HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

La observación clínica es un documento asistencial de alto valor tanto presente como futuro,
expresión de la preparación, coordinación y acuciosidad de todo el equipo médico.

Al ingresar un enfermo a las unidades de hospitalización, el médico que lo recibe deberá de

inmediato calificar la urgencia y prioridad de las acciones que hay que realizar. Habitualmente el orden
de las acciones es: anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan de estudio, y por último tratamiento.

Sin embargo, el médico tendrá presente que en la patología hay emergencias que obligan a alterar
este orden. Así por ejemplo, en los niños con colapso vascular, sindrome convulsivo, insuficiencia
cardiaca, etc., podrá iniciarse el tratamiento de urgencia antes de registrar por escrito la anamnesis y el
examen físico.

I.- ANAMNESIS

Se hará en el momento que ingrese el enfermo. Se consultará con la madre, pariente o persona
responsable; si no pudieran estar presentes se hará la citación correspondiente para efectuarla lo
antes posible. De igual forma se procederá si, durante la hospitalización del niño es necesario aclarar
antecedentes anamnésicos.

1.- Filiación o identificación del niño

Debe tomarse en forma clara y minuciosa los nombres y apellidos, edad, sexo, fecha de nacimiento,
etc.; y tener en cuenta la importancia de conocer el dominio correcto y preciso; asimismo, el número
telefónico u otra dirección donde pueda localizarse a los padres en caso de urgencia. Si es pertinente,
la relación entre el niño y el informante y la confiabilidad de este último.

2.- Motivo de consulta

En las propias palabras del informante o del paciente, los síntomas principales constituyen una
breve exposición de la razón por la cual el paciente fue traído a la consulta. No es frecuente que los
síntomas expresados no sean la verdadera razón de la visita al médico.

Extendiendo la pregunta de "¿porque trajo al niño?" o "¿que es lo que le preocupa?", se permite al

informante enfocar mejor el problema.

3.- Enfermedad actual

A continuación se registran los detalles de la enfermedad actual en orden cronológico. En el caso

del niño enfermo es util comenzar - "el niño se encontraba bien hasta - días antes de esta visita". Esto
es seguido por una descripción diaria de los acontecimientos; incluyendo signos, síntomas, calidad,
duración e intensidad de los mismos. El efecto de la enfermedad en la conducta y en el estado
nutricional del paciente.

La información debe ser registrada informando el número de días antes de la consulta o bien según
la fecha, pero no expresada en días de la semana porque de este modo la cronología se hace más
dificil de recordar unos días más tarde. Si el niño toma algún medicamento se debe registrar la
cantidad, nombre y frecuencia de la administración, así como desde cuando empezó a tomarlo.

Para el niño sano será suficiente expresar una frase como "sin síntomas" o "sin enfermedad".

4.- Antecedentes Personales

1
 La historia médica pasada no solo sirve para proporcionar un registro de los datos, sino que, en la
actualidad o en el futuro puede ser importante para el bienestar del niño y también para proporcionar
evidencia de niños con riesgo de problemas de salud o psicosociales.

a) Prenatal.- Salud de la madre durante el embarazo, número de orden de embarazo, evolución,

enfermedades o complicaciones, hospitalización por estos motivos, medicamentos recibidos
(hormonas, anticonceptivos, sedantes y otros), intervenciones quirúrgicas (tipo de anestesia),
radioscopía o radiografías, antecedentes de traumatismos, tabaco, alcohol, drogas. Control médico,
lugar, fecha de iniciación y frecuancia.

b) Parto.- Fecha y lugar, edad en semanas del embarazo al ocurrir el parto (fecha del primer día de la
última mestruación); donde y por quien fue atendido el parto. Características del parto; fue eutócico,
distócico o cesarea (causa o detalle de las razones en los dos últimos casos). Periodo que transcurrió
desde la iniciación de las molestias al momento del parto. Aunque en nuestro medio es dificil, tratar de
averiguar la cantidad, color, olor del líquido amniótico; ruptura de la bolsa; si fue espontánea,
instrumental, prematura (indicar las horas).

c) Neonatales.- Puntaje Apgar desglosado; si bien en nuestro medio es poco preciso, dar una
aproximación. Respiración espontánea, llanto vigoroso o débil, peso, talla, perímetro cefálico,
tratamiento inmediato al parto, calefacción, aspiración, oxigenoterapia, intubación y maniobras de
resucitación, vitamina K, bicarbonato, grado de actividad, ictericia, cianosis, convulsiones, parálisis,
hemorragias, dificultad para succionar, malformaciones congénitas, etc. Control médico, edad en que
se inició el control, periodicidad.

5.- Alimentación

a) Alimentación Homóloga o lactancia natural.- Número de tomas por día, edad de supresión.

b) Alimentación Heteróloga.- Edad en la cual se inició, número de tomas, causas de la alimentación

artificial, detalles de la preparación (cantidad de agua y número de cucharillas de leche que se utilizan
por mamadera. Edad en que se administró vitamina "D".

c) Alimentación no láctea.- Edad en que se agregaron a la dieta jugos de frutas, cereales, vegetale,
huevos, legumbres, vísceras, carne. Descripción de la dieta antes de enfermar el niño.

d) Alimentación Actual.- Especificar la calidad, cantidad y periodicidad (desayuno, almuerzo, té,

cena).

6.- Desarrollo psicomotor

Observar tabla de Gesell:

- Motor.- De gran interés para el médico por sus numerosas implicaciones de orden neurológico y
porque la capacidad motora del niño constituye un punto de partida natural en la estimación de la
madurez. La función depende de la mielinización de las estructuras nerviosas, más, la mielinización
también es estimulada por la función.

- Adaptativo.- Se trata de adaptaciones del niño frente a objetos y situaciones que le son propuestas;
usandose estímulos simples tales como cubos coloridos, una pelotita dentro de un vidrio y se observa
como el niño reacciona. Son estudiadas todas las adaptaciones: perceptual, manual, verbal y de
orientación; que reflejan la capacidad del niño para acomodarse a nuevas experiencias y seguirse de
experiencias pasadas.

2
- Lenguaje.- Engloba el lenguaje en el sentido amplio, incluyendo toda forma de comunicación visible y
audible, movimientos posturales en relación al sonido, vocalizaciones, palabras y oraciones; bien como
imitación y comprensión. Está sujeta a grandes fluctuaciones individuales.

- Social.- Incluyen las reacciones individuales del niño frente a otras personas, y frente a los estímulos
culturales; su adaptación a la vida doméstica, propiedad y grupos sociales. Es el sector más
dependiente del temperamento del niño y de las condiciones ambientales, mostrando por tanto,
amplias variaciones

7.- Inmunizaciones

Se deben registrar los tipos de inmunizaciones, incluyendo su número y fechas, sitio de

administración y reacciones posteriores.

8.- Antecedentes Patológicos

Realizar un breve comentario acerca de la salud general antes de la presente visita, como
modificaciones del peso, fiebre, debilidad.

Enfermedades infectocontagiosas: edad, gravedad y complicaciones (sarampión, rubeola, varicela,

coqueluche, poliomielitis, tifoidea, difteria, escarlatina, tuberculosis y otras).

Afecciones respiratorias, gastrointestinales, cardiovasculares, nerviosas, cutáneas, etc. Parasitosis,

afecciones alérgicas (asma, urtucaria, intolerancia a determinados alimentos o medicamentos).

Deben registrarse las intervenciones quirúrgicas, los accidentes, lesiones e intoxicaciones; si fue
necesaria su hospitalización.

9.- Revisión de Sistemas

La "Revisión de Sistemas" sirve como control de información pertinente que podría se romitida. Si
ya se ha obtenido la información, indicar simplemente "véase antecedentes parsonales patológicos" o
"véase enfermedades previas". Las preguntas referentes a cada sistema pueden ser planteadas, por
ejemplo: ¿Existen síntomas relacionados con...?

Cabeza (por ejemplo lesiones, cefaleas). Ojos (alteraciones visuales, estrabismo o tendencia al
estrabismo, secreciones, enrojecimiento, tumefacciones, anteojos). Oidos (dificultad en la audición,
dolor, secreción, infección de oido, miringotomía, conductos de ventilación). Nariz (secreción acuosa o
purulenta, dificultad para respirar a través de la nariz, epistaxis). Boca y garganta (por ejemplo dolor de
garganta o de lengua, dificultad para deglutir, defectos dentales). Piel y faneras (erupciones, urticaria,
alteraciones de color, crecimiento de pelos, uñas, color y distribución, facilidad para equimosis o
hemorragias). Cardiovascular (cianosis, edema, soplos cardiacos o molestias cardiacas, dolor en el
área cardiaca). Respiratorio (falta de aliento, tos incluyendo duración y caracter, ronquera, sibilación,
hemoptisis, dolor de pecho). Gastrointestinal (apetito, nauseas, vómitos y su relación con la
alimentación, cantidad, color, presencia de sangre o de bilis, en proyectil; movimientos intestinales,
indicar frecuencia y caracter; dolor o distensión abdominal). Genitourinario (frecuencia miccional,
disuria, hematuria, oliguria, caracter del flujo urinario, enuresis, descarga uretral o vaginal, úlceras,
dolor). Músculo esquelético (debilidad, deformaciones, dificultad para mover las extremidades o al
caminar, dolores articulares y tumefacción, dolores musculares o calambres). Neurológicos (por
ejemplo cefaleas, desmayos, mareos, incoordinaciones, crisis, obnubilación, temblores).

3
10.- Antecedentes Hereditarios Familiares

Padres (consanguinidad, edad, estado de salud, hábitos). Hermanos vivos (número, edad, estado
de salud). Hermanos fallecidos (número, edad, causas de muerte).

Enfermedades familiares y antecedentes epidemiológicos. Antecedentes de enfermedades

hereditarias y enfermedades infectocontagiosas (sífilis, tuberculosis, virosis, etc.).

Especificar si hay convivientes ajenos al grupo familiar que representen alguna de las infecciones
antes mencionadas.

Grado de instrucción que recibieron.

11.- Antecedentes Socioeconómicos y de Higiene Ambiental

Constitución del hogar, número de adultos y niños. Migrantes o no. Presupuesto familiar. Vivienda
propia o alquilada, urbana o rural; tipo de construcción (sólida o ligera, si es de adobe o ladrillo, etc.).
Si posee abastecimiento de agua (cañería, cisterna, pozo, río, etc.); disposición de excretas,
alcantarillado, comodidades (número de cuartos, cocina, baño, etc.).

II.- EXAMEN FISICO

El examen del lactante y del niño comienza con la observación. El orden debe ajustarse al niño y a
las circunstancias. Sin embargo, en el desarrollo del examen físico se deberá tomar en lo posible un
orden adecuado: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Los procedimientos dolorosos y desagradables deben ser diferidos hasta el final del examen. Los
primeros datos son antropométricos (peso, talla y perímetro craneano).

1.- Estado General

Gravedad.-

Actitud.- Si está decúbito dorsal, activo, pasivo. Posición, asimetrías posturales, flexión, extensión,
opistótonos.

Facies.- Simetría de rasgos, aspecto (palidez, cianosis, infiltración).

Conciencia.- Niveles, lucidez, somnolencia, estupor, coma superficial, coma profundo. Consciente,
inconsciente.

Piel.- Primero realizar una observación general de la piel en todo el cuerpo. Color (rojo, rosado, pálido,
ictérico, cianótico); humedad (sudoración, sequedad); elasticidad. Aspecto (erupciones, pigmentación,
petequias, equimosis, picaduras, escaras, cicatrices, descamación, estrías, circulación colateral,
angiomas, nevus). Cicatriz BGA.