS, LA DROGA DEBE SER SUPRIMIDA RPIDAMENTE PORQUE DE NO HACERLO AS PUEDE OCURRIR NECROSIS HEPTICA FATAL. COMO CON EL ITRACONAZOL, LOS PACIENTES CON SIDA PUEDEN TENER BAJAS CONCENTRACIONES SRICAS DE KETOCONAZOL . NINGN CAMBIO EN SU DOSIFICACIN ES NECESARIA PARA PACIENTES CON DISMINUCIN DE LA FUNCIN RENAL. INTERACCIONES DEL KETOCONAZOL: COMO CON EL ITRACONAZOL, LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DEL KETOCONAZOL SON MS BAJAS EN PACIENTES QUE ESTAN TOMANDO DROGA QUE DISMINUYEN LA ACIDEZ GSTRICA, COMO LOS BLOQUEADORES H2, IOS ANTICIDOS O LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (COMO EL OMEPRAZOL). LA COMBINACIN DE RIFAMPICINA CON KETOCONAZOL AUMENTA LAS CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE LA FENITONA Y LA CILOSPORINA Y LOS RIESGOS DE LAS CONCENTRACIONES ALTAS DE CICLOSPORINA AUMENTA LOS RIESGOS DE NEFROTOXICIDAD. TAMBIN INCREMENTA LAS CONCENTRACIONES SRICAS DE LA TARFENADINA, EL ASTEMIZOL Y LA LORATADINA, PUDIENDO ESTO CAUSAR ARRITMIAS VENTRICULARES INCLUYENDO TORSADES DE POINTES (THE MEDICAL LETTER, VOL. 34 ISSUE 9, 1992 Y VOL. 35 ISSUE 71, 1993). EN LA ACTUALIDAD, EL KETOCONAZOL TIENE UNA SOLA PRIMERA ELECCIN: LA FARMACOTERAPIA DE LA PSEUDALLESCHERIASIS PARA LO CUAL SE LA EMPLEA A RAZN DE 400 A 800 MG/PEROS/DA ANTIVIRALES: DR. JOS TORRES DAZ. ACICLOVIR: ("ZOVIRAX") APLICADO POR VA ENDOVENOSA ES LA DROGA DE ELECCIN PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES SEVERAS CAUSADAS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLEX O VIRUS DE VARICELAZOSTER. EL ACICLOVIR BUCAL ES EFECTIVO EN EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES PRIMARIAS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLEX (HSV); ES MENOS EFECTIVO EN TRATAMIENTOS DE INFECCIONES VIRALES RECURRENTES. EXISTE UNA FORMULACIN TPICA QUE ES MUCHO MENOS EFECTIVA QUE LA DROGA PREPARADA PARA ADMINISTRACIN BUCAL. LA PROFILAXIA A LARGO PLAZO CON ACICLOVIR BUCAL PUEDE DISMINUIR MARCADAMENTE LA FRECUENCIA DE RECADAS DE HERPES GENITAL. EL ACICLOVIR BUCAL PUEDE SER USADO PARA TRATAR EL HERPES ZOSTER OFLLMICO O LOCALIZADO Y, SI ES INICIADA SU ADMINISTRACIN DENTRO DE LAS 24 HORAS DESPUS DE LA APARICIN DEL PRIMER RASH, DISMINUYE LA SEVERIDAD DE LA VARICELA EN NIOS Y ADULTOS. TAMBIN HA SIDO UTILIZADO PROFILCTICAMENTE PARA PREVENIR INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLEX Y CITOMEGALOVIRUS EN RECEPTORES DE 120

TRANSPLANTES. EFECTOS ADVERSOS: EL ACICLOVIR ES GENERALMENTE BIEN TOLERADO. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, CEFALEAS, RASH, PUEDEN PERESENTARSE CON EL EMPLEO DEL ACICLOVIR BUCAL. EL ACICLOVIR POR VA ENDOVENOSA PUEDE CAUSAR DISFUNCIN RENAL REVERSIBLE AL PRODUCIR CRISTALURIA. SI SE PASA EL ACICLOVIR POR INFUSIN RPIDA O SE APLICA EN PACIENTES DESHIDRATADOS O CON INSUFICIENCIA RENAL O A DOSIFICACIONES ALTAS, AUMENTA EL RIESGO DE DAO RENAL. ADMINISTRADO I.V. Y, MS RARAMENTE POR VA BUCAL, EL ACICLOVIR HA SIDO ASOCIADO CON LA PRODUCCIN DE ENCEFALOPATA, INCLUYENDO TEMOR, ALUCINACIONES, CONVULSINES Y COMA. TAMBIN ADMINISTRADA L.V., LA DROGA PUEDE CAUSAR FLEBITIS E INFLAMACIN EN LOS SITIOS DE EXTRAVASACIN. ALTAS DOSIS DE ACICLOVIR CAUSAN ATROFIA TESTCULAR TESTCULAR (EN ANIMALITOS DE EXPERIMENTACIN) Y ALTAS CONCENTRACIONES CAUSAN DAO CROMOSOMAL (IN VITRO E IN VIVO), PERO NO HAN SIDO DETECTATOS EFECTOS ADVERSOS EN LA PRODUCCIN DE ESPERMA O ALTERACIONES ALOGENTICAS EN LINFOCITOS DE SANGRE PERIFRICA DURANTE EL USO A LARGO PLAZO EN HERPES GENITAL RECURRENTE. LOS FABRICANTES RECOMIENDAN SUSPENDER LA DROGA DURANTE EL EMBARAZO, PERO NO HAN SIDO DETECTADOS DEFECTOS INUSUALES AL NACIMIENTO EN 425 MUJERES QUE TOMARON ACICLOVIR DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIN. AMANTADINA Y RIMANTADINA: CUANDO SU EMPLEO ES INICIADO BUCALMENTE ANTES DE LA EXPOSICIN AL VIRUS DE INFLUENZA A2, TANTO LA AMANTADINA COMO LA RIMANTADINA SON DE UN 70 A UN 90% EFECTIVOS PARA PREVENIR LA INFLUENZAA. EL TRATAMIENTO INICIADO DENTRO DE LAS 48 HORAS DESPUS DEL BROTE DE LA ENFERMEDAD, PUEDE DISMINUIR LA DURACIN DE LA FIEBRE Y DE LOS SNTOMAS POR UNO O DOS DAS. YA SEA QUE ESTAS DROGAS DISMINUYAN LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RELATIVAS A LA INFLUENZA O SEAN EFECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONA POR INFLUENZA SEVERA, NO SE HAN ESTUDIADO SUS REPERCUSIONES REALES AL RESPECTO. LA PROFILAXIS CON AMANTADINA O RIMANTADINA ES USADA PARA CONTROLAR EL BROTE INTRA-HOSPITALARIO DE INFLUENZA Y PARA PROTEGER A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO INMUNIZADOS DESPUS DE QUE HA COMENZADO UNA EPIDEMIA DE INFLUENZA. TAMBIN ES USADA EN PACIENTES INMUNODEFICIENTES EN LOS CUALES SE ESPERA UNA POBRE RESPUESTA A LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA Y EN AQUELLOS EN LOS CUALES LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA EST CONTRAINDICADA. NI LA AMANTADINA NI LA RIMANTADINA SON EFECTIVAS CONTRA EL VIRUS DE LA INFLUENZA B. EFECTOS ADVERSOS: LA AMANTADINA CAUSA ANOREXIA, NUSEAS Y, PARTICULARMENTE EN ANCIANOS, EFECTOS MENORES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, TALES COMO NERVIOSISMO, ANSIEDAD, INSOMNIO, DIFICULTAD DE CONCENTRACIN Y MAREOS. ESTOS EFECTOS USUALMENTE DISMINUYEN DESPUS DE LA PRIMERA SEMANA DE USO Y DESAPARECEN RPIDAMENTE DESPUS DE QUE LA DROGA ES SUSPENDIDA. EFECTOS SERIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (COMO CONFUSIN, ALUCINACIONES, CONVULSIONES) HAN OCURRIDO, ESPECIALMENTE EN ANCIANOS QUE CURSEN CON INSUFICIENCIA RENAL, DESRDENES CONVULSIVOS Y TERAPIA DE DROGAS ANTICOLINRGICAS CONCOMITANTES Y EN ENFERMEDADES PSIQUITRICAS. LA RIMANTADINA, EN CONTRASTE, TIENE UN BAJO RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. OTRA VENTAJA A SOBRE LA AMANTADINA ES QUE LA 121

RIMANTADINA ES METABOLIZADA EXTENSAMENTE ANTES DE LA EXCRECIN RENAL; DE ESTA FORMA, LA REDUCCIN DE LA DOSIS NO ES NECESARIA A MENOS QUE LA DEPURACIN DE CREATININA SEA MENOR DE 10ML./MINUTO. AMBAS DROGAS, AMANTADINA Y RIMANTADINA SON TERATOGNICAS EN ANIMALES Y ESTN CONTRAINDICADAS DURANTE EL EMBARAZO. GANCICLOVIR: ADMINISTRADO ENDOVENOSAMENTE ES USADO PARA EL TRATAMIENTO Y LA SUPRESIN RETINITIS CRNICA POR CITOMEGALOVIRUS Y PARA PREVENCIN DE ENFERMEDADES DE CITOMEGALOVIRUS EN PACIENTES SEROPOSITIVOS DE SIDA Y EN ALGUNOS PACIENTES CON TRANSPLANTE DE RGANOS. EL TRATAMIENTO CONCURRENTE CON GANCICLOVIR E INMUNOGLOBULINA PUEDE DISMINUIR LA MORTALIDAD POR NEUMONA POR CITOMEGALOVIRUS EN PACIENTES CON TRANSPLANTE DE MDULA SEA ALOGNICOS. EL GANCICLOVIR SLO HA SIDO INEFECTIVO EN ALGUNOS ESTUDIOS EN EL TRATAMIENTO DE NEUMONA POR CITOMEGALOVIRUS EN TALES PACIENTES, PERO ADMINISTRADO CUANDO FUE DETECTADO EL CITOMEGALOVIRUS EN LAVADO BRONQUIOALVEOLAR O EN SANGRE, DISMINUYE EL RIESGO SUBSECUENTE DE ENFERMEDAD POR CITOMEGALOVIRUS Y AUMENTA LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE. LA GASTROENTERITIS POR CITOMEGALOVIRUS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS PUEDE RESPONDER AL GANCICLOVIR, PERO LA EFECTIVIDAD DE LA DROGA EN INFECCIONES CONGNITAS QUEDAN PENDIENTES DE CONFIRMARSE. CUANDO LA SUPRESIN CRNICA ES NECASARIA DESPUS DEL TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS O DE COLITIS EN PACIENTES SIDOSOS, NO ESTA CLARO. UNA FORMULACIN DE GANCICLOVIR ESTA INVESTIGACI EN U S.A. FOSCARNET: ES EFECTIVO EN RETINIS POR CITOMEGALOVIRUS (CMV) INCLUYENDO ENFERMEDAD PROGRESIVA DEBIDA A CEPAS GANCICLOVIRRESISTENTES Y EN INFECCIONES DEL VIRUS DEL HERPES SIMPLEZ O DE LA VARICELAZOSTER ACICLOVIRRESISTENTES. ES MS CARO Y GENERALMENTE MENOS TOLERADO QUE EL GANCICLOVIR Y REQUIERE VELOCIDADES CONTROLADAS DE INFUSIN EN GRANDES VLUMENES DE LQUIDOS. UN ESTUDIO, COMPARANDO A LARGO PLAZO FOSCARNET Y GANCICLOVIR EN PACIENTES SIDOSOS CON RETINITIS CMV NO MOSTR DIFERENCIAS EN CONTROL DE RETINITIS PERO CON FOSCARNET SE LOGRARON MS MESES DE SOBREVIDA, TAL VEZ RELACIONADAS CON UN EFECTO ANTIHIV DEL FOSCARNET. FOSCARNER PUEDE TAMBIN SER EFECTIVO EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL POR CMV EN PACIENTES SIDOSOS. EFECTOS ADVERSOS DEL FOSCARNET: DISFUNCIN RENAL SE DESARROLLA A MENUDO DURANTE LA SEGUNDA SEMANA DE TRATAMIENTO CON FOSCARNET Y GENERALMENTE ES REVERSIBLE PERO PUEDE OCURRIR UN DAO RENAL QUE REQUIERA DILISIS. LA TOXICIDAD RENAL SE AUMENTA EN PACIENTES QUE RECIBEN OTRAS DROGAS NEFROTXICAS TALES COMO: ANFOTERICINA B. ANTIBITICOS AMINOGIUCSIDOS O PENTAMIDINA, LA HIDRATACIN ADECUADA PUEDE DISMINUIR EL RIESGO. TAMBIN PUEDEN PRESENTARSE NUSEA, VMITO, ANEMIA, FATIGA, CEFALEA, ULCERACIN GENITAL, CONVULSIONES Y OTROS TRASTORNOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, HIPO E HIPERCALCEMIA, HIPO E HIPERFOSFATEMIA, HIPOCALEMIA E HIPOMAGNESEMIA. EL FOSCARNET TIENE EFECTO QUELANTE SOBRE CATIONES DIVALENTES, Y EL CALCIO IONIZADO EN SUERO DEBERA SER MEDIDO DURANTE LA TERAPIA CUANDO OCURRAN TRASTOR NEUROLGICOS O CARDIACOS. EL RIESGO DE HIPOCALCEMIA SEVERA, ALGUNAS VECES FATAL, SE INCREMENTA POR ASOCIACIN CON PENTAMIDINA I.V. EL FOSCARNET 122

PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE ANEMIA DESENCADENADA PORLF ZIDOVUDINA. CAUSA DAO CROMOSOMAL IN VITRO E IN VIVO Y ES DEPOSITADA EN MDULA SEA. INTERFERON ALFA: ES OBTENIDO COMO ALFA2A (ROFERONA), AIFA2B (INTRONA) E INTERFERON ALFAN3 (ALFERONN); EL INTERFERON ALFA2B PARENTERAL PUEDE PRODUCIR REMISIN CLNICA EN HEPATITIS B CRNICA, ALGUNA VECES SEGUIDA POR PRDIDA DE HBSAG Y FRECUENTEMENTE POR PRDIDA HISTOLGICA INCREMENTADA EN BIOPSIA. EN HEPATITIS CRNICA VIRAL TIPO C, EL INTERFERN ALFA2B FUE ASOCIADO CON APROXIMADAMENTE EL 50 % DE NORMALIZACIN BIOQUMICA Y DE MEJORA HISTOLGICA; APROXIMADAMENTE 50% DE RECADAS DESPUS DEL TRATAMIENTO SE DETUVIERON. LA HEPATITIS D (HEPATITIS DELTA VIRUS), LA CUAL OCURRE SOLAMENTE EN PACIENTES INFECTADOS CON HEPATITIS B. PUDO RESPONDER AL TRATAMIENTO CON INTERFERN ALFA. EFECTOS ADVERSOS: LA INYECCIN I. M. O SUBCUTNEA DE INTERFERN ES ASOCIADA COMUNMENTE CON UN SNDROME DE INFLUENZA, ESPECIALMENTE DURANTE LA PRIMER SEMANA DE TRATAMIENTO. DOSIS ALTAS O TERAPIA CRNICA PUEDEN ESTAR LIMITADAS POR CAUSAR SUPRESIN DE MDULA SEA, FATIGA PROFUNDA, MIALGIAS, PRDIDA DE PESO, SUSCEPTIBILIDAD AUMENTADA A INFECCIONES BACTERIANAS, SNDROMES PSIQUITRICOS INCLUYENDO DEPRESIN, ANSIEDAD, LABILIDAD EMOCIONAL Y AGITACIN; ACTIVIDAD AUMENTADA DE AMINOTRANSFERASA, ALOPECIA, HIPO O HIPERTIROIDISMO, FORMACIN DE AUTOANTICUERPOS Y POSIBLE CARDIOTOXICIDAD. LAS REACCIONES ADVERSAS OCURREN EN LA MAYORA DE PACIENTES CUANDO RECIBEN DOSIS ALTAS; APROXIMADAMENTE EL 5 % DE LOS PACIENTES TRATADOS PARA HBV CRNICA REQUIEREN SUSPENDER EL TRATAMIENTO. LA HEPATITIS CRNICA AUTOINMUNE PUEDE EXACERBARSE POR EL TRATAMIENTO CON INTERFERN. RIBAVIRINA: ES UN NUCLESIDO SINTTICO, USADA COMO UN AEROSOL PUEDE DISMINUIR LA MORBILIDAD EN NIOS HOSPITALIZADOS POR INFECCIN CON VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO, BRONQUIOLITIS Y NEUMONA, INCLUYENDO AQUELLOS QUE REQUIEREN VENTILACIN MECNICA. EL RIBAVIRIN I.V. DISMINUYE LA MORTALIDAD EN FIEBRE LASSA Y EN FIEBRE HEMORRGICA CON SNDROME RENAL CAUSADO POR UN HANTAVIRUS; HA SIDO PROBADO EN SNDROME PULMONAR HANTAVIRUS. LA RIBAVIRINA BUCAL HA SIDO UTILIZADA PARA PREVENCIN DE FIEBRE LASSA Y FIEBRE HEMORRGICA DE CONGO CRIMEA. EL USO BUCAL DE RIBAVIRINA TAMBIN HA ESTADO ASOCIADO CON REDUCCIONES TEMPORALES EN ACTIVIDAD DE AMINOTRANSFERASA SRICA EN INFECCIONES CRNICAS DE HEPATITIS C. NI LA RIBAVIRINA BUCAL NI LA INTRAVENOSA HA SIDO COMERCIALIZADA EN U.S.A. EFECTOS ADVERSOS DE LA RIBAVIRINA: ES TERATOGNICA Y EMBRIOTXICA EN ANIMALES Y NO DEBERA SER USADA DURANTE EL EMBARAZO A MENOS QUE SEA ABSOLUTAMENTE NECESARIO. LAS MUJERES EMBARAZADAS NO DEBEN CUIDAR DIRECTAMENTE PACIENTES QUE RECIBEN RIBAVIRINA EN AEROSOL. EL DETERIORO AGUDO DE LA FUNCIN RESPIRATORIA HA SIDO REPORTADO CON RIBAVIRINA EN AEROSOL EN NIOS Y EN ADULTOS CON ENFERMEDAD DE PULMN BRONCOESPSTICO. LA RIBAVIRINA SISTMICA ESTA RELACINADA CON LA PRODUCCIN DE ANEMIA HEMOLTFICA REVERSIBLE. TRIFLURIDINA: ES UN NUCLESIDO ANLOGO ACTIVO CONTRA VIRUS DE HERPES INCLUYENDO CEPAS ACICLOVIRRESISTENTES. ESTA APROBADA COMO UNA PREPARACIN 123

OFTLMICA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES OCULARES POR HSV. TAMBIN HA SIDO USADA TPICAMENTE PARA TRATAR INFECCIONES MUCOCUTNEAS POR HSV ACICLOVIRRESISTENTES. VIDARABINA: FORMALMENTE LLAMADA ADENINAARABINSIDO O ARAA EST COMERCIALIZADA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES DE HSV Y VZV, PERO DEBIDO A LAS DESVENTAJAS EN EFECTIVIDAD, EFECTOS ADVERSOS Y FACILIDADES PARA ADMINISTRARSE, HA SIDO AMPLIAMENTE REEMPLAZADA POR EL ACICLOVIR. BIBLIOGRAFA * KATZUNG B.G.FARMACOLOGA BSICA Y CLNICA EL MANUAL MODERNO, MXICO, 5A. EDICIN (1994). FARMACOTERAPA DE LA AMIBIASIS: DR. JOS TORRES DAZ. LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA ES UN PROTOZOARIO QUE PUEDE PRODUCIR PATOLOGAS QUE VAN DESDE LO LEVE (AMIBIASIS ASINTOMTICA) HASTA LO GRAVE (AMIBIASIS HEPTICA O EN OTRO TERRITORIO CORPORAL). EL ABORDAJE TERAPUTICO RECOMENDADO ACTUALMENTE ES EL SIGUIENTE: AMIBIASIS ASINTOMATICA: (PORTADORES DE AMIBAS) SE RECOMIENDA TRATARLA CON IODOQUINOL (DIODOQUIN ) BUCAL DOSIFICNDOSE PARA ADULTOS, A RAZN DE 650 MG TRES VECES AL DA DURANTE VEINTE DAS CONSECUTIVOS, PROCURANDO NO EXCEDER LA DOSIS DIARIA DE 2 GRAMOS POR EL RIESGO DE CAUSAR UNA NEURITIS PTICA. LA DOSIS PEDITRICA DEBE CALCULARSE A RAZN DE 30 A 40 MG/KG/DA, REPARTIDA A EN TRES DOSIS IGUALES, DURANTE VEINTE DAS. EN NUESTRO PAS, COMO NO EXISTE LA DILOXANIDA, EL FRMACO ALTERNATIVO SER LA PAROMOMICINA ( HUMATN ) BUCAL, CALCULNDOLA TANTO PARA ADULTOS COMO PARA NIOS A RAZN DE 25 A 30 MG/KG/DA, ADMINISTRADA EN TRES DOSIS IGUALES, DURANTE SIETE DAS COSECUTIVOS. SUS EFECTOS ADVERSOS (DEL IODOQUINOL) CONSISTEN EN IODISMO, PIROSIS DIARREA, FURUNCULOSIS, CALOSFRIOS, FIEBRE, DERMATITIS, IRRITACIN ANAL, MALESTAR ABDOMINAL, ELEVACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE IODO PROTICO. OCASIONALMENTE HA CAUSADO AGRANULOCITOSIS, HIPERTROFIA TIROIDEA Y CAIDA DEL CABELLO. LA AMIBIASIS INTESTINAL MODERADA O SEVERA DEBER TRATARSE CON METRONIDAZOL FLAGYL 750 MG. TRES VECES AL DA VA BUCAL DURANTE CINCO A DIEZ DAS CONSECUTIVOS, MS IODOQUINOL ( DIODOQUIN) VA BUCAL A LAS DOSIS ANTES CITADAS. EN NIOS, EL METRONIDAZOL SE DOSIFICA A RAZN DE 35 A 50 MG'KG/DA, EN TRES DOSIS IGUALES DURANTE 10 DAS CONSECUTIVOS Y EL; IODOQUINOL SE DOSIFICA COMO SE MENCIONA EN EL PRRAFO ANTERIOR. EN CASO DE ABSCESO HEPTICO AMIBIANO SE RECOMIENDA EL MISMO ESQUEMA ANTERIOR, TENIENDO COMO DROGAS ALTERNATIVAS LA DEHIDROEMETINA A RAZN DE 1 A 1.5 MG./KG./DIA/I.M SIN PASAR DE 90 MG. POR DA DURANTE CINCO DAS CONSECUTIVOS SEGUIDA DE CLOROQUINA ( ARALN ) VA BUCAL A RAZN DE 600 MG./DIA DURANTE DOS DAS SEGUIDOS, POSTERIORMENTE DARLA A RAZN DE 300 MG./DIA DURANTE DOS A TRES SEMANAS CONSECUTIVAS; ALGUNOS AUTORES ACONSEJAN AGREGAR EL IODOQUINOL A LAS DOSIS YA ANTERIORMENTE CITADAS. TAMBIN SE DEBE 124

DE TOMAR EN CUENTA COMO ALTERNATIVA DE PRIMERA ELECCIN EL EMPLEO DEL TINIDAZOL/PEROS/8OO MG./TID/5 DAS CONSECUTIVOS (DOSIS PARA ADULTOS); EN NIOS EL TINIDAZOL DEBER EMPLEARSE A RAZN DE 60 MG./KG MXIMO 2 GRAMOS POR DA/QD/ DURANTE 3 DAS CONSECUTIVOS. LOS EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES DE LA DEHIDROEMETINA SON: ARRITMIAS CARDIACAS, DOLOR PRECORDIAL, MIALGIAS Y CELULITIS EN EL SITIO DE LA INYECCIN. OCASIONALMENTE PRODUCE DIARREA, VMITOS, NEUROPATA PERIFRICA, FALLA CARDIACA, CEFALEA Y DISNEA. DROGAS ANTIHELMINTICAS: DR. JOS TORRES DAZ. ASCARIDIASIS: ACTUALMENTE SE CONSIDERAN DENTRO DE LOS FRMACOS DE PRIMERA ELECCIN AL MEBENDAZOL (100 MG/PEROS/DIB/3DAS MISMA DOSIS PARA NIOS MAYORES DE 2 AOS DE EDAD Y ADULTOS), O EL PAMOATO DE PIRANTEL (11 MG/KG/DOSIS NICA, MXIMO 1 GRAMO, MISMA DOSIS PARA NIOS Y ADULTOS) O BIEN USAR ALBENDAZOL (400 MG/PEROS/DOSIS NICA, TANTO PARA NIOS COMO PARA ADULTOS). LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PAMOATO DE PIRANTEL (COMBANTRIN) SON: NUSEAS, VMITOS, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL Y METEORISMO. LOS EFECTOS ADVERSOS DEL MEBENDAZOL (VERMOX MEBENZOLE) SON: OCASIONALMENTE DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL; MUY RARAMENTE LEUCOPENIA. OXIURIASIS: LA DROGAS DE PRIMERA ELECCIN SON SIMILARES A LAS DE LA ASCARIDIASIS, CON IGUAL DOSIFICACIN, RECOMENDNDOSE REPETIR EL TRATAMIENTO DESPUS DE DOS SEMANAS. TRICOCEFALOSIS: LA DROGA DE ELECCIN ES EL MEDENDAZOL BUCAL, A LAS MISMAS DOSIS SEALADAS PARA LA ASCARIDIASIS, O BIEN, EL ALBENDAZOL BAJO EL MISMO ESQUEMA QUE EL MENCIONADO PARA LA ASCARIADIASIS. TENIASIS: ACTUALMENTE LAS DROGAS DE PRIMERA ELECCIN SON: EL PRAZIQUANTEL POR VA BUCAL, QUE EN ADULTOS DEBE ADMINISTRARSE A RAZN DE 5 A 10 MG/KG/DOSIS NICA E IGUAL DOSIFICACIN EN NIOS, O BIEN EMPLEAR LA NICLOSAMIDA (YOMESAN) EN TABLETAS CABALMENTE MASTICADAS, QUE EN ADULTOS SE DAR UNA SOLA DOSIS DE CUATRO TABLETAS JUNTAS (2 GRAMOS) Y EN NIOS SE DAR SEGN SU PESO CORPORAL ( DE 11 A 34 KG. UNA DOSIS SIMPLE DE 2 TABLETAS JUNTAS (1 GRAMO) UNA SOLA TOMA; SI TIENE MS DE 34 KG. DE PESO CORPORAL DEBER RECIBIR 3 TABLETAS JUNTAS EN UNA SOLA TOMA (1.5 GRAMOS)A, TODO ESTO PARA EL CASO DE INFESTACIONES POR TENIASOLIUM O TENIA SANGINATA. SI LA INFESTACIN ES POR HYMENOLEPIS NANA, EL PRAZIQUANTEL EN ADULTOS DEBER DARSE A RAZN DE 25 MG/KG/DOSIS NICA, LO MISMO PARA LOS NIOS, MIENTRAS QUE LA NICLOSAMIDA. EN ADULTOS SE DAR A RAZN DE: UNA DOSIS NICA DIARIA DE 4 TABLETAS JUNTAS (2 GRAMOS) MASTICADAS COMPLETAMENTE, Y LUEGO 2 TABLETAS DIARIAS DURANTE SEIS DAS CONSECUTIVOS, EN LOS NIOS SE DAR SEGN SU PESO CORPORAL, PUES DE 11 A 34 KG. DE PESO DEBER RECIBIR UNA DOSIS NICA DE 2 TABLETAS JUNTAS (1 GRAMO) POR DA. DESPUS DEBER RECIBIR UNA TABLETA DARIA POR SEIS DAS CONSECUTIVOS, EN MAYORES DE 34 KG. DE PESO CORPORAL DEBER 125

RECIBIR UNA DOSIS NICA DE 3 TABLETAS ( 1. 5 GRAMOS) POR DA. DESPUS 2 TABLETAS JUNTAS ( 1 GRAMO) POR DA. DURANTE SEIS DAS CONSECUTIVOS. LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA NICLOSAMIDA SON OCASIONALMENTE NUSEA Y DOLOR ABDOMINAL, Y LOS DEL PRAZIQUANTEL SON MS FRECUENTES LA PRODUCCIN DE MALESTAR, CEFALEA, MAREOS; OCASIONALMENTE PRODUCE SEDACIN CENTRAL, MALESTAR ABDOMINAL, FIEBRE, SUDORACIN, NUSEA, EOSINOFILIA Y FATIGA; RARAMENTE CAUSA PRURITO Y RASH. BIBLIOGRAFIA: KATZUNG B. G. "FARMACOLOGIA BSICA Y CLNICA" EL MANUAL MODERNO, MXICO, 5A. EDICIN, (1994) * THE MEDICAL LETTER DRUGS FOR PARASITIC INFECTIONS

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